Проведение первых гемодиализов в комплексе интенсивной терапии детей с почечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Дац, Андрей Владимирович

• Дац, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дац, Андрей Владимирович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1.1.1. Физиологические принципы и варианты гемодиализа

1.1.1. Физиологические принципы гемодиализа

1.1.2. Варианты гемодиализа

1.1.3. Особенности проведения первых процедур гемодиализа при почечной недостаточности 18 1.2.Оценка качества гемодиализа и использование рециркуляции крови в перфузионных системах

1.3.Осложнения, обусловленные гемодиализом

1.3.1. Острые осложнения гемодиализа

1.3.2. Хронические осложнения гемодиализа

1.3.3. Наиболее часто встречаемые осложнения гемодиализа в детской практике

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 .Группы клинических наблюдений

2.2.Методика проведения гемодиализа 57 2.2.1.Методика проведения гемодиализа с рециркуляционным контуром

2.3.Материалы и методы стендовых исследований по определению объемной скорости тока жидкости в экстракорпоральных системах

2.3.1. Определение объемной скорости тока крови в обычных экстракорпоральных системах

2.3.2. Модельные исследования по определению объемного кровотока в экстракорпоральной системе с частичной рециркуляцией.

2.4.Методы сравнительной оценки стандартного гемодиализа и гемодиализа с использованием частичной экстракорпоральной рециркуляции крови

2.4.1. Оценка показателей центральной и периферической гемодинамики при стандартном гемодиализе и гемодиализе с рециркуляцией

2.4.2. Показатели, используемые для сравнительной оценки элиминации низкомолекулярных веществ при стандартном гемодиализе и гемодиализе с частичной экстракорпоральной рециркуляцией крови

2.4.3. Правила забора проб крови для определения мочевины

2.5.Статистическая обработка данных

Глава 3. Сравнительная оценка адекватности стандартного гемодиализа и гемодиализа с рециркуляцией

3.1.Результаты экспериментальных исследований по определению объемной скорости циркуляции крови при стандартном гемодиализе и гемодиализе с частичной рециркуляцией крови

3.2.Сравнительная оценка элиминации низкомолекулярных веществ и изменение осмоляльности при стандартном гемодиализе и гемодиализе с экстракорпоральной рециркуляцией

3.3.Изменение гемодинамики и доз кардиотоников при проведении стандартного гемодиализа и гемодиализа с рециркуляцией

3.3.1. Профилактика и лечение синдиализной гипотонии

3.3.2. Применение гемодиализа с рециркуляционным контуром у детей раннего возраста

3.4.Сравнительная оценка тромбогеморрагических осложнений и используемых доз гепарина при стандартном гемодиализе и гемодиализе с рециркуляцией

3.4.1. Применение гемодиализа с рециркуляционным контуром у детей с высоким риском кровотечения

Обсуждение и заключение

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Проведение первых гемодиализов в комплексе интенсивной терапии детей с почечной недостаточностью»

Актуальность проблемы. Проведение первого гемодиализа у детей сложно технически и зачастую невозможно из-за сложности обеспечения адекватного сосудистого доступа и получения достаточного кровотока через диализатор, а также из-за отсутствия: технических средств для профилактики ин-традиализных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями при проведении первого гемодиализа являются: артериальная гипотония, синдром-нарушенного равновесия, тромбо-геморрагические осложнения, гипоксемия, синдром нового диализатора [44].

Профилактика артериальной гипотонии основана на адекватном режиме гемодиализа, увеличении диализного времени, мониторинге объема циркулирующей крови, регуляции скорости ультрафильтрации и температуры тела, уменьшении объема заполнения экстракорпорального контура путем создания миниатюрных диализаторов и сосудистых магистралей, а также использовании биосовместимых мембран [21,44,47,60,81,171,173]. Кроме того, рекомендуется проведение ежедневных гемодиализов в целях минимизации изменений концентрации мочевины. Но даже соблюдение этих условий не всегда способствует профилактике синдиализной гипотонии у гемодинамически нестабильных больных [21].

Синдром нарушенного равновесия возникает при первых процедурах гемодиализе при быстром снижении уровня мочевины крови. Для его профилактики уменьшают интенсивность первых гемодиализов [44, 55].

Кровотечение во время гемодиализа,у детей с почечной недостаточностью возможно в раннем послеоперационном периоде, при тромбоцитопении, уремическом поражении желудочно-кишечного тракта, неспецифическом язвенном колите, а также при передозировке гепарина [3,35,44,45]. Кровотечение препятствует проведению гемодиализа и вызывает угрозу для жизни больного. При высоком риске кровотечения используют гемодиализ с уменьшением дозы гепарина, гемодиализ без гепарина или регионарную гепаринизацию [3,35,30,44].

При регионарной гепаринизации путем добавления гепарина в кровь перед диализатором и его нейтрализацией протамина сульфатом после диализатора возможны осложнения: тромбоцитопения, артериальная гипотония, эффект «рикошета», тромбоз диализатора [30, 35,44,53]. Методы гемодиализа без гепарина включают проведение высокоскоростного гемодиализа без антикоагулянта или использование в качестве антикоагулянта цитрата или простациклина [30,35,44]. Применение простациклина опасно при нестабильной гемодинамике: возможна артериальная гипотония в связи с выраженным сосудорасширяющим эффектом препарата [30]. При использовании метода с уменьшением доз гепарина увеличивается риск тромбообразования экстракорпоральной системы [3,30,53]. Проведение высокоскоростного гемодиализа с целью профилактики тромбо-геморрагических осложнений сложно технически у детей особенно раннего возраста в связи с трудностями при создании адекватного сосудистого доступа.

Методы профилактики интрадиализных осложнений не всегда приводят к желаемым результатам и их не всегда возможно совмещать. Так, высокоскоростной гемодиализ позволяет уменьшить вероятность тромбоза диализатора, однако этот способ неприемлем при риске возникновения синдрома нарушенного равновесия у детей [44, 53].

Кроме того, профилактика осложнений гемодиализа не всегда возможна в условиях неспециализированного отделения из-за отсутствия средств мониторинга объема циркулирующей крови и температуры крови.

В связи с этим нам представляется актуальным поиск новых методов проведения первых гемодиализов у детей.

Цель исследования. Профилактика интрадиализных осложнений путем искусственно создаваемой рециркуляции крови в экстракорпоральном гемо-диализном контуре.

Задачи исследования:

1. Создание рециркуляции крови в гемодиализном контуре для увеличения перфузии диализатора и уменьшения забора и возврата крови больному.

2. Оценить влияние экстракорпоральной рециркуляции при гемодиализе на эффективность элиминации низкомолекулярных соединений.

3. Изучить динамику показателей центральной гемодинамики с сопутствующей оценкой осмоляльности крови при гемодиализе с рециркуляцией.

4. Определить влияние увеличения перфузии диализатора в результате рециркуляции в экстракорпоральном контуре на снижение тромбо-геморрагических осложнений

5. Выработать показания к рециркуляции крови в гемодиализном контуре у детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рециркуляционная магистраль в гемодиализной экстракорпоральной системе увеличивает перфузию диализатора и уменьшает скорость забора и возврата крови больному

2. Увеличение перфузии диализатора за счет рециркуляции позволяет уменьшить дозу гепарина и число тромбо-геморрагических осложнений

3. За счет снижения элиминации мочевины и отсутствия выраженного снижения осмоляльности крови при искусственно создаваемой рециркуляции в гемодиализном контуре уменьшается число гемодинамических осложнений

Научная новизна. В работе впервые обосновано применение искусственно создаваемой рециркуляции крови в экстракорпоральном гемодиализном контуре у детей с почечной недостаточностью.

Доказана действенность данного метода для профилактики интрадиализ-ной артериальной гипотонии, синдрома нарушенного равновесия и тромбоге-моррагических осложнений.

Проведено комплексное изучение влияния данного метода на элиминацию низкомолекулярных соединений и осмоляльность крови, разработаны основные показания к использованию экстракорпоральной рециркуляции при гемодиализе у детей.

Практическая значимость работы. Доказана необходимость использования экстракорпоральной рециркуляции при первом гемодиализе у детей в условиях неспециализированного отделения.

Предложен оптимальный диаметр рециркуляционного контура, позволяющий перераспределять кровоток в зависимости от возраста ребенка, показателей гемостаза и гемодинамики.

Уменьшение интенсивности гемодиализа и числа интрадиализных осложнений позволяет использовать данную методику при первых гемодиализах в условиях неспециализированного отделения при отсутствии технических средств для мониторинга объема и температуры крови.

Предложенный метод экстракорпоральной циркуляции крови доступен к применению в условиях неспециализированного отделения, в задачи которого входит проведение гемодиализа.

Данный метод позволяет уменьшить число тромбогеморрагических и гипотензивных осложнений при первых гемодиализах у детей.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор непосредственно отбирал больных, планируемых для исследования, проводил процедуры гемодиализа, осуществлял наблюдение за пациентами во время гемодиализа с ведением необходимой документации, а также произвел статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы. Основные положения работы предоставлены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и катастрофах»

Иркутск, 1998 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Иркутск, 2000 г.), VIII ежегодном «Нефроло-гическом семинаре» (Санкт-Петербург, 2000 г.), III региональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000 г.), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2003 г.).

Внедрение в практику результатов работы. Получен патент на изобретение: "Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей" № 2193417. Результаты научных исследований внедрены в практику работы Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, Областной клинической больницы г. Иркутска и используются в педагогическом процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии Иркутского ГИУВа, детской хирургии Иркутского ГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ. Получен патент на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, практических рекомендаций и выводов. Иллюстрирована 18 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 186 источников, из них 38 - отечественных и 148 - иностранных.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Дац, Андрей Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Применение рециркуляционной магистрали с внутренним диаметром 1,4 мм в экстракорпоральной кровопроводящей системе при вводном гемодиализе увеличивает скорость кровотока в диализаторе в 3 раза по сравнению со скоростью забора и возврата крови больному, при этом объем рециркуляции составляет 66%.

2. Экстракорпоральная рециркуляция при гемодиализе уменьшает элиминацию мочевины на 16 %, креатинина на - 20%.

3. Меньшее снижение осмоляльности крови на 27% за счет рециркуляции способствует профилактике гемодинамических осложнений.

4. Увеличение перфузии диализатора за счет рециркуляции позволяет понизить дозу гепарина в два раза и уменьшить число геморрагических осложнений в четыре раза.

5. Показаниями к экстракорпоральной рециркуляцией крови являются первые гемодиализы, гемодиализы у детей раннего возраста и у детей с высоким риском кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение диаметра рециркуляционной магистрали увеличивает перфузию диализатора и уменьшает скорости забора и возврата крови.

2. Перед гемодиализом диализатор отмывают 2 литрами стерильного изотонического раствора хлорида натрия при закрытом рециркуляционном контуре, к его последней порции ( 500мл ) добавляют 0,5 мл ( 2500 ЕД ) гепарина и еще в течении 5 минут перфузируют раствор через диализатор в режиме рециркуляции.

3. В начале гемодиализа заполнение экстракорпоральной системы кровью больного и после окончания гемодиализа при возврате крови больному рециркуляционная магистраль закрывается зажимом.

4. Способность экстракорпоральной рециркуляции уменьшать число гипотензивных и тромбо-геморрагических осложнений позволяет рекомендовать данный метод при проведении первых гемодиализов у детей раннего возраста и у детей с высоким риском кровотечения.

5. При проведении рециркуляционного гемодиализа необходим контроль ЦВД. При ЦВД < 5 мм. рт. ст. коррекция гипотонии проводится дополнительной инфузионной нагрузкой. Повышение ЦВД более 15 мм. рт. ст. служит критерием для прекращения инфузионной терапии и назначения инотропной поддержки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дац, Андрей Владимирович, 2004 год

1.Алкунаизи A.M. Лечение острой почечной недостаточности: новые перспективы / A.M. Алкунаизи, Р.В. Шрайнер // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997 г. -М,- 1997.-С 151-161.

2. Архипов В.В. Диагностика и лечение острой почечной недостаточности и экзогенных интоксикаций у детей. Выбор метода эфферентной терапии /В.В. Архипов, Р.К. Куаншкалиев, И.Г. Майзельс, М.И. Абрамзон // Нефрология. 2000. - № 4 — С. 11-17.

3. Беркоу Р. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Пер с анг. / Р. Беркоу, Э. Флечер. М.: Мир, 1997. - Том 2; - 875 с.

4. Барабанова. Т.А. Миокард, паратиреоидный гормон и хроническая почечная недостаточность / Т.А. Барабанова, Н.А Пенчук // Нефрология, 1998. - № 2: -С. 88-94.

5. Бутера Э. Острые осложнения гемодиализа / Э. Бутера // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 2325 июня 1997 г. -М., 1997. С 283-290.

6. Бутера Э. Контроль и профилактика инфекций в диализном отделении / Э. Бутера // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997 г. М., 1997. - С 276-282.

7. Буянов В.М. Лимфология эндотоксикоза / В.М. Буянов, А.А Алексеев. М.: Медицина, 1990. - 271с.

8. Ван Велегхем Ж.-П. Осложнения связанные с сосудистым доступом / Ж.-П. Ван Велегхем // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997 г. М., 1997 - С 233248.

9. Ван Велегхем Ж.П. Проблемы связанные с алюминием, при лечении диализом / Ж.-П. Ван Велегхем // Современная нефрология: Материалы Второго

10. Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997 г. М., 1977. -С 267-275.

11. Ю.Ван Велегхем Ж.-П. Эффективность и качество диализа / Ж.-П. Ван Велег-хем // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997г. -М., 1997. С 291-296.

12. Вандер А. Физиология почек. Пер с англ / А. Вандер. СПб.: Питер, 2000. -252 с.

13. Ваннер К. Метаболизм липидов при заболеваниях почек и почечной недостаточности / К. Ваннер // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997 г. М., 1997 - С. 17-25.

14. Ватазин А.В. Гемофильтрация и ее модификация при синдроме полиорганной недостаточности / А.В. Ватазин // Анестезиология и реаниматология. -1995.-№ 3-С. 55-59.

15. Венегур М. Диета при хронической почечной недостаточности / М. Венегур // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997 г. М., 1997. - С. 249-259.

16. Волгина В.Г. Клиническая эпидемиология кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности / В.Г. Волгина // Нефрология и диализ. 1998. - Т. 2, № 1. - С. 25-32.

17. Вонкс JI. Вода для гемодиализа / JT. Вонкс // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997 г. М., 1997. - С. 223-232.

18. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц М.: Практика, 1999. -459с.

19. Греф Д. Педиатрия. Пер. с англ / Д. Греф. М.: Медицина, 1997 - 911с.

20. Гуревич К.Я. Перитонеальный диализ / К.Я. Гуревич, В.Ю. Константинов, Н.А. Беляков, В. Р. Шумилкин и др. СПб.: Фолиант, 1999. - 96с.

21. Дрюке Т. Диализный амилоидоз / Т. Дрюке // Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности: Материалы международного нефрологического симпозиума, 8-9 сентября 1998 г. М., - 1998. - С. 6468.

22. Калашников А.Я. Вторичный гиперпаратиреоидизм при лечении програм-ным гемодиализом: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.40 / НИИ урологии. -М., 1989.- 21с.

23. Коларов С. Функциональная диагностика в детском возрасте / С. Коларов, В. Гатева. София: Медицина и физкультура, 1979. - 443 с.

24. Константинов Ю.В. Оценка адекватности хронического гемодиализа / К .Я Гуревич, С.М. Абдурахимов. СПб.: ТНА, 1999. - 52с.

25. Костюченко A.JI. Эфферентная терапия / A.JI. Костюченко. СПб.: "Фолиант", 2000. - 424с.31 .Костюченко A.JI. Методы заместительной терапии при острой почечной недостаточности / A.JI. Костюченко, К.Я Гуревич. СПб.: "Фолиант", 1999. - 36с.

26. Лемер Н. Избранные вопросы перитонеального диализа / Н. Лемер // Современная нефрология: Материалы Второго Международного нефрологического семинара, 23-25 июня 1997. М., - С 205-222.

27. Лемер Н. Современный подход к перитонеальному диализу / Н. Лемер // Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности: Материалы международного нефрологического симпозиума, 8-9 сентября 1998 г.-М., 1998.-С.

28. Лопаткин Н.А. Эфферентные методы в медицине (теоретические и клинические аспекты экстракорпоральных методов лечения) / Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин. -М.: Мед., 1989. 352 с.

29. Лужников Е.А. Детоксикационная терапия / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольд-фарб, С. Г. Мусселиус. СПб.: Лань, 2000. - 191 с.

30. Макинтош Р. Физика для анестезиологов. Пер. с англ / Р. Макинтош, У. Машин. М.: Медгиз, 1962. - 395 с.

31. Морман Д. Физиология сердечно-сосудистой системы. Пер. с англ / Д Мор-ман, Л, Хеллер. СПб.: Питер, 2000. - 250 с.

32. Морган Д.Э. Клиническая анестезиология. Книга первая / Д.Э. Морган, М. Мэгиус. М.: Бином, 1998.-430 с.

33. Морган Д.Э. Клиническая анестезиология. Книга вторая / Д.Э. Морган, Мэ-гиус М. М.: Бином, 2000. - 364 с.

34. Морган Д.Э. Клиническая анестезиология. Книга третья / Д.Э. Морган, Мэ-гиус М. М.: Бином, 2003. - 283 с.

35. Наумова В.И. Почечная недостаточность у детей / В.И. Наумова, А.В. Папа-ян. Ленинград: Мед., 1991 - 285 с.

36. Никифоров Ю.В. Функция системы кровообращения и ее коррекция при проведении изолированной ультрафильтрации, гемодиализа и гемофильтрации у оперированных больных: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.37 / Научный центр хирургии. М., 1996. - 36 с.

37. Николаев А.Ю. Лечение почечной недостаточности / А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов. М.: Медицинское информационное агенство, 1999. - 362 с.

38. Маркова И.В. Клиническая токсикология детей и подростков / И.В. Маркова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. М.В. Неженцев. СПб.: Интермедика, 1998. -302 с.

39. Папаян А.В. Клиническая нефрология / А. В. Папаян, Н.Д. Савенкова. -СПб.: Изд-во СОТИС, 1997.-718 с.

40. Поз Я.Л. Разработка режимов гемодиализа, эффективных для предупреждения диализной гипотензии: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.41 / НИИ транспантологии и искусственных органов. М., 1992. - 21 с.

41. Рябов С.И. Критери и оценка адекватности гемодиализной терапии / С.И. Рябов, В.Б. Чупрасов, Г.Д. Шостка, В.Н. Спиридонов // Тер. архив. -1987. -№ 8: С. 91-96.

42. Розен В.Б. Основы эндокринологии / В. Б. Розен. М: Изд - во МГУ, 1994. -384 с.

43. Спрингинс Д. Неотложная терапия. Пер. с англ / Д. Спрингинс. М: Изд - во "Гэотар Медицина", 2000. - 118 с.

44. Стецюк Е.А. Мониторинг экстракорпоральной циркуляции / Е.А Стецюк, С.Н. Петров, Б.В. Третьяков // Нефрология. 2000. - Т. 4, № 4 - С 70 - 82.

45. Стецюк Е.А. Биологическая совместимость диализных мембран при лечении уронефрологических заболеваний гемодиализом: Автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.40 / НИИ урологии. М., 1988. - 36 с.

46. Стецюк Е.А. Современный гемодиализ / Е. А. Стецюк. М.: Медицинское информационное агенство, 1998. - 208 с.

47. Строков А.Г. Конвективные методы лечения / А Г. Строков // Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности: Материалы международного нефрологического симпозиума, 8-9 сентября 1998 г. М., -1998.-С. 59- 64.

48. Томилина Н.А. Перитонеальный диализ в лечении хронической почечной недостаточности: достоинства, эффективность, проблемы длительного применения / Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. 1998. - Т.2, № 1 - С. 76-82.

49. Франке Ю. Остеопороз. Пер. с нем / Ю. Франке, Г. Рунге. М.: Медицина, 1995. - 304с.

50. Шейман Д.А. Патофизиология почки. Пер. с англ / Д.А. Шейман. СПб.: "Невский диалект," 1999. - 205с.

51. Шиманко И.И. Острая печеночно-почечная недостаточность / И.И. Шиман-ко, С.Г Мусселиус. М.: Мед., 1993. - 287с.

52. Шиманко И.И. Центральная гемодинамика и внешнее дыхание при гемодиализе и гемофильтрации при острой почечной недостаточности / И.И. Шиманко, С.Г. Мусселиус, Г.С. Галкина // Клин. мед. 1983. - №1: - С. 82-87.

53. Штайнигер У. Неотложные состояния у детей. Пер. с нем. / У. Штайнигер, К.Э. Мюлендаль. Минск: "Медтраст", 1996. - 512 с.

54. Шумаков В.И. Искусственные органы / В. И. Шумаков. М.: Мед., 1990. -270 с.

55. Эйкенхед А.Р. Руководство по анестезиологии. Том 2. / А.Р. Эйкенхед, Г. Смит. -М.: Медицина, 1999. 538 с.

56. Aqodoa L.M. Renal replacement therahy in the United States: data from the renal system / L.M. Aqodoa, P.W. Eqqers // Amer. Kidney Dis. 1995. - Vol. 29. - P. 119-133.

57. Anderson R .J. Acute renal failure: Definition andpathogenesis / R .J. Anderson // Kidney Int. 1998. - Vol. 8. -P. 1069-1104.

58. Alexiewicz J.M. PTH ingibits B-cell proliferation: implication in cronic failure / J.M. Alexiewicz, M. Klinqer, S.M. Pitt // J. Am. Soc. Nefrol. 1990. - Vol. 1. - P. 236-344.

59. Amann K. Miocardial intersticial fibrosis in uremia: is it relevant? / К Amann, G. Mall, E. Rits // Neprol. Lial. Transplant. 1994. - Vol. 9. - P. 127-128.

60. Amann K. Cardiac structure and function in renal diseas / K. Amann, E. Rits // Curr Opin Nephrol Hypertens. 1996 - Vol. 5. - P. 102-106.

61. Barrett B.J. Prediction of early death in end stage renal diseas patients receiving dialysis / B.J Barrett, P.S Parfrey, J. Morqan et al. // Am. J. Kidney Dis. 1997. -Vol. 29.-P. 214-222.

62. Babb A.L The genesis of the square meter-hour hypotesis / A.L Babb, R.P. Popovich, T.G. Cristopher, B.H. Scribner // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. -1971.-Vol. 17.-P. 81-91.

63. Babb A.L. Quantitative description of dialysis treatment: a dialysis index / A.L. Babb, M.J. Strand, D.A Uvelli, J Milutinovic, B.H. Scribner // Kidney Int. 1975. -Vol. 7.-P 23-30.

64. Babb A.L. The dialysis index. A practical guide to dialisis treatment / A.L Babb, M.J Strand, D.A Uvelli, B.H. Scribner // Dial. Transplan: 1977. - Vol. 7. - P 276279.

65. Barany О. High C-reactive protein is a strong predictor of resistance to erithropoietin in hemodialysis patients / O. Barany // Amer. J. Kidney Dis. 1997. -Vol. 4. -P 565-568.

66. Barret B. J. Prediction of early death in end-stage renal disease patients starting dialisysis/ B. J. Barret, P. S. Parfrey, J. Morgan et al // Am. J. Kidney Dis. 1997. -Vol. 29, №2.-P. 214-222.

67. Bounffurd Y. Metabolic effect of hemodialysis with and without glucose inthe dialysate / Y. Bounffurd // Kidney Int. 1993. - Vol. 43. - P. 1086-1090.

68. Broun J.H. Comparative mortality from cardiovascular disease in patients with chronic renal failure / J.H. Broun, L.P Hunt., N.P Vites. // Nefrol. Dial .Transplant. -1994.-Vol. 9.-P. 1136-1142.

69. Broun A.J. Decreased calcium sensinq reseptor expresion in hyperplaztic paratireoid glandsof uremic rats % role ofdietary phosfhate / A.J. Broun, G. Ritter // Kidney Int. 1999. - Vol. 55. - P. 1284-1292.

70. Collins A. Urea index and other predictors of hemodialysis patient survival / A. Collins, A. Umen // Am. J. Kidney Dis. 1994. - Vol. 23. - P. 272-282.

71. Collins A. High-efficiency bicarbonate hemodialysis has a lover rise of death than standard acetate dialysis / A. Collins, M Liao., A Umen., G Hanson. // J. Am. Soc. Nephrol. 1991.-Vol. 3.-P. 318.

72. Collins A. Diabetic hemodialysis patients reated with a high KT/V have a lower risk of deaph than standard KT/V / A. Collins, M. Liao, A Umen, G Hanson // J. Am. Soc. Nephrol.-1991.-Vol. 2.-P. 318.

73. Combe C. Phosforus and protein restriction and paratireoid function in chronic renal failure / С Combe, M. Aparicio // Kidney Int. 1994. - Vol. 46 - P. 1381-1386.

74. De Fronzo R.A. Insulin resistence in uremia / A. Alvestrand // J. Clin. Invest. -1981.-Vol. 67. -P. 563-568.

75. Disney A.P. Demografy and survival of patients reseiving treatment for chronic renal failure in Australia / A.P. Disney // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 25. - P. 165-175.

76. Doberti C.C. Effect of paratyreoid hormone on random migration of human polimorphonucltar leucocutes / C.C. Doberti, P. Labelle // Am. J. Nephrol. 1988. -Vol. 8.-P. 212-219.

77. Ellis R.E. Mechanism and function of ctll death / R.E. Ellis, J.Juan, H.R. Horwitz // Ann. Rev. Cell. Biol. 1991. - Vol. 7. - P. 663 - 698.

78. Fadda G.Z. On th Mechanism of imparedinsulin secretion in chronic renal failure / G.Z. Fadda, S.M.Hajjar, A.F.Perna // J. Clin. Invest. 1991. - Vol. 87. - P. 255-261.

79. Falcbetti A. Progression of uremic hyperparathyroidism involves alleic loss on cromosomll / A. Falcbetti, A.F.Pale, A .Amorosi // J. Endocrinol. Metab. 1993. -Vol. 76.-P. 139-144.

80. Fensenfeld A.J. Paratireoid gland function in chroic renal failure / A.J. Fensenfeld, F. Llacb // Kidney Int. 1993. - Vol. 43. - P 771 -789.

81. Fernandez-Reys M.J. Mitral annular calcification in CAPD patients with a low degree of HPT / M.J. Fernandez-Reys, M. Auxiladora Bajo, P. Robles // Nephrol. Dial Transplant. 1995. - Vol. 10. - P. 2090-2095.

82. Fernandes J.N. Simultaneous analisis of morbidity and mortality factors in chronic hemodialysis patients / J.N. Fernandes, V.E. Carbontll, N. Mazzucbi // Kidney Int. -1992.-Vol. 41.-P. 1029-1034.

83. Foley R.N. Clinical and echocardiografic disease in end-stage renal diseas: prevalens, association and prognosis / R.N. Foley, P.S. Parfrey, J.D. Harnett // Kidney Int. 1995.-Vol. 47.-P. 186-192.

84. Foley R.N. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomiopathy. / R.N. Foley, P.S.Parfrey, J.D. Harnett et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 1995. - Vol. 5. - P. 2024-2031.

85. Foley R.N. Impaact of hypertensi-on on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end stage renal diseas / R.N. Foley, P.S. Parfrey, J.D. Harnett et al. // Kidney Int. 1996.-Vol. 49.-P. 1379- 1385.

86. Foley R.N. The impact of anemia on cardiomyopaty, morbidity and mortality in end stage renal diseas / R.N. Foley, P.S Parfrey, J.D. Harnett et al. // Am. J. Kidney Dis. 1996. - Vol. 28. -P. 53-61.

87. Foley R.N. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity and mortality in ent stag renal disease / R.N. Foley, P.S. Parfrey, J.D. Harnett et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 1996 — Vol. 7-P. 728-736.

88. Foley R.N., Mode of dialysis terapy and mortality in end-stage renal diseas / R.N. Foley, P.S, Parfrey, J.D. Harnett et al. // J. Am. Soc. Nefrol. 1998. - Vol. 9. -P. 267-276.

89. Fukagawa M. Calcitriol-induce apoptosis of hiperplastic parathyroid cells in uremic rats / M. Fukagawa // J. Am. Soc. Nephrol. 1991. - Vol. 2. - P. 635.

90. Gentil M.A. Comparison of survial in continuons ambulatory peritoneal dialysis and hospital hemodialysis. A multicentric study / M.A Gentil, A.Carriaso, M.I. Pavon et al. // Nefrol Dial. Transplant. 1991. - Vol. 6. - P. 444-451.

91. Hakim R. Effect of biocompatibility on hospitalisations and infections morbidity in chronic hemodialysis patients / R. Hakim // J. Amer. Soc. Nephrol. 1994. - Vol. 5.-P. 19-20.

92. Harnett J.D. The reability and validity of echocardiographic measurement of left ventricular mass in hemodialysis patients. / J.D. Harnett, В Murpby, P Collingwood, P.S. Parfrey // Nephron. 1993. - Vol. 65. - P. 212-214.

93. Harnett J.D. Rise factors for the deveopment of left ventricular hypertrophy in a prospectivey followed cohort of dialysis patients. / J.D. Harnett, G.M.Kent, P.E.Barre, et al.//J Am Soc Nephrol. 1994. -Vol. 4.-P. 1486-1490.

94. Harnett J.D. Congestive heart failure in dialysis patients: prevalence, insidence, prognosis and rise factors / J.D. Harnett, P.S. Parfrey // Kidney Int. 1995. - Vol. 47. - P. 884-890.

95. Harnett J.D. Congestive heat failure in dialysis patients, insidence,prognosis, and risk factors / J.D. Harnett, R.N. Foley, G.M. Kent et al. // Kidney Int. 1996. -Vol. 49.-P. 1428-1434.

96. Hegstrom R.M. Hemodialysis in the treatment of chronic uremia / R.M. Hegstrom, J.S Murray, J.P Pendras, J.M. Burnell, B.H. Scribner // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. 1961. - Vol. 7. - P. 136-143.

97. Held P.J. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis / P.J. Held, F. K. Port M. N. Turenne et al //J. Am. Sos. Nefhrol. 1991. - Vol. 2. -P 328.

98. Hercz G. Aplastic osteodistrophy without aluminium. The role of "supressed" paratireoid function / G. Hercz, G.Pei, C. Greenwood et al. // Kidney Int. 1993. -Vol. 44.-P. 840-866.

99. Herzog С.A. Poor long-term survival alter acute myocardial infarkion among patients on long-term dialysis / C.A. Herzog, J.Z. Ma, A.J. Collins // N. Engl. Med. -1998. Vol. 339 - P. 799-805.

100. Hutsbinson T.A. Predicting survival in adults with end stage renal failure: an age-equivalence index / T.A. Hutsbinson, C.D. Tbomas // Ann. Intern. Med. 1982. -Vol. 96.-P. 417-423.

101. Huting J. Cardiac problems in end-stage disease: left ventricular structure and function/ J. Huting // Primary Cardiol. 1991. - Vol. 17. - P. 42-56.

102. Huseyin T. Dilated uremic cardiomyopathy in a dialisysis patient cured by persistents ultrafiltration / T. Huseyin, F. Ozerkan, A. Unsal et al. // Am. J. Kidnei Dis. 1998. - Vol. 32., № 4 - P. 664-668.

103. Keane W.F. Influence of co-morbidity on mortality and morbidity in patients treated with hemodialisis / W.F. Keane, A.J. Collins // Am. J. Kidney Dis. 1994. -Vol. 24.-P. 1010-1018.

104. Kierstein M. Decreased 02 consumption by PMNL from humans and rats with chronic renal failure: role of secondary hyperparathyroidism / M. Kierstein, M. Smogorzewski, P. Tbanakitcbari et al. // Kidney Int. 1992. Vol. 42. - P. 602-609.

105. Klabr S. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression of chronic renal dissise / S. Klabr, A.C. Levey, G.I. Beck et al. // New. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330 - P. 877-884.

106. Klin M. Abnormaltes in hepatic lipase in chronic renal failure: rol of excess paratyroid hormon / M. Klin, M. Smogorzewski, Z. Ni et al. // J. Clin. Invest. 1996. -Vol. 97.-P. 2167-2173.

107. Kong T.Q, Features of acute myocardial infaction in patients on chronic hemodialysis / T.Q Kong, S Dacanay, A.A. Hsicb // Perit. Dial. Int. 1993. - Vol. 13.-P. 394-395.

108. Kurdawa K. The kidney and calcium homeostatisis / K. Kurdawa // Kidney Int. -1994.-Vol. 45.-P. 97-105.

109. Lagarb G. Cardiac patophysiology and its geterogieity in patients with established hypertensive disease / G. Lagarb // Am. J. Med. 1988. - Vol. 84. - P. 311.

110. Lacour B. Serum lipoproteindisturbance in primary and secondary hyperparathyroidism and effect ofparathyroidectomy / B. Lacour, J.B. Roullet, A.M. Liagre et al. // Am. J. Kidney Dis.- 1986. Vol. 8. - P. 422-429.

111. Laird N.M. Modeling success or failure of dialysis therapy: The national cooperative dialysis study / N.M. Laird, C.S. Berkey, E.G. Lowrie // Kidney Int. -1983.--Vol. 8. №23.-P. 101-103.

112. Levey A.S. Cardiovascular disease in chronic renal disease / A.S. Levey, G. Eknoyan // Nefrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14. - P. 828-833.

113. Levin A. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Identifmgopportunities for intervention / A. Levin, J. Singer // Am. J. Kidney Dis. 1999.-Vol. 35-P. 75-83.

114. Lindner A. Accelerated atherosclerosis in prolonget mainttenance hemodialysis / A. Lindner, B. Cbara //New Engl. J. Med. 1974 - Vol. 290. - P. 697-701.

115. Locattelli F. Effects of different membranes and dialysis technologies on patients treatment tolerance and nutritional parameters / F Locattelli // Kidney Int. 1996. -Vol. 50.-P. 1293-1302.

116. London G.M. Assotiation between aluminum and cardiac hypertrophy in hemodialysis patients / G.M. London, M.S. De Vernejoul, F Fabiani. et al. // Am. J. Kidney Dis. 1989 - Vol. 135 - P. 75-83.

117. London G.M. Aterosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure / G.M. London, T.B. Drueke // Kidnnei Int. 1997. Vol. 51. - P. 1678- 1695.

118. Lopex-Hilker S. Fhosforus restriction reverses secondary hyperparathyroidism independent of changes in Ca2+ and calcitriol / S. Lopex-Hilker, A.S Dusso, N.S. Rapp et al. //Am. J. Physiol. 1990. - Vol. 259 - P. 432-437.

119. Lowrie E.J. Protocol for the national cooperative dialysis study / E.J. Lowrie, N.M Laird, Y R Henr // Kidney Int. 1983 - Vol. 23 - P. 11-14.

120. Maiorca R. A multicenter selection adjusted comparison of patient and technique survivals on CAPD and hemodialysis / R. Maiorca, E.F.Vonesb, P.l. Cavali et al. // Perit. Dial. Int. 1991.-Vol. 11.-P. 118-127.

121. Massry S.G. Is parathyroid hormon a uremic toxin? / S.G. Massry // Nephrol. -1977.-Vol. 19.- 125-130.

122. Massry S.G. Mechanism through which PTH mediates its deleterious effect on organ function in uremia / S.G. Massry // Simin. Nefrol. 1994. - Vol. 14. - P. 219231.

123. Massry S.G. Effect of parathyroid hormone on elastase releas from human polymorphonuclear leucocytes / S.G. Massry, R.M. Sbefer, M. Tescbner et al. // Kidney Int. 1989. - Vol. 36. - P. 883-890.

124. Massry S.G. Secondary hyperparathyroidism and the immune system in CRF / S.G. Massry, J.M. Alexiewicz // Semin. Nephrol. 1991 - Vol. 11 - P. 186-201.

125. Napoli C. High prevalens of myocardial ischemia and vasoconstrictive hormonal releas in hypertention during chronic renal failure / C. Napoli, F. Di-Gregorio, P. Sorice // Nefrol. 1977. - Vol. 76. - P. 434-444.

126. Natsume Т. Terapeutic advances in the treatment of LVH / T. Natsume // Eur. Heart J. 1993. - Vol. 14. - P. 33-37.

127. Nisbolls A.J. Accelerated Atherosclerosis in lonq-term dialysis and renal transplant patient. Fact or fiction? / A.J. Nisbolls, G.R. Catto, N. Edward et al. // Lancet. 1980. Vol. 1. - P. 276-278.

128. Niwa T. B2-microglobulin dialysis amiloid and its formations: rol of 3-deoxygcsone and advance glucation end products / T. Niwa // Nephron. 1997. -Vol. 76.-373-391.

129. Nygren P. 1,25 (OH)2D3 inhibits hormone secretion and proliferation but not functional differenciation of cultured bovine paratyroid cells / P. Nygren, S. Larson, J. Rastad//Calcif. Tissue Int. 1988. -Vol. 12.-P. 213-218.

130. Palmer B.F. The effect of dialisis of left ventriculr contractility / B.F. Palmer, W.L. Herricb//Norwell.- 1992. -Vol. 11.-P. 172-185.

131. Parfrey P.S. Congestive heart failure in dialysis patients / P.S. Parfrey, J.D. Harnett//Arc. Intern. Med. 1988. - Vol. 10. - 1519-1525.

132. Parfrey P.S. Oucome of congestiv heart faailure, dilated cardiomyopathy, hypertrofic disease, and ischemic heart diseas in dialysise patients / P.S. Parfrey, J.D. Harnett//Amer. J. Nefrol. 1990.-Vol. 10.-P. 213-221.

133. Parfrey P.S. Ipact of renal transplantation on uremic cardiomyopaty / P.S. Parfrey, J.D. Harnett, N.L. Foley, et al. // Ttransplantation. 1995. - Vol. 60. -P. 908-914.

134. Parfrey P.S. Outcome and risk factors of ischemic heart disease in chronic uremia / P.S. Parfrey, R.N. Foley, J.D. Harnett et al. // Kidney Int. 1996. Vol. 49. -P. 1428-1434.

135. Parfrey P.S. The outcom and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia / P.S. Parfrey, R.N. Foley, J.D. Harnett // Nefrol. Dial. Transplant. 1996. -Vol. 11.-P. 1277-1285.

136. Parfrey P.S. The clinic epidemiology of cardiac disease in chronic renal failure / P.S. Parfrey, J.D. Harnett // J. Amer. Soc. Nephrol. 1997. - Vol. 10. - P. 1-18.

137. Portale A.A. Fhysiologis regulation of the serum concentration of 1,25-digidroxyvitamin D3 by phosphorus in normal men / A.A. Portale, B.P. Halloran, R.S. Morris // J. Clin. Invest. 1989. - Vol. 83. - P. 1494-1499.

138. Raine A.E.G. Hyperparathyroidism, platelet intracellular free calcium and hypertension inCRF / L. Bedford, A.W. Simpson et al. // Kidney Int. 1993. -Vol. 43.-P. 700-705.

139. Raine A.E.G. Report on management of renal failure in Eport / A.E.G. Raine // Nefrol. Dial. Transplant. 1992. - Vol. 7. - P. 7-35.

140. Ritz E. Morbidity and mortality due to hypertension in patients with renal failure / E. Ritz, M. Kosb // Am. J. Kidney Dis. 1993. - Vol. 221. - P. 113-118.

141. Ritz E. Atherogenesis and cardiac deth: are they related to dialysis procedure and biocompatibility? / E. Ritz, R. Deppiscb // Nephrol. Dial. Transplant. 1994. -Vol. 9.-P. 165-172.

142. Ritz E. The role of the paratyroid glands in uremic syndrome / E. Ritz, A. Stefanski, M. Rambauser // Am. J. Kidney Dis. 1995. Vol. 26 № 5 p. 808-813.

143. Rodrigues V.O. Hypoglycemia in dialysis patients / V.O. Rodrigues // Sem. Dial. 1995.-Vol. 2-P. 95-101.

144. Rubin T.A. Acute myocardial infarction in chronic dialysis patients / T.A. Rubin, K.A. Tbielen // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 27. - P. 67.

145. Sadler D.B. Impact of hemodyalisis on left and right ventricular Doppler diastolic filling indices / D.B. Sadler, J.Broun // Am. J. Med. Sci. 1992. - Vol. 304. -P. 83-90.

146. Santoro A. Blood volume monitoring and control / A. Santoro et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. - Vol. 11. - P. 42-47.

147. Silver J. Requlation by vitamin D metabolites of mRNA for preproparatireoid hormon in isolated bovine parathyroid celss / J. Silver, J. Russel // Proc. Nate. Acad.Sci. 1985. - Vol. 82. - P. 4270-4273.

148. Taceda K. Echocardiographic evalution in long-term continuous ambulatory peritoneal dialysis compared with the hemodyalisis patients / K. Taceda, M. Nakamoto, M. Baba et al. // Clin. Nephrol. 1998. - Vol. 49. - P. 308-312.

149. Teraoka S. Current status renal replasement therapy in Japan / S. Teraoka, H.Toma, H. Nibei et al. // Amer. J. Kidney Dis. 1995 - Vol. 25. - P. 151- 164.

150. Tian J. PTH-PTHrP receptors mRNA in downregulated in chronic renal falure / J. Tian //.Am. J. Nephrol. 1994. Vol. 14. - P. 41-46.

151. Vaglino G. Ten yers of continuous peritoneal dialysis: Analisis of patients and technigue survival / G. Vaglino, G. Cancarini, L. Catisone et al. // Perit. Dial. Bull. -1993.-Vol. 135.-P. 175-179.

152. Valek A. Can plasma concentration of midle molecules contribute to assfesment of adeguate dialysis treatment / A. Valek, V. Spustova, F. Lopot, J. Erben, R. Dzurik // Artifical Organs. 1986. - Vol. 1. - P. 37-44.

153. Vanholder R. The role of dialysis membranes in infection / R. Vanholder // Nephrol. Dial. Transplant. 1996 - Vol. 11.-P. 101-103.

154. Wang R. The changes in contractile status of single vascular smooth muscie cells and ventricular cells induced by b-PTH-(l,34) / R. Wang L. Wu, E. Karpinski, P.K. Pang // Life Sci. 1993. - Vol. 52. - P. 793-801.

155. Wizemann V. Options in dialysis therapy:signiflcanse of cardiovascular finding / V. Wizemann, M. Timio, W. Kramer // Kidney Int. 1993. - Vol. 43. - P. 85-91.

156. Yong E.W. Trends in comorbidity and rezidual renal function in patients starting treatment for end-stage renal disease / E.W. Yong, L.E. Carroll, R.A. Wolfe // J. Am. Soc. Nephrol. 1995. - Vol. 6. - P 569.