Прогнозирование результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени на основании морфофункциональных исследований тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Товмасян, Рубен Семенович

• Товмасян, Рубен Семенович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Товмасян, Рубен Семенович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I: ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1 Эволюция ПКШ у больных ЦП

1.2 Критерии отбора больных ЦП для ПКШ.

1.3 Морфологическое исследование цирротически измененной печени при ПКШ.

ГЛАВА И: ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, МЕТОДОВ ОПЕРАЦИЙ И ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1 Характеристика клинического материала.

2.2 Характеристика методов операций.

2.3 Характеристика методов исследований.

ГЛАВА III: РЕЗУЛЬТАТЫ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В СВЕТЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИСЛЕДОВАНИЯ ЦИРРОТИЧЕСКИ ИЗМЕНЕННОЙ ПЕЧЕНИ.

3.1 Результаты ПКШ.

3.2 Зависимость результатов ПКШ от исходных гистологических характеристик цирротического процесса.

3.3.Динамика морфологической картины печени после ПКШ.

3.4 Некоторые технические аспекты пункционной биопсии печени.

ГЛАВА IV: ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ОТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПОРТОПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ.

4.1 Зависимость результатов ПКШ от исходного состояния микроциркуляторного русла печени.

4.2 Регионарная портопеченочная гемодинамика после ПКШ.

4.3 Гистологический индекс допустимости ПКШ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени на основании морфофункциональных исследований»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение портальной гипертензии является сложной задачей при всех ее формах. Однако особое значение эта проблема имеет при внутрипеченочной форме синдрома, которая в подавляющем большинстве случаев связана с циррозом печени (51). Именно здесь чисто хирургические аспекты вопроса начинают теснейшим образом соприкасаться с фундаментальными проблемами патологии печени и организма в целом. Трудно найти другую область хирургии, где практически любой тип оперативного вмешательства был настолько лимитирован функциональными резервами патологически измененной печени и, следовательно, важнейшими гомеостатическими механизмами организма.

Если ретроспективно проанализировать весь путь развития хирургии портальной гипертензии, то становится ясно, что хирурги постоянно были заняты поиском «меньшего зла» между степенью риска рецидива ГЭК после того или иного вмешательства и риском развития тех тяжелейших осложнений со стороны цирротически измененной печени, к которым может привести данная операция.

Так, со времени блестяще разработанной Экком концепции портокавального шунтирования прошло более полвека, пока метод прочно вошел в клиническую практику. При этом, если при выполнении операций непосредственно на ВРВ пищевода и желудка основным ограничивающим фактором является только объем хирургической травмы, то при выполнении ПКШ запускается ряд негативных механизмов, в конечном итоге замыкающихся на редукции портального кровотока в печени.

В свою очередь портальная ишемия может привести к активации цирротического процесса в печени, прогрессированию сосудистой перестройки органа, внутрипеченочному шунтированию крови и, соответственно, к еще большей ишемизации паренхимы.

Введение - 6

Еще одним патологичеким механизмом, запускающимся при ПКШ является массивное шунтирование портальной (мезентериальной) крови по вновь созданным коллатералям в обход печеночной паренхимы, где в норме обезвреживаются конечные метаболиты белкового обмена, всосавшиеся в кишечнике. В результате, после ПКШ довольно часто возникает так называемая печеночная энцефалопатия, обусловленная токсическим влиянием вышеописанных метаболитов на ЦНС, и в первую очередь на корковые структуры головного мозга. В генезе энцефалопатии важную роль играет также механизм так называемых «ложных медиаторов», обусловленный накоплением в плазме крови ароматических аминокислот (снижается индекс Фишера).

С другой стороны, среди всех оперативных вмешательств ПКШ является самым радикальным в смысле гемостатического эффекта и в большинстве случаев приводит к полной ликвидации синдрома ПГ и, соответственно, ВРВ пищевода и желудка. Частота ГЭК после ПКШ наиболее низка по сравнению с другими оперативными вмешательствами.

Именно поэтому, несмотря на довольно большой риск развития вышеперечисленных осложнений, хирурги на протяжении всего прошедшего столетия продолжали совершенствовать методику ПКШ, стремясь минимизировать вероятность и отрицательные последствия редукции портального кровотока. На этом пути шунтирующая хирургия прошла ряд этапов:

• создание прогностических критериев отбора больных ЦП для оперативных вмешательств (Child 1964)

• создание так называемых селективных ПКШ (дистальный спленоренальный анастомоз), избирательно разгружающих гастроэзофагальный бассейн и в меньшей степени влияющих на кровоток в центральном отделе портального русла (Warren 1967, Пациора М. Д. 1968)

• разработка концепции дозирования диаметра камеры анастомоза и создание парциальных ПКА (Sarfeh 1983)

Все это позволило качественно снизить частоту послеоперационных осложнений после ПКШ и применять его у более широкого круга больных ЦП.

Большим подспорьем при отборе больных ЦП для ПКШ в последние годы стал также доплерографический метод определения кровотока по сосудам портальной системы. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, в том числе и работы нашей клиники, показали, что больные с изначально высоким кровотоком по стволу воротной вены имеют больше шансов для адаптации к редуцированному портальному кровотоку в п/о периоде.

Несмотря на успехи в оптимизации техники и подходов к отбору больных для ПСШ, в литературе периодически возникала полемика относительно целесообразности ПКШ при ЦП вообще. Последний «ренессанс» к шунтирующей хирургии при ЦП в нашей стране связан с началом применения парциальных шунтов с дозированным диаметром камеры анастомоза (13).

Поначалу большие надежды возлагались также на применение так называемых TIPS (Transjugular Intrahepatic Portocaval Stent - Shunt) в силу малоинвазивности методики и хорошего декомпрессивного эффекта (118, 158).

Однако дальнейший опыт применения этого метода показал, что по своему гемодинамическому эффекту TIPS является типичным центральным шунтом с тотальным типом шунтирования и серьезно ухудшает внутрипеченочную гемодинамику. Что касается малоинвазивности методики, то она с лихвой покрывается дороговизной оборудования и громоздкостью метода, а также достаточно ранним тромбозом стента и необходимостью его частой замены.

Введение - 8

Все это «позиционировало» TIPS как временную меру перед предстоящей трансплантацией печени у больных, занесенных в лист ожидания. В качестве самостоятельной методики TIPS в настоящее время применяется редко, в основном, в случаях «отчаяния» для экстренной остановки кровотечений из ВРВ пищевода и желудка (152).

Безусловно, приоритетное значение и наибольшую радикальность при лечении ЦП имеет ортотопическая трансплантация печени. Однако, несмотря на первые успехи трансплантации печени в нашей стране за последнее десятилетие, говорить о широком внедрении ее в клиническую практику в ближайшее время в силу экономических и других причин не приходится.

С другой стороны по данным ВОЗ в последнее время имеется четкая тенденция к увеличению заболеваемости ЦП в мире и в нашей стране. В первую очередь это связано с ростом числа хронических вирусных заболеваний печени, которые постепенно приобретают социальный характер. Терминальной стадией всех хронических заболеваний печени является патологическое разрастание соединительной ткани с узловой трансформацией паренхимы и необратимая перестройка архитектоники органа с формированием цирроза.

Все это диктует необходимость поиска новых подходов на пути улучшения результатов ПКШ, как наиболее радикального метода лечения портальной гипертензии.

При этом, необходимо иметь в виду, что в вопросе улучшения результатов портокавального шунтирования при ЦП «прорывные направления» можно ожидать не в оптимизации техники ПКШ, которая в настоящее время досконально отработана, а в детализации существующих критериев отбора больных для ПКШ и в отработке новых методов прогнозирования результатов ПКШ.

Разработке новых критериев прогнозирования результатов ПКШ на основании тщательного морфофункционального исследования

Введение - 9 цирротически измененной печени на дооперационном этапе, а также уточнению прогностической ценности доплерографии сосудов портальной системы в до- и послеоперационном периодах (в динамике) и посвящена данная работа.

Цель работы:

Улучшение результатов хирургического лечения ЦП, осложненного ПГ, путем оптимизации критериев отбора больных для ПКШ.

Задачи исследования:

1. Проанализировать зависимость отдаленных результатов ПКШ от исходных гистологических характеристик и типа микроциркуляторных нарушений в цирротически измененной печени

2. Изучить зависимость степени и темпов редукции портального кровотока после ПКШ от типа исходных микроциркуляторных нарушений в цирротической печени.

3. Оценить влияние ПКШ на функцию и морфологию печени в отдаленном послеоперационном периоде.

4. На основании проведенного исследования уточнить и дополнить критерии отбора больных ЦП для ПКШ данными предоперационного морфологического исследования печени.

Научная новизна

Впервые произведен детальный анализ результатов ПКШ в зависимости от исходных гистологических характеристик и типа микроциркуляторных нарушений в цирротически измененной печени, изучено влияние ПКШ на течение патологического процесса в печени.

Доказана зависимость результатов ПКШ от следующих морфологических характеристик цирротического процесса:

• степени сохранности дольковой структуры

• степени редукции центральных вен

• степени расширения микрососудов при полной редукции центральных вен

Введение - 10

Доказано также, что такой морфологический признак как стромальная активность цирротического процесса не оказывает существенного влияния на результаты ПКШ, а при прогнозировании результатов ПКШ необходимо ориентироваться только на паренхиматозную активность процесса.

На основании проведенных исследований выработаны новые прогностические критерии для ПКШ, основанные на предоперационном морфологическом исследовании цирротически измененной печени.

Впервые изучена корреляция между степенью трансформации портопеченочной гемодинамики в отдаленном п/о периоде и типом исходных микроциркуляторных нарушений в печени.

Доказана высокая вероятность формирования ретроградного портального кровотока в относительно ранние сроки п/о периода у больных с полной редукцией центральных вен и выраженным расширением микрососудов в печени.

На основании полученных данных подана заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени» и получена приоритетная справка №2002106244 от 12.03.2002 г.

Практическая значимость

Перед ПКШ у больных ЦП рекомендовано выполнение чрескожной пункционной биопсии печени с целью выявления неблагоприятных прогностических морфомаркеров для этой операции.

Разработанные прогностические критерии для ПКШ у больных ЦП, основанные на морфологическом исследовании печени в предоперационном периоде, являются существенным дополнением к широко использующейся в настоящее время системе критериев Child и способствуют строго индивидуальному подбору оптимального хирургического вмешательства у больных ЦП и ПГ.

Введение - 11

Вытекающие из работы положения и выводы позволяют до операции оценить вероятность полной редукции портального кровотока в относительно ранние сроки п/о периода, и, тем самым, значительно снизить частоту тяжелых п/о осложнений ПКШ у больных ЦП. Реализация результатов исследования.

Разработанная система прогностических критериев внедрена в клиническую практику и находит успешное практическое применение при выборе хирургического вмешательства и выполнении ПКШ у больных ЦП и ПГ в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН на базе городской клинической больницы №20 города Москвы. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: на IV Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2002» в городе Санкт-Петербурге (2002) республиканской научно-практической конференции «Вахидовские чтения - 2002» в городе Бухаре (2002) на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН в ГКБ №20 (октябрь 2002)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Структура и объем диссертации

Материал диссертационной работы изложен на 160 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 58 рисунками и 34 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 190 источников, из них 64 отечественных и 126 иностранных

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Товмасян, Рубен Семенович

ВЫВОДЫ

1. Результаты ПКШ у больных ЦП зависят от следующих гистологических характеристик цирротического процесса: типа цирроза, степени паренхиматозной активности и степени сохранности дольковой структуры органа. При микронодулярном циррозе, низкой паренхиматозной активности процесса и при полностью или частично сохранной дольковой структуре печени можно с высокой долей вероятности ожидать хорошие результаты ПКШ.

2. Результаты ПКШ у больных ЦП зависят также от типа и степени исходных микроциркуляторных нарушений в цирротически измененной печени: при выраженном расширении приводящих микрососудов у больных с полной редукцией центральных вен вероятность неудовлетворительных результатов ПКШ крайне высока. При наличии вышеописанных микроциркуляторных нарушений в печени также высока вероятность полной редукции портального кровотока в относительно ранние сроки п/о периода.

3. В большинстве случаев морфологическая картина цирротически измененной печени в сроки 3-15 месяцев после ПКШ не претерпевает отрицательной динамики. Отрицательные результаты ПКШ у больных ЦП не всегда сопровождаются ухудшением гистологической картины печени. В большинстве наблюдений они обусловлены патогенетическими последствиями полной редукции портального кровотока в относительно ранние сроки п/о периода.

4. При прогнозировании результатов ПКШ на основании предоперационного морфологического исследования цирротической печени необходима комплексная оценка различных морфологических признаков с использованием гистологического индекса допустимости ПКШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов ПКШ у больных ЦП класса А по Чайлду в предоперационном периоде необходимо выполнение чрескожной пункционной биопсии печении с целью выявления неблагоприятных для ПКШ морфологических признаков цирротического процесса.

2. При определении показаний к ПКШ необходимо учитывать следующие гистологические характеристики цирротического процесса: тип цирроза, степень паренхиматозной активности, степень сохранности дольковой структуры печени, степень редукции центральных вен, а также степень расширения приводящих микрососудов у больных с полной редукцией центральных вен.

3. На основании морфологического исследования материала, полученного при пункционной биопсии печени, необходимо определение гистологического индекса допустимости ПКШ, основанного на бальной оценке выраженности вышеописанных морфологических маркеров с учетом степени прогностической ценности каждого из них.

4. Риск неудовлетворительных результатов ПКШ у больных ЦП следует считать: низким - если ГИД ПКШ составляет 4-10 баллов умеренным - если ГИД ПКШ составляет 10-13 баллов высоким - если ГИД ПКШ составляет 14-17 баллов крайне высоким - если ГИД ПКШ составляет 18-19 баллов

5. Чрескожную пункционную биопсию печени у больных ЦП необходимо выполнять иглами для режущей биопсии с диаметром не менее 2 мм. Манипуляцию следует производить исключительно в стационарных условиях при тщательном соблюдении всех мер профилактики геморрагических осложнений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Товмасян, Рубен Семенович, 2003 год

1. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

2. Афанасьев Ю.И., Юрина H.A. Гистология. // Москва, М. 1989. - 672 с.

3. Береснев A.B., Сипливый В.А., Мельникова С.М., Череватова С. Прогноз оперативного лечения по поводу портальной гипертензии у больных циррозом печени. // Клиническая хирургия. 1993. - N7 - с. 38-40

4. Береснев A.B., Сипливый В.А., Бублик В.В. и др. Наложение дистального спленоренального анастомоза у больных циррозом печени. // Клиническая хирургия. 1993. - N4 - с. 23-25

5. Бохян Т.С., Лебезев В.М., Ерамишанцев А.К. Неинвазивные методы прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени. // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Т.З -N3 - с. 20-22

6. Бохян Т.С. Парциальные портокавальные анастомозы у больных циррозом печени и портальной гипертензией. // Дисс. . доктора мед. наук. Москва. - 2000

7. Ворожейкин В.М. Морфологические изменения в печеночных артериях при циррозе печени. // Мед. журнал Узбекистана. 1980. - N5 - с. 5-9

8. Волков A.B., Моргунов Г.А., Старостин С.А. Морфологические преимущества мезентерикокавального анастомоза по данным морфометрии тканевого микрорайона печени // Анналы хирургической гепатологии 1998, томЗ, №3 с.137-138

9. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени // М. Медицина. 1978. - 328с.1. Список литературы 143

10. Ю.Джонсон П.К. Периферическое кровообращение. // М., Медицина. -1982. с.350-386

11. П.Долидзе М.А. Результаты сосудистых портокавальных анастомозов у больных с портальной гипертензией. // Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1993, 325с.

12. Ерамишанцев А.К. Первичная внепеченочная портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. // Автореферат дисс. . докт. мед. наук. -Москва. -1983

13. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., Долидзе М.А. Переоценка взглядов на портокавальные сосудистые анастомозы в хирургии портальной гипертензии. // Хирургия 1991, №6, с. 79-83

14. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М. и др. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией. // Клиническая медицина . 1991, №6, с. 81-83

15. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Плеханов А.Н. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией. // Труды международного симпозиума. Беларусь, Минск, 1995, с.29

16. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Плеханов А.Н

17. Выбор метода портокавального шунтирования у больных циррозом печени с портальной гипертензией

18. Хронические заболевания печени от вирусных гепатитов до циррозов печени с портальной гипертензией // Материалы республиканской конференции 16-17 января. - Ташкент. - 1996. - с.71

19. Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Плеханов А.Н. Порто-печеночная гемодинамика как критерий отбора больных циррозом печени для портокавального шунтирования. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - №1, Т.З, с.23-27

20. Ерохина Л.Г., Губский Л.В., Пациора М.Д. Основные формы гепатопортальной энцефалопатии у больных с портальной гипертензией. Н Сов. мед. 1976. - N9. - с. 12-1261. Список литературы 144

21. Ершов Ю.А. Патогенетические принципы в выборе метода операции у больных с внутрипеченочной формой портальной гипертензии. // Дисс. . докт. мед. наук. Москва. 1976. - 407 с.

22. Жидков И.Л. Микроциркуляция печени при моделировании различных патологических состояний. // Автореферат дисс. . канд. мед. наук. -Москва 1980

23. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А., Бохян Т.С., Мусин P.A. Ультразвуковая оценка диаметра и показателей кровотока сосудов печени: методика определения и значения у здоровых лиц. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З - N3 - с. 147-148

24. Караханов К.Я., Велиханова Д.М. Селективный дистальный спленоренальный шунт в лечении портальной гипертензии. // Хирургия 2000.-N7.-с.60-66

25. Касаткин Ю.Н., Миронов С.П., Миронова Е.С. Сцинтиграфия гепатобилиарной системы с ХИДА 99 тТс. // Мед. радиол. 1980. -T.25.-N4.-с.54-58

26. Касаткин Ю.Н., Видюков В.И., Миронов С.П. Диагностика цирроза печени по данным сцинтиграфии и уровню холеглицина в сыворотке крови. // Мед. радиол. 1989. - N9. - с. 31-34

27. Комарова Д.В, Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени. // Практическое руководство, Санкт-Петербург. -1999. 245с.

28. Коршунов И.Б. Оценка результатов операций с удалением селезенки и без удаления селезенки у больных циррозом печени с портальной гипертензией. // Дисс. канд. мед. наук. Москва. - 1989. - 236 с.1. Список литературы 145

29. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости. // Хирургия. 1993. - N2. - с. 72-77

30. Лагунова И.Г., Зубовский Г.А. Радиоизотопное скенирование в клинической медицине. // Всесоюзный симпозиум по физико-техническим вопросам: гамматопография. Ленинград. - 1965. - с. 2627

31. Ланшаков В.П., Эндер Л.А. Морфологическое отображение портальной гипертензии. // Арх. пат. 1966. - Т.28. - N2. - с. 44-49

32. Ланшаков В.П. Морфологические изменения сосудов портальной системы на различных этапах портальной гипертензии. // Автореферат дис. . канд. мед. наук. -М. -1968

33. Ларина Е.А. Изменения портальной и центральной гемодинамики у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени по данным доплеровской сонографии. // Автореферат дисс. . канд. мед. наук. Ижевск. -1999

34. Лебезев В.М., Ерамишанцев А.К. Портокавальное шунтирование у больных циррозом печени. // В кн.: «Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта» Новосибирск. 1994. - с. 22-25

35. Лебезев В. М. Портокавальное шунтирование у больных с портальной гиперетнзией. // Диис. . докт. мед. наук. Москва. -1994

36. Лебезев В.М., Губский Л.В., Тачмурадова Г.Т., Долидзе М.А. Печеночная энцефалопатия при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией. // Клин, медицина. -1995. N2. - с. 37-39

37. Лебезев В.М., Бохян Т.С., Мусин P.A. Экспериментально-клиническое исследование сосудистых протезов «Витафлон» при портокавальном шунтировании у больных с портальной гипертензией. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З - N3. - с.150

38. Логинов A.C., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени // М., Медицина. -1985 240с.

39. Логинов A.C., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени // М., Медицина. 1987. - 272с.

40. Мадьяр П. Заболевания печени и желчных путей // Будапешт. -1962

41. Мешалкин E.H., Моргунов Г.А. Возможности функционального и топического диагноза различных форм портальной гипертензии при хирургической коррекции // Хирургия венозной системы. Махачкала. -1969.-с. 93-94

42. Моргунов Г.А., Стрельцова Г .П., Прохоров М.Ю. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии // Новосибирск. 1987. - с. 1-36

43. Мусин P.A. Применение синтетических сосудистых протезов «Витафлон» при портокавальном шунтировании у больных портальной гипертензией // Дисс. канд. мед. наук. М. - 2000

44. Никитина Е.А. Ультразвуковая компьютеризированная томография и доплеросонография в выборе метода хирургического вмешательства у больных с портальной гипертензией // Дисс. . канд. мед. наук. М.-1986.- 119с.

45. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка // Москва. -1971.-121с.

46. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии // Ташкент. 1984. -320 с.

47. Плеханов А.Н. Критерии прогноза результатов парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени // Дисс. . канд. мед. наук. Москва 1996

48. Разумовский А.Ю. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей// Дисс. . докг. мед. наук. -М. 1995. 180с.1. Список литературы -148

49. Рябухин И.А., Далимов К.С., Саатов P.P. Изменение центральной, портопеченочной гемодинамики и микроциркуляции печени при хирургической коррекции портальной гипертензии //В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной хирургии. Ташкент-1985. - с.73-82

50. Савченко А.П. Ангиография печени // Руководство по ангиографии. -М.- 1977.-205 с.

51. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени // Москва, Медицина. 1989. - с. 98-107

52. Старостин С.А., Лаптев В.Я., Иванкин В.Ф. Концевая гепатография при исследовании внутрипеченочного сосудистого русла при синдроме портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -T.3-N3.-c. 166

53. Турдиниязова К.Б. Динамика структурно-функциональных изменений в печени при портальной гипертензии до и после рентгенэндоваскулярных вмешательств // Авторф. дисс. . канд. мед. наук. Ташкент. - 1991, 203с.

54. Усманов Н.У. Клинико-морфологические изменения печени при портальной гипертензии до и после сосудистых и органных анастомозов // Дисс. . докт. мед. наук. Душанбе. - 1969. - 325с.

55. Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени // Будапешт. -1961

56. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей // Москва, Геотар Медицина. 1999. - 860 с.

57. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика, лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Автореферат дисс. . докт. мед. наук. Москва. -1986

58. Adsom М.А., Heerden J.A., Lisstrup D.M. The distal splenorenal shunt // II Arch. Surg. 1984. - P. 119-151; 609-614.

59. Altman P., Krug J. Portal hypertension // J. Pediatr. -1982. -V. 17. -P. 567

60. Ashida U., Utsunomiya J., Kotoura I. et al. Results of distal splenorenal shunt with versus without splenopancreatic disconnection // J. Clin. Gastroenterol.1989. -V. 11.-N6.-P. 658-662.

61. Ashida U., Takagi K., Nishioka A. et al. Hemodynamic changes in splenic blood flow during and after distal splenorenal shunt // Am. J. Gastroenterol.1990. -V. 85. -N12. -P. 1609-1613.

62. Basu A. K., Mitra S. K., Chatterjec C. The importance of the hemodynamic changes in cases of cirrhosis of liver before and after porto-systemic shunt anastomosis // Brit. J. Surg.-. 1966,- v. 33.- P. 695-701.

63. Belghiti J., Grenier P., Nouel O. et al. Long term loss of Warrens shunt selectiviti Angiographic demonstration // Arch. Surg. V. 116. 1981. - p. 1121-1124

64. Blaecemore A.H., Lord J.V. The technique of using vilallium tubes in establishing portocaval shunts for portal Hypertension // Ann. Surg. 1945. -N4.-V.122.-p. 476-489

65. Bolondi L., Gandolfi L., Arienti V. et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension: diminished response of portal vessels to respiration // Radiology. 1982. -V. 142. -Nl. - P. 167-172.

66. Bradley R.A., Ingekfmger F , Bradley G. Hepatic circulation in cirrhosis of the liver // Circulation. -1986. -V. 5. P. 419-429.1. Список литературы 150

67. Brown H.S., Halliwell М., Аашаг М. et al. Measuremant of normal portal venous blood flow by Dopplex ultrasound // Gut. -1989. -V. 30. -N4. P. 503-509.

68. Callow A.D. Portacaval shunts // WId. J.Surg.-1984. -N5.-p.688-697

69. Cavallari A, De-Raffele E. Bleedino esophageal varices; today's role of portosystemic shunts // Dig-Dis. 1992. - V.10. - p. 74-83.

70. Charters A.C., Chandler J.G., Condon D.E. et al. Spontaneous reversal of portal flow in patients with bleeding varices treated by emergency portacaval shunts // Am. J. Surg. -1974. -V. 127. -P. 25.

71. Chiche L., Nordlinger B. What role is left to surgery in portal hipertensión? // Am-Chir. -1992. V.10. -p.881

72. Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension // In: Child C.G. The liver and portal hypertension (ed. S.E. Dunphy). Of major problems in clinical surgery Philadelphia W.B. Sounders Co.-1964.-Vol.l.-P. 85

73. Clarck M.L. Portal hypertension // Roy. Soc. Med. 1982. -V. 75. -P. 761763.

74. Clowes G.H. Discussion in: Sarfeh I.I., Rypins E.B., Fardi M. et al. Clinical implications of portal hemodynamics after small-diameter portacaval H graft // Surgery. -1984. -V. 96. -N2. -P. 223-229.

75. De Vries P.J., Van Hattum J., Hoekstra J.B. et al. Duplex Doppler measurements of portal venous flow in normal subjects // Hepatol. -1991. -V. 13.-N3. -P. 358- 363.

76. Ekman C., Sandblom P. The surgical treatment of portal hypertension // Acta Chir. scand., 1954, v. 108, p. 241

77. Elias H. A reexamination of the structure of the mammalian liver. The hepatic lobule and its relation to the vascular and biliary systems // Amer. J. Anat.- 1949,- V. 85,- P. 379-456.

78. Elias H. Observations on the general and regional anatomy of the human liver // Anat. Record.- 1953.- V. 117. P. 377-394.1. Список литературы 151

79. Elias Н., Stenick J. С. Morphology of the liver // N. Y.: Acad. Press, 1969.-P. 5.

80. Enneer I.C., Mei M., Nagel E., Hauss Y. et al. Changes in liver function and morphology after various portacaval bypass operations // Langenbecks-Arch. Chir. Germani 1992. V.377 (3). p. 144-51

81. Ferguson D. S. Hemodynamics in surgery for portal hypertension // Ann. Surg.- 1963,- V. 158.- P. 383-386.

82. Finn J., Gibson R., Dunn G. Duplex ultrasound in the evaluation of the portacaval shunts // Clin. Radiol. -1987. -V. 38. P. 87-89.

83. Fischer V.E., Bower R.H., Atamian S. et al. Comparison of distal and proximal splenorenal shunts. A randomized prospective trial // Am. Surg. -1981.-V. 194.-P. 531-544.

84. Fukxxi H., Kasiwagi Т., Kasahara A. et al. Evaluation of effective portal venous flow in chronic liver diseases using echo-Doppler flowmetry combined with per jejunal portal scintigraphy // J. Nucl. Med. -1993. -V. 34. -N7. -P. 1103-1108.

85. Gramantieri L., Sirigo S., Piscaglia F. et al. Splanchnic and systemic hemodynamics response to meal in cirrhotics with different bleeding rusk // E. J. Ultrasound. -1996. -N4. -Suppl.l:-P.47.

86. Greeuway C.V., Stare R. D. Hepatic vascular bed // Physiol. Rev.- 1971,-V. 23.-P. 51.

87. Henderson J.M., Millikan W.J., Galloway J.R. The Emory Perspective of the Distal Splenorenal Shunt in 1990. // Am J Surg. 1990; V.60. -N5 - p.54- 59

88. Henderson J.M. Role of distal splenorenal shunt for long-term management ofvariceal bleeding // Wld J Surg. 1994. - V.18. - N2. - p. 205 -210.

89. Hoffman J. Stapler transection of the esophagus for bleeding esophageal varices // Scand. J. Gastroenterol. -1983. V.18. - N6,- p. 707- 711.

90. Inokuchi K., Kolayashy M., Kasaba A. New selective decompression of esophageal varices by a left gastric venous-caval shunt // Arch. Surg.-1970-V.100.-N2.- p.157-160.

91. Jalan R., Redhead D.N. et al. Transugular transhepatic portosistemic stent-shunt (TIPS) IIQJM, -1994.- V,- 87.- P.565-73

92. Johnston G.W, Rodgers H.W. A review of 15 years experience in the use of sclerotherapy in the cortrol of acute haemorrhage from oesophageal varices // Brit.J.Surg. -1973. v.60. - p. 797 -800.

93. Kaplan Stanlei H. Behavioral science. Epidemiology public health notes // Basic Medical Science Notes. -1993

94. Katoh H., Shimozawa E., Kojima T. et al. Modified splenorenal shunt with splenopancreatic disconnection // Surgery. 1989. - V.106. - N5. - p. 920-924.

95. Kelty R.H., Baggenstoss H.H., Butt H.R. Relation of regenerated liver nodule to vascular bed in cirrhosis // Gastroenterology. 1950. - V.15. - p. 285-289

96. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. 1981. - V.4. - p.431

97. LaBerge J.M., Ring E.L., J.R.,Gordon R.L. et al. Creation of lransjugular intrahepatic portosystemic shunts with the Wallstent endoprosthesis: results in 100 patients // Radiology. 1993. - V.187. - p.413-420.

98. LaBerge J.M., Somberg K.A., Lake J.R. Two-year outcome following TIPS for variceal bleeding. Results in 90 patients // Gastroenterology.1995. -V.108.-p.1143

99. Lacaine F., Lamuraglia G.M., Malt R.A. Prognostic factors in survival after portosystemic shunts // Ann. Surg. -1985, -V. 202. -N 6. -P. 729-734.1. Список литературы 153

100. Langer В., Tayler B.R., Mackenzie D.R. Futher report of a prospective randomized trial comparing distal splenorenal shunt with end-to-side portocaval shunt // Gastroenterol.-1990.- V.88. N2.-p.424-429.

101. Latlger В., Tayler B.R., Greid P.D. Selective of total shynt for variceal bleeding// Amer. J. surg. -1990. -V.160. -Nl. -p.75-79.

102. Leger L. Technique de l'anastomoss porto-cave tronculaire et radiculaire-(splenorenale) // J. Chir. (Paris).- 1958. v. 75. - p. 129.

103. Leger L. La chirurgie de hypertension portale par blocade intra-hepatique // Lyon. Chir. 1965. - v. 61. - p. 617.

104. Leger L., Chicke В., Gourod D. et al. Sclerose des varices oesophagiennes. Theapentique palliative des hemorragies de hypertension portalle. 247 malades traites de 1964-1972 // Chirurgie. 1979. - v. 105. - p. 351-353.

105. Lind C. D., Malish T.W., Chong W.K. Incidence of shunt occlusion or stenosis following TIPS placement // Gastroenterology. 1994. - V. 106. - P. 64-68

106. Linton R.R. Splenorenal or portocaval shunt? // Surg. Gynec. Obstet. -1967.-v. 22. -N22.-p. 64-68.

107. Lunderquist A., Vang J. Transhepatic catheterization and obliteration of lhe coronary vein in patients with portal hypertension and esophageal varices //N .Eng.J.Med. -1975. V.291. -p.646-649.1. Список литературы 154

108. Machado A.L., Bezerva J. et ai. Selective distal splenorenal shunts // Am. J. surg. -1981. -V.142. -p.281-284.

109. Maillard J.N., Flamant J.M., Hay J.M., Chandler J.G. Selectivy of the distal splenorenal shunt // Surgery. 1979. - V.86. - P .663.

110. Malt R.N., Srozerban V., Bradford R. Risk in therapeutic portacaval and splenorenal shunt // Ann. Surg. -1976. V. 184. - P. 279-288.

111. Manoharan В., Gill R.W., Griffiths K.A., Kossoff G. Splenic blood flow mes by doppler ultrasound: a clinical evaluation // The First World Congress of Sonographes. Australia, Sydney. -1985. -V. 69. -P. 14-19.

112. Marrion P. A technique for mezentericocaval shunt // Jorn. Cardiovascular Surg. 1978. - V.84. - N3. - p. 379-383

113. Mercado MA., Takahashi Т., Rojas G., Prado E. et al. Angiographic evaluation after portal blood flow preserving operations // J.Clin Gastroenterol. -1995. Sep; - V.21. - N2. - p.142-53

114. Michielsen PP., Duysburgh IK., Pelckmans PA. Ultrasound and duplex-Doppler in the diagnosis and follow-up of portal hypertension // Acta Gastroenterol Belg. 1995. - Sep-Dec; - V.58. - N5-6. - p.409-21

115. Millikan WJ Jr., Warren WD, Henderson J. M, et al. The Emory prospective randomized trial: Selective versus nonselective shunt to control variceal bleeding. Ten-year follow-up // Ann Surg. 1985. - V.201. - p.712-22

116. Moriyasu F., Ban N., Nishida 0. et al. Clinical application of an ultrasonic Duplex system in the quatitative measurement of portal blood flow // J. clin. Ultrasound. 1986. -V. 14. -P. 579-588.1. Список литературы 155

117. Mutchnick M.G., Lerner Е., Conn Н.О. Portal-systemic encephalopathy and portacaval anastomosis; a prospective, controlled investigation // Gartroenterology. 1974. -V. 66. -P. 1005-1019.

118. Nabseth D.C. Distal splenorenal shunt // Am. J. Surg. 1981. -V. 141. -N5. -P. 579-580.

119. Nagasue N., Ogawa Y., Yukaya H. et al. Long-term results after modified distal splenorenal shunt with expanded PTFE interposition // Zentralbl.Chir. -1992. V.117. - N1. - p. 24-29

120. OrlofF M.J. Emergency portacaval shunt: a comparative study of shunt. Varix ligation and nonsurgical treatment of bleeding esophageal varices in unselected ratients with cirrhosis // Ann. Surg. 1967. - v. 166. - p. 456.

121. OrlofF M.J., Chandler J.G., Charters A.C. et al. Emergency portacaval shunt treatment for bleeding esophageal varices // Arch. Surg. 1974. - v. 108.-N3.-p. 293-299.

122. OrlofF M.J.,Orloff M.S.,Rambotti M.,Girard B. Is portal-systemic shunt worthwile in Child"s class С cirrhosis? Long-term results of emergency shunt in 94 patients wilh bleeding varices // Ann.Surg. 1992. - Sep. -V.216. - N3. - p.256-266.

123. OrlofF M.J., Bell R.H. Jr., Orloff M.S. et al. Prospective randomized trial of emergency portacaval shunt and emergency medical therapy in unselected cirrhotic patients with bleeding varices // Hepatology. 1994. - V.20. - P.863

124. Orozco H., Mercado M.A. Surgery for portal Hypertension in 1994 // Portal hypertension: Pathophysiology and treatment Oxford 1994. p. 180-186

125. Paquet K.J., Raschke E., Esser G., Figge H. Management of acut bleeding ftom gastroesophageal varices // J. Cardiovasc. Surg. -1971. V. 12. -N2. -p. 152-155

126. Paquet K.J., Oberhammer E. Sclerotherapy of bleeding esophageal varices by means ofendoscopy // Endoscopy. -1978. V.10. -N1. - p.7-121. Список литературы 156

127. Paquet K.J. Prophylactic Endoscopic Sclerosing Treatment of the Oesophageal Wall in Varices -a Prospective Controlled Randomized Trial // Endoscopy 1982. V.14. - N4

128. Paquet K.J., Mercado M.A., Koussoiiris P. et al. Improved Results with Selective Distal Splenorenal Shunt in a Highly Selected Patient Population. // Ann Surg. 1989. - V.210. - p. 184- 189.

129. Palmaz JC, Garcia F, Sibbit RR et al. Expandable intrahepatic portacaval shunt-stents in dog with chronic portal hypertension // AJR 1986. V.147. -p. 1251-54,

130. Peskin G., Crichlow R. et al. Portacaval shunt in the emergency treatment of varical bleeding // Surgery. 1964. - v. 56. - p. 800.

131. Popper H., Elias H., Petty D. Vascular pattern of the cirrhosis liver // Amer. J. Clin. Pathol.- 1952.- V. 22.- P. 717- 729

132. Popper H., Orr W. Current concepts in ciirhosis // Scand. J. Gastroenterol.-1970,- V. 5.- Suppl. 6.-P. 203-222.

133. Popper H. Pathologic aspects of cirrhosis // Amer.J.Path. -1977. V. 87. -P.227-264.

134. Rappaport A.M. The microcirculatory acinar concept of normal and pathological hepatic structure // Bcitr. Path. 1976; 157: 215.

135. Rikkers L.F. Discussion in: Sarfeh I.J., Rypins E.B., Fardi M. et al. Clinical implications of portal hemodynamics after small-diameter portacavalH graft Surgery// Surgery. -1984. -V. 96. -N2. -P. 223-229.1. Список литературы 157

136. Rikkers L.F., Burnett D.A., Volentine G.D. et al. Shunt surgery versus endoscopic sclerotherapy for long-term treatment of variceal bleeding // Ann. Surg. -1987. -V. 206.-P.261

137. Rikkers L.F., Thomas Sorrell W., Gongliang Jill. Which portosystemic shunt is best? // Gastroent. Clinics of North America. -1992. -V. 21. -Nl.

138. Ring E.J., Lake J.R., Roberts J.P. et al. Using trans jugular intrahepatic portosystemic shunts to control variceal bleeding before liver transplantation // Ann. Intern. Med. 1992. V.l 16. -p.304-309.

139. Ringe В., Lang H., Tusch G., et al. Role of Liver Transplantation in Management of Esophageal Variceal Hemmorrhagel // World J. Surg. -1994 -V.18-N233.

140. Rosemurgy A.S., McAllister E.W., Goode S.E. Direction or reversal of preshunt portal blood flow as determinants of outcome up to 1 year after small- diameter prosthetic H-graft portacaval shunt // J Surg Res. 1995. -Apr; - V.58. - N4. - p.432-434

141. Rosemurgy A.S., McAllister E.W., Godellas C.V., Goode S.E. t al. The effect of partial portal decompression on portal blood flow and effective hepatic blood flow in man: a prospective study // J Surg Res 1995 Dec;59(6):627-30

142. Rosemurgy A.S., Norman J.G., Good R.N. Does the direction of portal blood flow determine outcome with small -diameter prastetic H-graft portacaval shunt? // Surgery.-1997.-V.121. N 1,- p.95-101.

143. Rossle M., Haag K. Interventional "treatment of portal hypertension // Dig. Dis. 1992. lO(suppll): p,94-102.

144. Rossel M, Haag K, Ochs A The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding // N Engl J Med; 330:16571,1994

145. Rypins E.B., Surfeh G.J. Small-diametr portocaval H-graft variceal hemorrhage // Surg. clin. Nort. Amer. -1986.- v. 70. N22.- p. 395-404.1. Список литературы -158

146. Rypins Е.В., Mile N., Sarfeh G.J. Análisis of nutrient hepatic blood flow after 8-mm VS 16-mm potacaval H-grafts in a prospective randomized trial // Am.J.Surgery.-1995.-V.169.-p. 197-200.

147. Sarfeh I.J., Carter I.A., Welch H.F. Analysis of operative mortality after portal decompressive procedures in cirrhotic patients // Am. J. Surg. -1980. -V. 140.-P. 306-311.

148. Sarfeh I.J. Comparative study of portacaval and mesocaval interposition shunts//Am. J. Surg.-1981.-V. 142.-No4.-P.511-513.

149. Sarfeh I.J., Rypins E.B., Conroy R.M., Mason G.R. Portacaval H-graft: Relationships of shunt diameter, portal flow patterns and encefalopathy // Am. Surg. -1983. -V. 197. -P. 422-426.

150. Sarfeh I.J., Rypins E.B., Fardi M. et al. Clinical implications of portal hemodynamics after small-diameter portacaval H graft Surgery // Surgery. -1984. -V. 96.-N2.- P.223-229.

151. Sarfeh I.G., Rupins E.B., Masn G.R. A systematic appraisal of portacaval H-graft diameters. Clinical and hemodinamic perspectives // Ann. Surg. 1986. V.204 p.356-363

152. Sarfeh I.J., Rypins E.B. Partial versus total portacaval shunt in alcoholic cirrhosis. Results of a prospective, randomized clinical trial // Ann. Surg. -1994. -V. 219. N4. -P. 353-361.

153. Scheurer P.J. Liver biopsy interpretation // Baltimore, 1973.

154. Smith R.B, Moore R. Study of possible humoral factors in liver regeneration// Surgery. -1985. -V. 44. -N3. -P. 561-569.

155. Segol P., Auvray S., Dao T. et al. L"anastomose porto-cave latero-laterale calibree dans le lraitement des hemorragies digestives par hypertension pórtale du cirrhothique // Ann. Chir.l992.46(10).895-901. ML 19-92

156. Spina G.P., Galleotti F., Opocher E. Selective distal splenorenal shunt versus side-to-side portacaval shunt // Jbid.-1988.- V.155.-N4.-p.564-571.1. Список литературы 159

157. Steegmuller K.W. et al. The portacaval shunt in the treatment of portal hypertension//Br. clin. Pract. -1984. Vol. 38. -No 7. -P. 171-175.

158. Stipa S., Than A.,Cavallaro A., et al. A technique for mezentericocaval shunt // Surg.,Gynec.,Obst. -1973. V.137 p. 50-52

159. Stulberg H., Bierman H. Selective hepatic arteriography. Normal anatomy, anatomic variations and pathological conditions // Radiology.-1965.- V. 85.-Nl.- P. 46-54.

160. Sugiura M., Futagawa S. A new technic for treating esophageal varices // J. Thorac.Cardiovasc.Surg.1973,- V.66. -N. 5. p.677-685.

161. Sugiura M., Futagawa S. Esophageal transsection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices // World J.Surg. 1984. - V.8. - N5. - p.673-682.

162. Terblanche J. Sclerotherapy for emergency variceal hemorrhagic // World. J. Surg. 1984. V8. - N5. -p.653-659.

163. Terpstra O.T. et al. Late results of mesocaval interposit: on shunting for bleeding oesophageal varices // Brit. J. Surg. -1987. -Sep. -V. 74. -N9. -P. 787-790.

164. Turcotte J.G., Lambert M.J. Variceal hemorrhage, hepatic cirrhosis and portacaval shunts // Surg.1973.73.6.810-812.

165. Tylen U., Simert G., Vong I. Hemodynamic changes after distal splenorenal shunt studied by sequential angiography // Radiology. -1986. -V. 121.-P. 585-589.

166. Walker R.M. The pathology and treatment of portal hypertension // Lancet.-1952- V.1.-P.729

167. Walker R., Shaldon C., Vowles D. Late results of portacaval anastomosis // Lancet. -1961. -V. 2. -P. 727-733.

168. Warren W.D., Zeppa R., Fomon J.J. Selective transhepatic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. -1967. v. 166-p. 437-455.1. Список литературы

169. Warren W.D., Millikan W.J., Henderson J.M. et al. Ten years portal hypertension surgery at emoiy // Ann. Surg. 1982. -V. 195. -N5. -P. 530543.

170. Warren W. D., Zeppa R., Fomon J.J. Selective variceal decompression of Gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. 1986. V. 203, N.5, p. 456-462

171. Wipple A. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies // Ann. Surg. 1945, V. 122, p. 449

172. Zeppa R., Lee P .A. et al. Portal hypertension. A fifteen year perspective // Amer. J. surg. -1983. -V.155. -Nl. -p. 6-9

173. Zeppa R., Hutson D.G., Levi J.W. et al. Factors influencing survival after distal splenorenal shunt // World J. Surg. -1984. -V. 8. -P. 733-737

174. Zoli M., Iervese Т., Merkel C. et al. Prognostic significance of portal hemodynamics in patients with compensated cirrhosis // J. Hepatol. 1993. -V. 17.-P. 56.

175. Zoli M., Magalotti D., Bianchi G. et al. Functional hepatic flow and Doppler-assessed total hepatic flow in control subjects and in patients with cirrhosis // J. Hepatol. -1995. V. 23. -No 2. - P. 129-134

176. Zwiebel W.J. Sonographic diagnosis of hepatic vascular disorders // Semin Ultrasound CT MR. 1995. - Feb. 16(1). - P. 34-41