Прогнозирование преждевременных родов при беременности дихориальной двойней тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Пачулия Ольга Владимировна

• Пачулия Ольга Владимировна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Пачулия Ольга Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Преждевременные роды при многоплодии как медицинская, экономическая и социальная проблема

1.2 Этиопатогенез преждевременных родов при многоплодии

1.3 Современные методы прогнозирования преждевременных родов при многоплодной беременности

1.3.1 Биофизические методы прогнозирования

1.3.2 Биохимические методы прогнозирования

1.3.3 Методы идентификации инфекционно-воспалительных маркеров

1.4 Морфофункциональные особенности плацент дихориальных двоен

1.4.1 Роль плацентарных релаксинов в генезе преждевременных родов

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Первый раздел исследования. Идентификация факторов риска реализации преждевременных родов при многоплодной беременности

2.1.1 Статистический анализ первого раздела исследования

2.2 Второй раздел исследования. Оценка диагностической значимости методов прогнозирования преждевременных родов при многоплодии

2.2.1 Биофизические методы

2.2.2 Биохимические методы

2.2.3 Методы оценки инфекционно-воспалительных процессов

2.2.4 Статистический анализ второго раздела исследования

2.3 Третий раздел исследования. Морфологическое исследование плацент дихориальных двоен

2.3.1 Гистологический метод

2.3.2 Иммуногистохимический метод

2.3.3 Статистический анализ третьего раздела исследования

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Идентификация клинико-анамнестических факторов риска

3.1.1 Обсуждение результатов

3.2 Оценка предиктивного потенциала методов прогнозирования преждевременных родов при многоплодии

3.2.1 Биофизические методы

3.2.2 Биохимические методы

3.2.3 Обсуждение результатов

3.2.4 Методы идентификации маркеров локальных инфекционно-воспалительных процессов

3.2.5 Обсуждение результатов

3.3 Морфологическое исследование плацент дихориальных двоен

3.3.1 Клинико-анамнестическая характеристика групп: анамнестические данные женщин, течение беременности и родов, исходы беременности, состояние новорожденных

3.3.2 Гистологическое исследование плацент двоен

3.3.3 Иммуногистохимическая верификация экспрессии релаксина 2 и рецептора релаксина 3 в ворсинчатом хорионе плацент

3.3.4 Обсуждение результатов

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование преждевременных родов при беременности дихориальной двойней»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

В настоящее время проблема преждевременных родов при многоплодной беременности приобрела статус одного из наиболее важных направлений в современном акушерстве. Приоритетность вопроса в первую очередь обусловил мировой тренд неуклонного роста частоты многоплодия, неотъемлемо связанный с внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В свою очередь преобладание преждевременных родов в категории осложнений и значимость их последствий, утвердило их в качестве ведущего фактора неблагоприятных исходов и перинатальных потерь при многоплодной беременности дихориальной двойней [9,14,32,147,149].

Согласно актуальным источникам, в большей степени независимо от экономической развитости стран и уровня организации перинатальной помощи, в среднем около 54% двоен рождаются ранее срока, подвергаясь высокому риску реализации патологических состояний: органических и функциональных нарушений, служащих в дальнейшем причиной пожизненной инвалидизации, социальной дезадаптации детей [87,91,93].

Для решения вопросов выхаживания и улучшения качества последующей жизни близнецов, родившихся досрочно, возникает необходимость, значительных совместных усилий широкого круга специалистов, серьезных финансовых вложений со стороны семьи и государства. Так, с позиции современных аспектов, преждевременные роды при многоплодии должно рассматривать не только в качестве серьезной медицинской, но и экономической, и социальной проблемы [91,92,149].

Поиск путей снижения числа преждевременных родов при многоплодии важная, но и крайне затруднительная задача. Сложность в определении подходов к ее решению в первую очередь обуславливается двойственным характером самой проблемы.

С одной стороны, исходно имея характеристики патологической, беременность при многоплодии на всех этапах гестации сопряжена со значительным увеличением частоты акушерских осложнений, оперативного родоразрешения, высоким уровнем перинатальных потерь. Синдром фето-фетальной трансфузии, селективная задержка роста или гибель одного из плодов, являясь специфичными осложнениями многоплодной беременности, требуют нестандартного подхода как с теоретической, так и практической точки зрения [32,60,83,91].

В свою очередь преждевременные роды, оставаясь наиболее частым и в подавляющем случае определяющим исходы осложнением при беременности дихориальной двойней, объективно позиционируются как «большой акушерский синдром», реализующийся в результате совокупного воздействия множества факторов, как материнских, так и фетальных, процессов, опосредованных иммунной системой, генетической предрасположенности при сочетании «функционально ослабленных» вариантов генов. Согласно современным научным представлениям, ключевая роль в инициации родов принадлежит плодовым и плацентарным факторам. В настоящее время принято считать, что роды начинаются с активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы зрелого плода, что, приводит к изменению функциональной активности плаценты и запускает цепь последовательных событий родов [5,58,95].

В работах как отечественных, так и иностранных исследователей все больше находит подтверждение гипотеза, что только взаимодействие множественных детерминант способно инициировать преждевременное начало родовой деятельности [14,40,65,92].

Полиэтиологичность и гетерогенность патогенетических механизмов обуславливает сложности определения наиболее эффективных стратегий прогнозирования, идентификации и диагностики преждевременных родов при многоплодной беременности, которые, несмотря на большой интерес в фундаментальных и клинических исследованиях, продолжают оставаться предметами научных споров и дискуссий.

Степень разработанности научной темы

Отсутствие единого взгляда, принципиальное расхождение позиций исследователей касательно прогнозирования преждевременных родов при многоплодной беременности дихориальной двойней, наиболее наглядно демонстрируется при рассмотрении метода трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии - «золотого стандарта» идентификации и диагностики угрожающих преждевременных родов. Имеется большое число нерешенных вопросов, из которых к наиболее дискутабельным можно отнести определение гестационного срока начала исследования, оптимальной кратности динамических измерений в течение беременности, установление критериев нормальных значений длины шейки матки в различные сроки многоплодной гестации [7,51,59,105,106,123,126].

Наряду с этим эффективность и других, применяемых способов идентификации преждевременных родов, основанных на выявлении биофизических и биохимических маркеров, на сегодняшний день остается спорной, ввиду не изученности или низкой прогностической значимости методов в отношении многоплодия [42,58,110,111].

В связи с этим сложность и многосторонность вопроса определяют необходимость поиска наиболее информативных методов предикции, изучения диагностических возможностей и перспектив, определения новых подходов к изучению патогенетических механизмов. В свою очередь усовершенствование инструментов прогнозирования посредством формирования базиса для адекватной профилактики и своевременной терапии, представляется ключевым аспектом снижения числа преждевременных родов, улучшения перинатальных исходов при многоплодной беременности.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: обоснование и разработка комплекса диагностических мероприятий, направленных на раннее прогнозирование и идентификацию угрожающих преждевременных родов при беременности дихориальной двойней

Задачи исследования

1. Идентифицировать наиболее значимые клинико-анамнестические факторы риска реализации спонтанных преждевременных родов при беременности дихориальной двойней.

2. Оценить предиктивный потенциал биофизических методов (трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, наружная токография) и биохимических методов (определение фПСИФР1 в цервикальном секрете, релаксина в сыворотке крови) прогнозирования преждевременных родов у женщин с клиническими проявлениями угрожающих преждевременных родов при беременности дихориальной двойней.

3. Определить особенности состояния микробиоценоза нижних органов генитального тракта у женщин с дихориальной двойней, реализовавших спонтанные преждевременные роды, на основании оценки качественного и количественного бактериологического состава, локального иммунного статуса.

4. Изучить морфологические характеристики плацент недоношенных детей из дихориальных двоен: оценить особенности гистологического строения, верифицировать экспрессию релаксина 2 (RLN2) и рецептора релаксина 3 (RLN3) в ворсинчатом хорионе плацент.

5. Разработать алгоритм формирования группы высокого риска по реализации преждевременных родов при беременности дихориальной двойней.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны алгоритмы стратификации риска реализации спонтанных преждевременных родов на этапе прегравидарной подготовки к протоколам ЭКО и в течение беременности дихориальной двойней, основанные на комплексной оценке анамнестических факторов риска, клинических данных, биофизических и биохимических предикторов.

Впервые выявлены особенности состояния микробиоценоза влагалища и локального иммунного статуса у женщин с дихориальной двойней, реализовавших спонтанные преждевременные роды. Впервые получены формулы интегральной оценки маркеров локального воспалительного процесса (экспрессии м-РНК генов IL1B, IL10, IL18, TNFa, TLR4, GATA3, CD68, В2М), которые позволяют эффективно прогнозировать вероятность развития спонтанных преждевременных родов у беременных с дихориальной двойней при угрожающих преждевременных родах (вероятность 86,7-100%).

Впервые определены различия плацент дихориальных двоен в близнецовых парах по гистологическим характеристикам, что обозначило плацентарный фактор генеза дискордантного развития плодов, особенностей течения антенатального периода и различного перинатального исхода для каждого плода из двойни.

Впервые получены данные в подтверждение гипотезы о наличие «релаксин-зависимого» пути реализации преждевременных родов при беременности дихориальной двойней с различным вкладом циркулирующей и плацентарной форм релаксинов.

Впервые определены различные уровни сывороточного релаксина в крови женщин с угрозой прерывания беременности дихориальной двойней, реализовавших спонтанные преждевременные и срочные роды.

Впервые верифицирована экспрессия релаксина 2 (RLN2) в виллезном дереве плацент дихориальных двоен и выявлены особенности показателей экспрессии RLN2 в плацентах недоношенных и доношенных детей.

Впервые установлено, что рецептор релаксина 3 (RLN3), известного как нейропептид, экспрессируется в плацентах дихориальных двоен.

Практическая и теоретическая значимость

Теоретически обоснована значимость стратификации риска спонтанных преждевременных родов при многоплодии, основанной на интегральной оценке предикторов. Разработана удобная для применения в клинической практике бальная шкала определения групп риска по реализации преждевременных родов, которая возможна к применению в том числе на этапе прегравидарной подготовке. Обоснованы показания, к ограничению числа переносимых эмбрионов в протоколах ЭКО, женщинам группы высокого риска с целью первичной профилактики невынашивания многоплодной беременности.

Определены априорные (чувствительность, специфичность, точность) и апостериорные (прогностичность положительного результата, прогностичность отрицательного результата) показатели биофизических методов (трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, наружная токография) и биохимических методов (определении фПСИФР1 в цервикальном секрете, релаксин в сыворотке крови) прогнозирования преждевременных родов у женщин с клиническими проявлениями угрожающих преждевременных родов при многоплодной беременности. Показаны преимущественные особенности применения комплексного подхода для повышения эффективности прогнозирования.

Показана значимость оценки маркеров локальных инфекционно-воспалительных процессов у беременных с угрожающими преждевременными родами при многоплодии. Установлено наличие ассоциации выраженного дисбиоза влагалища с реализацией спонтанных преждевременных родов, что определило одно из направлений профилактики и предупреждения их развития путем коррекции дисбиотических нарушений.

Для практического применения разработана математическая модель, основанная на интегральной оценке маркеров воспалительных процессов (уровень экспрессии м-РНК генов врожденного иммунитета (IL1B, IL10, IL18, TNFa, TLR4,

GATA3, CD68, В2М), которая продемонстрировала способность прогнозировать преждевременные роды у женщин с угрожающими преждевременными родами при беременности дихориальной двойней с высокой эффективностью. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования преждевременных родов при многоплодии» № 2020126565/14 (046639).

Положения, выносимые на защиту

1. В стратификации риска реализации спонтанных преждевременных родов при беременности дихориальной двойней наиболее значимыми клинико-анамнестическими предикторами являются возраст женщины старше 32 лет, наступление беременности в результате ЭКО, привычное невынашивание беременности, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, наследственная тромбофилия высокого риска, угрожающий выкидыш в первом триместре беременности. Сочетание данных факторов обуславливает экспоненциальный рост совокупного риска развития преждвеременных родов.

2. Изолированная оценка стандартных биомаркеров идентификации угрожающих преждевременных родов (длина шейки матки <25 мм по данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, маточные сокращения >4 за 20 мин при наружной токографии, положительный тест на наличие фПСИФР1 в цервикальном секрете) имеют низкую точность в отношении прогнозирования реализации спонтанных преждевременных родов при многоплодной беременности дихориальной двойней.

3. Интегральная оценка маркеров локального воспалительного процесса, основанная на определении профиля экспрессии мРНК генов IL1B, IL10, IL18, TNFA, TLR4, GATA3, CD68, B2M в соскобе эпителиальных клеток нижних отделов репродуктивного тракта, позволяет с высокой вероятностью (87-100%) прогнозировать развитие спонтанных преждевременных родов у женщин с угрозой прерывания беременности дихориальной двойней.

4. Одним из значимых механизмов реализации спонтанных преждевременных родов при многоплодной беременности является «релаксин-

зависимый» путь, с различным влиянием на патологические процессы циркулирующей и плацентарной форм релаксина 2 (RLN2). В генез преждевременных родов вносит вклад снижение уровня материнского сывороточного релаксина (системная регуляция) и гиперэкспрессия релаксина в ворсинчатом хорионе плацент (аутокринная/паракринная регуляция).

Степень достоверности результатов

Объективность и достоверность полученных результатов исследования, обеспечена достаточным размером выборки, количеством исследуемого материала, адекватностью выбора методов для решения поставленных задач. Корректное применение современных статистических методов обработки и анализа данных с помощью пакетов прикладных программ Statistica10, IBMSPSS Statistics 26 позволило достоверно оценить результаты исследования.

Апробация результатов

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 7 статей - в рецензируемых научных журналах и изданиях, в том числе 4 статьи опубликованы в ведущих периодических изданиях, индексируемых в международной реферативной базе данных Scopus, из них 1 статья индексируется в базе данных RSCI на платформе Web of Science. Получен патент на изобретение № 2020126565/14 (046639).

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения патологии беременности и научно-поликлинического отделения ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта».

Результаты исследования представлены и доложены на 16 Международном конгрессе по исследованиям многоплодия и 4 Всемирном конгрессе по многоплодной беременности, 2017, Мадрид; 25 Всемирном конгрессе по проблемам акушерства, гинекологии и бесплодия, 2017, Вена; IV Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от

предгравидарной подготовки к здоровому материнству и детству», 2018, Санкт-Петербург; XI региональном научно-образовательном форуме и Пленуме Правления Российского общества акушеров-гинекологов «Мать и Дитя», 2018, Ярославль; XXVI Европейском конгрессе перинатальной медицины (ECPM 2018) 2018, Санкт-Петербург, XI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», 2018, Сочи; 3 Всемирном конгрессе по привычному невынашиванию беременности (WCRPL 2018), 2018, Мадрид; Международном конгрессе по родам высокого риска (BIRTH 2018) 2018, Венеция; V Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству», 2019, Санкт-Петербург; XII Региональном научно-образовательном форуме и Пленуме Правления российского общества акушеров-гинекологов, г.Сочи, 2019; XX Юбилейном Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя-2019», г.Москва, 2019; Общероссийской научно-практической конференции для акушеров-гинекологов «Оттовские чтения», г. Санкт-Петербург, 2019; IV международном конгрессе по репродуктивной медицине, г.Москва, 2020; XIII региональном научно-образовательном форуме и Пленуме Правления Российского общества акушеров-гинекологов «Мать и Дитя», г.Казань, 2020 (онлайн) ; XXI Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя-2020», г.Москва, 2020; Научно-практической школе Отта «Современная стратегия ведения пар с репродуктивными потерями (невынашивание беременности, неудачи ЭКО) », 2020, г. Санкт-Петербург (онлайн).

Личный вклад автора в исследование

Автор самостоятельно выполнил сбор и систематизацию данных клинического обследования, сбор биологического материала и постановку диагностических экспресс-тестов, преаналитический этап пробоподготовки образцов крови, анализ и обобщение результатов исследования. Статистическая обработка была проведена с личным участием автора. Гистологическое и

иммуногистохимическое исследование проведены автором совместно с сотрудниками лаборатории иммуногистохимии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Автором лично проведен морфометрический анализ, систематизация, статистическая обработка полученных данных.

Структура и объем диссертации

Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, заключение и список литературы. Диссертационное исследование изложено на 172 страницах машинописного текста. Список литературы состоит из 151 источника, включая 38 отечественных и 113 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 59 рисунками и 26 таблицами.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Преждевременные роды при многоплодии как медицинская, экономическая и социальная проблема

На сегодняшний день проблема многоплодия приобрела особую значимость, что обусловлено отчетливой тенденцией к росту рождаемости близнецов во всем мире [7,14,105,149]. По данным ВОЗ частота спонтанного многоплодия колеблется от 0,7 до 17,6% и в среднем составляет 2,2% [40,105,131]. При этом применение вспомогательных репродуктивных технологий в развитых странах увеличило данный показатель до 23-39% [91,105,131].

Известно, что течение многоплодной беременности осложняется в 7-10 раз чаще, в сравнении с одноплодной и характеризуется более высокой материнской и детской заболеваемостью, смертностью [7,91,147]. Наиболее частым осложнением при беременности дихориальной двойней являются спонтанные преждевременные роды, которые согласно данным различных источников, достигают 30-40% и более [91,92,147].

В то же время, несмотря на принимаемые меры, низкий вес при рождении и недоношенность остаются основными причинами плохих перинатальных исходов при многоплодии [10,91,92]. При рождении недоношенные близнецы, особенно до 34 недель гестационного срока, подвержены высокому риску развития неврологических и нервно-психических расстройств, респираторных дистрессов, органических и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, которые в дальнейшем служат основой хронизации патологических состояний детей, являются причиной их пожизненной инвалидизации и выраженной социальной дезадаптации [23,40,92,100,105].

Наряду с этим, согласно данным отчета Федеральной службы государственной статистики 2017 года, за год в РФ родилось 109 тысяч недоношенных детей, что составило 5,9% всех новорожденных за этот период, а многоплодие внесло значительный вклад в формирование данного показателя. Так на двойни пришлось 17% всех преждевременных родов (до 37 недель

беременности), 23% ранних преждевременных родов (до 32 недели беременности), 24% новорожденных с низким весом (<2500 г) и 26% с очень низким весом (<1500 г) [6].

В связи с этим поиск путей снижения числа преждевременных родов при многоплодии является приоритетной задачей, основа которых лежит не в купировании развившихся клинических проявлений угрожающих преждевременных родов, когда зачастую процесс остановить не представляется возможным, а в профилактике данного осложнения, реализация которой возможна только при своевременном и корректном прогнозировании, основанном на оценке рисков в каждом отдельном случае [10].

1.2 Этиопатогенез преждевременных родов при многоплодии

Патогенетически обоснованный подход к прогнозированию преждевременных родов, взвешенная оценка и управление рисками на сегодняшний день являются ключевыми определяющими благоприятного исхода беременности дихориальной двойней. В связи с этим выделение предикторов, позволяющих стратифицировать риски реализации преждевременных родов, имеет статус важнейшей задачи.

В настоящее время очевидно, что стратификация индивидуальных рисков наступления преждевременных родов невозможна без общего понимания основных этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Вместе с тем большинство исследователей отмечают, что этиопатогенез преждевременных родов при многоплодии остается недостаточно ясным и является предметом научных споров и дискуссий [40,49].

На сегодняшний день определено большое число факторов, наиболее вероятно способствующих наступлению преждевременных родов при беременности дихориальной двойней. К значимым причинам отнесены перерастяжение матки, несвоевременные структурные изменения шейки матки, инфекционные процессы, приводящие к выбросу каскада воспалительных цитокинов и хемокинов, которые с одной стороны приводят к развитию маточных

сокращений, с другой к ослаблению плодных оболочек и преждевременному излитию околоплодных вод [49,67].

В последнее время также рассматриваются такие факторы как материнский стресс и депрессия, стресс плода, которые приводят к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем у матери или плода тем самым запускают механизм родов [7,67,139].

В связи с этим анализ причин и механизмов развития преждевременных родов при беременности дихориальной двойней, является важным шагом к успешному пролонгированию беременности, поскольку только этиопатогенетический подход к прогнозированию и диагностике преждевременных родов может позволить своевременно выделить предикторы и профилактировать развитие данного осложнения многоплодной гестации.

1.3 Современные методы прогнозирования преждевременных родов

при многоплодной беременности

Во всем мире прогнозирование преждевременных родов представляет собой значительную сложность. Данный факт обусловил необходимость создания международного проекта «PREBIC» под эгидой ВОЗ в 2003 году, который координирует сотрудничество специалистов в различных областях, как клиницистов, так и научных сотрудников различных стран, занимающихся изучением вопросов этиопатогенеза развития преждевременных родов, поиском эффективных способов прогнозирования, биологических маркеров, а также разработкой терапевтических стратегий, направленных на сохранение беременности [5,7].

Объединение усилий и информации в рамках проектов «Геном преждевременных родов» (PGP), «Биомаркеры преждевременных родов» (PBP) позволило изучить около 100 генов и более 150 биохимических маркеров преждевременных родов при одноплодной беременности, при этом лишь небольшая часть из них показала высокую прогностическую значимость [95]. При этом было отмечено, что ни один из выделенных предикторов не дает возможности

абсолютно достоверно определить вероятность развития преждевременных родов, в связи с чем, поиск новых маркеров преждевременных родов продолжается [5,95].

Прогнозирование преждевременных родов и определение предикторов при многоплодии является еще более сложной задачей. Поскольку применяемые способы идентификации угрожающих родов не позволяют адекватно оценить риск преждевременных родов у беременных дихориальной двойней, ввиду как не изученности, так и низкой прогностической ценности методов в отношении многоплодия. Все это обуславливает необходимость изучения существующих и поиск новых маркеров, улучшающих прогнозирование преждевременных родов при многоплодии [52,95].

1.3.1 Биофизические методы прогнозирования

Трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия. На сегодняшний день основным способом диагностики угрожающих преждевременных родов является трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, которая служит «золотым стандартом» идентификации беременных групп высокого риска по преждевременным родам путем измерения длины шейки матки, определения формы и степени расширения внутреннего зева и цервикального канала [91,19,50,83,105,147].

Несмотря на хорошую изученность метода и широкое применение в клинической практике, чувствительность трансвагинальной оценки длины шейки матки по данным разных авторов составляет всего 40-70%, а при многоплодии данный показатель еще ниже [19,93,106].

Наряду с этим имеется много нерешенных вопросов в отношении трансвагинальной цервикометрии применительно к двойням. К наиболее сложным из них относятся: определение гестационного срока начала исследования, оптимальная кратность измерений в течение беременности, установление нормальных значений длины шейки матки в различные сроки многоплодной гестации.

Согласно основным рекомендациям Международного общества специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (18иОО) по проведению эхографического исследования при двойнях, оптимальным является проведение ультразвукового исследования при монохориальной беременности с 11-14 недель беременности до 36 недель беременности каждые 2 недели. Таким образом в эти сроки имеется возможность оценки длины шейки матки в динамике. При дихориальной двойне исследование рекомендовано в 1114 недель, а далее только в 20-22 недели, затем в 24-26 недель беременности. При этом, известно, что при многоплодной беременности 14-22 недели является критическим сроком формирования истмико-цервикальной недостаточности. Так же в руководстве уточняется, что длина шейки матки <25 мм в 18-24 недели при беременности двойней относится к умеренным предикторам преждевременных родов ранее 34 недель. А длина шейки матки <20 мм в 20-24 недели беременности является наиболее точным предиктором преждевременных родов при двойне до 32 и до 34 недель беременности [83].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пачулия Ольга Владимировна, 2021 год

л ■ -

1. -

• ЧУ«...'. '

— штиШ-'/

Рисунок 40 - Гестационная незрелость с выраженными циркуляторными нарушениями (относительное малокровие сосудистого русла), Г-Э х200

При оценке внутригрупповых различий между показателями плацент 1 и 2 плодов было определено, что в группе спонтанных родов плаценты вторых плодов

значимо отличались от первых большей частотой несоответствия гестационному сроку: при преждевременных родах (62,5% (15) и 58,3% (14), р<0,01), при срочных родах (68,2% (15) и 50% (11), р<0,05).

Среди всех исследуемых групп наибольший процент ХПН, был ожидаемо в группе индуцированных преждевременных родов, как среди первых плодов (71,4% (5)), так и среди вторых плодов (85,7% (6)), учитывая более осложненное течение данных гестаций, в большинстве сопровождающееся ХПН, но различия между показателем плацент близнецовых пар выявлено не было (рисунок 41).

Рисунок 41 - Частота ХПН дихориальных двоен в исследуемых группах, *** - р<0,001, * - р<0,05 при сравнении плацент 1 и 2 плодов

Степень компенсации ХПН. Частота компенсированной ХПН была сопоставима во всех группах. В группе спонтанных ПР, субкомпенсированная ХПН среди первых плодов была выявлена достоверно более часто (р=0,01), в сравнении со спонтанными срочными родами (29,2% (7) и 4,5% (1)). При этом среди плацент вторых плодов достоверных различий по частоте субкомпенсированной ХПН выявлено не было (29,2% (7) и 22,7% (5)), р>0,05.

Оценка различий по частоте субкомпенсированной ХПН, выявленной в плацентах 1 и 2 плодов, показала тенденцию к большей ее частоте среди вторых плодов, р=0,092. При оценке плацент обоих плодов субкомпенсированная ХПН была выявлена достоверно (р=0,012) чаще в группе ПР в сравнении с поздними ПР (60,0% (6) и 16,7% (6)).

Хроническая плацентарная недостаточность с признаками декомпенсации, была отмечена только в 1 случае индуцированных срочных родов у обоих детей.

Циркуляторные нарушения (ЦН). Выраженные циркуляторные нарушения достоверно (р=0,04) чаще были выявлены в группе спонтанных преждевременных родов в сравнении со спонтанными срочными, как среди плацент первых плодов (50% (12) и 27,3% (6)), так и среди плацент вторых (54,2% (13) и 31,8% (7)) плодов. Плаценты с умеренно выраженными и выраженными циркуляторными нарушениями представлены на рисунках 42 (спонтанные срочные роды) и 43 (спонтанные преждевременные роды).

Рисунок 42 - Терминальный тип плацент с умеренно выраженными циркуляторными нарушениями, Г-Э х200

При сравнении основной группы с группой индуцированных преждевременных родов, было определено, что при спонтанных ПР частота выявления выраженных циркуляторных нарушений в плацентах, была достоверно выше (р=0,04), чем в группе сравнения, которая составила среди первых плодов (50% (12) и 28,6% (2)), среди вторых (54,2% (13) и 14,3% (1)).

Высокая частота выраженных нарушений циркуляции была отмечена в группе индуцированных срочных родов (52,9% (9) и 58,8% (10)), что, вероятно, обусловлено оперативным способом родоразрешения женщин в данной группе по

поводу осложнений беременности, ассоциированных с хронической плацентарной недостаточностью.

Рисунок 43 - Гиперпластическая форма ХПН (преждевременное созревание) с выраженными циркуляторными нарушениями и формированием синцитиокапиллярных мембран, Г-Э х200

Компенсаторно-приспособительные изменения (КПИ) при ХПН. По степени выраженности компенсаторно-приспособительных изменений не было выявлено достоверных различий как при сравнении исследуемых групп по плацентам обоих плодов, так и при сравнении близнецовых пар. Плацента с выраженными компенсаторно-приспособительными изменениями при спонтанных преждевременных родах представлена на рисунке 44.

Рисунок 44 - Гиперпластическая форма ХПН (преждевременное созревание) с выраженными циркуляторными нарушениями и выраженными компенсаторно-приспособительными изменениями (обилие синцитиальных узелков), Г-Э х200

Воспалительные изменения в плацентах. Принимая во внимание небольшое число плацент с признаками воспалительных изменений, оценка их проводилась по обоим плодам в каждой группе. Было определено низкое общее число инфекционно-воспалительных изменений в плацентах (19,3%). Данные представлены в таблице 22.

Несмотря на небольшое общее количество, в группе спонтанных преждевременных родов, отмечалась тенденция (р=0,09) к большей частоте воспалительных изменений в сравнении с группой спонтанных срочных родов. В основной группе мембранит отмечался в 6,25% (3), в группе контроля выявлен не был. Хорионамнионит в первой группе отмечен в 8,4% (4) во второй в 2,3% (1), фуникулит в 4,2% (2) и 2,3% (1) соответственно, но различия не имели статистических различий (р>0,05). В группе ранних ПР число хорионамнионитов составило 20% (2) было выявлено достоверно больше, в сравнении с поздними ПР, где хорионамнионит выявлен не был.

Таблица 22 - Частота инфекционно-воспалительных изменений плацент в исследуемых группах

Тип родов I СПР (т=48) II ССР (т=44) III ИПР (т=14) IV ИСР (т=34) р-уа1ие а-щ

% (Абс.)

Экссудативное (восходящее) воспаление

Мембранит 6,25 (3) 0 0 11,7 (4) р=0,09*

Хорионамнионит 8,4 (4) 2,3 (1) 0 5,9 (2) р=0,46

Фуникулит 4,2 (2) 2,3 (1) 0 0 р=0,58

Продуктивное (гематогенное) воспаление

Виллузит 8,4 (4) 4,6 (2) 0 0 р=0,25

Децидуит 4,2 (2) 4,6 (2) 0 0 р=0,13

Примечание: *- различия на уровне статистической тенденции между показателями плацент от спонтанных преждевременных и срочных родов

В группе индуцированных родов экссудативного воспалительного поражения плацент выявлено не было. При срочных индуцированных родах мембранит отмечен в 11,7% (4), хорионамнионит в 5,9% (2).

При оценке инфекционных поражений плацент, обусловленных гематогенной инфекцией, процент виллузитов в основной группе составил 8,4% (4) и был также несколько выше в сравнении с контрольной - 4,6% (2), но различия не были статистически значимы (р>0,05). Виллузиты были выявлены только в подгруппе ранних преждевременных родов 20% (2), межгрупповые различия с поздними преждевременными родами, были достоверны (р=0,04).

Число децидуитов было сопоставимо в группе преждевременных и срочных родов 4,2% (2) и 4,6% (2), р>0,05. В группах индуцированных родов в различные сроки беременности, признаки гематогенного инфицирования плацент отсутствовали.

Различия в параметрах плацент по близнецовым парам. С целью определения различий в показателях плацент двоен, проведен сравнительный анализ характеристик плацент по каждой близнецовой паре. Результаты показали, что плаценты дихориальных двоен не совпадали по 15 показателям. С наибольшей статистической достоверностью плаценты близнецовых пар отличались по частоте выявления умеренных и выраженных циркуляторных нарушений (ЦН), компенсаторно-приспособительных изменений, форме ХПН и стадии компенсации (рисунок 45).

0% 20% 40%

■ несовпадения

60% 80% ■ совпадения

р=0,00001

I р=0,007 р=0,00001

| р=0,007

I

I р=0,0001 | р=0,00001

100%

Рисунок 45 - Несовпадения по показателям плацент в близнецовых парах, * - форма ХПН (гипо-, гиперпластическая, диссоциированная)

Полученные данные обозначили наличие плацентарного фактора генеза дискордантного развития плодов, различного течения антенатального периода, реализации осложнений и различного перинатального исхода для каждого плода из дихориальной двойни.

3.3.3 Иммуногистохимическая верификация экспрессии релаксина 2 и рецептора релаксина 3 в ворсинчатом хорионе плацент

При иммуногистохимическом исследовании отмечалось равномерное распределение экспрессии релаксина 2 (^N2) в синцитиотрофобласте, цитотрофобласте и строме ворсинчатого хориона плацент дихориальных диамниотических двоен (рисунок 46 и 47).

^ к - • ^ \ •

Рисунок 46 - Экспрессия в ворсинчатом хорионе плацент дихориальных

двоен при спонтанных преждевременных родах, ИГХ х400

Рисунок 47 - Экспрессия в ворсинчатом хорионе плацент дихориальных

двоен при спонтанных срочных родах, ИГХ х400

Экспрессия рецептора релаксина 3 (ЯЪШ) также верифицирована в синцитиотрофобласте, цитотрофобласте и строме ворсинчатого хориона плацент дихориальных диамниотических двоен во всех исследуемых группах. На рисунках 48-49 представлена экспрессия рецептора при спонтанных

преждевременных родах и спонтанных срочных родах.

Рисунок 48 - Экспрессия рецептора RLN 3 в ворсинчатом хорионе плацент двоен при спонтанных преждевременных родах, ИГХ*400

Рисунок 49 - Экспрессия рецептора RLN 3 в ворсинчатом хорионе плацент двоен

при спонтанных срочных родах, ИГХ*400

Экспрессия релаксинов в ворсинчатом хорионе плацент 1 и 2 плодов.

Среднее значение относительной площади экспрессии ^N2 в плацентах первых плодов составило 26,6±1,4%, вторых 28,2±1,3%. Среднее значение относительной площади экспрессии рецептора в плацентах первых плодов составило

9,3±2,3%, вторых плодов 10,6±2,5%.

При сравнении показателей экспрессии и экспрессии рецептора

в плацентах первых и вторых плодов при спонтанных преждевременных родах достоверных отличий выявлено не было (р>0,05).

Только в группе спонтанных срочных родов было установлено, что экспрессия в плацентах первых плодов была достоверно ниже (р=0,02) по

сравнению с плацентами вторых плодов (23,1±1,4% и 26,1±1,5%).

Оценка относительной плотности экспрессии рецептора ни в одной из

исследуемых групп не выявила достоверных отличий между выраженностью экспрессии в плацентах 1 и 2 плода, р>0,05. Данные представлены в таблице 23.

Таблица 23 - Экспрессия релаксина 2 (ЯЪ№) и рецептора релаксина 3 (ЯЪШ) в ворсинчатом хорионе плацент 1 и 2 плодов

Площадь экспрессии Относительная площадь Относительная площадь экспрессии рецептора RLN3

релаксинов в плаценте (%) экспрессии ^N2

Тип родов Плод М±т

I СПР (m=48) 1 26,6±1,4 9,8±1,16

2 28,2±1,3 9,5±1,4

II ССР (m=44) 1 23,1±1,4* 8,6±0,7

2 26,1±1,5 12,1±1,2

III ИПР (m=14) 1 23,0±1,9 12,6±2,4

2 31,1±2,6 10,1±1,0

IV ИСР (m=34) 1 22,0±1,4 8,1±1,3

2 23,2±1,4 10,3±1,5

Примечание: *- р<0,05, при сравнении показателей плацент 1 и 2 плодов

Связь показателей. С целью оценки взаимосвязи выраженности экспрессии RLN2 и рецептора RLN3 в плацентах первых и вторых детей в исследуемых группах, проведены корреляционный и регрессионный анализ.

Корреляционный анализ показал отсутствие связи между параметрами экспрессии RLN2 (г=0,25) и рецептора RLN3 (г=0,03) в ворсинчатом хорионе плацент первых и вторых плодов во всех группах. Регрессионный анализ также определил низкие коэффициенты детерминации по относительной площади экспрессии RLN2 ^2=0,09), относительной площади экспрессии рецептора RLN3 ^2=0,0001). Данные представлены на рисунке 50.

50 40 30 20 10 о

у=0,321х+ 1&,80 = (Ш1

♦.I * * *

40 30 20 10 о

у = 0,013* + 10г47 К2 = 0,000

*

А* *

*——•-.

20

40

60

10

20

30

а б

Рисунок 50 - Регрессионные модели взаимосвязи показателей относительной площади экспрессии RLN2 (а) и рецептора RLN3 (б) в плацентах 1 и 2 плодов

Экспрессия релаксинов в зависимости от типа, срока родов. Опредлены показатели экспрессии релаксинов в ворсинчатом хорионе плацент дихориальных двоен от преждевременных и срочных родов, как спонтанных, так и индуцированных.

Релаксин 2 (ЯЬ№2). Среднее значение относительной площади экспрессии релаксина 2 (RLN2) при спонтанных ПР составило 27,4±1,0%, при этом при срочных родах показатель был достоверно ниже 24,6±1,0% (р=0,03). Данные представлены на рисунке 51. При оценке оптической плотности экспрессии релаксина 2 основная и контрольная группы не отличались (р>0,05).

27% 26% 25% 24%

Рисунок 51 - Площадь экспрессии релаксина 2 (^N2), * - р<0,05 при сравнении группы преждевременных и срочных родов

В группе индуцированных преждевременных родов статистически значимых отличий (р>0,05) по экспрессии релаксина 2 между группами выявлено не

было (рисунок 52).

Рисунок 52 - Экспрессия в ворсинчатом хорионе плацент

при индуцированных преждевременных родах, ИГХ х400

Релаксин 3 (ЯЬ№.3). Среднее значение относительной площади экспрессии рецептора при спонтанных ПР составило 10,0±0,6% при этом при срочных

родах показатель достоверно не отличался и составил 10,4±0,9% (р>0,05). При индуцированных ПР площадь экспрессии рецептора релаксина 3 (ЯЬ№) была выше в сравнении со срочными родами, но различия не были статистически значимыми (11,4±1,3% и 9,2±0,8%), р>0,05. Данные представлены в таблице 24.

Таблица 24 - Экспрессия релаксинов в ворсинчатом хорионе плацент в исследуемых группах

Площадь экспрессии релаксинов (M±m) I (СПР) n=48 II (ССР) n=44 III (ИПР) n=14 IV (ИСР) n=34 p-value (I-II)

Относительная площадь экспрессии RLN2 (%) 27,4±1,0 24,6±1,0 27,1±1,9 22,6±1,0 p=0,03

Относительная площадь экспрессии рецептора RLN3 (%) 10,0±0,6 10,4±0,9 11,4±1,3 9,2±0,8 p>0,05

Примечание: 1-11 - статистическая значимость различий между показателями плацент от спонтанных преждевременных и спонтанных срочных родов

При оценке оптической плотности экспрессии рецептора достоверных

отличий (р>0,05) не выявлено как при спонтанных, так и индуцированных родах.

Дисперсионный анализ показателей экспрессии релаксина 2 (^N2) и экспрессии рецептора релаксина 3 (ЯЬ№) при ранних и поздних преждевременных родах не выявил различий (р>0,05) как при сравнении в зависимости от гестационного срока, так и гистологических показателей.

Экспрессия релаксинов в зависимости от варианта начала родов. При

преждевременном излитии околоплодных вод (ПИОВ) в группе спонтанных преждевременных родов относительная площадь экспрессии релаксина 2 составила 26,7±2,7%, при начале родов с маточных напряжений составила 27,3±2,6%, различия не были значимы (р>0,05). Определена относительная площадь экспрессии рецептора релаксина 3 при ПИОВ 10,2±2,3%, при начале родов с маточных напряжений 9,3±2,4%, различий выявлено не было (р>0,05).

При срочных родах экспрессия в плацентах при родах, начавшихся с

ПИОВ, или со схваток, достоверно не отличалась (22,9±2,6% и 23,4±2,6%), р>0,05. При оценке экспрессии рецептора при обоих вариантах начала родов,

различий также не выявлено (8,6±1,8% и 8,5±1,9%), р>0,05.

Экспрессия релаксинов в ворсинах плацент при ХПН. Произведена оценка параметров экспрессии релаксинов в ворсинчатом хорионе плацент при наличии гистологических изменений, соответствующих хронической плацентарной недостаточности.

При оценке в группе спонтанных ПР, плаценты несоответствующие гестационному сроку (с ХПН) отличались более низкой (р=0,04) экспрессией релаксина 2 по сравнению с плацентами соответствующими сроку (без ХПН) гестации (24,4±0,8% и 28,5±1,2%). Данные представлены на рисунке 53. По относительной оптической плотности экспрессии различий выявлено не было (0,11±0,002 и 0,10±0,002), р>0,05. В данной группе также не было установлено различий по показателям экспрессии рецептора релаксина 3 (р>0,05).

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Рисунок 53 - Площадь экспрессии релаксина 2 в плацентах с ХПН и без ХПН, * - р<0,05 при сравнении исследуемых подгрупп

В группе спонтанных ПР статистически значимых различий в показателях экспрессии релаксинов в плацентах с ХПН выявлено не было (р>0,05). В тоже время в плацентах с ХПН различной степени выраженности компенсаторных механизмов были выявлены достоверные отличия в экспрессии релаксина 2.

В плацентах с компенсированной ХПН определена более низкая экспрессия по сравнению плацентами без ХПН (24,7±2,5% и 30,0±2,6%), р=0,03. Различий по относительной площади экспрессии выявлено не было (р>0,05).

При субкомпенсированной ХПН плаценты не отличались по параметрам экспрессии как ^N2, так и рецептора ЯЬШ (р>0,05).

В группе спонтанных срочных родов в плацентах с ХПН была определена достоверно высокая экспрессия рецептора релаксина 3 (рисунок 54), по сравнению с плацентами без ХПН (10,7±2,7% и 8,8±2,3%), р=0,03.

Рисунок 54 - Экспрессия рецептора в ворсинчатом хорионе плацент с

признаками ХПН при спонтанных срочных родах, ИГХ х400

При оценке отличий в параметрах экспрессии релаксинов в плацентах с признаками ХПН различной степени выраженности компенсаторных механизмов были выявлены достоверные отличия по экспрессии рецептора релаксина 3 (ЯЬ№) при компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности. На рисунке 55 представлена эксперсия в ворсинчатом хорионе плацент при

ХПН субкомпенсированной стадии.

В плацентах с признаками компенсированной ХПН имело место достоверно высокая (р=0,04) экспрессия релаксина 3 в отличие от плацент с субкомпенированной плацентарной недостаточностью (10,5±2,6% и 9,4±2,6%).

При индуцированных ПР, только в одном случае в плаценте не имелось признаков ХПН: экспрессия и рецептора ЯЬШ составила 27,5% и 18,0%

соответственно. При наличии признаков ХПН средний показатель экспрессии составил - 27,0% и рецептора ЯЬШ - 10,9%. В группе индуцированных

срочных родов плаценты (с ХПН и без ХПН) не отличались по показателям экспрессии как так и рецептора ЯЬШ (р>0,05).

Рисунок 55 - Экспрессия в ворсинчатом хорионе плацент при ХПН

субкомпенсированной стадии, ИГХ х400

3.3.4 Обсуждение результатов

Результаты исследования показали, что при дихориальной многоплодной беременности, несмотря на общность внутриутробного существования, каждый из плодов находится в исходно различных условиях, определяющих его развитие, располагает собственными ресурсами, реализует перинатальные осложнения, не характерные для другого близнеца.

Гистологическая, иммуногистохимическая оценка плацент детей из дихориальных двоен, позволила охарактеризовать морфологический субстрат дискордантности плодов по ряду параметров. В ходе исследования было определено, что у каждого плода из двойни имеет место различное морфологическое строение плаценты, определяющее различие в ее функциональной состоятельности и эффективности, проявлении дисфункциональных состояний, реализации компенсаторных механизмов.

Согласно полученным в исследовании данным, при гестационных осложнениях, сопровождающихся снижением плодово-плацентарной перфузии, различия имеют тенденцию к прогрессированию. В группе индуцированных родов, где осложненное течение беременности с проявлениями хронической

плацентарной недостаточности имело место во всех случаях, получены достоверные отличия в массах плацент, признаках несоответствия плацент гестационному сроку первого и второго плодов из двоен. Также было определено, что во всех исследуемых группах второй плод имеет более выраженные морфофункциональные изменения в плацентах, что по всей вероятности и определяет большую частоту неблагоприятных исходов среди вторых плодов как при срочных, так и при преждевременных родах.

В целом, плаценты детей, рожденных недоношенными в результате спонтанных преждевременных родов, характеризовались сниженным «плацентарным резервом». Несоответствие плацент гестационному сроку (ХПН), значимое преобладание выраженных циркуляторных нарушений в плаценте отмечалось чаще в группе спонтанных преждевременных родов в сравнении со спонтанными срочными, среди плацент первых и вторых детей. Хроническая плацентарная недостаточность при преждевременных родах была не только чаще, но и характеризовалась более низкими компенсаторными показателями. Полученные результаты, обозначили взаимосвязь процессов и вклад дисфункции плацент каждого из плодов в патогенез преждевременных родов при дихориальной многоплодной беременности.

Важная роль в процессе инициации спонтанных преждевременных родов по литературным источникам отводится инфекционно-воспалительным процессам. В ходе исследования нами было также отмечено, что в группе спонтанных преждевременных родов воспалительные изменения плацент были в 2 раза чаще, в сравнении с группой спонтанных срочных родов, но межгрупповые различия были недостоверны. Обращало внимание низкое общее число инфекционно-воспалительных процессов в плацентах (все формы воспалительных изменений составили 19,3%). Полученные результаты, с одной стороны, демонстрируют значимое место воспаления в многофакторном процессе, с другой, свидетельствуют о преобладании других механизмов реализации преждевременных родов при многоплодной беременности.

Одним из таких возможных механизмов реализации преждевременных родов может быть «релаксин-зависимый» патогенетический путь. В настоящем исследовании впервые была произведена детальная верификация экспрессии релаксина 2 (^N2) и рецептора релаксина 3 в плацентах дихориальных двоен. Анализ показал отчетливую связь релаксина 2 со сроком гестации на

момент родов и вероятностную его роль в инициации преждевременных родов.

Впервые была определена экспрессия рецептора релаксина 3 (ЯЬШ) в ворсинчатом хорионе плацент дихориальных двоен. Различий в уровнях экспрессии релаксина 3 в плацентах дихориальных двоен в зависимости от срока беременности на момент родов выявлено не было. Тем не менее, в группе спонтанных срочных родов в плацентах с ХПН определены более высокие уровни экспрессии рецептора по сравнению с плацентами без ХПН, что может

говорить о возможной роли релаксина 3 в процессах нарушения функциональной активности плаценты на доношенном сроке беременности.

Таким образом, определяется перспективность изучения релаксина и его изоформ не только в реализации преждевременных родов, но и в генезе больших акушерских синдромов на различных этапах многоплодной гестации.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестическими факторами, ассоциированными с реализацией спонтанных преждевременных родов у беременных с дихориальной двойней являются возраст женщины старше 32 лет (ОШ=2,295% ДИ 1,3-3,7, р<0,01), наступление беременности в результате ЭКО (ОШ=3,995% ДИ 2,3-2,6, р<0,001), привычное невынашивание беременности (ОШ=3,2 95% ДИ 1,6-6,6, р<0,01), ВЗОМТ в анамнезе (ОШ=2,9 95% ДИ 1,3-6,3, р<0,05), наличие генетически обусловленной тромбофилии высокого риска (ОШ=3,4 95% ДИ 1,1-10,1, р<0,05), течение настоящей беременности с угрозой прерывания на ранних сроках гестации (ОШ=2,5 95% ДИ 1,5-4,4, р<0,05).

2. Стандартно оцениваемые биомаркеры преждевременных родов: длина шейки матки <25 мм по данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, маточные сокращения >4 за 20 мин при наружной токографии, положительный тест на наличие фПСИФР1 в цервикальном секрете имеют низкий предиктивный потенциал у женщин с дихориальной двойней при наличии клинических проявлений угрожающих преждевременных родов (точность методов <65%).

3. У беременных дихориальной двойней и угрожающими преждевременными родами уровень сывороточного релаксина <500 пг/мл в крови является умеренно эффективным биохимическим предиктором спонтанных преждевременных родов (чувствительность - 75%, специфичность -72%, точность метода - 74%).

4. С реализацией преждевременных родов у беременных дихориальной двойней ассоциированы выраженные дисбиотические нарушения микробиоценоза влагалищного биотопа, которые были установлены только в группе женщин, родивших ранее доношенного срока.

5. Со сроком спонтанных преждевременных родов у женщин с дихориальной двойней коррелирует уровень экспрессии генов локального иммунного ответа

TLR4, IL1B, TNF A, B2M, GAT A3, CD68 в эпителиальных клетках влагалища: чем ниже уровень экспрессии генов, тем более ранний гестационный срок родов.

6. Гистологическая картина плацент недоношенных дихориальных двоен характеризуется достоверно (p<0,05) большей частотой хронической плацентарной недостаточности со сниженными компенсаторно-приспособительными механизмами, достоверно (p<0,05) большей степенью выраженности циркуляторных нарушений в сосудистом русле виллезного дерева, тенденцией (p<0,09) к увеличению воспалительных изменений, по сравнению с плацентами близнецов от срочных родов.

7. Экспрессия релаксина 2 (RLN2) в плацентах недоношенных дихориальных двоен достоверно (р<0,05) выше, по сравнению с плацентами близнецов от срочных родов, что демонстрирует вклад RLN2 в механизмы реализации спонтанных преждевременных родов. При этом, достоверно (р<0,05) более высокие показатели экспрессии рецептора релаксина 3 (RLN3) при хронической плацентарной недостаточности (ХПН) на доношенном сроке беременности, по сравнению с плацентами без ХПН, указывают на роль RLN3 в нарушении функциональной активности плацент на поздних сроках гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе прегравидарной подготовки к беременности в программах ЭКО, всем женщинам рекомендовано проведение стратификации риска реализации преждевременных родов с применением бальной шкалы, основанной на совокупной оценке клинико-анамнестических предикторов (таблица 25).

Таблица 25 - Шкала оценки риска реализации спонтанных преждевременных родов на этапе прегравидарной подготовки

Категория Факторы риска Баллы

Клинико- анамнестические предикторы Возраст >32 лет 1

Привычное невынашивание беременности 1

Воспалительные заболевания органов малого таза 1

Наследственная тромбофилия (высокий риск) 1

Степень риска Умеренный 1-2

Высокий 3-4

Женщинам групп высокого риска рекомендовано применение технологии селективной подсадки одного эмбриона, с целью превенции индуцированного многоплодия и первичной профилактики спонтанных преждевременных родов.

2. При беременности дихориальной двойней, как спонтанной, так и наступившей в результате ЭКО, в сроки гестации 16-18 недель рекомендована оценка риска реализации спонтанных преждевременных родов с целью определения персонифицированной тактики антенатального наблюдения в зависимости от степени группового и индивидуального риска.

Определение степени группового риска рекомендовано на основании балльной шкалы комплексной оценки клинико-анамнестических данных (таблица 26).

Таблица 26 - Шкала оценки риска реализации спонтанных преждевременных родов при беременности дихориальной двойней

Категория Предикторы Баллы

Клинико-анамнестические предикторы Возраст >32 лет 1

Беременность ЭКО 1

Привычное невынашивание беременности 1

Воспалительные заболевания органов малого таза 1

Наследственная тромбофилия (высокий риск) 1

Угроза прерывания беременности в 1 триместре 1

Степень риска Умеренный 1-2

Высокий >3

С целью прогнозирования спонтанных преждевременных родов у беременных дихориальной двойней, рекомендовано динамическое наблюдение с применением стандартных методов прогнозирования (трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, наружная токография, тест на определение фПСИФР1 в цервикальном секрете). Частота динамического наблюдения беременной определяется степенью группового риска (рисунок 56).

Рисунок 56 -Мониторинг состояния шейки матки у беременных с дихориальной двойней в зависимости от группы риска

Степень индивидуального риска определяется числом выявленных биомаркеров спонтанных преждевременных родов (рисунки 57-59). Возможность применения методов прогнозирования обуславливается сроком гестации. Необходимость оценки дополнительных маркеров (оценка микробиоценоза нижних органов репродуктивного тракта, маркеров локального иммунного ответа) определяется клинической картиной.

Рисунок 57 - Алгоритм антенатального наблюдения беременных дихориальной двойней в 16-18 недель:

прогнозирование и профилактика экстремально ранних преждевременных родов (по классификации ВОЗ)

Рисунок 58 - Алгоритм антенатального наблюдения беременных дихориальной двойней в 24 - 27 недель: прогнозирование и профилактика очень ранних преждевременных родов (по классификации ВОЗ)

Рисунок 59 - Алгоритм антенатального наблюдения беременных дихориальной двойней с 28 недель: прогнозирование и профилактика ранних и поздних преждевременных родов (по классификации ВОЗ)

3. В рамках прогнозирования спонтанных преждевременных родов у беременных с многоплодием при наличии клинических проявлений угрожающих преждевременных родов рекомендована дополнительная оценка локального иммунного статуса нижних органов генитального тракта. Определение вероятности реализации преждевременных родов целесообразно проводить при помощи прогностической математической модели, основанной на интегральной оценке профилей экспрессии генов локального иммунного ответа:

Вероятность преждевременных родов: F=-151,299+45,199xX-11,166xY--45,49 x Z-64,028 xM+ 10,267xK-71,962xL+129,403 x S+5,985xR

Вероятность срочных родов: F1=-153,151+45,155xX-11,123xY--45,375xZ-63,212xM+11,983xK-72,564xL+129,102xS+5,209xR,

где Х - экспрессия гена IL1B, Y - экспрессия гена IL 10, Z - экспрессия гена TNFA, M- экспрессия гена TLR4, K - экспрессия гена GATA3, L - экспрессия гена CD68, S - экспрессия гена B2M, R - экспрессия гена IL 18.

При F>F 1 делается заключение о высоком риске реализации спонтанных ПР (вероятность 100%), если F<F1 делается заключение о низком риске преждевременных родов (вероятность 86,7%).

Примеры кинического применения:

Клинический случай 1. Беременная дихориальной двойней Л. 30 лет, поступила в стационар при сроке 28 недель. По данным УЗ-цервикометрии длина шейка матки составляла 37 мм. Проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, а также проведен молекулярно-биологический анализ (ПЦР-ОТ) профиля экспрессии мРНК генов врожденного иммунитета в эпителиальных клетках нижних отделов репродуктивного тракта. Определены следующие значения экспрессии генов: IL1B - 4,2, IL10 - 1, IL18 - 5,1, TNF - 2,6, TLR - 1,3, GATA3 - 3,9, CD68 - 4,7, B2M - 4,5 (lg ГЭ/мл).

F=-151,299+45,199x4,2-11,166x1-45,49x5,1,8-64,028x2,6+10,267x1,3--71,962 x 3,9,8+129,403 x 4,7+5,985 x 4,5=-3,2791

¥1=-153,151 + 45,155*4,2 -11,123*1 -45,375 *5,1-63,212 * 2,6+11,983*1,3-72,564*3,9+129,102*4,7+5,209*4,5=-7,5885

Заключение: F>F1, высокий риск преждевременных родов

У пациентки на 31 неделе произошли спонтанные преждевременные роды. Родились живые недоношенные дети с массо-ростовыми показателями 1630/42 и 1530/38, с баллами по шкале Апгар 6/6 и 6/6 баллов.

Клинический случай 2. Беременная дихориальной двойней С. 32 лет, поступила в стационар при сроке 27 недель. По данным УЗ-цервикометрии длина шейка матки составляла 12,5 мм. Проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, а также проведен молекулярно - биологический анализ (ПЦР-ОТ) профиля экспрессии мРНК генов врожденного иммунитета в эпителиальных клетках нижних отделов репродуктивного тракта. Определены следующие значения экспрессии генов: 1Ь1В - 6,1, 1Ь10 - 3,2, 1118 - 4,1, ТШЛ - 3,7, ТЬЯ - 4,4, ОЛТЛ3 - 3,4, СВ68 - 4,3, В2М- 5,9 (^ ГЭ/мл).

¥=-151,299+45,199*6,1-11,166*3,2-45,49*4,1-64,028*3,7+10,267*4,4--71,962 * 3,4+129,403 * 4,3 +5,985 * 5,9=57,5195

¥1=-153,151+45,155*6,1-11,123*3,2-45,375*4,1-63,212*3,7+11,983*4,4--72,564*3,4+129,102*4,3+5,209*5,9=58,6583

Заключение: F<F1, низкий риск преждевременных родов

У пациентки при сроке беременности 37 недель произошли спонтанные срочные роды. Родились живые доношенные дети с массо-ростовыми показателями 2410/47 и 2480/48, с баллами по шкале Апгар 7/8 и 7/8 баллов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день поиск путей снижения числа преждевременных родов при многоплодии является важной задачей, реализация которой возможна только путем своевременного и корректного прогнозирования, основанного на персонифицированной оценке существующих рисков.

Определение факторов риска является первичным его этапом. С позиции возможности коррекции анамнез, наступление беременности в результате ЭКО, генетическая обусловленность патологии системы гемостаза могут быть отнесены к немодифицируемым факторам риска. В тоже время адекватная предгравидарная подготовка, дифференцированный подход к выбору методов вспомогательных репродуктивных технологий, ограничение числа переносимых эмбрионов, оптимальная профилактика тромботических осложнений как на этапе планирования, так и на протяжении всей беременности, могут значимо сократить частоту неблагоприятных исходов многоплодной гестации, ассоциированных с преждевременными родами.

Прогнозирование преждевременных родов при многоплодии - сложная задача. Изученные стандартные, широко применяемые в клинической практике методы идентификации предикторов преждевременных родов, не позволяют в полной мере оценить риски их наступления при многоплодии ввиду недостаточной эффективности при применении каждого метода в отдельности.

Основной маркер спонтанных преждевременных родов - короткая длина шейки матки (<25 мм) по данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии при многоплодии не показал своей предиктивной значимости при оценке у беременных с клиническими проявлениями угрожающих преждевременных родов. Вероятно, это обусловлено другими темпами укорочения шейки матки при многоплодии, не только в отличие от одноплодной беременности, но и в зависимости от наличия клинических проявлений угрозы прерывания. Наше исследование показало, что большее значение в качестве маркера

преждевременных родов в данной когорте беременных с многоплодием является длина шейки матки <20 мм.

Прогностическая ценность следующего изученного биофизического маркера прогнозирования преждевременных родов >4 маточных напряжения по данным наружной токографии у многоплодных женщин с проявлениями угрозы прерывания беременности была также низкой и вероятно была связана с большей маточной активностью матки (регистрация меньшего числа маточных сокращений имела большую предиктивную значимость) и гетерогенностью получаемых данных по данным кардиотокографии. Также возможно принятый за стандартный интервал оценки кардиотокографических данных в клинической практике (1 раз в 7 дней) не всегда позволяет зафиксировать момент «всплеска» активности матки, который, как сообщают данные литературы, происходит в течение трех дней до начала спонтанных преждевременных родов. Полученные данные обуславливают необходимость пересмотра кратности проведения токографических исследований и принятия за биомаркер преждевременных родов уже >2 маточных сокращения у беременных с многоплодием при наличии клинических признаков угрожающих преждевременных родов.

Оценка прогностической значимости рекомендованного к применению МЗ РФ (Клинические рекомендации МЗ РФ «Преждевременные роды», 2020) для прогнозирования ПР биохимического маркера - положительный тест на наличие фПСИФР1 в цервикальном секрете, у беременных с дихориальной двойней при наличии признаков угрозы прерывания беременности, продемонстрировала высокую специфичность, что определяет необходимость применения метода для минимизации необоснованных госпитализаций, терапевтических вмешательств, несвоевременного проведения профилактики респираторного дистресс синдрома плодов и ее повторного назначения. Это значимо, поскольку согласно литературным данным, наибольшую эффективность имеет профилактика респираторного дистресс-синдрома плодов, проведенная в течение недели до срока родов (Кокрейновский обзор 2017 г.), а повторные применения курсов глюкокортикостероидов могут иметь негативное влияние на остеогенез плодов

(популяционное исследование A.Rodriguez, 2019г). В тоже время, определенная в ходе исследования низкая чувствительность метода в прогнозировании преждевременных родов, демонстрирует невозможность применять данный метод в отдельности, без комбинации с другими методами прогнозирования (биофизическими).

Изучение маркеров локальных инфекционно-воспалительных процессов выявило ассоциацию с реализацией преждевременных родов снижения количества Lactobacillius spp., и идентификации Mycoplasma hominis, E. faecalis (>103КОЕ), выделенного в цервикальном канале, что обуславливает значимость микробиологического скрининга в прогнозировании преждевременных родов и необходимость этиотропной терапии и коррекции выявленного нарушения состояния микробиоценоза влагалища с целью их профилактики.

В тоже время оценка локального иммунного статуса женщин показала относительное снижение экспрессии мРНК таких генов врожденного иммунитета как IL1B, TNFA, TLR4, GATA3 в группе преждевременных родов. В исследуемой когорте в целом имел место низкий локальный инфекционный профиль и воспалительный статус, а интегральная оценка показателей позволила выстроить эффективную математическую модель прогнозирования преждевременных родов.

Полученные данные, с одной стороны, определяют перспективность использования теста «ИммуноКвантэкс» для прогнозирования преждевременных родов у многоплодных женщин при наличии признаков угрожающих преждевременных родов, с другой, с позиции доказательной базы демонстрируют невозможность эмпирического применения местных антибактериальных средств для профилактики преждевременных родов, поскольку данный подход патогенетически не обоснован.

При относительно высокой частоте (43%) спонтанных преждевременных родов, воспалительная реакция была определена только в 26,3% случаев. У женщин, реализовавших преждевременные роды, частота физиологического микробиоценоза влагалища была 76,9%, у беременных, которые родили на доношенном сроке 87,5%. Таким образом имеющееся представление о

доминантной роли инфекционно-воспалительных факторов в генезе спонтанных преждевременных родов при многоплодии требует пересмотра и дальнейшего изучения других механизмов их развития.

Исследование показало, что одним из возможных патогенетических механизмов может быть «релаксин-зависимый» путь реализации преждевременных родов при многоплодной беременности. Снижение уровня сывороточного релаксина в крови у беременных с угрожающими преждевременными родами было достоверно чаще определено у женщин, реализовавших спонтанные преждевременные роды. Известно биологическое действие релаксина в качестве «эндогенного токолитика», что определяет перспективу изучения релаксина не только в качестве биомаркера, но и даже возможного метода фармакологической коррекции маточной активности.

В нашем исследовании подтверждены литературные данные о различном вкладе в регуляцию процессов циркуляторной и тканевой формы релаксина при преждевременных родах. При исследовании плацентарных релаксинов в плацентах недоношенных детей экспрессия релаксина 2 (^N2) была достоверно выше. Полученные результаты продемонстрировали вероятностную роль плацентарных релаксинов в инициации преждевременных родов и перспективность дальнейшего изучения их для более углубленного понимания генеза преждевременных родов при многоплодной беременности и возможности влияния с целью их превенции.

Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали, что на сегодняшний день только патогенетически обоснованный подход к прогнозированию преждевременных родов с позиции доказательной медицины, комплексное применение диагностических методов, взвешенная оценка идентифицированных маркеров, управление существующими рисками являются верной стратегией, определяющей благоприятный исход многоплодной беременности: рождение доношенных детей, сохранение материнского здоровья.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

В2М - в2-микроглобулин ШК - фетальный фибронектин Ме - медиана

ЯЬК 2, ЯЬК 3 - релаксин 2 и 3 ТЬЯб - Толл-подобные рецепторы Т№а - фактор некроза опухоли

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВРТ- вспомогательные репродуктивные технологии

ГСД -гестационный сахарный диабет

Г-Э - окраска гематоксилин-эозином

ДИ - доверительный интервал

ИВ - индекс воспаления

ИГХ - иммуногистохимия

ИПР -индуцированные преждевременные роды

ИСР -индуцированные срочные роды

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

ИФА - иммуноферментный анализ

КПИ - компенсаторно- приспособительные изменения

мРНК-матричная РНК

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани ОНМТ - очень низкая масса ОР-относительный риск

ОТ - ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией ОШ - отношение шансов

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод ППИ - плацентарно -плодовый индекс ПР - преждевременные роды

ПСИФР-1 - фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в реальном времени

СПР - спонтанные преждевременные роды

СР - срочные роды

ССР - спонтанные срочные роды

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

ЦН - циркуляторные нарушения

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айламазян, Э.К. Микробиота женщины и исходы беременности / Э.К. Айламазян, Е.В. Шипицына, А.М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - T. 65. - № 4. - С. 6-14.

2. Апресян, С.В. Роль бактериального вагиноза в структуре преждевременных родов / С.В.Апресян, В.Ф.Аракелян, А.А. Абашидзе // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2013. - № 7 (1). - С. 6-7.

3. Бактериальный вагиноз как фактор риска преждевременных родов / Н.Н. Рухляда, А.Н. Тайц, Л.А. Романова [и др.] // Педиатр. - 2019. - Т.10. - № 4. -C. 97-101.

4. Безнощенко, Г.Б. Синдром системного воспалительного ответа в акушерской клинике: решенные вопросы и нерешенные проблемы / Г.Б. Безнощенко // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2018. - Т. 18. - № 4. - С. 6-10.

5. Беспалова, О.Н. Эффективность применения акушерского пессария при угрожающих преждевременных родах и короткой шейке матки / О.Н. Беспалова, Г.С. Саргсян // Медицинский совет. - 2017. - № 13. - C. 118-126.

6. Здравоохранение в России. 2017: статистический сборник / Л.И. Агеева, Г.А. Александрова, Н.М. Зайченко [и др.]. -Москва: Росстат, 2017. -170с.

7. Значение ультразвукового мониторинга шейки матки в прогнозировании преждевременных родов при многоплодной беременности / Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, А.А. Герасимова, С.А. Калашников // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - № 1. - С. 11-14.

8. Интегральная оценка маркеров локального инфекционно-воспалительного процесса у женщин с преждевременными родами при многоплодной беременности / О.В.Косякова, О.Н. Беспалова, О.В. Будиловская, А.М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней 2020. - Т. 69. - N 6. -49-60.

9. Калашников, С.А. Течение и исходы многоплодной беременности, наступившей при использовании вспомогательных репродуктивных технологий / С.А. С.А. Калашников, Л.Г. Сичинава // Акушерство и гинекология. - 2020. - №2 10. -С.71-77.

10. Косякова, О.В. Профилактика и терапия угрожающих преждевременных родов при многоплодии / О.В. Косякова, О.Н. Беспалова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2019. - Т. 68. - N 4. - С. 55-70.

11. Косякова, О.В. Многофакторное прогнозирование реализации преждевременных родов при многоплодии / О.В.Косякова, О.Н. Беспалова, О.А. Клиценко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2020. - Т.19. -№ 2. - С.43-49.

12. Косякова, О.В. Прогностические возможности релаксина как маркера преждевременных родов / О.В. Косякова, О.Н. Беспалова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - T. 67. - № 2. - С. 16-25.

13. Косякова, О.В. Сложности и перспективы прогнозирования преждевременных родов при многоплодной беременности / О.В. Косякова, О.Н. Беспалова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - Т. 67. - № 4. - С. 48-59.

14. Мальгина, Г.Б. Многоплодная беременность как причина сверхранних преждевременных родов / Г.Б. Мальгина, Н.В. Башмакова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. - № 6. - С. 58-62.

15. Меджидова, М.К. Микробиоценоз влагалища и факторы, влияющие на его состояние / М.К. Меджидова, З.С. Зайдиева, А.А. Вересова // Медицинский Совет. - 2013. - № 3-2. - С. 118-125.

16. Микробиота эндометрия женщин с хроническим эндометритом и идиопатическим бесплодием / Н.И. Тапильская, О.В. Будиловская, А.А. Крысанова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2020. - № 4. - С. 72-81.

17. Новый взгляд на причины развития симфизиопатии у беременных и поиск эффективных методов лечения / Е.В. Мозговая, А.Г. Дедуль, Т.И. Опарина, Н.Н. Ткаченко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. -№ 1. - С.71-83.

18. Особенности ведения беременности высокого риска после процедуры экстракорпорального оплодотворения (описание и обсуждение клинического наблюдения) / Е.В. Шелаева, Е.В. Мусина, М.И. Ярмолинская [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - Т. 67. - № 6. - С.112-118.

19. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол) / Сост.: Г. Т. Сухих, В.Н. Серов, Л. В. Адамян [и др.]. - Москва, 2014. - 35 с. Доступно по: https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/024_2014.pdf

20. Преждевременные роды. Клинические рекомендации / ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ). - Москва, 2020. Доступно по: https://prof.ncagp.ru/index.php?_t8=85

21. Пустотина, О.А. Инфекционный фактор в генезе невынашивания беременности / О.А. Пустотина, В.В. Остроменский // Эффективная фармакотерапия. - 2019. - Т. 15. - № 13. - С. 26-33.

22. ПЦР в реальном времени: новые возможности технологии в решении репродуктивных проблем: пособие для врачей-клиницистов / Сост.: Е. Е. Баранова, Е.И. Батенева, И.С. Галкина [и др.]. - Москва, 2017. - 63 с.

23. Рожденные слишком рано: доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. - Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2014. Доступно по: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44864/9789244503430_rus.pdf;jsessio nid=39E9FE4F7C13E59B1AB06D7991AB7DE6?sequence=8

24. Роль маркеров воспалительного ответа в прогнозировании преждевременных родов / О.В.Косякова, О.Н. Беспалова, Ч.И. Сейидова, А.С. Глотов // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2020. - Т.20. - №3. - С.18-23.

25. Савичева, А.М. Генитальные микоплазмы и вызываемая ими патология / А.М. Савичева, М.А. Башмакова // Лечащий врач. - 2008. - № 10. - С. 11-16.

26. Соснина, А.К. Функциональная морфология виллезного дерева плацент при доношенной одноплодной беременности, достигнутой методами вспомогательных репродуктивных технологий / А.К. Соснина, Т.Г.Траль, Ю.С.

Крылова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т. 65. - № 3. - С. 4351.

27. Состав микробиоты эндометрия и степень выраженности хронического эндометрита у пациенток с неэффективными протоколами экстракорпорального оплодотворения. Есть ли связь? / Н.Д. Цыпурдеева, Е.В. Шипицына, А.М. Савичева [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - Т. 67. - № 2. - С. 5-15.

28. Состояние локального иммунного статуса при различных вариантах преждевременных родов / Н.Ю. Каткова, О.И. Бодрикова, А.В. Сергеева, И.М. Безрукова [и др.] // Вестник РГМУ. - 2017. - № 3. - С.57-62.

29. Состояние локального иммунного статуса, содержание неоптерина и кортизола при различных вариантах преждевременных родов / Н. Каткова, О. Бодрикова, А. Сергеева, Л. Андосова [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66. - № 3. - С. 60-70.

30. Сравнение методов оценки воспалительной реакции нижних отделов женского репродуктивного тракта / О.В. Будиловская, Е.В. Шипицына, Н.А. Переверзева [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - Т. 67. - № 5. - C. 13-20.

31. Стасова, Ю.В. Здоровье недоношенных детей от индуцированной многоплодной беременности / Ю.В. Стасова, В.Н. Нечаев // Евразийский союз ученых. - 2015. - № 6 (15). - С. 77-80.

32. Тактика ведения беременности и родоразрешения при многоплодной беременности. Клинический протокол № 31. Доступно по: https://www.researchgate.net/publication/336936543.

33. Тромбопрофилактика у беременных с тромбофилией и тромбозами в анамнезе / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, Д.Х. Хизроева, В.Б. Немировский [и др.] // Бюллетень СО РАМН. - 2013. - № 6. - С.99-109.

34. Утробин, М.В. Прогностическая роль сочетания полиморфизма генов системы гемостаза и изменения уровня эмбриотропных аутоантител в первом триместре беременности при формировании ретрохориальной гематомы / М.В.

Утробин, С.Ю. Юрьев, Е.В.Орлова // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Т. 19. - № 3. - С. 38-43.

35. Характеристика микробиоты влагалища у беременных с досрочным преждевременным разрывом плодных оболочек / З.С. Ходжаева, Г.Е. Гусейнова,

B.В. Муравьева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2019. - № 12. - С. 64-73.

36. Шпаков, А.О. Структурно-функциональная организация рецепторов полипептидных гормонов, содержащих LRR повторы, и их взаимодействие с гетеротримерными G-белками / А.О. Шпаков // Цитология. - 2009. - Т. 51. - № 8. -

C.637-649.

37. Щербаков, В.И. Преждевременные роды и новые стратегии их коррекции: обзор литературы / В.И. Щербаков, Л.И. Еремеева // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - Т. 28. - № 3. - С. 38-44.

38. Энтерококки и их роль в перинатальной патологии / К.А. Оганян, О.Н. Аржанова, С.Л. Зациорская, А.М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2015. - Т. 64. - № 5. - С. 48-54.

39. A multicenter randomized controlled trial of home uterine monitoring: active versus sham device. The Collaborative Home Uterine Monitoring Study (CHUMS) Group // Am J Obstet Gynecol. - 1995. - Vol.173. - N 4. - P. 1120-1127.

40. Aboulghar, M. Twin and Preterm Labor: Prediction and Treatment / M. Aboulghar, Y. Islam // Curr. Obstet. Gynecol. Rep. - 2013. -Vol.2. - N 4.- P.232-239.

41. Accuracy of fetal fibronectin for assessing preterm birth risk in asymptomatic pregnant women: a systematic review and meta-analysis / F. Dos Santos, J. Daru, E. Rogozinska // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2018. - Vol. 97. - N 6. - P. 657667.

42. Accuracy of fetal fibronectin for the prediction of preterm birth in symptomatic twin pregnancies / F. Fuchs, C. Lefevre, M. Senat, H. Fernandez // A pilot study Sci Rep. - 2018. - Vol.8. - N 1. - P. 2160.

43. Agrawal, V. Intrauterine infection and preterm labor / V. Agrawal, E. Hirsch // Semin Fetal Neonatal Med. - 2012. - Vol.17. - N 1. - P.12-19.

44. Antenatal serum levels of relaxin in patients having preterm labour / R.J. Bell, L.W. Eddie, A.R. Lester [et al.] // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1988. - Vol.95. - N 12.

- P.1264-1267.

45. Arachchillage, D.R.J. Inherited Thrombophilia and Pregnancy Complications: Should We Test? / D.R.J. Arachchillage, M. Makris // Semin. Thromb. Hemost. - 2019. - Vol. 45. - N 1. - P. 50-60.

46. Association between preterm delivery and bacterial vaginosis with or without treatment / M. Shimaoka, Y. Yo, K. Doh, Y. Kotani [et al.] // Sci. Rep. - 2019. -Vol.9. - N 1. - P. 509.

47. Association between raised serum relaxin levels during the eighteenth gestational week and very preterm delivery / I. Vogel, J.D. Salvig, N.J. Secher, N. Uldbjerg // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol. 184. - N 3. - P. 390-393.

48. Associations Between Features of Placental Morphology and Birth Weight in Dichorionic Twins / A.A. Freedman, C.J. Hogue, C.J. Marsit [et al.] // Am. J. Epidemiol. - 2019. - Vol. 188. - N 3. - P. 518-526.

49. Biochemical predictors of preterm birth in twin pregnancies: A systematic review involving 6077 twin pregnancies / S. Marleen, C. Dias, R. MacGregor, [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2020. - Vol. 250. - P. 130-142.

50. Calvo-Garcia, M.A. Guidelines for scanning twins and triplets with US and MRI / M.A. Calvo-Garcia // Pediatr. Radiol. - 2016. - Vol.46. - N 2. - P. 155-166.

51. Cervical length measurement for the prediction of preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and bivariate meta-analysis / A.C. Lim, M.A. Hegeman, M.A. Huis In 'T Veld [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 38. - N 1. -P. 10-17.

52. Cervicovaginal fluid proteomic analysis to identify potential biomarkers for preterm birth / S. Parry, R. Leite, M.S. Esplin [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2020.

- Vol. 222. - N 5. - P.493.e1-493.e13.

53. Chronic placental inflammation in twin pregnancies / H. Bang, G. Bae, H. Park [et al.] // J. Pathol. Transl. Med. - 2015. - Vol.49. - N 6. - P.489-496.

54. Circulating relaxin and cervical length in midpregnancy are independently associated with spontaneous preterm birth / P. Sandager, N. Uldbjerg, T. Henriksen, P. Thorsen [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol. 201. - N 2. - P.169.e1-6.

55. Classification of uterine EMG signals using supervised classification method / M. Diab, A. El-Merhie, N. El-Halabi, L. Khoder // J. Biomed. Sci. Engineering. - 2010. - Vol.3. - N 9. - P. 837-842.

56. Clinical and biochemical markers of spontaneous preterm birth in singleton and multiple pregnancies / S.V. Barinov, G.C. Di Renzo, A.A. Belinina [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2021. - 1-6.

57. Comparison of PAMG-1 and phIGFBP-1 Tests for the Prediction of Preterm Delivery in Patients with Preterm Labor / M. Hadzi-Lega, J. Maier, H. Helmer, [et al.] // Open. Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2017. - Vol.7. - N 3. - P.358-368.

58. Conde-Agudelo, A. Prediction of preterm birth in twin gestations using biophysical and biochemical tests / A. Conde-Agudelo, R. Romero // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2014. - Vol.211. - N 6. - P.583-595.

59. Conde-Agudelo, A. Cervicovaginal fetal fibronectin for the prediction of spontaneous preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and meta-analysis / A. Conde-Agudelo, R. Romero // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2010. - Vol.23. - N 12. - P.1365-1376.

60. Crown-rump length discordance and adverse perinatal outcome in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis / F. D'Antonio, A. Khalil, G. Pagani [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2014. - Vol.44. - N 2. - P.138-146.

61. CXCL10 and IL-6: Markers of two different forms of intra-amniotic inflammation in preterm labor / R. Romero, P. Chaemsaithong, N. Chaiyasit, N. Docheva [et al.] // Am J Reprod Immunol. - 2017. - № 78 (1). - e12685.

62. Decreased proinflammatory cytokines in cervicovaginal fluid, as measured in midgestation, are associated with preterm delivery / J. Kalinka, W. Sobala, M. Wasiela, E. Brzezin' skaBlaszczyk // Am. J. Reprod. Immunol. - 2005. - № 54. - P. 70-76.

63. Defining microbial biomarkers for risk of preterm labor / A.S. de Freitas, P.C.T. Dobbler, V. Mai, R.S. Procianoy [et al.] // Braz. J. Microbiol. - 2020. - № 51 (1).

- P. 151 -159.

64. Defining recurrent pregnancy loss: associated factors and prognosis in couples with two versus three or more pregnancy losses / A. Youssef, L. Lashley, S. Dieben, H. Verburg [et al.] // Reprod Biomed Online. - 2020. - № 41 (4). - P. 679-685.

65. Di Renzo, G. The biological basis and prevention of preterm birth / G. Di Renzo, V. Tosto, I. Giardina // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2018. - Vol.52.

- P.13-22.

66. Discordancy for a Villous Maturation Defect in a Dizygotic Twin Placenta / H. Feist, C. Brüschke, U. Lehmann, T. Blöcker [et al.] // Fetal. Pediatr. Pathol. - 2019. -Vol.38. - N 5. - P. 432-436.

67. Effect of maternal stress during pregnancy on the risk for preterm birth / C. Lilliecreutz, J. Laren, G. Sydsjö, A. Josefsson // BMC Pregnancy Childbirth. - 2016. -Vol.16. - P.5.

68. Elevated relaxin levels may predict preterm delivery in spontaneous twin gestations / D. Platek, C. Chazotte, B. Girz [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1997. -№ 176. - N 1. - P. S54.

69. Endocrinology of human parturition / S. Vannuccini, C. Bocchi, F.M. Severi [et al.] // Ann. Endocrinol. - 2016. - Vol. 77. - N 2. - P.105-113.

70. Evaluation of Cervical Elastography Strain Pattern to Predict Preterm / B.A. Gesthuysen, K. Hammer, M. Möllers [et al.] // Ultraschall. Med. - 2020. - Vol.41. - N 4.

- P. 397-403.

71. Evaluation of phosphorylated insulin like growth factor binding protein-1 and sonographically measured cervical length for prediction of preterm birth in threatened preterm labor: a clinical approach / R. Tripathi, S. Tyagi, P. Yadav [et al.] // Int. J Pregn. Chi. Birth. - 2017. - Vol.2. - N 3. - P.81-86.

72. Hayes, E.S. Biology of primate relaxin: a paracrine signal in early pregnancy? / E.S. Hayes // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2004. - Vol. 2. - P. 36.

73. Holst, R.- M. Cervical and Intraamniotic markers of preterm birth and infection: doctoral thesis / R.- M. Holst. - Gothenburg: Gothenburg University, 2009. Доступно по: https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/19056/1/gupea_2077_19056_1.pdf.

74. Home uterine monitoring for detecting preterm labour / C. Urquhart, R. Currell, F. Harlow, L. Callow // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2017. -Vol. 2. doi: 10.1002/14651858.cd006172.pub3

75. Horton, J.S. Relaxin Augments the Inflammatory IL6 Response in the Choriodecidua / J.S. Horton, S.Y. Yamamoto, G.D. Bryant-Greenwood // Placenta. -2012. - Vol. 33. - N 5. - P. 399-407.

76. Human decidual relaxin and preterm birth / G.D. Bryant-Greenwood, S.Y. Yamamoto, K.M. Lowndes [et al.] // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2005. - Vol. 1041. - P. 338-344.

77. Iams, J.D. The preterm prediction study: maternal serum relaxin, 2 sonographic cervical length, and spontaneous preterm birth in twins / J.D. Iams, L.T. Goldsmith, G. Weiss // J. Soc. Gynecol. Investig. - 2001. - Vol.8. - N 1. - P. 39-42.

78. IGFBP-1 marker of cervical ripening and predictor of preterm birth / L. Mesic Bogie, D. Micic, F. Omeragic, [et al.] // Med. Glas. - 2016. - Vol.13. - N 2. - P. 118-124.

79. Infection/inflammation-associated preterm delivery within 14 days of presentation with symptoms of preterm labour: A multivariate predictive model / E. Amabebe, S. Reynolds, X. He [et al.] // PloS one. - 2019. - Vol. 14. - N 9. - P. e0222455.

80. Inflammation induced preterm labor and birth / A. Gilman-Sachs, S. Dambaeva, M.D. Salazar Garcia [et al.] // J. Reprod. Immunol. - 2018. - Vol. 129. - P. 53-58.

81. International Union of Basic and Clinical Pharmacology. XCV. Recent advances in the understanding of the pharmacology and biological roles of relaxin family peptide receptors 1-4, the receptors for relaxin family peptides / M.L. Halls, R.A. Bathgate, S.W. Sutton [et al.] // Pharmacol. Rev. - 2015. - Vol. 67. - N 2. - P. 389-440.

82. Interventions during pregnancy to prevent preterm birth: an overview of Cochrane systematic reviews / N. Medley, J.P. Vogel, A. Care // Cochrane Database Syst Rev. - 2018. - Vol.11, N 11. - P.CD012505.

83. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy / A. Khalil, M. Rodgers, A. Baschat [et al.] // Ultrasound. Obste.t Gynecol. - 2016. - Vol.47. - N 2. - P.247-263.

84. Jahanfar, S. Is there a relationship between fetal sex and placental pathological characteristics in twin gestations? / S. Jahanfar, K. Lim // BMC Pregnancy Childbirth. - 2018. - Vol. 18. - N 1. - P.285.

85. Kemp, M.W. Preterm Birth, Intrauterine Infection, and Fetal Inflammation / M.W. Kemp // Front. Immunol. - 2014. - Vol. 5. - P. 574.

86. Leman, H. Use of the Electrohysterogram Signal for Characterization of Contractions During Pregnancy / H. Leman, C. Marque, J. Gondry // IEEE Trans. Biomed. Eng. - 1999. - Vol. 46. - № 10. - P.1222-1229. doi: 10.1109/10.790499.

87. Longitudinal neurodevelopmental outcomes in preterm twins / R. Christensen, V. Chau, A. Synnes, R.E. Grunau // Pediatr Res. - 2020.

88. Maruo, T. Progesterone, thyroid hormone and relaxin in the regulation of the invasive potential of extravillous trophoblasts in early placental development / T. Maruo // Gynecol. Endocrinol. - 2010. - Vol. 26. - N 9. - P. 629-630.

89. Metabolic syndrome mediates inflammatory and oxidative stress responses in patients with recurrent pregnancy loss / R. Azizi, M.S. Soltani-Zangbar, G. Sheikhansari [et al.] // J. Reprod. Immunol. - 2019. - Vol.133. - P.18-26.

90. Mid-gestational changes in cervicovaginal fluid cytokine levels in asymptomatic pregnant women are predictive markers of inflammation-associated spontaneous preterm birth / E. Amabebe, D.R. Chapman, V.L. Stern, [et al.] // J. Reprod. Immunol. - 2018. - Vol. 126. - P. 1-10.

91. Multiple pregnancy: twin and triplet pregnancies. Quality standard - NHS Evidence. - 2013. Доступно по: https://www.nice.org.uk/guidance/qs46/resources/multiple-pregnancy-twin-and-triplet-pregnancies-pdf-2098670068933

92. Murray, S. Spontaneous preterm birth prevention in multiple pregnancy / S. Murray, S. Stock, S. Cowan [et al.] // Obstet. Gynaecol. -2018. - Vol. 20. - № 1. - P. 57-63.

93. Neurodevelopmental outcome of preterm twins at 5 years of age / M. Ylijoki, L. Haataja, A. Lind [et al.] // Pediatr. Res. - 2020. - Vol.87. - N 6. - P. 1072-1080.

94. Nicolaides Maternal characteristics and cervical length in the prediction of spontaneous early preterm delivery in twins / M.S. To, E.B. Fonseca, F.S. Molina [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol.194. - N 5. - P.1360-1365.

95. Novel thoughts on preterm birth research proceedings of the 13th annual preterm birth international collaborative (PREBIC) meeting / C. Gyamfi-Bannerman, R. Menon, E.A. Bonney [et al.] // Semin. Perinatol. - 2017. - Vol. 41. N 7. - P. 438-441.

96. On the mechanism of relaxin action: the involvement of adenylyl cyclase signalling system / L. Kuznetsova, S. Plesneva, N. Derjabina [et al.] // Regul. Pept. -1999. - Vol. 80. - N 1-2. - P. 33-39.

97. Paracrine Role of Human Decidual Relaxin. I. Interstitial Collagenase (Matrix Metalloproteinase-1) and Tissue Plasminogen Activator / Xuejin Qin, Jermelina Garibay-Tupas, Pong Kian Chua [et al.] // Biol. Reprod. - 1997. - Vol.56. - N 4. - P.800-811.

98. Park, J.W. Clinical significance of histologic chorioamnionitis with a negative amniotic fluid culture in patients with preterm labor and premature membrane rupture / J.W. Park, K.H. Park, E.Y. Jung // PLoS One. - 2017. - Vol.12. - N 3. - P. e0173312.

99. Perinatal Ireland Research C. Prediction of outcome in twin pregnancy with first and early second trimester ultrasound / C. O'Connor, F.M. McAuliffe, F.M. Breathnach [et al.] // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2013. - Vol. 26. - N 10. - P. 1030-1035.

100. Pharoah, P.O. Twins and locomotor disorder in children / P.O. Pharoah // J. Bone. Joint. Surg. Br. - 2006. - Vol.88. - N 3. - P.295-297.

101. Placental pathology in birth weight discordant monochorionic and dichorionic twins/ A.A.H. Priyani, N.M. Gamage, T. Dias, M.V.C. De Silva // J. Diag. Pathol. - 2016. - Vol.11. - N 1. - P.12-22.

102. Placental weight and birth weight to placental weight ratio in monochorionic and dichorionic growth-restricted and non-growth-restricted twins / M.A. Souza, M.L. Brizot, S.E. Biancolin [et al.] // Clinics. - 2017. - Vol.72. - N 5. - P. 265271.

103. Placental weight, birth weight and fetal: placental weight ratio in dichorionic and monochorionic twin gestations in function of gestational age, cord insertion type and placental partition / M.E. De Paepe, S. Shapiro, L.E. Young, F.I. Luks // Placenta. - 2015.

- Vol. 36. - N 2. - P. 213-220.

104. Prediction of preterm labor by a rapid bedside test detecting phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein 1 in cervical secretions / M. Goyal, A. Kriplani, G. Kachhawa, S. Badiger // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2016. - Vol. 134. - N 2. - P. 165168.

105. Prediction of spontaneous preterm delivery in twin pregnancies by cervical length at mid-gestation / K. Klein, G. Hubertus, K. Hirtenlehner-Ferber [et al.] // Twin. Res. Hum. Genet. - 2008. - Vol.11. - N 5. - P.552-557.

106. Predictive value of cervical length measured by transvaginal ultrasound during the second and the third trimester of pregnancy for preterm birth in twin pregnancies / X.F. Zuo, Y.F. Du, J. Yang [et al.] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2019.

- Vol. 54. - N 5. - P. 318-323.

107. Preterm birth: Inflammation, fetal injury and treatment strategies / A.K. Boyle, S.F. Rinaldi, J.E. Norman, S.J. Stock // J. Reprod. Immunol. - 2017. - Vol. 119.

- P. 62-66.

108. Quantitative assessment of cervical softening during pregnancy with shear wave elasticity imaging / L.C. Carlson, T.J. Hall, I.M Rosado-Mendez [et al.] // An in vivo longitudinal study Interface Focus. - 2019. - Vol.9. - N 5.

109. Rabotti, C. Characterization of uterine activity by electrohysterography /C. Rabotti, - Eindhoven, 2010 doi: 10.6100/IR672724 Доступно по: https://pure.tue.nl/ws/files/3246647/672724.pdf

110. Rapid cervical phIGFBP-1 test in asymptomatic twin pregnancies is inefficient in predicting preterm delivery prior to 34 gestational weeks / K. Kosinska-Kaczynska, I. Szymusik, D. Bomba-Opon [et al.] // Ginekol. Pol. - 2018. - Vol. 89. - N 6. - P. 321-325.

111. Rapid cervical phIGFBP-1 test in asymptomatic twin pregnancies: role in mid-pregnancyprediction of spontaneous preterm delivery / A. Fichera, F. Prefumo, C. Zanardini [et al.] // Prenat. Diagn. - 2014. - Vol. 34. - N 5. - P. 450-459.

112. Relationship between absence of lactobacilli in the vagina of pregnant women and preterm birth: A retrospective pilot study / R.J. Drew, L. LeBlanc, E. Kent, M. Eogan // Obstet. Gynecol. Rep. - 2018. - Vol. 2. - N 2. - P.1-4.

113. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the risk of spontaneous abortion / G.G. Donders, B. Van Bulck, J. Caudron [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 183. - N 2. - P. 431-437.

114. Relaxin and the Human Fetal Membranes / G.D. Bryant-Greenwood, A. Kern, S.Y. Yamamoto [et al.] // Reprod. Sci. - 2007. - Vol.14(8 Suppl). - P.42-45.

115. Relaxin family peptides and their receptors / R.A. Bathgate, M.L. Halls, E.T. van der Westhuizen [et al.] // Physiol. Rev. - 2013. - Vol. 93. - N1. - P. 405-480.

116. Relaxin for preventing preterm birth / E. Bain, E. Heatley, K. Hsu, C.A. Crowther // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Vol. 8. - CD010073.

117. Relaxin in human decidua and term placenta / C.L. Chmidt, P. Sarosi, B.G. Steinitz [et al.] // Europ. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. -1984. -Vol.17. - N 2-3. -P.171-182

118. Review: Impact of mediators present in amniotic fluid on preterm labour / N. Vrachnis, S. Karavolos, Z. Iliodromiti, S. Sifakis [et al.] // Vivo. - 2012. - Vol. 26. -N 5. - P. 799-812.

119. Ros, S.T. What is new in recurrent pregnancy loss? Best articles from the past year / S.T. Ros // Obstet. Gynecol. - 2019. - Vol.134. - N 1. - P. 173-174.

120. Salafia, C.M. The twin placenta: framework for gross analysis in fetal origins of adult disease initiatives / C.M. Salafia, E. Maas // Paediatr. Perinat. Epidemiol.

- 2005. - Vol.19 (Suppl 1). - P.23-31.

121. Selective Fetal Growth Restriction in Dichorionic Twin Pregnancies: Diagnosis, Natural History, and Perinatal Outcome / N. Antonakopoulos, P. Pateisky, B. Liu, E. Kalafat [et al.] // J. Clin. Med. - 2020. - Vol. 9. - N 5. - P. 1404.

122. Serelaxin improves the pathophysiology of placental ischemia in the reduced uterine perfusion pressure rat model of preeclampsia / J.A. Santiago-Font, L.M. Amaral, J. Faulkner [et al.] // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2016. - Vol. 311. -N 6. - P. R1158-R1163.

123. Serial cervical length determination in twin pregnancies reveals 4 distinct patterns with prognostic significance for preterm birth / N. Melamed, A. Pittini, L. Hiersch [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2016. - Vol. 215. - N 4. - P. 476.e1-476.e11.

124. Serum relaxin and cervical length for prediction of spontaneous preterm birth in second-trimester symptomatic women / A. Pantelis, A. Sotiriadis, K. Chatzistamatiou [et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2018. - Vol. 52. - N 6. - P. 763-768.

125. Sherwood, O.D. Relaxin's physiological roles and other diverse actions / O.D. Sherwood // Endocr. Rev. - 2004. - Vol. 25. - N 2. - P. 205-234.

126. Single and repeat cervical-length measurement in twin gestation with threatened preterm labor / N. Prodan, P. Wagner, J. Sonek [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2020. - Vol. 55. - N 4. - P. 496-501.

127. Single chain peptide agonists of relaxin receptors / P. Praveen, M. Kocan, A. Valkovic [et al.] // Mol. Cell. Endocrinol. - 2019. - Vol. 487. - P. 34-39