Прогнозирование повторных репродуктивных потерь после перенесенной неразвивающейся беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Барабашева Софья Сергеевна

• Барабашева Софья Сергеевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Барабашева Софья Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современный взгляд на проблему прогнозирования ранних

репродуктивных потерь (обзор литературы)

1.1. Неразвивающаяся беременность: статистика, тенденции,

терминология

1.2. Актуальные этиопатогенетические аспекты неразвивающейся

беременности

1.3. Новый подход к диагностике и прогнозированию

неразвивающейся беременности

ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных женщин

ГЛАВА III. Результаты лабораторных и функциональных методов

исследования

3.1. Ультразвуковое исследование

3.2. Исследования микробиоценоза влагалища

3.3. Исследование гемостаза

3.4. Определение содержания органических кислот в сыворотке крови

и эндометрии

3.5. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование

эндометрия

ГЛАВА IV. Научное обоснование алгоритма ранней диагностики

и прогнозирования неразвивающейся беременности и оценка его

эффективности

ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование повторных репродуктивных потерь после перенесенной неразвивающейся беременности»

Актуальность исследования

За последние годы в мире сложилась непростая демографическая ситуация: снижение рождаемости и прирост численности населения в Европе, Северной Америке и России на фоне стабильно высоких показателей материнской и детской смертности в развивающихся странах [17].

К настоящему времени мир не имеет стройной концепции возникновения потерь беременности, особенно повторных, привычного невынашивания. Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) в 2006 г. обьявила неразвивающуюся беременность современной эпидемией. Эпидемиология неясна, истинных показателей потерь беременности на самом деле в мире никто не знает и ориентироваться можно лишь на те статистические данные, где большие цифры позволяют согласиться с той или иной позицией автора. Именно поэтому рост потерь за последнее десятилетие на 15%-20% - это не столь существенно, главное, что установлена тенденция [10].

По оценкам Dugas C, Gossman WG. (2019), до 26% всех беременностей заканчиваются самопроизвольным выкидышем и до 10% из них диагностируются как НБ. Более того, 80% ранних выкидышей происходит в первом триместре. Стабильность частоты неразвивающейся беременности (НБ) определяет трудности, возникающие при ведении таких пациенток, в связи с чем, возникает необходимость поиска новых методов диагностики, прогнозирования и профилактики [87].

Причины и механизмы НБ сложны и тесно связаны с иммунной функцией, инфекционными и эндокринными фактороми, наследственностью, образом жизни и окружающей средой, заболеваниями органов малого таза и другими факторами. У 40-50% женщин точная причина прерывания беременности остается не уста-новленой [80].

Не вызывает сомнений, что в основе НБ лежит дисфункция эндометрия. Эндометрий, реагируя на колебания уровня стероидных гормонов крови в

течении менструального цикла, способствует формированию необходимых структурно-морфологических изменений в эндометрии для появления «окна имплантации», что в результате обеспечивает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки и развитие беременности [ 80, 10].

Существует множество доказательств, свидетельствующих о том, что патогенез ранних репродуктивных потерь тесно связан с окислительным стрессом (ОС) [81], изменениями протеомного спектра, нарушением липидного обмена [57], снижением активности ферментов дыхательной цепи, возникающими в митохондриях [89]. Изменения в структуре и функциях митохондрий отмечены во всех случаях терминальной стадии гибели клеток, что служит основанием поиска фармакологических воздействий для предотвращения гибели здоровых клеток при неблагоприятных исходах беременности.

Являясь неотъемлемой частью системной биологии, метаболомика являет собой новый научный метод выявления звеньев патогенеза [78]. Исследование содержания органических кислот (ОК) и изменений в динамике нормальной и осложненной беременности приобретает все больший научный интерес, поскольку ОК играют особо важную роль в выработке клеточной энергии [86, 78, 88, 50]. ОК представляют широкий класс соединений, включающий жирные и карбоно-вые кислоты, некоторые азотсодержащие соединения, которые отражают функционирование митохондрий и окисление жирных кислот [50]. По данным Brelley J., Lord R. (2018) - ОК являются самым чувствительным и специфическим тестом на митохондриальную дисфункцию, что позволяет рассматривать их в качестве возможных маркеров прерывания беременности и прогнозирования неудач гестации.

Степень разработанности темы.

Рецептивный эндометрий - сложная биологически среда, обеспечивающая наряду с другими компонентами системы мать-плацента-плод, успешную имплантацию.

ОК эффективно используются эмбрионом как пластический материал, включаются в клеточный энергетический обмен, служат предшественниками биоактивных соединений. Некоторые из них выполняют функции регуляторных мо-

лекул и обеспечивают ионное клеточное равновесие, индуцируют синтез стероидных гормонов и активируют пролиферативные процессы и работу нейромедиаторов [50]. Изменение соотношения метаболитов ОК в биологических жидкостях при осложненной беременности отражает состояние эмбриона [65], что позволяет исследовать их в качестве возможных маркеров имплантационных повреждений и прогностических критериев успешного/неуспешного развития беременности.

Цель исследования: определить значимость органических кислот в патогенезе и возможности прогнозирования неразвивающейся беременности.

Задачи исследования:

- оценить репродуктивное здоровье женщин с эпизодами неразвивающейся беременности и выявить факторы её риска;

- определить изменения в содержании низкомолекулярных метаболитов в сыворотке крови и эндометрии при неразвивающейся беременности;

- выявить взаимосвязь низкомолекулярных метаболитов в сыворотке крови и эндометрии с морфологическими и иммуногистохимическими изменениями эндометрия;

- создать алгоритм и обосновать комплекс мероприятий по профилактике неразвивающейся беременности.

Научная новизна исследования.

Впервые реализован новый подход к изучению функционального состояния биологической системы мать-плацента-плод. Расширены представления о патогенезе прекращения развития беременности.

Определена роль изменений низкомолекулярных метаболитов в сыворотке крови (гиппуровой, гидроксифенилмолочной, гидроксифенилпировиноградной, молочной (лактата), пировиноградной (пирувата), 4-гидроксифенилуксусной, глу-таровой и гомогентизиновой кислот) и эндометрии (лактата, пирувата, 4-гидроксифенилуксусной и метилмалоновой кислот) при НБ.

Впервые установлено, что изменение соотношения лактат/пируват 1:3 (в норме 10:1) при НБ является ранним индикатором тканевой гипоксии, а выявление 4-гидроксифенилуксусной и метилмалоновой кислот в эндометрии - мито-хондриальной дисфункции клеток, играющих немаловажную роль в развитии нарушений рецептивности в экстраэмбриональных структурах.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Разработаны критерии и предложен алгоритм прогнозирования нарушений развития беременности на основании изучения митохондриальной функции клетки.

Этими критериями могут служить нарушения уровня низкомолекулярных метаболитов в сыворотке крови: снижение уровня гиппуровой, гидроксифенилмо-лочной, гидроксифенилпировиноградной кислот, нарушение соотношения лак-тат/пируват 1:3 (норма 10:1). В эндометрии: изменение соотношения лактат/пируват - 1:4 (норма 10:1), определение 4-гидроксифенилуксусной и метил-малоновой кислот.

На основании полученного регрессионного уравнения была произведена кросс-проверка с высокими предсказательными результатами разработанного алгоритма. Полученные результаты могут служить прогностическими маркерами возможности концептуального восстановления фертильности после перенесенной НБ.

Внедрение в практику.

Результаты, полученные при выполнении исследования, внедрены в деятельность специалистов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы», кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Методология и методы исследования.

Методология исследования включала в себя: сбор анамнестических данных и их статистическую обработку (100 исследований), ультразвуковое исследование матки и придатков (100 исследований), микробиологическое исследование отде-

ляемого влагалища и цервикального канала (100 исследований), исследование показателей центральной гемодинамики (100 исследований), определение уровня органических кислот в сыворотке крови и эндометрии (200 исследований) морфо-гистологическое исследование эндометрия (100 исследований), исследование в эндометрии уровня экспрессии РR и ЕR, соотношение их изоформ (200 исследований), исследование уровня экспрессии биомолекулярных маркеров: LIF, ЕGF Ь, И67, HLA-DА, CD16, CD20, VEGF (553 исследования), статистическую обработку полученных результатов.

В исследование были включены 100 женщин репродуктивного возраста, из них 79 - с диагностированной неразвивающейся и 21 - с прогрессирующей беременностью, поступивших на артифициальный аборт. Диагноз НБ при поступлении устанавливался на основании результатов ультразвукового исследования (когда эмбрион не визуализировался при размерах плодного яйца не менее 25мм при исследовании трансабдоминальным датчиком и 18мм и более - трансвагинальным датчиком, отсутствие сердцебиения при копчико-теменном размере не менее 5мм).

Критерии включения: женщины репродуктивного возраста, с неразвивающейся беременностью, подтвержденной при УЗИ.

Критерии исключения - возраст пациенток менее 22 и более 40 лет; сопутствующие или перенесенные гинекологические, онкологические и аутоиммунные заболевания (СКВ, аутоиммунный тиреоидит, антифосфолипидный синдром); сахарный диабет; вирусный гепатит.

На каждую пациентку была заведена индивидуальная карта, в которую было включено 240 параметров, включающие паспортные данные, социальное положение, жалобы, перенесенные заболевания (инфекционные, экстрагенитальные и гинекологические). Анамнез включал: возраст менархе, характеристику менструального цикла. Оценивалось сексуальное поведения пациенток: возраст полового дебюта; сведения о браке; контрацепция. Была изучена репродуктивная функция: данные о каждой беременности, их исходах и особенностях течения. Оценивались перенесенные экстрагенитальные и гинекологиче-

ские заболевания. Оценивались показатели антропометрии: расчитывали индекс массы тела (ИМТ), тип оволосения кожных покровов, а также состояние кожных

покровов. Для расчета ИМТ использовали формулу: ИМТ = масса тела, кг / рост,

2

м .

Ультразвуковое исследование производили на аппарате фирмы «ESATE» (Италия), работающий с использованием секторальлного и линейного абдоминальных датчиков в 3,5 МГц и трансвагинального датчика с частотой в 5 МГц по методу серой шкалы.

С целью изучения вагинального микроценоза, нами было проведено микроскопическое исследование. Отделяемое из влагалища брали стерильной ложечкой Фолькмана из сводов влагалища, далее материал переносили на предметное стекло, затем подсушивали на воздухе и производили окрашивание по Грамму. При микроскопии мазков оценивали лейкоцитарную реакцию, количество и мор-фоструктуру микроорганизмов, а также наличие «ключевых» клеток. Всего - 100.

Забор материала для молекулярно -генетического исследования (тест-система Флороценоз) производился в пробирку Эппендорф, содержащую «Транспортную среду с муколитиком». Выделение ДНК производили по методике ДНК-Сорб-АМ. Далее использовали прибор Rotor-Gene 6000 для амплификации (Corbett Research, Австралия), согласно инструкции производителя». Для данного метода использовали: «Флороценоз-N.gonorrhoeae/ M.genitalium / C.trachomatis /T.vaginalis», , «Флороценоз / Микоплазмы-FL», «Флороценоз / Аэробы- FL», «Флороценоз / Бактериальный вагиноз-FL», («Флороценоз» производства ФБУН НИИ Эпидемиологии, Москва [19].

Количественная оценка ДНК микроорганизмов оценивалась в геномных эквивалентах (ГЭ).

Использовалась следующая интерпретация результатов для постановки диагноза:

- «норма» устанавливалась при отсутствии патогенных штаммов и отсутствии или низкой концентрации условно-патогенных штаммов;

86.Zhang HY, Tan XX, Kang K, Wang W, Lian KQ, Kang WJ. Simultaneous determination of lactic acid and pyruvic acid in tissue and cell culture media by gas chromatography after in situ derivatization-ultrasound-assisted emulsification microextraction. Anal Bioanal Chem. 2019;411(3):787-795.

87.Zhao R, Wu Y, Zhao F, et al. The risk of missed abortion associated with the levels of tobacco, heavy metals and phthalate in hair of pregnant woman: A case control study in Chinese women. Medicine (Baltimore). 2017;96(51):e9388.

88.Zhao, Jun. Synthesis of (S)-b-hydroxybutanoic acid from L-lactic acid. Hecheng Huaxue (1998), 6(4), 442-444

89.Zhu LJ, Chen YP, Chen BJ, Mei XH. Changes in reactive oxygen species, superoxide dismutase, and hypoxia-inducible factor-1a levels in missed abortion. Int J Clin Exp Med. 2014;7(8):2179-2184. Published 2014

- «ИППП» устанавливалось при обнаружении ДНК C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. Vaginalis;

- «вульвовагинальный кандидоз» устанавливалось при обнаружении одного из видов грибов рода Candida в концентрации выше 102 ГЭ/мл [14];

- «бактериальный вагиноз» был установлен при увеличении титра A.vaginae и G.vaginalis к общему титру лактобактерий;

- «аэробный вагинит» был установлен при сниженном количестве лактоба-цилл и росте аэробной флоры (стрептококков, энтеробактерий, стафилококков). Всего - 100.

Определение органических кислот осуществляли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Для количественного определения органических кислот мы использовали сыворотку крови и ткань эндометрия. Для ВЭЖХ применяли высокоочищенные реактивы (analytical grade) и воду, очищенную MilliQ-MilliRO ("Millipore", США). Количественное определение органических кислот производилось на базе лаборатории хроматографических исследований Chromolab.

Состояние эндометрия и базального слоя миометрия осуществляли путем морфологического и иммунногистохимического исследований. Для морфологической оценки биоптаты фиксировались в растворе формалина (10%), затем использовали парафин, которые в последствии окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван Гизону. Иммуногистохимический анализ производился на серийных парафиновых срезах ткани соскоба из полости матки всех 79 пациенток. Первично были использованы моноклональные антитела к рецеторам ER, PR, LIF, EGF b, Ki67, HLA-DA, CD16, CD20 и VEGF (в соотношении 1:100). Вторично - биотини-лированные антитела к иммуноглобулинам животных (мыши и кролика). ИГХ исследования производили на базе патологоанатомического отделения ПМГМУ им. И.М. Сеченова (зав. отделением - д.м.н., профессор Коган Е.А., зав. кафедрой патологической анатомии ПМГМУ им. И.М. Сеченова).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прогнозирование служит эффективным инструментом выделения контингента риска НБ. Наиболее значимыми факторами риска являются клинические: предшествующие медицинские и самопроизвольные аборты, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, внутриматочные манипуляции, а также математически рассчитанные количественные характеристики органических кислот: появление в эндометрии 4-гидроксифенилуксусной (<0,06 ммоль/л) и метилмалоновой кислот (<0,26 ммоль/л), повышение уровня лактата (<6,31 ммоль/л), изменение ее соотношения с пируватом (1:3), ниже/выше которых возможно развитие структурных изменений эндометрия и повторных репродуктивных потерь ( НБ).

2. В основе патогенеза НБ лежат нарушения метаболома в системе мать -плацента-плод. Изменения низкомолекулярных метаболитов в сыворотке крови: гиппуровой, гидроксифенилмолочной, гидроксифенилпировиноград-ной, лактата, пирувата, 4-гидроксифенилуксусной, глутаровой и гомогенти-зиновой кислот могут служить ранними индикаторами неадекватной перфузии клеток кислородом и тканевой гипоксии. Выявление 4-гидроксифенилуксусной и метилмалоновой кислот в эндометрии в сочетании с морфоиммуногистохимическими особенностями (выраженными очаговыми некрозами, венозным полнокровием, лимфогистиоцитарной инфильтрацией, повышенным уровнем экспрессии СБ 16, СБ20, снижением экспрессии УБОБ и ЫБ) маркерами митохондриальной дисфункции клеток с нарушениями рецептивности в экстраэмбриональных структурах.

3. Показатели низкомолекулярных метаболитов в сыворотке крови и ткани эндометрия в сочетании с морфо- и иммунногистохимическими показателями могут служить прогностическими маркерами восстановления фертильности после перенесенной НБ.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на У Общероссийской конференции в Санкт-Петербурге (2019) и VI Общероссий-

ской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от пре-гравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (2019).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в базе данных научной периодики «Scopus», 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки Российской Федерации.

Личный вклад автора в получении результатов.

Автор самостоятельно разработал дизайн и программу исследования, принимал участие в обследовании и лечении 79 женщин с неразвивающейся беременностью. Автором разработан и внедрен в клиническую практику комплексный подход к ведению пациенток с неразвивающейся беременностью, освоены методы исследования, выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных. Диссертантом лично сформулированы выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту.

Соответствие паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.01 -акушерство и гинекология.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 85 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 16 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 89 библиографических источника, в том числе 22 отечественных и 67 иностранных публикаций.

ГЛАВА 1. Современный взгляд на проблему прогнозирования ранних репродуктивных потерь (обзор литературы) 1.1. Неразвивающаяся беременность: статистик, тенденции, терминология

Здоровье матери и ребенка недаром является наиболее приоритетным направлением современного здравоохранения. Во всём мире наблюдается снижение рождаемости и глобальные неудачи в попытках борьбы с невынашиванием беременности. Для исследования причин нарушений репродуктивной функции и разработки методов, восстанавливающих фертильность пар, предпринимаются самые масштабные исследования [10].

В последние годы репродуктивные потери относят к синдрому потери плода и неразвивающаяся беременность (НБ) является одним из вариантов этого синдрома потери плода [13, 21, 16].

H. Oldham и A. Mac-Clintok (1847 г.) впервые сообщили о внутриутробной гибели плода без клинической картины самопроизвольного выкидыша и на данный момент применяется термин «missed abortion», используемый до настоящего времени [50, 5].

НБ - является идним из вариантов невынашивания беременности. Другим сценарием явлется самопроизвольный выкидыш (неполный и полный) [4].

Частота НБ по-прежнему остается стабильно высокой и дотигает 20% среди беременных женщин с угрозой прерывания [84, 50]. В последующие годы видимо не стоит ждать снижения данного показателя из-за ухудшающегося репродуктивного и соматического здоровья женщин детородного возраста.

Высокая частота постановки диагноза НБ в последнее десятилетие также связана с регламентированным применением ультразвукового исследования (УЗИ). Что касается зарубежных данных, то в Великобритании на долю НБ приходится 2,8% диагнозов (по типу гибели эмбриона - 62,5% и по типу анэмбрио-нии - 37,5%), в Соединенных Штатах Америки - 15%. К большому сожалению, в настоящее время не представляется возможным остановить этот «всплеск». Под-

вергаются сомнению значение прегравидарной подготовки к беременности и прогнозирования рисков ранних потерь [46, 80].

Современная акушерская практика позволяет по результатам УЗИ диагностировать два типа НБ: гибель эмбриона (плода) и анэмбрионию.

Анэмбриония - это феномен отсутствия эмбриона в плодном яйце. Рассматривают два его варианта: либо эмбрион не был сформирован изначально, либо произошла остановка его развития не позднее 5-й недели гестации [11].

Другая ультразвуковая картина НБ - гибель эмбриона, когда визуализируется эмбрион в плодном яйце, обычный по форме, нормальных размеров, но без признаков жизнедеятельности. Такая картина может протекать без клинических симптомов самопроизвольного выкидыша и при длительной задержке плодного яйца в матке, размеры матки не соответсвуют сроку беременности, визуализируются множетсвенные перетяжки и разрозненные эхоструктуры [59, 60, 50].

При остановке гестации, выявленной на УЗИ, в течение 2-х последующих недель опорожнение полости матки происходит самостоятельно у 61% женщин [9], вероятность самостоятельного выкидыша в течение 2 недель при анэмбрио-нии сосавляет 53% и 35% - при гибели эмбриона. У 2,5% втечении тех же 2 недель выжидательной тактики появляются показания для вакуумэаспирации (инфекционно-воспалительные осложнения или кровотечение). У 36,5% плодное яйцо и дальше задерживается и требуется артифициальное опорожнение [31].

1.2. Актуальные этиопатогенетические аспекты неразвивающейся беременности

По данным большинства ученых, невынашивание беременности - полиэтиологическое заболевание [10,11,13].

Наиболее частые причины НБ - иммунологические, эндокринные, анатомические и генетические факторы. Хромосомные аномалии эмбриона/плода являются наиболее распространенным фактором невынашивания: они составляют около 50% от всех потерь беременности на сроке гестации до 15 недель. Однако остальные 50% рассматриваются как имеющие невыясненный генез [87, 39].

Наиболее частые хромосомные аберрации представляют собой транслокации у одного из пары [11]:

- 50% хромосомных аномалий при НБ приходится на реципрокные транслокации (распространенность составляет 1:1300 - 1:1700 случаям НБ) [40];

- деформация половых женских хромосом (12%);

- 24% приходится на склеивание акроцентрических хромосом с полной или частичной утратой материала коротких плеч;

- другие аномалии, в том числе делеции и инверсии (24%).

С возрастом матери, повышается риск анеуплоидий - изменение кариотипа с некратным числом хромосом [59,27].

Исследования последних лет выявили серию новых составляющих, влияющих на развитие НБ, которые можно разделить на отдельные группы («слоеный пирог»): 10% составляют пороки развития матки, 10% - эндокринные нарушения, 15% - АФС и т. д. В итоге, после учета факторов неустановленной этиологии, должно получиться 100%. Клиническая значимость этого принципа состоит в том, что пациентка с НБ должна быть обследована на выявление всех возможных факторов риска. Также признание, что НБ имеет высокую степень наследственной предрасположенности, открывает путь к поиску гена, ответственного за этот процесс с помощью полногенномного генетического скрининнга пациенток с НБ и контрольных лиц [57].

По мнению Yuelian Ву и соавт. причиной НБ является комбинация факторов, в том числе чрезмерное курение, тяжелые системные инфекции, дефицит питательных веществ, травмы и загрязнение экологии [87].

Была доказана тесная связь между воздействием химических и физических факторов и прекращением эмбрионального развития. В I триместре беременности вредные вещества, которые в изобилии присутствуют в табачном дыме, такие как никотин и котинин, снижают секрецию прогестерона и, следовательно, могут привести к самопроизвольному выкидышу. Фталаты представляют собой пластиковый пластификатор, широко используемый в пластмассовой промышленности для лекарственных препаратов, упаковки пищевых продуктов, средств личной ги-

гиены [87,74]. Было доказано, что фталаты обладают эстрогенной активностью, которая может оказывать токсичное действие на репродуктивную систему [41].

За последнее десятилетие накопились исследования, связывающие недостаток витамина D у беременных с широким спектром осложнений беременности, таких как НБ, преждевременные роды, преэклампсия, а также задержка внутриутробного развития. В то время как, Thorne Lyman и Fawzi (2012г.) обнаружили, что ежедневные добавки витамина D не влияют на среднюю продолжительность беременности и данные авторов были признаны противоречивыми. De-Regil et al. попытались проанализировать взаимосвязь дефицита витамина D и мертворожде-ния, но результаты показали, что добавка витамина D не предотвращает мертво-рождение. Amegah AK и соавт. (2017г.) также в своем исследовании показали, что недостаток витамина D не связан с гестационными потерями в ранние сроки и мертворождением [24].

Есть данные, что апоптоз и ангиогенез играют основополагающую роль в патогенезе НБ. Неосложненная беременность имеет определенную степень апоптоза трофобласта, что способствует формированию и развитию ворсин и ветвей ворсин хориона. Чрезмерный апоптоз трофобласта может привести к диспла-зии ворсин или дегенерации клеток цитотрофобласта, а также к остановке развития эмбриона. Также, исследование Chen et al (2015г.) показало, что достаточный ангиогенез в ворсинах играет важную роль в поддержании беременности в ранние сроки [79, 77].

При исследовании роли эстрогенов в ангиогенезе, была установлена связь между метаболитами 2-метоксиэстрадиол и 4-метоксиэстрадиол только c преэк-лампсией (Kanasaki et al. 2008 ; Jobe et al. 2013 ). При преэклампсии уровень этих метаболитов снижался (Jobe et al .2013 ). VEGF-A, экспрессия которого регулируется эстрогеном во время беременности, является основным фактором, запускающим ангиогенез. Недавние исследования, проведенные в лаборатории Magness, позволяют предположить, что эстрогены могут также прямо или косвенно регулировать пролиферацию эндотелиальных клеток маточной артерии через их мета-

болиты ^оЬе й а1. 2010 , 2011).). Однако сигнальный путь регуляции пролиферации эндотелиальных клеток маточной артерии остаются неясными [83].

Предполагается, что важную роль в морфогенезе плаценты могут играть клетки Хофбауэра, макрофаги плодового происхождения, которые обнаруживаются в плацентарной ткани уже через 18 дней после зачатия и остаются на протяжении всей беременности. Есть ограниченные работы по изучению их роли в патогенезе преждевременых родов. Два независимых исследования показали, что количество клеток Хофбауэра снижается при хориамнионите [77,28]. Механизм, лежащий в основе снижения их количества неизвестен, но предполагается, что эти клетки могут подвергаться апоптозу [28]. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить функциональную роль клеток Хофбауэра в роли гестационных неудач.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Барабашева Софья Сергеевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айламазян Э.К. Гинекология. Учебник для медицинских ВУЗов. 2-ое изд. СПб.: СпецЛит; 2012

2. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб,2008

3. Гудейл Л.Ф., Хайрабедран С., Тодорова К. и др. Преимплантационный фактор (PIF) защищает культивируемые эмбрионы от окислительного стресса: актуальность для терапии рецидивов беременности (RPL).Oncotarget . 2017; 8 (20): 32419-32432.

4. Давтян, Е. Л. Неразвивающаяся беременность I триместра: патогенез и профилактика [Текст] : автореф. дис. ...канд. мед. наук / Е. Л. Давтян. -М., 2006. - 26 с.

5. Доброхотова, Ю. Э. Неразвивающаяся беременность : аспекты этиологии. Возможности цитокинотерапии в программе реабилитации в раннем после-абортном периоде [Текст] / Ю. Э. Доброхотова, Г. Т. Сухих, Р. И. Озерова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - № 2. - С. 13-18.

6. Дюжева Е.В., Кузьмичев Л.Н., Коган Е.А. Иммуногистохимическое исследование эндометрия в программах ВРТ. Вестн. РУДН. 2009; 6: 98-104

7. Казачков Е.Л., Казачкова Э.А., Воропаева Е.Е., Хелашвили И.Г., Мирошниченко Л.Е. Структурная характеристика рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите. Уральский медицинский журнал. 2013, 109 (4); 60-4

8. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зарочен- цева Н.В., и др. Предграви-дарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хро - ниче-ским эндометритом. - СПб., 2014.

9. Медведев, М. В. Основы ультразвукового скрининга в 11-14 недельбере-менности [Текст] / М. В. Медведев, Н. А. Алтышник. - М. Реальное время, 2011. - 112 с.

10. Неразвивающаяся беременность / под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., пе-рераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 176с. - стр.6 (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

11.Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины) / [авт. - сост. В.Е. Радзинский и др.]. - М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015.

12. Подзолкова Н. М. Клинические и патогенетические аспекты неразвивающейся беременности [Текст] / Н. М. Подзолкова, В. Г. Истратов, Т. В. Золотухина и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003. -№ 2. - С. 40-42.

13. Подзолкова Н. М. Невынашивание беременности [Текст]/ Н. М. Подзолкова, М. Ю. Скворцова, Т. В. Шевелева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 125 с. - (Серия «Практикующему врачу-гинекологу»).

14. Поздеев, О. К. Медицинская микробиология: учебное пособие / под ред. В. И. Покровского. - 4 е изд., стереот. - М.: ГЭОТАР Медиа. - 2010. - 768 с.

15. Привычное невынашивание беременности: причины, версии и контравер-сии, лечение / под ред. Говарда Дж. А. Карпа; пер. с англ. под ред. В. Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017.

16.Радзинский, В. Е. Неразвивающаяся беременность [Текст]/ В. Е. Радзинский, В. И. Димитрова, И. Ю. Майскова. - М.: ГЭОТАР-Медиа 2009. - 200 с.

17. Радзинский, В. Е. Ранние сроки беременности [Текст] / В. Е. Радзинский, А. А. Оразмурадов, А. П. Милованов. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 448 с.

18.Рудакова Е. Б., Лузин А. А., Богданова О.Н. Хронический эндометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения // Лечащий врач. - 2008. - № 10. - С. 10-15.

19. Румянцева, Т. А. Сравнение тестов для количественной оценки Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis: «Mycoplasma Duo»,

«Уреаплазма Микротест», «Микоплазма Микротест» и «АмплиСенс-Флороценоз-Микоплазмы - FL» / Т. А. Румянцева, А. В. Варламова, А. Е. Гущин // Клиническая лабораторная диагностика. - 2014. - N° 8. - С. 52.

20. Серова О.Ф., Зароченцева Н.В., Белоусова Т.Н. Лечение пациенток с хроническим эндометритом перед проведением экстракорпорального опло -дотворения // Российский вестник акушера-ги- неколога. - 2008. - № 5. - С. 80-82.

21.Сидельникова, В. М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием [Текст] / В. М. Сидельникова. - М.:МЕДпресс, 2013. - 224 с.

22.Шуршалина А.В., Демура Т.А. Морфофункциональные перестройки эндометрия в «окно имплантации» // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 72. - С. 9-13. [Shurshalina AV, Demura TA. Morphofunctional rearrangements of the endometrium during the implantation window. Obstetrics and Gynecology. 2011;(7-2):9-13.

23.Ambati CS, Yuan F, Abu-Elheiga LA, Zhang Y, Shetty V. Identification and Quantitation of Malonic Acid Biomarkers of In-Born Error Metabolism by Targeted Metabolomics. J Am Soc Mass Spectrom. 2017;28(5):929-938.

24.Amegah AK, Klevor MK, Wagner CL. Maternal vitamin D insufficiency and risk of adverse pregnancy and birth outcomes: A systematic review and metaanalysis of longitudinal studies. PLoS One. 2017;12(3): e0173605. Published 2017 Mar 17.

25.Andrew D. Abell, John W. Blunt, Glenn J. Foulds and Murray H. G. Munro Chemistry of the mycalamides: antiviral and antitumour compounds from a New Zealand marine sponge. Part 6.1-3 The synthesis and testing of analogues of the C(7)-C (10) fragment. J. Chem. Soc., Perkin Trans. 1, 1997, 1647 - 1654.

26.Aplin J.D., Kimber s.j. Trophoblast-uterine interactions at implantation // Re-prod. Biol. Endocrinol. 2004. Vol. 2. P.48

27.Bastos R., Ramalho C., Doria S. Prevalence of chromosomal abnormalities in spontaneous abortions or fatal deaths // Acta. Med. Port. 2014. Vol. 27 (1). P. 4248.

28.Ben Amara A, Gorvel L, Baulan K, Derain-Court J, Buffat C, Verollet C, et al. Placental macrophages are impaired in chorioamnionitis, an infectious pathology of the placenta. J Immunol. (2013) 191:5501-14. 10.4049/jimmunol.1300988

29.Bloor, D. J. Expression of cell adhesion molecules during human preimplanta-tion embryo development [Text] / D. J. Bloor, A. D. Metcalfe, A. Rutherford // Mol. Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 8, № 3. - P. 237-245.

30.Carter CJ, Blizard RA. Autism genes are selectively targeted by environmental pollutants including pesticides, heavy metals, bisphenol A, phthalates and many others in food, cosmetics or household products. Neurochem Int 2016;

31.Casper RF. It's time to pay attention to the endometrium. Fertil. Steril. 2011;96(3):519-21. doi: 10.1016/ j. fertnstert. 2011.07.1096.

32. Chan TS, Cassim S, Raymond VA, et al. Upregulation of Krebs cycle and anaerobic glycolysis activity early after onset of liver ischemia. PLoS One. 2018;13(6):e0199177. Published 2018 Jun 14.

33.Coexpression of pinopodes and leukemia inhibitory factor, aswell as its receptor, in human endometrium / Aghajanova L. [at al.] // Fertil. Steril. — 2003. — Vol. 79, Suppl. 1. — P. 808-814.

34.Craenmehr, MHC; Nederlof, Y.; Tsao, M.; Drabbels, JJM; Spruyt-Gerritse, MJ; Anholts, JDH; Kapsenberg, HM; Stegehuis, JA; van der Keur, C.; Fasse, E.; Haasnoot, GW; van der Hoorn, M.-LP; Claas, FHJ; Heidt, S.; 3ÖKMaHC M. Ncreased HLA-G expression in the placenta in women with a history of recurrent miscarriage, despite their genetic predisposition to lower HLA-G. Int. J. Mol. Sci. 2019 , 20 , 625.

35.Dugas C, Gossman WG. Miscarriage. [Updated 2019 Jan 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan

36.Fanos V., Atzori L., Makarenko K., Melis G. B., Ferrazzi E. Use of metabolom-ics in medicine of the mother and fetus. BioMed Research International. 2013;

2013: 9. doi: 10.1155 / 2013/720514. Seven hundred twenty thousand five hundred fourteen

37.Haraguchi SI, Toshima H, Matsumoto I, Kuhara T, Shinka T. Changes of organic acids in rat heart muscle under ischemic-like conditions. J Chromatogr. 1982;227(1):1-9.

38.Horning EC, Horning MG. Metabolic profiles: gas-phase methods for analysis of metabolites. Clin Chem. 1971;17:802-809

39.Hosseini MK, Gunel T, Gumusoglu E. MicroRNA profiling in miscarriage patients. IJMM. 2014;34:S94-S94.

40.Kaiser-Rogers K. Structural chromosome rearrangements. In The principles of clinical cytogenetics. 3 ed. / Ed. M.B. Keagle, S.L. Gersen. New York: Springer, 2013. P. 165-206.

41.Katsikantami I, Sifakis S, Tzatzarakis MN, et al. A global assessment of phthalates burden and related links to health effects. Environ Int 2016;97:212 -36.

42.Kenny L.C., Broadhurst D.I., Dunn W., Brown M., North R.A., McCowan L. Robust early pregnancy prediction of later preeclampsia using metabolomic bi-omarkers. Hypertension. 2010;56:741-749

43.Keramitsoglou T., Mentorou C., Promponas E., Perros G.P.T. et al. preimplanta-tion Factor (PIF) contributes significantly to the prediction of pregnancy after single embryo transfer // Joint International Congress of Asri and Esri. Hamburg, Germany, 2012.

44.Kondo, Shigeo; Sudo, Tetsuji; Ogiwara, Mitsuo; Takeuchi, Hiroshi. a-Oxo-b-methyl-n-valeric acid and its salts. Jpn. Kokai Tokkyo Koho (1979), 3 pp.

45.Kralickova M., Sima P., Rokyta Z. Role of the leukaemia-inhibitory factor gene mutations in infertile women: The embryo-endometrial cytokine cross talk during implantation - a delicate homeostatic equilibrium // Folia Microbiol. 2005. Vol. 50. P. 179-186.

46.Ku CW, Tan ZW, Lim MK, et al. Spontaneous miscarriage in first trimester pregnancy is associated with altered urinary metabolite profile. BBA Clin. 2017;8:48-55. Published 2017 Aug 19. doi:10.1016/j.bbacli.2017.07.003

47.Laird S.M. et al. The production of leukaemia inhibitory factor by human endometrium: presence in uterine flushings and production by cells in culture. Hum Reprod 1997; 12: 3: 569—574.

48.Lax SF. Endometritis: Rare disease with clinical importance? Pathologe. 2016;(6):521-5. doi: 10.1007/ s00292-016-0237-x

49.Li R., Qiao J., Wang L. et al. MicroRNA array and microarray evaluation of endometrial receptivity in patients with high serum progesterone levels on the day of hCG administration. Reprod Biol Endocrinol 2011; 6: 9: 29.

50.Li X, Yin M, Gu J, Hou Y, Tian F, Sun F. Metabolomic Profiling of Plasma Samples from Women with Recurrent Spontaneous Abortion. Med Sci Monit. 2018;24:4038-4045. Published 2018 Jun 13. doi:10.12659/MSM.907653

51.Li, Hongbin; Luo, Yuzhong. Preparation of phenyl-pyruvic acid by dicarbonyla-tion of benzyl halide. Faming Zhuanli Shenqing Gongkai Shuomingshu (1996), 5 pp.

52. Martinez-Reyes I, Chandel NS. Mitochondrial TCA cycle metabolites control physiology and disease. Nat Commun. 2020;11(1):102. Published 2020 Jan 3. doi:10.1038/s41467-019-13668-3

53.Matteo M, Cicinelli E, Greco P, et al. Abnormal pattern of lymphocyte subpopulations in the endometrium of infertile women with chronic endometritis. Am J Reprod Immunol. 2009;61(5):322-9. doi: 10.1111/j.1600- 0897.2009.00698.x.

54.McKillop AM, Flatt PR. Emerging applications of metabolomic and genomic profiling in diabetic clinical medicine. Diabetes Care. 2011;34:2624-2630. doi: 10.2337/dc11-0837

55.Mikolajczyk M. et al. The assessment of LIF in uterine flushing — a possible new diagnostic tool in states of impaired fertility. Reprod Biol 2003; 3: 3: 259— 270.

56.Miura K, Miura S, Yamasaki K, Higashijima A, Kinoshita A, Yoshiura K, Ma-suzaki H. Identification of pregnancy-associated microRNAs in maternal plasma. Clin Chem. 2010;56:1767-1771. doi: 10.1373/clinchem.2010.147660.

57.Nagirnaja L., Palta P., Kasak L., Rull K. et al. Structural genomic variation as risk factor to idiopathic recurrent miscarriage // Hum. Mutat. 2014. Vol. 35. P. 972-982.

58.Nelissen EC, van Montfoort AP, Dumoulin JC, Evers JL. Epigenetics and the placenta. Hum Reprod Update. 2011;17:397-417. doi: 10.1093/humupd/ dmq052.

59.Puscheck E.E., Scott Lucidi R. FACOG Early Pregnancy Loss. Practice Essentials / Updated: Sep 29, 2014.

60.Qiu C, Enquobahrie DA, Frederick IO, et al. Early pregnancy urinary biomarkers of fatty acid and carbohydrate metabolism in pregnant women complicated by gestational diabetes. Diabetes Res Clin Practice. 2014; 104 (3): 393-400.

61.Ramu S., Stamatkin C., Timms L., Ruble M. et al. Preimplantation Factor (PIF) detection in maternal circulation in early pregnancy correlates with live birth (bovine model) // Reprod. Bill. Endocrinol. 2013. Vol. 11. P. 105

62.Shimizu, K.; Dorfman, Ralph I.; Gut, Marcel. Isocaproic acid, a metabolite of 20a-hydroxycholesterol. Journal of Biological Chemistry (1960), 235 PC25.

63.Simon A., Laufer N. Repeated implantation failure: clinical approach. Fertil. Steril. 2012; 97 (5): 1039-43

64.Sliz A, Locker KCS, Lampe K, et al. Gab3 is required for IL-2- and IL-15-induced NK cell expansion and limits trophoblast invasion during pregnancy. Sci Immunol. 2019;4(38):eaav3866.

65.Souza RT, Mayrink J, Leite DF, et al. Metabolomics applied to maternal and perinatal health: a review of new frontiers with a translation potential. Clinics (Sao Paulo). 2019;74:e894. Published 2019 Mar 21.

66.Stamatkin C.W., Roussev R.G., Stout M., Absalon-Medina V. et al. PreImplanta-tion Factor (PIF) correlates with early mammalian embryo development-bovine and murine models // Reprod. Biol. Endocrinol.2011. Vol. 9. P.63

67.Stec DF, Wang S, Stothers C, et al. Alterations of urinary metabolite profile in model diabetic nephropathy. Biochem Biophys Res Commun. 2015;456(2):610-614.

68.Sugiura-Ogasawara M. et al. Abnormal Embryonic Karyotype is the most Frequent Cause of Recurrent Miscarriage // Hum. Reprod. 2012. Vol. 27 (8). P. 2297-2302.

69.Sun J, Beger DR, Schnackenberg KL. Metabolomics as a tool for personalizing medicine: 2012 update. Per Med. 2013;10:149-161. doi: 10.2217/pme.13.8

70.Takahama U, Oniki T, Murata H: The presence of 4-hydroxyphenylacetic acid in human saliva and the possibility of its nitration by salivary nitrite in the stomach. FEBS Lett. 2002 May 8;518(1-3):116-8. [PubMed:11997029 ]

71.Tanaka K, Isselbacher KJ. Experimental beta-hydroxyisovaleric aciduria induced by biotin deficiency. Lancet. 1970;2:930-931. doi: 10.1016/S0140-6736(70)92104-5

72.Tekewe A, Singh S, Singh M, Mohan U, Banerjee UC: Development and validation of HPLC method for the resolution of drug intermediates: DL-3-Phenyllactic acid, DL-O-acetyl-3-phenyllactic acid and (+/-)-mexiletine acetam-ide enantiomers. Talanta. 2008 Mar 15;75(1):239-45. doi: 10.1016/j.talanta.2007.11.004. Epub 2007 Nov 13. [PubMed:18371874 ]

73.Tian F, Fu X, Gao J, et al. Glutaric acid-mediated apoptosis in primary striatal neurons. Biomed Res Int. 2014;2014:484731.

74.Toxicological Profile for Di-n-butyl Phthalate (DBP); ATSDR: Atlanta, GA. Available at: http://wwwatsdrcdcgov/toxprofiles/tpasp?id=859&tid=167. 2001. Accessed October 8, 2016.

75.Tsoukalas D, Alegakis A, Fragkiadaki P, et al. Application of metabolomics: Focus on the quantification of organic acids in healthy adults. Int J Mol Med. 2017;40(1):112-120.

76.Van der Bliek AM, Sedensky MM, Morgan PG. Cell Biology of the Mitochondrion. Genetics. 2017 Nov;207(3):843-871. doi: 10.1534/genetics.117.300262.

Erratum in: Genetics. 2018 Apr;208(4):1673. PMID: 29097398; PMCID: PMC5676242.

77.Vinnars MT, Rindsjo E, Ghazi S, Sundberg A, Papadogiannakis N. The number of CD68(+) (Hofbauer) cells is decreased in placentas with chorioamnionitis and with advancing gestational age. Pediatr Dev Pathol. (2010) 13:300-4. 10.2350/09-03-0632-OA.1

78.Xia L, Zhao X, sun Y, Hong Y, Gao Y, Hu S. Metabolic profiling of human fol-licular fluid in patients with repeated failure of in vitro fertilization using gas chromatography / mass spectrometry. Int J Clin Exp Pathol . 2014; 7 (10): 72209. Published September 15, 2014.

79.Xia S, Zhen Y, Ma H, Wang A. Abnormal expression of microRNA-575 leads to missed abortion through regulating apoptosis and angiogenesis. Exp Ther Med. 2017;14(5):3993-4000.

80.Xing H, Luo Y, Wang S. Effects of Negative Emotions and Life Events on Women's Missed Miscarriage. Iran J Public Health. 2018;47(2):219-224.

81.Xu K, Liu G, Fu C. the way of the tryptophan, focused on the antioxidant capacity of the placenta. Oxid Med Cell Longev . 2018; 2018: 1044797.Published 2018 July 22. Doi: 10.1155 / 2018/1054797

82.Xu, M.S. Lawson, R.R. Yeoman, T.A. Molskness, A.Y. Ting, R.L. Stouffer, M.B. Zelinski; Fibrin promotes development and function of macaque primary follicles during encapsulated three-dimensional culture, Human Reproduction, Volume 28, Issue 8, 1 August 2013, Pages 2187-2200

83.Xu, X.Q., Zhang L. Angiogenesis during pregnancy: all paths lead to MARK. J Physiol . 2017; 595 (14): 4571-4572.

84.Yan W.H., Fan L.A., Yang J.Q., Xu L.D. et al. HLA-G polymorphism in a Chinese Han population with recurrent spontaneous abortion // Int. J. Immunogenet. 2006. Vol. 33. P. 55-58.

85.Yockey LJ, Iwasaki A. Interferons and Proinflammatory Cytokines in Pregnancy and Fetal Development. Immunity. 2018;49(3):397-412.