Прогнозирование исходов и оценка результатов лечения идиопатического макулярного разрыва тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Юханова Ольга Александровна

• Юханова Ольга Александровна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Юханова Ольга Александровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Оптическая когерентная томография и ее клиническое применение

1.2. Идиопатический макулярный разрыв: патогенез, клиника, диагностика и лечение

1.3. Изменения макулярной области сетчатки у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом

1.4. Прогнозирование анатомического эффекта хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва

1.5. Функциональные исходы хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА

ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ТЕХНОЛОГИЯМ 200 И 25-27038 ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕТЧАТКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО

РАЗРЫВА

ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АНАТОМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО

РАЗРЫВА

ГЛАВА 6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА

6.1. Динамика морфофункциональных изменений после

хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва .. 63 6.2. Прогнозирование функциональных исходов хирургического

лечения идиопатического макулярного разрыва

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) - приобретенное заболевание, приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы. Распространенность ИМР составляет приблизительно 3,3 на 10000 населения, но у людей старше 65 лет этот показатель увеличивается в 10 раз (Лыскин П.В. с соавт., 2010; Kanski J.J. et al., 2009; Mehdizadeh M. et al., 2010). ИМР встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Риск развития ИМР на парном глазу в течение пяти лет составляет около 15% (Kanski J.J. et al., 2009).

В настоящее время основным методом диагностики ИМР является оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая оценивать такие важные характеристики, как размер ИМР, высоту края разрыва, толщину сетчатки и пр. (Шпак А.А. 2011, 2014; Щуко А.Г., Малышев В.В. 2010; Mehdizadeh M. et al., 2010). Кроме того, широкое внедрение в практику метода ОКТ и особенно спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) способствовало разработке новых прогностических критериев анатомических и функциональных результатов лечения ИМР, в том числе, в виде несложных индексов или специальных формул (Alkabes M. et al., 2013; Shimozono M. et al., 2011; Wakely L. et al., 2012). В последние годы существенно усовершенствована техника операций, возросла роль современных методов оценки структурных и функциональных изменений органа зрения, что требует пересмотра и дополнительного анализа прогностических критериев эффективности хирургического лечения ИМР.

Современные технологии витреоретинальной хирургии, включающие удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), обеспечивают частоту анатомического закрытия ИМР до 90% и выше (Байбородов Я.В., 2015; Бикбов М.М. с соавт., 2010; Almeida D.R. et al., 2012; Williamson T.H., 2013). В качестве прогностических факторов анатомического и функционального

эффекта операции рядом авторов рассматривались размеры, стадия, длительность существования ИМР, дооперационная острота зрения и пр. (Бикбов М.М. с соавт., 2010; Alkabes M. et al., 2013; Salter A.B. et al., 2012).

В ряде исследований оценивались послеоперационные изменения макулярной области у больных с ИМР, однако трактовка получаемых результатов была неоднозначной (Christensen U.C. et al., 2010; Michalewska Z. et al., 2010; Ooka E. et al., 2011; Shimozono M. et al., 2011). В этих и многих других работах (Itoh Y. et al., 2012; Kawano H. et al., 2011; Ooka E. et al., 2011) изучались также изменения зрительных функций у оперированных больных, однако их связь с морфологическими изменениями не до конца изучена. Лишь немногие авторы наряду с изменениями остроты зрения оценивали также динамику светочувствительности сетчатки (Ooka E. et al., 2011).

В связи с изложенным, были определены цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить характер восстановительных процессов и выработать критерии прогнозирования результатов лечения у больных с полным ИМР.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ результатов лечения ИМР (по критерию анатомического закрытия) двух групп пациентов, оперированных по технологиям 20G и 25-27G.

2. Изучить у пациентов, оперированных по поводу ИМР, изменения микроструктуры макулярной области сетчатки в сроки до 12 месяцев после вмешательства.

3. Определить показатели дооперационного обследования пациентов, наиболее информативные в прогнозировании анатомического эффекта хирургического лечения ИМР.

4. Изучить состояние и динамику зрительных функций у пациентов, оперированных по поводу ИМР.

5. Определить параметры, играющие наибольшую роль в восстановлении зрительных функций в отдаленном периоде наблюдения у пациентов, оперированных по поводу ИМР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые показано, что внедрение современных технологий на базе хирургии 25 и 27С позволяет значимо повысить эффективность лечения ИМР.

2. Впервые в РФ изучены в динамике морфологические изменения макулярной области у пациентов, оперированных по поводу ИМР.

3. Определены наиболее информативные факторы прогноза анатомических результатов хирургического лечения ИМР. Впервые показана высокая информативность измеряемой методом СОКТ средней толщины сетчатки в фовеальной зоне, в прогнозировании анатомических результатов лечения ИМР.

4. Впервые проведена оценка функциональных изменений после хирургического лечения ИМР в условиях жесткого контроля прозрачности оптических сред глаза.

5. Впервые показано, что современные методы хирургического лечения ИМР в отдаленном периоде наблюдения (1 год и более) обеспечивают высокие функциональные результаты у преобладающего большинства пациентов с минимальным диаметром разрыва до 650 ^м.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Установленная в работе высокая информативность метода СОКТ в прогнозировании анатомических результатов хирургического лечения

ИМР позволяет повысить точность прогноза анатомического закрытия разрыва после проведения субтотальной витрэктомии.

2. Изученная динамика морфофункциональных изменений после хирургического вмешательства по поводу ИМР позволяет витреоретинальным хирургам правильно оценивать характер послеоперационных восстановительных процессов и ориентировать пациентов в отношении последовательности и длительности процессов реабилитации после хирургического лечения ИМР.

3. Внедрение предложенных практических рекомендаций в перспективе позволит повысить эффективность хирургического лечения ИМР, в том числе в наиболее сложных случаях, где прогнозируется неблагоприятный исход операции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Характер восстановления эллипсоидной зоны фоторецепторов в фовеа и сохранность наружной пограничной мембраны являются основными факторами, определяющими течение репаративных процессов после успешного эндовитреального вмешательства по поводу ИМР.

2. Наиболее информативным прогностическим параметром анатомического эффекта хирургического лечения ИМР является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне, измеряемая методом СОКТ.

3. Современные хирургические технологии обеспечивают высокие зрительные функции у преобладающего большинства пациентов с минимальным диаметром разрыва до 650 ^м.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование исходов и оценка результатов лечения идиопатического макулярного разрыва»

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»

(Москва, 2011), ежегодной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2012), ежегодных научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2013, 2015), X Съезде офтальмологов России (Москва, 2015), научно-практической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (ФГАУ МНТК МГ; Москва, 2015).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 127 публикаций, из них 39 отечественных и 88 иностранных источников.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую и педагогическую деятельность ФГАУ МНТК МГ и кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Оптическая когерентная томография и ее клиническое применение

Первые упоминания в литературе об исследованиях сетчатки при помощи ОКТ относятся к 1991 году [75], а с 1997 года этот метод применяется в клинической практике.

На протяжении ряда лет использовалась методика временной (time domain) ОКТ (в российской литературе называется также «классической») [32, 33]. Однако эта методика имела свои недостатки: невысокая скорость сканирования вследствие того, что интерференционный сигнал вначале было необходимо последовательно (механически) сканировать, и ограниченная разрешающая способность [110].

Многие ученые пытались преодолеть эти недостатки и, наконец, в 2002 году M. Wojtkowski с соавторами разработали теоретические основы метода спектральной ОКТ (spectral domain OCT) [126]. Основным отличием СОКТ от временной ОКТ является наличие спектрометра. Источником света в современных приборах чаще всего является широкополосный суперлюминесцентный светодиод. Принцип работы СОКТ основан на параллельном (одновременном) приеме всех спектральных компонент широкополосного излучения. С помощью диспергирующего элемента (дифракционной решетки) анализируемое излучение преобразуется в спектр. Спектр интерференционного сигнала, содержащий всю необходимую информацию, обрабатывается с помощью математического преобразования Фурье. В результате сканирование участков глазного дна происходит с увеличенной в десятки раз скоростью. Помимо этого СОКТ обладает более высокой разрешающей способностью [126].

За счет использования изложенного принципа преобразования полученных данных и ряда технических нововведений, современные приборы СОКТ позволяют получить не менее 23000 А-сканов за 1 секунду.

Так, например, прибор Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, США), используемый в настоящей работе, за 1 секунду дает 27000 А-сканов при осевом разрешении 5 ^м и поперечном разрешении 15 ^м. За счет высокой скорости сканирования и получения большого объема информации в ходе исследования, современные ОКТ сканеры способны формировать трехмерное изображение исследуемой области [32, 33, 39, 116, 126].

ОКТ, по мнению многих авторов, на сегодняшний день позволяет в максимальной степени оценить состояние структур глазного дна при основных формах патологии, включая идиопатические макулярные разрывы, центральную серозную хориоретинопатию, возрастную макулярную дегенерацию, глаукому и др. [1, 3, 16, 20, 24, 32, 33, 37, 39, 51, 62, 73, 76, 92, 101, 109, 118, 121]. Так как в задачи настоящей работы не входило изучение перечисленных патологий, за исключением идиопатического макулярного разрыва, в настоящем разделе будут кратко перечислены только некоторые заболевания, при которых исследование дает наиболее важную в клиническом отношении информацию.

Так, например, при центральной серозной хориоретинопатии, на томограммах четко видно скопление жидкости между слоем нейроэпителия и пигментным эпителием, а также отслойки или деформации пигментного эпителия, через которые экссудат проникает в субретинальное пространство, образуя отслойку нейроэпителия [62, 73]. ОКТ позволяет точно и объективно оценить высоту, площадь отслойки нейроэпителия, а также проследить динамику изменения количества субретинальной жидкости вплоть до ее полной резорбции, что особенно важно при оценке эффективности лечения данной патологии [107]. Кроме того, у пациентов с противопоказаниями к проведению флюоресцентной ангиографии возможно использование ОКТ для определения локализации точек фильтрации жидкости [35, 62, 73]. Данные ОКТ дополнительно могут использоваться для определения стадии процесса. Так, характерным признаком при хронических и/или

рецидивирующих формах центральной серозной хориоретинопатии является неравномерность поверхности отслоенного нейроэпителия в виде мелких выступов [33].

При возрастной макулярной дегенерации ОКТ позволяет не только выявить друзы, отслойку пигментного и нейроэпителия, субретинальную неоваскуляризацию, но и количественно их оценить, а также проследить развитие патологического процесса в динамике [3, 24, 57, 121]. Анализ данных ОКТ является основным критерием эффективности лечебных мероприятий при возрастной макулярной дегенерации, среди которых активно используется интравитреальное введение блокаторов факторов ангиогенеза [15, 43, 91, 113].

У пациентов с диабетической ретинопатией и макулярным отеком проведение ОКТ помогает определить границы, размеры и локализацию отека [9, 13, 14, 38, 48 - 50, 58]. Полученные с помощью ОКТ данные позволили дополнить уже имеющиеся классификации диабетических поражений макулы. Так, в 2009г. Гацу М.В. и Балашевичем Л.И. была опубликована клиническая классификация диабетических макулопатий, в основу которой положено описание интраретинальных патологических изменений, а также изменений в области витреоретинального интерфейса, выявленных методом ОКТ [17]. Все макулопатии, встречающиеся при диабетической ретинопатии, были разделены на 3 вида: «влажные», «сухие» и смешанные. По результатам своей работы, авторы определили показания к лазерному, медикаментозному или хирургическому лечению в зависимости от вида макулопатии [17].

ОКТ весьма информативна и у пациентов с макулярными отеками другого происхождения, например после экстракции катаракты [28, 44, 53]. Метод ОКТ позволяет уточнить диагноз и оценить эффект лечения [28].

ОКТ занимает важное место в обследовании пациентов с глаукомой. Измерение слоя нервных волокон сетчатки методом ОКТ играет большую

роль в диагностике и оценке прогрессирования глаукомы. В целом ряде работ отмечено, что изменения слоя нервных волокон сетчатки по данным ОКТ [20, 51, 52, 63, 127] часто опережают другую симптоматику у глаукомных больных, включая изменения поля зрения по данным компьютерной периметрии, и нередко являются единственным ранним признаком глаукомы. Доказано, что наиболее чувствительными и специфичными параметрами при глаукоме являются средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки и толщина слоя нервных волокон сетчатки в нижнем и верхнем квадрантах [51, 76, 92].

С появлением СОКТ стало возможным выделение и измерение слоя ганглиозных клеток сетчатки. В ряде работ оценена информативность параметров слоя ганглиозных клеток сетчатки для диагностики глаукомы и показано, что исследования слоя ганглиозных клеток и слоя нервных волокон сетчатки могут дополнять друг друга и повышать точность диагностики ранних стадий глаукомы [1, 37, 101, 109, 118].

Использование ОКТ при изучении наследственных абиотрофий сетчатки является важным дополнением к стандартному комплексу диагностических исследований, в том числе, молекулярно-генетическому анализу [16, 66]. Одной из наиболее распространенных центральных наследственных макулярных дистрофий является болезнь Штаргардта [27]. При данной патологии, по данным ОКТ, выявляется истончение сетчатки в фовеа с деструкцией ее наружных слоев, что указывает на гибель фоторецепторов в области фовеа [33, 42, 60, 67]. Для периферических абиотрофий характерно истончение как центральных, так и периферических отделов сетчатки. Важным ранним диагностическим признаком периферических абиотрофий сетчатки является истончение наружного ядерного слоя за пределами фовеа [33, 88, 104].

Применение ОКТ у пациентов с идиопатическими макулярными разрывами имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Этот вопрос подробно будет рассмотрен далее в разделах 1.2-1.5.

Таким образом, с внедрением СОКТ в клиническую практику возможности исследования микроструктуры сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) значительно расширились. Кроме того, данные СОКТ имеют большое значение как для контроля динамики естественного течения заболевания, так и для оценки прогноза и эффективности проведенного лечения.

1.2. Идиопатический макулярный разрыв: патогенез, клиника, диагностика и лечение

Идиопатический макулярный разрыв - приобретенное заболевание, приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы. Распространенность ИМР составляет приблизительно 3,3 на 10000 населения, но у людей старше 65 лет этот показатель увеличивается в 10 раз [4, 21, 61, 80, 82, 93]. ИМР встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Риск развития ИМР на парном глазу в течение пяти лет составляет около 15% [82].

В соответствии с теорией, разработанной J. D. Gass [64, 65], ведущую роль в патогенезе ИМР отводят витреоретинальным тракциям. На основе этой теории была разработана наиболее используемая в настоящее время классификация макулярных разрывов с разделением на 4 стадии: стадия 1а характеризуется появлением желтого пятна в фовеоле с уменьшением глубины центральной ямки; стадия 1б проявляется образованием желтого кольца в фовеоле с исчезновением нормального фовеолярного рефлекса; стадия 2 характеризуется формированием сквозного дефекта сетчатки диаметром менее 400 ^м с прикреплением задней гиалоидной мембраны к поверхности сетчатки; при стадии 3 сквозной дефект сетчатки увеличивается

в диаметре и становится более 400 цм, прикрепление задней гиалоидной мембраны сохраняется; стадия 4 - это сквозной дефект сетчатки диаметром более 400 цм с полностью отслоившейся от поверхности сетчатки задней гиалоидной мембраной [64, 65].

Тем не менее результаты ряда исследований вступают в противоречие с теорией J.D. Gass. Так, W.J. Lipham и W.E. Smiddy (1997) описали 3 случая развития ИМР спустя длительное время (от 10 месяцев до 5,5 лет) после полной витрэктомии, выполненной по поводу другого заболевания [90]. A. Targino с соавторами (2008) сообщили о возможности развития ИМР намного позже полной задней отслойки стекловидного тела [119]. Так как витреоретинальных тракций уже не было, авторы предполагают существование и других патогенетических факторов развития ИМР.

Шпак А.А. и Огородникова С.Н. (2009) высказали предположение, что при сморщивании эпиретинальных мембран развиваются тангенциальные тракции, которые могут служить причиной формирования ИМР. Эту теорию подтверждают данные о высокой частоте эпиретинальных мембран на глазах с ИМР, а также на парных глазах пациентов при отсутствии какой-либо патологии макулярной области [36].

В зарубежной литературе исследователи в своих работах начали применять классификацию макулярных разрывов, основанную на данных ОКТ. Согласно этой классификации, полный макулярный разрыв является первичным, если причиной его формирования является витреомакулярная тракция и вторичным, если присутствует какая-либо другая патология. Полный макулярный разрыв разделяется в зависимости от размера, определяемого с помощью ОКТ и наличия или отсутствия витреомакулярной тракции [59]. Однако в отечественной литературе остается наиболее применяемой классификация J. D. Gass (1988, 1995), которая используется и в данной работе [64, 65].

В настоящее время основным методом диагностики ИМР является ОКТ, позволяющая оценивать такие важные характеристики, как размер ИМР, высоту края разрыва, толщину сетчатки и пр. [32, 33, 39, 70]. Кроме того, данные ОКТ могут служить в качестве прогностических критериев анатомического и функционального эффекта хирургического лечения ИМР [40, 71, 102, 124], а также для оценки морфологических изменений в динамике после операции по поводу ИМР [54, 78, 79, 83, 85, 96, 97, 112].

Не менее важным диагностическим исследованием является микропериметрия. Она позволяет определить светочувствительность центральной зоны сетчатки в различных точках, предоставляя информацию о степени функциональных нарушений макулярной области при ИМР. Помимо этого, достоинством прибора микропериметра МР-1, используемого в настоящей работе, является возможность точного автоматизированного проецирования стимулов в те же точки, которые оценивались в предыдущих исследованиях. Эта функция позволяет изучить динамику функциональных изменений центральной зоны сетчатки после успешного хирургического вмешательства по поводу ИМР [22, 97].

Впервые использовать витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и газовой тампонадой для лечения макулярных разрывов предложили N.E. Kelly и R.T. Wendel в 1991г. [84]. В дальнейшем с целью улучшения анатомических результатов оперативного лечения было предложено удаление ВПМ сетчатки в окружности разрыва, что позволило добиться частоты анатомического закрытия ИМР до 90% и выше [41, 56, 74, 106, 111].

Интересен метод «фармакологического витреолизиса», суть которого заключается в безоперационном ферментном воздействии на область витреоретинального соединения с целью индукции задней отслойки стекловидного тела [46, 108, 114, 117]. По данным многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований 3-ей фазы было

показано, что однократное интравитреальное введение окриплазмина в дозе 125 мкг в 58% случаев приводит к закрытию ИМР с диаметром менее или равно 250 цм и в 25% - с диаметром ИМР более 250 цм по сравнению с 11% в группе плацебо. Пациенты с диаметром ИМР более 400 цм не включались в исследования [86].

В России экспериментальные исследования с целью биохимической индукции задней отслойки стекловидного тела проходит миниплазмин. Исследования Шкворченко Д.О. с соавторами (2012) показали, что миниплазмин в дозе 180 мкг с экспозицией 60 минут является эффективной дозировкой для индукции задней отслойки стекловидного тела в глазах экспериментальных животных in vivo [31].

Тем не менее, золотым стандартом в лечении ИМР является эндовитреальное вмешательство с удалением ВПМ. В ФГАУ МНТК МГ оперативное лечение ИМР внедрено в 2000г. [29]. Основными этапами хирургического вмешательства являются субтотальная витрэктомия, отделение задней гиалоидной мембраны от поверхности сетчатки (если ранее не произошла задняя отслойка стекловидного тела), удаление внутренней пограничной мембраны и тампонада витреальной полости воздухом или газовоздушной смесью [5, 19, 30, 69, 125]. В осложненных случаях, например, при сочетании ИМР с отслойкой сетчатки [6] или при возникновении ИМР на единственном видящем глазу [18], применяется тампонирование витреальной полости силиконовым маслом.

Постоянное развитие методов микроинвазивной хирургии стекловидного тела приводит к улучшению анатомических и функциональных результатов лечения ИМР [7, 25, 26, 30, 41, 56, 74, 106, 111]. Одним из ключевых моментов является уменьшение калибра инструментария и, как следствие, уменьшение хирургической травмы. В последнее десятилетие произошел стремительный переход от витрэктомии 20G к витрэктомии 23 и 25 G. Однако даже технологии 23 и 25 G имеют свои

осложнения, связанные с несостоятельностью мест прокола -послеоперационная гипотония с фильтрацией в местах постановки портов, риск возникновения послеоперационных эндофтальмитов [120]. В 2010г. У. ОвЫша с соавторами экспериментально доказали, что 270 является максимальным диаметром, позволяющим ране самопроизвольно герметично закрываться, после чего началось активное внедрение 270 витрэктомии в клиническую практику [98]. Вероятно, и 270 технология не является пределом микроинвазивной хирургии в лечении ИМР.

Важным этапом оперативного вмешательства при ИМР является удаление ВПМ. Доказано [45, 47, 72, 94, 115], что удаление ВПМ обеспечивает повышение эффективности хирургического лечения ИМР. Существуют разные способы удаления ВПМ: круговой, когда удаление ВПМ выполняется круговым движением, концентричным центру фовеа, прямолинейный - прямолинейным движением через центр фовеа [2, 10, 125]. В настоящее время стала развиваться технология «перевернутого лоскута», когда фрагмент ВПМ вокруг разрыва отсепаровывают по кругу в несколько этапов, после чего образовавшийся свободный край ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв [11, 87, 95].

Таким образом, изучению патогенеза, диагностики, лечения ИМР посвящено большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов. В литературе отмечено, что развитие микроинвазивной хирургии приводит к улучшению результатов лечения ИМР, однако сравнительного анализа результатов лечения в динамике с изучением возможных причин улучшения исходов операции не проводилось.

1.3. Изменения макулярной области сетчатки у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом

С внедрением в клиническую практику СОКТ появилась возможность исследования микроструктуры сетчатки. Благодаря высокой разрешающей

способности, СОКТ обеспечивает четкую визуализацию таких структур сетчатки как наружная пограничная мембрана, эллипсоидная зона внутренних сегментов фоторецепторов, зона сочленения колбочек с пигментным эпителием. За счет этого создается возможность детальной оценки состояния наружных слоев сетчатки после хирургического лечения ИМР, что нашло отражение в литературе [54, 55, 78, 79, 83, 85, 96, 97, 105, 112, 123].

Так, в некоторых работах [55, 78, 83, 85, 96] было показано, что восстановление структуры наружных слоев сетчатки после хирургического вмешательства по поводу ИМР происходит последовательно и требует длительного времени - до 12 месяцев и более.

В качестве основного морфологического изменения сетчатки после успешного лечения ИМР многими авторами [54, 96, 105, 112] рассматривается гипорефлективный участок («дефект») эллипсоидной зоны внутренних сегментов фоторецепторов. Именно с восстановлением эллипсоидной зоны фоторецепторов исследователи связывают восстановление нормальной морфологической картины наружных слоев сетчатки. Так, Ъ. Michalewska с соавторами (2010) отметили, что через 1 неделю после успешно выполненной операции по поводу ИМР в 93% случаев отмечается «дефект» эллипсоидной зоны фоторецепторов, в то время как в 12 месяцев «дефект» обнаруживается только у 29,5% пациентов. Помимо этого, размер «дефекта» значительно уменьшается со временем (в среднем с 882 цм в срок 1 неделю до 60 цм в срок 12 месяцев после операции) [96].

Похожие результаты были получены и в других исследованиях. Например, М. ЗЫт070П0 с соавторами (2011) установили, что после хирургического вмешательства по поводу ИМР размер «дефекта» эллипсоидной зоны фоторецепторов в срок от 2 недель до 6 месяцев

уменьшается почти в 6 раз (в среднем с 528 ^м в срок 2 недели до 92 ^м в срок 6 месяцев) [112].

M. Sano с соавторами (2009) обнаружили, что в 1 месяц после хирургического лечения ИМР ни в одном из 28 случаев линия эллипсоидной зоны фоторецепторов не была сохранной. Однако, в 6 месяцев на 9 глазах (32%) отмечалась целостность этой линии и восстановление структуры наружных слоев сетчатки [105].

В других работах, главную роль в восстановлении фоторецепторного слоя отводят сохранности наружной пограничной мембраны [97, 123]. T. Wakabayashi с соавторами (2010) отметили, что восстановление наружной пограничной мембраны в срок 3 месяца после успешной операции по поводу ИМР является важным и необходимым условием дальнейшего восстановления слоя фоторецепторов в срок до 12 месяцев. В двух группах, где наружная пограничная мембрана была сохранена, вне зависимости от того, определялся ли дополнительно «дефект» эллипсоидной зоны фоторецепторов или нет, отмечалось формирование нормальной структуры наружных слоев сетчатки, а в третьей группе, где было отмечено нарушение целостности наружной пограничной мембраны, морфологическая картина сетчатки не изменялась со временем [123].

E. Ooka с соавторами (2011) показали, что у всех пациентов после хирургического лечения ИМР при наблюдении до 6 месяцев сначала отмечалось последовательное восстановление наружной пограничной мембраны, и только после этого, слоя фоторецепторов. В тех случаях, где после операции отсутствовала целостная наружная пограничная мембрана, не происходило формирования нормальной морфологической картины сетчатки [97].

В работах еще одной группы авторов важную роль в восстановлении фоторецепторного слоя сетчатки отводилась восстановлению зоны сочленения колбочек с пигментным эпителием [78, 79]. Исследователи

отметили, что только спустя 6 месяцев после успешного вмешательства по поводу ИМР начинала определяться зона сочленения колбочек с пигментным эпителием, что свидетельствовало о длительности восстановления микроструктуры сетчатки после операции. Восстановление зоны сочленения колбочек с пигментным эпителием имело место только в тех случаях, где были сохранны наружная пограничная мембрана и эллипсоидная зона фоторецепторов.

Таким образом, в литературе обсуждается вопрос о роли различных структур в восстановлении нормальной морфологической картины наружных слоев сетчатки после оперативного лечения ИМР. Однако трактовка полученных результатов весьма неоднозначна.

1.4. Прогнозирование анатомического эффекта хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва

Современные технологии эндовитреальной хирургии, включающие удаление внутренней пограничной мембраны, обеспечивают частоту анатомического закрытия ИМР до 90% и выше [41, 56, 74, 106, 111]. Тем не менее, случаи неблагоприятного исхода операции все-таки встречаются, что побуждает исследователей к поиску новых критериев, определяющих результат лечения ИМР.

Учитывая данные дооперационного обследования пациентов с ИМР, ряд авторов в качестве прогностических факторов анатомического эффекта операции рассматривают дооперационную остроту зрения [68, 103], возраст пациента [68], длительность существования ИМР [77, 81] и пр.

Так, B. Gupta с соавторами (2009) установили, что анатомическое закрытие ИМР встречается чаще у пациентов младше 60 лет, с остротой зрения до операции более или равно 0,25 и минимальным диаметром ИМР менее 350 цм [68].

A. Salter с соавторами (2012) в своей работе подтвердили, что дооперационная острота зрения является важным прогностическим параметром и отметили, что острота зрения до операции была достоверно выше у тех пациентов, у которых в результате хирургического вмешательства было достигнуто анатомическое закрытие ИМР [103].

По мнению некоторых авторов, длительность существования ИМР также может определять результат хирургического лечения ИМР. Так, M. Ip с соавторами (2002) отметили, что анатомический эффект операции выше при длительности существования ИМР менее 6 месяцев [77].

С внедрением в клиническую практику ОКТ появилась возможность исследования структурных изменений сетчатки у пациентов с ИМР, что позволило более точно прогнозировать результаты хирургического лечения.

Чаще других в литературе отмечается высокая диагностическая ценность таких параметров ИМР, определяемых с помощью ОКТ, как минимальный и максимальный диаметры ИМР [22, 34, 74, 77, 103, 122, 124].

M. Ip с соавторами (2002) отметили, что ИМР с минимальным диаметром менее 400 ^м по данным ОКТ имеют большую вероятность анатомического закрытия в результате хирургического вмешательства, чем при большем размере [77].

S. Ullrich с соавторами (2002) показали, что макулярные разрывы с большим диаметром редко закрываются после первой операции и часто требуют повторного вмешательства [122].

A. Salter с соавторами (2012) в своем исследовании установили, что при минимальном диаметре ИМР менее 500 ^м во всех случаях наблюдалось закрытие ИМР, в то время как при диаметре более или равно 500 ^м в 14,9% случаев наблюдался неблагоприятный исход хирургического вмешательства. Максимальный диаметр разрыва также имел прогностическое значение - при диаметре менее 500 ^м во всех случаях определялось закрытие ИМР, при диаметре от 500 до 999 ^м - в 1,4% случаев наблюдался неблагоприятный

исход и при диаметре более или равно 1000 цм частота неблагоприятного результата операции составляла уже 19,1% [103].

Для прогнозирования эффекта хирургического лечения ИМР ряд авторов использует несложные расчетные показатели (индексы), количественно характеризующие ИМР [40, 71, 89, 102, 122, 124].

В 2004г. S. Kusuhara с соавторами в качестве прогностического фактора предложили использовать индекс макулярного разрыва, представляющий собой отношение высоты края ИМР к максимальному диаметру ИМР. В группе пациентов со значением индекса более или равно 0,5 результат операции был лучше, чем в группе с индексом менее 0,5 [89]. Ряд авторов в своих исследованиях подтвердили высокую значимость индекса макулярного разрыва в прогнозировании анатомического результата хирургического лечения ИМР [102, 124].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Юханова Ольга Александровна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акопян В.С., Семенова Н.С., Филоненко И.В., Цысарь М.А. Оценка комплекса ганглиозных клеток сетчатки при первичной открытоугольной глаукоме // Офтальмология. - 2011. - Том 8. - №1. -с. 20-26.

2. Алпатов С.А. Хирургическое лечение сквозных макулярных разрывов большого диаметра // Офтальмохирургия. - 2005. - №1. - С.8-12.

3. Алпатов С.А., Урнева Е.М., Щуко А.Г., Малышев В.В. Оценка развития влажной возрастной макулярной дегенерации с помощью оптической когерентной томографии высокого разрешения // РМЖ. Приложение. Клиническая офтальмология. - 2009. - Том 10. - №3. - с. 97-100.

4. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов. Новосибирск: Наука, 2005. -192с.

5. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Хирургия макулярных разрывов 20-го и 23-го калибров // Макула-2008: III Всерос. семинар -«Круглый стол». - Ростов н/Д, 2008. - С. 116-117.

6. Байбородов Я.В. 250-витрэктомия с силиконовой тампонадой для лечения макулярных разрывов с отслойкой сетчатки при миопии высокой степени // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2010: Сб.тезисов. - М., 2010. - с.16-17.

7. Байбородов Я.В. Анатомические и функциональные результаты применения различных вариантов техники хирургического закрытия макулярных разрывов // Современные технологии в офтальмологии. -2015. - №1(5). - С.22-24.

8. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В. Способ хирургического лечения макулярных разрывов // Новое в офтальмологии. - 2011. - №2. - С.72.

9. Балашевич Л.И., Измайлова А.С. Диабетическая офтальмопатология. СПб.: Изд-во «Человек», 2012. - 396с.

10. Белый Ю.А., Терещенко А.В. Способ хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва. Патент РФ №2395255, приоритет от 14.05.2009, опубликовано 27.07.2010 Бюл.№21.

11. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О. и др. Новый подход к хирургии больших идиопатических макулярных разрывов // Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - №1(5). - С.24-27.

12. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Гильманшин Т.Р., Чернов М.С. Выбор способа интраоперационного закрытия идиопатического макулярного разрыва большого диаметра // Офтальмохирургия. - 2010. - №1. - С. 25-28.

13. Бикбов М.М., Файзрахманов Р.Р., Исангулова Л.Х. Особенности интерфейса макулярной зоны при губчатом диабетическом макулярном отеке // Восток-Запад. Точка зрения. - 2014. - №1. - С.147-148.

14. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д. и др. Антиангиогенная терапия в офтальмологии. СПб.: ВМА, 2013. - 292с.

15. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Филохина О.В., Харитонова Н.Н. Оценка эффективности применения препарата авастин в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации // Офтальмохирургия. -2008. - №2. - с.24-27.

16. Борзенок С.А., Шурыгина М.Ф., Хлебникова О.В., Соломин В.А. Современные возможности дифференциальной диагностики болезни Штаргардта // Практическая медицина. - 2012. - № 4(59). - С. 81-83.

17. Гацу М.В., Балашевич Л.И. Классификация диабетических макулопатий // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Том 2. - №4. - с.52-58.

18. Каштан О.В., Осокин И.Г., Купцова Е.Н. Наш опыт хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов на единственно видящем глазу // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2013: Сб.тезисов. - М., 2013. - с.97-99.

19. Каштан О.В., Осокин И.Г., Соломин В.А. и др. Применение воздушной тампонады при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2010: Сб.тезисов. - М.,2010. - с.69-70.

20. Курышева Н.И., Паршунина О.А., Арджевнишвили Т.Д. и др. Новые технологии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы // Национальный журнал глаукома. - 2015. - №2. - С. 22-31.

21. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Лозинская О.Л. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов. Эволюция вопроса // Офтальмохирургия. - 2010. - №3. - С. 52-55.

22. Педанова Е.К. Микропериметрия в оценке функционального состояния и комплексном прогнозировании результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим макулярным разрывом: Автореф. дисс. ... канд.мед.наук. Москва, 2009. - 26с.

23. Сдобникова С.В., Козлова И.В., Алексеенко Д.С. Анализ причин появления периферических дефектов полей зрения после витреомакулярной хирургии // Вестник офтальмологии. - 2013. - №1. -с.27-31.

24. Соломин В.А., Дога А.В., Магарамов Д.А. Неинвазивная диагностика влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - №1. - с.96-97.

25. Столяренко Г.Е. Место хирурга в системе лечения пациентов с заболеваниями макулярной области. 8 лет спустя // Макула-2012: V Всерос. семинар - «круглый стол». Ростов-на-Дону, 2012. - С. 102-105.

26. Столяренко Г.Е., Сдобникова С.В. Современное состояние трансвитреальной хирургии глаза // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2003. - №2. - С. 15-20.

27. Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. М.: Медицина, 2001. — 528с.

28. Шелудченко В.М., Ронзина И.А., Галоян Н.С. Случай двустороннего кистозного макулярного отека (Ирвина-Гасса) после имплантации мультифокальных интраокулярных линз // Вестник офтальмологии. -2015. - №1. - с.82-89.

29. Шкворченко Д.О., Тимохов В.Л., Шарафетдинов И.Х. и др. Новый способ лечения макулярных разрывов // Новые направления в лечении витреоретинальной патологии: Сборник научных статей. - М., 2000. -С. 109-112.

30. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. и др. Хирургическое лечение идиопатических макулярных разрывов с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб.науч.ст. - М., 2002. - С. 338-346.

31. Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Шацких А.В. и др. Экспериментальное обоснование использования миниплазмина с целью индукции задней отслойки стекловидного тела на кроличьих глазах in vivo // Федоровские чтения - 2012: X Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - М., 2012. -С.152.

32. Шпак А.А. Спектральная оптическая когерентная томография высокого разрешения: Атлас. - М., 2011. - 44с.

33. Шпак А.А. Спектральная оптическая когерентная томография высокого разрешения: Атлас. - М., 2014. - 170с.

34. Шпак А.А., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. и др. Прогнозирование результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим макулярным разрывом // Макула-2010: IV Всерос. семинар - «круглый стол». Ростов-на-Дону, 2010. - С. 146-148.

35. Шпак А.А., Огородникова С.Н. Диагностические возможности спектральной оптической когерентной томографии при центральной серозной хориоретинопатии // Вестник офтальмологии. - 2009. - №4. -с. 15-17.

36. Шпак А.А., Огородникова С.Н. Эпиретинальные мембраны у больных с односторонними идиопатическими макулярными разрывами // Вестник офтальмологии. - 2009. - №4. - с. 18-21.

37. Шпак А.А., Севостьянова М.К., Огородникова С.Н. Оценка макулярного слоя ганглиозных клеток методом спектральной оптической когерентной томографии в диагностике начальной глаукомы // Вестник офтальмологии.- 2013.- №6.- С. 16-18.

38. Щуко А.Г. Лазерная хирургия сосудистой патологии глазного дна. М.: Изд-во «Офтальмология», 2014. - 256с.

39. Щуко А.Г., Малышев В.В. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 128с.

40. Alkabes M., Padilla L., Salinas C. et al. Assessment of OCT measurements as prognostic factors in myopic macular hole surgery without foveoschisis // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 251. - N.11. - P. 25212527.

41. Almeida D.R., Wong J., Belliveau M. et al. Anatomical and visual outcomes of macular hole surgery with short-duration 3-day face-down positioning // Retina. - 2012. - Vol.32. - N.3. - P. 506-510.

42. Anastasakis A., Fishman G.A., Lindeman M. et al. SLO-infrared imaging of the macula and its correlation with functional loss and structural changes in

patients with Stargardt disease // Retina. - 2011. - Vol. 31. - N.5. - P.949-958.

43. Baek JS., Cho HJ., Cho SW et al. Intravitreal ranibizumab injection for neovascular age-related macular degeneration in phakic versus pseudophakic eyes // Retina. - 2013. - Vol.33. - N.3. - P.467-473.

44. Belair M., Kim S.J., Thorne J.E. et al. Incidence of cystoid macular edema after cataract surgery in patients with and without uveitis using optical coherence tomography // Am. J. Ophthalmol. - 2009. - Vol. 148. - N.1. - P. 128-135.

45. Benson W.E., Cruickshanks K.C., Fong D.S. et al. Surgical management of macular holes: a report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108. - N.7. - P.1328-1335.

46. Benz M.S., Packo K.H., Gonzalez V. et al. A placebo-controlled trial of microplasmin intravitreous injection to facilitate posterior vitreous detachment before vitrectomy // Ophthalmology. - 2010. - Vol.117. - N.4. -P.791-797.

47. Brooks H.L.Jr. Macular hole surgery with and without internal limiting membrane peeling // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. - N.10. - P.1939-1948.

48. Brown J.C., Solomon S.D., Bressler S.B. et al. Detection of diabetic foveal edema: contact lens biomicroscopy compared with optical coherence tomography // Arch. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 122. - N.3. - P. 330-335.

49. Browning D.J., Glassman A.R., Aiello L.P. et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Study Group. Optical coherence tomography measurements and analysis methods in optical coherence tomography studies of diabetic macular edema // Ophthalmology. - 2008. -Vol.115. - N.8. - P. 1366-1371.

50. Browning D.J., McOwen M.D., Bowen RM.Jr., O'Marah T.L. Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with

diagnosis by optical coherence tomography // Ophthalmology. - 2004. -Vol.111. - N.4. - P. 712-715.

51. Budenz D.L., Chang R.T., Huang X. et al. Reproducibility of retinal nerve fiber thickness measurements using the Stratus OCT in normal and glaucomatous eyes // Invest. Ophthalmol.Vis.Sci.- 2005.- Vol.46.- N.7.-P.2440-2443.

52. Budenz D.L., Fredette M.J., Feuer W.J., Anderson D.R. Reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber thickness measurements with stratus OCT in glaucomatous eyes // Ophthalmology.- 2008. - Vol.115. - N 4. - P. 661665.

53. Ching H.Y., Wong A.C., Wong C.C. et al. Cystoid macular oedema and changes in retinal thickness after phacoemulsification with optical coherence tomography // Eye (Lond). - 2006. - Vol.20. - N.3. - P. 297-303.

54. Christensen U.C., Kroyer K., Sander B. et al. Macular morphology and visual acuity after macular hole surgery with or without internal limiting membrane peeling // Br. J. Ophthalmol. - 2010. - Vol. 94. - N.1. - P.41-47.

55. Christensen U.C., Kroyer K., Sander B. et al. Prognostic significance of delayed structural recovery after macular hole surgery // Ophthalmology. -2009. - Vol.116. - N.12. - P. 2430-2436.

56. Christensen U.C., Kroyer K., Sander B. et al. Value of internal limiting membrane peeling in surgery for idiopathic macular hole stage 2 and 3: a randomized clinical trial // Br. J. Ophthalmol. - 2009. - Vol.93. - N.8. - P. 1005-1115.

57. Cukras C., Agron E., Klein M.L. et al. Age-Related Eye Disease Study Research Group. Natural history of drusenoid pigment epithelial detachment in age-related macular degeneration: Age-Related Eye Disease Study Report No.28 // Ophthalmology. - 2010. - Vol.117. - N.3. - P. 489-499.

58. Davis M.D., Bressler S.B., Aiello L.P. et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Study Group. Comparison of time-domain OCT and

fundus photographic assessments of retinal thickening in eyes with diabetic macular edema // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2008. - Vol.49. - N.5. - P. 1745-1752.

59. Duker J.S., Kaiser P.K., Binder S. et al. The Internation Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole // Ophthalmology. - 2013. - Vol.120. - N.12. - P.2611-2619.

60. Ergun E., Hermann B., Wirtitsch M. et al. Assessment of central visual function in Stargardt's disease/Fundus flavimaculatus with ultrahighresolution optical coherence tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2005. - Vol.46. - N.1. - P.310-316.

61. Ezra E. Idiopathic full thickness macular hole: natural history and pathogenesis // Br. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol.85. - N.1. - P.102-108.

62. Fujimoto H., Gomi F., Wakabayashi T. et al. Morphologic changes in acute central serous chorioretinopathy evaluated by fourier-domain optical coherence tomography// Ophthalmology. - 2008. - Vol.115. - N.9. -P.1494-1500.

63. Gabriele M.L., Ishikawa H., Wollstein G. et al. Optical coherence tomography scan circle location and mean retinal nerve fiber layer measurement variability // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2008. - Vol. 49. -N.6. - P.2315-2321.

64. Gass J.D.M. Idiopathic senile macular hole: its early stages and pathogenesis // Arch. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 106. - N.5. - P. 629-639.

65. Gass J.D.M. Reappraisal of biomicroscopic classification of stages of development of a macular hole // Am. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 119. -N.6. - P.752-759.

66. Gerth C., Zawadzki R.J., Choi S.S. et al. Visualization of Lipofuscin Accumulation in Stargardt Macular Dystrophy by High-Resolution FourierDomain Optical Coherence Tomography // Arch. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 125. - N.4. - P. 575.

67. Gomes N.L., Greenstein V.C., Carlson J.N. et al. A comparison of fundus autofluorescence and retinal structure in patients with Stargardt disease // Invest. Ophthalmol.Vis. Sci. - 2009. - Vol.50. - N.8. - P.3953-3959.

68. Gupta B., Laidlaw D.A.H., Williamson T.H. et al. Predicting visual success in macular hole surgery // Br. J. Ophthalmol. - 2009. - Vol.93. - N.11. - P. 1488-1491.

69. Gupta D. Face-down posturing after macular hole surgery. A review // Retina. - 2009. - Vol. 29. - N.4. - P.430-443.

70. Hangai M., Ojima Y., Gotoh N. et al. Three-dimensional imaging of macular holes with high-speed optical coherence tomography // Ophthalmology. -2007. - Vol.114. - N.4. - P.763-773.

71. Haritoglou C., Neubauer A.S., Reiniger I.W. et al. Long-term functional outcome of macular hole surgery correlated to optical coherence tomography measurements // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 35. -N.3. - P. 208-213.

72. Haritoglou C., Gass C.A., Schaumberger M. et al. Long-term follow-up after macular hole surgery with internal limiting membrane peeling // Am.J.Ophthalmol. - 2002. - Vol.134. - N.5. - P. 661-666.

73. Hirami Y., Tsujikawa A., Sasahara M. et al. Alterations of retinal pigment epithelium in central serous chorioretinopathy // Clin. Experiment. Ophthalmol. - 2007. - Vol.35. - N3. - P.225-230.

74. Hirneiss C., Neubauer A.S., Gass C.A. et al. Visual quality of life after macular hole surgery: outcome and predictive factors // Br. J. Ophthalmol. -2007. - Vol. 91. - N.4. - P. 481-484.

75. Huang D., Swanson E.A., Lin C.P. et al. Optical coherence tomography // Science. - 1991. - Vol.254. - N.5035. - P.1178-1181.

76. Huang M.L., Chen H.Y. Development and comparison of futomated classifiers for glaucoma diagnosis using Stratus optical coherence

tomography // Inv.Ophthalmol. and Visual Science. - 2005. - Vol.46. -N.11. - P.4121-4129.

77. Ip M., Baker B.J., Duker J.S. et al. Anatomical outcomes of surgery for idiopathic macular hole as determined by optical coherence tomography // Arch. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 120. - N.1. - P. 29-35.

78. Itoh Y., Inoue M., Rii T. et al. Correlation between length of foveal cone outer segment tips line defect and visual acuity after macular hole closure // Ophthalmology. - 2012. - Vol.119. - N.7. - P. 1438-1446.

79. Itoh Y., Inoue M., Rii T. et al. Significant correlation between visual acuity and recovery of foveal cone microstructures after macular hole surgery // Am. J. Ophthalmol. - 2012. - Vol.153. - N.1. - P. 111-119.

80. Kampik A. Macular holes - a diagnostic and therapeutic enigma? // Br. J. Ophthamol. - 1998. - Vol.82. - N.4. - P. 338.

81. Kanovsky R., Jurecka T., Gelnarova E. Analysis of prognostic factors of anatomical and functional results of idiopathic macular hole surgery // Cesk. Slov. Ofttalmol. - 2009. - Vol. 65. - N.3. - P.91-96.

82. Kanski J.J., Milewski S.A., Damato B.E., Tanner V. Заболевания глазного дна. Москва: МЕДпресс-информ, 2009. - 424с.

83. Kawano H., Uemura A., Sakamoto T. Incidence of outer foveal defect after macular hole surgery // Am. J. Ophthalmol. - 2011. - Vol.151. - N.2. -P.318-322.

84. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes: resolution of a pilot study // Arch. Ophthalmol. - 1991. - Vol. 109. - N.5. -P. 654-659.

85. Kumagai K., Furukawa M., Ogino N. et al. Long-term outcomes of macular hole surgery with triamcinolone acetonide-assisted internal limiting membrane peeling // Retina. - 2007. - Vol. 27. - N.9. - P.1249-1254.

86. Kuppermann B.D. Ocriplasmin for pharmacologic vitreolysis // Retina. -2012. - Supplement Vol.32. - N.8. - P.225-231.

87. Kuriyama S., Hayashi H., Jingami Y. et al. Efficacy of inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of macular hole in high myopia // Am.J.Ophthalmol. - 2013. - Vol.156. - N.1. - P. 125-131.

88. Kuroda M., Hirami Y., Hata M. et al. Intraretinal hyperreflective foci on spectral-domain optical coherence tomographic images of patients with retinitis pigmentosa // Clin. Ophthalmol. - 2014. - Vol.8. - P.435-440.

89. Kusuhara S., Teraoka Eskaño M.F., Fujii S. et al. Prediction of postoperative visual outcome based on hole configuration by optical coherence tomography in eyes with idiopathic macular holes // Am. J. Ophthalmol. -2004. - Vol. 138. - N.5. - P. 709-716.

90. Lipham W.J., Smiddy W.E. Idiopathic macular hole following vitrectomy: implications for pathogenesis // Ophthal. Surg. Lasers - 1997. - Vol. 28 -N.8. - P. 633-639.

91. Mathew R., Richardson M., Sivaprasad S. Predictive value of spectral-domain optical coherence tomography features in assessment of visual prognosis in eyes with neovascular age-related macular degeneration treated with ranibizumab // Am. J. Ophthalmol. - 2013. - Vol.155. - N.4. - P. 720726.

92. Medeiros F.A., Zangwill L.M., Bowd C., Weinreb R.N. Comparison of the GDx VCC scanning laser polarimeter, HRT II confocal scanning laser ophthalmoscope, and Stratus OCT optical coherence tomograph for the detection of glaucoma // Arch. Ophthalmol.- 2004.- Vol.122.- N.6.- P.827-837.

93. Mehdizadeh M., Jamshidian M., Nowroozzadeh M.H. Macular hole epidemiology // Ophthalmology. - 2010. - Vol.117. - N.12. - P.2442-2443.

94. Mester V., Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes // Am.J.Ophthalmol. - 2000. - Vol.129. -N.6. - P. 769-777.

95. Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology.

- 2010. - Vol. 117. - N.10. - P.2018-2025.

96. Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. Continuous changes in macular morphology after macular hole closure visualized with spectral optical coherence tomography // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -2010. - Vol.248. - N.9. - 1249-1255.

97. Ooka E., Mitamura Y., Baba T. et al. Foveal microstructure on spectral-domain optical coherence tomographic images and visual function after macular hole surgery // Am.J.Ophthalmol. - 2011. - Vol.152. - N.2. - P. 283-290.

98. Oshima Y., Wakabayashi T., Sato T. et al. A 27-gauge instrument system for transconjunctival suturelessmicroincision vitrectomy surgery // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117. - N.1. - P. 93-102.

99. Park D.W., Sipperley J.O., Sneed S.R. et al. Macular hole surgery with internal-limiting membrane peeling and intravitreous air // Ophthalmology.

- 1999. - Vol. 106. - N.7. - P.1392-1397.

100. Pilli S., Zawadzki R.J., Werner J.S., Park S.S. Visual outcome correlates with inner macular volume in eyes with surgically closed macular hole // Retina. - 2012. - Vol.32. - N.10. - P.2085-2095.

101. Rao H.L., Zangwill L.M., Weinreb R.N. et al. Comparison of different spectral domain optical coherence tomography scanning areas for glaucoma diagnosis // Ophthalmology. - 2010. - Vol.117. - N.9. - P.1692-1699.

102. Ruiz-Moreno J.M., Staicu C., Pinero D.P. et al. Optical coherence tomography predictive factors for macular hole surgery outcome // Br. J. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 92. - N.5. - P. 640-644.

103. Salter A.B., Folgar F.A., Weissbrot J., Wald K.J. Macular hole surgery prognostic success rates based on macular hole size // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. - 2012. - Vol. 43. - N.3. - P.184-189.

104. Sandberg MA, Brockhurst RJ, Gaudio AR, Berson E.Visual acuity is related to parafoveal retinal thickness in patients with retinitis pigmentosa and macular cysts // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2008. - Vol. 49. - N.10. -P.4568-4572.

105. Sano M., Shimoda Y., Hashimoto H. et al. Restored photoreceptor outer segment and visual recovery after macular hole closure // Am. J. Ophthalmol. - 2009. - Vol.147. - N.2. - P. 313-318.

106. Schaal S., Barr C.C. Management of macular holes: a comparison of 1-year outcomes of 3 surgical techniques // Retina. - 2009. - Vol.29. - N.8. - P. 1091-1096.

107. Schliesser J.A., Gallimore G., Kunjukunju N. et al. Clinical application of optical coherence tomography in combination with functional diagnostics: advantages and limitations for diagnosis and assessment of therapy outcome in central serous chorioretinopathy // Clin. Ophthalmol. - 2014. - Vol.21. -N.8. - P. 2337-2345.

108. Schneider E.W., Johnson M.W. Emerging nonsurgical methods for the treatment of vitreomacular adhesion: a review // Clin. Ophthalmol. - 2011. -Vol.5. - P.1151-1165.

109. Schulze A., Lamparter J., Pfeiffer N. et al. Diagnostic ability of retinal ganglion cell complex, retinal nerve fiber layer, and optic nerve head measurements by Fourier-domain optical coherence tomography // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2011. - Vol.249. - N.7. - P.1039-1045.

110. Schuman J.S., Puliafito C. A., Fujimoto J.G. Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. Thorofare, USA. - Slack Inc. - 2004. -714p.

111. Schurmans A., Van Calster J., Stalmans P. Macular hole surgery with inner limiting membrane peeling, endodrainage, and heavy silicone oil tamponade // Am. J. Ophthalmol. - 2009. - Vol.147. - N.3. - P. 495-500.

112. Shimozono M., Oishi A., Hata M., Kurimoto Y. Restoration of the photoreceptor outer segment and visual outcomes after macular hole closure: spectral-domain optical coherence tomography analysis // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2011. - Vol.249. - N.10. - P.1469-1476.

113. Shin H.J., Chung H., Kim H.C. Correlation of foveal microstructural changes with vision after anti-vascular endothelial growth factor therapy in age-related macular degeneration // Retina. - 2013. - Vol.33. - N.5. -P.964-970.

114. Smet M.D. de, Gandorfer A., Stalmans P. et al. Microplasmin intravitreal administration in patients with vitreomacular traction scheduled for vitrectomy: the MIVI I trial // Ophthalmology. - 2009. - Vol.116. - N.7.-P.1349-1355.

115. Smiddy W.E., Feuer W., Cordahi G. Internal limiting membrane peeling in macular hole surgery // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108. - N.8. -P.1471-1476.

116. Snirivasan V.J., Wojtkowski M., Witkin A.J. et al. High definition and 3-dimensional imaging of macular pathologies with high-speed ultrahighresolution optical coherence tomography // Ophthalmology. - 2006. -Vol.113.- N.11.- P.2054-2065.

117. Stalmans P., Delaey C., de Smet M.D. et al. Intravitreal injection of microplasmin for treatment of vitreomacular adhesion: results of a prospective, randomized, sham-controlled phase II trial (the MIVI IIT trial) // Retina. - 2010. - Vol.30. - P.1122-1127.

118. Tan O., Chopra V., Lu A.T. et al. Detection of macular ganglion cell loss in glaucoma by Fourier-domain optical coherence tomography // Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116. - N.12. - P. 2305-2314.

119. Targino A., Costa R.A., Calucci D. et al. OCT findings in macular hole formation in eyes with complete vitreofoveal separation // Ophthal. Surg. Lasers Imag. - 2008. - Vol. 39 - N.1. - P. 65-68.

120. Thompson J.T. Advantages and limitations of small gauge vitrectomy // Surv.Ophthalmol. - 2011. - Vol. 56. - N.2. - P. 162-172.

121. Ting T.D., Oh M., Cox T.A. et al. Decreased visual acuity associated with cystoid macular edema in neovascular age-related macular degeneration // Arch. Ophthalmol. - 2002. - Vol.120. - N6. - P.731-737.

122. Ullrich S., Haritoglou C., Gass C. et al. Macular hole size as a prognostic factor in macular hole surgery // Br. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 86. - N.4.

- P. 390-393.

123. Wakabayashi T., Fujiwara M., Sakaguchi H. et al. Foveal microstructure and visual acuity in surgically closed macular holes: spectral-domain optical coherence tomographic analysis // Ophthalmology. - 2010. - Vol.117. -N.9. - P. 1815-1824.

124. Wakely L., Rahman R., Stephenson J. A comparison of several methods of macular hole measurement using optical coherence tomography, and their value in predicting anatomical and visual outcomes // Br. J. Ophthalmol. -2012. - Vol. 96. - N.7. - P. 1003-1007.

125. Williamson T.H. Vitreoretinal Surgery. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2013.- 429 p.

126. Wojtkowski M., Leitgeb R., Kowalczyk A. et al. In vivo human retinal imaging by Fourier domain optical coherence tomography // J. Biomed. Opt.

- 2002. - Vol.7. - N3. - P.457-463.

127. Wu Z., Vazeen M., Varma R. et al. Factors associated with variability in retinal nerve fiber layer thickness measurements obtained by optical coherence tomography // Ophthalmology.- 2007.- Vol. 114.- N.8.- P. 15051512.