Прогнозирование и ранняя диагностика церебральной ишемии у больных с нейрохирургической патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Таранова, Ирина Ильинична

• Таранова, Ирина Ильинична
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Таранова, Ирина Ильинична

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ОСТРОЙ

ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

1.1 .Церебральная ишемия и инсульт

1.2.Геморрагический инсульт, САК и травматические внутричерепные кровоизлияния

1.3. Патогенез шпемических нарушений

1.4.Современные методы мониторинга церебральной ишемии

1.4.1 .Мониторинг в практике анестезиолога-реаниматолога

1.4.2.Транскраниальная допплеросонография

1.4.3.Электроэнцефалография

1.4.4.Соматосенсорные вызванные потенциалы

1.4.5.0ксиметрия крови яремной вены

1.4.6.Мониторинг ВЧД

1.5.Церебральная оксиметрия

1.6.Нейротренд 33 РЕЗЮМЕ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП

ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1.Характеристика групп обследованных

2.2.Инструментальные методы исследования

2.3. Принципы лечебной тактики

2.3.1.Респираторная поддержка

2.3.2.Восстановление ОЦК

2.4.Анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства

2.5. Церебральная оксиметрия и Нейротренд

2.6.Статистическая обработка результатов исследования 53 РЕЗЮМЕ

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ПРИ ОТСУТСТВИИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПА ТОЛОГИИ

3.1.Показатели церебральной оксигенации у обследованных контрольной группы на фоне спонтанной вентиляции легких

3.2.Показатели церебральной оксигенации у обследованных контрольной группы при проведении пробы Матаса

3.3.Показатели церебральной оксигенации у обследованных контрольной группы во время тотальной внутривенной анестезии с ИВ Л

3.4.Показатели церебральной оксигенации у обследованных контрольной группы при проведении шперкапнической и гипервентиляционной тест - нагрузок в условиях ТВА с ИВ Л

РЕЗЮМЕ

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

4.1.Показатели церебральной оксигенации у больных с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии

4.2.Церебральная оксиметрия во время эндартерэктомии

4.2.1.Операционный доступ

4.2.2.0кклюзия ВСА

4.2.3 .Устранение стеноза ВСА

4.2.4.Заключительный этап эндартерэктомии

4.3.Показатели церебральной оксигенации у больных с САК вследствие разрыва артериальной аневризмы или тяжелой ЧМТ

4.4.Показатели церебральной оксигенации у больных с внутричерепной гипертензией

РЕЗЮМЕ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

ВОЗМОЖНОСТЕЙ НЕЙРОТРЕНДА

РЕЗЮМЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование и ранняя диагностика церебральной ишемии у больных с нейрохирургической патологией»

Актуальность темы исследования:

Основные формы цереброваскулярной патологии и черепно-мозговая травма являются главными источниками инвалидизации и смертности трудоспособного населения (Царенко C.B. с соавт., 1998).

Под церебральной ишемией понимают нарушение кровоснабжения за счет снижения или прекращения притока артериальной крови к головному мозгу. Различают интракраниальные (внутричерепная гипертензия, дисметаболические синдромы, нарушения кровотока) и экстракраниальные (гипоксемия, системная артериальная гипотензия) факторы, способствующие возникновению ишемических поражений (Глазман Л.Ю., 1999).

Особое значение приобретают раннее обнаружение отклонений, связанных с нарушением оксигенации головного мозга больных, относящихся к категории высокого операционно - анестезиологического риска, и своевременное осуществление лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния пациента (Пугонин В.А. с соавт., 2002).

В настоящее время используется ряд методик, с помощью которых можно судить об адекватности оксигенации головного мозга (Караваев Б.И., 2002), уровне его метаболизма и состоянии церебрального тканевого дыхания (Михельсон В.А., 1999). Но применение их в анестезиологии по ряду причин ограничено (Williams J.M. et al, 1993; Plyusheva N. et al, 1994; Duffy C.D., et al 1995).

В течение трех последних десятилетий внедрен в клиническую практику и получает все большее признание один из методов прямой неинвазивной оценки оксигенации головного мозга - церебральная оксиметрия, основанный на спектроскопии в близком к инфракрасному свете. Показатель церебральной оксигенации в литературе обозначается как rSÛ2 и измеряется в процентах.

Церебральная оксиметрия особенно актуальна на фоне применения глубокой гипотермии и гипотонии, что делает ее единственным способом интраоперационного мониторинга в этих условиях (Лубнин АЛО., Шмигельский А.В., 1996).

В доступной литературе существует ряд работ, посвященных церебральной оксиметрии, авторы которых пришли к прямо противоположным выводам и не считают данную методику адекватным компонентом церебрального мониторинга (ВшИпег К., 2000). Как правило, все эти исследования были проведены при помощи церебральных оксиметров предыдущих поколений, позволяющих контролировать оксигенацию лишь какого-то одного из полушарий мозга.

В связи с этим становится очевидной необходимость оценки клинической значимости данных, полученных при изучении церебральной оксигенации с помощью современных технологий, позволяющих мониторировать гёСЬ билатерально.

Большой интерес для клиницистов представляет анализ прогностической значимости данных церебральной оксиметрии. Указанные выше обстоятельства определили актуальность цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать раннюю диагностику ишемических осложнений у нейрохирургических больных на основе применения современных технологий периоперационного нейромониторинга

Задачи исследования:

1.Исследовать состояние церебральной оксигенации при отсутствии патологии головного мозга.

2.Оценить клиническую и прогностическую значимость неинвазивного билатерального мониторинга церебральной оксигенации и вычисления предложенных относительных показателей (коэффициента межполушарной асимметрии и индекса гемодинамического соответствия) для определения степени выраженности ишемии мозга у нейрохирургических пациентов.

3.Исследовать наличие корреляционных взаимоотношений основных гемодинамических параметров, показателя церебральной оксигенации и уровня депрессии сознания по ШКГ у пациентов с нейрохирургической патологией.

4,Определить показания к мониторингу церебральной оксигенации у нейрохирургических больных.

5.Оценить клиническую значимость инвазивного мониторинга основных критических параметров метаболизма головного мозга (рОг, рСОг, рН и температуры мозга).

Научная новизна:

Впервые билатерально исследованы закономерности динамики церебральной оксигенации у здоровых добровольцев.

Впервые дана оценка клинической и прогностической значимости неинвазивного билатерального мониторинга оксигенации мозга для периоперационной оценки степени выраженности церебральной ишемии.

Впервые изучены закономерности межполушарной асимметрии церебральной оксигенации у нейрохирургических больных.

Предложены индексы (коэффициент межполушарной асимметрии и индекс гемодинамического соответствия), позволяющие характеризовать состояние и динамику церебральной > оксигенации при различных видах нейрохирургической патологии.

Впервые установлена степень корреляции данных неинвазивного билатерального мониторинга оксигенации мозга с основными гемодинамическими параметрами, ВЧД и оценочными шкалами (Шкала Ком Глазго).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Метод билатеральной церебральной оксимегрии является адекватным способом неинвазивного количественного мониторирования кислородного статуса головного мозга.

2.Мониторирование показателей церебральной оксигенации обладает , высокой предиктивной способностью в отношении развития послеоперационных ишемических осложнений, а также обратимости уже имеющегося у больного неврологического дефицита.

3.Существует характерная динамика гБОг при различных патологических процессах в головном мозге, например, при церебральной ишемии, внутричерепной гипертензии и гипоперфузии мозговой ткани. Вычисление коэффициента межполушарной асимметрии (КА) и индекса гемодинамического соответствия (ИГС) обладает прогностической ценностью при мониторировании состояния церебральной оксигенации у нейрохирургических пациентов.

Практическая значимость:

Выявлены закономерности динамики церебральной оксигенации у нейрохирургических больных.

Разработан комплекс диагностических мероприятий с использованием неинвазивного и инвазивного мониторинга церебральной ишемии у больных с основными видами цереброваскулярной патологии.

Определены показания к мониторингу церебральной ишемии у пациентов с нейрохирургической патологией.

Показано, что включение в программу мультимодального прикроватного физиологического нейромониторинга таких его видов, как церебральная оксиметрия и Нейротренд, позволяет динамично корригировать проводимую терапию и оценивать ее эффективность.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на

- Всероссийской Конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001)

- Конференции кардиологов и неврологов «Мозг и сердце» (Новокузнецк, 2003)

- 7 Конгрессе Европейской Федерации Неврологов (Хельсинки, 2003)

- 14 Международной Конференции Российского Общества Ангиологов и Сосудистых Хирургов (Ростов-на-Дону, 2003)

-заседании Научно - практического общества анестезиологов -реаниматологов города Новосибирска (Новосибирск, 2004)

- Проблемной комиссии по хирургии НГМА МЗ РФ (Новосибирск, 2004).

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы прогнозирования и ранней диагностики синдрома церебральной ишемии у нейрохирургических пациентов на основе оптимизации периоперационного нейромониторинга внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации Новосибирского Областного Нейрохирургического Центра.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии - реаниматологии и клинической неврологии и нейрохирургии ФПК и 111Ш Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Личный вклад автора

Весь клинический материал исследования собран, обработан и проанализирован автором лично. Анестезиологические пособия и инструментальные исследования выполнены лично автором в 99 % случаев.

Инвазивные этапы установки датчиков Нейротренда и ВЧД, а также ТКДСГ осуществлены хирургами Нейрохирургического Центра в условиях операционной.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из них - в центральной печати. Получен Патент на изобретение («Способ лечения церебрального вазоспазма», № 2209041, зарегистрированный в Государственном реестре 27 июля 2003 года).

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Таранова, Ирина Ильинична

ВЫВОДЫ:

1. В результате билатерального исследования церебральной оксигенации у здоровых в условиях спонтанного дыхания и больных без патологии головного мозга в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ выявлены физиологические пределы отклонений параметра гБС^, составляющие 57- 85%, что позволило установить среднюю величину этого показателя, равную 67,2 +1,6 %.

2. Использование метода неинвазивной билатеральной церебральной оксиметрии у больных с нейрохирургической патологией позволяет:

- количественно оценивать состояние коллатерального мозгового кровотока путем вычисления коэффициента межполушарной асимметрии и индекса гемодинамического соответствия (средние значения которых составили соответственно 7,54 + 1,02 % и 0,81 + 0,02 у.е.); регистрировать в реальном времени состояние неврологического статуса пациента и прогрессирование ишемических осложнений. При этом возникновение синдрома церебральной ишемии характеризовалось достоверным (р < 0,05) снижением показателя церебральной оксигенации до 57,7 + 2,9 % и показателя ИГС до 0,49 + 0,02 у.е.; дифференцировать типы отека головного мозга. Для диффузного отека были характерны относительно высокие уровни г802 (66,0 + 0,63 %) при нормальных значениях КА (2,71 + 0,41 %) и низком ИГС (0,63 + 0,02 у.е.). Относительно низкие значения г802 (55,0 + 0,46 %), ИГС (0,46 ± 0,02 у.е.) и высокий КА (25,9 + 5,56 %) свидетельствовали о локальном церебральном отеке;

3.Прогностическая значимость метода неинвазивной билатеральной церебральной оксиметрии заключается в возможности ранней диагностики послеоперационных неврологических осложнений при изменении показателя гБОг на + 30 % от исходных значений и снижении параметра ИГС до 0,5 у. е. и ниже.

4.Установлена прямая тесная корреляция (г = 0,84 - 0,98) между уровнем депрессии сознания по ШКГ и показателями ЦО. Углубление расстройств сознания коррелирует с более низкими значениями гБОг и ИГС.

5.Показаниями к проведению церебральной оксиметрии у нейрохирургических больных являлись:

- необходимость временного шунтирования при осуществлении эндартерэктомии;

- риск развития у больного ишемии мозга в ближайшем послеоперационном периоде;

- необходимость оценки эффективности проводимой терапии ишемии мозга в динамике.

6. Присоединение церебрального вазоспазма по данным Нейротренда сопровождалось депрессией р02 до 5,8 + 1,08 мм рт. ст.) на фоне регистрации маркеров ацидоза (элевации рС02 до 106,5 + 8,06 мм рт.ст. и снижении рН до 6,73 + 0,22), что является обоснованием необходимости интенсивной терапии.

Мониторирование прямым количественным способом основных параметров церебрального метаболизма (рОг, рСОг, рН и температуры мозга) позволяло физиологически обоснованно определять программу мотивированной терапии церебрального вазоспазма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.При определении лечебной тактики у больных с церебральной патологией обязателен расчет коэффициента межполушарной асимметрии и индекса гемодинамического соответствия на различных этапах диагностики и лечения больных, что позволяет не только оценивать адекватность коллатерального церебрального кровотока и эффективность проводимой терапии, но и дифференцировать характер отека головного мозга.

2. В о время эндартерэктомии при гемодинамически значимых стенозах ВС А поддерживать АД ср. на индивидуальном для каждого пациента уровне, при котором параметр гБОг должен отличаться от исходных значений не более чем на 30 %, а параметр ИГС должен быть не менее 0,5 у.е.

3.Коррекция нарушений церебральной оксигенации необходима при расстройстве сознания пациента 8 и менее баллов по Шкале Ком Глазго. Наиболее действенными мероприятиями в этом случае являются оптимизация ЦПД путем коррекции АД ср., показателей газообмена, а также применение осмодиуретиков и постуральных воздействий.

4.Регистрацию у больного церебрального вазоспазма, подтвержденного клинически и результатами допплерометрии и верифицированного ангиографически, считать показанием к проведению прямого мониторирования основных критических параметров церебрального метаболизма с использованием, в частности, Нейротренда.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Таранова, Ирина Ильинична, 2004 год

1. Александров Н.Ю. Вызванные потенциалы в диагностике поражений нервной системы.- СПб, 2001.-217 с.

2. Власенко A.B., Закс И.О. Мониторинг больных в условиях механической вентиляции легких. М., 2002.-135 с.

3. Верещагин Н.В., Пирадов М.А Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения //Анестезиология реаниматология,- 1997,- № 5.-С.5-9.

4. Глазман Л.Ю. Нейротравматология. Ростов - на - Дону, 1999.- 576 с.

5. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике //Изд. Таганрогского университета. Таганрог, 1997.- С.11-19.

6. Караваев Б.И. Кислородный баланс кортикального отдела головного мозга и влияние на него церебрила и глиатилина при острых повреждениях ЦНС в раннем послеоперационном периоде //Анестезиология реаниматология,- 2002.- № 2.-С. 4-6.

7. Крылов В.В., Захаров А.Г., Сарибекян A.C. Результаты хирургического лечения аневризм головного мозга на фоне сосудистого спазма в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. М.- 1988,- С. 126-128.

8. Ю.Крылов В.В., Гусев С.А., Титова Г.П., Гусев А.С Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии. М., 2000. - 191 с.

9. П.Куликов В.П. Проблема гемодинамической значимости сосудистой патологии в допплерографии // Материалы конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы».- Новосибирск, 2001.- С. 8-12.

10. Лебедев В.В., Крылов В.В., Щелковский В.Н. Клиника, диагностика и лечение аотеоиальных аневпизм в остоом пеоиоле кловоизлияния. М. 1996,- 196 с.

11. Лубнин А.Ю., Шмигельский A.B. Церебральная оксиметрия //Анестезиология и реаниматология.-1996,- № 2.- С. 85-90.

12. Лубнин А.Ю., Шмигельский A.B., Лукьянов В.И Применение церебральной оксиметрии для ранней диагностики церебральной ишемии у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга // Анестезиология и реаниматология.- 1996.- № 2,- С. 55-59.

13. Методы клинической нейрофизиологии (под ред. Гречина В.Б.). М., 1977,- 269 с.

14. Михельсон В.А. Церебральная оксиметрия в анестезиологии детского возраста //Анестезиология реаниматология,- 1999,- № 6,- С.5-9.

15. Мотавкин П.А., Черток В.М Гистофизиология сосудистых механизмов мозгового кровообращения. М., 1980,- 277 с.

16. Русина О.В. Использование Criticón Cerebral Redox для церебральной оксиметрии //Анестезиология- реаниматология.- 1997.- №1.- С. 69-71.

17. Рябов Г.А. Коматозные состояния и энцефалопатии. // Материалы всероссийской конференции «Смерть мозга». Орел, 1997.- С. 25-27.

18. Семин Г.Ф., Иванов Ю.С., Локян А.Б., Мкртчян М.С. Практикум по ультразвуковой допплерографии артерий головы и мозга. Ереван, 2000.- 111 с.

19. Струнин О.В. Состояние кислородного обеспечения головного мозга при кардиохирургических операциях в условиях бесперфузионной гипотермии. -Красноярск, 2001,- С. 6-7.

20. Царенко С.В., Крылов В.В., Тюрин Д.Н. Церебральная оксиметрия у нейрохирургических пациентов //Анестезиология- реаниматология,- 1998.4.- С. 68-70.

21. Шимгельский А.В., Лубнин А.Ю., Лукьянов В.И. Церебральная оксиметрия у нейрохирургических больных с сосудистой патологией головного мозга //Анестезиология реаниматология.- 2000,- №2,- С. 55-59.

22. Andrews R.L., Bringas J.R., Alonzo G. Cerebrospinal fluid pH and PC02 rapidly follow arterial blood pH and PC02 with changes in ventilation //Neurosurgery. 1994. - N 34 (3). - P.466-70.

23. Artu F., Jourdan C., Perret Liaudet A., Chariot M., Mottolese C. Low brain tissue oxygen pressure: incidence and corrective therapies //Neurol Res.- 1998. - N 20, Suppl. - P. 48-51.

24. Atkinson P., Woodcock J.P. Doppler ultrasound and its use in clinical measurement. -London. 1982. - P. 12-14.

25. Award I.A., Carter L.P., Spetzler R.F., Medina M., Williams F.W. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response to Hypervolemic Hemodilution. and Arterial Hypertension // Stroke. 1987. - Vol. 18. - N 2. - P. 17- 20.

26. Awasthi D. Multimodal monitoring in patients with head injury //Neurosurg.- 1999. N 58 (10). - P.655-9.i

27. Bird T.D., Crill W.E. Pattern-reversal visual evoked potentials in the hereditary ataxias and spinal degenerations //Ann Neurol.- 1981. N 9. - P.243- 250.

28. Blauth C.I. Macroemboli and microemboli during cardiopulmonary bypass //Ann. of Thorac Suraerv -Vr>1 SQ -P

29. Bloom M.„ Sulec C. EEG and Bispectad Index //Neurosurg. 1998. - N 12. -P. 434-5.

30. Bushner K. Near-infrared spectroscopy not useful to monitor cerebral oxygenation after severe brain injury //Anesth - Analg. - 2000. - N 5 - P. 668-9.

31. Carlin R.E., Mc Graw D.G., Calimnim J.R., Mascia M.F./The use of Near-infrared cerebral oximetry in awake carotid endarterectomy //J clin Anesth.- 1998,- N 10 (2).- Pr 109-13.

32. Chan Y-W Visual evoked responces in chronic alcoholics //J Neurol. Neurosurg Psych. -1995,- N 49.- P.945-950.

33. Charbel F.T., Hoffman W.E., Misra M., Hannigan K., Ausman J.I. Cerebral interstitial tissue oxygen tension, pH, HC03, C02//Surg Neurol. 1997. - N 48 (4). - P. 414-17.

34. Charbel F.T., Hof&nan W.E., Misra M., Nabhani T., Ausman J.I. What does measurement of brain tissue p02, PCO2, pH and temperature add to neuromonitoring //Acta Neuroch Supply (Wien). 1999. - N 75. - P. 41-3.

35. Charbel F.T., Hoffman W.E., Misra M., Hannigan K., Ausman J.I. Cerebral interstitial tissue oxygen tension, pH, HC03, C02 //Surg Neurol. 1997. - N 48(4). - P. 414-7.

36. Chant H. Comparison of near-infrared spectroscopy and somatosensory evoked potentials for the detection of cerebral ischemia during carotid endarterectomy //Stroke. -1999. N 30(4). - P. 895-7.

37. Chen R., Bolton C.F., Young G.B. Prediction of outcome in patients with anoxic coma: a clinical and EEG study //Crit Care Med. 2000.- N 24 (4).- P. 289-91.

38. Coule P., Heistad D.D. Blood flow through cerebral collateral vessels one month after Middle Artery occlusion //Stroke. 1987. - Vol 18. - № 2.- P. 541-3.

39. Cruz J., Miner M.E., Allen S.J. Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury: injection of mannitol during hyperventilation //J Neurosurg. 1990. - N 73. - P. 725-730.

40. Cruz J. Relationship between early patterns of cerebral extraction of oxygen and outcome from severe acute traumatic brain swelling: cerebral ischemia or cerebral viability? //Crit Care Med. 1996. - Vol 24 (6). - P. 953-958.

41. Cruz J. Relevant limitation of NIRS //Crit Care Med. 1997. - Vol.25 (3). - P. 761-3.

42. Dings J., Meixensberger J., Amschler J., Hamelbeck B., Roosen K.Brain tissue p02 in relation to cerebral perfusion pressure, TCD findings and TCD C02-reactivity after severe head injury //Acta Neuroch (Wien). 1996. - N 138(4). - P. 425-34.

43. Duffy C.D., Manninen P., Chan A. NIRS management //J Neurosurg Anesth. 1995. -Vol 7 (5).-P. 303.

44. Elderman G., Hoffman W.E. Cerebral venous and tissue gases and arteriovenous shunting in the dog //Anesth Analg. - 1999. - N 89(3). - P. 679-83.

45. Edmonds H.L. Zhang Y., Shields C.B. New neurophysiology and central nervous system dysfunction //Curr Opin Crit Care. 2003. - N 9 (3). - 98-105.

46. Feuerstein T.H., Langemann H., Gratzl O., Mendelowitsch L. A. four lumen screwing device for multiparametric brain monitoring //Neurol Res. 1998,-N 20,- P. 347-9.

47. Fisher G.M., Kistler J.P., Davis J.M. The correlation of cerebral vasospasm and the amount of subarachnoid blood detected by computerized cranial tomography after aneurysm rupture //J Neurosurg. 1980. - N 9. - P. 97-8.

48. Gawel I.J. Visual and auditory evoked responces in patients with Parcinson's disease //J Neurol Psych. 1981. - N 44. - P. 227-32.

49. Germon T.J., Kane N.M., Manara A.P., Nelson R.J. Near- infrared spectroscopy in adults: effects of extracranial ischemia and intra cranial hypoxia on estimation of cerebral oxygenation //Br J Anesth. 1994. - N 73 (4). - P. 503-6.

50. Grady P.A., Blaumanis O.R. Cerebral venous blood gas tensions in elevated intracranial pressure //Stroke. 1986. - N 17(5). - P.946-52.

51. Greenberg R.P., Ward J.D., Lutz H., Miller G.D., Becker D.P. Advanced monitoring of the brain //Crit Care Med. 1997. - Vol 25 (3). - P. 1365-9.

52. Grenvic A., Safar P. Brain failure and Resuscitation. New York, 1981 -P. 221-5.

53. Gustafsson S.F., Eintrei C. Specific blood flow reducing effects of hyperoxemia on high flow capillaries in the pig brain//Acta Phys Scan. 1999. - N 165 (1). - P.3 - 5.

54. Hacke W., Lees K., Toni D., Kaste M. Acute stroke treatment. New York. - 2003. -338 p.

55. Hart G. Determination of the cerebral blood flow. London, 1998. - 245 p.

56. Heuer F.J., Adams D.C. Neurological assessment and cardiac surgery //J cardiothorac Vase Anesth. 1996. - Vol.10. - P. 10 -5.

57. Hoffman W.E., Edelman G., Charbel F.T.,Portillo G.G., Ausman J.I. Regional tissue p02, pC02, pH and t° measurement //Neurol Res. 1998. - 20, Suppl 1. - P. 81-4.

58. Hoffman W.E., Wheeler P., Edelman G., Charbel F.T., Torres N.J., Ausman J.I Hypoxic brain tissue following subarachnoid hemorrhage //Anesth. 2000. - N 92(2). - P. 442-6.

59. Holzschuh N., Brawanski A., Kropf M. Cerebral Hemodynamics. //Meeting. 1994. - P. 2214.

60. Jacson M. Brain damage and open-heart surgery //Lancet. 1989. - Vol 7.- P. 428 - 31.

61. Jobsis F.F. Noninvasive, infrared monitoring of cerebral and myocardial oxygen sufficiency and circulatoiy parameters // Science. -1977. Vol 198. - P. 1264-7.

62. Kaminogo M. Intracranial hemodinamic //J Neurosurg. -1999. N 7. - P. 5-9.

63. Kassel N.F. The role of vasospasm in overall outcome from aneurismal subarachnoid hemorrhage //J Neurosurg, 1997. N 7. - P. 634-7.

64. Kiening K.L., Hartl R., Unterberg A.W., Schneider G.H., Bardt T., Lanksch W.R. Brain tissue p02-monitoring in comatose patients: implications for therapy //Neurolog Res.1997. N 19 (3). - P.223-40.

65. Kiening K.L., Schneider G.H., Bardt T.F., Unterberg A.W., Lanksch W.R. Bifrontal measurements of brain tissue-P02 in comatose patients //Acta Neuroch Supply (Wien).1998. 71. - P. 172-3.

66. Kirkpatrick P.J., Czosnyka M., Smielewski W. Continuous monitoring of cortical perfusion using Laser Doppler Flowmetry in ventilated head injured patients //J Neurol. -1994. V. 57. - P. 1382 - 88.

67. Kelly D., Goodale D,, Williams J. Cerebral blood flow //J Neurosurg. 1999. - Vol 90. -P. 1042-52.

68. Lafifey J.G. Postoperative neurological deficit despite normal cerebral oximetry during carotid endarterectomy // J Clin Anesth. 2000. - N 12 (7). - P. 573-4.

69. Le Roux P.D., Newell D.W., Lam A.M. Cerebral arteriovenous oxygen difference: a predictor of cerebral infarction and outcome in patients with severe head injury //J Npurrxiura 1QQ7 - N 87 - P 1-8

70. Masago A., Nagai H., Kamiya K.The relationship between vasospasm and low density areas on CT scan: secondary vasospasm //Neurosurg. 1999. - N 71. - P. 1248-9.

71. Mc Kinley B.A., William P.M., Parmley C.L., Butler B.D. Brain parenchyma p02, pC02, and pH during and after hypoxic, ischemic brain insult in dogs //Crit Care Med. -1996. -V. 24 (11). P. 1858-68.

72. Mc Kinley B.A., Parmley C.L. Effects of injury and therapy on brain parenchyma p02, pC02, pH and ICP following severe closed head injury //Acta Neuroch Suppl (Wien).1998.-N71. P. 177-82.

73. Mc Cormic P.W., Steward M., Goetting M.G.Optical imaging of brain function and metabolism //Stroke. 1991 - Vol 22. - P. 596-602.

74. Mchedlisvili G.I. Arterial Behavior and Blood Circulation in the Brain. New York, 1986. - 123 p.

75. Messina A.L., Gaetani P., Baena R., Mile T.M, Benericetti E. TCD and ICP values in the assessment of the time course of vasospasm following subarachnoid hemorrhage. Paris,1999. P. 87-9.

76. Moody D.M., Brown W.R, Challa V. Brain microemboli associated with cardiopulmonary bypass; a histologic and magnetic resonance imaging study // Ann of Thorac Surg.- 1995. Vol 59. - P. 1483-9.

77. Moody D.M. Implications of a reliable method for quantifying brain injury associated with repair of carotid artery stenosis // Am J Neurorad. 2000. - N 21(1). - P. 41-8.

78. Nemoto E.M., Yonas H., Kassam A Clinical experience with cerebral oximetry in stroke and cardiac arrest //Crit Care Med.- 2000. N 28(4). - P. 1052-4.

79. Pedersen F., Trojaborg W. Visual, auditory and somatosensory pathway involvement in hereditary cerebellar ataxias Electroencephalogr //Clin Neuroph.- 1981,- N 42,- P. 157-177.

80. Plyusheva N., Doblar D.D. NIRS //J of Neurosurg Anesth. 1994. - Vol 7 (4). - P. 303-6.

81. Schneider G.H., Sarrafzadeh A.S., Kiening K.L., Bardt T.F., Unterberg A.W., Lanksch W.R. Influence of hyperventilation on brain tissue-P02, PC02, and pH in patients with intracranial hypertension //Acta Neuroch Supply (Wien).- 1998.-N71. -P.62-5

82. Scott M., Vessely I. Aortic valve cusp microstructure: the role of elastin. //Ann Thorac Surg. 1995. - N 60 (2). - P. 391- 4.

83. Shaw P.J. The incidence and nature of neurological morbidity following cardiac surgery: a review //Perfusion. -1989. Vol 4. - P. 1632-4.

84. Shell R.M., Kern F.H., Greeley W.J. Cerebral blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass //Anesth-Analg.- 1993,- Vol 76.- P. 849-65.

85. Solomon R.A., Fink M.E, Lennihan L. Prophylactic Volume Expansion Therapy for the prevention of delayed cerebral ischemia after early aneurysm surgery //Arch of Neurol.-1988. Vol.45. - P. 1327-9.

86. Steiner T., Pilz J., Schellinger P., Wirtz R., Friwederichs V., Aschoff A., Hacke W Multimodal online monitoring in middle cerebral artery stroke // Stroke. 2001,- N 32(11).-P. 2500-6.

87. Unterberg A.W., Kiening K.L, Hartl R. Multimodal monitoring in patients with head injury: evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation .// J Trauma.- 1997.- N 42,- P.32-7.

88. Warlow C.P., Dennis M.S., Van Cijn J. Stroke. A practical guide to management //1998. P. 154-6.

89. Williams M., McCollum P. Surgery for stroke . 1993. - P. 331-5.

90. White R. P., Macleod R.M., Muhlbauer M.S. Evaluation of the role hemoglobin in cerebral fluid plays in producing contraction of cerebral arteries // Surg Neurol.- 1987. N 27 (3). - P. 237-42.