Прогнозирование и профилактика тяжелых форм пролапса гениталий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Лологаева Милана Султановна

• Лологаева Милана Султановна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Лологаева Милана Султановна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОЛАПСЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска пролапса тазовых органов

1.2. Патогенетические аспекты развития пролапса тазовых органов

1.3. Современные направления диагностики пролапса тазовых органов

1.4. Основные методы лечения пролапса тазовых органов

ГЛАВА 2. КОНТИНГЕТ, МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Контингент и этапы исследования

2.2. Материалы и методы исследования

2.3. Статистическая обработка

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНШИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ

3.1. Анамнестическая характеристика пациенток с пролапсом гениталий

3.2. Результаты собственных клинических исследований

ГЛАВА 4. СТРУКТУРНЫЕ И УЛЬТРАСТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНИ ПРОМЕЖНОСТИ ПРИ ПРОЛАПСЕ ГЕНИТАЛИЙ

4.1. Морфологические изменения тазового дна при несостоятельности мышц тазового дна и пролапсе гениталий

4.2. Генетические полиморфизмы у пациенток с пролапсом гениталий

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

5.1 Расчет факторов риска

5.2 Связь морфологических и генетических изменений в прогнозировании

тяжелых форм пролапса гениталий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование и профилактика тяжелых форм пролапса гениталий»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Пролапс тазовых органов (ПТО) - это одно из самых распространенных и неизученных заболеваний гинекологии, которое регистрируют у 60% женщин [69]. Несмотря на постоянный и обширный поиск методов лечения, данное заболевание не имеет тенденции к снижению [3 5, 107]

Если учитывать неблагоприятный прогноз увеличения пролапса гениталий (ПГ) в ближайшие десятилетия, то очевиден факт повышения частоты оперативных вмешательств, направленных на коррекцию ПТО [35, 69]. Что, в свою очередь, делает эту проблему не только медицинской, но и экономической.

Системы здравоохранения ведущих государств выделяют большое финансирование не только на множество исследований, связанные с изучением данного заболевания, но и на различные методы его лечения [39].

Проблема усугубляется тем, что доля женщин, страдающих ПГ и несостоятельностью тазового дна (НТД) растет как за счет старения населения, так и омоложения самого заболевания. «Не менее одной трети пациенток - женщины репродуктивного возраста» [71, 59].

Несмотря на то, что ПТО и НТД не приводят к жизнеугрожающим последствиям, они влияют на психоэмоциональное состояние пациенток, уменьшают их работоспособность и качество жизни [59]. Что обусловлено развитием таких нарушений как: дисфункция соседних органов (недержание мочи, энкопрез), дискомфорт и чувство инородного тела во влагалище, аэровагинизм, воспалительные заболевания влагалища и шейки матки [46].

Надо учесть и отсутствие определенной тактики ведения больных с ПТО. Нет легитимных документов, руководств и практических пособий с утвержденными четкими действиями врача при лечении пациенток с той или иной степенью ПГ. Зачастую выбор определенного метода лечения зависит от конкретного практикующего врача, его квалификации и хирургических навыков.

Очевидно, что начальные проявления ПТО дебютируют еще в молодом возрасте, чаще всего после акушерской травмы промежности (АПТ), прогрессирует

достаточно медленно и проявляется только в период пери- и постменопаузы [54, 92, 105]. Это объясняет бессимптомное течение заболевания и позднее обращение женщин за лечением. Соответственно для выявления скрытого течения заболевания и оказания профилактических и лечебных мер до заметного ухудшения качества жизни пациенток, нужны определенные и своевременные диагностические критерии: визуализационные (УЗИ и МРТ промежности), генетические, которые, к сожалению, не внедрены в рутинную практику врача акушера-гинеколога [8, 111, 149].

За последнее двадцатилетие создано несколько сотен методов хирургического лечения пролапса гениталий. Среди них большую популярность в свое время получили методы хирургической коррекции с применением ауто- и аллотрансплантатов [126, 134]. Но высокая частота осложнений, рецидивов и немалое количество судебных исков ежегодно показывает низкую эффективность, а зачастую сопряженность с нанесением вреда здоровью данных методов лечения [82, 96, 116].

Причиной отсутствия оптимальных методов диагностики, лечения и тактики ведения больных при пролапсе гениталий возможно является следствием отсутствия единого представления о патогенезе данного заболевания.

Несмотря на многочисленные и продолжительные исследования, посвященные ПГ и НТД, патогенез данного заболевания остается неизученным. Мнения достаточно контраверсионные и неотвечающие на все вопросы структуры заболевания.

Степень разработанности темы. Несмотря на обсуждаемую распространенность, актуальность данного заболевания среди пациенток различных возрастных групп и научный интерес к проблеме ПТО и НТД, исследования этого заболевания ведутся достаточно хаотично и до сих пор недостаточно изучен патогенез ПГ.

Существует множество публикаций, посвященных исследованию связочного аппарата малого таза, в то время как изучению мышечной ткани тазового дна не уделено должного внимания. В электронных базах данных с множеством медицинских исследовательских статьей насчитывается не более 5 научных работ, в

которых обсуждается мышечная структура тазового дна при ПТО и НТД [10, 15, 55, 66].

Также в современной литературы много работ посвящено исследованию генов, контролирующих процессы метаболизма соединительной ткани, но при этом нет четких рекомендательных данных, свидетельствующих о наличии явных генетических детерминант развития ПГ и НТД. Однако среди научных работ нет информации о полиморфных генах, кодирующих белки мышечной ткани и процессов перекисного окисления в организме, влияющих на качественное построение различных тканевых структур при генитальном пролапсе.

Большая часть опубликованных работ, связанных с проблемой ПТО, посвящена разработке и внедрению различных видов оперативных вмешательств для коррекции пролапса гениталий и НТД [65, 136, 100]. Но стоит отметить, что неприемлемо высокая частота осложнений и рецидивов заболевания остается актуальной проблемой лечения ПТО на протяжении многих десятков лет [ 19, 40, 54, 135]. Что свидетельствует о необходимости внедрения таких методов лечения, которые смогли бы соответствовать патогенетическим аспектам ПГ на определенных стадиях развития.

На основании вышесказанного, можно предположить, что только грамотное и своевременное прогнозирование ПГ и НТД помогут определить необходимость оперативного лечения и уточнить его адекватный объем на той или иной стадии развития заболевания.

Все вышеизложенное определило цель исследования.

Цель исследования: расширить прогностические критерии и определить профилактические меры для тяжелых форм пролапса гениталий.

Для достижения поставленной цели сформулированы задачи исследования:

1. Исследовать распространенность и структуру пролапса гениталий в г. Москве на примере плановой госпитализации в ГКБ №29 имени Н.Э. Баумана в период 2018-2020 гг.

2. Выявить предикторы риска тяжелых форм пролапса гениталий у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, и оценить возможность его математического прогнозирования.

3. Дать морфологическую характеристику m. levator ani при: опущении стенок влагалища, неполном и полном выпадении матки, у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути.

4. Определить детерминанты тяжелых форм пролапса гениталий среди комбинации генов: ACTN3, SOD2, CAT, MMP9, MMP12.

5. Разработать персонифицированную тактику ведения пациенток с ранними проявлениями пролапса гениталий.

Научная новизна исследования. Разработана научная идея, обогащающая научную концепцию предиктивного ведения пациенток с пролапсом гениталий

Автором получены приоритетные данные морфометрии мышц тазовых органов и дополнены существующие сведения о генетических детерминантах риска ПТО и НТД.

Выявлены предикторы риска тяжелых форм пролапса гениталий у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, разработана модель его математического прогноза. Предложена гипотеза повреждения мышечных структур тазового дна у пациенток изучаемой когорты, в том числе при ранних формах ПГ.

Теоретическая и практическая значимость. Определены основные принципы прогнозирования тяжелых форм ПГ. Значительно расширены представления о патогенезе ПГ и НТД, включая морфологические изменения.

Применительно к проблематике диссертации результативно использованы современные высокоинформативные методы исследования: морфометрия мышц тазовых органов и определение генетических маркеров риска ПТО и НТД.

Доказана гипотеза о недиагностируемом в рутинной практике повреждении мышечных структур тазового дна у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути.

Предложена научная идея, рассматривающая развитие процесса фибро -адгезивных изменений задолго до манифестации пролапса, но инициируемого акушерской травмой.

На основе полученных данных и обнаруженных закономерностей разработаны практические рекомендации по лечению и профилактике пациенток с различными формами пролапса тазовых органов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предикторами риска тяжелых формами пролапса гениталий у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, являются возраст старше 62 лет, постменопауза, продолжительность постменопаузы более 11 лет, травматические повреждения промежности в родах, хронические заболевания дыхательных путей, варикозная болезнь. Они могут использоваться для стратификации женщин по группам риска с помощью предложенной прогностической модели. Не повышают риск тяжелых форм пролапса гениталий: курение; ожирение, паритет.

2. Морфологические изменения m. levator ani при генитальном пролапсе у всех женщин, перенёсших роды через естественные родовые пути, характеризуются свершившейся фиброзной деградацией скелетной поперечно -полосатой мышечной ткани. Соединительнотканный компонент начинает замещать мышечную ткань до появления клинической симтоматики пролапса тазовых органов. Он участвует в формировании грыжевых ворот и по степени выраженности не различается у пациенток с разными формами манифестированного пролапса гениталий (p>0,05).

3. Триггером деградации мышц тазового дна является травма промежности. Дальнейшее фиброзирование леваторного комплекса не имеет латерализации и происходит равномерно во всех локализациях.

4. Генетическими детерминантами тяжелых форм генитального пролапса являются рецессивный аллель Т гена ACTN3, отсутствие аллеля G гена MMP12.

5. Профилактические мероприятия тяжелых форм генитального пролапса должны включать стратификацию женщин по группам риска развития тяжелых

форм пролапса с помощью математической модели прогноза, расширенный объем хирургического лечения пациенток с ранними формами заболевания до операций сетчатого протезирования фиксирующего аппарата матки лапароскопическим доступом вместо влагалищных пластических операций нативными тканями. Перинеолеваторопластика не может быть самостоятельной мерой профилактики тяжелых форм пролапса у пациенток с фиброзной деградацией мышц тазового дна.

Степень достоверности и апробация результатов. Автор непосредственно участвовала в выборе направления исследования, разработке цели и задач; лично осуществляла сбор анамнеза, обследование пациенток, проводила забор биологических материалов для исследования; самостоятельно выполняла анализ информации, статистические расчеты полученных результатов. Совместно с сотрудниками отделения патоморфологии проводила анализ гистологических препаратов. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01.

Работа была выполнена в рамках основной научно-исследовательской деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН - «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер государственной регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712).

Апробация диссертации проведена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН (протокол № 20 от 29.06.2021).

Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII Национальном конгрессе «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2018), XII Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2019); на V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения» (Екатеринбург, 2021).

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практическую работу гинекологического отделения ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы», а также в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Медицинского института РУДН.

Автором выбрано направление исследования, курация 110 пациенток, страдающих ПГ и включенных в исследование, осуществлена обработка и анализ полученных результатов, подготовлены основные публикации по результатам работы, отражающие научные положения диссертации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 11 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, из них по 1 в издании, включенном в базы данных научной периодики «Web of Sciences» и «Scopus». Диссертация изложена на 114 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 152 источника (14 отечественных и 138 - иностранных авторов).

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОЛАПСЕ ГЕНИТАЛИЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология, этиология, факторы риска пролапса гениталий

Пролапс гениталий (ПГ) - одна из самых актуальных и контраверсионных проблем гинекологии. Распространённость данного заболевания в женской популяции составляет до 50% [151]. «Так, в России данная проблема охватывает до 30% женщин, в то время как в Бразилии распространённость ПТО составляет 27%» [73], «в Китае - 40%» [100], в США - до 23,7%» [6], «в Дании - до 43%» [140], «21% - в Эфиопии» [102].

ПТО выявлен и описан относительно давно (первые сведения о тазовой десценции обнаружены в папирусах Эбертса трехтысячелетней давности), но проблема ПГ с каждым годом становится только актуальнее вне зависимости от социального положения женщины в обществе, репродуктивной нагрузки, проведенных исследований и введения новых методов лечения.

Подтверждением тому являются неутешительные прогнозы различных авторов. M.K. Lindsay и соавт. (2009) предлагали, что частота ПГ с 2010 по 2030гг. возрастет на 35% [85]. Согласно прогнозам других авторов, к 2050 г. 58,2 млн женщин США будут иметь как минимум одно дисфункциональное расстройство, связанное с состоянием тазового дна [12 7]. При этом 41,3 млн из них будут страдать недержанием мочи, 25,3 млн - недержанием кала и у 9,2 млн будет наблюдаться ПТО [69]. Предполагается, что к середине XXI века частота хирургических вмешательств по поводу несостоятельности тазового дна (НТД) и связанных с ней диагнозов «увеличится более чем на 40%, а ежегодные расходы на операции будут расти в 2 раза быстрее, чем численность населения» [3 5].

Проблема опущения тазовых органов имеет не только медицинские, но и экономические аспекты. Министерства здравоохранения различных стран ежегодно выделяют значительные средства для оказания медицинской помощи женщинам, страдающим ПГ. Экономически развитые страны осуществляют бюджетное финансирование изучения и лечения ПТО, и затраты крайне велики

[39]. К примеру, Швеция на лечение дисфункций тазового дна ежегодно направляет до 2% от общих средств здравоохранения [46].

«ПГ понижает качество жизни, поскольку он приводит к таким осложнениям как: стрессовое недержание мочи, сексуальные нарушения, запоры» [102], энкопрез, воспалительные заболевания влагалища, которые в свою очередь могут снижать трудоспособность, вызывать нарушения психического состояния женщины и влиять на профессиональные, семейные и социальные аспекты в ее жизни.

Несмотря на огромное множество факторов риска, приводящих к НТД и ПТО, ученые до сих пор не пришли к единому мнению, поэтому заболевание считается полиэтиологичным. К основным ФР относят: возраст, связанную с ней эстрогенную депривацию, акушерскую травму, системную дисплазию соединительной ткани, увеличение внутрибрюшного давления, ожирение [21, 27, 50, 58, 73, 76, 86, 105, 106, 139].

У ученых нет сомнений в том, что тазовая десценция - проблема женщин постменопаузального возраста, с наибольшим прогрессированием к 60-70 годам [21, 139]

Большинство исследователей также едины во мнении, что выраженность ПТО впрямую связаны со степенью эстрогенной депривации [37, 89, 145]. Однако,

Н. Р. и соавт. (2020), в своем исследовании сократительной функции мышц тазового дна при донации эстрогена у пациенток менопаузального и постменопаузального возраста отмечает, что «недостаток эстрогена не может быть независимым предиктором сократительной способности мышц тазового дна» [ 52]. Wu I. М. и соавт. (2014) в своем исследовании отмечают, что 1 из 5 женщин к 85 годам перенесут операцию по поводу выпадения тазовых органов. Причиной этому является уменьшение эластичности ткани в результате той же эстрогенной депривации и изменения работы обменных процессов [86].

Однако некоторые ученые в своих публикациях указывают, что «около 25% женщин, страдающих данным заболеванием - это женщины репродуктивного возраста» [59, 71]. «Такой низкий процент ПТО у женщин молодого возраста может

быть связан с тем, что на ранних стадиях развития заболевания пациентки не обращаются за медицинской помощью» [139], хотя для них характерны соответствующие жалобы по поводу дисбиоза влагалища, сексуальной функции и воспалительных заболеваний органов малого таза.

«Одним из самых обсуждаемых предикторов развития ПГ является акушерская травма» [139]. Большинство исследователей согласны с мнением о том, что роды через естественные родовые пути и многодетность, которые увеличивают шансы травмы m.levator ani, чрезмерного растяжения тканей промежности, уменьшения мышечной силы и зияния половой щели, являясь основным факторам риска для развития ПГ и НТД [72]. «От 10 до 30% естественных родов заканчиваются травмой m. levator ani» [105]. «Во время второго периода родов из-за растяжения, сжатия и ишемии повреждается тазовое дно, его мышцы, нервы и фасция» [62]. Handa V. L. и соавт. (2019), исследовав женщин с естественными родами в анамнезе, по данным трехмерного трансперинеального ультразвукового исследования обнаружили у всех пациенток авульсию m.levator ani [106]. Ряд авторов отмечают, что не зависимо от того, есть визуализация повреждение промежности или нет (рубец после эпизиотомии или разрыва промежности), при УЗ-исследовании отмечается дефект мышц-леваторов, что говорит о скрытых травмах тазового дна. Имеются данные, что только 30-40% женщин, у которых отмечались нормальные вагинальные роды без травматических повреждений, при ультразвуковом исследовании имеют нормальную структуру мышц-леваторов, в остальных случаях выявлялись скрытые травмы промежности [24, 83].

Данные о возникновении ПГ у пациенток после абдоминального родоразрешения противоречивы. Многие авторы считают, что после абдоминального родоразрешения риск возникновения ПТО явно ниже, но все же полностью исключен быть не может [26, 74].

Контраверсионным является факт возникновения ПТО у нерожавших пациенток [148].

Доминирующей теорией ПГ на сегодняшний день «считается дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Некоторые исследователи называют цифру до 35%».

[50, 80]. Lammers K. и соавт. (2011) показали, что «ПТО является генетически детерминированным заболеванием, которое проявляется как следствие ДСТ и в 9 раз чаще сочетается с такими заболеваниями как: варикозная болезнь, гипермобильность суставов (ГС), остеопороз, артриты, пролапс клапанов сердца» [108]. Многие авторы считают ГС у молодых женщин предиктором ПТО [17, 150]. В то же время существуют данные об отсутствии связи ГС и ПТО [138]. Но для того чтобы проанализировать роль ДСТ в развитии ПТО необходимо обследование женщин, не имевших в анамнезе родов, а количество таких пациенток в исследованиях составляет лишь около 1% [9, 14, 63].

Избыточный индекс массы тела (ИМТ) - один из актуальных факторов риска возникновения ПТО [27, 104, 100, 125, 137]. Salvarci A. и соавт. (2017) указывают установлено, что «ожирение увеличивает внутрибрюшное давление, оказывает давление на мышцы тазового дна, вызывает недержание мочи и способствует развитию ПТО, отрицательно влияя на нейрофизиологию мышц тазового дна» [125]. В кросс-секционном исследовании Young N. и соавт. (2017), в котором проведен анализ 964 публикаций, связанных с факторами риска ПГ, отмечено, что избыточный ИМТ тесно связан с данным заболеванием, при этом с большей частотой возникновения заднего пролапса [152]. Однако имеются статьи, утверждающие, что низкий и ИМТ (менее 18,5) у пациенток с тяжелым физическим трудом достоверно связан с повышенным риском ПТО [68, 73].

«Констипация, хронические обструктивные заболевания легких, которые, как и ИМТ связаны с повышением внутрибрюшного давления, также способствуют развитию ПГ» [58, 76].

Все более обсуждаемой становится роль микроорганизмов в формировании и поддержании нормоценоза влагалища. Существуют механизмы защиты микрофлоры влагалища: сомкнутая половая щель, кислая pH среда, сгущение цервикальной слизи, циклическое отторжение эндометрия. Основными бактериями, обеспечивающими неспецифическую защиту влагалища от патогенной и условно-патогенной флоры, являются лактобактерии. В настоящее время насчитывают более 20 видов лактобактерий [25, 135]. Защитные свойства

лактобацилл лежат в основе нескольких механизмов: конкуренция за питательные вещества, сокращение влагалища, сохранение кислой pH среды, модуляция иммунитета и производство биологически активных соединений [44]. Помимо того факта, что лактобактерии могут осуществлять ингибирование размножения патогенной флоры посредством ферментативной активности с бактериостатическим и бактерицидным эффектом, некоторые виды лактобацилл участвуют в процессах заживления поврежденного многослойного плоского неороговевающего эпителия (микротравма) и защите функциональной стабильности тазового дна.

Как известно, НТД и, в частности, зияние половой щели вызывают такие воспалительные заболевания влагалища, как вульвовагиниты и цервициты, также способствуют развитию бактериального вагиноза, что создает «замкнутый круг» развития заболевания, ухудшение состояния биоценоза влагалища, изменение показателей pH и свойств тканей влагалища [33, 153]. В свою очередь нарушение биоценоза влагалища является одним из предикторов прогрессирования НТД и развития травмы промежности в последующих родах, что приводит к ПТО.

Alujevic Jakus I. и соавт. (2017) в своем исследовании продемонстрировали, что у пациенток с ПГ отмечается дефицит энергии ткани за счет сниженного количества митохондрий, что сказывается на структурных особенностях тканей влагалища [60].

Вышеперечисленные мнения ученных не объясняют, какой из факторов риска является предиктором, что затрудняет решение вопросов, связанных с развитием и прогрессированием заболевания.

1.2 Патогенетические аспекты пролапса гениталий

Как известно, связочный аппарат матки, который делится на: подвешивающий и фиксирующий. Подвешивающий аппарат представлен парными связками: широкой связкой матки (lig. latum uteri), собственной связкой яичника (lig. ovarii proprium), поддерживающей связкой яичника (lig. suspensorium ovarii), круглой маточной связкой (lig. teres uteri). К фиксирующему аппарату относят:

кардинальные (lig cardinale), крестцово-маточные (lig. sacrouterina), пузырно-маточные (lig. vesiconterinum) и лобково-пузырные (lig. pubovesicalia) связки матки [25]. Ряд авторов в своих работах описывают влияние изменений подвешивающего и фиксирующего аппарата на прогрессирование ПТО и НТД, и эффективность их хирургической коррекции [56, 132]. Однако Kaplan P.B. и соавт. (2011) провели морфологическое и иммуногистохимическое исследования кардинальных, крестцово-маточных связок у пациенток с ПТО и без его проявлений, процент гладких мышечных волокон в связках обеих групп не отличался между собой [95].

Основной и самой мощной структурой, обеспечивающей нормальное анатомическое положение тазовых органов, является тазовое дно, которое представлено куполообразным слоем мышц, покрытым фасцией [25].

В последние десятилетия большее внимание в вопросах патогенеза уделяется соединительной ткани связок, фасций тазового дна. Поддерживающая функция тазового дна в основном зависит от внеклеточного матрикса (ВКМ) в соединительной ткани. ВКМ состоит из коллагена, эластина, протеогликанов и гликопротеинов. Важным компонентом, влияющим на формирование ПТО, являются коллагеновые волокна [70]. Структурные нарушения коллагеновых волокон, такие как изменение размера и свойств, приводят к множеству заболеваний и расстройств (остеогенез, рак груди, стрессовое недержание мочи и ПТО). Биомеханическую прочность коллагеновых волокон приписывают к иерархической организации коллагена. Микрофибриллы, состоящие из молекул тройной спирали коллагена, упаковываются в шахматном порядке, что образует фибриллы с периодичностью ~ 67нм, называемые D-периодом. Отдельные фибриллы образуют встречно-гребенчатые сети коллагеновых волокон. Патологические изменения при ПТО могут начинаться на молекулярном уровне и подниматься на более высокие организационные уровни поддерживающих структур, вызывать прогрессивные и необратимые структурные и функциональные дефекты тканей в целом [75].

Существуют несколько типов коллагена, присутствующих в женском тазовом дне: в основном - коллаген I и коллаген III, в то время как коллаген V

присутствует в меньшей степени. Коллаген I влияет на жесткость тканей, а коллаген III - на их эластичность, роль коллагена V все еще остается неизвестной [70]. Bray и соавт.(2017) показали, что толщина стенки влагалища снижается у женщин с ПТО. Это может быть связано с уменьшением содержания коллагена, эластина и гладких мышечных волокон в тканях, а именно в фасциях и связочном аппарате [51].

В одном из самых последних исследований показано, что ткани, взятые из фиксирующего аппарата у пациенток с ПТО, имеют сниженное содержание коллагена I и III [64, 124], тогда как некоторые ученые дают противоположные результаты о коллагене III сообщили [31, 42]. Также обнаружено отсутствие разницы в COLlal у женщин с генитальным пролапсом по сравнению с пациентами контрольной группы [17]. Анализ ткани стенки влагалища показал результаты идентичные вышеизложенным данным [31, 32, 77]. Только исследование Kerkhof M.H. (2013) и соавт. установило, что не было различий в коллагене I и III между группами различных степеней ПТО и контрольной группой [30].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лологаева Милана Султановна, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гистология, цитология и эмбриология / Кузнецов С.Л., Мушкамбаров Н.Н. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство, 2007.- С.181-190

2. Денисова, Т.Б. Оптимизация хирургического лечения женщин с пролапсом тазовых органов: дисс. ... канд. мед. наук. 14.00.01 / Татьяна Борисовна Денисова; М., 2010. - 159 л.

3. Дикке, Г.Б. Ранняя диагностика и консервативное лечение пролапса гениталий / Дикке Г.Б // Главный врач. -2017. -№ 1(53). - С. 21-24.

4. Емене, Ч.Ч. Полиморфизм генов SOD1, SOD2, CAT, активность антиоксидантной системы и цитокиновый ответ в патогенезе рожи: дисс. ... канд. биолог. наук. 03.01.04. / Чука Чарлес Емене; К., 2020. - С. 18

5. Зиганшин, А.М. Клинико-анамнестические факторы риска развития пролапса гениталий у женщин / Зиганшин А.М., Насибуллин И.М., Халиков Р.А. // Вестник современной клинической медицины. — 2017. —Т. 10. —С. 23-26.

6. Кампос, Е.С. Эффективность направленной контактной диатермии в восстановлении анатомо-функциональной полноценности тазового дна женщин репродуктивного возраста: дисс. ...канд. мед. наук. 14.01.01. / Елена Сергеевна Кампос; РУДН - М., 2019. - 136 л.

7. Колесникова, С.Н. Особенности диагностики и лечения тазового пролапса в репродуктивном возрасте: дисс. ... канд. мед. наук. 14.01.01. / Светлана Николаевна Колесникова; М., 2017. - С. 60.

8. Нечипоренко, А.С. Возможности средств лучевой визуализации в диагностике и уточнении степени генитального пролапса / Нечипоренко А. С., Михайлов А. Н. // Проблемы здоровья и экологии. - 2017. - № 4 (54). - С.41-45.

9. Оразов, М.Р. Современные представления о проблеме несостоятельности мышц тазового дна / Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Каримова Г.А., Лологаева М.С. // Трудный пациент. -2018. Т.16. -№8-9. - С. 25-29.

10. Перинеология: колл. Монография / Радзинский В.Е., Шалаев О.Н. Дурандин Ю.М. и др. - М., РУДН, 2010. - 372 с.

11. Перинеология. Эстетическая гинекология / Радзинский В.Е., Оразов М.Р.,

Токтар Л.Р. и др.; под ред. В. Е. Радзинского - М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. - 416 c.

12. Тигиева, А.В. Недостаточность тазового дна у женщин репродуктивного возраста: дисс. канд. мед. наук. 14.00.01. / Анна Вячеславовна Тигиева; РУДН

- М., 2014. - 101 л.

13. Токтар, Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения / Токтар Л.Р. //Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. -2017. - №3(17) - С.98 -105.

14. Тотчиев, Г.Ф. Состояние влагалищного биотопа у пациенток репродуктивного возраста, страдающих несостоятельностью тазового дна / Тотчиев Г.Ф., Токтар Л.Р., Тигиева А. В., Завадина Е.В. // Вестник РУДН. Серия: Медицина-2013. -№5.

15. A holistic view of the effects of episiotomy on pelvic floor / Oliveira D.A., Párente M.P.L. [et al.] // Int J Numer Method Biomed Eng. - 2017. - №33(12). - P. 2892.

16. Alapati, S. Dynamic Magnetic Resonance Imaging of the Pelvic Floor / Alapati S, Jambhekar K. // Semin. Ultrasound CT MR. - 2017. -№38(3). - P. 188-199.

17. Apical sling for laparoscopic sacrohisteropexy in a young virgin patient with joint hypermobility syndrome / Santana A.F., Richetti R.D.R, Hwang S.M. [et al.] // Int Braz J Urol. -2020. - N. 46(6). - P. 139.

18. Association between pelvic organ prolapse and climacteric symptoms in postmenopausal women / Cagnacci A., Palma F., Napolitano A. [et al.] // Maturitas. -2017. -№99. - P. 73-78.

19. Assessment of Metalloproteinase Matrix 9 (MMP9) Gene Polymorphisms Risk Factors for Pelvic Organ Prolapse in the Brazilian Population / Ghersel F., Souto R., Gonzales E. [et al.] // RBGO Gynecology and Obstetrics. -2019. - №41. -P.164-169

20. Association between pelvic organ prolapse types and levator-urethra gap as measured by 3D transperineal ultrasound / Kozma B., Larson K., Scott L. [et al.] // J. Ultrasound Med. - 2018. - №37(12). - P. 2849-2854.

21. An epidemiologic study of pelvic organ prolapse in postmenopausal women: a population-based sample in China / Li Z., Xu T., Li Z., Gong J. [et al.] // Climacteric. -2019. - №22(1). - P. 79-84.

22. Association of levator injury and urogynecological complaints in women after their first vaginal birth with and without mediolateral episiotomy/ Speksnijder L., Oom D.M.J, Van Bavel J. [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2019. N. 220(1). - P. 93.e1-93.e9.

23. Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and meta-analysis / Veit-Rubin N., Cartwright R., Singh A.U. [et al.] // Int Urogynecol J. - 2016. - N. 27(10). - P. 1469-78.

24. Atraumatic normal vaginal delivery: how many women get what they want? / Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Guzman Rojas R. [et al.] // Am J Obstet Gynecol. -2018. -№219(4). - P. 379.

25. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery 2nd edition / Baggish M.S., Karram M.M. — Elsevier Health Sciences, 2018. — P. 1384

26. Blomquist, J.L. Association of delivery mode with pelvic floor disorders after childbirth / Blomquist J.L // JAMA. - 2018. - N. 18;320(23). - P. 2438-2447.

27. Body mass index influences the risk of reoperation after first-time surgery for pelvic organ prolapse. A Danish cohort study, 2010-2016 / Weltz V., Guldberg R., Larsen M.D., Lose G. // Int. Urogynecol J. - 2020.- N. 32(4). - P. 801-808

28. Brincat, C.A. Pelvic organ prolapse: reconsidering treatment, innovation, and failure / Brincat C.A. // JAMA. - 2019. №322(11). - P. 1047-1048.

29. Changes in elastin density in different locations of the vaginal wall in women with pelvic organ prolapse / De Landsheere L., Blacher S., Munaut C. [et al.] // Int. Urogynecol J. -2014. -№25(12). - P. 1673-81.

30. Changes in tissue composition of the vaginal wall of premenopausal women with prolapse / Kerkhof M.H., Ruiz-Zapata A.M., Bril H., Bleeker M.C. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2014. - №210(2). - P. 168.e1-9.

31. Changes in mitochondrial DNA copy number and extracellular matrix (ECM) proteins in the uterosacral ligaments of premenopausal women with pelvic organ prolapse

/ Sun M.J., Cheng Y.S., Sun R. [et al.] // Taiwan J Obstet Gynecol. - 2016. - N. 55(1). -P. 9-15.

32. Changes in muscularis propria of anterior vaginal wall in women with pelvic organ prolapse / Vetuschi A., D'Alfonso A., Sferra R. [et al.] // Eur. J. Histochem. - 2016. - N. 16;60(1). - P. 2604.

33. Characterisation of the oral, vaginal and rectal Lactobacillus flora in healthy pregnant and postmenopausal women / Petricevic L., Domig K.J., Nierscher F.J. [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2012. - N. 160(1). - P. 93-9.

34. Characteristics associated with pelvic organ prolapse in women with significant levator ani muscle deficiency / Rostaminia G., Peck J.D., Quiroz L.H., Shobeiri S.A. // Int Urogynecol J. -2016. - N. 27(2). - P. 261

35. Cheon, C. Economics of pelvic organ prolapse surgery / Cheon C., Maher C. // Int. Urogynecol. J. -2013. -№24(11). - P. 1873-6.

36. Chung, S.H. Various approaches and treatments for pelvic organ prolapse in women / Chung S.H., Kim W.B. // J. Menopausal. Med. -2018. -№24(3). - P. 155-62

37. Cimsit, C. Prevalence of dynamic magnetic resonance imaging-identified pelvic organ prolapse in pre- and postmenopausal women without clinically evident pelvic organ descent / Cimsit C., Yoldemir T., Akpinar IN. // Acta Radiol. - 2016. -№57(11). - P. 1418-1424.

38. Comparison of clinical outcomes between tailored transvaginal mesh surgery and native tissue repair for pelvic organ prolapse / Chang T.C., Hsiao S.M., Wu P.C. [et al.] // J. Formos. Med. Assoc. -2019. -№118(12). - P. 1623-1632.

39. Comparative analysis of overall cost and rate of healthcare utilization among apical prolapse procedures / Lua L.L., Vicente E.D., Pathak P. [et al.] // Int Urogynecol J. - 2017. - №28(10). - P. 1481-1488.

40. Concordance of tomographic ultrasound and multiplanar ultrasound in detecting levator ani muscle injury in patients with pelvic organ prolapse / Lai W., Wen L., Li Y., [et al.] // PLoS. One. - 2018. - N. 6;13(7). - P. e0199864.

41. Correlation between obesity and pelvic organ prolapse in Korean women / Kim B.H., Lee S.B., Na E.D., Kim H.C. // Obstet. Gynecol. Sci. - 2020. №63(6). - P. 719725.

42. Correlation between autophagy and collagen deposition in patients with pelvic organ prolapse / Zeng C., Liu J., Wang H. [et al.] // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. - 2018. - N. 24(3). - P. 213-221.

43. Correlation Between Delivery Mode and Pelvic Organ Prolapse Evaluated by Four-Dimensional Pelvic Floor Ultrasonography / Zhu Y.C., Deng S.H., Jiang Q., Zhang Y.// Med. Sci. Monit. - 2018. - N. 4;24. - P. 7891-7897.

44. Does estrogen deprivation affect pelvic floor muscle contractility? / Dietz H.P., Socha M., Atan I.K., Subramaniam N. // Int. Urogynecol. J. - 2020. -№31(1). -P. 191196.

45. DeLancey, J.O. What's new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse? / DeLancey J.O. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2016. -№28(5). - P. 420-9.

46. Dieter, A.A. Epidemiological trends and future care needs for pelvic floor disorders / Dieter A.A., Wilkins M.F., Wu J.M. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2015. -№27(5). - P. 380-4

47. Dietz, H.P. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse / Dietz H.P., Simpson J.M. // BJOG. - 2008. - №115(8). -P. 979-984

48. Dietz, H.P. Ultrasound in the assessment of pelvic organ prolapse / Dietz H.P. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. -2019. - №54. -P. 12-30.

49. Detection of concealed uterine prolapse in the volume-rendering mode of 4-dimensional translabial ultrasound: a retrospective observational study / Wen L., Li Y., Qing Z., Liu M. // J. Ultrasound Med. - 2019. -N. 38(7). - P. 1705-1711.

50. Disability in adolescents and adults diagnosed with hypermobility-related disorders: a meta-analysis / Scheper M.C., Juul-Kristensen B., Rombaut L. [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. - 2016. - N. 97(12). - P. 2174-2187.

51. Does the vaginal wall become thinner as prolapse grade increases? / Bray R., Derpapas A., Fernando R. [et al.] // Int Urogynecol J. - 2017. - №28(3). - P. 397-402.

52. Does estrogen deprivation affect pelvic floor muscle contractility? / Dietz H.P., Socha M., Atan I.K., Subramaniam N. // Int. Urogynecol. J. - 2020. -№31(1). -P. 191196.

53. Dynamic Pelvic Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Pelvic Organ Prolapse Compared to Physical Examination Findings / Lin F.C., Funk J.T., Tiwari H.A. [et al.] // Urology. - 2018. - №119. - P. 49-54.

54. Effectiveness of hormones in postmenopausal pelvic floor dysfunction-International Urogynecological Association research and development-committee opinion / Bodner-Adler B., Alarab M., Ruiz-Zapata A.M. [et al.] // International urogynecology journal. - 2020. -№31(8). - P. 1577-1582

55. Effectiveness and cost-effectiveness of pessary treatment compared with pelvic floor muscle training in older women with pelvic organ prolapse: 2-year follow-up of a randomized controlled trial in primary care / Panman C.M., Wiegersma M., Kollen B.J. [et al.] // Menopause. -2016. - №23(12). - P. 1307-1318.

56. Effectiveness of vaginal high uterosacral ligament suspension for treatment of recurrent pelvic organ prolapse/ Shen W.J., Lu Y.X., Liu X. [et al.] // Zhonghua fu Chan ke za zhi. - 2019. - N. 54(4). - P. 232-238.

57. Effect of cystocele repair on cervix location in women with uterus in situ / Swenson C.W., Morgan D.M., George J., DeLancey J.O. // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. - 2018. - N.24(1). - P. 56-59.

58. Elbiss, H.M. Prevalence, risk factors and severity of symptoms of pelvic organ prolapse among Emirati women / Elbiss H.M., Osman N., Hammad F.T. // BMC Urol. -2015. -№7;15. - P. 66.

59. Elevated postvoid residual in women with pelvic floor disorders: prevalence and associated risk factors / Lukacz E.S., DuHamel E., Menefee S.A., Luber K.M. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 2007. - №18(4). - P. 397-400.

60. Expression of Mitochondrial Respiratory Chain Complexes in the Vaginal Wall in Postmenopausal Women with Pelvic Organ Prolapse / Alujevic Jakus I., Jakus D., Marinovic J. [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. -2018. - №83(5). - P. 487-492.

61. Expression levels of nerve growth factor and its receptors in anterior vaginal wall in postmenopausal women with pelvic organ prolapse / Jin Y., Li L., Li J. [et al.] // Female Pelvic Med Reconstr. Surg. -2020. -№27(7). - P. 457-461.

62. Extracellular matrix metabolism disorder induced by mechanical strain on human parametrial ligament fibroblasts / Min J., Li B., Liu C. [et al.] // Mol Med Rep. -2017. - №15(5). - P. 3278-3284.

63. Expression and Significance of Metalloproteinase and Collagen in Vaginal Wall Tissues of Patients with Pelvic Organ Prolapse / Hu Y., Wu R., Li H. [et al.] // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2017. - №47(6). - P. 698-705.

64. Excess mechanical stress and hydrogen peroxide remodel extracellular matrix of cultured human uterosacral ligament fibroblasts by disturbing the balance of MMPs/TIMPs via the regulation of TGF-01 signaling pathway / Zhang Q., Liu C., Hong S. [et al.] // Mol. Med. Rep. - 2017. - N. 15(1). - P. 423-430.

65. Evaluating pelvic floor muscle contractility using two-dimensional transperineal ultrasonography in patients with pelvic organ prolapse / Ouchi M., Kitta T., Suzuki S. [et al.] // Neurourol Urodyn. -2019. - №38(5). - P. 1363-1369.

66. Evidence of mitochondrial damage in the levator ani muscle of women with pelvic organ prolapse / Yiou R., Authier F.J., Gherardi R., Abbou C. // Eur. Urol. - 2009. - N. 55(5). - P. 1241-3.

67. Factors Associated with Pelvic Organ Prolapse in Eastern Region of Nepal: A Case Control Study / Joshi D., Jha N., Sharma Paudel I. Joshi D., Jha N., Sharma Paudel I., Regmi M.C., Chakravartty A. // J Nepal Health Res Counc. -2020. -№18(3). -P. 416- 421.

68. Forner, L.B. Symptoms of pelvic organ prolapse in women who lift heavy weights for exercise: a cross-sectional survey / Forner L.B., Beckman E.M., Smith M.D. // Int. Urogynecol. J. -2020. - №31(8). - P. 1551-1558.

69. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050 / Wu J.M., Hundley A.F., Fulton R.G., Myers E.R. // Obstet. Gynecol. - 2009. -N. 114(6). - P. 1278-83.

70. Gong, R. Collagen changes in pelvic support tissues in women with pelvic organ prolapse / Gong R., Xia Z. // Eur. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2019/ - №234.

- P. 185-189.

71. Hallock, J.L. The Epidemiology of Pelvic Floor Disorders and Childbirth: An Update / Hallock J.L., Handa V.L. // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. - 2016. -№43(1).

- P. 1- 13.

72. HDSS Profile: The Kersa Health and Demographic Surveillance System / Assefa N., Oljira L., Baraki N. [et al.] // Int. J. Epidemiol. - 2016. -№45(1). - P. 94-101

73. Henok, A. Prevalence and Factors Associated with Pelvic Organ Prolapse among Pedestrian Back-Loading Women in Bench Maji Zone / Henok A. // Ethiop J. Health Sci. - 2017. - №27(3). - P. 263-272.

74. Hypoxia Induces Apoptosis through HIF-1a Signaling Pathway in Human Uterosacral Ligaments of Pelvic Organ Prolapse / Zhao X., Ma C., Li R. [et al.] // Biomed. Res. Int. - 2017. - N. 2017. - P. 8316094.

75. Identifying distinct nanoscopic features of native collagen fibrils towards early diagnosis of pelvic organ prolapse / Kim T., Sridharan I., Ma Y. [et al.] // Nanomedicine. -2016. -№12(3). - P. 667-675.

76. Iglesia, C.B. Pelvic Organ Prolapse / Iglesia C.B., Smithling K.R. // Am. Fam. Physician. - 2017. - №96(3). - P. 179-185.

77. Immunolocalization of advanced glycation end products, mitogen activated protein kinases, and transforming growth factor-ß/Smads in pelvic organ prolapse / Vetuschi A., Pompili S., Gallone A. [et al.] // J. Histochem Cytochem. - 2018. - N. 66(9).

- P. 673-686.

78. Immunohistochemical analysis of connective tissue in patients with pelvic organ prolapse / Yucel N., Usta A., Guzin K. [et al.] // J. Mol. Histol. - 2013. - N. 44(1).

- P. 97-102.

79. Indications and complications associated with the removal of 506 pieces of vaginal mesh used in pelvic floor reconstruction: a multicenter study / Miklos J.R., Chinthakanan O. [et al.] // Int. Surg. Technol. Int. -2016. - №29. - P. 185-9

80. Intra-, peri- and postoperative complications in pelvic organ prolapse surgery in geriatric women / Kornig M., Brühlmann E., Günthert A., Christmann C. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2018. - №224. - P. 142-145.

81. Is pelvic organ prolapse associated with altered microcirculation of the vaginal wall? / Weber M.A., Milstein D.M., Ince C., Roovers J.P. // Neurourol. Urodyn. - 2016.

- N. 35(7). - P. 764-70.

82. Ko, K.J. Current surgical management of pelvic organ prolapse: Strategies for the improvement of surgical outcomes / Ko K.J., Lee K.S. // Investig. Clin. Urol. - 2019.

- №60(6). - P. 413-424.

83. Levator ani defects and the severity of symptoms in women with anterior compartment pelvic organ prolapse / Oversand S.H., Staff A.C., Sandvik L. [et al.] // Int Urogynecol J. - 2018. - №29(1). - P. 63-69.

84. Levator ani trauma and pelvic organ prolapse - a comparison of three translabial ultrasound scoring systems / Trutnovsky G., Kamisan Atan I., Ulrich D. [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2016. N. 95(12). - P. 1411-1417.

85. Lindsay, M.K. The tragedy of childbirth vesicovaginal fistula: time for action / Lindsay M.K. // J Natl Med Assoc. - 2009. - №101(6). - P. 596.

86. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery / Wu J.M., Matthews C.A., Conover M.M. [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2014. - N. 123(6).

- P. 1201-6.

87. Long-term results of genital prolapse surgery with polypropylene mesh / González Palanca S.J., González Veiga E.J., Palmeiro Fernández G. [et al.] // Actas. Urol. Esp. -2019. -№43(5). - P. 254-261.

88. Lower urinary tract symptoms in women with benign joint hypermobility syndrome: a case-control study / Mastoroudes H., Giarenis I., Cardozo L. [et al.] // Int Urogynecol J. - 2013. - №24(9). - P. 1553-8.

89. Manning, S. Genital Complaints at the Extremes of Age / Manning S. // Emerg Med Clin North Am. - 2019. - №37(2). - P. 193-205.

90. Mendling, W. Vaginal Microbiota / Mendling W. // Adv Exp Med Biol. - 2016. -№902. - P. 83-93.

91. Microscopic alterations of vaginal tissue in women with pelvic organ prolapse / Kannan K., McConnell A., McLeod M., Rane A. // J Obstet Gynaecol. -2011. - №№31 (3). - P. 250-3.

92. Milsom, I. Breaking news in the prediction of pelvic floor disorders / Milsom I., Gyhagen M. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2019. -№54. - P. 41-48.

93. More than a 'speed gene': ACTN3 R577X genotype, trainability, muscle damage, and the risk for injuries / Del Coso J., Hiam D., Houweling P. [et al.] // Eur. J. Appl. Physiol. -2019. -№119(1). -P. 49-60.

94. Morphologic structure and immunohistochemical analysis of vaginal wall in women with pelvic organ prolapse / Vasin R.V., Filimonov V.B., Mnikhovich M.V. [et al.] // Urologiia. - 2019. - N.31(6). - P. 12-20.

95. Neuromuscular morphometry of the uterine ligaments and vaginal wall in women with pelvic organ prolapse / Kaplan P.B., Usta U., Inal H.A. [et al.] // Neurourology and urodynamics. - 2011. - №30(1). - P. 126-132.

96. NICE Guidance - Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. — BJU Int., 2019. —N.123(5). — P. 777-803.

97. Nonobstetric risk factors for symptomatic pelvic organ prolapse / Miedel A., Tegerstedt G., M^hle-Schmidt M. [et al.] // Obstet Gynecol. - 2009.-№113(5). - P.1089-1097.

98. Nonsurgical treatment options for women with pelvic organ prolapse / Tso C., Lee W., Austin-Ketch T. [et al.] // Nurs. Womens Health. - 2018. N. 22(3). - P. 228-239.

99. Obesity and pelvic organ prolapse / Lee U.J., Kerkhof M.H., van Leijsen S.A., Heesakkers J.P. / Curr Opin Urol. -2017. - №27(5). - P. 428-424

100. Obesity and pelvic floor disorders: a review of the literature / Pomian A., Lisik W., Kosieradzki M., Barcz E. // Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research. -2016. - N. 22. - P. 1880.

101. Obesity: how much does it matter for female pelvic organ prolapse? / Young N., Atan I.K., Rojas R.G., Dietz H.P. // Int. Urogynecol. J. - 2018. - N. 29(8). -P. 1129- 1134.

102. One in five women suffer from pelvic floor disorders in Kersa district Eastern Ethiopia: a community-based study / Dheresa M., Worku A., Oljira L. [et al.] // BMC women's health. -2018. - №18(1). - P. 1-8

103. Pelvic organ prolapses and endogenous circulating sex steroids in postmenopausal women: A case control-study / Bodner-Adler B., Bodner K., Schneidinger C. [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2017. - №210. - P. 177-181.

104. Pelvic Organ Prolapse Symptoms in American Samoan Women / Cohen K.E., McGarvey S.T., Has P., Hampton B.S. // Female Pelvic Med Reconstr Surg. -2018 -№26(11). - P. 677-681

105. Pelvic Floor Disorders After Obstetric Avulsion of the Levator Ani Muscle / Handa V.L., Blomquist J.L., Roem J. [et al.] // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. -2019. - №25(1). - P. 3-7.

106. Pelvic organ prolapses as a function of levator ani avulsion, hiatus size, and strength / Handa V.L., Roem J., Blomquist J.L. [et al.] // Am J. Obstet. Gynecol. - 2019. - №221(1). - P. 41.e1-41. e7.

107. Pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a Brazilian population / Horst W., Do Valle J. B., Silva J. C., Gascho C. L. L. // International urogynecology journal. -2017. - №28(8). - P. 1165-1170.

108. Pelvic organ prolapse and collagen-associated disorders / Lammers K., Lince S.L., Spath M.A. [et al.] // Int Urogynecol J. - 2012. - №23(3). P. 313-9.

109. Pelvic floor muscle training is better than hypopressive exercises in pelvic organ prolapse treatment: An assessor-blinded randomized controlled trial / Resende A.P.M, Bernardes B.T., Stüpp L. [et al.] // Neurourol Urodyn. -2019. - №38(1). - P.171-179.

110. Pelvic floor evaluation with transperineal ultrasound: a new approach / Vellucci F., Regini C., Barbanti C., Luisi S. // Minerva Ginecol. - 2018. - N. 70(1). - P. 58-68.

111. Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women / Woodley S.J., Lawrenson P., Boyle R. [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2020. - N. 6;5(5). - P. CD007471.

112. Perioperative interventions in pelvic organ prolapse surgery / Haya N., Feiner B., Baessler K. [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2018. - №19;8(8). - P. CD013105.

113. Pickering, C. ACTN3: More than Just a Gene for Speed / Pickering C., Kiely J. // Front Physiol. - 2017. - №18;8. - P. 1080.

114. Postpartum pelvic floor muscle training and pelvic organ prolapse a randomized trial of primiparous women / B0 K., Hilde G., Ster-Jensen J. [et al.] // Am J Obstet Gynecol. 2015. - №212(1). - P. 1-7.

115. Protective effects of matrix metalloproteinase-12 following corneal injury / Chan M.F., Li J., Bertrand A. [et al.] // J. Cell. Sci. -2013/ -№126. - P. 3948-60.

116. Prolapse and continence surgery in countries of the Organization for Economic Cooperation and Development in 2012 / Haya N., Baessler K., Christmann-Schmid C. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2015. - №212(6). - P. 755.e1-755.e27.

117. Prolapse recurrence following sacrocolpopexy vs uterosacral ligament suspension: a comparison stratified by Pelvic Organ Prolapse Quantification stage. / Lavelle E.S., Giugale L.E., Winger D.G. [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2018. -№218(1). -P. 116.e1- 116.e5.

118. Rahajeng, R. The increased of MMP-9 and MMP-2 with the decreased of TIMP-1 on the uterosacral ligament after childbirth / Rahajeng R. // Pan Afr Med J. -2018. - №23;30. - P. 283.

119. Relationship between the expressions of mitofusin-2 and procollagen in uterosacral ligament fibroblasts of postmenopausal patients with pelvic organ prolapse / Chen H.Y., Lu Y., Qi Y. [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2014. -№174. - P. 141-5.

120. Re-treatments of recurrence after pelvic floor repair surgery / Fan S.X., Wang F.M., Lin L.S., Song Y.F. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. -2017. - №52(6). - P. 3748.

121. Ring and Gellhorn pessaries used in patients with pelvic organ prolapse: a retrospective study of 8 years / Yang J., Han J., Zhu F., Wang Y. //Arch. Gynecol. Obstet.

- 2018. - N. 298(3). - P. 623-629.

122. Risk factors for female pelvic organ prolapse and urinary incontinence / Yan W., Li X., Sun S. [et al.] // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. - 2018. - N. 28;43(12). - P. 1345-1350.

123. Role of mechanical strain-activated PI3K/Akt signaling pathway in pelvic organ prolapse / Li B.S., Guo W.J., Hong L. [et al.] // Mol Med Rep. - 2016. - №14(1).

- P. 243-53.

124. Role of transforming growth factor P-1 in the pathogenesis of pelvic organ prolapse: A potential therapeutic target / Liu C., Wang Y., Li B.S. [et al.] // Int. J. Mol. Med. - 2017. - №40(2). - P. 347-356.

125. Salvarci, A. Body mass index-based evaluation of 6-year outcomes after transobturator tension-free vaginal tape for female urinary incontinence / Salvarci A., Gurbuz R. // Urologia. - 2017.- N. 3;84(1). - P. 40-47.

126. Safety of Vaginal Mesh Surgery Versus Laparoscopic Mesh Sacropexy for Cystocele Repair: Results of the Prosthetic Pelvic Floor Repair Randomized Controlled Trial/ Lucot J.P., Cosson M., Bader G. [et al.] // Eur Urol. -2018. -№74(2). - P. 167176.

127. Sharma, A. Epidemiologic trends and diagnostic evaluation of fecal incontinence / Sharma A., Rao S. S. // Gastroenterology & Hepatology. - 2020. - N. 16 (6). - P. 303.

128. Shayo, B.C. Vaginal pessaries in the management of symptomatic pelvic organ prolapse in rural Kilimanjaro, Tanzania: a pre-post interventional study / Shayo B.C., Masenga G.G., Rasch V. // Int Urogynecol J. - 2019. - N. 30(8). - P. 1313-1321.

129. Shek, K.L. Assessment of pelvic organ prolapse: a review / Shek K.L., Dietz H.P. // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2016. N. 48(6). - P. 681-692.

130. Status of the pelvic floor in young primiparous women / Durnea C.M., O'Reilly B.A., Khashan A.S. [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. -2015. -№46(3). -P. 356-362.

131. Static mechanical loading influences the expression of extracellular matrix and cell adhesion proteins in vaginal cells derived from premenopausal women with severe pelvic organ prolapse / Kufaishi H., Alarab M., Drutz H. [et al.] // Reprod Sci. -2016. - N. 23(8). - P. 978-92.

132. Strength of round and uterosacral ligaments: a biomechanical study / Martins P., Silva-Filho A.L., Fonseca A.M. [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2013. - №287(2). -P. 313-8.

133. Study of the polymorphism rs3025058 of the MMP-3 gene and risk of pelvic organ prolapse in Brazilian women / Maeda P.M., Bicudo AP.S.L., Watanabe RT.M. [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. - 2019. - №30;3. - P. 100031.

134. Surgical management of pelvic organ prolapse in women / Maher C., Feiner B., Baessler K., Schmid C. // Cochrane Database Syst Rev. - 2013. - №30;(4). — P. CD004014.

135. Temporal dynamics of the human vaginal microbiota / Gajer P., Brotman R.M., Bai G. [et al.] // Sci. Transl.. Med. - 2012. - №2;4(132). - P. 132-52.

136. Three-dimensional finite element analysis of the pelvic organ prolapses: A parametric biomechanical modeling / Babayi M., Azghani M.R., Hajebrahimi S., Berghmans B. // Neurourol. Urodyn. - 2019. - №38(2). - P. 591-598.

137. The effect of body mass index on pelvic floor support 1 year postpartum / Chen Y., Johnson B., Li F., [et al.] // Reprod Sci. -2016. -№23(2). - P. 234-8.

138. The association between women's pelvic organ prolapse and joint hypermobility / Hafizi L., Mirfeizi Z., Razmjoo N. [et al.] // J. Pak. Med. Assoc. - 2013. - №63(9). - P. 1152-6.

139. The relationship between age and pelvic organ prolapse bother / Kinman C.L., Lemieux C.A., Agrawal A. [et al.] // Int. Urogynecol J. - 2017. - №28(5). - P. 751-755.

140. The Danish health care system and epidemiological research: from health care contacts to database records / Schmidt M., Schmidt S. A. J., Adelborg K. [et al.] // Clinical epidemiology. - 2019. - N. 11. - P. 563.

141. Transplantation of bone marrow-derived mesenchymal stem cells expressing elastin alleviates pelvic floor dysfunction / Jin M., Chen Y., Zhou Y. [et al.] // Stem. Cell. Res. Ther. - 2016. - №5;7(1). - P. 51.

142. Transperineal Sonography in the Diagnosis of Pelvic Floor Incompetence / Silantieva E.S., Soldatskaya R.A., Orazov M.R., Belkovskaya M.E. // Doctor.Ru. - 2019.

- N. 7(162). - P. 52-56.

143. Two-year effects and cost-effectiveness of pelvic floor muscle training in mild pelvic organ prolapse: a randomised controlled trial in primary care / Panman C., Wiegersma M., Kollen B.J. [et al.] // BJOG. - 2017. - №124(3). - P. 511-520.

144. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse knowledge, care-seeking, and embarrassment in women planning bariatric surgery: a cross-sectional study / Paka C., Hallock J. L., Trock B. [et al.] // Female pelvic medicine & reconstructive surgery. -2020/

- №26(4). - P. 276-280.

145. Vaginal expression of LOXL1 in premenopausal and postmenopausal women with pelvic organ prolapse / Kow N., Ridgeway B., Kuang M. [et al.] // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. - 2016. - №22(4). - P. 229-35.

146. Vaginal Fibroblastic Cells from Women with Pelvic Organ Prolapse Produce Matrices with Increased Stiffness and Collagen Content / Rostaminia G., Peck J.D., Quiroz L.H., Shobeiri S.A. // Sci Rep. - 201. - N. 11;6. - P.22971.

147. Vaginal axis on MRI after unilateral and bilateral sacral hysteropexy: a controlled study / Senturk M.B., Kilicci C., Aydin S. [et al.] // J Obstet Gynaecol. - 2018.

- N. 38(1). - P. 115-120

148. Vaginal shape at resting pelvic MRI: predictor of pelvic floor weakness? / Tillack A.A., Joe B.N., Yeh B.M. [et al.] // Clin Imaging. - 2015. - N. 39(2). - P. 285-8.

149. Weintraub, A.Y. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse / Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. // Int. Braz. J. Urol. - 2020. - N. 46(1). - P. 5-14.

150. Wein, A.J. Re: Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and meta-analysis / Wein A.J. // J. Urol. - 2017.

- N. 198(5). - P. 988-989.

151. Women's experiences of receiving care for pelvic organ prolapse: a qualitative study / Abhyankar P., Uny I., Semple K. [et al.] //BMC Womens Health. - 2019. -№19(1). - P. 1-12.

152. Young, N. Obesity: how much does it matter for female pelvic organ prolapse? / Young N., Atan I.K., Rojas R.G. // In.t Urogynecol. J. - 2018. - N. 29(8). -P. 1129-1134

Приложение А (справочное).

Оценка состояния промежности «промежностный индекс - perineal index- PI»

Таблица А.1 - Оценка состояния промежности «промежностный индекс - perineal index- PI»

СИМПТОМ Баллы

1-я явка 2-я явка

Больше 3 см 0 0

2,5 см 1 1

Расстояние от задней спайки до анального отверстия 2 см 1,5 см 1 см 0,5 см клоака 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6

Нет 0 0

Рубец на промежности Нормальных качеств Грубый или несостоятельный 1 2 1 2

<и Дилатация уретры Нет Есть 0 1 0 1

о и о с Геморроидальные узлы Нет Есть 0 1 0 1

m Подтекание мочи Нет Есть 0 1 0 1

О С Дилатация анального отверстия Нет Есть 0 1 0 1

М О Состояние половой щели Не зияет Зияет 0 1 0 1

Т Р Состояние ножек m.levator ani Хорошо (острый угол) Широко (тупой угол) 0 1 0 1

В зияющей половой щели шейка матки и культя влагалища Не видна 0 0

Видна выше introitus vaginae Видна на уровне introitus vaginae Видна ниже уровня introitus vagi 1 2 3 1 2 3

Состояние половой щели Не зияет Зияет 0 1 0 1

Не видна 0 0

к к Шейка матки или культя Выше уровня introitus vaginae 1 1

й И влагалища На уровне introitus vaginae 2 2

к * Ниже уровня introitus vaginae 3 3

£ Подтекание мочи (проба Нет 0 0

К Вальсальвы) Есть 1 1

к CP с Подтекание мочи (кашлевая проба) Нет Есть 0 1 0 1

Анальная инконтиненция Нет Есть 0 1 0 1

Продолжение таблицы А. 1

Баллы

СИМПТОМ 1-я 2-я

явка явка

Определить толщину Нормальная толщина промежности 0 0

промежности между Истонченная промежность 1 1

указательным пальцем, Кожно-слизистая пластина 2 2

В покое введенным во влагалище, и

большим пальцем, находящимся на коже промежности в области промежностного шва

При Справа: указательный палец во Тонус промежности ощутимо увеличивается 0 0

напряже влагалище, большой справа от Тонус слабо увеличивается (снижен) 1 1

П А Л Ь П А нии промежностного шва Не изменяется 2 2

мышц Слева: указательный палец во Тонус промежности ощутимо увеличивается 0 0

тазового влагалище, большой слева от Тонус слабо увеличивается 1 1

дна промежностного шва (снижен)

Минимальная позиция по Не изменяется 2 2

ощущению тонуса

Ц И Я промежности: количество

Тонус промеж ности при пальцев

Минимальная позиция по ощущению тонуса 1 2 1 2 1 2

промежности: количество

пальцев

напряже Минимальная позиция по 0 0 0

мышц тазового дна ощущению тонуса 1 1 1

промежности: разведение пальцев, см 2 3 и т. д. 2 3 т.д. 2 3 т.д.

Минимальная позиция по 3 (дистальная, проксимальная и медиальная) 1 1

ощущению тонуса 2 (дистальная и медиальная) 2 2

промежности: число фаланг 1 (дистальная) 3 3

Состояние промежности (для подсчета индекса промежности Р1 необходимо суммировать баллы по каждому из показателей. Меньшие значения Р1 соответствуют лучшему состоянию промежности).