Прогнозирование и профилактика неуточненных абортов с учетом клинико-морфологических вариантов развития тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Сизова, Надежда Владимировна

• Сизова, Надежда Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сизова, Надежда Владимировна

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы развития неуточненных абортов и профилактики осложнений (Обзор литературы).

1.1 Исторический аспект проблемы.

1.2 Факторы риска развития неуточненных абортов и после абортных осложнений.

1.3 Морфологическая характеристика изменений в тканях плодного яйца и эндометрия при неуточненных абортах.

1.4 Методы профилактики и лечения больных с неуточненными абортами.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Клинические и лабораторные методы исследования.

2.3. Морфологические и морфометрические методы исследования.

2.4. Методы математического прогнозирования и статистическая обработка материала.

Глава 3. Особенности анамнеза, клинического течения неуточненных абортов и характеристика осложнений.

3.1. Соматический и акушерско-гинекологический анамнез.

3.1.1. Экстрагенитальная заболеваемость.

3.1.2. Особенности менструальной функции и контрацептивного поведения.

3.1.3. Гинекологическая заболеваемость.

3.1.4. Особенности репродуктивной функции.

3.2. Клиническое течение неуточненных абортов.

3.3. Ближайшие и отдаленные осложнения неуточненных абортов.

Глава 4. Прогностические факторы риска развития неуточненных абортов.

4.1. Частота встречаемости различных факторов риска невынашивания беременности в обследованных группах.

4.2. Многофакторный регрессионный анализ.

4.3. Результаты применения патометрического алгоритма распознавания неуточненных абортов.

Глава 5. Патологическая анатомия соскобов при развитии неуточненных абортов.

5.1. Морфологические изменения в тканях плодного яйца и в эндометрии при развитии неуточненных абортов.

5.2. Морфометрическая характеристика состояния тканей плодного яйца и эндометрия при развитии неуточненных абортов.

Глава 6. Разработка алгоритма оказания медицинской помощи больным с неуточненными абортами.

Глава 7. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогнозирование и профилактика неуточненных абортов с учетом клинико-морфологических вариантов развития»

Актуальность проблемы

Анализ современного состояния вопроса невынашивания беременности позволяет утверждать, что неуточненные аборты являются важной проблемой репродуктивных потерь (Сидельникова В.М., 2002; Владимирова Н.Ю., 1999).

Невынашивание беременности - полиэтиологическая проблема, в основе которой лежат нарушения функции репродуктивной системы (Кулаков В.И., 1999; Демидова Е.М. и соавт., 1996; Аккер JI.B., Немдева Т.В., 1998; Макацария

A.Д., Долгушина Н.В., 2002; Jablonowska В. et al., 2001; Siklosi G. et al., 2001; Luise C. et al., 2002).

Несмотря на постоянный поиск различных причин развития невынашивания беременности и активацию лечебно-профилактических мероприятий по указанной проблеме, частота преждевременного прерывания беременности остается высокой в течение многих лет. Так, по данным

B.Н.Серова (1997), частота спонтанных абортов составляет 15-20% от всех желанных беременностей. Особое место в этой проблеме занимают неуточненные аборты в связи с их негативным влиянием на репродуктивное здоровье, развитием хронических воспалительных заболеваний женских половых органов, нарушений менструальной функции, вторичного бесплодия, синдрома привычной потери плода и т.д. (Галкин P.A., Гусарова Г.И., Линева О.И., Михайлова Г.А., 1998).

Выявление патогенетических аспектов гибели эмбриона (плода) - для определения факторов риска развития неуточненных абортов и устранения или ослабления действия этих факторов вне и во время беременности с целью разработки мер их профилактики являются важнейшим путем снижения уровня репродуктивных потерь, материнской смертности и гинекологической заболеваемости, что делает изучение данной проблемы актуальным.

Цель исследования

Разработка комплексной программы профилактики развития неуточненных абортов и их осложнений на основе создания прогностического алгоритма состояния репродуктивной системы с учетом клинико-морфологических параллелей.

Задачи исследования:

1. Сформировать группы риска и создать прогностическую шкалу развития неуточненных абортов на основе изучения социального статуса, профессии, соматической патологии и акушерско-гинекологического анамнеза.

2. Провести оценку клинических данных и морфологических особенностей соскобов полости матки, способствующих развитию неуточненных абортов («клинико-морфологические параллели»),

3. Выявить патогенетические варианты неуточненных абортов в зависимости от характера морфологической картины тканей плодного яйца и эндометрия.

4. Разработать комплексную программу профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами.

Научная новизна

Впервые создана прогностическая шкала развития неуточненных абортов по факторам риска.

Впервые установлены тонкие механизмы повреждения хориальной и децидуальной тканей и сформированы различные патогенетические варианты неуточненных абортов на основе гистологической картины.

В качестве морфометрического критерия для установления роли воспалительного процесса в прерывании беременности выделен показатель объемной плотности воспалительных инфильтратов; для установления роли нарушения плацентации - показатели средней толщины выстилающего трофобласта и объемной плотности сосудов хориальных ворсин.

Разработана комплексная программа профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику здравоохранения разработанного прогностического алгоритма определения патогенетических аспектов развития неуточненных абортов по факторам риска, создание комплексной программы профилактики и реабилитации женщин с неуточненными абортами позволило повысить эффективность лечения женщин с невынашиванием беременности, уменьшить число рецидивов генитальной инфекции и частоту самопроизвольного прерывания беременности после проведения комплексной реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная нами прогностическая шкала развития неуточненных абортов по факторам риска является основой для проведения программы профилактики и реабилитации.

2. Структура ближайших и отдаленных осложнений неуточненных абортов, включающая воспалительные заболевания, нарушение менструальной и детородной функции, коррелирует с особенностями клинической и морфологической картины.

3. Выявление различных патогенетических факторов гибели эмбриона (плода) на основе гистологической картины хориальной ткани и эндометрия позволяет корректировать лечение женщин с неуточненными абортами для устранения или ослабления действия этих факторов вне и во время беременности.

4. Внедрение в практику здравоохранения программы межведомственного и междисциплинарного взаимодействия позволяет оптимизировать сопряженность лечебно-профилактической работы на всех уровнях амбулаторно-поликлинической и специализированной помощи женщинам, перенесшим неуточненный аборт.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Результаты исследований используются в курсе обучения интернов, клинических ординаторов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Разработанное учебно-методическое пособие «Пато лого анатомическое исследование соскобов при раннем прерывании беременности» внедрено в процесс обучения студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов по разделу болезней отдельных органов и систем в курсе преподавания патологической анатомии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Разработанное учебное пособие для врачей «Медико-организационные аспекты оказания медицинской помощи при невынашивании беременности на примере г.Тольятти» используется в работе женских консультаций и Городском Центре планирования семьи и репродукции г.Тольятти. Результаты исследований внедрены в практическую лечебно-диагностическую работу гинекологического отделения №2 и патологоанатомического отделения МУЗ Городской клинической больницы №5 «МедВАЗ» г.Тольятти, а также в практику патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и городской детской больницы №1 г.Самара.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на УШ межрегиональном съезде врачей и специалистов службы семьи, материнства и детства «Современные технологии в здравоохранении Самарской области» (г.Сызрань, октябрь 2003), городской врачебной конференции, посвященной невынашиванию беременности (г.Тольятти, декабрь 2003), городской комиссии родовспоможения (г.Тольятти, апрель 2004), V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (г.Самара, октябрь 2004).

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1 и патологической анатомии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в которых отражено основное содержание работы; 1 учебное пособие для акушеров-гинекологов на региональном уровне и 1 учебно-методическое пособие по патологической анатомии, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 16 рисунками. Библиография включает 257 источников литературы, из них 175 отечественных и 82 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Сизова, Надежда Владимировна

Выводы

1. Наиболее значимыми патогенетическими факторами риска развития неуточ-ненных абортов являются промискуитет (20%), инфекционно-воспалительные заболевания, перенесенные в детстве (38%), сопутствующая экстрагенитальная патология (90%), использование внутриматочной контрацепции (21%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (69%), хронические неспецифические (87%) и специфические (55%) воспалительные заболевания женской половой сферы, нарушение менструальной функции (18%).

2. Чувствительность разработанной прогностической таблицы риска развития неуточненных абортов составила 93%, специфичность - 91%, точность - 92%.

3. Выявление тонких механизмов повреждения хориальной и децидуальной ткани позволило сформировать различные патогенетические варианты неуточненных абортов на основе гистологической картины, ведущим из которых на ранних сроках беременности является воспалительный процесс, патология плацентации и гипофункция яичников.

4. Морфологически в качестве диагностических критериев нарушения плацентации как причины прерывания беременности необходимо учитывать снижение показателя объемной плотности сосудов ворсин ниже 9,5%, а также истончение хориальной выстилки ворсин ниже 0,058 мкм, а для установления роли воспалительного процесса в прерывании беременности - увеличение объемной плотности инфильтрации свыше 7,4%.

5. Ближайшими осложнениями неуточненных абортов являются эндометрит (18%) и гематометра (4%), а отдаленными - нарушения менструальной (66%) и детородной функции (30%) и хронизация воспалительного процесса (64%).

6. Разработанный алгоритм оказания медицинской помощи женщинам, перенесшим неуточненное прерывание беременности, позволил улучшить качество индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий данной категории пациенток и снизить частоту неуточненных абортов в два раза, а осложнений в четыре раза.

Практические рекомендации На уровне стационарного звена

1. В случае развития неуточненного аборта при нежеланной беременности целесообразно проведение короткого курса антибактериальной и противовоспалительной терапии независимо от наличия признаков инфицирования и назначение в последующем гормональной контрацепции монофазными КОК не менее, чем на 3 месяца с целью коррекции потенциальных нарушений менструальной функции.

2. Всем пациенткам, перенесшим преждевременное прерывание беременности, независимо от срока гестации показано обязательное проведение гистологического (и по возможности морфометрического) исследования содержимого полости матки. Морфометрические исследования позволяют более достоверно получить критериальные показатели выявления патогенетических вариантов прерывания беременности. Так, морфометрическим критерием воспалительного процесса является показатель объемной плотности воспалительных инфильтратов, а критерием нарушения плацентации - показатели средней толщины выстилающего трофобласта и объемной плотности сосудов хориальных ворсин.

3. Для систематизации подходов к морфологическому изучению соскобов при неуточненных абортах для практического использования патологоанатомам рекомендуется использовать специально разработанный алгоритм гистологического исследования соскобов.

На уровне амбулаторно-поликлинического звена

1. При разработке индивидуальной программы лечебно-профилактических мероприятий женщинам, перенесшим неуточненный аборт, рекомендуется пользоваться дифференциально-диагностической таблицей морфологических критериев причин неуточненных абортов.

2. Использование предложенной нами прогностической таблицы определения степени риска развития неуточненных абортов целесообразно в условиях:

1) женской консультации для выработки акушерской тактики у беременной при взятии ее на учет с целью последующего социального патронажа;

2) гинекологического стационара при поступлении беременной, не наблюдавшейся в женской консультации, с клиникой угрожающего аборта.

3. В плане профилактики преждевременного прерывания последующей беременности пациенткам, перенесшим неуточненный аборт, рекомендовано применять созданную нами программу междисциплинарного и межведомственного взаимодействия.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сизова, Надежда Владимировна, 2004 год

1. Абрамченко, В.В. Перинатальная фармакология / В.В. Абрамченко. -СПб., 1994. С.20-23.

2. Агаджанян, H.A. Общие закономерности адаптации организма человека к различным условиям / H.A. Агаджанян // Экология человека: избр. лекции. -М„ 1997. С.102-131.

3. Адаскевич, В.П. Заболевания, передоваемые половым путем / В.П. Адаскевич. Витебск, 1996. - 279 с.

4. Азадова, Н.Б. Факторы персистенции вирусов / Н.Б. Азадова // Вопр. вирусологии. 1980. - №1. - С. 3-6.

5. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э.К. Айламазян . Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997.-282 с.

6. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии / Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева . Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997.- 176 с.

7. Аккер, Л.В. Микроэкология цервикального канала у женщин с превычным невынашиванием беременности и возможности ее коррекции / Л.В. Аккер, Т.В. Немцева // Журнал акушерства и женских болезней. 1998,- 26-28 мая. - С.75.-Спец.выпуск.

8. Активность ЕК при различных формах невынашивания беременности /

9. B.В. Григорьева и др. // Акушерство и гинекология 1991. - №4. - С. 26-28.

10. Актуальные проблемы по планированию семьи / Под ред. И.А. Мануйловой. -М.: МИА, 1997. С. 18-23.

11. Акунц, К.Б. Микоплазменная инфекция при бесплодии в браке / К.Б. Акунц, Г.К. Погосян, М.С. Саакян // Акушерство и гинекология . 1990. -№6.-С. 35-37.

12. Алимова, Х.Р. Реабилитация женщин, страдающих недонашиванием беременности / Х.Р. Алимова // Мед. журн. Узбекистана. 1990. - №1.1. C. 42-43.

13. Анаэробная инфекция в акушкрско-гинекологической практике / Ю.В. Цвелев и др.. СПб.: Питер Прес, 1995. - 320 с.

14. Анастасьева, В.Г. Анализ причин невынашивания и исхода сохраненной беременности / В.Г. Анастасьева // Перинатальная охрана плода у женщин Сибирского региона: сб. ст. / Под ред. Н.В. Анастасьевой. Новосибирск, 1988.-С. 32-36.

15. Антонова, Л.В. Интерфероновый статус женщин с гинекологическими заболеваниями, осложненными вирусной, хламидийной и грибковойинфекцией / JI.B. Антонова // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. -1996. -№2.-С. 80-83.

16. Аутешлюс, А.И. Имунный статус у женщин с инфекционно-воспалительными заболеваниями при патологии плодного яйца в ранние сроки беременности / А.И. Аутешлюс, О.В. Иванова, В.Г. Анастасьева // Акушерство и гинекология . 1996. - №1. - С. 42-44.

17. Баранов, А.Н. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин / А.Н. Баранов, A.JI. Санников, Р.В. Банникова .- Архангельск: АГМА, 1997. 177 с.

18. Барышев, Ю.И. Перинатальная патология у новорожденных / Ю.И. Барышев, А.Г. Антонов, Н.И. Кудашов // Акушерство и гинекология. -1994. -№4.-С. 26-31.

19. Башмакова, Н.В. Роль инфекций половой сферы женщины в этиологии привычного невынашивания беременности / Н.В. Башмакова, A.B. Калюш,

20. B.А. Попов // Актуальные проблемы бесплодного брака, обусловленного болезнями, передающимися половым путем: тез. докл. респ. науч.практ. конф. дерматовенерологов и акушеров-гинекологов Свердловск. - 1989. - С.57-58.

21. Бодяжина, В.И. Акушерская помощь в женской консультации / В.И. Бодяжина. -М.: Медицина, 1987. 256 с.

22. Бодяжина, В.И. О герпетической и папилломавирусной инфекции половых органов / В.И. Бодяжина //Акушерство и гинекология- 1988. №5. - ,1. C.67-72.

23. Бодяжина, В.И. О реабилитации в акушерско-гинекологической практике / В.И. Бодяжина, В.М. Стругацкий // Акушерство и гинекология 1984. -№7.-С. 11-38.

24. Боровиков, В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков.-М.: Филин, 1997 608 с.

25. Бороян Р.Г. Клиническая фармокология для акушеров-гинекологов: практ. рук. для врачей / Р.Г. Бороян. М.: МИА, 1997. - С.75-81.

26. Бронде, Б. Д. Т-лимфоциты и их рецепторы в иммунологическом распозновании / Б.Д. Бронде. М.: Наука, 1987. - 471 с.

27. Бурая, О.Н. Микробиологическая, иммуногенетическая, клинико-иммунологическая характеристика пиелонефрита у детей, эффективность комплексной терапии с иммунокорректорами в катамнезе: дис. .канд. мед. наук / О.Н. Бурая. Владивосток, 1993.

28. Бурдули, Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бур дули, О.Г. Фролова. М.: Триада-Х, 1997. - 198 с.

29. Ведение женщин с ПНБ и хроническим эндометритом / Е.М. Демидова и др. // Акушерство и гинекология 1996. - №4. - С. 45-47.

30. Власова, М.А. Выявление бессимптомного генитального герпеса и его влияние на течение и исход беременностей / М.А. Власова, О.В. Островская, Н.Д. Львов // Вопр. вирусологии. 1991. - №6. - С. 501.

31. Внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции плода и новорожденного / Б.Л. Гуртовой и др. // Акушерство и гинекология1994. -№4.-С. 20-26.

32. Волков, H.A. Предупреждение невынашивания у женщин, перенесших воспаление внутренних гениталий / H.A. Волков // Объединенная научно-практическая конференция детских врачей и акушеров-гинекологов Латвийской ССР: тез. докл. Рига, 1986. - С. 38-39.

33. Гармашова, Н.Л. Патофизиологические основы внутриутробного развития человека / Н.Л. Гармашова, H.H. Константинова. М.: Медицина, 1985. -С. 127-135.

34. Гасанова, Р.П. Особенности гормональной функции плаценты у первородящих различных возрастных групп с угрозой прерывания беременности / Р.П. Гасанова // Журнал акушерства и женских болезней. -2000. Т. XLIX, №3. - С. 46-47.

35. Гинзбург, Б.Г. Роль медико-генетического консультирования при невынашиваемости беременности / Б.Г. Гинзбург // Вопр. охраны материнства и детства. 1991. - №12. - С. 53.

36. Глинских, Н.П. Герпесвирусы человека / Н.П. Глинских // Неизвестная эпидемия: герпес. Смоленск: Фармаграфикс, 1997. - С. 6-19.

37. Глуховец, Б.И. Маточные кровотечения: Этиология. Патогенез. Морфологическая диагностика / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. СПб.: ГРААЛЬ, 2000. - С. 84-118.

38. Глуховец, Б.И. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец .- СПб.: ГРААЛЬ, 1999.-96 е.: ил.

39. Говалло, В.И. Иммунология репродукции / В.И. Говалло. М.: Медицина, 1987.-304 с.

40. Говалло, В.И. Лимфоциты-супрессоры при нормальной беременности и самопроизвольных абортах / В.И. Говалло // Всесоюзный симпозиум по иммунологии воспроизведения: тезисы. Москва, 1997. - С. 161.

41. Говалло, В.И. Профилактика угрожающего самопроизвольного выкидыша иммунизацией женщин лимфоцитами крови их мужей / В.И. Говалло, В.И. Сидельникова // Иммунология репродукции. София, 1982. - С. 333-337.43