Прогноз исхода вторичного перитонита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Сванадзе Гиорги Теимуразович

• Сванадзе Гиорги Теимуразович
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Сванадзе Гиорги Теимуразович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ СИСТЕМЫ ПРОГНОЗА ВТОРИЧНОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

11

1.1 Обзор проблемы

1.2 APACHE II

1.3 Мангеймский перитонеальный индекс (Mannheim peritonitis index- MPI)

1.4 WSES Sepsis Severity Score

1.5 PIPAS (Physiologic Indicators for Prognosis in Abdominal Sepsis)

1.6 Индекс брюшной полости (ИБП)

1.7 Шкалы POSSUM и P-POSSUM

1.8 Шкалы, определяющие необходимость релапаротомий

1.9 Биомаркеры сепсиса 26 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клиническая характеристика больных

2.3 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. МЕТОДИКА СОЗДАНИЯ И КОНЕЧНЫЙ ВИД СИСТЕМЫ ПРОГНОЗА ВТОРИЧНОГО

ПЕРИТОНИТА (СПП)

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ПРОГНОЗА ВТОРИЧНОГО ПЕРИТОНИТА С

НАИБОЛЕЕ ИЗВЕСТНЫМИ АНАЛОГИЧНЫМИ СИСТЕМАМИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А. Мангеймский перитонеальный индекс (MPI)

Приложение Б. WSES Sepsis Severity Score

Приложение В. APPACHE II

В - балл возраста

Приложение Г. Индекс брюшной полости (ИБП)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогноз исхода вторичного перитонита»

Актуальность темы исследования.

Несмотря на совершенствование методов диагностики, хирургических вмешательств и интенсивной терапии проблема лечения больных с распространенным перитонитом остается актуальной [Черданцев Д. В., 2016; Совцов С. А., 2017; Власов А. П., 2019]. Распространенный перитонит является одним из основных факторов смертности, не связанной с травмами, во всех случаях оказания неотложной помощи и второй ведущей причиной сепсиса у пациентов находящихся в критическом состоянии [Белоконев В. И., 2005; Chichom-Mefire A. et.al., 2016; Bassetti M. et.al., 2019; Clements T. W. et.al., 2021]. «При этом даже в развитых странах количество больных с перитонитом не имеет тенденции к снижению, а показатели летальности остаются высокими» [Салахов Е. К., 2019; Muller V. et.al., 2018], а «летальность при распространенном перитоните варьирует от 26 до 60%, достигая уровня 90-93% при развитии абдоминального сепсиса и инфекционно-токсического шока» [Авдовенко А. Л. и соавт., 2016; Бенсман В. М. и соавт., 2016; Кутовой А. Б. и соавт., 2017; Kirkpatrick A. W. et.al., 2018; Green S. et.al., 2017].

Одним из путей снижения летальности при перитоните является использование объективных систем оценки прогноза исхода перитонита, позволяющих не только сравнивать результаты лечения больных, но и проводить научные исследования, что в последствии позволит более оптимально выбирать тактику лечения, как для групп больных, так и индивидуально для конкретного пациента [Сажин А. В. с соавт., 2019; Tolonen M. et.al., 2018]. Существует несколько общеклинических и специфических систем прогноза исхода перитонита, которые в большей или меньшей степени объединяют эти факторы для раннего прогнозирования результатов лечения, однако по мнению ряда авторов, ни одна из них не работает удовлетворительно [Макаров И. В. с соавт., 2020; Tolonen M. et.al., 2018; Daley B. J., 2020].

Вероятно, это связано с тем, что каждая из ныне существующих систем прогноза ориентирована в основном на общеклинические показатели (APACHE II, SOFA, MODS, PIPAS), либо на анатомические изменения в брюшной полости (ИБП), либо вообще не учитывающие последние (WSES Sepsis Severity Score). Систему MPI (Мангеймский перитонеальный индекс), «несмотря на её популярность, можно использовать только у больных с одинаковой причиной развития перитонита поскольку при одних и тех же параметрах оценки летальный исход, по данным разных авторов, наступает с различной вероятностью, причем эта разница достигает 50%» [Лебедев Н. В. с соавт., 2017; Макаров И. В. с соавт., 2020; Domínguez Y. R. et.al., 2018; Naveen P. et.al., 2019].

Таким образом, несмотря на множество существующих систем прогноза исхода перитонита, ни одна из них полностью не может удовлетворить хирургов. Создание объективной системы тяжести перитонита, основанной на оценке степени интраабдоминальных изменений и тяжести состояния больного с учетом сопутствующей патологии (органной недостаточности), а также наличием или отсутствием абдоминального сепсиса является актуальной проблемой для развития неотложной хирургии.

Цель исследования:

Разработка системы прогноза исхода вторичного перитонита основанную на патогенетических и клинических факторах, влияющих на исход данного осложнения.

Задачи исследования:

1.Изучить значение патогенетических и клинических факторов, влияющих на тяжесть состояния больного с вторичным перитонитом и исход этого осложнения.

2. Разработать новую систему прогноза исхода перитонита (СПП) с учетом органной недостаточности, как связанной, так и не связанной с перитонитом, а

также наличия или отсутствия абдоминального сепсиса, как одних из ведущих факторов риска.

3. Провести сравнительный анализ известных методов и систем прогноза исхода перитонита с СПП.

Научная новизна

Использование междисциплинарного подхода в изучении факторов в наибольшей степени, определяющих исход перитонита, обусловило новизну данного исследования.

Использование метода бинарной логистической регрессии некоторых факторов (40 клинических и лабораторных показателей), определяющих исход перитонита позволило выделить основные.

Доказано, что ведущее значение в определении исхода перитонита принадлежит возникновению абдоминального сепсиса (септического шока) и полиорганной недостаточности.

На основании полученных данных нами разработана система прогноза перитонита (СПП).

Практическая значимость

Установлено, что наибольшее значение в прогнозировании летального исхода имеют критерии возраста больного, наличие злокачественного новообразования, характер экссудата, сепсис (септический шок), а также полиорганная недостаточность (ПОН) не связанная с развившемся перитонитом.

Доказано, что системы APACHE II, MPI, WSES SSS, СПП можно рассматривать как достоверные по прогнозу летальности у больных с перитонитом.

Показано, что наиболее точна в плане прогноза летального исхода у больного с распространенным вторичным перитонитом система СПП (94%). Прогностическую точность более 90% также имеет Мангеймский индекс

перитонита.

Использование разработанной системы прогноза исхода перитонита позволяет ранжировать больных с перитонитом по тяжести состояния и тяжести перитонита, что в свою очередь помогает выбрать оптимальную тактику лечения, проводить исследования по сравнительной оценки вариантов и методов лечения,

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику кафедры факультетской хирургии РУДН на базе хирургических отделений ГБУЗ «ГКБ им. В. В. Виноградова» ДЗМ и ГБУЗ «Орехово-Зуевская ЦГБ» МО.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 2020) и на заседаниях кафедры хирургии РУДН совместно с хирургами ГБУЗ «ГКБ им. В. В. Виноградова» ДЗМ и ГБУЗ «Орехово-Зуевская ЦГБ» МО.

Апробация диссертации состоялась на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии РУДН и сотрудников ГБУЗ «ГКБ им. В. В. Виноградова» ДЗМ и ГБУЗ «Орехово-Зуевская ЦГБ» МО.

Публикация результатов исследования

По результатам диссертационного исследования было опубликовано 7 печатных работ (2 публикации в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук, 2 публикации в научных журналах входящих в систему индексации Scopus).

Степень разработанности проблемы

Несмотря на внедрения в практику неотложной хирургии новых методов диагностики и лечения больных с вторичным перитонитом, данное осложнение продолжает оставаться одним из основных факторов смертности, не связанной с травмами, во всех случаях оказания неотложной помощи и второй ведущей причиной сепсиса у пациентов находящихся в критическом состоянии [Chichom-Mefire A. е1а1., 2016]. Летальность при абдоминальном сепсисе достигает уровня 70% и более [van Rule O. et.al., 2007; Budamala S. et.al., 2015; Leppaniemi A. et.al., 2015; Green S. et.al., 2017; Daley B. J., 2020].

«Уровень послеоперационной смертности при распространенном перитоните колеблется от 8,4% до 34% по данным отдельных исследований» [Ghosh P. S. et.al., 2016; Ross J. T. et.al., 2018; Sartelli M., Abu-Zidan F. M. et.al., 2019].

Ранняя прогностическая оценка острого перитонита важна для оценки степени тяжести и принятия решения о тактике лечения. Более того, в отделениях неотложной помощи больниц с ограниченными ресурсами диагностика острого перитонита в основном клиническая и подтверждается только базовыми лабораторными тестами [Sartelli M., Chichom-Mefire A. et.al., 2017], что делает некоторые системы оценки непрактичными для значительной части населения мира [Domínguez Y. R. et.al., 2018; Sartelli M., Abu-Zidan et.al., 2019; Dario T. et.al., 2021].

Распределение пациентов по группам риска смерти помогает прогнозировать исход перитонита, выбрать пациентов для проведения интенсивной терапии и определить операционный риск, помогая тем самым выбрать характер оперативного вмешательства, например дренирование брюшной полости с ушиванием операционной раны наглухо или выбор тактики санационных релапаротомий [Girard E., 2018; Tolonen M. et.al., 2018; Clements T. W. et.al., 2021; Dario T. et.al., 2021].

Существенный вклад в изучение и разработку систем (шкал) прогноза исхода перитонита внесли Linder M. M., Wacha H. (1987), Sartelli M., Catena F. (2012-2019).

В России В. С. Савельевым с соавт. 2006 разработана оригинальная шкала оценки состояния органов брюшной полости (в баллах) - «Индекс брюшной полости».

Работы вышеперечисленных исследователей содержат фундаментальные основы создания систем дающих возможность дать объективную оценку исходу данного осложнения

Вместе с тем в практической хирургии для определения состояния больного с перитонитом и определения вероятности его смерти используют и общеклинические шкалы APACHE II, SAPS II, а также шкалы определения степени органной недостаточности (SOFA).

Таким образом, в настоящее время, для определения риска (вероятности) летального исхода у больных с перитонитом широко используют такие системы прогноза исхода перитонита как Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) [Knaus W. A, et.al., 1985], Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) [Le Gall J. R. et.al., 1993], Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA) [Vincent J. L. et.al., 1998], Мангеймский индекс перитонита (MPI) [Linder M. M., Wacha H., 1987], The World Society of Emergency Surgery Sepsis Severity Score (WSES SSS) [Sartelli M., Catena F., et.al., 2012]. Однако ни одна из них, по мнению Tolonen M. с соавторами (2018) не работает удовлетворительно.

Прогноз исхода заболевания и развившихся осложнений основан на анализе доступных определению показателей, а потому зависит от технических возможностей лечебного учреждения и принятой в нем лечебной тактики. В связи с этим конкретные методы прогнозирования зачастую применимы только в тех лечебных учреждениях, где они созданы или применяются долгое время. Вероятно, что именно с этим связан большой разброс показателей летальности при одинаковой оценки (в баллах) при использовании Мангеймского индекса

перитонита, достигающий 50% [Лебедев Н. В. с соавт., 2017; Лещишин Я. М. с соавт., 2020; Harshawardhan V. S., 2020].

Не вызывает сомнений, что исход перитонита в значительной степени связан с глубиной патофизиологических изменений организма больного. Одним из ведущих факторов риска при перитоните являются предоперационный абдоминальный сепсис и септический шок [Sartelli M., Catena F. et.al., 2017; Tolonen M. et.al., 2016; Pieracci F. M. et.al., 2007; Leppaniemi A. et.al., 2015; Singer M. et.al., 2016; Clements T. W. et.al., 2021]. Именно сепсис и септический шок являются основной проблемой в неотложной хирургии при лечении лечение больных, у которых заболевание характеризуется развитием распространенного перитонита с развитием полиорганной недостаточности [Domínguez Y. R. et.al., 2018; Sartelli M., Chichom-Mefire A. et.al., 2017; Daley B.J., 2020; Clements T. W. et.al., 2021].

К сожалению, абсолютное большинство существующих ныне систем и шкал используемых для определения прогноза перитониты не позволяют учесть наличие или отсутствия сепсиса или септического шока у конкретного больного, что снижает их информационную ценность.

Исходя их этого, нами была поставлена задача создания новой прогностической системы, в значительной степени основанной, помимо других параметров, на степени патофизиологических изменений (наличие или отсутствия сепсиса, септического шока, органной недостаточности).

Положения, выносимые на защиту

Наиболее значимыми факторами в прогнозе исхода больных с вторичным перитонитом являются предоперационный сепсис с ассоциированными дисфункциями органов и септический шок, органная недостаточность не связанная с развившемся перитонитом, возраст больного, характер экссудата в брюшной полости и наличие злокачественного новообразования (вероятность смерти p-value 0,5 и выше).

Наибольшей точностью в плане прогноза летального исхода у больного с распространенным вторичным перитонитом обладает разработанная нами система прогноза вторичного перитонита (СПП) (94%). Прогностическую точность более 90% (90,1%) также имеет так же Мангеймский индекс перитонита. Наибольшей прогностичностью обладают СПП (80,0%) и WSES SSS (63,3%), наименьшей MPI (38,2%). Таким образом, вероятность неблагоприятных исходов среди всех пациентов с высоким риском смерти наиболее точно определяет СПП и WSES SSS.

Системы APACHE II, MPI, WSES SSS и СПП можно рассматривать как достоверные по прогнозу летальности у больных с перитонитом.

Степень личного участия в работе

Автор изучил современную отечественную и зарубежную литературу по теме диссертации. Им проведены клинические исследования, анализ и статистическая обработка полученных результатов с использованием математических методов логистической регрессии и ROC-анализа, написание и оформление работы. Диссертант лично принимал участие в обследовании и лечении значительной части пациентов в качестве лечащего врача, принимал участие в проводимых операциях.

Объем и структура работы

Диссертация содержит 101 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Иллюстративный материал диссертации составляют 4 диаграммы, 1 рисунок и 24 таблицы. Библиография диссертации включает 131 источник, из которых 32 отечественных и 99 иностранных источников.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ СИСТЕМЫ ПРОГНОЗА ВТОРИЧНОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Обзор проблемы

Распространенный перитонит является наиболее частым осложнением острых абдоминальных заболеваний [Щеголев А. А. с соавт., 2019; Ghosh P. S. et.al., 2016; Clements T. W. et.al., 2021]. Кроме того, распространенный перитонит является одним из основных факторов смертности, не связанной с травмами, во всех случаях оказания неотложной помощи и второй ведущей причиной сепсиса у пациентов находящихся в критическом состоянии [Chichom-Mefire A. et.al., 2016]. «Уровень послеоперационной смертности при распространенном перитоните колеблется от 8,4% до 34%» [Ghosh P. S. et.al., 2016; Ross J. T. et.al., 2018; Sartelli M., Abu-Zidan F. M., et.al., 2019]. Несмотря на огромный прогресс в лабораторных исследованиях, реанимации, хирургических методах, лечение распространенного перитонита по-прежнему является очень сложным и представляет собой серьезную проблему для всех бригад хирургов и анестезиологов [Ross J. T. et.al., 2018; S0reide K. et.al., 2014; Tochie J. N. et.al., 2020; Clements T. W. et.al., 2021].

Несмотря на разработку и внедрение в практику новых методов диагностики и лечения летальность при распространенном перитоните остается практически неизменной и колеблется от 4,5% до 58% и выше. Летальность при абдоминальном сепсисе достигает уровня 70% и выше [van Rule O. et.al., 2007; Budamala S. et.al., 2015; Leppaniemi A. et.al., 2015; Green S. et.al., 2017; Domínguez Y. R. et.al., 2018; Daley B. J., 2020; Dario T. et.al., 2021].

Интраабдоминальные инфекции (Intra-abdominal infections - IAIs) включают различные патологические состояния и обычно классифицируются как неосложненные (uncomplicated - uIAIs) и осложненные (complicated - cIAIs)

[Гельфанд Б. Р. с соавт., 2017; Pieracci F. M. et.al., 2007; Sartelli M., Abu-Zidan F. M., et.al., 2015].

При осложненной интраабдоминальной инфекции процесс распространяется за пределы органа и вызывает либо местный, либо распространенный перитонит.

Осложненная интраабдоминальная инфекция является важной междисциплинарной проблемой и именно с ней связана высокая вероятность смерти больного. Однако в понятие термина «осложненные внутрибрюшные инфекции» входят разнообразные группы пациентов, что затрудняет использование одного протокола диагностики и лечения и подчеркивает необходимость индивидуального подхода к принятию решений [А. Н. Вачев с соавт., 2019; Sartelli M., Abu-Zidan F. M. et.al., 2015; Daley B. J., 2020].

Исход перитонита зависит от совокупности факторов, как связанных непосредственно с особенностями пациента (возраст, причина заболевания, распространенность перитонита, характер экссудата, длительность заболевания, адаптационные возможности больного, биохимические показатели и др.), так и особенностями диагностических и лечебных вмешательств [Лещишин Я. М. с соавт., 2020; Sartelli M. et.al., 2017; Bassetti M. et.al., 2019; Clements T. W. et.al., 2021].

Ранняя прогностическая оценка острого перитонита важна для оценки степени тяжести и принятия решения о тактике лечения. Более того, в отделениях неотложной помощи больниц с ограниченными ресурсами диагностика острого перитонита в основном клиническая и подтверждается только базовыми лабораторными тестами [Sartelli M., Chichom-Mefire A. et.al., 2017], что делает некоторые системы оценки непрактичными для значительной части населения мира [Domínguez Y. R. et.al., 2018; Sartelli M., Abu-Zidan et.al., 2019; Dario T. et.al., 2021].

Распределение пациентов по группам риска помогает прогнозировать исход перитонита, выбрать пациентов для проведения интенсивной терапии и

определить операционный риск, помогая тем самым выбрать характер оперативного вмешательства, например, дренирование брюшной полости с ушиванием операционной раны наглухо или выбор тактики санационных релапаротомий [Girard E., 2018; Tolonen M. et.al., 2018; Clements T. W. et.al., 2021; Dario T. et.al., 2021].

Одним из ведущих факторов риска при перитоните являются предоперационный сепсис с ассоциированными дисфункциями органов и септический шок [Sartelli M., Catena F. et.al., 2017; Tolonen M. et.al., 2016; Pieracci F. M. et.al., 2007; Leppaniemi A. et.al., 2015; Singer M. et.al., 2016; Clements T. W. et.al., 2021]. В 2017 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирная ассамблея здравоохранения приняли резолюцию, в которой подчеркивается важность диагностики, лечения и профилактики сепсиса во всем мире. Как комплексное заболевание (осложнение), имеющее глобальный приоритет, сепсис в настоящее время все больше находится в центре внимания медицины и медицинских исследований [Reinhart K. et.al 2017].

Другими факторами являются адаптационные особенности пациента, сопутствующие заболевания, особенно влекущие за собой органную недостаточность, иммунодепрессия и анатомические расстройства, связанные с заболеванием [Sartelli M., Chichom-Mefire A. et.al., 2017; Daley B. J., 2020; Dario T. et.al., 2021; Clements T. W. et.al., 2021].

Существует несколько общеклинических и специфическихсистем систем прогноза исхода перитонита, которые в большей или меньшей степени объединяют эти факторы для раннего прогнозирования результатов лечения, однако ни одна из них, по мнению Tolonen M. с соавторами (2018) не работает удовлетворительно. Возможно, это связано с тем, что параметры этих системы не учитывают (или учитывают лишь поверхностно) патологические изменения в брюшной полости, наблюдаемых хирургом во время операции [Tolonen М. et.al., 2019]. Тем не менее, в настоящее время широко используют такие системы прогноза исхода перитонита как Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

II - APACHE II [Knaus W. A. et.al., 1985], Simplified Acute Physiology Score - SAPS II [Le Gall J. R. et.al., 1993], Sequential Organ Failure Assessment score - SOFA [Vincent, J. L. et.al., 1998], Мангеймский индекс перитонита (MPI), WSES Sepsis Severity Score.[ Sartelli M., Catena F., et.al., 2012]. 1.2 APACHE II

Одной из наиболее популярных систем прогноза исхода перитонита является известная общеклиническая шкала APACHE II (Приложение В) включающая в себя клинические и лабораторные показатели. Поскольку летальность при внутрибрюшной инфекции связана главным образом с тяжесть системного ответа пациента и его адаптационными физиологическими резервами, APACHE II позволяет дать им оценку наилучшим образом [Banotra A. et.al., 2018; Agarwal A. et.al., 2019; Naveen P. et.al., 2019].

По мнению Naveen P. с соавторами (2019) шкалы APACHE II и MPI обладают хорошей чувствительностью и специфичностью. Однако во всех этих аспектах APACHE II в прогнозировании исхода была более достоверена, чем MPI [Anand M. et.al., 2020].

APACHE II позволяет учитывать тяжесть патофизиологических изменений в организме, что является важным критерием для выявления пациентов с высоким риском смерти для проведения интенсивной терапии [Todi S. et.al., 2018]. В недавнем исследовании 101 пациента с абдоминальным сепсисом и открытым вариантом ведении брюшной полости, Morais (2018), выявили, что оценка APACHE II при возрасте больных старше 60 лет явилась достоверным прогностическими фактором летальности.

Deb Sanjay Nag с соавторами (2019) видит преимущество APACHE II в том, что оценка тяжести состояния и прогноз исхода заболевания могут быть проведены до операции.

Во многих исследованиях подтверждается высокое прогностическое значение вероятности летального исхода по APACHE II у больных с

перитонитом [Салахов Е. К., 2015; Ashish Ahuja et.al., 2013; Banotra A. et.al., 2018], что подтверждает ее достоверность для больных, находящихся в тяжелом или терминальном состоянии. Кроме того, эта шкала позволяет оценит динамику состояния больного в послеоперационном периоде [Багдасарова Е. А. с соавт., 2012; Кутовой А. Б. с соавт., 2017; Falcao A. L. et.al., 2019].

Однако для выбора хирургической тактики лечения больного с перитонитом APACHE II малопригодна, поскольку не учитывает патологические изменения в брюшной полости и причину перитонита [Макаров И. В. с соавт., 2020; Knaus W. A., et.al., 1981; Deb Sanjay Nag et.al., 2019; Unalp H. R. et.al., 2006]. Кроме того, APACHE II нацелена на классификацию групп пациентов, а не отдельных лиц, что затрудняет ее использование у конкретного больного [Polly Parsons et.al., 2007; Daley B. J., 2020].

Оценки APACHE II часто приводятся в литературе как балл, а не как процент летальных исходов. Учитывая, что оценки APACHE II представлены для описания тяжести заболевания в популяции, может оказаться затруднительным точное сравнение двух разнородных групп больных, поскольку прогнозируемая смертность основана на показаниях при поступлении в отделение интенсивной терапии.

Статистическая значимость прогноза исхода перитонита аналогичных APACHE II систем, определяющих выраженность органной дисфункции SAPS II, SOFA, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) примерно соответствуют первой и не имеют какого-либо существенного преимущества [Савельев В. С. с соавт., 2005; Макаров И. В. с соавт., 2020; Özban M. et.al., 2015]. Достоверность результата всех этих шкал находится в пределах 0,90 - 0,75 в зависимости от количества баллов и методики разделения больных на группы [Hanisch E et.al., 2011; Sekulic A. et.al., 2015; Tolonen M. et.al., 2018].

Расчет баллов для шкалл APACHE II и SOFA довольно трудоемок, а определение некоторых показателей возможно только в крупных лечебно-профилактических учреждениях.

1.3 Мангеймский перитонеальный индекс (Mannheim peritonitis index- MPI)

MPI [Linder M. M. et.al., 1987] в настоящее время является наиболее часто используемой системой для прогноза исхода перитонита, а в некоторых случаях и для определения хирургической тактики лечения [Крылов Н. Н. с соавт., 2016; Сажин А. В. с соавт., 2019; Girard E. et.al., 2018; Irpatgire R. N. et.al., 2019; Ouf T. I. et.al., 2020].

Данная система состоит из клинических показателей и ее общий балл легко рассчитать. Для определения MPI нужны интраоперационные данные для завершения оценки (Приложение А).

MPI является надежным маркером для оценки тяжести и прогноза интраабдоминальной инфекции, с чувствительностью и специфичностью сопоставимыми с APACHE II. В то же время имеются противоречивые мнения о преимуществах MPI и APACHE II друг перед другом. «MPI, APACHE II, SOFA имеют и общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но не дает возможности достоверно выявить выживших пациентов. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного» [Ajaz A. M. et.al., 2010; Radhita K. F. et.al., 2016; Pasha M. A., 2018; Mohan R. et.al., 2019; Naveen P. et.al., 2019].

Сравнение данных из различных литературных источников заставляет сомневаться в точности прогноза М?! в исходе перитонита, в связи с тем, что данная шкала не оценивает характер и причины развития перитонита. Так,

например, А. Billing (1994) провел мультицентровое исследование более чем двух тысяч больных в семи ЛПУ Европы и пороговым значением оценки считал 26 баллов по шкале MPI. Для этого значения «средняя чувствительность теста составила 86% (54-98%), а средняя специфичность 74% (58-97%), точность прогнозирования летального исхода - 83%. Для пациентов с оценкой по MPI менее 21 балла средняя летальность составила 2,3%, с оценкой 21-29 баллов -22,5%, при оценке тяжести состояния более 29 баллов - 59,1%» [Billing A. et.al., 1994].

Сравнение частоты летальных исходов при перитоните в зависимости от балла MPI по данным девяти независимых исследований показывает, что при одних и тех же параметрах оценки, смертельные исходы наступают с различной вероятностью, причём эта разница достигает 50%. Летальность среди пациентов, набравших <21 балла, варьировала от 0% до 2,3%, в группе 21-29 баллов - от 3,85% до 60%, а в пациенты с оценкой > 29 - от 15% до 100%. [Лебедев Н. В. с соавт., 2017; Лещишин Я. М. с соавт., 2020; Sanjeev Sharma et.al., 2016; Harshawardhan V. S., 2020].

«Такую разницу в результатах лечения больных с перитонитом невозможно объяснить оснащенностью и качеством лечения в различных клиниках, поскольку эти исследования проводили в крупных многопрофильных лечебных учреждениях мира. Вероятно, различия в уровне летальности, в зависимости от показателя MPI, обусловлены различным распределением больных по причине перитонита. К сожалению, авторы в своих работах, как правило, не дают четкого распределения больных по основному диагнозу. Ведь ясно, что при одинаковом показателе MPI, летальность в группе больных с острым деструктивным аппендицитом будет меньше, чем, например, у больных с перфорацией опухоли толстой кишки» [Лебедев Н. В. с соавт., 2017]. По мнению Н. В. Лебедева с соавт. (2017) для оценки результатов лечения и проведения научных исследований, MPI можно использовать только у больных с одинаковой причиной развития перитонита.

1.4 WSES Sepsis Severity Score

Специалисты Всемирного общества неотложной хирургии (The World Society of Emergency Surgery - WSES) разработали новый практический показатель вероятности летального исхода для пациентов со сложными интраабдоминальными инфекциями (CIAI). WSES Sepsis Severity Score включает клинические признаки при поступлении (сепсис / септический шок), причину внутрибрюшной инфекции, время до операции, и факторы риска (возраст и иммуносупрессия) [Sartelli M., Catena F. et.al., 2012] (Приложение Б).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сванадзе Гиорги Теимуразович, 2022 год

Источник кривой

-APACHE I -MPI WSES Опорная

04 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Таблица 24

Показатели прогностичности сравниваемых шкал (систем) прогноза

Оценочная шкала (система) Всего больных Умерло Прогностичность (%)

MPI 183 70 38,2

WSES SSS 75 46 63,3

APACHE II 56 28 50,0

СПП 35 28 80,0

Как видно из таблицы 24, наибольшая прогностичность выявлена у СПП (80,0%) и WSES SSS (63,3%), наименьшая у MPI (38,2%). Таким образом, вероятность неблагоприятных исходов среди всех пациентов с высоким риском смерти наиболее точно определяет СПП и WSES SSS.

В проведенном нами анализе шкала ССП представляется, как наиболее чувствительная (Sn=92%). Большая чувствительность объясняется большим количеством истинно-положительных результатов, то есть большим количеством умерших пациентов, у которых индекс летальности превышал пороговый уровень 50%. Полученные данные могут быть объяснены включением в шкалу тех критериев, которые танатогенетически и патофизиологически связаны со смертностью в группе пациентов с вторичным перитонитом, а именно непосредственно ведут к развитию абдоминальной инфекции, в частности гнойный и каловый характер экссудата, и органной недостаточности, сепсиса и как следствие отека головного мозга, дислокационного синдрома вклинения и клинической смерти пациента. В результате проведенного анализа, наибольшей точностью в плане прогноза летального исхода у пациента с распространенным вторичным перитонитом обладает СПП. Это подтверждает параметр AUC, который максимален у СПП -0,942 и минимален у APACHE II - 0,840. Столь высокую прогностическую ценность СПП и MPI можно объяснить высокой чувствительностью этих систем

прогноза именно для перитонита. Шкала WSES SSS менее специфична, поскольку разработана для экстренных хирургических заболеваний, без учета особенностей течения вторичного перитонита. Шкала APACHE II является общеклинической, разработана для оценки тяжести состояния реанимационных больных и в меньшей степени ориентирована именно на перитонит, и по этой причине также демонстрирует низкую специфичность.

Прогноз и исход перитонита зависят от совокупности нескольких факторов: тяжесть состояния и ресурсные возможности пациента, специфические факторы заболевания, диагностические и лечебные вмешательства. Распределение пациентов по разным группам риска помогает прогнозировать исход заболевания, выбрать пациентов для интенсивной терапии и определить операционный риск, способствуя тем самым выбору хирургической тактики лечения, например, полуоткрытый способ, программированные релапаротомии или, в исключительных случаях тактику контроля повреждений (damage control).

Результаты наших исследований показали, что абдоминальный сепсис и полиорганная недостаточность (связанная или не связанная с перитонитом) являются наиболее важными факторами риска летального исхода.

Безусловно, в выборе тактики лечения пациента с перитонитом необходимо учитывать степень патологических изменений в брюшной полости (наложения фибрина, состояние кишечных петель, степень их дилатации). Однако включение этих параметров или систем (например, индекс брюшной полости в шкалу прогноза исхода перитонита сделает последнюю очень сложной для использования в практике, тем более что вклад каждого из признаков (кроме характера экссудата) в прогнозировании невелик.

Низкий балл систем прогноза исхода перитонита не гарантирует благоприятный исход заболевания. Технические и тактические ошибки при лечении пациентов могут привести к возникновению тяжелых осложнений. Так, в анализируемой нами группе пациентов у женщины 53 лет (при поступлении

APACHE II 6 баллов, MPI 22 балла, СПП 3 балла) с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки на второй день после ушивания язвы возникла несостоятельность швов, прогрессирование перитонита. Пациентке выполнено повторное ушивание язвенного дефекта, дренирование брюшной полости, ведение по программе санационных релапаротомий (всего 4 релапаротомии). Смерть наступила вследствие возникновения третичного перитонита, гнойной интоксикации).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на разработку и внедрению в практику новых методов диагностики и лечения, более эффективных фармакологических средств, летальность при распространенном перитоните остается практически неизменной и колеблется от 4,5% до 58% и выше.

Вторичный перитонит или абдоминальный сепсис является важной проблемой, которая находится на стыке хирургии и других клинических дисциплин, и именно с ней связан высокий процент летальности. Однако в это понятие включаются разнообразные группы больных, что затрудняет использование лишь одной методики диагностики и лечения. В связи с чем требуется несколько доступных и относительно простых способов при курации таких пациентов.

Исход перитонита зависит от совокупности факторов, как связанных непосредственно с особенностями пациента (возраст, причина заболевания, распространенность перитонита, характер экссудата, длительность заболевания, адаптационные возможности больного, биохимические показатели и др.), так и особенностями диагностических и лечебных вмешательств.

Максимально ранний прогноз о возможном исходе вторичного перитонита дает возможность выбора наиболее эффективной методики лечения из всех возможных в данном конкретном лечебном учреждении. Это приобретает особую ценность в отделениях неотложной помощи больниц с ограниченными ресурсами диагностики острого перитонита. В стационарах с ограниченными ресурсами необходим способ прогноза возможного исхода заболевания с использованием только наиболее простых клинических и лабораторных показателей, что и не позволяет применять некоторые системы оценки.

Распределение пациентов по группам риска, согласно баллам методик прогноза, помогает прогнозировать исход перитонита, выбрать пациентов для проведения более интенсивной терапии и позволяет выбрать, при

необходимости, методики, связанные с повторными оперативными вмешательствами.

Одним из ведущих факторов, приводящих к летальному исходу, при перитоните является сепсис и септический шок с ассоциированными дисфункциями органов. В 2017 году Всемирная организация здравоохранения и Всемирная ассамблея здравоохранения приняли резолюцию, в которой подчеркивается важность диагностики, лечения и профилактики сепсиса во всем мире. Как комплексное заболевание, имеющее глобальный приоритет, сепсис в настоящее время все больше находится в центре внимания медицины и медицинских исследований.

Другим важным фактором, который нельзя не учитывать прилечении пациентов с перитонитом, является общесоматическое состояние больного. Хорошо известно, что наличие любого хронического заболевания, которое способно вызвать органную недостаточность, ухудшает прогноз для пациента с тяжелым острым заболеванием, таким как перитонит. Особенно негативно могут сказаться на состоянии больного заболевания, связянные с иммуносупрессией, например иммунохимиотерапия при различных онкологических болезнях.

Существует несколько общеклинических и специфических систем прогноза исхода перитонита, которые в большей или меньшей степени решают задачу прогноза исхода заболевания. Однако ни одна из них, по мнению многих авторов, не работает удовлетворительно. Возможно, это связано с тем, что параметры этих системы не учитывают (или учитывают лишь поверхностно) патологические изменения в брюшной полости, выявленные хирургом во время операции. Тем не менее в настоящее время широко используют такие системы прогноза исхода перитонита как Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA), Мангеймский индекс перитонита (MPI), шкалу оценки тяжести сепсиса и прогнозирования летальности у больных с осложненными интраабдоминальными инфекциями (WSES SSS).

Целью нашего исследования являлась разработка новой системы для оценки тяжести состояния и прогноза летального исхода у больного с вторичным перитонитом. Работа представляет собой комбинированное исследование, которое состояло из двух независимых друг от друга этапов. Для отбора больных были введены следующие критерии включения больных в исследование: по результатам оперативного лечения больному установлен диагноз «вторичный перитонит»; больному выполнены лабораторные и инструментальные исследования в течение не более чем 8 часов от момента поступления. Из исследования были исключены больные, у которых причиной перитонита стали - острый деструктивный панкреатит или тромбоз мезентериальных сосудов. Острый панкреатит и панкреонекроз был исключен из списка заболеваний в связи с особенностями патогенеза и трудностями в прогнозировании дальнейшего развития заболевания из-за особенностей анатомического расположения поджелудочной железы и ее двойной - экзо- и эндогенной функции. Больные с тромбозами мезентериальных артерий были исключены из исследования в связи с отсутствием возможности выполнения им ангиохирургического оперативного пособия. Так же в исследования не вошли пациенты с криптогенным и третичным перитонитом, так как причиной развития этих состояний не является первичное заболевание органов брюшной полости.

На первом этапе был проведен анализ результатов лечения 352 больных, которые проходили стационарное лечение в ГБУЗ «ГКБ им. В. В. Виноградова» ДЗМ. Наиболее частой причиной перитонита был деструктивный аппендицит 121 (34,4%) наблюдения, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 86 (24,4%) наблюдений, острая кишечная непроходимость 24 (6,8%), деструктивные формы холецистита 42 (11,9%) наблюдений, перфорация опухоли кишечника 24 (6,8%) наблюдений, ущемленная грыжа 37 (10,5%) наблюдений. Средний возраст пациентов составил (М±о) 55,99±1,11 лет. Соотношение мужчин и женщин 1,15:1,0 (188:164). Для более детальной оценки тяжести состояния в работе была использована классификация перитонита по

распространенности. Местный перитонит (поражение от одной до трех анатомических областей брюшной полости) выявлен у 56 (15,9%) пациентов, распространенный перитонит (поражено от трех до девяти анатомических областей) выявлен у 296 (84,1%) больных. Сепсис при поступлении диагностирован у 15 (4,3%) пациентов, септический шок у 4 (1,1%). Под сепсисом в соответствии с рекомендациями по сепсису-III, понимали резкое изменение двух и более баллов по оценке общей недостаточности органов (gSOFA), под септическим шоком - сепсис с персистирующей гипотензией, требующей вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления > 65 мм рт. ст. и постоянный уровень лактата в сыворотке> 2 ммоль / л, несмотря на адекватную объемную реанимацию.

Умерли 59 (16,8%) человек. В структуре летальности причинами смерти были гнойная интоксикация и/или сепсис - 31 наблюдение (52,5%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 18 (30,5%), дыхательная недостаточность - 8 (13,6%), тромбоэмболия легочной артерии - 2 (3,4%).

Все больные из ретроспективной группы были ранжированы согласно баллам систем MPI и WSES SSS. Летальность пациентов была максимальной (100%) в группе больных с 9 и более баллов по шкале WSES SSS и более 35 баллов по шкале MPI (79,3%). Из 131 пациента с менее чем 21 баллом по MPI был зафиксирован всего один летальный исход. Таким образом удалось выявить прямую корреляционную связь между баллами по данным шкалам прогноза и произошедшими летальными исходами у больных с вторичным перитонитом.

Для сравнения прогностической ценности таких систем как MPI, APACHE II, WSES SSS использовали «ROC-анализ» с построением ROC кривых для каждой из систем. Форма этих кривых определяется показателями «Специфичности» (ось абсцисса) и «Чувствительности» (ось ордината). После построения кривых для каждой из них рассчитывался параметр «площадь под кривой» (AUC). Этот параметр может иметь максимальное значение - 1,0 и минимальное - 0. Значение 1,0 говорит о наступлении какого-либо события в

100% случаев. В нашей работе такое событие это смерть больного с разлитым вторичным перитонитом. Показатель AUC для сравниваемых систем прогноза оказался следующим: 0,908±0,021 для MPI, 0,881±0,024 для WSES SSS, 0,840±0,023 для APACHE II. Таким образом, учитывая значение ошибки менее 0,05 для всех систем, можно говорить о хорошей прогностической ценности всех этих шкал и систем. Наиболее достоверный прогноз о возможности летального исхода в отношении пациентов с вторичным перитонитом дает система MPI, что может быть объяснено ее специфичностью по отношению к перитониту. В то же время шкала WSES SSS разработана для экстренных хирургических заболеваний, без учета особенностей течения вторичного перитонита; а шкала APACHE II является общеклинической, разработана для оценки тяжести состояния реанимационных больных и в меньшей степени ориентирована именно на перитонит.

Во второй части первого этапа исследования создана собственная система прогноза исхода вторичного перитонита. Для построения новой системы прогноза была проведена оценка сорока показателей, которые могут быть важны для исхода перитонита. Эти данные определяли в первые шесть восемь часов от момента госпитализации пациента. Для выявления наиболее важных показателей была использована стандартная формула: P(E)=m/n, где Р(Е) -процент вероятности наступления события, m - общее число летальных исходов в группе, n - общее количество больных в исследуемой группе. По окончанию анализа стало ясно, что наибольшее значение в прогнозировании летального исхода имеют критерии возраста пациента, наличие злокачественного новообразования, характер экссудата, сепсис (септический шок), а также наличие органной недостаточности (ПОН) не связанной с развившемся перитонитом (вероятность смерти p-value 0,5 и выше). Так для таких параметров как наличие ПОН, балл по шкале qSOFA 2-3 p-value был равен 0,7. P-value был максимальным (1,0) у такого показателя как каловый экссудат брюшной полости. Эти показатели получили максимальное количество баллов в созданной

шкале прогноза перитонита. Количество полученных баллов напрямую зависело от показателя p-value после приведения его к единому знаменателю. В то же время такие показатели как срок перитонита более суток; источник перитонита

- патология толстой кишки; повышенный уровень прокальцитонина показали менее выраженную значимость - p-value равен 0,2, 0,4 и 0,3 соответственно. Эти показатели не вошли в созданную шкалу. На основании вышеперечисленных расчетов и была создана система прогноза исхода перитонита (СПП), в которую вошли такие показатели как - возраст пациента, характер экссудата брюшной полости, наличие или отсутствие злокачественного новообразования, наличие сепсиса или септического шока, наличие не связанной с причиной перитонита органной недостаточности. Так возрастной параметр может быть равен 0, 3, 4 и 5 баллам; в случае наличия у больного онкологического процесса ему добавляется 5 баллов; при наличии сепсиса - 5 баллов, а септический шок оценен в 7 баллов; органная недостаточность добавляет еще 4 балла; гнойный экссудат

- 3 балла, каловый - 5 баллов. Максимальный показатель может составлять 26 баллов. Все пациенты из первой группы исследования были ранжированы по новой шкале. В результате летальность у больных с 3 баллами и менее составила всего 0,48%, у больных с 4-6 баллами 15,25%, процент летальности в группе 7 -10 баллов составил 41,2, в группе 11 - 14 баллов 75%, а у больных с суммой более 15 баллов летальность была - 100%. Далее новая система прогноза перитонита была проверена при помощи ROC анализа на ее прогностическую ценность. Показатель площади под кривой (AUC) у новой системы оказался выше, чем у всех ранее оцененных шкал - 0,942±0,013. Таким образом новая система перитонита доказала свою прогностическую ценность на ряду с общеизвестными системами, и в чем-то даже превзошла их.

В ходе второго этапа исследования новая система была опробована в двух лечебно-профилактических учреждениях (ГБУЗ «ГБК им. В. В. Виноградова» ДЗМ и в ГБУЗ «Орехово-Зуевская ЦГБ»). В течение 2018-2020 гг. все больные, которым по результатам оперативного лечения был поставлен диагноз

вторичный перитонит были ранжированы по новой системе прогноза исхода перитонита. Всего таких больных было 465. Средний возраст пациентов в этой группе составил 56,17±0,95 лет. Соотношение мужчин к женщинам 1:1 (233:232). Среди причин развития перитонита наиболее частыми были следующие -острый аппендицит 158 (34,0%) наблюдений, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 106 (22,8%), острый деструктивный холецистит - 49 (10,5%), кишечная непроходимость - 48 (10,3%) наблюдений, ущемленная грыжа - 45 (9,7%). При этом признаки сепсиса или септического шока выявлены у 13 больных. По классификации перитонита распространенный перитонит был выявлен у 386 (83,0%) пациентов. Местный перитонит выявлен у 79 (17,0%) больных.

Летальным исходом заболевание завершилось у 79 больных, общая летальность в этой группе составляет 17,0%. Наиболее частыми причинами смерти являлись, как и в первой группе, сепсис и гнойная интоксикация - 41 пациент (51,9%). Так же причинами смертельных исходов стали: острая сердечно-сосудистая недостаточность - 21 (26,6%), дыхательная недостаточность - 13 (16,5%), тромбоэмболия легочной артерии - 4 (5,0%).

В первые шесть восемь часов от момента поступления больных с диагнозом вторичный перитонит в стационар, производилась их оценка согласно новой разработанной шкале прогноза исхода перитонита (СПП). Тяжесть состояния согласно шкале СПП условно ранжирована на 5 подгрупп в зависимости от суммы баллов набранных в каждом из случаев. Если сумма баллов была равна или была меньше трех летальный исход был зафиксирован у двух пациентов из 275, что составило 0,73%. В подгруппе, где количество баллов было от четырех до шести, летальных исходов было 10 из 77 случаев, летальность составила 13,0%. При оценке от семи до десяти баллов летальность составляет 37,3%, умерло 22 из 59 пациентов. Для подгруппы, где количество баллов было от одиннадцати до четырнадцати, летальность была 78,0%-32 из 41 пациентов скончались. Летальность достигла ста процентов в группе, где

количество баллов было равно или более 15 (скончались 13 из 13 больных). Таким образом прослеживается четкая корреляционная связь между количеством баллов по шкале СПП и процентом летальных исходов во второй группе исследования.

Так же для сравнения новой шкалы с существующими аналогами пациенты были ранжированы с помощью шкал MPI и WSES SSS. Шкала СПП представляется, как наиболее чувствительная (Sn=92%). Большая чувствительность объясняется большим количеством истинно-положительных результатов, то есть большим количеством умерших пациентов, у которых индекс летальности превышал пороговый уровень 50%. Полученные данные могут быть объяснены включением в шкалу тех критериев, которые напрямую связаны со смертностью в группе пациентов с вторичным перитонитом, а именно непосредственно ведут к развитию абдоминальной инфекции, в частности гнойный и каловый характер экссудата, и органной недостаточности, сепсиса и как следствие отека головного мозга, дислокационного синдрома вклинения и клинической смерти пациента. В результате проведенного анализа, наибольшей точностью в плане прогноза летального исхода у пациента с распространенным вторичным перитонитом обладает СПП. Это подтверждает параметр AUC, который максимален у СПП - 0,942 и минимален у APACHE II - 0,840. Столь высокую прогностическую ценность СПП и MPI можно объяснить высокой чувствительностью этих систем прогноза именно для перитонита. Шкала WSES SSS менее специфична, поскольку разработана для экстренных хирургических заболеваний, без учета особенностей течения вторичного перитонита. Шкала APACHE II является общеклинической, разработана для оценки тяжести состояния реанимационных больных и в меньшей степени ориентирована именно на перитонит, и по этой причине также демонстрирует низкую специфичность.

Наибольшая прогностичность - доля (вероятность) неблагоприятных исходов среди всех пациентов с высоким риском смерти, выявлена у СПП

(80,0%) и WSES SSS (63,3%), наименьшая у MPI (38,2%). Таким образом, вероятность неблагоприятных исходов среди всех пациентов с высоким риском смерти наиболее точно определяет СПП и WSES SSS.

Прогноз и исход перитонита зависят от совокупности нескольких факторов: состояние тяжести и ресурсные возможности пациента, специфические факторы заболевания, диагностические и лечебные вмешательства. Распределение пациентов по разным группам риска помогает прогнозировать исход заболевания, выбрать пациентов для интенсивной терапии и определить операционный риск, способствуя тем самым выбору хирургической тактики лечения, например, полуоткрытый способ, программированные релапаротомии или, в исключительных случаях тактику контроля повреждений (damage control).

Результаты наших исследований показали, что абдоминальный сепсис и полиорганная недостаточность (связанная или не связанная с перитонитом) являются наиболее важными факторами риска летального исхода.

Безусловно, в выборе тактики лечения пациента с перитонитом необходимо учитывать степень патологических изменений в брюшной полости (наложения фибрина, состояние кишечных петель, степень их дилатации). Однако включение этих параметров или систем (например, индекс брюшной полости в шкалу прогноза исхода перитонита сделает последнюю очень сложной для использования в практике, тем более что вклад каждого из признаков (кроме характера экссудата) в прогнозировании невелик.

Низкий балл систем прогноза исхода перитонита не гарантирует благоприятный исход заболевания. Технические и тактические ошибки при лечении пациентов могут привести к возникновению тяжелых осложнений. Так, в анализируемой нами группе пациентов у женщины 53 лет (при поступлении APACHEII 6 баллов, MPI 22 балла, СПП 3 балла) с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки на второй день после ушивания язвы возникла несостоятельность швов, прогрессирование перитонита. Пациентке выполнено

повторное ушивание язвенного дефекта, дренирование брюшной полости, ведение по программе санационных релапаротомий (всего 4 релапаротомии). Смерть наступила вследствие возникновения третичного перитонита, гнойной интоксикации).

Таким образом по результатам проверки новой шкалы прогноза исхода вторичного перитонита и сравнения ее с другими шкалами и системами для определения тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания, новая шкала (СПП) показала свою большую точность в плане прогноза летального исхода у больных с вторичным перитонитом. Такой результат может быть объяснен специфичностью СПП по отношению к вторичному перитониту. Так же преимущество новой шкалы состоит в простоте ее применения в хирургической клинике. Для оценки тех показателей, которые вошли в новую систему прогноза исхода перитонита (СПП), не требуется какого-либо специализированного оборудования или специальных и затратных по времени лабораторных показателей. Поэтому шкала может найти применение как в больших хирургических клиниках и научно-исследовательских институтах, так и в самых обычных лечебно-профилактических учреждениях, в которых есть хирургические отделения.

Полученные результаты основаны на результатах лечения только одной клинике и требуют дальнейшей внешней независимой проверки.

ВЫВОДЫ

1. Показано, что наиболее значимыми факторами в прогнозе исхода больных с вторичным перитонитом являются предоперационный сепсис с ассоциированными дисфункциями органов и септический шок, органная недостаточность (ПОН) не связанная с развившемся перитонитом, возраст больного, характер экссудата в брюшной полости и наличие злокачественного новообразования (вероятность смерти p-value 0,5 и выше).

2. Наибольшей точностью в плане прогноза летального исхода у больного с распространенным вторичным перитонитом обладает разработанная нами система прогноза вторичного перитонита (СПП) (94%). Прогностическую точность более 90% (90,1%) также имеет так же Мангеймский индекс перитонита.

3. Наибольшей прогностичностью обладают СПП (80,0%) и WSES SSS (63,3%), наименьшей MPI (38,2%). Таким образом, вероятность неблагоприятных исходов среди всех пациентов с высоким риском смерти наиболее точно определяет СПП и WSES SSS.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

Использование разработанной по результатам исследования шкалы прогноза исхода перитонита (СПП) в условиях хирургического стационара для прогноза исхода вторичного перитонита более рационально по сравнению с известными аналогами (MPI, WSES SSS, APACHE II) в связи с простотой ее использования, специфичности к данному заболеванию и более высокому уровню достоверности.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

ASA-PS Оценка физического состояния Американского общества анестезиологов

AVPU Упрощенная шкала комы Глазго

CT Кальцитонин

gSOFA Упрощенная шкала «Sepsis-related organ failure assessment»

MODS Multiple Organ Dysfunction Score

PCT Прокальцитонин

PIPAS Physiologic Indicators for Prognosis in Abdominal Sepsis

P-SEP / ПСП Пресепсин

ROC Receiver Operating Characteristic

SAPS II Simplified Acute Physiology Score II

SIRS Синдром системной воспалительной реакции

SOFA Sepsis-related organ failure assessment

WSES SSS The World Society of Emergency Surgery Sepsis Severity Score

АлАТ Аланинаминотрансфераза

АсАТ Аспартатаминотрансфераза

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДПК Двенадцатиперстная кишка

ИБП Индекс брюшной полости

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИНПС Индекс необходимости повторной санации брюшной полости

Инфаркт ГМ Инфаркт головного мозга

ЛДГ Лактатдегидрогеназа

ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии

ОССН Острая сердечно-сосудистая недостаточность

ПОН Полиорганная недостаточность

СМП Скорая медицинская помощь

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

ШКГ Шкала комы Глазго

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение А. Мангеймский перитонеальный индекс (МР1)

Факторы риска Оценка тяжести

(баллы)

Возраст более 50 лет 5

Женский пол 5

Недостаточность органа 7

Злокачественная опухоль 4

Продолжительность перитонита более 24

часов 4

Источником перитонита является толстая

кишка 4

Диффузное распространение перитонита 6

Экссудат (только один ответ)

Прозрачный

Мутно-гнойный 0

Калово-гнилостный 6

12

Приложение Б. WSES Sepsis Severity Score

Показатель Балл

Состояние при поступлении

Тяжелый сепсис 3

Септический шок 5

Условия развития инфекции

Инфекции, связанных с оказанием медицинской помощи 2

Происхождение интраабдоминальной инфекции

Перфорация толстой кишки (кроме дивертикула) 2

Перфорация тонкой кишки с перитонитом 3

Перитонит на фоне дивертикулита 2

Послеоперационный диффузный перитонит 2

Отсрочка оперативного вмешательства

Продолжительность предоперационного периода при местном и диффузном перитоните более 24 ч 3

Дополнительные факторы риска

Возраст старше 70 лет 2

Иммуносупрессия (прием ГКС, иммунодепрессантов, ХТ, лимфолейкозы, ВИЧ-инфекция) 3

Прогнозирование летальности по WSES Sepsis Severity Score

Оценка в баллах Прогнозируемая летальность

0-3 0,63%

4-6 6,3%

> 7 41,7%

> 9 55,5%

> 11 68,2%

> 13 80,9%

А. Физиологические показатели Баллы

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Температура ректальная, С" >41 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 34- 35,9 32-33,9 30-31,9 <

Среднее АД, мм рт.ст >160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49

Частота сердечных сокращений в мин. >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39

Частота дыханий в мин. >50 35-49 25-34 12-24 lO-ll 6-9 <5

>500 350-499 200-349 <200

Оксигенация: A-aDCb или Ра02,

мм рт.ст., РО2>7 Ро2> 55-60 Ро2<

если 0 61- 70 55

a)Fi02> 50%записывается A-aD02

г,, Fi 02<50%записывастся только Ра02

Артериальное рН >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,1 5

Натрий сыворотки,ммоль/л >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110

Калий сыворотки, ммоль/л >7 6-6,9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5

Креатинин* сыворотки (удвоенные >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6- <0,6

значения при острой почечной 1,4

недостаточности)

Гематокрит,% >60 50-59,9 46-49,9 35-45,9 20-29,9 <20

Число лейкоцитов, 107ммд >40 20-39,9 15- 19,9 3-14,9 1-2,9 <1

Шкала комы Глазго: балл =15 минус

фактический балл по шкале

А. Общий балл по шкале острой >52 41-51,9 32- 22- 18-21,9 15- <15

физиологии (APS) - сумма баллов 12 40,9 31,9 17,9

отдельных переменных НСОз сыворотки,

венозной - ммоль/л (нежелательно;

используют, если нет показателей газов

артериальной крови)

В - балл возраста

Возраст Балл

< 44 0

45 - 54 2

55 - 64 3

65 - 74 5

> 75 6

С - Балл хронических заболеваний Каждое из заболеваний у неоперированного или экстрено оперированного больного, попадающего в следующие категории, оценивается в 5 баллов:

1. Цирроз печени, осложнённый портальной гипертензией или энцефалопатией;

2. Стенокардия напряжения, функциональный класс IV, или стенокардия покоя;

3. Хроническая гипоксемия или гиперкапния, либо эритроцитоз при лёгочной гипертензии > 40 мм рт. ст.;

4. Постоянный перитонеальный или гемодиализ;

5. Сниженный иммунитет.

Балл APACHE-II = Сумма А+В+С

Приложение Г. Индекс брюшной полости (ИБП)

Распространенность перитонита Местный (абсцесс) 1

Диффузный 2

Разлитой 3

Характер экссудата и патологических примесей Серозный 1

Гнойный 3

Геморрагический 4

Каловый 4

Характер фибринозных наложений и адгезивных процессов В виде панциря, фиксирован к брюшине 1

В виде рыхлых масс 4

Формирование конгломерата кишечника и большого сальника 1

Адгезивный процесс не выражен или отсутствует 4

Состояние кишечника Инфильтрация стенки больше 3 мм 3

Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики 3

Кишечный свищ 4

Неустраненный источник или некроз краев операционной раны 4

Нагноение или некроз краев операционной раны 3

Эвентерация 3

Тактика лечения перитонита по данным ИБП

Балл ИБП Тактика лечения

Менее 10 Нет показаний к програмной релапаротомии

10 - 13 Фактор неблагоприятного прогноза

Более 13 Есть показания к программной лапаротомии

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдовенко А. Л. Роль лапаростомии в комплексном лечении распространенного перитонита / А. Л. Авдовенко, И. А. Наумов, Д. Е. Климов // Материалы IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Перитонит от А до Я». - Ярославль, 2016. - С.61 - 64.

2. Алиев С. А. Абдоминальный сепсис: состояние проблемы, интегральные системы оценки тяжести течения и критерии прогнозирования исхода / С. А. Алиев, Э. С. Алиев // Вестник хирургии - 2018. - С. 108 - 112. ёо1: 10.24884/0042462520181775108112

3. Аскерханов Г. Р. Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните / Г. Р. Аскерханов, А. Г. Гусейнов, У. З. Загиров // Южно-Российский медицинский журнал. - 2000. - № 3 - 4. - С. 124.

4. Астафьева М. Н. Использование шкалы qSOFA в прогнозе исхода у пациентов с сепсисом в ОРИТ (результаты российского многоцентрового исследования РИСЭС). / М. Н. Астафьева, В. А. Руднов, В. В. Кулабухов, В. А. Багин, Н. А. Зубарева, М. А. Трибулёв, С. Ю. Мухачева // Вестник анестезиологии и реаниматологии - 2018. - Том 15, № 5 - С. 22 - 29

5. Багдасарова Е. А. Программные реоперации при острой интестинальной ишемии в условиях перитонита / Е. А. Багдасарова, В. В. Багдасаров, А. А. Атаяп, Л. А. Гузоева, М. В. Васильев // Инфекции в хирургии. - 2012. - № 4. - С. 25 - 33.

6. Белоконев В. И. Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта. / В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов - Самара, ГП «Перспектива». - 2005. - 240 с.

7. Бенсман В. М. Способы закрытия лапаротомной раны при распространенном перитоните. / В. М. Бенсман, Ю. П. Савченко, С. Н. Щерба и др.// Хирургия. - 2016. - №7. - С. 30 - 35.

8. Васильев А. Ю., Малый А. Ю., Серов Н. С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины: учеб. пособие. М., 2008. 32 с.

9. Вачев А. Н. Показания к программированным санационным релапаротомиям при распространенном перитоните / А. Н. Вачев, В. К. Корытцев, В. Ю. Щербатенко, С. С. Скупченко, А. М. Краснослободцев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2019. - Т. 178. - №5. - С. 89 - 94.

10. Власов А. П. Новая схема коррекции синдрома эндогенной интоксикации в экстренной хирургии / А. П. Власов, В. А. Болотских, О. В. Маркин и др. // Материалы Общероссийского хирургического форума - 2019 совместно с XXII Съездом общества эндоскопической хирургии России (РОЭХ им. Академика В. Д. Федорова). - Москва, 2019. - С.132 - 133.

11. Воронков Д. Е. Прогнозирование течения перитонита и определения показаний для выполнения программированных санаций брюшной полости / Д. Е. Воронков, О. А. Воронкова // Материалы XII Съезда хирургов России. -Ростов-на-Дону, 2015. - С. 1022 - 1023

12. Гельфанд Б. Р., Кириенко А. И., Дибиров М. Д., Хачатрян Н. Н. Абдоминальная инфекция и сепсис. Российские национальные рекомендации. Российское общество хирургов. Москва, 2017, 57 с.

13. Демидова В. С. Клиническая значимость пресепсина при инфекционных осложнениях у хирургических больных и пациентов с ожоговой травмой. / В. С. Демидова, Т. А. Ушакова, А. А. Звягин, А. Э. Бобровников, О. В. Медова, И. А. Коряков // Инфекции в хирургии. - 2014. - № 4 - С. 44 - 46.

14. Жидков С. А. Прогнозирование необходимости повторной санации брюшной полости при распространенном перитоните / С. А. Жидков, А. П. Трухан, Т. А. Летковская и др. // Новости хирургии. - 2010. - Т.18. - №2. - С.50 - 55.

15. Звягин А. А., Демидова В. С., Смирнов Г. В. Биологические маркеры в диагностике и лечении сепсиса (обзор литературы) / А. А. Звягин, В. С.

Демидова, Г. В. Смирнов // Раны и раневая инфекция. Журнал им Б.М. Костючёнка - 2016 - № 3 (2) - С. 19 - 23.

16. Звягин А. А., Демидова В. С., Смирнов Г. В. Биомаркеры при проведении интенсивной терапии сепсиса. / А. А. Звягин, В. С. Демидова, Г. В. Смирнов // Раны и раневая инфекция. Журнал им Б.М. Костючёнка - 2019 - № 6 (1) - С. 34 - 38.

17. Крылов Н. Н. Мангеймский индекс перитонита — критерий выбора оперативного вмешательства при перфоративной дуоденальной язве / Н. Н. Крылов, О. В. Бабкин, Д. О. Бабкин // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. -2016 - № 7 - С. 18 - 22.

18. Кутовой А. Б. Вакуум-терапия разлитого перитонита / А. Б. Кутовой, С. О. Косульников, Е. Н. Завизион и др. // КНшсЬеБкша кЫгш^па. - 2017. - №2.

- С. 38 - 40.

19. Лебедев Н. В. Комбинированная система прогнозирования исхода перитонита / Н. В. Лебедев, А. Е. Климов, С. Б. Агрба, Е. К. Гайдукевич // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2017 - № 9 - С. 33 - 37.

20. Лещишин Я. М. Применение интегральных оценочных шкал у пациентов с распространенным гнойным перитонитом / Я. М. Лещишин, А. И. Баранов, К. В. Потехин, С. А. Ярощук, Ю. В. Валуйских //Медицина в Кузбассе.

- 2020. - №2. - С. 20 - 27.

21. Макаров И. В. Эффективность современных прогностических шкал оценки тяжести состояния пациентов с острым тяжелым панкреатитом. / И. В. Макаров, И. А. Мустафаев, А. В. Курашев, Л. А. Будорина, Л. В. Герасимов // Наука и инновации в медицине. - 2020 - № 5(4) - С. 278 - 282.

22. Савельев В. С. Перитонит / В. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, М. И. Филимонов - М.: Литтерра, 2006. - 208 с.

23. Савельев В. С. Перитонит и эндотоксиновая агрессия / В. С. Савельев, В. А. Петухов - М.: 2012. - 326 с.

24. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. Абдоминальная хирургическая инфекция. Национальные рекомендации. - М.: Боргес. - 2011. - 92 с.

25. Сажин А. В. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных распространенным перитонитом: прогнозирование результатов (сообщение 2) / А. В. Сажин, Г. Б. Ивахов, Е. А. Страдымов, В. А. Петухов // Эндоскопическая хирургия. - 2019 - № 25(4) - С. 46 - 54.

26. Салахов Е. К. Прогностические критерии эффективности лапароскопической программированной санации брюшной полости при перитоните / Е. К. Салахов, А. П. Власов, В. А. Болотских // Хирургия. - 2017. -№10. - С.57 - 60.

27. Салахов Е. К. Мониторирование внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде у пациентов с распространённым перитонитом / Е. К. Салахов, К. К. Салахов // Казанский медицинский журнал. - 2015 - Том 96, № 2 - С. 214 - 219.

28. Совцов С. А. Летопись частной хирургии. Часть 4: Перитонит. Открытый живот. Монография. / С. А. Совцов - Челябинск, Цицеро. - 2017. -157 с.

29. Суковатых Б. С. Новые способы лечения распространенного перитонита / Б. С. Суковатых, Ю. Ю. Блинков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. VII. - №2.- С.165 - 176.

30. Томэ Р., Пресепсин - ранний маркер сепсиса. В кн.: Биомаркеры в лабораторной диагностике /Под ред. В. В. Долгова, О. П. Шевченко, А. О., Шевченко. - М.: Триада, 2014 - 288 с. - С. 112 - 116.

31. Черданцев Д. В. Современный подход к лечению пациентов с распространённым гнойным перитонитом / Д. В. Черданцев, О. В. Первова, В. А. Шапкина и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2016. - № 6. - С. 24 - 35.

32. Щеголев А. А. Стратегия «открытого живота» в лечении распространенного гнойного перитонита и абдоминального сепсиса / А. А.

Щеголев, Р. С. Товмасян, А. Ю. Чевокин и др. // Материалы Общероссийского хирургического форума - 2019 совместно с XXII Съездом общества эндоскопической хирургии России (РОЭХ им. Академика В. Д. Федорова). -Москва, 2019. - С.359 - 360.

33. Agarwal A. Apache II Score and Perforation Peritonitis. / Agarwal A., Naveen P., Banotra A., Singh B., Rajput N., Chowdhary M., Nagyan T., Akhil Kumar Kainth A.K., Yadav D., Varshney P.M. // Scholars Journal of Applied Medical Sciences - 2018. - № 6(12) - P. 4676 - 4682.

34. Agresta F. Peritonitis: laparoscopic approach. / Agresta F., Ciardo L. F., Mazzarolo G. // World Journal of Emergency Surgery - 2006. - № 24 - P. 1 - 9.

35. Ajaz A. M. Mannheim Peritonitis Index and APACHE II - Prediction of outcome in patients with peritonitis. / Ajaz A. M., Khurshid A. W., Latif A. D., Mehmood A. W., Rauf A. W., Fazl Q. P. // Turkish Journal of Trauma and emergency Surgery. - 2010. - № 16 (1) - P. 27 - 32.

36. Sekulic A. D. Scoring Systems in Assessing Survival of Critically Ill ICU Patients. / A. D. Sekulic, S. V. Trpkovic, A. P. Pavlovic, O. M. Marinkovic, A. N. Ilic // Medical Science Monitor : International Medical Journal of Experimental and Clinical Research - 2015. - № 21 (4) - P. 2621 - 2629.

37. Mishra A. A comparative analysis between Mannheim peritonitis score and acute physiological and chronic health evaluation II score in predicting prognosis of patients of perforation peritonitis. / A. Mishra, K. K. Singh, V. Jain // International Journal of Research in Medical Sciences - 2020. - № 8 (1) - P. 10 - 14.

38. Banotra A. Apache II Score and Perforation Peritonitis. / Banotra A., Singh B., Rajput N., Chowdhary M., Nagyan T., Yadav D., Varshney P. M. // Scholars Journal of Applied Medical Sciences (SJAMS) - 2018. - № 12 - P. 91 - 98.

39. Barnett S. Clinical risk scores to guide perioperative management. / Barnett S., Moonesinghe S.R. // Postgradual Medical Journal - 2011. - № 87 (1030) -P. 535 - 541.

40. Bassetti M. Post-operative abdominal infections: epidemiology, operational definitions, and outcomes. / Bassetti M., Eckmann C., Giacobbe D.R. // Intensive Care Medicine - 2019. - № 46 - P. 163 - 172.

41. Billing A. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. / Billing A., Frölich D., Schildberg F.W. // The British Journal of Surgery - 1994 - № 81 - P. 209 - 213.

42. Bosscha K. Prognostic scoring systems to predict outcome in peritonitis and intra-abdominal sepsis / Bosscha K., Reijnders K., Hulstaert P.F., Algra A., van der Werken C. // The British Journal of Surgery - 1997 - № 8 (11) - P. 1532 - 1534.

43. Budamala S. Evaluation of Various Prognostic Factors in Perforative Peritonitis Management. / Budamala S., Penugonda A., Prakash G. V., Ramaniah N. V. // Journal of Evidence based Medicine and Healthcare - 2015 - № 2 (38) - P. 6027

- 6035.

44. Budzynski P. The usefulness of the Mannheim Peritonitis Index score in assessing the condition of patients treated for peritonitis. / Budzynski P., Dworak J., Natkaniec M., P^dziwiatr M., Major P., Migaczewski M., Matlok M., Budzynski A. // Pol Przegl Chir. - 2015 - № 87 (6) - P. 301 - 306.

45. Chichom-Mefire A. Which cause of diffuse peritonitis is the deadliest in the tropics? A retrospective analysis of 305 cases from the south-west region of Cameroon. / Chichom-Mefire A., Fon T. A., Ngowe-Ngowe M. // World Journal of Emergency Surgery - 2016. - № 11 - P. 14.

46. Clarke A. Mortality and postoperative care after emergency laparotomy. / Clarke A., Murdoch H., Thomas M. J., Cook T. M., Peden C. J. // European Journal of Anesthesiology (EJA). - 2011 - № 28 (1) - P. 16 - 19.

47. Clements T. W. Secondary Peritonitis and Intra-Abdominal Sepsis: An Increasingly Global Disease in Search of Better Systemic Therapies. / Clements T. W., Tolonen M., Ball C. G., Kirkpatrick A. W. // Scandinavian Journal of Surgery. - 2021

- № 1 - P. 61 - 65.

48. Copeland G. P. POSSUM: a scoring system for surgical audit. / Copeland G. P., Jones D., Walters M. // The British Journal of Surgery. - 1991 - № 78 (3) - P. 355 - 360.

49. Daley B. J. Peritonitis and abdominal sepsis - 2020 - URL: https://emedicine.medscape.com/article/180234-overview

50. Dario T. Predictive factors of mortality in open abdomen for abdominal sepsis: a retrospective cohort study on 113 patients. / Dario T., Marin J. N., Nicoli A. M., De Palma A., Picchi M., Musetti1 S., Cremonini C., Salvadori S., Coccolini F., Chiarugi M. // Updates in Surgery - 2021 - № 73 - P. 1975 - 1982.

51. De Jong E. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. / De Jong E., van Oers J. A., Beishuizen A., Vos P., Vermeijden W. J., Haas L. E. // Lancet Infection Diseases. - 2016 - № 16 - P. 819 - 827.

52. Deb Sanjay Nag // Comparative analysis of APACHE-II and P-POSSUM scoring systems in predicting postoperative mortality in patients undergoing emergency laparotomy / Deb Sanjay Nag, Dembla A., Mahanty P. R., Kant S., Chatterjee A., Samaddar D.P., Chugh P. // World Journal of Clinical Cases. - 2019 -№ 7 (16) - P. 2227 - 2237.

53. Dipak D. T. Evaluation of Mannheim's peritonitis index in predicting mortality in perforative peitonotis patients / Dipak D. T., Prabhakar S. // International Surgery Journal. - 2016 - № 3 (3) - P. 1262 - 1266.

54. Domínguez Y. R. Mortalidad por peritonitis secundaria en el Hospital General Docente "Dr. Agostinho Neto" de Guantánamo. Factores determinantes / Domínguez Y. R., Soto J. A., Núñez E. R. // Revista Información Científica. - 2018 -№ 97 (1) - P. 67 - 75.

55. Girard E. Damage Control Surgery for Non-traumatic Abdominal Emergencies / Girard E., Abba J., Boussat B., Trilling B., Mancini A., Bouzat P., Le'toublon C., Chirica M // World Journal of Surgery. - 2018 - № 42 - P. 965 - 973.

56. Endo S. Presepsin as a powerful monitoring tool for the prognosis and treatment of sepsis: A multicenter prospective study. / Endo S., Suzuki Y., Takahashi G., Shozushima T., Ishikura H., Mutai A., Nishida T., Irie Y., Miura M., Igushi H. // J. Infect Chemother. - 2014. - Vol.20. - №1. - P. 30 - 34

57. Hanisch E. Review of A Large Clinical Series: Predicting Death for Patients with Abdominal Septic Shock. / Hanisch E., Brause R., Paetz J., Arlt B. // Journal of Intensive Care Medicine - 2011 - № 26 (1) - P. 27 - 33.

58. Falcao A. L. E. The prognostic accuracy evaluation of SAPS 3, SOFA and APACHE II scores for mortality prediction in the surgical ICU: an external validation study and decision-making analysis. / Falcao A. L. E., Barros A. G. d. A., Bezerra A. A. M. // Annals of Intensive Care. - 2019 - № 9 - P. 488 - 489.

59. Fallani G. Urgent and emergency surgery for secondary peritonitis during the COVID-19 outbreak: an unseen burden of a healthcare crisis / Fallani G., Lombardi R., Masetti M., Chisari M., Zanini N.,Cattaneo G., Filosa M., Zanzi F., Guerra E., Bonilauri S., Di Donato L., Garulli G., Lucchi A., Grassia M., Ugolini G., Pasini F., Vetrone G., Benini C., Nicosia S., Jovine E. // Updates in Surgery - 2021 - № 73 - P. 753 - 762.

60. Fan S. L. Diagnosing sepsis: the role of laboratory medicine. / Fan S. L., Miller N. S., Lee J., Remick D. G. // Clinica Chimica Acta Journal. - 2016 - № 460 -P. 203 - 210.

61. Ghosh P. S., Mukherjee R., Sarkar S. Epidemiology of secondary peritonitis: analysis of 545 cases. / Ghosh P. S., Mukherjee R., Sarkar S. // International Journal of Science Study - 2016 - № 3 - P. 83 - 88.

62. Green S. The spectrum and outcome of surgical sepsis in Pietermaritzburg, South Africa. / Green S., Kong V., Clarke D. // South African Medical Journal. - 2017 - № 107 (2) - P. 134 - 136.

63. Gupta A. Predicting the outcome of perforation peritonitis by using APACHE II scoring system. / Gupta A., Sachan P. K., Agarwal S. // International Surgery Journal. - 2018 - № 5 (2) - P. 402 - 406.

64. Harshawardhan V. S. MPI score assessment of perforation peritonitis patients. / Harshawardhan V. S., Nerlekar H. V. // International Journal of Research in Pharmaceutical Sciences. - 2020 - № 11 (3) - P. 4047 - 4053.

65. Irpatgire R. N., Badane A. Efficacy of Mannheim peritonitis index (Mpi) score in patients with perforation peritonitis. / Irpatgire R. N., Badane A. // International Journal of Surgery Science. - 2019 - № 3 (4H) - P. 457 - 459.

66. The Journal of the American Medical Associationl A. Assessment of Efficiency of APACHE II Scoring to Predict the Prognosis of Patients with Bacterial Peritonitis. // Journal of Medical and Dental Sciences. - 2018 - № 6 (4) - P. 73 - 76.

67. Kamil Radhita F. Merit of APACHE II, MPI and ARPI scores as determinants On Demand Relaparotomy. / Kamil Radhita F., Toar J. M., Kekalih A. // The New Ropanasuri Journal of Surgery. - 2016 - № 1 (1) - P. 16 - 18.

68. Khan S. Validation of Performance of Mannheim Peritonitis Index (MPI) Score in Patients of Secondary Peritonitis. / Khan S., Arya P. K // International Journal of Scientific Research. - 2016 - № 5 (7) - P. 67 - 71.

69. Kiewiet J. J. A decision rule to aid selection of patients with abdominal sepsis requiring a relaparotomy. / J. J. Kiewiet, O. van Ruler, M. A. Boermeesteret // BMC Surg. — 2013. — Vol.13. - P. 28.

70. Kinyua I. M., Ojuka D., Awori M. Utility of World Society of Emergency Surgery Sepsis Severity Score in Predicting Outcomes of Intra-abdominal Infections / Kinyua I. M., Ojuka D., Awori M. //Annals of African Surgery. - 2020 - № 17 (2) -P. 65 - 68.

71. Kirkpatrick A.W. Closed or Open after Source Control Laparotomy for Severe Complicated Intra-Abdominal Sepsis (the COOL trial): study protocol for a randomized controlled trial [Text] / A. W. Kirkpatrick, F. Coccolini, L. Ansaloni // World J Emerg Surg. — 2018. — Vol.13. - P. 26.

72. Knaus W. A. APACHE II: A severity of disease classification system. / Knaus W. A., Draper E. A., Wagner D. P. // Crit. Care Med. - 1985. - Vol. 13, N 11. - P. 818 - 829.

73. Knaus W. A. APACHE acute physiology and chronic health evaluation a physiologically based classifi cation system. / Knaus W. A., Zimmerman J. E., Wagner D. P., Draper E. A., Lawrence D. E. // Crit Care Med. - 1981 - №№ 9 (8) - P. 591 - 597.

74. Kopterides P. Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. / Kopterides P., Siempos I. I., Tsangaris I., Tsantes A., Armaganidis A. // Crit Care Med. - 2010 - № 38 - P. 2229 - 2241.

75. Kruse O. Blood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic review. / Kruse O., Grunnet N., Barfod C. // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2011 - № 19 - P. 74.

76. Kumar А. Evaluation of POSSUM scoring system in patients with perforation peritonitis. /Kumar А., Suman S., Kumar P. // International Surgery Journal. - 2016 - № 3 (4) - P. 2181 - 2186.

77. Kusumoto Y. Study of Mannheim Peritonitis Index to Predict Outcome of Patients with Peritonitis. / Kusumoto Y., Neyagawa M. // Japanese Journal of Gastroenterological Surgery. - 2004 - № 37 (1) - P. 7 - 13.

78. Lamme B. Clinical predictors of ongoing infection in secondary peritonitis: systematic review. / B. Lamme, C.W. Mahler, O. van Ruler // World J Surg.

— 2006. — Vol.30. - №12. - P. 2170 - 2181.

79. Le Gall J. R. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. / Le Gall J. R., Lemeshow S., Saulnier F. // The Journal Of The American Medical Association. - 1993 - № 270 (24)

- P. 2957 - 2963.

80. Leppaniemi A. Management of abdominal sepsis--a paradigm shift? / Leppaniemi A., Kimball E. J., De Laet I., Malbrain M. L., Balogh Z. J., De Waele J. J. // Anesthesial Intensive Ther. - 2015 - № 47 (4) - P. 400 - 408.

81. Linder M. M. The Mannheim peritonitis index. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis. / Linder M. M., Wacha H. // Chirurg. - 1987 -№ 58 (2) - P. 84 - 92.

82. Llórente P. Sebastián-Tomás, J. C. The impact of age and comorbidity on the postoperative outcomes after emergency surgical management of complicated intra-abdominal infections. / Llorente P., López M. E., Sebastián-Tomás, J. C. // Science Report - 2020 - № 10 - P. 1631.

83. Malik A. A. Mannheim Peritonitis Index and APACHE II - prediction of outcome in patients with peritonitis. / Malik A. A., Wani K. A., Dar L. A., Wani M. A., Wani R. A., Parray F. Q. // Ulus Travma Acil Cerrahi. - 2010 - № 16 (1) - P. 27 -32.

84. Marshall J. C. International Sepsis Forum. Biomarkers of sepsis. / Marshall J. C., Reinhart K. // Crit Care Med. - 2009 - № 37 - P. 2290 - 2298.

85. Masson S. Presepsin (soluble CD14 subtype) and procalcitonin levels for mortality prediction in sepsis: data from the Albumin Italian Outcome Sepsis trial. / Masson S., Caironi P., Spanuth E. // Crit Care. - 2014 - № 18 (1) - P. 64.

86. Morais M. The open abdomen: analysis of risk factors for mortality and delayed fascial closure in 101 patients. / Morais M., Gon5alves D., Bessa-Melo R., Devesa V., Costa-Maia J. //Porto Biomed J 2018, 3(3):2-e1- 2018 - № 3 (3) - P. 27 -32.

87. Mohan R. Comparison of WSES Prognostic Score and Mannheim Peritonitis Index in Predicting Outcome of Patients with Peritonitis Secondary to Hollow Viscus Perforation. / Mohan R., Sundararajan G. // IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS), vol. 18, no. 9, 2019, pp 29-31- 2019 - № 18 (9) - P. 29 - 31.

88. Muller V. The treatment of acute secondary peritonitis: A retrospective analysis of the use of continuous negative pressure therapy. / V. Muller, G. Koplin, J. Pratschke et al. // Med Klin Intensivmed Notfmed. - 2018. — Vol.113. - №4. - P. 299 - 304.

89. Muralidhar V. A. Efficacy of Mannheim Peritonitis Index (MPI) Score in Patients with Secondary Peritonitis. / Muralidhar V. A., Madhu C. P., Sudhir S. // J. Clin. Diagn. Res. - 2014 - № 8 (12) - P. 101 - 103.

90. Murat O. The analysis of scoring systems predicting mortality in geriatric emergency abdominal surgery. / Murat O., Onur B., Mahmut S., Ozden A., Burhan K. // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. - 2015 - № 21 (3) - P. 182 - 186.

91. Muresan M. G. Abdominal Sepsis: An Update. / Muresan M. G. , Balmos I. A. // Crit Care Med (Targu Mures). - 2018 - № 4 (4) - P. 120 - 125.

92. Naveen P. Modified APACHE II scoring and Mannheims peritonitis Index (MPI) in predicting the outcome of patients with peritonitis secondary to hollow viscous perforation. / Naveen P., Dhannur P. K. // International Journal of Surgery Science - 2019 - № 3 (3) - P. 403 - 407.

93. Notash A.Y. Evaluation of Mannheim peritonitis index and multiple organ failure score in patients with peritonitis. / Notash A.Y., Salimi J., Rahimian H., Fesharaki M. H., Abbasi A. // Indian Journal of Gastroenterology. - 2005 - № 24 (5)

- P. 197 - 200.

94. Ouf T. I. Mortality rate in patients with Secondary Peritonitis in Ain Shams University Hospitals as regard Mannheim Peritonitis Index (MPI) score. /Ouf T. I., Jumuah W. A. A., Mahmoud, M. A., Abdelbaset R. I. // An International Journal of Medicine. - 2020 - № 113 (3) - P. 73 - 81.

95. Payá-Llorente C. The impact of age and comorbidity on the postoperative outcomes after emergency surgical management of complicated intra-abdominal infections. / Payá-Llorente C., Martínez-López E., Sebastián-Tomás J. C. // Science Report - 2020 - № 10 - P. 1631.

96. Pieracci F.M. Management of severe sepsis of abdominal origin. / Pieracci F.M., Barie P.S. // Scand J Surg. - 2007 - № 96 (3) - P. 184 - 196.

97. Pierrakos C., Vincent J. L. Sepsis biomarkers: a review. / Pierrakos C., Vincent J. L. // Crit Care. - 2010 - № 14 - P. 15 - 22.

98. Parsons P., Wiener-Kronish J. // Critical Care Secrets 4th Edition, Mosby.

- 2007 - 550 P.

99. Prytherch D. R. POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality. / Prytherch D. R., Whiteley M. S., Higgins B., Weaver P. C., Prout W. G., Powell S. J. // Br J Surg. - 1998 - № 85 (9) - P. 1217 - 1220.

100. Pusajo J.F. Postoperative intraabdominal sepsis requiring reoperation. / J.E. Pusajo// J Arch Surge. — 1993. — Vol.128. - №2. - P. 218 - 228.

101. Qureshi A. M. Predictive power of Mannheim peritonitis index. / Qureshi A. M., Zafar A., Saeed K., Quddus A. // J. Coll Physicians Surg. Pak. - 2005 - № 15 (11) - P. 693 - 696.

102. Reinhart K. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority—A WHO Resolution. / Reinhart K., Daniels R., Kissoon N., Machado F. R., Schachter R. D., Finfer S. // N Engl J Med. - 2017 - № 377 - P. 414 - 417.

103. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. - 2007 - № 96 (3) - P. 184 - 196.

104. Rudd K. E. Association of the Quick Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment (qSOFA) Score With Excess Hospital Mortality in Adults With Suspected Infection in Low - and Middle-Income Countries. / Rudd K. E., Seymour C. W., Aluisio A. R. // The Journal of the American Medical Association. - 2018 - № 319 (21) - P. 2202 - 2211.

105. Sakran J. V. The utility of procalcitonin in critically ill trauma patients. / Sakran J. V., Michetti C. P., Sheridan M. J., Richmond R., Waked T., Aldaghlas T., Rizzo A., Griffen M., Fakhry S. M. // J Trauma Acute Care Surg. - 2012 - № 73 - P. 413 - 418.

106. Saleh A.-K. Complicated intra-abdominal infections: a prospective validation study of the WSES Sepsis Severity Score October 2018 / Saleh AbdelKader, Sartelli M., Abu-Zidan F. M. // Singapore medical journal - 2018 - № 60 (6) -P. 184 - 196.

107. Sartelli M. Management of intra-abdominal infections: recommendations by the WSES 2016 consensus conference. / Sartelli M., Catena F., Abu-Zidan F. M., Ansaloni L., Biffl W. L., Boermeester M. A. // World J Emerg Surg. - 2017 - № 12 -P. 1 - 32.

108. Sartelli M. Complicated intra-abdominal infections worldwide: the definitive data of the CIAOW Study. / Sartelli M., Catena F., Ansaloni L., Coccolini F., Corbella D., Moore E. E. // World J Emerg Surg. - 2014 - № 9 - P. 37.

109. Sartelli M. Complicated intra-abdominal infections in Europe: a comprehensive review of the CIAO study. / Sartelli M., Catena F., Ansaloni L., Leppaniemi A., Taviloglu K., van Goor H. // World J Emerg Surg. 2012;7(1):36. DOI: 10.1186/1749-7922-7-36. - 2012 - № 7 (1) - P. 36.

110. Sartelli M. WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. / Sartelli M., Viale P., Catena F., Ansaloni L., Moore E., Malangoni M. // World J Emerg Surg. - 2013 - № 8 (1) - P. 3.

111. Sartelli M. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS Study). / Sartelli M., Abu-Zidan F. M., Catena F., Griffiths E. A., Di Saverio S. // World J Emerg Surg. - 2015 - № 10 - P. 61.

112. Sartelli M. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study). / Sartelli M., Catena F., Ansaloni L., Moore E. // World Journal of Emergency Surgery. - 2013 - № 8 (1) - P. 69 - 74.

113. Sartelli M. A focus on intra-abdominal infections. / Sartelli M. // World J Emerg Surg. - 2010 - № 5 - P. 93 - 96.

114. Sartelli, M., Abu-Zidan, F. M., Labricciosa, F. M. Physiological parameters for Prognosis in Abdominal Sepsis (PIPAS) Study: a WSES observational study. / Sartelli, M., Abu-Zidan, F. M., Labricciosa, F. M. // World J Emerg Surg. -2019 - № 14 (34) - P. 56 - 64.

115. Sartelli M. Erratum to: The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. / Sartelli M., Chichom-Mefire A., Labricciosa F. M. // World J Emerg Sur.

- 2017 - № 12 (36) - P. 1 - 32.

116. Seymour C. W. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) / Seymour C. W., Liu V. X, Iwashyna T. J. // The Journal Of The American Medical Association.

- 2016 - № 315 (8) - P. 762 - 774.

117. Singer M. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). / Singer M., Deutschman C. S, Seymour C. W, Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M. // The Journal Of The American Medical Association. - 2016

- № 315 (8) - P. 801 - 810.

118. S0reide K. Strategies to improve the outcome of emergency surgery for perforated peptic ulcer. / S0reide K., Thorsen K., S0reide J. A. // Br J Surg. - 2014 -№ 101 - P. 51 - 64.

119. Sreenidhi G. M. Mannheim Peritonitis Index as an Evaluative Tool in Predicting Mortality and Morbidity in Patients with Hollow Viscus Perforation Peritonitis. / Sreenidhi G. M., Nitish S., Satya Vani K. // JMSCR - 2018 - № 6 (12) -P. 526 - 531.

120. Sung-Yeon C. Biomarkers of Sepsis / Sung-Yeon C., Choi J. J. // Infect Chemother. - 2014 - № 46 (1) - P. 1 - 12.

121. Tochie J. N. Global epidemiology of acute generalised peritonitis: a protocol for a systematic review and meta-analysis. / Tochie J. N., Agbor N. V., Frank Leonel T. T., Mbonda A., Aji Abang D., Danwang C. // BMJ Open. - 2020 - № 10 (1)

- P. 343 - 346.

122. Todi S., S. B. Doxit, K. Zirpe Mehta Critical Care Update 2019 // JP Medical Ltd. - 2019 - 544 P.

123. Tolonen M. Getting the invite list right: a discussion of sepsis severity scoring systems in severe complicated intra-abdominal sepsis and randomized trial

inclusion criteria. / Tolonen M., Coccolini F., Ansaloni L., Sartelli M., Roberts D. J., McKee J. L. // World J Emerg Surg. - 2018 - № 3 - P. 1 - 11.

124. Tolonen M. Preoperative prognostic factors for severe diffuse secondary peritonitis: a retrospective study. / Tolonen M., Sallinen V., Mentula P., Leppaniemi A. // Langenbeck's Arch Surg. - 2016 - № 401 - P. 1 - 7.

125. Tolonen M. The role of the intra-abdominal view in complicated intraabdominal infections. / Tolonen M., Sallinen M., Leppaniemi A., Backlund M., Mentula P. // World Journal of Emergency Surgery. - 2019. - № 3 - p. 232 - 237.

126. Unalp H. R. Urgent abdominal re-explorations. / Unalp H. R., Kamer E., Kar H., Bal A., Peskersoy M., Ali Onal M. // World Journal of Emergency Surgery. -2006. - № 1 - p. 10.

127. Van Ruler O. Comparison of On-Demand vs Planned Relaparotomy Strategy in Patients with Severe Peritonitis. A Randomized Trial. / van Ruler O., Mahler M. W., Boer K. R., Reuland A., Gooszen M. G. // The Journal of the American Medical Association. - 2007. - № 9 - p.865.

128. Van Ruler O. Decision making for relaparotomy in secondary peritonitis / O. van Ruler, O. Lamme, R.de Voset al.// Dig Surg. — 2008. — Vol.25. - №5. - P. 339 - 346.

129. Vidal A. R. G. Uso de la escala WSES para predecir la mortalidad en pacientes con infección in raabdominal / Vidal A. R. G., Rentería R. V., Guerrero-Ponce A. E., Rodríguez G.E., Romero S. C. L., Calatayud M. G., Gracida-Mancilla N. I. //Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo. - 2020. - Vol. 9 № 2 - p.65 -70.

130. Vincent J. L. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine./ Vincent J. L., de Mendonca A., Cantraine F., Monero R., Takala J., Suter P. M., Sprung C. L. // Critical Care Medicine. - 1998 - № 26 (11) - P. 1793 - 1800.

131. Wacharasint P. Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognostic and predictive. / Wacharasint P., Nakada T. A., Boyd J. H., Russell J. A., Walley K. R. // Shock. - 2012 - № 38 - P. 4 - 10.