Прогноз и оценка качества лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Тюрин, Андрей Самирович

• Тюрин, Андрей Самирович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тюрин, Андрей Самирович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Интегральные системы оценки тяжести состояния пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме

1.1 Множественная и сочетанная травма - современная концепция.

1.2 Клиническая характеристика, диагностика, классификация повреждений костей таза.

1.3 Методы оценки тяжести повреждений.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Шкала TRISS.

2.2.2 Шкала комы Глазго.

2.2.3 Шкала 24-hour I.C.U. Trauma Score.

2.2.4 Шкала ВПХ-СП (Военно-Полевая Хирургия - Состояние Поступления).

2.2.5 Шкала SAPS II.

2.3 Методы лечения

2.3.1 Общие алгоритмы лечения.

2.3.2 Тактика лечения переломов костей таза.

2.4 Статистическая обработка данных и результаты исследования.

Глава 3. Прогноз результатов лечения пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме

Введение.

3.1 Анализ летальности.

3.2 Прогноз летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме в зависимости от исходной тяжести

3.2.1 Прогноз летального исхода на момент поступления пациента.

3.2.2 Оценка летальности по шкалам TRISS и RTS в динамике.

3.3 Критерии прогноза у пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, выбор тактики лечения.

3.3.1 Критерии прогноза.

3.3.2 Выбор тактики оперативного лечения.

3.4. Выводы.

Глава 4. Оценка качества лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме

Введение.

4.1 Прогностические критерии, определяющие длительность лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме в отделении реанимации.

4.2 Прогностические критерии, определяющие длительность лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме в стационаре.

4.3 Прогностические критерии, определяющие вероятность развития осложнений у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

4.4 Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогноз и оценка качества лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме»

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы лечения множественных и сочетанных повреждений костей скелета с каждым годом возрастает. Транспортный, бытовой и производственный травматизм сегодня по числу жертв уже превосходит травматические эпидемии военного времени. По данным ВОЗ, на улицах и дорогах мира каждые 2 млн погибает очередная жертва транспортной катастрофы, каждые 5 сек кто-то в результате травмы, становится инвалидом (М.В. Волков, 1973). Столь катастрофическая потеря человеческих жизней и растущая травматизация населения требуют самого пристального и всестороннего изучения этой проблемы. В экономически развитых странах несчастные случаи являются наиболее частой причиной гибели и инвалидности лиц молодого возраста [64].

По данным многих отечественных и зарубежных авторов, травмы сегодняшнего дня всё чаще становятся множественными, всё чаще сопровождаются массивной кровопотерей, острыми расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ. [18,22,30,56,64]

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том , что инвалидность при множественных переломах в 10 раз выше, чем при изолированных, а высокая летальность при политравме достигает 50% и более и не имеет тенденции к снижению. [57,73]

При тяжелых политравмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах (ТЧМТ) летальность достигает 70%.[55,57,61,73]

Переломы костей таза, являющиеся одним из тяжёлых видов травмы опорно-двигательного аппарата, почти в 30% случаев сочетаются с повреждением других отделов скелета и внутренних органов. Наличие множественной и сочетанной травмы, значительно ухудшает как непосредственные, так и отдалённые результаты лечения пациентов. [67] У пациентов с сочетанной травмой таза отмечается высокая летальность 35

70%, частые осложнения до 79%, и высокий показатель инвалидности -67,6%. [16,17]

Учитывая тяжесть состояния пациентов с повреждением таза при сочетанной травме, перед специалистами реанимационного, травматологического и хирургического профиля встаёт ряд задач, от скорейшего и адекватного решения которых зависит исход, риск развития осложнений и сроки пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом. Основными задачами являются: противошоковые мероприятия, проведённые в кратчайшие сроки; диагностика, направленная на выявление повреждений органов малого таза, и брюшной полости, костей таза, также внутрибрюшных, внутритазовых и забрюшинных кровотечений; проведение экстренного оперативного лечения направленного на устранение жизни угрожающих факторов (остановка кровотечений, операции на повреждённых органах малого таза и брюшной полости, фиксация в максимально анатомически правильном положении нестабильных костных фрагментов таза, для устранения «шокогенных» повреждений.

Для оценки тяжести состояния поступивших в стационар пациентов используются интегральные шкалы, позволяющие не только оценить тяжесть состояния в баллах, но и спрогнозировать исход и риск развития осложнений.

Данными шкалами являются TRISS(Trauma Injury Severity Score), 24hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП (Военно-полевая хирургия - состояние поступления, The Glasgow Coma Scale (шкала комы Глазго) SAPS II(Simplified Acute Physiology Score).

Возможность прогнозировать исход у пациентов с политравмой, и в особенности с сочетанной травмой таза, позволяет выбрать, и в последствии корректировать тактику лечения, оценить эффективность лекарственного и оперативного лечения, так же позволяет оценить экономическую обоснованность того или иного метода лечения, что в свою очередь позволит нам наиболее рационально распределять средства выделенные здравоохраннием на лечение данной группы пациентов.

Цель исследования

Выявить наиболее прогностически значимые интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента, для оптимизации тактики лечебных мероприятий у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме. Задачи исследования

1. Оценить информативность интегральных шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II для прогноза летальности у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

2. Выявить критерии диагностики определяющие вероятность развития летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

3. Определить значимость интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов, в создании алгоритма оперативного лечения для пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

4. Оценить степень влияния тяжести состояния поступившего пациента с повреждениями костей таза при сочетанной травме, на длительность его лечения в отделении реанимации и стационаре.

5. Выявить и оценить степень влияния критериев, определяющих частоту развития осложнений у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Научная новизна

Впервые у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II.

Впервые была оценена информативность и прогностическая ценность используемых шкал у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме.

На основании многофакторного анализа были выявлены критерии вероятности развития летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Впервые для определения сроков и характера оперативного лечения для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, использована оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал.

Выявлены наиболее информативные критерии, свидетельствующие о возможности развития осложнений.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной прогностической значимостью и точностью. Наиболее прогностически ценными и точными наиболее ценными в отношении прогноза исхода для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, являются интегральные шкалы TRISS, ВПХ-СП.

Шкалы TRISS и ВПХ-СП позволяют прогнозировать вероятность развития осложнений и сроки лечения пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом.

Оптимизированы сроки и очерёдность оперативных пособий, что положительно сказывается на результатах лечения данной категории пациентов. Шкала RTS отображающая основные физиологические показатели играет немаловажную роль при определении сроков и объёма оперативного лечения у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Выделены группы прогноза для больных с повреждениями костей таза при сочетанной травме, отличающиеся по тяжести состояния оцениваемого шкалами TRISS и ВПХ-СП, тяжести переломов костей таза и возрасту.

Внедрение результатов исследования в практику

С целью прогноза исхода и создания алгоритма оперативного лечения у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме, интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента TRISS и ВПХ-СП, успешно используются в реанимационных и травматологических отделениях ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Тюрин, Андрей Самирович

выводы

1. Проведенные исследования показали, что используемые в клинической практике интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента обладают различной прогностической значимостью и точностью. Применительно к пациентам с переломами костей таза при сочетанной травме, прогностическую ценность представляют интегральные шкалы TRISS и ВПХ-СП.

2. Критериями определяющими вероятность развития летального исхода являются: оценка в первые сутки после травмы по шкале TRI S S 41 и более баллов; оценка в первые сутки по шкале ВПХ-СП 31 и более баллов; возраст пациентов (старше 60); тяжесть переломов костей таза по классификации AO/ASIF (тип С).

3. Для определения алгоритма оперативного лечения важную роль играет шкала RTS. По достижению показателя шкалы RTS - 7,841 балла, пациенту было рекомендовано проводить отсроченное оперативное лечение: установка или переустановка аппарата наружной фиксации, монтаж скелетного вытяжения, остеосинтез пластинами и винтами.

4. Тяжесть состояния пациента, оцененная в первые сутки с помощью интегральных шкал TRI S S и ВПХ-СП, является не самым важным критерием определяющим длительность лечения в отделении реанимации и стационаре в целом. ~ ~ ~

5. Длительность проведения ИВЛ и тяжесть состояния пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме, оцененная в первые сутки, являются важными критериями, определяющими частоту развития осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Переломы костей таза являются одним из наиболее тяжёлых видов повреждений опорно-двигательного аппарата, а в сочетании с повреждениями других сегментов тяжесть состояния пациента значительно возрастает и как следствие повышается риск развития осложнений и летального исхода. Летальность у пациентов с сочетанной травмой таза достигает высоких цифр, составляя по данным нашего исследования 36,6%.

Возможность прогнозировать исход у данных пациентов, позволяет решить ряд лечебно тактических задач и оценить эффективность лекарственного и оперативного лечения.

Современные требования к научным исследованиям предполагают использование стандартных бальных систем оценки тяжести состояния для получения сравнимых данных.

Имеется несколько причин для внедрения и использования шкал оценки тяжести состояния больного:

1. Необходимость объективных критериев в противовес субъективным или описательным понятиям, что позволяет характеризовать состояние больного или групп больных с использованием единых средств.

2. Стремление прогнозировать возможный исход, в частности летальный, когда дополнительная информация о возрасте, заболеваниях, лечение пациента в других отделениях йсп6льзуется~прй подсчёте общей суммы баллов, что повышает точность прогноза.

3. Использование единых шкал оценки тяжести состояния больных может позволить унифицировать результаты лечения и клинических исследований.

Материалом настоящей работы является анализ данных 41 пациента с переломами костей таза при сочетанной травме, поступивших в отделение реанимации ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

При поступлении в стационар, для оценки тяжести состояния пациента использовались интегральные системы-шкалы TRISS, RTS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II.

С целью выявления критериев прогноза были оценены 32 клинических и лабораторных показателя, из которых складываются интегральные шкалы TRISS, RTS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II.

На основании этих данных с помощью методов описательной статистики и корреляционного анализа, оценивалась вероятность развития летального исхода, выявлена прямая корреляционная зависимость величины баллов по интегральным шкалам и частоты летального исхода, при этом наиболее прогностически значимыми шкалами явились TRISS и ВПХ-СП.

Проводился анализ зависимости показателя шкалы RTS от показателя летальности оцениваемого по шкале TRISS,в результате которого была выявлена обратная корреляционная зависимость. Таким образом, было установлено, что проведение интенсивного лечения направленного на устранение жизни угрожающих повреждений и восстановление функций основных систем организма в le трое суток от поступления больного, значительно повышает показатель шкалы RTS и, как следствие, приводит к значительному снижению вероятности развития летального исхода.

На основании результатов проведённых исследований были выявлены 2 группы пациентов: — -- -

• Наибольший риск летального исхода: пациенты старше 60 лет, имеющие оценку тяжести состояния при поступлении по TRISS более 61 балла и оценку тяжести при поступлении по шкале ВПХ-СП более 35 баллов, имеющие по мимо других повреждений переломы костей таза типа С.

• Наименьший риск летального исхода: пациенты моложе 20 лет, имеющие оценку тяжести состояния при поступлении по TRISS менее 20 баллов и оценку тяжести при поступлении по шкале ВПХ-СП менее 20 баллов, имеющие по мимо других повреждений переломы костей таза типа А,

Так же были выявлены критерии, которыми мы руководствовались при выборе тактики оперативного лечения. На основании данных критериев был построен алгоритм оперативного лечения.

Всем больным в первые сутки проводились интенсивная терапия и реанимационные мероприятия, направленные на устранение жизни угрожающих факторов и восстановление основных физиологических параметров организма.

Экстренное оперативное лечение (операции по остановке кровотечения и по жизненным показаниям на внутренних органах (торако- , лапаротомия, ПХО ран,), наложение 'аппарата наружной фиксации, для устранения «шокогенных» повреждений) проводились всем пациентам в независимости от степени тяжести перелома и их состояния.

С момента поступления ежедневно на протяжении 28 суток тяжесть пациента оценивалась по шкале TRISS. Учитывая что два показателя (шкала ISS и возраст) являются неизменными с течением времени (в период 28 суток), особое внимание отводилось показателям шкалы RTS так как она наиболее точно отображает физиологические показатели организма.

После стабилизации основных физиологических параметров и по "достижению "сказателя шкалы RTS - 7;841 балла (преданном количестве баллов все физиологические показатели находятся в пределах нормы) пациенту проводилось отсроченное оперативное лечение: установка или переустановка аппарата наружной фиксации, если он был некорректно установлен в острый период, монтаж скелетного вытяжения, фиксация тазовым поясом , погружной остеосинтез пластиной и канюлироваными винтами.

После проведённого анализа были определены показатели, влияющие на качество лечения ими стали:

• время пребывания пациента в отделении реанимации;

• время пребывания пациента в стационаре;

• наличие осложнений.

Критерии влияющие на вероятность развития осложнений, так же были хорошо изучены и по результатам по результатам данного исследования можно утверждать что, имеется прямая корреляционная зависимость тяжести состояния пациента, оцененная по шкалам ТШББ и ВПХ-СП и частоты развития осложнений.

Были выявлены и подробно изучены критерии, влияющие на время лечения пациента в отделении реанимации. Выявлена прямая корреляционная зависимость частоты развития осложнений, длительности ИВ Л и длительности лечения больных в отделении реанимации.

Так же были определены и изучены критерии, влияющие на время пребывания пациента в стационаре в целом. Выявлена прямая корреляционная зависимость длительности пребывания больного в отделении реанимации и длительности стационарного лечения.

Исследуя критерии, влияющие на вероятность развития осложнений, была выявлена прямая корреляционная зависимость тяжести состояния пациента при поступлении и вероятности развития осложнений.

Таким образом, с целью создания оптимального и адекватного лечебно-тактического алгоритма, данные шкалы могут оказать существенную помощь.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тюрин, Андрей Самирович, 2013 год

1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Джаграев K.P. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия. 1991. - № 12.- С. 12-16.

2. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Хватов В.Б., с соавт. Лечебно-диагностическая тактика при закрытых повреждениях печени // Методические рекомендации (№ 22) Комитета Здравоохранения Москвы, М.: - 1999.- С. 19 .

3. Абакумов М.М., Дубров Э.Я., Владимирова Е.С. Ультразвуковые методы исследования в определении лечебной тактики у пострадавших с повреждением селезенки // Хирургия 2001. - № 8.- С. 21-23.

4. Алтунин В.Ф. Диагностика и лечение сочетанных повреждений грудной клетки и таза / В.Ф. Алтунин, O.A. Лихтенштейн, И.И. Камалов // Ортопедия, травматология, протезирование. 1985. - № 7.- С. 5-7.

5. Анкерно-спицевой остеосинтез при лечении повреждений тазового кольца / А.И. Афаунов и др. // Травматология и ортопедия России. -1995.-№3.-С. 7-10.

6. Анкин Л7Н. Политравма. Организационные,^ тактические VT~ методологические проблемы -М.: МЕДпресс-информ 2004 С. 25-28, 32-37.

7. Бабоша В.А. Медико-социальная реабилитация пострадавших с политравмой таза с позиций оценки методов лечения / В.А. Бабоша, В.Н. Пастернак, Г.В. Лобанов // Мат. VI съезда травматологов и ортопедов России. Н. Новгород. 1997.- С. 362.

8. Бабоша В.А. Фиксация костей бедра и голени при повреждениях таза, сочетающихся с черепно-мозговыми и другими травмами / В.А.

9. Бабоша, В.Н.Пастернак // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - №7. - С. 35-36.

10. Базилевская З.В. Аппарат для вправления отломков таза и бедра при центральном вывихе / З.В. Базилевская, Н.Б. Сварчевский // Ортопедия, травматология и протезирование. 1973. - № 7. - С. 7074.

11. Базилевская З.В. Случай костно-пластического восстановления тазового кольца / З.В. Базилевская // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1961.- №9.- С. 55-57.

12. Бесаев Г.М., Воронова И.Н. Особенности лечебного пособия пострадавшим с тяжелой травмой таза, сопровождающейся шоком. Теоретические и практические аспекты проблемы травматического шока. Д.: «Медицина», 1991. - 128с.

13. Бесаев Г.М.Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Дис.док.мед.наук: 14.00.22/ 1999., СПб, С. 267.

14. Бокарев М.И. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с сочетанной травмой таза и живота. Дисс. док. мед. наук: 14.00.22. / М., 2006, 190с.

15. Бондаренко A.B. Возможности репозиции и фиксации нестабильных повреждений таза внешними системами / A.B. Бондаренко, К.В. Смазнёв7В.А. ПёлеганчуЮУ Травматология й ортопедия: современность и будущее: матер, междун. конгр. М., 2003. С. 275.

16. Бондаренко A.B. Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза и вертлужной впадины при политравме / A.B. Бондаренко, К.В. Смазнев // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006. - № 4. - С. 18-24.

17. Борозда И.В. Систематизация знаний по биомеханике тазового кольца // Дальневосточный медицинский журнал. 2009. - №2. -С.129-133.

18. Борозда И.В., Воронин H.H., Бушманов A.B. Лечение сочетанных повреждений таза. Владивосток.: «Дальнаука» ДВО РАН, 2009 -200с.

19. Бугулов Г.К. Диагностика кровотечений при тупой травме живота: Автореф. дис. док. мед. наук: 14.00.22 -М., 1980 -218с.

20. Быстрицкий М.И. Переломы костей таз Л.: Медгиз. - 1960. - С 108 .

21. Вабель Г.М. Кровопотеря при закрытых переломах костей таза // Актуальные вопросы судебной медицины. 1977. - № 3 - С. 81-82.

22. Вишневский A.A., Брайнес С.Н., Харнас С.Ш. Табличный метод прогнозирования исхода множественных травм, осложненных травматическим шоком // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1976. - №2. - С. 6-9.

23. Габдулхаков Р. М. Прогнозирование исходов и интенсивная терапия при сочетанной травме: Автореф. дис. док. мед. наук: 14.00.37 ГОУ ВПО РГМУ. М., 2009. 263 с.

24. Гальцева И.В., Гикавый В.И., Жижин В.Н. Травматический шок. Оценка тяжести, прогнозирование исходов. Кишинев.: Штиинца, 1986.- 170 с.

25. Гальцева И.В., Цибин Ю.Н. Проблемы и перспективы определения степени тяжести травматического шока в клинике // Вопросыскорой медицинской помощи/ Респ. Сб. научных трудов / Лен НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. 1981. - С. 43-51.

26. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. -М.: «Азбука», 2004. 544с.

27. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998.-469 с.

28. Горячев А.Н. Внешняя фиксация при лечении переломов костей таза. // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями костей таза: сб. науч. тр. Екатеринбург, 1996. С. 18-20.

29. Гребенщиков Г.С. Травма живота и таза // Травма, воен.-мед. музей. Л., 1966. - С. 5-22.

30. Гринёв М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения. // Сб. научных трудов: «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В.Склифософского. М.: - 1997, С.15-19.

31. Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В., Супрун Т. Ю.,Ляшедько П. П. Объективная оценка тяжести травм СПб.: «Медицина», 1999 - С. 410, 55-59 .

32. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: - «Издательство Фолиант», 2004- 413с.

33. Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжёлых сочетанных травм.: Дис. док.мед. наук 14.00.22. СП., 1992. 306с.

34. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенко В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть 1. Оценка тяжести механических повреждений)// Вестн. Хир. 1997. - №2. -С. 55-59.

35. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенко В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травм// Воен-мед. Журн, 1996. -№10.-С. 25-34.

36. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травмы. СПб.: «Политехника», 19997- Г09сГ

37. Гураль К.А., Попов В.П., Трухачёв И.Г. Внешние системы в лечении переломов таза. // Бюллетень Восточно Сибирского научногоцентра сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2005,- №3,- С. 154-155.

38. Дубров В.Э. Наружная фиксация как метод лечения повреждений таза у больных с политравмой . // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993.- С. 326-327.

39. Дятлов М.М. Повреждения кровеносных сосудов таза при его нестабильных переломах и вывихах у больных с сочетаннойтравмой.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Пирогова. -1999. №2. - С. 27 -33.

40. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Погодина А.Г. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота мирного времени // Хирургия. 1998. - № 10. - С.7 -11.

41. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота // Актуальные вопросы неотложной хирургии: сб. науч. тр. Ростов-на-Дону, 1999.- С. 136-140.

42. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. СПб.: - Эскулап, 1997 - 257с.

43. Иванов В.И., Великий О.И., Нерянов Ю.М. Особенности лечения переломов костей таза у больных с множественной травмой.// Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - №2. - С. 3945.

44. Казанцев А.Б., Путятин С.М., Гнитиев М. Е. Чрескостный остеосинтез в лечении больных с повреждениями таза. // «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение». 2004. - М.: - С.47.

45. Казанцев А~Б7,"Шёрстнев P.A., Путятин СгМ., Дифференцированный" подход к остеосинтезу переломов таза. «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение». М.: 2004. окт. С. 87.

46. Каплан A.B. К вопросу о классификации и припципах лечения политравмы // Военно-медицинский журнал. 1981. - №4. - С. 3033.

47. Ключевский В.В. Хирургия повреждений М.: «Медицина», 1999 - 845с.

48. Ключевский В.В., Гураль К. А. Современные проблемы повреждений. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра сибирского отделения Российской академии медицинских наук. -2005.- №3.- С. 102- 108.

49. Кукуруз Я.С., Анкин Л.М., Бурлука В.В. Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях костей таза и внутренних органов. // Клин.хирургия 2001.- №4(29).- С. 29-32.

50. Лебедев Н.М. Лечебно-диагностическая тактика при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой. Дис.док.мед.наук. 14.00.22.- М. 2003. 223с.

51. Малярчук В.И., Лебедев Н.В., Абакумов М.М. Использование шкал тяжести травмы при сочетанных повреждениях. // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. 2000.- №1.- С. 60-62.

52. Мартынов А.И. Интенсивная терапия, перевод с англ. до. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 616с.

53. Масленников Е.Ю. О принятии решений при сочетанной травме. Сб. науч.тр. // «Оказание помощи при сочетанной травме» НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. 1997.- С. 77-81.

54. Минеев К.П. Тактика лечения больных с тяжёлой травмой таз. // Конгресс травм.-ортоп7Ярославль,Т999. С. 258-259.

55. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов P.E., Диагностика повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой. // Хирургия 2002. - № 9. - С22-21.

56. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Прогноз, летальность и исходы при множественных и сочетанных переломах. М.: «Медицина» 1974 -586с.

57. Никитин Г.Д., Митюнин Н.К., Грязнухин Э.Г. Множественные и сочетанные переломы костей. Л.: «Медицина», 1976 - 316 с.

58. Охотский В.П. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме сочетанной травмы// Сб.науч.тр. «Оказание помощи при сочетанной травме» /НИИ СП им.Н.В.Склифосовского. М.: 1997. -С. 5-9.

59. Пашковский Э.В., Цыбуляк Г.Н. Объективная оценка тяжести и прогнозирование исхода при травмах// Вестн.хир. 1989. - №7. - С. 127-132.

60. Петров A.A., Целищева Е.Ю. Особенности фиксации переломов костей у пациентов в ранней стадии травматической болезни. «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение». М.: - 2004. окт. С. 127.

61. Пожариский В.Ф. Политравы опорно двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. М.: «Медицина», 1989 -356с.

62. Пронских A.A., Агаджанян В.В., Богданов С.В., Профилактика осложнений при лечении повреждений опорно-двигательного аппарата у пациентов с политравмой. // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. 2010. - С. 237 - 238.

63. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: МедиаСфера, 2006 - 411с.

64. Рожинский М.МгШок при траВЖах опорно-двигательного аппарата. ~ Издательство М.: «Медицина». - 1970. - 257с.

65. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР Медиа, 2006- 10-12, 20, 512 с.

66. Соколов В.А., Бялик Е.И., Шарипов И.А. Схемы прогонозирования исходов при сочетанном повреждении опорно-двигательного аппарата и головного мозга на раннем догоспитальном этапе//Вестн.травматол.ортопед. 1997. -№2. - С. 7-12.

67. Томас А. Скалетта, Джеффри Дж. Шайдер. Неотложная травматология; пер. с англ. -М.: «Медицинское информационное агенство» 2005 С. 63, 91-97.

68. Цодыкс В.М. Особенности лечения сочетанных повреждений таза. Сочетанная травма и множественные переломы. М.: «Медицина» 1974,- 546с.

69. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: Руководство. М.: Гиппократ , - 1995.- 432с.

70. Цыбуляк Г.Н., Чечеткин A.B. Инфузионно-трансфузионная терапия в системе реанимационной помощи при травмах и острой кровопотере. // Вестн. хир.- 1999.- №4.- С.105-108.

71. Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнёв С.А., Сочетанные травмы груди и живота. Кишинёв.: «Штиинца», 1990. - С. 184.

72. Шапошников Ю.Г., Назаренко Г.И., Миронов Н.П. и соавт. Система оценки тяжести травм (состояние и перспективы проблемы)// Ортопедия и травматология. 1990. - №4. - С. 2-6.

73. Шипков H.H., Голубев В.Г., Борисов Е.С. Основы неотложной травматологии при изолированных, множественных переломах и сочетанных повреждения в очаге массового поражения. М.: -Бином, 2012-548с.

74. Шкода A.C., Покровский К.А., Черёмухин О.И. Оптимизация ~ организации пострадавших с сочетанной травмой таза. М.: Медицинский алфавит, 2010.- 322с.

75. Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Повреждения таза и тазовых органов. М.: «Медицина», 1966 - 362с.

76. Щёткин В.А. Лечение повреждений костей и сочленений таза у пострадавших с политравмой. Дис. док.мед.наук. Москва. 14.00.22 -1999.- С.217.

77. Akash С. Pelvic and abdominal trauma. Journal of forensic medicine and toxicology 2000. - Vol. 1 - N2. - P.740-926.

78. Allen C.F., Goslar P.W., Barry M., Management guidelines for hypotensive pelvic fracture patients. //Am.Surg. 2000. Vol. 66(8) -P.35-738.

79. Baker S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluation emergency care// J. Trauma. 1974.- Vol.14.-P. 187-196.

80. Baker S.P., O'Neill B., Haddon W., et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.//J. Trauma. 1975- Vol. 12.- P. 196.

81. Bassam D., Cephas G.A., Ferguson K.A., A protocol for the initial management of unstable pelvic fractures.//American Surgeon 1998/ — Vol. 64. - P.862-867.

82. Biffl WL; Smith WR; Moore EE; Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures. // Ann Surg. 2001. - Vol. 233. - N6. - P.843.

83. Bircher M. Indications and techniques of external fixation on the injured pelvis.//Injury 1996.- Vol.2. - P.3-19.

84. Boyd C.R. et al. Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma. 1987. - Vol.27. - P.372.

85. Buckl R., Browner B.D., Morandi M. Emergency reduction of for pelvic ring disruption and control of associated hemorrhageusiñg thepelvic stabilizer. // Tech.Orthop. 1995. - Vol. 9. - P.258-276.

86. Buduhan G., McRitchie D.I. Missed injuries in patients with multiple trauma. // J.Trauma. 2000. - Vol.1. - P. 600-605.

87. Champion H.R. et al. Improved predictions from A Severity Characterization Of Trauma (ASCOT) over TRISS: Results of independent evaluation. J Trauma. 1996. - Vol.40. - P. 42-47.

88. Champion H.R. et al. Trauma Score. Crit. Care Med. 1981. - Vol. 9. -P. 672-676.

89. Champion H.R. et al. A new characterization of injury severity. J

90. Trauma. 1990. - Vol.30. - P.13, 56-65.

91. Champion H.R. et al. A revision of Trauma Score. 1989. - Vol. 29. -P.623-627

92. Champion H.R. et al. An anatomic index of injury severity. J Trauma -1980.-Vol. 20.- P.197.

93. Chiu F.Y., Chuang T.Y., Lo W.H.Treatmrnt of unstable pelvic fractures: use of transiliac sacral rod for posterior lesion and external fixator for anterior lesions.//J.Trauma. 2004.- Vol. 57.- N1.- P.141-144.

94. Chong K.H., Ferguson K.A. Pelvic and abdominal trauma. // J.Trauma. -2000. Vol.7. - P. 340.

95. Chong K.H., DeCoster T., Osier T., Pelvic fractures and mortality. // Iowa Orthop.J. 1997.- Vol. 17.- P.110-114.

96. Committee on Medical Aspects of Automotive Safety: rating the severity of tissue damage, the abbreviated scale// JAMA. 1971. - Vol.21 - P.280.

97. Culemann U., Tosounidis G., Reilmann H., Pelvic fracture. Diagnostics and current treatment options. // Chirurg . 2003. - Vol.4. - N7. -P.698.

98. Demetriades D., Chan L.S., Velmahos G., TRISS methodology in trauma: the need for alternatives.//British J.Surgery. 1998.- Vol.85. - P. 384.

99. DiGiacomo J.C., Bonadies J.A., Frederic J.C., Practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture. // The EAST practice management Guidelines Work Group. 2001.- Vol.1.- P. 15.

100. Dolich M., McKenney M., Varela J., 2,576 ultrasounds in blunt abdominal trauma. // J.Trauma. 2001. - Vol. 50. - N1. - P. 108.

101. Eastridge B., Ster A., Minie J., The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruption. // J.Trauma. 2002.- Vol.53. - N3.- P.451.

102. Elliott D., Rodriguez A., Moncure M., et al. The accuracy of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a prospective, controlled study. // International Surgery. 1998. - Vol. 4. - P. 294-298.

103. Fabian T.C., Croce M.A., Stewart R.M., et al. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. // Annals of Surgery. 1993. -Vol.217. - P.557-565.

104. Fern K., Smith J., Zee B.,Trauma patients with multiple extremity injuries: resource utililization and long term outcome in relation to injury severity score.// J.Trauma. 1998. - Vol. 45. - N3. - P. 489-494.

105. Flint L., Babikian G., Anders M., Definitive control of mortality from severe pelvic fracture. //Ann Surg. 1990.- Vol.221. - P.707.

106. Foltin E., Stockinger A. Effect of injury pattern on predictability of four multiple trauma scores. // Presentation of a method for identifying artifacts. Unfallchirurgio 1999.- Vol.102. - N2.- P. 98-109.

107. Foster L.M., Barton E.D. Managing pelvic fractures, Part 1: Understanding causes and types. // Journal of Critical Illness. 2001. -Vol.1. - P.457-469.

108. Galois L; PfefferF; Mainard D^The value of external fixation "for unstable pelvic ring injuries.//Acta Orthop Belg. 2003.- Vol.69. - N4. - P.321.

109. Gansslen A., Pohlemann T., Paul C., Epidemiology of pelvic ring injuries. // Injury. 1996. - Vol.1. - P. 13-20.

110. Ghanayem A. J., Wilber J.H., Lieberman J.M., The effect of laparotomy and external fixator stabilization on pelvic volume in an unstable pelvic injury.//J.Trauma. 1995. - Vol.38. - P.396-401.

111. Gimm M.R., Vrahas M.S., Thomas K.A. Pressure-volume characteristics of the intact and disrupted pelvic retroperitoneum. // J.Trauma. 1998. -Vol. 44. - P.454-459.

112. Gruen G.S., Liet M.e., Peitzman A.B. The acute management of hemodynamically unstable multiple trauma patients with pelvic ring fractures. // J.Trauma. 1994. - Vol.36. - P.706-713.

113. Hotker U., Rommens P.M. Blunt abdominal trauma and severe pelvic rupture.//Acta Chir Belg. 1997.- Vol.97. - N2.- P.65

114. Hunter J.C., Brandser E.A., Tran K.A. Pelvic and acetabular trauma. // Radiol Clin North Am. 1997. - Vol. 35. - P.559-590.

115. Hupel T., McKee ML, Waddell J., Primary external fixation of rotationally unstable pelvic fractures in obese patients. // J.Trauma. -1998.- Vol.45. N1. P.lll-115.

116. Inaba K., Sharkey P.W., Stephen D.J.G.,The increasing incidence of severe pelvic injury in motor vehicle collision. // Injury. 2004. -Vol.35.- P.759-765.

117. Jimenez M.L. Management of open pelvic fractures. // Second annual Chicago Tauma Symposium. 2000.- Vol.23.- P.25.

118. Jones A.L., Powell J.N., Kellam J.F., Open pelvic fractures: a multicenter retrospective analysis. // Orthop Clin North Am. 1997. -Vol.287- P.345-350. ~ " .

119. Mason WT; Khan SN; James CL; Complications of temporary and definitive external fixation of pelvic ring injuries. // Injury. 2005. - Vol. 36- N5.- P.599-604.

120. Metnitz PG, Valentin A, Vesely H. Prognostic performance and customization of the SAPS II: results of a multicenter

121. Austrian study. Simplified Acute Physiology Score. // Intensive Care Med. 1999.- Vol.25. - P. 192-197.

122. Nunes LW, Simmons S, ITallowell M.J., Diagnostic performance of trauma US in identifying abdominal or pelvic free fluid and seriousabdominal or pelvic injury. // Acad Radiol. 2001. - Vol. 8. - N2. - P. 128-36.

123. Oestern H.J. et al. Hefte zur Unfallheikunde. 1983. - P. 156, 171.

124. Osterwalder J., Riederer M. Quality assessment of multiple trauma management by ISS, TRISS or ASCOT? // Schweiz Med Wochenschr. -2000.- Vol.130. N14.- P.499-504.

125. Palmer S, Fairbank AC, Bircher M. Surgical complications and implications of external fixation of pelvic fractures.// Injury. 1997. -Vol.28. - N10.- P.649.

126. Parreira G.J., Coimbra R., Rasslan S., The role of associated injuries on outcome of blunt trauma patients sustaining pelvic fractures. // Injury 2000 Nov. Vol.31. - №9/- P.677-682.

127. Paul L. Marino The ISU book// Philadephia Williams & Wilkins -1999.-Vol.8.-P. 17.

128. Pillgram-Larsen J. Assessment of probability of survival in penetrating injuries using the TRISS methodology. Injury. 1989. -Vol.20.-P.10-12.

129. Regel G., Lobenhoffer P., Grotz M., Treatment results of patients with multiple trauma: an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level 1 trauma Center. // J.Trauma. 1995. - Vol. 38. - N1. - P.70-78.

130. Rieger H, Pennig D, Brug E, Injury of the pelvic ring and abdominal trauma.//Unfallchirurg. 1991.- Vol.94. - N3.- P. 10.

131. Rommens P.M.& Tile M., Laude F., & Matimbeau C. A short history of pelvic trauma surgery. // Dialogue. 2003. - Vol.2. - P. 28-31.

132. Rothenberger D.A., Fischer R.P., Strate R.G., The mortality associated with pelvic fractures. // Surgery. 1978. - Vol. 84. - N3. - P.356-361.

133. Routt M.L., Nork S.E., Mills W.J. Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions.//Clin.Orthop.Relat.Res. 2000.- Vol.375. - P.15-29.

134. Routt M.L., Simonian P.T., Defalco A.J., Internal fixation in pelvic fractures and primary repaire of associated genitourinary disruptions: a team approach. // J.Trauma. 1996. - Vol. 40. - N5. - P.784-790.

135. Ruchholtz S., Waydhas C., Lewan U., Free abdominal fluid on ultrasound in unstable pelvic ring fracture: is laparotomy always necessary?//J.Trauma. 2004.- Vol.57. - N2.- P.278-287.

136. Schwemmle K., Schulheis K.H. Abdominal injuries accompanying pelvic fractures. // Unfallchirurg. 1995. - Vol.11. - N1. - P.7-11.

137. Siegmeth A. Mellner T., Kukla C., Associated injuries in severe pelvic trauma. // Unfallchirurg. 2000. - Vol.103. - N7. - P.72-581.

138. Sriussadaporn S. Abdominopelvic vascular injuries. // J Med Assoc Thai. 2000.- Vol. 83.- Nl.P. 13-20.

139. Sriussadaporn S., Sirichindakul B., Pale-Art R., Pelvic fractures: experience in management of 170 cases at a university hospital in Thailand.//J.Med.Assoc.Thai. 2002.- Vol. 85.- N2.- P.200-206.

140. Stephen D., Krder H., Day H., Early detection of arterial bleeding inacutepelvicTrauma. // J.Trauma. 1999:-""Vol.47:- P.638-642. ~

141. Taller S; Lukos R; SromJ; Urgent management of the complex pelvic fractures. // Rozhl Chir. 2005. - Vol.84. - N2. - P.83.

142. Tiemann A.H , Schmidt C., Gonschorek O., Use of "C-clamp" in the emergency treatment of unstable pelvic fractures. // Zentralbl.Chir. -2004.- Vol.129. N4.- P.245-251.

143. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? // J Bone Join Surg. -1988.- Vol.70. P.l-12.

144. Tscheme H., Regel G., Pape H.C., Internal fixation of multiple fractures in patients with polytrauma.//Clin Orthop. 1998.- Vol.347. - P.62-78.

145. Tucker M.C., Nork S.E., Simonian P.T., Simple anterior pelvic external fixation. // J.Trauma. 2000. - Vol.49. - N6. - P.989-994.

146. Vrahas M.S., Wilson S.C., Cummings P.D., Comparison of fixation methods for preventing pelvic ring expansion. // Orthopedics. 1998. -Vol.21. - N3.- P.285-289.

147. Wolinsky P.R. Assessment and management of pelvic fracture in the hemodynamically unstable patients. // Orthop Clin North Am. 1997. -Vol. 28.- P.321-329.

148. Wong Y., Wang L., Ng C., Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic fractures: rate of blood transfusion as a predictive factor. // J.Trauma. 2000. - Vol. 49. -N1.- P.71-75.

149. Zoltie N., deDombal F.T. the hit and miss of ISS and TRISS. // Yorkshire Trauma Audit Group. Brit.Med.J. 1993.- Vol.307. - P.906-909.