Прогностическое значение определения интерферонового статуса и экспрессии генов цитокинов у беременных высокого инфекционного риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Магомедова, Аминат Мухтаровна

• Магомедова, Аминат Мухтаровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Магомедова, Аминат Мухтаровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Проблема преждевременных родов в акушерстве и перинатологии

1.2. Определение понятия «преждевременные роды»

1.3. Эпидемиология преждевременных родов

1.4. Этиология и патогенез преждевременных родов

1.5. Клинические проявления преждевременных родов

1.6. Факторы риска преждевременных родов

1.7. Цитокины при нормальной и осложненной беременности

1.8. Цитокины в патогенезе преждевременных родов

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы клинического обследования групп пациенток

2.2. Иммунологические и молекулярно-генетические методы исследования

2.2.1. Определение экспрессии генов цитокинов в мононуклеарных клетках периферической крови методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР)

2.2.2. Определение интерферонового статуса и чувствительности лейкоцитов периферической крови к препаратам ИФНа и ИФНу биологическим методом

2.3. Статистическая обработка полученных результатов

Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП

3.1. Характеристика пациенток обследованных групп

3.2. Клиническая характеристика пациенток обследованных групп

3.3. Исходы беременности у обследованных пациенток основной и

контрольной групп

2

3.3.1. Течение родов у пациенток основной и контрольной групп

3.3.2. Клиническая характеристика новорожденных от матерей основной группы и группы контроля

3.3.3. Гистологическое исследование последов

Глава IV. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТКАХ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Глава V. ИССЛЕДОВАНИЕ ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ К ПРЕПАРАТАМ ИНТЕРФЕРОНОВ У ПАЦИЕНТОК ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП

5.1. Сравнительный анализ экспрессии генов ИФНа и ИФНу в мононуклеарных клетках периферической крови у беременных с высоким инфекционным риском, здоровых беременных и небеременных женщин

5.2. Сравнительный анализ определения индуцированной продукции ИФНа и ИФНу в культуре лейкоцитов у беременных с высоким инфекционным риском, здоровых беременных и небеременных женщин

5.3. Сравнительный анализ определения чувствительности лейкоцитов к препаратам интерферонов у беременных с высоким инфекционным риском,

здоровых беременных и небеременных женщин

Глава VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВБН - вирус болезни Ньюкасла

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

к ДНК - копии ДНК

ЛПК - лейкоциты периферической крови

МНК - мононуклеарные клетки периферической крови

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОТ-ПЦР - обратная транскрипция и полимеразная цепная реакция

ШТга- простагландин Р2а

ПГЕ2- простагландин Е2

ПР - преждевременные роды

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - респираторный дистресс-синдром

РНК - рибонуклеиновая кислота

СДР - синдром дыхательных расстройств

СЗРП - синдром задержки роста плода

ССС - сердечно-сосудистая система

УГИ - урогенитальная инфекция

ФГА - фитогемагглютинин

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

ЦМВ - цитомегаловирус

NK - натуральный киллер Th - Т-хелпер

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение определения интерферонового статуса и экспрессии генов цитокинов у беременных высокого инфекционного риска»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема преждевременных родов (ПР) и внутриутробного инфицирования плода (ВУИ) в современном акушерстве продолжает оставаться актуальной и нерешенной проблемой [11,12,13,35,112].

На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% - детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8-13 раз выше, чем при своевременных, а перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем у доношенных [135,101]. Следует отметить, что 40% преждевременных родов обусловлено инфекционными факторами, а преждевременные роды до 30 недель беременности имеют инфекционную этиологию в 80% наблюдений [93,119,34,49].

Несмотря на многочисленные научные и практические исследования в этой области, частота преждевременных родов не снижается, а в некоторых странах даже растет, что заслуживает дальнейшего всестороннего изучения и совершенствования диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение количества преждевременных родов [32,60,153].

По современным представлениям, одной из причин развития преждевременных родов инфекционного генеза являются ограниченные возможности иммунной системы беременной к своевременному распознаванию и уничтожению этиологического агента инфекции. Для осуществления иммунологической защиты против различных патогенов необходима скоординированная работа врожденной и адаптивной систем иммунитета [43,38,8].

Система цитокинов играет важную роль в течение всей беременности,

регулируя процессы инвазии трофобласта, межклеточные взаимоотношения

в эндометрии, воспалительные реакции [64]. При осложненном течении

беременности на фоне урогенитальной инфекции отмечается увеличение в

периферической крови провоспалительных цитокинов, что приводит к

6

возрастанию продукции простагландинов и ферментов, способствующих сокращениям матки и раскрытию шейки матки [44,156].

Дальнейшие исследования в этой области и поиск новых иммунологических маркеров невынашивания беременности позволят выявить пациенток групп риска по развитию преждевременных родов инфекционного генеза, своевременно проводить патогенетически обоснованную терапию с целью улучшения исходов беременности и родов, снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Недостаточная теоретическая обоснованность мнений о патогенезе преждевременных родов обусловливает эмпирический подход к лечебной тактике, что не позволяет существенно снизить частоту данной патологии. В проводимых ранее исследованиях практически отсутствуют данные о частоте выявления экспрессии генов провоспалительных, противовоспалительных и противовирусных цитокинов в мононуклеарных клетках (МНК) периферической крови беременных с высоким инфекционным риском, также отсутствуют сведения об уровне экспрессии генов цитокинов в МНК периферической крови и индуцированной выработке интерферонов в культуре лейкоцитов у беременных с высоким инфекционным риском. Исходя из вышеизложенного, представляется важной комплексная оценка цитокинового профиля и интерферонового статуса у беременных с высоким инфекционным риском.

Цель исследования

Определить диагностическую и прогностическую значимость комплексного исследования интерферонового статуса и экспрессии генов цитокинов у беременных высокого инфекционного риска.

Задачи исследования

1. Провести анализ течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с урогенитальной инфекцией и здоровых беременных на основании комплексного клинико-лабораторного обследования беременных и их потомства.

2. Провести анализ экспрессии генов цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-18, ФНОа, ИЛ-4, ИЛ-10, ИФНа, ИФНу) в МНК у пациенток обследованных групп и оценить их диагностическую значимость для выявления беременных групп риска по преждевременным родам и по реализации ВУИ.

3. Оценить диагностическую и прогностическую значимость определения интерферонового статуса у пациенток обследованных групп.

4. Определить чувствительность лейкоцитов периферической крови (ЛПК) к препаратам ИФНа и ИФНу упациенток обследованных групп.

5. Разработать алгоритм обследования беременных высокого инфекционного риска для прогнозирования преждевременных родов инфекционного генеза, реализации ВУИ и оптимизации тактики ведения данного контингента беременных.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование экспрессии генов цитокинов в МНК у беременных высокого инфекционного риска для выявления группы риска по преждевременным родам и реализации ВУИ.

У беременных с преждевременными родами инфекционного генеза показано увеличение уровня экспрессии генов ИЛ-1, ИЛ-8 в МНК периферической крови и снижение уровня экспрессии гена ИЛ-18 в МНК, по сравнению с беременными со своевременными родами.

При реализации ВУИ наблюдается достоверное снижение уровня экспрессии гена ИЛ-12 в МНК и частоты его выявляемое™.

Впервые выявлен дисбаланс в индуцированной выработке интерферонов в культуре лейкоцитов у беременных с преждевременными родами, который проявляется в значительном увеличении выработки ИФНа и снижении выработки ИФНу.

Полученные результаты об изменении экспрессии генов цитокинов и интерферонового статуса углубляют представления о патогенезе преждевременных родов инфекционного генеза.

В данном исследовании разработаны новые иммунологические, критерии прогнозирования преждевременных родов и реализации ВУИ у беременных высокого инфекционного риска, позволяющие оптимизировать тактику ведения данного контингента беременных. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение, заявка №2011146149/15(069086) от 15.11.2011г.

Практическая значимость

Изучение социально - возрастного состава, а также соматического и гинекологического статуса беременных позволяет выделить факторы риска преждевременных родов инфекционного генеза, что способствует своевременной диагностике и проведению лечения угрозы преждевременных родов.

Определение факторов риска развития преждевременной родовой деятельности позволяет выделить когорту беременных для проведения динамического клинико-лабораторного контроля за состоянием будущей матери и плода с применением современных технологий согласно разработанному в результате проведенного исследования алгоритму обследования беременных с высоким инфекционным риском.

Увеличение уровня экспрессии ИЛ-1, ИЛ-8 в МНК периферической крови и снижение уровня экспрессии гена ИЛ-18 в МНК могут быть рекомендованы в качестве дополнительных критериев диагностики и прогнозирования преждевременных родов.

Изучение индуцированной выработки ИФНа и ИФНу ЛПК позволило разработать новые критерии ранней диагностики и прогнозирования преждевременных родов инфекционного генеза.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие урогенитальной инфекции (УГИ) у беременной является фактором риска развития акушерских осложнений во время беременности и родов и приводит к высокой частоте преждевременных родов инфекционного генеза, высокой перинатальной заболеваемости.

2. Комплексное исследование экспрессии генов цитокинов представляет особую диагностическую значимость для прогнозирования преждевременных родов инфекционного генеза. Показано увеличение уровня экспрессии генов ИЛ-1, ИЛ-8 в МНК периферической крови и снижение уровня ИЛ-18 у беременных с преждевременными родами инфекционного генеза. При реализации ВУИ наблюдается снижение уровня экспрессии гена ИЛ-12 в МНК периферической крови и частоты его выявляемое™.

3. Изменение соотношения ИФНа к ИФНу, выявленное при изучении индуцированной выработки интерферонов лейкоцитами периферической крови, позволяет с высокой точностью прогнозировать преждевременные роды у беременных высокого инфекционного риска. Полученные данные изучения индуцированной выработки интерферонов лейкоцитами периферической крови и определения чувствительности ЛПК к препаратам ИФНа и ИФНу являются обоснованием для проведения иммунокорригирующей терапии у беременных высокого инфекционного риска.

4. С учетом полученных клинико-иммунологических критериев разработан алгоритм диагностики и прогнозирования преждевременных родов у беременных высокого инфекционного риска.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, используются в практической работе родильного отделения ГБ №8 ДЗ г. Москвы, родильного дома №1 ДЗ г. Москвы, родильного дома №10 ДЗ г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012); XIX, XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012, 2013); VII Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2012); VII, VIII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры иммунологии медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врачей гинекологических отделений ГКБ №55 ДЗ г. Москвы, родильного отделения ГБ №8 ДЗ г. Москвы, сотрудников родильного дома № 1 ДЗ г. Москвы и родильного дома №10 ДЗ г. Москвы 26 июня 2012 г., протокол №12.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 11 публикациях, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

На данное исследование получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода» №2011146149/15(069086) от 15.11.2011г.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, клинической характеристики групп, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 179 источников, из них 54 отечественных и 125 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 38 диаграммами.

Глава I. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Проблема преждевременных родов в акушерстве и перинатологии

Одной из наиболее важных проблем в современной медицине, оказывающей отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины, являются преждевременные роды, так как именно эта акушерская патология определяет уровень перинатальной смертности и заболеваемости в развитых странах [14,29,21,120].

Несмотря на многочисленные научные и практические исследования в этой области, частота преждевременных родов не снижается, а в некоторых странах даже растет, что заслуживает дальнейшего всестороннего изучения и совершенствования диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение количества преждевременных родов [15,129,149,100,161].

В странах с установившейся неблагоприятной демографической ситуацией, к которым относится и Россия, снижение уровня перинатальной смертности и рождение полноценного потомства являются одними из ведущих задач, стоящих перед медицинской наукой и практическим здравоохранением [1,33].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в решении этой проблемы, появление новых диагностических возможностей, внедрение в клиническую практику большого арсенала новых медикаментозных средств, частота преждевременных родов и внутриутробной инфекции не имеет тенденцию к снижению [77,82,116,61,58].

Своевременное прогнозирование преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода, разработка алгоритмов обследования беременных с высоким инфекционным риском с учетом иммунологических критериев диагностики преждевременных родов

инфекционного генеза и ВУИ будут способствовать снижению частоты недонашивания беременности и снижению перинатальных потерь.

1.2. Определение понятия «преждевременные роды», классификация преждевременных родов

В РФ согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992 г., преждевременными считались роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 недель беременности (196-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Регистрации в органах ЗАГСа подлежали все новорождённые, родившиеся живыми или мёртвыми с массой тела 1000 г и более (в случае неизвестной массы тела при рождении, регистрации подлежали новорождённые с длиной тела 35 см и более), включая новорождённых с массой тела менее 1000 г в случае многоплодных родов.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), преждевременными считаются роды, произошедшие в срок от 22 до 37 полных недель (154-259 дней беременности), считая с первого дня последней менструации, с массой плода от 500 г и более. В нашей стране до 2012 года в

о

статистику преждевременных родов входили только прерывания беременности в сроках от 28 до 37 недель, с массой плода от 1000 г и более. В связи с этим трудно сопоставить частоту преждевременных родов в разных странах. Этим были обусловлены различия в статистических данных российских и зарубежных авторов.

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 1687 от 27.12.2011г «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» с 1 января 2012 года в РФ статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности осуществляется по рекомендациям ВОЗ, начиная с 22 недель гестации (масса плода более 500 грамм).

По рекомендации ВОЗ преждевременно рожденными считаются дети, рожденные живыми на сроке до 37 недель беременности. Преждевременно рожденные дети подразделяются в зависимости от срока гестации:

■ 22-28 недель - рожденные крайне преждевременно;

■ 28-32 недель - рожденные значительно преждевременно;

■ 34-37 недель - рожденные умеренно и незначительно преждевременно.

1.3. Эпидемиология преждевременных родов

Несмотря на все усилия научного и практического акушерства, частота преждевременных родов за последнее десятилетие не снижается. Данная тенденция характерна и для Москвы, в которой количество преждевременных родов составило 6,8% - в 2001 г., 6,6% - в 2002г., 6,4% - в 2003 г., 6,3% - в 2004 г, 5,7% - в 2005 г., 5,9% - в 2006 г, 6,2% - в 2007г. [30]. В связи с этим проблема преждевременных родов заслуживает всестороннего изучения и совершенствования диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение количества перинатальных потерь.

В учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы в 2011 году зарегистрировано 120941 родов, что на 1946 родов больше, чем в 2010 году, а частота преждевременных родов в 2011 г. в Москве составила 5,9%, что на 0,1% меньше, чем в 2010 году [16].

Следует отметить, что в последнее десятилетие в развитых странах благодаря успехам неонатологии повысилась частота успешного выхаживания маловесных недоношенных новорожденных. По данным литературы, среди рожденных в 23 недели выживают 20%, в 26 недель -60%, в 27-28 недель - около 80% недоношенных новорожденных. Почти 100% выживаемость отмечена среди рожденных в 32 недели беременности и более [50], однако у недоношенных детей в 3 раза больше вероятность детского церебрального паралича, чем у доношенных детей [150]. Также дети, родившиеся в 34-36 недель беременности, имеют большую вероятность инвалидизации [105,141]. Около 12% недоношенных детей рождаются в 32 -

33 недели беременности (по статистическим данным, 98% из них выживают).

15

Дети, рожденные после 32 недели беременности, обычно не имеют тяжелых осложнений. Около 15% детей рождаются в период 28-31 недели и около 5% -до 28 недель беременности [144]. Большинство младенцев, которые родились до 24 недель беременности, имеют мало шансов на выживание. Из них только 50% могут выжить, а остальные 50% вырастают инвалидами [123].

По данным Ходжаевой З.С. [50], наибольший процент преждевременных родов приходится на сроки гестации 34-37 недель - 55,3%, в то время как в 22-27 недель беременности он не превышает 5,7%. Несмотря на это, на долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем у доношенных [30,135,101].

Представленные в данном разделе статистические данные зарубежных и отечественных авторов еще раз подчеркивают актуальность и целесообразность изучения данной проблемы и проведения дальнейших научных исследований в этой области.

Преждевременные роды - глобальная проблема. В мае 2012 года ВОЗ и партнеры - Партнерство в области охраны здоровья матерей, новорожденных и детей, организация «Спасем детей» и фонд «Марш даймов» - опубликовали доклад «Рожденные слишком рано - доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов», который впервые содержит данные оценки частоты преждевременных родов в разных странах.

«Рожденные слишком рано» является последним вкладом в Глобальную стратегию Генерального секретаря ООН по охране здоровья женщин и детей, целью, которой является спасение к 2015 году 16 миллионов жизней.

Ведущие авторы доклада считают, что проблема преждевременных родов остается недооцененной и обделенной вниманием.

«Все новорожденные уязвимы, но преждевременно рожденные -особенно», - отметил в своем вступлении к докладу Генеральный секретарь ООН Пан Ги Мун, считающий усилия по уменьшению числа преждевременных родов и младенческой смертности неотъемлемой частью «Глобальной стратегии охраны здоровья женщин и детей».

Современные и новые данные доклада свидетельствуют как о масштабах этой проблемы, так и о неравенстве, существующем между странами. Из 11 стран с частотой преждевременных родов выше 15%, все страны, кроме двух, находятся в Африке к югу от Сахары. На преждевременные роды приходится 11,1% всех случаев рождения живых детей в мире. Из них более 60% случаев преждевременных родов происходит в Южной Азии и Африке. Из них после 32 недели рождаются 84% детей [95]. В самых бедных странах в среднем 12% детей рождаются преждевременно, по сравнению с 9% в странах с более высоким уровнем жизни. Внутри любой страны более высокому риску подвергаются бедные семьи [170].

Проблема преждевременных родов не ограничивается странами с низким уровнем жизни. Например, США и Бразилия входят в десятку стран с самым высоким числом случаев преждевременных родов. В США, например, около 12%, или более одного из девяти случаев всех родов происходят преждевременно [67], и это цифра имела тенденцию к увеличению на 30% с 1981 г по 2010 гг. [146].

Самое большое число случаев преждевременных родов зарегистрировано в следующих 10 странах: Индия - 3519100; Китай -1172300; Нигерия - 773600; Пакистан - 748100; Индонезия - 675700; Соединенные Штаты Америки - 517400; Бангладеш - 424100; Филиппины -348900; Демократическая Республика Конго - 341400; и Бразилия - 279300.

В следующих 10 странах зарегистрированы самые высокие показатели преждевременных родов: Малави - 18,1%; Коморские Острова и Конго -16,7%; Зимбабве - 16,6%; Экваториальная Гвинея - 16,5%; Мозамбик -

16,4%; Габон - 16,3%; Пакистан - 15,8%; Индонезия - 15,5% и Мавритания -15,4% [67].

В отличие от них в следующих 11 странах, по данным ВОЗ на 2010г., зарегистрированы самые низкие показатели частоты преждевременных родов: Беларусь - 4,1%; Эквадор - 5,1%; Латвия - 5,3%; Финляндия, Хорватия и Самоа - 5,5%; Литва и Эстония- 5,7%; Антигуа и Барбуда - 5,8%; Япония и Швеция - 5,9%. По данным ВОЗ, частота преждевременных родов в РФ в 2010 г. составила 7,0% [67].

Во многих странах основными причинами преждевременных родов являются инфекции, малярия, вирус иммунодефицита человека и высокие показатели подростковой беременности. Многие случаи преждевременных родов, как в богатых, так и в бедных странах, остаются необъяснимыми [113,134].

В странах с низким уровнем жизни более 90% детей, рожденных на сроке до 28 недель беременности, умирают в течение нескольких первых дней жизни, в то время как в странах с высоким уровнем жизни этот показатель составляет менее 10% [67,131].

В ряде стран, включая Эквадор, Ботсвану, Турцию, Оман и Шри-Ланку, число случаев смерти преждевременно рожденных новорожденных детей сократилось вдвое благодаря улучшению медицинской помощи в случае тяжелых осложнений, таких как инфекции и дыхательная недостаточность. Эти меры вмешательства особенно эффективны для предотвращения смерти детей, рожденных в сроках 32-37 недель беременности, на которые приходится более 80% всех случаев преждевременных родов [76,67,127].

Внутри отдельных стран также были выявлены значительные различия в

частоте преждевременных родов. Так, например, в США частота

преждевременных родов в 2009 году для афроамериканцев составила 17,5%,

по сравнению с 10,9% среди белых американцев. Следует отметить

интересный факт, что неонатальная смертность, связанная с осложнениями

преждевременных родов, в 12 раз выше для африканского ребенка, чем для

18

европейского ребенка [127]. Также большое значение имел возраст матери. Например, в США частота преждевременных родов среди женщин в возрасте 20-35 лет составила 11-12%, а среди женщин до 17 лет и старше 40 лет -более 15%.

Преждевременные роды являются второй лидирующей причиной детской смертности до 5 лет, а также самой важной причиной смертности новорожденных до 1 месяца [127].

Если страны с низким уровнем жизни, в основном в Африке к югу от Сахары, будут уделять необходимое внимание проблеме преждевременных родов, они могут существенно продвинуться к достижению к 2015 году Цели тысячелетия №4 в области развития, направленной на уменьшение на две трети смертности среди детей раннего возраста, и Цели № 5 по улучшению здоровья матерей. Эти цели были выдвинуты ООН в 2000 году. Почти все страны с высоким уровнем жизни уже достигли этих целей.

По критериям ВОЗ преждевременно рожденные дети подразделяются на 3 категории:

-преждевременно рожденные на поздних сроках беременности - дети, рожденные на сроке 32-37 недель беременности - на них приходится 84% всех случаев преждевременных родов, или 12,5 миллиона случаев. Большинство таких детей выживает при необходимом уходе.

-значительно преждевременно рожденные - дети, рожденные на сроке 28-32 недель беременности. Этим детям требуется особый уход, и многие из них выживают.

-крайне преждевременно рожденные - дети, рожденные на сроке до 28 недель беременности. Для выживания этим детям требуется наиболее интенсивный, дорогостоящий уход. В развитых странах их выживаемость составляет 90%, но они могут страдать от пожизненных форм физической и неврологической инвалидности и испытывать трудности в обучении. В странах с низким уровнем дохода выживает лишь 10% таких детей [142,145,138,152,147,124].

В глобальных масштабах преждевременные роды являются основной причиной смерти новорожденных (детей первых четырех недель жизни) и в настоящее время второй после пневмонии причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Ежегодно примерно 15 миллионов детей рождаются преждевременно, это более чем каждый десятый ребенок. Более одного миллиона из этих детей умирают ежегодно из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. Выжившие дети страдают от разных видов физической и неврологической инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом, что часто сопряжено с большими расходами для семей и общества [148,143,158,132].

Несмотря на все усилия, направленные на снижение количества преждевременных родов, в странах с высоким уровнем жизни в последние десятилетия (с 1990 по 2010 гг.) наблюдается увеличение данного осложнения беременности [122,108,164,133]. Как показывает мировая статистика, в экономически развитых странах 80% мертворожденных детей являются недоношенными [84,118,165].

Таким образом, ВОЗ призывает к созданию прочной научно-исследовательской программы для четкого определения факторов риска и понимания того, как их взаимодействие может приводить к преждевременным родам, с целью поиска оптимальных способов скрининга и лечения женщин, подвергающихся такому риску, для предотвращения этой глобальной проблемы - преждевременные роды.

Как показывает мировая статистика в отношении преждевременных родов, изучаемая нами проблема является глобальной. Разработка новых критериев по улучшению диагностики и прогнозирования этих осложнений беременности может способствовать своевременному выделению беременных группы риска по развитию преждевременных родов инфекционного генеза, своевременно проводить патогенетически обоснованную терапию с целью улучшения исходов беременности и родов, снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Дальнейшие исследования в этой области и поиск новых иммунологических маркеров преждевременных родов позволят выявить пациенток групп высокого риска по развитию преждевременных родов инфекционного генеза, своевременно проводить патогенетически обоснованную терапию с целью улучшения исходов беременности и родов, снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

1.4. Этиология и патогенез преждевременных родов

На протяжении последних десятилетий лидирующими факторами, приводящими к осложненному угрозой прерывания течению беременности являются: персистирующие бактериальные и вирусные инфекции, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания, гормональные нарушения [69,121,136,81].

С. Ьосклуооё и соавторы [128] выделили 4 основные группы причин преждевременных родов:

-инфекционно-воспалительные (около 40%);

-активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой системы в результате стресса (около 30%); -кровотечение (около 20%); -перерастяжение матки (около 10%).

Ведущими причинами развития преждевременной родовой деятельности являются инфекционно-воспалительные причины [19,66,89]. Установлено, что микроорганизмы и продукты их метаболизма являются факторами, стимулирующими синтез цитокинов моноцитами и макрофагами. В свою очередь, увеличение провоспалительных цитокинов может приводить к нарушению формирования гестационной иммуносупрессии, обусловленной усилением продукции ТЬ-хелперов I типа и сопровождающейся патологией процессов имплантации, роста и развития эмбриона [31,7,52].

В своих работах Долгушина В.Ф. [3] отмечает, что самым часто встречающимся осложнением беременности у пациенток с урогенитальной

инфекцией была угроза прерывания беременности, которая отмечалась у них в 6—10 раз чаще, чем у здоровых беременных.

В 17-58% этиологию преждевременных родов установить не удается, что связано с многообразием медико-биологических факторов, включающих внутриутробную инфекцию, эндокринопатии и другие. Однако одной из преобладающих причин инициации прерывания беременности является разрыв плодных оболочек. Частота его составляет от 0,7% до 19,0%, однако в структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35-60% [10,63,55].

1.5. Клинические проявления преждевременных родов

Преждевременные роды подразделяются на две категории: роды, протекающие спонтанно, и индуцированные, вызываемые медицинским персоналом.

Спонтанные преждевременные роды (70-80%), в свою очередь, могут начинаться с родовой деятельности при целом плодном пузыре -идиопатические (около 40-50%), или с отхождения околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (около 25-40%).

Индуцированные преждевременные роды (20-30%), вызываемые медицинскими работниками, могут происходить в случаях, если здоровье матери и плода подвергается опасности, например в случае тяжелых экстрагенитальных заболеваний с декомпенсацией, а также угрожающих жизни осложнений беременности (тяжелая преэклампсия или эклампсия, НЕЬЬР-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и ДР-)-Показаниями со стороны плода могут являться: некурабельные врожденные пороки развития, прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода [24].

По клинической картине преждевременные роды делятся на угрожающие, характеризующиеся нерегулярными сокращениями матки и открытием шейки матки до 3-4 см, и начавшиеся - характеризующиеся

регулярной родовой деятельностью и открытием шейки матки на 3-4 см и более.

1.6. Факторы риска преждевременных родов

Выделение пациенток групп высокого риска по преждевременным родам - чрезвычайно важная в практическом отношении проблема, поскольку в этих группах возможно проведение профилактических и лечебных мероприятий. Кроме того, примерно в 50% сократительная деятельность матки спонтанно прекращается [51].

По данным различных авторов [91,106,62,65], к предрасполагающим факторам риска развития преждевременных родов относятся:

• наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности;

• инфекции мочевыводящих путей;

• процедуры на шейке матки, в том числе биопсия шейки матки;

• многоплодная беременность;

• высокий паритет;

• социально-экономические условия и расовая принадлежность.

Инфекция играет важную роль в развитии преждевременных родов.

Инфекции мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз, ВИЧ-инфекция и сифилис - доказанные факторы риска развития преждевременных родов [97]. Кроме того, доказана связь восходящей внутриутробной инфекции с истмико-цервикальной недостаточностью, что приводит к преждевременным сокращениям миометрия [125].

Следует отметить интересный факт - по данным Zeitlin [179], чаще преждевременно рождаются мальчики - около 55% всех преждевременных родов, и соответственно они подвержены более высокой ранней неонатальной и детской смертности по сравнению с девочками [111].

Диагностика преждевременных родов связана с определенными трудностями, так как отсутствует специфическая симптоматика. Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнен с помощью

трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете [57]. В целях определения риска преждевременных родов используют доступные экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1 (ПСИФР-1) в цервикальном секрете [51]. Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике преждевременных родов.

Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности токолиза. При раскрытии маточного зева более 3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.

Совокупность процессов, обусловленных образованием фибронектина, изменением длины шейки матки, активацией инфекции у беременной и продукцией в околоплодных водах провоспалительных цитокинов и связанных с внутриматочной инфекцией заболеваемостью новорожденных, позволила охарактеризовать модель ранних преждевременных родов как вялотекущий каскадный процесс и назвать ее синдромом преждевременных родов [155].

1.7.Цитокины при нормальной и осложненной беременности

Основные свойства цитокинов

История изучения цитокинов началась во второй половине XX в. [168]. Термин «цитокины», предложенный С. Коухеном [74], отражает основное назначение этих молекул, состоящее в передаче сигналов от клетки к клетке, и не специфицирует клетки-источники информации.

В 1979 г. на международном симпозиуме комитета экспертов по

лимфокинам в Швейцарии были обобщены накопленные к тому времени

данные о лимфокинах и монокинах и сформулирована концепция

24

интерлейкинов - медиаторов межлейкоцитарных взаимодействий. Тогда же получили порядковые номера два первых - ИЛ-1и ИЛ-2. В последующем было описано еще 16 интерлейкинов. Все они были получены в рекомбинантной форме.

К настоящему времени в литературе описано более 100 цитокинов, что характеризует определенные трудности в их классификации. Разделение цитокинов на группы согласно биологическому эффекту в значительной мере условно, так как известно взаимосвязанное и избыточное действие всех компонентов этой системы [5].

Цитокины представляют собой регуляторные пептиды, продуцируемые всеми клетками организма. Такое широкое определение неизбежно в силу гетерогенности цитокинов, но требует дополнительных пояснений: к цитокинам относятся простые полипептиды с молекулярной массой от 5 до 50 кДа. Цитокины являются эндогенными медиаторами межклеточных взаимодействий, которые могут синтезироваться практически всеми ядросодержащими клетками организма, причем гены некоторых цитокинов экспрессируются во всех без исключения клетках организма [37,47].

Система цитокинов включает клетки-продуценты, клетки-мишени, на которых имеются специфические рецепторы для тех или иных цитокинов и антагонисты цитокинов или их рецепторов [8]. Эти биорегуляторные молекулы определяют тип, длительность иммунного ответа на антиген, взаимодействие с другими системами, например с нервной, эндокринной, контролируют гемопоэз, пролиферацию клеток, ангиогенез, развитие воспалительной реакции, заживление ран, состояние нервной системы, продукцию гормонов и многие другие процессы. Секреция цитокинов -короткий по времени процесс, они не существуют в преформированном виде, и их синтез всегда начинается с транскрипции генов [54].

В настоящее время существует несколько различных классификаций цитокинов, основанных на их строении, функциональной активности,

происхождении, типе цитокиновых рецепторов. Традиционно, исходя из биологических эффектов, принято выделять несколько групп цитокинов.

1. Интерлейкины - регуляторные белки иммунной системы, обеспечивающие внутрисистемные медиаторные взаимодействия и связь иммунной системы с другими системами организма

2. Интерфероны - противовирусные цитокины (ИФН типа 1-а; ИФН типа и-у);

3. Факторы некроза опухоли - цитокины с цитотоксическим и регуляторным действием;

4. Факторы роста гемопоэтических клеток - фактор роста стволовых клеток, эритропоэтин, тромбопоэтин;

5. Хемокины - регуляторы хемотаксиса различных типов клеток;

6. Факторы роста - регуляторы роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности [8].

По основным механизмам действия цитокины можно разделить на следующие группы:

1. Провоспалительные цитокины - обеспечивающие мобилизацию и активацию клеток - участников воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНОа, МЕР (фактор, ингибирующий миграцию макрофагов), интерфероны, хемокины);

2. Противовоспалительные цитокины - ограничивающие развитие воспалительной реакции (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13);

3. Регуляторные цитокины - регулирующие развитие клеточного и гуморального иммунного ответа (ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-14, ИЛ-15, ИЛ-16, ИЛ-18).

Продуцентами провоспалительных цитокинов являются, в основном, моноциты, макрофаги, Т-клетки и другие клетки. Образование провоспалительных цитокинов вызывают многие бактериальные продукты: липополисахариды, пептидогликаны клеточной стенки бактерий.

На местном уровне цитокины ответственны за все последовательные

этапы развития адекватного ответа на внедрение патогена, обеспечение его

локализации и удаления, а затем восстановления поврежденной структуры

26

тканей, где бы ни развивалась воспалительная реакция. «Узнавание» патогена макрофагами и нейтрофилами происходит при участии То11-подобных рецепторов. Впервые 24 часа в очаге воспаления преобладают нейтрофилы, после 24-х часов доминируют моноциты и макрофаги.

Под влиянием ИЛ-1 возрастает концентрация продуктов метаболизма фосфолипидов (простагландинов, тромбоксана) в клетках воспалительного экссудата, что вызывает вазодилатацию. В костном мозгу возрастает число гранулоцитов, рециркулирующих в зону воспаления. Нейтрофилы из циркуляции поступают в очаг воспаления. С повышением локального уровня ИЛ-1 при агрегации гранулоцитов повышаются процессы дегрануляции.

Активированные макрофаги наряду с ИЛ-1 и ИЛ-8 вырабатывают также ИЛ-6, ИЛ-12 и ФНОа. В ответ на контакт с микроорганизмами другие клетки также могут выделять цитокины, а именно: натуральные киллеры (№С-клетки) и Т-клетки - ИФНу, базофилы - ИЛ-4.

В случае элиминации воздействия, вызвавшего воспалительную реакцию, процесс останавливается. Если стимул достаточно сильный, образуется достаточно большое количество ИЛ-1, ИЛ-6 ФНОа, и их концентрация повышается в крови, и их действие проявляется на системном уровне. Начинается следующий этап воспаления - системная воспалительная реакция или острофазовый ответ на уровне организма, который характеризуется лихорадкой, похуданием, снижением аппетита, лейкоцитозом, появлением острофазовых белков в сыворотке крови, активацией гипофизарноадреналовой системы, болевым синдромом, активацией системы свертывания крови, нарушением функционирования органов.

Следует отметить, что цитокины различаются по строению, биологической активности и другим свойствам. Однако наряду с различиями цитокины обладают общими свойствами, характерными для данного класса биорегуляторных молекул.

1. Избыточность - одни и те же цитокины вырабатываются различными клетками.

2. Плейотропность или полифункциональность действия - одни и те же цитокины воздействуют на различные клетки мишени.

3. Синергизм - важнейшее свойство цитокинов - обусловлен взаимным влиянием цитокинов на уровне выработки и секреции их клетками -продуцентами. Цитокины работают по принципу сети и согласовано.

4. Антагонизм - цитокины, вырабатываемые самой клеткой-мишенью, могут влиять на характер воздействия других цитокинов на нее и приводить к формированию нового эффекта, отличного от такового для отдельно взятого цитокина. Тем самым создается цитокиновая сеть, в которой биологические эффекты определяются действием не одного цитокина, а обусловлены согласованным действием нескольких цитокинов

5. Каскадность - способность цитокинов индуцировать синтез других цитокинов. Каскадность действия цитокинов необходима для развития воспалительных и иммунных реакций. Многие функции, приписываемые ранее одному цитокину, оказались обусловлены каскадным эффектом [3,8,99].

Не активированные клетки способны вырабатывать цитокины в очень малых концентрациях и экспрессируют на поверхности плазматической мембраны небольшое число рецепторных молекул, недостаточных для развития полноценной реакции на цитокин, но необходимых для поддержания естественных процессов межклеточного взаимодействия в организме. После активации клеток возрастает не только уровень синтеза цитокинов, но, и концентрация рецепторов к ним, причем индукторами выработки цитокина и экспрессии его рецептора выступают одни и те же факторы, что определяет локальность действия цитокина [54].

Экспрессия генов рецепторов цитокинов длится дольше, чем экспрессия гена цитокина, что в большинстве случаев приводит к полной локальной утилизации цитокина и ограничению процесса активации клеток [9].

Многие цитокины существуют в различных изоформах, которые различаются дистанцией действия, силой и направленностью вызываемого ответа. Большинство цитокинов относится к молекулам коротко -дистантного действия. В то же время цитокины могут действовать не только локально, но и системно [48].

Цитокины могут оказывать действие на саму клетку продуцент -продуцент (аутокринное действие), на соседние с клеткой - продуцентом клетки (паракринное действие) или на клетки органов и тканей, удаленных на значительное расстояние от места выработки, цитокина (эндокринное действие). Следует отметить, что эндокринным действием обладают лишь немногие из цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФНу, ФНОа), в связи, с чем уровень цитокинов в сыворотке крови не является абсолютным критерием оценки активности иммунного ответа. Эндокринное влияние цитокинов проявляется в основном лишь при генерализованных процессах, в то время как большая часть ответов проходит местно [25,54].

Одним из ключевых противовирусных цитокинов является интерферон. Существует три типа интерферона: интерферон-альфа (ИФНа), интерферон-бета (ИФНР), интерферон-гамма (ИФНу). Все интерфероны обладают противовирусным эффектом. ИФНа и ИФНР относятся к ИФН I типа. Для выработки обоих индуцирующим сигналом являются вирусы. Интерфероны обладают выраженным противовирусным и противоопухолевым действием, в гораздо меньшей степени проявляют иммуномодулирующие свойства. Основными клетками - продуцентами для ИФНа являются макрофаги и В лимфоциты, для ИФНр - клетки эпителия, фибробласты.

ИФНу обладает выраженным иммуномодулирующим действием, вместе с ИЛ-1 и ФНОа относится к основным прововоспалительным цитокинам, является индуктором реакций клеточной цитотоксичности. Противовирусные и противоопухолевые свойства выражены слабее, чем у ИФНа и ИФН(3. Основными клетками - продуцентами являются ТЫ-лимфоциты и №С -клетки [8].

К основным эффектам интерферонов относятся: противовирусный эффект, который заключается в подавлении синтеза вирусной РНК, подавлении синтеза белков оболочки вируса, иммуномодулирующий эффект - способность регулировать взаимодействие клеток, участвующих в иммунном ответе. Интерфероны активируют макрофаги, Т-цитотоксические лимфоциты, естественные киллеры и В-лимфоциты, естественные киллеры.

Система интерферона у беременных с вирусной инфекцией хотя и не препятствует проникновению вирусной инфекции в организм, но резко ограничивает ее распространение. Система интерферона может блокировать пролиферацию вирусинфицированных клеток и одновременно настроить практически все звенья иммунитета на элиминацию возбудителя. Одна из функций ИФН во время беременности - предотвращать трансплацентарное распространение вирусной инфекции. При рецидивирующих вирусных инфекциях наблюдается подавление процессов интерфероногенеза, это выражается в низких фоновых показателях сывороточного ИФН в сочетании с резко подавленной способностью лимфоцитов и лейкоцитов продуцировать ИФН I и II типов. Такое состояние системы интерферона называют интерферондефицитным.

По данным различных авторов, основными медиаторами взаимодействия клеток иммунной системы между организмом матери и плодом являются цитокины, играющие важную роль, как в имплантации плодного яйца, так и в росте и развитии эмбриона [176,177].

Известно, что беременность ассоциируется с развитием реакций, определяющих особый тип иммунного ответа материнского организма, а нарушение иммунорегуляции при беременности приводит к развитию осложнений беременности. [46].

Посредством цитокинов и их рецепторов происходит взаимодействие между трофобластом и децидуальными клетками, что обеспечивает толерантность между организмом матери и плодом [166,162].

Результатом межклеточного взаимодействия является экспрессия про- и противоспалительных цитокинов. Цитокины стимулируют плацентарный рост и регулируют степень инвазии трофобластических клеток в материнский эндометрий. Успешность пролонгирования беременности зависит от баланса провоспалительных (ТЫ типа) и противовоспалительных цитокинов (ТЬ2 типа) [42,109,85]. Известно, что при нормальном течении беременности цитокиновый баланс смещается в сторону иммуносупрессорных цитокинов, ингибирующих реакции клеточного иммунитета и стимулирующих выработку блокирующих антител [167,171]. С другой стороны, чрезмерное повышение провоспалительных цитокинов может приводить к тромбозам и ишемическим некрозам в плаценте и прерыванию беременности [42,40].

В последние годы большинство отечественных и зарубежных исследователей проявляют огромный интерес к изучению роли цитокинов при физиологическом и осложнённом течении беременности [44,17]. С позиций фундаментальной и клинической иммунологии уделяется особое внимание изучению роли цитокинов в патогенезе различных осложнений беременности, особенно при преждевременных родах [22,117,140,151,154,160]. Это связано с тем, что цитокины влияют на течение беременности на всех этапах. Они регулируют имплантацию бластоцисты, рост плаценты и плода, продукцию плацентарных гормонов и специфических белков, апоптоз клеток, состояние микрофлоры репродуктивного тракта, подготовку к родам и развязывание родовой деятельности [79,102,114,96,78]. Тем не менее, наблюдаемая неоднозначность, а подчас и противоречивость результатов говорят как о сложности исследуемых процессов, так и о недостаточной их изученности [26]. Причины нарушения клеточных и цитокин-опосредованных механизмов, обеспечивающих физиологическое течение беременности и приводящих к акушерской патологии, остаются недостаточно изученными [104,98].

Гестационная иммуносупрессия является приобретенным функциональным состоянием иммунной системы, при котором значительно ослабляется ответ на слабые раздражители, но сохраняется высокий уровень реактивности на сильные раздражители. Внедрение в организм матери инфекционных агентов в малых количествах не вызывает выраженной реакции. Если же организм сталкивается с массивным вторжением микроорганизмов или длительным постоянным их воздействием (хронические инфекции), для противостояния которому необходима мобилизация всех его ресурсов, запускается механизм полноценной активации врожденного, а впоследствии и адаптивного иммунитета. Такое явление Clark [73] называет феноменом «молчаливого наблюдателя» («innocent bystander»), когда иммунная система матери находится в состоянии постоянной готовности включения Thl - пути в ответ на инфекционное воздействие, в результате которого судьба беременности отходит на второй план.

В течение всей беременности система цитокинов играет важную роль в регуляции воспалительных реакций, межклеточных взаимодействий в эндометрии, а также в процессе инвазии трофобласта. Согласно гипотезе Wegmann [169], широко принятой в научных кругах, нормальное течение беременности является результатом преобладания Th2 ответа в эндометрии, благодаря которому становится возможной продукция блокирующих антител, скрывающих антигены трофобласта от распознавания иммунной системой матери. Thl и Th2 находятся в антагонистических отношениях. Это объясняет наличие высокого уровня Th2 при нормально протекающей беременности [169]. Гиперфункция Thl, индуцированная через Toll-подобные рецепторы, может привести к воспалительным явлениям в эндометрии, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной выкидыша и преждевременных родов.

Многие ученые поддерживают концепцию о том, что чрезмерная

продукция провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ФНОа и ИФНу, в

32

зоне контакта мать-плод оказывает патологическое влияние на течение беременности. В ряде работ указывается на преобладание в децидуальной ткани и сыворотке крови противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10) при нормально протекающей беременности, тогда как при патологическом течении гестационного процесса на фоне урогенитальной инфекции отмечается увеличение в сыворотке периферической крови цитокинов с провоспалительной активностью, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа и ИФНу, что приводит к возрастанию продукции простагландинов и ферментов, способствующих сокращениям матки и раскрытию шейки матки [44,43,4,33,159,110,20,155].

Таким образом, система цитокинов играет важную роль в течение всей беременности, регулируя процессы инвазии трофобласта, межклеточные взаимоотношения в эндометрии, воспалительные реакции. При инфекционной патологии система цитокинов выполняет защитные функции, при этом воспалительная реакция может развиваться местно или на уровне всего организма, системно [68,64].

1.8. Цитокины в патогенезе преждевременных родов

По современным представлениям, развитию преждевременных родов

инфекционного генеза способствуют ограниченные возможности иммунной

системы беременной к своевременному распознаванию и уничтожению

этиологического агента инфекции. Для осуществления иммунологической

защиты против различных патогенов необходима скоординированная работа

врожденной и адаптивной систем иммунитета [42,38,22].

Важную роль в патогенезе преждевременных родов инфекционного

генеза играет система врожденного иммунитета, который представляет собой

первую линию защиты организма от различных патогенов [35,157,56].

Первичный воспалительный ответ на бактериальные токсины в большой

степени опосредован специфическими То11-подобными рецепторами

мононуклеарных фагоцитов, децидуальных клеток и трофобласта [107]. То11-

подобные рецепторы присутствуют в клетках плаценты или трофобласта, а

33

также на лейкоцитах [72,103]. Под влиянием лигандов, например, бактериальных ЛПС, эти рецепторы увеличивают локальный синтез хемокинов, цитокинов и простагландинов, что запускает механизм реализации воспалительного ответа. Так, после стимуляции липополисахаридами значительно возрастает синтез ИЛ-1 [80], который, в свою очередь, запускает серию реакций, включающих увеличение синтеза других цитокинов, в частности, ФНОа, ИЛ-6 и ИЛ-8; пролиферацию, активацию и миграцию лейкоцитов; изменения протеинов внеклеточного матрикса; митогенный и цитотоксический эффекты, лихорадку и ответ острой фазы [83]. Действие ИЛ-1 проявляется также в увеличении синтеза простагландинов во многих тканях, в т.ч. в миометрии, децидуальной ткани и амнионе [70]. Таким образом, воспалительный ответ представляет собой каскад реакций, которые могут привести к преждевременным родам.

Роль цитокинов при нормальных и преждевременных родах представляется очень важной. Доказано, что началу родовой деятельности предшествует запуск цитокинового каскада, результатом которого является продукция простагландинов и ферментов, способствующих сокращениям матки и раскрытию шейки матки [22,94,178]. Однако причины нарушения клеточных и цитокин-опосредованных механизмов, обеспечивающих физиологическое течение беременности и приводящих к акушерской патологии, до настоящего времени остаются недостаточно изученными [36,17,172,173].

В большинстве случаев воспаления, вызванного инфекционным агентом, лейкоциты синтезируют большое количество цитокинов [99]. К моменту родов лейкоциты - в основном нейтрофилы, макрофаги и Т-лимфоциты -инфильтрируют шейку матки, нижний маточный сегмент и тело матки. Инвазия лейкоцитами плодных оболочек и шейки матки также характерна для преждевременных родов.

Как показали иммуногистохимические исследования экспрессии

цитокинов, при своевременных родах за продукцию цитокинов отвечают

34

инвазивные лейкоциты и отдельные паренхиматозные клетки. Инвазивные лейкоциты являются, по-видимому, первичным источником цитокинов миометрия (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа) [176], тогда как в децидуальной ткани те же цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа) продуцируются как инвазивными лейкоцитами, так и стромальными клетками. Синтез цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа) в шейке матки осуществляется железистыми и поверхностными эпителиальными клетками. ИЛ-8 продуцируется как эпителиальными, так и стромальными клетками шейки матки и считается основным цитокином, стимулирующим открытие шейки матки.

Цитокины в низких концентрациях нужны для правильного формирования местного воспаления, более высокие дозы вызывают развитие системной воспалительной реакции. Гиперпродукция цитокинов служит причиной развития ряда патологических состояний, в частности, септического шока при генерализации инфекции [6,22].

По данным ЬатогЛ КГ. и соавт. [119], инфекция является причиной преждевременных родов более чем в 40% случаев. У большинства пациенток с преждевременными родами нет клинических симптомов системного заболевания или воспаления, однако при прерывании беременности до 28 недель у 85% пациенток выявляются признаки местной воспалительной реакции в виде гистологического хориоамнионита [175]. Воспалительный ответ очевиден у большинства пациенток с преждевременными родами, однако активный инфекционный процесс обычно не диагностируется. Отсутствие активного инфекционного процесса в большинстве случаев преждевременных родов подтверждается тем, что антибактериальная терапия существенно не улучшает исходы беременности [90,119].

По данным Сидельниковой В.М. [33] уровни провоспалительных цитокинов в III триместре у беременных с привычным невынашиванием могут быть маркерами преждевременных родов. Средние уровни ФНОа у женщин с преждевременными родами превосходили уровни у беременных,

доносивших до срока, почти в 9 раз, ИЛ-1(3 почти в 6 раз, ИЛ-6 в 5,6 раза. По-

35

видимому, сывороточные уровни провоспалительных цитокинов повышаются при тяжелых поражениях плода, обусловленных инфекционным процессом, когда дальнейшее пролонгирование беременности невозможно.

Прогностически значимым оказался показатель ИЛ-6 в слизи цервикального канала [33], являющийся маркером внутриутробного инфицирования. Персистенция различных микроорганизмов в цервикальном канале не означает наличие внутриутробной инфекции. Течение периода новорожденности у детей, матери которых имели высокий уровень провоспалительных цитокинов в периферической крови и ИЛ-6 в слизи цервикального канала, было у всех осложнено наличием внутриутробной пневмонии. Уровень ИЛ-6 в слизи цервикального канала составил 500,2 ± 25,1 пг/мл при наличии внутриутробной пневмонии по сравнению с беременными, у которых дети были здоровы - 169,7±11,2 пг/мл [33,44].

В своей работе Тетруашвили Н.К. [44] отмечает, что во всех случаях невынашивания беременности уровень прововоспалительных цитокинов в сыворотке крови ФНОа, ИФНу, ИЛ-1, ИЛ-6 превышал уровень регуляторных цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-10. В генезе привычного выкидыша важная роль принадлежит материнскому иммунному ответу, развивающемуся путем активации материнских макрофагов и №С и изменения уровня продуцируемых цитокинов. При патоморфо логическом исследовании выявляются признаки хронического воспалительного процесса. Все это обусловливает то, что генез невынашивания беременности можно рассматривать с мультифакторных позиций

В исследованиях Кан Н.Е. [4] была проведена сравнительная оценка уровней цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-10, ФНОа в сыворотке периферической крови, амниотической жидкости у беременных и пуповинной крови у новорожденных с реализацией и отсутствием ВУИ. Развитие ВУИ сопровождалось более высоким содержанием провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (3 (во всех исследованных биологических средах) и ФНОа (в сыворотке

периферической крови и АЖ) в сравнении с группой без реализации ВУИ.

36

Выявление значительного повышения уровня их содержания свидетельствует о наличии значительной стимуляции образования цитокинов при ВУИ и объясняет развитие системных эффектов [4].

Левкович М.А. [17] в своей работе показала повышение содержания ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12 у пациенток с наличием урогенитальной инфекции и угрозой прерывания беременности и смещение цитокинового баланса в сторону продукции провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФНу, ИЛ-4, ИЛ-10 в сыворотке крови и ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФНу, ИЛ-10 в цервикальной слизи полученные данные свидетельствуют о нарушениях эффекторных функций иммунокомпетентных клеток и о существенной роли иммунологических изменений на локальном уровне'.

Сумеди Т.Н. и соавт. [41] в своих исследованиях по изучению уровней цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза в I триместре показали достоверное повышение уровней ИФНу и ИЛ-8 в слизи цервикального канала у женщин с УГИ и патологическим течением гестационного процесса по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

Таким образом, следует отметить, что изучение цитокинов привлекает внимание многих исследователей не только в связи с, несомненно, важной патогенетической ролью данных иммунопептидов, но и с возможной целью дальнейшего использования полученных данных в прогностических целях.

Несмотря на многочисленные и упорные исследования системы цитокинов при беременности, до настоящего времени остается не до конца изученной роль различных цитокинов в генезе физиологической беременности, окончательно не решены вопросы определения скрининговых маркеров развития ее патологического течения.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Магомедова, Аминат Мухтаровна

выводы

1. Факторами риска развития преждевременных родов и реализации ВУИ у плода и новорожденного являются: наличие УГИ во время беременности в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, хроническими экстрагенитальными заболеваниями; рецидивирующая угроза прерывания беременности; хроническая плацентарная недостаточность; хроническая гипоксия плода.

2. У беременных с преждевременными родами инфекционного генеза выявлено достоверное увеличение уровня экспрессии генов ИЛ-1, ИЛ-8 более чем в 2 раза и снижение экспрессии гена ИЛ-18 в МНК более чем в 2,2 раза по сравнению с группой с наличием УГИ и своевременными родами. При реализации ВУИ наблюдается снижение уровня экспрессии гена ИЛ-12 в 2,3 раза и частоты его выявляемое™ более чем в 12,7 раз, по сравнению с беременными без реализации ВУИ.

3. У беременных с преждевременными родами инфекционного генеза на фоне высокого уровня экспрессии гена ИФНу продукция его в культуре лейкоцитов снижена, что свидетельствует о нарушении продукции ИФНу на посттранскрипционном уровне. Увеличение индуцированной выработки лейкоцитами периферической крови ИФНа в 5 и более раз по сравнению с выработкой ИФНу у беременных с наличием урогенитальной инфекции позволяет с высокой точностью прогнозировать преждевременные роды инфекционного генеза в 60,0% случаев.

4. Наиболее высокой чувствительностью (82,0% случаев) к препаратам ИФНа (Роферону А, Интрону А) обладают лейкоциты беременных в группе с преждевременными родами инфекционного генеза, т.е. с наиболее выраженными изменениями интерферонового статуса.

5. Выявленные изменения в цитокиновом и интерфероновом статусе у беременных с наличием УГИ могут быть использованы как прогностические и диагностические критерии преждевременных родов и реализации ВУИ. В алгоритм обследования беременных групп риска следует включать комплексное исследование экспрессии генов цитокинов и оценку интерферонового статуса, что позволит своевременно проводить этиопатогенетическую и иммунокорригирующую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление факторов повышенного риска развития осложнений беременности у обследованных пациенток (острая или рецидивирующая хроническая инфекция, наличие воспалительных заболеваний тазовых органов в анамнезе, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, маловодие, многоводие и другие осложнения) дают основания относить данный контингент к группе высокого риска по развитию преждевременной родовой деятельности и реализации ВУИ, и, соответственно, проводить целенаправленное обследование.

2. Выявленные изменения в цитокиновом и интерфероновом статусах (повышение уровня / экспрессии гена ИЛ-1, ИЛ-8 и снижение уровня экспрессии гена ИЛ-18; увеличение индуцированной выработки ИФНа по сравнению с ИФНу в 5 и более раз) у беременных с наличием УГИ и явлениями угрозы прерывания беременности могут быть использованы как маркеры осложненного течения беременности, что позволит своевременно проводить симптоматическую и патогенетическую терапию.

3. Снижение уровня экспрессии гена ИЛ-12 в МНК периферической крови по сравнению с данными обследованных пациенток без реализации ВУИ позволяет отнести данных пациенток в группу риска по реализации ВУИ.

4. Выявленные изменения в интерфероновом статусе у пациенток с преждевременными родами инфекционного генеза и реализацией ВУИ могут служить теоретическим обоснованием для своевременного начала иммунокорригирующей терапии препаратами ИФНа в группах риска.

5. Для назначения терапии препаратами рекомбинантного ИФНа-2 в группах риска по преждевременным родам инфекционного генеза рекомендуется оценить чувствительность лейкоцитов периферической крови пациенток к препаратам ИФНа (Роферону А, Интрону А).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Магомедова, Аминат Мухтаровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска // М.: Мед. информ. агенство.-2004.-с.400.

2. Бахарева И.В. Роль механизмов врожденного иммунитета в реализации внутриутробной инфекции при беременности высокого инфекционного риска. Автореферат. Дис. докт. мед. наук. Москва, 2009

3. Долгушина В.Ф., Смольникова Л.А., Долгушин И.И. Состояние факторов местной иммунной защиты репродуктивного тракта при вагинозе у беременных. Журнал микробиологии эпидемиологии иммунобиологии.-2001;-4: 89-93.

4. Кан Н.Е. Современные технологии в диагностике и прогнозировании внутриутробных инфекций. Автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2005.

5. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Цитокины. - СПб.: Фолиант,-2008.-552 с

6. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В. и др. Система цитокинов, современные методы иммунного анализа. М., 2001.

7. Ковальчук Л.В., Долгина E.H., Ганковская Л.В. Анализ цитокинов в биологических жидкостях организма//Аллергология и иммунология.-2006.

8. Ковальчук Л.Г., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. ГЕОТАР-Медиа, -2012. -640 с

9. Ковальчук Л.Г., Игнатьева Г.А., Ганковская Л.В. Иммунология. Практикум. -М.:ГЕОТАР-Медиа, -2010. -176 с

10. Козлов П.В., Макаров О.В., Володин H.H. Недоношенная беременность осложненная преждевременным разрывом плодных оболочек.-Москва,-2012,-132 с

11. Костин И.Н. Научно-практический семинар «Репродуктивный Потенциал России: «Преждевременные роды - основная проблема XXI века». Сочи. 19 сентября 2011

12. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности//Информационно-методическое письмо M3-M0.-2003.-C.22.

13. Кулаков В.И // Мать и дитя: материалы VIII Всероссийского форума, (3-6 окт. 2006). Москва, 2006. - С. 3 - 4.

14. Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. Под ред. М: Гэотар-Медиа 2008.-е 112—131.

15. Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н. и др. Алгоритм пренатального мониторинга //Акушерство и гинекология-2000.-№5.-с56-59.

16. Курцер М.А. Вебинар «Преждевременные роды» от 20.06.2012г.

17. Левкович М.А. Иммунологические механизмы угрозы прерывания беременности // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 247.

18. Лындин A.A., Длин В.В., и соавт. Клиническое значение определения значения ИЛ-8 и ИЛ-18 в сыворотке крови и моче у больных с нефротическим синдромом/ЛСлиническая нефрология.-2011.-№4.-с31.

19. Макаров О.В., Алешкин В.А., Савченко Т.Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии//М.:МЕД прессинформ, 2007.-с.462 .

20. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская Л.В., Романовская В.В., Ганковская О.В. То11-подобные рецепторы в генезе невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 32. - С. 23-26.

21. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Ковальчук Л.В., Романовская В.В., Магомедова А.М. Прогностическое значение исследования факторов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4) при преждевременном разрыве плодных оболочек. // Вестник РГМУ.-2011.-№2.-С.21-24.

22. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Бахарева Л.В., Ганковская O.A. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет.-М.,-2007.-е 75-78.

23. Мезенцева M.B. Закономерности функционирования и направленная коррекция цитокиновой регуляторной сети: автореф. дисс. д-ра биол. наук / М.-2006.

24. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Преждевременные роды» № 15-0/10/212700 от 16.12.2011 г.

25. Недоспасов С.А., Туманов A.B., Гривенников С.И. и др. Физиологические функции фактора некроза опухолей и лимфотоксина, продуцируемых отдельными типами клеток иммунной системы — макрофагами, гранулоцитами и лимфоцитами // Журнал аллергологии и иммунологии.-2004. - Т.5, №1. - С. 8-9.

26. Павлов О.В., Сельков С.А.. Иммунология репродукции: старые догмы и новые представления//Журн. акуш. и жен. болезней. - 2004.-Т.53, Вып. 1.-С. 89-97.

27. Приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27 декабря 2011 г. О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи

28. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 318, Постановление Госкомстата РФ N 190 от 04 декабря 1992г. О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворожд ения.

29. Протопопова Н.В.; Шапошникова М.А. Современный взгляд на проблему преждевременных родов//Сибирский медицинский журнал.-2009.-№3.-с28.

30. Савельева Г. М., Шалина Р.И. и соавт. Современные проблемы ' преждевременных родов//Российский Вестник Акушера-Гинеколога.-2010.-№3.-с.52-54.

31. Савченко Т.Н., Макаров О.В., Алешкин В.А. и др. Нарушение микробиоценоза влагалища как фактор невынашивания беременности//Лечение и профилактика.-М.-2012.-№1(2).с-39-40

32. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Зубков В.В. и др. Перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями и плацентарной недостаточностью // Акушерство и гинекология.-2002.-№3.-с. 16-21.

33. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., «Триада-Х»,

2005.- 304 с.

34. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок: руководство для врачей. -М.: ГЭОТАР Медиа,

2006.- с 448.

35. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности//М.-2010.-c.536.

36. Симбирцев A.C. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма. Цитокины и воспаление 2002; 1(1): 9-16.

37. Симбирцев A.C. Цитокины классификация и биологические функции// Цитокины и воспаление.-2004.-Т.З.-№2.с16-22.

38. Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Кудряшова A.B., Иммунологическая загадка беременности.-Иваново.-2005.-276 с

39. Справочник «Видаль». Лекарственные препараты в России - 2013

40. Степаничев М.Ю. Цитокины как нейромодуляторы в центральной нервной системе//Биохимии.-2005.-Т.22,№1.-с. 5-11.

41. Сумеди Т.Н. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашива нием беременности инфекционного генеза: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 2005; с 26.

42. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные механизмы в физиологии и патологии беременности//Иммунология.-2005.-Т.9.-№2.-с. 103-108.

43. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М., 2003, 400

44. Тетруашвили Н.К., Сухих Г.Т. Роль цитокинов в невынашивании беременности. Материалы V всероссийского форума «Мать и дитя», М., 2003: с. 231—232.

45. Тетруашвили, Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выкидыше/Иммунология.-2008 -№2 -С 124-129

46. Фидаров А.В., Кулагин В.И., Фидаров А.А., Наровлянский А.Н., Мезенцева М.В., Тускаева Д.Ю., Тускаев J1.E. Экспрессия генов некоторых цитокинов у больных урогенитальным трихомониазом // Современные наукоемкие технологии. - М.- 2005.-№4.-с.60-61.

47. Хаитов P.M. Иммунология. ГЕОТАР-Медиа. -2009. - 320 с.

48. Хаитов P.M., Ярилин А.А., Пинегин Б.В. Иммунология. Атлас.-М.:ГЕОТАР-Медиа.-2011.- 624 с.

49. Ходжаева З.С. Национальный протокол ведения преждевременных родов. 2011

50. Ходжаева З.С. Тактика ведения спонтанных преждевременных родов с позиций доказательной медицины // Журнал для практикующих врачей «Гинекология».-2010.-№2.-Т12.-с.-12

51. Ходжаева З.С., Сидельникова В.М. Эффективность применения новых диагностических тестов для определения начала родовой деятельности и несвоевременного излития околоплодных вод // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии,-2007, т.6, №1, 47-51

52. Хонина Н.А., Пасман Н.М., Остамин А.А. и др. Особенности продукции цитокинов при физиологической и осложненной беременности // Акушерство и гинекология.-2006.-№2.-с-11-15

53. Чекнев С.Б., Мезенцева М.В., Шаповал И.М., Наровлянский А.Н. Экспрессия генов цитокинов в условиях индукции человеческим сывороточным у-глобулином и его металлокомплексами с цинком // Медицинская иммунология.- 2010, Т. 12, № 3, стр. 171-176

54. Ярилин А.А. Иммунология. -М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. 748 с.

55. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 109, №4. P. 1007-1019.

56. Adams Waldorf K.M., Persing D., et al. Pretreatment with Toll-like receptor 4 antagonist inhibits lipopolysaccharide-induced preterm uterine contractility, cytokines and prostaglandins in rhesus monkeys. Reproductive sciences, 2008, 15(2), 121-127.

57: Alfirevic Z., Allen C. F., Molina F., et al. Targeted therapy for threatened preterm labor based on sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial // Ultrasound Obstet Gynecol.-2007; 29; 47-50.

58. Allen V.M., Wilson R.D., Pregnancy outcomes after assisted reproductive technology. Joint SOGC-CFAS Guideline no. 173, March 2007. J Obstet Gynecol Can 2007; 28:220-33.

59. Alvarez-de-la-Rosa M., Rebollo F.J., Codoceo R., Gonzalez A. Maternal serum interleukin 1, 2, 6, 8 and interleukin-2 receptor levels in preterm labor and delivery//Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000 Jan;88(l):57-60

60. Ananth C.V., Vintzileos A.M. Epidemiology of preterm birth and its clinical subtypes. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2006. 19(12): 773-782

61. Anotayanonth S., Subhedar N.V., Garner P., Neilson J.P., Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD004352.

62. Barros F.C., Bhutta Z.A., Batra M., Hansen T.N., Victora C.G., Rubens C E. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010. 10(Suppl 1), S3.

63. Barros F.C., Velez M.P. Temporal trends of preterm birth subtypes and neonatal outcomes // Obstet Gynecol. 2006. Vol. 107, №5. P. 1035-1041.

64. Beigi R.H., Yudin M.H., Cosentino L., Meyn L.A., Hillier S.L. Cytokines, pregnancy, and bacterial vaginosis: comparison of levels of cervical cytokines in pregnant and nonpregnant women with bacterial vaginosis J Infect Dis. 2007 Nov 1;196(9): 1355-60.

65. Bhutta Z. A., Dean S. V., Imam A. M., Lassi Z. S. A Systematic Review of

Preconception Risks and Interventions. Karachi. The Aga Khan University. 2011.

137

66. Biggs W. S., Williams R. M., Common gynecologic infections, Primary Care. 2009. vol. 36, № 1, pp. 33-51.

67. Blencowe, H., Cousens, S., Oestergaard, M., Chou, D., Moller, A.B., et al. National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends for selected countriessince 1990: a systematic analysis. The Lancet, in press 2012.

68. Buhimschi C.S., Sfakianaki A.K., Hamar B.G., Pettker C.M. A low vaginal "pool" amniotic fluid glucose measurement is a predictive but not a sensitive marker for infection in women with preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 194 (2): 309-16.

69. Carolyn B. Coulam understanding the immunobiology of pregnancy and applying it to treatment of recurrent pregnancy loss early pregnancy // Biology and medicine January.-2000.-vol.4, №1.-P. 19-29.

70. Casey M.L., Cox S.M., Word R.A. et al. Cytokines and infection-induced preterm labour. Reprod.Fertil.Devl. 1990; 2: 499.

71. Chomczynski P., Sacchi N. Single-step method of RNA isolation by acid guanidinum thyocyoanate-phenol-chloroform extraction. Anal. Biochem. 1987. 162(1): 156-159

72. Chuang T.H., Ulevitch R.J. Cloning and characterization of a subfamily of human toll-like receptors: TLR7, TLR8, and TLR9. Eur Cytokine Netw. 2000; 11:372.

73. Clark D.A., Arck P.C., Chaouat G. Why did your mother reject you? Immunogenetic determinants of the response to environmental selective pressure expressed at the uterine level. Am.J.Immunol. 1999; 41: 5-22.

74. Cohen S., Fisher B., Yoshida T., Bettigole R.E. Serummigration-inhibitory activity in patients with lymphoproliferative diseases // N. Engl. J. Med. 1974. V. 290. P. 882-886.

75. Colman R.W., Lippincott W. W. et al. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice text: monograph. 2006. 1783 p.

76. Cousens S., Blencowe H., Stanton C., Chou D., Ahmed S. et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2009 with trends since 1995: a systematic analysis. The Lancet, 2011. 377(9774), 1319-1330.

77. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD001060.

78. Denney J.M., Culhane J.F., Goldenberg R.L. Prevention of preterm birth Womens Health (Lond Engl). 2008 Nov;4(6):625-38

79. Dhont M. Recurrent miscarriage.Curr.Womens Health Rep.2003;3(5):361-6.

80. Dinarello CA. The IL-1 family and inflammatory diseases. Clin .Exp.Rheumatol. 2002; 20: SI.

81. Donders G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: a review, Obstetrical and Gynecological Survey. 2010. vol. 65, № 7, pp. 462-473/

82. Duckitt K., Thornton S. Nitric oxide donors for the treatment of preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD002860.

83. El-Bastawissi AY., Williams MA., Ryley DE. et al. Amniotic fluid interleukin-6 and preterm delivery: A review. Obstet. Gynecol. 2000; 95: 1056. Esplin M.S., Varner M.W. Genetic factors in preterm birth - the future, BJOG. 2005 Mar; 112 Suppl 1: 97-102.

84. Flenady V., Middleton P., Smith G.C., Duke W., Erwich J.J. et al. Stillbirths: the way forward in high-income countries. The Lancet, 2011. 377(9778), 1703-1717.

85. Fujikawa T., Numazaki K., Asanuma H., Tsutsumi H. Human cytomegalovirus infection during pregnancy and specific T cells by intracellular cytokine staining. Int.J.Infect.Dis. 2003; 7(3): 215-221.

86. Gabay C., Lamacchia C., Palmer G. IL-1 pathways in inflammation and human diseases. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:232^11.

87. Gaede KI, Mamat U, Schlaak M et al. // J Mol Med. 1999. Vol. 77, 12. D. 847-852.

88. Gelder C.M., Thomas P.S., Yates D.H., Adcock I.M., Morrison J.F., Barnes P.J. Cytokine expression in normal, atopic, and asthmatic subject using the combination of sputum induction and the polymerase chain reaction. Thorax. 1995. 50(10): 1033-1037

89. Gene M. R., Ford C. E. The clinical use of inflammatory markers during pregnancy. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2010. vol. 22, № 2, pp. 116-121.

90. Gibbs R.S., Davies J.K., McDuffie R.S. Jr et al. Chronic intrauterine infection and inflammation in the preterm rabbit despite antibiotic therapy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186: 234-239.

91. Goldenberg R.L., Culane J.F., lams J., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. The Lancet. 2008. 371: 73-82

92. Goldenberg R.L., Gravett M.G., lams J., Papageorghiou A.T., Waller S.A., et al. The preterm birth syndrome: issues to consider in creating a classification system. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012. 206(2), 113-118.

93. Goldenberg R.L., Hauth J., Andrews W. Intrauterine infection and preterm delivery. N. Engl. J. Med. 2000; 342(20): 1500-1507.

94. Goldenberg R.L., Thompson C. The infectious origins of stillbirth. Am.J.Obstet.Gynecol. 2003; 189: 861.

95. Gooding J.S., Cooper L.G., Blaine A.I., Franck L.S., Howse J.L. et al. Family support and family-centered care in the neonatal intensive care unit: origins, advances, impact. Seminars in Perinatology. 2011. 35(1), 20-28.

96. Gravett M.G., Adams K.M., Sadowsky D.W. et al. Immunomodulators plus antibiotics delay preterm delivery after experimental intraamniotic infection in a nonhuman primate model. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007 Nov; 197(5): 518.

97. Gravett M.G., Rubens C.E., Nunes T.M. Global report on preterm birth and stillbirth (2 of 7): discovery science. BMC Pregnancy Childbirth. 2010. 10 Suppl 1, S2.

98. Guaschino S., De Seta F., Piccoli M., Maso G., Alberico S. Aetiology of preterm labour. BJOG. 2008 Apr; 115 (5): 675-5.

99. Gutcher I., Becher B. APC-derived cytokines and T cell polarization in autoimmune inflammation // J. Clin. Invest. 2007. V.l 17. P.l 119-1127.

100. Haas D.M. Preterm birth. Clin Evid 2006; 1966-85.

101. Hamilton B.E, Martin J.A, Ventura S.J: Births: Preliminary data for 2007. National vital statistics reports.Volume 57. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2009:no. 12.

102. Herbst-Kralovetzl M.M., Pyles R.B., Toll-like Receptors, Innate Immunity and HSV Pathogenesis, HERPES, 2006; 13 (2), 37-41.

103. Holmlund U., Cebers G., Dahlfors AR. et al. Expression and regulation of the pattern recognition receptors Toll-like receptor-2 and Toll-like receptor-4 in the human placenta. Immunology 2002; 107: 145-151.

104. Hoist R.M., Mattshy-Baltzer I., Wennerholm U. Interleukin-6 and interleukin-8 in cervical fluid of Swedish women in preterm labor relationship to microbial invasion of amniotic fluid, intra - amniotic inflammation, and preterm delivery. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2005; 84(6): 516.

105. lams J.D. The Epidemiology of Preterm Birth. Clinics in Perinatology. 2003. vol. 30, p 651-654.

106. lams J.D., Romero R., Culhane J.F., Goldenberg R.L. Primary, secondary, and tertiary interventions to reduce the morbidity and mortality of preterm birth. The Lancet. 2008, 371, 164-175.

107. Janssens S., Beyaert R. Role of Toll-like receptors in pathogen recognition. Clin. Microbiol. Rev. 2003; 16(4): 637-646.

108. Joseph K.S. Theory of obstetrics: an epidemiologic framework for justifying medically indicated early delivery. BMC Pregnancy Childbirth.2007.7,4.

109. Kazimierczak I.A., Korzeniewski J., Grybos M. Evaluation of congenital infection risk on the basic of cytokines II-1 beta, 11-6 and TNF alpha levels in blood serum and amniotic liquid in pregnant women and in umbilical blood of neonates. Ginekol Pol. 2003; 74(4): 297-302.

110. Keelan J.A., Blumenstein M., Helliwell R.J. et al. Cytokines, prostaglandins and parturition - a review. Placenta 2003; 24: S33.

111. Kent A.L., Wright I.M., Abdel-Latif M.E. Mortality and adverse neurologic outcomes are greater in preterm male infants. Pediatrics. 2012. 129(1), 124-131.2.

112. Kenneth Lim M.D., Vancouver B.C. Ultrasound in Twin Pregnancies J. Obstet Gynaecol Can. 2011.No. 260;33(6):643-656

113. Kerber K.J., de Graft-Johnson J.E., Bhutta Z.A., Okong P., Starrs A. et al. Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. The Lancet, 2007. 370(9595), 1358-1369.

114. Kilpatrick S.J., Patil R., Connell J., Nichols J., Studee L. Risk factors for previable premature rupture of membranes or advanced cervical dilation: a case control study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006 Apr; 194(4): 1168-1174.

115. King J., Flenady V., Cole S., Thornton S. Cyclo-oxygenase inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD001992.

116. King J.F., Flenady V.J., Papatsonis D.N., Dekker G.A., Carbonne B. Calciumchannel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database SystRev 2003; CD002255.

117. Koga K., Mor G. Toll-like Receptors and Pregnancy. Reproductive Sciences 2007; 14: 297-299.

118. Kramer M.S., Papageorghiou A., Culhane J., Bhutta Z., Goldenberg R.L. et al. Challenges in defining and classifying the preterm birth syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology.-2012. 206(2), 108-112.

119. Lamont R.F. Infection in the prediction and antibiotics in the prevention of spontaneous preterm labour and preterm birth. BJOG 2003; 110 (Suppl. 20): 71-75.

120. Lamont R.F. Looking to the future // I International Preterm Labour Congress, Montreux, June, 2002 // BJOG:Int. J. Obstet. and Gynaecol. - 2003. -Vol. 110.-P.131-135.

121. Lange M., Chen F.K., Wessel J., Buscher U., Dudenhausen J.W. Elevation of interleukin-6 levels in cervical secretions as a predictor of preterm delivery//Acta Obstet Gynecol Scand.2003 Apr;82(4):326-9

122. Langhoff-Roos J., Kesmodel U., Jacobsson B., Rasmussen S., Vogel I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study. British Medical Journal. 2006, 332(7547), 937-939.

123. Lawn J.E., Gravett M.G., Nunes T.M., Rubens C.E., Stanton C. Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7): definitions, description of the burden and opportunities to improve data. BMC pregnancy and childbirth. 2010.-10 (Suppl 1), SI.

124. Lawn J.E., Kinney M., Black R.E., Pitt C.P., Cousens S. et al. A decade of change for newborn survival, policy and programmes: a multi-country analysis. Health Policy and Planning, in press. 2012.

125. Lee S.E., Romero R., Park C. W., Jun J.K., Yoon B.H. The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008. 198(6), 633 c 631-638.

126. Lin Y., Zhang M., Barnes P.F. // Infection and Immunity. 1998. Vol. 66, 3. 1121-1126.

127. Liu L., Johnson H.L., Cousens S., Perin J., Scott S., et al. Global regional, and national causes of child mortality in 2000-2010:an updated systematic analysis. The Lancet, in press. - 2012.

128. Lockwood C.J., lams J.D. Preterm labor and delivery. Precis: Obstetrics, 3rd ed. ACOG, 2005.

129. Loe S.M, Sanchez-Ramos L, Kaunitz A.M. Assessing the neonatal safety of indomethacin tocolysis: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol 2005; 106: 173-9.

130. Loke Y.W., King J., Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst.Rev. 2000;4: CD000246.

131. March of Dimes. Peristats. Retrieved March 1, 2012 from: www.marchofdimes.com/peristats

132. Martines, J., Paul, V.K., Bhutta, Z.A., Koblinsky, M., Soucat, A., et al. Neonatal survival: a call for action. The Lancet. 2005. 365(9465), 1189-1197.

133. Martin J.A., Hamilton B.E., Sutton P.D., Ventura S.J., Mathews T.J. et al. Births: final data for 2008. National Vital Statistics Report. 2010. 59(1), 3-71.

134. Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura P., Osterman M., Kirmeyer S. et al. Births: Final Data for 2009. National Vital Statistics Report, 2011. 60(1), 1-72.

135. Martin J.A., Kirmeyer S., Osterman M., Shepherd R.A.: Born a Bit Too Early: Recent Trends in Late Preterm Births. NCHS Data Brief. 2009, 24:1-8.

136. McPheeters M.L., Miller W.C., Hartmann K.E. et al. The epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005;192:1325-1329

137. Mera S., Tatulescu D., Cismaru C. et al. Multiplex cytokine profiling in patients with sepsis // APMIS. - 2011, Vol. 119(2). - P. 155-163.

138. Miljeteig I., Johansson K.A., Sayeed S.A., Norheim O.F. Endoflife decisions as bedside rationing. An ethical analysis of life support restrictions in an Indian neonatal unit. Journal of Medical Ethics. 2010. 36(8), 473-478.

139. Mohammad K.A., Fariba A., Gholamhossein H., Hossein Kh., Mojgan N. et. al. Cytokinesin Preterm Delivery. LabMedicine. 2012. 43, 27-30.

140. Mondestin-S.orrentino M., Smulian J.C., et al. Variations in cervical IL-10 and IL-8 concentrations throughout gestation in normal pregnancies. Am. J. Reprod. Immunol. 2007 Jun; 57(6): 482-7.

141.Moster D., Lie R.T., Markestad T. Long-term Medical and Social Consequences of Preterm Birth. New England Journal of Medicine, volume 395, number 3, July 17, 2008, pages 262-273.

142. MRC PPIP Users, & the Saving Babies Technical Task Team. Saving Babies 2008 - 2009. Seventh report on perinatal care in South Africa. 2010.

143. Mwansa-Kambafwile J., Cousens S., Hansen T., Lawn J.E. Antenatal steroids in preterm labour for the prevention of neonatal deaths due to complications of preterm birth. International Journal of Epidemiology. 2010. 39(Suppl 1), il22-133.

144. Naka T, Nishimoto N, Kishimoto T. The paradigm of IL-6: from basic science to medicine//Arthritis Res. 2002; V. 4 (Suppl 3): S233 - S242.

145. National Center for Health Statistics. 2004 Period Linked Birth/Infant Death Data. Prepared by the March of Dimes Perinatal Data Center, 2008

146. National Center for Health Statistics. 2011 Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports with web release. Hyattsville, MD: NCHS.

147. Oestergaard M.Z., Inoue M., Yoshida S., Mahanani W.R., Gore F.M. et al. Neonatal mortality levels for 193 countries in 2009 with trends since 1990: a systematic analysis of progress, projections, and priorities. PLoS Medicine. 2011. 8(8), doi:10.1371/journal. pmed. 1001080.

148. Osrin D. The implications of late-preterm birth for global child survival. International journal of epidemiology. 2010. 39(3), 645-649.

149. Papatsonis D., Flenady V., Cole S., Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD004452.

150. Petrini J.R., Dias T., McCormick M.C., Massolo M.L., Green N.S., Escobar G.J. Increased Risk of Adverse Neurological Development for Late Preterm Infants. Journal of Pediatrics. December № 11, 2008.

151. Pivarcsi A., Nagy I., Koreck A. et al. Microbial compounds induce the expression of pro-inflammatory cytokines, chemokines and human b-defensin-2 in vaginal epithelial cells. Microbes and Infection, 2005; 7:1117-1127.

152. PMNCH. A Global Review of the Key Interventions Related to Reproductive, Maternal, Newborn and Child Health (RMNCH). Geneva, Switzerland: The Partnership for Maternal, Newborn and Child Health. 2011.

153. Robert L. G., Jennifer F. C., Jay D. I., Roberto R. Epidemiology and causes of preterm birth. 2008. Volume 371, Pages 75 - 84.

154. Romero R. Novel aspects of neutrophil biology in human pregnancy. Am. J. Reprod. Immunol. 2005; 53: 275.

155. Romero R., Espinoza J, Erez O. Intrauterine Infection, Preterm Labor, and Cytokines. J. Soc. Gynecol. Investig. 2005 Oct; 12(7): 463-465.

156. Romero R., Espinoza J., Goncalves L.F., Kusanovic J.P., Friel L., Hassan S. The Role of Inflammation and Infection in Preterm Birth. Semin. Reprod. Med. 2007; 25(1): 21-39.

157. Romero R., Espinoza J., Mazor M., Chaiworapongsa T. The preterm parturition syndrome. In: Critchley H., Bennett P., Thornton S., eds. Preterm birth. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2004:28-60.

158. Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate preterm birth. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2012. 17(3), 120-5

159. Shobokshi A., Shaarawy M.. Maternal serum and amniotic fluid cytokines in patients with preterm premature rupture of membranes with and without intrauterine infection. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 79(3): 209-15.

160. Simhan Y.N., Caritis S.N. Prevention of Preterm Delivery. NEJM, 2007; V.357 (5): 477-487.

161. Smith G.N., Walker M.C., Ohlsson A.O., Brien K., Windrim R. Randomized double-blind placebo-controlled trial of transdermal nitroglycerin for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:37-8.

162. Taylor D.D., Akyol S., Gercel-Taylor C., Pregnancy-Associated Exosomes and Their Modulation of T Cell Signaling, The Journal of Immunology 2006; 176: 1534-1542.

163. Thomas S.H., Stuart M.L. // The J of Immunol. 1996. 3. P. 4492-4497.

164. Thompson J.M., Irgens L.M., Rasmussen S., Daltveit A.K. Secular trends in socio-economic status and the implications for preterm birth. Paediatric and perinatal epidemiology, 2006. 20(3), 182-187.

165. Tomashek K.M., Shapiro-Mendoza C.K., Davidoff M.J., Petrini J.R., et al. Differences in Mortality Between Late-Preterm and Term Singleton Infants in the United States Journal of Pediatrics, volume 15, November 2007, pages 450-456.

166. Ulevitch R.J. Therapeutics targeting the innate immune system. Nature, Reviews Immunology. 2004; 4:512.

167. Vesce F., Pavan B., Lunghi L., Giovannini G., Scapoli C., Piffanelli A., Biondi C. Inhibition of amniotic interleukin-6 and prostaglandin E2 release by ampicillin. Obstet Gynecol. 2004; 103(1): 108-113.

168. Vilcek J., Feldmann M. Historical review: Cytokines as therapeutics and targets of therapeutics // Trends Pharmacol. Sci. 2004. V. 25. P. 201-209.

169. Wegmann T.G. et al. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a Th2 phenomenon? Immunol. Today, 1993; 14:353-356.

170. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Born too soon: the global action report on preterm birth. 2012. P-l 11

171. Wira C.R., Fahey J.V. The innate immune system: gatekeeper to the female reproductive tract. Immunology, 2004; 111: 13-15.

172. Wulster-Radcliffe M.C., Seals R.C., Lewis G.S.: Progesterone increases susceptibility of gilts to uterine infections after intrauterine inoculation with infectious bacteria. J Anim Sci 2003, 81:1242-1252.

173. Xu J., Holzman C.B., Arvidson C.G., Chung H., Goepfert A.R. Midpregnancy vaginal fluid defensins, bacterial vaginosis, and risk of preterm delivery. Obstet. Gynecol. 2008 Sep; 112(3): 524-31.

174. Yamamura M., Uyemura K., Deans R. J. et al. // Science. 1991. Vol. 254, 11. P. 277-279.

175. Yoon B.H., Romero R., Park J.S. et al. The relationship among inflammatory lesions of the umbilical cord (funisitis), umbilical cord plasma interleukin-6 concentration, amniotic fluid infection and neonatal sepsis. Am.J.Obstet.Gynecol. 2000; 183: 1124-1129.

176. Young A., Thomson A.J., Ledingham M. et al. Immunolocalization of proinflammatory cytokines in myometrium, cervix, and fetal membranes during human parturition at term. Biol. Reprod. 2002; 66: 445.

177. Young S.L., Lyddon T.D., Jorgenson R.L., Misfeldt M.L. Expression of Toll-like receptors in human endometrial epithelial cells and cell lines. Am. J. Reprod. Immunol. 2004; 52: 67-73.

178. Zariffard M.R., Novak R.M., Lurain N. et al. Induction of tumor necrosis factor-a secretion and Toll-like receptor 2 and 4 mRNA expression by genital mucosal fluids from women with bacterial vaginosis. JID 2005; 191(1): 1913-1921.

179. Zeitlin J., Saurel-Cubizolles M.J., De Mouzon J., Rivera L., Ancel P.Y. et al. Fetal sex and preterm birth: are males at greater risk? Human Reproduction. 2002. 17(10), 2762-8.