Прогностическое значение неинвазивного исследования коронарного кровотока во время эхокардиографии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Калинина Елена Сергеевна

• Калинина Елена Сергеевна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Калинина Елена Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Методы визуализации коронарных артерий в диагностике ишемической болезни сердца

1.2. Возможность визуализации коронарных артерий с помощью эхокардиографии

1.3. Исследование параметров коронарного кровотока с помощью эхокардиографии

1.4. Прогностическое значение изменений коронарного кровотока

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика пациентов

2.2. Описание методов обследования

2.2.1. Эхокардиография

2.2.2. Исследование параметров коронарного кровотока

2.2.3. Стресс-эхокардиография

2.2.5. Сбор данных о состоянии здоровья пациентов

2.3. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ИЗМЕРЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ВО ВРЕМЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Возможность визуализации ствола левой коронарной артерии, проксимального и срединного сегментов передней межжелудочковой ветви у общей группы исследуемых

3.2. Анализ возможности визуализации сегментов передней межжелудочковой ветви у различных подгрупп пациентов

3.3. Факторы, влияющие на возможность визуализации коронарных артерий

ГЛАВА 4. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА, ОПРЕДЕЛЕННЫХ С ПОМОЩЬЮ ДОППЛЕРОГРАФИИ

4.1. Связь параметров коронарного кровотока с последующими неблагоприятными событиями у общей группы пациентов

ГЛАВА 5. СРАВНЕНИЕ ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА, ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ И ИЗМЕНЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В ОБЩЕЙ ГРУППЕ И ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП

5.1. Сравнение групп пациентов с достижением и недостижением конечных точек

5.1.1. Сравнение умерших и выживших пациентов

5.1.2. Сравнение пациентов с реваскуляризацией и без реваскуляризации миокарда

5.1.3. Сравнение групп пациентов с достижением и недостижением суммарной конечной точки «смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность»

5.2. Многофакторный анализ факторов неблагоприятных исходов

5.3. Анализ подгруппы бессимптомных пациентов (без одышки и болей в грудной клетке)

5.3.1. Сравнение умерших и выживших в группе пациентов без одышки и болей в грудной клетке

5.3.2. Сравнение бессимптомных пациентов с достижением и без достижения конечной точки смерть/инфаркт миокарда

5.3.3. Сравнение бессимптомных пациентов с реваскуляризацией и без реваскуляризации миокарда

5.3.4. Сравнение бессимптомных пациентов с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

5.4. Анализ подгруппы с нормальной фракцией выброса левого желудочка

5.4.1. Сравнение умерших и выживших пациентов с нормальной фракцией выброса

5.4.2. Сравнение пациентов с реваскуляризацией и без нее в группе с нормальной фракцией выброса левого желудочка

5.4.3. Сравнение пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

5.4.4. Многофакторный анализ подгруппы пациентов с сохранной фракцией выброса левого желудочка

5.5. Анализ подгрупп с различной предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца

5.6. Анализ изменений коронарного кровотока у пациентов с известной ишемической болезнью сердца

5.7. Анализ изменений коронарного кровотока у различных групп пациентов в зависимости от уровня риска по шкале SCORE

5.8. Сравнение пациентов в группе низкого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения конечной точки (смерть/инфаркт миокарда)

5.8.1. Сравнение пациентов в группе низкого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

5.8.2. Сравнение пациентов в группе среднего риска по шкале SCORE с достижением и без достижения конечной точки (смерть/инфаркт миокарда)

5.8.3. Сравнение пациентов в группе высокого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения конечной точки (смерть/инфаркт миокарда)

5.8.4. Сравнение пациентов в группе высокого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

5.8.5. Сравнение пациентов в группе крайне высокого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения конечной точки (смерть/инфаркт миокарда)

5.8.6. Сравнение пациентов в группе крайне высокого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт

миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

5.9. Анализ изменений коронарного кровотока и его прогностическая значимость у группы пожилых пациентов

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение неинвазивного исследования коронарного кровотока во время эхокардиографии»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Как известно, ишемическая болезнь сердца (ИБС) по сей день занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности во многих стран мира, включая Россию [14, 22]. Несмотря на то, что за последнее десятилетие появились новые методы диагностики ИБС, в половине случаев данная патология остается нераспознанной в связи с отсутствием каких- либо симптомов, и первым проявлением заболевания могут быть смерть или инфаркт миокарда [75, 96]. В связи с этим, с годами диагностика ИБС не теряет своей актуальности. Требуются новые доступные методы исследования функции и анатомии коронарных артерий для раннего обнаружения патологии коронарного русла и своевременного направления больного на инвазивные методы скрининга для реваскуляризации миокарда. На сегодняшний день коронароангиография остается «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца. Однако, с развитием кардиохирургии стало все больше очевидно, что данные ангиографии могут быть как недооценены, так и переоценены специалистом, особенно когда речь идет о пограничном стенозировании коронарных артерий [111]. Таким образом, стали внедряться в практику новые методы диагностики, такие как фракционный резерв кровотока и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) [52], которые дают более объективную оценку в сравнении с коронароангиографией [4]. Одним из основных доступных неинвазивных методов исследования, являются нагрузочные тесты. Согласно европейским рекомендациям по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома [30], направление пациента на неинвазвные методы исследования основываются на клинической картине (боль за грудиной, одышка) и предтестовой вероятности ИБС. Согласно шкале предтестовой вероятности ИБС на нагрузочные тесты направляются пациенты с промежуточными значениями (5-15%), а пациентам с низкой

предтестовой вероятностью (<5%) рекомендуются исключить другие сердечные причины болей. Таким образом данная когорта пациентов может быть недооценена.

Эхокардиография - одно из немногих исследований на которое направляются большое количество пациентов независимо от возраста и наличия показаний. Совмещение эхокардиографии и ультразвукового исследования параметров коронарного кровотока может помочь выявить пациентов с крайне неблагоприятным сердечно-сосудистым риском в краткосрочный период. Однако, в медицинской литературе отсутствуют проспективные исследования о прогностической значимости изменений параметров коронарного кровотока с помощью допплерографии у различных групп пациентов, в том числе бессимптомных и с сохранной фракцией выброса. Таким образом, требуется разработка безопасного, быстрого, недорогого и точного метода диагностики, который может применяться в рутинной практике для каждого пациента и помогать в выявлении лиц с высоким и крайне высоким коронарным риском, а также тех, кому могут потребоваться дальнейшие, дополнительные исследования с целью определения тактики ведения пациента и снижения риска прогнозируемой смертности.

Степень разработанности темы

По мере усовершенствования ультразвуковых аппаратов и появления высокочастотных датчиков, визуализация сегментов коронарных артерий стала более доступной [105]. Первые исследования, описывающие возможность скрининга коронарных артерий с помощью трансторакальной эхокардиографии, стали публиковаться начиная с 70-х годов [45, 53]. В основном, в связи с ограниченными возможностями ультразвуковых аппаратов была доступна визуализация только небольших участков коронарных артерий, и проводилась у пациентов с уже известной ИБС. Однако, процент успешных визуализаций со

временем стал больше. Помимо оценки анатомических особенностей коронарных артерий, стали внедряться методы определения коронарного резерва с помощью инвазивного допплеровского катетера [24, 112, 122, 123]. Несмотря на то, что данный метод показал хорошую практическую значимость [68], его применение доступно только при катетеризации сердца, что ограничивало использование измерения коронарного резерва для ранней диагностики ИБС. Далее, стали появляться работы, рассматривающие возможность измерения коронарного резерва с помощью трансторакальной эхокардиографии с применением фармакологического агента - аденозина и дипиридамола [31, 79], а также тестов с физической нагрузкой [125]. У пациентов с известной или подозреваемой ИБС нагрузочная или фармакологическая эхокардиография прогнозирует сердечные события с большой точностью. Она также эффективна в случаях, когда коронарные артерии не имеют значимых стенозов по данным коронарной ангиографии [23]. Таким образом, достаточно хорошо доказана связь изменений параметров коронарного кровотока при нагрузочном стресс-тесте с данными коронароангиографии [41]. Тем не менее, со временем встал вопрос о разработке более безопасной, неинвазивной оценки параметров коронарного кровотока для диагностики ИБС. Таким методом стала оценка параметров коронарного кровотока в покое при трансторакальной эхокардиографии, исключая применение фармакологических агентов и тестов с физической нагрузкой. Данный метод значительно безопаснее и доступнее для пациента. В одном ранее опубликованном исследовании показано, что в пораженных участках артерий по данным коронарографии, скорость кровотока, измеренная с помощью трансторакальной эхокардиографии - была выше [29]. Изучение прогностической ценности скоростных параметров коронарного кровотока проводилось в одном исследовании. В статье показано, что более высокая скорость в проксимальных сегментах левой коронарной артерии дает прогностическую информацию для выявления сердечной и общей смертности помимо основных эхокардиографических параметров с известным или предполагаемым

заболеванием сердца [94]. Однако данная работа имеет ряд ограничений в выводах из-за ретроспективного дизайна исследования. Также, опубликована единственная проспективная работа, изучившая лишь прогностическую роль высоких скоростей в коронарных артериях дополнительно к фракции выброса [11]. Однако, в мировой медицинской литературе отсутствуют какие-либо исследования определяющие прогностическую значимость параметров коронарного кровотока от всех факторов риска и показателей эхокардиографии.

Цель исследования

Определить значимость параметров коронарного кровотока для прогноза неблагоприятных исходов в течение года у пациентов, направленных для проведения рутинной эхокардиографии в связи с артериальной гипертензией, дифференциальной диагностикой одышки, предполагаемой или диагностированной ИБС, гемодинамически незначимыми пороками сердца, нарушениями ритма.

Задачи исследования

1. Изучить возможности визуализации и допплеровского сканирования различных сегментов коронарных артерий при эхокардиографии в зависимости от пола, возраста, массы тела и других факторов риска, анамнестических данных и эхокардиографических показателей.

2. Определить пороговое значение скорости коронарного кровотока, измеренной с помощью допплерографии, для годичного прогноза неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация, прогрессирование хронической сердечной недостаточности).

3. Сравнить прогностическую значимость изменений параметров кровотока сердечных артерий у пациентов в покое с другими известными

прогностически значимыми эхокардиографическими показателями: индексом массы миокарда, показателями диастолической функции, изменениями сократимости и деформации левого желудочка, объемами камер сердца и традиционными факторами риска.

4. Выявить изменения коронарного кровотока, ассоциированные с годичным неблагоприятным прогнозом (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация, прогрессирование ХСН) у пациентов с сохранной фракцией выброса левого желудочка.

5. Определить ультразвуковые маркеры коронарного кровотока для неблагоприятных исходов (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация, прогрессирование ХСН) у пациентов пожилого возраста.

Научная новизна исследования

Определены возможности сканирования артерий сердца и проведения ультразвукового исследования кровотока в коронарных артериях в зависимости от пола, возраста, массы тела, стажа курения, увеличения камер сердца у пациентов, направленных для проведения рутинной эхокардиографии.

Установлена прогностическая роль изменений коронарного кровотока в предсказании годичных неблагоприятных исходов в общей популяции пациентов, направленных для проведения рутинной эхокардиографии в связи с артериальной гипертензией, дифференциальной диагностикой одышки, предполагаемой или диагностированной ИБС, гемодинамически незначимыми пороками сердца, нарушениями ритма.

Впервые проведено сравнение прогностической значимости параметров коронарного кровотока с известными ранее предикторами неблагоприятных исходов по данным эхокардиографии.

Выявлена клиническая и прогностическая значимость изменений коронарного кровотока во время рутинной эхокардиографии у группы пациентов

в различных группах: с низкой предтестовой вероятностью ишемической болезнью сердца, у лиц невысоким риском сердечно-сосудистых событий по данным шкалы SCORE, у группы пациентов с сохранной фракцией выброса левого желудочка, у бессимптомных пациентов.

Впервые была исследована возможность прогнозирования годичных неблагоприятных исходов у группы лиц пожилого возраста с помощью неинвазивной ультразвуковой диагностики изменений кровотока артерий сердца в покое.

Теоретическая и практическая значимость исследования

В результате выполненного исследования, показана высокая доступность визуализации коронарного кровотока во время эхокардиографического исследования у различных групп пациентов, направленных на обследование в связи с артериальной гипертензией, дифференциальной диагностикой одышки, предполагаемой или диагностированной ИБС, гемодинамически незначимыми пороками сердца, нарушениями ритма.

На основании данных исследования определены пороговые величины скоростей кровотока коронарных артерий в прогнозировании неблагоприятных исходов в последующий год.

Доказано, что высокие скорости кровотока в проксимальных сегментах передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) во время эхокардиографии являются независимым предиктором неблагоприятных исходов в краткосрочный период.

Определены пороговые величины скоростей кровотока в коронарных артериях у пожилых пациентов (>75 лет) свидетельствующие о высокой вероятности смерти/инфаркта миокарда (ИМ) в последующий год.

Продемонстировано, что исследование параметров коронарного кровотока может использоваться как дополнительный параметр во время эхокардиографии у

бессимптомных или с сохранной фракцией выброса пациентов для выявления лиц с высокой вероятностью годичных неблагоприятных исходов.

Регистрация высоких скоростей в проксимальных сегментах ПМЖВ может быть основанием для рассмотрения возможности проведения дальнейших дополнительных исследований с целью определения тактики и снижения прогнозируемой смертности.

Установлено, что высокие скорости в левой коронарной артерии могут иметь ценное прогностические значение в последующий год для различных групп пациентов дополнительно к основным эхокардиографическим параметрам, таким как: индекс массы миокарда, диастолической функции, показатель диастолической функции, фракции выброса левого желудочка, индекс объемов камер сердца.

Методология и методы исследования

Данная работа является проспективным, когортным одноцентровым исследованием, выполненным на кафедре госпитальной терапии и кардиологии имени М.С. Кушаковского федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, протокол №10 от 11.10.2023г.

Объектом исследования были пациенты старше 18 лет, без проведенного ранее аортокоронарного шунтирования, направленные на эхокардиографию по показаниям.

Предмет исследования: кровоток в различных сегментах коронарных артерий.

Гипотеза исследования: у различных групп пациентов высокие скоростные показатели в исследуемой артерии свидетельствуют о более высоком риске развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в краткосрочном периоде наблюдения.

Работа предполагала несколько этапов:

1. Определить возможность визуализации коронарных артерий у пациентов, направленных на эхокардиографию с апреля 2019г по март 2020г. Общее количество включенных пациентов оставило - 581 человек.

2. Провести сравнительный анализ возможности визуализации коронарных артерий в зависимости от различных эхокардиографических параметров и анамнестических данных.

3. Оценить прогностическую значимость изменений коронарного кровотока в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в течение года.

4. Определить пороговые значения изменений коронарного кровотока и их связь с развитием неблагоприятных событий

5. Провести сравнительный анализ различных эхокардиографических параметров и оценить прогностическую значимость изменений коронарного кровотока у бессимптомных пациентов. Исследуемая группа составила -178 человек.

6. Выполнить прогностическую оценку измененного коронарного кровотока у пациентов с сохранной фракцией выброса (>53%). Исследуемая группа составила - 453 пациента.

7. Провести анализ изменений коронарного кровотока и прогностическая значимость у группы пожилых пациентов. Дополнительно проспективно было набрано 87 человек старше 75 лет. Общая группа составила -176 человек.

Всем пациентам выполнялся стандартный осмотр и опрос, а также осуществлялся сбор анамнестических данных. Также проводился анализ

электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиография по стандартной методике. Для визуализациия коронарных артерий дополнительно использовалась вкладка с специальными настройками «Coronary».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «STATISTICA, version 10.0», (Stat Soft Inc., Tulsa, Oklahoma, USA) и «MedCalc Statistical Software version 14.8.1» (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium). Методы статистического анализа включали в себя: дескриптивный анализ данных, включая вычисление средних значений, медиан, интерквартильных диапазонов и доверительных интервалов. Использовался t-тест Стьюдента. Сопоставление пропорций с использованием теста Пирсона Хи-квадрата и точного теста Фишера. Метод ANOVA для сравнения множественности групп. Корреляционный анализ с применением критерия Пирсона и метода Спирмена. Также использовался ROC-анализ для определения пороговых значений и вычисления чувствительности и специфичности. Анализ выживаемости проводился с помощью метода Каплана-Майера, а для идентификации потенциальных предикторов для конечных точек использовался регрессионный анализ Кокса.

Положения, выносимые на защиту

1. Регистрация скоростей коронарного кровотока с помощью неинвазивного трансторакального допплерографического исследования возможна у большинства пациентов во время рутинной эхокардиографии. Измерение параметров коронарного кровотока в левых отделах коронарного русла не зависит от пола, возраста, массы тела, статуса курения.

2. Увеличенные скорости кровотока в проксимальных сегментах ПМЖВ являются независимыми предикторами смерти, реваскуляризации миокарда и суммарной точки неблагоприятных исходов в течение года в группе пациентов, направленных на рутинную эхокардиографию в связи с артериальной

гипертензией, дифференциальной диагностикой одышки, предполагаемой или диагностированной ИБС, гемодинамически незначимыми пороками сердца, нарушениями ритма.

3. Вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий зависит от степени увеличения скоростей в проксимальных сегментах ПМЖВ: большие величины скоростей ассоциированы с большим риском неблагоприятных исходов в течение года.

4. Прогностическая значимость скоростных параметров коронарного кровотока для предсказания неблагоприятных исходов в течение года имеет преимущества по сравнению с известными эхокардиографическими предикторами: фракцией выброса левого желудочка, расчетным систолическим давлением в легочной артерии, показателями диастолической функции, объемами левого желудочка, объемами левого предсердия, индексом массы миокарда.

5. У пациентов 75 лет и старше оценка скорости коронарного кровотока в проксимальных сегментах ПМЖВ позволяет выделить группу с крайне высоким риском смерти/инфаркта миокарда, с вероятностью более 11% событий в год.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность полученных результатов определяется использованием современных методов исследования, достаточной выборкой пациентов и подтверждена адекватными методами статистической обработки.

Основные результаты диссертационного исследования были представлены на: международном конгрессе «European Society of Cardiology» (2018, 2019, 2021), на международном виртуальном симпозиуме EACVI- best imagine 2019 (2019); международном виртуальном симпозиуме EACVI- best imagine 2020 (2020); международном конгрессе «EuroEcho 2021» (2021); Всероссийской научно-практической конференции «Сложные вопросы в кардиологии: встреча с экспертами», Санкт-Петербург, Россия (2022);

Всероссийской научно-практической конференции «Сложные вопросы в кардиологии: встреча с экспертами», Санкт-Петербург, Россия (2023); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Кушаковского М.С. «Инструментальная диагностика в руках клинициста», Санкт-Петербург, Россия (2023); международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Cardiostim», Санкт-Петербург, Россия (2023); международной конференции «The 15th Annual International Conference of the D&CVD Study Group», Тель-Авив, Израиль (2023).

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения функциональной диагностики клиники имени Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (акт внедрения от 26.10.2023г), в лечебный процесс (акт внедрения от 06.11.2023г.) и учебную деятельность (акт внедрения от 09.11.2023г) научно-исследовательского кардиологического центра общества с ограниченной ответственностью Многопрофильная клиника «Медика», а также в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и кардиологии имени М.С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (акт внедрения 02.11.2023) для занятий с ординаторами по специальностям «Кардиология» и «Функциональная диагностика» (акт внедрения от 30.10.2023г).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в иностранных изданиях, включенных в международную реферативную базу данных Scopus и относящихся к квартилю Q1, а также 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, относящихся к категории К1, аккредитованных по специальности 3.1.20. Кардиология.

Личное участие автора в получении результатов

Автором, совместно с научным руководителем сформулированы цель и задачи, разработан дизайн исследования. Автором самостоятельно проводился отбор пациентов, сбор анамнестических данных, выполнялось ультразвуковое исследование параметров коронарного кровотока. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, написаны и подготовлены в соавторстве к публикации научные статьи по результатам исследования, самостоятельно написан текст диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы, список сокращений, список литературы, который включает 125 источника, из них 9 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа содержит 14 таблиц и 34 рисунка.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Методы визуализации коронарных артерий в диагностике ишемической

болезни сердца

Как известно, одним из патофизиологических факторов развития ИБС является атеросклероз. Ключевым фактором в развитии атерогенеза является задержка липопротеинов низкой плотности в стенке артерии [40, 59]. В связи с этим, вся диагностика ИБС построена на исследовании анатомии и функциональных особенностей коронарных артерий. На сегодняшний день, инвазивные методы диагностики, в том числе коронароангиография остаются «золотым стандартом» в выявлении патологии сердечно-сосудистой системы. Однако, последнее время появляются данные об ограничении данного метода [10, 70, 111] в связи с возможной недооценкой степени стеноза. Также, коронароангиография считается дорогостоящим методом и имеет ряд противопоказаний к его выполнению. В связи с чем, данный метод не может выполняться рутинно всем, у кого есть подозрение на ИБС. Поэтому, в практику начали внедряться новые неинвазивные методы скрининга, такие как: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) коронарных артерий. МСКТ - ангиография [70, 88] основывается на визуализации коронарных артерии с помощью 64-срезового компьютерного томографа с синхронизацией с электрокардиографией (ЭКГ), что позволяет оценивать изображения в определенной фазе сердечного цикла. Лучевая нагрузка при МСКТ может варьировать от 0,1 до 30 мзВ. При снижении эффективной дозы облучения - снижается качество изображений [58]. Известно, что МСКТ-ангиография обладает рядом преимуществ, такими как: малоинвазивность, безопасность проведения и отсутствие необходимости госпитализации пациентов в стационар. Помимо прочего, МСКТ-ангиография определяет анатомические и функциональные особенности коронарных артерий.

В медицинской литературе есть данные о высокой информативности метода в определении различной степени стеноза в проксимальных и срединных сегментах коронарных артерий [62]. Однако, данное исследование может терять свою диагностическую значимость при выраженном атерокальцинозе коронарных артерий, что затрудняет диагностику значимых стенотических поражений. Также аритмии и тахикардии могут затруднять диагностику в связи с артефактами на высокой частоте сердечных сокращений, которые не позволяют адекватно оценить просвет сосуда или приводят к ложноположительным данным. Также, при широком использовании МСКТ-коронарных артерий есть данные о более высоком риске развития онкологических заболеваний [12].

Другим неинвазивным методом диагностики коронарных артерий -является МРТ. В сравнении с МСКТ-коронарных артерий данный метод исключает воздействие лучевой нагрузки. Однако, по некоторым данным МРТ имеет ряд ограничений в использовании и уступает другим методам диагностики ИБС, в том числе и эхокардиографии. К тому же, доступность МРТ диагностики ниже, а стоимость исследования выше [30, 33].

В настоящее время, одним из основных безопасных и доступных неинвазивных методов диагностики поражения коронарного русла является стресс-эхокардиография. Данное исследование имеет достаточно высокую точность и информативность, в связи с чем исследование входит в международные клинические рекомендации по диагностике ИБС [10]. Эхокардиография с физической нагрузкой является ценным клиническим и прогностическим инструментом как у пациентов с диагностированной ИБС, так и без нее [15, 32, 42, 74, 80, 81, 87, 91, 92, 93]. Выраженность аномального движения стенки левого желудочка при физической нагрузке является значимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и нефатального инфаркта миокарда [42, 57]. Однако, клиническая и прогностическая ценность стресс-эхокардиографического исследования может снижаться из-за недостаточной подготовки исследователя. Эхокардиография с физической нагрузкой

основывается на субъективной оценке исследователя. Есть данные, демонстрирующие, что длительного опыта в эхокардиографии покоя недостаточно для интерпретации стресс-теста [108]. Также, в клинической практике используются фармакологические стресс-тесты, чаще всего при невозможности выполнения теста с физической нагрузкой. К тому же, в последние годы внедрилась оценка коронарного резерва, рассчитываемая путем измерения коронарного кровотока в срединном сегменте ПМЖВ до и после нагрузки. Оценка коронарного резерва является сильным и независимым предиктором смертности, дающая дополнительную прогностическую ценность в сравнении с анализом движения стенок левого желудочка у пациентов с известной или подозреваемой ишемической болезнью сердца [25].

1.2.Возможность визуализации коронарных артерий с помощью

эхокардиографии

В мировой медицинской литературе уже с 70-х годов прошлого века были опубликованы первые работы, обсуждающие возможность визуализации коронарных артерий при проведении трансторакальной эхокардиографии. В 1976 году была опубликована статья [72] в журнале американской кардиологической ассоциации в которой проводилась оценка ствола левой коронарной артерии. В данную работу было включено 15 здоровых пациентов без зарегистрированной ИБС и 15 пациентов с подтвержденным поражением коронарных артерий с помощью ангиографии, но без значимого стенозирования ствола левой коронарной артерии; 3 пациента со стенозом ствола левой коронарной артерии ЛКА более 75% и один пациент с аневризмой ствола ЛКА. Подтверждение того, что видимая структура являлась ЛКА было получено с помощью введения контрастного вещества. У трех пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий при эхокардиографии наблюдались области внутреннего изгиба стенок сосуда. В случае с аневризматической дилатацией ЛКА

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Калинина Елена Сергеевна, 2024 год

- ! /

/ /

1— / ■

;

- /

20 40 60 90

100-специфичность

Рисунок 4.4 - Кривая бинарного классификатора для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в

прогнозе развития инфаркта миокарда

Анализ с помощью бинарного классификатора (ЯОС-анализа) показал, что в последующем чаще наблюдалась суммарная точка смерть/инфаркты миокарда у пациентов со скоростью кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви выше 67 см/с. Площадь под кривой 0,76, чувствительность 60,9%, специфичность 73,9%, р<0,0001 (рисунок 4.5).

Диастолическая скорость в СЛКА'пр. ПМЖВ'пр.ОВ

-

- ....................

1

.......................7

......................

.......:.......:.......■...... .......:.......■............ .......:.......■............ .......:...................1

0 20 40 60 ВО 100

100-специфичность

Рисунок 4.5 - Кривая ЯОС -анализа для определения порога скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви в прогнозе общей смертности/развития

инфаркта миокарда

Анализ с помощью бинарного классификатора ^ОС-анализа) показал, что в последующем чаще наблюдалась суммарная точка смерть/инфаркты миокарда у пациентов скоростью кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви выше 44 см/с. Площадь под кривой 0,74, чувствительность 76,5%, специфичность 62,8%, р<0,0001 (рисунок 4.6).

Рисунок 4.6 - Кривая ROC -анализа для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе общей смертности/развития инфаркта миокарда

ROC-анализ для определения пороговой величины скорости кровотока также показал значимо большую частоту последующих операций реваскуляризации миокарда при скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви выше 64 см/с. Площадь под кривой 0,84, чувствительность 83,3%, специфичность 76,8%, р<0,0001 (Рисунок 4.7).

ROC-анализ для определения пороговой величины скорости кровотока также показал значимо большую частоту последующих операций реваскуляризации миокарда при скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви выше 44 см/с. Площадь под кривой 0,79, чувствительность 85,0%, специфичность 63,8%, р<0,0001 (рисунок 4.8).

Диастолическая скорость в СЛКА/пр. ПМЖВУпр.ОВ

S0

60

40

20

_J ,

/ ..................

Г

/ / / ........................

:

.......:.......:.......v...... .......:.......v......v...... ......:.......v......v...... ......:.......v......v......i

20 40 ео 80

100-специфичность

100

Рисунок 4.7 - Кривая ROC -анализа для определения порога скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви в прогнозе операций реваскуляризации

миокарда

Примечание - СЛКА - ствол левой коронарной артерии; пр.ПМЖВ -проксимальный сегмент передней межжелудочковой ветви; пр.ОВ -проксимальный сегмент огибающей ветви.

Рисунок 4.8 - Кривая ROC -анализа для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе

операций реваскуляризации миокарда

ЯОС-анализ для определения пороговой величины скорости кровотока также показал значимо большую частоту появления всех неблагоприятных исходов при скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви выше 64 см/с. Площадь под кривой 0,78, чувствительность 62,7%, специфичность 84,0%, р<0,0001 (рисунок 4.9).

Диастолическая скорость в СЛКА/пр. ПМЖВ/пр.ОВ

100 80 60 40 20 0

0 20 40 60 80 100

100-специфичность

Рисунок 4.9 - Кривая ЯОС -анализа для определения порога скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви в прогнозе появления всех

неблагоприятных исходов

ЯОС-анализ для определения пороговой величины скорости кровотока также показал значимо большую частоту появления всех неблагоприятных исходов при скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви выше 44 см/с. Площадь под кривой 0,74, чувствительность 68,9%, специфичность 69,6%, р<0,0001 (рисунок 4.10).

Диастолическая скорость кровотока в срединном сегменте ПМЖВ 100

- г 1

и / /

г* 1

- /

/ * / \/

20 40 60 80 100

100-специфичность

Рисунок 4.10 - Кривая бинарного классификатора для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе развития всех неблагоприятных исходов В зависимости от квартильного распределения скорости кровотока ствола левой коронарной артерии/проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви/огибаюшей ветви (1-й квартиль от 15 до 32 см/с; 2-й квартиль - от 33 до 46 см/с; 3-й квартиль от 47-65 см/^ 4-й квартиль - более 65 см/с) смертность достоверно отличалась в группе со скоростью более 65 см/с; p<0,00001 (рисунок 4.11).

Анализ Каплана-Мейера

1,04 1,02 1,00 0.98 0.96 0.94 0.92 0 90 0.88 0.85 0 84

—1—

1—

50 100 150 200 250 300 350 400 Время, дни

—- группа 1 ,-группа 2

— группа 3

— группа 4

Рисунок 4.11 - Прогностическая роль скорости кровотока. Смертность в зависимости от квартильного распределения стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей

ветви

В зависимости от квартильного распределения скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви/огибаюшей ветви смертность/инфаркт миокарда достоверно отличалась в группе со скоростью более 65 см/с; р<0,00002 (рисунок 4.12)

Анализ Каплана-М&йера

1.04

1,02 1.00 0.98 0.96 0.94 0,92 0,90 0.88 0,86 0.84

О Я- ^пГ" "—1

и 1- 1-

н

—

50 100 150 200 250 Время, дни

300

350

400

450

грунта 1 группа ^ грунта 3 грунта 4

Рисунок 4.12 - Прогностическая роль скорости кровотока. Частота смертности/инфаркта миокарда в зависимости от квартильного распределения скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви

В зависимости от квартильного распределения скорости кровотока ствола левой коронарной артерии/проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви/огибаюшей ветви реваскуляризация миокарда достоверно отличалась в группе со скоростью более 65 см/с; р<0,00002 (рисунок 4.13).

Анализ Каплана-Мейера

Время, дни — группа 4

Рисунок 4.13 - Прогностическая роль скорости кровотока. Частота реваскуляризации миокарда в зависимости от квартильного распределения скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии/проксимальных отделах передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви

В зависимости от квартильного распределения скорости в стволе левой коронарной артерии/проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви/огибающей ветви реваскуляризация миокарда группы достоверно различались между собой по частоте суммарной точки неблагоприятных исходов, р<0,0000001.

При этом группа 1 (со скоростями менее 32 см/с) также достоверно отличалась по частоте суммарной точки неблагоприятных исходов по сравнению с группой 2 (скорости кровотока от 33 до 46 см/с), р < 0,006; а также от группы 3 (скорости кровотока от 47-65 см/с), р<0,0002; и от группы 4 (скорость кровотока более 65 см/с), р<0,0000001.

Также достоверно отличались частоты неблагоприятных исходов в группах 2 (скорости кровотока от 33 до 46 см/с) и 4 (скорость кровотока более 65 см/ с), р<0,0000001; и группах 3 (скорости кровотока от 47-65 см/с) и 4 (скорость кровотока более 65 см/с), р<0,000001.

ГЛАВА 5. СРАВНЕНИЕ ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА, ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ И ИЗМЕНЕНИЙ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В ОБЩЕЙ ГРУППЕ И ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП

5.1. Сравнение групп пациентов с достижением и недостижением

конечных точек

При проспективном наблюдении в течение года у пациентов регистрировались следующие конечные точки: 23 человека умерло, 4 пациента перенесли нефатальный инфаркт миокарда. У 30 пациентов была проведена реваскуляризация миокарда (из них аортокоронарное шунтирование у 24 человек).

5.1.1. Сравнение умерших и выживших пациентов

В группе умерших в сравнении с выжившими средний возраст пациентов был достоверно выше - 76±8 лет против 59,6±15,2 лет p<0,00000. Также в группе умерших пациентов отмечались более высокие значения индекса SCORE -35,7±20,8 против 16,1±17,4; р < 0,0001. Больных сахарный диабетом в группе умерших было больше - 11,8% против 3,18% p < 0,001. Пациентов с предшествующим инфарктом миокарда было больше 10% против 3,6%, р < 0,03.

При анализе эхокардиографических параметров в группе умерших пациентов в отличии от выживших отмечалось в среднем ниже значение глобальной продольной функции левого желудочка (GLS) —13,6±4,3 против -17,2±4,2%; p<0,00001, более высокий индекс объема левого предсердия -53,7±14,8 мл/м2 против 37,5±13,7 мл/м2; p<00000; выше уровень систолического давления в легочной артерии - 47,3±17,4 против 31,7±10,5 мм рт.ст.; p<0,00000, признак большего нарушения диастолической функции (E/e') - 16±5,9 против

10,2±5,2, р< 0,000005. Также у умерших пациентов отмечался больше индекс массы миокарда - 115,6±32,6 г/м2 против 92,6±27,9 г/м2, р< 0,0003.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ умерших пациентов также были достоверно выше - 81,5±39,2 против 51,7±26 см/с, р<0,000001.

В группе умерших пациентов в сравнении с не умершими чаще принимались такие препараты как: антагонист альдостерона 9,2% против 3,3%, р< 0,01; нитраты 23% против 3,5%, р< 0,0003, антикоагулянты 7% против 3%, р< 0,03; и дигоксин 25% против 3,7%, р< 0,02.

Распределение по полу, наличию курения, артериальной гипертензии, сахарного диабета, по регистрации полной блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, инфаркту миокарда и стентирования в анамнезе факту принимаемых препаратов: бета-блокаторов, ингибиторов ангеотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, антиаггрегантов, блокаторов кальциевых каналов, инсулина, гиполипидемических и гипогликемических препаратов, а также средние величины массы тела, индекса массы тела, уровня холестерина, уровня систолического артериального давления, значения индекса предтестовой вероятности ИБС, частоты сердечных сокращений, конечно-диастолического и систолического объема левого желудочка, индекса конечно-диастолического объема левого желудочка, фракции выброса левого желудочка, индекса нарушения сократимости в покое не различались у выживших и умерших пациентов (р>0,05).

5.1.2. Сравнение пациентов с реваскуляризацией и без реваскуляризации

миокарда

В группе людей, перенесших операции реваскуляризации в сравнении с пациентами без реваскуляризации миокарда систолическое артериальное давление в среднем было выше - 146±24 против 136,2±20,5 мм рт.ст., р <0,008.

Предшествующий инфаркт миокарда чаще наблюдался в группе с последующей реваскуляризацией - 18% против 4,29%, р <0,00005.

Анализ эхокардиографических параметров у пациентов с реваскуляризацией миокарда и без реваскуляризации представлен в таблице 5.1. Таблица 5.1 - Сравнение эхокардиографических параметров у пациентов с и без

реваскуляризацией миокарда.

Эхокардиографические Пациенты с Пациенты без Р

параметры реваскуляризацией васкуляризации

КДО левого желудочка, мл 128,4±41,4 98,2±29,9 0,0000001

Индекс КДО левого желудочка, мл/м2 65±19,3 51,2±14,3 0,000001

КСО левого желудочка, мл 59,6±34,4 36,4±19,7 0,0000001

Индекс объема левого предсердия, мл/м2 48,7±12,9 37,6±14 0,00003

Давление в легочной артерии, мм рт.ст. 39,9±13,6 32±11 0,008

Фракция выброса левого желудочка, % 56±13 63,9±8,5 0,000003

Глобальная

продольная функция ЛЖ, % -12,6±4,5 -17,7±4,1 0,000000

Индекс нарушения сократимости 1,3±0,4 1,06±0,2 0.000001

миокарда в покое

Индекс массы миокарда, г/м2 117,2±25,5 92,2±28,1 0,00002

Эхокардиографические Пациенты с Пациенты без Р

параметры реваскуляризацией васкуляризации

Диастолическая функция (Е/е') 15±7 10,2±5,2 0,00003

Примечание - ЧСС - частота сердечных сокращений; КДО - конечно-диастолический объем; КСО - конечно- систолический объем; ЛЖ - левый

желудочек.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ пациентов с реваскуляризацией миокарда в сравнении с пациентами в дальнейшем без реваскуляризации также были сравнимо выше - 90,3±36,7 против 50,5±25,4 см/с, р<0,000000.

В группе пациентов с проведенной реваскуляризацией миокарда чаще принимались такие препараты как: антагонисты альдостерона 17,1% против 3,8%, р<0,000003, нитраты 30,7% против 5,1%, р< 0,00008, статины 8,2% против 2,2%, р<0,003.

Распределение по полу, курению в анамнезе, наличию полной блокады левой ножки пучка Гиса, артериальной гипертензии, сахарному диабету, факту принимаемых препаратов: бета-блокаторов, ингибиторов

ангеотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, антиагрегантов, антикоагулянтов, сердечных гликозидов, блокаторов кальциевых каналов, инсулина, гиполипидемических и гипогликемических препаратов, а также средние величины возраста, массы тела, индекса массы тела, уровня холестерина, частоты сердечных сокращений не различались у пациентов с реваскуляризацией миокарда и без нее (р > 0,05).

5.1.3. Сравнение групп пациентов с достижением и недостижением суммарной конечной точки «смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная

недостаточность»

В группе лиц, достигших суммарной конечной точки, в сравнении с пациентами, не достигшими суммарной точки неблагоприятных исходов возраст пациентов был достоверно выше- 69,7±11,3 лет против 57,7±15,3 лет; р<0,000000; в среднем в группе с достижением суммарной точки отмечался более высокий индекс массы тела - 29,7±6,8 кг/м2 против 27,4±5,1 кг/м2; р<0,00001; и более высокие цифры систолического артериального давления - 143,6±20,3 мм рт.ст, против 134,9±20,6 мм рт.ст., р<0,0004. Лиц, перенесших инфаркт миокарда, было больше в группе с достижением суммарной конечной точки и составило 46% против 19%, р <0,000000; пациентов у которых проведена реваскуляризация миокарда по типу стентирования в анамнезе также было сравнимо больше у 40,4% против 19,5%, р <0,00002. Также, в группе пациентов достигших суммарной конечной точки отмечались более высокие значения индекса SCORE -31,8±19,2 против 13,6±16; p <0,000000 и более высокие значения предтестовой вероятности ИБС - 13,3±13,9 против 5,5±9,3; p<0,000000.

Анализ эхокардиографических параметров у пациентов с достижением и без достижения суммарной конечной точки «смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность» представлена в таблице 5.2.

Таблица 5.2. Сравнение эхокардиографических параметров у пациентов с и без достижения суммарной конечной точки «смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность»

Эхокардиографические параметры С достижением Без достижения Р

КДО левого желудочка, мл 107±39,9 97,9±28,4 0,0001

Эхокардиографические параметры С достижением Без достижения Р

Индекс КДО левого желудочка, мл/м2 55,5±21 50,9±12,7 0,0002

КСО левого желудочка, мл 45,2±30,5 35,7±17,6 0,0000001

Индекс объема левого предсердия, мл/м2 46,6±14,1 36,0±13,3 0,0000001

Давление в легочной артерии, мм рт.ст. 40,5±15,4 30,1±8,6 0,000000

Фракция выброса левого желудочка, % 60,3±12 64,4±7,8 0,000000

Глобальная продольная функция ЛЖ, % -14,5±4,5 -18,2±3,8 0,000000

Индекс нарушения сократимости миокарда в покое 1,2 1,0 0.000000

Индекс массы миокарда, г/м2 111,7±35 89±24,6 0,000000

Диастолическая функция (E/e') 14±7 9,6±4,5 0,000000

Примечание - КДО - конечно-диастолический объем; КСО - конечно-систолический объем; ЛЖ - левый желудочек.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ в группе с достижением суммарной конечной точки неблагоприятных исходов также были достоверно выше - 76,4±36,3 против 45,8± 20,0, р<0,000000.

В терапии лиц с достижением суммарной конечной точки чаще применялись такие препараты как: бета-блокаторы - 24,7% против 14,6%, р<0,02; ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - 27% против 18,5%, р<0,03; антагонист альдостерона - 44,7 против 17,2%, р<0,000000; диуретические препараты - 32,5% против 17,8%, р<0,000001; нитраты -69,2% против 19,8%, р<0,00007; аникоагулянты -31,2% против 17,2%, р<0,00; гиполипидемические препараты (статины) - 28,4% против 11%, р<0,000004 и гипогликемические препараты - 36,6% против 19,7%, р<0,03.

Распределение по полу, наличию курения, полной блокады левой ножки пучка Гиса, факту принимаемой терапии: антагонистов рецепторов ангиотензина II, сердечных гликозидов, блокаторов кальциевых каналов, антиагрегантов, инсулина, а также средние величины массы тела и уровня холестерина не различались у пациентов с достижением и недостижением суммарной конечной точки неблагоприятных исходов, (р >0,05).

5.2. Многофакторный анализ факторов неблагоприятных исходов

Независимым предиктором смерти были возраст (Ж 1,06; 95% ДИ 1,00; 1,12; р < 0,05) и значение максимальной скорости в проксимальных отделах ПМЖВ (Ш. 1,02; 95% ДИ 1,01; 1,04; р < 0,0095). Независимыми предикторами реваскуляризации миокарда были уровень систолического артериального давления (Ж 1,03, 95% ДИ 1,00; 1,07; р < 0,04), давление в легочной артерии (Ж 0,94, 95% ДИ 0,89; 0,99; р < 0,05), параметр диастолической функции Е/е' (НК 1,13, 95% ДИ 1,02; 1,26; р < 0,02), скорость в проксимальных сегментах левой коронарной артерии (НК 1,03, 95% ДИ 1,01; 1,05; р < 0,0002). Независимыми предикторами всех неблагоприятных исходов были женский пол (НК 2,3, 95% ДИ 1,19; 4,48; р < 0,02), значение глобальной продольной деформации левого желудочка (НК 0,91, 95% ДИ 0,84; 0,98; р < 0,01), скорость в проксимальных сегментах левой коронарной артерии (НК 1,02, 95% ДИ 1,02; 1,03; р < 0,0001).

5.3. Анализ подгруппы бессимптомных пациентов (без одышки и болей в грудной

клетке)

В группе пациентов без одышки и болей в грудной клетке (178 пациентов) в течение года было зарегистрировано: 5 смертей, 2 нефатальных инфаркта миокарда, 1 случай реваскуляризации миокарда и 13 случаев с ухудшением течения сердечной недостаточности.

5.3.1. Сравнение умерших и выживших в группе пациентов без одышки и болей в

грудной клетке

В группе умерших в сравнении с выжившими средний возраст был выше -70,8±8,1 лет против 57,6±14,1 лет; p <0,04. При анализе эхокардиографических параметров в когорте умерших пациентов в отличии от выживших отмечалось в среднем ниже глобальная продольная функция левого желудочка (GLS) - -14,1±3,5% против -18,9±3,4%; p <0,006; увеличенный индекс объема левого предсердия - 61,3±21,3 мл/м2 против 36,9±13,3 мл/м2; p <0,0001.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ умерших пациентов в сравнении с выжившими также были достоверно выше -67,6±34,5 против 44,8±21 см/с, p <0,02.

Такие показатели как фракция выброса левого желудочка, давление в легочной артерии, диастолическая функция (E/e') - не достигли уровня статистической значимости, 0,05 < p < 0,1.

5.3.2. Сравнение бессимптомных пациентов с достижением и без достижения конечной точки смерть/инфаркт миокарда

В группе лиц с достижением конечной точки «смерть/инфаркт миокарда» средний возраст был выше- 71,2±7,7 лет против 57,4±14,1 лет; p < 0,01.

Пациентов с диабетом было больше 14,29% против 3,13%; p <0,05. При анализе эхокардиографических параметров в группе с достижением конечной точки в сравнении с пациентами, не достигших её, в среднем была ниже глобальная продольная функция левого желудочка (GLS) - -15,1±3,4% против -18,9±3,4%; p < 0,009; больший индекс объема левого предсердия - 57,6±20 мл/м2 против 36,8±13,3 мл/м2; p < 0,0001, выше давление в легочной артерии - 37,6±11,2 мм рт.ст. против 29,1±7,6 мм рт.ст.; p < 0,01.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ в группе с достижением конечной точки «смерть/инфаркт миокарда» были выше -62,3±29,9 см/с против 44,8±21,0 см/с; p < 0,03.

Другие эхокардиографические показатели (конечный диастолический объем левого желудочка и его индекс, конечно-систолический объем левого желудочка и его индекс, значение диастолической функции (Е/е'), фракция выброса, индекс нарушения сократимости миокарда) и данные анамнеза не достигли уровня статистической значимости.

5.3.3. Сравнение бессимптомных пациентов с реваскуляризацией и без

реваскуляризации миокарда

В группе бессимптомных пациентов был один случай реваскуляризации миокарда. Достоверных статистических данных получено не было.

5.3.4. Сравнение бессимптомных пациентов с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная

недостаточность)

В группе бессимптомных пациентов с достижением суммарной конечной точки средний возраст был выше- 70,9±8,2 лет против 56,2±13,9 лет; p < 0,000005. В среднем выше значение индекса SCORE - 26,1±22,1 против 12,7±14,7; p < 0,002

и более высокой частотой сердечных сокращений - 77,0±16.7 уд/мин против 70,1±12,3 уд/мин; p < 0,04. Полная блокада левой ножки пучка Гиса была у - 40% против 11%; p < 0,04. Диабет был у - 28,5% против 10,6%; p < 0,04. При анализе эхокардиографических параметров у лиц с достижением суммарной точки в среднем был выше уровень давления в легочной артерии - 36,4±9,5 мм рт.ст. против 28,4±7,0 мм рт.ст.; p < 0,00001; увеличенный индекс объема левого предсердия - 48,5±15,9 мл/м2 против 36,3±13,3 мл/м2; p < 0,0002.

Показатель скорости кровотока в ПМЖВ не достигла уровня статистической значимости.

5.4. Анализ подгруппы с нормальной фракцией выброса левого желудочка

Была проанализирована группа пациентов с сохранной фракцией выброса левого желудочка (ФВ более 53%). Данная когорта составила - 453 пациента. В течение последующего года с момента проведения эхокардиографии: умерло - 19 человек, а достижение суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) произошло у 89 человек.

5.4.1. Сравнение умерших и выживших пациентов с нормальной фракцией

выброса

В группе умерших в сравнении с выжившими средний возраст был выше -76,6±8,6 лет против 59,3±15,5 лет; p <0,000001. Также в группе умерших пациентов отмечались в среднем выше значения индекса SCORE - 34,6±21,5 против 16,3±17,5; р<0,0008. Диабет был у -12% против 3,1%; p <0,001. При анализе эхокардиографических параметров в когорте умерших пациентов в отличии от выживших отмечалось: меньше конечно-диастолический объем левого желудочка - 84,2±21,1мл/м2 против 95,7±25,5 мл/м2; p <0,04; в среднем была ниже глобальная продольная функция левого желудочка (GLS) -13,8±4,3% против

-18,3±3,6%; p <0,000001; больший индекс объема левого предсердия - 54,6±15,5 мл/м2 против 36,5±13,1 мл/м2; p <0,000000; выше давление в легочной артерии -45,7±15,5 мм рт.ст. против 30,8±9,7 мм рт.ст.; p <0,000000; больше индекс массы миокарда левого желудочка - 112,2±34,0 г/м2 против 90,8±20,3 г/м2; p <0,001; более выраженное нарушение диастолической функции (E/e') - 16,0± 5,8 против 9,9±5,0; p <0,000003.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ умерших пациентов с нормальной фракцией выброса в сравнении с выжившими были выше - 78,0±39,0 против 50,0±25,4 см/c, р<0,000007; в срединном сегменте ПМЖВ - 57,7±22,1 см/c против 42,8±20,3 см/с; p <0,01.

5.4.2. Сравнение пациентов с реваскуляризацией и без нее в группе с нормальной

фракцией выброса левого желудочка

В группе пациентов с сохранной фракцией выброса с операцией по реваскуляризации миокарда в течение наблюдаемого периода (стентрование/аортокоронарное шунтирование) в сравнении с нереваскуляризованными в среднем был выше уровень систолического артериального давления - 146,4±22,5 мм рт.ст. против 136,2±20,6 мм рт.ст.; p <0,02. Огентирование коронарных артерий в анамнезе было чаще - 4,7% против 4,0%; p <0,04. При анализе эхокардиографических параметров у пациентов с реваскуляризацией миокарда отмечалось: более увеличенный конечно-диастолический объем левого желудочка - 114,9±35,2 мл против 94,4±24,6 мл; p <0,0002; увеличенный конечно-систолический объем левого желудочка -43,4±17,7 против 32,4±11 мл; p <0,00001; увеличенный индекс конечно-диастолический объем левого желудочка - 57,6±15 мл/м2 против 49,3±10,8 мл/м2; p <0,0006; Также оперированные пациенты в среднем имели ниже фракцию выброса - 62,8±7,7% против 65,9±5,7%; p <0,01; ниже глобальную продольную функцию левого желудочка - -14,4±4,6 против -18,2±3,7, р<0,0004; выше индекс

нарушения сократимости миокарда в покое - 1,1 против 1,01, р<0,00001; больше объем левого предсердия - 96,3±27,6 мл против 70,5±28,2 мл; p <0,00004; больше индекс объема левого предсердия- 48,6±12,7 против 36,8±13,5 мл/м2, р<0,0001; выше давление в легочной артерии - 39,5±13,5 против 31,1±10 мм рт.ст., p<0,001; больше индекс массы миокарда - 115±28,8 г/м2 против 90,7±27,5 г/м2, p<0,0005 и признак большего нарушения диастолической функции (E/e') - 15,5±7,9 против 9,9±4,9; р<0,00003.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ пациентов с реваскуляризацией миокарда в сравнении с неоперированными пациентами также были выше - 93,5±41,3 против 48,9±23,7 см/с, р<0,000000; в срединном сегменте ПМЖВ - 69,8±33,8 см/с против 42,1±18,6 см/с; p <0,000000.

Распределение по полу, наличию курения, полной блокады левой ножки пучка Гиса, артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также средние величины возраста, массы тела, индекса массы тела, уровня холестерина, значения индекса SCORE, частоты сердечных сокращений не различались у пациентов с реваскуляризацией миокарда и без неё (p > 0,05).

5.4.3. Сравнение пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

В группе пациентов с сохраненной фракцией выброса с достижением суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) в сравнении с пациентами без достижения конечной суммарной точки средний возраст был выше - 70,7±10,8 против 57,5±15,5 лет; p <0,000000; был больше индекс массы тела - 29.8±6,5 кг/м2 против 27,5±5,2 кг/м2; p <0,0001; более высокий уровень систолического артериального давления - 143,3±19,3 против 135±20,8 мм рт. ст.; p <0,0006; больше значение индекса SCORE -32,6±18,8 против 13,8±16,1; p <0,000000. Наличие артериальной гипертензии было

чаще у 21,7% против 9% пациентов; p <0,003; диабет был у - 31% против 17,1%; p < 0,01; предшествующий инфаркт миокарда - 39,3% против 17,8%; p <0,004; предшествующая операция по стентированию коронарных артерий - 37,8% против 17,4%; p <0,002.

При анализе эхокардиографических параметров у пациентов с достижением суммарной конечной точки в сравнении с пациентами без достижения была ниже глобальная продольная функция левого желудочка - 15,6±4,2 против 18,6±3,4; р<0,000000; выше индекс нарушения сократимости миокарда в покое - 1,06 против 1,00, р<0,000000; больше объем левого предсердия - 86,8±28,3 мл против 68,2±27,6 мл; p <0,000000; больше индекс объема левого предсердия- 45,2±13,2 против 35,5±13,1 мл/м2, р<0,000000; выше давление в легочной артерии -39,5±14,7 против 29,5±8,1 мм рт.ст., p<0,000000; выше индекс массы миокарда -108,7±37,2 г/м2 против 88,1±24,1 г/м2, p<0,000000 и более выраженное изменение параметра диастолической дисфункции (E/e') - 13,6±7,1 против 9,4±4,4; р<0,000000.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ пациентов с достижением суммарной конечной точки в сравнении с пациентами без достижения также были выше - 73,8±36,0 против 45,1±19,7 см/с, р<0,000000; в срединном сегменте ПМЖВ - 57,6±27,6 см/с против 39,9±16,5 см/с; p <0,000000.

5.4.4. Многофакторный анализ подгруппы пациентов с сохранной фракцией

выброса левого желудочка

При многофакторном анализе для предсказания смертности независимым предикторами были возраст (HR 1,08; 95% ДИ 1,01; 1,15; р<0,03) и значение максимальной скорости в проксимальных отделах ПМЖВ (HR 1,02; 95% ДИ 1,01; 1,04; р<0,004). Для реваскуляризации миокарда значимых предикторов не выявлено. Независимыми предикторами всех неблагоприятных исходов были возраст (HR 1,05, 95% ДИ 1,02; 1,07; р<0,0007), наличие артериальной

гипертензии (Ж 2,77, 95% ДИ 1,15; 6,67; р<0,03), значение глобальной продольной деформации левого желудочка (НК 0,92, 95% ДИ 0,86; 0,99; р<0,02), индекс массы миокарда (Ж 1,01, 95% ДИ 1,00; 1,02; р<0,03), скорость в проксимальных сегментах левой коронарной артерии (Ж 1,02, 95% ДИ 1,01; 1,03; р<0,0002).

5.5. Анализ подгрупп с различной предтестовой вероятностью ишемической

болезни сердца

Оценка предтестовой вероятности ИБС проводилась пациентам без известной ИБС, а также пациентам старше 30 лет с различным характером болей за грудиной и одышки. Таким образом, в данной группе было 247 человек, из них: мужчин - 87, женщин - 160; средний возраст составил - 59,8±15,2 лет; пациентов с низкой предтестовой вероятностью ИБС - 78, со средней - 103, с высокой - 66. Умерших в течение года было достоверно больше в группе со средней предтестовой вероятностью ИБС, 0% - в группе с низкой предтестовой вероятностью ИБС против 8,3% средней группы против 1,6% высокой группы; р<0,004) Однако при многофакторном анализе предтестовая вероятность ИБС не являлась независимым предиктором смертности (р<0,52); только максимальная скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ (ИЯ 1,03, 95% ДИ 1,01; 1,05; р<0,0002).

Реваскуляризация миокарда (стентирование/аортокоронарное

шунтирование) была чаще в группе с высокой предтестовой вероятностью ИБС -11,1% против 5,21% (средняя) против 1,35% (низкая); р<0,05.

Однако при многофакторном анализе величина предтестовой вероятности ИБС не была независимым предиктором данного исхода (р=0,25). Независимым предиктором для реваскуляризации миокарда в этой группе была только максимальная скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ - (НК 1,02, 95% ДИ 1,00; 1,04; р<0,003).

Достижение общей конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) в течение года было достоверно больше в группе с высокой предтестовой вероятностью ИБС в сравнении с средней и низкой предтестовой вероятностью ИБС - 39,7% против 21,9% против 6,76%, р < 0,00001.

Однако при многофакторном анализе общей конечной точки предтестовая вероятность ИБС не была независимым предиктором данного исхода (р=0,46). Независимыми предикторами для суммарной точки неблагоприятных исходов в данной группе были: параметр диастолической функции Е/е' (НК 1,07, 95% ДИ 1,02; 1,14; р<0,02) и максимальная скорость кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ - (Ш. 1,02, 95% ДИ 1,01; 1,03; р<0,0002).

В подгруппе с низкой предтестовой вероятностью ИБС достижение суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) было у 5 человек.

Пациенты с достижением и недостижением общей конечной точки различались по эхокардиографическим параметрам (значимые различия представлены в таблице 5.3)

Таблица 5.3 - Эхокардиографические характеристики пациентов с низкой предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца с достижением и без достижения суммарной конечной точки

Параметры С достижением конечной точки Без достижения конечной точки Р

КСО левого желудочка, мл 49,8±26,3 33,6±12 0,01

Индекс КДО левого желудочка, мл/м2 61,6±17,1 51±10,5 0,04

Фракция выброс левого желудочка, % 58,4±16,4 65,7±5,6 0,01

Параметры С достижением конечной точки Без достижения конечной точки Р

Глобальная продольная функция ЛЖ, % -15,2±5,4 -19,4±3,2 0,01

Объем левого предсердия, 73,6±20,3 55,3±18,3 0,03

мл

Индекс объема левого 37,6±5,3 29±8,4 0,02

предсердия, мл/м2

Давление в легочной 46,4±31,7 25,2±4,7 0,00001

артерии, мм рт.ст.

Скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ 79,7±32,7 40,3±17 0,0001

Примечание - ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь; КДО - конечно-диастолический объем; КСО - конечно-систолический объем; ЛЖ - левый

желудочек.

При многофакторном анализе для суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) при низкой предтестовой вероятности ИБС не было выявлено независимых предикторов.

В подгруппе с средней предтестовой вероятностью ИБС достижение суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) было у 21 пациента. Значимые различия параметров у данных пациентов представлены в таблице 5.4.

Таблица 5.4 - Анамнестические и эхокардиографические характеристики пациентов с средней предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца с достижением и без достижения суммарной конечной точки

Параметры С достижением Без достижения P

Возраст, лет 73,0±12,4 64,7±8,5 0,0005

Индекс массы тела, кг/м2 33,0±8,0 29,6±5,1 0,02

Индекс SCORE 32,6±22,5 12,1±14,9 0,0001

Предтестовая вероятность ИБС 10,8±1,5 9±2,6 0,004

Объем левого предсердия, 88,2±26,8 66,9±25,3 0,001

мл

Индекс объема левого 45,8±12,8 35,6±13,2 0,002

предсердия, мл/м2

Давление в легочной 44,1±17,1 35,2±9,2 0,0002

артерии, мм рт.ст.

Глобальная продольная функция ЛЖ, % -14,9±4,9 -17,9±4,1 0,008

Индекс массы миокарда, г/м2 110,9±30,5 87,5±21,1 0,0002

Диастолическая функция ЛЖ (E/e') 17,4±7,0 10,4±4,7 0,000002

Скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ 79,3±38,2 42,8±16,2 0,0000001

Параметры С достижением Без достижения Р

Скорость в срединном сегменте ПМЖВ 62,4±24,5 36,9±13,9 0,00003

Примечание - ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь; ЛЖ - левый желудочек.

При многофакторном анализе для суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) при средней предтестовой вероятности ИБС независимым предиктором была скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ - (НЯ 1,03, 95% ДИ 1,01; 1,05; р<0,003).

В подгруппе с высокой предтестовой вероятностью ИБС достижение суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) было у 25 пациентов. (Значимые различия параметров у данных пациентов представлены в таблице 5.5)

Таблица 5.5 - Эхокардиографические характеристики пациентов с высокой предтестовой вероятностью ишемической болезни сердца с достижением и без достижения суммарной конечной точки

Параметры С достижением Без достижения Р

ЧСС, уд/мин 74,8±23,4 66,1±8,8 0,04

Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 47,2±32,8 34,5±16,5 0,04

Объем левого предсердия, мл 95,2±32,5 78,8±23,3 0,02

Давление в легочной артерии, мм рт.ст. 42,5±14,7 33,1±10,5 0,01

Параметры С достижением Без достижения P

Глобальная продольная функция ЛЖ, % -12,8±4,1 -18,1±3,2 0,00001

Индекс массы миокарда, г/м2 110,9±30,5 87,5±21,1 0,0006

Индекс сократимости миокарда ЛЖ 1,15±0,3 1,02±0,2 0,004

Диастолическая функция ЛЖ (E/e') 14,3±8,4 9,3±3,2 0,002

Скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ 95,2±43,9 53,6±22,3 0,00001

Скорость в срединном сегменте ПМЖВ 74,3±35,5 42,8±17,9 0,001

Примечание - ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЛЖ - левый желудочек.

При многофакторном анализе для суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) при высокой предтестовой вероятности ИБС независимыми предикторами были: значение диастолической функции ЛЖ (E/e') - (HR 1,12, 95% ДИ 1,01; 1,25; p < 0,04) и скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ - (HR 1,02, 95% ДИ 1,00; 1,05; р<0,05).

5.6. Анализ изменений коронарного кровотока у пациентов с известной

ишемической болезнью сердца

Из общей группы пациентов, лиц с подтвержденной ИБС составила - 89 человек (15%), средний возраст 67±11 лет. За год наблюдения в данной группе 34

человека достигли суммарной конечной точки неблагоприятных исходов, включая умерших 5 человек. Многофакторный анализ с логистической регрессией выявил независимые предикторы неблагоприятных исходов - объем левого предсердия (HR 1,02, 95% ДИ 1,02; 1,03; p <0,0001) и максимальную скорость в проксимальных сегментах ПМЖВ (HR 1,01, ДИ 1,01; 1,02; p <0,0001).

5.7. Анализ изменений коронарного кровотока у различных групп пациентов в зависимости от уровня риска по шкале SCORE

Оценка риска по шкале SCORE проводилась только у пациентов без диагностированной ишемической болезни сердца. Таким образом в данной группе было 306 человек, из них: мужчин - 113, женщин - 193; средний возраст составил -63±11 лет. В группу низкого риска по шкале SCORE вошло 79 человек (26%); среднего риска - 41 пациент (13%); высокого риска - 53 человека (17%); крайне высокого риска - 133 человек (44%) (рисунок 5.1).

Шкала SCORE

K-S d=,23434: р<;01 ; Lilliefors р<.01 -График нормального распределения

180 160 140 120 100

о Z

80 60 40

20 О

0 10 20 30 40 50 60 70

Рисунок 5.1 - Распределение пациентов по уровню риска шкалы SCORE

5.8. Сравнение пациентов в группе низкого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения конечной точки (смерть/инфаркт миокарда)

В группе низкого риска достижений конечной точки (смерть/инфаркт миокарда) не наблюдалось, поэтому данная группа не анализировалась.

5.8.1. Сравнение пациентов в группе низкого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

В группе пациентов с низким риском по шкале SCORE достижение суммарной конечной точки наблюдалось у 3 человек. В данной группе с достижением в сравнении с пациентами без достижения конечной суммарной точки был выше индекс массы тела - 33,6±15,5 против 26±4,2 кг/м2.

При анализе эхокардиографических параметров у пациентов с достижением суммарной конечной точки в сравнении с пациентами без достижения чаще отмечались: более низкая фракция выброса - 51,6±20,5% против 64,7±6,8%; p <0,004; увеличенный индекс объема левого предсердия- 46,1±6,5 против 32,3±9,5 мл/м2, р<0,01; более высокое давление в легочной артерии - 33,6±8,3 против 26,4±5,2 мм рт.ст., p<0,02; хуже индекс сократимости миокарда левого желудочка

- 1,3±0,5 против 1,0±0,02; p<0,000000 более увеличенный индекс массы миокарда

- 115,2±40,4 г/м2 против 79,3±20,6 г/м2, p<0,005 и признак большего нарушения диастолической функции (E/e') - 14,6±7,9 против 8,2±4,9; р<0,00002.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ пациентов с достижением конечной точки в сравнении с пациентами без достижения также были выше - 80±53,7 против 42±16,8 см/с, р<0,005.

5.8.2. Сравнение пациентов в группе среднего риска по шкале SCORE с достижением и без достижения конечной точки (смерть/инфаркт миокарда)

Достижение конечной точки в группе среднего риска по шкале SCORE отмечено у 3 человек. Значимое различие в сравнении с группой без достижения конечной точки выявлено только в скорости кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ - 64±32,7 см/с против 42,5±14,3; p<0,03.

Достоверных различий по суммарной конечной точке (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) не установлено.

5.8.3. Сравнение пациентов в группе высокого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения конечной точки (смерть/инфаркт миокарда)

В группе высокого риска по шкале SCORE достижение конченой точки (смерть/инфаркт миокарда) установлено у одного пациента, поэтому анализ сравнения не проводился.

5.8.4. Сравнение пациентов в группе высокого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт

миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

В группе пациентов с высоким риском по шкале SCORE достижение суммарной конечной точки отмечено у 6 человек. Пациентов с артериальной гипертензией в среднем выявлено больше - 8,1% против 4%, p < 0,04.

При анализе эхокардиографических параметров группа пациентов с достижением суммарной конечной точки в сравнении с лицами, не достигшими её, имела в среднем больше индекс конечного диастолического объема левого желудочка - 62,8±37,5 против 47,7±10 мл/м2; р<0,03; выше индекс нарушения сократимости миокарда в покое -1,2 против 1,0; р<0,02; более высокое давление в

легочной артерии -43,4±15,6 мм рт.ст. против 29,9±8 мм рт.ст; p<0,004; увеличенный индекс массы миокарда -125,5±34,5 г/м2 против 88,7±18,5 г/м2 p<0,0005.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ в группе с высоким риском по шкале SCORE, достигших в сравнении с не достигшими суммарную конечную точку, также были выше - 78,8±37,7 против 48,2±16,9 см/с, р<0,001; в срединном сегменте ПМЖВ - 93±41,1 см/с против 44,5±17,6 см/с; p <0,0003.

Анализ с помощью бинарного классификатора (ROC-анализа) показал, что в группе пациентов с высоким индексом по шкале SCORE в последующем чаще наблюдалась суммарная конечная точка у пациентов со скоростью кровотока в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви выше 60 см/с. Площадь под кривой 0,79, чувствительность 66,6%, специфичность 80,5%, р<0,004 (рисунок 5.2).

Максимальная скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ

100 80 60 40 20 0

0 20 40 60 80 100 Специфичность

Рисунок 5.2 - Кривая бинарного классификатора для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе развития суммарной конечно точки у пациентов с высоким индексом

SCORE

ч

При многофакторном анализе для суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) при высоком риске по шкале SCORE независимым предиктором была скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ - (HR 1,08, 95% ДИ 1,00; 1,16; р<0,003).

5.8.5. Сравнение пациентов в группе крайне высокого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения конечной точки (смерть/инфаркт миокарда)

В группе пациентов с крайне высоким риском по шкале SCORE достижение конечной точки выявлено у 9 человек. Средний возраст в данной когорте был выше в сравнении с пациентами не достигшими конечную точку - 77,7±6,2 лет против 72,7±6,5 лет; p<0,02; средний вес был ниже - 66,5±12,5 против 79,5±14,3 кг; p< 0,009; средний уровень холестерина был ниже - 4,9±1,07 против 5,6±0,7; p<0,02. При анализе эхокардиографических параметров категория пациентов с достижением конечной точки (смерть/инфаркт миокарда) в сравнении с лицами не достигших её имела более низкую глобальную продольную функцию левого желудочка (GLS) —13,8±2,7 против -17,8±3,8%; p<0,008; увеличенный индекс объема левого предсердия - 62,3±15,2 против 39,9±11,1 мл/м2; p< 0,000000; выше давление в легочной артерии -53,8±20,2 мм рт.ст. против 34,6±11,0 мм рт.ст; p<0,0001; увеличенный индекс массы миокарда -123±35,1 г/м2 против 100,7±27,8 г/м2 p<0,04 и нарушение диастолической функции (E/e') - 20±5,3 против 11,0±4,9; р< 0,00001.

Скоростные показатели кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ в группе с крайне высоким риском по шкале SCORE, достигших конечной точки, в сравнении с не достигшими также были сравнимо выше - 90±43,0 против 58,3±35,9 см/с, р<0,01.

Анализ с помощью бинарного классификатора (ROC-анализа) показал, что в группе пациентов с крайне высоким индексом по шкале SCORE в последующем чаще наблюдалась конечная точка (смерть/инфаркт миокарда) у пациентов со

скоростью кровотока в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви выше 48 см/с. Площадь под кривой 0,76, чувствительность 88,9%, специфичность 52,8%, р<0,0006 (рисунок 5.3).

Максимальная скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ

100 80 60 40 20 0

0 20 40 60 80 100 Специфичность

Рисунок 5.3 - Кривая бинарного классификатора для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе развития конечной точки (смерть/инфаркт миокарда) у пациентов с

крайне высоким индексом SCORE

При многофакторном анализе для конечной точки (смерть/инфаркт миокарда) при крайне высоком риске по шкале SCORE независимым предиктором была скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ - (HR 1,03, 95% ДИ 1,00; 1,07; р<0,02) и вес (HR 0,7, 95% ДИ 0,6; 1,07; р<0,9).

5.8.6. Сравнение пациентов в группе крайне высокого риска по шкале SCORE с достижением и без достижения суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность)

В группе пациентов с высоким риском по шкалы SCORE достижение суммарной конечной точки зафиксировано у 37 человек. Средний возраст в

данной когорте был выше в сравнении с пациентами, не достигшими конечную точку - 76,3±5,8 лет против 71,7±6,5 лет; p<0,0002.

При анализе эхокардиографических параметров когорта пациентов с достижением суммарной конечной точки в сравнении с лицами, не достигшими её, имела более низкую глобальную продольную функцию левого желудочка (GLS) - -15,7±3,8 против -18,1±3,7%; p<0,004; увеличенный индекс объема левого предсердия - 46,8±11,6 против 39,5±12,7 мл/м2; p< 0,003; более высокое давление в легочной артерии -42,4±15,5 мм рт.ст. против 33,2±10,0 мм рт.ст; p<0,0005; увеличенный индекс массы миокарда -112,9±34,1 г/м2 против 98,5±26,1 г/м2, p<0,02 и признак большего нарушения диастолической функции (E/e') - 14,8±7,0 против 10,5±4,3; р< 0,0002. Анализ с помощью бинарного классификатора (ROC-анализа) показал, что в группе пациентов с крайне высоким индексом по шкале SCORE в последующем чаще наблюдалась суммарная конечная точка у пациентов со скоростью кровотока в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви выше 56 см/с. Площадь под кривой 0,78, чувствительность 75%, специфичность 73,7%, р<0,0001 (рисунок 5.4).

Максимальная скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ

Специфичность

Рисунок 5.4 - Кривая бинарного классификатора для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе развития суммарной конечной точки у пациентов с крайне высоким

индексом SCORE

При многофакторном анализе для суммарной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/нарастающая сердечная недостаточность) при крайне высоком риске по шкале SCORE независимыми предикторами были возраст - (HR 1,11, 95% ДИ 1,02; 1,21; р<0,01); значение глобальной продольной функции ЛЖ (GLS) - (HR 0,85, 95% ДИ 0,74; 0,99; р<0,03) и скорость в проксимальном сегменте ПМЖВ - (HR 1,01, 95% ДИ 0,99; 1,02; р<0,07).

5.9. Анализ изменений коронарного кровотока и его прогностическая значимость у группы пожилых пациентов

Учитывая особую значимость эхокардиографии в диагностике сердечнососудистых заболеваний у лиц пожилого возраста, в данном проспективном исследовании отдельно проанализирована группа пациентов старше 75 лет. Данная когорта составляла 89 человек. В связи с малым количеством включенных, дополнительно проспективно было набрано 87 человек старше 75 лет. Таким образом общая группа пожилых пациентов составила - 176 человек, 20 (11%) были исключены в связи с неудовлетворительной визуализацией коронарных артерий и 11 (6%) в связи с отсутствием о них информации при последующем наблюдении. Таким образом конечная группа составила - 145 человек. Женщин - 99 человек, мужчин - 46 человек. Средний возраст - 80±4 лет. Срок наблюдения был увеличен, в среднем, до 26 месяцев.

Основные клинические и эхокардиографические характеристики представлены в таблице 5.6.

Таблица 5.6 - Клинические и эхокардиографические характеристики исследуемой группы

Клинические и эхокардиографические параметры Статистика пациентов от общего числа (N = 145)

Индекс массы тела (кг/м2) 27±4

Клинические и эхокардиографические параметры Статистика пациентов от общего числа (N = 145)

Сахарный диабет 32 (21,9%)

Гипертоническая болезнь 122 (84,1%)

Гиперхолестеринемия 126 (86,9%)

Курение 6 (4,1%)

БЛНПГ 2 (1,4%)

Фибрилляция предсердий 30 (20,7%)

Предшествующий инфаркт миокарда 18 (12,4%)

Предшествующие операции по типу стентирования коронарных артерий 18 (12,4%)

Диагностированная ишемическая болезнь сердца 30 (20,7%)

Индекс SCORE OP-2 46 (41;50)

Принимаемая терапия

Ингибиторы АПФ/АРА 125 (85,5%)

Бета-блокаторы 108 (74,5%)

Блокаторы кальциевых каналов 40 (27,6%)

Нитраты 7 (4,8%)

Гиполипидемические препараты 117 (80,6%)

Антагонисты альдостерона 36 (24,8%)

Диуретики 91 (62,8%)

Ацетилсалициловая кислота 56 (38,6%)

Другие антиагреганты 7 (4,8%)

Антикоагулянты 77 (53,1%)

Эхокардиографические параметры

Фракция выброса (%) 63,7±9,7

Клинические и эхокардиографические параметры Статистика пациентов от общего числа ^ = 145)

КДО левого желудочка, мл 89,5±30

Индекс КДО левого желудочка, мл/м2 50,0±16,5

Индекс нарушения сократимости миокарда ЛЖ в покое 1,08 [1-1]

В течение последующих 26 месяцев наблюдения умерло - 16 человек, нефатальный инфаркт миокарда у 2 человек. Операции реваскуляризации миокарда выполнена 18 пациентам (аорто-коронарное шунтирование - 6 человек, реваскуляризация по типу стентирования - 12 человек).

При однофакторном анализе предиктором смерти была максимальная скорость в ПМЖВ (1,02, 95%, ДИ: 1,01 - 1,04, p < 0,003) и перенесенный ранее инфаркт миокарда (8,4, 95% ДИ: 1,2-61,5, p < 0,04). Предикторами смерти/инфаркта миокарда были максимальная скорость в ПМЖВ (1,02, 95%, ДИ: 1,01 - 1,03, p < 0,0008) и предшествующий инфаркт миокарда (7,8. 95% ДИ: 1,346,6, p < 0,03). Предикторами реваскуляризации миокарда были: максимальная скорость в ПМЖВ (1,02, 95%, С1: 1,01-1,03, р < 0,0003), предшествующий инфаркт миокарда (7,6, 95% С1: 2,7-21,0, р < 0,0002) и более молодой возраст (0,84, 95%, ДИ: 0,71-0,99, р < 0,04).

При многофакторном анализе независимым предиктором смертности была только высокая скорость в проксимальных сегментах ПМЖВ (1,02, 95%, ДИ: 1,01-1,04, р < 0,0005). Для смерти/инфаркта миокарда независимым предиктором также была высокая скорость в проксимальных отделах ПМЖВ (И^ 1,02, 95%, С1: 1,01-1,03, р < 0,0001). Независимыми предикторами реваскуляризации миокарда были: максимальная скорость в проксимальных сегментах ПМЖВ (1,02, 95%, ДИ: 1,01-1,03, р < 0,0003) и инфаркт миокарда в анамнезе (8,6, 95% ДИ: 3,124,2, р < 0,0001).

Анализ с помощью бинарного классификатора ^ОС-анализа) показал, что смерть, чаще наблюдалась у пациентов со скоростью кровотока в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви выше 110 см/с. Площадь под кривой 0,71, 95% ДИ 0,57-0,86, чувствительность 50%, специфичность 90%, р<0,005 (рисунок 5.5). Годовая смертность составила 16,6% человек в год для пациентов со скорость кровотока выше 110 см/с.

Максимальная скорость в пр. сегменте ПМЖВ

100 I

80

60 40 20

0

-I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I-

0 20 40 60 80 100 Специфичность

Рисунок 5.5 - Кривая бинарного классификатора для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе развития смерти у пожилых пациентов

Анализ с помощью бинарного классификатора ^ОС-анализа) показал, что инфаркт миокарда чаще наблюдается у пациентов со скоростью кровотока в передней межжелудочковой ветви выше 64 см/с. Площадь под кривой 0,88, 95% ДИ 0,81-0,93, чувствительность 100%, специфичность 65%, р<0,0001. (рисунок 5.6)

Максимальная скорость

100 80 60 40 20 0

0 20 40 60 80 100 Специфичность

Рисунок 5.6 - Кривая бинарного классификатора для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе развития инфаркта миокарда у пожилых пациентов Конечная точка (смерть/инфаркт миокарда) чаще наблюдалась у пациентов со скоростью кровотока в проксимальном сегменте передней межжелудочковой ветви выше 81 см/с (площадь под кривой 0,74, 95% ДИ 0,61-0,88), чувствительность 61%, специфичность 80%, р < 0,0005).

Годовая смертность составила 11,2% человек в год у пациентов со скоростью кровотока выше 81 см/с. Развитие всех неблагоприятных исходов чаще наблюдалось при скорости коронарного кровотока выше 67 см/с (площадь под кривой 0,77, 95% ДИ 0,69-0,86), чувствительность 67%, специфичность 81%, р < 0,0001 (рисунок 5.7).

Максимальная скорость в ПМЖВ

100 80 60 40 20 0

0 20 40 60 80 100 Специфичность

Рисунок 5.7- Кривая бинарного классификатора для определения порога скорости кровотока в срединном сегменте передней межжелудочковой ветви в прогнозе развития всех неблагоприятных исходов у пожилых пациентов Согласно пограничному значению скорости, определенному ЯОС-анализом, вся группа была подразделена на 3 подгруппы: 1) с повышенной скоростью в проксимальных сегментах ЛКА; 2) с повышенной скоростью в срединных сегментах; 3) с нормальной скоростью во всех сегментах. Различие в подгруппах смотри таблицу 5.7.

Таблица 5.7 - Анализ пациентов в зависимости от скорости в проксимальных и срединных сегментах передней межжелудочковой ветви

Параметры Высокие скорости в проксимальных сегментах ПМЖВ Высокие скорости в срединных сегментах ПМЖВ Нормальная скорость во всех сегментах Р

Количество пациентов N=54 N=12 N=79

Возраст 80±5 80±4 79±4 0,322

Параметры Высокие скорости в проксимальных сегментах ПМЖВ Высокие скорости в срединных сегментах ПМЖВ Нормальная скорость во всех сегментах Р

Кол-во женщин 31 (57,4%) 8 (66,7%) 60 (76,0%) 0,078