Прогностическое значение метаболических, гемодинамических, тромбоцитарно-реологических факторов и электрической нестабильности миокарда у больных острым инфарктом миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Миронова, Марианна Альбертовна

• Миронова, Марианна Альбертовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Миронова, Марианна Альбертовна

Условные обозначения.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РИСК-СТРАТИФИКАЦИЮ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика больных и дизайн исследования.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Эхо и допплеркардиография.

2.2.2 Суточное мониторирование ЭКГ высокого разрешения с оценкой вариабельности ритма сердца.

2.2.3 Исследование микроциркуляции.

2.2.4 Определение реологических свойств крови.

2.2.5 Исследование коагуляционного, тромбоцитарно-сосудистого ; гемостаза и активности фактора Виллебранда.

2.2.6 Статистическая обработка данных.

ГЛАВА III. ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА, ТРОМБОЦИТАРНО-РЕОЛОГИЧЕСКИЙ И КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ У БОЛЬНЫХ ИМ.

3.1 Показатели центральной гемодинамики в зависимости от 46 метаболических нарушений.

3.2 Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ в 50 зависимости от метаболических нарушений.

3.3 Оценка вариабельности ритма сердца в зависимости от метаболических нарушений.

3.4 Анализ поздних потенциалов желудочков в зависимости от метаболических нарушений.

3.5 Показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, свертывающей системы крови, реологии крови и их взаимосвязь с метаболическими факторами.

3.6 Микроциркуляторные нарушения и их взаимосвязь с 64 метаболическими факторами.

ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ ИМ В ДИНАМИКЕ.

4.1 Течение ИМ на госпитальном этапе наблюдения.

4.2 Течение ИМ за полугодовой период наблюдения, (постгоспитальный этап).

4.3 Изменения центральной гемодинамики в течение 6 месяцев наблюдения у больных ИМ.

4.4 Динамика показателей холтеровского мониторирования, вариабельности ритма сердца и сигнал усредненной ЭКГ у больных ИМ.

4.5 Динамика показателей тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и реологии крови у больных ИМ.

4.6 Динамика показателей микроциркуляции у больных

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

5.1 Предикторы неблагоприятного течения ИМ в госпитальном периоде.

5.2 Стратификация риска развития осложнений у больных, перенесших ИМ по результатам годового проспективного наблюдения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение метаболических, гемодинамических, тромбоцитарно-реологических факторов и электрической нестабильности миокарда у больных острым инфарктом миокарда»

Актуальность проблемы

Инфаркт миокарда продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем в медицине. Обширная литература, посвященная ИМ (45,46,67), свидетельствуют о накоплении к настоящему времени данных, касающихся ключевых аспектов эпидемиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики этого заболевания. Несмотря на это, частота развития ИМ не снижается. Остаются на высоком уровне смертность как в остром, так и в отдаленном периодах ИМ, а также временная и стойкая утрата трудоспособности. Особо значима эта проблема для России, которая в конце второго тысячелетия имела самую высокую смертность от сердечнососудистых заболеваний по сравнению с развитыми странами Европы (50). Все это обосновывает необходимость и актуальность дальнейшего изучения этого заболевания, и поиска новых предикторов неблагоприятного исхода ИМ.

Для выявления пациентов с высоким риском смерти и определения тактики их лечения существует ряд методик. К ним относятся оценка систолической и диастолической функции левого желудочка по данным эхокардиографии, регистрация сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков, анализ вариабельности сердечного ритма и желудочковых нарушений ритма при суточном мониторировании ЭКГ. Но не все они обладают одинаково высокой чувствительностью и специфичностью. В последнее время в патогенезе кардиологических заболеваний важную роль отводят эндотелиальной дисфункции, расстройству микроциркуляции, нарушению реологических и коагуляционных свойств крови (37,54,62,95,109). Однако до конца не определена роль этих факторов в течение раннего и отдаленного периодов ИМ.

Широкое распространение метаболических нарушений в популяции и высокий уровень сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных стали причиной пристального внимания врачей к существующей проблеме. Определена роль метаболических факторов, таких как дислипидемия, дисгликемия, ожирение в формировании и прогрессировании ИБС (3,16,33,41,71). Однако мало сведений об особенностях течения ИМ у больных с метаболическими нарушениями. Также до конца не изучено их влияние, особенно сочетания нескольких метаболических факторов, на отдаленный прогноз ИМ. Комплексный подход к изучению прогноза у этих больных, учитывая сопутствующие метаболические нарушения, изменения микроциркуляции, реологии и коагуляции крови с использованием современных неинвазивных методов исследования, позволит расширить возможности риск-стратификации и предотвратить неблагоприятные исходы одного из грозных заболеваний XXI века.

Целью настоящей работы является определение влияния метаболических нарушений на клиническое течение инфаркта миокарда, состояние центральной и периферической гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда, тромбоцитарно-реологические свойства крови и выявление дополнительных прогностических маркеров неблагоприятного исхода инфаркта миокарда.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние метаболических факторов на исходное состояние центральной гемодинамики, электрическую нестабильность миокарда, капиллярный кровоток, тромбогенные свойства крови.

2. Выявить закономерности течения инфаркта миокарда в остром и отдаленном периодах в зависимости от метаболических факторов.

3. Изучить корреляционные взаимосвязи метаболических нарушений с основными исследуемыми параметрами и определить влияние метаболических факторов на ближайшее и отдаленное течение инфаркта миокарда.

4. В условиях проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, изучить частоту возникновения повторных инфарктов миокарда, сердечной смерти и определить предикторы годового прогноза.

Научная новизна

Впервые, на основании комплексного обследования проведена оценка влияния метаболических нарушений на исходное состояние больных инфарктом миокарда. В процессе динамического наблюдения выявлены особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка, вегетативной регуляции сердечного ритма, электрической нестабильности миокарда и микроциркуляторных изменений в зависимости от метаболических нарушений у больных ИМ. Определена роль метаболических факторов в оценке прогноза инфаркта миокарда, как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде.

Впервые была проведена стратификация больных ИМ по изменениям микроциркуляторного русла, агрегационной активности тромбоцитов, показателям коагулограммы и фактора Виллебранда. А также выполнена комплексная оценка влияния степени выраженности постинфарктного ремоделирования, электрической нестабильности миокарда и тромбогенных свойств крови на годовой прогноз у больных ИМ.

Практическая значимость работы

Анализ результатов проспективного наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, выделил следующие предикторы неблагоприятного исхода (повторный ИМ, сердечная смерть): ранняя постинфарктная стенокардия, фракция выброса левого желудочка менее 40%, SDNN<50mc, регистрация поздних потенциалов желудочков, сочетание 2-х и более метаболических фактора, присутствие застойных и стазически-застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда. Выявлено влияние как самих метаболических нарушений, так и их комбинации на течение и исход у больных ИМ. При сочетании 2-3 метаболических факторов отмечается более выраженное постинфарктное ремоделирование левого желудочка, увеличивается степень ваго-симпатического дисбаланса, чаще выявляется электрическая нестабильность миокарда. При динамическом наблюдении выявляется прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции. Выявленные закономерности течения ИМ у больных с метаболическими нарушениями, а также дополнительные предикторы неблагоприятного прогноза помогут в дифференцированном подходе к тактике ведения больных ИМ и адекватном подборе терапии на разных этапах заболевания.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Метаболические нарушения оказывают существенное влияние на течение и прогноз ИМ.

2. У больных ИМ с сочетанием 2-3 метаболических факторов отмечаются более выраженное постинфарктное ремоделирование левого желудочка, выше степень ваго-симпатческого дисбаланса, чаще региструется электрическая нестабильность миокарда.

3. При динамическом наблюдении у больных с 2-3 метаболическими факторами отмечается прогрессирование реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции.

4. По результатам проспективного наблюдения за больными ИМ в течение года получены дополнительные маркеры неблагоприятного прогноза заболевания: сочетание 2-х и более метаболических фактора, формирование стазически-застойных и застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу блока интенсивной терапии и кардиологического отделения ГКБ №11 г. Москвы. Используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ. Основные положения работы могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиологических стационарах.

Публикации и доклады

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Основные положения работы доложены на XVI научно-практической итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ; май, 2004 год.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Миронова, Марианна Альбертовна

ВЫВОДЫ:

1. Метаболические нарушения оказывают существенное влияние на течение и прогноз ИМ. У больных ИМ с сочетанием 2-3 метаболических факторов отмечаются более выраженное постинфарктное ремоделирование, признаки электрической нестабильности миокарда регистрируются чаще, а степень ваго-симпатческого дисбаланса - выше по сравнению с пациентами, имеющими не более 1 метаболического фактора.

2. При динамическом наблюдении у больных ИМ с 2-3 метаболическими факторами отмечается прогрессирование нарушений реологии крови с формированием стазического и застойного компонентов микроциркуляции по сравнению с пациентами, имеющими не более 1 метаболического фактора.

3. Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи уровня гликемии на остроте ИМ (при поступлении в стационар) с ФВ ЛЖ (р= -0,37), с SDNN(r= -0,31); с поздними потенциалами желудочков (г= 0,37), индекса массы тела с SDNN (г= -0,27). Гликемия при поступлении и индекс массы тела коррелировали со степенью тяжести осложнений в госпитальном периоде ИМ. Эпизоды ишемических событий достоверно чаще выявлялись у больных с дислипидемией, а уровни ЛПНП (г= -0,34) и Хс (г= -0,30) коррелировали с индексом деформируемости эритроцитов.

4. При оценке госпитального течения ИМ выявлены прогностически неблагоприятные факторы - ИМ в анамнезе, передняя локализация ИМ, наличие дисгликемии, ожирения, сочетание 2-3 метаболических факторов, а также ФВ ЛЖ <40% , регистрация поздних потенциалов желудочков, повышенная активность фактора Виллебранда, стазические и/или застойные явления в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов.

5. По результатам проспективного наблюдения за больными ИМ в течение года определены неблагоприятные предикторы долгосрочного прогноза. Наряду с «традиционными» предикторами: ранняя постинфарктная стенокардия, 3-4 ФК NYHA, ФВ ЛЖ <40%, SDNN<50mc, регистрация поздних потенциалов желудочков, получены новые маркеры неблагоприятного прогноза: сочетание 2-х и более метаболических факторов, присутствие застойных и стазически-застойных явлений в микроциркуляторном русле, повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенный уровень фибриногена, повышенная активность фактора Виллебранда.

6. Выявлено влияние на прогноз ИМ комплекса факторов, связанных едиными патофизиологическими механизмами, таких как постинфарктное ремоделирование левого желудочка, электрическая нестабильность миокарда, тромбогенная активность крови, при этом с увеличением количества неблагоприятных факторов, достоверно уменьшается время др наступления неблагоприятных событий и ухудшается годовой прогноз у больных ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При комплексном обследовании больных острым инфарктом миокарда необходимо учитывать наличие метаболических нарушений, особенно сочетания нескольких метаболических факторов, так как они оказывают достоверное влияние на течение и прогноз инфаркта миокарда.

2. Особое внимание следует уделять коррекции гипергликемии на остроте инфаркта миокарда ввиду доказанных взаимосвязей с ухудшением систолической функции сердца, прогрессированием ваго-симпатического дисбаланса и электрической нестабильности миокарда.

3. Застойные и стазически-застойные явления микроциркуляторного русла, повышенный уровень фибриногена, повышенные активность фактора Виллебранда и агрегационная активность тромбоцитов, в дополнение к уже известным неблагоприятными предикторам, могут быть использованы для определения степени индивидуального риска у больных ИМ как на госпитальном этапе, так и постинфарктном периоде.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Миронова, Марианна Альбертовна, 2004 год

1. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Метаболический синдром основы патогенетической терапии. Лечащий врач 2003; 10:15-17.

2. Агеев Ф.Е., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения. РМЖ 2000; 15(16):622-626.

3. Александров А.А. Диабетическое сердце: схватка за митохондрии. Consilium medicum, 2003, 5 (9): 509-515.

4. Алиева М.Г. Влияние перфторана на микроциркуляцию и внутрисердечную гемодинамику при остром инфаркте миокарда, Автореф. дисс. канд. мед. наук. Махачкала, 2002: 28.

5. Аракелянц А.А., Горохова С.Г. Поражение сердца при сахарном диабете. Российский кардиологический журнал 2004; 1(45): 80-86.

6. Астахов А.А. Системно-структурный анализ вариабельности основных параметров гемодинамики при остром инфаркте миокарда. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Челябинск; 2001: 22.

7. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Рябыкина Г.В. Современное состояние исследований по вариабельности сердечного ритма. Вестник аритмологии 1999; 14: 71-75.

8. Баринов В.Г. Плазменные, тромбоцитарные и эндотелиальные факторы в диагностике нарушений гемостаза и реологии крови у больных различными формами ИБС. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва; 2001:67.

9. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход. Сердечная недостаточность 2002; 4(14): 161-163

10. Белов Ю.В. Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка. РМЖ 2002; 10(10): 469-472

11. Березов В.М., Чабан Т.И., Самсоненко Р.А. Сравнительная характеристика вегетативных показателей сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда в динамике. Врачебное дело 1994; 7(8):106-109.

12. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. РМЖ 2001; 9(2):67.

13. Болдуева С.А. Взаимосвязь нарушений вегетативной регуляции ритма сердца со степенью коронарного атеросклероза и сократительной функцией левого желудочка у больных инфарктом миокарда. Кардиология 2002; 12: 60-61.

14. Болл С.Д., Кемпбелл Р.В.Ф., Френсис Г.С. Международное руководство по сердечной недостаточности. Москва; 1998: 96.

15. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. РМЖ 2001; 9(2): 56-58.

16. Воскобой И.В., А.В. Семенов А.В. и др. Активность тромбоцитов и функциональное состояние эндотелия у больных с нестабильной стенокардией с благоприятным и неблагоприятным исходом (проспективное исследование). Кардиология 9, 2002: 4-11.

17. Галстян Г.Р. Метаболические нарушения при сахарном диабете 2 типа и методы их коррекции РМЖ 2001; 9(24): 1048-1051.

18. Гарганеева А. А. Микроциркуляция и транскапиллярный обмен кислорода у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и коронарное шунтирование: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск; 1998: 24.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика Москва; 1999:460.

20. Гобачева Е.В, Состояние микроциркуляции, реологии крови и центральной гемодинамики у больных острым коронарным синдромом в процессе лечения. Дисс. канд. мед. наук. Москва; 2002:160.

21. Данилова Н.В. Сравнительная эффективность гепаринов и антитромбоцитарных препаратов в лечении острого коронарного синдрома. Дисс. канд. мед. наук. Москва; 2002:130.

22. Дедов И.И., Александров А.А. Диабетическое сердце. Сердце 2004; 3(1): 5-8.

23. Денисова Т.П. , Долгинцева С.А. Сигнал-усредненная ЭКГ и векторкардиография в оценке состояния сердечной мышцы и течения инфаркта миокарда. Топ Медицина 1998, 5(6): 65-68.

24. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение. М.; 2000: 150.

25. Дощицин B.JI. Внезапная аритмическая смерть и угрожающие аритмии. Российский кардиологический журнал 1999; 1: 46-51.

26. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Сандомирская. А.П. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности. РМЖ, 2002,10 (1): 11-15.

27. Иванов А.П. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт. миокарда. Диагностическое и прогностическое значение результатов динамического неинвазивного обследования. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва; 2003:38.

28. Каншина М.Е. Клиническое значение состояния микроциркуляции и центральной гемодинамики у больных нестабильной стенокардией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва; 1995:23.

29. Каретникова В.Н. Клиническая и прогностическая значимость факторов аритмогенеза у больных инфарктом миокарда. Оценка возможности их коррекции. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск; 2000: 20.

30. Кардиология в таблицах и схемах. /Под ред. М.Фрида и С.Грайне. М.; 1996:736

31. Карпов Ю.А. Предупреждение макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом с артериальной гипертонией. РМЖ 2003; 11(27): 1524-1527.

32. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратегия и тактика лечения Москва; 2003:243.

33. Кечерукова. Д.А. Прогностическое значение показателей вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ у больных с острым коронарным синдромом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Нальчик; 2001:21.

34. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, Том V /Под ред. Митькова В.В., Сандрикова В.А. М. 1998: 340.

35. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю. Значение изменения отдельных показателей внутрисосудистого гомеостаза в развитии циркуляторной гипоксии при старении. «Успехи геронтологии», 2002; выпуск 9: 262.

36. Кулямин А.И. Вариабельность сердечного ритма у больных с желудочковыми аритмиями: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.; 1999: 24.

37. Курбанов Р.Д., Киякбаев Г.К., Абдуллаев Т.А. Зависимость прогностической значимости результатов неинвазивных методов исследования от сроков их проведения после инфаркта миокарда. Кардиология2001; 7:156-157.

38. Лобжанидзе Т.В. Оценка функционального состояния микроциркуляции и эффективность эпросартана у больных АГ иразличными нарушениями регуляции углеводного обмена: Автореф. дисс. канд. мед наук.; 2001:26.

39. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска сердечно-сосудистых катастроф. РМЖ, 2003: 11 (6): 331-335.

40. Мазур Н.А. Внезапная сердечная смерть. М.; 2003:148.

41. Мазур Н.А. Диастолическая дисфункция миокарда. М.; 2001:72.

42. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование М.; 2003: 338.

43. Малая Л.Т., Власенко М.А., Микляев И.Ю., Инфаркт миокарда. М.; 1981:486.

44. Международное руководство по инфаркту миокарда. /Под общей ред. Р.Кемпбелла. М.; 1997: 87.

45. Меркулова И.Н. Поздние потенциалы желудочков при ИБС. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.; 2000: 48.

46. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. Пособие для врачей /Под редакцией Маколкина В.И. и соавт. М. 1999: 50.

47. Новикова Н.А. Распространенность и прогностическое значение сердечной недостаточности у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения. Сердечная недостаточность 2002; томЗ, 2(12):71-75.

48. Оганов Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на нее факторы // Кардиология. 1994. - N 4. -С. 80-83.

49. Петрик С.В. Вариабельность ритма сердца в оценке вегетативной регуляции и стратификации риска у больных инфарктом миокарда. Дисс. канд. мед. наук. Новосибирск; 2001:118.

50. Питык А.И., Науменко А.В., Олейникова Е.В. с соавт. Вариабельность сердечного ритма, клиническое течение и прогноз острого инфаркта миокарда. Вестник аритмологии 1998; 8: 107.

51. Позднякова Н.В. Электрическая нестабильность сердца: прогностическая значимость. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Самара; 2001:38.

52. Поливода С.Н. Фактор Виллебранда как маркер эндотелиальной дисфункции у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Украинский ревматологический журнал 2000; 1:13-17.

53. Попов В.В., Копица Н.П., Опарин А.П. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда: клиническое значение, проблемы и перспективы. Клиническая медицина 1998; 2: 1519.

54. Прокофьева Т.В. Состояние кожной микроциркуляции у больных острым инфарктом миокарда на санаторно-курортной реабилитации: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Астрахань; 2002: 26.

55. Прокофьева Т.В., Трубников Г.А., Рассказова Н.И. и др. Влияние отдельных факторов на микроциркуляцию больных ИМ. Материалы IV Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва; 2002: 94-96.

56. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA Москва; 2002:306.

57. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца Москва; 2001:201.

58. Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицин С.В. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти. Кардиология 1997; 8: 82-96.

59. Самсонова Е.В. Клиническое и прогностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца при хронической сердечной недостаточности. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва; 2001:24.

60. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., Минушкина В.Г. Гемостаз и регуляция сосудистого тонуса у больных с коронарным атерослкерозом63