Прогностическое значение колебаний внутриплеврального давления, ассоциированных с актом дыхания, при дренировании плевральной полости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Хасанов Альгис Равильевич

• Хасанов Альгис Равильевич
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Хасанов Альгис Равильевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДРЕНИРОВАНИЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Плевральный выпот. Классификация и эпидемиология

1.2 Плевральный выпот и нерасправляемое легкое

1.3 Исторический аспект и эволюция способов дренирования плевральной полости

1.4 Плевральная манометрия

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УЧАСТНИКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Описательная статистика общей выборки

2.3 Описательная статистика группы пациентов с нерасправленным легким

2.4 Описательная статистика группы пациентов без пневмоторакса

после торакоцентеза

2.5 Описательная статистика подгруппы пациентов с пневмотораксом

2.6 Ведение пациентов после проведения исследования

ГЛАВА 3. СПОСОБ ПЛЕВРАЛЬНОЙ МАНОМЕТРИИ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Статистическая обработка данных

4.3 Результаты лечения пациентов в группе с расправляемым легким

4.4 Результаты лечения пациентов в группе с нерасправляемым легким

4.5 Результаты лечения пациентов в подгруппе с пневмотораксом

ГЛАВА 5.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическое значение колебаний внутриплеврального давления, ассоциированных с актом дыхания, при дренировании плевральной полости»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Синдром плеврального выпота обусловлен неадекватным накоплением жидкости в плевральной полости и представляет собой дисбаланс между её секрецией и поглощением мезотелием плевры. Указанный дисбаланс возникает вследствие широкого ряда местных расстройств в плевре, а также может являться проявлением системных заболеваний. В настоящее время выявлено более 50 причин плевральных выпотов, что говорит о высокой актуальности этой проблемы в медицине [23]. Плевральный выпот является одним из торакальных осложнений, которые значительно снижают качество жизни за счет дыхательной недостаточности и боли [1]. Несмотря на свою вторичность, плевральный выпот способен занять доминирующее место по необходимости и сложности потребных лечебных мероприятий. Зачастую этот синдром имеет рецидивирующее течение. Основным способом симптоматического лечения плеврального выпота является удаление объема патологического содержимого плевральной полости посредством терапевтического торакоцентеза. При этом сама манипуляция сопряжена с осложнениями, которые могут возникнуть как по причине особенностей техники проведения манипуляции, так и вследствие поражения патологическим процессом легкого и плевры. По данным литературы, пневмоторакс после пункции плевральной полости встречается в 0-19% случаев вне зависимости от основной патологии [88]. С учетом того, что в ряде случаев причины осложнений остаются невыясненными, существует необходимость определения показателей -потенциальных предикторов осложнений, и их объективного контроля непосредственно в процессе выполнения плевральной пункции и эвакуации жидкости. В респираторной механике важным параметром, характеризующим процессы, происходящие в плевральной полости, является внутриплевральное давление, а также его колебания и изменения при удалении патологического содержимого из плевральной полости. Достоверно определить внутриплевральное давление без инвазивного вмешательства в плевральную полость на настоящий

момент практически невозможно. Считается, что в физиологической норме внутриплевральное давление у здорового человека составляет от минус 3 до минус 5 см вод. ст. На пике максимального вдоха внутриплевральное давление может составлять до минус 80 см вод. ст., а конце форсированного выдоха является положительным и достигает плюс 20 см вод. ст. [5, 42]. Падение усредненного показателя давления в плевральной полости ниже минус 40 см вод. ст. при удалении патологического содержимого из плевральной полости без применения дополнительного разрежения некоторые авторы считают признаком нерасправляемого легкого [78, 105]. Расправляемость легкого на весь объем плевральной полости является критерием успешного результата хирургического вмешательства на легком и плевре. Термин «нерасправляемое легкое» -патологическое состояние легкого, при котором оно находится в стойком коллапсе и не может самостоятельно расправиться на весь объем плевральной полости. Нерасправляемое легкое характеризуется не только уменьшением дыхательной поверхности альвеол и невозможностью достижения лечебного плевродеза, но также и создает условия для развития хронической инфекции в остаточной полости, которая не может быть заполнена легким. Ранняя диагностика при этом состоянии позволяет своевременно выработать врачебную тактику относительно дальнейшего ведения пациентов с нерасправляемым легким и избежать применения чрезмерной тяги при удалении жидкости из плевральной полости, что может повлечь за собой реэкспансионный отек легкого, усиление болевого синдрома, нарастание одышки и развитие пневмоторакса.

Степень разработанности темы. В настоящее время в литературе, как зарубежной, так и отечественной, не так много работ посвящено исследованиям внутриплеврального давления, его свойств, и связи с развитием внутриплевральных осложнений.

В литературе широко обсуждаются вопросы респираторной механики, плевральной манометрии, методики выполнения исследования при синдроме плеврального выпота. Особенное внимание уделяется выявлению нерасправляемости легкого и зависящих от него изменений внутриплеврального

давления [51, 82]. Однако мало опубликованных работ посвящено изучению изменений в механических свойствах плевральной полости и связанного с ними развития осложнений торакоцентеза.

Таким образом, несмотря на высокий интерес к плевральной манометрии, остается нераскрытым вопрос диагностического значения показателей внутриплеврального давления, технологию его измерения и изменений в динамике при удалении жидкости из плевральной полости, и связь исходов заболевания и самого торакоцентеза у пациентов с синдромом плеврального выпота от выявляемых особенностей динамики внутриплеврального давления.

Объект исследования - пациент с синдромом плеврального выпота, которому проводится дренирование плевральной полости путем торакоцентеза.

Предмет исследования - патологические изменения в плевральной полости и колебания внутриплеврального давления при дренировании плевральной полости у пациентов с синдромом плеврального выпота.

Цель исследования - определение прогностического значения колебаний внутриплеврального давления, ассоциированных с актом дыхания, при торакоцентезе и удалении патологического содержимого из плевральной полости.

Задачи исследования:

1. Выявить отличия клинических и параклинических показателей у пациентов при проведении торакоцентеза с эвакуацией выпота в зависимости от последующей расправляемости легкого.

2. Разработать способ непрерывного определения колебаний внутриплеврального давления в плевральной полости при торакоцентезе.

3. Выявить связь внутриплеврального давления и его колебаний с достижением расправления легкого.

4. Определить объективные предикторы нерасправляемости легкого, а также возникновения пневмоторакса после торакоцентеза и их прогностическое значение.

Научная новизна. Способ непрерывного измерения внутриплеврального давления при терапевтическом торакоцентезе с использованием датчика

давления, аналого-цифрового преобразователя, устройства отображения информации, позволяет определить, зарегистрировать и проанализировать его колебания, ассоциированные с актом дыхания.

Доказано, что снижение амплитуды колебаний внутриплеврального давления на вдохе и выдохе при торакоцентезе является предиктором нежелательного исхода, а именно развития пневмоторакса и нерасправляемого легкого.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Мониторинг показателей внутриплеврального давления при проведении терапевтического торакоцентеза позволяет достоверно прогнозировать нежелательный исход и диагностировать нерасправляемое легкое непосредственно во время проведения манипуляции.

Появление критических значений амплитуды колебаний внутриплеврального давления может предупредить оператора о необходимости прекращения удаления жидкости из плевральной полости и завершении манипуляции.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование представлено клиническим, проспективным наблюдательным исследованием, которое проводилось в 2016-2018 гг. на клинической базе кафедры общей хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Омский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, исполняющий обязанности ректора - доктор медицинских наук, профессор Охлопков В.А.). Клинической базой исследования стало бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.» (БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.», главный врач кандидат медицинских наук, Соболев Г.Ф.)

Под наблюдением находились 64 пациента с синдромом плеврального выпота, проходивших стационарное лечение в ГКБ№1 в отделениях хирургии, торакальной хирургии, пульмонологии, терапии. Все пациенты, участвовавшие в

клиническом исследовании, дали на это письменное добровольное информированное согласие, исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2013 г.) [109].

Все диагностические и лечебные манипуляции, выполненные у данных пациентов, проводились согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи при плевральном выпоте [11].

Критериями включениями явились наличие показаний для проведения лечебно-диагностического торакоцентеза с целью купирования одышки и уменьшения интенсивности болевого синдрома (дыхательная недостаточность 2 степени - Бр02 менее 90%, болевой синдром при рецидивирующем выпоте), письменное добровольное согласие пациента на проведение манипуляции.

Критериями исключения стали искусственная вентиляция легких, выявление внутриплевральных осложнений до или во время проведения торакоцентеза (пневмоторакс, гемоторакс с продолжающимся кровотечением, острая и хроническая эмпиема плевры), оперативное вмешательство на органах грудной полости со стороны торакоцентеза в анамнезе, отказ пациента от участия в исследовании.

Критериями сравнения явились появление жалоб при проведении процедуры, связанных с актом дыхания при проведении торакоцентеза что оценивалось как бинарная переменная, 0 - без проявлений, 1 - с появлением кашля, усилением одышки и боли в груди, нарушением сознания, снижением среднего артериального давления (АД) более чем на 20 мм рт.ст., объем удаленной жидкости (мл), среднее внутриплевральное давление (см вод. ст.) и амплитуда колебаний давления между пиками вдоха и выдоха при спокойном дыхании до и после удаления жидкости (см вод. ст.), разность показателей амплитуды колебаний давления в начале и в конце исследования, эластичность плевры, которая определялась формулой (1).

Ppll — Ppl2

Epi =---см вод. ст./л., (1)

Vliq 4 7

где Epl - эластичность плевры, Vliq - объем удаленной жидкости Ppl1 -внутриплевральное давление до удаления жидкости, Ppl2 - внутриплевральное давление после удаления жидкости.

Обоснование использования таких показателей, как наличие жалоб, связанных с актом дыхания при проведении торакоцентеза, объем удаленной жидкости, среднее внутриплевральное давление и амплитуда колебаний давления между пиками вдоха и выдоха при спокойном дыхании до и после удаления жидкости, разность показателей амплитуды, эластичность плевры, уровень белка крови и плеврального выпота, в качестве критериев сравнения следующее. Жалобы, связанные с актом дыхания при удалении жидкости из плевральной полости могли являться предвестниками или непосредственно проявлениями реэкспансионного отека легкого. Эти жалобы характеризуются рядом авторов как явления, сопровождающие нерасправляемость легкого [52, 91, 92]. Измерение показателей внутриплеврального давления и его изменений описано в литературе как достоверный способ определения наличия тех или иных осложнений плевральной или легочной патологии [51, 52, 76, 87]. Объем удаленной жидкости при торакоцентезе является наиболее доступным численным показателем, получаемым при манипуляции, а в связке с данными внутриплеврального давления может давать дополнительные сведения, такие как эластичность плевры (Epl), позволяющими, при определенном способе измерения давления, предсказать расправляемость легкого и эффективность дальнейшего плевродеза [42, 52, 77]. Абсолютное снижение уровня сывороточного белка крови может отражать снижение репаративных процессов в организме, что значительно отражается в том числе на плевральной механике в виду снижение синтеза фибрина и уменьшению образования плевральных сращений [59]. Уровень белка плеврального выпота зачислен в критерии сравнения как характеристика воспаления в плевре, риска спайкообразования [59].

Использовались клинический, лабораторный, рентгенологический, ультразвуковой, хирургический методы исследования, а также внутриплевральная манометрия и статистический метод исследования.

1. Метод общеклинической диагностики. У всех пациентов перед включением в исследование производился сбор жалоб, анамнеза жизни, в том числе аллергологического и эпидемиологического, анамнеза заболевания, был выполнен физикальный осмотр. Наличие плеврального выпота подтверждалось данными жалоб, таких как наличие одышки и боли в груди с соответствующей стороны, а клинически - по данным аускультации и перкуссии грудной клетки, причем отмечалось притупление перкуторного звука над проекционными поверхностями легких, ослабление дыхания при аускультации с соответствующей стороны, а также повышение частоты дыхательных движений более 20 в 1 минуту. Проводилась пульсоксиметрия с использованием портативного плетизмографа Veridan. Снижение сатурации кислородом крови, измеренной неинвазивным способом с помощью пульсоксиметрии (Sp02), по данным исследования ниже 96% являлось критерием наличия дыхательной недостаточности. Однако показатели данного метода диагностики не стали критерием сравнения в виду того, что многие пациенты с заболеваниями дыхательной системы, включенные в выборку, нуждались в длительной кислородотерапии (ингаляции кислорода) и на момент включения в исследования уже получали её более 24 часов, а также имели нарушения периферического кровообращения и повышенную влажность кожных покровов. Это значительно влияло на достоверность этого показателя.

2. Метод лабораторной диагностики. Обязательными лабораторными тестами для всех пациентов на момент включения их в исследование явились общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, которые проводились не позднее, чем за 10 дней до момента проведения процедуры торакоцентеза. Общий анализ выпотной жидкости проводился из материала, полученного непосредственно в порции той выпотной жидкости, которая была взята во время торакоцентеза во время настоящего исследования. При этом уровень общего

белка сывороточной крови и уровень белка плевральной жидкости явились критериями сравнения. Показатель уровня белка выпотной жидкости позволял различать экссудат и транссудат по критериям R. W. Light [101, p. 201], а изменение уровня общего белка сыворотки крови при синдроме плеврального выпота может говорить о трофологической недостаточности, нарушении синтеза протеинов в печени или расходовании их при преобладании катаболических реакций на фоне интоксикации и кахексии в условиях системного заболевания.

3. Рентгенологический метод. Всем пациентам не более чем за 7 дней до торакоцентеза проводились лучевые методы диагностики. Они были представлены рентгенографией органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекциях или мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости. Признаками плеврального выпота явились сглаживание реберно-диафрагмального угла, косая линия Демуазо-Соколова-Эллиса - граница затемнения легочного поля в нижних отделах гемиторакса, а также тотальное затемнение гемиторакса со смещением средостения в противоположную от поражения сторону [8].

4. Ультразвуковой метод. Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей проводилась всем пациентам, включенным в исследование, в интервале не более чем 48-ми часов до манипуляции, при этом указывалась точка проекции на грудную стенку наибольшего разобщения листков плевры. Признаком плеврального выпота стало выявление свободной жидкости в виде анэхогенного пространства при установке датчика в проекции плевральной полости на грудной стенке, а также скользящий край легкого при дыхании на фоне такого пространства [53].

5. Хирургический метод. Хирургическим методом исследования явилась сама процедура торакоцентеза, которая проводилась всем без исключения пациентам, включенным в исследование, при которой по игле или катетеру была получено патологическое содержимое полости.

Манипуляция проводилась после информированного добровольного согласия пациента по стандартной методике с введением в плевральную полость

катетера по 8еШт§ег [94]. Торакоцентез проводился в наиболее «зависимой точке» плеврального выпота с наибольшим разобщением листков плевры по данным физикального обследования (перкуссии и аускультации грудной клетки), подтвержденного результатами лучевых и ультразвукового исследований, в положении пациента сидя. Перед проведением манипуляции операционное поле обрабатывалось дважды раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными спиртовым раствором хлоргексидина 0,5% в соответствии с действующими санитарными правилами и нормами - СП 2.1.3.2630-10 [17]. Во время пункции плевральной полости до введения катетера проводилась местная инфильтрационная анестезия с использованием раствора Новокаина 0,5% в дозе до 30 мл, а при отягощенном аллергологическом анамнезе - иными доступными анестетиками. Катетер для введения в плевральную полость был представлен стерильным одноразовым подключичным катетером диаметра 1,4 мм производства фирмы «Курган Синтез» (Россия). После введения катетера в плевральную полость при помощи стерильного одноразового шприца из плевральной полости получали небольшую порцию жидкости (не более 20мл) с целью убедиться в том, что катетер действительно находится в плевральной полости. Затем к системе удаления жидкости через стерильные патрубок и тройник подсоединялся плевральный манометр (рисунок 1).

Рисунок 1 - Плевральная манометрия с использованием разработанного способа плевральной манометрии

После этого выполнялось эвакуация патологического содержимого гравитационным дренированием с водяным замком до прекращения его поступления по катетеру или до появления субъективно неприятных ощущений у пациента: нарастание одышки более, чем на 5 дыхательных движений в 1 минуту, приступ кашля. Данные изменения были расценены как предвестники начинающегося реэкспансионного отека легкого [90, 97]. Активная аспирация при торакоцентезе не использовалась с целью предотвращения повреждения плевры, усиления болевого синдрома, возможном «присасывании» катетера к ткани легкого, а также выраженного снижения чистоты исследования в связи с тем, что высокое отрицательное давление в плевральной полости, как в замкнутой системе, может сохраняться длительное время до реэкспансии легкого, которая наступает при восстановлении близкого к нормальному объему циркулирующей крови в малом круге кровообращения и полноценной проходимости бронхов со стороны гидроторакса. Активная аспирация с большей вероятностью может привести к реэкспансионному отеку легкого в виду скорости его расправления [24]. Даже при нормальной расправляемости легкого аспирация может вызвать контакт проксимального конца катетера и поверхности легкого, перекрытие отверстий, что также ухудшает чистоту исследования и не позволяет удалить оставшийся выпот из плевральной полости.

В дальнейшем, всем пациентам после манипуляции в течение первых 24 часов проводилась комплексная диагностика с целью исключения или подтверждения данных за нерасправляемое легкое и пневмоторакс. При объективном исследовании оценивались появление или усиление жалоб на боль в груди со стороны проведения вмешательства и одышку, частота дыхательных движений (ЧДД), проводилась топографическая и сравнительная перкуссия и аускультация над проекционными поверхностями легких, определялись показатели АД, пульса и его характеристик. Выполнялась ультразвуковая диагностика и рентгенография органов грудной клетки.

Подтверждением нерасправляемости легкого, считались следующие признаки (Признаками, по которым пациентов необходимо было отнести в группу

с нерасправляемым легким считались): отсутствие поступления жидкости по катетеру самостоятельно под действием гравитации в конце манипуляции или появление жалоб и клинической картины, свидетельствующей о начинающемся реэкспансионном отеке легкого, в сочетании с сохранением гидроторакса, заложенностью диафрагмальных синусов или в сочетании с осумкованием выпота по данным контрольной рентгенографии. Симптомами, подтверждающими пневмоторакс по данным ультразвукового исследования, явились: «силуэт летучей мыши» при установке ультразвукового датчика в 2-4 межреберьях по среднеключичной линии со стороны проводимого ранее торакоцентеза, появление симптома «баркода» при сканировании датчиком в М-режиме. По данным рентгенографии, признаками пневмоторакса явились появление просветления в легочном поле и линии висцеральной плевры с коллапсом легкого, а также горизонтальный уровень свободной жидкости.

6. Внутриплевралъная манометрия производилась с использованием плеврального манометра, расположенного на магистрали, отходящей от катетера, установленного в плевральную полость (подробное описание устройства для плевральной манометрии дано в главе, посвященной результатам исследования).

Сигнал об изменении внутриплеврального давления передавался на электронное устройство на всём протяжении процедуры удаления жидкости из плевральной полости при торакоцентезе.

Контрольные значения данных плевральной манометрии записывались при перекрытой магистрали к сосуду для удаления жидкости на уровне тройника, находящегося на уровне грудной клетки пациента во избежание дополнительного разрежения, создаваемого гравитацией.

Расчет данных плевральной манометрии проводился после завершения хирургической манипуляции и отключения электронного устройства от самого пациента.

Среднее внутриплевральное давление рассчитывалось за время 5 последовательных спокойных актов дыхания в расслабленном состоянии

пациента. Это значение регистрировалось для всех пациентов в начале исследования (Рр11) и после удаления жидкости (Рр12).

Амплитуда колебаний внутриплеврального давления рассчитывалась на основании разницы между средним показателем давления на пике выдоха и пике вдоха за 5 последовательных спокойных актов дыхания в расслабленном состянии пациента при перекрытой магистрали к сосуду для удаления жидкости (рисунок 2). Это значение регистрировалось для всех пациентов в начале исследования (Ар11) и после удаления жидкости (Ар12).

00:00:09.738 Время, с Рисунок 2 - Форма манометрической кривой и графический смысл

определяемых величин

Изменение амплитуды колебаний внутриплеврального давления (АУ) рассчитывалось как разница между амплитудой колебаний внутриплеврального давления в начале исследования и амплитудой колебаний внутриплеврального давления после удаления жидкости из плевральной полости.

Эти показатели определялись для каждого клинического случая и были включены в материал исследования в виде барограмм, записываемых в течение всей процедуры с определением контрольных значений до и после удаления жидкости из плевральной полости с помощью пережатия патрубка, отходящего к системе для сбора жидкости, тем самым определяя значение давления в замкнутой системе (рисунок 3). Обращает на себя внимание падение внутриплеврального давления во время удаления жидкости гравитационным дренированием (минимально до минус 90 см вод. ст.) без применения аспирации.

Рисунок 3 - Общий вид барограммы до, вовремя и после удаления жидкости

из плевральной полости

7. Статистический метод исследования. Перед проведением статистического анализа данные были проверены на наличие выбросов. Оценка выбросов проводилась с помощью критерия Тьюки: ближними считались выбросы, находящиеся на расстоянии более 1,5 интерквартильных размахов от медианного значения; дальними - находящиеся на расстоянии более 3 интерквартильных размахов от медианного значения.

Проверка гипотезы о виде распределения количественных данных проводилась с помощью критерия Шапиро-Уилка (Колмогорова-Смирнова).

Поскольку не все количественные данные имели нормальное распределение, то для их описания указаны медиана, первый и третий квартили. Категориальные данные описывались указанием количества единиц наблюдения, принадлежащих каждой категории [7].

Для оценки взаимосвязи между исходом торакоцентеза и потенциальными переменными-предикторами (эластичность плевры, изменение амплитуды, общий белок сыворотки крови и общий белок плевральной жидкости) был применен способ бинарной логистической регрессии. Потенциальные предикторы были количественными переменными, поэтому перед включением в модель было проведена проверка на коллинеарность с помощью коэффициента корреляции Кендалла [7]. Исходы плевральной пункции оценивались по расправлению лёгкого (кодировались как бинарная переменная: 0 - расправление; 1 -нерасправление) и по развитию пневмоторакса (кодировались как бинарная переменная: 0 - нет пневмоторакса; 1 - есть пневмоторакс).

Полученный цифровой материал обработан с использованием методов регрессионной статистики, ROC-анализа в программе StatPlus:mac Pro 6 AnalystSoft inc. (номер регистрации 9506147) и в программе Statistica ver. 6.1 (номер регистрации BXXR904E306823FAN10). Результаты статистической обработки изображены в виде расчетных значений и в виде графиков.

Учитывая исходы манипуляции из выборки было сформировано 3 группы пациентов: группа №1 - пациенты с расправляемым легких и без осложнений (n=18), группа №2 - пациенты с нерасправляемым легким (n=18), из которой также была выделена подгруппа №2-1 - пациенты, у которых торакоцентез осложнен пневмотораксом (n=6).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Хасанов Альгис Равильевич, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика и лечение синдрома плеврального выпота / С. В. Зайков [и др.] // Кшшчна iмунологiя. Алерголопя. 1нфектолопя. - 2013. - №3. - С. 6-13.

2. Ефимов, В. М. Место торакостомии в хирургии легочно-плевральных нагноений / В. М. Ефимов, С. П. Фролов // Медиаль. - 2003. - № 1 (2). - С. 56-57.

3. Интенсивная терапия / под ред. В. Д. Малышева. - Москва : Медицина, 2002. - 584 с.

4. Интенсивная терапия: национальное руководство в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Т. II. - 784 с.

5. Интенсивная терапия: руководство для врачей / В. Д. Малышев [и др.]. ; под ред. В.Д. Малышева, С.В. Свиридова. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. - 712 с.

6. Клинические рекомендации по коррекции синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных [Электронный ресурс] / ред. совет: И. Б. Кононенко [и др.] ; Общероссийский союз общественных объединений. Ассоциация онкологов России. - Москва, 2014. - Режим доступа: http://www.onco1ogy.ru/association/c1inica1-guide1ines/2014/44.pdf.

7. Ланг, Т. А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик; пер. с англ. под ред. В. П. Леонова. - Москва : Практическая медицина, 2016. - 480 с.

8. Лучевая диагностика для торакальных хирургов : [руководство для врачей] / Б. И. Ищенко, Л. Н. Бисенков, И. Е. Тюрин. - Москва : ДЕАН, 2001. - 290 с.

9. Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. [Электронный ресурс] // Научная библиотека имени Н. Н. Страхова. -Режим доступа: http://www.mkb10.ru.

10. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг [электронный ресурс]: Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н. Режим доступа: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71705302/.

11. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите [Электронный ресурс]: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 1592н. - Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8997-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-28-dekabrya-2012-g-1592п^ь-utverzhdenii-standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-plevrite.

12. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями [Электронный ресурс]: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012г. №741. - Режим доступа: https://static-1 .rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/026/136/origmal/Приказ_Ми нистерства_здравоохранения_Российской_Федерации_от_9_ноября_2012_г. №_741н.рб£

13.Ожегов С. И. Толковый словарь русского языка / С. И. Ожегов, Н. Ю. Шведова. - 4-е изд., доп. - Москва : Азбуковник, 2000. - 940 с.

14.Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. В.В. Кованова. — 4-е издание. — Москва: Медицина, 2001.— 408 с.

15.Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник. — Москва: АОЗТ "Литера", 1996. — 720 с.

16. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 800 с.

17. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность [Электронный ресурс] : Постановление об утверждении СанПиН от 18 мая 2010 года №58. - Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/902217205.

18. Торакальная хирургия: руководство для врачей / под ред. Л. Н. Бисенкова. -Санкт-Петербург : Гиппократ, 2004. - 1918 с.

19.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита / И. А. Васильева [и др.]. - Москва : «Триада», 2015. - 26 с.

20.A Pleural Manometry Catheter : pat. US 2016/0263296A1 USA : PCT/GB2014/052871 / Roe E. R. [et al.] ; applicant and patentee Rocket Medical Plc. - US 15/028, 691 ; stated 22.09.2014 ; published 15.09.2016.

21.Aboud, F. C. Evarts Ambrose Graham, empyema, and the dawn of clinical understanding of negative intrapleural pressure / F. C. Aboud, A. C. Verghese // Clinical Infectious Diseases. - Vol. 34 (2). - P. 198-203. DOI: 10.1086/338148

22.Assessment of patient-reported outcome measures in pleural interventions / I. Psallidas [et al.] // British Medical Journal Open Respiratory Research. - 2017. -Vol. 4. DOI: 10.1136/bmjresp-2016-000171.

23.Bhatnagar R. The modern diagnosis and management of pleural effusions / R. Bhatnagar, N. Maskell // British Medical Journal. - 2015. - Vol. 351 - P. 26-30. DOI: 10.1136/bmj.h4520.

24.BTS Pleural Disease Guidelines 2010 // British Thoracic Society Reports. - 2010. - Vol. 2, №3. - 14 p.

25.Characteristics of Trapped Lung. Pleural Fluid Analysis, Manometry, and Air-Contrast Chest CT / J.T. Huggins [et al.] // Chest. - 2007. - Vol. 131, Issue 1. -P. 206-213.

26.Chawla, R. K. Pleural manometry: Relevance in today's practice / R. K. Chawla, A. Madan, A. Chawla // Lung India. - 2016. - Vol. 33, Issue 4. - P. 468 - 470. DOI: 10.4103/0970-2113.184953.

27.Chest drainage systems and methods. US 20130110057 A USA : A 61 M1 /0019 / Croteau J.; applicant and patentee James Croteau; stated 28.01.2011; published 02.05.2013.

28.Chest Drainage Systems in Use / C. Zisis [et al.] // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3. - 43 p.

29.Chest surgery. / Dienemann H. C. [et al]. - New York City: Springer, 2015. -547p.

30.Chest Tubes: Generalities / F. Venuta [et al.] // Thoracic Surgery Clinics. - 2017.

- Vol. 27. - P. 1-5.

31.Chinchkar, N. J. A stepwise approach to the etiologic diagnosis of pleural effusion in respiratory intensive care unit and short-term evaluation of treatment / N. J. Chinchkar, D. Talwar, S. K. Jain // Lung India. - 2015. - Vol. 32, №2. - P. 107-115. - DOI: 10.4103/0970-2113.152615.

32.Christopoulou-Aletra, H. "Empyemas" of the thoracic cavity in the hippocratic corpus / H. Christopoulou-Aletra, N. Papavramidou // The Annals of Thoracic Surgery. - 2008. - Vol. 85, № 3. - P. 1132-1134.

33.Clinical Utility of Routine Pleural Manometry During Large Volume Thoracentesis: a Multicenter Randomized Trial / R. J. Lentz [et al.] // SSRN Electronic Journal. - 2018. - Vol. 1. - DOI: 10.2139/ssrn.3214963.

34.Cloocan, C. C. Immediate Care of the Wounded / C. C. Cloocan. - Brookside: Uniform Services University of the Health Science, 2007. - 246 p.

35.Comparison of pleural pressure measuring instruments / H.J. Lee [et al.] // Chest.

- 2014. - Vol. 146, № 4. - P. 1007-1012.

36.Cortes, G. A. Two steps forward in bedside monitoring of lung mechanics: transpulmonary pressure and lung volume / G. A. Cortes, J. J. Marini // Critical Care. - 2013. - Vol. 17, № 2. - P. 219.

37.Davies, H. M. Remarks On Empyema Thoracis / H. M. Davies // The British Medical Journal. - 1931. - Vol. 1, №3665. - P. 569-572.

38.Development of an Electronic Manometer for Intrapleural Pressure Monitoring / R. Krenke [et al.] // Respiration. - 2011. - Vol. 82. - P. 377 - 385. - DOI: 10.1159/000328718.

39.Diagnosis and management bronchopleural fistula / P. Sarkar [et al.] // The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences. - 2010. - Vol. 52, № 2. - P. 97104.

40.Dictionary of Medical Terms: Fourth edition / H. Bateman [et al.] - London: A&C Black Ltd, 2004. - 481 p.

41.Does the usage of digital chest drainage systems reduce pleural inflammation and volume of pleural effusion following oncologic pulmonary resection? - A prospective randomized trial / M. De Waele [et al.] // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol. 9, №6. - P. 1598-1606.

42.Elastance of the pleural space: a predictor for the outcome of pleurodesis in patients with malignant pleural effusion / R.S. Lan [et al.] // Ann. Intern. Med. -1997. - Vol. 126, № 10. - P. 768-774.

43.Eloesser, L. An operation for tuberculous empyema / L. Eloesser // Surg. Gynec. Obstet. - 1935. - Vol. 60. - P. 8-23.

44.Emergency Medicine Procedures: Second Edition / Edited by E. F. Reichman. -New York: McGraw-Hill Education, 2013. - 1271 p.

45.Feller-Kopman, D. Point: Should Pleural Manometry Be Performed Routinely During Thoracentesis? Yes / D. Feller-Kopman // Chest. - 2012. - Vol. 141, №4. - p. 844 - 845.

46.Feller-Kopman, D. Therapeutic thoracentesis: the role of ultrasound and pleural manometry / D. Feller-Kopman // Current Opinion in Pulmonary Medicine. -2007. - Vol. 13. - P. 312 - 318. - DOI: 10.1097/MCP.0b013e3281214492.

47.Fessler, H. E. Are esophageal pressure measurements important in clinical decision-making? / H. E. Fessler, D. S. Talmor // Respiratory Care. - 2010. -Vol. 55, № 2. - P. 162 - 174.

48.Goksuluk, D. easyROC: An Interactive Web-tool for ROC Curve Analysis Using R Language Environment / D. Goksuluk, S. Korkmaz, G. Zararsiz // The R Journal. - 2016. - Vol. 8, №2. - P. 213-230.

49.Heimlich valve and pneumothorax / A. Gogakos [et al.] // Annals of Translational Medicine. - 2015. - Vol. 3, №4. - P. 54.

50.How Much Negative Pressure Are We Generating During Thoracentesis? / A.H. Alraiyes [et al.] // Ochsner Journal. - 2017. - Vol. 17. - P. 138-140.

51.Huggins J.T. Pleural manometry / J.T. Huggins, P. Doelken // Clinics in Chest Medicine. - 2006. - Vol. 27, Issue 2. - P. 229-240.

52.Huggins, J. T. The unexpandable lung / J. T. Huggins, P. Doelken, S. A. Sahn // F1000 Medicine Reports. - 2010. - Vol. 2, №77. - DOI: 10.3410/M2-77.

53.Imaging review of pleural effusion: diagnosis and intervention / S. H. Muñiz [et al.] // European Society of Thoracic Imaging. - 2014. - Vol. 58. - DOI: 10.1594/esti2014/P-0058.

54.Important prognostic factors for survival in patients with malignant pleural effusion / M. M. Zamboni [et al.] // Biomed Central Pulmonary Medicine - 2015. - Vol. 15 (29). - DOI: 10.1186/s12890-015-0025-z.

55. Initial experience with the world's first digital drainage system. The benefits of recording air leaks with graphic representation / L. Dernevik [et al.] // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 31, № 2. - P. 209-213.

56.Joshi J. M. Ambulatory chest drainage / J. M. Joshi // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - Vol. 51, № 4. - P. 225-231.

57.Karkhanis, V. S. Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management / V. S. Karkhanis, J. M. Joshi // Open Access Emergency Medicine. - 2012. - Vol. 4. - P. 31-52. - DOI: https://doi.org/10.2147/OAEM.S29942.

58.Lai S.M. Outpatient treatment of primary spontaneous pneumothorax using a small-bore chest drain with a Heimlich valve: the experience of a Singapore emergency department / S. M. Lai, A. K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Vol. 19, № 6. - P. 400-404.

59.Lai-Fook, S. J. Pleural Mechanics and Fluid Exchange / S. J. Lai-Fook // Physiological Reviews. - 2003. - Vol. 84. - P. 385-410. DOI: 10.1152/physrev.00026.2003.

60.Light, R. W. Observations on pleural fluid pressures as fluid is withdrawn during thoracentesis / R. W. Light [et al.] // The American Review of Respiratory Disease. - 1980. - Vol. 121. - P. 799 - 804.

61.Light, R. W. Pleural Effusion: Clinical practise / R. W. Light // New England Journal of Medicine. - 2002. - Vol. 346, №25. - P. 1971 - 1977. - DOI: 10.1056/NEJMcp010731.

62.Lurie, S. Meig's syndrome: the history of the eponym / S. Lurie // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2000. - Vol. 92. №2. - P. 199 - 204. -DOI: 10.1016/S0301-2115(99)00289-4.

63.Maldonado, F. Counterpoint: should pleural manometry be performed routinely during thoracentesis? No. / F. Maldonado, J. Mullon // Chest. - 2012. - Vol. 141, № 4. - P. 846-848.

64.Maloney, J. V. The conservative management of traumatic hemothorax / J.V. Maloney // American Journal of Surgery. - 1957. - Vol. 93, № 4. - P. 533-539.

65.McGrath, E. E. Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach / E. E. McGrath, P. B. Anderson // American Journal of Critical Care. - 2011. - Vol. 20. №2. - P. 119 - 127.

66.Measurement of pleural pressure swings with a fluid-filled esophageal catheter vs pulmonary artery occlusion pressure / S. Verscheure [et al.] // Journal of Critical Care. - 2017. - Vol. 37. - P. 65 - 71. - D0I:10.1016/j.jcrc.2016.08.024.

67.Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury / Talmor D. [et al.] // New England Journal of Medicine. - 2008. - Vol. 359, № 20. - P. 2095-2104.

68.Meyer, J. A. Gotthard Bülau and closed water-seal drainage for empyema, 18751891 / J. A. Meyer // The Annals of Thoracic Surgery. - 1989. - Vol. 48, № 4. -P. 597-599.

69.Mitchell, P. D. Medicine in the crusades: warfare, wounds and the medieval surgeon / P. D. Mitchell // J. Hist. Med. Allied Sci. - 2006. - Vol. 61, № 1. - P. 85-86.

70.Mohammed H.M. Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, № 4. - P. 849-855.

71.Mokodeti, C. M. Is the mechanism of re-expansion pulmonary oedema in a heart-lung interaction? / C. M. Mokodeti, M. Balik // British Medical Journal. - 2017. -D01:10.1136/bcr-2017-219340.

72.Monaghan S.F. Tube thoracostomy: the struggle to the "standard of care"/ S.F. Monaghan, K.G. Swan // The Annals of Thoracic Surgery. - 2008. - Vol. 86, № 6. - P. 2019-2022.

73.Montes, J. F. Evidence of innervation in talc-induced pleural adhesions / J. F. Montes, J. Garcia-Valero, J. Ferrer // Chest. - 2006. - Vol. 130. №3. - P. 702 -709.

74.Noninvasive method for measuring and monitoring intrapleural pressure in newborns : pat. US 4860766 A USA : A 61 B, 5/00 / Sackner M. A. ; applicant and patentee Respitrace Corp. - US 07/008, 062 ; stated 27.04.1987 ; published 29.08.1989.

75.Nontuberculous pleural empyema in adults: the role of a modified eloesser procedure in its management / N. Symbas [et al.] // The Annals Of Thoracic Surgery. - 1971. - Vol. 12, Issue 1. - P. 69-78.

76.Patterns of pleural pressure amplitude and respiratory rate changes during therapeutic thoracentesis / M. Zielinska-Krawczyk [et al.] // British Medical Journal Pulmonary Medicine. - 2018. - Vol. 18 №1. - DOI: 10.1186/s 12890-0180595-7.

77.Pereyra M.F. Unexpandable Lung / M.F. Pereyra, L. Ferreiro, L. Valdes // Archive of Bronconeumology - 2013. - Vol. 49, № 2. - P. 63-69.

78.Physiology of breathlessness associated with pleural effusions / T. Rajesh [et al.] // Pulmonary Medicine. - 2015. - Vol. 21, № 4. - P. 338-345.

79.Playfair, G. E. Case of empyema treated by aspiration and subsequently by drainage: recovery / G. E. Playfair // British Medical Journal - 1875. - Vol. 1. -45 p.

80.Pleural drainage and pleurodesis: implementation of guidelines in four hospitals / J. A. Burgers [et al.] // European Respiratory Journal. - 2008. - Vol. 32. - P. 1321 - 1327. - DOI: 10.1183/09031936.00165607.

81.Pleural Effusions: The Diagnostic Separation of Transudates and Exudates / R. W. Light [et al.] // Annals of Internal Medicine. - 1972. - Vol. 77. - P. 507 - 513. - DOI: 10.7326/0003-4819-77-4-507.

82.Pleural manometry: technique and clinical implications / J. T. Huggins [et al.] // Chest. - 2004. - Vol. 126, № 6. - P. 1764 - 1769.

83.Pleural manometry-historical background, rationale for use and methods of measurement / M. Zielinska-Krawczyk [et al.] // Respiratory Medicine. - 2018. -Vol. 136. - P. 21 - 28. - DOI: https://doi.org/10.1016Zj.rmed.2018.01.013.

84.Pleural manometry in patients with pleural diseases - the usefulness in clinical practice /E. M. Grabczak [et al.] // Respiratory Medicine. - 2018. - Vol. 18. -DOI: 10.1016/j.rmed.2018.01.014.

85.Pleural metastatic tumours and effusions: frequency and pathogenic mechanisms in a post-mortem series / F. Rodriguez-Panadero [et al.] // European Respiratory Journal. - 1989. -Vol. 2. - P. 366-369.

86.Pleural procedural complications: prevention and management / J. P. Corcoran [et al.] // Journal of Thoracic Disease. - 2015. - Vol. 7, №6. - P. 1058-1067. - DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.04.42.

87.Pleural Pressure Swing and Lung Expansion After Malignant Pleural Effusion Drainage. The Benefits of High-Temporal Resolution Pleural Manometry / R. C. Boshuizen [et al.] // Journal of Bronchology and Interventional Pulmonology. -2013. - Vol. 20, №3. - P. 200-205.

88.Pneumothorax Following Thoracentesis. A Systematic Review and Meta-analysis / E. G. Craig [et al.] // Archives of Internal Medicine. - 2010. - Vol. 170, №4. -P.332-339. DOI: 10.1001/archinternmed.2009.548.

89.Porcel, J. M. Identifying transudates misclassified by Light's criteria / J. M. Porcel // Current Opinion in Pulmonary Medicine. - 2013. - Vol. 4. - P. 362 - 367

90.Re-expansion pulmonary edema / E. H. Genofre [et al.] // Jornal Brasileiro de Pneumologia. - 2003. - Vol. 29, № 2. - P. 101 - 106. - DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-35862003000200010.

91.Re-expansion pulmonary edema following thoracentesis / R. Kasmani [et al.] // Canadian Medical Association Journal. - 2010. - Vol. 182, №8. - P. 2000 - 2002. - DOI: 10.1503/cmaj.090672.

92.Re-expansion pulmonary oedema and pleural bleeding following suction drainage of pneumothorax / D. Gawryluk [et al.] // Pneumonologia i Alergologia Polska. -2011. - Vol. 79, № 2. - P. 127-131.

93.Routine exploratory thoracentesis in ICU patients with pleural effusions: results of a French questionnaire study / E. Azoulay [et al.] // Journal of Critical Care. -2001. - Vol. 16, №3. - P. 98 - 101. - D0I:10.1053/jcrc.2001.28784.

94.Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography / S. I. Seldinger // Acta radiologica. - 1953. - Vol. 39, №5. - P. 368 - 376. - DOI: https://doi.org/10.3109/00016925309136722. 95.Sepehripour, A. H. Does mechanical pleurodesis result in better outcomes than chemical pleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax? / A. H. Sepehripour, A. Nasir and R. Shah // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2012. - Vol. 14, №3. - P. 307-311. DOI: 10.1093/icvts/ivr094. 96.Shaw, P. Pleurodesis for malignant pleural effusions / P. Shaw, R. Agarwal //

Cochrane Database Systematic Review. - 2004. - Vol. 1. - CD002916. 97.Sohara, Y. Reexpansion Pulmonary Edema / Y. Sohara // Annals of Thoracic &

Cardiovascular Surgery. - 2008. - Vol. 14, №4. - P. 205 - 209. 98.Staes W. "Ex Vacuo" pneumothorax / W. Staes, B. Funaki // Seminars in

interventional Radiology. - 2009. - Vol. 26, № 1. - P. 82-85. 99.Stawicki, S. P. Reexpansion pulmonary edema / S. P. Stawicki, B. Sarani, B. M. Braslow // International Journal of Academic Medicine. - 207. - Vol. 3. №3 - P. 59 - 62. - DOI: 10.4103/IJAM.IJAM_98_16.

100. Suction on chest drains following lung resection: evidence and practice are not aligned / P. Lang [et al.] // Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2016. - Vol. 49, №2. - P. 611-616.

101. Textbook of Pleural Diseases: Third Edition / ed. by R. W. Light, Y.C. Gary Lee. - Boca Raton, Florida: CRC Press, 2015. - 651 p.

102. The Diagnosis and Management of Pleural Effusions in the ICU / D. M. Maslove [et al.] // Journal of Intensive Care Medicine. - Vol 28, №1. - P. 24-36. DOI: doi:10.1177/0885066611403264.

103. The Incidence of Pleural Effusion in a Well-Defined Region: Epidemiologic Study in Central Bohemia / R. W. Light [et al.] // Chest. - 1993. -Vol. 104, №5. - P. 1486 - 1489.

104. The Removal of Chest Tubes Despite an Air Leak or a Pneumothorax / R. J. Cerfolio [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2009. - Vol. 87. - P. 1690 - 1696. - DOI: 10.1016/j.athoracsur.2009.01.077.

105. Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and related topics / M. Kwiatt [et al.] // International Journal of Critical Illness & Injury Science. - 2014. - Vol. 4, № 2. - P. 143-155.

106. Twenty-six years of experience with the modified Eloesser flap / V.H. Thourani [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2003. - Vol. 76, № 2. - P. 401-405.

107. Unexpandable lung from pleural disease / J. T. Huggins [et al.] // Respirology. - 2018. - Vol. 23, №2. - P. 160-167. - DOI: 10.1111/resp.13199

108. Verhagen, M. Reexpansion pulmonary edema after chest drainage for pneumothorax: A case report and literature overview / M. Verhagen, J. M. van Buijtenen, L. M. G. Geeraedts Jr. // Respiratory Medicine Case Reports. - 2015. -Vol. 14. - P. 10-12.

109. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects / World Medical Association // Journal of American Medical Association. - 2013. - Vol. 310, № 20. - P. 2191 -2194. - DOI: 10.1001/jama.2013.281053.

110. Yong, L. Hepatic Hydrothorax / L. Yong, H. Guohong, F. Daiming // Annals of Hepatology. - 2017. - Vol. 17, №1. - P. 33-46. -DOI:10.5604/01.3001.0010.7533.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Рисунок 1 - Плевральная манометрия с использованием разработанного способа плевральной манометрии, с.13

Рисунок 2 - Форма манометрической кривой и графический смысл определяемых величин, с. 16.

Рисунок 3 - Общий вид барограммы до, вовремя и после удаления жидкости из плевральной полости, с. 17.

Рисунок 4 - Дизайн клинического исследования, с. 19.

Рисунок 5 - Системы для дренирования плевральной полости с водяным замком, с. 38.

Рисунок 6 - Схема контейнера для сбора патологического содержимого из плевральной полости Atrium (фирма Oasis, США), с. 39.

Рисунок 7 - Схема электронного манометра для измерения внутриплеврального давления, с. 49.

Рисунок 8 - Изменение внутриплеврального давления при терапевтическом торакоцентезе, с. 51.

Рисунок 9 - Эластичность плевры общей выборки, с. 55.

Рисунок 10 - Изменение амплитуды общей выборки, с. 56.

Рисунок 11 - Эластичность плевры у пациентов, у которых достигнуто и не достигнуто расправление лёгкого, с. 58.

Рисунок 12 - Изменение амплитуды у пациентов, у которых достигнуто и не достигнуто расправление лёгкого, с. 59.

Рисунок 13 - Эластичность плевры у пациентов без пневмоторакса и с пневмотораксом, с.61.

Рисунок 14 - Изменение амплитуды у пациентов без пневмоторакса и с пневмотораксом, с. 62.

Рисунок 15 - Алгоритм ведения пациентов с пневмотораксом, с. 66.

Рисунок 16 - Схема устройства для осуществления способа измерения внутриплеврального давления при торакоцентезе и дренировании плевральной полости, с.70.

Рисунок 17 - Модель взаимосвязи между нерасправлением лёгкого, эластичностью плевры и изменением амплитуды, с. 74.

Рисунок 18 - Модель взаимосвязи между развитием пневмоторакса, эластичностью плевры и изменением амплитуды , с. 75.

Рисунок 19 - ЯОС-кривые для трех моделей предсказания нерасправления легкого, с. 77.

Рисунок 20 - ЯОС-кривые для трёх моделей предсказания пневмоторакса, с. 78.

Таблица 1 - Связь между переменянными-предикторами (эластичность плевры, изменение амплитуды, общий белок сыворотки крови и общий белок плевральной жидкости), с. 71.

Таблица 2 - Модель взаимосвязи между нерасправлением лёгкого, эластичностью плевры, изменением амплитуды, общим белком сыворотки крови и общим белком плевральной жидкости, с. 72.

Таблица 3 - Модель взаимосвязи между развитием пневмоторакса, эластичностью плевры, изменением амплитуды, общим белком сыворотки крови и общим белком плевральной жидкости, с. 73.

Таблица 4 - Модель взаимосвязи между развитием пневмоторакса, эластичностью плевры и изменением амплитуды, с. 75.

Приложение А

(обязательное)

Характеристики участников исследования

Таблица А.1 - Характеристики участников исследования

Показатели Вся выборка (п=36) В том числе

Расправляемое легкое (п=18) Нерасправляемое легкое (п=18) Нет пневмоторакса (п=30) Есть пневмоторакс (п=6)

Мужчин; чел. 23 12 11 19 4

Женщин; чел. 13 6 7 11 2

Возраст; лет. 62,0 (56,0; 67,5) 62,0 (56,0; 68,0) 61,5 (56,0; 66,0) 62,0 (56,0; 68,0) 61,0 (57,0; 64,0)

Двухсторонний процесс; чел. 21 13 8 16 5

Торакоцентез слева; чел. 14 6 8 12 2

Кратность торакоцентеза; шт. 2,0 (1,0; 3,5) 2,0 (1,0; 2,0) 2,0 (1,0; 2,0) 2,0 (1,0; 3,0) 2,5 (2,0; 4,0)

Умерло в течение 3 месяцев после манипуляции; чел. 9 4 5 4 4

Пациенты с проявлением клиники реэкспансионного отека легкого 9 4 5 7 2

Показатели Вся выборка (п=36) В том числе

Расправляемое легкое (п=18) Нерасправляемое легкое (п=18) Нет пневмоторакса (п=30) Есть пневмоторакс (п=6)

Объём удалённой жидкости; мл. 750,0 (600,0; 1125,0) 800,0 (600,0; 1150,0) 750,0 (600,0; 1100,0) 700,0 (600,0; 1150,0) 825,0 (600,0; 1000,0)

Среднее внутриплевральное значение до удаления жидкости (Рр11); см вод. ст. 8,3 (1,1; 15,9) 12,9 (4,7; 22,3) 6,6 (-6,1;9,5) 8,3 (3,0; 15,9) 1,3 (-8,0;11,2)

Среднее внутриплевральное значение после удаления жидкости (Рр12); см вод. ст. 0,7 (-12,5; 10,6) 7,6 (-2,0; 22,9) -2,0 (-21,1; 2,0) 1,6 (-12,4; 17,0) -4,7 (-21,5;1,9)

Амплитуда колебаний внутриплеврального давления до удаления жидкости (Ар11); вод. ст. 2,4 (1,4; 3,3) 2,3 (1,4; 3,4) 2,4 (1,4;2,7) 2,0 (1,4; 3,2) 2,6 (2,4;6,1)

Амплитуда колебаний внутриплеврального давления после удаления жидкости (Ар12); см вод. ст. 2,3 (1,5; 3,7) 3,0 (2,4; 4,0) 2,0 (0,8;2,2) 2,6 (1,5; 3,9) 2,2 (0,9;2,2)

Показатели Вся выборка (п=36) В том числе

Расправляемое легкое (п=18) Нерасправляемое легкое (п=18) Нет пневмоторакса (п=30) Есть пневмоторакс (п=6)

Эластичность плевры (Ер1); см вод.ст. / л 12,0 (6,0; 21,0) 8,9 (5,6; 19,5) 17,5 (11,8;23,8) 10,8 (5,6; 19,5) 21,5 (16,5;39,7)

Изменение амплитуды (АУ); см вод. ст. -0,2 (-0,9; 0,7) -0,8 (-1,6; -0,1) 0,3 (-0,3;1,7) -0,4 (-1,0; 0,6) 0,3 (0,2;1,8)

Общий белок сыворотки крови; г/л 65,5 (60,0; 70,5) 66,5 (60,0; 72,0) 65,0 (60,0; 68,0) 65,5 (60,0; 71,0) 65,9 (55,0;68,0)

Общий белок плевральной жидкости; г/л 25,0 (19,4; 30,3) 28,0 (19,4; 31,0) 22,5 (19,4; 30,0) 28,0 (20,0; 31,0) 17,2 (14,5;20,0)

ю

113

Приложение Б

(обязательное)

Клинический случай из группы пациентов с расправляемым легким.

Пациентка К., 62 лет.

Пациентка обратилась в скорую медицинскую помощь и поступила в стационар 11.11.2017. с жалобами на одышку инспираторного характера в покое, боль в груди с обеих сторон, усиливающуюся при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что страдает ЗНО левой молочной железы с 2007 года, по поводу чего неоднократно проводилась полихимиотерапия. С 2012 года находилась в длительной ремиссии. С июля 2017 года стала отмечать появление и постепенное нарастание одышки, появление боли в груди, усиливающейся при изменении положения тела. В августе 2017 года обратилась к онкологу, была обследована, выполнена МСКТ ОГК, обнаружены отсевы в нижние доли легких и двухсторонний гидроторакс. Также был выполнено ультразвуковое исследование плевральных полостей, по результатам которой выявлен свободная жидкость в плевральных полостях с преимущественным поражением левой стороны. В течение последующих трех месяцев неоднократно проводился торакоцентез с разгрузочной целью с обеих сторон (в том числе с левой стороны на момент включения в исследование 5 раз). При исследовании плеврального выпота данных за наличие атипичных клеток в препарате получено не было. Пациентке была назначена паллиативная полихимиотерапия в условиях онкодиспансера. Через 7 дней после очередной выписки из отделения химиотерапии с 01.11.2017. пациентка вновь стала отмечать нарастание одышки.

При первичном осмотре у пациентки состояние средней степени тяжести, положение вынужденное сидя, ЧДД составляла 24 в 1 минуту, при перкуссии грудной клетки отмечалось притупление звука над проекционными поверхностями легких с обеих сторон, преимущественно слева. При аускультации легких отмечалось ослабление дыхания слева. Бр02 составила 90% в покое.

Пациентке была выполнена рентгенография ОГК (рисунок Б.1). На рентгенограмме обращают на себя внимание заложенность реберно-диафрагмальных синусов с обеих сторон, интерстициальные изменения в легких. Также было выполнено ультразвуковое исследование плевральных полостей по результатам которого разобщение листков плевры справа составило 50х60мм, слева 90х80мм. На момент включения в исследование показатель общего белка сыворотки крови у пациентки составлял 57г/л. Учитывая данные анамнеза, физикального исследования, а также лабораторные и инструментальные данные, был выставлен диагноз: ЗНО левой молочной железы. БИПаТ^М^ Состояние после паллиативной химиотерапии (ПХТ). Прогрессирование (2017г). в легкие. Двухсторонний параканкрозный плевральный выпот. Перикардиальный выпот. ДН - 2.

Рисунок Б.1 - Рентгенограмма пациентки К. за 1 час до торакоцентеза

С целью купирования дыхательной недостаточности и анализа выпотной жидкости пациентке был показан и выполнен торакоцентез с обеих сторон. Перед проведением процедуры и включением пациентки в исследование было взято письменное информированное добровольное согласие.

Сама процедура, проводившаяся под местной инфильтрационной анестезией раствором Новокаина 0,5% была перенесена пациенткой удовлетворительно. Ни во время процедуры, ни после инструментальных данных за реэкспансионный отек легкого выявлено не было.

При проведении торакоцентеза слева выполнялась плевральная манометрия с регистрацией и записью сигнала об изменении показателей внутриплеврального давления. Во время процедуры из левой плевральной полости было удалено 900мл серозной жидкости желтого цвета без запаха, без осадка, без воздуха. Из правой плевральной полости было удалено 400мл жидкости аналогичного состава. При анализе жидкости из левой плевральной полости был определен показатель общего белка выпотной жидкости - 25,1г/л, рН выпотной жидкости составил 8,2. Эти показатели соответствовали транссудату.

Показатели плевральной манометрии представлены на Таблице Б.1.

Таблица Б.1 - Показатели плевральной манометрии пациентки К.

Среднее внутриплевральное давление,см вод.ст. Средняя амплитуда колебаний внутриплеврального давления, см вод.ст. Изменение колебаний внутриплеврального давления, см вод.ст. Эластичность плевры, см вод.ст./л

До удаления жидкости после До удаления жидкости после

42,8 33,3 3,2 3,6 0,4 10,6

На утро следующего дня, через 18 часов после проведения манипуляции была выполнена контрольная рентгенография ОГК (Рисунок Б. 2). На

рентгенограмме обращают на себя внимание уменьшение заложенности реберно-диафрагмальных синусов с обеих сторон, а также картина расширения тени сердца, более характерная для гидроперикарда. Данных за осложнения (реэкспансионный отек легкого, пневмоторакс) выявлено не было. Было отмечено удовлетворительное расправление легкого на весь объём гемиторакса по данным рентгенограммы.

Рисунок Б.2 - Рентгенограмма пациентки К. через 18 часов после торакоцентеза слева

В дальнейшем, учитывая редицивирующий характер плеврального выпота , удовлевторительную расправляемость легкого после торакоцентеза и эвакуации

плеврального выпота, высокий индекс D. A. Karnofsky (80 и более), отсутствие отягощенного аллергологического анамнеза, а также желание и согласие самой пациентки было выполнено дренирование плевральной полости с последующим химическим плевродезом с помощью введения блеомицина 60мг двухкратно с интервалом в 2 дня. В дальнейшем плевральный дренаж был удален и пациентка была выписана на 8-е сутки госпитализации, она наблюдалась амбулаторно у хирурга с контрольной явкой через 1 и 3 месяца после выписки.

В динамике было отмечено, что плевральный выпот слева стал накапливаться медленнее, за период 3 месяцев потребовалось проведение лишь одного терапевтического торакоцентеза. При контрольной явке по данным ультразвукового исследования в левой плевральной полости разобщение листков плевры максимально составило 30х30мм. При этом в правой плевральной полости, где химический плевродез не проводился, характер накопления жидкости не изменился. Химический плевродез с правой стороны был проведен через 3 месяца также с применением блеомицина.

Таким образом, можно считать что данный клинический случай хорошо отражает группу пациентов с положительным исходом при торакоцентезе с эвакуацией жидкости из плевральной полости. Показатели манометрии у данной пациентки говорят о том, что несмотря на то, что внутриплевральное давление так и не приблизилось к нормальным значениям, повышение колебаний внутриплеврального давления дало понять то, что легкое свободно от плевральных сращений и в полной мере получило возможность участвовать в дыхании. Эти данные оказались полезны в определении дальнейшей тактики -проведении химического плевродеза.

118

Приложение В

(обязательное)

Клинический случай из группы пациентов с нерасправляемым легким.

Пациент Б., 80 лет.

Пациент обратился в скорую медицинскую помощь и поступил в стационар 12.07.2017. с клиникой дыхательной недостаточности с жалобами на одышку инспираторного характера в покое, боль в груди слева, усиливающуюся при физической нагрузке и при изменении положения тела, общую слабость.

Из анамнеза известно, что пациент страдает ЗНО желудка с 1990 года, который был выявлен после эпизода желудочно-кишечного кровотечения. В условиях онкодиспансера в том же году было выполнено радикальное оперативное лечение в объеме резекции 2/3 желудка по методике Бильрот 1. В дальнейшем другие методы лечения по поводу данного заболевания пациенту не назначались, пациент находился в длительной ремиссии до мая 2014 года, когда стал отмечать нарастание одышки, снижение массы тела, а также периодически возникающую боль в груди слева. При обследовании в условиях поликлиники на рентгенограмме был выявлен гидроторакс слева. В дальнейшем при пункции плевральной полости в экссудате были выявлены атипичные клетки. Пациенту была проведена диагностическая операция в июне 2014 года в объеме биопсии плевры, были подтверждены данные за карциноматоз плевры. По данным других исследований (фиброэзофагогастроскопия, колоноскопия, МСКТ ОГК и ОБП) проведенных в том же месяце данных за отдаленные метастазы отмечено не было. Учитывая наличие сопутствующей патологии сердца, возраст, радикальное оперативное вмешательство было противопоказано. Пациенту был назначен курс паллиативной химиотерапии, после которого пациент отметил улучшение, накопление жидкости в плевральной полости замедлилось, что не заставило пациента повторно обращаться в лечебное учреждение для проведения разгрузочного торакоцентеза. Вновь ухудшение состояния пациент отметил с мая

2017 года, когда вновь стал отмечать нарастание одышки. С мая по июнь 2017 года пациент 4 раза обращался по неотложной помощи в приемное отделение нашей клиники к пульмонологу. Выполнялась рентгенография ОГК и УЗИ плевральных полостей, по данным которых подтверждалось наличие левостороннего плеврального выпота с осумкованием в верхних отделах. При каждом обращении по показаниям выполнялся торакоцентез с удалением более чем 500мл серозной жидкости.

При первичном осмотре у пациента состояние средней степени тяжести, положение вынужденное сидя, ЧДД составляла 22 в 1 минуту, при перкуссии грудной клетки отмечалось притупление звука над проекционными поверхностями легких слева, преимущественно по боковой поверхности. При аускультации легких отмечалось ослабление дыхания слева. БрО2 составила 88% в покое. Пациенту была выполнена рентгенография ОГК (Рисунок В.1), УЗИ плевральных полостей по результатам которого разобщение листков плевры слева 30х80мм по подмышечным линиям в проекции 3-5 межреберий. На рентгенограмме обращает на себя внимание осумкованный характер левостороннего плеврального выпота. Учитывая анамнез, физикальное исследования, результаты лабораторных и инструментальных исследований, был выставлен диагноз: ЗНО желудка. БИаТ^оМо. Состояние после оперативного лечение: Резекция желудка по Бильрот 1 (1990г). Состояние после паллиативной ПХТ. Прогрессирование (2017). Карциноматоз плевры. Левосторонний плевральный выпот. ДН - 2. На момент включения в исследование показатель общего белка сыворотки крови у пациента составил 74 г/л.

Рисунок В.1 - Рентгенограмма пациента Б. за 1 час до торакоцентеза

С целью купирования дыхательной недостаточности и анализа выпотной жидкости пациенту был показан и выполнен торакоцентез слева. Перед проведением процедуры и включением пациента в исследование у него было взято письменное информированное добровольное согласие.

Торакоцентез был выполнен под местной инфильтрационной анестезией раствором лидокаина 2%, жидкость удалялась при помощи гравитационного дренирования до прекращения поступления жидкости по катетеру. Сама процедура была перенесена пациентом удовлетворительно. Ни во время процедуры, ни после явления реэкспансионного отека легкого и других осложнений отмечены не были.

При проведении торакоцентеза выполнялась плевральная манометрия с регистрацией и записью сигнала об изменении показателей внутриплеврального давления. Во время процедуры из левой плевральной полости было удалено 1100мл серозной прозрачной жидкости без запаха, без осадка, без воздуха. При анализе жидкости из левой плевральной полости был определен показатель общего белка выпотной жидкости - 19,5 г/л, pH выпотной жидкости составил 7,9. Эти показатели соответствовали транссудату.

Показатели плевральной манометрии представлены на Таблице В.1. Контрольные барограммы, записанные с помощью плеврального манометра представлены на Рисунках В.2 и В.3.

Таблица В.1 - Показатели плевральной манометрии пациентки К.

Среднее Средняя амплитуда Изменение Эластичность

внутриплевральное колебаний колебаний плевры,

давление, см внутриплеврального внутриплеврального см вод.ст./л

вод.ст. давления, см вод.ст. давления, см вод.ст.

До после До после

удаления удаления

жидкости жидкости

-14,9 33,3 1,3 1,1 0,2 12,8

Рисунок В.2 - Барограмма пациента Б. до удаления жидкости

из плевральной полости

Рисунок В.3 - Барограмма пациента Б. после удаления жидкости

из плевральной полости

На утро следующего дня, через 12 часов после проведения манипуляции была выполнена контрольная рентгенография ОГК (Рисунок В.4). На рентгенограмме обращает на себя сохранение гидроторакса в нижнем легочном поле, а также наличие плевральных наложений. Данных за осложнения (реэкспансионный отек легкого, пневмоторакс) выявлено не было. Было отмечено, что легкое не было расправлено на весь объем гемиторакса.

Рисунок В.4 - Рентгенограмма пациента Б. через 12 часов после торакоцентеза

В дальнейшем, учитывая редицивирующий характер плеврального выпота, высокий индекс Э. А. Karnofsky (более 70), отсутствие отягощенного аллергологического анамнеза, а также желание и согласие самого пациента было

выполнено дренирование плевральной полости с последующим химическим плевродезом с помощью введения блеомицина 60мг двухкратно с интервалом в 2 дня. В дальнейшем плевральный дренаж был удален и пациент была выписан на 9-е сутки госпитализации, он продолжил наблюдение амбулаторно у хирурга с контрольной явкой через 1 и 3 месяца после выписки.

Однако в данном случае устойчивый плевродез не наступил, характер накопления жидкости через 1 месяц после проведения плевродеза вернулся к прежней частоте, что требовало проведение разгрузочного торакоцентеза. Сам осумкованный выпот приобрел характер накопления жидкости в задне-латеральных отделах плевральной полости, что несколько усложнило создание доступа к нему.

Данный клинический случай в целом характеризует группу пациентов с нерасправляемым легким, где нерасправленное легкое не позволило добиться эффективного плевродеза, что связано с сохранением полости достаточного объема, непозволяющей сопоставить париетальный и висцеральный листки плевры вместе. Уменьшение амплитуды колебаний внутриплеврального давления, выявленное в данном случае, явилось предиктором нежелательного исхода для проведения химического плевродеза.

125

Приложение Г

(обязательное)

Клинический случай из подгруппы пациентов с пневмотораксом после торакоцентеза. Пациент Р., 67 лет.

Пациент Р. обратился в скорую медицинскую помощь и поступил в стационар 30.04.2017. с клиникой дыхательной недостаточности с жалобами на одышку в покое, боль в груди слева, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, в наклоне и при изменении положения тела, общую слабость.

Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с января 2017 года, когда стал отмечать постепенно нарастающую одышку, сухой кашель, общую слабость, потерю массы тела на 10 кг за 2 месяца. В феврале 2017 года при обследовании в поликлинике по месту жительства на рентгенографии ОГК выявлено прикорневое очаговое образование в левом гемитораксе. Пациент был обследован по рекомендации онколога в объеме МСКТ ОГК, фиброэзофагоскопии, фибробронхоскопии (выполнена биопсия образования), УЗИ органов брюшной полости (выявлены очаговые образования левой доли печени), колоноскопии. Было выявлено объемное образование правой почки, образование верхнедолевого бронха левого легкого. По данным гистологии -аденокарцинома. Клинический случай пациента был обсужден на консилиуме в онкодиспансере. Выставлен диагноз: ЗНО правой почки. St. IV. T3N0M1. Mts в легкие. Клиническая группа IV. Двухсторонний плевральный выпот. Учитывая распространенность опухолевого процесса, наличие сопутствующей сердечной патологии, возраст специальные методы лечения в виду высокого риска показаны не были. Было рекомендовано симптоматическое лечение в общей лечебной сети, а при усилении одышки обращаться в дежурный стационар для проведения терапевтического торакоцентеза. С 01.03.2017 по 29.04.2017 пациент 4 раза обращался по неотложной помощи в приемное отделение БУЗОО ГКБ№1 им

Кабанова А. Н. к пульмонологу и торакальному хирургу для проведения разгрузочного торакоцентеза.

При первичном осмотре у пациента состояние средней степени тяжести, положение вынужденное сидя, ЧДД составила 24 в 1 минуту, при перкуссии грудной клетки отмечалось притупление звука над проекционными поверхностями легких с обеих сторон, преимущественно по задней поверхности слева. При аускультации легких отмечалось ослабление дыхания слева. Бр02 составила 87% в покое. АД 120 / 80 мм рт.ст., пульс 100 в 1 минуту, удовлетворительных характеристик. Пациенту была выполнена рентгенография ОГК (Рисунок Г.1). На рентгенограмме обращает на себя внимание тотальный характер затеменения левого гемиторакса, связанный с плевральным выпотом, смещение тени средостения вправо. Также пациенту было выполнено УЗИ плевральных полостей по результатам которого разобщение листков плевры слева составило 60х70мм по задней поверхности грудной клетки на уровне 8,9 межреберий. Разобщение листков плевры справа составляло не более 10х15мм. Учитывая анамнез, физикальное исследования, результаты лабораторных и инструментальных исследований, был выставлен диагноз: ЗНО правой почки. St. IV. Т^оМь Mts в легкие. Клиническая группа IV. Двухсторонний плевральный выпот. ДН - 2.

Рисунок Г.1 - Рентгенограмма пациента Р. за 1 час до торакоцентеза 30.04.2017

С целью купирования дыхательной недостаточности и анализа выпотной жидкости пациенту был показан и выполнен торакоцентез слева. Перед торакоцентезом и включением пациента в исследование было взято письменное информированное добровольное согласие.

Торакоцентез был выполнен под местной инфильтрационной анестезией раствором Новокаина 0,5% в 8 межреберье по лопаточной линии слева, жидкость удалялась при помощи гравитационного дренирования до прекращения поступления жидкости по катетеру. Сама процедура была перенесена пациентом удовлетворительно. Ни во время процедуры, ни после явления реэкспансионного отека легкого и других осложнений отмечены не были.

При проведении торакоцентеза выполнялась плевральная манометрия с регистрацией и записью сигнала об изменении показателей внутриплеврального давления. Во время процедуры из левой плевральной полости было удалено 600мл серозной прозрачной жидкости без запаха, без осадка, без воздуха. При анализе жидкости из левой плевральной полости был определен показатель общего белка выпотной жидкости - 14,5г/л.

Показатели плевральной манометрии представлены на Таблице Г.1. Контрольные барограммы до и после удаления жидкости представлены на Рисунках Г.2 и Г.3.

Таблица Г.1 - Показатели плевральной манометрии пациента Р.

Среднее Средняя амплитуда Изменение Эластичнос

внутриплевральное колебаний колебаний ть плевры,

давление, см внутриплеврального внутриплевральн см вод.ст./л

вод.ст. давления, см вод.ст. ого давления, см

До после До после вод.ст.

удаления удаления

жидкости жидкости

-10 18 1,3 2 16 20

Рисунок Г.2 - Барограмма пациента Р. до удаления жидкости

Рисунок Г.3 - Барограмма пациента Р. после удаления жидкости

На утро следующего дня, через 16 часов после проведения манипуляции была выполнена контрольная рентгенография ОГК, выявлен гидропневмоторакс слева (Рисунок Г.4). На рентгенограмме был выявлен левосторонний гидропневмоторакс. Данных за реэкспансионный отек легкого выявлено не было. Было отмечено, что легкое не было расправлено на весь объем гемиторакса.

При этом сам пациент после процедуры при повторном осмотре на следующее утро не отметил существенных изменений в своем состоянии.

Показатели гемодинамики также значительно не изменились и составили АД 115 / 80 мм рт.ст., пульс 102 в 1 минуту, удовлетворительных характеристик, а SpO2 составила 91%.

Рисунок Г.4 - Рентгенограмма пациента Р. через 16 часов после торакоцентеза 01.05.2017

Учитывая редицивирующий характер плеврального выпота, низкий индекс D. A. Kamofsky (менее 70), наличие гидропневмоторакса на контрольной рентгенограмме, а также с целью контроля и предотвращения развития респираторных осложнений связанных с формированием клапанного пневмоторакса и последующим развитием сдавления органов средостения пациенту было показано и выполнено оперативное вмешательство в объеме

установки постоянного плеврального дренажа в левую плевральную полость под местной анестезией раствором Новокаина 0,5%. Дренирование плевральной полости силиконовой дренажной трубкой было выполнено после получения результатов контрольной рентгенографии 01.05.2017. Дренажная система была подключена к системе активной аспирации, после чего также было выполнено контрольное исследование на утро следующего дня (Рисунок Г.5). В динамике отмечается расправление легкого с сохранением апикального пневмоторакса и горизонтального уровня жидкости в нижнем легочном поле. Также отмечается утолщение париетальной плевры паракостально, что говорит о возможном её метастатическом поражении. В области установки дренажа отмечается эмфизема мягких тканей грудной стенки на небольшой площади.

. Пациент отметил улучшение после манипуляции - уменьшилась одышка, боль в груди со стороны вмешательства.

ЩЩШШ1/1

Рисунок Г.5 - Рентгенограмма пациента Р. после дренирования плевральной полости силиконовой трубкой 02.05.2017

В отношении пациента была избрана тактика оставления плеврального дренажа слева для контроля за удалением содержимого из плевральной полости и поддержания легкого в расправленном состоянии. Пациент был выписан с постоянным дренажом плевральной полости, подсоединенного к однососудной системе с водяным замком, на 8-е сутки после госпитализации. При этом по дренажу сохранялся фракционный сброс воздуха более трех суток и экссудация до 200мл в сутки в виде прозрачной выпотной жидкости без осадка и запаха. Пациенту и его родственникам были даны рекомендации по уходу за дренажной системой и контролю отделяемого.

Контрольная явка пациента состоялась через 1 месяц после включения в исследование. Пациент находился под амбулаторным наблюдением торакального хирурга и пульмонолога. За период наблюдения с разгрузочной целью 3 раза выполнялся торакоцентез справа с интервалом в 6-8 дней. В среднем удалялось 900мл серозной жидкости. Через 20 дней после установки плеврального дренажа пациент отметил его миграцию наружу с последующим выпадением. При контрольных рентгенологических исследованиях, данные за распространение пневмоторакса слева подтверждены не были, однако было отмечено появление ателектаза нижней доли левого легкого, что было подтверждено по данным контрольной фибробронхоскопии (объемное образование левого главного бронха с обтурацией нижнедолевого бронха). Для контроля за рецидивирующим плевральным выпотом и купированием дыхательной недостаточности при повторной госпитализации пациента была выполнена имплантация под кожу грудной стенки интраплеврального порта с дренажом в правую плевральную полость (Рисунок Г.6). Пациент и его родственники были проинструктированы по уходу за плевральным портом, применению шприца и иглы для разгрузки выпота через порт.

Рисунок Г.6 - Рентгенограмма пациента Р. через 1 месяц после включения в исследование

Химический плевродез, учитывая отсутствие полного расправления легкого, прогрессирующее ухудшение общего состояния больного (индекс D. A. Karnofsky менее 70) был противопоказан.

Летальный исход у пациента наступил через 50 дней после включения исследования и был обусловлен прогрессированием основного заболевания, которое привело к острой почечной недостаточности.

Данный случай отражает подгруппу пациентов с осложнениями (пневмотораксом) в нашем исследовании. Тяжелое соматическое заболевание, значительно снижающее резервные силы организма, не могло не отразиться на

строме легкого, что привело к её хрупкости, связанной с установкой катетера и иглы в плевральную полость и её повреждением давлением.

В показателях плевральной манометрии в данном случае стоит отметить, что в динамике после удаления жидкости отмечено возрастание внутриплеврального давления, а не снижение, как это бывает в большинстве случаев при удалении жидкости. Установка этого показателя на значении близком к нулевому вероятнее всего говорит о формировании легочной фистулы, давшей сообщение плевральной полости с трахеобронхиальным деревом и уплощением градиента давления между ними. В подтверждение к этому стоит отметить сброс воздуха по дренажу более, чем 3 суток, а также расправление легкого после установки внутриплеврального дренажа и активной аспирации через него. Это явление может служить признаком развития пневмоторакса, связанного с повреждением легочной паренхимы, в отличие от pneuthorax ex vacuo, при котором показатель внутриплеврального давления опускается значительно ниже нуля.

Снижение амплитуды колебаний внутриплеврального давления также говорит о неспособности легкого выполнять свою функцию, связанную в первую очередь с ригидностью плевры, а также с появлением легочной фистулы.