Прогностические факторы, ассоциированные с риском сердечно-сосудистых заболеваний в условиях вахты в Арктике, гендерные различия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Симонян Ани Арсеновна

• Симонян Ани Арсеновна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Симонян Ани Арсеновна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Арктика и ее ключевая роль в экономике России

1.2. Факторы риска ССЗ на Крайнем Севере.

Физиология вахтового труда

1.3. Особенности ССЗ в условиях Крайнего Севера

1.4. Сердечно-сосудистая система и вахтовый режим труда

в Арктике, основные исследования и перспективы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация и протокол исследования

2.2. Клиническая характеристика пациентов

2.3. Методы исследования

2.3.1. Сбор анамнеза и проведение анкетирования

2.3.2. Инструментальные методы исследования

2.3.3. Лабораторные методы исследования

2.3.4. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Артериальная гипертония в условиях арктической вахты:

гендерные различия

3.1.1. Характеристика пациентов с АГ

по данным анкетирования

3.1.2. Анализ данных инструментальных

методов исследования

3.1.3. Анализ данных лабораторных исследований крови

3.1.4. Анализ взаимосвязей жесткости сосудистой стенки (СПВ) у мужчин и женщин

в группах с АГ и нормальным АД

3.1.5. Данные логистической регрессии

3.2. Факторы, ассоциированные с наличием субклинического каротидного атеросклероза у мужчин и женщин в условиях арктической вахты

3.2.1. Характеристика пациентов с АСБ

3.2.2. Сравнительный анализ групп по данным СМАД

3.2.3. Сравнительный анализ групп по данным специализированного опросника К. Вайсмана

3.2.4. Сравнительный анализ групп по данным биохимического исследования крови

3.2.5 Сравнительный анализ групп по данным

УЗИ исследования сосудов шеи

3.2.6. Данные логистической регрессии у мужчин

3.2.7. Данные логистической регрессии у женщин

3.3. Факторы, ассоциированные с риском промежуточной вероятности сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

по шкале ШБРЕБ у бессимптомных пациентов с АГ в условиях Арктической вахты

3.3.1. Характеристика групп

3.3.2. Сравнительный анализ групп по данным пробы

с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест)

3.3.3. Сравнительный анализ групп

по данным исследования ЭхоКГ

3.3.4. Сравнительный анализ групп по данным биохимического исследования крови

3.3.5 Сравнительный анализ групп

по данным исследования УЗИ сонных артерий

3.3.6. Сравнительный анализ групп по данным СМАД

3.3.7. Корреляционный анализ групп - взаимосвязи АП с жесткостью сосудистой стенки

и ремоделированием ЛЖ

3.3.8. Данные логистической регрессии у мужчин и женщин

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностические факторы, ассоциированные с риском сердечно-сосудистых заболеваний в условиях вахты в Арктике, гендерные различия»

Актуальность

Высокая экономическая целесообразность вахтового метода общеизвестна, поэтому проблема сохранения здоровья у трудоспособного населения в условиях вахты в Арктике является актуальной, экономически важной и определяет необходимость активного подхода к ранней диагностике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Важными являются не только вопросы медицинского обеспечения работающих в арктической зоне, но и выявление факторов и особенностей развития ССЗ.

В основных профессиях на Крайнем Севере заняты мужчины, тем не менее, немало женщин, занятых на вспомогательных работах в добывающей промышленности в арктическом регионе.

На протяжении многих лет ССЗ считаются заболеваниями мужского пола, однако исследования показывают, что ССЗ также часто встречаются и у женщин [108]. Наиболее значимыми факторами риска ССЗ, не зависящими от пола, являются АГ, нарушения углеводного и липидного обмена, избыточный вес, низкая физическая активность и эмоциональный стресс. Известны также гендерно-ассоциированные ССЗ, однако частотность и весомость каждого фактора риска, и их влияние на динамику и исходы ССЗ у мужчин и женщин различны [170].

Изучение прогностических факторов, ассоциированных с риском сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, субклинического каротидного атеросклероза, хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса), их общность и различия у мужчин и женщин, работающих в условиях арктической вахты, представляет научный интерес и определяет актуальность данной работы.

Артериальная гипертония сохраняет свою значимость, так как является доминирующим фактором риска развития инфаркта миокарда, инсульта,

хронической сердечной недостаточности, цереброваскулярных и почечных заболеваний [66].

Патогенез АГ многогранный и до конца неизученный. Основополагающими компонентами развития являются активация симпатоадреналовой, ренин-ангиотен-альдостероновой системы, дисфункция эндотелия с преобладанием выработки вазоконстрикторных субстанций [164]. В итоге, развиваются структурные преобразования сосудистой стенки артерий мышечного и эластического типа, увеличение жесткости крупных сосудов и повышение АД [109]. В настоящее время подтверждается, что повышение жесткости артериальной стенки является предиктором развития не только АГ, а также атеросклеротического процесса, формирования диастолической дисфункции, хронической сердечной недостаточности с охраненной фракцией выброса и нарушения коронарного кровотока [174].

Работа вахтовым методом в условиях Крайнего Севера сопряжена с экстремально-климатическими факторами, регулярными трансширотными перемещениями, особым режимом трудовой деятельности с постоянным психофизическим напряжением [42], что ведет к ускоренному старению, сокращению продолжительности жизни [2], развитию заболеваний, в том числе артериальной гипертонии (АГ) [76]. На сегодняшний день общепризнана роль психоэмоционального стресса и психологических факторов в развитии и прогрессировании ССЗ, в том числе АГ [153].

Развитие и течение многих заболеваний зависят от адекватного ответа вегетативной нервной и эндокринной систем на поступающие внешние раздражения организма немедленно или более длительными реакциями, опосредуемыми циркулирующими в крови гормонами [113].

Дисфункция ВНС считается важным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе АГ с точки зрения вегетативного дисбаланса, при котором центральная и периферическая активность симпатической ветви ВНС повышена, а активность парасимпатической ветви снижена [134].

Исследования показывают, что иммунная система, воспаление и АГ связаны друг с другом. В настоящее время интенсивно исследуется роль хронической гиперактивации иммунных клеток, стимулирующих продукцию провоспалительных цитокинов, которые проявляются на самых ранних стадиях АГ и завершаются повреждением органов-мишеней [104].

Роль факторов, ассоциированных с АГ с позиций жесткости сосудистой стенки, маркеров неспецифического воспаления, некоторых метаболических факторов риска у работников арктической вахты ранее не изучалась, в том числе в гендерном аспекте.

Атеросклероз (АСК) является основной причиной ССЗ во всем мире. Субклинический каротидный атеросклероз является причиной инсульта, причем, осложнения часто наблюдаются у бессимптомных пациентов. Известно, что у мигрантов Крайнего Севера процессы атеросклеротических изменений сосудов протекают более интенсивно, чем у коренного населения [128].

Известно, что у мигрантов КС процессы атеросклеротических изменений сосудов протекают более интенсивно, чем у коренного населения [6]. Так, работе [23] показано, что АСК брахиоцефальных артерий у лиц с АГ, работающих вахтой в условиях Заполярья, выявлялся примерно в 1,5 раза чаще, чем у населения умеренных широт (г. Тюмень). В другой работе [164] были изучены такие факторы риска, как курение, физическая активность, дислипидемия, избыточная масса тела, психоэмоциональные перегрузки, особенности питания и их взаимосвязь с субклиническим каротидным атеросклерозом у мужчин в условиях арктической вахты.

В настоящее время атерогенез рассматривается как сложное взаимодействие между изменениями липидного обмена, окислительным стрессом и воспалением, которое сопровождается активацией врожденного, адаптивного иммунитета и каскадом цитокинов [109].

Накоплены убедительные доказательства, что АГ также может являться триггером атеросклеротического ремоделирования [137].

Изучение особенностей субклинического каротидного атеросклероза в зависимости от пола, наличия АГ, маркеров неспецифического иммунного воспаления и некоторых метаболических факторов риска у лиц в условиях арктической вахты представляет научный интерес [164].

В работе представляло интерес получить новые данные о разном вкладе других факторов в развитие субклинического каротидного атеросклероза, а также выявить их общность и различия у мужчин и женщин. Понимание гендерных различий в формировании атеросклеротического процесса имеет важное значение для улучшения индивидуализированной медицины.

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) по-прежнему является значимой проблемой. Наблюдается все большая распространенность людей с этой патологией по причине увеличения числа старших возрастных групп, гиподинамией, повышением индекса массы тела [143]. Метаболические изменения миокарда, дисфункция коронарных артерий и многие неизученные причины способствуют формированию ХСНсФВ [125].

Одним из основных проявлений СНсФВ является снижение толерантности к ФН и появление одышки при нормальной насосной функции сердца, связанные с диастолической дисфункцией ЛЖ, ослаблением хронотропного резерва [49].

Начальная стадия СН определяется как бессимптомное нарушение структуры или функции сердца, поэтому важно идентифицировать начало заболевания на доклинической стадии, определить дополнительные факторы риска развития.

Методы диагностики и выявление ХСНсФВ остаются непростой задачей, что предполагает стремление усовершенствовать существующие алгоритмы диагностики [55].

В работе для изучения дополнительных факторов риска ХСНсФВ была использована тестовая шкала H2FPEF, диагностическая значимость которой была продемонстрирована в независимых исследованиях [122], а также

использован метод расчета адаптационного потенциала системы кровообращения в покое, как математическую модель функционального состояния организма [11].

Раннее выявление у пациентов с АГ, работающих в арктическом регионе вахтовым методом, дополнительных факторов риска ХСНсФВ, выявление общих признаков или различий у мужчин и женщин, также несомненно, представляет научный интерес. Разработка алгоритма формирования группы риска потенциально может улучшить эффективность диспансерного наблюдения, сосредоточить внимание на стратегиях профилактики перехода в клиническую стадию заболевания.

Учитывая выше сказанное, поставлена цель: изучить прогностические факторы, ассоциированные с риском артериальной гипертензии, субклинического каротидного атеросклероза, хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса на доклинической стадии в условиях вахты в Арктике, в том числе в гендерном аспекте.

Степень разработанности проблемы

Развитие и освоение Арктики всегда были важнейшими задачами для России. Освоение полярных регионов, с точки зрения финансовой целесообразности, возможно только при организации экспедиционно-вахтового метода труда [46]. Вахтовому методу работы свойственно вовлечение всех систем регуляции гомеостаза, что может поддерживать развитие патологических процессов и занимать доминирующее положение в их патогенезе [25]. «Синдром полярного напряжения» является основополагающим фактором неблагоприятного течения ССЗ на КС, в рамках которого прослеживаются изменения иммунной, эндокринной и нервной систем [95].

Другие авторы [71], считали, что проживание в суровых арктических условиях приводит к формированию северного тип обмена веществ, что способствует развитию ожирения, АГ, сахарного диабета. Немаловажное

значение в развитии ССЗ имеет также ведущий фактор северных регионов, воздействующий на здоровье населения, а именно измененный фотопериодизм [75].

Исследования по проблемам «северной» кардиологии, опубликованные в течение последних десятилетий, немногочисленны и не отражают современное состояние проблемы.

Так, одним из самых распространенных ССЗ в условиях вахты на КС является АГ. Так по данным [91]. частота выявления АГ составила 62% у мужчин и у 56% женщин, что значительно выше, чем в РФ.

Исследования подтверждают, что иммунная система активирует воспалительный процесс, при котором может повышаться артериальное давление, способствуя повреждению органов [21]. АСК является основополагающим фактором ССЗ во всем мире, но сроки развития заболевания различны, что свидетельствует в пользу того, что механизмы, в том числе иммунные, которые способствуют развитию данного заболевания у мужчин и женщин отличаются. Исследования показывают, что заболеваемость ХСНсФВ составляет от 40-71% [112]. Исследования, которые были проведены ранее у работников арктической вахты [82], показали повышенную выявляемость АГ, структурные изменения левых отделов сердца (увеличение левого предсердия (ЛП), гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) с диастолической дисфункцией), которые способствуют развитию ХСНсФВ [178].

Известно, что в Арктическом регионе в основных профессиях заняты мужчины. Тем не менее, немало женщин, занятых в вспомогательных работах в добывающей промышленности. Учитывая постоянно возрастающую экономическую активность в Арктике, представляет интерес изучение особенностей нарушений здоровья у мужчин и женщин, обусловленных их трудовой деятельностью в Арктике [85].

Все вышеперечисленные актуальные проблемы мотивировали нас осуществить настоящее исследование.

Задачи исследования

1. Определить основные гендерные различия в особенностях клинического течения АГ, показателях среднесуточного АД. Изучить взаимосвязь общего и профессионального стресса, дисфункции вегетативной нервной системы, увеличения скорости пульсовой волны и неспецифического воспаления, С-петида с АГ у мужчин и женщин.

2. С помощью логистической регрессии методом пошагового включения значимых ковариат создать математическую модель расчета вероятности АГ у мужчин и женщин в Арктике.

3. Выявить гендерные различия, связанные с субклиническим каротидным атеросклерозом, оценить роль АГ, ригидности каротидных артерий, атерогенных липидов, маркеров неспецифичсекого воспаления, уровня профессионального стресса. Установить прогностические факторы, определяющие вероятность детекции атеросклеротической бляшки в сонных артериях у мужчин и женщин, работающих в условиях арктической вахты.

4. Определить дополнительные факторы риска, ассоциированные с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией на доклинической стадии у пациентов с АГ. Изучить показатели хронотропного и инотропного резервов, реакцию АД на высоте дозированной физической нагрузки, оценить индекс адаптационного потенциала в покое.

5. С помощью логистической регрессии методом пошагового включения значимых ковариат создать формулу расчета дополнительного риска ХСНсФВ у мужчин у женщин, работающих в арктической зоне вахтовым методом.

Научная новизна

Научно-исследовательская работа и набор материала выполнен непосредственно в заполярном поселке Ямбург.

Впервые показано, что в условиях вахты в Арктике в обследуемой выборке мужчин и женщин частота АГ составляет 62% и 54% соответственно. Артериальная гипертония, как у мужчин, так и у женщин характеризовалась малосимптомным течением, что объясняет низкую приверженность гипотензивной терапии.

В работе показано, что характерной особенностью АГ у мужчин и женщин в условиях арктической вахты является высокая среднесуточная вариабельность САД/ДАД и нарушение суточного профиля АД по типу «non dipper».

Впервые показано, что группе мужчин с АГ в сравнении с женщинами значимо по частоте преобладали лица с высоким уровнем общего и профессионального стресса, вегетативные изменения по опроснику А. М. Вейна значимо преобладали у женщин с АГ в сравнении с мужчинами.

В работе подтверждена и впервые показана у мужчин и женщин, работающих в условиях арктической вахты, сильная ассоциативная взаимосвязь скорости пульсовой волны (СПВ) и С-пептида с АГ, а также СПВ с АГ и показателем неспецифического воспаления (ИЛ-6) у мужчин.

С помощью логистической регрессии методом пошагового включения значимых ковариат впервые получены формулы расчета вероятности АГ у мужчин и у женщин, работающих вахтой в Арктике.

По данным логистической регрессии впервые показано, что увеличение СПВ на одну единицу у мужчин увеличивает вероятность АГ на 83%, общий стресс - на 6%. При увеличении СПВ на одну единицу у женщин повышается вероятность АГ на 95%, С-пептида - на 57%.

В работе впервые показаны важные ассоциативные взаимосвязи С-пептида у женщин с показателями среднесуточного АД, параметрами ЭхоКГ, липидным спектром, гомоцистеином, вч-СРБ, характеризующие С-пептид, как показатель, способный увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний.

В работе показано, что субклинический каротидный атеросклероз в условиях арктической вахты чаще выявляется у мужчин (у 37%). Впервые показано, что атеросклероз каротидных артерий у мужчин ассоциирован с АГ (увеличивает вероятность в 3,5 раза), взаимосвязан с нарушением суточного профиля АД и ригидностью каротидных артерий (модуль Юнга). У женщин шанс детекции атеросклеротической бляшки увеличивается при повышении

атерогенных липидов (ОХС, ХСЛПНП, АроВ), гомоцистеина.

Впервые показано, что одним из определяющих факторов формулы

вероятности АСБ в СА у женщин в условиях арктической вахты является фактор профессионального стресса.

В работе для изучения дополнительных факторов риска ХСНсФВ была использована тестовая шкала H2FPEF, диагностическая значимость которой была продемонстрирована в независимых исследованиях, а также впервые использован метод расчета адаптационного потенциала (АП) системы кровообращения в покое, как математическая модель функционального состояния организма.

Впервые показано, что выявленные взаимосвязи АП с жесткостью сосудистой стенки, показателями, характеризующими ремоделирование ЛЖ, начальными нарушениями диастолического расслабления ЛЖ, позволяют отнести индекс АП к дополнительным факторам риска ХСНсФВ.

Впервые показано, что в условиях арктической вахты дополнительными факторами риска ХСНсФВ являются: снижение хронотропного резерва, гипертензивная реакция на высоте дозированной физической нагрузки.

Впервые показано по данным логистической регрессии, что в группе мужчин при увеличении на одну единицу АП дополнительно увеличивается риск ХСНсФВ в 12 раз, при увеличении на одну единицу вариабельности среднесуточного САД - на 19%.

Впервые показано, что у женщин, по данным логистической регрессии, при увеличении АП на одну единицу дополнительно увеличивается риск

заболевания у женщин в 40 раз, а при увеличении на одну единицу вариабельности среднесуточного ДАД на 40,7%.

Теоретическая и практическая значимость

Показано, что с целью ранней диагностики АГ у лиц, работающих в режиме арктической вахты, в программу периодических профилактических медицинских осмотров необходимо включить оценку показателя скорости пульсовой волны и консультацию психолога/психотерапевта.

В программе диспансеризации у женщин, работающих в Арктической зоне вахтовым методом, рекомендован мониторинг уровня С-пептида, как как нового, важного прогностического фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний с углубленным дообследованием при повышении этого показателя.

В условиях арктической вахты пациенты с АГ и повышенным индексом массы тела составляют группу риска ХСНсФВ, подлежат динамическому диспансерному наблюдению кардиолога, проведению дополнительных методов исследования: определение индекса адаптационного потенциала в покое, проведение тредмил-теста с оценкой хронотропного резерва и реакции АД на дозированную физическую нагрузку, с последующим применением полученных формул расчета дополнительного риска ХСНсФВ у мужчин и женщин.

Связь работы с научными программами

Материалы диссертационного исследования были включены в план фундаментальной темы НИР «Патогенетические аспекты формирования и прогрессирования основных ССЗ и их исходы у населения в Приполярном и Арктическом регионах и в умеренной климатической зоне, оптимизация профилактики и лечения». Cроки выполнения: 2022-2026 гг. Регистрационный номер в системе ЕГИСУ: 122020300112-4 научной работы Тюменского кардиологического научного центра.

Внедрение

Медико-санитарная часть «ООО «Газпром добыча Ямбург»; ЯНАО,

г. Новый Уренгой, п. Ямбург, «Тюменский кардиологический научный центр»

- филиал Томского НИМЦ, МСЧ п. Новый Порт (полуостров Ямал).

Положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертензия в условиях вахты в Арктике в половине случаев характеризовалась малосимптомным течением с высокой среднесуточной вариабельностью САД/ДАД, нарушением суточного профиля АД по типу «non dipper» с повышенным уровнем общего и профессионального стресса у мужчин.

2. В условиях арктической вахты высокие значения скорости пульсовой волны и С-пептида взаимосвязаны с АГ у женщин, у мужчин - с АГ и показателем неспецифического воспаления (Ил-6).

3. У мужчин риск АГ увеличивается с повышением локальной жесткости сосудистой стенки (модуль упругости Юнга) и СПВ, у женщин -с увеличением СПВ и уровня С-пептида.

4. Субклинический каротидный атеросклероз в условиях арктической вахты чаще выявляется у мужчин и ассоциирован с АГ. У женщин шанс детекции атеросклеротической бляшки увеличивается при повышении атерогенных липидов (ОХС, ХСЛПНП, АроВ), гомоцистеина и уровня профессионального стресса.

5. В условиях арктической вахты дополнительными факторами риска хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса у бессимптомных пациентов с АГ являются снижение хронотропного резерва и гипертензивная реакция на высоте дозированной физической нагрузки, повышение индекса адаптационного потенциала в покое.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях: Abstract Book of EuroPrevent, 11-13 April 2019, Portugal Lisbon; Dynamics of carotid arteries remodeling in patients with arterial hypertension in the far north conditions, 26-29 May 2019, Netherlands, Maastricht; European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection, 21-24 June 2019, Italy, Milan; 87th Congress of the European-Atherosclerosis-Society (EAS), 26-29 May 2019, Netherlands, Maastricht; The 88th EAS Congress is now transformed into a virtual event, 04-07 October 2020, Netherlands, Maastricht; Great Wall International Congress of Cardiology, 10-13 October 2019, China, Beijing; 30th Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) «Arterial hypertension in the Arctic: features of target organ damage», 10-13 October 2019, China, Beijing; Европейский конгресс по артериальной гипертонии (ESH-ISH ON-AIR Joint Meeting), 11-14 апреля 2021 года, Великобритания, Глазго; XII Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XVI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, 25-27 мая 2022 г., Россия, Тюмень; Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC), Asian Heart Society Congress, 26-30 October 2022, Virtual; III Евразийский (Российско-Китайский) конгресс «Артериальная гипертензия в условиях вахты в Арктике: особенности взаимосвязей жесткости артерий с маркерами воспаления» 15-16 ноября 2022 г., Россия, Уфа; Вторая конференция на площадке Всероссийского института генетических ресурсов растений им. Н. И. Вавилова «Генетические ресурсы и генетические технологии для развития северных территорий» 13-14 марта 2023 г., Россия, Тюмень; XII (ежегодная) научно-практическая конференция кардиологов «Факторы, ассоциированные с промежуточной вероятностью сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса в условиях вахты Арктике, гендерные различия» 26 апреля 2023 г., Россия, Тюмень.

Личный вклад в исследование

Тему исследовательской работы соискатель выбирал совместно с научным руководителем. Так же совместно с научным руководителем была разработана гипотеза и дизайн исследования. Автор принимала участие в экспедиции в п. Ямбург, самостоятельно провела анализ, занималась осмотром и обследованием всех пациентов, заполнением медицинской документации, сбором и систематизацией первичных клинических материалов. Интерпретация полученных данных и их анализ, статистическая обработка первичных данных, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 138 листах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 14 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 180 источников (из них отечественных 102 и зарубежных авторов 78).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 9 статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Объем научных изданий - 87 страниц. Вклад автора составляет 75%. Результаты диссертационной работы неоднократно докладывались на Российских и Международных научных конференциях.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Арктика и ее ключевая роль в экономике России

Развитие и освоение Арктики всегда были важнейшими задачами для России [7]. С момента присоединения Сибири к Российскому государству вопрос об освоении сибирских ресурсов был одной из важнейших задач для руководства страны [51].

Определения «Крайний Север», «Заполярье», «Арктика», употребляются как официальные, когда обозначается территория России севернее Полярного круга. По площади данные территории, это половина нашей страны. Увеличение экономических показателей нашей страны и рост финансового состояния ее народа напрямую связаны с освоением ресурсов этих районов. Также на КС имеются уникальные месторождения по количеству и качеству сырья. Все это определяет экономическую целесообразность освоения данных территорий [57].

Арктическая зона РФ располагает более чем тридцатью процентами прогнозных запасов топливных ресурсов страны. Однако данные регионы являются экстремальной зоной для работы и жизнедеятельности специалистов

[4].

С целью освоения ресурсного потенциала полярных регионов чаще всего вблизи месторождений создавались населенные пункты, которые были нацелены на добычу и эксплуатацию полезных ископаемых. [14].

В первую очередь, неблагоприятный климат КС является препятствием для комфортной организации жизнедеятельности людей и функционирования оборудования из-за вечной мерзлоты, заболоченности территорий. Во-вторых, большинство месторождений на Севере разбросаны вдалеке друг от друга.

В-третьих, на Севере присутствует проблема дефицита людских ресурсов, поэтому трудовой персонал приходится привлекать извне. Последней существенной проблемой ресурсного освоения необжитых территорий, является сам нестабильный характер промышленного производства. Запасы большинства месторождений весьма ограничены, поэтому после их выработки возникает проблема дальнейшего функционирования созданных для их эксплуатации поселений с отраслевой структурой хозяйства [14].

Под экспедиционно-вахтовым трудом подразумевают осуществление работ силами мобильных подразделений с регулярным ("челночным") выездом работников на объекты, удаленные от места их постоянного жительства. В период трудовой деятельности вахтовый персонал находится в специально созданных временных поселениях, а вовремя межвахтового отдыха возвращается в места своего постоянного проживания [74].

В Карской нефтегазоразведочной экспедиции в 1974 году впервые крупномасштабно была в рамках пилотного проекта осуществлена межрегиональная форма вахтового режима работы на Тюменском Севере [172]. Спустя время была реализована другая модель освоения - рядом с месторождениями строились населенные пункты (небольшие города) [73].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Симонян Ани Арсеновна, 2024 год

/ /

а о 2 0,4 0,6 0 1 - Специфичность 3 1 0 0 0 0 2 0,4 0,6 0 1 - Специфичность 9 1 0

Примечание: AUC - area under curve - площадь под кривой, ДИ - доверительный интервал.

Рисунок 8 - ROC анализ чувствительности и специфичности предсказанной вероятности выявления АГ у мужчин (А) и женщин (Б)

Для возможности классификации вероятности АГ с помощью ROC-кривой были найдены оптимальные точки отсечения равные для мужчин: 0,560, для женщин: 0,487. Если расчетное значение Р меньше точек отсечения, то вероятность АГ низкая, если Р > точкам отсечения, то вероятность наличия АГ высокая.

В условиях арктической вахты высокие значения показателей, характеризующих жесткость сосудистой стенки, независимо от половой принадлежности, связаны с наличием АГ. У мужчин, не зависимо от уровня АД, показатели сосудистой жесткости были выше, однако более сильная связь сосудистой ригидности с риском АГ прослеживалась у женщин.

Проведенный корреляционный анализ в группе женщин с АГ выявил взаимосвязи С-пептида с показателями СМАД: САД24 (г=0,246, р=0,039), ДАД24 (г=0,287, р=0,042); биохимическими показателями: ТГ (г=0,505, р=0,010), ХС ЛПВП (г=-0,227, р=0,027), вч-СРБ (г=0,377, р=0,037), ХС ЛПОНП (г=0,527, р=0,027), гомоцистеином (г=0,280, р=0,019); с параметрами ЭхоКГ: ММЛЖ (г=0,405, р=0,022), МЖП (г=0,244, р=0,033), КДО (г=0,403, р=0,006), отрицательные взаимосвязи со скоростью движения фиброзного кольца митрального клапана (г=-0,232, р=0,035).

Полученные данные характеризуют С-пептид как прогностический фактор развития АГ, как модулятор воспаления, атеросклеротического процесса, структурно-функционального ремоделирования ЛЖ, а также как, возможно, нового и важного фактора риска ССЗ, что требует дальнейшего изучения.

Исследования показывают, что эндогенная секреция С-пептида может играть важную роль в формировании и прогрессировании артериальной жесткости у пациентов с АГ, не страдающих диабетом [163]. Другие авторы Бокоой Б, е1 а1. (2020) также показали, что повышенный уровень С-пептида не был связан с повышенным риском развития диабета 2 типа у лиц с АГ [173].

Известно, что С-пептид представляет собой продукт расщепления проинсулина, который действует на различные типы клеток, такие как клетки крови и эндотелия. Кроме того, С-пептид связан с увеличением отложений липидов и повышенной пролиферацией гладкомышечных клеток в стенке сосуда, способствуя атеросклерозу [176] и даже субклиническому повреждению миокарда.

3.2. Факторы, ассоциированные с наличием субклинического каротидного атеросклероза у мужчин и женщин в условиях арктической вахты

Атеросклероз (АСК) - наиболее распространенное хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа,

с формированием одиночных и множественных очагов липидных, главным образом холестериновых отложений - атероматозных бляшек - во внутренней оболочке артерий. В отличие от ТИМ, АСБ отражает более позднюю стадию атерогенеза, которая включает в себя воспаление, эндотелиальную дисфункцию, оксидативный стресс, пролиферацию гладкомышечных клеток.

Атеросклероз (АСК) является основной причиной ССЗ во всем мире. Однако от АСК умирает больше мужчин, чем женщин и в более молодом возрасте, поэтому пола в развитии АСК еще предстоит определить. Субклинический каротидный атеросклероз является частой причиной инсульта, как у мужчин, так и у женщин, причем, осложнения часто наблюдаются у бессимптомных пациентов. Вместе с тем, в отличие от АСК коронарных артерий имеется мало данных, оценивающих гендерные особенности в факторах, ассоциированных с субклиническим каротидным атеросклерозом. Кроме того, у женщин АСК развивается в основном после менопаузы, что позволяет предположить, что механизмы, в том числе иммунные, которые усиливают заболевание у мужчин и женщин, отличаются [128]. Так в исследовании [20] авторы показали, что у мужчин с увеличением возраста и стажа работы на КС имело место значимое увеличение коэффициента атерогенности с 9% до 55-60% на фоне высокого уровня потребления табачных изделий (40-59%), частоты АГ с 49% в группе юношей до 100% в группе пожилых, инсулинорезистентности (с 13% до 50%) и уровня глюкозы в крови (от у 29 до 43% обследованных). Субклинический каротидный атеросклероз является частой причиной инсульта, как у мужчин, так и у женщин, причем, осложнения часто наблюдаются у бессимптомных пациентов - мужчин относительно работоспособного возраста. Поэтому роль гендернных особенностей в развитии АСК еще предстоит определить. К сожалению, исследованиям АСК у женщин в условиях КС в последнее 10-тилетие уделяется крайне мало внимания: мы не нашли данных в отечественной и зарубежной литературе, что делает нашу работу актуальной, т. к. по

полученным нами ранее данным [5], частота выявления сердечно-сосудистой патологии у мужчин и женщин практически одинакова.

Ключевыми процессами в патогенезе АСК является воспаление сосудов, накопление липидов, утолщение и фиброз интимы. Вместе с тем, АГ может являться триггером атеросклеротического ремоделирования артерий [154].

АСК брахиоцефальных артерий у мужчин с АГ, работающих вахтовым методом в условиях Заполярья, определялся значимо чаще, чем у жителей средней полосы (г. Тюмень). В другой работе [90] были изучены такие факторы риска, как курение, физическая активность, дислипидемия, избыточная масса тела, психоэмоциональные перегрузки, особенности питания и их взаимосвязь с субклиническим каротидным атеросклерозом у мужчин в условиях арктической вахты. Шанс визуализации АСБ в сонных артериях зависел от возраста, уровня АД, избыточной массы тела и психоэмоциональных перегрузок. В данном исследовании изучены гендероспецифические факторы, ассоциированные с риском визуализации АСБ в сонных артериях.

3.2.1. Характеристика пациентов с АСБ

В исследуемой выборке из 180 человек у 66 (37%) были визуализированы АСБ в просветах ОСА и ВСА, независимо от стороны локализации артерии. Соответственно, проведен анализ 2 -х групп: группа 1 - без АСБ (п = 114), группа 2 - с АСБ (п = 66). Из них, в 1 группе мужчин - 56 человек (49,1%), женщин - 58 человек (50,9%), во 2 группе мужчин 43 человека (65,2%), женщин - 23 человек (34,8%).

В группе мужчин с АСБ частота АГ составила - 76,7% (у 33 из 43), в группе женщин - 78,3% (у 18 из 23 человек).

Независимо от пола, лица в группе АСБ были значимо старше, чем в группе с нормальными сонными артериями (мужчины - 51,7 ± 7,5 против 46,5 ± 8,3 лет, соответственно, р=0,002); (женщины - 53,1 ± 5,6 против 48,4 ± 7,3, р=0,007), женщины с АСБ значимо различались по длительности

работы вахтовым методом (соответственно, 19,4 ± 9,2 против 15,1 ± 8,7 лет, р = 0,056).

По данным нашего исследования в группе мужчин чаще, чем у женщин визуализировались АСБ в сонных артериях: у 44 мужчин (43,4%) против у 23 женщин (28,4%) соответственно, р=0,037, что совпадает с данными [127], которые показали повышенную выявляемость субклинического каротидного атеросклероза у мужчин. Различия в нагрузке АСБ у мужчин и женщин имеют значение в исходе АСК. Так, если у мужчин более высокая распространенность АСБ, у женщин меньше разрывов бляшек, меньше некротическое ядро и более низкая концентрация воспалительных и макрофагальных пенистых клеток в АСБ [169].

Нормотоники, мужчины

132

о 129

н

о.

2 126

3 123 <

о

120

126 123

н

о

£ 120 2

■М 117

4 <

о 114

200 г 180 о 160

= 140

5 120

О

100

80 -200

175

?

£ 150 г

§ 125

6

100 75

н 84

а

<

С1 80

Нормотоники, женщины

82 80 78 76 74

120

И 110

100

90

§ 80

70

60

Лица с АГ, женщины

-ГТЦГ

1з 100

О.

г 90 | 80 70 60 -

р=0,010 ■

Есть визУализация АСБ Визуализации АСБ нет Есть визуализация АСБ Визуализации «СБ нет

Рисунок 9 - Уровни офисных САД и ДАД у мужчин и женщин с нормальным АД и у лиц с АГ в зависимости от наличия визуализированной АСБ в ОСА

86

_ 82

На рисунке 9 показано, что наибольшая зависимость наличия АСБ от уровня офисного АД как у мужчин, так и у женщин проявилась у обследованных лиц с АД в пределах нормальных цифр (особенно у женщин). На уровне тенденции показано, что уровень офисного АД у женщин с нормальным АД в группе АСБ было 119 ± 10,5/78,7 ± 9,1 против 116,0 ± 10,8/76,1 ± 7,9 мм рт. ст., р = 0,158, у мужчин - 126,8 ± 9,4/83,7 ± 6,4 против 123,5 ± 8,8/81,3 ± 6,4 мм рт. ст., р = 0,239. В группах мужчин и женщин с повышенным АД такие тенденции уже не прослеживались и уровень офисного АД уже практически не влиял на наличие АСБ у обследованных.

3.2.2. Сравнительный анализ групп по данным СМАД

Проведенное исследование выявило различия между мужчинами и женщинами в ассоциативных связях субклинического каротидного атеросклероза с уровнем АД, измеренного во время суточного мониторирования. У мужчин различия по СМАД касались только ночной вариабельности САД/ДАД и, соответственно, скорости утреннего подъема САД (СУПСАД). Данные представлены в таблице 21.

У женщин были выявлены существенные различия показателей СМАД между лицами с АСБ и с нормальными стенками ОСА: по САД24 (р=0,004), ДАД24 (р=0,021), САДд (р=0,005), ДАДд (р=0,024), САДн (р=0,021), ДАДн (0,016), СИСАД (на уровне тенденции, р=0,048).

Сочетание атеросклеротического поражения сосудистой стенки и АГ достаточно часто выявляется в клинической практике ввиду общности механизмов патологических процессов [106]. При увеличении АД, риск развития периферического АСК возрастает в 2,5 раза у мужчин и почти в 4 раза у женщин [177]. Этому способствует ассоциация с более выраженным увеличением артериальной ригидности, прослеживающийся уже на начальных стадиях периферического АСК [56].

В нашем исследовании мы выявили интересный факт различия по данным СМАД между мужчинами и женщинами. Если женщины с АСБ в сонных артериях отличались от женщин с нормальными стенками сонных артерий по абсолютным уровням суточного АД (САД и ДАД) и степени ночного снижения АД, то мужчины по вариабельности (в основном ночного) АД и по скорости утреннего подъема АД, которые были значимо выше у лиц с АСБ в сонных артериях.

Таблица 21 - Значимые различия показателей СМАД у обследованных лиц

в зависимости от визуализации АСБ.

Мужчины

Показатель группа 1 (п = 56) группа 2 (п = 43) Р

ВСАДн (мм рт. ст.) 10,5 ± 3,0 11,7 ± 3,0 0,052

ВДАДн (мм рт. ст.) 9,3 ± 2,8 10,2 ± 3,0 0,096

СУПСАД (мм рт. ст.) 18,0 ± 12,1 12,9 ± 14,2 0,044

Женщины

Показатель Группа 1 (п = 58) Группа 2 (п = 23) Р

САД24 (мм рт. ст.) 125,4 ± 11,9 133,1 ± 10,3 0,004

ДАД24 (мм рт. ст.) 79,4 ± 8,7 84,4 ± 8,3 0,021

САДд (мм рт. ст.) 126,5 ± 12,3 133,6 ± 9,7 0,005

ДАДд (мм рт. ст.) 81,9 ± 9,0 86,8 ± 9,0 0,024

САДн (мм рт. ст.) 115,5 ± 12,2 123,5 ± 2,6 0,021

ДАДн (мм рт. ст.) 72,4 ± 9,8 78,0 ± 9,0 0,016

СИСАД (мм рт. ст.) 9,1 ± 6,2 7,1 ± 4,2 0,048

Примечание: р - уровень значимости различий между группами мужчин и женщин (различия значимы при р <0,05). САД - систолическое артериальное давления, ДАД - диастолическое артериальное давления, ВСАДн - ночная вариабельность САД, СУПСАД - скорость утреннего подъема САД, САД24 - суточная САД, САДд - дневная САД, САДн - ночная САД, ДАДд - дневная ДАД, ДАДн - ночная ДАД, СИСАД - суточный индекс САД.

Вариабельность - это колебания АД в течение суток (в нашем исследовании в течении дня и ночи), появляющиеся в результате взаимодействия организма с внешней средой (что очень актуально для района КС), поведенческими особенностями, механизмами регуляции сердечнососудистой системы, гуморальными и реологическими факторами [111]. Верхней границей нормальных значений для САД является уровень днем и ночью до 15 мм рт. ст., ДАД - 14 мм рт. ст. - днем и 12 мм рт. ст. ночью [84].

В основе повышения суточной вариабельности АД, полученной в результате СМАД, лежат нарушения функционирования барорефлекторного аппарата магистральных артерий, опосредованное повышением жесткости сосудистой стенки, действием ангиотензина II, активностью симпатической нервной системы, дисфункцией эндотелия и процессами старения [83]. Поэтому увеличение вариабельности АД является независимым от уровня АД, возраста и пола значимый фактором риска смертности от всех причин, сердечнососудистой смертности, инфаркта миокарда, инсульта, СН [159]. Отмечена роль нарушения вариабельности АД в возникновении когнитивных нарушений [67] за счет поражения малых артерий, артериол, венул и капилляров мозга, вызывающих повреждение белого вещества ГМ с нарушением высших мозговых функций. Это негативно влияет на качество жизни и затрудняет лечение и профилактические мероприятия у пациентов [34]. Подобные результаты у мужчин были получены в работе [8], где авторы отметили связь повышения вариабельности АД с увеличением жесткости сосудистой стенки на фоне АСК. Поэтому выявление, коррекция и контроль ВАД (особенно в условиях вахты) является одной из задач лечения АГ, что подтверждается работами других авторов [54, 149].

Факторами подъема АД утором являются изменения активности нервной системы, связанные с усилением симпатической и гуморальной активности [149]. Нарушения суточных колебаний в сторону их уменьшения у мужчин -вахтовиков были выявлены еще в ранних работах Ветошкина А. С. и Шуркевич Н. П. [58]. Поэтому нами предположено, что увеличение скорости утреннего подъема АД у мужчин с АСБ тесно связано с повышением ригидности и жесткости сосудистой стенки, сопровождаемое дисбалансом состояния ВНС.

3.2.3.

Сравнительный анализ групп по данным специализированного опросника К. Вайсмана

Проведена оценка уровней общего и профессионального стресса по данным специализированного опросника К. Вайсмана (данные представлены в таблице 22), в которой во 2 группе мужчин выявлено значимое повышение уровня общего стресса (р=0,010), а у женщин 2 группы различия выявлены по уровню профессионального стресса (р=0,023).

Таблица 22 - Сравнительная характеристика обследованных групп по уровню общего и профессионального стресса в зависимости от визуализации АСБ по данным специализированного опросника К. Вайсмана

Мужчины

Показатель Группа 1 (п = 56) Группа 2 (п = 43) Р

Общий стресс (баллы) 71,3 ± 32,4 92,6 ± 41,3 0,010

Профессиональный стресс (баллы) 35,9 ± 14,3 41,5 ± 17,4 0,054

Женщины

Показатель Группа 1 (п = 58) Группа 2 (п = 23) р

Общий стресс (баллы) 68,1 ± 27,8 73,2 ± 30,4 0,423

Профессиональный стресс (баллы) 30,4 ± 11,9 37,3 ± 17,7 0,023

Примечание: р - уровень значимости различий между группами мужчин и женщин (различия значимы при р <0,05).

Известно, что стресс стал патогенетической основой и одним из ведущих этиологических факторов в развитии многих заболеваний. При этом, не имеет значения его вид и интенсивность: реакция одинакова в виде активации коры надпочечников, катехоламинемии, роста активности углеводного, белкового, липидного обмена тканей с последующим истощением и дезадаптацией и нарушением всех видов обмена веществ [29]. В свою очередь, адаптация организма к экстремальным условиям внешней среды вызывает напряжение и существенные функциональные сдвиги жизненно важных систем с мобилизацией всех ресурсов организма и трансформацией их в формирующуюся в процессе адаптации функциональную систему.

Хронический стресс формирует типичную болезнь старения атеросклероз -генетически запрограммированный, мультифакторный патофизиологический процесс, характеризующийся альтернативным взаимодействием прогрессирующих обменных нарушений в организме, ассоциированных с динамикой адаптационно-компенсаторных реакций, который в финальной стадии своего развития часто манифестирует повреждением артерий эластического и мышечно-эластического типов [53]. Так у больных с артериальной гипертонией и с профессиональным стрессом признаки атеросклероза сосудов выявлялись в 82% случаев [93].

Причиной же возникновения возникновения стрессорных болезней -артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, в которых важная роль отводится атеросклеротическому процессу, в свою очередь являются хронически высокие уровни гормонов стресса и нарушения эндотелиальной функции сосудистой стенки [77]. Отправной точкой формирования эндотелиальной дисфункции и запуска механизмов повреждения сосудистой стенки чаще всего является стресс-обусловленная АГ, сопровождающая дизрегуляцию в продукции эндотелиальных вазорегуляторов. При этом, указанные процессы усиливаются на фоне развития воспалительных изменений, интенсивность которых находится в зависимости от длительности действия хронического стресса [133].

3.2.4. Сравнительный анализ групп по данным биохимического исследования крови

Анализ различий биохимического исследования крови у женщин в зависимости от визуализации АСБ представлен в таблице 23.

По результатам сравнительного анализа (таблица 23) выявлено значимое различие групп «1» и «2» в группе женщин по уровням общего холестерина (р=0,042), ХС ЛПНП (р=0,045), Аро В (р=0,009), вч-СРБ (р=0,035),

гомоцистеина (р=0,059), Ил-10 (р=0,091) и кортизола (р=0,052). Мужчины значимых различий в группах не имели.

В нашем исследовании у женщин с нормальным АД и с наличием АСБ в СА в отличие от пациенток без АСБ явно прослеживались нарушения липидного обмена в виде повышения уровней общего ОХС, ХС ЛПНП, Аро В и гомоцистеина без увеличения маркеров воспаления, что совпадает с данными других авторов [179].

Таблица 23 - Сравнительная характеристика биохимических показателей крови в группе женщин в зависимости от визуализации АСБ

Женщины

Показатель Группа 1 (п = 58) Группа 2 (п = 23) Р

ОХС (ммоль/л) 5,24 ± 0,97 5,63 ± 1,0 0,042

ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,13 ± 0,78 3,44 ± 0,8 0,045

Аро В (мг\дл) 102,68 ± 23,9 115,8 ± 23,6 0,009

вч-СРБ (мг/л) 6,52 ± 5,6 4,18 ± 2,9 0,035

Гомоцистеин (мкмоль/л) 11,2 ± 3,1 13,08 ± 3,2 0,059

Ил-10 (пг/мл) 4,43 ± 0,9 4,04 ± 0,9 0,091

Кортизол (нмоль/л) 214,7 ± 88,2 288,7 ± 121,4 0,052

Примечание: р - уровень значимости различий между группами мужчин и женщин (различия значимы при р <0,05).

Известно, что развитие, течение и исходы ССЗ имеют гендерные отличия: у мужчин начинаются раньше, но в постменопаузе женщины по распространенности и заболеваемости сердца и сосудов догоняют и перегоняют мужчин. Это объясняют различиями в факторах риска у полов, а именно в половых гормонах и их различном влиянии на ССС, особенно у женщин в период менопаузы [168], а также в различных механизмах прогрессирования АСК [161].

В нашем исследовании у женщин с наличием АСБ в СА в отличие от пациенток без АСБ был повышен уровень гомоцистеина и снижены показатели вч-СРБ и противовоспалительного Ил-10.

В настоящее время атерогенез рассматривается как сложное взаимодействие между изменениями липидного обмена, окислительным стрессом и воспалением [107].

Известно, что гомоцистеин представляет собой аминокислоту, повышенный уровень которой в плазме вызывает повреждение эндотелия с последующей пролиферацией гладкомышечных клеток в стенке сосуда и прогрессированием в атеросклероз [156], что показывает его вероятную роль в развитии АСК.

Вместе с тем, в работе Кашоп Т. е1 а1., многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что уровень вч-СРБ в сыворотке крови, а также возраст и АГ были независимо связаны с образованием АСБ в СА только у мужчин, но не у женщин [157], что совпадает с полученными нами данными о значимо сниженном уровне вч-СРБ в группе женщин с визуализированной АСБ в сонных артериях. Некоторые исследователи даже предлагают уровень вч-СРБ в общей популяции считать дополнительным и количественным маркером образования АСБ у мужчин, но не у женщин [144].

3.2.5 Сравнительный анализ групп по данным УЗИ исследования сосудов шеи

В группах 1 и 2 проведен сравнительный анализ показателей УЗИ сосудов шеи в зависимости от визуализации АСБ. Значимые различия представлены в таблице 24.

У мужчин 2 группы были значимо повышены показатели жесткости и ригидности стенок артерий ТКИМ (р=0,010), СПВ (р=0,012), модуля упругости Юнга (р=0,001). У женщин 2 группы по сравнению с женщинами 1 группы выявлена незначимая связь (на уровне тенденции) АСБ с показателем ТКИМ (р=0,072) и значимая связь с СПВ (р <0,001).

Таблица 24 - Сравнительная характеристика показателей жесткости артерий

у мужчин и женщин в зависимости от визуализации АСБ

А. Мужчины

Показатель Группа 1 (п = 56) Группа 2 (п = 43) Р

ТКИМ (м/с) 0,7 ± 0,2 0,8 ± 0,2 0,010

СПВ (мм) 13,2 ± 2,0 14,1 ± 1,5 0,012

Модуль Юнга 529,9 ± 276,9 756,0 ± 515,8 0,001

Б. Женщины

Показатель Группа 1 (п = 58) Группа 2 (п = 23) Р

ТКИМ (м/с) 0,6 ± 0,1 0,7 ± 0,2 0,076

СПВ (мм) 12,9 ± 2,4 15,1 ± 2,5 <0,001

Примечание: р - уровень значимости различий между группами мужчин и женщин (различия

значимы при р <0,05) СИВ - скорость пульсовой волны; ТКИМ - толщина комплекса

«интима-медиа».

По результатам корреляционного анализа у мужчин выявлена взаимосвязь у мужчин АСБ с СИСАД (г=-0,221, р=0,046), с ВСАДн (г=0,269 р=0,037), модулем Юнга (г=0,252, р=0,042); у женщин выявлена связь АСБ с профессиональным стрессом (г=0,317, р=0,026) и с СПВ (г=0,374, р=0,024).

3.2.6. Данные логистической регрессии у мужчин

С целью выявления факторов, максимально влияющих на вероятность АСБ у мужчин и женщин применена логистическая регрессия с включением независимых переменных, значимо различающиеся между группами лиц с визуализированной АСБ и без АСБ.

В уравнение включены значимо различающиеся в группах «1» и «2» переменные: АГ, возраст, ТКИМ, СПВ, МЮ, ВСАДн, СУПСАД, ФВ ЛЖ. В результате была получена формула модели вероятности АСБ у мужчин, показана в таблице 25.

Наличие АГ у мужчин увеличивала вероятность АСБ в 3,5 раза. Увеличение возраста на 1 год - в 1,1 раза.

Как следует из таблицы 25, данные логистической регрессии показали значимую отрицательную зависимость шанса выявления АСБ в сонных

артериях от показателя скорости утреннего подъема АД (СУПАД) (ОШ 0,953; 95% ДИ 0,912-0,995; р=0,031).

Таблица 25 - Формула модели вероятности АСБ у мужчин

Ковариата B р ОШ - 95% ДИ +95% ДИ

Возраст 0,091 0,011 1,095 1,021 1,175

СУПСАД -0,048 0,031 0,953 0,912 0,995

ФВ ЛЖ 0,102 0,008 1,108 1,027 1,195

МЮ 0,002 0,038 1,002 1,000 1,004

АГ 1,273 0,018 3,573 1,245 10,253

Константа -12,099 <0,001 <0,001

Примечание: В - значение коэффициента ковариаты; р - уровень значимости различий

между группами мужчин и женщин (различия значимы при р <0,05); ОШ - отношение

шансов, 95% ДИ - значение 95% доверительного интервала. СУПСАД - скорость утреннего подъема САД, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, МЮ - модуль Юнга, АГ -

наличие артериальной гипертонии в анамнезе.

Известно, что скорость утреннего подъема АД (СПАД) связано с уровнем ночного АД и снижение данного показателя обусловлено суточным профилем non dipper, который по данным нашего исследования определяется почти у половины мужчин с АГ. Исследования последовательно подтверждают сильную связь между недостаточным относительным снижением АД во время сна (поддержание 24-часового уровня АД без ночного снижения) и поражением органов-мишеней у лиц с АГ [117], что совпадает с результатами нашего исследования о взаимосвязи СПАД с субклиническим каротидным атеросклерозом.

Специфичность модели составила 81%, чувствительность 77,2%. Общая предсказательная мощность - 78,8%. Это подтверждается данными ROC анализа, представленного на рисунке 10. Площадь под кривой = 0,843 (0,767 -0,919, р <0,0001).

ROC Кривые

| JC /

V/

г Л

/

AUC = 0,843; 95% ДИ = 0,767 -0,919, р <0,0001

/ /

1 - Специфичность

Рисунок 10 - ROC анализ чувствительности и специфичности предсказанной вероятности выявления АСБ у мужчин с АГ

3.2.7. Данные логистической регрессии у женщин

В уравнение логистической регрессии в группе женщин включены значимо различающиеся в группах «1» и «2» переменные: возраст, стаж работы вахтой, уровень профессионального стресса (баллы), СПВ, значения концентрации в крови АроВ, гомоцистеина, ОХС, наличие АГ в анамнезе, САД24, ДАД офисное. В результате получена формула зависимости риска визуализации АСБ в сонных артериях (таблица 26).

Таблица 26 - Формула модели вероятности АСБ у женщин

Ковариата B р ОШ - 95% ДИ +95% ДИ

Возраст 0,087 0,028 1,091 1,009 1,178

Уровень профессионального стресса(баллы) 0,059 0,047 1,061 1,001 1,125

АроВ 0,024 0,042 1,024 1,001 1,048

Константа -8,693 0,001 0,0001

Примечание: В - значение коэс между группами мужчин и жен шансов, 95% ДИ - значение 95% эфициента ковариаты; р - уровень значимости различий щин (различия значимы при р <0,05); ОШ - отношение доверительного интервала; АроВ - аполипопротеин В.

У женщин вероятность выявления АСБ в сонных артериях не зависела от наличия АГ (данные представлены на таблице 26). Значимо увеличивали вероятность АСБ в сонных артериях у женщин возраст (в 1,1 раза), число баллов анкеты на выявление профессионального стресса (увеличение на 1 балл, увеличивало вероятность АСБ в 1,1 раза) и уровень Аро В (в 1,02 раза). Проверка согласия Хосмера-Лемешева показала хорошее качество модели (Хи-квадрат = 7,413, р = 0,493). Чувствительность = 75%, специфичность 78%, общая эффективность - 76,5%, что подтверждается данными ROC - анализа (рисунок 11). Площадь под кривой = 0,770 (0,665-0,875), р <0,0001.

1 ,о

0,8

Л

с; в> Is m

I-

m

>

т

0,2

0,0 о

Рисунок 11 - ROC анализ чувствительности и специфичности предсказанной вероятности выявления АСБ у женщин с АГ

Таким образом, субклинический каротидный атеросклероз в условиях арктической вахты чаще выявляется у мужчин, значимо ассоциирован с наличием АГ, нарушением суточного профиля АД, локальной жесткостью каротидных артерий. У женщин риск выявления субклинического каротидного атеросклероза увеличивается при повышении АД с нарушением суточного

ROC Кривые

J

; F

г /

A ШС = 0,770; >5% ДИ = 0,665-0,875, р <0,0001

с

/

,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

профиля, дислипидемии, наличии сосудистого воспаления (гомоцистеин), определяющими факторами наличия АСБ в сонных артериях являются показатели АроВ и уровень профессионального стресса.

3.3. Дополнительные факторы риска развития хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса на начальной стадии заболевания в условиях Арктической вахты

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой кардиологии, при этом, более половины пациентов имеют нормальную фракцию выброса [112]. Распространенность ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) составляет диапазон от 40-71% и будет дальше увеличиваться в связи с постарением населения, малоактивным образом жизни, ожирением и высокой распространенностью АГ, которые на сегодняшний день являются главными причинами заболевания [143]. Факторами, способствующими формированию заболевания, являются: нарушения метаболизма в сердечной мышце, гипертрофия и фиброз кардиомиоцитов, коронарная микрососудистая дисфункция, мультигормональные дефициты, иммунное воспаление, вегетативный дисбаланс и другие, еще не изученные, факторы [150]. В эволюции патофизиологического понимания ХСНсФВ можно выделить старую концепцию: заболевание рассматривалось как гипертрофированное сердце с диастолической недостаточностью, которая со временем переходит в систолическую; преобладающую концепцию - как заболевание, вызванное микрососудистым воспалением; формирующуюся концепцию - ХСНсФВ рассматривается как различные фенотипы, на которые влияют генетика, пол, сопутствующие заболевания и образ жизни и т.д. [132].

По результатам проведенного исследования, были выявлены следующие факторы, способные увеличивать риск развития СН, независимо от пола

и возраста в условиях Арктики: во-первых, это достаточно высокая частота АГ у мужчин и женщин (62% мужчин и 54% женщин), во-вторых, ожирение I степени диагностировалось у 46% мужчин и у 42% женщин. Из биохимических показателей у пациентов с АГ следует отметить повышение уровня С-пептида, как маркера нарушения углеводного обмена, повышенные значения NTpro-BNP у женщин по сравнению с мужчинами.

Перечисленные заболевания и состояния у обследованных пациентов могут определять высокий риск развития ХСНсФВ, что соответствует начальной стадии заболевания сердца по клиническим рекомендациям 2020 Российского кардиологического общества или стадии A у пациентов с высоким риском сердечной недостаточности, но без структурных заболеваний сердца или симптомов СН (ACCF/AHA). Начальная стадия ХСН определяется как бессимптомное структурное изменение сердца: гипертрофия левого желудочка, увеличение ЛП, диастолическая дисфункция [97].

Несмотря на широкое внедрение современных методов диагностики ХСНсФВ, выявление данной формы остается непростой задачей.

В клинике Мейо были протестированы критерии Европейского общества кардиологов (ESC) 2016 года и предложена собственная шкала H2FPEF для определения ХСНсФВ, в которую не был включен МНУП/пМНУП, а включены - возраст, ИМТ, величина E/e' (отношение скорости E трансмитрального диастолического потока к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана), СДЛА (систолическое давление в легочной артерии) и наличие или отсутствие фибрилляции предсердий (ФП) [103].

Диагностическая значимость оценки сердечной недостаточности (СН) по шкале H2FPEF была продемонстрирована в нескольких независимых исследованиях [122].

Вместе с тем, важно выявить предикторы заболевания на ранней (начальной) стадии, которая определяется как бессимптомное нарушение сократительной и диастолической функций сердца (гипертрофия

левого желудочка, увеличение левого предсердия (ЛП), диастолическая дисфункция) [55].

В нашем исследовании мы решили воспользоваться диагностической шкалой H2FPEF, позволяющей не учитывать уровень МНУП/пМНУП (уровень BNP). Особенно интересен, так называемый, «серый» диапазон шкалы от 2 до 5 баллов, определяющий промежуточную вероятность ХСНсФВ, что позволяет выявить признаки уже «не нормы», но еще не явного заболевания. Важность данного диапазона шкалы нам видится в возможности его использования для выявления дополнительных факторов риска ХСНсФВ на начальной стадии, что и попытались доказать в настоящей главе.

3.3.1. Характеристика групп

В настоящем исследовании для расчета вероятности наличия СНсФВ нами была использована шкала H2FPEF: Heavy (индекс массы тела > 30 кг/м2 -2 балла); Hypertensive (применение антигипертензивных препаратов - 1 балл); Atrial Fibrillation (наличие фибрилляции предсердий - 3 балла); Pulmonary Hypertension (величина систолического давления в легочной артерии (СДЛА) > 35 мм рт. ст. - 1 балл); Elder (возраст >60 лет - 1 балл); Filling Preassure (величина E/e' (отношение скорости E трансмитрального диастолического потока к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана >9 - 1 балл)) с подсчетом в баллах [103].

Группу «1» составили 114 обследованных обоего пола с нулевым риском (сумма баллов H2FPEF - 0-1 балла), из них 69 мужчин и 45 женщин. Вторую группу 2 - «группу риска» составили - 66 пациентов с суммой баллов по шакале H2EPEF - 2-5.

Таким образом, 30 мужчин (30,3% из 99 мужчин) и 36 женщин (44,4% из 81 женщин) с суммой баллов от 2-5 соответствовали группе с промежуточной вероятностью ХСНсФВ по шкале H2EPEF и составили группу дополнительного риска.

Пациенты с баллами 6 - 9 не были включены из исследования на стадии отбора соответственно критериям невключения. Распределение групп мужчин и женщин в сумме баллов, полученной в результате шкалы Н2БРЕБ, представлено в таблице 27.

Таблица 27 - Распределение баллов по шкале Н2БРЕБ у обследованных мужчин и женщин

Баллы Мужчины Женщины Всего р

0 40 (40,4%) 30 (37,0) 70 0,760

1 29 (29,3) 15 (18,5) 44 0,190

2 17 (17,2) 24 (29,6) 41 0,117

3 10 (10,1) 11 (13,6) 21 0,521

4 1 (1,0) 1 (1,2) 2 0,888

5 2 (2,0) 0 2 0,203

Всего 99 81 180 -

Как видно из данных таблицы 27, группы были достаточно однородны по распределению баллов. Наиболее часто определялись 0-1 балл в группах с нулевым риском и 2-3 балла в группах риска мужчин и женщин.

Как видно из данных рисунка 12 у мужчин и женщин сумма баллов факторов, определяющих ПВСН, складывалась в основном за счет ИМТ и приема 2-х и более антигипертензивных препаратов (2 -3 балла).

В исследуемой выборке число лиц с ПВСН, имевших сумму баллов H2FPEF от 2 до 5, составило: среди мужчин 81 человек, из них с АГ 54 человека (66,7%), без АГ - 27 человек (33,3%).-Среди женщин, имевших сумму баллов H2FPEF от 2 до 5, составило 60 человек.

С целью изучения дополнительных факторов риска, ассоциированных с группой пациентов с 2-5 баллами по шкале Н2БРЕБ, был проведен сравнительный анализ изучаемых показателей в группах 1 и 2, в том числе в гендерном аспекте.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

74,7% 75,3%

М (n = 99) Ж (n = 81)

СДЛА > 30 мм рт.ст.

ИМТ Возраст = 60 лет Filling Pressure Прием > 2 АГП

(E/e' >9)

Примечание: М - мужчины, Ж - женщины; АГТ - антигипертензивные препараты; ИМТ -индекс массы тела; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; Filling Pressure -отношение скорости E трансмитрального диастолического потока к средней скорости движения фиброзного кольца митрального клапана.

Рисунок 12 - Распределение частот (в %) выявленных факторов шкалы H2FPEF у мужчин и женщин

Значимых различий по возрасту, северному стажу и ИМТ в группах 1 и 2 выявлено не было (таблица 28).

Таблица 28 - Различия мужчин и женщин по возрасту, стажу работы вахтой, ИМТ в группах «1» и «2»

А. Мужчины

Показатель Группа 1 (n = 69) Группа 2 (n = 30) р

Возраст 48,8 ± 8,4 48,8 ± 8,4 0,997

Северный стаж 17,1 ± 8,8 15,4 ± 7,6 0,344

ИМТ 26,3 ± 2,3 31,5 ± 3,7 <0,0001

Б. Женщины

Показатель Группа 1 (n = 45) Группа 2 (n = 36) р

Возраст 50,2 ± 7,3 49,1 ± 7,0 0,517

Северный стаж 15,1 ± 8,4 17,7 ± 9,6 0,199

ИМТ 26,0 ± 2,6 33,1 ± 3,3 <0,0001

Примечание: ИМТ - индекс массы тела.

По данным анкетирования значимых различий между группами 1 и 2 по уровням общего психосоциального и профессионального стресса группы значимо не различались (таблица 29).

Таблица 29 - Различия мужчин и женщин по уровням социального и профессионального стресса в группах 1 и 2

Пол Мужчины Ж (енщины

Показатель Группа 1 (п = 69) Группа 2 (п = 30) р Группа 1 (п = 45) Группа 2 (п = 36) р

Уровень общего стресса (баллы) 78,4 ± 37,9 83,4 ± 37,9 0,517 71,6 ± 28,5 67,1 ± 28,7 0,484

Оценка профессионального стресса. (баллы) 38,5 ± 15,9 38,2 ± 16,0 0,938 31,8 ± 13,9 32,9 ± 14,3 0,714

Оценка вегетативных нарушений по данным опросника А. М. Вейна не выявила значимых различий между группами 1 и 2 (таблица 30). Вместе с тем, по сумме баллов опросника мужчины и женщины 2 группы различались: у женщин выявлена значимая более выраженная вегетативная дисфункция (13,4 ± 8,7 против 18,3 ± 11,0 соответственно), (р=0,004). Как у мужчин, так и у женщин с ПВСН, помимо указанных нарушений ВНС, преобладали сосудистые реакции и цереброваскулярные симптомы.

Таблица 30 - Оценка состояния вегетативной нервной системы и распределение частот основных нарушений в группах 1 и 2 по результатам опросника А. М. Вейна

Пол Мужчины Женщины

Показатель Группа 1 (п = 69) Группа 2 (п = 30) р Группа 1 (п = 45) Группа 2 (п = 36) р

Баллы ВНС 13,5 ± 9,2 14,5 ± 10,8 0,641 18,7 ± 10,5 17,5 ± 10,9 0,637

Астено-невротические расстройства 51 (74%) 17 (57%) 0,093 29 (64%) 30 (83%) 0,057

Кардио - расстройства 24 (35%) 10 (33%) 0,192 16 (36%) 13 (36%) 0,982

Респираторные нарушения 10 (14%) 4 (13%) 0,894 12 (27%) 10 (28%) 0,997

Цереброваскулярные симптомы 14 (20%) 6 (20%) 0,840 18 (40%) 17 (47%) 0,527

Сосудистые реакции 49 (71%) 15 (50%) 0,787 38 (84%) 29 (81%) 0,723

Данных о вегетативном статусе пациентов с СНсФВ сравнительно немного. Одним из механизмов развития СНсФВ может быть нарушение сердечно-сосудистого вегетативного равновесия, часто усугубляемое ФН или обычной повседневной активностью [114], что совпадает с полученными нами данными об определенном вегетативном фенотипе у женщин 2 группы.

Для оценки физической активности использован короткий международный опросник (IPAQ), который показал, что, независимо от пола и принадлежности к группам 1 и 2, у всех обследованных преобладал низкий уровень физической активности (данные представлены в таблице 31).

Таблица 31 - Различия мужчин и женщин по уровню физической активности в группах 1 и 2 по опроснику IPAQ

Пол Мужчины Женщины

Показатель Группа 1 (n = 69) Группа 2 (n = 30) р Группа 1 (n = 45) Группа 2 (n = 36) р

Физическая активность (баллы) 9,9 ± 6,3 8,3 ± 5,4 0,226 7,7 ± 7,2 8,4 ± 6,4 0,657

Снижение двигательной активности негативно влияет на состояние здоровья человека. НФА тесно связана с широким внедрением дистанционных технологий, использованием электронных устройств в повседневной жизни, ростом доли автоматизированного труда, снижением мотивации к занятию спортом, низкой доступностью объектов спортивной инфраструктуры. Согласно исследованию Российского экономического университета им. Плеханова, только 40% россиян систематически занимаются физической культурой и спортом при целевом значении 70% к 2030 г. [72]. В тоже время, физические нагрузки оказывают комплексное влияние на организм человека, т. к. в процессы активации жизнедеятельности вовлекаются практически все системы организма, включая сердечно-сосудистую [27]. Выявлена прямая взаимосвязь между гиподинамией и развитием атеросклероза, коронарной и сердечной недостаточности [155, 165].

С другой стороны, непереносимость физических нагрузок является основным клиническим признаком ХСНсФВ. В частности, появление одышки при выполнении нагрузок средней и высокой интенсивности. Так как при гипокинезии снижается эффективность механизмов саморегуляции сократимости миокарда без компенсации повышением адренергических инотропных влияний. Таким образом, наиболее эффективно механизмы сократительной функции миокарда реализуются при умеренной мышечной работе, развивающей выносливость [100].

3.3.2. Сравнительный анализ групп по данным пробы с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест)

В работе ТБ1ута§а Б, е1 а1. (2020) авторы показали, что одной из причин одышки у пациентов с СНсФВ может быть неэффективность вентиляции легких вовремя ФН, оцениваемой с использованием соотношения наименьшей минутной вентиляции к выработке углекислого газа на фоне отсутствия увеличения сердечного выброса, что способствует нарушению сердечно-легочного рефлекса и является сильным прогностическим маркером [131].

В другой работе показано, что патофизиологическими механизмами одышки являются: активация ренин-ангиотензиновой системы с повышением ригидности сердечной мышцы и формированием диастолической дисфункции. Повышение симпатической активности на периферии способствует ригидности и снижению мышечной вазодилатации, как следствие, снижается преднагрузка и повышается постнагрузка, что приводит к снижению сердечного выброса и экстракции О2 в мышцах, что в итоге проявляется снижением толерантности к физической нагрузке и появлению одышки [146].

Таким образом, одним из проявлений СНсФВ является одышка при ФН, увеличение времени восстановления после нагрузки. Поэтому тест с дозированной ФН является одним из методов, позволяющих выявить ранние признаки СН, никак не проявляющиеся в покое. Так, все обследованные по

данным опроса при обычных бытовых ФН не отмечали чувство ограничения дыхания, дискомфорта или снижения качества жизни, связанные с ФН.

При проведении пробы с дозированной ФН по методике «Вгисе», появление субъективного ощущения недостатка воздуха на высоте нагрузки при достижении субмаксимальной ЧСС расценивалось как одышка.

По данным [49] причиной появления одышки при ФН может является также нарушение работы левых камер сердца, прежде всего, дисфункция левого предсердия, диастолическая дисфункция ЛЖ, ослабление хронотропного резерва.

В таблице 32 приведены данные результатов пробы с дозированной ФН (тредмилэрогометрии) по методике «Вгисе», а также рассчитан адаптационный потенциал (АП) системы кровообращения в покое, который Р. М. Баевский рассматривал как математическую модель функционального состояния организма [11].

Как видно из данных таблицы 32А, если мужчины 1 группы достигали уровень субмаксимальной нагрузки на 3-5 ступени, то мужчины 2 группы только на уровне 2-4 ступеней (наиболее часто - 3 ступень). Также у мужчин 2 группы был значимо выше АП (р=0,012), характеризующий напряжение и срыв адаптационных резервов организма (р=0,040) в состоянии покоя, отмечен быстрый прирост АД в период нагрузки (р=0,044), чаще регистрировалась одышка (р=0,030). У женщин с 2 группы (таблица 31Б) отмечался значимо меньший уровень потребления кислорода на высоте нагрузки (р=0,001), значимо чаще определялось состояние напряжения адаптации к нагрузке (р<0,001) и одышка (р=0,002). При этом во 2 группе мужчин и женщин определялись значимое снижение хронотропного резерва (у мужчин р=0,013, у женщин р=0,016) на фоне значимого увеличения частоты гипертензивного ответа на нагрузку.

Полученные нами данные совпадают с результатами ОДагтап SJ, et а1. (2022) показано, что сниженная способность и толерантность к ФН у пациентов с СНсФВ может проявляться рядом дополнительных нарушений во время ФН, включая одно или несколько проявлений хронотропной недостаточности, что приводит к неадекватно низкому сердечному выбросу и сердечно-сосудистому резерву [126], что совпадает с полученными нами данными.

Таблица 32 - Межгрупповые различия основных показателей пробы

с дозированной ФН (Тредмил-тест)

А. Мужчины

Показатель Группа 1 (n = 69) Группа 2 (n = 30) р

Число ступеней 4(3 - 5)** 3 (2 - 4)**

Уровень потребления кислорода (METS) 10,8 ± 1,71 9,04 ± 1,48 0,001

Адаптационный индекс Баевского 2,9 (2,7-3,0) 3,03 (2,8-3,3) 0,012

Инотропный резерв, мм рт. ст. 64,0 (52,0-74,0) 69,0 (50,0-79,0) 0,061

Хронотропный резерв уд./мин 68,5 (57,5-78,5) 60,0 (57-68) 0,013

Гипертензивный тип ответа (абс. n) 4 (5,8%) 8 (26,7%) 0,044

Напряжение адаптации (абс. n) 4 (5,8%) 9 (30,0%) 0,012

Срыв адаптации (абс n) 0 3 (10,0%) 0,040

Одышка (абс. n) 4 (5,8) 7 (23,3%) 0,030

Б. Ж Женщины

Показатель Группа 1 (n = 45) Группа 2 (n = 36) р

Число ступеней 3 (2 - 3)** 2(0 - 3)**

Уровень потребления кислорода (METS) 10,07 ± 0,76 8,57 ± 1,78 0,001

Адаптационный индекс Баевского 2,7 (2,57-2,9) 2,8 (2,8-3,4) <0,001

Инотропный резерв (мм рт. ст.) 45,0 (30,0-62,0) 56 (40,0-73,0) 0,074

Хронотропный резерв (уд/мин) 68,0 (58,0-76,0) 64,0 (57,0-69,0) 0,016

Гипертензивный тип ответа (абс. n) 2 (4,4%) 8 (22,2%) 0,060

Напряжение адаптации (абс. n) 2 (4,4%) 12 (33,3%) 0,012

Срыв адаптации (абс. n) 0 4 (11,1%) 0,151

Одышка (абс. n) 5 (11,1%) 18 (50,0%) 0,002

Примечание: «группа 1» - группа низкого риска; «Группа 2» - группа высокого риска ХСНсФ. р - уровень значимости различий между группами (непараметрический и-критерий Манна-Уитни).

По данным Кауе ЭМ е1 а1. 2022, триггером повышенного сердечного симпатического возбуждения у пациентов с СНсФВ могут быть значимые корреляции между давлением в легочных капиллярах, возрастом и уровнем систолического АД. В этом контексте патофизиологическим признаком СНсФВ может являться быстрое повышение АД во время физической активности [119], что совпадает с данными нашего исследования о значимом приросте АД в период ФН у мужчин и женщин 2 группы.

Как видно из данных таблицы 33, женщины 1 и 2 групп достигали максимальной ЧСС на высоте нагрузки примерно одинаково в отличие от мужчин, у которых максимальная ЧСС во 2 группе была существенно ниже

(р=0,053), что характеризует низкую адаптированность женщин к ФН и более низкий хронотропный резерв.

Таблица 32 - Максимальные значения максимальной ЧСС на нагрузке у мужчин и женщин в зависимости от наличия промежуточной вероятности СН

по шкале ШБРЕБ.

А. Мужчины

Показатель Группа 1 (п = 69) Группа 2 (п = 30) р

ЧСС максимальная 142,5 (138,0-149,0) 138,0 (130,0-146,0) 0,053

Б. Женщины

Показатель Группа 1 (п = 45) Группа 2 (п = 36) р

ЧСС максимальная 141,0 (129,0-145,0) 133,5 (127,5-140,0) 0,196

3.3.3. Сравнительный анализ групп по данным исследования ЭхоКГ

Как видно из данных таблицы 34А, у мужчин группы риска значимо чаще, чем у мужчин первой группы имели место структурные изменения сердца. Так у лиц 2 группы определялась значимо больше ИММЛЖ, МЖП и ЗСЛЖ (но в пределах популяционной нормы). Значимо ниже определялась скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в области МЖП (хотя значения этих показателей были в пределах популяционной нормы).

Таблица 34 - Межгрупповые различия основных показателей ЭхоКГ у мужчин

и женщин

А. Мужчины

Показатель Группа 1 (п = 69) Группа 2 (п = 30) р

ММЛЖ (г) 139,4 ± 24,4 137,3 ± 31,9 0,714

ИММЛЖ (г/м2) 89,6 ± 17,5 110,8 ± 49,7 0,002

ОТС (см) 0,40 ± 0,06 0,44 ± 0,06 0,684

УО (мл/мин) 79,0 ± 19,9 78,9 ± 19,2 0,997

ФВ ЛЖ (%) 69,2 ± 7,8 68,5 ± 9,8 0,722

ЛП (объем) (мл) 44,8 ± 13,0 41,4 ± 13,5 0,255

ЛП (индекс) (мл/м2) 19,9 ± 5,98 21,1 ± 5,8 0,426

МЖП (см) 1,01 ± 0,13 1,19 ± 0,16 0,010

КДР (см) 4,90 ± 0,47 4,77 ± 0,39 0,180

ЗСЛЖ (см) 0,97 ± 0,11 1,08 ± 0,15 <0,0001

Продолжение таблицы 34

Б. Женщины

Показатель Группа 1 (п = 45) Группа 2 (п = 36) р

ММЛЖ (г) 107,9 ± 22,3 110,9 ± 29,3 0,596

ИММЛЖ (г/м2) 79,5 ± 14,9 81,3 ± 15,0 0,589

ОТС (см) 0,41 ± 0,06 0,39 ± 0,07 0,598

УО (мл/мин) 70,7 ± 15,9 70,5 ± 13,3 0,950

ФВ (%) 72,5 ± 7,1 71,1 ± 9,4 0,400

ЛП (объем) (мл) 36,9 ± 8.3 39,1 ± 15,5 0,450

ЛП (индекс) (мл/м2) 20,4 ± 4,8 21,7 ± 7,8 0,397

МЖП (см) 0,93 ± 0,14 0,92 ± 0,13 0,803

КДР (см) 4,59 ± 0,43 4,63 ± 0,37 0,622

ЗСЛЖ (см) 0,89 ± 0,10 0,91 ± 0,11 0,478

Продолжительность систолы ЛП (мс) 76,0 (67,0-94,0) 89,0 (76,0-100,0) 0,028

КДО (мл) 78,0 (70,0-93,0) 90,0 (76,5-105,0) 0,064

Объем ПП (мл) 22,0 (21,0-30,0) 31,0 (23,5-35,5) 0,025

ФК МК е' септальная 0,10 (0,08-0,12) 0,08 (0,06-0,09) 0,024

Примечание: ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС - относительная толщина стенки; УО - ударный объем; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ЛП - левое предсердие; МЖП -межжелудочковая перегородка; КДР - конечно-диастолический размер; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; КДО - конечно-диастолический объем; ПП - правое предсердие; ФК МК е' септальная - скорость фиброзного кольца митрального клапана септальная.

У женщин (таблица 34Б), у женщин 2 группы были значимо выше продолжительность систолы ЛП (р=0,028), объем ПП (р=0,025), скорость фиброзного кольца митрального клапана септальная (р=0,024) и отмечалось увеличение КДО на уровне тенденции (р=0,064) (показатели в пределах популяционной нормы).

Несмотря на то, что, по данным сравнительного анализа у мужчин и женщин 2 группы преобладала нормальная геометрия левого желудочка (36,7% и 66,7% соответственно), вторым по частоте типом было концентрическое ремоделирование ЛЖ (30,0% и 25,0% соответственно).

В работе ^агтап SJ, et а1. (2022) показано, что сниженная способность и толерантность к ФН у пациентов с СНсФВ может проявляться рядом дополнительных нарушений вовремя ФН, включая одно или несколько проявлений хронотропной недостаточности на фоне концентрического ремоделирования, что приводит к неадекватно низкому сердечному выбросу

и сердечно-сосудистому резерву [126], что совпадает с полученными нами данными см. рисунок 13.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Мужчины 1 группы

33,3% 30,0% 36,7%

0% 15,6%

84,4%

Мужчины 2 Женщины 1 Женщины 2 группы группы группы

■ концентрическая гипертрофия левого желудочка

■ концентрическое ремоделирование

■ нормальная геометрия

Рисунок 13 - Типы ремоделирования левого желудочка у мужчин и женщин в группах 1 и 2 представлены на рисунке 13.

3.3.4. Сравнительный анализ групп по данным биохимического исследования крови

Проведен сравнительный анализ данных биохимического исследования крови у женщин в группах 1 и 2. Значимые различия представлены в таблице 35.

Таблица 35 - Значимые различия биохимических показателей у женщин в группах 1 и 2

Женщины

Показатель Группа 1 (п = 45) Группа 2 (п = 36) р

вч-СРБ 2,2 (1,3-5,7) 4,6 (2,4-7,7) 0,058

Гомоцистеин 10,6 (9,9-11,5) 12,5 (10,8-14,8) 0,013

Инсулин 3,4 (2,3-6,2) 8,3 (4,0-16,8) 0,003

С-пептид 1,8 (1,4-2,2) 3,2 (2,0-4,5) 0,002

Примечание: вч-СРБ - высокочувствительный С-реактивный белок.

У мужчин при анализе биохимических показателей в группах значимых различий выявлено не было. У женщин 2 группы (таблица 35) анализ показал значимо более высокие уровни инсулина (р=0,003), С - пептида (р=0,002) и гомоцистеина (р=0,013), вч-СРБ (р=0,058) выше на уровне тенденции.

3.3.5 Сравнительный анализ групп по данным исследования