Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших комбинированную флебэктомию при варикозной болезни нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Боренштейн, Александра Ильинична

• Боренштейн, Александра Ильинична
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Боренштейн, Александра Ильинична

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА

ГЛАВА

ГЛАВА

ГЛАВА

Современные принципы хирургического лечения ВБНК, факторы риска развития ВТЭО и методы их профилактики у больных, перенесших флебэктомию (обзор литературы)

1.1. Общие принципы хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей

1.2. Факторы риска ВТЭО

1.3. Методы профилактики ВТЭО 20 Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения

2.1. 1-ый этап - поперечное обсервационное 24 исследование

2.2. 2-й этап - сравнительное проспективное 29 исследование

2.3. Инструментальное обследование пациентов, включенных в исследование 33 Частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии и факторы риска их развития

3.1. Частота ВТЭО после флебэктомии 3

3.2. Факторы риска ВТЭО после флебэктомии 41 Эффективная профилактика ВТЭО после 51 флебэктомии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК

ЛИТЕРАТУРЫ

57 66

70

Список сокращений

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХЗВ - хронические заболевания вен

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НФГ - нефракционированный гепарин

ИМТ - индекс массы тела

БПВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

АР - абсолютный риск

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ДИ - 95% доверительный интервал

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших комбинированную флебэктомию при варикозной болезни нижних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Венозные тромбоэмболические осложнения, включающие тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий - одно из самых распространенных и опасных нежелательных явлений у госпитализированных пациентов. Среди причин смертности в США ВТЭО занимают третье место после инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, являясь самой распространенной причиной предотвратимой летальности [1]. Бессимптомная легочная эмболия развивается примерно в половине случаев ТГВ, что подтверждено исследованиями с использованием вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. Примерно в 1/3 случаев ТЭЛА приводит к смерти пациента [2]. В Мексике Ь. Sigler и соавт. [3] опубликовали следующие данные: на 1685 проведенных вскрытий в 15% выявлена легочная эмболия, которая в 28% случаев явилась непосредственной и в 62% - косвенной причиной смерти. В другом исследовании [4] сообщается, что ТЭЛА является причиной смерти 22% умерших в стационаре. Каждый год 25000 пациентов в Великобритании умирает от легочной эмболии [5]. Эта цифра включает как пациентов общего профиля, так и хирургических больных. Статистические показатели летальности от ВТЭО неутешительны — число смертей от легочной эмболии превышает количество смертельных случаев в стационаре от рака молочной железы, СПИДа и дорожно-транспортных происшествий [6].

Можно обозначить несколько причин возникновения подобной ситуации в рутинной врачебной практике. Среди них особенности развития и течения заболевания - зачастую ТГВ диагностируют непосредственно перед выпиской из стационара или даже после нее, что, как правило, приводит к запоздалой диагностике и менее эффективному лечению, а часто

и к развитию ТЭЛА [51]. Также немалую роль играет недооценка степени риска ВТЭО и, как следствие, отсутствие адекватных профилактических мероприятий на этапе планирования лечения пациента.

Многие, если не большинство, летальных исходов, связанных с ТЭЛА, происходят у пациентов, перенесших экстренное хирургическое вмешательство. Вместе с тем, и у больных, госпитализированных для планового хирургического лечения, целью которого, зачастую, является даже не радикальное устранение заболевания, а лишь, в сущности, улучшение показателей качества жизни, легочная эмболия развивается не столь редко [52]. ВТЭО в послеоперационном периоде в типичных случаях манифестируют на фоне выздоровления, часто уже после выписки из стационара, что существенно ухудшает реабилитацию пациента и даже может привести к его инвалидизации.

Что касается экономической составляющей проблемы, то стоимость медицинских услуг, связанных с развившимся ВТЭО, в США оценивается в 1,5 млрд долларов в год [1]. Так, анализ, проведенный I. Оишск и соавт. [7] в 2001-2002 г., продемонстрировал, что расходы стационара в год на одного больного с послеоперационным венозным тромбозом возрастают в среднем на 18 310 долларов.

В научной литературе большинство сообщений, посвященных профилактике ВТЭО в хирургии, касаются пациентов травматолого-ортопедического, онкологического или общехирургического профиля. Это неудивительно, поскольку практически все пациенты онкологических и травматологических стационаров и значительная часть больных, перенесших абдоминальные вмешательства, относятся к категории высокого риска послеоперационного венозного тромбоза [8]. Между тем, интерес к контингенту больных, подвергающихся таким распространенным в хирургических стационарах вмешательствам как флебэктомия, далеко не столь велик.

Ввиду отработанности техники, кажущегося незначительного объема вмешательства и быстрой послеоперационной реабилитации пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, профилактика ВТЭО у них нередко остается вне зоны интереса хирургов. Кроме того, после комбинированной флебэктомии все пациенты должны в течение довольно продолжительного времени использовать компрессионные бандажи или трикотаж, что воспринимается хирургами как, своего рода, гарантия от развития венозного тромбоза.

В то же время, по некоторым объективным причинам, больные после флебэктомии имеют едва ли не большую вероятность развития ВТЭО, чем, например, пациенты, которым планируют провести грыжесечение или холецистэктомию [2, 7]. Причиной этого служит недооценка риска ВТЭО. Во-первых, пациенты, оперированные по поводу ВБНК, имеют относительно меньшее, в сравнении с остальными пациентами хирургических стационаров, количество индивидуальных факторов риска [9,12]. В частности, возраст больных с ВБНК в среднем, меньше, чем у других категорий хирургических пациентов. Во-вторых, миниинвазивность современной флебэктомии приводит к тому, что активизируются эти пациенты чрезвычайно быстро, их выписывают на амбулаторное лечение максимум на 5 - 8 сутки, а во многих случаях операцию проводят вообще вне стационара, без госпитализации. Помимо этого, сам факт наличия варикозной болезни часто не учитывается в качестве фактора риска ВТЭО, ввиду того, что им выполнено вмешательство, направленное на ее радикальное лечение. Кажущиеся моментальность реабилитации и «отсутствие» риска ВТЭО приводят на практике к тому, что врачи воспринимают пациента после флебэктомии, как больного с низким риском, которому нет необходимости проводить профилактику вне зависимости от клинического статуса. Такое отношение к флебэктомии со стороны хирургов, казалось бы, обосновано практикой и данными литературы. Если

оценивать результаты ряда исследований, согласно которым частота ВТЭО после этой операции составляет не более 0,1 - 2%, то, действительно, ситуация не выглядит беспокоящей [9-11].

Между тем, большинство полученных результатов могут не вполне корректно отражать ситуацию. Пациенты после флебэктомии часто предъявляют жалобы на боли в оперированной конечности, дискомфорт в ней. При осмотре у многих больных в первые дни после флебэктомии можно выявить незначительный или умеренный отек конечности. Эти симптомы, проявившись у пациента, которому не выполняли никакого вмешательства на нижней конечности, с высокой степенью вероятности могут быть истолкованы, как признаки венозного тромбоза. Обнаружив же их у больных, перенесших флебэктомию, хирурги обычно считают эти признаки последствиями хирургической травмы. Следует также принимать во внимание то, что после флебэктомии больные носят компрессионный бандаж или трикотаж, что снижает выраженность боли и отека вне зависимости от того, что явилось их причиной. Вследствие этого, истинную частоту ВТЭО после флебэктомии можно обоснованно предполагать существенно большей, нежели обычно сообщается в литературе.

Внимательный анализ проблемы позволяет обнаружить данные, согласно которым частота ВТЭО после флебэктомии выше - от 1 до 3% [9 -10] и даже от 3 до 7% [10 - 13]. Кроме того, исследования, посвященные тромботическим осложнениям после флебэктомии и сообщающие о низкой их частоте, преимущественно основываются на анализе случаев с явными клиническими проявлениями ТГВ или ТЭЛА, в то время как для объективной оценки частоты послеоперационных ВТЭО требуется применение ультразвукового ангиосканирования как скрининговой методики у всех без исключения включаемых больных. Van Rij A.M. и соавторы в своем проспективном исследовании применили УЗАС до и после операции [12] и обследовали 377 пациентов (494 конечности). Результаты

исследования были таковы: у 20 больных (5,3%) в послеоперационном периоде развился ТГВ, причем клиническая картина, характерная для данного заболевания, была только у 8 пациентов (2,1%). Т.о., скрининговые исследования показывают, что частота ВТЭО после флебэктомии может оказаться более значимой, чем считают многие хирурги.

В связи с редкостью публикаций, посвященных развитию ВТЭО у пациентов, перенесших флебэктомию, а также опираясь на практический опыт нашей клиники (нередко к нам поступают больные с массивной ТЭЛА после флебэктомии), мы решили детальнее изучить состояние проблемы послеоперационных ВТЭО у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Перед нами стояли следующие, до настоящего времени не изученные, вопросы:

• какова частота ВТЭО у пациентов, перенесших флебэктомию?

• какие факторы риска оказывают значимое влияние на развитие тромбоза после флебэктомии?

• насколько эффективны применяемые методы профилактики ВТЭО?

В связи с этим, в качестве цели настоящей работы мы определили выявление частоты ВТЭО у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни и оптимизацию их профилактики.

Для достижения этой цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. Определить частоту послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших комбинированную флебэктомию в условиях стационара.

2. Изучить возможные факторы риска развития венозного тромбоза после флебэктомии и установить наиболее значимые из них.

3. Оптимизировать регламент профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе полученных данных о факторах риска

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале выполнено поперечное исследование с последовательным набором больных, которым было выполнено ультразвуковое ангиосканирование для выявления послеоперационного венозного тромбоза после комбинированной флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних конечностей в условиях стационара.

Впервые в отечественной практике с помощью объективного способа диагностики определена частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии.

Впервые проведен целенаправленный поиск факторов риска ВТЭО у данной категории пациентов. На основании проведенного анализа установлен единственный значимый фактор риска, ранее не рассматриваемый в данном аспекте. Прочие же критерии и индивидуальные особенности пациентов отвергнуты как возможные факторы риска.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных тактических подходов к профилактике ВТЭО после комбинированной флебэктомии. В результате разработан и апробирован эффективный регламент специфической профилактики ВТЭО.

Практическая значимость

Определена частота ВТЭО у пациентов, которым выполняют комбинированную флебэктомию по поводу варикозной болезни в стационаре. Установлено, что отсутствие специфической профилактики, частота ВТЭО высока.

Выяснено, что на вероятность развития венозного тромбоза не влияют какие-либо факторы, связанные с клиническим состоянием пациента или с особенностями проведенного вмешательства. Единственным, что может быть расценено, как фактор риска, служит лишь факт выполнения комбинированной флебэктомии.

Показана целесообразность отнесения комбинированной флебэктомии к операции, сопряженной, как минимум, с умеренным риском тромботических осложнений.

Установлена неэффективность проводимой рутинной профилактики послеоперационного ТГВ у данной категории пациентов, а, следовательно, необходимость внедрения в практику нового тактического подхода.

Доказана эффективность предлагаемого подхода к профилактике ВТЭО, который заключается в назначении антикоагулянтов всем пациентам, перенесшим флебэктомию в стационаре.

Практическое внедрение

Оптимизированная тактика лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач -А.В.Свет) и Центральной клинической больницы Московского Патриархата города Москвы № 5.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ: 3 статьи в центральной медицинской печати, 2 - в сборниках научно-практических конференций

Глава 1.

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ФЛЕБЭКТОМИИ И ПОДХОДЫ К ИХ

ПРОФИЛАКТИКЕ (обзор литературы)

1.1. Современные принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей

ВБНК - одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний в мире. В США приблизительно 23% взрослого населения имеют клинические проявления варикозной болезни, у 6% наблюдаются трофические изменения кожных покровов [14]. В нашей стране различными формами этой патологии страдает более 30 млн. человек [15], при этом примерно у 15% из них выявляются поздние стадии хронического заболевания вен (ХЗВ). Эти данные были подтверждены проведенным в 2011-2012 гг. российским проспективным обсервационным исследованием СПЕКТР, по результатам которого 72,1% больных, обратившихся к флебологу имеют варикозное расширение подкожных вен, а у 14,4% пациентов при осмотре были выявлены трофические изменения кожных покровов [53]. На первый взгляд может показаться, что для пациентов наличие варикозного расширение вен - это исключительно косметическая проблема. Однако симптомы этого заболевания могут являться причиной серьезного физического дискомфорта и существенно снижать качество жизни больных, а, в худшем случае, приводить к инвалидности [16-18].

На сегодняшний день накоплен огромный опыт в лечении ВБНК: разработаны практические рекомендации, регулярно проводятся исследования, посвященные внедрению современных технологий в рутинную хирургическую практику. Выбор тактического подхода к

диагностике и лечению варикозной болезни зависит от многих аспектов: жалоб пациента, выраженности и характера клинических проявлений, особенностей течения заболевания. Различное сочетание указанных моментов, а также возможных индивидуальных факторов риска развития осложнений лечения и социально-экономическая составляющая, в каждом отдельно взятом случае, диктуют свои условия при определении плана лечения. В конечном итоге, тактика может несколько отличаться от общепринятых рекомендаций.

Имея дело с данной категорией пациентов, лечащий врач сталкивается с необходимостью решения определенных задач. Большинство авторов определяют задачи лечения варикозной болезни следующим образом: ликвидировать варикозный синдром, устранить признаки венозного застоя, предотвратить прогрессирование и рецидив заболевания [15]. Также многие специалисты сходятся во мнении, что в большинстве случаев хирургические методы лечения являются оптимальными для успешного решения всех этих вопросов [19]. В связи с этим, не удивительно, что в рутинной практике в случае отсутствия противопоказаний, предпочтение отдают комбинированной операции. В подтверждении этого, более чем 70% пациентов, включенных в исследование СПЕКТР был предложен какой-либо из инвазивных методов лечения [53]. Сложившейся практикой во многих странах, в том числе и в России, стало выполнение вмешательств у большинства пациентов в условиях стационара.

В случае радикального хирургического лечения пациент, на первый взгляд, получает то, что ему было необходимо - он избавляется от варикозно измененных вен и после выписки из стационара, зачастую, считает себя излечившимся. Из-за этого часто страдает обратная связь больного с лечащим врачом, которая заключается в проведении физикального или инструментального обследования в отдаленном периоде

после вмешательства. Таким образом, проследить судьбу пациента часто крайне затруднительно. Данная ситуация особенно опасна невозможностью адекватной оценки вероятности развития таких грозных осложнений как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочных артерий. Этот факт заставляет задуматься: возможно ли объективно оценить вероятность развития ВТЭО на госпитальном этапе и эффективны ли те методы профилактики послеоперационного тромбоза, которые рекомендованы для данной категории больных?

Ответить на эти вопросы невозможно без подробного рассмотрения тех индивидуальных характеристик пациентов, которые общепризнанны в качестве факторов риска ВТЭО.

1.2 Факторы риска развития ВТЭО у пациентов, которым

проводят флебэктомию

Риск развития послеоперационного тромбоза, безусловно, зависит не только от характера патологии и планируемого оперативного вмешательства, но и от индивидуальных особенностей пациента. Исследование Anderson и соавт. показало, что примерно 36% больных общехирургического профиля относятся к группе высокого риска ВТЭО, имея три или более факторов риска их развития [54]. Следовательно, каждому третьему подобному пациенту должна быть назначена фармакологическая профилактика. Степень риска развития послеоперационного тромбоза у пациентов, которым планируется хирургическое лечение ВБНК в стационаре не проанализирована в отечественной и иностранной литературе. Флебэктомия, согласно Российским рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [21], относится к малым операциям. В связи с этим, всех больных, чей возраст менее 40 лет можно отнести к группе низкого риска, что не

подразумевает применения фармакологической профилактики. Все пациенты старше 40 лет, таким образом, должны, в зависимости от возраста, наличия или отсутствия дополнительных факторов, быть отнесены группам умеренного и высокого риска.

При определении степени риска ВТЭО у пациента с варикозной болезнью, которому планируется проведение флебэктомии, необходимо учитывать как значение отдельных факторов риска, так и совокупный вес всех имеющихся у данного конкретного больного обстоятельств.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Эту патологию часто расценивают в клинической практике как фактор риска ВТЭО в отношении пациентов с другими заболеваниями и, порой, ему придают весьма большое значение. Вместе с тем, наличие варикозного расширения вен само по себе, вероятнее всего, не является фактором риска развития ВТЭО. Например, Не^ и соавт. [22] провели исследование, по результатам которого был сделан неожиданный вывод: риск развития послеоперационных тромбозов у пациентов, имеющих варикозное расширение вен, уменьшается с возрастом. В цифрах этот вывод выглядит следующим образом: отношение шансов развития ТГВ в 45 лет составляет 4,2, в 60 лет - 1,9 в 75 лет - 0,9. Вообще, сложно оценивать значение варикозного расширения вен в плане риска ВТЭО после флебэктомии, поскольку уже даже в первые сутки после операции данный фактор перестает существовать.

Возраст. Ряд исследований [23 - 25] подтверждает наличие связи между возрастом пациента с увеличением степени риска развития ВТЭО. После 40 лет с каждым последующим прожитым десятилетием риск увеличивается примерно вдвое. В практике российских хирургических стационаров не менее половины пациентов, подвергающихся флебэктомии, старше 40 лет, а значительная часть больных находится в возрасте старше 60 лет.

Ожирение. Ожирение давно упоминается в литературе как фактор риска ВТЭО [6], однако по результатам многих исследований [22], [26] избыточная масса тела сама по себе редко бывает связана с повышенным риском послеоперационных тромбозов и вызывает серьезные опасения лишь при сочетании с ней нескольких факторов.

Длительная неподвижность. Показательно исследование С.\¥аг1ош и соавт. [21], [27], проведенное у больных с инсультом. В 60% парализованных конечностей выявили ТГВ, в то время как в контралатеральной, сохранившей двигательные функции конечности, тромбоз обнаружили лишь в 7% случаев. В то же время, длительная неподвижность пациентов, перенесших флебэктомию, ассоциируется лишь с осложненным течением послеоперационного периода. В абсолютном большинстве случаев пациенты начинают ходить уже через несколько часов после вмешательства, либо даже сразу после него (при использовании местной анестезии).

Прием оральных контрацептивов. Недавнее исследование, проведенное 0.1лс^ааг<1 и соавт. [28], показало, что применение низких доз оральных контрацептивов третьего поколения в 4 раза, а низких доз второго поколения в 3 раза увеличивает риск ВТЭО. У женщин, получающих заместительную гормональную терапию, доля эстрогена, как правило, колеблется от 20% до 25% по сравнению с той, что содержится в оральных контрацептивах [29]. Тем не менее у них риск развития ВТЭО увеличивается в 2-4 раза [30 - 32].

Об этом факторе следует помнить особо, поскольку большинство пациентов, которым проводят флебэктомию - женщины, многие из них принимают оральные контрацептивы или находятся на заместительной гормонотерапии.

Врожденные тромбофилии. Идиопатический ТГВ у молодых пациентов в настоящее время часто связывают с различными

тромбофилиями, которые в большинстве случаев удается выявить с помощью генетических тестов.

Врожденные тромбофилии - это наследственные нарушения, характеризующиеся повышением склонности к тромбообразованию. Эти нарушения, как правило, доминантны и весьма нередки, возможно в силу того, что в процессе антропогенеза они давали своим носителям преимущества в стрессовых условиях, сопровождаемых риском гибели от кровотечения. Самыми распространенными тромбофилиями являются Лейденская мутация в 506-м положении проакцелерина (составляет почти 65% из всех тромбофилий), на втором месте стоит наследственная гипергомоцистеинемия (20% из всех тромбофилий), заключается в дефекте нескольких ферментов, участвующих в транссульфировании или в ремитиллировании гомоцистеина. Третья по значению наследственная причина тромбофилии - генетические дефекты антитромбина III, протеинов Б и С (в совокупности до 15% всех тромбофилий) [33]. Безусловно, в настоящее время большинство пациентов с варикозной болезнью не имеет информации о наличии или отсутствии у себя тромбофилий. Мы можем обоснованно предположить, что значительная часть из них, вне зависимости от возраста, имеет тот или иной вариант тромбофилии. Вместе с тем, с учетом ведущихся сегодня дискуссий о клиническом значении тромбофилий, вряд ли можно говорить о целесообразности соответствующего обследования перед плановой флебэктомией. Большую пользу в оценке вероятности носительства тромбофилии может принести внимательный опрос пациенток в отношении невынашивания беременности и семейной истории венозных тромбозов, которая почти всегда связана с наследственными тромбофилиями.

Предыдущие эпизоды ТГВ и ТЭЛА. В клинической практике, хотя и не часто, встречаются пациенты, ранее перенесшие ТГВ на одной нижней конечности и имеющие варикозную болезнь на другой. Предшествующий

анамнез ВТЭО считают одним из самых значимых факторов риска. Частота ВТЭО у таких пациентов возрастает до 8 раз [34]. Elmonds и соавторы [35] провели четыре параллельных исследования, три из которых доказали прямую зависимость между частотой развития ВТЭО и наличием в анамнезе посттромботической болезни (с вероятностью в 95% возрастание коэффициента с 3,16 до 8,49). Rocha и соавторы [36] провели 6 параллельных исследований и во всех случаях в той или иной степени выявили наличие значительной зависимости между наличием посттромботической болезни и возрастанием степени риска ВТЭО.

Таким образом, комбинированная флебэктомия является малой операцией, а группа риска, к которой следует относить пациентов, согласно согласительным документам, определяется почти исключительно возрастом. Больных моложе 40 лет относят к группе низкого риска, старше 40 лет при отсутствии дополнительных факторов - к группе умеренного риска. Теми немногими факторами, которые позволяют говорить о высоком риске ВТЭО после флебэктомии, служит сочетание возраста старше 40 лет и перенесенного ранее венозного тромбоза, возраста старше 60 лет при наличии указанного и/или других дополнительных факторов риска, а также врожденные тромбофилии. Вместе с тем, существуют убедительные доказательства того, что риск увеличивается пропорционально числу предрасполагающих факторов [4, 23]. Вот почему представляется особо важным внимательно установить все факторы риска ВТЭО у пациента, которому планируют выполнить комбинированную флебэктомию. Возможно, что их совокупность в конкретном случае заставит лечащего доктора отступить от существующих на данный момент постулатов, повысив степень риска для пациента.

После оценки индивидуальных факторов риска развития ВТЭО, для определения совокупного их риска необходимо принимать во внимание выбранную методику хирургического лечения. В настоящее время врачи

имеют в запасе немалый арсенал технологических достижений, и удовлетворяющих задачам лечения ВБНК, и являющихся минииинвазивными, а, следовательно, малотравматичными. Помимо стандартной флебэктомии сейчас широко используют такие методики радикального хирургического лечения как радиочастотная и эндовенозная лазерная облитерация. Большинство специалистов, изучающих осложнения после вмешательств по поводу варикозной болезни, для максимальной объективности считают необходимым их учитывать и сравнивать полученные данные с частотой осложнений после традиционной флебэктомии.

Методы радиочастотной и лазерной облитерации основаны на тепловом повреждении стволов большой или малой подкожной вены. Высокая температура, создаваемая в просвете сосуда вызывает повреждение стенки вены, тромбоз просвета с последующей облитерацией. Эндовазальную термооблитерацию проводят под местной или общей анестезией, нередко дополняя ее минифлебэктомией. Исследования, посвященные радиочастотной облитерации отмечают основным преимуществом данного метода быструю реабилитацию пациентов, отсутствие выраженного болевого синдрома [10, 13, 37]. С использованием данной методики связано развитие таких осложнений как:

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Боренштейн, Александра Ильинична, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare professionals from the Council on Thrombosis (in consultation with the Council on Cardiovascular Radiology), American Heart Association. Circulation 1996; 93:2212-2245.

2. Anderson FA Jr, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A populationbased perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991; 151:933-938

3. Sigler L, Romero T, Meillón LA, Gutiérrez L, Aguirre GJ, Esparza C. Tromboembolia pulmonar en un período de 10 años. Rev Med IMSS 1996; 34: 7-11.

4. Sandoval ZJ, Martínez GML, Gómez A, Palomar A, Pulido T, Zevallos M. PAC Cardio-1. Tromboembolia pulmonar aguda. Sociedad Mexicana de Cardiología. Mexico: Editorial Intersistemas; 1998. pp.7-9.

5. Nijsten, T., van den Bos, R., Goldman, M., Kockaert, M., Proebstle, T., Rabe, E., et al. (2009). Minimally invasive techniques in the treatment of saphenous varicose veins. Journal of the American Academy of Dermatologists, 60 (1), 110 - 119

6. Kakkar VV, Howe CT, Nicolaides AN, Renney JT, Clarke MB.Deep vein thrombosis of the leg. Is there a "high risk" group? Am J Surg 1970;120:527-30

7. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri SF, Campbell DA Jr. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2004; 199:531-537

8. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thrombosis and Haemostasis 2003, 90(3):446-55.

9. Lonnie L. Whiddon Advances in the treatment of superficial venous insufficiency of the lower extremities Proc (Bayl Univ Med Cent) 2007;20:136-139

10.Karla M., Gloviczki P. Endovenous ablation of the Saphenous Vein. Perspectiv Vsclul Endovascul Ther 2008; 20: 4: 371-380

11.Mills EJ, Nachega JB, Buchan I, Orbinski J, Attaran A, Singh S et al. Adherence to antiretroviral therapy in sub-Saharan Africa and North America: a meta-analysis. JAMA : the journal of the American Medical Association 2006, 296(6):679-90.

12.Rij A.M., Chai J., Hill G.B., Christie R.A. Incidence of deep vein thrombosis after varicose vein surgery. Br J Surg 2004; 91: 1582-1585

13.Critchley G., Handa A., Maw A., Harvey A., Harvey M.R., Corbett C.R. Complication of varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 105-110

14.Kaplan RM, Criqui MH, Denenberg JO, Bergan J, Fronek A. Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study. J Vase Surg 2003;37:1047-53

15.Савельев B.C., Гологорский B.A., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. B.C. Савельева. М: Медицина 2001; 438, 647

16.Smith JJ, Guest MG, Greenhalgh RM, Davies AH. Measuring the quality of life in patients with venous ulcers. J Vase Surg 2000;31: 642-9.

17.Шайдаков E.B, Петухов A.B., Илюхин E.A. Качество жизни, связанное с хроническими заболеваниями вен. Флебология №3, 2011. 64-68

18.Rabe Е., Gerlach E.G. Praktische Phlebologie 2005.

19.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М: Берег 1999; 127.

20.И.А.Золотухин Классификация хронических заболеваний СЕАР: инструкция по применению. Приложение к журналу Consilium Medicum. Хирургия. 2009. № 1. С. 64-68.

21.В.С.Савельев, А.И.Кириенко, Е.И. Гусев, Е.И.Чазов российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2010 ; 31.

22.Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III: Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000, 160:809-815.

23.Nicolaides AN, Irving D. Clinical factors and the risk of deep venous thrombosis. In: Nicolaides A, editor. Thromboembolism Etiology. Advances in Prevention and Management. Baltimore, MD: University Park Press; 1975:193-204.

24.Gjores JE. The incidence of venous thrombosis and its sequelae in certain districts in Sweden. Acta Chir Scand. 1993;11 l(Suppl 206): 16-24.

25.Emery JL. Pulmonary embolism in children. Arch Dis Child. 1962;37: 591595.

26.Printen KJ, Miller EV, Mason EE, Barnes RW. Venous thromboembolism in the morbidly obese. Surg Gynecol Obstet 1978; 147: 63-64

27.Warlow C. Venous thromboemblism after stroke. Am Heart J 1978; 96:3 283-285

28.Lidegaard O., Edstorm В., Kreiner S. Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002;65:187-196

29.Grady D., Applegate W., Bush T. Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study (HERS): design, methods, and baseline characteristics. Control Clin Trials 1998; 19: 314-335

30.Grodstein F., Stampfer M.J., Goldhaber S.Z., Manson J.E., Colditz G.A., Speizer F.E., Willett W.C., Hennekens C.H. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996; 348: 983-987

31.Daly E., Vessey M.P., Hawkins M.M., Carson J.L., Gough P., Marsh S. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996; 348: 977-980],

32.Lowe G., Woodward M., Vessey M., Rumley A., Gough P., Daly E. Thrombotic variables and risk of idiopathic venous thromboembolism in women aged 45-64 years. Relationships to hormone replacement therapy. Thromb Haemost 2000; 83: 455-459

33.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., Механизмы развития болезней и синдромов. СПб ЭЛБИ 2002; 455-459

34.Samama М.М. Epidemiology of risk factors of deep venous thrombosis (DVT) of the lower limbs in community practice: the SIRIUS study. Thromb Haemost 1993; 69: 763

35.Edmonds M.J.R., Crichton T.J.H., Runciman W.B., Pradhan M. Evidence-baced risk factors for postoperative deep vein thrombosis. ANZ J Surg 2004; 74:12: 1082-1097

36.Rocha A.T., Paiva E.F., Lichtenstein A., Milani J., Cavalheiro-Filho C., Maffei F.H. Riskassessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients. Vase Health Risk Manag 2007; 3:4: 533-553

37.Pleister I. Natural History of the Great Saphenous Vein Stump Following Endovenous Laser Therapy Columbus Surgical Society, 19th Annual Presidential Symposium, Columbus (Ohio) 2008; 16

38.Almeida Л. Raines Ж Radiofrequency ablation and laser ablation in the treatment of varicose veins. Ann Vase Surg 2006;20:547-52.

39.Weiss RA, Weiss MA. Controlled radiofrequency endovenous occlusion using a unique radiofrequency catheter under duplex guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux: a 2-year follow-up. Dermatol Surg 2002;28:38-42.

40.Hingorani A.P., Asher E., Markevich N. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: A word of caution. J Vase Surg 2004; 40: 500-504

41.Varas-Lorenzo C, Garcia-Rodriguez LA, Cattaruzzi C, et al. Hormone replacement therapy and the risk of hospitalization for venous thromboembolism: a population-based study in southern Europe. Am J Epidemiol. 1998;147:387-390.

42.Samama MM. Epidemiology of risk factors of deep venous thrombosis (DVT) of the lower limbs in community practice: the SIRIUS study. Thromb Haemost. 1993;69:763.

43.Edmonds MJR, Crichton TJH, Runciman WB, Pradhan M. Evidence-based risk factors for postoperative deep vein thrombosis. ANZ Journal of Surgery 2004, 74(12): 1082-97.

44.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера. 2002; 234-235.

45.[Coleridge-Smith Р, Labropoulos N, Partsch Н, Myers К, Nicolaides А, Cavezzi A, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP consensus document: part I. Basic principles. Eur J Vase Endovasc Surg 2006;31:83-92

46.Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, Ricci S, Caggiati A, Myers K, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs—UIP consensus document. Part II. Anatomy. Eur J Vase Endovasc Surg 2006;31:288-99

47.Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vase Surg 2003;38:793-8

48.National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions 2009. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital; 137

49.Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP. Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. An international multicentre trial, Lancet. 1975. 2: 45-51.

50.Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery, N Engl J Med. 1988. 318: 1162-1173.

51 .Rashid ST, Thursz MR, Razvi NA, Voller R, Orchard T, Rashid ST et al. Venous thromboprophylaxis in UK medical inpatients. Journal of the Royal Society of Medicine 2005, 98(11):507-12.

52.Spebar MJ, Collins GJ, Jr., Rich NM, Kang IY, Clagett GP, Salander JM. Perioperative heparin prophylaxis of deep venous thrombosis in patients with peripheral vascular disease. American Journal of Surgery 1981, 142(6):649-50.

53.Савельев B.C., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И. Проспективное обсервационное исследование СПЕКТР: регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Флебология 2012: 1:4-9.

54.Anderson FA, Jr., Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Forcier A. The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients, Arch Intern Med. 1992. 152: 1660-1664.

55.White RH, Gettner S, Newman JM, Trauner KB, Romano PS. Predictors of rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty, N Engl J Med. 2000. 343: 1758-1764.

56.Hills NH, Pfl ug JJ, Jeyasingh K, Boardman L, Calnan JS. Prevention of deep vein thrombosis by intermittent pneumatic compression of calf, Br Med J. 1972. 1: 131-135.

57.Vanek VW. Meta-analysis of effectiveness of intermittent pneumatic compression devices with a comparison of thigh-high to knee-high sleeves, Am Surg. 1998. 64: 1050-1058.

58.Nicolaides AN, Miles C, Hoare M, Jury P, Helmis E, Venniker R. Intermittent sequential pneumatic compression of the legs and thromboembolism-deterrent stockings in the prevention of postoperative deep venous thrombosis, Surgery. 1983. 94: 21-25.

59.Scurr JH, Coleridge-Smith PD, Hasty JH. Regimen for improved effectiveness of intermittent pneumatic compression in deep venous thrombosis prophylaxis, Surgery. 1987. 102: 816-820.

60.Wells PS, Lensing AW, Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A metaanalysis, Arch Intern Med. 1994. 154: 67-72.

61.Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

62.Clagett GP, Reisch JS. Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis, Ann Surg. 1988. 208: 227-240.

63.Kakkar VV, Corrigan T, Spindler J et al. Effl cacy of low doses of heparin in prevention of deep-vein thrombosis after major surgery. A double-blind, randomised trial, Lancet. 1972.2: 101-106.

64.Nurmohamed MT, Verhaeghe R, Haas S et al. A comparative trial of a low molecular weight heparin (enoxaparin) versus standard heparin for the

prophylaxis of postoperative deep vein thrombosis in general surgery, Am J Surg. 1995. 169: 567-571.

65.Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA et al. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 Xal units in 2070 patients, Br J Surg. 1995. 82: 496-501.

66. Золотухин И.А., Каралкин A.B., Ярич A.H., Селиверстов Е.И., Кириенко А.И. Отказ от диссекции перфорантных вен не влияет на результат флебэктомии у пациентов с варикозной болезнью. Флебология 2012; 3: 16 - 19.

67.Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Утразвуковая диагностика болезней вен. 2006: 62 - 64.

68.Сулимов В.А., Беленцов С.М., Головина Н.И.,Дубровная Н.П., Жидков К.П., Елисеева К.В., Казанчян П.О., Редькин А.В., Родоман Г.В., Филилева Т.В., Фридман И.Л., Шершнев В.Н. ENDORSE*: международный проект по выявлению госпитальных больных, имеющих риск венозных тромбоэмболических осложнений. Результаты российского регистра у больных хирургического профиля. Флебология 2009; 1: 54 - 62.