Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком легкого тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Тонеев Евгений Александрович

• Тонеев Евгений Александрович
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Тонеев Евгений Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы. Послеоперационные осложнения у 12 больным раком легкого, их профилактика и лечение

1.1. Актуальность проблемы лечения рака легкого

1.2. Методы лечения рака легкого

1.2.1. Хирургический метод лечения рака легкого

1.2.2. Роль химиотерапии и лучевой терапии в лечении рака легкого

1.3. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных раком

легкого

1.3.1. Структура ранних послеоперационных осложнений

1.3.2. Шкалы оценки рисков осложнений

1.4. Место лимфотропной терапии в послеоперационном ведении 32 пациентов после торакотомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3. Методы лечения

2.3.1. Предоперационная подготовка

2.3.2. Хирургическое лечение 40 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И 47 ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты исследования в интраоперационном периоде

3.2. Результаты исследования лимфотропной терапии в раннем 47 послеоперационном периоде

3.3. Ближайшие и отдаленные результаты лимфотропной терапии 55 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 69 ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБС - абсолютный

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ЕД - единиц

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИТ-индекс токсичности

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого

ОКА - общая концентрация альбумина

ОФВ1 - объем форсированного выдоха в первую секунду

П/О - послеоперационный период

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

РЛ - рак легкого

РФ - Российской Федерации

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ушиватель органов

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЭКГ - Электрокардиография

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Рак легкого на протяжении нескольких десятилетий занимает лидирующие позиции среди всех злокачественных новообразований и является основной причиной летальных исходов (Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И., 2012; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012; Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2018) [18, 45, 52].

Согласно данным GLOBOCAN (2021), новообразования легкого из всей онкологической патологии составляют 11,6% и за отчетный период зафиксировано 2,09 млн. вновь выявленных пациентов с данной патологией (Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R. et al., 2015; Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L. et al., 2018) [68, 69], из них около 1,76 млн. умерло, что составило 18,4% от всех летальных случаев от злокачественных новообразований за 2021 год (Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R. et al., 2015; Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L. et al., 2018) [68, 69]. Признано, что радикальным методом лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) остается хирургическое пособие, при этом выживаемость пациентов с I-II стадией может достигать 60,0% (Яблонский П.К., Пищик В.Г., 2003; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009; Арсеньев А.И., Нефедов А.О., Левченко Е.В. и др., 2012; Вальков М.Ю., Скрипчак Ю.В., Соловьева Е.П. и др., 2014; Wang B.Y., Tu C.C., Liu C.Y. et al., 2013) [14, 29, 34, 44, 56, 162]. Нерешенными вопросами остаются осложнения после хирургического лечения больных раком легкого, которые могут вызывать неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода у 30,6%, с летальностью до 9,0% (Bolliger M., Kroehnert J.A., Molineus F. et al., 2018; Cerfolio R.J., Talati A., Bryant A.S., 2009; Boffa D.J., Dhamija A., Kosinski A.S. et al., 2014) [72, 92, 94]. Основную проблему из всех послеоперационных осложнений представляют бронхиальные свищи, формирующиеся у 2,0-30,0% больных (Varela G., Jimenez M.F., Novoa N. et al., 2005; Liberman M., Muzikansky A., Wright CD. et al., 2010; Agasthian T., 2013; Mahajan A.K., Doeing D.C., Hogarth D.K., 2013) [59, 91, 106, 121].

В исследованиях, посвященных проблеме послеоперационных осложнений хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями легких авторы убедительно доказали, что ведущими причинами возникновения бронхиальных свищей и гнойно-воспалительных осложнений являются нарушение кровоснабжения культи бронха, снижение репарации. Агрессивная хирургическая тактика с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией также способствует нарушению микроциркуляции бронхиального дерева, и приводит к лимфостазу в лимфатических коллекторах легкого и средостения (Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Колбанов К.И., Стукалов М.А., 2003; Schouten O., Poldermans D., Visser L. et al., 2004; Smetana G.W., Lawrence V.A., Cornell J.E., 2006; Porhanov V., Polyakov I., Barbukhatti K., 2011 [20, 96, 138, 166]. Известно, что продолжительное выведение из организма больного антибиотика, введенного эндолимфатическим или лимфотропным способом увеличивает его эффективность (Жданов Д.А., 1952; Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., 2003; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., Шишло В.К., 2009; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., 2010; Зейдлиц А.А., Любарский М.С., Наров Ю.Э., Морозов В.В., 2013) [8, 9, 10, 11, 16].

Рекомендованные в литературе лимфотропные способы введения лекарственных веществ осуществляют путем введения препаратов в поверхностные лимфатические узлы и сосуды (Жданов Д.А., 1952; Зейдлиц А.А., Любарский М.С., Наров Ю.Э., Морозов В.В., 2013) [8, 16]. Доставка лекарственных препаратов в паравазальную клетчатку грудного лимфатического протока, лимфоузлов и лимфатических сосудов средостения у пациентов со злокачественными новообразованиями легких в доступных источниках литературы отсутствуют.

Таким образом, проблема профилактики послеоперационных воспалительных осложнений у больных раком легкого остается до конца не решенной, что диктует необходимость совершенствования подходов к комплексному ведению пери- и послеоперационного периода.

Степень разработанности темы исследования. В исследованиях, посвященных проблеме послеоперационных осложнений хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями легкого, авторы убедительно доказали, что ведущими причинами возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде являются наличие стойкого болевого синдрома, гнойно-воспалительные процессы на фоне нарушения лимфооттока из средостения и снижения репаративных функций на уровне микроциркуляторного русла в области хирургического вмешательства (Ярема И.В., Мержвинский И.А., Вазило В.Е. и др., 1999; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2009; Зейдлиц А.А., Любарский М.С., Наров Ю.Э., Морозов В.В., 2013; Sands K.E., Yokoe D.S., Hooper D.C. et al., 2003) [8, 28, 46, 86].

Установлено, что продолжительное выведение из организма больного антибиотика, введенного эндолимфатическим или лимфотропным способом, увеличивает его эффективность (Жданов Д.А., 1952; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., Шишло В.К., 2009; Бородин Ю.И, Любарский М.С., Морозов В.В., 2010; Зейдлиц А.А., Любарский М.С., Наров Ю.Э., Морозов В.В., 2013) [6, 8, 9, 16].

Рекомендованные в литературе лимфотропные способы доставки лекарственных веществ выполняют путем введения препаратов в поверхностные лимфатические узлы и сосуды (Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., 2003; Свиридкина Л.П., Баркинхоева Ф.А., Юров Д.Е. и др., 2008; Выренков Ю.Е., Москаленко В.В., Шишло В.К., 2009; Зейдлиц А.А., Любарский М.С., Наров Ю.Э., Морозов В.В., 2013) [8, 9, 10, 35].

Следует отметить, что исследования, посвященные доставке лекарственных препаратов в паравазальную клетчатку грудного лимфатического протока, лимфоузлов и лимфатических сосудов средостения у больных со злокачественными новообразованиями легкого, в доступных источниках литературы отсутствуют.

Учитывая вышеизложенное, актуальной задачей в хирургии рака легкого является снижение и профилактика послеоперационных осложнений (Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х., 2008; Sands K.E., Yokoe D.S., Hooper D.C. et al., 2003; Varela

G., Jimenez M.F., Novoa N. et al., 2005; Schussler M.J., Abbas G., Dermine H. et al. 2006; Zaheer S., Allen M.S., Cassivi S.D. et al., 2006) [13, 86, 91, 140, 141].

Таким образом, проблема профилактики послеоперационных воспалительных осложнений у больных раком легкого остается не решенной, что обусловливает необходимость совершенствования комплексного послеоперационного ведения больных.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов радикальных оперативных вмешательств у больных раком легкого путем лимфотропного введения лекарственных препаратов.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и частоту послеоперационных осложнений у больных раком легкого.

2. Разработать методику лимфотропного введения лекарственных препаратов для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком легкого.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения усовершенствованного способа лимфотропного введения лекарственных препаратов у больных раком легкого в периоперационном периоде.

4. Провести сравнительный анализ частоты и тяжести послеоперационных осложнений по системе Thoracic Morbidity and Mortality System у больных раком легкого в исследуемых группах.

Научная новизна. Разработан и впервые применен в клинической практике способ лимфотропного введения лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком легкого.

Определены показания для применения способа лимфотропного введения лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком легкого.

Доказано, что использование способа лимфотропного введения лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком легкого позволяет в 1,8 раза снизить интенсивность (ВАШ) и в 2 раза продолжительность болевого синдрома в сравнении с традиционным подходом.

Выявлено, что способ лимфотропного введения лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком легкого способствует эффективной анальгезии, профилактике гнойно- воспалительных осложнений.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов.

Лимфотропная доставка медицинских препаратов в паравазальную клетчатку грудного лимфатического протока способствуют восстановлению дренажной и детоксикационной функции лимфатического коллектора легких.

Внедрение способа лимфотропного введения лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком легкого позволяет эффективно купировать постторакотомный болевой синдром, уменьшить сроки стационарного лечения. Лимфотропное введение лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком легкого обеспечивает адекватную анальгезию и профилактику послеоперационных осложнений.

Методология и методы исследования.

В диссертационном исследовании использованы следующие методы: клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопический, ультразвуковой, цитологическое исследование мокроты, бронхологическое исследование, гистологический анализ, ЭКГ, статистические методы исследования.

С целью организации достоверного получения результатов и информативного мониторинга в данном исследовании выполнена ретроспективно-проспективная оценка результатов хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями легких ЫП стадии за период с 2010 по 2017 гг., которым проводили оперативные вмешательства в хирургическом торакальном отделении Областного клинического онкологического диспансера г. Ульяновска. Исследуемые больные подписывали добровольное согласие на оперативное и послеоперационное лечение, одобренное Этического комитетом Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета в соответствии с законодательством РФ и в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лимфотропное введение лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком легкого уменьшает выделение кортизола на 40% и интенсивность боли в 1,8 раза по сравнению со стандартным способом лечения.

2. Лимфотропное введение лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком легкого является эффективным способом профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Степень достоверности результатов. О достоверности полученных результатов свидетельствует анализ значительного объема отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению злокачественных новообразований легких, достаточное число клинических исследований. Исследование проведено с достаточным количеством больных вошедших в 3 сравниваемые группы (всего 124 человека). Результаты получены на современном сертифицированном оборудовании с применение высокоинформативных методов и принципов доказательной медицины.

Апробация диссертационной работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на: национальном хирургическом конгрессе (Москва, 2017); 52-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2017); межрегиональной научно-практической конференции «Соматическая патология и репродуктивное здоровье» (Ульяновск, 2017); 53-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2018); 54-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2019).

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы успешно внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» г. Ульяновска, ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска, а также используются в педагогическом процессе кафедры факультетской хирургии

медицинского факультета им Т.З. Биктимирова института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет».

Личный вклад автора. Личный вклад соискателя состоит в формулировании цели и задач исследования, проведении анализа отечественной и зарубежной литературы по тематике рака легкого, разработке дизайна работы, курации значительной части пациентов, оперативные вмешательства у большинства пациентов проведены диссертантом или при его участии. Диссертант участвовал в проведении инструментального обследования пациентов, самостоятельно проводил статистическую обработку, а также лично изучил ближайшие и отдаленные результаты операций в контексте перспективы исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Тема и содержание диссертации соответствуют пункту 4 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику» паспорта специальности 14.01.17-хирургия (медицинские науки) и пункту 6 «Внедрение в клиническую практику достижений фармакологии в области создания и использования цитостатиков, гормонов, биологически активных препаратов» паспорта специальности 14.01.12 -онкология (медицинские науки).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, 7 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, в том числе из них 3 - проиндексированы в Scopus, а также 3 публикации в Web of Science.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка сокращений. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 26 таблицами. Библиографический указатель включает 56 отечественных и 146 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

1.1. Актуальность проблемы лечения рака легкого

В настоящее время рак легкого представляет собой собирательное понятие, объединяющее различные по гистологической структуре формы злокачественных заболеваний легких, однако имеющих общие механизмы развития и сходные биологические свойства [43, 45, 117, 167, 193].

Рак легкого на протяжении многих лет занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности в структуре злокачественных новообразований многих стран [46, 99, 160, 169]. Отражением этой тенденции являются данные GLOBOCAN 2021, где отмечается увеличение количества выявленных случаев рака легкого и количество смертей от данной патологии в сравнении с аналогичным исследованием GLOBOCAN 2018 [68, 68]. Количество первично выявленного рака легкого - 2,09 миллиона человек, что составляет 11,6% случаев в общей структуре онкологических заболеваний. Летальность, зарегистрированная в 2021 г. - 1,76 миллиона человек, что составляет более 18,4% от всех летальных случаев, вызванных онкологическими заболеваниями [69, 98].

По данным GLOBOCAN (2018) количество зарегистрированных случаев рака легкого составила 1,82, а количество умерших пациентов составило 1,59 миллиона, а в 2002 года смертность составила 1,18 миллиона человек, таким образом отмечается значимый рост количества как количество случаев рака легкого, так и количество умерших пациентов [68, 99, 117].

Предполагаемое количество смертей от рака легкого по данным зарубежных авторов к 2025 году составит около 2 миллионов [69]. По данным А. Д. Каприна в Российской Федерации в 2019 рак легкого у мужчин занял первое место в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний [18]. В 2019 году показатель заболеваемости составил 100,5 на 100 тыс. человек,

абсолютное число зарегистрированных случаев - 53343 человек. Летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 48,4%. Всего в 2019 году умерло 40225 больных мужского пола от рака легкого. Следует отметить, что средний возраст умерших мужчин составил 65 лет. У женщин заболеваемость раком легкого занимает 10 место, и составляет 3,9% в структуре всех онкологических заболеваний женщин. Заболеваемость у женщин раком легкого составляет 16,6 на 100 тыс. человек и имеет тенденцию к росту за последние 10 лет [12, 18, 51, 103]. Абсолютное число зарегистрированных случаев рака легкого у женщин в России в 2019 году составило 13118 [18].

Важной причиной высокой смертности от рака легкого является поздняя выявляемость: во многих странах более 40% впервые выявленных случаев регистрируются в IV стадии заболевания [12, 18, 98, 119]. Рак легкого имеет один из самых высоких индексов агрессивности опухоли, отражающий соотношение умерших, к числу заболевших [12, 18, 52, 117]. В России данный показатель за 2019 год составил 0,67 [18]. По прогнозу ряда авторов, показатели рака легкого будут сохранять тенденцию к росту, как по заболеваемости, так и по смертности [13, 18, 39, 99, 160]. Другим важным фактором неудовлетворительных результатов лечения данной патологии является высокий удельный вес пациентов пожилого возраста, у большинства которых имеется значимая сопутствующая соматическая патология [23, 45, 138, 153, 155].

Таким образом, несмотря на успехи в ранней диагностике, методах хирургического и консервативного лечения рака легкого, 5-летняя выживаемость составляет не более 16,0% [18, 69, 98, 119].

1.2. Методы лечения рака легкого

1.2.1. Хирургический метод лечения рака легкого

Исторические аспекты анатомических резекций легкого. Попытки радикального хирургического лечения больных раком легкого известны с начала XIX века [71, 118]. Первую резекцию легкого, предположительно по поводу злокачественного заболевания выполнил в 1821 году A. Milton (США), в

дальнейшем были попытки других авторов выполнить радикальные хирургические вмешательства [73, 118]. Однако ввиду несовершенства анестезиологического пособия, операции, как правило заканчивались фатально [4, 83].

В начале 20 века появились первые публикации об успешных анатомических резекция легкого. В России в 1912 г. П.А. Герцен успешно удалил нижнюю долю правого легкого по поводу нагноения. Культя бронха была обработана по Тигелю [46, 54]. Послеоперационный период осложнился бронхиальным свищом. Несмотря на развитие столь грозного осложнения, пациентка была жива через 12 лет после операции. В 1920 году появилось сообщение о двух частичных резекциях легкого по поводу рака, автор данных операций был F. Sauerbruch [118, 201].

Первую в мире успешную пневмонэктомию выполнил в апреле 1933 г. Е.А. Graham [102]. Данное событие стало сильнейшим толчком к развитию хирургического лечения рака легкого. В СССР первые успешные анатомические резекции легкого (лобэктомия, пневмонэктомия) по поводу рака легкого в 1937 году выполнил А.В. Вишневский [12, 45, 46]. Длительное время пневмонэктомия являлась единственным радикальным способом лечения рака легкого [5, 44]. Связано это было с неудовлетворительной диагностикой ранних форм рака легкого [28, 23, 43]. Идея расширения объема резекций принадлежала английским хирургам. R. Brock, L.L. Whytehead (1943) первые в мире начали при раке легкого перевязывать сосуды легкого интраперикардиально и удалять жировую клетчатку средостения с лимфатическими узлами в одном блоке [64]. В последующем он предложил название этой операции: «пневмонэктомия с диссекцией одним блоком». Р^. Allison (1954) считал, что радикальная пневмонэктомия возможна только при интраперикардиальной обработке сосудов легкого [61]. В дальнейшем пациентам, которым было невозможно выполнить пневмонэктомию ввиду низких кардио-респираторных резервов, стали выполнятся лобэктомии, до этого считавшиеся нерадикальными [14, 168].

E.D. Churchill, R.H. Sweet, L. Soutter, J.G. Scannell (1950), проанализировав результаты лобэктомий за 20 лет, выявили, что пятилетняя выживаемость составила 25,0%, тогда как в группе пневмонэктомии данный показатель составил 18,0% [100]. В дальнейшем этот постулат был подтвержден другими исследователями. Таким образом, лобэктомия стала самой распространённой операцией при раке легкого [4, 67, 68, 113, 128].

Современное состояние хирургического лечения рака легкого. В настоящее время хирургический метод является стандартом лечения при I-II стадии немелкоклеточного рака легкого, у которых до операции не выявлено поражение лимфатических узлов средостения [4, 110, 111, 113, 125]. Радикально выполненная операция при данных стадиях обеспечивает 5-летнюю выживаемость 60,0-80,0% [70, 180]. Лобэктомия, выполненная при раке легкого на ранних стадиях, обеспечивает удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты по выживаемости, а также в функциональной переносимости данного метода лечения [67, 69, 103, 161]. В последние десятилетия широкое применение нашли миниинвазивные технологии, которые обеспечивают сопоставимые ближайшие и отдаленные онкологические результаты [54], а также характеризуются меньшей частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде [110, 126, 131, 142, 155].

Систематическая медиастинальная лимфодиссекция при анатомических резекциях легкого обеспечивает более точное стадирование опухолевого процесса, радикализм операции [81, 83, 117, 127]. При выборочной лимфодиссекции выполняют удаление лимфатических узлов в зависимости от расположения первичной опухоли в легком [93, 174, 175]. Существует также расширенная лимфодиссекция, при которой выполняют удаление всей клетчатки средостения, шеи, а также лимфатических узлов с противоположной от операции стороны [78, 133].

Как отмечено в работе D. Lardinois, H. Suter, H. Hakki и др. (2005), расширенная и систематическая лимфодиссекция вызывает больше осложнений в послеоперационном периоде, чем выборочная лимфодиссекция [127]. Однако

согласно исследованию T. Naruke, T. Goya, R. Tsuchiya, K. Suemasu (1988) у пациентов, перенесших радикальные операции - лобэктомию с расширенной средостенной лимфодиссекцией, была значительная разница в прогнозе для пациентов с метастазами в бифуркационные лимфатические узлы по сравнению с прогнозом для тех, кому была выполнена выборочная лимфодиссекция [182]. Пятилетняя выживаемость в данных группах составила 29,0% и 9,1% соответственно [180].

Таким образом, можно сделать вывод о целесообразности систематический и расширенной лимфодиссекции для отдаленного прогноза пациентов [12, 87, 93, 127, 189].

В попытке сохранить легочную функцию у пациентов со сниженными кардио-пульмональными резервами в 1973 году R.J. Jensik, L.P. Faber, F.J. Milloy и др. предположили, что меньшая резекция в виде сублобарной резекции, может быть адекватной операцией для I стадии болезни [158].

S. Okada (2013) провели исследование, сравнивающее сублобарную резекцию и анатомическую лобкэтомию при немелкоклеточном раке легкого, при размере опухоли менее 2 см [132]. Медиана наблюдения составила более 5 лет. Безрецидивная и общая 5-летняя выживаемость была одинаковой в обеих группах: 85,9% и 89,6% в группе сублобарной резекции; 83,4% и 89,1% в группе лобэктомий соответственно [62, 133]. Многофакторный анализ подтвердил, что частота рецидивов и прогноз, связанные с сублобарной резекцией, не уступали тем, которые были получены при анатомической лобэктомии [69, 132, 162, 163]. Послеоперационная функция легких была значительно лучше у пациентов, перенесших сублобарную резекцию [195, 159]. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения пациентов старших возрастных групп позволили предположить о целесообразности уменьшения объема операции, не ухудшая отдаленные результаты [51, 112, 130].

Некоторые исследования продемонстрировали неудовлетворительные показатели хирургического лечения пожилых больных раком легкого из-за значимого количества тяжелых послеоперационных осложнений [70, 180, 184].

Однако, по данным других авторов, периоперационная смертность пациентов, перенесших лобэктомию с торакотомией, составила 2,0% для возраста < 60 лет, 5,0% для возраста от 60 до 69 лет, 6,0% для возраста от 70 до 79 лет и 8,0% для возраста > 80 лет [97]. Также важнейшим звеном возникновения осложнений является стресс в ответ на операционную травму, выражающийся в высоком уровне выработки гормонов, в частности кортизола. В мета-анализе А. Р^е, Q. Yan, К. А1-Тагга^Ь и др. (2018) была продемонстрирована статистическая значимость между травматичностью операции, возрастом, оперативным доступом и повышением уровня данного гормона стресса [178].

Кроме того, периоперационная смертность пациентов, перенесших пневмонэктомию с торакотомией, составляет 7,0% для возраста < 70 лет, 16,0% для возраста от 70 до 79 лет и 28,0% для возраста > 80 лет [43, 55, 146, 124, 138].

J.P. Wisnivesky, С.1. Неш^ке, S. Swanson и др. (2010) проанализировали 1165 случаев хирургического лечения рака легкого I стадии, и сопоставили результаты лобэктомии и сублобарной резекции. Исследователи обнаружили, что выживаемость пациентов в возрасте старше 65 лет, перенесших сублобарную резекцию или лобэктомию при опухолях менее 2 см, представляется сходной, и пришли к выводу, что сублобарная резекция может быть эффективной альтернативой для этих пациентов [70, 112].

Таким образом, можно сделать вывод, что радикальное хирургическое лечение при ранних формах рака легкого может быть эффективным способом, с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами [82]. К сожалению, стоит отметить тот факт, что в структуре первичных пациентов со злокачественными заболеваниями легкого значительную часть составляют пациенты с ША и ШВ стадиями, которым только хирургическое лечение не может обеспечить благоприятный отдаленный прогноз. Таким пациентам рекомендуют комбинированный вариант лечения, в котором важную роль отводят хирургическому методу [29, 79, 80, 108, 170].

1.2.2. Роль химиотерапии и лучевой терапии в лечении рака легкого

Комбинированный подход в лечении распространённого рака легкого должно в себя включать как местный контроль, так и контроль за системным распространением опухолевых комплексов [101, 105, 111, 142]. Выживаемость пациентов с III стадией рака легкого, перенесших только хирургический подход в лечении, показывало неудовлетворительные результаты [94, 188]. Одним из способов улучшения выживаемости пациентов после хирургического лечения является введение химиотерапии в до и послеоперационном этапе [105, 114, 142, 154]. В течение последних нескольких десятилетий были разработаны и исследованы многие схемы адъювантной или неоадъювантной химиотерапии, которые показали удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты [79, 108, 196].

Химиотерапия при неоперабельном раке легкого показывает приемлемые результаты, особенно в комбинации с лучевой терапией [11, 39, 40, 79, 136]. Иммунотерапия немелкоклеточного рака легкого дает многообещающие результаты, с удовлетворительной общей и безрецедивной выживаемостью и умеренной токсичностью [27, 67, 89, 129, 161].

Прогресс в изучении механизмов и путей возникновения рака легкого положил начало персонализированной терапии рака легкого и позволило создать таргетные препараты [3, 53]. Однако в настоящее время их применение возможно только у ограниченной группы больных [11, 26, 45, 135].

Лучевая терапия является важнейшим звеном в комплексном лечении больных раком легкого. Область применения данного метода распространяется от стереотаксической лучевой терапии при локализованных формах рака легкого до паллиативной терапии при распространённом варианте [80, 103, 111, 143].

1.3. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных раком легкого

Несмотря на достижения в современной торакальной хирургии по повышению уровня выполнения радикальных хирургических вмешательств, а

также совершенствованию анестезиологии, проблема осложнений в раннем послеоперационном периоде остается актуальной [31, 63, 86, 121, 139]. Осложнения значительно влияют на неудовлетворительные результаты хирургического и комбинированного методов лечения больных раком легкого [23, 140, 198].

Причинами возникновений осложнений является пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии, низкие кардио-пульмональные и репаративные резервы. Агрессивная хирургическая тактика с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией способствует нарушению микроциркуляции бронхиального дерева, а также приводит к лимфостазу в лимфатических коллекторах легкого и средостения [44, 138, 173, 202]. Частота послеоперационных осложнений по данным различных авторов составляют от 5,6% до 30,6% случаев (таблица 1.1) [23, 35]. Послеоперационные осложнения зависят также от вида оперативного вмешательства, при пневмонэктомии они встречаются чаще, чем при лобэктомии [83, 180, 198].

Таблица 1.1. - Частота встречаемости послеоперационных осложнений (данные литературы)___

Источники Количество %

пациентов осложнений

Национальная база данных Японии (2014-2015) 78594 5,6

Общество торакальных хирургов США (2014-2015) 27844 9,1

Европейское общество торакальных хирургов (2014-2015) 47960 18,4

Пикин О.В., Рябов А.Б., Трахтенберг А.Х. и др. (2016) 966 30,6

Колбанов К.И., Трахтенберг А.Х., Пикин О.В. 1420 22,2

(2014)

Полежаев А.А. и др. (2007) 1075 26,9

Классификация послеоперационных осложнений. Одна из первых классификаций послеоперационных осложнений была разработана в 1992 г. P.A. Clavien, J.R. Sanabria, S.M. Strasberg [75, 171]. В 2004 г. D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien [88] пересмотрели данную классификацию с учетом всех патологических отличий от стандартного исхода операции. Авторы в предложенной классификации разделили послеоперационные осложнения на пять

степеней в зависимости от тяжести и консервативного и/или хирургического лечения (таблица 1.2).

Таблица 1.2. - Классификация осложнений после операции по Clavien-Dindo

Степень Отличия от стандартного исхода операции

Степень I Любое отличие от стандартного течения послеоперационного периода при отсутствии необходимости в консервативной терапии, эндоскопической операции или вмешательстве под рентгенологическим контролем. Коррекция осуществляется приемом противорвотных препаратов, антипиретиков, аналгетиков, диуретиков, растворов электролитов, а также физиотерапией. Сюда также относятся раневые инфекции, при которых не требуется ревизия раны в условиях операционной.

Степень II Необходима консервативная терапия препаратами, отличными от рекомендованных для лечения осложнений степени I. В данный пункт входят гемотрансфузии и полное парентеральное питание.

Степень III Необходимость в хирургической, эндоскопической операции или вмешательстве под рентгенологическим контролем.

Степень III a Операция без общей анестезии.

Степень III b Операция под общей анестезией.

Степень IV Угрожающее жизни осложнение (включая поражение ЦНС) и, при котором требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Степень IV a Нарушение функции одного органа (включая гемодиализ).

Степень IV b Полиорганная недостаточность

Степень V Смерть больного

Важно отметить, что классификация Qavien-Dmdo широко используется в общей хирургии [88, 117] и в Российской Федерации [20, 26], благодаря возможности сравнивать результаты за различные периоды времени в рамках одного и того же учреждения, сравнивать различные учреждения, сравнивать хирургическое и консервативное лечение, документировать операции и связанные с ними осложнения стандартизированным образом и, следовательно, облегчать системные хирургические исследования.

М. Во1^ег, J.A. Kroehnert, F. МоНпе^ и др. в 2018 г. опубликовали результаты лечения 517 пациентов, из которых 463 были оперированы. Послеоперационные осложнения возникли у 12,5% больных, из которых 19,0% были оценены как Qavien I, 20,7% как Qavien II, 13,8% как Qavien Ша, 27,6% как Qavien ШЬ, 8,6% как Qavien 1Уа, и 10,3% как Qavien V. Пациенты, перенесшие

более объемное оперативное вмешательство или имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, значительно дольше проходили стационарное лечение. Авторы утверждают, что классификация Qavien-Dmdo может быть легко использована для документирования частоты осложнений в общей хирургии [75, 88, 92].

В исследовании 2018 года [115] с применением классификации Qavien-Dindo включены сведения о 411 больных немелкоклеточным раком легкого. Авторы ретроспективно проанализировали зависимость между тяжелыми послеоперационными осложнениями (по классификации Qavien-Dmdo III степень или выше) и шансами на выживание с учетом состояния иммунной системы и нутритивного статуса в предоперационном периоде. Осложнения возникли у 52 больных, что составило 12,7%. Наиболее частым осложнением стала несостоятельность бронха - у 39 больных, ателектаз/нарушение дренажной функции бронхов - у 4, пневмония - у 2, пиоторакс - у 2 и кровотечение - у 2 больных. Пятилетняя общая выживаемость у больных с осложнениями составила 63,8%, в группе без осложнений - 80,1% соответственно (р=0,007). Авторы резюмируют, что тяжелые осложнения после хирургического лечения рака легкого негативно влияют на прогноз заболевания [145].

Н. Kayawake, N. Окитига, К. Yamanashi и др. (2018) [173] выполнили в период с апреля 2004 г. по март 2015 г. 15 пневмонэктомий у больных раком легкого, из них тринадцать пациентов были мужчинами, шесть пневмонэктомий были правосторонними. У всех 15 пациентов бронхиальные культи были укрыты аутологичными тканями, в 4 случаях применялись медиастинальные жировые накладки и в 11 случаях межреберные мышцы. Послеоперационные осложнения возникли у 12 (80,0%) больных, из них осложнения по классификации Qavien-Dindo > Шл у 5 (33,3%) пациентов, летальных случаев не было. Трехлетняя выживаемость составила 80,0%, пятилетняя - 57,1%. В заключении авторы утверждают, что тщательная хирургическая техника и адекватное послеоперационное ведение способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений после пневмонэктомии [79].

В 2009 году S.M. Strasberg, D.C. Linehan, W.G. Hawkins трансформировали классификацию Clavien-Dindo в классификацию Accordion [177], которая имеет достаточно широкое распространение, благодаря возможности достоверной оценке хирургических исследований в разных клиниках в сравнительном аспекте и возможности проведения мета-анализа.

В РФ группа хирургов во главе с А.М. Казарян, А.Л. Акопов, Б. Росок и др. (2014) предложили свою классификацию на платформе двух классификаций R.M. Satava (2005) и Accordion [161]. Авторы утверждают, что данная классификация является целесообразной при комплексном сравнении хирургических методов [35, 157].

Для использования в торакальной хирургии A.J. Seely, J. Ivanovic, J. Threader и др. в 2010 г. на платформе классификации D. Dindo сформировали свою классификацию Thoracic Morbidity and Mortality System (TMM) [174], с помощью которой наиболее точно фиксируются послеоперационные осложнения и распределяются по категориям тяжести, что указывает на степень операционного риска (таблица 1.3).

Таблица 1.3. - Классификация послеоперационных осложнений по TMM

Уровень осложнений Определение осложнения/лечебные мероприятия

Малые осложнения

Grade I Любое отклонение от обычного течения послеоперационного периода, не требующее коррекции

Grade II Требуется фармакологическая коррекция или малое вмешательство/манипуляция

Серьезные осложнения

Grade IIIA Хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия без общей анестезии

Grade IIIB Хирургическое, эндоскопическое лечение или поликомпонентная терапия в условиях общей анестезии

Grade IVA Дисфункция одного органа, требующая лечения в условиях реанимации

Grade IVB Полиорганная недостаточность, требующая лечения в условиях реанимации

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком легкого»

Летальность

Grade V Осложнение, приведшее к смерти

В 2016 г. О.В. Пикин, А.Б. Рябов, А.Х. Трахтенберг и др. [4] опубликовали результаты исследования, направленные на оптимизацию регистрации осложнений после анатомических резекций легких, у пациентов раком легкого путем применения системы ТММ. Работа основана на изучении хирургических вмешательств (лоб/пневмонэктомия) у 966 больных раком легкого за пятилетний период с 2009 г по 2013 гг.

Авторы резюмируют, что при комбинированной пневмонэктомии чаще возникают тяжелые осложнения и летальность, поэтому необходимо предельно четко обосновывать показания к данным хирургическим вмешательствам. Распределение послеоперационных осложнений по системе ТММ способствует четкой регистрации всех отклонений от нормального послеоперационного течения.

1.3.1. Структура ранних послеоперационных осложнений

Сердечно-сосудистые заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее частой сопутствующей патологией (до 23,0% пациентов с диагнозом рак легкого) [184]. Данная патология может значительно ухудшать результаты хирургического лечения пациентов с диагнозом рак легкого, так как сниженные резервы сердечно-сосудистой системы ограничивают объемы хирургического вмешательства [90, 138].

В структуре послеоперационных осложнений сердечно-сосудистые нарушения встречаются до 32,0%, представлены прежде всего предсердными аритмиями [104]. Частота встречаемости аритмий варьирует по данным разных авторов от 9,0 до 24,0% после лобэктомии [162, 164], и до 40,0% при выполненной ранее пневмонэктомии [83]. Некорректируемая аритмия с развитием стойкой гипотензии способна привести к летальному исходу [93, 96].

Точная патофизиология возникновения сердечно-сосудистых осложнений до конца еще не выяснена [156]. Предполагается важным предиктором возникновения данных осложнений является системная лимфодиссекция средостения, а также повышение уровня катехоламинов [78, 154]. Данные

факторы способны вызывать триггерную активность и автоматизм водителей ритма сердца [176].

Лечение неосложненных форм фибрилляций предсердий ограничивается применением средств обладающих антиаритмогенным действием [95]. При возникновении гемодинамически нестабильных аритмий, требуется лечение в условиях ОРИТ, с привлечением кардиологов и кардиохирургов [138].

Возникновение острого коронарного синдрома в послеоперационном периоде встречается около 2,4% [179]. Риск послеоперационного инфаркта миокарда оценивается примерно в 0,15% у пациентов без заболеваний сердца, у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе частота повторного инфаркта при операциях по поводу рака легкого оценивается от 2,8% до 17,7% [145, 148]. Лечение острого коронарного синдрома проводится по общим принципам, неадекватная стратегия лечения данной патологии способна приводить к неудовлетворительным результатам [185]. Профилактическая реваскуляризация миокарда перед торакотомией имеет ограниченные показания и не полностью защищает от послеоперационных осложнений [14, 107]. У скомпрометированных пациентов выполнение симультанных операций позволяет получить удовлетворительные результаты. Следует отметить важное исследование DECREASE, которое показало почти на 85% снижение общей частоты ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин после плановых торакальных операций вследствие эффективного применения в периоперационном периоде бета-блокаторов [77].

Тем самым можно сделать вывод, что с учетом нынешнего демографического состояния населения, к торакальным хирургам все чаще и чаще обращаются больные старших возрастных групп, имеющие в анамнезе заболевания сердца. В связи с этим, для профилактики осложнений в послеоперационном периоде и прогнозировании осложнений необходимо тщательное обследование на догоспитальном этапе [5, 96].

Тромбоэмболические осложнения. Риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или ее ветвей у пациентов со злокачественным

заболеванием легкого, которым было выполнено хирургическое вмешательство считается высоким [144]. Впервые эта взаимосвязь была изучена Труссо в 1865 году [191]. Частота встречаемости данного осложнения варьирует от 0,19 до 47,0% [188]. Столь значимая разница в показателях связана с гетерогенностью групп исследований, а также различным сроком наблюдения [181]. В ретроспективном анализе когорты пациентов с диагнозом рак легкого: 6732 пациентов (контрольная группа имела 17284 пациента), ТЭЛА встречалось у 13,9% случаев, в контрольной группе частота данного осложнения составила 1,4% [192].

Патогенетический механизм для возникновения данного осложнения после хирургического вмешательства исследователи связывают с повышением легочной гипертензии, изменение возврата крови в правые отделы сердца, в связи с тем снижается ОЦК, повышается вязкость крови [146, 197]. Также у пациентов со злокачественным заболеванием легкого отмечается гиперэкспрессия тканевого фактора свертываемости [123]. Нельзя не учитывать наличие варикозной болезни вен нижних конечностей как сопутствующего заболевания у пациентов старшей возрастной группы [116]. Профилактикой данного осложнения является применение низкомолекулярных гепаринов, эластическая компрессия нижних конечностей, ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде [151]. Данный комплекс мер позволяет значительно снизить риск возникновения ТЭЛА [85]. Несмотря на невысокую частоту данного осложнения к ней следует относиться с особым вниманием, так как летальность при возникновении ТЭЛА составляет до 90,0-100,0% [190].

Внутриплевральное кровотечение. Возникновение данного вида осложнений возникает по двум ведущим причинам: не соблюдение техники интраоперационного гемостаза, и повышение фибринолитической активности крови в ответ на операционную травму. По данным различных авторов частота данного осложнения составляет до 2,7-2,9% [76].

В настоящее время частота встречаемости внутриплеврального кровотечения снижается по данным отечественных и зарубежных авторов [76]. Связано это с повышением техники оперативных вмешательств,

совершенствование фармакологических лекарственных препаратов для гемостатического лечения, а также появление новых электрохирургических инструментов [128].

Показанием для повторного хирургического вмешательства является наличие свернувшегося гемоторакса объемом более 500 мл, а также продолжающееся внутриплевральное кровотечение объемом более 200 мл в час в течение 4 часов на фоне интенсивной консервативной терапии или сброс 1000 мл крови по дренажам в течении 1 часа [151]. Своевременно выполненное повторное хирургическое вмешательство позволяет добиться удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов [154]. По данным зарубежных авторов возможные источники кровотечения могут стать следующие: кровотечение из области лимфодиссекции средостения или бронхиального сосуда в 23,0% случаев, межреберного сосуда 17,0%, легочного сосуда 17% и неидентифицируемый источник кровотечения отмечен в 41,0% [81, 85]. Тщательная ревизия грудной клетки перед ушиванием позволяет добиться снижения возникновения данного вида осложнения.

Длительная утечка воздуха. Длительное поступление воздуха по дренажам вследствие недостаточности аэростаза встречается в 15,0-18,0% случаев [36, 106]. При продолжительности недостаточности аэростаза более 5-7 дней говорят о длительной утечке воздуха [121]. Существует множество рисков возникновения длительной утечки воздуха по дренажам [59]. Факторами риска со стороны пациента является наличие эмфиземы легкого, буллезная болезнь легкого, различные интерстициальные заболевания легочной паренхимы [31, 91]. Хирургические аспекты включают в себя несовершенство техники оперативного вмешательства на легком, удаление значительного объема паренхимы легкого, вследствие чего возникает несоответствие остаточной легочной ткани и объема плевральной полости [31, 36]. Также причиной недостаточности аэростаза может стать неправильно поставленный плевральный дренаж. Среди мер профилактики можно отметить следующие важные моменты:

- при инфицированной плевральной полости укрепление культи бронха мышечным лоскутом;

- ручное ушивание дефектов легкого при контроле аэростаза под уровнем жидкости;

- укрепление линии степлерного шва различными прокладками при выраженной эмфиземе легкого и при его буллезном поражении;

- различные герметики и биологические клеи;

- как можно более быстрая экстубация пациента в послеоперационном периоде [9, 200, 202].

Среди мер лечения данного осложнения можно выделить два пути -консервативное ведение пациентов, с использованием пассивного дренажа по Бюлау [62]. R.J. Cerfolio, A. Talati, A.S. Bryant (2009) опубликовали рандомизированное исследование, при наличии сброса воздуха и отсутствии других клинических проявлений в виде нарастающей дыхательной недостаточности и подкожной эмфиземе пациенты были разделены на две группы [72]. В первой группе пациенты велись на пассивной аспирации при помощи дренажа по Бюлау, во второй группе использовалась активная аспирация с разрежением 20-40 мм рт. ст. К 3-им суткам послеоперационного периода сброс воздуха прекратился в 67,0% больных, кто находился на пассивной аспирации, и только у 7,0% - на активной аспирации [89].

Консервативному методу лечения, как правило, поддаются различные паренхиматозные свищи. При возникновении бронхоплевральной фистулы рекомендуется выполнение хирургического вмешательства, исключением являются те случаи, когда закрытие фистулы возможно эндоскопической постановкой бронхоблокатора [121]. В целом можно сделать вывод, что недостаточность аэростаза сохраняет свою актуальность, и только тщательное соблюдение правил выполнения оперативного вмешательства позволяется минимизировать риски возникновения данного осложнения.

Пневмония. Пневмония в послеоперационном периоде является серьёзной проблемой, частота возникновения данного осложнения в некоторых исследованиях достигает 6,0% [30, 140, 155].

Возникновение данного осложнения связывают с недостаточным лаважом бронхиального секрета ввиду нарушения функции дыхательных мышц, слабым кашлем, недостаточным обезболиванием и нарушением функции легочной паренхимы исходного перед операцией [155]. А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов (2012) связывал возникновение в послеоперационном периоде пневмонии с нарушением лимфооттока из легких, вследствие лимфодиссекции корня легкого и средостения [20]. Наличие большого количества секрета в бронхах способствует закупорке мелких бронхов и тем самым возникает ателектаз с последующим нарушением функции внешнего дыхания [69, 149].

С целью профилактики возникновения пневмонии проводятся комплекс мероприятий, направленных на адекватную эвакуацию мокроты из бронхиального дерева включающих в себя физиотерапевтические процедуры (кашель, ранняя активизация пациента, стимулирующая спирометрия, дыхательная гимнастика, ингаляции бронхолитиков). Фибробронхоскопия используется с целью санации и ревизии бронхиального дерева при неэффективности консервативных методов [36]. Оптимальная стратегия обезболивания пациента занимает важное место в профилактике пневмонии, так как ранняя активизация пациента способствует более эффективному использованию физиотерапевтических процедур [111, 164]. Изолированное использование опиоидных анальгетиков малоэффективно, так как способствуют угнетению психического состояния пациента и угнетению дыхательного центра [63]. В настоящее время только мультимодальный подход в обезболивании способен обеспечить адекватное и эффективное обезболивание [62].

Лечение возникшей пневмонии должно быть комплексным, перед началом лечения необходимо взять бактериологическое исследование мокроты и крови для определения степени чувствительности микробов к антибактериальным препаратам [109]. Лечение необходимо начинать антибиотиками широкого

спектра действия с учетом бактериологического состава ранее выявленных пневмоний в данной клинике [30, 76]. Усилить физиотерапевтическое лечение, санационная бронхоскопия может оказать значительный положительный эффект в лечении пневмонии, возникшей на фоне ателектаза [72]. При нарастании дыхательной недостаточности целесообразен перевод пациента на вспомогательную ИВЛ, где целью перевода является коррекция газообмена [73].

Раневые послеоперационные осложнения. Несмотря на внедрение в повседневную клиническую практику минимальноинвазивных технологий, стандартная торакотомия остается одним из ведущих хирургических доступов при лечении рака легкого [46, 141]. После выполнения торакотомии у пациента возникает значительных размеров послеоперационная рана. Также стоит отметить факт длительного нахождения пациента в стационаре после объемных хирургических вмешательств [56].

Инфекция области хирургического вмешательства возникает в 2,0-3,0%, а частота возникновения зависит от тяжести состояния пациента, наличия сахарного диабета, ожирения [58, 90].

Соблюдение правил асептики и антисептики, коррекция метаболических нарушений способно снизить данный процент осложнений [37, 43].

Лечение возникших раневых осложнений требует проведения длительного пребывания пациента в стационаре, использования комплексного подхода в хирургическом уходе за раной. Все это способно значительно отсрочить продолжение специального лечения (химиотерапии, лучевой терапии), а также повысить стоимость лечения [28, 47, 48].

Осложнения после хирургического лечения злокачественных новообразований легкого возникают достаточно часто, тщательная предоперационная подготовка и обследование пациента позволяет минимизировать риски [142, 186]. Однако при их возникновении правильная тактика ведения позволяет достичь удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов [21, 56].

1.3.2. Шкалы оценки рисков осложнений

Хотя большей части пациентов с немелкоклеточным раком легкого нельзя предложить хирургическое вмешательство ввиду распространённости процесса и функциональной непереносимости, прогресс в хирургической технике, анестезиологическом обеспечении позволяет планировать хирургическое вмешательство даже у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [194].

В хирургической практике под термином сопутствующая патология понимается совокупность всех патологических состояний организма за исключением основного интересующего заболевания. Исследование сопутствующей патологии для прогнозирования оценки ближайших и отдаленных результатов широко применяется достаточно давно [63, 137].

Для стандартизации оценок риска хирургического вмешательства были разработаны соответствующие шкалы и индексы. Наиболее изученной и распространённой моделью оценки коморбидности являться индекс коморбидности по Чарлсону (CCI), разработанный в 1987 году [177]. Данный индекс основан на 19 основных заболеваниях, каждой патологии присваивается балл от 0 до 6 в зависимости от тяжести. Сумма варьируется от 0 - при отсутствии какой-либо сопутствующей патологии до 37 при тяжелом течении всех сопутствующих заболеваний. Первоначально данный показатель был создан для внутренних болезней, однако постепенно он нашел свое отражение во всех областях клинической медицины. Также он нашел свое применение в торакальной хирургии злокачественных новообразований.

Норвежское исследование, включившее 1844 больных раком легкого, перенесших хирургическое вмешательство в период с 1993 по 2005 годы, показало, что индекс коморбидности Чарлсона являлся независимым фактором риска послеоперационной летальности (р=0,017) [153].

Последующие исследования также подтвердили положение о эффективности в прогнозировании риска осложнений и смертности после хирургического вмешательства по поводу рака легкого.

Во Франции была разработана система внутрибольничной смертности (Thoracoscore) с использованием данных, полученных от более чем 15000 пациентов, которые были включены в национальную репрезентативную базу данных по торакальной хирургии. Факторами риска смертности, включенными в модель, были возраст пациента, пол, оценка одышки, оценка American Society of Anesthesiologists (ASA), статус работоспособности, объем операции, диагноз, класс операции и сопутствующее заболевание. Модель достаточно точная для прогнозирования смертности, со статистикой 0,86 (1,00 соответствует идеальному прогнозу исхода) [183]. Впоследствии модель была подтверждена на 1675 больных в США, где была отмечены сходные результаты [166].

Важной шкалой оценки риска периоперационных осложнений по поводу резекции легкого является шкала (ASA). Она была предложена в 1963 году, и с тех пор претерпела незначительные изменения [104]. Оценка ASA это субъективная оценка общего состояния здоровья пациента, основанная на пяти классах (от I до V). В дальнейшем был введен префикс «Е», обозначающий экстренное вмешательство. Однако по мнению некоторых авторов данная шкала имеет некоторые ограничения, поскольку в ней не учитываются возраст, пол, вес пациента, объем операции, мастерство анестезиолога и хирурга. Несмотря на это, было доказано, что данная классификация является значимым предиктором вероятности осложнений как легочных, так и сердечно-сосудистых [187].

Таким образом, с помощью стандартизированных индексов и шкал можно статистически достоверно предугадать вероятность возникновения осложнений, и тем самым более эффективно их предотвращать [76, 199].

1.4. Место лимфотропной терапии в послеоперационном ведении пациентов после торакотомии.

История лимфологии как отдельной дисциплины зародилось в 50-е годы XVII века [6]. В нашей стране лимфология стала бурно развиваться в середине XX века [6, 7]. Фундаментальные данные и основные положения клинической

лимфологии были опубликованы в работах отечественных ученых: Д.А. Жданова, Ю.М. Левина, В.В. Куприянова. Во второй половине XX века М.Р. Сапин, Н.А. Юрина, Л.Е. Этинген (1978) определил лимфологию как междисциплинарную науку, где ведущая роль отводилась лимфатическим узлам [30, 37]. Для углубленного изучения лимфатической системы и ее возможностей в 1981 году в г. Новосибирск был открыт НИИ клинической и экспериментальной лимфологии, основной направленностью его работы стало изучение взаимосвязи лимфологии и иммунологии, что нашло отражение в работах Ю.И. Бородина, М.С. Любарскиого, В.В. Морозова [6, 8]. Высокая эффективность применения антибактериальных препаратов введенных лимфотропным способом была сформулирована и обоснована профессором В.М. Буяновым [9]. Он смог доказать, что введение антибиотиков лимфтропном путем повышает их концентрацию в органах мишенях в 1,6-4,2 раза, чем при традиционном введении. Анестезиологические эффекты при применении лимфтропной терапии опубликованы в работе Ю.Е. Выренкова «Лимфогенные методы в анестезиологии» в 2010 году [10].

Также стоит отметить широкое использование лимфотропной терапии за рубежом при различных патологиях [120, 122, 147, 184]. Результаты отечественных и зарубежных экспериментальных исследователей доказали, что только лимфотропным путем возможно создание высоких, и тем самым, более эффективных концентраций лекарственных препаратов в лимфатических коллекторах, а, следовательно в органах и тканях, относящихся к данному лимфатическому региону [7, 8, 9, 10, 17].

Таким образом по данным литературных источников, внедрение лимфотропной терапии в программу комплексного лечения пациентов с злокачественными новообразованиями легкого способствует снижению осложнений и интоксикации в периоперационном периоде [6, 9, 10, 32, 50].

А.А. Зейдлиц, М.С. Любарский, Ю.Э. Наров, В.В. Морозов (2013) использовали для исследования клинического течения послеоперационного периода у 64 больных после хирургического лечения злокачественных

новообразований легкого в комплексной терапии разные способы лимфотропного введения лекарственных препаратов. Так, в одной группе пациентов проводили межостистые лимфотропные инъекции от второго до пятого грудных позвонков, в другой группе под мечевидный отросток из точки Марфана в переднее средостение. С целью достоверной оценки лимфотропной терапии в комплексном лечении пациентов раком легкого исследовали содержание у них в крови интерлейкинов, интерферона, циркулирующие иммунные комплексы [8]. Авторы получили данные в группах больных с использованием лимфотропной терапии отличные от группы с традиционным лечением по протоколу.

Доказано, что лимфотропные инъекции лекарственных препаратов способствовали гладкому клиническому течению послеоперационного периода, снижению осложнений, сокращению койко-дней, возможности раньше начать химиотерапию. Межостистые лимфотропные инъекции от второго до пятого грудных позвонков имеют преимущество в анальгезирующем действии перед введением препаратов под мечевидный отросток из точки Марфана в переднее средостение, причем второй путь введения имеет больший противовоспалительный эффект перед первым способом [8].

Необходимо отметить, что инъекции лекарственных веществ в паравазальную клетчатку лимфоузлов, лимфатических сосудов позволяет ускорить нормализацию лабораторных индикаторов интоксикации, уменьшить осложнения послеоперационного периода благодаря активизации детоксикационной и барьерной функций регионарной лимфатической системы [8].

Продолжительное выведение из организма больного антибиотика, введенного эндолимфатическим или лимфотропным способом, увеличивает его лечебное воздействие при гнойно-воспалительных осложнениях [6, 17, 8, 28].

Важно обратить внимание на то, что рекомендованные лимфотропные способы доставки лекарственных веществ выполняются в поверхностные лимфатические узлы и сосуды [9, 10, 48].

Инъекции лекарственных веществ в паравазальную клетчатку грудного лимфатического протока, глубоких лимфоузлов и лимфатических сосудов у пациентов со злокачественными новообразованиями легких в доступных исследованиях отсутствуют.

Учитывая вышеизложенное, актуальным является разработка и внедрение метода доставки лекарственных препаратов в паравазальную клетчатку грудного лимфатического протока у больных со злокачественными новообразованиями легкого для улучшения непосредственных результатов радикального хирургического лечения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

В нашем исследовании был выполнен анализ 124 радикальных хирургических вмешательств пациентам с диагнозом рак легкого. Операции выполнены на базе хирургического торакального отделения ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска клинической базе кафедры факультетской хирургии медицинского факультета им Т.З. Биктимирова Института медицины, экологии и физической культуры в ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» за период с 2010 по 2017 гг.

На проведение исследования получено разрешение комитета по Этике Института медицины, экологии и физической культуры в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Ульяновский государственный университет» №2/04 от 06.04.2016 г.

Критерии включения в исследование: пол любой, возраст 39 лет и старше, I-

III стадия немелкоклеточного рака легкого, хирургическое вмешательство (пневмонэктомия, лоб- и билобэктомия).

Критерии исключения из исследования: больные моложе 39 лет, рак легкого

IV стадии, острые патологические состояния в раннем послеоперационном периоде, требующие реанимационных мероприятий.

Больным, включенным в исследование, выполняли пневмонэктомию, лоб-или билобэктомию с медиастинальной лимфаденэктомией по стандартной методике из торакотомного доступа, плевральную полость дренировали двумя дренажными трубками (один - в синус, другой - к куполу плевральной полости, после пневмонэктомии устанавливали один дренаж). Все больные после хирургического вмешательства получали стандартную терапию, которая включала инфузии растворов с целью восполнения водно-электролитного баланса с учетом показателей электролитов, антикоагулянты (клексан в стандартной дозировке с целью профилактики тромбоэмболических осложнений),

нестероидных противовоспалительных (анальгин), антибактериальных (цефалоспорины третьего поколения) препаратов, опиоидные анальгетики (промедол, морфин) по стандартному протоколу ведения пери- и послеоперационного периода согласно рекомендациям АОР и ESTS [15, 83, 128, 134]. Дополнительно исследуемым пациентам проводили лимфотропную терапию.

Всем больным использовали антибиотик цефтриаксон в дозировке 1000 мг 1 раз в сутки

В зависимости от способа лимфотропных инъекций после хирургического вмешательства, больные были распределены на 3 группы, по принципу применения послеоперационной терапии.

В первой группе (п=50) применялась только стандартная послеоперационная терапия.

Во второй группе (п=44) совместно со стандартной послеоперационной терапией проводили подкожное лимфотропное введение лекарственных препаратов по описанному методу [8]: выполняли межостистые инъекции: на уровне ^2 - ^3, ^3 - ТМ, ТМ - ^5 вводили лекарственную смесь, состоящую из 32 ЕД лидазы, 100 мг 10% лидокаина, 5-7 мл 40% глюкозы с добавлением разовой дозы 1000 мг цефтриаксона, на глубину 1-2 см, распределяя объем вводимой смеси равномерно в точках введения. Курс включал 5 ежедневных инъекций, первые две инъекции выполнялись накануне оперативного лечения [8].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тонеев Евгений Александрович, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акопов, А.Л. Инфракрасная флуоресцентная визуализация лимфатической системы в анатомических и клинических исследованиях / А.Л. Акопов, Г.В. Папаян, А.А. Ильин // Forcipe. - 2019. - Т. 2. - № S2. - С. 6.

2. Аксарин, А.А. Роль объема операции на легком и лимфатическом коллекторе в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого I стадии / А.А. Аксарин // Практическая Медицина. - 2013. - № 2 (67). - С. 116-119.

3. Аксарин, А.А. Средняя лобэктомия при немелкоклеточном раке легкого: эффективность и отдаленные результаты / А.А. Аксарин, М.Д. Тер-Ованесов, А.А. Мордовский // Московский хирургический журнал. - 2016. - № 2 (48). - С. 28-33.

4. Анализ послеоперационных осложнений по системе ТММ у больных немелкоклеточным раком легкого после пневмонэктомии за 5-летний период / О.В. Пикин, А.Б. Рябов, А.Х. Трахтенберг и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - № 1. - С. 23-27.

5. Анестезиологическое обеспечение циркулярной резекции трахеи без ее интубации / М.Г. Ковалев, А.Л. Акопов, Ю.С. Полушин и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2020. - Т. 17. - № 1. - С. 37-45.

6. Бородин, Ю.И. Руководство по клинической лимфологии / Ю.И. Бородин, М.С. Любарский, В.В. Морозов. - Москва: МИА, 2010. - 208 с.

7. Влияние нефракционированного гепарина на лимфатический дренаж тканей и фармакокинетику цефотаксима / Г.В. Кукушкин, М.В. Журавлева, Л.П. Свиридкина, Д.Е. Юров // Российский медицинский журнал. - 2019. - Т. 25. - № 3. - С. 181-184.

8. Влияние регионарной лимфотропной терапии на течение воспалительного процесса при раке легкого / А.А. Зейдлиц, М.С. Любарский, Ю.Э. Наров, В.В. Морозов // Бюллетень СО РАМН. -2013. - Т. 33. - № 6. - С. 8691.

9. Выренков, Ю.Е. Лимфатические методы обезболивания и

иммунокоррекции у хирургических больных / Ю.Е. Выренков, В.В. Москаленко,

B.К. Шишло // Хирург. - 2009. - № 2. - С. 16-23.

10. Выренков, Ю.Е. Лимфогенная терапия воспалительных заболеваний органов брюшной полости / Ю.Е. Выренков, З.А. Шевхужев // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2003. - С. 80.

11. Выренков, Ю.Е. Лимфогенные методы в анестезиологии / Ю.Е. Выренков, В.В. Москаленко // Вестник лимфологии. - 2010. - № 3. - С. 52-56.

12. Горбунова, В.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого / Е.В. Артамонова, В.В. Бредер // Злокачественные опухоли. - 2017. - № 4 (2). - С. 22-33.

13. Давыдов, М.И. Атлас по онкологии / М.И. Давыдов, Ш.Х. Ганцев. -Москва: Медицинское информационное агентство, 2008. - 181 с.

14. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2008. - Т. 19. - С. 52-57.

15. Дробязгин, Е.А. Эндоскопическая клапанная бронхоблокация при лечении бронхоплевральных свищей и утечки воздуха / Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев, И.Е. Судовых // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2020. - № 5. -

C. 49-57.

16. Жданов, Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы / Д.А. Жданов. - Ленинград: Медгиз, 1952. - 336 с.

17. Изучение путей регионарного лимфооттока при раке легкого с помощью инфракрасной флуоресценции / А.Л. Акопов, Г.В. Папаян, А. А. Ильин и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2020. - № 1. - С. 61-66.

18. Каприн, А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - Москва: Изд-во МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2020. -236 с.

19. Колбанов, К.И. Хирургическое лечение больных резектабельным немелкоклеточным раком легкого / К.И. Колбанов, А.Х. Трахтенберг, О.В. Пикин // Исследования и практика в медицине. - 2014. - Т. 1. - №1. - С. 16-23.

20. Комбинированные операции при немелкоклеточном раке легкого III стадии / А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, К.И. Колбанов, М.А. Стукалов // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2003. - Т. 14. - № 1. - С. 50-54.

21. Кочетова, Е.В. Оценка коморбидности у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.В. Кочетова // Туберкулёз и болезни лёгких. -2017. - Т. 95. - № 4. - С. 11-14.

22. Лактионов, К.К. Прогностические и предсказывающие факторы у больных немелкоклеточным раком легкого / К.К. Лактионов, М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий // Практическая онкология. - 2006. - Т. 7. - № 3. - C. 78.

23. Ларюков, А.В. Возможности методов лучевой диагностики периферического рака легкого / А.В. Ларюков, Е.К. Ларюкова // Практическая медицина. - 2012. - № 1 (56). - С. 106-109.

24. Левин, Ю.М. Основы лечебной лимфологии / Ю.М. Левин. - Москва: Медицина, 1986. - 165 с.

25. Левин, Ю.М. От лимфологии теоретической к лимфологии общеклинической / Ю.М. Левин // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. -2001. - № 4. - С. 17-24.

26. Мартынюк, В.А. Профилактика развития бронхоплевральных свищей после пульмонэктомии / В.А. Мартынюк, П.П. Шипулин // Анналы хирургии. -2012. - № 4. - С. 22-25.

27. Место иммуноонкологии в лечении немелкоклеточного рака легкого / К.К. Лактионов, К.А. Саранцева, В.В. Бредер и др. // Злокачественные опухоли. -2016. - № 3 (19). - С. 17-24.

28. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы / И.В. Ярема, И.В. Ярема, И.А. Мержвинский, В.К. Шишло // Хирургия. - 1999. - № 1. -С. 14-16.

29. Методы лечения и исходы при местно-распространенном раке легкого III стадии: популяционный анализ / М.Ю. Вальков, Ю.В. Скрипчак, Е.П. Соловьева и др. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - 2014. - № 3. - С. 9.

30. Микробиологический профиль послеоперационной инфекции в современной онкохирургии / Е.А. Тонеев, А.А. Мартынов, А.Л. Чарышкин и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2018. - № 8. - С. 25-30.

31. Непосредственные результаты пневмонэктомий у больных немелкоклеточным раком легкого (по данным регионального онкологического центра) / О.В. Пикин, А.Л. Чарышкин, Е.А. Тонеев и др. // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2019. - № 2. - С. 66-79.

32. Огнев, Б.В. Лимфатическая система в патологии / Б.В. Огнев // Лимфатическая система в эксперименте и клинике: сборник научных трудов ЦОЛИУВ. - Москва, 1971. - Т. 161. - С. 11-12.

33. Огудов, А.С. Синдром эндогенной интоксикации в патогенезе состояние отмены опиоидов в условиях применения лимфотропных технологий / А.С. Огудов, М.С. Любарский, В.Г. Сенцов // Токсикологический вестник. - 2012. - № 1 (112). - С. 20-25.

34. Оптимизация методов лечения хирургических осложнений при раке лёгкого / А.И. Арсеньев, А.О. Нефедов, Е.В. Левченко и др. // Вопросы онкологии.- 2012. - Т. 58. - № 5. - С. 674-678.

35. Оптимизация фармакокинетики лекарственных средств путем использования эндо- лимфатических препаратов-проводников / Л.П. Свиридкина, Ф.А. Баркинхоева, Д.Е. Юров и др. // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 1 (19). - С. 67-69.

36. Продленный сброс воздуха после лобэктомии у больных раком легкого // Е.А. Тонеев, Д.В. Базаров, О.В. Пикин и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2020. - № 19 (1). - С. 103-110.

37. Проспективное одноцентровое нерандомизированное исследование ускоренной реабилитации пациентов после анатомических резекций легких / Ю.С.

Есаков, А.А. Печетов, М.Б. Раевская и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.

- 2018. - № 11. - С. 5-10.

38. Российская редакция классификации осложнений в хирургии / А.М. Казарян, А.Л. Акопов, Б. Росок и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014.

- Т. 173. - № 2. - С. 86-91.

39. Сапин, М.Р. Лимфатический узел / М.Р. Сапин, Н.А. Юрина, Л.Е. Этинген. - Москва: Медицина, 1978. - 272 с.

40. Соловьева, Е.П. Клиническая значимость задержки старта специального лечения у больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого III стадии: результаты собственного исследования и литературный обзор / Е.П. Соловьева, С.М. Асахин, М.Ю. Вальков // Сибирский онкологический журнал. - 2014. - № 3. - С. 11-18.

41. Соловьева, Е.П. Факторы эффективности лечения неоперабельного немелкоклеточного рака легкого III стадии(обзор литературы) / Е.П. Соловьева, М.Ю. Вальков // Сибирский онкологический журнал. - 2016. - Т. 15. - № 2. - С. 76-89.

42. Способ лимфотропного введения лекарственных препаратов при лечении заболеваний органов брюшной полости: патент на изобретение / А.Л. Чарышкин, И.И. Мидленко, А.Г. Ермошин, О.В. Еремина // Свидетельство №2561832 от 05.08.2015, выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности РФ. Опубл. Бюлл. - 10.09.2015. - № 25. - 8 с.

43. Трансстернальная окклюзия культи главного бронха при бронхоплевральном свище и неспецифической эмпиеме плевры / А.А. Печетов, А.Ю. Грицюта, Ю.С. Есаков, А.Н. Леднев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.

- 2019. - № 7. - С. 5-9.

44. Трахтенберг, А.Х. Клиническая онкопульмонология: практическое руководство / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. - Москва, 2000. - 599 с.

45. Трахтенберг, А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов; под ред. акад. РАМН, проф. В.И. Чиссова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 160 с.

46. Трахтенберг, А.Х. Рак легкого: руководство, атлас / А.Х Трахтенберг, В.И. Чиссов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 655 с.

47. Тюрин, И.Е. Диагностическая онкорадиология / И.Е. Тюрин // Практическая онкология. - 2007. - Т. 8. - № 4. - С.188-192.

48. Хасанов, Р.А. Регионарная лимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении нагноившегося эхинококкоза легких / Р.А. Хасанов, У.Т. Токтахунов // Инновации в науке. - 2017. - № 7-1 (68). - С. 32-35.

49. Хирургическое лечение больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями / М.И. Давыдов, Р.С. Акчурин, С.С. Герасимов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2012. -№ 7. - С. 18-26.

50. Чарышкин, А.Л. Результаты комплексного лечения больных раком легкого / А.Л. Чарышкин, Е.А. Тонеев, А.А. Медведев // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2017. - № 4. - С. 45-50.

51. Чарышкин, А.Л. Результаты применения лимфотропной терапии у больных раком легкого / А.Л. Чарышкин, Е.А. Тонеев, А.А. Медведев // Вопросы Онкологии. - 2019. - Т. 65. - № 1. - С. 106-109.

52. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. -Москва: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», 2012. -260 с.

53. Чубенко, В.А. Успехи лекарственного лечения в 2016 году / В.А. Чубенко // Практическая онкология. - 2017. - Т. 18. - № 1. - C.115-124.

54. Эндоскопические технологии в лечении пациентов с гнойными заболеваниями легких и плевры / Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев, М.С. Аникина и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2018. - № 177 (6). - С. 36-39.

55. Юмов, Е.Л. Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого и молекулярные аспекты химиорезистентности: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.12 - онкология / Евгений Леонидович Юмов. - Томск, 2014. - 22 с.

56. Яблонский, П.К. Видеоторакоскопия в современной торакальной клинике / П.К. Яблонский, В.Г. Пищик // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2003. - № 1. - С. 110-114.

57. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales et al. // J. Chron. Dis. - 1987. - V. 40. - Р. 373-383.

58. A propensity-matched comparison of survival after lung resection in patients with a high versus low body mass index / S. Attaran, J. McShane, I. Whittle et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2012. - V. 42. - P. 653-658.

59. Agasthian, T. Initial experience with video-assisted thoracoscopic bronchoplasty / T. Agasthian // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2013. - V. 44. - P. 616623.

60. Allama, A.M. Intercostal muscle flap for decreasing pain after thoracotomy: a prospective randomized trial / A.M. Allama // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - V. 89. -P. 195-199.

61. Allison, P.R. Course of thoracic surgery in Groningen / P.R. Allison // Ann. R. Coll. Surg. - 1954. - V. 25. - P. 20-22.

62. Anatomic segmentectomy for the solitary pulmonary nodule and early-stage lung cancer / M.J. Schuchert, G. Abbas, O. Awais et al. // Ann. Thorac. Surg. -2012. - V. 93. - P. 1780-1785.

63. Assessment of long-term postoperative pain in open thoracotomy patients: pain reduction by the edge closure technique / N. Sakakura, N. Usami, T. Taniguchi et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - V. 89. - P. 1064-1070.

64. Brock, R. Radical pneumonectomy for bronchial carcinoma / R. Brock, L.L. Whytehead // Br. J. Surg. - 1955. - V. 43 (177). - P. 8-24.

65. Brunelli, A. Preoperative Functional Evaluation of the Surgical Candidate / A. Brunelli, P. Postmus // Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio. - 2014. -V. 9 (5). - P. 236-244.

66. Burchill, M.A. Emerging Roles for Lymphatics in Chronic Liver Disease / M.A. Burchill, A.R. Goldberg, B.A.J. Tamburini // Front. Physiol. - 2020. - V. 10. - P. 1579.

67. Cancer immunology. Mutational landscape determines sensitivity to PD-1 blockade in non-small cell lung cancer / N.A. Rizvi, M.D. Hellmann, A. Snyder et al. // Science. - 2015. - V. 348. - P. 124-128.

68. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2018 / J. Ferlay, I. Soerjomataram, R. Dikshit et al. // Int. J. Cancer. - 2019. - V. 136. - P. E359-E386.

69. Cancer statistics 2021: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries / J. Ferlay, I. Soerjomataram, R.L. Siegel et al. // CA Cancer. J. Clin. - 2021. - V. 68 (6). - P. 394-424.

70. Cardiovascular disease among survivors of adult-onset cancer: A community-based retrospective cohort study / S.H. Armenian, L. Xu, B. Ky et al. // J. Clin. Oncol. - 2016. - V. 34. - P. 1122-1130.

71. Central tumour location should be considered when comparing N1 upstaging between thoracoscopic and open surgery for clinical stage I non-small-cell lung cancer / H. Decaluwe, A. Stanzi, C. Dooms et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2016. - V. 50 (1). - P. 110-117.

72. Cerfolio, R.J. Change sin pulmonary function tests after neoadjuvant therapy predict postoperative complications / R.J. Cerfolio, A. Talati, A.S. Bryant // The Annals of thoracic surgery. - 2009. - V. 88. - P. 930-935.

73. Changing epidemiology of small-cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results database / R. Govindan, N. Page, D. Morgensztern et al. // J. Clin. Oncol. - 2006. - V. 24. - P. 4539-4544.

74. Charyshkin, A. L. Results of surgical treatment of lung cancer in patients of different age groups / A.L. Charyshkin, E.A Toneev // International. J. of Biomedicine. - 2017. - V. 7 (2). - P. 144-146.

75. Clavien, P.A. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy / P.A. Clavien, J.R. Sanabria, S.M. Strasberg // Surgery. - 1992. - V. 111 (5). - P. 518-526.

76. Clinical Cancer Advances 2017: Annual Report on Progress Against Cancer From the American Society of Clinical Oncology / H.J. Burstein, L. Krilov, J.B. Aragon-Ching et al. // J. Clin. Oncol. - 2017. - V. 35 (12). - P. 1341-1367.

77. Cole, G.D. Perioperative P blockade: guidelines do not reflect the problems with the evidence from the DECREASE trials / G.D. Cole, D.P. Francis // Br. Med. J. -2014. - V. 7. - P. 343-349.

78. Comparative effectiveness and safety of pre-operative lung localization for pulmonary nodules: a systematic review and meta-analysis / C.H. Park, K. Han, J. Hur et al. // Chest. - 2016. - V. 151. - P. 316-328.

79. Comparative effectiveness of neoadjuvant chemoradiotherapy versus chemotherapy alone followed by surgery for patients with stage IIIA non-small cell lung cancer / D.J. Sher, M.J. Fidler, M.J. Liptay, M. Koshy // Lung. Cancer. - 2015. - V. 88. - P. 267-274.

80. Comparison of efficacy for postoperative chemotherapy and concurrent radiochemotherapy in patients with IIIA-pN2 non-small cell lung cancer: An early closed randomized controlled trial / W.Y. Shen, J. Ji, Y.S. Zuo et al. // Radiotherapy and Oncology. - 2014. - V. 110 (1). - P. 120-125.

81. Comparison of lobe-specific mediastinal lymphadenectomy versus systematic mediastinal lymphadenectomy for clinical stage T1aN0M0 non-small cell lung cancer / W. Ma, Z.J. Zhang, Y. Li et al. // J. of Cancer. Research. and Therapeutics. -2013. - V. 92. - P. 101-105.

82. Complete mediastinal lymph node dissection in video- assisted thoracoscopic lobectomy versus lobectomy by thoracotomy / H. Yang, X.D. Li, R.C. Lai et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - V. 61 (2). - P.116-123.

83. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients / G. Cardillo, D. Galetta, P. van Schil et al. // European. J. of Cardio-thoracic. Surgery. - 2012. - V. 42 (3). - P. 405-409.

84. Darling, G.E. Regionalization in thoracic surgery: The importance of the team / G.E. Darling // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2020. - V. 7. - P. 762-767.

85. Defining localregional control and its importance in locally advanced non-small cell lung carcinoma / M. Machtay, R. Paulus, J. Moughan et al. // J. Thorac. Oncol. - 2012. - V. 7 (4). - P. 716-722.

86. Detection of postoperative surgical-site infections: comparison of health plan-based surveillance with hospital-based programs / K.E. Sands, D.S. Yokoe, D.C. Hooper et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2003. - V. 24. - P. 741-743.

87. Different trend in multiple primary lung cancer and intrapulmonary metastasis / C. Shen, J. Ji, Y.S. Zuo et al. // Eur. J. Med. Res. - 2015. - V. 20. - P. 1719.

88. Dindo, D. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A Clavien // Ann. Surg. - 2004. - V. 240 (2). - P. 205.

89. Du, L. Immunotherapy in lung cancer / L. Du, R.S. Herbst, D. Morgensztern // Hematol. Oncol. Clin. North Am. - 2017. - V. 31 (1). - P. 131-141.

90. Epidemiology of lung cancer. Murray and Nadel's / A.J. Alberg, M.V. Brock, J.G. Ford et al. // Textbook of Respiratory Medicine. - 2016. - V. 2. - P. 927939.

91. Estimating hospital costs attributable to prolonged air leak in pulmonary lobectomy / G. Varela, M.F. Jimenez, N. Novoa et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2005. - V. 27. - P. 329-333.

92. Experiences with the standardized classification of surgical complications (Clavien-Dindo) in general surgery patients / M. Bolliger, J.A. Kroehnert, F. Molineus et al. // Eur. Surg. - 2018. - V. 50 (6). - P. 256-261.

93. Factors associated with preserved pulmonary function in non-small-cell lung cancer patients after video-assisted thoracic surgery / S.J. Kim, S. Ahn, Y.J. Lee et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - V. 49. - P. 1084-1090.

94. Fewer complications result from a video-assisted approach to anatomic resection of clinical stage I lung cancer / D.J. Boffa, A. Dhamija, A.S. Kosinski et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - V. 148. - P. 637-643.

95. Fleisher, L.A. Perioperative beta blockade: where do we go from here? / L.A. Fleisher, D. Poldermans // Lancet. - 2008. - V. 371. - P. 1813-1814.

96. Fluvastatin and bisoprolol for the reduction of perioperative cardiac mortality and morbidity in high-risk patients undergoing non-cardiac surgery: rationale and design of the DECREASE IV study / O. Schouten, D. Poldermans, L. Visser et al. // Am. Heart. J. - 2004. - V. 148. - P. 1047-1052

97. Funatogawa, I. Trends in smoking and lung cancer mortality in Japan, by birth cohort, 1949-2010 / I. Funatogawa, T. Funatogawa, E. Yano // Bull. World. Health. Organ. - 2013. - V. 91. - P. 332-340.

98. Global cancer statistics / A. Jemal, F. Bray, M.M. Center et al. // CA. Cancer. J. Clin. - 2011. - V. 61 (2). - P. 69-90.

99. Global cancer statistics, 2012 / L.A. Torre, F. Bray, R.L. Siegel et al. // CA. Cancer. J. Clin. - 2015. - V. 65. - P. 87-108.

100. He surgical management of carcinoma of the lung; a study of the cases treated at the Massachusetts General Hospital from 1930 to 1950 / E.D. Churchill, R.H. Sweet, L. Soutter, J.G. Scannell // J. Thorac. Surg. - 1950. - V. 20 (3). - P. 349-365.

101. Higher versus standard pre-operative radiation in the trimodality treatment of stage IIIA lung cancer / S.C. Bharajwat, E. Vallieres, C.L. Wilshire et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2015. - V. 100. - P. 207-214.

102. Historical notes on lung cancer before and after Graham's successful pneumonectomy in 1933 / L.A. Brewer // Am. J. Surg. Pathol. - 1982. - V. 143. - P. 650-659.

103. Hyperfractionated and accelerated radiotherapy in non-small cell lung cancer / K. Haslett, C. Pottgen, M. Stuschke et al. // J. Thorac. Dis. - 2014. - V. 6 (4). -P. 328-335.

104. Imaging of postoperative complications following surgery for lung cancer / S. Bommart, J.P. Berthet, G. Durand et al. // Diagn. Interv. Imaging. - 2017. - V. 98. -P. 11-20.

105. Improved survival associated with neoadjuvant chemoradiation in patients with clinical stage IIIA(N2) non-small-cell lung cancer / M. Koshy, S.A. Fedewa, R. Malik et al. // J. Thorac. Oncol. - 2013. - № 8. - P. 915-922.

106. Incidence and risk factors of persistent air leak after major pulmonary resection and use of chemical pleurodesis / M. Liberman, A. Muzikansky, C.D. Wright et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - V. 89. - P. 891-897; discussion 7-8.

107. Incidence of major pulmonary morbidity after pneumonectomy: association with timing of smoking cessation / A.A. Vaporciyan, K.W. Merriman, F. Ece et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - V. 73. - P. 420-425.

108. Induction chemoradiation is not superior to induction chemotherapy alone in stage IIIA lung cancer / A.A. Shah, M.F. Berry, C. Tzao et al. // Ann. Thorac. Surg. -2012. - V. 93. - P. 1807-1812.

109. Influence of postoperative infectious complications on long-term survival of lung cancer patients: a population-based cohort study / A. Andalib, A.V. Ramana-Kumar, G. Bartlett et al. // J. Thorac. Oncol. - 2013. - V. 8. - P. 554-561.

110. Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy / R.J. Cerfolio, T.N. Price, A.S. Bryant et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - V. 76. - P. 407-412.

111. Is stereotactic ablative radiotherapy equivalent to sublobar resection in high-risk surgical patients with stage I non-small-cell lung cancer? / S. Mahmood, H. Bilal, C. Faivre-Finn, R. Shah // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2013. - V. 17 (5). - P. 845-53.

112. Limited resection for the treatment of patients with stage IA lung cancer / J.P. Wisnivesky, C.I. Henschke, S. Swanson et al. // Ann. Surg. - 2010. - V. 251 (3). -P. 550-554.

113. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery vs muscle-sparing thoracotomy for stage I lung cancer: a critical evaluation of short- and long-term

outcomes / A.M. Kuritzky, B.I. Aswad, R.N. Jones, T. Ng // J. Am. Coll. Surg. - 2015.

- V. 220. - P. 1044-1053.

114. Local failure in resected N1 lung cancer: implications for adjuvant therapy / K.A. Higgins, J.P. Chino, M. Berry et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. -V. 83 (2). - P. 727-733.

115. Long-Term Prognostic Impact of Severe Postoperative Complications After Lung Cancer Surgery / S. Okada, J. Shimada, D. Kato et al. // Ann. Surg. Oncol. - 2019.

- V. 26 (1). - P. 230-237.

116. Low molecular weight heparin (LMWH) for primary thrombo-prophylaxis in patients with solid malignancies - systematic review and meta-analysis / I. I. BenAharon, S.M. Stemmer, L. Leibovici et al. // Acta. Oncologica. - 2014. - V. 53. - P. 1230-1237.

117. Lung cancer incidence trends by gender, race and histology in the United States, 1973-2010 / R. Meza, C. Meernik, J. Jeon, M.L. Cote // PLoS. One. - 2015. -№ 10. - P. e0121323

118. Lyman, A. Historical notes on lung cancer before and after Graham's successful pneumonectomy in 1933 / A. Lyman // The American J. of Surgery. - 1982.

- V. 143, Issue 6. - P. 650-659.

119. Lymph node evaluation by open or video-assisted approaches in 11,500 anatomic lung cancer resections / D.J. Boffa, A.S. Kosinski, S. Paul et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2012. - V. 94. - P. 347-353.

120. Lymphatic Uptake of Liposomes after Intraperitoneal Administration Primarily Occurs via the Diaphragmatic Lymphatics and is Dependent on Liposome Surface Properties. / L.G. Properties, S. Han, I. Inocencio et al. // Mol. Pharm. - 2019.

- V. 16 (12). - P. 4987-4999.

121. Mahajan, A.K. Isolation of persistent air leaks and placement of intrabronchial valves / A.K. Mahajan, D.C. Doeing, D.K. Hogarth // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - V. 145. - P. 626-630.

122. Malanchuk, V. Modern treatment methods in the maxilla-facial area and neck / V. Malanchuk, A. Sidoryako, S. Vardzhapetian // Georgian. Med. News. - 2019.

- V. 294. - P. 57-61.

123. Marinho, F.C. Hypercoagulability and lung cancer / F.C. Marinho, T.Y. Takagaki // J. Bras. Pneumol. - 2008. - V. 34. - P. 312-322.

124. Mehta, R.S. Race and health disparities in patient refusal of surgery for early-stage non-small cell lung cancer: a SEER cohort study / R.S. Mehta, D. Lenzner, A. Argiris // Ann. Surg. Oncol. - 2012. - V. 19. - P. 722-727.

125. Merritt, R.E. Lymph node evaluation achieved by open lobectomy compared with thoracoscopic lobectomy for N0 lung cancer / R.E. Merritt, C.D. Hoang, J.B. Shrager // Ann. Thorac. Surg. - 2013. - V. 96. - P. 1171-1177.

126. Minimally invasive surgery in cancer. Immunological response / A.C. Bobocea, B. Trandafir, C. Bolca, I. Cordo§ // Chirurgia (Bucur). - 2012. - V. 107 (2). -P. 154-157.

127. Morbidity, survival, and site of recurrence after mediastinal lymph-node dissection versus systematic sampling after complete resection for non-small cell lung cancer / D. Lardinois, H. Suter, H. Hakki et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - V. 80 (1).

- P. 268-274; discussion 274-5.

128. Ninety-day costs of video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer / F. Farjah, L.M. Backhus, T.K. Varghese et al. // Ann. Thorac. Surg. -2014. - V. 98. - P. 191-196.

129. Nivolumab versus docetaxel in advanced squamous-cell non-small-cell lung cancer / J. Brahmer, K.L. Reckamp, P. Baas et al. // N. Engl. J. Med. - 2015. - V. 373. - P. 123-135.

130. Nodal stage of surgically resected non-small cell lung cancer and its effect on recurrence patterns and overall survival / J.M. Varlotto, A.N. Yao, M.M. DeCamp et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2015. - V. 91 (40). - P. 765-773.

131. Nodal upstaging is more common with thoracotomy than with VATS during lobectomy for early-stage lung cancer: an analysis from the National Cancer Data

Base / R.L. Medbery, T.W. Gillespie, Y. Liu Y et al. // J. Thorac. Oncol. - 2016. -№ 11. - P. 222-233.

132. Okada, M. Radical sublobar resection for small-diameter lung cancers / M. Okada // Thorac. Surg. Clin. - 2013. - V. 23. - P. 301-311.

133. Oncologic outcomes of segmentectomy compared with lobectomy for clinical stage IA lung adenocarcinoma: propensity score-matched analysis in a multicenter study / Y. Tsutani, Y. Miyata, H. Nakayama et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - V. 146. - P. 358-364.

134. Outcome after video-assisted thoracoscopic surgery and open pulmonary lobectomy in patients with low VO2 max: a case-matched analysis from the ESTS database / S.S. Begum, K. Papagiannopoulos, P.E. Falcoz et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - V. 49 (4). - P. 1054-1058.

135. Oxnard, G.R. New targetable oncogenes in non-small-cell lung cancer / G.R. Oxnard, A. Binder, P.A. Jänne // J. Clin. Oncol. - 2013. - V. 31. - P. 1097-1104.

136. Pembrolizumab for the treatment of non-small-cell lung cancer / E.B. Garon, N.A. Rizvi, R. Hui et al. // N. Engl. J. Med. - 2015. - V. 372. - P. 2018-2028.

137. Poor preoperative patient-reported quality of life is associated with complications following pulmonary lobectomy for lung cancer / C. Pompili, G. Velikova, J. White et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2017. - V. 51. - P. 526-531.

138. Porhanov, V. Simultaneous operation for malignant pathology of heart and lung through sternotomy / V. Porhanov, I. Polyakov, K. Barbukhatti // Supplement to Journal of Thoracic. Oncology. - 2011. - V. 6 (6). - P. 5871.

139. Postoperative complications after thoracic surgery for lung cancer/ J.A. Rotman, A.J. Plodkowski, S.A. Hayes et al. // Clin. Imaging. - 2015. - V. 39. - P. 735749.

140. Postoperative pneumonia after major lung resection / O. Schussler, M. Alifano, H. Dermine et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2006. - V. 173. - P. 11611169.

141. Postpneumonectomy empyema: results after the Clagett procedure / S. Zaheer, M.S. Allen, S.D. Cassivi et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - V. 82. - P. 279286.

142. Post-recurrence survival of patients with non-small-cell lung cancer after curative resection with or without induction/adjuvant chemotherapy / S. Saisho, K. Yasuda, A. Maeda et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2013. - V. 16. - P. 166172.

143. Poullis, M. Treatment outcomes in stage I lung cancer: a comparison of surgery and stereotactic body radiation therapy / M. Poullis // J. Thorac. Oncol. - 2016. - №11. - P. e64-e65.

144. Predictors and outcomes of venous thromboembolism in hospitalized lung cancer patients: A Nationwide Inpatient Sample database analysis / C.E. Steuer, M. Behera, S. Kim et al. // Lung. cancer. - 2015. - V. 88. - P. 80-84.

145. Preoperative computed tomography-guided microcoil localization of small peripheral pulmonary nodules: a prospective randomized controlled trial / R.J. Finley, J.R. Mayo, K. Grant et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2015. - V. 149. - P. 26-31.

146. Preoperative evaluation of lung cancer patients / M.Licker, F. Triponez, J. Diaper, W. Karenovics, P.O. Bridevaux // Curr. Anesthesiol Rep. - 2014. - V. 4. - P. 124-134.

147. Promoting intestinal lymphatic transport targets a liver-X receptor (LXR) agonist (WAY-252,623) to lymphocytes and enhances immunomodulation / E. Cao, A. Lindgren, S. Martinsson et al. // J. Control. Release. - 2019. - V. 296. - P. 29-39.

148. Pulmonary embolism, myocardial infarction, and ischemic stroke in lung cancer patients: Results from a longitudinal study / M.P.P. van Herk-Sukel, S. Shantakumar, Beest F.J.A. Penning-van et al. // Lung. - 2013. - V. 191. - P. 501-509

149. Pulmonary function tests do not predict pulmonary complications after thoracoscopic lobectomy / M.F. Berry, N.R. Villamizar-Ortiz, B.C. Tong et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - V. 89 (4). - P. 1044-1051.

150. Quality assessment using EQ-5D-5L after lung surgery for non-small cell lung cancer (NSCLC) patients / R. Koide, A. Kikuchi, M. Miyajima et al. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2019. - V. 67. - P. 1056-1061.

151. Radio-guided localization and resection of small or ill-defined pulmonary lesions / D. Galetta, M. Bellomi, C. Grana, L. Spaggiari // Ann. Thorac. Surg. - 2015. -V. 100. - P. 1175-1180.

152. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 less than hilar) non-small cell carcinoma / G.E. Darling, M.S. Allen, P.A. Decker et al. // J. Thorac. Cardiovasc Surg. - 2011. - V. 141. - P. 662-670.

153. Risk factors for 30-day mortality after resection of lung cancer and prediction of their magnitude / T.E. Strand, H. Rostad, R.A. Damhuis, J. Norstein // Thorax. - 2007. - V. 62 (11). - P. 991-997.

154. Risk factors for tumor recurrence in patients with early-stage (stage I and II) non-small cell lung cancer: Patient selection criteria for adjuvant chemotherapy according to the 7th edition TNM classification / R. Maeda, J. Yoshida, G. Ishii et al. // Chest. -2011. - V. 140. - P. 1494-1502.

155. Risk factors of postoperative pneumonia after lung cancer surgery / J.Y. Lee, S.M. Jin, C.H. Lee et al. // J. Korean. Med. Sci. - 2011. - V. 26. - P. 979-984.

156. Salah, S. Metastasectomy for extra-cranial extra-adrenal non-small cell lung cancer solitary metastases: systematic review and analysis of reported cases / S. Salah, T. Tanvetyanon, S. Abbasi // Lung. Cancer. - 2012. - V. 75. - P.9-14.

157. Satava, R.M. Identification and reduction of surgical error using simulation / R.M. Satava // Min. Invas. Therapy. Allied. Technol. - 2005. - V. 14 (4-5). - P. 257261.

158. Segmental resection for lung cancer. A fifteen-year experience / R.J. Jensik, L.P. Faber, F.J. Milloy et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1973. - V. 66. - P. 563572.

159. Segmentectomy as a safe and equally effective surgical option under complete video-assisted thoracic surgery for patients of stage I non-small cell lung

cancer/ X. Zhao, L. Qian, Q. Luo, J. Huang // J. Cardiothorac. Surg. - 2013. - № 8. - P. 116-118.

160. Siegel, R. Cancer Statistics, 2012 / R. Siegel, D. Naishadham, A. Jemal // CA Cancer. J. Clin. - 2013. - V. 63. - P. 11-30.

161. Sihoe, A.D. Reasons not to perform uniportal VATS lobectomy / A.D. Sihoe // J. Thorac. Dis. - 2016. - № 8. - P. S333-S343.

162. Single-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy with radical lymph node dissection / B.Y. Wang, C.C. Tu ,C.Y. Liu et al. // Ann. Thorac. Surg. -2013. - V. 96. - P. 977-982.

163. Single-incision versus multiple-incision thoracoscopic lobectomy and segmentectomy: a propensity-matched analysis / B.Y. Wang, C.Y. Liu, P.K. Hsu et al. // Ann. Surg. - 2015. - V. 261. - P. 793-799.

164. Single-incision video-assisted thoracoscopic lobectomy: initial results / D. Gonzalez-Rivas, M. Paradela, E. Fieira et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. -V. 143. - P. 745-747.

165. Single-port video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy / D. Gonzalez-Rivas, E. Fieira, L. Mendez, J. Garcia // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2012. - V. 42. - P. e169-e171.

166. Smetana, G.W. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians / G.W. Smetana, V.A. Lawrence, J.E. Cornell // Ann. Intern. Med. - 2006. - V. 144. - P. 581-595.

167. Smoking status at diagnosis and histology type as determinants of long-term outcomes of lung cancer patients / M. Poullis, J. McShane, M. Shaw et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2013. - V. 43. - P. 919-924.

168. Souilamas, R. Mediastinal lymphatic efferents from the diaphragm / R. Souilamas, G. Hidden, M. Riquet // Surg. Radiol. Anat. - 2001. - V. 23. - P. 159-162.

169. Stage at diagnosis and early mortality from cancer in England / S. McPhail, S. Johnson, D. Greenberg et al. // Br. J. Cancer. - 2015. - V. 112. - P. S108-S115.

170. Stage III non-small-cell lung cancer: population-based patterns of treatment in British Columbia, Canada / S.K. Vinod, E. Wai, C. Alexander et al. // J. Thorac. Oncol. - 2012. - V. 7 (7). - P.1155-1163.

171. Strasberg, S.M. The accordion severity grading system of surgical complications / S.M. Strasberg, D.C. Linehan, W.G. Hawkins // Ann. Surg. - 2009. - V. 250 (2). - P. 177-186.

172. Subclavian artery resection and reconstruction for thoracic inlet cancers / E. Fadel, A. Chapelier, E. Bacha et al. // J. Vasc. Surg. - 1999. - V. 29. - P. 581-588.

173. Surgical outcomes and complications of pneumonectomy after induction therapy for non-small cell lung cancer / H. Kayawake, N. Okumura, K. Yamanashi et al. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2018. - V. 66 (11). - P. 658-663.

174. Systematic classification of morbidity and mortality after thoracic surgery / A.J. Seely, J. Ivanovic, J. Threader et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2010. - V. 90 (3). - P. 936-942.

175. Techniques to define segmental anatomy during segmentectomy / H. Oizumi, H. Kato, M. Endoh et al. // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2014. - № 3. - P. 170175.

176. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery / G. Rocco, N. Martucci, C. La Manna et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2013. - V. 96. - P. 434-438.

177. The Charlson comorbidity index is adapted to predict costs of chronic disease in primary care patients / M.E. Charlson, R.E. Charlson, J.C. Peterson et al. // J. Clin. Epidemiol. - 2008. - V. 61. - P. 1234-1240.

178. The cortisol stress response induced by surgery: A systematic review and meta-analysis / A. Prete, Q. Yan, K. Al-Tarrah, H.K. Akturk et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2018. - V. 89 (5). - P. 554-567.

179. The impact of cardiovascular comorbidity on the outcome of surgery fro stage I and II nonsmall-cell lung cancer / V. Ambrogi, E. Pompeo, S. Elia et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2003. - V. 23. - P. 811-817.

180. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of lung with mediastinal lymph node metastasis / T. Naruke, T. Goya, R. Tsuchiya, K. Suemasu // Ann. Thorac. Surg. - 1988. - V. 46. - P. 603-610.

181. The influence of provider characteristics on resection rates and survival in patients with localized non-small cell lung cancer / W.W. Li, O. Visser, D.T. Ubbink et al. // Lung. Cancer. - 2008. - V. 60. - P. 441-451.

182. The stage classification of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd edition: ACCP evidence-based clinical practice guidelines / F.C. Detterbeck, S.Z. Lewis, R. Diekemper et al. // Chest. - 2013. - V. 143 (5). - P. 191-210.

183. The Thoracic Surgery Scoring System (Thoracoscore): risk model for inhospital death in 15,183 patients requiring thoracic surgery / P.E. Falcoz, M. Conti, L. Brouchet et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007. - V. 133. - P. 325-332.

184. Therapeutic delivery to the peritoneal lymphatics: Current understanding, potential treatment benefits and future / A. Sarfarazi, G. Lee, S.A. Mirjalili et al. // Int. J. Pharm. - 2019. - V. 567. - P. 118456.

185. Thoracoscopic approach to lobectomy for lung cancer does not compromise oncologic efficacy / M.F. Berry, T.A. D'Amico, M.W. Onaitis et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2014. - V. 98. - P. 197-202.

186. Thoracoscopic lobectomy and segmentectomy for infectious lung disease / J.D. Mitchell, J.A. Yu, A. Bishop A et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2012. - V. 93. - P. 1033-1039.

187. Thoracoscopic lobectomy is associated with acceptable morbidity and mortality in patients with predicted postoperative forced expiratory volume in 1 second or diffusing capacity for carbon monoxide less than 40% of normal / B.M. Burt, A.S. Kosinski, J.B. Shrager et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - V. 148 (1). - P. 19-28.

188. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy / N.R. Villamizar, M.D. Darrabie, W.R. Burfeind et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - V. 138 (2). - P. 419-425.

189. Thoracotomy is better than thoracoscopic lobectomy in the lymph node dissection of lung cancer: a systematic review and meta-analysis / W. Zhang, Y. Wei, H. Jiang et al. // World. J. Surg. Oncol. - 2016. - V. 14 (1). - P. 1-9.

190. Trimodality therapy for superior sulcus tumours: evolution and evaluation of a treatment protocol / C.G. Tos, K.J. Hartemink, J.L. Blaauwgeers et al. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2013. - V. 39. - P. 197-203.

191. Trousseau, A. Phlegmasia alba dolens / A. Trousseau // Clinique Médicale de l'Hotel-Dieu de Paris. - 1868. - V. 3. - P. 43.

192. Unsuspected pulmonary emboli in lung cancer patients: the impact on survival and the significance of anticoagulation therapy / J.M. Sun, T.S. Kim, J. Lee et al. // Lung. cancer. - 2010. - V. 69. - P. 330-336.

193. US lung cancer trends by histologic type / D.R. Lewis, D.P. Check, N.E. Caporaso et al. // Cancer. - 2014. - V. 120. - P. 2883-2892.

194. Validation of the Charlson comorbidity index in patients with operated primary non-small cell lung cancer / O. Birim, A.P. Maat, A.P. Kappetein et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2003. - V. 23. - P. 30-34.

195. Video-Assisted Thoracic Surgical Lobectomy for Lung Cancer: Description of a Learning Curve / F. Yao, J. Wang, J. Yao et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2017. - V. 27 (7). - P. 696-703.

196. Wakeam, E. Surgery Versus Chemotherapy and Radiotherapy For Early and Locally Advanced Small Cell Lung Cancer: A Propensity-Matched Analysis of Survival / E. Wakeam, S.A. Acuna, N.B. Leighl // Lung Cancer. - 2017. - V.109. - P. 78-88.

197. Walker, W.S. Immunologic and stress responses following video-assisted thoracic surgery and open pulmonary lobectomy in early stage lung cancer / W.S. Walker, H.A. Leaver // Thorac. Surg. Clin. - 2007. - V. 17. - P. 241-249.

198. Ware, J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A Manual for Users of Version 1, Second edition / J.E. Ware, M. Kosinski. - Lincoln (RI): Quality Metric Incorporated, 2005. - 31 p.

199. When is surgery indicated for small-cell lung cancer? / G. Veronesi, E. Bottoni, G. Finocchiaro et al. // Lung. Cancer. - 2015. - V. 90 (3). - P. 582-589.

200. Yang, C.F. Thoracoscopic segmentectomy for lung cancer / C.F. Yang, T.A. D'Amico // Ann. Thorac. Surg. - 2012. - V. 94. - P. 668-681.

201. Zenker, R. Suauerbruch und die Entwicklung der Thoraxchirurgie [Sauerbruch and the development of thoracic surgery] / R. Zenker // Munch. Med. Wochenschr. - 1975. - V. 117 (45). - P. 1815-1818.

202. Zhang, R. Video-Assisted versus Open Lobectomy in Patients with Compromised Lung Function: A Literature Review and Meta-Analysis / R. Zhang, M.K. Ferguson // PLoS One. - 2015. - V. 10 (7). - P. 1-12.