Профилактика и лечение спаечной болезни Брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование)

Аюшиновова Наталья Ильинична

Профилактика и лечение спаечной болезни Брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Аюшиновова Наталья Ильинична

Аюшиновова Наталья Ильинична
доктор наук
2020

Специальность ВАК РФ14.01.17

Количество страниц 250

Аюшиновова Наталья Ильинична. Профилактика и лечение спаечной болезни Брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование): дис. доктор наук: 14.01.17 - Хирургия. ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2020. 250 с.

Оглавление диссертации доктор наук Аюшиновова Наталья Ильинична

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Спаечная болезнь как междисциплинарная проблема

1.2. Терминология, используемая для обозначения спаечного процесса

1.3. Этиология и патогенез спайкообразования

1.4. Моделирование спаечного процесса в эксперименте

1.5. Методы оценки выраженности спаечного процесса

1.6. Способы профилактики и лечения спаечного процесса в брюшной полости

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Пациенты и методы обследования

2.2. Экспериментальные животные и методы исследования

2.3. Разработка модели спаечного процесса в брюшной полости

у экспериментальных животных

2.4. Проведение экспериментального исследования по моделированию спаечного процесса с использованием лабораторных животных

2.5. Морфологические исследования

2.6. Гематологические исследования

2.7. Биохимические исследования

2.8. Токсикологические исследования

2.9. Иммуногистохимические исследования

2.10. Иммунофлюоресцентные исследования

2.11. Электронная микроскопия

2.12. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Причины и факторы риска спаечной кишечной непроходимости

3.2. Шкала оценки выраженности спаечного процесса

3.3. Выраженность спаечного процесса брюшной полости и шкала вероятности развития послеоперационных кишечных свищей

3.4. Способ лечения послеоперационных несформированных кишечных свищей, как наиболее частого осложнения острой спаечной тонкокишечной непроходимости

ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

4.1. Результаты эксперимента по подбору оптимальной модели спаечного

процесса в брюшной полости у экспериментальных животных

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ПРОТИВОСПАЕЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТА СЕРОГАРД ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШИНЫ

ГЛАВА 6. БЕЗОПАСНОСТЬ ПРЕПАРАТА СЕРОГАРД

6.1. Оценка динамики показателей периферической крови при введении экспериментального образца препарата для профилактики спайкообразования

6.2. Изучение влияния однократной дозы препарата Серогард

для профилактики спайкообразования на биохимические показатели экспериментальных животных

6.3. Токсикологические исследования

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА ПРОТИВОСПАЕЧНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПРЕПАРАТА АДЕПТ

ГЛАВА 8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРСПЕКТИВНЫХ МИШЕНЕЙ

ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ РЕПАРАТИВНЫМ ПРОЦЕССОМ

В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ГЛАВА 9. ЭКСПРЕССИЯ МАРКЕРОВ АПОПТОЗА И АНТИАПОПТОЗА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК В УСЛОВИЯХ ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА И МОДУЛЯЦИИ КЛЕТОЧНОЙ АКТИВНОСТИ

9.1. Экспрессия белков семейства Вс1-2 при репаративном процессе повреждения брюшины при естественном течении заживления

и при блокаде клеточной активности при введении препарата

Серогард

9.2. Электронно-микроскопические исследования зоны образования

спайки

9.3. Экспрессия маркеров митотической активности

при экспериментальном повреждении серозных оболочек

при естественном течении патологического процесса и модуляции

клеточной активности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика и лечение спаечной болезни Брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Спаечная болезнь брюшной полости остаётся одной из нерешённых проблем абдоминальной хирургии. Клиническая картина патологического процесса разнообразна, лечение больных не всегда эффективно, а принятие решений по применению тех или иных лечебных методов часто затруднено. Очевидно, что прогресс хирургии и расширение диапазона хирургических вмешательств на органах брюшной полости способствовали увеличению болезненных состояний, обозначаемых как спайки, спаечная болезнь, подлежащих оперативному лечению, прежде всего по поводу кишечной непроходимости [28, 30, 35, 39, 87, 99, 101, 142, 231].

При повреждении регенерация брюшины проходит стадии альтерации, экссудации и пролиферации [23, 154]. При этом её исход трудно прогнозировать, а конечный результат порой оказываются не менее тяжёлыми, чем повреждение, вызвавшее её реакцию [37, 39, 55, 97, 118].

После оперативных вмешательств на органах брюшной полости спайки формируются в 20-80 % наблюдений. Часто развивается «спаечная болезнь» с характерным клинико-морфологическим симптомокомплексом [86, 87, 89, 97, 155, 159, 179].

Типичное осложнение - острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН), составляющая более 40 % среди различных вариантов этого заболевания. Летальность при ОСКН достигает 8-19 %. Причины, приводящие к развитию спаек, нашли достаточное отражение в литературе [1, 27, 44, 46, 82, 86, 87, 89, 98]. Мнение большинства авторов сходны в том, что основным этиопатогенетическим фактором спайкообразования является воспаление с преобладанием пролиферативной фазы.

Между тем до настоящего времени не расшифрованы механизмы саногенеза, позволяющие профилактировать реакцию серозных оболочек на повреждение, не разработаны способы управления чрезмерной пролиферацией при повреждении

серозных оболочек. Отсутствуют надёжные медикаментозные препараты для предупреждения чрезмерного образования спаек в послеоперационном периоде.

J. W. Scott et al. (2016 г.) сообщили о семи экстренных хирургических процедурах, на которые приходится 80 % всей заболеваемости, смертности и медицинских расходов в США. Наиболее финансовоёмкие связаны с лечением ОСКН - 60 % случаев [247].

Ещё в 1997 г. затраты на лечение спаечной болезни в Швеции составляли 13 млн долларов ежегодно [149]. В 2016 г. в Голландии хирургическое лечение одного пациента ОСКН оценивалось в €16 305, а консервативное разрешение нарушения пассажа по ЖКТ - в €2227.

Среднее время госпитализации при неосложнённом течении оперативного лечения ОСКН составляет 16 дней [143].

В 2010 г. национальный опрос более 300 голландских хирургов показал, что число врачей, неуверенных в показаниях к назначению противоспаечных средств, коррелировало с количеством докторов, не имеющих опыта их применения. Кроме того, выяснилось, что значительная часть респондентов не прошла тест по последствиям спайкообразования в брюшной полости [126].

В 2016 г. опрос был повторен, и 88,1 % заполнивших анкету согласились с клинической значимостью спайкообразования, однако положительный результат тестирования знаний сохранился на уровне 2010 г. - 38,8 % (в 2010 г. - 37,2 %). Более 30 % врачей не упомянули спаечную болезнь брюшной полости в причинах острых заболеваний живота. Однако в 2016 г. 42,4 % сообщили о причинах возникновения ОСКН, что значимо больше, чем в 2010 г. [126].

Проблема признаётся хирургами и гинекологами. По-прежнему остаётся неопределённость в вопросах профилактики и лечения спаек [38, 86, 161].

Основные подходы к предупреждению образования спаек включают в себя минимизацию травмы внутрибрюшных структур во время операции и применение вспомогательных средств (адъювантов), уменьшающих брюшинную адгезию

в послеоперационном периоде [3, 71, 76, 79, 85, 104, 132, 154, 157, 204, 209, 213, 216, 218, 229, 235].

Несмотря на многочисленные исследования, ни один из существующих методов не может считаться исчерпывающим [3, 22, 33, 57, 64, 71, 85, 86, 87, 162, 206, 218].

Оптимальная хирургическая техника включает минимально травмирующее обращение с тканями, тщательный гемостаз, увлажнение серозной оболочки брюшной полости орошением нейтральным изотоническим раствором натрия хлорида, профилактику внутрибрюшной контаминации, использование биологически инертного шовного материала [10, 16, 20, 38, 46, 72, 73, 86, 95, 103, 171, 207, 212].

Предпринимаются многочисленные попытки поиска фармакологически активных средств, способных влиять на различные компоненты процесса спайкообразования. Однако применение препаратов с этой целью ограничено рядом факторов:

1. Зоны ишемии способствуют образованию спаек, но изоляция от кровотока ограничивает воздействие на них парентерально вводимых средств.

2. Перитонеальная мембрана, обладая быстрой резорбцией, ограничивает время полувыведения и эффективность многих внутрибрюшинных агентов.

3. Процессы образования спаек и ремезотелизации включают аналогичный каскад реакций (экссудация, коагуляция, отложение фибрина, активность фибробластов), поэтому любой адъювант не должен препятствовать нормальному заживлению ран париетальной и висцеральной брюшины [36, 68, 224, 234, 239].

Открытие митоген-активируемых протеинкиназ (МАР-киназ) позволило с новых позиций подойти к управлению процессом заживления раны серозной оболочки [194].

Известно, что после активации внешним стимулом рецепторов на мембране клетки начинают развиваться каскады реакций фосфорилирования протеинкиназ и других регуляторных белков, обеспечивая передачу сигнала в ядро клетки. Это приводит к возбуждению или подавлению активности определённых генов.

В результате запускаются воспалительный ответ, апоптоз, деление клеток и т. д. [9, 17, 80].

Управление активностью МАР-киназ может предупредить образование послеоперационных спаек в брюшной полости [63, 133, 248], а блокада р38-каскада снизить интенсивность коллагенообразования [32, 191].

Значимость обсуждаемой проблемы послужила побудительным мотивом к выполнению представленной работы.

Цель исследования: изучение причин и закономерностей развития спаечной болезни брюшной полости, осложнённой кишечной непроходимостью, и разработка метода профилактики спайкообразования воздействием на регуляторные каскадные механизмы репаративного ответа.

Задачи исследования:

1. Разработать шкалу оценки спаечного процесса брюшной полости и определить выраженность адгезии после разных видов оперативных вмешательств, осложнённых спаечной кишечной непроходимостью.

2. Изучить предикторы, влияющие на исход лечения спаечной болезни, осложнённой кишечной непроходимостью.

3. Разработать шкалу вероятности развития послеоперационных кишечных свищей после оперативного лечения острой спаечной кишечной непроходимости и сформулировать алгоритм их лечения.

4. Разработать в эксперименте модель спаечного процесса брюшной полости в условиях асептического повреждения брюшины.

5. Изучить роль регуляторных МАР-киназных каскадных механизмов в формировании спаечного процесса в условиях асептического повреждения брюшины.

6. Разработать экспериментальный способ профилактики спаечного процесса в брюшной полости посредством изменения активности р38 МАРК. Оценить эффективность и безопасность средства для профилактики спайкообразования, направленного на пролонгированное снижение активности р38 МАР-киназы.

7. Изучить возможные механизмы влияния средства, снижающего активность р38 МАР-киназы, на механизмы апоптоза при формировании спаек брюшной полости.

8. Предложить концепцию профилактики спаечного процесса в условиях асептического повреждения брюшины.

Научная новизна:

1. Показано, что наиболее выражен спаечный процесс после аппендэктомии, операций на желудке, органах малого таза у женщин. Разработана шкала оценки выраженности спаечного процесса, позволяющая объективно оценить адгезию в брюшной полости и прогнозировать исход оперативного лечения, развитие послеоперационных осложнений и вероятность рецидива спаечной кишечной непроходимости, требующего хирургического вмешательства.

2. Разработана шкала вероятности развития послеоперационных кишечных свищей в зависимости от выраженности адгезивного процесса в брюшной полости.

3. Показано, что факторами, вносящими статистически значимый вклад в прогнозирование исхода консервативного лечения нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту, является количество перенесённых операций по поводу кишечной непроходимости и возраст старше 60 лет.

4. В эксперименте на модели асептического воспаления оценена роль МАР-киназных каскадов при асептическом повреждении брюшины на различных этапах формирования спаек в брюшной полости.

5. Показано, что травматическое асептическое повреждение брюшины ведёт к этапному формированию и консолидации спаек (3-14-е сутки) с выраженным сосудистым компонентом (14-28-е сутки), что исключает в дальнейшем их спонтанную деградацию.

6. Показано, что в условиях травматического повреждения брюшины процессы апоптоза и антиапоптоза протекают параллельно. И если в начальный период превалируют механизмы антиапоптоза, то в поздние сроки доминируют явления каспаза-зависимого проапоптоза.

7. Установлено, что в случае повреждения брюшины экспрессия маркеров антиапоптоза в зоне повреждения имеет двухволновой характер с максимальной выраженностью на 1-3-и сутки с повторным пиком на 14-е сутки. В эти сроки реализуется активный рост грануляционной ткани и процесс созревания соединительнотканных васкуляризованных спаек.

8. Показано, что введение раствора Серогард® в брюшную полость после асептического травматического повреждения брюшины активирует митохондриальный каспаза-независимый апоптоз фибробластов через продукцию поли(АДФ-рибоза)-полимеразы 1, которая стимулирует митохондрии к выделению апоптоз-индуцирующего фактора в зоне репарации брюшины.

9. Разработана концепция профилактики спаечного процесса в условиях асептического повреждения брюшины.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что разработана шкала оценки выраженности спаечного процесса в брюшной полости и его воспроизводимая модель, определены предикторы исхода лечения острой спаечной кишечной непроходимости, показана роль МАР-киназных каскадов и процессов апоптоза в формировании спаечного процесса брюшины.

Значение полученных результатов для практики:

1. Разработана шкала оценки выраженности спаечного процесса, которая учитывает не только количество, локализацию спаек в брюшной полости, но и их строение, наличие или отсутствие васкуляризации и деформации кишечной трубки.

2. Разработанная шкала вероятности развития кишечных свищей после оперативного лечения острой спаечной кишечной непроходимости позволяет прогнозировать возникновение этого осложнения.

3. Максимально выраженная адгезия, рассчитанная по предложенной шкале, и травматичный энтеролиз являются показаниями к программированной ревизии и санации брюшной полости.

4. Разработана модель спаечного процесса после асептического повреждения париетальной и висцеральной брюшины, позволяющая во всех случаях получить хорошо выраженный и воспроизводимый спаечный процесс. Причём характер

повреждений при использовании данного способа близок к таковому при оперативных вмешательствах в клинике. Предложенная модель адекватна, хорошо воспроизводима и перспективна для разработки способов профилактики спаечного процесса в брюшной полости.

5. Выявлены ключевые звенья управления процессом репарации брюшины на субклеточном, клеточном и организменном уровнях, определена перспективность Серогард® для профилактики спаечной болезни органов брюшной полости.

Введение в практику. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1. Аюшинова Н. И., Григорьев Е. Г., Сандаков П. И. Способ парахирургического лечения послеоперационных желудочно-кишечных свищей: методические рекомендации по применению новой медицинской технологии. -Иркутск : ИНЦХТ, 2017. - 16 с.

2. Аюшинова Н. И., Меньшикова Л. В. Спаечная болезнь брюшной полости в общей врачебной практике: пособие для врачей. - Иркутск : РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. - 28 с.

3. Аюшинова Н. И., Чепурных Е. Е., Панасюк А. И. Спаечная болезнь брюшной полости: пособие для самостоятельной аудиторной подготовки студентов. - Иркутск : РИО ФГБУ НЦРВХ СО РАМН, 2013. - 24 с.

4. Аюшинова Н. И., Лепехова С. А., Шурыгина И. А., Рой Т. А., Шурыгин М. Г., Зарицкая Л. В., Гольдберг О. А. Способ моделирования спаечного процесса в брюшной полости: Патент Российской Федерации № 2467401, МПК G 09 В 23/28. - опубл. 20.11.2012, Бюл. № 32. - 1 с.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основные причины спаечной болезни органов брюшной полости, осложнённой кишечной непроходимостью: аппендэктомия, операции на желудке, органах малого таза у женщин. Повторные операции по поводу спаечной кишечной непроходимости, обращение позднее 24 часов с начала возникновения нарушения пассажа по ЖКТ и возраст старше 60 лет ухудшают прогноз консервативного лечения, увеличивают вероятность послеоперационных осложнений. Прогнозировать исход оперативного лечения, развитие послеоперационных осложнений и вероятность рецидива кишечной непроходимости, требующего хирургического вмешательства, позволяет объективная оценка выраженности адгезии в брюшной полости.

2. На экспериментальной модели асептического воспаления установлены временные сроки активации МАР-киназных каскадов при асептическом повреждении брюшины. Показано, что р38 МАРК-механизмы играют ключевую роль в формировании спаечного процесса в брюшной полости. Установлена значительная активация исследуемых МАРК-каскадов на 14-е сутки после травматического повреждения, что свидетельствует о необходимости длительной профилактики посттравматических изменений (не менее 2 недель).

3. Травматическое повреждение брюшины активирует апоптоз и антиапоптоз, причём оба процесса протекают параллельно. Экспрессия маркеров антиапоптоза в зоне повреждения имеет двухволновой характер с максимальной выраженностью на 1-3-и сутки патологического процесса с повторным пиком на 14-е сутки. В эти сроки реализуется активный рост грануляционной ткани и процесс созревания соединительнотканных васкуляризованных спаек.

4. Пролонгированная блокада р38 МАРК активирует митохондриальный апоптоз фибробластов в зоне репарации брюшины, что определяет значительное

снижение образования спаек в эксперименте при однократном введении средства в брюшную полость после асептического травматического повреждения брюшины.

5. Однократное интраоперационное внутрибрюшинное введение препарата Серогард® является локальным, эффективным и безопасным способом профилактики спаечной болезни органов брюшной полости.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов обеспечивается общим количеством пациентов, включённых в исследование (196 человек), экспериментальных животных (109 крыс линии Вистар, 240 белых нелинейных крыс). Использовано современное сертифицированное оборудование. Применяли общепринятые методики лабораторной и инструментальной диагностики, что обеспечило воспроизводимость результатов в различных условиях. Согласно современным нормативам статистического анализа, объём выборки был достаточным для выполнения исследования. Применялись адекватные методы статистической обработки информации. Протокол исследования одобрен комитетом по этике ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (протокол № 8 от 09.10.2010 г.).

Основные результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на:

1. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии» (Иркутск, 6-7 октября 2011 г.).

2. XIV международной молодёжной конференции по люминесценции и лазерной физике (с. Аршан, 30 июня - 5 июля 2014 г.).

3. VI съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск, 23-25 ноября 2017 г.).

4. 1st Asian Congress of Biotechnology (11-15 мая, 2011, Шанхай, Китай).

5. World Conference on Biological and Biomedical Science (23-27 сентября 2013 г., Дар-Эс-Салам, Танзания)

6. Международной научной конференции «Future of Biomedicine-2015» (27 сентября 2015 г., Владивосток).

7. XXIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (1114 апреля 2016 г., Москва).

8. VII съезде хирургов Сибири «Актуальные проблемы хирургии» (Красноярск, 13-14 ноября 2019 г.)

По теме исследования опубликованы 32 работы, в которых изложены основные положения диссертации, из них 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикаций материалов диссертационных работ, 6 работ - в изданиях, индексируемых в базе данных Scopus, и 3 - в базе данных Web of Science, 1 патент, 1 база данных, 2 пособия для студентов и врачей, 2 медицинских технологии.

Степень личного участия. Разработана и запатентована модель спаечного процесса брюшной полости. Разработана и апробирована шкала выраженности спаечного процесса. Выполнена экспериментальная часть работы. Проведён ретроспективный анализ историй болезни пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью. Проведено проспективное исследование выраженности спаечного процесса брюшной полости по предложенной шкале. Оформлены медицинские технологии лечения осложнения оперативного лечения острой кишечной непроходимости - послеоперационных несформированных кишечных свищей.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 9 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка иллюстраций.

Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 133 рисунками. Библиография включает 251 источник, из них 118 -на русском и 133 - на иностранных языках.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Спаечная болезнь как междисциплинарная проблема

Реакция брюшины на повреждение является проявлением общепатологического процесса и проходит стадии альтерации, инфильтрации и пролиферации.

Развивающаяся воспалительная реакция обусловливает формирование спаек, что нарушает функцию покрытых брюшиной органов [23, 154].

При этом исход спайкообразования невозможно прогнозировать, а последствия повреждения зачастую оказываются не менее тяжёлыми, чем основной процесс, вызвавший воспалительную реакцию [37, 39, 55, 97, 118].

Любое хирургическое вмешательство на брюшной полости может сопровождаться образованием спаек, которые фиксируются между висцеральной и париетальной брюшиной, смещая и деформируя органы живота [28, 30, 35, 39, 87, 99, 101, 142, 231].

Спайки развиваются после 50-100 % всех хирургических вмешательств на брюшной полости [86, 87, 89, 97, 155, 161, 179].

В 75-80 % случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости [1, 27, 44, 46, 82, 86, 87, 89, 98].

Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) является одной из ведущих причин неотложных абдоминальных операций [5, 21, 74, 104, 123, 237].

В Великобритании на ОСКН приходится 51 % всех экстренных лапаротомий [198]. Scott J.W. с соавт. сообщили о семи экстренных хирургических процедурах, на которые приходится 80 % всей заболеваемости, смертности и медицинских расходов в США. Наиболее затратная процедура связана с лечением ОСКН - 60 % случаев [247]. Ещё в 1997 г. прямые затраты на лечение спаечной болезни в Швеции оценены в 13 млн долларов ежегодно [149]. В 2016 году в Голландии

хирургическое лечение одного случая ОСКН оценивалась в € 16 305, а одного случая консервативного разрешения нарушения пассажа по ЖКТ - в € 2227.

Средний срок госпитализации при неосложнённом течении оперативного лечения ОСКН составляет 16 дней [143]. Наибольшая частота встречаемости отмечена у людей трудоспособного возраста (30-60 лет), что подчёркивает социальную значимость проблемы [49, 96, 144].

Спаечный процесс развивается в разные сроки послеоперационного периода у 67-95 % пациентов, перенёсших хотя бы одно оперативное вмешательство на органах брюшной полости, и сопровождается хроническим абдоминальным болевым синдромом, снижающим качество жизни пациентов. У женщин возможно нарушение репродуктивной функции [6, 78, 91, 134,136, 137, 182, 203].

Среди всех наблюдений острой кишечной непроходимости на долю спаечной болезни приходится более 40 % случаев, летальность составляет 8-19 % и не имеет тенденции к снижению [31, 42, 54, 77, 83, 136].

Кумулятивная частота рецидивов у больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости, составляет 18 % в первые 10 лет и 29 % в течение 30 лет (данные долговременного наблюдения в когортном исследовании) [188]. Кумулятивная частота рецидивов достигает 81 % у пациентов с четырьмя или более поступлениями в стационар [105].

Мультицентровое проспективное исследование J. Duron с соавт. [144] показало, что кумулятивная частота общих рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости составляет 15,9 %, после среднего наблюдения в течение 41 месяца для пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство по поводу спаечной непроходимости, частота рецидивов была 5,8 %.

Наиболее полно диагностика, лечение и профилактика острой спаечной тонкокишечной непроходимости обсуждены в Болонских рекомендациях, разработанных Всемирным обществом неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery) в 2010 г., которые являются стандартом de facto для абдоминальных хирургов всего мира [142].

В 2017 г. на основе Болонских рекомендаций дополнен и опубликован алгоритм диагностики и лечения ОСКН, приведены препараты для интраабдоминальной профилактики спайкообразования [143].

Систематический обзор, включающий анализ результатов 446 331 операции на брюшной полости, обнаружил общую частоту встречаемости острой спаечной тонкокишечной непроходимости в 4,6 % [237].

В 2010 г. национальный опрос более 300 голландских гастрохирургов, общих хирургов и врачей, обучающихся хирургии, показал, что количество врачей, неуверенных в показаниях к назначению противоспаечных средств, коррелировало с количеством докторов, не имеющих опыта их применения. Кроме того, опрос показал, что значительная часть опрошенных не прошла тест по последствиям спайкообразования в брюшной полости [126].

В 2016 г. опрос был повторен, и 88,1 % опрошенных согласились с клинической значимостью спайкообразования. Однако положительный результат тестирования знаний сохранился на уровне 2010 г. - 38,8 % (в 2010 г. - 37,2 %). Более 30 % опрошенных не упомянули спаечную болезнь брюшной полости в причинах острых заболеваний живота. В 2016 г. 42,4 % сообщили о причинах возникновения ОСКН, что значимо больше, чем в 2010 г. [125].

Таким образом, в виду высокой частоты встречаемости спаек и рецидивов ОСКН, предотвращение или уменьшение количества случаев послеоперационных спаек являются актуальной проблемой. И хотя это признаётся как хирургами, так и гинекологами, по-прежнему остаётся неопределённость в вопросах профилактики и лечения спаек [38, 86, 161].

1.2. Терминология, используемая для обозначения спаечного процесса

С середины XIX века в литературе всё чаще стала упоминаться спаечная болезнь органов брюшной полости. Первым о причинах возникновения спаек сообщил выдающийся английский анатом и хирург Джон Хантер (John Hunter).

В работе «Кровь, воспаление и огнестрельные раны» (1794 г.) он описал клейковину, скрепляющую петли кишечника - фибрин [1, 100, 246].

Велика роль австрийского хирурга Эрвина Пайра (Erwin Payr, 1871), впервые уделившего особое внимание образованию спаек после операций и необходимости профилактики развития адгезивного процесса [8, 184].

Решением этой проблемы занимались В. А. Оппель [107], T. B. Noble (Нобль) [200], Ю. М. Дедерер [24].

Впервые в отечественной литературе о внутрибрюшинных сращениях упоминает В. П. Добровольский в 1838 г. в монографии «О болезни именуемой илеус» [87].

В 1870 г. Г. Н. Минх систематизировал представления о спайках брюшной полости; он выявил, что в большинстве случаев фибрин в брюшной полости деградирует и рассасывается, и спаек не возникает, и, наоборот, при отсутствии фибринозных наложений развивается выраженная адгезия в брюшной полости [1, 50, 87, 100, 112,].

Терминологическое обозначение характера клинических проявлений у пациентов со спаечными изменениями в брюшной полости определяет последующую тактику лечения. Варианты спайкообразования в брюшной полости могут трактоваться как:

- спаечный процесс, т. е. сращение листков париетальной и висцеральной брюшины в результате нарушения нормальных этапов мезотелизации, без нарушения функции органов брюшной полости; это состояние протекает бессимптомно;

- спаечная болезнь, т. е. сращения, сопровождающиеся клиническими симптомами;

- острая спаечная кишечная непроходимость - состояние, которое может быть осложнением как спаечного процесса, так и спаечной болезни [87, 112].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Аюшиновова Наталья Ильинична, 2020 год

- использование

электротермального

биполяра.

Интраперитонеальное применение тромбокиназы, фибринолизина, стрептокиназы, урокиназы, гиалуронидазы, химотрипсина, трипсина, папаина и пепсина позволяет прямо воздействовать на фибриновые массы за счёт стимуляции активатора плазминогена, однако широкого клинического применения перечисленные препараты не нашли [116, 130, 158, 183, 201].

Нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоидные и антигистаминные препараты, прогестерон/эстрогенные средства [140], антикоагулянты, фибринолитические препараты, антибиотики и антисептики [40, 180, 189, 197] также считались перспективными для профилактики спаечного процесса [75, 131, 221].

Анализ активности различных антибактериальных средств на формирование спаечного процесса в брюшной полости [7] показал их недостаточную эффективность, недостаточную безопасность и побочные эффекты [168, 192, 202, 214, 240].

Лечение линезолидом (антибиотик группы оксазолидинонов, блокирует синтез белка) с 3-го дня и в течение 14 дней после операции снижало спайкообразование в брюшной полости, однако также не нашло широкого применения [119, 157, 190].

Разработка методов и средств, препятствующих сближению и склеиванию травмированных поверхностей брюшины, является патогенетически обоснованным направлением в профилактике образования спаек [2, 4, 70, 74, 79, 87, 151].

Идеальный барьер не должен вызывать воспаления, иммунной реакции, при этом он должен обладать высокой безопасностью и эффективностью, сохраняться на протяжении критической фазы ремезотелизации, удерживаться на месте без швов и скрепок, оставаться активным в присутствии различных адъювантов (кровь, желчь, кишечное содержимое и т. п.) и быть полностью рассасываемым. Кроме того, он не должен нарушать заживление, провоцировать инфекцию, онкологические процессы и вызывать спайки [46, 68, 69, 70, 90, 106, 240, 251].

В качестве барьерных устройств пытаются применять растворы полимеров [59, 69, 106, 220, 223, 226], твёрдые мембраны [69, 106, 174], преформированные [220, 222] или in situ получаемые гидрогели [26, 60, 67, 141, 150, 173, 199, 210].

Таким образом, противоспаечные барьеры делятся на две основные категории: макромолекулярные растворы и механические барьеры.

Растворы, распространяющиеся по брюшной полости: кристаллоиды, полимеры глюкозы, гиалуроновая кислота и её препараты [56], карбоксиметилцеллюлоза [108]. Вещества для местного применения: аутогенные трансплантаты брюшины, пористый политетрафторэтилен, производные целлюлозы, производные гиалуроновой кислоты [56], гидрогели [197].

Барьерные растворы физически разобщают травмированные поверхности брюшины, создавая эффект гидрофлотации, т. е. плавания внутренних органов в жидкости. В то же время введение в брюшную полость большого количества газов либо жидкостей ведёт к повышению внутрибрюшного давления [11, 12, 51, 73, 109].

Применение кристаллоидных растворов для длительного разобщения листков брюшины нецелесообразно, поскольку всасывание воды и электролитов из брюшной полости происходит быстро: у человека до 500 мл изотонического раствора хлорида натрия всасывается менее чем за 24 часа.

Так как для ремезотелизации поверхностей брюшины требуется 5-8 дней, кристаллоидный раствор резорбируется задолго до того, как процесс отложения и деградации фибрина и образования спаек завершится. По данным исследований, частота повторного образования спаек в случаях, где интраабдоминально использовались кристаллоидные растворы, составляет приблизительно 80 % [16, 152, 228].

Предпринимаются попытки применения полимерных материалов, в частности, полимеров глюкозы (Декстран 70, изодекстрин), карбоксиметилцеллюлозы [108], препаратов гиалуроновой кислоты [145, 219].

Декстран 70 (32% декстран 70, Hyskon, Pharmacia, Швеция) ранее часто использовался для профилактики спаек. Основные свойства препарата: раствор

медленно всасывается и секвестрирует жидкость в брюшную полость, предупреждает образование сгустков крови [171].

Однако наблюдения в отдалённом послеоперационном периоде не позволили выявить уменьшения образования спаек [250].

Более того, были отмечены существенные побочные эффекты, такие как асцит, увеличение массы тела, выпот в плевральную полость, нарушение функции печени, а также, хотя и редко, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание и анафилаксия [121].

Результаты оказались неудовлетворительными [244], и препарат в настоящее время не применяется.

Икодекстрин был первоначально разработан как перитонеальный диализат и длительное время использовался в виде 7,5%-го раствора. Для профилактики спаек икодекстрин производится в изотоническом 4%-м растворе и носит название Adept® (Baxter Healthcare, США) [66, 124, 186].

Препарат применяется в Европе с 2000 г. и в США с 2006 г. Икодекстрин как а1,4-связанный полимер глюкозы получают из кукурузного крахмала путём гидролиза и фракционирования до высокомолекулярного состояния. а1,4-связь превращает икодекстрин в субстрат для амилазы - фермента, в норме отсутствующего в брюшной полости человека, но при системном всасывании расщепляющего полимер постадийно до мальтозы. Вследствие высокой молекулярной массы икодекстрин плохо всасывается в капиллярную сеть перитонеальной мембраны, однако лучше проходит через серозную оболочку кишечника в лимфатическую систему. Adept® гораздо дольше (период полувыведения - около 96 часов), чем кристаллоидные растворы, задерживается в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек [166].

Этот препарат не потенцирует инфекцию, распространение злокачественных клеток, не более чем кристаллоидные растворы влияет на заживление и прочность лапаротомных ран и дигестивных анастомозов, хорошо переносится пациентами, всего 1/3 введённого объёма выделяется по дренажам, недорог [226].

По данным первичного клинического многоцентрового исследования, направленного на подтверждение безопасности препарата, происходит уменьшение спайкообразования в 30 % наблюдений по сравнению с 16 % увеличением в контроле (Рингер-лактат) [121, 178, 214, 227].

Карбоксиметилцеллюлоза (Мезогель, ЛИНТЕКС, РФ) - производное целлюлозы. Карбоксиметиляция глюкозидных гидроксильных групп делает полимер гидрофильным. Он отрицательно заряжен при физиологических pH, хорошо растворим и разрушается спонтанно [244, 245].

Доказано, что интраперитонеальное применение карбоксиметилцеллюлозы снижает интенсивность спаечного процесса в эксперименте в сравнении с контролем [25, 48, 81, 108, 115, 148, 211, 216, 230].

Противоспаечный гель Мезогель на основе природного полимера карбоксиметилцеллюлозы используется при операциях, где имеется риск развития спаечного процесса. По внешнему виду Мезогель представляет собой вязкую бесцветную прозрачную массу, имеющую однородную структуру. Мезогель не оказывает общетоксического, аллергизирующего и местно-раздражающего действия. Гель эффективен в присутствии крови, экссудата, не является питательной средой для микроорганизмов, не инкапсулируется [48, 115].

Гиалуроновая кислота представляет собой естественно образующийся гликозаминогликан - основной компонент внеклеточного вещества соединительной ткани. Гиалуроновая кислота биосовместима, неиммуногенна, нетоксична и естественно биоабсорбируема, отрицательно заряжена при физиологических значениях pH и легко растворима [152]. Однако её применение после повреждения тканей неэффективно [226].

То же касается 0,04%-ной гиалуроновой кислоты в сочетании с фосфатным буфером в физиологическом растворе (Separacoat (Genzyme, США)) [220] и 0,5%-го геля гиалуроната железа (Intergel), который был выведен из клинического применения в 2003 г. в связи с развитием поздних послеоперационных болей [243].

Предпринимаются также попытки использовать для профилактики спаек местные барьеры. Результаты экспериментальных исследований показали, что

микрохирургическое покрытие повреждений париетальной брюшины аутотрансплантатами брюшины может полностью предотвратить образование тяжёлых спаек [14].

Преимуществом синтетического барьера является то, что материал не нужно извлекать хирургическим путём, а можно выкроить по размеру вне живота, а затем зафиксировать без швов [250].

В попытках уменьшить образование спаек на травмированных поверхностях используется ряд синтетических имплантатов. Недавно интерес сфокусировался на механических барьерах, наносимых поверх травмированных тканей в конце операции, чтобы разделить тканевые поверхности. К таким синтетическим барьерам относятся: Gelfilm и паста Gelfoam (Upjohn, США), Surgicel (Johnson&Johnson, США), Silastic (Dow-Corning, США), политетрафторэтиленовая сетка (Gore-Tex; Gore&Associates, США), polytetrafluoroethylene (Gore-Tex, Preclude; W.L. Gore&Associates, Hertogenbosch, Нидерланды), Interceed (TC7) -окисленная восстановленная целлюлоза (Johnson&Johnson) и Seprafilm -биодеградируемая мембрана - химически обработанные гиалуронат натрия и карбоксиметилцеллюлоза (Genzyme, Мезогель) [127, 169, 185, 217].

Достаточно перспективно применение пористой политетрафторэтиленовой сетки, поскольку она является нереактивной, антитромбогенной, нетоксичной синтетической тканью с маленькими порами, которые препятствуют миграции клеток и прилипанию тканей. Она не вызывает никаких морфологических изменений в прилежащей брюшине, либо эти изменения минимальны. Она также устойчива к химической и биологической деградации даже через несколько лет in vivo. Однако она вызывает образование псевдокапсулы [172].

Кроме того, данную плёнку технически сложно использовать в лапароскопической хирургии. Её нужно физически фиксировать на месте, и она не рассасывается. Поэтому её нужно либо оставить навсегда, либо позднее удалить. Извлечение подразумевает хирургическую травму и приводит к образованию спаек [172]. Технические трудности и неудобства при использовании сделали препарат непопулярным, и он сейчас не используется.

Окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed) является единственным адъювантом, разрешённым для специфических целей предотвращения послеоперационных спаек. Препарат уменьшает образование спаек по сравнению с таковым после тщательно и аккуратно проведённой операции, уменьшает как площадь повреждённой поверхности, так и частоту образования спаек с преимуществом в 20 % [138, 185].

При нанесении на повреждённую брюшину препарат превращается в гель в течение 8 часов [122, 185, 213], легко наносится при лапароскопии, не нуждается в пришивании. Однако даже небольшое кровотечение во время наложения препарата приводит к деформации материала. Фибробласты растут вдоль тяжей свернувшейся крови с последующим отложением коллагена и сосудистой пролиферацией. Это означает, что наличие крови в брюшной полости нивелирует положительный эффект препарата [153].

Гиалуронат натрия (Seprafilm) - нетоксичный, неиммуногенный, биосовместимый материал, эффективно уменьшающий частоту образования и распространённость тяжёлых послеоперационных спаек [115, 120]. Он преобразуется в гидрофильный гель примерно через 24 часа после нанесения и обеспечивает защитное покрытие травмированной ткани на срок до 1 недели на время ремезотелизации. Компонент гиалуроновая кислота полностью выводится из организма в течение 28 дней, менее очевидно выведение карбоксиметилцеллюлозы [213].

Seprafilm уменьшает частоту образования послеоперационных спаек к линии разреза более чем на 50 %, средняя частота образования спаек на 40 % меньше, чем при лапаротомном контроле. Однако относительная разница в клиренсе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы может приводить к фрагментации плёнки и повышению частоты образования эмболов и абсцессов [120, 152, 217].

Seprafilm также неэффективен в присутствии крови, как и Interceed. Негативно влияние Seprafilm на заживление анастомозов [120, 186].

Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex, Preclude; W. L. Gore&Associates, Hertogenbosch, Нидерланды) - это инертная неадсорбируемая мембрана, которая нуждается в удалении через несколько дней после нанесения, что ограничивает использование данного препарата. Применяется в основном в гинекологии [196].

Гелевая система SprayGel (Confluent Surgical, США) была разрешена к применению в лапароскопической и открытой хирургии в Европе в конце 2001 г. Она состоит из двух водных синтетических полиэтиленгликолевых растворов -один бесцветный, другой окрашенный метиленовой синью, чтобы легче было видеть место его нанесения. При одновременном распылении эти два раствора взаимодействуют друг с другом на ткани, образуя форму гидрогелевой плёнки, создающей физический барьер. Этот барьер остаётся на месте до 7 дней, а затем рассасывается. Эффективность препарата оценивается неоднозначно: в большом числе работ показано, что SprayGel достоверно уменьшает частоту образования, тяжесть и распространённость послеоперационных спаек [122, 163, 181, 241]. Однако ряд авторов такой закономерности не установили [139]. Кроме того, препарат сложен в применении и дорог [46].

То же можно сказать о недавно вышедшем на рынок композитном препарате Prevadh KLF (Sofradim, Франция), состоящем из двусторонней плёнки (ателоколлаген 1-го типа + полиэтиленгликоль + глицерин) и двухкомпонентного клея в двух шприцах (окисленный мальтодекстрин + фосфатный буфер), а также о геле-эмульсии Prevadh KMO (ателоколлаген 1-го типа + окисленный мальтодекстрин). Плёнка рассасывается в течение 14 дней, замещаясь мезотелием. Первые данные свидетельствуют об их эффективности, но препараты дороги, требуют специальной техники применения, в частности нагрева в устройстве, поставляемом вместе с ними [46].

Барьерными свойствами обладает также Alginate, обладающий мукоадгезивными свойствами в твёрдом состоянии и гелеподобными - в жидкой среде. Плёнка не нуждается в фиксации. На экспериментальной модели препарат показал достаточную эффективность в профилактике спаек и низкую реактогенность [146].

Открытие МАР-киназ (mitogen activated protein kinases) (протеинкиназ, которые активируются митогенами, и в ответ на внеклеточные стимулы (митогены) участвуют в регуляции клеточной активности (экспрессия генов, митоз, дифференциация, выживание клеток, апоптоз)) позволило с новых позиций подойти к возможности управления процессом заживления раны, в том числе и брюшины [194].

Известно, что после активации внешним стимулом рецепторов на мембране клетки начинают развиваться каскады реакций фосфорилирования протеинкиназ и других регуляторных белков, в результате чего обеспечивается передача поступившего сигнала в ядро клетки. А это, в свою очередь, приводит к активации или подавлению активности определённых генов. В результате запускаются воспалительный ответ, апоптоз [9, 17], деление клеток и т. д. [80].

Ранее была показана возможность управления ростом соединительной ткани при помощи воздействия на МАР-киназные каскады при формировании рубцовой ткани на месте кожно-мышечной раны. В частности, блокада JNK-каскада (Jun N-terminal kinases) ускоряла формирование рубцовой ткани [63, 133, 248], а блокада р38-каскада снижала интенсивность коллагенообразования [32, 191].

Управление активностью MAP-киназ может привести к появлению новых возможностей для профилактики образования послеоперационных спаек в брюшной полости.

Таким образом, данные литературы относительно причин развития спаечного процесса, а также его профилактики достаточно противоречивы. Необходимы дальнейшие исследования, посвящённые изучению механизмов образования спаек, которые позволят не только прогнозировать развитие спаечного процесса после хирургических вмешательств различными доступами, но и будут основой для разработки патогенетически обоснованной профилактики и терапии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Пациенты и методы обследования

Клинический раздел исследования выполнен на основании результатов анализа 196 историй болезни, из них ретроспективный анализ 160 случаев, проспективный - 36 историй болезни пациентов экстренного и гнойного хирургических отделений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Иркутская областная клиническая больница» (главный врач -кандидат медицинских наук П. Е. Дудин), поступивших по экстренным показаниям с клиникой ОСКН и/или послеоперационными несформировавшимися свищами ЖКТ.

В отдел автоматизированных систем управления больницы был отправлен запрос с целью выделения списка пациентов со спаечной кишечной непроходимостью, находившихся на лечении в хирургическом отделении. Отбор производился по следующим кодам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): К56.5 «Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью», К66.0 «Брюшинные спайки», а также в отделении гнойной хирургии в сочетании с кодом МКБ-10: К63.2 «Кишечный свищ».

Критерии включения в исследование:

- наличие острой спаечной кишечной непроходимости;

- нарушение пассажа по ЖКТ в результате спаечной болезни органов брюшной полости;

- наличие кишечных свищей после операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Критерии исключения из исследования:

- наличие острой кишечной непроходимости онкологического генеза;

- наличие острой кишечной непроходимости специфического генеза (туберкулёз, болезнь Крона и т. п.);

- наличие кишечных свищей любого генеза кроме осложнивших операции по поводу спаечной кишечной непроходимости;

- возраст менее 16 лет.

Заполнялась карта обследования пациента (Рисунок 2).

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА СО СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ФИО

(полностью)_

Адрес_

Пол М/Ж

Возраст

Дата поступления_

Клинический диагноз

Основной: Осложнения:

№ истории болезни

Дата выписки/смерти_

Койко-день_

Сопутствующий:

Дата, название, № операции (в настоящую госпитализацию):

Особенности интраоперационной ситуации («м спаек, распространенность, деформация каш. трубки):

Течение раннего послеоперационного периода (стимуляция, удаление НИИ, заживление раны, дренажи)'.

Повторные операции:

Спаечная болезнь после операции:_

по поводу_

Дата операции_

где_

Признаки СБ: появились через_ ЖКТ, бесплодие, ОКН.......

Сколько раз оперирован по поводу спаечной болезни:_

Консервативные методы лечении: лекарства_

цитостатики_физио_

массаж_и т.д.

Данные лабораторных исследований:

,периодические боли, нарушение пассажа по

, гормоны,

Дата П/о сутки Эрх1012 Лейкоциты 10« Формула Тромбоцщы 109 соэ Сахар О белок

ДО операции

УЗИ признаки спаечной болезни:

Гистологического исследования макропрепарата: Дата

№

Описание

Выраженность спаечного процесса в баллах

Рисунок 2 - Карта обследования пациента

Половозрастная характеристика пациентов представлена в Таблице 6.

Таблица 6 - Распределение пациентов по полу и возрасту в ретроспективном анализе

Возраст, лет Пол Нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту Острая спаечная кишечная непроходимость

Выжили Умерли Выжили Умерли

16-20 М 4 (2,5 %) - 6 (3,8 %) -

Ж 3 (1,9 %) - 4 (2,5 %) -

21-30 М 9 (5,6 %) - 9 (5,6 %) -

Ж 11 (6,9 %) - 3 (1,0 %) -

31-40 М 3 (1,9 %) - 7 (4,4 %) 1 (14,3 %)

Ж 6 (3,8 %) - 3 (1,9 %) -

41-50 М 6 (3,8 %) - 7 (4,4 %) 1 (14,3 %)

Ж 12 (7,5 %) - 5 (3,1 %) -

51-60 М 10 (6,2 %) - 9 (5,6 %) -

Ж 1(0,6 %) - 4 (2,5 %) 2 (50 %)

61-70 М 8 (5,0 %) 1 (1,25 %) 2 (1,25 %) 1 (50 %)

Ж 4 (2,5 %) - 5 (3,1 %) 2 (40 %)

Более 71 М 4 (2,5 %) - 6 (93,6 %) 3 (50 %)

Ж 2 (1,2 %) - - -

Всего М + Ж 79 (49,4 %) 1 (1,26 %) 70 (43,7 %) 10 (14,3 %)

Итого 160 (100 %)

Средний возраст составил 45 (29-58) лет. Мужчин было 90 (56 %), женщин -70 (44 %).

При анализе учитывались следующие данные: возраст, пол, операции в анамнезе, в стационаре какого уровня проводилась первая операция (районная либо городская больница), сроки манифестации спаечной болезни, наличие болевого синдрома, нарушения пассажа, наличие госпитализаций и операций по поводу спаечной болезни, их количество, срок с последнего обострения,

клиническая симптоматика на период настоящей госпитализации, данные методов обследования (рентгенографии брюшной полости с водной бариевой взвесью, ультразвукового сканирования брюшной полости), способы лечения, оценка интраоперационной ситуации, исход настоящей госпитализации.

На основании ретроспективного анализа и предложенной интраоперационной оценки выраженности спаечного процесса брюшной полости разработана шкала вероятности развития неполных несформированных свищей кишечной трубки. Проведён проспективый анализ 36 случаев оперативного лечения ОСКН. Критерии включения такие же, как и при ретроспективном анализе (Таблица 7).

Таблица 7 - Распределение пациентов по полу и возрасту в проспективном анализе

Возраст, лет Пол Острая спаечная кишечная непроходимость

Выжили Умерли

16-20 М 1 (3 %)

Ж

21-30 М 3 (9 %)

Ж 1 (3 %)

31-40 М 5 (14 %)

Ж 4 (11 %)

41-50 М 4 (11 %) 1 (25 %)

Ж 3 (9 %)

51-60 М 6 (17 %) 2 (33 %)

Ж 2 (6 %)

61-70 М 3 (9 %)

Ж 3 (9 %)

Более 71 М

Ж 4 (11 %)

Всего М + Ж 22 (61 %) + 14 (39 %) = 36 (100 %) 3 (8 %)

Итого 36 (100 %)

По данным литературы, основным и наиболее тяжёлым осложнением оперативного лечения ОСКН являются кишечные свищи [1, 16, 24, 38, 42]. В отделении гнойной хирургии с сочетанием ОСКН с кодом МКБ-10 К63.2 «Кишечный свищ» выявлено 14 (8,75 %) пациентов (6 мужчин и 8 женщин), у которых развились послеоперационные несформированные свищи ЖКТ и в лечении которых была применена разработанная нами медицинская технология «Способ лечения несформированных свищей желудочно-кишечного тракта».

2.2. Экспериментальные животные и методы исследования

Все эксперименты выполняли в соответствии с нормами гуманного обращения с животными, которые регламентированы «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. № 755). Все оперативные вмешательства проводили в асептических условиях. Содержание животных проводили в условиях сертифицированного вивария при свободном доступе к пище и воде на рационе питания, соответствующим нормам ГОСТ 33216-2014 от 01.07.2016 г. «Руководство по содержанию и уходу за лабораторными животными. Правила содержания и ухода за лабораторными грызунами и кроликами». Протокол эксперимента одобрен Комитетом по этике ФБГНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (Протокол № 8 от 09.10.2010 г.).

2.3. Разработка модели спаечного процесса в брюшной полости у экспериментальных животных

Для проведения экспериментов использовали самцов крыс линии Вистар весом 220-250 г в возрасте 9 месяцев.

На первом этапе у 9 крыс провели моделирование спаечного процесса в брюшной полости тремя методами:

В 1-й группе (п = 3) производили десерозацию слепой кишки щёткой до появления «кровавой росы» и скарификацию париетальной брюшины правого бокового канала, размером 1,5 х 1,5 см.

Во 2-й группе (п = 3) вскрывали серозно-мышечный слой слепой кишки длиной 1 см с последующим ушиванием раны непрерывным самовворачивающимся швом и скарификацию париетальной брюшины правого бокового канала, размером 1,5 х 1,5 см.

В 3-й группе (п = 3) высушивали купол слепой кишки до исчезновения блеска брюшины и скарифицировали париетальную брюшину правого бокового канала, размером 1,5 х 1,5 см.

Манипуляции выполняли под кетаминовым наркозом (кетамин 50 мг/кг, дроперидол 2,5 мг/мг и атропин 0,4 мг/кг внутримышечно).

На 14-е сутки животные выводились из эксперимента. Производилась оценка выраженности спаечного процесса по разработанному протоколу (Таблица 8).

Для объективной оценки выраженности спаечного процесса нами применялась разработанная нами шкала (Таблица 9).

2.4. Проведение экспериментального исследования по моделированию спаечного процесса с использованием лабораторных животных

После подготовительного этапа по определению оптимальной модели спаечного процесса в брюшной полости под кетаминовым наркозом (кетамин 50 мг/кг, дроперидол 2,5 мг/мг и атропин 0,4 мг/кг) у самцов крыс линии Вистар массой 200-250 г проведено моделирование спаечного процесса. В эксперименте использованы четыре группы животных:

1. Контрольная (п = 40). Моделирование спаечного процесса в брюшной полости, введение в брюшную полость физиологического раствора в объёме 3 мл. Исследования проводили на 8 временных точках в сроки от 2 часов до 30 суток. Объем раствора 3 мл соответствовал минимальному объёму жидкости, который требуется, чтобы покрыть перитонеальную поверхность.

2. Основная (n = 40). Моделирование спаечного процесса в брюшной полости, введение препарата Серогард® (АО «Фармасинтез», Россия, товарный знак (знак обслуживания) № 529254 «СЕРОГАРД», дата регистрации 11 декабря 2014 г.), представляющего собой стерильный водный раствор конъюгата 4-[4-(4-флюорофенил)-2-(4-метилсульфилфенил)-1Н-имидазол-5-пиридина с поливинил-имидазолом, 0,41 г/л, в объёме 3 мл. Исследования проводили на 8 временных точках в сроки от 2 часов до 30 суток.

3. Контроль носителя (n = 10). Моделирование спаечного процесса в брюшной полости, введение чистого носителя-матрицы (поливинилимидазола) без действующего активного вещества, 0,40 г/л в объёме 3 мл. Исследования проводили на 2 временных точках в сроки 14 и 30 суток.

4. Известный способ (Adept®) (n = 10). Моделирование спаечного процесса в брюшной полости, введение известного препарата Adept® (Baxter, США) в объёме 3 мл. Исследования проводили на 2 временных точках в сроки 14 и 30 суток.

Операции по моделированию спаечного процесса в брюшной полости для каждого конкретного срока у животных всех групп проводились в один день. После лапаротомии проводили вскрытие серозно-мышечного слоя слепой кишки длиной 1 см с последующим ушиванием раны самовворачивающимся швом и скарификацию париетальной брюшины правого бокового канала, размером 1,5 х 1,5 см. Накладывался шов на переднюю брюшную стенку. Затем осуществлялась рандомизация животных для определения их принадлежности к конкретной группе (1-й, 2-й, 3-й, 4-й) и введение в брюшную полость соответствующего вещества (№ 1, 2, 3, 4) в объёме 3 мл; при этом внешний вид растворов не различался, оперирующие хирурги не были информированы, какое вещество находится в ампуле с конкретным номером. После операции животные маркировались и помещались в клетки, содержались в условиях вивария при свободном доступе к пище и воде, обычном двигательном режиме. Дополнительных лечебных и профилактических мероприятий в послеоперационном периоде не проводилось.

Выведение из эксперимента осуществлялось под кетаминовым наркозом.

Сроки выведения - 2, 6, 12 часов, 1, 3, 7, 14 и 28 суток. В соответствии с протоколом, номера животным присваивались при выведении. Протокол эксперимента представлен в Таблице 8.

Визуальная оценка выраженности спаечного процесса проводилась в соответствии с разработанным протоколом (Рисунок 3).

Таблица 8 - Протокол эксперимента

Этап Действие Примечание

Наркоз Внутримышечное введение кетамина 50 мг/кг, дроперидол 2,5 мг/мг и атропин 0,4 мг/кг

Обработка операционного поля На животе вдоль белой линии выстричь шерсть ножницами, кожу обработать бонадермом

Доступ Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выведение в рану слепой кишки

Повреждение брюшины После выведения слепой кишки в рану серозную оболочку надсечь, длина повреждения равна 1 см. Наложить непрерывный самовворачивающийся шов ниткой 5-0. Затем на боковой стенке справа лезвием скальпеля нанести скарификации площадью 1,5 х 1,5 см

Ушивание раны Послойно непрерывным швом

Введение в брюшную полость действующего вещества Объём инъекции - 3 мл Группа 1 - раствор 1. Группа 2 - раствор 2. Группа 3 - раствор 3. Группа 4 - раствор 4.

В каждой группе на один срок - 5 животных

Планируемые группы Группа 1 Сроки выведения - 2, 6, 12, 24 часа, 3, 7, 14, 28 суток

Группа 2 Сроки выведения - 2, 6, 12, 24 часа, 3, 7, 14, 28 суток

Группа 3 Сроки выведения - 14 суток, 28 суток

Группа 4 Сроки выведения - 14 суток, 28 суток

Таблица 8 (Продолжение)

Протокол выведения из эксперимента

Эвтаназия Внутримышечно ввести кетамин 0,3 мл Маркировка: в соответствии с номером животного

Декапитация

Забор крови на общий анализ Сцеживание крови в пробирку с 0,18 мл цитрата натрия 3,8 %. Пробирку долить кровью до 1 мл. Маркировка - номер крысы, доставка лабораторию. Хранение пробы в холодильнике при +4 °С

Забор сыворотки крови Сцеживание крови в пробирку. Центрифугирование. Отбор сыворотки в эппендорф. Маркировка - номер крысы, помещение в морозильную камеру холодильника на хранение

Визуальная оценка Лапаротомия через левый боковой канал. Все спайки учитываются. Заполняется протокол, всё фотодокументируется. Протокол оценки тяжести спаечного процесса на каждое животное, фотографии с включением номера животного и линейки

При наличии спаек в животе на исследование забираются все зоны спайкообразования вместе с местом крепления спайки. Маркировку писать на плотной белой бумаге размером 0,5 х 3 см простым карандашом

Например, забирается комплекс «стенка кишки - спайка - боковая стенка живота». Номер крысы и рядом буквы СЖ (например, 1111 СЖ)

Забор материала для Комплекс «стенка кишки - спайка - стенка кишки» Номер крысы и рядом буквы СК (например, 1111 СК)

гистологического исследования «Стенка кишки - спайка - сальник» Номер крысы и рядом буквы СС (например, 1111 СС)

Если спаек нет, то забирается зона повреждения (слепая кишка - фрагмент в зоне повреждения 3 см и фрагмент брюшной стенки справа, чтобы в него входила зона повреждения в центре куска и с каждого бока была зона интактная. Ширина фрагмента 0,71 см, длина - 2 см). Маркировка кусков: для кишечника - номер крысы и рядом буква К (например, 1111 К), для брюшной стенки -номер крысы и рядом буква П (например, 1111 П)

Таблица 8 (Окончание)

Если со спайками забран только кишечник, то ОБЯЗАТЕЛЬНО взять кусочек брюшной стенки из области повреждения! Маркировка - номер крысы и рядом буква П (например, 1111 П)

Также поступить со спайками в области срединной лапаротомии, если такие будут иметься. Маркировка - номер крысы и рядом буква О (например, 1111 О)

Забранный материал поместить в кассеты, туда же положить маркировку. Каждый фрагмент поместить в кассету, ориентировать. Опустить в банку с готовым раствором FineFix. Банку с препаратами помещать в холодильник при +4 °С

Крыса .4?__Груши___Срок_

Дата операции_Дата выведения_Сумма баллов^

.Характер спаек

Кол-во Характер спяек Васкуля-рнзадия От До

пленчатая рыхлая плотная

Спайка между органами

Между органами и брюшной егенкон

Спайка с местом шва

Конгломерат сваек

Распространенность

Нет 1 анатомическая область ] этаж брюшной полости 2 тгажл брюшной полости Более 2 этажей

Деформация кишечной трубки

Нет Легкая деформация без сужения Умеренная деформация бе1 сужения Деформация, сужение ло У5 Выраженная деформация, сужение > Й Вздутие вышележащих отделов

Осмотр брюшины

Гиперемия Отек

нет легкая умеренная выраженная нет легкий умеренный выраженный

висцеральная

париетальная

диафрагма

Фнбрштовыс наложения Локализация

нет легкая умеренная выраженная нет место травмы верхний этаж НИЖНИЙ ТТЛ ж

висцеральная

Рисунок 3 - Карта макроскопической оценки спаечного процесса

в брюшной полости

2.5. Морфологические исследования

Материал фиксировали в растворе FineFix (Milestone, Италия), осуществляли проводку и заливку в парафиновые блоки, изготавливали серийные срезы толщиной 5 мкм.

Исследование проводили методом световой микроскопии с использованием окрасок гематоксилин-эозином и по методу Ван Гизона на выявление коллагеновых волокон. Для визуализации препаратов применяли микроскоп Nikon 80i.

2.6. Гематологические исследования

В момент выведения животного из эксперимента забирали кровь в объёме 1 мл крови в пробирку с 0,18 мл 3,8%-ного цитрата, аккуратно перемешивали, доставляли в лабораторию. Анализ образцов производили с использованием полуавтоматического анализатора МЕК-6410 (Tokyo Boeki, Япония). Определяли количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, формулу крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), гемоглобин (Hb), гематокрит (HCT), средний объём эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC).

2.7. Биохимические исследования

В момент выведения животного из эксперимента забирали кровь в объёме 1 мл и помещали в чистую сухую пробирку. Центрифугировали при 3000 оборотов в минуту (об./мин) в течение 3 мин, затем отделяли сыворотку от форменных элементов. Сыворотку замораживали и хранили при -40 °C для дальнейшего биохимического анализа.

В сыворотке животных определяли содержание:

1. общего белка биуретовым методом («Vital», кат. № В 06.01);

2. общего и прямого билирубина унифицированным методом Ендрассика - Грофа («Vital», кат. № В 03.12);

3. холестерина энзиматическим колориметрическим методом («Vital», кат. № В 13.12);

4. мочевины уреазно-салицилатным методом («Новокарб 8008», Вектор-Бест, Россия, кат. № В-8008);

5. креатинина («BioSystems», Испания, кат. № 11802);

6. мочевой кислоты («BioSystems», Испания, кат. № 11821);

7. глюкозы глюкозооксидатным методом (Фотоглюкоза (2000), Агат, Россия);

8. лактата (Ольвекс диагностикум, кат. № 019.002).

В сыворотке животных определяли активность:

1) креатинкиназы («BioSystems», Испания, кат. № 11790);

2) лактатдегидрогеназы («BioSystems», Испания, кат. № 11580);

3) а-амилазы («BioSystems», Испания, кат. № 11550);

4) аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) («BioSystems», Испания, кат. № 11830);

5) аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) («BioSystems», Испания, кат. № 11832).

Исследовали ферменты кинетическим методом, рекомендованным Немецким обществом клинической химии и Клиническим руководством по лабораторным тестам, при температуре 25 °С.

В качестве средства измерения использовали автоматический биохимический анализатор «Сапфир-400» (Tokyo Boeki, Япония).

В целях повышения аналитической надёжности результатов с каждой серией определений проводился внутрилабораторный контроль качества исследований согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 45 от 07.02.2000 г. с использованием контрольных сывороток двух уровней концентрации, исследуемых аналитов (нормального и патологического) [41, 53, 102].

Использовались контрольные лиофилизированные сыворотки (Согтау, Польша), предназначенные для контроля измерений содержания органических и неорганических составляющих, а также активности ферментов:

1) сыворотка с нормальными значениями большинства параметров, кат. № 5172;

2) сыворотка с патологическими значениями параметров, кат. № 5-173.

2.8. Токсикологические исследования

Исследования проведены в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства» (директор - Е. Ю. Бонитенко) на 240 белых нелинейных крысах обоего пола массой 180-200 г, которым внутрибрюшинно вводили Серогард® 1 раз в сутки на протяжении 180 дней.

Расчёт дозы производили следующим образом: 1-я доза - 14,5 мл/кг («терапевтическая» доза для крыс); 2-я доза - 43,5 мл/кг (максимальная, ввести ещё большую дозу технически затруднительно).

Первая доза вводилась 30 самцам, 30 самкам, вторая доза - 30 самцам, 30 самкам. Контрольная группа 1 (физиологический раствор) составила 30 самцов, 30 самок, контрольная группа 2 (интактные животные, фон) - 30 самцов, 30 самок. Биохимические и гематологические исследования проводились через 30 и 180 дней введения. Кровь получали пункцией хвостовой вены или в конце исследования.

После окончания введения животные всех экспериментальных групп были умерщвлены в СО2-камере.

2.9. Иммуногистохимические исследования

Материал (зона кишечного шва, места крепления спаек, брюшина) фиксировали в растворе FineFix (Milestone, Италия), осуществляли проводку и заливку в парафиновые блоки, изготавливали серийные срезы толщиной 5 мкм.

Срезы толщиной 5 мкм монтировали на стёкла, покрытые поли-Ь-лизином.

Депарафинировали препараты последовательно в толуоле 5 минут, затем последовательно в спиртах 100%, 96%, 90%, 70% и 50% по 1 минуте. Выдерживали в дистиллированной воде 10 минут.

Затем их помещали в цитратный буфер (pH = 6,0) и в микроволновой печи мощностью 800 W нагревали 8 минут, затем при 60%-ной мощности 10 минут.

Охлаждали до 25 °С в цитратном буфере (pH = 6,0), промывали дистиллированной водой 2 раза по 5 минут.

Обводили гидрофобным карандашом Dako Pen (Dako, Code S2002).

На каждый препарат наносили по 50 мкл 3%-ной перекиси водорода (Н2О2), выдерживали 5 минут. Отмывали Трис-буфером (рН = 7,6) 2 раза по 5 минут.

Затем наносили 50 мкл 0,4%-ного раствора казеина, инкубировали 5 минут, отмывали Трис-буфером (рН = 7,6) 2 раза по 5 минут.

После этого на каждый препарат наносили первичные антитела в рабочем разведении. В качестве растворителя применяли Novocastra IHC (Ref RE7139, Lot № 6005059).

Инкубировали во влажной камере при температуре 25 °С в течение 1 часа. Отмывали Трис-буфером (рН = 7,6) 2 раза по 5 минут.

Затем на препараты наносили по 50 мкл раствора, содержащего 10%-ную сыворотку в Трис-буфере (рН = 7,6), инкубировали во влажной камере при температуре 25 °С 30 минут. Отмывали Трис-буфером (рН = 7,6) 2 раза по 5 минут.

Наносили вторичные антитела Novolink Polymer (Novocastra, REF = 7112, Lot 6006512), меченные пероксидазой, по 50 мкл, инкубировали во влажной камере при температуре 25 °С 30 минут. Отмывали Трис-буфером (рН = 7,6) 2 раза по 5 минут.

Добавляли по 50 мкл субстратной смеси, содержащей 50 мкл 1,74% 3'3'-диаминобензидина в 1 мл 0,05% Н2О2 (Novocastra, REF = RE7105, Lot 710550), выдерживали 5 минут. Отмывали водой.

Срезы докрашивали 0,02%-ным раствором гематоксилина 3 минуты. Отмывали водой.

Дегидратировали последовательно в спиртах 70°, 90°, 96°, 100° по 1 минуте, затем в толуоле 5 минут.

Помещали в заключающую среду Permanent Slide Mounting Medium (Novocastra, REF = 7137, Lot 713708) под покровные стёкла.

Для визуализации препаратов применяли микроскоп Nikon 80i.

В качестве первичных антител применяли:

• антитела к Bcl2 rabbit polyclonal (Abbiotec Cat. № 250555, Lot 09110202) в рабочем разведении 1:300;

• Bclxl rabbit monoclonal (Epitomics, Cat. № 1018-3, Lot E-07-12-01) в рабочем разведении 1:100;

• p38 MAPK Rabbit Monoclonal Antibody (Epitomics, Clone ID: Y 122, Cat. № 1544-1, Lot YE-02-12-11C), в рабочем разведении 1:200;

• p38 MAPK Phospho (pT180/pY182) (MAPK14) Rabbit Monoclonal Antibody (Epitomics, Clone ID: E229, Cat. № 1229-1, Lot YH080601C, в рабочем разведении 1:100.

Для математической оценки интенсивности апоптоза и антиапоптоза производили подсчёт количества окрашенных Bclx и Bcl2 клеток по отношению к неокрашенным.

2.10. Иммунофлюоресцентные исследования

Срезы толщиной 5 мкм монтировали на стёкла, покрытые поли-Ь-лизином.

Депарафинировали препараты последовательно в толуоле 2 раза по 10 минут, затем последовательно в спиртах 100°, 96°, 90°, 70° по 3 минуты. Выдерживали в дистиллированной воде 10 минут.

Затем препараты в цитратном буфере (pH = 6,0), помещали в микроволновую печь (800 W) и нагревали при 100%-ной мощности 8 минут, затем при 60%-ной -10 минут.

Охлаждали до 25 °C в цитратном буфере (pH = 6,0), промывали в фосфатно-солевом буфере с твином (рН = 7,6) 2 раза по 5 минут.

Обводили гидрофобным карандашом Dako Pen (Dako, Code S2002).

Наносили Image-iT FX signal enhancer (Invitrogen. Cat. №2 I 36933, Lot 681688), инкубировали во влажной камере при температуре 25 °C 30 минут.