Профилактика гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком на основе анализа факторов риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Фролов, Сергей Александрович

• Фролов, Сергей Александрович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Фролов, Сергей Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология колоректального рака

1.2 Хирургический метод в лечении колоректального рака

1.3 Гнойные осложнения хирургии колоректального рака

1.4 Послеоперационная гиперкоагуляция в патогенезе послеоперационных осложнений, возможности коррекции

1.5 Возможности прогнозирования послеоперационных осложнений

Глава II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Методы исследования и лечения

2.3 Статистическая обработка данных

Глава III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Прогнозирование гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком

3.2 Особенности микрофлоры, ассоциированной с опухолями толстой кишки

3.3 Оптимизация предоперационной подготовки толстой кишки

3.4 Профилактика послеоперационной гиперкоагуляции у больных колоректальным раком

3.5 Результаты применения комплекса мероприятий по профилактике гнойных послеоперационных осложнений

3.6 С-реактивный белок - предиктор гнойных послеоперационных

осложнений

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ASA - американская ассоциация анестезиологов

CRP - C-reactive proteine IgA - иммуноглобулин А

SIRS - синдром системной воспалительной реакции АТФ - аденозинтрифосфат

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ4, ИЛ6 - интерлейкины 4,6

ИМТ - индекс массы тела.

ИПК - интегральный прогностический критерий КТ - компьютерная томография ME - международные единицы

MHO — международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОР — относительный риск

ОШ — отношение шансов события

ПТВ - протромбиновое время

РОК - рак ободочной кишки

РПК - рак прямой кишки

РТК - рак толстой кишки

САР (снижение абсолютного риска)

СВР - системная воспалительная реакция

СОР (снижение относительного риска)

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

СРБ - С-реактивный белок

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО — фактор некроза опухоли

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить

ЧИК — частота исходов в контрольной группе

ЧИЛ — частота исходов в группе лечения

ЭКГ - электрокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком на основе анализа факторов риска»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний принадлежит опухолям органов пищеварения. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2010 г. в мире зарегистрировано более миллиона первичных больных раком толстой кишки, что составляет 8,7% от всех злокачественных опухолей. Ежегодно 150 тыс. новых случаев заболевания выявляются в Европе и столько же в США [Parkin D.M., 2012]. В России в настоящее время рак толстой кишки занимает 3-е место. Более чем у 50 тыс. пациентов в России ежегодно устанавливается диагноз колоректальный рак. В структуре заболеваемости эта форма занимает 9,8% у мужчин и 11,7% у женщин. Каждые пять лет прирост заболеваемости в России составляет около 15% для ободочной кишки и 10% для прямой кишки [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2012; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011].

Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, наукоем-кость применяемых лечебных подходов обуславливают колоссальные финансовые затраты для лечения данной группы больных. Хирургическое лечение является основным методом радикального лечения, окончательного стадиро-вания, необходимым компонентом в стратегии лечения пациентов с распространенным раком. Операции, выполняемые при колоректальном раке, предполагают удаление большого массива тканей, формирование межкишечных анастомозов или колостомы, могут быть связаны со значительной кровопоте-рей, нередко продолжительность операций превышает 2,5-3 часа [Барсуков Ю.А., Ковалевский Е.Г., 2006].

Благодаря применению современных источников энергии для рассечения и коагуляции тканей, сшивающих аппаратов, малоинвазивных хирургических доступов, детальной отработке методики операции, совершенствованию мануальных навыков, зачастую удается обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода. Тем не менее, уровень послеоперацион-

ных осложнений в колоректальной хирургии достаточно высок. Основной группой послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки являются гнойно-септические, частота их достигает 12-47% [Воробьев Г.И., 2003; Петров В.П., 2005; Gordon P., Nivatvongs S., 2007]. Осложнения радикального хирургического лечения рака прямой кишки влияют на сроки безрецидивной выживаемости пациентов. Неосложненный послеоперационный период является залогом своевременного начала дополнительного специального лечения, приемлемого качества жизни пациентов. Уровень послеоперационных осложнений напрямую связан с длительностью пребывания пациента в стационаре, что обуславливает рост экономических затрат на лечение данной группы больных [Veldkamp R., 2005; Marra F., 2009]. Уменьшение длительности пребывания пациента в стационаре улучшит психологическое состояние пациента, его качество жизни, а также противоэпидемическую обстановку в клинике.

Индивидуализировать подходы к ведению больных, с тем, чтобы сократить длительность пребывания пациента в стационаре без ущерба для качества лечения, возможно [Delanay С.Р., 2007]. Для этого необходима научно-методическая основа: прогнозирование - выявление надежных предикторов послеоперационных осложнений, профилактика - разработка эффективного комплекса профилактических мероприятий.

Все это определяет актуальность избранной для научного исследования

темы.

Цель исследования: улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных колоректальным раком путем оптимизации ведения пред- и послеоперационного периода на основе анализа факторов риска гнойных послеоперационных осложнений

Задачи исследования:

1. Изучить структуру осложнений в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком.

2. Оценить характер микробной флоры, ассоциированной с коло-

ректальной карциномой.

3. Выявить значимые факторы риска возникновения гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.

4. Разработать модель индивидуального прогноза развития послеоперационных гнойных осложнений у больных колоректальным раком.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий для снижения частоты гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.

Научная новизна. Определены значимые факторы риска развития гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.

Впервые показана роль микробной флоры, ассоциированной с опухолью толстой кишки в развитии гнойных послеоперационных осложнений.

Впервые разработана модель индивидуального прогноза развития послеоперационных гнойных осложнений у больных колоректальным раком. Впервые обоснована возможность применения системной и местной озоно-терапии для профилактики гнойных послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Прогнозирование гнойных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных колоректальным раком позволяет выявить пациентов группы высокого риска развития осложнений, определить необходимость активного лечебно-диагностического подхода в послеоперационном периоде, а в случае благоприятного прогноза -обосновать более раннюю выписку больного из стационара. Комплекс профилактических мероприятий позволяет сократить число гнойных послеоперационных осложнений, уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре.

Внедрение результатов исследования. Разработанные технологии по прогнозированию и профилактике гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком внедрены в практическую работу ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» Минздрава РФ; в учебные программы для врачей интернов, клинических ординаторов и

врачей-курсантов ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях перечня ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значимыми прогностическими критериями развития гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком являются: возраст больного старше 70 лет, локализация опухоли в прямой кишке, 3-4 стадии опухоли, наличие у пациента осложненного рака, высокий уровень С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде.

2. На основе исследования разработана индивидуальная модель прогноза гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком — интегральный прогностический критерий, учитывающий пред- и ин-траоперационные факторы риска.

3. Бактериальная флора, ассоциированная с опухолью толстой кишки, существенно отличается от флоры, связанной с неизмененной слизистой, и характеризуется преобладанием условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов.

4. Применение внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора при хирургическом лечении больных колоректальным раком является патогенетически обоснованным методом профилактики послеоперационной гиперкоагуляции.

5. Местное применение озонированного физиологического раствора является эффективным методом предоперационной санации толстой кишки.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в онкологии» (Самара, 2012); научно-практической конференции, посвященной 45-летию создания онкологической службы г. Толь-

ятти (Тольятти, 2012); совместном заседании областных обществ хирургов и онкологов (Самара, 2013).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 191 источника литературы, в том числе 115 отечественных и 76 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 23 таблицы.

ГЛАВАI

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология колоректального рака

Ведущая роль в причинах смертности от онкологических заболеваний принадлежит опухолям органов пищеварения. Рак толстой кишки (РТК) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В мире ежегодно выявляется около миллиона новых случаев колоректального рака и более 400 тысяч смертей [Parkin D.M., 2012]. В США смертность от РТК почти в 4 раза выше, чем от рака желудка. В то же время, в США рак ободочной кишки (РОК) встречается в 2 раза чаще, чем рак прямой кишки (РПК), при этом количество случаев ежегодно увеличивается. С 1998 года в США РТК вышел на 1 место и на 2 место в Европе после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин [Boyle P., Ferlay J., 2005].

Раку толстой кишки свойственны географические и этнические колебания встречаемости. Принято считать, что колоректальные раки более характерны для индустриализированных государств земного шара. Подобное представление в целом соответствует действительности: РТК отмечается исключительно часто в США, Канаде, Японии, в то время, как его встречаемость в Индии, Китае, Вьетнаме примерно в 10-20 раз ниже [American Cancer Society. Detailed guide: colon and rectum cancer, 2008].

В Российской Федерации в 2008 г. РТК заболело 55719 человек (РОК диагностирован у 31732 пациентов и рак прямой кишки у 23987). В структуре заболеваемости эта патология занимает 10,8% у мужчин и 11,7% у женщин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения рак ободочной кишки занимает 4-е место, рак прямой кишки — 5-е место. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения рак ободочной кишки занимает 4-е место, рак

прямой кишки - 8-е место. Прирост абсолютного числа заболевших в России за 5 лет (2003-2008 гг.) составил 10,8% для ободочной кишки и 7,7% для прямой кишки. Четко наблюдается учащение случаев выявления рака ободочной кишки, а частота выявления рака прямой кишки остается относительно стабильной [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; В.И. Чиссов, В.В. Старин-ский, Г.В. Петрова, 2012].

Таким образом, РТК является исключительно частой патологией - индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5-6%. Главным фактором риска развития колоректального рака является пожилой возраст: вероятность возникновения РТК существенно возрастает после 55 лет и становится особенно заметной после 70-75 лет [Пиманов С.И., Лемешко З.А., Вергасова Е.В., 2001; РарароИЬгошасЦз С., 2004].

По оценкам экспертов, доля пожилых людей в России в 2010 г. составляет 21,9%, а к 2015 г. возрастет до 24%. В 65-70% случаев рак толстой кишки диагностируется у пожилых пациентов [Дворецкий Л.И., 1998]. Комбинированное и комплексное лечение РТК у пожилых является сложной и важной проблемой, имеет свои особенности и связано с наличием у большинства из них сопутствующих заболеваний. Все это кардинально влияет на тактику ведения больных, лимитируя как объем оперативного вмешательства, так и возможность использования у них комбинированных и комплексных схем лечения, заставляя порой отказаться от радикальных подходов, сводя их к симптоматической терапии [Горохова Г.А., 2002].

1.2. Хирургический метод в лечении колоректального рака

Хирургический метод является основным лечебным подходом при ко-лоректальном раке, дающим шансы на излечение или существенное продление жизни. С современных позиций, противопоказаний к операциям практически не существует, как по распространенности, так и по функциональным показателям. Злокачественные новообразования и сопутствующие хрониче-

ские заболевания значительно снижают адаптивные и функциональные возможности организма к хирургической травме. Одна из причин, приводящих к глубоким нарушениям всех видов обмена, обусловливающая тяжесть состояния больного и во многом определяющая исход оперативного вмешательства - нарушение питания в результате системного действия опухоли и алиментарной недостаточности, связанной с вынужденной диетой, запорами, хроническими кровотечениями и болями. Практически у всех онкологических больных имеются нарушения системы гомеостаза: белкового, углеводного, энергетического, витаминного, вводно-электролитного и пр. Характерны различной степени гипопротеинемии как на фоне гиповолемии, так и без нее, истощение, кахексия. Поэтому требуется тщательная предоперационная подготовка, направленная на устранение выявленных расстройств [Дунаевский И.В., Гельфонд В.М., 2005].

В плане предоперационной подготовки большое значение уделяется подготовке кишечника к операции. Подготовка толстой кишки включает механическое очищение ее от каловых масс и санацию с использованием антибиотиков и энтеросорбентов. Перед операцией больные получают легкоус-ваиваемую, безшлаковую диету [Долгих Р.Н., 1998; Марышев A.A., 2003]. Рутинный метод клизм уходит своими корнями в глубокое прошлое и трудно установить авторство этого метода. Способ широко используется и по сей день [Рыжих А.Н., 1960; Федоров В.Д., 1984, 1994, 1998].

С целью оптимизации механической очистки кишки применялся раствор сернокислой магнезии как слабительное средство. Применялся орто-градный лаваж желудочно-кишечного тракта и, по показаниям, интраопера-циоонный лаваж толстой кишки с использованием полиэтиленгликоля, антибактериальных препаратов [Старовидченко А.И., 1997; Даценко Б.М., 2000]. Предложено использование вакуумного аспирационно-промывного устройства для проведения управляемого внутрикишечного лаважа [Алиев С.А., 2003]. Так, наравне с клизмами применяется механическое очищение толстой кишки растворами осмотических слабительных. Последние годы широкое

распространение при подготовке толстой кишки получил препарат «Фортране» [Дарвин В.В., 2003].

Широкое внедрение антибиотиков в повседневную медицинскую практику привело к тому, что с 60-70-х годов прошлого столетия они активно применялись для профилактики послеоперационных гнойных осложнений дооперационным пероральным приемом [Старовидченко А.И., 1997; Васильев И.Т., 2002]. Предлагались различные способы и схемы приема антимикробных препаратов за 2-3 суток до операции [Юхтин В.И., 1998; Афендулов С.А., 2003]. Но уже тогда стали появляться работы о значительных нарушениях эубиоза толстой кишки, когда гибель нормальной микрофлоры приводила к увеличению количества высокопатогенных резистентных штаммов, увеличению количества микотической флоры [Ерюхин И.А., Силин Б.Н., Акинчев С.Л., 1999; Борисов М.В., 1995].

Нам не встретилось упоминаний об использовании антисептических свойств озона при подготовке толстой кишки, хотя озон широко применяют для стерилизации воды, водных сред, предметов медицинского назначения [Бельков Е.П., 1995; Гаврилов В.Б., 1995]. Активно используются озонированные растворы в лечении гнойных ран [Белигоцкий H.H., Спиридонов М.Н., Сероштанов А.И., 1994; Белокуров Ю.Н., 2000; Мошуров И.П., Соро-колетов Ю.М., 1995; Гасанов Т.М., 2000; Касумьян С.А., 2000; Липатов К.В., 2002]. Выраженное бактерицидное действие, стимуляция фагоцитоза, усиление секреции макрофагами цитокинов, приводящее к ускорению роста фиб-робластов, улучшение микроциркуляции и сосудистой трофики, ингибиция свободных кислородных радикалов - таким спектром антигипоксических, реологических, обменно-трофических и стимулирующих свойств обладают озонированные растворы, что и позволило им занять достойное место среди лечебных средств в арсенале гнойной хирургии [Knoch H.G., Koschke W., Klug W., 1987; Konrad H., 1991; Лебезев B.M., Крылов М.Д., 2000; Васильев И.Т., 2002]. Проведенные исследования показали, что с помощью озонирования можно добиться существенного усиления бактерицидных свойств анти-

септиков [Мирошин С.И., 2002]. Особенно выражена активность озонированного раствора против анаэробных микроорганизмов. По данным И.Т. Васильева и др. (1995), озонированный 0,9% раствор хлорида натрия с концентрацией озона 2-10 мг/л полностью подавляет рост стафилококков, протея, кишечной и синегнойной палочки при 10 КОЭ/мл. Им же подтверждено абсолютно подавляющее действие озонированного раствора на рост бактероидов при всех титрах микробов. Г.И. Суколин, В.В. Делекторский, А.Б. Яковлев [2002] подтвердили выраженную антимикотическую активность озона. Имеются сообщения о лечении хронических гастритов и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки озонокислородными смесями и озонированными растворами. В этих работах изложены данные проведенных исследований о безопасности контакта озона со слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Касумьян С.А., 1995; Крылов В.А., 1995; Саранцев Б.В., 2002; Максимов В.А., 2002].

1.3. Гнойные осложнения хирургии колоректального рака

Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, разработку и внедрение новых схем и приемов лечения, сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений. Это объясняется тем, что любое вмешательство на толстой кишке, содержащей большое количество патогенной и условно-патогенной микрофлоры, связанное с вскрытием просвета последней, опасно возникновением гнойно-септических осложнений, наиболее тяжелым из которых является перитонит [Брискин Б.С., 2003; Кригер А.Г., 2003].

По данным разных авторов, послеоперационные осложнения после выполнения операций на толстой кишке развиваются у каждого третьего [Васютков В.Я., Панков С.М., Блохин В.Н., 1997; Гостищев В.К., Сажин В .П., Авдовенко А.Л., 2002; Durald Lopez С., 2000; Seiler С.А., 2000]. Вмешательства на брюшной полости приводят к 0,3-8,6% внутрибрюшных ослож-

нений [Головацкий Б.В., 1991; Милонов О.Б., 1998; Wittman D.H., 1991]. Такое большое количество осложнений приводит к летальным исходам 1-2,8%, а по некоторым данным до 5,2% [Дарвин В.В., 1996; Ludtke-Handjery А., 1983; Zer М., Dux S., Dinstman М., 1980].

Возбудителями гнойных инфекций у больных после оперативных вмешательств, связанных со вскрытием просвета кишки, как правило, являются условно-патогенные микроорганизмы [Маянский А.Н., 1999]. Известно до 400 видов бактерий, обитающих в толстой кишке. В 1 миллилитре толстокишечного содержимого находят до 109-1013 микроорганизмов, причём около 90% составляют анаэробы [Нейчев С., 1972; Даценко Б.М., 1995]. Эндогенное инфицирование во время операции на желудочно-кишечном тракте приводит к развитию анастомозита, перитонита, несостоятельности швов анастомоза и к нагноению послеоперационной раны.

Наиболее грозным осложнением, нередко приводящим к летальному исходу, является несостоятельность швов анастомоза и, как следствие, перитонита. Это осложнение встречается у 3-25% пациентов [Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин B.JL, 1994; Bubrick М.Р., 1981; Altunbay S., 1982]. Причиной несостоятельности анастомоза в конечном итоге является нарушение микроциркуляции и последующий некроз кишки с расхождением швов [Милюков В.Е., Сапин М.Р., Ефименко H.A., 2003]. Основной ошибкой хирурга следует считать переоценку кровоснабжения кишки в зоне анастомоза. С целью профилактики этого предлагаются различные методы оценки жизнеспособности анастомозируемых кишок [Давиденко В.Б., 1982; Воробьев Г.И., 1989; Феофилов Г.Л., 1990; Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Сигал М.З., Ромазанов М.Р., 1991]. Инфицирование зоны анастомоза вследствие прямого попадания микрофлоры из просвета кишки и дальнейшее инфицирование за счет фитильных свойств нити приводит к воспалительным изменениям в зоне анастомоза. Выброс медиаторов воспаления в кровеносное русло приводит к отеку, расстройству микроциркуляции, тромбозу сосудов анастомозирован-ных кишок и, как следствие, к некрозу [Гостищев В.К., Толстых П.И., Ва-

силькова З.Ф., 1986]. Для решения этой проблемы предлагаются различные предоперационные мероприятия, направленные на снижение контаминации патогенными микробами слизистой толстой кишки. Предложены различные варианты «асептичных» анастомозов [Алексеев A.B., 1998]. Для наружного укрытия линии анастомоза с целью дополнительного механического укрепления швов, а также повышения герметизации предлагались искусственные пленки и фрагменты аутотканей [Мохов Е.М., Бредихин Е.П., 1990; Газарян A.B., 1991]. Применение в последние годы атравматичных биологически-резистентных нитей позволило снизить количество несостоятельностей анастомоза в 1,5-2 раза [Мельник В.М., Пойда А.И., 2003]. Большое распространение получил механический шов в хирургии толстой кишки. Использование сшивающих аппаратов не только расширяет возможности хирургической реабилитации больных при «короткой культе» прямой кишки, но и уменьшает количество осложнений при наложении «трудных» анастомозов. Несмотря на это, несостоятельность анастомоза при короткой культе составляет 8-10% [Воробьев Г.И., 2004].

Несостоятельность культи толстой кишки при воспалительных заболеваниях брюшной полости с развитием перитонита по данным разных авторов встречается в 3-12% случаев [Арсланов P.M., 1983; Помелов B.C., 1998]. Особенно велик риск этого осложнения у ослабленных больных с онкологическими заболеваниями, что обусловлено низким содержанием протеинов в крови, прежде всего альбумина, анемией, угнетением иммунологической системы [Maetani S., 1974], снижением пластических возможностей брюшной полости при удалении сальника во время расширенных онкологических операций [Aszodi A., Ponsky I.L., 1984]. Безусловно, к факторам риска несостоятельности швов на кишечной стенке относятся пожилой и старческий возраст, ожирение или кахексия, длительный авитаминоз, наличие сахарного диабета, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем и системы свёртывания крови, а также сепсис и шок [Ерюхин И.А., 1999, Daly J.M., 1998]. Среди факторов влияющих на заживление анастомоза, авторы, зани-

мающиеся изучением этой проблемы, выделяют: общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии, объем оперативного вмешательства, наличие перифокального воспаления, анемию, длительность операции, объем кровопотери, квалификацию хирурга и др. [Аминев A.M., 1965; Гатауллин Н.Г., Найтарлаков М.А., Плечев В.В., 1990; Кныш В.И., 1997].

По данным разных авторов, в 5-7% случаев имел место перитонит без несостоятельности швов анастомоза [Бачев И.И., 1995; Заверный Л.Г., 1991]. Причиной перитонита в данных случаях являлось эндогенное инфицирование кишечной флорой во время манипуляций на открытой кишке. Подтверждением этому были результаты микробиологических посевов из брюшной полости при выполнении релапаротомии [Баиров Г.А., Рошаль Л.М., 1991; Хорошаев В.А., 1994].

Самую большую группу осложнений операций на толстой кишке составляют нагноения послеоперационных ран. Причиной этого является обсеменение её микрофлорой из просвета и кишечника. Оно встречается в 1260% случаев [Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Башеев В.Х., 1990; Яновой В.В., 1990]. В большинстве случаев это осложнение не приводит к летальному исходу, но значительно ухудшает результаты лечения, удлиняет сроки его стационарного периода и способствует впоследствии формированию вентральных грыж [Милонов О.Б., 1998].

Необходимо отметить роль анаэробной неклостридиальной микрофлоры в развитии гнойных осложнений после оперативных вмешательств на толстой кишке. По разным данным частота выделения анаэробных бактерий при послеоперационных осложнениях составляет 40-82% [Колесов А.П., 1996; Кузин М.И., 1990; Борисов М.А., 1995; Французов В.Н., 1999]. При этом анаэробная флора развивается в ассоциации с аэробами, что приводит к формированию синергидного биоценоза, отличающегося большей устойчивостью к повреждающему воздействию извне. Это обусловлено тем, что в процессе утилизации кислорода аэробами создаются условия для развития анаэробной инфекции. В дальнейшем выброс протеолитических ферментов приводит к

разрушению клеточных мембран с высвобождением большого количества медиаторов воспаления. Отсюда выраженный быстропрогрессирующий отек, приводящий к расстройствам микроциркуляции, и, как следствие, к гипоксии. Наступает генерализация процесса с прогрессированием злокачественного характера инфекции [Кулешов С.Е., Жаров Е.В., 1993; Лохвицкий С.В., Морозов Е.С., Степаненко Г.А., 2003].

Большинство авторов связывают высокую частоту гнойных осложнений при колоректальных операциях с наличием агрессивной флоры, колонизирующей толстую кишку. На наш взгляд, микрофлора, ассоциированная со злокачественными опухолями толстой кишки, должна быть изучена более детально.

Нормальная микрофлора толстой кишки выполняет важные для организма функции: метаболическую, трофическую, защитную. Поддержание баланса микрофлоры кишечника важно для функционирования иммунной системы [Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», 2003]. Известно, что бактерии сапрофиты транспортируются дендритическими клетками в мезентериальные лимфоузлы. После чего эти клетки продуцируют IgA против пенетрации бактерий слизистой оболочки [Durban А., 2011]. Исследователями отмечается, что нормальная флора через специальные рецепторы стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток [Shi-mizu К., 2011]. В нормальных условиях флора представлена примерно сотней миллиардов колониеобразующих единиц в 1 грамме кишечного содержимого, причем в большинстве своем строгими облигатными анаэробами: Bacteroidaceae и Bifidobacterium. Именно эти бактерии играют важную защитную роль. Облигатные анаэробы подавляют рост других бактерий: феномен «колонизационной резистентности» [Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», 2003]. Снижение числа анаэробных представителей облигатной микрофлоры, обладающих высокой антагонистической активностью, создает условия для развития условно патогенных микроорганизмов: энтеробактерий, стафилококков и грибов рода

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Фролов, Сергей Александрович, 2013 год

СПИСОК ОСНОВНОЙ ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеев, A.B. Профилактика возникновения несостоятельности швов межкишечных анастомозов в неотложной хирургии / A.B. Алексеев // Сб. научн. работ 2-го конгресса хирургов Украины. - Киев-Донецк, 1998. — С. 501.

2. Алиев, С.А. Реконструктивно-пластические операции при колосто-мах у больных пожилого и старческого возраста / С.А. Алиев // Тез. докл. Первого съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С. 339-340.

3. Алмазов, В.А. Перекисное окисление липидов и газовый состав крови при озонотерапии в постреанимационном периоде / В.А. Алмазов, К.Н. Конторщикова, B.C. Гуревич // Бюллетень экспериментальной биологии. -1991. - Т. 111. - №5. - С.486-488.

4. Аминев, A.M. Руководство по проктологии / A.M. Аминев. - Куйбышев, 1965. - 327 с.

5. Арсланов, P.M. Кишечный шов в условиях перитонита: автореф. дис. ...канд. мед. наук / P.M. Арсланов. - Алма-Ата, 1983. - 21 с.

6. Афендулов, С.А. Пути улучшения результатов лечения осложненного колоректального рака / С.А. Афендулов // Тез. докл. первого съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С. 172173.

7. Баиров, Г.А. Гнойная хирургия у детей / Г.А. Баиров, Л.М. Рошаль. -М.: «Медицина», 1991. - С. 41-48.

8. Балыкин, В.А. Влияние озонированного искусственного кровообращения на гемостаз в послеоперационном периоде / В.А. Балыкин, Г.А. Боя-ринов, В.В. Соколов // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: материалы III Всероссийской научно-практ. конференции. - Н. Новгород, 2000. - С.49-50.

9. Барсуков, Ю.А. Диагностика и лечение колоректального рака / Ю.А. Барсуков, Е.Г. Ковалевский // Врач. - 2006. - №13. — С. 64-65.

10. Бачев, И.И. Новые возможности современных диагностики, лечения и профилактики гнойных осложнений в абдоминальной хирургии / И.И. Бачев // Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. Серия: Хирургия. - М., 1995. - 58 с.

11. Белигоцкий, H.H. Применение при местном лечении гнойных ран озонированных растворов / H.H. Белигоцкий, М.Н. Спиридонов, А.И. Серош-танов // Клиническая хирургия. - 1994. - № 5. - С. 52-55.

12. Белокуров, Ю.Н. Озонотерапия гнойных ран / Ю.Н. Белокуров,

B.М. Молодкин // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2000. - С. 29-30.

13. Белопухов, В.М. Механизмы и значение перидуральной блокады в профилактике и компенсации гемореологических нарушений: автореф. дис. .. .д-ра мед. наук / В.М. Белопухов. - Казань, 1991. - 46с.

14. Бельков Е.П. Использование озона для обеззараживания предметов медицинского назначения / Е.П. Бельков // Тез. докл. 2- й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2000. -

C. 96.

15. Бобков, Ю.И. Гомеостаз лабораторных животных при введении озонированного физиологического раствора / Ю.И. Бобков, Н.П. Лебкова, В.Я. Зайцев, Г.А. Синегуб // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: материалы I Всероссийской научно-практ. конференции. - Н. Новгород, 1992. - С.17-18.

16. Бондарь, Г.В. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложнённого кишечной непроходимостью / Г.В. Бондарь, Ю.И. Яковец, В.Х. Ба-шеев // Хирургия. -1990. - № 7. - с. 94-97.

17. Борисов, М.А. Диагностика и комплексное лечение гнойных заболеваний мягких тканей, ассоциированных с анаэробной неклостридиальной инфекцией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.А. Борисов. -М, 1995. - 22 с.

18. Бояринов, Г.А. Озонированное искусственное кровообращение / Г.А. Бояринов, В.В. Соколов. - Н. Новгород, 1999. - 318 с.

19. Брискин, Б.С. Лечение тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Хирургия. - 2003. -№ 8. - С. 56-59.

20. Васильев, И.Т. Озон в биологии и медицине / И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, H.H. Лебединский // Тез. докл. 2 всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2002. - С. 36-37.

21. Васильев, И.Т. Профилактика нагноений послеоперационных ран / И.Т. Васильев, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский и др. // Тез. докл. 2-й Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2002 - С. 33-34.

22. Васильев, С.А. Пластическая хирургия в онкологии / С.А. Васильев. - Челябинск, 2002. - 262 с.

23. Васютков, В.Я. Восстановительные операции у больных с колосто-мой, оперированных по поводу рака прямой кишки / В.Я. Васютков, С.М. Панков, В.Н. Блохин // Российский онкологический журнал. - 1997. - №2. - С. 58-60.

24. Воробьев, Г.И. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде / Г.И. Воробьев, Я.В. Минц, В.В. Веселов и др. // Хирургия. - 1991. - № 2. - С. 47-51.

25. Гаврилов, В.Б. Кинетика инактивации микроорганизмов при ограниченной и избыточной подаче озона / В.Б. Гаврилов, Т.В. Трухачева // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2000. - С. 5-6.

26. Газарян, A.B. Применение лекарственной пленки «Диплен» для герметизации шва кишечника в эксперименте / A.B. Газарян // Клиническая хирургия. - 1991. -№2.- С. 9.

27. Гасанов, Т.М. Новые возможности в лечении инфицированных ран с высокой степенью обсемененности / Т.М. Гасанов, И.С. Богатова, Л.С. Пучкова и др. // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2000. - С. 41-42.

28. Гатауллин, Н.Г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии желудочно-кишечного тракта / Н.Г. Гатауллин, М.А. Найтарлаков, В.В. Плечев // Хирургия. - 1990. - № 9. - С. 160-163.

29. Головацкий, Б.В. Диагностика абсцессов брюшной полости / Б.В. Головацкий // Хирургия. - 1991. - № 5. - С. 30-32.

30. Головин Г.В. Коррекция реологических свойств крови в трансфу-зиологии / Г.В. Головин, И.Г. Дуткевич, А.Г. Шапкин, З.М. Чангиев // Вестник хирургии им. Грекова. - 1986. - Т. 137. - №11. - С. 129-133.

31. Горохова, Г.А. Особенности хронической сердечной недостаточности в пожилом и старческом возрасте / Г.А. Горохова // Клиническая геронтология. - 2002. - №2. - С. 28 - 34.

32. Горфинкель, И.В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте / И.В. Горфинкель, Ю.В. Чирков // Хирургия. - 1991. - № 3. - С. 72-75.

33. Гостищев, В.К. Антибактериальные шовные и пластичные материалы в хирургии / В.К. Гостищев, П.И. Толстых, З.Ф. Василькова // Хирургия. - 1986.-№ 6. - С. 36-40.

34. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, A.JI. Авдо-венко. - М.: «Медицина», 2002. - 237 с.

35.Густов, A.B. Озонотерапия в неврологии / A.B. Густов, С.А. Котов, К.Н. Конторщикова. - Н.Новгород: Литера, 1999. - 179с.

36. Давиденко, В.Б. Комплексная методика определения жизнеспособности кишки и перитонизация дискредитированных ее участков соседней петлей у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / В.Б. Давиденко - Киев, 1982.- 18 с.

37. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2011. - т. 22: прил. 3. - 75 с.

38. Дарвин В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии пищеварительного тракта / В.В. Дарвин, Е.С. Морозов, А.Е. Лещин-

ский и др. // Первый белорусский международный конгресс хирургов. - Витебск, 1996.-С. 189-191.

39. Дарвин, В.В. Выбор оптимального срока выполнения восстановительной операции у стомированных больных /В.В. Дарвин А.Я. Ильканич, C.B. Онищенко, A.A. Беспалов // Тез. докл. первого съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С. 348-349.

40. Даценко, Б.М. Современные тенденции в лечение колоректального рака./ Б.М. Даценко // Международный медицинский журнал. - 2000 - № 1. -С. 102-103.

41. Даценко, Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко. - Киев: изд-во «Здоровье». - 1995. - 384 с.

42. Дворецкий, Л.И. Пожилой больной в практике терапевта /Л.И. Дворецкий // Терапевтический архив. - 1998. - №3. - С 22-28.

43. Долгих, Р.Н. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке после ее травматических повреждений / Р.Н. Долгих // Материалы Второго конгресса ассоциации хирургов им. H.H. Пирогова: под ред. Б.В. Петровского, В.Д. Федорова, Ю.Л. Шевченко. - 1998. - С. 171-172.

44. Дугиева, М. Клиническая эффективность антиоксидантной терапии в хирургической практике / М. Дугиева, 3.3. Багдасарова // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №2. - С.73-76.

45. Дунаевский, И.В. Подготовка, обеспечение и послеоперационная терапия больных, оперируемых по поводу колоректального рака / И.В. Дунаевский, В.М. Гельфонд // Практическая онкология. - 2005. - т.6, №2. - с. 127131.

46. Ерюхин, И.А. "Факторы риска" в хирургическом лечении рака ободочной кишки / И.А. Ерюхин, Б.Н. Силин, С.Л. Акинчев // Вестник хирургии. - 1999.-№6.-С. 46-51.

47. Заверный, Л.Г. Частота возникновения и результаты лечения послеоперационного перитонита / Л.Г. Заверный, А.И. Пойда, В.М. Мельник и др. // Клиническая хирургия. - 1991. - № 4. - С. 30-32.

48. Зуев, Б.М. Озонотерапия в гинекологии / Б.М. Зуев, Н.М. Победин-ский, Т.А. Джибладзе // Акушерство и гинекология. - 1998. - №3. - С.3-5.

49. Игнашина, Е.В. Состояние свертывающей системы крови у пациенток с онкогематологическими заболеваниями, принимающих эстрогенгеста-генные препараты в период проведения цитостатической терапии / Е.В. Игнашина, С.А. Васильев, A.B. Пивник и др. // Терапевтический архив. - 1998. -№10. - С.46-48.

50. Карпов, А.Б. Изменение гемостаза при раке желудка / А.Б. Карпов, В.В. Удут // Лабораторное дело. - 1990. - №7. - С.78.

51. Касумьян, С.А. Озонотерапия острой гнойной инфекции / С.А. Ка-сумьян, А.Д. Лелянов, Е.Д. Гусева, Б.П. Алексеев // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием в г. Н. Новгород. - 2000. - С. 26-27.

52. Кашперский, Ю.П. Изучение факторов воздействия озонсодержа-щего потока на кровь в эксперименте in vitro / Ю.П. Кашперский, A.A. Ада-мян // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: материалы III Всероссийской научно-практ. конференции. - Н. Новгород, 2000. - С.29-31.

53. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки / В.И. Кныш. - М.,

1997.

54. Колесов, А.П. Анаэробная инфекция в хирургии / А.П. Колесов, A.B. Столбовой, В.И. Кочаровец. - Л.: «Медицина», 1996. - 159 с.

55. Конторщикова, К.Н. Биохимические основы эффективности озоно-терапии / К.Н. Конторщикова // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: материалы II Всероссийской научно-практ. конференции. - Н. Новгород, 1995. - С.8.

56. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика: монография. Изд. 2-е перераб и доп. / Котельников Г.П., Шпигель A.C., - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 242 с.

57. Кригер, А.Г. Диагностика и лечение послеоперационных внутри-брюшных осложнений / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, П.С. Глушков, И.Л.

Андрейцев // Хирургия. - 2003. - №8. - С. 19-23.

58. Крылов, В.А. Предпосылки использования озонированной минеральной воды «Горьковская №2» при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и хронических гастродуоденитах / В.А. Крылов, К.Н. Кон-торщикова, В.Н. Мокина, A.B. Катышева // Тез. докл. 2-й всероссийской на-учно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 1995. -С. 15.

59. Кудрявцев, Б.П. Озонотерапия распространенного перитонита в раннем послеоперационном периоде / Б.П. Кудрявцев, С.И. Мирошин, C.B. Семенов и др. // Хирургия. - 1997. - №3. - С.36-41.

60. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. 3-е издание / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. - М., 2000. - С. 397-411.

61. Кулешов, С.Е. Анаэробная клостридиальная и неклостридиальная инфекция в хирургии / С.Е. Кулешов, Е.В. Жаров. - М., 1993. - 87 с.

62. Лебезев, В.М., Применение озонотерапии в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом / В.М. Лебезев, М.Д. Крылов // Анналы хирургии. - 2000. - № 5. - С. 59-62.

63. Липатов, К.В. Комплексное хирургическое лечение флегмонозно-некротической рожи с местным использованием оксида азота и озона / К.В. Липатов, И.Д. Канорский, А.Б. Шехтер, А.Ю. Емельянов // Анналы хирургии. - № 1.-2002.-С. 58-62.

64. Лохвицкий, C.B. Послеоперационная неклостридиальная анаэробная инфекция / C.B. Лохвицкий, Е.С. Морозов, Г.А. Степаненко // Анналы хирургии. - № 4. - 2003. - С. 59-63.

65. Маджуга A.B. Диагностика и профилактика нарушений системы гемостаза у больных со злокачественными новообразованиями / A.B. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова, В.М. Астахова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - №10. - С. 12-13

66. Максимов, В.А. Озон в комплексном лечении язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки / В.А. Максимов, С.Д. Каратаев, Е.К. Чернышев, В.Я. Зайцев // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2002. - С. 76.

67. Маланчук, В.А. Регенерация костной ткани нижней челюсти у крыс под воздействием малых концентраций озона / В.А. Маланчук, А.И. Кузьми-чев, A.B. Копчак и др. // Озон и методы эфферентной терапии в медицине: материалы III Всероссийской научно-практ. конференции. - Н. Новгород, 2000.-С.21.

68. Мал ежик, Л.П. К патогенезу нарушений гемостаза при злокачественных новообразованиях / Л.П. Мал ежик, В.В. Альфонсов // Вопросы онкологии. - 1984. - Т.30. - №4. - С.43-46.

69. Мальков, O.A. Комплексная профилактика тромботических осложнений у больных колоректальным раком на этапах хирургического лечения / O.A. Мальков // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - №5. - С.52-54.

70. Марусов, A.A. Изменения гемостаза у больных раком желудка / A.A. Марусов, В.П. Скипетров, П.И. Шелестюк // Вопросы онкологии. - 1987. - №11. - С.70-73.

71. Марышев, A.A. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке / A.A. Марышев, С.М. Архипин, В.Ф. Мурадян и др. // Актуальные вопросы колопроктологии. Тез. докл. первого съезда колопроктоло-гов России с международным участием. - 2003. - С. 358-359.

72. Маянский, А.Н. Микробиология для врачей / А.Н. Маянский. - Н. Новгород, 1999. - 393 с.

73. Мельник, В.М. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке / В.М. Мельник, А.И. Пойда // Хирургия. - 2003. - № 8. - С. 69-74.

74. Милонов, О.Б. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. - М.: «Медицина», 1998. - 560 с.

75. Милюков, В.Е. Гемоциркуляторные нарушения в патогенезе несо-

стоятельности энтеро-энтероанастомоза / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин, Н.А. Ефименко // Хирургия. - 2003. - № 8. - С. 35-38.

76. Мирзоян, Ж.В. Применение озона в акушерско-гинекологической практике / Ж.В. Мирзоян // Акушерство и гинекология. - 2000. - №5. - С.45-47.

77. Мирошин, С.И. Результаты изучения сравнительной бактерицидно-сти озонированных и неозонированных антисептиков / С.И. Мирошин, Г.Н. Ладыгина // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2002. - С. 10.

78. Мохов, Е.М. Укрепление тонко-толстокишечных анастомозов де-мукозированным трансплантатом тонкой кишки / Е.М. Мохов, Е.П. Бредихин // Вестник хирургии. - 1990. - № 6. - С. 115-117.

79. Мошуров, И.П., Озонотерапия гнойных ран / И.П. Мошуров, Ю.М. Сороколетов // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 1995. - С. 29.

80. Надирадзе, И.Ш. Нарушения в коагуляционной системе организма у онкологических больных, их профилактика, диагностика и коррекция при некоторых радикальных операциях: автореф. дис. ...д-ра мед. наук / И.Ш. Надирадзе. - Киев, 1990. - 33 с.

81. Нейчев, С. Клиническая микробиология / С. Нейчев. - София, 1972. - 235 с.

82. Овечкин, A.M. Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии и хирургии: способы решения проблемы (аналитический обзор) / A.M. Овечкин, C.B. Люосев // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №1. -С.74-77.

83. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». - М., 2003. - 86 с.

84. Перетяган, С.П. Патофизиологическое обоснование озонотерапии постгеморрагического периода: автореф. дис. ...д-ра мед. наук / С.П. Перетяган. - Казань, 1991. - 45 с.

85. Петров В.П. Современные подходы к хирургическому лечению ко-лоректального рака / В.П. Петров // «Актуальные проблемы колопрокто-огии». Сб. тр. Научн.-практ. Конференции, поев. 40-летию ГНЦ колопрокто-логии. - М., 2005. - С. 171-173.

86. Пиманов С.И., З.А. Лемешко, Е.В. Вергасова С.И. Скрининговая диагностика рака ободочной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - № 6. - С. 15-23.

87. Помелов, B.C. Пути снижения летальности и частоты гнойных осложнений при опухолях толстой кишки / B.C. Помелов, Г.А. Булгаков, А.О. Лысенко // Хирургия. - 1998. -№ 4. - С. 98-101.

88. Рагимов, A.A. ДВС-синдром в хирургии / A.A. Рагимов, Л.А. Алексеева. -ГОРОД, 1999. - 101 с.

89. Риллинг, Э. Практика озонокислородной терапии / Э. Риллинг, Р. Фибан. - Изд-во медицинской литературы д-ра Эвальда Фишера, 1988. - 181 с.

90. Рыжих, А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А.Н. Рыжих. -М.: изд-во треста «Медучпособие», 1960. - 284 с.

91. Савельев, B.C. Профилактика послеоперационных венозных тром-боэмболических осложнений / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко, Б.Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №4. - С.68-71.

92. Савушкин, A.B. Концентрация фибриногена и свойства фибриново-го сгустка / A.B. Савушкин // Гематология и трансфузиология. - 2003. - Т.48. -№3. - С.29-32.

93. Саранцев, Б.В. Цитоморфологические аспекты озонотерапии в лечении хронического гастрита / Б.В. Саранцев, Н.И. Николаев, C.B. Андосов // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2002 - С. 77-78.

94. Сигал, М.З. Способ определения жизнеспособности кишки в зоне формирования анастомоза / М.З. Сигал, М.Р. Ромазанов // Клиническая хи-

рургия. - 1991. -№ 2. - С. 6-7.

95. Симоненков, А.П. О единстве тканевой гипоксии и шока / А.П. Си-моненков, В.Д. Федоров // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №6. -С.73-76.

96. Старовидченко, А.И. Принципы профилактики послеоперационных гнойных осложнений в колоректальной хирургии / А.И. Старовидченко, С.С. Маскин, А.И. Наумов, А.Я. Коровин // Актуальные проблемы колопроктоло-гии. Материалы тез. конференции 1-3 октября 1997г. - 1997. - С. 214-215.

97. Суколин, Г.И. Изменения грибковых клеток под воздействием органических озонидов / Г.И. Суколин, В.В. Делекторский, А.Б. Яковлев // Тез. докл. 2-й всероссийской научно-практ. конференции с международным участием. - Н. Новгород, 2002. - С. 85-86.

98. Суханов, В.А. Чувствительный метод диагностики гиперкоагуляции крови / Суханов В.А., Коряков И.О., Амон Е.П. // Лабораторное дело. -1991. - №7. - С.27-31.

99. Тарасова, А.И. Влияние озона и гумитина на микроциркуляцию и реологию крови при искусственном кровообращении: автореф. дис. ...канд. мед. наук / А.И. Тарасова. - Казань, 1991. - 24с.

100. Титов, В.Н. Лабораторная диагностика синдрома системной воспалительной реакции / В.Н. Титов // Клинич. лаб. диагн. - 2004. - №8. - С. 310.

101. Федоров, В.Д. Клиническая оперативная колопроктология / В.Д. Федоров. - М., 1984. - 263 с.

102. Федоров, В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, В.Л. Ривкин. - М.: ГНЦ колопроктологии, 1994. - 432 с.

103. Федоров, В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, В.Л.Ривкин. - М.: ГНЦ колопроктологии, 1994. - 432 с.

104. Федоров, В.Д. Рак прямой кишки / В.Д. Федоров, Т.С. Одарюк,

B.JI. Ривкин. - М: «Медицина», 1998. - С. 147-161.

105. Феофилов, Г.Л. Способы определения жизнеспособности кишки / Г.Л. Феофилов, Л.А. Пак, Р.Ш. Ибрагимов, В.А. Головнев // Хирургия. -1990.-№7.-С. 132-135.

106. Французов, В.Н. Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей / В.Н. Французов // Хирургия. -1999.-№ 10.-С. 21-23.

107. Хорошаев, В.А. Патоморфологические особенности брюшины при остром разлитом перитоните / В.А. Хорошаев - Новосибирск, 1994. - С. 3436.

108. Цапаев, В.Г. Сопряженность процессов микроциркуляции, утилизации и транспорта кислорода / В.Г. Цапаев, М.И. Вельская // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 1996. - №2. - С.35-37.

109. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 г. / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М., 2012.-121 с.

110. Шелестюк, П.И. Интенсивная инфузионная терапия и свертывающая система крови у больных раком желудка: сб. научн. тр. / П.И. Шелестюк, A.A. Марусов, И.В. Бегоулов и др. - Саранск, 1998. - С.75-79.

111. Шмид-Шонбейн Г. Клинические аспекты исследований реологических свойств крови / Г. Шмид-Шонбейн // Кардиология. - 1982. - № 3. -

C.82-85.

112. Эделева, Н.В. Антиоксиданты церулоплазмин и лактоферрин в профилатике и лечении послеоперационных осложнений у онкологических больных / Н.В. Эделева, Т.В. Сергеева, Е.Р. Немцова и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2001. - №5. - С.61-64.

113. Эделева, Н.В. Роль антиоксиданта церулоплазмина в комплексной интенсивной терапии тяжелых постгеморрагических осложнений в онкохи-рургии / Н.В Эделева, H.A. Осипова, Е.Р. Немцова, и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №5. - С.44-49.

114. Юхтин, В.И. Хирургия ободочной кишки / В.И. Юхтин. - М.:

«Медицина», 1998. - 318 с.

115. Яновой, В.В. Непосредственные результаты операций на толстой кишке с использованием колопластики / В.В. Яновой, C.B. Орлов, А.А. Назаров, А.А. Тоцкий // Вестник хирургии. - 1999. - № 12. - С. 80-82.

116. Altunbay S. Postoperative peritonitis. Patiens, casus, therapy, prognosis / S. Altunbay // Fortschr. Medicine. - 1982. - Bd. 100 (136). - №8. - P. 560-564.

117. Alves, A. The AFC score: validation of a 4-item predicting score of postoperative mortality after colorectal resection for cancer or diverticulitis: results of a prospective multicenter study in 1049 patients / A. Alves, Y. Panis, P. Mathieu et al. // Ann. Surg. - 2007. - №246. - P. 91-96.

118. American Cancer Society. Detailed guide: colon and rectum cancer [Электр. Ресурс, 2008] URL:at:http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_lX_What_are_the_ key_statistics_for_colon_and_rectum_cancer. asp?sitearea.

119. Aszodi, A. Effects of Corticosteroid on the Healing Bowel Anastomosis / A. Aszodi, I.L. Ponsky // Amer. Surg. - 1984. - V.50 (10). - P. 546-548.

120. Bauleux, J. Etude retrospective des facteurs de gravite des peritonites

r

graves. Interet de la definition d'un Indice de gravite initiale / J. Bauleux, X. Barth, D. Robert //Chir. (Paris). - 1993. - V. 109 (5). - P. 300-309.

121. Beattie, A.H. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients / A.H. Beattie, A.T. Prach, J.P. Baxter, C.R. Pennington // Gut. - 2000. - №45. - P. 813818.

122.Belows, C.F. Early predictors of anastomotic leaks after colectomy / C.F. Belows // Tech. Coloproctol. - 2005. - №13. - P.41-47.

123.Bjerre, L.M. Expressing the magnitude of adverse effects in case-control studies: "the number of patients needed to be treated for one additional patient to be harmed" / Bjerre L.M., LeLorier J. // BMJ. - 2000. - V. 320. - P. 503506.

124. Bland, J.M. Statistics Notes: The odds ratio / Bland J.M., Altman D.G.

// BMJ.- 2000. - V. 320. - P.1468

125. Boyle, P. Cancer incidence and mortality in Europe 2004 / P. Boyle, J. Ferlay // Ann. Oncol. - 2005. - V. 16(3). - P. 481-488.

126. Braga M. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer / M. Braga, L. Gianotti, A. Vignali, V.D. Carlo // Surgery. - 2002. -№132. -P. 805-814.

127. Brown, S.R. Transverse verses midline incisions for abdominal surgery / S.R. Brown, P.B. Goodfellow // Cochrane Database Syst. Rev. - 2005. -CD005199.

128.Bubrick, M.P. Effect of technique on anastomotic dehiscence / M.P. Bubrick // Dis. Colon. Rectum. - 1991. -V. 24 (4). - P. 232-233.

129. Buzby, G.P. A randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patients: the rationale and impact of previous clinical trials and pilot study on protocol design / G.P. Buzby, W.O. Williford, O.L. Peterson et al. // Am. J. Clin. Nutr. - 1988. - №47. - P. 357-365.

130. Chandra A. A review of risk scoring systems utilised in patients undergoing gastrointestinal surgery / A. Chandra, S. Mangam, D. Marzouk // J. Gastro-intest. Surg. - 2009. - №13. -P. 1529-1538.

131. Daly, J.M. Complications in surgery of the colon and rectum / J.M. Daly, J.J. De Cosse // Surg. Clin. N. Amer. - 1998. - V.63. - P. 1215-1231.

132. De las Gadigas, T. Use of the ozonized oil in patients with vulvovaginitis / T. De las Gadigas, V. Bastard, S. Menendes et al. // International Symposium on Ozon Applications. Abstracts. Havana. Cuba. - 1993. - P. 17-19.

133.Degrate, L. Right colon, left colon and rectal surgeries are not similar for surgical site infection development. Analysis of 277 elective and urgent colorectal resections / L. Degrate // Int. J. Colorectal Dis. - 2011. - V.26. - P. 61-69.

134. Delaney, C.P. Fast-track postoperative management protocol for patients with high comorbidity undergoing colorectal surgery / C.P. Delaney // Br. J. Surg. - 2007. - №43. - P. 1533-38.

135.Detsky, A.S. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery / A.S. Detsky, J.P. Baker, K. O'Rourke et al. // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. - 1987. №11.- P. 440-446.

136. Dostalik, J. Laparoscopic colorectal surgery in obese patients / J. Dos-talik, L. Martinek, P. Vavra et al. // Obes. Surg. - 2005. - №15. - P. 1328-1331.

137. Dunne J.R. Perioperative anemia: an independent risk factor for infection, mortality, and resource utilization in surgery / J.R. Dunne, D. Malone, J.K. Tracy et al. // J. Surg. Res. - 2002. - №102. - P. 237-244.

138. Durald Lopez C. Bacterial peritonitis high volumen lavage treatment / C. Durald Lopez //Rev. Gastroenterol. - 2000. - № 20(1). - P. 49-52.

139. Durban, A. Assessing Gut Microbial Diversity from Feces and Rectal Mucosa / A. Durban // Microb. Ecol. - 2011. - V.61. - P. 123-133.

140. Fa-Si-Oen, P. Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter, randomized trial in elective open colon surgery / P. Fa-Si-Oen, R. Roumen, J. Buitenweg et al. // Dis. Colon Rectum. - 2005. - №48. - P. 1509-1516.

141. Garretsen, M.K. Perioperative nutrition / M.K. Garretsen, G.C. Melis, M.C. Richir et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2006. - №150. - P. 2745-2749.

142. Gordon P. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus / P. Gordon, S. Nivatvongs. - 2007. - P. 585-86.

143. Grantcharov T.P. Vertical compared with transverse incisions in abdominal surgery / T.P. Grantcharov, J. Rosenberg // Eur. J. Surg. - 2001. - №167. -P. 260-267.

144. Guenaga K.F. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery / K.F. Guenaga, D. Matos, A.A. Castro et al. // Cochrane Database Syst. Rev. -2005. -CD001544.

145. Hart, W.R. Inflammatory markers detection / W.R. Hart // Cleve. Clin. J. Med. - 1989. - V. 56. - P. 126-130.

146. Hartley, M.N. The surgeon's 'gut feeling' as a predictor of postoperative outcome / M.N. Hartley, P.M. Sagar // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1994. - №76. - P. 277-278.

147. Hoer, J. Factors influencing the development of incisional hernia. A retrospective study of 2,983 laparotomy patients over a period of 10 years / J. Hoer // Chirurg. -2002. - №73. - P. 474-480.

148. Hubner M. A prospective randomized comparison of two instruments for dissection and vessel sealing in laparoscopic colorectal surgery / M. Hubner, D. Hahnloser, F. Hetzer et al. // Surg. Endosc. - 2007. - №21. - P. 592-594.

149. Hubner M. Prospective randomized study of monopolar scissors, bipolar vessel sealer and ultrasonic shears in laparoscopic colorectal surgery / M. Hubner, N. Demartines, S. Muller et al. // Br. J. Surg. - 2008. - №95. - P. 1098-1104.

150. Jung, B. Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation in elective colonic resection / B. Jung, L. Pahlman, P.O. Nystrom, E. Nilsson / Br. J. Surg. - 2007. - №94. - P. 689-695.

151. Kirchhoff P. A multivariate analysis of potential risk factors for intra-and postoperative complications in 1316 elective laparoscopic colorectal procedures / P. Kirchoff, S. Dincler, P. Buchmann // Ann. Surg. - 2008. - №248. - P. 259-265.

152. Knoch, H.G. Die Sauerstoff - Ozontherapie in der Proktologie / H.G. Knoch, W. Koschke, W. Klug // Aktuelle Koloproktologie Band 4, 13. Ed. Nymphenburg. - München, 1987.-P. 161-173.

153.Kondrup, J. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials / J. Kondrup, H.H. Rasmussen, O. Hamberg, Z. Stanga // Clin. Nutr. - 2003. -№22. - P. 321-336.

154. Konrad, H. Ozone therapy for viral diseases / H. Konrad // The Ozone World Congress. - Monaco, 1991 - P. 75-83.

155. Kozol, R.A. Minimizing risk in colon and rectal surgery / R.A. Kozol, N. Hyman, S. Strong et al. // Am. J. Surg. - 2007. - №194. - P. 576-587.

156. Leung J.M. Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients / J.M. Leung, S. Dzankic // J. Am. Geriatr. Soc. - 2001. - №49. - P. 1080-1085.

157. Leung, E. Predicting post-operative mortality in patients undergoing colorectal surgery using P-POSSUM and CR-POSSUM scores: a prospective study / E. Leung, A.M. Ferjani, N. Stellard, L.S. Wong // Int. J. Colorectal Dis. - 2009. -№24. -P. 1459-1464.

158. Lipska, M.A. Anastomotic leakage after lower gastrointestinal anastomosis: men are at a higher risk / M.A. Lipska, I.P. Bissett, B.R. Parry, A.E. Merrie // ANZ J. Surg. - 2006. - №76. - P. 579-585.

159. Longo W.E. Risk factors for morbidity and mortality after colectomy for colon cancer / W.E. Longo, J.W. Milsom, I.C. Lavery et al. // Dis. Colon Rectum. - 2000. - №43. - P.83-91.

160. Ludtke-Handjery, A. Die postoperative Peritonitis / A. Ludtke-Handjery // Zbl. Chir. - 1983. - Bd. 108. - №5. - P. 258-266.

161. Maetani, S. Prognostic significance of serum albumin, urea ratio in suture linea leakage of the alimentary tract / S. Maetani, S. Kashiwara, S. Kuramoto //Jap. J. Surg. - 1984. -V. 4 (1). - P. 11-20.

162. Mahajna, A. Bowel preparation is associated with spillage of bowel contents in colorectal surgery / A. Mahajna, M. Krausz, D. Rosin et al. // Dis. Colon Rectum. - 2005. - №48. - P. 1626-1631.

163. Margalit, M. Effect of ozone on neutrophil function in vitro / M. Mar-galit, E. Attias, D. Attias et al. // Clin. Lab. Haematol. - 2001. - V. 23 (4). - P.243-247.

164. Markus, P.M. Predicting postoperative morbidity by clinical assessment / P.M. Markus, J. Martell, I. Leister et al. // Br. J. Surg. - 2005. - №92. - P. 101106.

165.Marra F. Anastomotic leakage as a risk factor for the long-term outcome after curative resection cancer / F. Marra // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. - № 35.-P. 1060-1064.

166. Marra F. Anastomotic leakage as a risk factor for the long-term outcomeafter curative resection cancer / F. Marra // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. - № 35.-P. 1060-1064.

167. Papapolibroniadis, C. Environmental and other risk factors for colorectal carcinogenesis / C. Papapolibroniadis // Tech. Coloproctol. - 2004. - V. 8, Suppl. l.-P. 7-9.

168. Parkin D.M. Global cancer statistics, 2010. / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay, P. Pisani // Cancer J. Clin. - 2012. - №55. - P. 74-108.

169. Petrowsky H. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses / H. Petrowsky, N. Demartines, V. Rousson et al. // Ann. Surg. - 2004. - №240. - P. 1074-1084.

170. Pikarsky, A.J. Is obesity a high-risk factor colorectal surgery / A.J. Pekarsky, Y. Saida, T. Yamaguchi et al. // Surg. Endosc. - 2002. - №16. - P. 855858.

171. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery / W.C. Wu, T.L. Schifftner, W.G. Henderson et al. // JAMA. - 2007. -№297. - P. 2481-2488.

172. Reilly, H.M. Screening for nutritional risk / H.M. Reilly // Proc. Nutr. Soc. - 1996. -№55. -P. 841-853.

173.Reith, H.B. Procalcitonin in early detection of postoperative complications / H.B. Reith et al. // Dig. Surg. - 2008. - №14. -P. 260-265.

174. Riva-Sanseverino E. Ozon-Therapie / E. Riva-Sanseverino // Oznachrichten. - 1987. - №6. - P.75-79.

175.Rodriges B.R. Application of ozonized oil as treatment of vulvovagini-yis in patient intolerant to carbohydrates // B.R. Rodriges, L. Valdes, S. Menendes, M. Gomez. - Habana, 1990. - 73p.

176. Roth H.D. Assessment of recent ozone short-term epidemiologic studies / H.D. Roth, P.M. Hwang, Y. Li // Inhal. Toxicol. - 2001. - V. 13 (1). - P. 1-24.

177. Sagar P.M. Randomized trial of pelvic drainage after rectal resection / P.M. Sagar, M.N. Hartley, J. MacFie et al. // Dis. Colon Rectum. - 1995. - №38. -P. 254-258.

178. Schiesser, M. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery / M. Schiesser, S. Muller,

P. Kirchhoff et al. // Clin. Nutr. - 2008. - №27. - P. 565-570.

179. Seiler, C.A. Conservative surgical treatment of diffuse peritonitis / C.A. Seiler, L. Brugger, U. Torssmann et al. // Surgery. - 2000. - № 127 (2). - P. 178184.

180. Shimizu, K. Altered Gut Flora Are Associated with Septic Complications and Death in Critically 111 Patients with SIRS / K. Shimizu et al. // Dig. Dis. Sci. -2011. - V.56. - P. 1171-1177.

181. Smith, R.L. Wound infection after elective colorectal resection / R.L. Smith, J.K. Bohl, S.T. McElearney et al. // Ann. Surg. - 2004. -№239. - P. 599605.

182. Tillet, W.S. Gemostasis in surgical patients / W.S. Tillet // J. Exp. Med. - 1930.-V. 52.-P. 561-571.

183. Tobaruela, E. Medical factors in the morbidity and mortality associated with emergency colorectal cancer surgery / E. Tobaruela, J. Camunas, J.M. Enriquez-Navascues et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 1997. - №89. - P. 13-22.

184. Veldkamp R. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial / R. Veldkamp, E. Kuhry, W.C. Hop et al. // Lancet Oncol - 2005. - №6. - P. 477-484.

185. Wille-Jorgensen, P. Pre-operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta-analysis / P. Wille-Jorgensen, K.F. Guenaga, D. Matos, A.A. Castro // Colorectal Dis. - 2005. - №7. - P. 304-310.

186. Wittman, D.H. Intraabdominal infections. Patophysiology and treatment. / D.H. Wittman. - New York, Marcel Dekker Inc., 1991.-223 p.

187. Wong, C.M. Does ozone have any effect on daily hospital admissions for circulatory diseases? / C.M. Wong, S. Ma, A.J. Hedley, T.H. Lam // J. Epidemiol. Community Health. - 1999. - V. 53 (9). - P.580-581.

188. Wu, G.H. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients / G.H. Wu, T.L. Schifftner, W.G. Henderson et al. // World J. Gastroenterol. - 2006. - №12. - P. 2441-2444.

189. Yasunaga, N. Investigation of radical reactions for efficiency improve-

ment in ozone-hydrogen peroxide treatment / N. Yasunaga, S. Furukawa, Y. Kawaai, J. Hirotsuji // Water. Sci. Technol. - 2001. - V.43 (2). - P.205-212.

190. Zer, M. The timing of relaparatomy and its influence on prognosis / M. Zer, S. Dux, M. Dinstman // Amer. J. Surg. - 1980. - V. 139 (3). - P. 338-343.

191. Zmora O. Laparoscopic colectomy without mechanical bowel preparation / O. Zmora, A. Lebedyev, A. Hoffman et al. // Int. J. Colorectal Dis. - 2006. -№21.-P. 683-687.