Профилактическая тубэктомия при лапароскопической гистерэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Коваль Алексей Александрович

• Коваль Алексей Александрович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Коваль Алексей Александрович

Введение

Глава 1. Современный взгляд на профилактическую тубэктомию (обзор литературы)

1.1 Гистерэктомия

1.2 Тубэктомия

1.3 Предпосылки к профилактической тубэктомии в отношении рака яичника

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Инструментальные обследования

2.2.1 Ультразвуковое исследование

2.2.2 Гормональное обследование

2.3 Психометрические методы

2.3.1 Опросник ББ-Зб

2.3.2 Визуальная шкала оценки боли

2.4 Методы статистической обработки

Глава 3. Хирургическое лечение

3.1 Базовое хирургическое лечение

3.1.1 Стандартная техника выполнения лапароскопической гистерэктомии

3.1.2 Техника выполнения сальпингэктомии при лапароскопической гистерэктомии

3.2 Сопутствующие хирургические вмешательства

3.4. Выбор метода анестезии

Глава 4. Оценка результатов хирургического лечения

4.1 Непосредственные результаты лечения

4.1.1 Продолжительность операции

4.1.2 Кровопотеря

4.1.3 Интраоперационные осложнения и осложнения в раннем послеоперационном периоде

4.1.4 Длительность послеоперационного пребывания в стационаре

4

4.1.5 Течение послеоперационного периода

4.2 Отдаленные результаты лечения

4.2.1 Данные ультразвукового обследования

4.2.2 Гормональное обследование

4.2.3 Оценка качества жизни

4.2.4 Оценка болевого синдрома

4.3 Гистологическое исследование

Глава 5. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактическая тубэктомия при лапароскопической гистерэктомии»

Актуальность темы исследования

До недавних пор внимание учёных в отношении этиологии и профилактики рака яичников было сконцентрировано на самом яичнике, в то время как маточные трубы оставались в тени. Маточная труба традиционно рассматривалась как придаток к яичнику и редко подвергалась тщательному гистологическому исследованию, однако в настоящее время приходит понимание, что маточные трубы достойны большего внимания как со стороны патоморфолога, так и со стороны хирурга-гинеколога. Недавние исследования показали, что злокачественные серозные опухоли яичника, труб и брюшины изначально происходят из фимбриального отдела маточных труб. Богатый клинический материал был получен у женщин с высоким врожденным риском развития рака яичников (мутации генов предрасположенности к раку молочной железы BRCA1 и BRCA2), которым после реализации репродуктивной функции проводили двухстороннюю аднексэктомию. Было проанализировано большое количество случаев рака на самых ранних этапах. В большинстве случаев выявлена серозная трубная интраэпителиальная карцинома (СТИК), исходящая из фимбриального отдела, и только небольшой процент эпителиальных раков яичников (эндометриоидные, светлоклеточные и муцинозные карциномы) предположительно развиваются из поверхностного эпителия яичника [1,9]. Этот факт делает актуальным вопрос о пересмотре профилактической стратегии в отношении этих заболеваний.

Среди женщин репродуктивного возраста гистерэктомия (в развитых странах) занимает по частоте выполнения операций второе место, уступая лишь кесареву сечению. [12]. За последние полвека частота аднексэктомии при выполнении гистерэктомии возросла почти в два раза и составляет 50% в группе пациенток 40-44 лет и 78% в группе 45-64 лет. Однако необходимость

выполнения аднексэктомии при гистерэктомии остаётся спорной [2,3], особенно у женщин с сохраненной менструальной функцией. По данным больших проспективных исследований со сроком наблюдения до 24 лет, аднексэктомия и последующая хирургическая менопауза приводят к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, психосексуальных и умственных дисфункций [4,5,6,7]. Более того, проспективное исследование Parker et al. [8] показало, что аднексэктомия в сочетании с гистерэктомией увеличивает частоту заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижая риск развития рака яичников. Увеличение продолжительности жизни в данной группе пациенток отмечено не было. Авторы делают вывод о том, что профилактическое выполнение билатеральной аднексэктомии может принести больший вред здоровью женщин. Альтернативная идея снизить риск рака яичников - удаление труб при гистерэктомии, однако на данный момент исследования целесообразности такого подхода с отдаленными результатами только начинают проводиться.

После выполнения гистерэктомии маточные трубы не могут выполнять их физиологическую функцию, и до сих пор не ясной остаётся необходимость их сохранения. В литературе имеются данные о гемодинамических и гормональных нарушениях функции яичников при проведении гистерэктомии в сочетании с тубэктомией [10]. Другими исследователями двусторонняя тубэктомия при выполнении гистерэктомии рекомендуется как профилактика серозного рака яичников и трубной патологии [11]. В связи с противоречивыми данными остаётся актуальным вопрос о безопасности расширения объема оперативного вмешательства до тубэктомии и её влиянии на функциональное состояние яичников после проведения гистерэктомии.

Степень разработанности исследования

Публикации данных о влияния тубэктомии на функцию яичников существуют в незначительном количестве, а те, что существуют, основаны на данных о гистерэктомии без указания техники выполнения процедуры тубэктомии.

В данной работе проведена оценка влияния «бережной» тубэктомии при лапароскопической гистерэктомии на функцию яичника, что в таком объёме ранее не проводилось. Результаты данного исследования являются перспективными касательно вопроса быть или не быть профилактической тубэктомии в современной медицине.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения доброкачественных заболеваний матки в репродуктивном периоде при выполнении лапароскопической гистерэктомии (ЛсГ) с маточными трубами.

Задачи исследования:

1. Оценить хирургический риск, кровопотерю и время оперативного лечения в объёме ЛсГ в сочетании с тубэктомией и без нее.

2. Оценить гормональную функцию яичников и изменений кровотока в них после оперативного лечения в объёме ЛсГ в сочетании с тубэктомией и без нее.

3. Сравнить частоту и структуру интра- и послеоперационных осложнений после выполнения ЛсГ в сочетании с тубэктомией и без нее.

4. Оценить в отсроченном периоде качество жизни пациенток, перенесших оперативное лечение в объёме ЛсГ в сочетании с тубэктомией и без нее.

5. Оптимизировать хирургическую технику выполнения тубэктомии.

Научная новизна исследования

В данной работе с учетом данных предоперационного, интраоперационного и послеоперационного обследования впервые будет проведен одновременный анализ риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений, функционального состояния яичников (гормональной функции яичников, допплерометрических показателей) и качества жизни пациенток, перенесших оперативное лечение в объёме ЛсГ с тубэктомией и без неё.

Практическая значимость

В исследовании показано отсутствие каких-либо негативных влияний совместной тубэктомии при ЛсГ на частоту осложнений, функциональное состояние яичников и качество жизни пациенток. Внедрение в практику этих данных может иметь решающее значение в рассмотрении проведения тубэктомии при ЛсГ и в группе пациенток, не планирующих беременности в будущем. Этот стандарт оперативного лечения поможет улучшить отдаленные результаты гистерэктомии путем снижения повторных оперативных вмешательств и частоту возникновения рака яичников (РЯ).

Методология и методы исследований

На клинической базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии (МОНИИАГ) обследовано 54 пациентки, которым планировалось проведение гистерэктомии без придатков лапароскопическим доступом.

В зависимости от совмещения операции с тубэктомией или без неё пациентки были разделены на две группы.

В группу I были включены 29 пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию в сочетании с тубэктомией.

Группу II составили 25 пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию без придатков.

У всех пациенток было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях, также получено согласие этического комитета на провидение исследования.

Положения выносимые на защиту

1. Тубэктомия, выполненная при лапароскопической гистерэктомии по «бережной» методике не оказывает негативного эффекта на объём яичниковой ткани и кровоток яичников.

2. Тубэктомия, выполненная при лапароскопической гистерэктомии по «бережной» методике не оказывает негативного эффекта на гормональную функцию яичников.

3. Тубэктомия, выполненная при лапароскопической гистерэктомии по «бережной» методике не оказывает негативного эффекта на качество жизни пациенток и болевой синдром.

4. Необходимо информировать акушеров-гинекологов и хирургов смежных специальностей о целесообразности профилактической тубэктомии и её безопасности.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личный вклад автора состоит в выборе направления исследования, постановке задач, в отборе пациенток, сборе биологического материала, анамнестических данных, анализе, динамическом клиническом обследовании и лечении, наблюдении за течением послеоперационного периода, вызовом пациенток на контрольный осмотр. Автором самостоятельно проводилась систематизация, статистическая обработка, анализ полученных результатов, сформулированы выводы, практические рекомендации.

Степень достоверности полученных результатов

Степень достоверности полученных результатов достигнута за счет использования адекватной программы и объема исследования, современных методов диагностики, применения различных статистических методов, позволивших достоверно доказать отстутствие негативного эффекта на функцию яичников при проведении тубэктомии во время лапароскопической гистерэктомии. На этапах исследования для оценки эффективности предлагаемой методики обследовано 54 пациентки с соблюдением всех предусмотренных Законом юридических аспектов.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику

Апробация диссертации проведена на заседании Учёного Совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" 29 сентября 2015 года.

Результаты исследования доложены на 24-м Ежегодном Конгрессе Европейского Общества Хирургов Эндоскопистов в 2015 году (ESGE, Будапешт).

Результаты исследования внедрены в работу отделения эндоскопической хирургии МОНИИАГ.

Публикации

Основные положения и выводы диссертации опубликованы в 4 печатных работах, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 11 6 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, освещающих обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы. Библиографический список включает 95 источников (89 иностранных и 6 отечественных). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 39 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ТУБЭКТОМИЮ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Гистерэктомия

Гистерэктомия в развитых странах занимает по частоте выполнения второе место среди женщин репродуктивного возраста, уступая лидерство лишь кесареву сечению. Например, в США ежегодно выполняется около 500000 данных операций - там в среднем каждая третья женщина старше 60 лет имеет гистерэктомию в анамнезе [12]. С 2002 по 2010 в США отмечена тенденция по снижению частоты выполнения данной операции и к 2010 году достигла цифры 433621 случаев в 2010, что на 247973 (36.4%) меньше этого же показателя в 2002 году (Рисунок 1) [27].

800,000

S 700.000 ИТ

^ 600,000 а>

g 500.000 § 400.000

н

fl¿ 300.000

г

Щ 200.000

о

^ 100.000 о

1 998 1999 2000 2001 2002 2003 20042005 2006 20072008 2009 2010

Год проведения

Рисунок 1. Количество гистерэктомий в США в соответствии с годами выполнения процедуры. Wright. Trends in Use of Inpatient Hysterectomy. Obstetrics and Gynecology 2013.

На рисунке 2 представлено распределение доступов, выбранных для выполнения гистерэктомии в соответствии с годом выполнения операции [27]. Открытый доступ был выбран в 65% случаев в 1998 года, достигал своего пика в 68.9% в 2002 году с последующим снижением до 54.2% к 2010 году. На протяжении всего периода наблюдения отмечено снижение частоты выбора вагинального доступа при гистерэктомии с 24.8% в 1998 до 16.7% в 2010. Использование лапароскопического доступа достигло своего пика в 15.5% случае в 2006 году с последующим снижением до 8.6% к 2010, что параллельно сопровождалось увеличением частоты использования роботической технологии с 2008 по 2010 (0.9-8.2%).

Рисунок 2. Гистерэктомии (%), произведённые разными доступами. Wright. Trends in Use of Inpatient Hysterectomy. Obstet Gynecol 2013.

Распределение показаний к гистерэктомии продемонстрировано на рисунке 3 [27]. Отмечено снижение частоты выполнения гистерэктомии в связи с миомой матки от 373629 операций в 2002 к 195735 в 2010 (-177894 случаев [-47.6%]). Аналогичная тенденция наблюдалась и относительно такого показания как эндометриоз: с 239844 операций в 2002 к 83158 гистерэктомий в 2010 (-156686 случаев [-65.3%]), в то время как частота гистерэктомии по поводу доброкачественных образований яичников снизилась с 189560 до

69,937 (-119623 случаев [-63.1%]) за тот же период. К концу периода наблюдений Wright et al. отметили, что частота гистерэктомий по поводу маточных кровотечений осталась примерно на том же уровне, что и в 1998 году. Выполнение гистерэктомии по поводу пролапса гениталий снизилось с 122495 случаев в 2002 до 74230 операций в 2010 (-48265 случаев [-39.4%]). Однако частота гистерэктомии по поводу злокачественных гинекологических образований осталось практически на том же уровне с незначительным ростом с 47018 (1998 год) до 53506 (2010 год).

Рисунок 3. Показания к выполнению гистерэктомии. Wright. Trends in Use of Inpatient Hysterectomy. Obstet Gynecol 2013.

Не смотря на то, что упоминания об удалении матки существуют ещё в документах II века нашей эры, первая успешная процедура влагалищной гистерэктомии была выполнена Конрадом Иоганом Мартином Лангенбеком в 1813 году. Нолтер Бурнхэм из Лоуэлла, штат Массачусетс (США), сам того не планируя, впервые выполнил гистерэктомию абдоминальным путём в 1853 году. После произведения лапаротомии по поводу кисты яичника больших размеров, пациентку начало тошнить и в связи с повышением внутрибрюшного давления в рану вышло увеличенное за счёт миоматозных узлов тело матки.

15

Так как хирург не смог ввести увеличенный орган обратно в брюшную полость, ему пришлось произвести супрацервикальную гистерэктомию. Ранние случаи гистерэктомий сопровождались повышенным риском для жизни пациентки, и чаще всего они погибали после произведённой операции от кровотечения, перитонита и\или истощения. Первые операции производились без анестезии с показателем смертности, достигающим примерно 70%. Впервые плановая гистерэктомия была выполнена Clay в 1843 году, однако пациентка не выжила. Спустя десять лет после этого случая, в 1853 году Gilman Kimball из Лоуэлла, штат Массачусетс (США) была произведена гистерэктомия, после которой пациентка выжила. [77] Во второй половине XIX века с улучшением медицинских технологий таких как изобретение анестезии в 1846 году, научный труд Джозефа Листера по асептике, выпущенного в 1867 году, и его изобретение асептического шёлкового шовного материала в 1869 году, хирургические вмешательства стали намного безопасней для пациентов и удачней для хирургов. В 1890х годах Говард Келли и его коллеги в госпитале Джона Хопкинса усовершенствовали технику абдоминальной гистерэктомии и после выполнения 245 операций заявили о снижении смертности до 4%, что являлось выдающимся достижением в эру до изобретения антибиотиков. Во второй половине XX века улучшение анестезиологической помощи, широкое внедрение антибактериальных и кровезамещающих препаратов и усовершенствование как инструментария, так и шовного материала, привело к значительному снижению осложнений (смертности в частности) и всеобщему признанию гистерэктомии как важнейшего элемента в лечении гинекологических заболеваний. Фундаментальные техники влагалищной и абдоминальной гистерэктомии остаются относительно неизменными с тех пор, как Хини и Ричардсон представили их. Оперативная лапароскопия была впервые применена в гинекологии Раолем Палмером (Франция) в 1943 году. В конце 50-х и начале 60-х годов Палмер описал использование лапароскопии для адгезиолизиса, аспирации содержимого кист, биопсий яичников, электрокоагуляции очагов эндометриоза и трубной стерилизации. Патрик Стептой (Англия) и Ганс Франгенхейм (Германия), оба обучавшиеся с

16

Палмером, сыграли большую роль в популяризации лапароскопии в Европе. В 1966 году Мэлвин Коэн выполнил первую лапароскопию в США после обучения у Палмера и Стептоя. В 1989 году Гарри Рич (США) впервые описал лапароскопически-ассистированную влагалищную гистерэктомию (ЛАВГ) у пациентки, страдащей эндометриозом и лейомиомой. С момента описания первых случаев оперативной лапароскопии этот доступ стал невероятно популярен для выполнения гистерэктомии.

Основными плюсами лапароскопии являются прямой, панорамный и увеличенный обзор малого таза. Лапароскопические методики принимают всё большую популярность для снижения частоты осложнений. Обзор 2006 года (Cochrane database), посвящённый анализу наиболее безопасного доступа для выполнения гистерэктомии, который включал в себя 27 рандомизированных контролируемых исследований, показал, что ВГ должна быть методом выбора в тех случаях, где это возможно. Однако в тех случаях, где эта операция трудновыполнима, выбор должен быть сделан в пользу ЛсГ, а не абдоминального доступа [78]. На сегодняшний день лапароскопические методы гистерэктомии также включают в себя лапароскопическую однопортовую гистерэктомию (ЛОГ) и робот-ассистированную гистерэктомию (РАГ). Схематичная классификация гистерэктомий с применением лапароскопического доступа представлена на рисунке 4.

Однопортовые лапароскопические технологии стали применяться в гинекологии ещё в 1970 годах для трубной стерилизации. В 1992 году М. Пелози описал первый случай ЛОГ. [79] За последнее десятилетие данная методика приобретает всё большую популярность ввиду развития технологий (многоканальные однопортовые троакары, улучшенные возможности инструментов и оптики). Однако, не смотря на то, что все эти технологические улучшения увеличили частоту использования данного доступа, длительность обучения очень продолжительная.

Робот-ассистированная лапароскопия была представлена в 1980 годах, однако наибольшую популярность методика приняла после выпуска роботической системы DaVinci (Intuitive, Саннивейл, США) в первом десятилетии 2000 годов,

17

которая была представлена как технология, позволяющая снизить кривую обучения лапароскопических методик.

По данным российских авторов частота выполнения гистерэктомий в структуре гинекологических операций составляет 25-38%, а акушерских -5,53-11,1%. Средний возраст пациенток, которым выполняется гистерэктомия при миоме матки, составляет 40,5 года, а при акушерских осложнениях - 36 лет [24, 25]. В России основными показаниями к гистерэктомии (до 90%) в репродуктивном возрасте являются доброкачественные заболевания. Наиболее частой причиной гистерэктомии (каждый третий случай) является миома матки. На втором месте показанием для проведения гистерэктомии стоит аномальное маточное кровотечение (16% случаев). Доля гистерэктомий, выполняемых по онкогинекологическим показаниям, составляет менее 8% [26]. Одновременное выполнение двусторонней аднексэктомии проводится менее, чем в половине случаев гистерэктомии. [23]

С. Влагалалищно-ассистированная

лапароскопическая гистерэктомия (ВАЛГ). Верхняя D- Супрацервикальная гистерэктомия (LSH)

этап до лигировапия маточных сосудов выполняется Все этапы выполняются лапароскопически с

лапароскопическн (выделено тёмным). Кольпотомня сохранением шейки матки

выполняется трансвагинально (выделено светлым)

Рисунок 4. Схематичная классификация гистерэктомий с применением лапароскопического доступа.

1.2 Тубэктомия

История и техника выполнения тубэктомии тесно связана с вопросами стерилизации и лечения патологии маточных труб, в том числе гидросальпинкса.

В 1880 году Самуэль Смит Лунгрен (США) впервые выполнил трубную стерилизацию во время проведения повторного кесарева сечения пациентке, уже имевшей в анамнезе кесарево сечение в связи с суженным тазом. Во время проведения операции Лунгрен планировал удалить яичники с целью предотвращения будущих беременностей, однако решил, что «риски будут снижены, а результат может быть достигнут перевязкой обеих маточных труб крепкой шёлковой лигатурой на расстоянии 2,5 см от матки» [83]. В 1919 году Мэдленер сообщил о 85 случаях трубных стерилизаций во время лапаротомий, выполненных по различным показаниям, в том числе во время кесарева сечения [80]. Три из 85 пациенток скончались после операции от инфекционного процесса. В связи с высоким риском идея абдоминальной хирургии с целью стерилизации остаётся непопулярной вплоть до середины XX века. В 1955 году Пристовски и Истман сообщили о трёх смертях среди 1022 пациенток, перенесших послеродовую стерилизацию по Померою в период с 1936 по 1950 годы. [81]

Двусторонняя тубэктомия является предпочтительной для пациенток старше 35 лет, которые понимают, что после её проведения самопроизвольное наступление беременности без применения вспомогательных репродуктивных технологий будет невозможно. Решение в пользу проведения стерилизации должно оставаться за пациенткой, в свою очередь, сальпингэктомия может снизить те риски для здоровья, с которыми бы пришлось считаться в случае их сохранения. Одновременное удаление маточных труб при гистерэктомии как и двусторонняя тубэктомия с целью стерилизации требует лишь незначительного расширения хирургического вмешательства и не представляет трудностей для хирурга гинеколога.

Учитывая возможности данного вмешательства, кампания по пропаганде профилактической сальпингэктомии при проведении гистерэктомии или с целью стерилизации уже была проведена в Британской Колумбии (Канада) [76]. Более того, гинекологам стоит уделять внимание обучению данной процедуре хирургов смежных специальностей, которые могли бы её выполнять в тех

2и

случаях, когда они имеют доступ к маточным трубам у пациенток пострепродуктивного возраста.

Тубэктомия является наиболее частым методом лечения гидросальпинкса. Данные по использованию данной методики основаны на двух небольших рандомизированных контролируемых исследованиях и нескольких ретроспективных исследованиях. Противники данной процедуры заявляют, что стоит применять сальпингэктомию в случаях гидросальпинса более выборочно, так как реконструктивные операции могут иметь схожие результаты при

правильной оценке состояния маточных труб.

Рисунок 5. Техника выполнения лапароскопической сальпингэктомии.

Сальпингэктомия относительно простая по выполнению процедура, которая требует стандартного лапароскопического инструментария. [102]. Проксимальная порция истмической части маточной трубы коагулируется и отрезается (Рисунок 5). После отсечения истмической части, попеременно коагулируется и отсекается мезосальпинкс с интервалом в 1-2 см. После отсечения маточной трубы она удаляется из брюшной полости через порт надлобкового или оптического троакара. Удаление значительно увеличенных маточных труб (маточная беременность или гидросальпинкс) иногда требует применения эндомешка или других дополнительных методов извлечения операционного материала. [103]

1.3 Предпосылки к профилактической тубэктомии в отношении рака яичника

РЯ занимает восьмое место по частоте встречаемости среди структуры злокачественных заболеваний женской репродуктивной систем. [13] РЯ занимает третье место по частоте встречаемости среди гинекологических злокачественных образований, уступая раку шейки и тела матки, однако РЯ является наиболее частой причиной смертей среди больных с онкологическими заболеваниями женской репродуктивной системы. [13,14] Ежегодно примерно 225000 женщинам диагностируют рак яичников и около 140000 смертей регистрируется в связи с этим заболеванием по всему миру. [13] В 2011 году в США зарегистрировано примерно 22000 новых случая РЯ и 15500 РЯ-ассоциированных смертей. Риск развития РЯ составляет 1 на 71, а вероятность смерти от данного заболевания 1 к 95 [15] Высокие показатели смертности от РЯ связаны с выявлением заболевания на поздних стадиях (FIGO III-IV), а 5-летняя выживаемость составляет 44 %. [16]

Практически все доброкачественные и злокачественные опухоли яичников развиваются из клеток трёх типов: эпителиальных, стромальных и зародышевых. В развитых странах более 90 % злокачественных опухолей по своему проихождению являются эпителиальными, 5-6 % составляют опухоли полового тяжа и 2-3 % - герминомы. [14] Эпидемиологические исследования показали этиологические различия у этих трёх видов опухолей.

[17]

Эпителиальные злокачественные опухоли, так же известные как карциномы, подразделяются на четыре основных гистологических подтипа: серозные, светлоклеточные, эндометриоидные и муцинозные. [18] Основываясь на двух популяционных исследованиях, [19, 20], частота встречаемости этих четырёх подтипов 68-71, 12-13, 9-11, и 3 % соответственно.

Как показано на рисунке 6, частота встречаемости РЯ разнится в зависимости от региона [13]. Наибольшие показатели с частотой более 8 на 100000 наблюдаются в развитых странах Северной Америки, Западной и Северной

Европы.

Рисунок 6. Заболеваемость и смертность РЯ на 100,000 населения (Международное агентство исследования рака [13]).

За последние три десятилетия возможности в лечении РЯ значительно расширились. Относительно хирургического лечения была доказана важность хирургического стадирования и циторедуктивных вмешательств при распространённых формах заболевания. [21,22].

Рисунок 7 отражает средний риск выживаемости в 1980, 1990 и 2000 годах у пациентов с установленным диагнозом РЯ с учётом их возраста, расы, года постановки диагноза и времени, прошедшего после постановки диагноза. Отмечено увеличение выживаемости в течение периода наблюдения.

к я

3 40

н

U

20

0 .....—т—,—,—,—,—-—,—т—,—т-т—,—,

0 5 10 15 20

А Годы после постановки диагноза

100

Рисунок 7. Относительные показатели выживаемости больных РЯ в возрасте 50-59 лет. Стадия I (A); Стадии III-IV (B). Wright. Relative Survival Trends for Ovarian Cancer. Obstet Gynecol 2015.

Вопрос происхождения рака яичников, в том числе серозных опухолей, волнует учёных на протяжении многих десятилетий. Традиционно считалось, что рак яичника возникает из эпителия, покрывающего этот орган. Специфических изменений обнаружено не было, что привело к предположению, что рак яичника возникает denovo [29]. Основные представления о канцерогенезе яичников могут быть суммированы несколькими тезисами: 1) несмотря на серьёзные различия между гистологическими типами опухолей яичников большинство случаев данного

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Коваль Алексей Александрович, 2016 год

Список литературы

1. Chêne, G., Penault-Llorca, F., Le Bouëdec, G., Mishellany, F., Dauplat, M., Jaffeux, P., Aublet-Cuvelier, B., Pouly, J., Déchelotte, P. and Dauplat, J. (2009). Ovarian Epithelial Dysplasia and Prophylactic Oophorectomy for Genetic Risk. International Journal of Gynecological Cancer, 19(1), pp.65-72.

2. Hickey, M., Ambekar, M. and Hammond, I. (2009). Should the ovaries be removed or retained at the time of hysterectomy for benign disease? Human Reproduction Update, 16(2), pp.131-141.

3. Vitonis, A., Titus-Ernstoff, L. and Cramer, D. (2011). Assessing Ovarian Cancer Risk When Considering Elective Oophorectomy at the Time of Hysterectomy. Obstetrics & Gynecology, 117(5), pp.1042-1050.

4. Falkeborn, M., Schairer, C., Naessén, T. and Persson, I. (2000). Risk of myocardial infarction after oophorectomy and hysterectomy. Journal of Clinical Epidemiology, 53(8), pp.832-837.

5. Rivera, C., Grossardt, B., Rhodes, D. and Rocca, W. (2009). Increased Mortality for Neurological and Mental Diseases following Early Bilateral Oophorectomy. Neuroepidemiology, 33(1), pp.32-40.

6. Rivera, C., Grossardt, B., Rhodes, D., Brown, R., Roger, V., Melton, L. and Rocca, W. (2009). Increased cardiovascular mortality after early bilateral oophorectomy. Menopause, 16(1), pp.15-23.

7. Shulman, L. (2009). Increased cardiovascular mortality after early bilateral oophorectomy. Yearbook of Obstetrics, Gynecology and Women's Health, 2009, pp.227-228.

8. Parker, W., Jacoby, V., Shoupe, D. and Rocca, W. (2009). Effect of bilateral oophorectomy on women's long-term health. Women's Health, 5(5), pp.565-576.

9. Kurman, R. and Shih, I. (2010). The Origin and Pathogenesis of Epithelial Ovarian Cancer: A Proposed Unifying Theory. The American Journal of Surgical Pathology, 34(3), pp.433-443. doi: 10.1097/pas.0b013e3181cf3d79

10. Сирота И.В. Роль тубэктомии в развитии синдрома яич-никовой недостаточности у женщин позднего репродук-тивного периода, перенесших субтотальную гистерэкто-мию: дис. канд. мед. наук. Ульяновск, 2008. 139 с.

11. Morse, A., Schroeder, C., Magrina, J., Webb, M., Wollan, P. and Yawn, B. (2006). The risk of hydrosalpinx formation and adnexectomy following tubal ligation and subsequent hysterectomy: A historical cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 194(5), pp.1273-1276. doi: 10.1016/j.ajog.2005.11.014

12. Whiteman, M., Hillis, S., Jamieson, D., Morrow, B., Podgornik, M., Brett, K. and Marchbanks, P. (2008). Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, 2000-2004. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 198(1), pp.34.e1-34.e7.

13. Ferlay J, Shin H, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v 1.2: Cancer incidence, mortality, and prevalence worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: http://globocan.iarc.fr . Accessed on 12/18/11. 2008.

14. Sankaranarayanan, R. and Ferlay, J. (2006). Worldwide burden of gynaecological cancer: The size of the problem. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 20(2), pp.207-225.

15. Ahlgren JD. Epidemiology and risk factors in pancreatic cancer. Semin Oncol. 1996;23(2):241-50.

16. Howlader NNA, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W, Altekruse SF, Kosary CL, Ruhl J, Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Eisner MP, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA, Edwards BK (eds). SEER cancer statistics review, 1975-2008, National Cancer Institute. Bethesa, MD,

http://seer.cancer.gov/csr/1975_2008/. Based on November 2010 SEER data submission, posted to the SEER website, 2011.

17. Weiss NS, Cook LS, Farrow DC, Rosenblatt KA. Ovarian cancer. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF, editors. Cancer epidemiology and prevention. New York: Oxford University Press; 1996. p. 1040-57.

18. McCluggage WG. Morphological subtypes of ovarian carcinoma: a review with emphasis on new developments and pathogenesis. Pathology. 2011;43(5):420-32.

19. Seidman JD, Horkayne-Szakaly I, Haiba M, Boice CR, Kurman RJ, Ronnett BM. The histologic type and stage distribution of ovarian carcinomas of surface epithelial origin. Int J Gynecol Pathol. 2004;23(1): 41-4

20. Kobel M, Kalloger SE, Huntsman DG, et al. Differences in tumor type in low-stage versus high- stage ovarian carcinomas. Int J Gynecol Pathol. 2010;29(3):203-11.

21. Young R., Decker D., Wharton J., Piver M., Sindelar W., Edwards B. and Smiths J. (1984). Staging Laparotomy in Early Ovarian Cancer. Obstetrical & Gynecological Survey, 39(6), pp.402-403.

22. Griffiths CT. Surgical resection of tumor bulk in the primary treatment of ovarian carcinoma. Natl Cancer Inst Monogr. 1975; 42:101-104. [PubMed: 1234624]

23. Wu, J., Wechter, M., Geller, E., Nguyen, T. and Visco, A. (2007). Hysterectomy Rates in the United States, 2003. Obstetrics & Gynecology, 110(5), pp.1091-1095. doi: 10.1097/01.aog.0000285997.38553.4b

24. Kulakov, V., Adamyan, L. and Kiselev, S. (1998). Results of total laparoscopic hysterectomy. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, 5(3), pp.S23-S24. doi: 10.1016/s1074-3804(05)80319-6

25. Kulakov, V., Adamyan, L. and Kiselev, S. (2003). Total laparoscopic hysterectomy: Technical aspects and results. The Journal of the American

Association of Gynecologic Laparoscopists, 10(3), p.S43. doi: 10.1016/s1074-3804(03)80134-2

26. Stewart E.A., Shuster L.T., Rocca W.A. Reassessing Hysterectomy// Minnesota Medicine. 2012 Mar;95(3):36-9. PMID: 22611818

27. Wright, J., Herzog, T., Tsui, J., Ananth, C., Lewin, S., Lu, Y., Neugut, A. and Hershman, D. (2013). Nationwide Trends in the Performance of Inpatient Hysterectomy in the United States. Obstetrics & Gynecology, 122(2, PART 1), pp.233-241.

28. Bell, D. and Scully, R. (1994). Early de novo ovarian carcinoma. A study of fourteen cases. Cancer, 73(7), pp.1859-1864.

29. Shih I, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a proposed model based on morphological and molecular genetic analysis. Am J Pathol 2004;164:1511-8. [PubMed: 15111296]

30. Новикова Е.Г., Шевчук А.С. Органосохраняющее лечение пограничных опухолей яичников. Журнал «Вопросы онкологии», №3, 2014, T.60, c.267-273

31. Cho, K. and Shih, I. (2009). Ovarian Cancer. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis., 4(1), pp.287-313.

32. Dubeau, L. (2008). The cell of origin of ovarian epithelial tumours. The Lancet Oncology, 9(12), pp. 1191-1197.

33. Sherman ME, Lee JS, Burks RT, et al. Histopathologic features of ovaries at increased risk for carcinoma. A case-control analysis. Int J Gynecol Pathol 1999;18:151-7. [PubMed: 10202673]

34. Deligdisch L, Gil J, Kerner H, et al. Ovarian dysplasia in prophylactic oophorectomy specimens: cytogenetic and morphometric correlations. Cancer 1999;86:1544-50. [PubMed: 10526284]

35. Gordts S, Campo R, Rombauts L, et al. Endoscopic visualization of the process of fimbrial ovum retrieval in the human. Hum Reprod 1998;13:1425-8. [PubMed: 9688365].

36. Piek JM, van Diest PJ, Zweemer RP, et al. Dysplastic changes in prophylactically removed Fallopian tubes of women predisposed to developing ovarian cancer. J Pathol 2001;195:451-6. [PubMed:11745677]

37. Callahan MJ, Crum CP, Medeiros F, et al. Primary fallopian tube malignancies in BRCA-positivewomen undergoing surgery for ovarian cancer risk reduction. J Clin Oncol 2007;25:3985-90. [PubMed: 17761984]

38. Carcangiu ML, Radice P, Manoukian S, et al. Atypical epithelial proliferation in fallopian tubes in prophylactic salpingo-oophorectomy specimens from BRCA1 and BRCA2 germline mutation carriers. Int J Gynecol Pathol 2004;23:35-40. [PubMed: 14668548]

39. Colgan TJ, Murphy J, Cole DE, et al. Occult carcinoma in prophylactic oophorectomy specimens: prevalence and association with BRCA germline mutation status. Am J Surg Pathol 2001;25:1283-9. [PubMed: 11688463]

40. Finch A, Shaw P, Rosen B, et al. Clinical and pathologic findings of prophylactic salpingooophorectomies in 159 BRCA1 and BRCA2 carriers. Gynecol Oncol 2006;100:58-64. [PubMed: 16137750]

41. Medeiros F, Muto MG, Lee Y, et al. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol 2006;30:230-6. [PubMed: 16434898]

42. Piek JM, van Diest PJ, Zweemer RP, et al. Tubal ligation and risk of ovarian cancer. Lancet 001;358:844. [PubMed: 11570411]

43. Piek JM, Verheijen RH, Kenemans P, et al. BRCA1/2-related ovarian cancers are of tubal origin: a hypothesis. Gynecol Oncol 2003;90:491. [PubMed: 12893227]

44. Kindelberger DW, Lee Y, Miron A, et al. Intraepithelial carcinoma of the fimbria and pelvic serous carcinoma: Evidence for a causal relationship. Am J Surg Pathol 2007;31:161-9. [PubMed: 17255760]

45. Lotan TL, Ye H, Melamed J, Wu XR, Shih IeM, Epstein JI. Immunohistochemical panel to identify the primary site of invasive micropapillary carcinoma. Am J Surg Pathol. 2009 Jul;33(7):1037-41. [PubMed: 19238079]

46. Gagner JP, Mittal K. Malignant mixed Mullerian tumor of the fimbriated end of the fallopian tube: origin as an intraepithelial carcinoma. Gynecol Oncol 2005;97:219-22. [PubMed: 15790462]

47. Folkins AK, Jarboe EA, Roh MH, et al. Precursors to pelvic serous carcinoma and their clinical implications. Gynecol Oncol 2009;113:391-6. [PubMed: 19237187]

48. Jarboe E, Folkins A, Nucci MR, et al. Serous carcinogenesis in the fallopian tube: a descriptive classification. Int J Gynecol Pathol 2008;27:1-9. [PubMed: 18156967]

49. Shaw PA, Rouzbahman M, Pizer ES, et al. Candidate serous cancer precursors in fallopian tube epithelium of BRCA1/2 mutation carriers. Mod Pathol 2009;22:1133-8. [PubMed: 19543244]

50. Manchanda R, Abdelraheim A, Johnson M, Rosenthal A, Benjamin E, Brunell

C, Burnell M, Side L, Gessler S, Saridogan E et al. Outcome of risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA carriers and women of unknown mutation status. BJOG 2011;118:814-824.

51. Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, Ahlskog JE, Grossardt BR, de Andrade M, Melton LJ. Increased risk of cognitive impairment or dementia in women who underwent oophorectomy before menopause. Neurology 2007;69:1074-1083.

52. Parker WH, Broder MS, Chang E, Feskanich D, Farquhar C, Liu ZM, Shoupe

D, Berek JS, Hankinson S, Manson JE. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the nurses' health study. Obstet Gynecol 2009a; 113:1027-1037

53. National Cancer Institute DoCCaPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. SEER 12 Incidence and Mortality, DevCan Database. Bethesda, MD, USA: National Cancer Institute, 2004.

54. Parker WH, Shoupe D, Broder MS, Liu Z, Farquhar C, Berek JS. Elective oophorectomy in the gynecological patient: when is it desirable? Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:350-354.

55. Bennett DA. Editorial comment on 'Prevalence of dementia in the United States: the aging, demographics, and memory study' by Plassman et al. [Neuroepidemiology. 2007] PMID: 17975327

56. Jacoby VL, Grady D, Wactawski-Wende J, Manson JE, Allison MA, Kuppermann M, Sarto GE, Robbins J, Phillips L, Martin LW et al. Oophorectomy vs ovarian conservation with hysterectomy: cardiovascular disease, hip fracture, and cancer in the Women's Health Initiative Observational Study. Arch Intern Med 2011;171:760-768

57. Arnold LD, Colditz GA. Hysterectomy with oophorectomy: implications for clinical decision making. Arch Intern Med 2011;171:768-769

58. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. PMID: 18165419

59. Leblanc E, Narducci F, Farre I, Peyrat JP, Taieb S, Adenis C, Vennin P. Radical fimbriectomy: a reasonable temporary risk-reducing surgery for selected women with a germ line mutation of BRCA 1 or 2 genes? Rationale and preliminary development. Gynecol Oncol 2011; 121:472-476.

60. Greene MH, Mai PL, Schwartz PE. Does bilateral salpingectomy with ovarian retention warrant consideration as a temporary bridge to risk-reducing bilateral oophorectomy in BRCA1/2 mutation carriers? Am J Obstet Gynecol 2011;204:19.e1-19.e16

61. Chiaffarino F, Parazzini F, Decarli A, Franceschi S, Talamini R, Montella M, La Vecchia C. Hysterectomy with or without unilateral oophorectomy and risk of ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005;97:318-322.

62. Green A, Purdie D, Bain C, Siskind V, Russell P, Quinn M, Ward B. Tubal sterilisation, hysterectomy and decreased risk of ovarian cancer. Survey of Women's Health Study Group. Int J Cancer 1997;71:948-951

63. Cibula D, Widschwendter M, Zikan M, Dusek L. Underlying mechanisms of ovarian cancer risk reduction after tubal ligation. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:559-563.

64. Ness RB, Goodman MT, Shen C, Brunham RC. Serologic evidence of past infection with Chlamydia trachomatis, in relation to ovarian cancer. J Infect Dis 2003;187:1147-1152.

65. Carvalho JP, Carvalho FM. Is Chlamydia-infected tubal fimbria the origin of ovarian cancer? Med Hypotheses 2008;71:690-693.

66. Капелюшник Н.Л., Володин С.Л. Циркуляторные изменения в экстраорганных сосудах яичников после удаления матки без придатков // Казанский мед. журн. 1989. № 2. С. 109-111.

67. Dar P, Sachs GS, Strassburger D, Bukovsky I, Arieli S. Ovarian function before and after salpingectomy in artificial reproductive technology patients. Hum Reprod 2000;15:142-144.

68. Sezik M, Ozkaya O, Demir F, Sezik HT, Kaya H. Total salpingectomy during abdominal hysterectomy: effects on ovarian reserve and ovarian stromal blood flow. J Obstet Gynaecol Res 2007;33:863-869.

69. Ghezzi F, Cromi A, Siesto G, Bergamini V, Zefiro F, Bolis P. Infectious morbidity after total laparoscopic hysterectomy: does concomitant salpingectomy make a difference? BJOG 2009;116:589-593.

70. Findley AD, Siedhoff MT, Hobbs KA, Steege JF, Carey ET, McCall CA, SteinerAZ Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve: a pilot randomized controlled trial. Fertil.Steril. 2013 Dec;100(6):1704-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.07.1997. Epub 2013 Aug 29. PMID 23993887.

71. Рубченко Т.И. Клинико-метаболические последствия гистерэктомии и их гормональная коррекция: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2000. 41 с.

72. Petri E.A., Nahas E.A., Pontes A. et al. Effect of total abdominal hysterectomy on ovarian blood supply in women of reproductive age // J. Ultrasound Med. 2005. V. 24, no. 2. P. 169-174.

73. Morse AN, Hammer RA, Walter AJ, Baker S, Magtibay PM. Does hysterectomy without adnexectomy in patients with prior tubal interruption increase the risk of subsequent hydrosalpinx? Am J Obstet Gynecol 2002;187:1483-1486.

74. Repasy I, Lendvai V, Koppan A, Bodis J, Koppan M. Effect of the removal of the Fallopian tube during hysterectomy on ovarian survival: the orphan ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 144:64-67.

75. Dietl J, Wischhusen J, Häusler S. The post-reproductive Fallopian tube: better removed? Hum Reprod. 2011 Nov;26(11):2918-24. doi: 10.1093/humrep/der274. Epub 2011 Aug 16. PMID: 21849300

76. Blank SV. Prophylactic and risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy: recommendations based on risk of ovarian cancer. Obstet Gynecol 2011; 117:404.

77. Basket TF. Hysterectomy: evolution and trends. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005;19: 295-305.

78. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD003677.

79. Pelosi MA, Pelosi MA III. Laparoscopic supracervical hysterectomy using a single-umbilical puncture (mini-laparoscopy). J Reprod Med. 1992;37:777-784.

80. Madlener, M. Uber sterilisierende: operatinonen an den tuben. Zentralbl Gynakol. 1919;43:380.

81. Prystowsky H, Eastman NJ. Puerperal tubal sterilization: report of 1,830 cases. JAMA1955;158:463.

82. Nezhat C, Nezhat F, Winer W. Salpingectomy via laparoscopy: a new surgical approach. J Laparosc Surg.1991;1:91.

83. Nezhat, C., Nezhat, F. and Nezhat, C. (2008). Nezhat's operative gynecologic laparoscopy and hysteroscopy. Cambridge: Cambridge University Press.

84. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide //The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.

85. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1994

86. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36

87. White, C., Hitchcock, C., Vigna, Y. and Prior, J. (2011). Fluid Retention over the Menstrual Cycle: 1-Year Data from the Prospective Ovulation Cohort. Obstetrics and Gynecology International, 2011, pp.1-7. doi: 10.1155/2011/138451

88. Sarlos, D., Kots, L., Stevanovic, N., von Felten, S. and Schar, G. (2012). Robotic Compared With Conventional Laparoscopic Hysterectomy. Obstetrics & Gynecology, 120(3), pp.604-611. Doi: 10.1097/aog.0b013e318265b61a

89. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, van Voorst S, Mol BW, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD003677. doi: 10.1002/14651858.CD003677.pub4.

90. Lonnerfors, C., Reynisson, P. and Persson, J. (2015). A Randomized Trial Comparing Vaginal and Laparoscopic Hysterectomy vs Robot-Assisted Hysterectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 22(1), pp.78-86. Doi: 10.1016/j.jmig.2014.07.010

91. Minig L, Chuang L, Patrono MG, Fernandez-Chereguini M, Cardenas-Rebollo JM, Biffi R. Clinical outcomes after fast-track care in women undergoing laparoscopic hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Sep 8. pii: S0020-7292(15)00578-0. doi: 10.1016/j.ijgo.2015.06.034

92. Morelli, M., Venturella, R., Mocciaro, R., Di Cello, A., Rania, E., Lico, D., D'Alessandro, P. and Zullo, F. (2013). Prophylactic salpingectomy in premenopausal low-risk women for ovarian cancer: Primum non nocere. Gynecologic Oncology, 129(3), pp.448-451. Doi: 10.1016/j.ygyno.2013.03.023.

93. Westgren M. Prevention of ovarian cancer—let's do something. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:1009-10. Doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01484.x

94. Попов А.А., Слободянюк Б.А., Коваль А.А., Барто Р.А. Современный взгляд на профилактическую тубэктомию. Кубанский научный медицинский вестник № 2 (151) 2015 стр. 122-128.

95. http://www.ovcare.ca.