Применение системной энзимотерапии в хирургии катаракт при сахарном диабете тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Прошина, Екатерина Яковлевна

• Прошина, Екатерина Яковлевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Прошина, Екатерина Яковлевна

1 .ВВЕДЕНИЕ

2. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА (Обзор литературы)

2.1. Основные патогенетические звенья развития местных и общих нарушений при сахарном диабете

2.2. Основные принципы медикаментозной коррекции и профилактики послеоперационных осложнений при сахарном 19 диабете

2.3. Возможности системной энзимотерапии в коррекции и профилактике операционных осложнений при сахарном диабете

2.4. Применение системной энзимотерапии в офтальмологии

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Материалы и методы экспериментальных исследований

3.2. Результаты морфологического исследования влияния вобэнзима на характер заживления операционного тоннельного разреза.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 .Материалы и методы клинических исследований

Общая характеристика больных

Методы исследований

4.2. Результаты дооперационных клинических исследований

4.3. Предоперационная подготовка и медикаментозный режим системной энзимотерапии

4.4. Техника факоэмульсификации и тоннельной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы 60 4.5. Клинико-функциональные результаты применения системной энзимотерапии в хирургии катаракты при СД

Особенности интраоперационного периода

Течение раннего послеоперационного периода

Осложнения раннего послеоперационного периода

4.5.2.Течение отдаленного послеоперационного периода

4.5.3.Результаты клинико-функциональных исследований

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение системной энзимотерапии в хирургии катаракт при сахарном диабете»

Состояние вопроса и актуальность темы.

Значительная распространенность катаракты, являющейся одной из основных причин, приводящих к слепоте, слабовидению и инвалидности, определяет интерес к поиску эффективных и атравматичных методов удаления мутного хрусталика и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Современная технология хирургии катаракты обеспечивает достижение ранней и стабильной клинико-функциональной реабилитации у подавляющего большинства больных. Согласно статистическим данным, остроты зрения 0,5 и выше после ФЭ, являющейся базовым методом удаления катаракты, удается достичь, соответственно, в 89,7 и 84,2%% случаев среди всех прооперированных больных, и в 95,5 и 92,1%% случаев - среди больных без наличия исходной сопутствующей офтальмопатологии (159).

Однако, в ряде случаев, функциональные исходы операции значительно снижаются при наличии осложненной катаракты, в частности, на фоне диабета, для которой общей патофизиологической основой является комплекс взаимосвязанных системных и местных изменений, представляющихся звеньями единого патологического процесса.

По данным различных авторов частота развития интра- и послеоперационных осложнений в хирургии диабетических катаракт выше по сравнению с возрастной катарактой: удлиняется период послеоперационной реабилитации, позже стабилизируются функциональные показатели, уровень которых, в ряде случаев, остается намного ниже (5, 76, 79, 87,108,124, 132,148). Наиболее частым осложнением хирургии катаракты больных СД является отечно-геморрагические проявления в переднем отрезке (27,145,154,171)

Основными причинами, отрицательно влияющими на исходы экстракции катаракты у пациентов, страдающих СД являются общие изменения, обусловленные аутоиммунным характером заболевания; нарушение общего (нейрогуморального) и локального (клеточного) гомеостаза, в результате чего происходит диссоциация клеточных взаимоотношений в соединительной ткани, что обуславливает несостоятельность ее репаративной функции; нарушение функции сосудов, сопровождающееся патологическими изменениями транспорта кислорода и степени напряжения кислорода в тканях ( 4,25, 81, 99,109).

Очевиден вопрос: как реагируют измененные структуры глаза на энергетические и механические факторы, являющиеся неотъемлемыми составляющими хирургии катаракты?

Ранее проведенными исследованиями было показано, что при факоэмульсификации в реактивных структурах глаза индуцируются процессы кавитации, а также звукохимические реакции, которые обуславливают изменения на уровне внутриклеточных биохимических функциональных систем (26, 56, 58).

Очевидно, в условиях угнетения функциональных показателей при диабете порог ультразвуковой индукции цитохимических изменений в тканях глаза значительно снижен (4, 66). Кроме того, общеизвестным и многократно доказанным научным фактом является замедление репаративных послеоперационных процессов при наличии исходной осложненной катаракты (57, 60, 93, 117)

Имеются указания о прогрессировании пролиферации после неосложненной ФЭ (144, 124). В частности, Schrey S. с соавторами (2002) показали, что после успешно проведенной ФЭ в течение последующих 3 лет ДР прогрессировала в 16,4% случаев (166).

Krepler К. с соавторами (2002) на репрезентативном количестве случаев оценено влияние ФЭ на частоту прогрессирования ДР в сравнении с идентичным контингентом больных, которым операция не была выполнена (139). Через 18 мес. после ФЭ в группе оперированных больных ДР прогрессировала в 13%, в группе без хирургии этот показатель составил

10,2%. Авторы отмечают также, что клинически диагностированный отек макулы имел место в 31,6% случаев у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, и - в 13,5% случаях в группе нехирургических больных.

Не вызывает сомнения, что решение вопроса полновесной медицинской реабилитации больных с осложненной катарактой следует трактовать значительно шире проблемы поиска и создания высококачественной аппаратуры, инструментария, разработки новых хирургических методов. Дальнейший поиск путей повышения безопасности и эффективности хирургии осложненных катаракт должен охватывать возможности использования медикаментозных средств для оптимизации и повышения надежности и безопасности всех этапов хирургии и послеоперационной реабилитации больных.

Анализ медицинской литературы показывает, что в целях защиты биологических тканей от хирургически индуцированных воздействий, повышения их репаративно-регенераторных свойств целесообразно применение соединений, обладающих комплексным воздействием, сочетающим протекторные, стимулирующие и противовоспалительные свойства. К таким препаратам, в первую очередь, следует отнести системные полиферменты.

В последние годы в специальной литературе накоплен значительный клинический опыт, свидетельствующий об успешном применении системной энзимотерапии, - основным препаратом которой является вобэнзим, при различных офтальмологических заболеваниях (14, 82, 101, 177). Наибольший опыт накоплен по применению системной энзимотерапии при дистрофических, сосудистых и воспалительных заболеваниях органа зрения (29,32,129). Имеются сообщения о сокращении периода реабилитации на фоне системной энзимотерапии после хирургических операций при глаукоме, катаракте (6, 23, 24). В основе терапевтических эффектов СЭТ лежат тонкие процессы воздействия на различные патогенетические звенья. В частности, установлено, что применение СЭТ приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта (54, 84, 146). Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов. Энзимы оказывают и иммуномодулирующее действие: снижают количество циркулирующих иммунных комплексов, уменьшают активность адгезивных клеток, повышают цитотоксическую активность макрофагов и NK-клеток, количество Т-лимфоцитов, активность розеткообразования Т-лимфоцитов (35,, 37, 38, 48, 49, 99, 176).

Использование системной энзимотерапии приводит к снижению вязкости крови, повышению эластических свойств эритроцитов, усилению фибринолиза, снижению агрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижению адгезии форменных элементов крови к стенкам сосудов и профилактике тромбообразования (122).

Дополнительным методологическим обоснованием для прицельного изучения нами эффективности СЭТ у больных СД, перенесших плановую хирургию катаракты также явились сообщения об успешном применении СЭТ у хирургического контингента больных с различными эндокринными нарушениями (47, 55, 124). Авторы указывают на депривацию болевого синдрома и снижение воспалительной реакции в послеоперационном периоде, сокращение его сроков за счет ускорения процессов репарации и регенерации.

В целом, резюмируя анализ литературных данных, следует отметить, что проблема повышения реабилитации хирургического лечения больных с катарактой на фоне СД в настоящее время далека до своего окончательного решения. В то же время, в литературе, в основном, общемедицинского направления накоплен достаточный опыт успешного использования системной энзимотерапии как в лечении СД и обусловленных им осложнений, так и -в повышении реабилитационного эффекта в контингенте больных, перенесших хирургические вмешательство. В офтальмологической литературе работы по применению СЭТ в целях повышения репаративного ответа, сокращения послеоперационного периода реабилитации и достижения скорейшей стабилизации функциональных показателей носят единичный, констатирующий характер и не отражают в достаточном объеме вопросы патогенетического обоснования выбора метода медикаментозной коррекции на основе СЭТ и механизма его действия.

Цель работы - изучить эффективность применения базисного препарата системной энзимотерапии вобэнзима для коррекции послеоперационного периода и профилактики осложнений в хирургии диабетических катаракт.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании экспериментально-морфологических исследований оценить влияние полиэнзимного препарата на процессы заживления операционного разреза.

2. Изучить характер влияния вобэнзима на клинические особенности послеоперационной реакции глаза после факоэмульсификации и тоннельной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом.

3. На основании повторных ультразвуковых биомикроскопических исследований провести сравнительное изучение характера формирования рубца после хирургии катаракты, выполненной на фоне проведения энзимной терапии.

4. Изучить и сопоставить результаты до- и послеоперационных ультразвуковых биомикроскопических исследований цилиарного тела, а также электрофизиологических и оптически-когерентных исследований центральной зоны сетчатки пациентов с диабетической катарактой, получавших полиэнзимную терапию.

5. На основании полученных данных представить клинико-патогенетическое обоснование целесообразности назначения вобэнзима и выбор его оптимальной дозировки в хирургии диабетической катаракты Научная новизна и практическая значимость

1. Впервые установлена и обоснована реабилитационная эффективность применения системной энзимотерапии в хирургии диабетической катаракты.

2. Впервые на основании сравнительных экспериментально-морфологических, клинических и ультразвуковых биомикроскопических исследований показано более быстрое и физиологичное заживление операционного разреза при применении полиэнзимного препарата.

3. Доказано, что клиническая послеоперационная реакция глаза существенно ниже на фоне полиэнзимной терапии и выражается меньшим проявлением экссудативно-геморрагической реакции и более быстрым нивелированием ее проявлений.

4. Системная энзимотреапия способствует снижению ответной микрососудистой реакции функциональных структур глаза, объективным свидетельством чего является меньший отек цилиарного тела и более быстрое восстановление его исходных акустических характеристик по данным ультразвуковой биомикроскопии. Со стороны функциональных структур заднего отрезка - центральных отделов сетчатки по данным оптической когерентной томографии на фоне приема вобэнзима показано снижение градиента утолщения макулярной области, имевшего место при избыточных объемах хирургической инвазии (плотные катаракты), что коррелировало с данными электрофизилогических исследований.

5. Показано, что системная энзимотерапия является лечебной и профилактической мерой в комплексной реабилитации больных с катарактой при сахарном диабете.

Положения, выносимые на защиту.

1. Полиэнзимный препарат вобэнзим благодаря кооперативному действию входящих в ее состав полиферментов оказывает положительное воздействие на репаративно-регенераторные процессы у больных СД после хирургии катаракты, которое выражается в более быстром и физиологическом заживлении операционного разреза.

2. Вобэнзим повышает порог развития ответной послеоперационной воспалительной и отечно-геморрагической реакции всех основных структур глаза, способствуя ареактивному или со слабовыраженной реакцией клиническому течению.

3. Препарат способствует профилактике хирургически индуцированных осложнений; в случаях развития операционных осложнений их купирование происходит значительно быстрее.

Реализация работы

Разработанная методика с применением вобэнзима в комплексном лечении больных с катарактой на фоне сахарного диабета внедрена в хирургическую практику ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» и ряда его филиалов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2002, 2003), на Научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2003» (Москва, 2003), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2002), на Ш Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании клинической проблемной комиссии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (2004).

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Прошина, Екатерина Яковлевна

ВЫВОДЫ:

1. На основании морфологических исследований установлено, что вобэнзим снижает выраженность воспалительной реакции (в два раза) и ускоряет процессы заживления операционного разреза с формированием зрелой организованной коллагеновой ткани.

2. Показано, что применение вобэнзима по сравнению с контролем существенно повышает порог развития воспалительных и отечно-геморрагических изменений, что клинически проявлялось большим удельным весом пациентов с ареактивным или со слабовыраженным течением раннего послеоперационного периода (86% против 74%), меньшей частотой развития отека роговицы (на 5,2%) с меньшим градиентом ее утолщения (4,7% против 10,2%) и быстрым (в два раза) рассасыванием интраоперационных гифем.

3.Установлено, что системная энзимотерапия обеспечивает более быстрое формирование акустически однородного с четкими линейными контурами рубца в зоне склерокорнеального тоннельного раневого канала.

4. Вобэнзим способствует снижению ответной микрососудистой реакции функциональных структур глаза по сравнению с контролем, объективным свидетельством чего является значительно меньший отек цилиарного тела (в ср. 0,47±0,03мм против 0,81±0,03мм, р<0,01) и более быстрое (до 2-х недель) восстановление его исходных акустических характеристик по данным ультразвуковой биомикроскопии.

5.По данным оптической когерентной томографии на фоне системной энзимотерапии по сравнению с контролем показано более двукратное снижение градиента утолщения макулярной области, имевшее место при избыточных объемах хирургической инвазии (плотные катаракты) при существенно быстрых темпах восстановления ее исходных значений (р<0,05). При этом характер изменений показателей оптической когерентной томографии коррелировал с данными электрофизиологических исследований, также продемонстрировавших положительную динамику во всех случаях.

6. Дооперационный двухнедельный курс энзимотерапии является эффективным методом медикаментозной коррекции и профилактики послеоперационных осложнений в хирургии катаракт при сахарном диабете.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы. Современная технология хирургии катаракты обеспечивает достижение ранней и стабильной клинико-функциональной реабилитации у подавляющего большинства больных (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004). Однако, в ряде случаев, функциональные исходы операции существенно снижаются при наличии осложненной катаракты, в частности, на фоне сахарного диабета, для которого общей патофизиологической основой является комплекс взаимосвязанных изменений местного и общего гомеостаза.

По данным различных авторов (Curtin С., 1995; Richman-Barger В., 1991; Koch, 1991) частота развития интра- и послеоперационных осложнений в хирургии диабетических катаракт существенно выше по сравнению с возрастной катарактой; удлиняется период послеоперационной реабилитации, позже стабилизируются функциональные показатели, уровень которых, в ряде случаев, остается низким (Steinert R.F. et al., 1998, Бочаров В.Е. и соавт., 2001 ).

Доказанным научным фактом является замедление репаративных послеоперационных процессов на фоне сахарного диабета (Адо А.Д. 1989, 1991, 2001; Балаболктн М.И., 1996, 2000; Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Rehman H.U., 2002). Отмечается, что в основе формирования ответной воспалительной реакции на операционное вмешательство лежит патологическая экссудативно-геморрагическая реакция.

По многочисленным данным, сахарный диабет имеет многочисленные признаки, позволяющие отнести его к аутоиммунным заболеваниям. На фоне аутоиммунных нарушений значительно возрастает активность адгезивных молекул (Ehnis Т., Reilly J., Kuhn С.М. et al., 1997).

Нарушаются процессы регуляция иммунокомпетентных клеток и цитокинов, в частности, уровень активности и деградации ключевых цитокинов (Creutzfeldt W.O., Kleine N., Willms В. et al., 1998).

При избыточном количестве иммунных комплексов процесс их удаления затрудняется, и они, циркулируя в кровотоке, начинают откладываться в тканях, а увеличивающиеся их концентрации, блокируют фагоцитарную активность макрофагов. При участии системы комплемента иммунные комплексы способствуют дальнейшему повреждению тканей и развитию реакции хронического воспаления с постоянным выделением продуктов распада и токсинов.

Из сказанного становится очевидным, что исходный иммунологический фон при СД отягощает характер развития послеоперационной воспалительной реакции. Результатами проведенных иммунологических и офтальмологических исследований установлено, что у больных сахарным диабетом имеет место снижение неспецифических и специфических механизмов иммунологической защиты, в результате чего у данного контингента больных значительно чаще встречаются тяжелые послеоперационные осложнения, в ряде случаев, препятствующие достижению полноценной реабилитации и восстановлению функций (Дегтяренко Т. В., Перетягин О. А., Керимов М. И., 2000).

Дальнейший поиск путей повышения уровня реабилитации больных с катарактой на фоне сахарного диабета должен охватывать вопросы изучения возможности использования медикаментозных средств для оптимизации и повышения надежности, безопасности всех этапов хирургии и послеоперационной реабилитации больных. Анализ медицинской литературы показывает, что в целях защиты биологических тканей от хирургически индуцированных воздействий, повышения их репаративно-регенераторных свойств целесообразно применение соединений, обладающих комплексным воздействием, сочетающим протекторные, стимулирующие и противовоспалительные свойства. К таким препаратам, в первую очередь, следует отнести системные полиферменты. Системные полиэнзимы являясь протеолитическими ферментами участвуют течении всех форм патологических изменений органа зрения воспалительного, дегенеративного, травматического генеза (Даниличев В.Ф., 2000)

В современной медицинской литературе, как правило, под термином системная энзимотерапия, подразумевается базисный препарат -вобэнзим. Вобэнзим (Wobenzym), представляет собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения, в которую включен рутин (№ гос. регистрации 041-Д/96 и № 042-Д/96). В последние годы в специальной литературе накоплен значительный клинический опыт, свидетельствующий об успешном применении вобэнзима при различных офтальмологических заболеваниях (Alio J.L., Sayans J.А., 1996; Loftfield К. et al. 1998). Имеются сообщения о сокращении репаративного периода после хирургических операций при глаукоме (Должич С.И. и соавт., 1999, Вышегуров Я.Х., 2000). Наибольший опыт накоплен по применению системной энзимотерапии при дистрофических, сосудистых и воспалительных заболеваниях органа зрения (Мошетова Л.К., 1997; Алексеев И.Б., 1998, 2000). Применение вобэнзима приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта. Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая переход его в хроническое рецидивирующее течение. Энзимы включаются в звенья регуляции иммунологической системы организма, оказывают иммунокорригирующее действие (Мазуров В.И., 1999, 2000, 2003)

Несмотря на общую позитивную оценку эффективности применения полиэнзимной терапии в офтальмологии целевых исследований, посвященных оценке терапевтического эффекта препарата в хирургии катаракт на фоне сахарного диабета не проводилось.

Цель исследования

Цель работы — изучить эффективность применения базисного препарата системной энзимотерапии вобэнзима для коррекции послеоперационного периода и профилактики осложнений в хирургии диабетических катаракт.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании экспериментально-морфологических исследований оценить влияние полиэнзимного препарата на процессы заживления операционного разреза.

2. Изучить характер влияния вобэнзима на клинические особенности послеоперационной реакции глаза после факоэмульсификации и тоннельной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом.

3. На основании повторных ультразвуковых биомикроскопических исследований провести сравнительное изучение характера формирования рубца после хирургии катаракты, выполненной на фоне проведения энзимной терапии.

4. Изучить и сопоставить результаты до- и послеоперационных ультразвуковых биомикроскопических исследований цилиарного тела, а также электрофизиологических и оптически-когерентных исследований центральной зоны сетчатки пациентов с диабетической катарактой, получавших полиэнзимную терапию.

5. На основании полученных данных представить клинико-патогенетическое обоснование целесообразности назначения вобэнзима и выбор его оптимальной дозировки в хирургии диабетической катаракты

С целью изучения характера заживления тканей глаза в зоне склерокорнеального тоннельного разреза на фоне применения базисного препарата системной энзимотерапии — вобэнзима были проведены экспериментальные исследования на 6 кроликах породы Шиншилла массой 2,0-2,5 кг. Опытную группу составили 3 кролика (6 глаз), контрольную - также 3 кролика (6 глаз).

Всем животным опытной и контрольной групп было проведено хирургическое вмешательство, заключавшееся в выполнении склерокорнеального тоннельного разреза. Операция включала удаление третьего века, проведение разреза склеры с помощью металлического ножа-копья фирмы Alcon (США) на расстоянии 2,0 мм от лимба (центр дуги) и 3-3.5 мм (края дуги) длиной 5,0 мм. Далее производили расслаивание склеры на 1/2 глубины по направлению к роговице с расширением разреза до 6.5-7.0 мм в прозрачных слоях роговицы на 2,0 мм до входа в переднюю камеру.

Кролики опытной группы получали вобэнзим per os из расчета 5,0 мг на 1 кг веса 2 раза в день (суточная доза 30 мг) в течение 5 суток. Режим дозировки и длительность приема выбраны на основании проведенных расчетов оптимальной дозировки вобэнзима для кроликов (H.Wrba и соавт., 1996). Кроликам контрольной группы медикаментозная терапия не проводилась.

Животные опытной и контрольной групп были выведены из эксперимента в сроки 3, 7, и 14 сутки после операции. Гистологические препараты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, у обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, после чего заливали в целлоидин и парафин. Серийные меридиональные срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Анализ патоморфологических изменений был произведен на основании изучения светооптических препаратов.

Клинические исследования основывались на результатах всестороннего обследования и лечения 265 пациентов (298 глаз) с осложненной катарактой и непролиферативной диабетической ретинопатией, которым была выполнена факоэмульсификация и тоннельная экстракция катаракты с удалением ядра целиком или фрагментарно после механического разделения по общепринятой методике (Малюгин Б.Э., 2001; Фечин О.В., 2003). Всем больным проводилась одномоментная интраокулярная коррекция. В соответствии с целями и задачами проводимого исследования больные были разделены на основную и контрольную группы

Основную группу составили 137 пациентов (154 глаза), которым хирургическое лечение катаракты проводилось на фоне назначения СЭТ.

Курс системной энзимотерапии включал назначение per os: вобензима по 5 др. три раза в день за 2 недели до операции. Большинство пациентов побочных жалоб при приеме вобэнзима не предъявляло. Исключение составили 3 пациента, у которых имели место кожные проявления (2 случая) и диспепсические нарушения (1 случай).

Из числа наблюдавшихся пациентов основной группы у 104 (117 глаз) диагностирован инсулиннезависимый тип СД (2 тип), у 33 пациентов (37 глаза) - инсулинзависимый тип СД (1 тип).

Контрольную группу составили 128 пациентов (144 глаза) с катарактой на фоне инсулиннезависимого (97 пациента, 109 глаз) и инсулинзависимого сахарного диабета (31 пациент, 35 глаз) без пролиферативного компонента.

Подавляющее большинство пациентов исследуемых групп (240 случаев - 97,7%) имело низкую остроту зрения: от светоощущения до 0,1.

С целью достоверности исследования контрольная группа была сформирована по принципу парной однородности (Урбах В.Ю., 1985). Принцип парной однородности заключался в строгом соответствии сравниваемых групп по половозрастному характеру, давности основного заболевания, его клинической формы, степени тяжести, клиническим особенностям больного и парного глаза, по методам хирургического вмешательства и др. сравниваемым признакам.

Возраст больных в сравниваемых группах был в большинстве случаев паритетным, составив в среднем, соответственно - 66,5±8,4 лет в основной и 64,3+8,2 лет - в контрольной группах. Следует отметить, что подавляющее большинство пациентов как в основной, так и в контрольной группе (более 63,5%) соответствовали общественно наиболее трудоспособному возрасту.

Актуальность научной направленности настоящего исследования обусловлена проблемой безопасного и эффективного удаления катаракты. Наличие плотного и большого ядра требует увеличения мощности и продолжительности экспозиции ультразвука при факоэмульсификации, а при бимануальной технике тоннельной экстракции - увеличения линейных параметров разреза и объема манипуляций.

Как было отмечено выше, для достоверности сравнительного анализа и оценки эффективности системной энзимотерапии при формировании групп также учитывалась плотность катаракты .

Плотность катаракты явилась основным клиническим критерием, определявшим выбор оперативного лечения, который в сравниваемых группах также был идентичным.

Комплекс предоперационного обследования включал традиционный набор клинико-лабораторных исследований больных сахарным диабетом.

Для исследования состояния глаз пациентов были использованы следующие диагностические методики. Визометрия (комбайн «MR-Combi» фирмы RODENSTOK (Германия); периметрия (периметр Маджиора), кератопахиметрия («A-scan-803» фирмы HUMPHREY INSTRUMENTS INC. (США); тонография (тонограф конструкции А.П. Нестерова-Ю.И. Сахарова), пневмотонограф фирмы Alcon (США), тонометрия (по Маклакову); биомикроскопия (щелевые лампы «20-SL» фирмы «Opton» (Германия), офтальмоскопия (прямые электрические офтальмоскопы фирм KEELER (Англия) и HEINE (Германия); одно- и двухмерная эхография («А-B-scan system-835» фирмы HUMPHREY INSTRUMENTS INC. (США). Регистрацию ЭРГ и цЭОГ осуществляли на аппарате «МК-15» фирмы AMPLAND (Италия). Кроме того, электроретинограмму производили на электроретинографе «АТАС-350» фирмы Nicon-Kohden с фотостимулятором «Retineclat» фирмы Alvar. Для определения порога электрической чувствительности и лабильности нами использовался автоматический офтальмостимулятор «АС-02» производство ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»).

Наряду с общепринятыми были использованы также специальные методы исследования (ЭФИ, ФАГ, эндотелиальная микроскопия), а также — новейшие диагностические технологии прижизненной визуализации тканей глаза - ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография.

Флюоресцентная ангиография заднего отрезка глаза выполнялась на фундус-камере фирмы Opton-1 (Германия) с частотой съемки 1 кадр в 0,6 секунды. Эндотелиальная микроскопия проводилась при помощи эндотелиального микроскопа контактного типа, модель HS-CEM-3 фирмы

Heyer-Shulte и HS-CEM-4 фирмы Prodact Research Organisation (США) no общепринятой методике (Егорова Э.В., Зубарева Л.Н., Толчинская А.И. и др., 1985, Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992).

Ультразвковая биомикроскопия проводилась на аппарате Humphrey 840 (США) с частотой генерируемого ультразвука 50-70 МГц. Глубина исследования 0,4-0,5 см., разрешающая способность 0,5 х 0,5 мм.

Оптическая когерентная томография выполнена на аппарате ОСТ-3 (ZEISS, Германия), позволяющим получить томограммы сетчатки с аксиальным разрешением менее 5 мкм.

Результаты экспериментальных исследований.

Сравнительное сопоставление особенностей заживления операционного разреза в опытной и контрольной группах выявило отличия в характере формирования рубца и местной воспалительной реакции уже на 3-й сутки эксперимента. Морфологические исследования выявили минимизацию воспалительной реакции на травму в опытной группе по сравнению с контролем. В опытной группе на 3-й сутки морфологическая картина характеризовалась признаками формирования молодой грануляционной ткани с большим количеством юных фибробластов, богатых протоплазмой, недифференцированными гематогенными и гистиогенными клетками, что свидетельствует о доминировании физиологических процессов заживления. В контрольной группе в аналогичные сроки выявлялась адаптация краев раны с фибробластической активностью пограничных слоев роговицы и склеры на фоне выраженной воспалительной реакции с характерной макрофагальной реакцией и миграцией клеток. Скопление фибробластов отмечалось и в раневом канале.

В основной группе на 7 сутки эксперимента раневой канал был заполнен организованной коллагеновой структурой. В контрольной группе в указанные сроки отмечалась выраженная воспалительная реакция (нейтрофилов в 2 раза больше), сопровождавшаяся врастанием сосудов капиллярного типа в зону рубца, наличием молодого неорганизованного матрикса.

В опытной группе через две недели на фоне слабовыраженной клеточной реакции определялось полное закрытие раневого канала. Коллагеновые волокна организованные и зрелые. Дифференцировались единичные новообразованные сосуды. В контрольной группе в указанные сроки раневой канал закрыт не полностью, присутствуют и молодые и зрелые коллагеновые волокна. Клеточная реакция умеренно выражена. Имеется большое количество новообразованных сосудов.

Полученные экспериментальные результаты позволяют сделать вывод о существенном влиянии препарата вобэнзим на нормализацию репаративных процессов в области проведения тоннельного корнеосклерального разреза глаза кролика. Применение препарата стимулирует и ускоряет нормальную организацию коллагеновых фибрилл в области дефекта, снижает уровень воспалительной реакции.

Результаты клинических исследований

В большинстве случаев интраоперационный период как при ФЭ, так и ТЭК у пациентов основной и контрольной групп характеризовался неосложненным течением. Наиболее частым осложнением в сравниваемых группах больных было кровоизлияние из сосудов радужки в переднюю камеру, а также геморрагия в области операционного разреза. Сравнительный анализ частоты развития геморрагических осложнений не показал статистически достоверной их разницы в сравниваемых группах р>0,05). Однако в динамике течения четко выявлена закономерность их более быстрого рассасывания в группе больных, получавших СЭТ (р<0,05)

Для большинства оперированных больных основной и контрольной групп было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо и умеренно выраженной реакцией на операционную травму. При этом удельный вес больных с ареактивным течением или слабовыраженной реакцией в основной группе (129 глаз, 83% случаев) превышал аналогичный показатель в контроле (111 глаз 77% случаев).

Главным отличием раннего послеоперационного течения в сравниваемых группах являлась высокая частота развития отека роговицы до 1/2 и более протяженности, отмеченная чаще в контрольной группе (11,5 и 4,2%%, соответственно; (р < 0,05). Сопоставление до и послеоперационных корнеометрических измерений в сравниваемых группах продемонстрировало превалирование среднегруппового градиента утолщения роговицы у больных, не получавших СЭТ на 4,1%.

В основе высокого риска развития отека роговицы у больных СД лежит повышенная проницаемость эпителиального барьера роговицы. С помощью автоматической флюорофотометрии (Gobbels М. и соавт., 1989) установлено, что у больных диабетом с непролиферативной ретинопатией проницаемость диффузного барьера роговицы для воды и флюоресцеина повышена в 5,4 раза по сравнению с таковой у лиц без диабета. Усиленная проницаемость капиллярной стенки является следствием сочетанного действия увеличенного количества свободных радикалов, влияния конечных продуктов гликозилирования на повышение экспрессии в сосудистой стенке генов, ответственных за синтез и местное высвобождение кининов, простагландинов и различных адгезивных белков. Очевидно, что привнесенная хирургическая инвазия в подобных условиях детерминирует ответную реакцию на фоне резкой активности системы комплемента, стимулирующей синтез патогенных иммунных комплексов. Способность энзимов подавлять образование иммунных депозитов в тканях, снижать продукцию патогенных иммунных комплексов за счет усиления фагоцитоза, а также подавлять активность системы комплемента может рассматриваться как патогенетический механизм профилактики индуцированного роговичногго отека (Мазуров В.И., 1999; Steffen С., Menzel E.J., 1983; Ward Р.А., Mulligan M.S., 1993).

При сравнительной оценки состояния оперированных глаз выявлено превалирование частоты распыления пигмента на передней поверхности ИОЛ у пациентов контрольной группы, по сравнению с основной, соответственно в 79% против 40%. Данная закономерность также укладывается в рамках протеолитического, противовоспалительного и иммунокорригирующего действия энзимов.

Если частота интраоперационных геморрагий в сравниваемых группах была однородной, то их клиническое течение в послеоперационном периоде резко разнилось. Так гифема в группе пациентов, получавших СЭТ рассосалась на 3-5-е сутки, в то время как в контрольной группе резорбция кровоизлияния завершалась к 7-10-м суткам. Положительный рассасывающий эффект вобэнзима связан с активацией тканевого плазминогена и переводом его в активную форму -плазмин, что согласуется с ранее полученными результатами Ефремовой Л.Л. (2000); Крупчатниковой О.В., Саксоновой Е.О., Денисовым Л.Н. (1999, 2001).

Для углубленного изучения влияния СЭТ на характер послеоперационного течения наряду с рутинными методами исследования была выполнена динамическая оценка состояния раневого канала по данным ультразвуковой биомикроскопии.

При проведении УБМ на 3-й сутки выраженность отека тканей раневого канала была выше в контрольной группе, чем в основной и сохранялась до 7-10 суток. Склеральная часть канала имела низкую акустическую плотность, что свидетельствует о незавершенности его соединительнотканной организации и формирования зрелых коллагеновых волокон .

В основной группе по данным УБМ в области раневого канала уже на 3 сутки формировалась акустически гомогенная ткань, которая к 7-м суткам полностью заполняла склеральную часть канала.

При этом раневой канал в склеральной и роговичной частях характеризовался четкими линейными контурами и равномерным характером распределения акустической плотности, что указывает на тканевую однородность сформированного рубца.

Толщина рубца в контроле к 14 дню была 0,08мм, у пациентов применявших СЭТ толщина рубца в среднем составила 0,04мм (р<0,05).

Данные, полученные на основании повторных УБМ-исследований полностью соответствуют раннее выявленным нами экспериментально-морфологически закономерностям заживления операционного разреза.

Противовоспалительное действие вобэнзима основано на способности снижать концентрацию белков острой фазы воспаления, а2-макроглобулина и фибриногена, кроме того, они ограничивают чрезмерную активность молекул адгезии, подавляют возникновение иммунных комплексов и нормализуют их метаболизм (Daha M.R., 1993).

Общеизвестно, что ведущей причиной формирования ответной экссудативно-отечной реакции структур глаза в ответ на оперативное вмешательство при СД является нарушение целостности микрососудистой стенки. Поэтому практический интерес представляет сравнительное изучение по данным повторных УБМ-исследований ответной реакции ЦТ — сосудистого образования глаза на операционную травму.

Сопоставление послеоперационных параметров ЦТ у пациентов, получавших СЭТ, с группой сравнения показало приблизительно одинаковую реакцию ЦТ не зависимо от метода хирургии в контингенте больных с катарактой низкой плотности. Однако изучение ультразвуковых характеристик ЦТ в группе пациентов с плотностью катаракты, соответствовавшей в основном 3 и 4 ст. продемонстрировало значительные отличия.

Так, на 3-й сутки после операции эхобиометрические параметры ЦТ колебались в основной группе в пределах: переднезадний размер от 5,1 до 5,9 мм, назально-височный - от 6,0 до 6,9 мм; в группе сравнения -переднезадний размер от 5,5 до 6,1 мм, назально-височный - от 6,5 до 7,3 мм. Проведенные расчеты продемонстрировали увеличение размеров ЦТ за счет отека в основной гр. на - 0,47+0,03мм; в контрольной гр. - на 0,81±0,03мм (р<0,001).

Средняя высота отростков ЦТ в указанные сроки по сравнению с дооперационным периодом составила: в группе пациентов, получавших СЭТ . 0,89±0,03мм против 0,76±0,09мм в контрольной группе -1,05±0,08мм против 0,73±0,07мм. Таким образом отек отростков ЦТ также был достоверно более выраженным в сравниваемой группе пациентов, не получавших вобэнзим (р<0,05).

Регрессия индуцированных изменений ЦТ по данным УБМ наблюдалась в контроле до 4-6 нед. У пациентов основной группы в подавляющем большинстве случаев размеры ЦТ соответствовала дооперационным уже к 14-м суткам .

Анализ количественных показателей плотности показал более выраженную тенденцию к ее снижению в контрольной группе, что, очевидно, связано с явлениями стаза и гидратации в ЦТ.

Таким образом, в группе СЭТ отек ЦТ развивается реже, в меньшей степени, и быстрее устраняется. Полученные данные, с точки зрения патогенетического обоснования, базируются на способности вобэнзима ускорять распад медиаторов воспаления, удалять экстравазально выделенный фибрин, улучшать микроциркуляцию в пораженной ткани, ограничивать явления экссудации и ускорять рассасывание отеков (Blonstein J.L., 1967; Emele J.F., et al., 1966; Ноуза К., 1994).

Учитывая, что основной контингент катарактальных больных имеет плотность ядра хрусталика соответствующую 3 и 4 ст. полученный эффект СЭТ, обеспечивающий стабилизацию ответной реакции со стороны реактивных сосудистых структур глаза, имеет большое практической значение.

В отдаленном послеоперационном периоде выявлено, что у пациентов, получавших СЭТ частота и выраженность прогрессирования ДР достоверно ниже по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе пациентов, не получавших СЭТ.

Наибольший эффект СЭТ проявлялся в рассасывании мелкоточечных геморрагий, в обратном развитии твердых транссудатов, снижении отека сетчатки.

Следует отметить, что положительная динамика изменений офтальмоскопической картины отмечалась на дооперационном этапе назначения СЭТ и имела те же закономерности, что и в послеоперационном периоде.

По сравнению с исходным состоянием количество микроаневризм уменьшилось на 9%; мелкие кровоизлияния рассосались в 15% случаях, количество твердых транссудатов уменьшилось в 14% случаев, практически у 1Л пациентов уменьшились явления отека сетчатки.

В более отдаленном периоде наблюдений (1-2,5 года) отмечалось развитие фиброза и неоваскуляризации у 3 пациентов контрольной группы. Переход в пролиферативную стадию ретинопатии в основной группе выявлен не был. В контроле значительно чаще выявлялись признаки прогностически неблагоприятные в плане развития пролиферации: преретинальные кровоизлияния, а также крупные кровоизлияния. Указанные признаки имели тенденцию к стабилизации и/или обратному развитию в основной группе.

Сравнительный анализ показал, что твердый экссудат был более свойственен 2 типу СД. Мягкий экссудат и зоны ишемии были более характерными для СД 1 типа.

ЭФИ-показатели больных с диабетической катарактой на фоне непролиферативной ретинопатии характеризовались увеличением амплитуды волн ЭРГ, особенно волны А. Также определялось повышение коэффициента Ардена и постоянного потенциала, снижение электрической лабильности и чувствительности.

Снижение ЭЛ свидетельствует о затруднении проводимости по аксиальному пучку зрительного нерва. У больных обеих групп в дооперационном периоде наблюдалось увеличение коэффициента Ардена, что может быть связано с появлением воспалительного и отечного компонента в пигментном эпителии и сетчатке при относительной сохранности межклеточных контактов пигментного эпителия. На фоне применения СЭТ уже на дооперационном этапе формировалась тенденция к нормализации ЭФИ параметров. В послеоперационном периоде также прослеживалась тенденция достижения показателей близких к исходным

Результаты повторных ОКТ-исследований показали, что в группе больных, получавших СЭТ независимо от вида хирургии катаракты имеет место достоверно меньшее послеоперационное увеличение толщины сетчатка в области макулы по сравнению с группой сравнения. По данным результатов дооперационных исследований толщина сетчатки в макулярной области у пациентов основной группы составила 211±2,6 мкм, у пациентов контрольной группы - 208±2,9 мкм, что свидетельствует об отсутствие статистически достоверной разницы в сравниваемых показателях. Достоверной разницы в послеоперационных показателях ОСТ у больных с мягким и умеренно плотным ядром обеих групп не было. Однако сравнение величины утолщения центральной зоны сетчатки в контингенте больных с плотной катарактой (4 ст.), потребовавшей использования большего объема хирургической инвазии (более высокие значения мощности и продолжительности ФЭ), показали значительную разницу. Градиент утолщения сетчатки в группе пациентов с катарактой 4 ст., получавших, СЭТ составил 20,1±2,6 мкм. Аналогичный показатель в группе сравнения был значительно выше и составил 68,4±1,9 мкм (р<0,001). В послеоперационном периоде прослеживалась четкая тенденция более быстрого регрессирования утолщения в группе больных, получавших СЭТ.

Задняя флюоресцентная аниография была выполнена 14 больным с целью оценки влияния СЭТ на проницаемость сосудистой стенки. Результаты проведенных исследований показали, что у большинства пациентов в отделенном периоде от 3 до 9 мес. после операции не отмечалось большой разницы в ангиоархитектоннике и микроциркуляции сосудов сетчатки по сравнению с идентичным контингентом больных, не получавших СЭТ. Очевидно, для статистически достоверного анализа, необходимо более репрезентативное исследование, что может быть предметом последующих исследований.

Таким образом, результаты ангиографических исследований подтвердили ранее полученные сведения об отсутствии повреждающего побочного действия СЭТ на сосудистую стенку (Мазуров В.И.и др., 1999; Heidland А., 1992).

Все закономерности, выявленные в ходе проведенных клинико-инструментальных исследований, нашли отражение в функциональных результатах, анализ которых показал, что в группе больных, получавших СЭТ, имело место более быстрое и стабильное восстановление остроты зрения.

Исследование зрительных функций проводили перед выпиской из стационара, а также в период амбулаторного наблюдения. Следует отметить, что острота зрения в динамике претерпевала изменения в сторону повышения и стабилизировалась в большинстве случаев в сроки 1-2 месяца после операции.

Прослеживается стабильная закономерность более высокого восстановления зрительной функции у больных основной группы по сравнению с контролем. К моменту курации в период 2-4 мес. после операции острота зрения 0,5 и выше зафиксирована в 114 случаях (более 74%) в основной группе и в 94 случаях (65%) во контрольной группе. При этом качественный анализ функциональных исходов показал, что, если разницы в соотношении пациентов с остротой зрения 0,5-0,6 статистически достоверной не было, то острота зрения 0,7 и выше была достигнута в основной группе на 7,9% чаще по сравнению с контрольной.

Полученные результаты комплексного влияния вобэнзима на реабилитационную эффективность ультразвуковой и бимануальной хирургии катаракты у больных сахарным диабетом убедительно свидетельствуют о целесообразности включения полиэнзимов в лечебный комплекс данного контингента больных

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Прошина, Екатерина Яковлевна, 2005 год

1. Адо А.Д., Адо М.А., Пыцкий В.И., Порядин Г.В., Владимиров Ю.А. Патологическая физиология. — М.: Триада-Х, 2001. С.573

2. Астахов Ю.С., Лисочкина АюБ., Шадричев Ф.е. Современные направления медикаментозного лечения непрлиферативной диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология. 2003. Т.4. -№3. — С.96-101

3. Балаболкин М.И. Диабетология. М., 2000. - С.430

4. Бочаров Б.Е., Беляева М.Н. Факоэмулъсификация катаракт у больных с диабетической ретинопатией // IV Всероссийск. съезд офтальмологов: Тез. докл. М., 1982. - С. 311-312.

5. Вышегуров Я.Х. Профилактика осложнений лазерной трабекулопластики у больных отурытоугольной глаукомой. Автореф. Канд. Дисс. - Ростов-на-Дону. 2000.- С.22

6. Галенок В.А., Бондар П.Н., Диккер В.Е., Ромашкан С.В. Гликозилированные протеины. Новосибирск, 1989. - С.211

7. Галенок В.А., Гриншпун М.Н., Диккер В.Е. Гликозилированный гемоглобин А1с и кислородный баланс тканей в процессе компенсации сахарного диабета//Клин, медицина. 1987. - №3. -С.95-99.

8. Галибин О.В., Куранов Д.И. Системная энзимотерапия в лечении диабетических ангиопатий//Материалы Ш Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 2000, С. 14

9. Гундорова Р.А. Малаев А.А., Южаков A.M. Травмы глаза. М.: Медицина, 1986. - С.368

10. Гундорова Р.А., Ченцова Е.В., Дживанян А.А. К вопросу об интраокулярной коррекции при травматических катарактах и сопутствующей патологии глаза // Современные технологии хирургии катаракты. -М., 2000. С.21-26

11. Даниличев В.Ф. Офтальмология. Энзимотерапия и экстракорпоральная гемокоррекция. СПб.: Гуманистика, 2002 . - С.312

12. Даниличев В. Ф., Кнорринг Г. Ю. Возможности системной энзимотерапии при патологии глаз // Кремлевская медицина. 2002. №3. С. 68-70.

13. Даниличев В. Ф., Кнорринг Г. Ю. Системная энзимотерапия при патологии глаз // Труды Всероссийской конференции «Брошевские чтения». Самара, 2002. С. 599-602.

14. Дегтяренко Г.В. Современные подходы к иммунореабилитации больных с офтальмопатологией // Офтальмол. журн. 1992. - № 11. - С. 37-41.

15. Дегтяренко Т.В. Диабетические ретинопатии и состояние иммунологической реактивности организма: Автореф. дис. . канд. мед.наук.- Одесса,1982. — С.26

16. Дегтяренко Т.В., Кашинцева Л.Т., Салдан И.Р., Козина Л.В. Иммунорегулирующая терапия // Офтальмол. журн. 1987. - №7. -С.387-391.

17. Дегтяренко Т.В. Разработка научно-обоснованных показателей к назначению тканевых препаратов с целью иммунокоррекции в офтальмологии // Съезд Офтальмологов УССР, 8-й: Тез докл. Одесса, 1990.- С. 407-408.

18. Должикова Э. М., Шугинина Е. А., Повалюхина А. С., Бочкарева М. П., ВоловА. А, Место «Вобэнзима» и «Флогэнзима» в пластической хирургии и косметологии //Сб. докладов юбилейной конференции «Институту красоты 70 лет». М., 2002. С. 178-182.

19. Должич Р. Р. Результаты хирургии глаукомы у лиц с миопической рефракцией //Тез. докл. VII научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии». М., 2004. С. 51-52.

20. Дудникова Л.К. Ранние стадии диабетической ретинопатии: Автореф. дис. . канд.мед.наук.- М., 1982. — С.32.

21. Думброва Н.Е. Ультраструктурные изменения клеточных элементов тканей глаза при воздействии ультразвуком, лазерным излучением и импульсным электромагнитным полем: Автореф. дис. . д-ра биол.наук. -М., 1988.-С.40.

22. Дурасова А.Б., Штейнер И.и., Бранчевский C.JI. Результаты операций экстракции катаракты у больных сахарным диабетом. Технологии нового поколения в офтальмохирургии. Сб. научных трудов. Чебоксары, 2002, С. 39-41.

23. Егорова Э.В., Зубарева JI.H., Толчинская А.И. и др. Состояние эндотелия роговой оболочки у больных с катарактой различной этиологии // Вестн. офтальмологии. 1985. - №3. - С. 23-26.

24. Ефремова J1.J1., Применение препарата системной энзимотерапии вобензима в лечении гемофтальмов и иридоциклитов, Автореф. дис. . канд.мед.наук.- Ростов-на-Дону, 2000. — С.32.

25. Кацнельсон JI.A., Форофонова Т.И., Бунин А .Я. // Сосудистые заболевания глаза. -М., 1990.-С.56.

26. Крупчатникова О.В., Саксонова Е.О., Денисов JI.H. Опыт применения системной энзимотерапии в офтальмологии // Мат. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы патологии глазного дна". М., 1997. С.135-137.

27. Крупчатникова О.В., Денисов JI.H. Вобэнзим в комплексном лечении сосудистых и посттравматических поражений органа зрения // Тез. докладов VII съезда офтальмологов России. М., 2000. С.317

28. Ксавина Б.С., Кузнецова Т.П. Роль ферментов в патогенезе, диагностики и терапии заболеваний органа зрения // Вестник офтальмол. 1997. - №4. -С.85-88.

29. Лившиц С.Ю. Разработка оптимальных параметров ультразвукового воздействия при проведении операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ: Дис. канд мед. наук. М., 1998. - 152 С.35.

30. Мазуров В.И., Лила А. М. Роль системной энзимотерапии в коррекции иммунопатологических процессов при некоторых аутоиммунных заболеваниях // Нейроиммунология. 2004. Т. 2, № 1. С. 21-28.

31. Мазуров В. Ц., Лила А. М., Крекова Ю. В. Использование препаратов вобэнзим и флогэнзим в комплексной терапии сахарного диабета // Информационное письмо. СПб., 2000.-С.8.

32. Мазуров В. И., Лила А. М., Столов С. В. и др. Иммунологические аспекты системном энзимотерапии // Труды Всероссийской конференции «Проблемы медицинской экзимологии». М., 2002. С. 152153.

33. Мазуров В. И., Лила А. М., Столов С. В. и др. Иммунологические аспекты применения системной энзимотерапии // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1, №2. С. 169-170.

34. Мазуров В. И., Лила А. М., Столов С. В., Кнорринг Г. Ю. Опыт применения си стемной энзимотерапии при некоторых заболеваниях внутренних органов // Уральский мед. журн. 2004. № 1. С. 15-22.

35. Малюгин Б.Э. и др. Особенности техники и результаты факоэмульсификации зрелых катаракт // III Российский симпозиум по рефракционной хирургии. М., 2001. - С. 84 - 85.

36. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: Дисс. . д-ра мед. наук.-М., 2002.- С.320

37. Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. Киев: Здоров' я, 1987. -С.3-43.t

38. Махачева З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургическимх вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 1994.- С.44.

39. Миронова Э.М. Роль пигментного эпителия и взаимо- действующих с ним структур в патогенезе глазных заболеваний: Автореф. дис. . д-ра биол. наук. М., 1990. - С.30 .

40. Мумладзе Р.Б., Мошетова JI.K., Чудных С.М. и др. Лечение сахарного диабета в хирургической клинике // Вопросы хирургии. 1996. - № 2 .-С. 35-39.

41. Насонова В.А., Мазуров В.И. Системная энзимотерапия в в профиактике осложнений послеоперационного периода: пособие для врачей. М., 2002.-С. 16.

42. Поспелов Н.В. Быстров В.В. Энзимотерапия и селективный фототермолиз в лечении капиллярных ангиодисплазий у детей // Мат. науч.- практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». М., 2001. С.145-147.

43. Романова В. Д. Опыт применения препарата Вобэнзим при лечении различных дерматокосметологических заболеваний // Мат. науч.- практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии», Ч. 1. М., 1999. С. 14.

44. Романова С. В., Шабунина Е. И., Переслегина И. А. и др. Иммунные и гомеоста-тические нарушения при хронических гепатитах у детей и обоснование энзимотерапии // Тез. докл. III Российской гастроэнтерологической недели. М., 1997. С. 158.

45. Ромащенко А.Д., Ходжаев Н.С. Новое в тромболитической терапии внутриглазных кровоизлияний травматического генеза // Тезисы докладов 5 Всесоюзного симпозиума по инженерной энзимологии. -Кабулети. 1985. - том. 1. - С. 137

46. Сидельникова В.М. Системная энзимотерапия в гинекологии. Мпб.: Человек. 2002 . - С. 120.

47. Смирнова Н.С. Оценка сравнительной эффективности моно и полиэнзимной терапии // Мат. науч. и практ. конф. "Новые аспекты системной энзимотерапии", 4.1. М., 1999. - С. 52-53.

48. Стенько А.Г., применение системной энзимотерапии в лечении келлоидных рубцов// Мат. науч.- практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». М., 2001. С. 54-58.

49. Субботина И.Н. Влияние низкочастотного ультразвука на ткани глаза и возможности его применения в офтальмохирургии : Дис. . канд. мед. наук.- М., 1971. С.42-117.

50. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт М., Новое в медицине, 2004.-С. 176.

51. Товстяк В.В Влияние ультразвука на структурно-функиональное состояние биологических мембран: Автореф. дис. . канд.биол.наук. -Харьков, 1987. 22 с.

52. Урбах В.Ю. Статистическиее методы обработки. М., Медицина. -1982. С.288

53. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. М.: Медицина, 1992. С.244

54. Федоров С.Н. Основные тенденции современной хирургии катаракты. Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. Докл. М., 2000. — С.11-14

55. Федоров С.Н., Ходжаев Н.С., Малюгин Б.Э. и др. Тоннельная экстракция катаракты: клинико-математическое обоснование Офтальмохирургия. 2000. - №2. - С.32-37

56. Федоров С.Н., Ходжаев Н.С. Разработка комплексной системы защиты структур глаза при факоэмульсификации // Тезисы докладов 4 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 1997.-С. 302.

57. Федоров С.Н., Ходжаев Н.С., Тимошкина Н.Т., Багров С.Н., Ронкина Т.И. Новый подход в оценке влияния ультразвуковой факоэмульсификации на структуры глаза и выборе протекторов // Офтальмохирургия. 1999. - № 2. - С. 51-59.

58. Фечин О.Б. Малые тоннельные разрезы в хирургии катаракты // Евро-Азиатская конф. По офтальтмохирургии, 1-я.-Екатеринбург, 1998.-С.26-27.

59. Ходжаев Н.С. Хирургия катаракты с использованием малых разрезов: клинико-теоретическое обоснование Дисс. . доктора мед наук. М., 2000.- С.320

60. Чупров А.Д., Клинико- экспериментальное обоснование технологии хирургии катаракты с использованием малых разрезов Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 2004.- С.44

61. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.: Медицина, 1999. - 415 с.

62. Шпак А.А. Исследование зрительных вызванных потен-циалов в офтальмологии и офтальмохирургии. М.: Медицина, 1993. - С.98.

63. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза.- М.: Медицина, 1966. — С.288.

64. Agardh C.D., Agardh Е., Bauer В. et al. Plasma lipid and plasma lipoproteins in diabetics with and witout proliferative retinopathy // Acta Med. Scand. -1988. -Vol.223. -P.165-169.

65. Alder V.A., Su Er-Ning ,Yu Dao-Yi, Cringle S.J., Yu P.K. Diabetic retinopathy: Early functional changes // Proc. Austral. Physiol. Pharmacol. Soc.- 1996.-Vol. 2.-P. 251.

66. Alio J.L., Sayans J.A., Chipont E. Laser flare-cell measurement of inflammation after uneventful extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation // J. Cataract Refract. Surg. 1996.- Vol. 22-P.775-779.

67. Almong Y.3 Neudorfer M. et al. The effect of azetazolamide on ocular and cerebral blood flow// Invest Ophthalmol Vis Sci.- 1997. Vol.38.- N4.- P. 777.

68. Antcliff R.J., Poulson A., Flanagan D.W. Phacoemulsification in diabetics // Eye. 1996. - Vol. 10 - Pt. 6. - P.737-41.

69. Barlatis S., Manchina E., Quranta C.A., Vigasio F., Semerara F. Analisis of fibronectin, plasminogen activators and plasminogen tear fluid as marked of corneal damage and repair. Exp.Eye Res. 1990. - Vol. 51. - P. 1-9.

70. Bartov E., Isakov I., Rock T. Nucleus fragmentation in a scleral pocket for small incision extracapsular cataract extraction // J. Cataract. Refract. Surg. -1998. Vol. 24. - №2. - P.160-165.

71. Baynes J. Perspectives in diabetes. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes // Diabetes. 1991. -Vol.- 40.-P.405-412.

72. Bhatia R.P.S., Adarsh. Singh R.H. Cateholamines in diabetic retinopathy// Ann. Ophthalmol. 1983. -N 7. - P. 677-679.

73. Billigmann P. Enzymtherapie eine Alternative bei der Behandlung des Zoster // Fortschritte der Medizin 113: 1995, 39/43-44/48.

74. Blann A.D., Lip G.Y. Endothelial integrity, soluble adhesion molecules and platelet markers in type 1 diabetes mellitus // Diabetic Medicine 1998. -N15.-P. 634-642.

75. Blonstein J. L. Oral enzyme tablets in the treatment of boxing Injuries. Practitioner 198: 547, 1967, P.232-245.

76. Blumenthal M. Manual ECCE, the present state of the art // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1994. - Bd. 205. - P.266-270.

77. Bopp S., el Hifhawi E.S., Bornfeld N., Laqua H. Retinal lesions after transvitreal use of ultrasound // Fortschr. Ophthalmol. 1991. -Bd. 88. №5. -P.442-445.

78. Borch -Johnsen K.3 Deckert T. Complications of Diabetes Mellitus // John Wiley Sons Ltd. -1997. -Vol.2. -P. 1283-1291.

79. Boulton M., Gregor Z., McLeod D. et al. Intravitreal growth factors in proliferative diabetic retinopathy: correlation with neovascular activity and glycaemic management // Br.J. Ophthalmol. 1997. - Vol.81. - P. 228-233.

80. Brown G. Central retina vein obstruction with lipid exudate // Arch. Ophthlmol. 1989. -V. 107, N 7. - P. 1001-1005.

81. Buratto L. 1997 Phacoemulsification: principles and technique. -Philadelphia: Seacklnc., 1997. P.5-6.

82. Chercota V. The surgery of cataract in the myopic eye // Oftalmologia. -1996. Vol. 40. - №4. - P.410-416.

83. Combaret L, Adegoke OA, Bedard N, Baracos V, Attaix D, Wing SS.USP19 is a ubiquitin specific protease regulated in rat skeletal muscle during catabolic states.Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004 Nov 23;

84. Cominacini L., Fratta Pasini A., Garbin U., Davoli A., de Santis A., Campagnala M., Rigoni A. // Diabetologia. 1995. -Vol.38. -N9. -P. 11221125.

85. Cominacini L., Garbin U., Fratta Pasini A.et al. Increased levels of plasma ELAM-1, ICAM-1 and VCAM in NIDDM: possible role of oxidized LDL // Diabetologia. 1996. -Vol.39. -N10. -P. 1242.

86. Saradeth Т., Quittan M., Ghanewm A.H., Ernst E. Improvement in blood fluidity characteristics via Phlogenzym An in vitro pilot study // Perfusion 6: 1995, 196-198. + Мазуров.

87. Craig M.T., Olson R.J., Mamalis N., Olson R.J. Air bubble endothelial damage during phacoemulsification in human eye bank eyes: the protective effects of Healon and Viscoat // J. Cataract Refract. Surg. 1990. - Vol. 16. -№5. - P.597-602.

88. Cunliffe I.A., Flanagan D.W., George N.D. et al. Extracapsular cataract surgery with lens implantation in diabetics with and without pro-liferative retinopathy // Br. J. Ophthalmol. 1991. - Vol. 75. -P.9-12.

89. Daha M. R. Measurement and role of immune complexes in disease. J. Int. Fed. Clin. Chem. 5, 5 (1993), 200-204.

90. Davis P.L. Mechanism of phacoemulsification. Letter to the Editor // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - №6. - P. 672-673.

91. Demling R., Lallonde C. Multiple-organ dysfunction in the surgical patient: pathophysiology, prevention and treatment // Curr. Probl.Surg. -1993/-Vol/ЗО/-P.395-414

92. Desser L., Rehberger A., Paukovits W. Proteolytic enzymes and amylase induce cytokine production in human peripheral blood mononuclear cells in vitro. Cancer Biotherapy 9, 3 (1994), 253-263.

93. Desser L., Rehberger A., Kokron E., Paukovits W. Cytokine synthesis in human peripheral blood mononuclear cells after oral administration of polyenzyme preparations. Oncology 50 (1993), 403-407.

94. Desser L., Rehberger A., Kokron E., Paukovits W. Cytokine synthesis in human peripheral blood mononuclear cells after oral administration of polyenzyme preparations. Oncology 50 (1993), 403-407.

95. Dick В., Kohnen Т., Jacobi F.K., Jacobi K.W. Long-term endothelial cell loss following phacoemulsification through a temporal clear corneal incision // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol. 22. - №1. - P.63-71.

96. Diestelhorst M., Dinslage S., Konen W, Krieglstein G Effect of 3.0 mm tunnel and 6.0 mm corneoscleral incisions on the blood-aqueus barrier // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol. 22. -№10. - P. 1465-1470.

97. Desser L., Rehberger A., Paukovits W. Proteolytic enzymes and amylase induce cytokine production in human peripheral blood mononuclear cells in vitro. Cancer Biotherapy 9, 3 (1994), 253-263.

98. Doft B.H., Wisniewski S.R, Kelsey S.F., Fitzgerald S.G. Diabetes and postoperative endophthalmitis in the endophthalmitis vitrectomy study // Arch. Ophthalmol. 2001. - Vol. 119. - N 5. - P.650-656

99. Dobson P.M. Retinopathy and diabetes // Dobson P.M., Gibson J.M., Kritzinger E.E. Clinical Rethinopathies. London: Chapman and Hall, 1994.

100. Drell D.W., Notkins A.L. Multiple immunological abnormalities in patientes with type 1 diabetes mellitus // Diabetol. 1987. -Vol.30. - N3. -P. 132-143.

101. Duskova M, Wald M.Orally administered proteases in aesthetic surgery.Aesthetic Plast Surg. 1999 Jan-Feb;23(l):41-4

102. Earnes S., Dobson P. Treatment of diabetic retinopathy // Diabetes Rev. Int. -1994. Vol. - 3. -N3. - P.5-9.

103. Emele J. F., Shanaman J., Winbury M. M. The analgetic antiinflammatory activity of papain. Arch. Int. Pharmacodyn. 159: 126, 1966.

104. Engerman R.L. Pathogenesis of diabetic retinophathy // Diabetes. -1989. -Vol.38. -N 10. -P. 1203-1206.

105. Festa A., Kopp H.P. Schernthhaner G. et al. Autoantibodies to oxidised low density lipoproteins in IDDM are inversely related to matabolic control and microvascular complications // Diabetol. 1998. - Vol.4.-N3. -P. 350356.

106. Flier J.S., Underbill L.H., Eisenbarth G.S. Type I diabetes mellitus. A chronic autoimmune disease // N. Engl. J. Med. -1986. -Vol.314. N 21. -P. 1360-1368.

107. Follak N, Kloting I, Merk H. Normalization of histomorphometric and biomechanical parameters through metabolic control of fracture healing in spontaneously diabetic BB/OK rats. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004 Jul-Aug;142(4):476-85.

108. Fumiaki Y., Nagamoto Т., Kurosaka D. Three year prospective, randomized evaluation of intraocular lens implantation through 3.2 and 5.5 mm incisions // J. Cataract Refract. Surg.- 1998. Vol.24. - P.509-514

109. Gerbitz K. D., Gempel K., Brdiczka D. Mitochondria and diabetes: genetic, biochemical and clinical implications of the cellular energy circuit // Diabetes. — 1996. — Vol. 45. — P. 113-126.

110. Gerbitz K. D., van den OuwelandJ. M. W., Maassen J. A., Jaksch M. Mitochondrial diabetes mellitus: a review // Biochem. Biophys. Acta. — 1995. Vol. 1271. - P. 253-260

111. Gardner M., Steffens К. Absorption of orally administered enzymes Springer-Verlag, Berlin, 1995. P. 96;

112. Guggenbichler J.P. Wobtnzim wirken thrombolisch. In: systemische Enzitherapie, 3. Arbeitstagung, Hamburg, 1987.-P.330-336.

113. Hale L. P., Haynes B. F. Bromelain treatment of human T cells removes CD44, CD45RA, E2/MIC2, CD6, CD7, CD8, and Leu8/LAM1 surface molecules and markedly enhances CD2-mediated T cells activation. The Journal of Immunology 149, 12 (1992), P.3909-3916.

114. Hauser D, Katz H, Pokroy R, Bukelman A, Shechtman E, Pollack A.Occurrence and progression of diabetic retinopathy after phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2004 Feb;30(2): P.428-32.

115. Hayashi K., Nakao F., Hayashi F. Corneal endothelial cell loss following phacoemulsification using the Small-Port Phaco // Ophthalmic Surg. 1994. -Vol. 25. -№8. -P.510-513.

116. Hoist A., Rolfsen W., Svensson B. et al. Formation of free radicals during phacoemulsification // Curr. Eye Res. 1993. - Vol. 12. - No. 4. - P. 359-365.

117. Honda Y. Cellular and molecular biology of ischemic retina.// Nippon Ganka Gankkai Zasshi. 1996. - Vol.100. - P.937-55.

118. Imai N., Tsuyama Y., Murayama K. et all. Protective effect of nitric oxide on ischemic retina // Nippon Ganka Gankkai Zasshi. -1997. Vol.101.-№8. -P.639-643.

119. Inderst R. Systemische Enzitherapie. // Clinical Symposia 1992. -Vol.44. -P.2-3.

120. Jacobsen D.W. Homocysteine and vitamins in cardiovascular disease // Clin.Chem.- 1998.-Vol.44.- N.8.- P. 1833-1843

121. Julius S. Current trends in the treatment of hypertension a mixed picture //Am. J. Hypertens. -1997. Vol.10. - P. 300-305.

122. Kato S., Oshika Т., Numaga J., Hayashi Y. Anterior capsular contraction after cataract surgery in eyes of diabetic patients AU: // Br. J. Ophthalmol. -2001.-Vol. 85.-N 1. -P.21-23.

123. Kim H. K., Kim С. C., Kim D. J. The alteration in cellular immunity following the enzyme therapy. Dept. of Internal Medicine, Catholic University Hospital, Seoul, Korea, 1982.

124. Klein R. Diabetic retinopathy // Annu.Rev. Publ. Health. 1996. -Vol.17.-P. 137-158.

125. Knudson P., Eriksson J., Lahdenpera S. et al. // Diabetologia 1995. -Vol. 38-P. 344-350.

126. Kohlhaas M., Stahlhut O., Tholuck J., Richard G. Changes in corneal thickness and endothelial cell density after cataract extraction using phacoemulsification// Ophthalmologe. 1997. - Vol. 94. -№7. -P.515-518.

127. Komatsu M., Uga S., Oono S. et al. Histopathological study of the effect of phacoemulsification-aspiration on iris muscles // Ophthalmologica. -1998. Vol. 212.-№3.-P.169-174.

128. Kohner E.M.Diabetic retinopathy // Br. Med. J. -1993. Vol.307. - P. 1195-1199.

129. Kruger A., Schauersberger J., Findl O. Postoperative inflammation after clear corneal and sclerocorneal incisions // J. Cataract Refract. Surg. 1998. -Vol. 24. P.524-528.

130. Kullich W, Schwann H. Circulating immune complexes and complement fragment iC3b in chronic polyarthritis during 12 months therapy with oral enzymes in comparison with oral gold. Wien Med Wochenschr. 1992; 142(22): P.493-7.

131. Landry MP, Herring IP, Panciera DL.Funduscopic findings following cataract extraction by means of phacoemulsification in diabetic dogs: 52 cases (1993-2003). J Am Vet Med Assoc. 2004 Sep 1;225(5): P.709-16.

132. Langwinska-Wosko E, Chociszewska-Nitka A, Zielinska E, Hapunik A. Evaluation of corneal endothelium following cataract surgery in diabetic patients Klin Oczna. 2004;106(l-2). P.28-30.

133. Liao SB, Ku WC. Progression of diabetic retinopathy after phacoemulsification in diabetic patients: a three-year analysis. Chang Gung Med J. 2003 Nov;26(l 1). P.829-34.

134. Liu Y., Luo L., He M., Liu X. Disorders of the blood-aqueous barrier after phacoemulsification in diabetic patients //Eye 2004. — Vol.12. — P.129-132.

135. Lin X, Taguchi A, Park S, Kushner JA, Li F, Li Y, White MF.Dysregulation of insulin receptor substrate 2 in beta cells and brain causes obesity and diabetes.J Clin Invest. 2004 Oct; 114(7). P.908-16.

136. Malecaze F. Cataract surgery in diabetics. J Fr Ophtalmol. 2003 May;26(5). P.525-7

137. Mirza S.A., Marshall T. Surgically induced miosis during phacoemulsification in patients with diabetes mellitus // Eye. 2003. - Vol. 17. -N.2. -P.194-199.

138. Mozaffarieh M, Krepler K, Heinzl H, Sacu S, Wedrich A. Visual function, quality of life and patient satisfaction after ophthalmic surgery: a comparative study.Ophthalmologica. 2004 Jan-Feb;218(l). -P.26-30.

139. Muller J.K; Rorig M., Hagele J., Zimmermann H. Effect of cataract technique and duration of surgery on fibrin reaction after IOL implantation // Ophthalmologe. 1997. - Bd. 94. - №1. - P.38-40.

140. Mold JW, Thompson DM.Management of brown recluse spider bites in primary care.J Am Board Fam Pract. 2004 Sep-Oct;17(5). P.347-52.

141. Nelson M.L., Martidis A. Managing cystoid macular edema after cataract surgery // Curr. Opin. Ophthalmol. 2003. - Vol.14. N1.- P.39-43.

142. Neuhofer C., van Schaik W., Stauder G., Pollinger W. Pathogenetic immune complexes in MS: Their elimination by hydro lytic enzymes. A therapeutic Appoach. International Multiple Sclerosis Conference Rome, Monduzzi Editore, Bologna. 1988.- P.l 19.

143. Nicula C., Nicula D., Bulboaca A. Phacoemulsification and diabetic eye // Oftalmologia. 2002. - Vol.55. - N4. - P.48-52.

144. Olsen E., Krabbe S. Katarakt debutsymptom pa diabetes mellitus hos 14-arig pige // Ugeskr-Laeger. - 2001. - Vol. 163(40). - Oct. 1. - P.5542-5548

145. Orcutt J, Avakian A, Koepsell TD, Maynard C. Eye disease in veterans with diabetes.Diabetes Care. 2004 May;27 Suppl 2. P.50-3.

146. Pacifico R.L. Ultrasonic energy in phacoemulsification: mechanical cutting and cavitation // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - №3. -P.338-341.

147. Pande M.V., Spaiton D.J., Kerr-Muir M.G., Marshall J. Postoperative inflammatory response to phacoemulsification and extracapsular cataract surgery: aqueous flare and cells // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol. 22. - P.770-774.

148. Powe N.R., Schein O.D., Gieser S.C., Tielsch J.M., Luthra R., Javitt J. Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation // Arch. Ophthalmol. -1994. Vol. 112. - P.239-251.

149. Rand L.I. et al. Multiple factors in the prediction of risk of proliferative diabetic retinopathy //New.Engl. Med.- 1985. Vol. 313. -P. 1433-1438.

150. Saxena S, Mitchell P, Rochtchina E.Five-year incidence of cataract in older persons with diabetes and pre-diabetes. Ophthalmic Epidemiol. 2004 Oct;l l(4):271-7.

151. Seifertl B.U., Vilser W. Retinal vessels analyzer design and function // Biomed.Tech. - 2002. - Vol. 47.- Suppl. 1. -Pt. 2 - P. 678-681.

152. Self WT, Tsai L, Stadtman TC. Synthesis and characterization of selenotrisulfide-derivatives of lipoic acid and lipoamide // Proc. Natl. Acad. Sci.-2000 . N. 7. -P. 12481-6.

153. Shah S.M., Spalton D.J. Changes in anterior chamber flare and cells following cataract surgery // Br. J. Ophthalmol. 1994. Vol. 78. - P.91-94.

154. Spraul C.W., Grossniklaus H.E. Vitreous hemorrhage // Surv. Ophthalmol. 1997. - Vol.1. - P. 3-39.

155. Schrey S, Krepler K, Biowski R, Wedrich A.Midterm visual outcome and progression of diabetic retinopathy following cataract surgery. Midterm outcome of cataract surgery in diabetes. Ophthalmologica. 2002 Sep-0ct;216(5):337-40.

156. Shiba Т., Inogouchi Т., Sportsman J. et al. Correlation of diacylglyc-erol level and protein kinase С activity in rat retina to the retinal circulation // Amer. J. Physiol. 1993. - Vol. 265. - P.783-93.

157. Snyder RJ, Lanier KK.Offloading difficult wounds and conditions in diabetic patient.Ostomy Wound Manage. 2002 Jan;48(l):22-8, 30, P.32-5.

158. Steller H. Mechanism and genes of cellular suicide // Science. — 1995. -Vol. 267.-P. 1456-1462.

159. StittA. W., Gardiner T. A., Archer D. B. Histological and ultrastructural investigaion of retinal microaneurysm development in diabetic patients // Brit. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 79. - P. 362—367.

160. Takata K., Kasahara Т., Kasahara M. et al. Ultrastructural localisation of the erythrocyte/Hep2G-type glucose transporter (GLUT-1) in the ciliary body and iris of the rat eye // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1991. — Vol. 32. P. 1659-1666.

161. Tervo Т., Tervo K., Van Setten G.-B. et al. Plasminogen activatior and its inhibitor in the experimental corneal wound // Exp.Eye Res.- 1989. Vol.48.- N3. Р.445- 449.

162. Valle D.D., Castillo B.D., Toledano N., Torregrosa P.V. Endothelial morphological and functional evaluation after cataract surgery // Europ. J. Ophnhalmol. 1996. - Vol. 6. - No3. - P.242-245.

163. Van der Prjl J.W., van der Woude F.J., Swart W. Et al. Effect of danaparoid sodium on hard exudates in diabetic retinopathy // Lancet. -1997.-Vol. 9093.-P. 1743- 1745.

164. Wiedemann P. Growth factors in retinal diseases: proliferative vitreoretinopathy // Surv. Ophthalmol. -1992. -Vol.36. N 5. - P.373-384.

165. Ward P. A., Mulligan M. S. Strategies for in vivo blocking of adhesion molecules. New drugs in Allergy and Asthma 43, Suppl. (1993), 173-186

166. Wrba H. et al., Systemische Enzitherapie.P.280, MMV Medizin Verlab Munchen, 1996).

167. Zhang X, Cai Y. Clinical observation of phacoemulsification and lens implantation in patients with diabetes mellilus. Yan Ke Xue Bao. 2004 Jul;20(2):90-2