Применение рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозина-α1 в неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Подзорова Наталья Александровна

• Подзорова Наталья Александровна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Подзорова Наталья Александровна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы)

1.1 Этапы развития неоадъювантной химиотерапии

1.2 Иммуногистохимическая классификация РМЖ

1.3 Иммунотерапия в лечении РМЖ

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы диагностики и лечения и дополнительные методы обследования

2.3. Методы статистической обработки

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ НЕОАДЪЮВАНТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ ПБ-ШБ СТАДИИ

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПАЦИЕНТОК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ

Глава 5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИМУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОД ДЕЙСТВИЕМ РЕКОМБИНАНТНОГО ФНО-Т У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПБ-ШБ СТАДИИ

Глава 6. ИЗМЕНЕНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПБ-ШБ СТАДИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ

И БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО ФНО-Т

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозина-α1 в неоадъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения как России, так и большинства других стран мира рак молочной железы занимает лидирующую позицию. По данным Всемирной организации здравоохранения в мире в 2012 году рак молочной железы был диагностирован у 1,7 млн. женщин, прогнозируется рост числа заболевших к 2020 году до 2,0 млн.

За последнее десятилетие с 2002 по 2012 год заболеваемость раком молочной железы в РФ выросла на 21,6% с 60,22 до 76,74 случаев на 100 тыс. населения (Пак Д. Д., Усов Ф. Н., 2012). В последние годы смертность от рака молочной железы в Российской Федерации лидирует среди причин смерти от злокачественных новообразований (17,3%) и продолжает увеличиваться в абсолютных и относительных показателях (16,5 на 100 тысяч женщин в 2011 году) (Каприн А.Д., 2014).

Ежегодно в мире выявляется 300000-350000 новых больных местно-распространенным РМЖ. В разных странах количество больных местно-распространенным неоперабельным РМЖ колеблется от 5 до 40%, что преимущественно связано с социально-экономическими факторами, которые ограничивают доступ больных к программам профилактического обследования, с помощью которых было бы возможно распознать опухоль на ранней стадии (Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., 2012г). В России 24,3% всех случаев впервые диагностированного рака молочной железы составляют местно-распространенные формы, при которых невозможно выполнение радикальной операции без предварительного системного лечения, позволяющего уменьшить размеры злокачественного новообразования (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Аксель Е.М., 2014). Женщины с местно-распространенным раком молочной железы имеют прогноз хуже, чем пациентки имеющие ранние, операбельные формы заболевания (Hance K.W. et а!., 2005; Sant M. Et а!., 2004; Собин Л.Х. с соавт.,

2011). Именно поэтому местно-распространенные формы рака молочной железы представляют интерес для дальнейшего медицинского изучения.

Степень разработанности темы

Неоадъювантная химиотерапия играет важную роль в лечении данной патологии, улучшая результаты хирургического лечения, давая возможность выполнить органосохраняющие операции, а также провести лечение микрометастазов с минимальной задержкой (Chia S. et al., 2008). Диапазон цитостатических режимов, используемых в качестве оптимального стандарта, еще разрабатывается, но антрациклинсодержащая терапия во многом превосходит остальные схемы (National Comprehensive Cancer Network, 2009), однако при гистологическом исследовании полный регресс опухоли удается достичь лишь в 5-15% случаев (Fisher B. Et al., 1998).

С целью увеличения частоты полных патоморфологических ответов и, следовательно, возможного улучшения показателей общей и безрецидивной выживаемости предпринимались попытки использования новых лекарственных средств, в частности таксанов. Исследование NSABP B-27 показало, что дополнение неоадъювантной терапии препаратом таксанового ряда достоверно увеличивает частоту полных патоморфологических ответов (с 13,7% при применении схемы АС до 26,1%), частоту клинического ответа на терапию и уменьшает частоту гистологически подтвержденных метастазов в лимфоузлы (Bear H.D., 2006). Но даже современные подходы при терапии РМЖ далеко зашедших стадий не позволяют значимо улучшить результаты лечения данной патологии (Давыдов М.И., 2006).

Одно из современных направлений онкологии - изучение роли цитокиновых препаратов в лечении злокачественных новообразований, в том числе рака молочной железы (Кислевский М.В., 2005; Платинский Л.В. и соавт., 2008). Проведенные исследования выявили возможность усиления противоопухолевого эффекта цитостатиков в комбинации с ФНО-альфа в результате повышения селективности доставки химиопрепаратов в опухоль (Corti A., 2004; Fukushima T., 2003).

В исследовании на экспериментальных моделях опухолей показано повышение противоопухолевой активности комбинированного препарата, содержащего в своем составе производные гематопорфирина и ФНО-альфа по сравнению с составляющими его компонентами. Противоопухолевый эффект ФНО-альфа в составе композиции достигался применением меньших доз цитокина, что имеет большое значение с точки зрения снижения его токсичности (Сысоева Г.М., 2010).

Проводились клинико-морфологических исследования, в результате которых были получены достоверные сведения о биологических эффектах рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозина-а1 (Шмелёв В. А., 2010). Рекомбинантный ФНО-Т обладает прямым противоопухолевым действием на различные линии опухолевых клеток in vitro и in vivo; препарат соответствует фактору некроза опухоли-альфа человека по спектру цитотоксического и цитостатического действия на опухолевые клетки, но, обладает в 100 раз меньшей общей токсичностью, чем ФНО; в противоположность ФНО способен угнетать ангиогенез, повышая при этом проницаемость эндотелия сосудов; запускает процесс апоптоза опухолевых клеток; активирует каскад химических реакций коагуляционной системы крови (Шмелёв В. А., 2010).

Тем не менее, несмотря на привлекательность использования цитокиновых препаратов, роль рекомбинантного ФНО-Т, эффективность и возможности его применения в лечении злокачественных опухолей по-прежнему мало изучена. Учитывая все вышеизложенное, и выявленный синергизм противоопухолевого действия рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозина-а1 и химиопрепаратов, представляется актуальным клиническое изучение их совместного применения при местно-распространенном раке молочной железы в неоадъювантном режиме.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы IIB-IIIB стадии при помощи неоадъювантной химиотерапии в комбинации с

перитуморальным применением рекомбинантного белка фактора некроза опухоли-тимозина-а1.

Задачи исследования

1. Разработать методику неоадъювантной химиоиммунотерапии с применением рекомбинантного ФНО-Т у больных РМЖ ПБ-ШБ стадии.

2. Изучить непосредственные клинические результаты, характер и выраженность побочных токсических реакций неоадъювантной химиоиммунотерапии с применением рекомбинантного ФНО-Т у больных РМЖ и в контрольной группе.

3. Оценить эффективность химиоиммунотерапии с применением рекомбинантного ФНО-Т в зависимости от молекулярных подтипов РМЖ.

4. Изучить патоморфологические изменения в опухоли и перитуморальной ткани под влиянием неоадъювантной химиотерапии с применением и без применения рекомбинантного ФНО-Т.

5. Изучить влияние интратуморального введения ФНО-Т на изменения клеточного состава Т- и В-лимфоцитов.

6. Оценить адаптационные реакции организма больных РМЖ 11Б-111Б стадии под влиянием неоадъювантной химиотерапии с применением и без применения рекомбинантного ФНО-Т.

7. Оценить общую и безрецидивную выживаемость больных РМЖ 11Б-111Б стадии после комплексного лечения по результатам трехлетних наблюдений.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые:

• Разработана и применена в клинике методика неоадъювантной химиоиммунотерапии РМЖ 11Б-111Б стадии с перитуморальным применением отечественного рекомбинантного ФНО-Т, позволяющая повысить объективный эффект, в том числе за счет увеличения частоты полной регрессии по сравнению с контролем.

• Выявлено, что предложенный метод перитуморального применения рекомбинантного ФНО-Т оказывает иммунокорригирующее действие за счет протекторного влияния на В-клеточное звено иммунной системы и способствует сохранности содержания CD3+CD8+ клеток на уровне, статистически достоверно превышающем контроль.

• Выявлено, что перитуморальное введение рекомбинантного ФНО-Т в комбинации с неоадъювантной химиотерапией позволяет достигнуть лечебного патоморфоза III - IV степени.

• Выявлено, что проводимая химиоиммунотерапия с рекомбинантным ФНО-Т снижает число микрососудов в опухоли по сравнению с исходными показателями.

• Выявлено, что перитуморальное применение рекомбинантного ФНО-Т способствует улучшению результатов 3-летней безрецидивной выживаемости по сравнению со стандартной неоадъювантной ХТ при РМЖ 11Б-ШБ стадии.

• Выявлено, что предложенный метод перитуморального применения рекомбинантного ФНО-Т способствует статистически значимому уменьшению реакций стресса в группе с применением ХТ в режиме FAC по сравнению с исходными данными

Теоретическая и практическая значимость работы

• Использование неоадъювантной ХТ с перитуморальным введением рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозина-а1 способствует улучшению 3-летней безрецидивной выживаемости больных РМЖ ПВ-ШВ стадии. Метод обладает умеренной токсичностью, не сложен в исполнении, что позволяет широко использовать его в специализированных онкологических учреждениях.

• Применение данной методики перитуморального введения рекомбинантного ФНО-Т показало эффективность при лечении различных молекулярных подтипов РМЖ, в том числе и наиболее агрессивно протекающем -тройном негативном.

Методология и методы диссертационного исследования

Методологической основной диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования с использованием инструментальных, клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов, а именно:

• оценка опухоли осуществлялась по критериям КЕС18Т;

• иммунологическое исследование: иммунофенотипирование лимфоцитов крови, взятой из локтевой вены, проводили на проточном цитофлуориметре BD FacsCantoII по стандартной методике окрашивание-лизис-отмывка. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов оценивали с использованием панели моноклональных антител Т-Б-ЫК (СЭ4+, СЭ8+, СЭ20+, СЭ16+, СД56+). Результаты выражали в процентах от общего числа лимфоцитов;

• гистологическое исследование осуществляли во всех наблюдениях по общепринятым методикам на светооптическом уровне; для верификации опухолевого процесса проводили трепан-биопсию опухоли молочной железы; для иммуногистохимического метода исследования использовали антитела фирмы ЭЛКО: ЯЕ, ЯР, СегЬ-Б2, К1-67, УЕОБ, ЕОБЯ, СЭ31, СЭ34;

• выживаемость больных оценивалась методом Каплана-Мейера;

• статистическая обработка материала выполнялась при помощи программы 8ТЛТ18Т1СЛ.10 и 8ТЛТ18Т1СЛ.6.0.

Степень достоверности

Определяется адекватным количеством обследованных пациентов в выборке исследования, формированием групп сравнения и контроля, адекватными методами исследования, длительными сроками наблюдения и корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Апробация результатов

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения противоопухолевой лекарственной терапии №1 ФГБУ «Ростовского научно-исследовательского онкологического института» Минздрава России.

Основное положение, выносимое на защиту

При раке молочной железы IIB-IIIB стадии целесообразно использование рекомбинантного ФНО-Т перитуморально, что способствует улучшению результатов лечения за счет увеличения объективного эффекта, в частности увеличения частоты полной клинико-рентгенологической регрессии по сравнению с контролем, увеличения показателей 3-летней безрецидивной выживаемости, протекторного влияния на CD3+8+ и В-клеточное звено иммунной системы, увеличения числа выявления лечебного патоморфоза III-IV степени, уменьшения микрососудистой сети в опухоли, значимого снижения уровня стрессовых реакций.

Апробация диссертации состоялась 24 марта 2016 года на заседании Ученого Совета ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России.

Публикации

Материалы исследования опубликованы в 9 печатных работах, из них 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. По результатам исследования сделано 2 устных доклада: на Мультидисциплинарном форуме Российского общества онкомаммологов по диагностике и лечению РМЖ в Северо-Кавказском и Южном Федеральном округе 10.04.2015г, г. Сочи и на XII Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» 31.03.2015г, г. Москва. Представлено 4 постерных доклада: I Ежегодный конгресс РООМ, 4-6 сентября 2014г, Сочи; ESMO Symposium on Immuno-Oncology 2014 (Женева, Швейцария); San Antonio

Breast Cancer Symposium, 8-12 декабря 2015г (Сан-Антонио, США); 2016 ASCO Annual Meeting, 3-7 июня 2016г (Чикаго, США).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 138 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 148 источников, в том числе 43 отечественных и 105 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 40 рисунками.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(обзор литературы)

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения как России, так и большинства других стран мира рак молочной железы занимает лидирующую позицию: в течение жизни заболевает одна из 9-13 женщин в зависимости от возраста и региона проживания (Переводчикова Н.И., 2015). По данным Всемирной организации здравоохранения в мире в 2012 году РМЖ был диагностирован у 1,7 млн. женщин, прогнозируется рост числа заболевших к 2020 году до 2,0 млн.

В России в 2012 году было зарегистрировано 59,5 тысяч вновь заболевших РМЖ и 23,2 тыс. человек умерли от этой болезни. Пик заболеваемости регистрируется в возрастной группе старше 50 лет. Средний возраст больных составляет 60,9 года. Выявлена тенденция к увеличению удельного веса молодых пациенток (Чиссов В.И., 2013).

Для Российской Федерации в целом характерен рост абсолютного числа заболевших РМЖ (в 2,5 раза за период с 1980 по 2010гг.), однако начиная с 2010 года отмечено снижение темпа роста заболеваемости и уменьшение стандартизированного показателя смертности с 17,2 на 100 000 населения в 2007 году до 15,9 на 100 000 населения в 2012 году (под ред. А.Д. Каприна, 2014). В России 5-летний период наблюдений переживают только 59% больных (в США 5 лет переживают 89%, в Европе 85% больных раком молочной железы) (Аксель Е.М., 2014). В последние годы смертность от рака молочной железы в Российской Федерации лидирует среди причин смерти от злокачественных новообразований (17,3%) (Чиссов В.И., 2013).

Особое место занимают исходно неоперабельные местно-распространенные формы РМЖ. Ежегодно в мире выявляется 300000-350000 новых больных местно-распространенным РМЖ (Hortobagyi G.N. et al., 2004). В разных странах количество больных местно-распространенным неоперабельным РМЖ колеблется от 5 до 40%, что преимущественно связано с социально-экономическими

факторами, которые ограничивают доступ больных к программам профилактического обследования, с помощью которых было бы возможно распознать опухоль на ранней стадии (Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., 2012г).

В Российской Федерации местно-распространенные формы составляют 24,3% всех случаев впервые диагностированного РМЖ. При данной распространенности онкологического процесса выполнение радикальной операции невозможно без предварительного системного лечения, которое способно уменьшить размеры опухоли (Чиссов В.И., 2013; Аксель Е.М., 2006). Женщины с местно-распространенным РМЖ имеют прогноз хуже, чем пациенты имеющие ранние, операбельные формы заболевания (Hance K.W. et al., 2005; Sant M. Et al., 2004). Поэтому не теряет актуальности дальнейшее изучение местно-распространенных форм РМЖ.

Под местно-распространенным РМЖ понимается рак молочной железы при наличии, хотя бы одного из перечисленных признаков: прорастание опухолью кожи молочной железы, распространение опухоли на подлежащую грудную стенку, метастатическое поражение ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов, метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; ипсилатеральные аксиллярные метастазы, фиксированные к другим структурам или спаянные между собой (Hortobagyi G.N. et al., 2004). Местно-распространенный РМЖ включает исходно неоперабельные опухоли (Т3-4N1-2; T2-3N2-3; T4N0-1M0): ША стадии, ШВ стадии, ШС стадии по последней классификации TNM (Собин Л.Х. с соавт., 2011). По данным литературы наличие отёка кожи у больных без системной терапии сопровождается 10-летней безрецидивной выживаемостью (БРВ), равной 0%. Данные результаты свидетельствует о том, что с появлением отёка кожи РМЖ становится системной болезнью, поэтому без системной терапии его лечение невозможно (Портной С.М., 2008). Факт метастатического поражения подмышечных лимфоузлов и их число значительно влияют на прогноз. Так, 10-тилетняя безрецидивная выживаемость больных МР РМЖ с отсутствием метастазов составила 54,8±3,5 %;

с поражением 1-3 лимфоузлов - 39,6±2,2 %; 4-10 лимфоузлов - 20,1±2,7 %; >10 лимфатических узлов - 8,0±9,2 % (Шомова М.В., 1999).

Исходно РМЖ был идентифицирован как неоперабельный при распространении на кожу и/или грудную стенку, или при поражении надключичных лимфоузлов, или при отеке верхней конечности (Haagensen C., 1943). Местно-распространенный РМЖ IIIA стадии формально является первично операбельным, однако учитывая биологические характеристики его операбельность условна. Для данной категории больных предпочтительна тактика с неоадъювантной (предоперационной) терапией, которая улучшает отдаленные результаты лечения, позволяет выполнять органосохраняющие операции; при раке молочной железы III стадий эффективная ХТ дает шансы на излечение (Портной С.М., 2008).

1.1 Этапы развития неоадъювантной химиотерапии РМЖ

Первые исследования по применению химиопрепаратов (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил) при онкологических заболеваниях относятся еще к первой половине 20 века (Krumbhaar EB, Krumbhaar HD., 1919; Farber S, 1948; Farber S., 1949; Goodman LS, et al., 1984). Изначально они применялись для лечения опухолей кроветворной и лимфоидной тканей. Достигнутые успехи в терапии гемобластозов при применении комбинаций из указанных цитостатиков обратили внимание на возможность использования химиопрепаратов у больных с распространенными злокачественными опухолями и, в частности, рака молочной железы (Дешкина Т.И., 2014). Проводимые в начале шестидесятых годов 20 века исследования режима CMF (циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат) имели обнадеживающие результаты: достижение объективных ответов и контроль над болезнью имели место более чем в 60% случаев (Greenspan E.M. et al., 1963; Canellos G.P. et al., 1974; Russell J.A. et al., 1977). И несмотря на то, что полученный эффект был весьма непродолжительным, полные ремиссии достигались редко, данные исследования при отсутствии других более

результативных способов лечения данной категории больных носили весьма воодушевляющий характер.

В настоящее время перечень препаратов применяемых при лечении РМЖ расширился. Антибиотики антрациклинового ряда были впервые синтезированы в 1958 г (Pinkel D., 1959) и уже более 40 лет занимают прочные позиции в терапии солидных опухолей. Химиопрепараты вызывают клеточную гибель путем запуска одного из двух основных механизмов. Доксорубицин встраивается между двумя рядом расположенными нуклеотидами, вследствие чего нарушается синтез ДНК и транскрипция. Помимо этого, доксорубицин связывает и ингибирует топоизомеразу II-а, которая является ключевым ферментом в синтезе ДНК (Переводчикова Н.И., 2013).

С 90-х годов 20-го века прогресс в терапии РМЖ связан с началом применения таксанов - группы цитостатиков, основное действие которых направлено на микротрубочки веретена деления, состоящих из глобулярного белка тубулина (Rao S. et al., 1994; Diaz J.F., Andreu JM., 1993). Связываясь со свободным тубулином, таксаны способны повышать скорость и степень его полимеризации, стимулировать сборку микротрубочек, стабилизировать сформировавшиеся микротрубочки, препятствуя деполимеризации тубулина и разрушению микротрубочек, вызывать индукцию р53 независимого апоптоза, нарушая функцию клетки в фазе митоза и интерфазе. Чрезмерное образование микротрубочек и их стабилизация ингибируют динамическую реорганизацию сети микротрубочек, что приводит к ингибированию клеточного цикла в G2 и М-фазах вследствие нарушения процесса формирования митотического веретена. Вследствие нарушения микротубулярной сети становится невозможной передача трансмембранных сигналов и внутриклеточный транспорт (Manfredi J.J., Horwitz S.B., 1984; Jordon M.A. et al., 1996; Schiff P.B. et. Al., 1995).

Паклитаксел был синтезирован первым из данной группы цитостатиков. В 1971 году был выделен из экстракта коры тихоокеанского тиса (Taxus braevifolia) в рамках программы поиска новых химиопрепаратов (Rowinsky Е.К., 1997). Вторым цитостатиком таксанового ряда является доцетаксел. Он имеет

полусинтетическое происхождение, создан в 1986 году из своего предшественника 10-DAB, который был экстрагирован из игл европейского тиса (Taxus baccata) (Bissery M.C., et al., 1995).

Необходимость начинать лечение местно-распространенного РМЖ с химиотерапии продемонстрировали исследования, проведенные группой ученых в 1993 году (Fisher В., 1995). Авторы сравнивали эффективность двух последовательностей в проведении химиотерапии и лучевой терапии у 390 больных местно-распространенным РМЖ. Половина пациенток получали 4 курса ХТ по схеме CAF, затем местное лечение; другая половина - первым этапом местное лечение, затем химиотерапию. Четырехлетняя выживаемость больных первой группы составила 89%, второй - 80% (р=0,046). Данные исследования положили начало развитию неоадъювантной химиотерапии в лечении РМЖ.

Неоадъювантная химиотерапия РМЖ - это использование системной химиотерапии до хирургического вмешательства. Для предоперационного лечения подходят три группы: 1) пациентки с местно-распространенными опухолями, признанными первично неоперабельными; 2) больные с крупными опухолями (Т2-3), которые нуждаются в мастэктомии, но желают сохранить молочную железу; 3) женщины, участвующие в клинических испытаниях (Hudis C., Modi S., 2007).

Неоадъювантная химиотерапия рака молочной железы стала широко внедряться с 80-х годов 20 века. Экспертами Всемирной организации здравоохранения был принят термин «неоадъювантная химиотерапия». Приставку «нео» интерпретируют как «до того» или «ради чего-то» (Stephens F.O., 1989). Неоадъювантную химиотерапию стали внедрять в клиническую практику с ее использования при исходно неоперабельном, местно-распространенном РМЖ (Azambuja E. et al., 2004), где ей отводилось особое значение. Целесообразность предоперационной ХТ определяется следующими преимуществами (Слонимская Е.М. и соавт., 2009):

- раннее начало воздействия на микрометастазы;

- улучшение условий хирургического вмешательства;

- уменьшение массы первичной опухоли;

- возможность in vivo определения индивидуальной чувствительности опухоли к проводимой терапии;

- на основании выраженности терапевтического патоморфоза планирование адъювантной терапии;

- в процессе химиотерапии исследование системы «первичная опухоль -макроорганизм».

Предоперационную химиотерапию рассматривают с одной стороны как модель для изучения проводимой терапии, с другой стороны для изучения биологии первичного рака молочной железы (Fisher В., 1995).

Под влиянием лекарственной терапии в чувствительной к ней опухоли возникают морфологические изменения (патоморфоз). Одним из самых важных критериев оценки эффективности неоадъювантной терапии является послеоперационное гистологическое исследование характера и степени патоморфоза опухоли. Патоморфоз опухоли под действием неоадъювантной терапии является одним из показателей доказательности ее адекватности. Оценка патоморфоза опухоли в зарубежной литературе проводится по различным критериям, которые необходимо учитывать (Франк Т.А. и др., 2014). Этому вопросу на протяжении многих лет были посвящены исследования отечественных ученых (Непомнящая Е.М, 2004).

Существует более 8 систем для оценки степени ответа на терапию. Некоторые исследователи сравнивают карциномы до и после лечения, другие подсчитывают размер остаточной опухоли. В России широко используют оценку лечебного патоморфоза по Г.А. Лавниковой (Lakhani S.R.et al., 2012). В классификации выделяют 4 степени патоморфоза:

• 1-я степень. Слабо выраженный патоморфоз. Определяются мелкие очаги дистрофически измененных клеток. Гистологическая структура опухоли полностью сохранена.

• 2-я степень. Умеренно выраженный патоморфоз. Имеются очаговые разрастания фиброзной ткани. Структура опухоли на значительном протяжении сохранена. Дистрофические изменения определяются лишь в части раковых клеток.

• 3-я степень. Выраженный патоморфоз. Обширные разрастания соединительной ткани, иногда с гиалинозом. Резко выраженная дистрофия сохранившихся раковых клеток, зоны некроза, наличие макрофагов и многоядерных гигантских клеток инородных тел. Гистологическая структура опухоли полностью разрушена.

• 4-я степень. Почти полное исчезновение паренхимы опухоли. В полях грубоволокнистой фиброзной ткани определяются мелкие скопления или отдельные уродливые клетки, окруженные гигантскими многоядерными клетками инородных тел, лимфоцитами, ксантомными клетками.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Подзорова Наталья Александровна, 2016 год

- - -

- Основная группа ---Контрольная ruvrni a

Log-Rank Test p = 0,45500

а-ь-- —1—

< i- —h

< •---1-1

Η1—h--M Ы---+- -■HH---- -h

10 15 20 25 30 35 40 Месяцы

Рисунок 19 - Общая 3-летняя выживаемость больных основной и контрольной групп

В качестве иллюстрации эффективности предложенного нами метода лечения приводим клинические наблюдения.

Пример 1. Больная И., 58 лет (1954г.р.), история болезни №12310/б, госпитализирована в отделение химиотерапии №1 РНИОИ 20.05.2012г с жалобами на опухоль в левой молочной железе и левой подкрыльцовой области.

Из анамнеза: опухоль в левой молочной железе и левой подкрыльцовой области обнаружила в 2010 году. Обратилась в ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 14.05.2012г. Обследована: при пункционной биопсии цитологический анализ №11323-26: протоковая карцинома, метастаз карциномы.

СРКТ от 17.05.2012г: аксиллярные лимфатические узлы слева до 2,7см; данных за отдаленные метастатическое поражение не выявлено; гемангиома L4 позвонка 0,5см; остеохондроз L5-S1.

УЗИ брюшной полости, молочных желез от 14.05.2012г: над ареолой левой молочной железы гипоэхогенное образование 1,2х1,4см; регионарные лимфатические узлы слева сливного характера 3,2х2,6х1,5см; диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, ЖКБ.

Маммография от 14.05.2012г (Рис.18): на границе верхне-латерального и верхне-медиального квадрантов (более в верхне-медиальном) левой молочной железы визуализируется теневое образование звездчатой неправильной формы размером до 2,5х2,0см с выраженной радиарной тяжистостью к коже, соску, ретромаммарной области; субаксиллярно визуализируются тени увеличенных до 1,5см лимфатические узлы сливного характера, свидетельствующих в пользу метастатического поражения; заключение: рак левой молочной железы.

Объективный (локальный) статус: правая молочная железа без патологии; в верхне-наружном квадранте левой молочной железы опухоль до 2,5см, без четких контуров в левой подкрыльцовой области пальпируется объемное образование до 1,5см, мягкой консистенции, без четких контуров (липома), под ним определяются 3 уплотнения до 3см, плотные, ограниченно подвижные. 21.05.2012г выполнена трепан-биопсия опухоли, гистологический анализ №30867/12: медуллярный рак с воспалением.

ИГХ анализ от 25.05.2012г: экспрессия рецепторов эстрогена - отсутствует; экспрессия рецепторов прогестерона - в единичных ядрах; экспрессия Ю-67 -95% ядер; экспрессия Her2/neu на уровне 3(+). На основании обследования установлен диагноз: Рак левой молочной железы, Her2-сверхэкспрессирующий тип, сТ2№М0, st ША; клиническая группа II.

Учитывая степень распространенности и нерезектабельность процесса, комплексное лечение было начато с неоадъювантной химиотерапии. 25.05.2012г. проведен 1 курс НАХТ в режиме FAC (90мг доксорубицина, 900мг 5-фторурацила, 900мг циклофосфамида) в комбинации с перитуморальным введением по 200000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т в 1 - 5 дни лечения. 22.06.2012г проведен 2 курс НАХТ в режиме FAC (90мг доксорубицина, 900мг 5-фторурацила, 900мг циклофосфамида) в комбинации с перитуморальным введением по 200000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т в 1 - 5 дни лечения. 20.07.2012г проведен 3 курс НАХТ в режиме FAC (90мг доксорубицина, 900мг 5-фторурацила, 900мг циклофосфамида) в комбинации с перитуморальным введением по 200000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т в 1 - 5 дни лечения.

Из осложнений проводимой терапии наблюдалось: тошнота 2 степени, локальная гиперемия в месте инъекции ФНО-Т 1 степени, повышение температуры тела до 37,80С в первые 12 часов после каждого введения рекомбинантного ФНО-Т. Объективный (локальный) статус после 3 курсов химиоиммунотерапии: в верхне-наружном квадранте левой молочной железы образование четко не определяется; правая молочная железа без особенностей; подкрыльцовый лимфатический узел слева до 1,5см, другие лимфоузлы четко не пальпируются.

На маммограммах в прямой и боковой проекциях от 21.08.12г описанное ранее теневое образование не визуализируется; на его месте не резко выраженный фиброз без четких контуров; метастатические лимфоузлы не определяются; заключение: полная резорбция (Рисунок 20 и 21).

А

Б

Рисунок 20 - Маммограммы в прямой проекции больной И. 58 лет до лечения (А) и после

3 курсов НАХТ с рекомбинантным ФНО-Т (Б)

А

Б

Рисунок 21 - Маммограммы в боковой проекции больной И. 58 лет до лечения (А) и после

3 курсов НАХТ с рекомбинантным ФНО-Т (Б)

26.09.2012г выполнена радикальная модифицированная бездренажная

мастэктомия слева с пластическим компонентом. Гистологическое заключение

№55195-201/12: после многокурсовой химиотерапии признаков опухолевого

роста в молочной железе не отмечается, метастазов в лимфатических узлах нет (лечебный патоморфоз IV степени).

Окончательный клинический диагноз: Рак левой молочной железы, НЕЕ2 сверхэкспрессирующий тип, сТ2№М0, рТ2№М0, ША; клиническая группа II.

С 15.10.2012г по 02.11.2012г проведен курс ДГТ на послеоперационный рубец и пути лимфооттока, СОД 40 изоГр. Далее проведено: 3 курса АХТ (стандартный режим FAC). Таргетная терапия трастузумабом, рекомендованная для проведения по месту жительства. В настоящее время клиническая группа 3. Дата последнего осмотра 27.10.2015г. Срок наблюдения более 40 месяцев.

Пример 2. Больная В. 52 лет (1961 г.р.), история болезни 10127/б, госпитализирована в отделение химиотерапии №1 РНИОИ 25.04.2012г с жалобами на опухоль в левой молочной железе.

Из анамнеза: Опухоль в левой молочной железе заметила в феврале 2012 года. Обратилась в РНИОИ 25.04.2012г. Обследована: при аспирационной биопсии цитологический анализ №9367-70 от 23.04.2012: клетки карциномы, вероятнее всего протоковой, в подкрыльцовом л/у мтс карциномы.

СРКТ грудной клетки, брюшной полости от 25.04.2012: аксиллярные лимфатические узлы слева до 2,0см; в висцеральных органах и костях данных за опухоль или метастазов не выявлено; остеохондроз поясничного отдела позвоночника. 27.04.2012г: выполнена трепан-биопсия опухоли молочной железы, гистологический анализ №26462-463/12 от 03.05.12 - инфильтрирующий протоковый рак.

ИГХ анализ от 04.04.2013: экспрессия рецепторов эстрогена - отсутствует, экспрессия рецепторов прогестерона - отсутствует, экспрессия К 67 - 45 % ядер, экспрессия Нег2/пеи на уровне - 1(+).

Объективный (локальный) статус: правая молочная железа без патологии. В верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы плотноэластичное образование размером до 1,5см, ограниченно подвижное. В подкрыльцовой области увеличенный лимфоузел до 2,0см.

Маммография от 26.04.2012г: описание маммограмм от 16.04.12г: узловое образование в верхне-медиальном квадранте левой молочной железы 1,5х1,5см вероятнее всего опухоль; узловых образований в правой молочной железе нет.

На основании обследования установлен диагноз: Рак левой молочной железы, тройной негативный тип, (сТ2ШМ0, Пб). Кл.гр II. Сопутствующий: хронический артрит.

Учитывая степень распространенности заболевания и нерезектабельность процесса, комплексное лечение было начато с курсов НАХТ.

10.05.2012г. проведен 1 курс НАХТ в режиме РА (доксорубицин 90мг, паклитаксел 300мг) в комбинации с перитуморальным введением по 200000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т в 1 - 5 дни лечения.

31.05.2012г. проведен 2 курс НАХТ в режиме РА (доксорубицин 90мг, паклитаксел 300мг) в комбинации с перитуморальным введением по 200000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т в 1 - 5 дни лечения.

22.06.2012г проведен 3 курс НАХТ в режиме РА (доксорубицин 90мг, паклитаксел 300мг) в комбинации с перитуморальным введением по 200000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т в 1 - 5 дни лечения.

Из осложнений проводимой терапии наблюдалось: тошнота 1 степени, локальная гиперемия в месте инъекции ФНО-Т 1 степени, повышение температуры тела до 37,50С в первые 12 часов после каждого введения рекомбинантного ФНО-Т.

04.07.2012г выполнена подкожная мастэктомия с одномоментной субпекторальной реконструкцией эндопротезом (объем = 345,0), подкрыльцово-подлопаточная лимфаденэктомия, №41067 - от 04.07.2012г - в молочной железе опухоли нет, метастаз протокового рака молочной железы в подкрыльцовый лимфоузел слева (патоморфоз IV степени).

Окончательный клинический диагноз: Рак левой молочной железы, тройной негативный тип, (сТ2ШМ0, рТ2ШМ0, ПВ). Кл.гр II.

С 01.08.2012г по 17.08.2012г курс ДГТ на левую молочную железу и подкрыльцовую зону слева, над-/подключичную зону слева, парастернальное

поле с развитием лучевого эпидермита (после 2 недель консервативного лечения симптомы купированы). В начале сентября 2012г появился отек, гиперемия, боль в левой молочной железе, повышение температуры местной и общей до 37,80С, обратилась в отделение РПХ, где 18.09.2012г - произведено дренирование, вскрытие капсулы серомы, эвакуировано около 70мл серозной жидкости, активное дренирование еще 1 неделю с эффектом.

В октябре-декабре 2012г проведено 3 курса послеоперационной ХТ в режиме РА. В настоящее время клиническая группа 3. Дата последнего осмотра 28.12.2015г. Срок наблюдения более 42 месяцев.

Пример 3. Больная Ш., 61 года (1951 г.р.), история болезни 12841/б, госпитализирована в отделение химиотерапии №1 РНИОИ 23.05.2012г с жалобами на опухоль в левой молочной железе.

Из анамнеза: Опухоль в левой молочной железе обнаружила самостоятельно в мае 2012 года. Обратилась в РНИОИ 16.05.2012г, обследована.

Объективный (локальный) статус: в верхнее-наружном квадранте левой молочной железы образование до 3,0см. Правая молочная железа без особенностей. Подкрыльцовый лимфоузел слева 2,5 см, другие лимфоузлы четко не пальпируются. Выполнена аспирационная биопсия опухоли и подкрыльцового лимфоузла слева: цитологический анализ №11341-44 от 16.05.12 - протоковый рак, метастаз рака в подкрыльцовом лимфоузле.

СРКТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза от 17.05.12 - Т-г левой молочной железы 1,8x1,7 см, аксиллярные л/у слева 2,4см, данных за отдаленные мтс не выявлено, в S2 верхней доли левого легкого пост ТВС пневмофиброз, с обеих сторон плотные постТВС очаги, остеохондроз L5-S1.

УЗИ брюшной полости, малого таза, молочных желез от 29.05.2012г: диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, уплотнение стенок желчного пузыря, пиелэктазия, нефроптоз 1 степени правой почки, узловое образование левой молочной железы 1,9х1,9см. гиперплазия подкрыльцовых лимфатических узлов слева 1,2х2,8см.

Выполнена маммография от 30.05.2012г: 1-г верхне-латерального квадранта левой молочной железы 2,5х2,7х2,0см; в правой молочной железе узловых образований нет (Рисунки 22, 23).

Рисунок 22 - Маммограммы в прямой проекции больной Ш. 61 год, до лечения (А) и после 3 курсов НАХТ с рекомбинантным ФНО-Т (Б)

24.05.2012г: выполнена трепан-биопсия опухоли молочной железы, №31288-89/12 - дольковый рак.

ИГХ анализ №506 от 06.06.12г: экспрессия рецепторов эстрогена -отсутствует, экспрессия рецепторов прогестерона - умеренная и слабая 5%, экспрессия Кь67 - 70%, экспрессия Нег2/пеи на уровне 0.

А Б

Рисунок 23 - Маммограммы в боковой проекции больной Ш. 61 год, до лечения (А) и после 3 курсов НАХТ с рекомбинантным ФНО-Т (Б)

На основании обследования установлен диагноз: Рак левой молочной железы ПВ (сТ2ШМ0), тройной негативный тип, клиническая группа II. Сопутствующий: Варикозная болезнь вен голеней; остеохондроз Ь5-Б1; язвенная болезнь желудка, ремиссия; туберкулез легких (ремиссия с 1990г).

Учитывая степень распространенности заболевания и нерезектабельность процесса, комплексное лечение было начато с курсов НАХТ.

10.05.2012г. проведен 1 курс НАХТ в режиме БАС (90мг доксорубицина, 900мг 5-фторурацила, 900мг циклофосфамида) в комбинации с перитуморальным введением по 200000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т в 1 - 5 дни лечения.

31.05.2012г. проведен 2 курс НАХТ в режиме FAC (90мг доксорубицина, 900мг 5-фторурацила, 900мг циклофосфамида) в комбинации с перитуморальным введением по 200000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т в 1 - 5 дни лечения.

Во время проведения как 1-го, так и 2-го курсов лечения у больной отмечались осложнения: тошнота 1-2ст, локальная гиперемия 1 степени и болезненность, отечность в месте введения рекомбинантного ФНО-Т; повышение температуры тела в первые 24 часа после введения иммунного препарата до 37,7С с ознобом; после 2-го курса НАХТ отмечена лейкопения 2ст.

При контрольной маммографии от 13.07.2012г фиброзные изменения ткани левой молочной железы; полная регрессия опухоли (Рисунок 22).

23.07.2012г выполнена модифицированная радикальная мастэктомия слева, гистологический анализ №45809-23\12 - после лечения в молочной железе выраженный фиброз, одиночные мелкие клетки, похожие на опухолевые, метастазов нет (патоморфоз IV степени).

Окончательный клинический диагноз: Рак левой молочной железы St IIB (eT2N1M0, рT2N1M0), тройной негативный тип, клиническая группа II.

С 3.09.12г. по 21.09.12г. курс ДГТ на послеоперационный рубец и пути лимфооттока С0Д=40Гр. С октября 2012г провели 4 курса АХТ в режиме FAC. В настоящее время клиническая группа 3. Дата последнего осмотра 25.11.2015г. Срок наблюдения более 40 месяцев.

Приведенные клинические примеры продемонстрировали высокую эффективность и благоприятный исход при раке молочной железы IIB-IIIB стадии на фоне проведения неоадъювантной химиоиммунотерапии с применением современного отечественного препарата рекомбинантного ФНО-Т, являющегося эффективным цитокином и иммуномодулятором.

Подводя предварительный итог всего вышеизложенного, можно констатировать, что: во-первых, неоадъювантная химиоиммунотерапия улучшает безрецидивную выживаемость больных РМЖ IIB-IIIB стадии по сравнению со стандартной НАХТ на 20% (p = 0,04778); во-вторых, проведение предоперационной ХТ по оригинальной методике позволяет добиться увеличения

почти в 2,2 раза полных регрессий, чем в группе контроля (16,6% и 7,7% соответственно, р<0,05); в-третьих, применение комбинации цитостатиков с рекомбинантным ФНО-Т характеризовалось удовлетворительной переносимостью за счет слабой выраженности и преимущественно негематологического спектра побочных токсических реакций.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПАЦИЕНТОК ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ

Доказано, что иммунная система играет одну из главных ролей в противоопухолевой защите организма. Контроль над процессами пролиферации и дифференцировки клеток является одной из важнейших функций иммунной системы (Кадагидзе З.Г., 2009).

Современные методы иммунотерапии направлены на различные звенья иммунной системы:

1. Активная иммунотерапия (вакцинация) представляет собой иммунизацию организма опухоленосителя антигенами, входящими в состав вакцин на основе инактивированных опухолевых клеток или аутологичных дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами;

2. Пассивная иммунотерапия использует готовые эффекторные молекулы (моноклональные антитела к опухолевым антигенам) без непосредственной активации иммунной системы;

3. Адоптивная иммунотерапия предполагает использование аутологичных иммунных клеток, которые приобретают повышенные тумороцидные свойства in vitro после культивирования в присутствии цитокиновых препаратов;

Иммуномодулирующие терапевтические стратегии с помощью неспецифических препаратов на основе цитокинов, способствующих активации иммуностимулирующих или блокирования ингибирующих молекул (Борисов К.Е., 2015).

Эффект иммунотерапии определяют по развитию реакций гиперчувствительности замедленного типа (при вакцинации), а также путем качественной и количественной оценки активности основных (моноцитарно-макрофагального, Т- В- и NK-клеточного) звеньев иммунной системы.

В нашем исследовании использовалась иммуномодулирующая терапевтическая стратегия с применением в качестве воздействующего агента на систему иммунитета рекомбинантного белка фактора некроза опухоли-а-тимозин-а1. Мы исходили из его свойств: цитотоксического и цитостатического, антиангиогенного и иммуномодулирующего свойства.

Полученные в результате иммунологического исследования крови пациентов данные представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Изменения основных показателей клеточного иммунитета у

больных раком молочной железы основной и контрольной групп.

Группа Сроки исследования Иммунологические показатели

СБ2 СБ20+ СБ3+ СБ4+ СБ3+ СБ8+ СБ4+/ СБ8+ СБ16 СБ56

Основная БАС, п=12 До лечения 50,0± 1,0 17,4± 1.0 30,5± 1,4 27,0± 1,3 1,13 16,0± 1,0 5,5± 0,5

После 2-х курсов НАХТ 49,8± 1,1 16,4± 1,4 29,6± 1,2 27,6± 1,1 1,07 15,2± 0,5 5.4± 0,2

Основная РА, п=15 До лечения 49,0± 1,4 16,0± 1,4 27,6± 2,0 22.4± 1,1 1,23 15,6± 0,9 5,2± 0,2

После 2-х курсов НАХТ 50,6± 1,7 16,0± 1,0 31,4± 2,7 31,5± 2,8* 0,99 15,0± 0,8 6,8± 0,2

Контрольная БАС, п=20 До лечения 51,0± 1,5 15,5± 0,5** 29,4± 0,7 27,7± 0,9 1,06 15,2± 0,3 6,0± 0,5

После 2-х курсов НАХТ 48,8± 1.1 13,7± 0,5** 29,5± 0,9 26,6± 1.0 1,11 15,1± 0,4 5,5± 0,2

Контрольная РА, п=25 До лечения 44,7± 1,8 16,7± 0,9а 30,2± 1,2 24,8± 0,8 1,22 14.7± 0,9 5,4± 0,5

После 2-х курсов НАХТ 46,2± 2,4 12,7± 1,0А 30,3± 1,0 21,7± 2,2* 1,39 16,1± 0,7 4,6± 0,5

Здоровые доноры 57,2± 0,86 17,2± 0,8 39,5± 1,21 28,2± 1,1 1,4 18,7± 0,5 8,5± 0,45

Примечание : *, ** и А - различия между группами достоверны (р<0,05).

В результате оценки иммунного статуса больных было выявлено, что при проведении неоадъювантных курсов ХТ уровни Т-лимфоцитов и СВ3+СЭ4+ клеток не имеют статистически значимых отличий как при сравнении основной и контрольной групп, так и в динамике лечения. Были обнаружены некоторые различия в зависимости от применения рекомбинантного ФНО-Т с различными

режимами химиотерапии. Количество СВ3+СЭ8+ клеток после химиотерапии в режиме РА + рекомбинантный ФНО-Т оказалось статистически значимо выше, чем в группе контроля, получавшей химиотерапию в режиме РА без исследуемого препарата (31,5±2,8% и 21,7±2,2% соответственно, р<0,05); при применении режима БАС + рекомбинантный ФНО-Т подобных различий выявлено не было (Таблица 6, Рисунки 24, 25).

Рисунок 24 - Содержание СБ3+4+, СБ3+8+ и СБ20+ в крови больных РМЖ основной

группы (режим РАС) после лечения

Рисунок 25 - Содержание СБ3+4+, СБ3+8+ и СБ20+ в крови больных РМЖ основной

группы (режим РА) после лечения

Содержание В-клеток (СЭ20+) при применении обеих схем химиотерапии у больных контрольной группы снижалось в динамике лечения: при использовании

режима БАС с 15,5±0,5% до 13,7±0,5% и режима РА с 16,7±0,9% до 12,7±1,0% (р<0,05). При применении рекомбинантного ФНО-Т в комплексе с обоими вариантами ХТ снижения СЭ20+ не наблюдалось. Так, у больных основной группы, получавших комбинацию режима РА+ рекомбинантный ФНО-Т, уровень СБ20+ после лечения составил 16,0±1,0%, а у получавших БАС+ рекомбинантный ФНО-Т - 16,4±1,4%; в обоих случаях отличия от показателей больных контрольной группы статистически достоверны (р<0,05) (Рисунки 26, 27).

Рисунок 26 - Динамика содержания СБ20+ в крови больных РМЖ основной и контрольной групп (режим РАС) до и после лечения

Рисунок 27 - Динамика содержания СБ20 в крови больных РМЖ основной и контрольной

групп (режим РА) до и после лечения

Полученные результаты, представленные в таблице 7, свидетельствуют о том, что спустя 2-3 недели после проведенного лечения уровень ФНО-альфа в крови достоверно не отличался от исходных значений, а в ткани опухоли и

перитуморальной зоне у больных основной группы был в той или иной степени меньше, чем в группе контроля.

Таблица 7 - Содержание ФНО-а в крови, ткани опухоли и перитуморальной

зоны у больных исследуемых групп на этапах лечения

Группы больных Кровь до лечения, пг/мл Кровь после 2-х курсов НАХТ, пг/мл После операции

Опухоль Перитуморальная зона

пг/мл пг/г белка пг/мл пг/г белка

Основная группа, п=27 2,80 ± 0,97 2,50± 0,83 1,04 ± 0,53 0,14 ± 0,09 1,27 ± 0,75 0,22 ± 0,14

FAC + ФНО-Т, п=12 3,04 ± 1,18 2,50 ± 0,90 0,68 ± 0,28 0,09 ± 0,06 1,55 ± 0,21 0,37 ± 0,19

PA + ФНО-Т, п=15 2,09 ± 0,94 2,48 ± 0,69 1,20 ± 0,53 0,17 ± 0,09 1,16 ± 0,56 0,19 ± 0,09

Полная регрессия + частичная регрессия, п=22 2,98 ± 0,69 2,69 ± 1,08 1,11 ± 0,52 0,16 ± 0,09 1,04 ± 0,48 0,18 ± 0,11

Стабилизация + Прогрессия, п=5 2,57 ± 1,17 2,36 ± 0,57 0,99 ± 0,58 0,11 ± 0,08 1,54 ± 0,93 0,26 ± 0,18

Контрольная группа, п=45 2,61 ± 0,88 2,68 ± 0,47 1,82 ± 0,89 0,23 ± 0,12 2,62 ± 1,63 0,67 ± 0,09*

FAC, п=20 3,24± 1,15 3,17± 1,04 1,89± 0,78 0,25± 0,09 2,59± 0,89 0,72± 0,11

PA, п=25 2,44± 1,02 2,21± 0,11 1,46± 0,57 0,22± 0,08 2,65± 0,92 0,45± 0,13

Полная регрессия + частичная регрессия, п=31 2,99± 1,33 2,88± 1,23 1,79± 1,0 0,22± 0,12 2,13± 1,18 0,43± 0,23

Стабилизация + Прогрессия, п=14 2,41± 1,12 2,55± 1,44 1,96± 0,84 0,25± 0,18 2,97± 1,29 1,88± 0,99

Примечание : * - различия достоверны по отношению к исследуемой группе (р<0,05).

После лечения в перитуморальной зоне группы контроля выявлено почти трехкратное превышение концентрации ФНО-альфа по сравнению с показателями в основной группе (0,67±0,09 пг/г белка и 0,22±0,14 пг/г белка соответственно,

р<0,05). На наш взгляд, этому способствовало, во-первых, перераспределение ФНО-альфа из перитуморальной зоны в ткань опухоли у больных основной группы. Соотношение концентрации ФНО-альфа в опухоли и перитуморальной зоне при применении режима РА составило приблизительно 1:1, что так же наблюдалось в группе пациенток с наилучшим результатом терапии получавших ФНО-Т вне зависимости от комбинации цитостатиков.

В группе контроля соотношение уровня ФНО-альфа в опухоли и перитуморальной зоне составляло 1:2. В частности, при применении режима РА -1:2, а при применении режима БАС - 1:3. В случаях отсутствия эффекта от проводимой терапии (стабилизация + прогрессия) концентрация ФНО-альфа в опухоли была почти в 7 раз ниже, чем в перитуморальной зоне.

Эффект накопления ФНО-альфа в ткани опухоли связан с его способностью вызывать уменьшение давления в сосудах опухоли, что способствует усилению проникновения лекарственных препаратов (БикивЫта Т., 2003). Таким образом, выявлена зависимость эффективности проводимой терапии от степени проникновения ФНО-альфа в ткань опухоли.

Во-вторых, некоторое снижение уровня ФНО-Т в перитуморальной зоне у больных основной группы можно объяснить особенностями фармакокинетики рекомбинантного белка ФНО-Т. В литературе описано изменение во времени его концентрации в плазме крови кроликов и мышей: так период полувыведения (Т1/2) ФНО-Т составляет около 210 - 280 минут, а среднее время пребывания препарата в организме около 230 - 280 минут; за сутки с мочой выводится 50-60% изотопа от выведенного меченного ФНО-Т (Соков и др., 2003).

То есть, концентрация ФНО-альфа в материале (кровь, опухоль и перитуморальная зона), взятом для исследования спустя 2-3 недели после последнего введения исследуемого препарата может свидетельствовать лишь о последствиях его применения. Столь непродолжительное время пребывания препарата в организме определило частоту его введения, 5 дней подряд, для

поддержания требуемой концентрации ФНО-Т в организме. А перитуморальное его применение обеспечивает минимальные потери препарата в периоде всасывания и направлено на создание максимальной концентрации иммунного препарата в зоне опухоли.

Выявленная тенденция к снижению уровня ФНО-альфа может косвенно свидетельствовать о том, что создаваемая искусственно высокая концентрация ФНО-Т вокруг опухоли, по принципу обратной связи может в какой-то степени подавлять синтез эндогенного ФНО-альфа.

С другой стороны, более высокое содержание ФНО-альфа в группе контроля может быть результатом воспалительного процесса в перитуморальной зоне, возникающем в ответ на опухоль. Как следствие, увеличивается инфильтрация перитуморальной зоны лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами, и повышается синтез эндогенного ФНО-альфа.

Достоверных различий в содержании ФНО-альфа в данных группах в крови выявить не удалось.

Помимо ФНО-альфа в крови пациенток обеих групп в рамках нашего исследования оценивали динамику содержания маркеров опухолевого роста СА 15-3 и ракового эмбрионального антигена (РЭА).

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что применение рекомбинантного ФНО-Т в сочетании с цитостатиками способствует снижению уровня специфичного для рака молочной железы маркера СА 15-3 в крови (с 26,03±3,24 ед/мл до 16,96±2,58 ед/мл, р<0,05). Эта же зависимость присутствует как при применении режима РА + ФНО-Т (с 25,22±4,73 ед/мл до 20,34±1,73 ед/мл, р<0,05), так и при использовании комбинации БАС + ФНО-Т (с 27,23±2,82 ед/мл до 20,34±1,73 ед/мл, р<0,05). Изменение уровня РЭА в контрольной группе было статистически не значимо (таблица 8).

Таблица 8 - Содержание СА 15-3 и РЭА в крови у больных основной и

контрольной групп на этапах лечения

Группы больных СА 15-3 до лечения, ед/мл СА 15-3 после 2-х курсов НАХТ, ед/мл РЭА до лечения, нг/мл РЭА после 2-х курсов НАХТ, нг/мл

Основная группа, 26,03± 16,96± 2,22± 1,79±

п=27 3,24 2,58*** 0,78 0,75

БАС + ФНО-Т, п=12 27,23± 20,34± 2,14± 1,80±

2,82 1,73* 0,36 0,17

РА + ФНО-Т, п=15 25,22± 14,70± 2,27± 1,79±

4,73 1,82** 0,69 0,57

Контрольная группа, п=45 21,99± 6,37 25,85± 8,45 3,93± 2,25 4,05± 1,26

БАС, п=20 30,37± 30,78± 3,66± 4,09±

7,03 4,74 0,84 0,65

РА, п=25 19,21± 22,21± 4,72± 3,90±

1,82 3,82 2,48 1,02

Примечание: *, **, *** - различия достоверны по отношению к исходному уровню (р<0,05).

В контрольной группе изменение уровней обоих маркеров опухолевого

роста в динамике носило разнонаправленный характер и статистически от фоновых показателей отличий не имело.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что перитуморальное введение рекомбинантного ФНО-Т на фоне ХТ демонстрирует иммунопротекторное действие на В-клеточное звено иммунной системы больных РМЖ 11Б-ШБ стадии и способствует сохранности содержания CD3+CD8+ клеток на уровне, статистически достоверно превышающем контроль. Представляется целесообразным применение рекомбинантного ФНО-Т в качестве терапии сопровождения при проведении неоадъювантной химиотерапии у таких больных.

ГЛАВА 5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИМУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОД ДЕЙСТВИЕМ РЕКОМБИНАНТНОГО ФНО-Т У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИБ-ШБ СТАДИИ

Морфологическое исследование опухолевой ткани и перитуморальной ткани больных основной группы показало, что в опухоли под действием ХТ в комбинации с перитуморальным введением рекомбинантного ФНО-Т были выявлены следующие изменения. Выраженный фиброз стромального компонента опухоли, дистрофические, апоптотические и некробиотические процессы в раковых клетках; миксоматоз стромы. Встречали мелкие очаги некроза. По периферии опухоли иногда можно было видеть не резко выраженную лимфоцитарную инфильтрацию (Рисунок 28).

Рисунок 28 - Морфологические изменения в опухоли после применения рекомбинантного

ФНО-Т: а) обширные поля петрификатов на фоне фиброзной ткани; б, д) очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация; в, г) дистрофические изменения раковых клеток; е) одиночные раковые клетки в фиброзной строме (окраска гематоксилином и эозином;

увеличение х400)

В контрольной группе больных морфологические изменения были менее выраженными, чем в основной группе (Рисунок 29).

у.-Я*1 • -■ - • IV Д V V; а 7к с* • • - . * >_ Л ж я' О . ^сЗг - -V* ; ч щ4 в ж

¡¡у-*-""''''» •• /"»^1-» ... ». л* > уя ^ с ч ! г € * : ■яг 'л ъ&'ъ д г гпг - . ^^ »ЯННП Л,. • >/*» • I 4 V *»»^Ч? • 1 # Л« 4 1 Л1/. . - яй * чй г,-*3*' V- е

Рисунок 29 - Морфологические изменения в опухоли контрольной группы: а) дистрофия клеток; б) лимфоплазмоцитарная инфильтрация; в,г) очаговая инфильтрация; д,е) очаговый фиброз (окраска гематоксилином и эозином; увеличение х 400)

Как известно, патоморфоз опухоли под действием цитостатической терапии является важнейшим показателем ее эффективности. Помимо достижения непосредственного результата у больных с полным патоморфологическим эффектом статистически выше показатели 5-ти и 10-ти летней общей и безпрогрессивной выживаемости (Семиглазов В.Ф., 2012).

Под действием рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозин-а1 были обнаружены выраженные морфологические изменения в опухоли согласно классификации ВОЗ 2008 года (ответная реакция организма на проводимое лечение, достигающая IV степени - полный регресс опухоли), что соответствует аналогичной степени патоморфоза у отечественных авторов. Иногда в препаратах имели место лишь единичные комплексы дистрофически измененных раковых клеток. В основной группе больных с применением комбинации цитостатиков с иммунным препаратом отмечалось статистически достоверное увеличение числа

лечебного патоморфоза Ш-1У степени, по сравнению с контрольной группой: 10 (33,2%) и 9 (17,34%) случаев соответственно (р<0,05), что представлено на рисунке 30.

Контрольная группа Основная группа

31 степень IIII степень ШШстепень ИIV степень

* - статистически значимые различия по сравнению с исходным урон нем (р<0,05).

Рисунок 30 - Степени терапевтического патоморфоза опухоли после курсов НАХТ в

основной и контрольной группах больных

Большое внимание в последние годы уделяется проблеме неоангиогенеза в злокачественных опухолях. Не вызывает сомнения то, что опухоль не может расти и развиваться без образования в ней разветвленной сети капилляров, которые обеспечивают снабжение клеток питательными веществами и кислородом (Гапеенко Е.В., 2011).

Еще в 60-е - 70-е годы 20-го века работами X Бо1кшап были заложены основные представления о роли неоангиогенеза в прогрессии опухолей и развитии метастазов. Неоангиогенез в опухолях в настоящее время общепризнан, как один из наиболее значимых факторов опухолевой прогрессии, а усилия фармакотерапии сосредоточены на разработке совершенствования препаратов-блокаторов роста сосудистого эндотелия. Особое значение в определении биологического поведения и прогноза опухоли имеет степень ее васкуляризации. Данный показатель до настоящего времени не получил статуса лечебно-

диагностического стандарта, несмотря на то, что имеются данные при раке молочной железы (Новикова И.А., 2006; McDonnell C.O., 2006).

В нашей работе для оценки ангиогенеза в опухоли был использован индекс внутриопухолевой микрососудистой плотности (intratumor microvessel density -MVD), который определяется стандартным иммуногистохимическим методом с применением эндотелиальных антигенов и позволяет количественно оценить процесс ангиогенеза в опухоли. В рамках проведенного исследования нами были изучены маркеры ангиогенеза и сосудистой пролиферации: VEGF, EGFR, CD31, CD34 в первичных раковых опухолях молочной железы (трепан-биоптаты) и в опухолях, удаленных после неоадъювантной химиотерапии с применением рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозин-а1. При анализе полученных данных (CD31, CD34) было выявлено достоверное снижение индекса внутриопухолевой микрососудистой плотности в операционном материале по сравнению с исходными значениями в трепан-биоптатах (таблица 9).

Таблица 9 - Внутриопухолевая микрососудистая плотность в трепан-биоптатах и в операционном материале больных основной и контрольной групп на фоне

проводимой терапии

Группы больных CD31 CD34

Основная группа (трепан-биопсия), п=10 5,9±0,34 6,88±1,07

Основная группа (операционный материал), п=10 2,24±0,35* 2,75±0,72*

Контрольная группа (трепан-биопсия), п=10 6,54±0,89 5,81±0,52

Контрольная группа (операционный материал), п=10 4,1±0,59* 3,88±0,41*

Примечание : * - различия достоверны по отношению к исходному уровню (р<0,05)

У больных под действием проводимой химиотерапии в сочетании с рекомбинантным фактором некроза опухоли-тимозин-а1 плотность сосудов

микроциркуляторного русла в поле зрения для СЭ31 снижалась с 5,9±0,34 в трепан-биоптатах до 2,24±0,35 в операционном материале (р<0,05); для CD34: 6,88±1,07 и 2,75±0,72, соответственно (р<0,05). В контрольной группе микрососудистая плотность составляла для СЭ31: 6,54±0,89 в трепан-биоптатах и 4,1±0,59 в операционном материале (р<0,05); для CD34: 5,81±0,52 в трепан-биоптатах и 3,88±0,41 в операционном материале (р<0,05). Антиангиогенный эффект был более выражен при применении комбинации цитостатиков с рекомбинантным фактором некроза опухоли-тимозин-а1.

При морфологическом исследовании образцов тканей больных основной группы в трепан-биоптатах по сравнению с операционным материалом процент VEGF, EGFR был выше. Изменение VEGF, EGFR представлено в таблице 10 и на рисунках 31 и 32.

Таблица 10 - Уровень УЕОБ, БОБЯ в ткани опухоли больных основной и

контрольной групп на фоне лечения

Группы больных УЕСГ ЕСРЯ

Основная группа (трепан-биопсия), п=10 0,62±0,11 0,87±0,13

Основная группа (операционный материал), п=10 0,11±0,07* 0,18±0,05*

Контрольная группа (трепан-биопсия), п=10 0,75±0,15 0,83±0,14

Контрольная группа (операционный материал), п=10 0,57±0,08 0,67±0,11

Примечание : * - различия достоверны по отношению к исходному уровню (р<0,05)

Рисунок 31 - Изменение УЕОЕ в опухоли молочной железы до начала лечения и после выполнения НАХТ в сочетании с рекомбинантным ФНО-Т

Рисунок 32 - Изменение EGFR в опухоли молочной железы до начала лечения и после выполнения НАХТ в сочетании с рекомбинантным ФНО-Т

На рисунках 33, 34 видно уменьшение плотности микрососудов в опухоли в динамике на фоне терапии комбинацией химиопрепаратов с ФНО-Т.

Рисунок 33 - Иммуногистохимическое окрашивание ткани опухоли молочной железы до начала лечения (трепан-биоптат) на: а) CD34, б) CD31, в) EGFR, г) VEGF (х 400)

Рисунок 34 - Иммуногистохимические изменения в ткани опухоли молочной железы после проведения 3-х курсов химиотерапии с рекомбинантным ФНО-Т (операционный материал) окрашивание на: а) CD34, б) CD31, в) EGFR, г) VEGF (х 400)

При морфологическом исследовании в биоптатах рака молочной железы была выявлена лимфоцитарная инфильтрация различной степени выраженности, от незначительной до более выраженной. Иммуногистохимическое исследование

с использованием моноклональных антител к субпопуляциям Т-лимфоцитов: Т-хелперам (CD4, CD3) и Т-цитотоксическими (CD8) лимфоцитами, а также В-лимфоцитами CD20, что дало возможность оценить состав иммунокомпетентных клеток, входящих в лимфоцитарный инфильтрат.

Результаты ИГХ-исследования выявили ряд общих черт для опухолей сравниваемых групп.

В биоптатах опухолей без лечения было отмечено преобладание среди иммунокомпетентных клеток, присутствующих в опухоли CD4 лимфоцитов над СЭ8 и CD3 клетками. В-лимфоциты были обнаружены в виде единичных клеток и немногочисленных скоплений. CD4+ и CD3+ лимфоциты определялись в виде скоплений. Инфильтрация CD8+ лимфоцитами опухолевой ткани представлена одиночно расположенными клетками.

При исследовании операционного материала у больных основной группы с выявленной второй степенью патоморфоза отмечалось в лимфоидном инфильтрате преобладание CD8+ клеток, а уровень CD4+ лимфоцитов существенно не менялся. Что свидетельствует о достаточно высоком уровне локального иммунного ответа на опухоль.

У больных основной групп с 3-4 степень патоморфоза опухоли под действием ХТ и рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозин-а1, введенного перитуморально, лимфоцитарная инфильтрация была плохо выражена, почти отсутствовала. Лишь в единичных наблюдениях можно было видеть лимфоциты (рисунок 35).

В наблюдениях с сохраненной опухолевой тканью определялась лимфоцитарная инфильтрация различной степени выраженности.

Изменения в группе опухолей под действием стандартной ХТ (режим БАС) группы контроля представлены на рисунке 36.

Рисунок 35 - Лимфоидная инфильтрация в ткани опухоли после 3-х курсов НАХТ с ФНО-Т (а - СБ3 немногочисленные лимфоциты, б - СБ4 очаговая лимфоидная инфильтрация, в - СБ8 очаговая лимфоцитарная инфильтрация, г - СБ20 немногочисленные

лимфоциты; х400)

Рисунок 36 - Лимфоидная инфильтрация в ткани опухоли больной Г. после 3-х курсов НАХТ (а - СБ3 выраженная очаговая лимфоидная инфильтрация, б - СБ4 выраженная очаговая лимфоидная инфильтрация, в - СЭ8 хорошо выраженная очаговая лимфоцитарная инфильтрация, г - СБ20 очаговая незначительная лимфоцитарная

инфильтрация)

Одной из задач нашего исследования являлось определение зависимости эффективности рекомбинантного ФНО-Т при раке молочной железы от наличия

белков рецепторов эстрогена и прогестерона в клетках опухоли. При анализе полученных результатов было установлено, что среди пациенток, у которых после завершения комплексного лечения выявлялись отдаленные метастазы отмечалось преобладание тройного негативного молекулярного подтипа рака молочной железы: у 60% больных основной группы и у 50% больных контрольной группы, что соответствует данным статистики и объясняется более агрессивным его течением. Зависимости наличия рецепторов эстрогена и рецепторов прогестерона от результатов лечения выявлено не было (таблица 11).

Таблица 11 - Распределение больных в зависимости от метода лечения и

принадлежности к молекулярному подтипу опухоли

Молекулярный подтип РМЖ ПР+ЧР Стабилизация Прогрессия на фоне лечения

ПХТ+ ПХТ ПХТ+ ПХТ ПХТ+ ПХТ

ФНО-Т ФНО-Т ФНО-Т

А/ч (%) А/ч (%) А/ч (%) А/ч (%) А/ч (%) А/ч (%)

Люминальный А 3 (12,5) 4 (10,8) 0 1 (8,3) 0 0

Люминальный В (ШЯ2-) 10 (41,7) 18 (48,6) 2 (33,3) 4 (33,3) 0 0

Люминальный В (НЕЯ2+) 3 (12,5) 6 (16,2) 1 (16,6) 2 (16,6) 0 0

НЕЯ2-гиперэкс-пересси-рующий тип 7 (25) 7 (21,6) 1 (16,6) 4 (33,3) 0 1 (33,3)

Тройной негативный 1 (8,3) 2 (2,7) 2 (33,3) 1 (8,3) 0 2 (66,6)

Всего 24 37 6 12 0 3

Таким образом, применение данной оригинальной методики перитуморального введения рекомбинантного ФНО-Т в сочетании с НАХТ показало эффективность при лечении различных молекулярных подтипов РМЖ, в том числе и наиболее агрессивно протекающем - тройном негативном.

Полученные результаты морфологического исследования выявили статистически достоверное увеличение числа лечебного патоморфоза Ш-^ степени у больных основной группы, по сравнению с контролем. Рекомбинантный ФНО-Т в комбинации с цитостатиками обладает более выраженным антиангиогенным эффектом по сравнению с контролем, что является доказательством и обоснованием его назначения.

ГЛАВА 6. ИЗМЕНЕНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПБ-ШБ СТАДИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ И БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО ФНО-Т

Помимо клинических проявлений в органе-мишени злокачественные заболевания вызывают постепенно нарастающие межсистемные нарушения регуляции адаптивного гомеостаза. По принципу обратной связи состояние адаптивного гомеостаза и способность формирования адекватной адаптационной реакции на уровне организма как целого может влиять на течение заболевания, склонность к рецидивированию, метастазированию, прогрессии и обусловить качество жизни.

Впервые об открытии общей неспецифической адаптационной реакции стало известно из работ Бе1уе Н. в 1936 году, которые позволили лучше понять взаимоотношения между организмом и опухолью и ответить на вопрос, почему возникает угнетение иммунной системы, ослабление адаптивно-компенсаторных возможностей, снижение резистентности. Стало известно, что организм отвечает на действие чрезвычайного раздражителя, в том числе прогрессивный рост опухоли, реагируя как единое целое, эволюционно выработанным механизмом защиты «дорогой ценой», который позволяет поддерживать и сохранять жизнь.

На воздействие «средней силы» развивается симптомокомплекс реакций активации, а воздействие относительно слабой силы вызывает симптомокомплекс тренировки (Гаркави Л.Х., 1975). В зависимости от степени выраженности адаптивных изменений реакции подразделяются на повышенную и спокойную активацию, которые образуют самостоятельные архетипы вместе с реакцией тренировки и представляют группу антистрессорных неспецифических общих реакций организма (Гаркави Л.Х., 2001). Можно сделать вывод, что развитие реакций антистрессорного характера представляет альтернативу опухолевому стрессу.

Дискретно-фазовый переход из интистрессорных реакций в стресс обычно наступает, когда рост опухоли достигает критического уровня

дестабилизирующего влияния, и становится конкурентноспособным за жизненно важные источники метаболитов и энергии. Так же дополнительным стрессирующим фактором может выступать специфическая противоопухолевая терапия, так как она вызывает токсические осложнения, приводящие к сокращению и напряжению адаптивных возможностей защитных систем.

Характер адаптационной реакции определяли, ориентируясь на сигнальные критерии периферической крови по методу Л.Х. Гаркави. Так по процентному соотношению форменных элементов в лейкоцитарной формуле крови возможно идентифицировать тип реакции и степень ее полноценности, напряженности (Таблица 12).

Таблица 12 - Определение адаптационных реакций по содержанию форменных

элементов крови

Тип адаптационной реакции Форменные элементы крови (%)

Эозино-филы Сегментоядер ные нейтрофилы Лимфоциты Моноциты

Стресс острый 0 62-82 6-19 4-10

хронический 0,5-4 62-82 6-19 4-10

Тренировка 1-4 54-73 20-27 4-6

Спокойная активация 1-4 49-65 28-34 4-6

Повышенная активация 1-4 40-49 35-40 2-8

Переактивация 1-4 <49 41-45 4-10

Нами в рамках проведенного исследования были проанализированы показатели клеточного состава крови у больных исследуемой группы до начала лечения (фоновые показатели), на 7-е сутки 1-го курса НАХТ в сочетании с рекомбинантным ФНО-Т, перед 2-м курсом НАХТ и на 7-е сутки 2-го курса неоадъювантной химиотерапии. Исходно можно было наблюдать различные типы адаптационных реакций (таблица 13).

Таблица 13 - Распределение по типу адаптационной реакции у больных РМЖ а

фоне НАХТ с рекомбинантным ФНО-Т

Тип адаптационной реакции Фон 7-е сутки 1-го курса НАХТ Перед 2-м курсом НАХТ 7-е сутки 2-го курса НАХТ

Все, БАС, РА, БАС, РА, БАС, РА,

п=30 п=13 п=17 п=13 п=17 п=13 п=17

Стресс (%) 20,0± 1,82 15,4± 1,33 29,4± 1,74 23,1± 1,52 17,6± 1,21 7,7± 0,88* 23,5± 1,24

Тренировка(%) 23,3± 1,52 30,8± 1,81 35,3± 1,38* 23,1± 1,59 29,4± 1,97 15,4± 1,66* 41,2± 1,15*

Спокойная активация (%) 33,3± 1,46 15,4± 1,55* 23,5± 1,54 30,8± 1,87 28,9± 1,76 46,1± 1,97 23,5± 1,61

Повышенная активация (%) 13,4± 1,58 38,4± 1,92* 11,8± 1,05 23,0± 1,85 17,6± 1,63 30,8± 1,95* 11,8± 1,08

Переактивация (%) 10,0± 1,15 0 0 0 5,9± 1,02 0 0

Лимфоциты, х (%) 28,1± 3,48 28,7± 4,09 24,7± 4,64 27,3± 3,68 26,5± 5,27 29,3± 4,91 19,0± 3,15*

(К) Коэффициент соотношения АС/С 4,0 5,5 2,4 3,3 4,6 12,5* 3,3

Примечание : * - различия достоверны по отношению к исходному уровню (р<0,05).

Исходно частота встречаемости реакции тренировки и спокойной активации составила 56,6% и была значительно выше частоты реакции стресса (20%). Среди антистрессорных реакций преобладала доля спокойной активации, которая была почти в 1,5 раза больше реакции тренировки, и в 2,5 раза превышала частоту встречаемости реакции повышенной активации. Реакция переактивации, которая представляет собой пограничное со стрессом напряженное состояние активации, встречалась значительно реже - в 10% случаев. Среднее значение уровня лимфоцитов составляло 28,1%, что укладывается в рамки спокойной активации. Преобладание антистрессорных реакций свидетельствовало о сохранении резервов защитно-приспособительных процессов организма.

В ходе проведенного нами исследования после 1 -го курса НАХТ было выявлено изменение адаптивного ответа, причем в зависимости от применяемого режима ХТ результаты разнились. Так в динамике отмечалось достоверное увеличение частоты встречаемости антистрессовых реакций при применении режима БАС. Наиболее выраженной была тенденция роста частоты реакции повышенной активации (с 13,4% до 38,4%, р<0,05) и реакции тренировки (с 23,3% до 30,8%, р<0,05) в группе больных, получавших лечение в режиме БАС в комбинации с рекомбинантным ФНО-Т. Это стало возможным за счет дискретных переходов преимущественно из реакции спокойной активации, частота выявления которой снизилась почти в 2 раза.

Напротив, при применении режима РА в течение 1 -й недели после введения цитостатиков наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево с уменьшением среднего удельного числа лимфоцитов с 28,1% до 24,7%, что на наш взгляд, может быть обусловлено применением кортикостероидов в качестве обязательной пре- и постмедикации при применении паклитаксела. Таким образом, увеличивалась частота выявления реакции стресса и тренировки (до 29,4% и 35,3%, соответственно) за счет уменьшения частоты встречаемости реакций спокойной активации и повышенной активации (до 23,5% и 11,8%, соответственно).

После 1-го курса НАХТ были отмечены межгрупповые различия коэффициента соотношения антистрессорных реакций к реакции стресса, связанные с использованием различных режимов ХТ. Так при применении БАС схемы К = 5,5, а при применении РА схемы К = 2,4, то есть наиболее выраженным стресслимитирующим влиянием на организм обладала комбинация ХТ в режиме БАС с рекомбинантным ФНО-Т, а комбинация РА с исследуемым препаратом продемонстрировала обратное.

При анализе показателей крови больных основной группы, полученных перед 2 курсом НАХТ, была выявлена тенденция к восстановлению исходных показателей, однако не было выявлено реакции переактивации.

Реакция переактивации у больных основной группы при применении режима БАС в процессе лечения не выявлялась, что свидетельствует об отсутствии признаков напряжения и передозировки, а так же указывает на позитивное влияние проводимой химиоиммунотерапии. Выявленные изменения в виде увеличения частоты развития реакции повышенной активации свидетельствуют о биоадаптивном действии рекомбинантного белка ФНО-Т, способствующем формированию адекватного адаптивного ответа в группе больных, получавших предоперационные курсы ХТ в режиме БАС в комбинации с иммунным препаратом. В группе с применением режима РА у 2-х человек (5,9%) отмечалась реакция переактивации перед началом 2-го курса неоадъювантной химиотерапии.

Анализ полученных результатов по итогам 2-го курса НАХТ в группе с применением режима БАС показал статистически значимое уменьшение стрессорных реакций (почти в 3 раза с 20% до 7,7%). В 1,5 раза снизилась частота развития реакции тренировки по сравнению с исходными показателями. Доля реакций спокойной активации заняла лидирующую позицию в структуре антистрессорных реакций и достигла 46,1%, что в 1,5 раз больше, чем до лечения. Зато уровень реакций повышенной активации снизился почти в 1,5 раза в динамике по сравнению с первым курсом неоадъювантной ХТ. Реакция переактивации не выявлялась, что свидетельствует о стабилизации высокого уровня защитно-компенсаторных механизмов и создании условий для поддержания противоопухолевого эффекта.

Коэффициент соотношения АС/С в группе с применением комбинации режима БАС и рекомбинантного ФНО-Т увеличился в 3,6 раза, что статистически значимо по сравнению с исходными данными (4,0). В то же время в группе с применением комбинации режима РА с исследуемым препаратом была отмечена позитивная тенденция к увеличению коэффициента соотношения АС/С в 1,4 раза от 2,4 после 1-го курса НАХТ до 3,3 после 2-го курса неоадъювантной ХТ. Для наглядности динамика значений коэффициента К АС/С представлены на графике (рисунок 37).

О

Фон После 1 курса Перед 2 курсом После 2 курса

ХТ ХТ ХТ

Рисунок 37 - Динамика значений коэффициента К АС/С в основной группе в зависимости

от применяемого режима ХТ

С целью сравнения представлены результаты полученные у больных РМЖ контрольной группы, у которых проводилась стандартная химиотерапия в тех же режимах. Исходно выявлялся такой же широкий спектр адаптационных реакций как и в основной группе. Превалировали реакции тренировки и спокойной активации (25% и 40,4% соответственно), что совпадает с фоновыми показателями в исследуемой группе. В процессе лечения больных комбинацией цитостатиков в режиме БАС не было выявлено каких либо существенных изменений в структуре адаптационных реакций. Зато в группе больных получавших лечение по схеме РА было отмечено значимое увеличение количества стресс-реакций (в 1,5 раза) и реакций тренировки (в 1,8 раза), что скорее всего связано с необходимостью применения в качестве пре- и постмедикации кортикостероидов, стимулирующих выброс лейкоцитов из костного мозга.

Коэффициент К АС/С в группе с применением режима РА снизился после 1-го курса почти в 2 раза (до 2,0), что статистически значимо относительно его фонового показателя (3,7). В остальных случаях колебания данного коэффициента достоверных отличий от исходного уровня не имели (таблица 14).

Таблица 14 - Спектр адаптационных реакций у больных РМЖ 11Б-ШБ стадии при

стандартной ХТ

Тип Фоно- 7-е сутки 1-го Перед 2-м 7-е сутки 2-го

адаптационной вый курса НАХТ курсом НАХТ курса НАХТ

реакции ур°-

вень

БАС, РЛ, БАС, РЛ, БАС, РЛ,

п=52 п=21 п=31 п=21 п=31 п=21 п=31

Стресс (%) 21,1± 19,3± 33,3± 22,6± 23,8± 19,3± 28,6±

1,36 1,82 2,18* 1,93 1,82 1,94 2,16*

Тренировка(%) 25,0± 25,8± 38,1± 25,8± 28,6± 29,0± 42,8±

1,35 2,16 2,18* 2,28 2,27 2,89 2,15*

Спокойная 40,4± 35,5± 19,1± 32,2± 23,8± 32,2± 23,8±

активация (%) 2,11 1,88 1,52* 2,24 1,92* 1,48 1,24*

Повышенная 7,7± 12,9± 9,5± 12,9± 14,3± 16,1± 4,8±

активация (%) 0,54 0,81* 1,12 1,17* 1,08* 1,29* 0,25*

Переактивация 7,7± 6,5± 0 6,4± 9,5± 3,2± 0

(%) 0,47 0,83 1,05 1,08 0,29

Лимфоциты, х 27,8± 28,1± 24,2± 27,4± 27,1± 28,5± 21,3±

(%) 1,59 1,64 1,93 1,87 1,93 1,67 1,63*

(К) Коэффициент 3,7 4,2 2,0* 3,4 3,2 4,2 2,5*

соотношения

АС/С

Примечание: * - различия достоверны по отношению к исходному уровню (р<0,05).

Динамика значений коэффициента К АС/С представлена в виде графика на рисунке 38.

Рисунок 38 - Динамика значений коэффициента К АС/С в контрольной группе в зависимости от применяемого режима ХТ

Таким образом, можно сделать вывод, что применение рекомбинантного белка ФНО-Т в комбинации с ХТ в режиме FAC приводит к значимому снижению уровня стрессовых реакций, стабилизации высокого уровня защитно -компенсаторных механизмов и создании условий для поддержания противоопухолевого эффекта, чего в группе сравнения не наблюдалось (рисунок 39).

—♦— FAC+ФНО-Т —FAC

Фон После 1 курса ХТ Перед 2 курсом После 2 курса ХТ

ХТ

Рисунок 39 - Динамика значений коэффициента К АС/С в контрольной и основной

группах с применением режима РАС

А применение кортикостероидов при использовании режима РА в качестве обязательной пре- и постмедикации, как в основной группе, так и в группе сравнения приводит к росту стрессовых реакций.

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Фон После 1 курса Перед 2 После 2 курса

ХТ курсом ХТ ХТ

Рисунок 40 - Динамика значений коэффициента К АС/С в контрольной и основной

группах с применением режима РА

Как видно из рисунка 40 в основной группе с применением рекомбинантного ФНО-Т процент реакций стресса был несколько ниже (23,5%), чем в группе без рекомбинантного ФНО-Т (28,6%), а коэффициент К АС/С в группе с применением комбинации РА + ФНО-Т снизился лишь на 10,8% (с 3,7 до 3,3), тогда как в группе РА без применения рекомбинантного ФНО-Т этот коэффициент уменьшился более чем в 1,5 раза (с 4,0 до 2,5).

107

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы смертность от рака молочной железы в Российской Федерации лидирует среди причин смерти от злокачественных новообразований (17,3 %) (Чиссов В.И., 2013).

Особое место занимают исходно неоперабельные местно-распространенные формы РМЖ. Ежегодно в мире выявляется 300000-350000 новых больных местно-распространенным РМЖ (Hortobagyi G.N. et al., 2004). Удельный вес больных неоперабельным местно-распространенным РМЖ в разных странах колеблется от 5 до 40% (Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., 2012г). В России 24,3% всех случаев впервые диагностированного рака молочной железы составляют местно-распространенные формы, при которых невозможно выполнение радикальной операции без предварительного системного лечения, позволяющего уменьшить размеры злокачественного новообразования (Чиссов В.И., 2013; Аксель Е.М., 2006). Женщины с местно-распространенным РМЖ имеют прогноз хуже, чем пациентки имеющие ранние, операбельные формы заболевания (Hance K.W. et al., 2005; Sant M. Et al., 2004).

Неоадъювантная химиотерапия рака молочной железы стала широко внедряться с 80-х годов 20 века. Экспертами Всемирной организации здравоохранения был принят термин «неоадъювантная химиотерапия». Приставку «нео» интерпретируют как «до того» или «ради чего-то» (Stephens F.O., 1989). Неоадъювантную химиотерапию стали внедрять в клиническую практику с ее использования при исходно неоперабельном, местно-распространенном РМЖ (Azambuja E. et al., 2004), где ей отводилось особое значение.

В настоящее время антрациклины и таксаны считаются «Золотым стандартом» в неоадъювантном лечении РМЖ (Gaui M.F. et al., 2007).

Одно из современных направлений онкологии - изучение роли цитокиновых препаратов в лечении злокачественных новообразований, в том числе рака молочной железы (Кислевский М.В., 2005; Платинский Л.В. и соавт., 2008). Проведенные исследования выявили возможность усиления противоопухолевого эффекта цитостатиков в комбинации с ФНО-альфа в результате повышения

селективности доставки химиопрепаратов в опухоль (Corti A., 2004; Fukushima T., 2003).

Тем не менее, несмотря на привлекательность использования цитокиновых препаратов, роль рекомбинантного ФНО-Т, эффективность и возможности его применения в лечении злокачественных опухолей по-прежнему мало изучена.

В основу нашей был работы положен анализ результатов комплексного лечения 82 больных с раком молочной железы IIB-IIIB стадии pT1-4N0-2M0 (7-й пересмотр классификации TNM), которые на первом этапе комплексного лечения подвергались неоадъювантной химиотерапии в отделении химиотерапии №1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ за период с октября 2011 года по июль 2013 года.

В зависимости от режима проводимой НАХТ все включенные в работу клинические наблюдения разделены на 2 группы: основную и контрольную. Группа основная - 30 пациенток, каждой из которых было проведено от 2 до 4 курсов системной неоадъювантной антрациклинсодержащей

химиоиммунотерапии: у 13 больных применялся режим FAC, а у 17 больных -режим РА по предложенной нами оригинальной методике в комбинации с перитуморальным введением рекомбинантного ФНО-Т.

Группа контроля - 52 больных, которым в предоперационном периоде проводилось от 2 до 6 курсов стандартной системной НАХТ без рекомбинантного ФНО-Т; из них у 21 больных в режиме FAC, у 31 больных - системная химиотерапия в режиме РА в соответсвии с существующими современными международными стандартами.

Изучение распределения больных по возрасту не выявило существенных различий среди пациентов сравниваемых групп. Возраст пациентов в основной группе колебался в пределах от 29 до 66 лет, в контрольной группе - от 25 до 69 лет. Средний возраст в основной группе составил 51,3±1,3 года, в контрольной группе - 49,4±1,2 года. Почти половина больных была в возрастной группе от 50 до 59 лет. По состоянию менструально-овариальной функции основная и контрольная группы были сопоставимы.

Для стадирования рака молочной железы использовали 7 редакцию TNM-классификации AJCC/UICC от 2010 года. Статистически значимых различий в зависимости от распространенности заболевания среди пациентов сравниваемых групп не выявлено: IIB стадия РМЖ наблюдалась с частотой 30% и 30,7% пациенток в основной и контрольной группе соответственно; больные РМЖ III А стадии были сопоставимы - по 23% в каждой группе; чаще остальных отмечались больные раком молочной железы IIIB стадии как в основной группе, так и в группе контроля (46,7% и 46,2% соответственно).

Гистологически в основной и контрольной группах в большинстве случаев (76,7% и 78,8% соответственно) имел место инфильтрирующий протоковый рак; остальные гистологические формы встречались гораздо реже. Статистически значимых различий между группами по иммуногистохимическим вариантам опухолей не выявлено.

Перед началом лечения тщательно была изучена фоновая патология. Выявлено преобладание кардиальной патологии у пациентов как основной, так и контрольной групп, что можно объяснить возрастом больных старше 40 лет. Таковых в нашем исследовании было подавляющее большинство. Сахарный диабет 2 типа у больных включенных в исследование имел субкомпенсированный или компенсированный характер, уровень гликемии корригировался приемом пероральных антидиабетических лекарственных препаратов и диетой, не требуя перевода на инсулин. Заболевания органов желудочно-кишечного тракта у всех больных за время проводимого лечения были в состоянии стойкой ремиссии. Таким образом, пациентки из обеих групп по спектру сопутствующих заболеваний существенно не отличались. Выявленная сопутствующая патология не препятствовала выполнению запланированного объема лечения.

Методика неоадъювантной химиоиммунотерапии, применяемая при лечении больных основной группы, заключалась в следующем: в первый день каждого курса НАХТ пациенткам вводили перитуморально по 200 000 МЕ рекомбинантного ФНО-Т. Затем спустя 30 минут начинали внутривенную

инфузию химиопрепаратов. Далее, на протяжении еще 4 дней исследуемый препарат вводили перитуморально 1 раз в сутки каждый день.

Неоадъювантная химиотерапия в изучаемых группах больных проводилась в двух режимах: БАС (доксорубицин 50мг/м2 в 1 день; 5-фторурацил 500мг/м2 в 1 день; циклофосфамид 500мг/м2 в 1 день); либо РА (доксорубицин 50мг/м2 в 1 день; паклитаксел 175мг/м2 в течение 3 часов в 1 день на фоне пре- и постмедикации дексаметазоном и антигистаминным препаратом). Также, для профилактики тошноты и рвоты применяли антиэметическую терапию. Все химиопрепараты вводили стандартно на 0,9% физиологическом растворе внутривенно капельно. Интервал между курсами составлял 21-23 дня.

При применении в неоадъювантном режиме химиоиммунотерапии количество курсов, необходимых для перевода больных в операбельное состояние, было значительно ниже по сравнению со стандартным применением химиопрепаратов. Так, в основной группе удалось добиться операбельного состояния у всех больных, применив не более 4-х курсов НАХТ, тогда как в группе контроля 24% больных потребовалось продолжить НАХТ до 5-6 курсов. Еще 2 больные контрольной группы, которым было выполнено 6 курсов стандартной ХТ, не были прооперированы в связи с прогрессированием основного заболевания. В основной группе оказалось достаточно выполнить 2 курса химиоиммунотерапии 33,3% больных, а в группе контроля только у 22% пациентов были прооперированы после 2 курсов стандартной ХТ (р<0,05). Тремя курсами НАХТ удалось ограничить предоперационный этап лечения у большинства пациенток основной группы (46,7%), что достоверно больше (р<0,05), чем в контроле (32%). Таким образом, кумулятивная доза химиопрепаратов при проведении предоперационной химиотерапии в комбинации с исследуемым иммунным препаратом была достоверно ниже, по сравнению с больными контрольной группы.

В общей сложности проведено 256 курсов химиотерапии 82 пациенткам из двух групп (86 курсов НАХТ пациенткам из основной группы и 170 - из группы контроля).

Возникшие в ходе проведения курсов неоадъювантной ХТ осложнения, регистрировались в соответствии с критериями NCI-CTC. для каждого режима ХТ свойственен свой спектр токсичности. У пациенток обеих групп получавших ХТ в режиме РА наиболее частым осложнением было развитие явлений лейкопении, что требовало проведения поддерживающей терапии и тщательного наблюдения за больными. Основной проблемой на протяжении всего лечения при применении ХТ в режиме FAC являлось развитие тошноты (1-2 степени) на 17 (45,9%) курсах основной группы и на 44 (43,5%) курсах контрольной группы.

Выявлено снижение уровня лейкоцитов ниже НГН в результате 31 (36%) курсов химиотерапии в основной группе и после 60 (35,3%) курсов химиотерапии в группе сравнения, то есть лейкопении I и III степени тяжести встречались как в основной группе, так и в группе контроля приблизительно с равной частотой.

В большинстве случаев алопеция развивалась уже после 1 курса лечения (у некоторых больных время её наступления имело отсроченный характер), 3 степени достигала у 87,2% больных основной группы и у 89,4% пациенток контрольной группы. Данное осложнение носило обратимый характер.

У больных контрольной группы на 12 (7,1%) курсов химиотерапии, содержащей таксаны, наблюдалась дистальная сенсорная и моторная полинейропатия 1 -2 степени. В исследуемой группе подобные осложнения наблюдались у 8 пациенток (9,3%), что существенно не отличается от контроля (p=0,54).

У всех больных, основной группы, отмечалась реакция на перитуморальное введение рекомбинантного ФНО-Т в виде слегка болезненного очага гиперемии 0-1 степени, без инфильтрации в месте введения препарата. Миалгия и артралгия были частыми осложнениями курсов, включающих препараты таксанового ряд. Иногда они возникали после применения исследуемого препарата в комплексе гриппоподобного синдрома на 2-3 сутки после введения рекомбинантного белка ФНО-Т. Данные осложнения несколько чаще встречались в основной группе, чем в группе сравнения (32,6% против 21,7% соответственно). У 4 (16%) пациенток регистрировалось повышение температуры тела от 37,20С до 38,20С спустя 6-12

часов после введения иммунного препарата со снижением температуры до нормальных значений без применения жаропонижающих средств в течение 24 часов. Местная реакция возникала, обычно, через 6-12 часов после введения исследуемого препарата, а продолжительность ее варьировала от 24 часов (на 1 -2 курсе ХТ) до 48 часов (при последующих курсах химиотерапии). Данные нежелательные явления по интенсивности расценивались как слабые, т.е. не нарушали повседневной активности больных, легко переносились, и не требовали дополнительных назначений.

Таким образом, применение комбинации цитостатиков с рекомбинантным ФНО-Т характеризовалось удовлетворительной переносимостью за счет слабой выраженности и преимущественно негематологического спектра побочных токсических реакций.

При оценке непосредственных клинических результатов исследования было выявлено: процент достижения объективного ответа в виде частичной и полной клинической регрессии опухоли и лимфоузлов был более высокий в основной группе - 80% против 71,7% в контрольной группе (р<0,05). В том числе, количество полных клинических регрессий в основной группе больных было зарегистрировано почти в 2,2 раза больше, чем в группе контроля (16,6% и 7,7% соответственно, р<0,05).

Частота частичных регрессий в основной и контрольной группе не отличалась и составила 63,4%. В группе контроля у 5,8% пациенток после проведенного неоадъювантного лечения было отмечено прогрессирование злокачественного процесса, что не позволило выполнить хирургический этап лечения 2-м пациенткам из этой группы. Случаев прогрессирования заболевания в основной группе не наблюдалось.

В рамках нашего исследования была проведена оценка маммограмм 82 пациенток в динамике с гистологически верифицированным раком молочной железы 11Б-ШБ стадии (Т0-Ш0-3М0). Маммограммы выполнялись в прямой и боковой проекции на аппарате «Маттах».

Полная регрессия опухоли в основной группе рентгенологически определялась в 2,2 раза чаще, чем в контроле (16,7% против 7,7%, р<0,05), что совпадает с данными клинической эффективности. Прогрессирование заболевания (увеличение размера опухоли более чем на 25%) при маммографии выявлено у 7,7% пациенток контрольной группы, при том, что в исследуемой группе больных случаев прогрессирования заболевания выявлено не было. За счет увеличения числа полных и частичных регрессий частота объективного ответа была достоверно выше в группе больных, получавших химиоиммунотерапию (80%) по сравнению с контролем (67,3%). Отсутствие значимого ответа опухоли на проводимое лечение (стабилизация процесса) чаще регистрировали в контрольной группе (32,7% против 20%, р<0,05).

В результате оценки иммунного статуса больных было выявлено, что при проведении неоадъювантных курсов ХТ уровни Т-лимфоцитов и СВ3+СЭ4+ клеток не имеют статистически значимых отличий как при сравнении основной и контрольной групп, так и в динамике лечения. Были обнаружены некоторые различия в зависимости от применения рекомбинантного ФНО-Т с различными режимами химиотерапии. Количество СВ3+СЭ8+ клеток после химиотерапии в режиме РА + рекомбинантный ФНО-Т оказалось статистически значимо выше, чем в группе контроля, получавшей химиотерапию в режиме РА без исследуемого препарата (31,5±2,8% и 21,7±2,2% соответственно, р<0,05); при применении режима БАС + рекомбинантный ФНО-Т подобных различий выявлено не было.

Содержание В-клеток (СЭ20+) при применении обеих схем химиотерапии у больных контрольной группы снижалось в динамике лечения: при использовании режима БАС с 15,5±0,5% до 13,7±0,5% и режима РА с 16,7±0,9% до 12,7±1,0% (р<0,05). При применении рекомбинантного ФНО-Т в комплексе с обоими вариантами ХТ снижения СЭ20+ не наблюдалось. Так, у больных основной группы, получавших комбинацию режима РА+ рекомбинантный ФНО-Т, уровень СБ20+ после лечения составил 16,0±1,0%, а у получавших БАС + рекомбинантный ФНО-Т - 16,4±1,4%; в обоих случаях отличия от показателей больных контрольной группы статистически достоверны

(р<0,05). То есть, перитуморальное введение рекомбинантного ФНО-Т на фоне ХТ демонстрирует иммунопротекторное действие на В-клеточное звено иммунной системы больных

Так, у больных основной группы, получавших комбинацию режима РА+ рекомбинантный ФНО-Т, уровень В-лимфоцитов после лечения составил 16,0±1,0%, а у получавших БАС+ рекомбинантный ФНО-Т - 16,4±1,4%; в обоих случаях отличия от показателей больных контрольной группы статистически достоверны (р<0,05).

После лечения в перитуморальной зоне группы контроля выявлено почти трехкратное превышение концентрации ФНО-альфа по сравнению с показателями в основной группе (0,67±0,09 пг/г белка и 0,22±0,14 пг/г белка соответственно, р<0,05). На наш взгляд, этому способствовало, во-первых, перераспределение ФНО-альфа из перитуморальной зоны в ткань опухоли у больных основной группы. Соотношение концентрации ФНО-альфа в опухоли и перитуморальной зоне при применении режима РА составило приблизительно 1:1, что так же наблюдалось в группе пациенток с наилучшим результатом терапии получавших ФНО-Т вне зависимости от комбинации цитостатиков. В группе контроля соотношение уровня ФНО-альфа в опухоли и перитуморальной зоне составляло 1:2. В частности, при применении режима РА - 1:2, а при применении режима БАС - 1:3. В случаях отсутствия эффекта от проводимой терапии (стабилизация + прогрессия) концентрация ФНО-альфа в опухоли была почти в 7 раз ниже, чем в перитуморальной зоне.

Эффект накопления ФНО-альфа в ткани опухоли связан с его способностью вызывать уменьшение давления в сосудах опухоли, что способствует усилению проникновения лекарственных препаратов (БикивЫта Т., 2003). Таким образом, выявлена зависимость эффективности проводимой терапии от степени проникновения ФНО-альфа в ткань опухоли.

Во-вторых, некоторое снижение уровня ФНО-Т в перитуморальной зоне у больных основной группы можно объяснить особенностями фармакокинетики рекомбинантного белка ФНО-Т. В литературе описано изменение во времени его

концентрации в плазме крови кроликов и мышей: так период полувыведения (Т1/2) ФНО-Т составляет около 210 - 280 минут, а среднее время пребывания препарата в организме около 230 - 280 минут; за сутки с мочой выводится 50-60% изотопа от выведенного меченного ФНО-Т (Соков и др., 2003).

То есть, концентрация ФНО-альфа в материале (кровь, опухоль и перитуморальная зона), взятом для исследования спустя 2-3 недели после последнего введения исследуемого препарата может свидетельствовать лишь о последствиях его применения. Столь непродолжительное время пребывания препарата в организме определило частоту его введения, 5 дней подряд, для поддержания требуемой концентрации ФНО-Т в организме. А перитуморальное его применение обеспечивает минимальные потери препарата в периоде всасывания и направлено на создание максимальной концентрации иммунного препарата в зоне опухоли.

Выявленная тенденция к снижению уровня ФНО-альфа может косвенно свидетельствовать о том, что создаваемая искусственно высокая концентрация ФНО-Т вокруг опухоли, по принципу обратной связи может в какой-то степени подавлять синтез эндогенного ФНО-альфа.

С другой стороны, более высокое содержание ФНО-альфа в группе контроля может быть результатом воспалительного процесса в перитуморальной зоне, возникающем в ответ на опухоль. Как следствие, увеличивается инфильтрация перитуморальной зоны лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами, и повышается синтез эндогенного ФНО-альфа.

По результатам оценки содержания маркера СА 15-3 отмечено, что применение рекомбинантного ФНО-Т в сочетании с цитостатиками способствует снижению уровня специфичного для рака молочной железы маркера СА 15-3 в крови (с 26,03±3,24 ед/мл до 16,96±2,58 ед/мл, р<0,05). Эта же зависимость присутствует как при применении режима РА + ФНО-Т (с 25,22±4,73 ед/мл до 20,34±1,73 ед/мл, р<0,05), так и при использовании комбинации БАС + ФНО-Т (с 27,23±2,82 ед/мл до 20,34±1,73 ед/мл, р<0,05). Изменение уровня РЭА в контрольной группе было статистически не значимо.

Была проанализирована динамика гистологических и иммуногистохимических изменений в опухоли больных сравниваемых групп. В основной группе больных с применением комбинации цитостатиков с иммунным препаратом отмечалось статистически достоверное увеличение числа наблюдений лечебного патоморфоза Ш-1У степени, по сравнению с контрольной группой: 33,2% и 17,34% случаев соответственно (р<0,05).

При морфологическом исследовании образцов тканей больных основной группы в трепан-биоптатах по сравнению с операционным материалом процент выявления положительной экспрессии VEGF, EGFR был выше. Установлено, что у больных под действием проводимой химиотерапии в сочетании с рекомбинантным ФНО-Т микроциркуляторная плотность в поле зрения для СБ31+ снижалась с 5,9±0,34 в трепан-биоптатах до 2,24±0,35 в операционном материале (р<0.05); для CD34+: 6,88±1,07 и 2,75±0,72 соответственно (р<0.05). В контрольной группе микрососудистая плотность составляла для СЭ31+: 9,54±0,89 в трепан-биоптатах и 5,1±0,59 в операционном материале (р<0.05); для CD34+: 8,2±0,52 в трепан-биоптатах и 4,08±0,41 в операционном материале (р<0.05). Антиангиогенный эффект был более выражен при применении комбинации цитостатиков с рекомбинантным ФНО-Т.

В биоптатах опухолей без лечения было отмечено преобладание среди иммунокомпетентных клеток, присутствующих в опухоли CD4+ лимфоцитов над СЭ8+ и CD3+ клетками. В-лимфоциты были обнаружены в виде единичных клеток и немногочисленных скоплений. CD4+ и CD3+ лимфоциты определялись в виде скоплений. Инфильтрация CD8+ лимфоцитами опухолевой ткани представлена одиночно расположенными клетками.

При исследовании операционного материала у больных основной группы с выявленной второй степенью патоморфоза отмечалось в лимфоидном инфильтрате преобладание CD8+ клеток, а уровень CD4+ лимфоцитов существенно не менялся. Что свидетельствует о достаточно высоком уровне локального иммунного ответа на опухоль.

У больных основной групп с 3-4 степень патоморфоза опухоли под действием ХТ и рекомбинантного ФНО-Т, введенного перитуморально, лимфоцитарная инфильтрация была плохо выражена, почти отсутствовала. Лишь в единичных наблюдениях можно было видеть лимфоциты. В наблюдениях с сохраненной опухолевой тканью определялась лимфоцитарная инфильтрация различной степени выраженности.

У больных основной группы с 3-4 степенью патоморфоза опухоли под действием ХТ и рекомбинантного ФНО-Т, введенного перитуморально, лимфоцитарная инфильтрация была плохо выражена, почти отсутствовала.

Анализ адаптационных реакций по итогам 2-го курса НАХТ в группе с применением режима FAC + рекомбинантный ФНО-Т показал статистически значимое уменьшение стрессорных реакций (почти в 3 раза с 20% до 7,7%, p<0.05). В 1,5 раза снизилась частота развития реакции тренировки по сравнению с исходными показателями. Доля реакций спокойной активации преобладала в структуре антистрессорных реакций и достигла 46,1%, что в 1,5 раза больше, чем до лечения (p<0.05). При этом уровень реакций повышенной активации снизился почти в 1,5 раза в динамике по сравнению с первым курсом неоадъювантной ХТ. Реакция переактивации не выявлялась, что свидетельствует о стабилизации высокого уровня защитно-компенсаторных механизмов и создании условий для поддержания противоопухолевого эффекта.

Коэффициент соотношения АС/С в группе с применением комбинации режима FAC и рекомбинантного ФНО-Т увеличился в 3,6 раза, что статистически значимо (p<0.05) по сравнению с исходными данными (3,5). В то же время в группе с применением комбинации режима РА с исследуемым препаратом была отмечена позитивная тенденция к увеличению коэффициента соотношения АС/С в 1,4 раза от 2,4 после 1-го курса НАХТ до 3,3 после 2-го курса неоадъювантной химиотерапии.

Для оценки эффективности неоадъюванетной терапии больных РМЖ IIB-IIIB стадии были проанализированы кривые безрецидивной выживаемости, рассчитанные методом Kaplan-Meier. Различия между группами определялись

методом Log-rank test. Медиана наблюдения в основной группе составила 35,6 ± 1,2 месяцев, в группе сравнения - 34,1 ± 1,1 месяцев. Была выявлена отчетливая тенденция к увеличению показателей 3-летней безрецидивной выживаемости на 20%, которая в группе НАХТ с рекомбинантным ФНО-Т достигла 83% по сравнению с контрольной группой, где она равняется 63%. Log-rank test p = 0,0477. В общей выживаемости существенных отличий между группами выявлено не было.

Таким образом, можно констатировать факт, что применение НАХТ с рекомбинантным ФНО-Т позитивно влияет на безрецидивную выживаемость пациентов с РМЖ, и позволяет считать целесообразным применение разработанной нами методики.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что вновь разработанная и впервые примененная в клинике в лечении больных раком молочной железы IIB-IIIB стадии методика с перитуморальным введением отечественного рекомбинантного фактора некроза опухоли-тимозина-а-1 обладает хорошей переносимостью, позволяет увеличить эффективность терапии больных раком молочной железы IIB-IIIB стадии, снизить частоту и степень выраженности системных побочных реакций, сократить сроки предоперационной терапии, а также оказывает иммунопротекторное действие на В-клеточное звено иммунной системы больных и достоверно повышает уровень CD3+CD8+ клеток. Увеличение объективного ответа опухоли на лечение и показателей безрецидивной выживаемости в основной группе по сравнению с контролем коррелирует со снижением уровня специфичного для рака молочной железы маркера СА 15-3 в крови.

Все вышеизложенное, на наш взгляд, позволяет рекомендовать применение данной методики для неоадъювантного лечения больных раком молочной железы IIB-IIIB стадии в лечебных учреждениях онкологического профиля.

119

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика неоадъювантной химиоиммунотерапии, позволяющая применять рекомбинантный ФНО-Т перитуморально у больных РМЖ ПБ-ШБ стадии.

2. Объективный ответ в виде частичной и полной клинико-рентгенологической регрессии опухоли был выше в основной группе - 80% против 71,7% в группе контроля (р<0,05), прогрессирование рентгенологически выявлено у 7,7% больных контрольной группы, тогда как в исследуемой группе прогрессирования заболевания на фоне лечения не отмечено; а побочные токсические реакции имели преимущественно 1 и 2 степень, что позволило выполнить хирургический этап лечения у всех больных основной группы.

3. Применение методики перитуморального введения рекомбинантного ФНО-Т показало эффективность при лечении различных молекулярных подтипов РМЖ, в том числе наиболее агрессивно протекающем - тройном негативном.

4. Отмечено увеличение числа наблюдений лечебного патоморфоза III-IV степени, по сравнению с контрольной группой: 33,2% и 17,34% случаев соответственно (р<0,05). У больных основной группы число микрососудов в поле зрения для CD31 снижалась с 5,9±0,34 в трепан-биоптатах до 2,24±0,35 в операционном материале (р<0.05); для CD34: 6,88±1,07 и 2,75±0,72 соответственно (р<0.05).

5. Выявлено, что СD3+СD8+ клеток после лечения по схеме РА+ФНО-Т выше, чем в контрольной группе (31,5±2,8% и 21,7±2,2% соответственно, р<0,05). Содержание СD20+ снижалось у больных контрольной группы при использовании режима FAC с 15,5±0,5% до 13,7±0,5% и режима РА с 16,7±0,9% до 12,7±1,0% (р<0,05). Применение рекомбинантного ФНО-Т в комплексе с ХТ способствовало устранению отрицательного действия на В-клеточное звено иммунной системы больных: в группе РА+ФНО-Т уровень СD20+ после лечения составил 16,0±1,0%, а группе FAC+ ФНО-Т - 16,4±1,4%.

6. Обнаружено статистически значимое уменьшение стрессорных реакций в группе с применением режима FAC+ФНО-Т по сравнению с исходными данными (с 20% до 7,7%, p<0,05).

7. Применение разработанной методики химиоиммунотерапии способствовало улучшению показателей 3-летней безрецидивной выживаемости больных РМЖ IIB-IIIB стадии на 20% (p=0,0477), по сравнению с больными, получавшими стандартную неоадъювантную ХТ. В общей выживаемости существенных отличий между группами выявлено не было (Log-rank test p = 0,45500).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная нами методика неоадъювантной химиотерапии с перитуморальным применением рекомбинантного ФНО-Т обладает умеренной токсичностью, что позволяет использовать её в специальных онкологических учреждениях.

2. Больным РМЖ ПВ-ШВ стадии целесообразно проведение химиотерапии в сочетании с перитуморальным введением рекомбинантного ФНО-Т вне зависимости от молекулярного подтипа опухоли, так как данная методика позволяет улучшить показатели безрецидивной выживаемости и способствует коррекции вторичной иммунной недостаточности, возникающей при онкологическом заболевании и на фоне проведения ХТ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БРВ - безрецидивная выживаемость

РМЖ - рак молочной железы

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

КСФ - колониестимулирующий фактор

НАХТ - неоадъювантная химиотерапия

ХТ - химиотерапия

СРКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование