Применение различных типов зубных щеток у подростков с расщелиной губы и неба во время ортодонтического лечения по данным клинико-лабораторных показателей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Нечаев Алексей Анатольевич

• Нечаев Алексей Анатольевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Нечаев Алексей Анатольевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Влияние ежедневной гигиены рта на уровень стоматологического здоровья у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой

1.2 Разновидности зубных щеток

1.3 Биомаркеры для исследований в стоматологии

Заключение

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Состав групп пациентов, дизайн исследования и формирование базы первичных данных больных

2.2. Клинические методы исследования

2.3. Биохимические исследования

2.4. Иммуноферментный анализ

2.5. Цитологические микроскопические исследования

2.5. Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Общая и клиническая характеристика основного заболевания пациентов

3.2. Особенности пространственной локализации зубного налета относительно фиксированной несъемной ортодонтической техники и динамика гигиенического состояния через 6 и 12 месяцев от начала ортодонтического лечения

3.3. Структура и сроки осложнений ортодонтического лечения у пациентов клинических групп

3.4. Динамика цитоморфологических показателей пародонта и функциональной активности лейкоцитов десневой жидкости и зубного налета у пациентов клинических групп

3.5. Динамика протеолитического потенциала и адгезивных свойств зубного налета и десневой жидкости у пациентов клинических групп при ортодонтическом лечении

ГЛАВА

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заключение

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДИ - воспалительно-деструктивный индекс

ГЯМ - голоядерные мононуклеарные клетки

ИД - индекс деструкции

ИФА - иммуноферментный анализ

ПМЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

РГН - расщелина губы и нёба

СЯЛ - сегментоядерные лейкоциты

ФБ - фибробласты

ФЧ - фагоцитарное число

ЦПГ- цитологический показатель гигиены

OHI-S - oral hygiene index simplified

PMA - papillary-marginal-alveolar index

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение различных типов зубных щеток у подростков с расщелиной губы и неба во время ортодонтического лечения по данным клинико-лабораторных показателей»

Актуальность темы исследования

В период длительного лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями с помощью несъемной ортодонтической техники происходит ухудшение самоочищения слизистой оболочки рта, снижается резистентность органов и тканей полости рта, усиливается скопление мягкого зубного налета вокруг ортодонтических конструкций, ограничивается доступ ротовой жидкости к вестибулярной поверхности зубов [17; 92].

Трудности в поддержании надлежащей гигиены полости рта у пациентов с расщелиной губы и нёба могут быть обусловлены рядом причин, среди которых: непосредственное наличие расщелины или рубцовая деформация после реконструктивных хирургических вмешательств по ее устранению, а также фиксированная ортодонтическая аппаратура, которая используется при комплексном лечении таких пациентов [104].

Одной из причин воспалительно-деструктивных изменений пародонта и кариеса зубов при длительном использовании несъемной ортодонтической техники является скопление биопленки (зубного налета) в придесневой области и усиление патогенности биологических сред полости рта [1; 23; 25]. Этот фактор приводит к тому, что распространенность и интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта у пациентов с расщелиной губы и нёба значительно возрастает [115].

Основным инструментом для удаления биопленки с поверхности зубов и ортодонтических конструкций является - зубная щетка [7; 19; 28; 32]. Проблема выбора этого средства гигиены, позволяющего эффективно удалять биопленку как с поверхности естественных зубов, так и с поверхности ортодонтических аппаратов, обусловлена широким ассортиментом данной продукции на рынке [16; 22; 117]. Однако рекомендации по выбору зубных щеток для профилактики осложнений при длительном использовании ортодонтических аппаратов, информация о

кратковременном и долговременном очищающем эффекте зубных щеток в зависимости от формы и размеров рабочей части, частоте кустопосадки и жесткости щетинок не систематизированы [5]. Это диктует необходимость проведения научных исследований в данном направлении.

Степень разработанности темы исследования

При длительном использовании ортодонтической техники в силу усиления патогенности микробного фактора часто формируются воспалительные изменения пародонта, развивается и прогрессирует кариес зубов [4; 102]. Однако большинство исследователей предполагают обратимые изменения в пародонте после снятия ортодонтических аппаратов, не предлагая доказательной базы для таких заключений [37; 119]. Напротив, другие авторы отмечают анатомические нарушения прикрепленной десны во время ортодонтического лечения, сохраняющееся после его окончания [99]. Таким образом, сведения о динамике изменений в пародонте после окончания активного периода ортодонтического лечения единичны и противоречивы. Актуальность дальнейших исследований заключается в исследовании состояния пародонта и прикрепления налета у пациентов на различных этапах ортодонтического лечения и после него с разработкой мер по профилактике осложнений.

Протеолитические ферменты биологических жидкостей полости рта (ротовой и десневой жидкости) в совокупности с активацией остеокластической резорбции относятся к ведущим патогенетическим факторам воспаления и деструкции тканей в ротовой полости [20; 21; 35]. Несмотря на то, что сегодня известно множество биомаркеров воспаления, динамические характеристики патогенности зубного налета, протеолитического потенциала десневой жидкости, защитные функции лейкоцитов зубного налета в течение ортодонтического лечения изучены мало [63]. Между тем, данные показатели крайне важны для разработки мер по предотвращению и профилактике осложнений ортодонтического лечения, среди которых ведущее место отводится ежедневной гигиене с помощью

зубных щеток [16]. Зубные щетки имеют различный очищающий механизм. Однако нет ясности, какой тип зубных щеток имеет преимущества при длительном ортодонтическом лечении пациентов подросткового возраста с тесным положением зубов, так как эта проблема изучена мало и требует проведения долгосрочных проспективных научных исследований.

Цель исследования Обосновать применение различных типов зубных щеток у подростков с расщелиной губы и неба во время ортодонтического этапа лечения по данным клинико-лабораторных показателей.

Задачи исследования:

1. Определить особенности локализации зубного налета на поверхности зуба относительно фиксированной несъемной ортодонтической техники у пациентов подросткового возраста с тесным положением зубов при расщелине губы и неба.

2. Изучить динамику гигиенических индексов на этапах лечения несъемной ортодонтической техникой и после ее снятия у пациентов подросткового возраста с тесным положением зубов при расщелине губы и неба в зависимости от типа используемой зубной щетки.

3. Определить особенности биохимических показателей и функциональной активности лейкоцитов зубного налета и десневой жидкости у пациентов с тесным положением зубов при расщелине губы и неба на различных этапах ортодонтического лечения и после его завершения с учетом используемого типа зубной щетки при ежедневной гигиене полости рта.

4. Изучить выраженность и обратимость цитоморфологических воспалительно-деструктивных изменений десны при ортодонтическом лечении пациентов и после снятия ортодонтических конструкций в зависимости от типа зубной щетки.

5. Рассчитать вероятность развития осложнений при ортодонтическом лечении несъемной ортодонтической техникой у пациентов с тесным

положением зубов при расщелине губы и неба в постоянном прикусе по методу Каплана-Мейера.

Научная новизна

Впервые изучены в динамике различные клинико-лабораторные показатели состояния пародонта и твердых тканей зубов при использовании зубных щеток с различным механизмом у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями на этапах лечения и после его завершения в течение длительного времени.

Установлено, что очищающая эффективность ультразвуковой зубной щетки выше, чем мануальной ортодонтической и электрической (с возвратно-вращательным механизмом) щеток.

Впервые проведено изучение клеточного состава придесневой области в разные сроки на протяжении периода использования брекет-системы, изучены воспалительные и деструктивные изменения тканей пародонта с помощью цитологических методик, что позволило выявить усиление воспалительных изменений в тканях десны во всех группах вне зависимости от типа используемой зубной щетки. При этом установлено, что при использовании мануальной ортодонтической щетки микробное обсеменение в цитологических отпечатках и деструктивные изменения в десне были выше по сравнению с электрической и ультразвуковой зубной щеткой.

Впервые при изучении патогенетических факторов воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта при длительной фиксации брекет-системы акцент был сделан не только на микробной контаминации, но и на таких факторах патогенности как: усиление активности протеолитических ферментов зубного налета и десневой жидкости, угнетение ингибиторов протеаз как ограничивающего компонента, усиление адгезивности зубного налета за счет повышения концентрации адгезивных белков в десневой жидкости. В работе установлено, что компенсаторными реакциями, направленными на противодействие бактериальной контаминации придесневой зоны, являются повышение числа лейкоцитов в

десневой жидкости и зубном налете, усиление лизосомальной активности нейтрофилов десневой жидкости.

Впервые выявлено, что на фагоцитарную активность нейтрофилов и интенсивность апоптоза нейтрофилов тип зубной щетки не влияет. В зависимости от типа зубной щетки для ежедневной индивидуальной гигиены изменялась бактерицидная лизосомальная активность нейтрофилов.

Теоретическая и практическая значимость Впервые изучено пространственное распределение зубного налета относительно несъемной ортодонтической техники в зависимости от применяемых зубных щеток в области одного зуба, а также всего зубного ряда, обеих челюстей наряду с оценкой патогенности зубного налета, его протеолитического потенциала, рН среды и функциональной активности лейкоцитов. В настоящей работе проведен сравнительный анализ эффективности мануальной ортодонтической, электрической (возвратно-вращательный механизм) и ультразвуковой зубных щеток для снятия зубного налета, что позволило обосновать преимущество использования ультразвуковой зубной щетки при длительном лечении несъемной ортодонтической аппаратурой.

Впервые изучены сроки развития и зависимость частоты осложнений ортодонтического лечения - гингивита и кариеса эмали, в зависимости от типа зубной щетки, используемой для ежедневных гигиенических мероприятий полости рта по методу Каплана-Мейера. В работе было доказано, что обратимость ухудшения гигиенического состояния полости рта, воспалительно-деструктивных изменений пародонта при длительной фиксации брекет-системы и после её снятия имело место только при использовании ультразвуковой и электрической щетки, но не наблюдалось в случае использования мануальной ортодонтической зубной щетки, что требует проведения активных профессиональных гигиенических мероприятий.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с методологическими основами доказательной медицины при проведении сравнительных контролируемых исследований. Использованы клинические, биохимические, иммунологические, цитологические, микроскопические и статистические методы исследования. Объектом изучения были 63 пациента с тесным положением зубов при расщелине губы и неба в постоянном прикусе на различных этапах ортодонтического лечения и после него. Предмет исследования - тесное положение зубов при расщелине губы и неба, гигиена, пародонт, зубной налет, десневая жидкость, зубные щетки.

Положения, выносимые на защиту

1. При длительном лечении пациентов с тесным положением зубов при расщелине губы и неба несъемной ортодонтической техникой очищающая эффективность выше у ультразвуковой зубной щетки и снижается в последовательности: ультразвуковая - электрическая - мануальная ортодонтическая зубная щетка.

2. Патогенетическими факторами развития воспалительно-деструктивных изменений пародонта при длительном ортодонтическом лечении, кроме ведущего микробного компонента, являются усиление активности протеолитических ферментов зубного налета и десневой жидкости на фоне угнетения ингибиторов протеаз, адгезивности зубного налета за счет повышения концентрации адгезивных белков, лизосомальной активности нейтрофилов десневой жидкости.

3. При длительном лечении пациентов несъемными ортодонтическими конструкциями более ранние сроки развития воспалительных изменений в пародонте и деминерализации эмали с повышением частоты осложнений, необратимость воспалительных изменений пародонта после снятия брекет-системы отмечаются при использовании мануальной ортодонтической щетки в отличие от электрической и ультразвуковой щеток при ежедневных гигиенических мероприятиях.

Степень достоверности и апробация результатов

Высокая степень достоверности полученных результатов обеспечивалась определением необходимого объема выборки, рациональной тактикой при формировании клинических групп, использованием перспективных и актуальных на текущий момент диагностических методов, стандартных принципов ортодонтического лечения, разноплановой обработкой результатов работы с помощью различных статистических приемов и методов анализа.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, отдела общей патологии, отделения функциональной диагностики ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 16 июля 2020 года.

Внедрение результатов исследования Практические рекомендации выполненной работы внедрены в клиническую практику отдела терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России. Материалы используются при обучении ординаторов и аспирантов.

Личный вклад автора в выполнение работы Автором самостоятельно продумана концепция и тактика выполнения научного исследования, проанализированы источники российской и зарубежной литературы. Диссертантом самостоятельно разработаны методологические аспекты работы с последующим выполнением клинических, лабораторных и цитологических исследований. Автор принимал непосредственное участие в формировании выборки пациентов, их лечении, систематизации и анализе полученных материалов исследования. Диссертант самостоятельно обобщал полученные результаты, участвовал в подготовке публикаций, написании глав работы. Анализ полученных данных позволил автору сформулировать основные положения, выводы

Диссертационная работа выполнена в ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр «Центальный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России в соответствии с планом научной работы по проблеме 19.02 - «терапевтическая стоматология» в отделении терапевтической стоматологии.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Влияние ежедневной гигиены рта на уровень стоматологического здоровья у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой.

Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что как стоматологическое так и соматическое здоровье напрямую связано с гигиеной полости рта. Это обусловлено тем, что полость рта является основным порталом проникновения микробов в организм человека. Потенциальная связь между кариесом зубов и воспалительными заболеваниями пародонта и такими системными заболеваниями как сердечно - сосудистые патологии, ревматоидный артрит и сахарный диабет вызывают в последнее время всё больший интерес [95].

Многочисленные исследования разных лет убедительно доказали необходимость ежедневного тщательного удаления зубного налета или биопленки с поверхностей зубов, языка [18; 38]. Однако, несмотря на это, уровень распространенности различных стоматологических заболеваний, ассоциированных с микробным консорциумом, не только не снижается, но и в ряде стран продолжает неуклонно расти.

Резидентная микробиота человеческого организма не только необходима для нормального функционирования иммунитета, но также играет решающую роль как в защите, так и в развитии различных болезненных состояний [43; 55]. Два наиболее распространенных в мире стоматологичечких заболевания - кариес и воспалительные заболевания пародонта, являются бактериально-опосредованными. В результате многочисленных исследований общепризнанным и самым эффективным методом профилактики этих нозологий на сегодняшний момент является -контроль за образованием биопленки, то есть ее ежедневное рутинное механическое удаление [45].

Оральные биопленки являются одним из наиболее сложных полимикробных сообществ, встречающихся в природе, где для объяснения

их способности вызывать заболевания применяются принципы экологии и дисбиоза [90]. Биопленка представляет собой органический матрикс, состоящий из внеклеточного полимерного вещества и различных микроорганизмов. Различные типы биопленок образуются на слизистой, абиотических поверхностях (например, имплантатах, коронках, ортодонтических аппаратурах и реставрационных материалах) или поверхностях зубов, где возникают межвидовые и даже перекрестные ассоциации при взаимодействии со слюной, диетой и иммунитетом хозяина [52]. В среднем, площадь рта взрослого человека составляет ~ 215см2, из которых поверхности зубов занимают 20%, на долю кератинизированного эпителия приходится 50%, а некератинизированный эпителий выстилает 30%. Уникальная топография поверхности, включая различные участки зубов, складки на языке, зубодесневой желобок обуславливает ретенционные пункты для микробов [80].

Благодаря современным технологиям стало возможным выявить уже более 1000 различных видов бактерий, постоянно обитающих в полости рта, и этот процесс идентификации продолжается. Сообщество как патогенных, так и облигатных бактерий, образующих биопленку, находится в постоянном гомеостазе. Однако нарушение этого баланса приводит к развитию наиболее распространенных заболеваний полости рта - кариеса зубов и заболеваний пародонта [54].

Вышеупомянутый внеклеточный матрикс, являясь основой биопленки, обеспечивает не только микробную адгезию к какой-либо поверхности, но и межклеточную адгезию, образуя при этом полимерную матрицу. Последняя повышает механическую стабильность структуры в целом, а по мере ее созревания, механическое удаление такой биопленки с поверхности зубов становится все более трудным [62]. Длительно существущие биопленки механически трудно удалить с поверхностей зубов, и часто они демонстрируют повышенную вязкость и упругость, которая

помогает им не отсоединяться при воздействии гидравлических сдвиговых напряжений, а сохраняться за счет частичной деформации [52].

Биопленочные консорциумы характеризуются уникальной архитектурой и специфическими особенностями, которые физиологически, метаболически и морфологически отличаются от своих планктонных аналогов. Кроме того, физико-химические свойства матрицы биопленки могут также обеспечить защиту от внедряемых бактерий, уменьшать доступ лекарственных препаратов и вызывать устойчивость к ним. В литературе встречаются работы, в которых указано, что микробные популяции в биопленке участвуют в цепочке физических, метаболических и молекулярных взаимодействий, которые могут модулировать устойчивость к антибиотикам и их патогенность, - внеклеточный субстрат биопленки может связывать катионные антимикробные средства, такие как хлоргексидин и антимикробные пептиды, предотвращая их проникновение в более глубокие слои биопленки и тем самым снижая эффективность уничтожения микроорганизмов в ее составе [86].

Между тем, присутствие только микроорганизмов в полости рта является необходимым, но не достаточным фактором, чтобы инициировать деминерализацию твердых тканей зуба, поскольку образование кариесогенных биопленок во многом зависит от пищевого рациона [100]. Известно, что комменсалы имеют значительное преимущество перед кариесогенными патогенами, когда рацион не богат ферментируемыми углеводами, особенно сахарозой. Многие комменсальные бактерии, связанные со здоровьем полости рта, могут более активно прилипать к поверхностям зубов и значительно лучше расти, чем S. mutans и другие виды, вызывающие кариес зубов. Многочисленные исследования позволили установить корреляцию между пищевыми привычками и развитием заболевания - большое количество сахаров способствует сборке внеклеточного матрикса биопленки и увеличивает накопление ацидогенной и кислотоустойчивой микробиоты, что приводит к повышенной кислотности

биопленки и, как следствие, деминерализации зубов [61]. То есть, если сахар будет поставляться часто, способствуя синтезу внеклеточного матрикса, образованию кислоты и созданию локализованных кислых микроокружений, S. mutans сможет работать синергично с другими кислотопродуцирующими видами микрорганизмов, тем самым вызывая экологические изменения для формирования структуры и метаболизма сообщества биопленок, способствующих развитию кариеса [52].

Что касается роли биопленки в возникновении и прогрессировании воспаления в тканях пародонта, то многочисленные клинические исследования в сочетании с микробиологическим анализом позволили не только оценить, но и убедительно доказать ее роль в этих процессах [112]. Прямая связь между накоплением биопленки или зубного налета и развитием воспалительных явлений в тканях пародонта была установлена давно [85].

Как упоминалось выше, наряду с кариесом, заболевания пародонта являются одними из наиболее распространенных заболеваний полости рта, ассоциированных с патогенными бактериями биопленки, которые инициируют иммунную / воспалительную реакцию хозяина, что в дальнейшем может привести к разрушению поддерживающих тканей пародонта и потере зубов [118].

Кроме того, более детальное и расширенное изучение микробиома позволило установить, что, помимо локального заболевания, пародонтопатогены могут выступать в качестве потенциальных факторов риска для некоторых системных заболеваний. Это связано с тем, что из-за непосредственного контакта биопленки с тканями десны или пародонтальными карманами образуется своеобразный резервуар для микробных патогенов и их продуктов, а также медиаторов воспаления и иммунокомплексов, которые далее через кровоток могут распространяться на другие участки и органы человека [67].

В этой связи, вопрос о влиянии реставраций, ортопедических или ортодонтических конструкций в полости рта на уровень гигиены,

количественное состояние биопленки и как следствие стоматологическое здоровье, остается по-прежнему актуальным.

По данным литературы, на третьем месте после кариеса и заболеваний пародонта по распространенности в мире находятся зубо-челюстные аномалии [33; 34]. Резкий скачок в научно-технической сфере привел к открытию новых материалов и методов для лечения стоматологических патологий. Достаточно значимо это оказалось для ортодонтии, когда в 1980-х годах Lawrence F. Andrews изобрел технику «прямой дуги», которая в дальнейшем легла в основу современных модификаций [91]. Появление несъемной аппаратуры - брекет-системы позволило значительно упростить и сделать более доступным ортодонтическое лечение на фоне увеличивающегося количества пациентов с зубо-челюстными аномалиями [15]. Сегодня использование брекет-систем стало рутинным направлением ортодонтии и, помимо возросшей эффективности лечения стоматологических аномалий, проявились различные осложнения со стороны твердых тканей зуба и слизистой оболочки, возникающие в ходе лечения [47].

Протокол реабилитации пациентов с расщелиной губы и неба (РГН) включает ортодонтическое лечение, которое проводится с первых дней жизни ребенка и до совершеннолетия. Ортодонтическое лечение проводится этапно: при подготовке к хирургическому лечению и в послеоперационных периодах. Однако не во всех случаях ортодонтическое лечение удается провести согласно требованиям. Как правило, помехой являются социальные факторы: недоступность ортодонтической квалифицированной помощи, отсутствие финансирования, семейные обстоятельства. Поэтому аппаратное лечение проводится во взрослом возрасте в условиях вторичной деформации челюстей. Аппаратное лечение длительное, подразумевает использование несъемных конструкций (рис. 1) [36].

Рисунок 1. Зубные ряды пациента с РГН: а. Установлен несъемный

двучелюстной аппарат (система Damon Q); б. Аппарат для

дентоальвеолярной дистрации для верхнего зубного ряда; в. Аппарат каркасный - квадро-хелликс.

Кроме того, у пациентов после проведенных хирургических вмешательств часто отмечаются такие осложнения, как мелкое преддверие полости рта, а порой его отсутствие, рубцовая деформация преддверия, что приводит к нарушению функции верхней губы и формированию ниш, в которых скапливаются остатки пищи (рис. 2).

Рисунок 2. Отсутствие преддверия полости рта, красная кайма верхней губы фиксирована к основанию дентального сосочка.

Деминерализация эмали и воспалительные заболевания пародонта -два наиболее часто встречающихся осложнения при длительном ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре. Если говорить об их причинах, то процесс деминерализации твердых тканей зуба проявляющийся вокруг брекет-системы на начальном этапе в виде белого пятна, как правило, является следствием низкого уровня гигиены во время и после такого лечения [2]. То же касается и механизма развития воспаления в тканях десны. При этом, по данным различной литературы, вероятность возникновения кариозного поражения при лечении на брекет-системе колеблется в пределах

от 15 до 85%, тогда как воспалительных заболеваний пародонта от 20 до 40% [40].

Во-первых, ортодонтические приспособления модифицируют локальную среду полости рта, влияя на количество, текучесть, состав и биохимические свойства слюны, а также микрофлору полости рта [89]. Во-вторых, конструкционные особенности брекет-системы значительно снижают самоочищение практически всех поверхностей зубов, увеличивают накопление зубного налета и количество отслоившихся эпителиальных клеток, вызывая прогрессирующее скопление налета [108]. По этой же причине происходит и неминуемое затруднение в ежедневном адекватном удалении налета и остатков пищи при помощи зубной щетки [42]. В-третьих, показано, что более высокий риск развития различных стоматологических заболеваний у пациентов с несъемной ортодонтической аппаратурой сопряжен с тем, что фиксация последней происходит при помощи композитных материалов, которые и без того способствуют накоплению биопленки на своей поверхности [78]. Все эти факторы в совокупности с длительностью ортодонтического лечения, которая составляет в среднем от 1 года до 2-3 лет, влияют на состояние десны и твердых тканей зуба и могут способствовать развитию кариеса и заболеваний пародонта.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Нечаев Алексей Анатольевич, 2020 год

- * »

* *

о * -■ *

1 гр.

2 гр.

3 гр.

недостоверно на 20,8% (0,93+0,13 против 0,77+0,06) (p>0,05) и 22,1% (0,94+0,17 против 0,77+0,06) (p>0,05) (рис. 13-14). Следовательно, в 3 группе статистически значимое скопление налета на поверхностях зубов имело место в течение всего периода ортодонтического лечения на верхней челюсти при отсутствии достоверного изменения гигиенического статуса вестибулярной поверхности зубов на нижней челюсти.

Таким образом, скопление зубного налета в динамике ортодонтического лечения наблюдалось на вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти вне зависимости от типа зубных щеток при более выраженном градиенте в условиях использования мануальной щетки. На нижней челюсти значения индекса Silness & Loe (1964) в модификации Williams et al. (1991) повышались в период ортодонтического лечения только при использовании мануальной щетки.

После снятия брекетов показатели индекса Silness & Loe (1964) повторно оценивали через 3 и 6 мес. Такой пролонгированный период после снятия брекетов был выбран для клинического контроля гигиенического статуса полости рта с целью последующего сопоставления с изучаемыми цитоморфологическими признаками воспаления и деструкции тканей пародонта, перестраивающимися с гораздо меньшей скоростью, чем показатели гигиенического индекса.

Динамика скопления зубного налета на верхней и нижней челюсти после снятия ортодонтических конструкций сравнивалась с исходными значениями - при отборе паицентов в исследование и до фиксации ортодонтических конструкций. В результате было установлено, что значения индекса Silness & Loe (1964) прогрессивно снижались по сравнению с исходным периодом только во 2 и 3 группах. Иная направленность динамики изменений показателей индекса Silness & Loe (1964) была установлена в 1 группе: на верхней челюсти значения индекса были выше исходных на 56% (p<0,05) и 60% (p<0,05), соответственно, через 3 и 6 мес. после снятия ортодонтической техники (рис. 13-14).

Таким образом, наиболее выраженное скопление зубного налета на обеих челюстях в течение всего периода ортодонтического лечения наблюдалось при использовании мануальной щетки. Менее выраженное по интенсивности скопление зубного налета на вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти через 6 мес. ношения брекетов имело место при использовании ультразвуковой щетки. Через 12 мес. ношения брекетов на верхней челюсти и через 6 и 12 мес. от исходного периода на зубах нижней челюсти увеличения скопления зубного налета при использовании ультразвуковой зубной щетки не наблюдалось. При использовании электрической щетки сопоставимое со 2 группой (ультразвуковая щетка) повышение значений индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) при ортодонтическом лечении по сравнению с исходной величиной имело место также на верхней челюсти, но наблюдалось продолжительнее, в течение всего периода фиксации брекетов. На нижней челюсти в 3 группе показатели индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) в изучаемые периоды не изменялись.

На следующем этапе исследования было изучено пространственное распределение налета на вестибулярной поверхности зубов при использовании несъемной ортодонтической техники. Исходно через неделю после окончательной фиксации брекет-систем и профессиональной гигиены у пациентов трех групп не было установлено статистически значимых (p>0,05) различий пространственного распределения зубного налета на вестибулярной поверхности как отдельных зубов, так и группы зубов, принадлежащих к различным квадрантам на верхней и нижней челюсти (табл. 6). Данное обстоятельство можно объяснить коротким периодом после фиксации брекетов и профессиональной гигиеной полости рта.

Таблица 6

Исходная величина индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) в клинических группах пациентов с учетом квадранта зубов и области

зубной поверхности

Квадрант Поверхность Исходный период, медиана [25;75] р1-2-3

1 группа (n=21) 2 группа (n=22) 3 группа (n=20)

1 G 0,8 [0,6-0,9] 0,9 [0,7-1,0] 0,8 [0,6-0,9] р1-2,1-3,2-3>0,05

M 0,5 [0,3-0,6] 0,7 [0,6-0,8] 0,6 [0,5-0,8] р1-2,1-3,2-3>0,05

D 0,6 [0,4-0,7] 0,5 [0,4-0,7] 0,5 [0,3-0,] р1-2,1-3,2-3>0,05

O 0,4 [0,3-0,5] 0,4 [0,3-0,6] 0,5 [0,4-0,7] р1-2,1-3,2-3>0,05

В целом,М±т 0,73±0,12 0,78±0,11 0,75±0,16 р1-2,1-3,2-3>0,05

р по областям 0,15 0,36 0,33

2 G 0,8 [0,5-0,9] 0,8 [0,6-0,9] 0,7 [0,6-0,9] р1-2,1-3,2-3>0,05

M 0,4 [0,3-0,5] 0,5 [0,3-0,7] 0,5 [0,4-0,7] р1-2,1-3,2-3>0,05

D 0,4 [0,3-0,6] 0,4 [0,3-0,6] 0,6 [0,5-0,7] р1-2,1-3,2-3>0,05

O 0,3 [0,2-0,4] 0,4 [0,3-0,5] 0,5 [0,4-0,6] р1-2,1-3,2-3>0,05

В целом,М±т 0,71±0,13 0,74±0,16 0,72±0,14 р1-2,1-3,2-3>0,05

р по областям 0,26 0,40 0,38

3 G 0,7 [0,5-0,8] 0,9 [0,7-1,0] 0,8 [0,6-0,9] р1-2,1-3,2-3>0,05

M 0,5 [0,4-0,6] 0,6 [0,5-0,8] 0,5 [0,3-0,6] р1-2,1-3,2-3>0,05

D 0,5 [0,4-0,7] 0,5 [0,4-0,7] 0,6 [0,4-0,7] р1-2,1-3,2-3>0,05

O 0,4 [0,3-0,5] 0,5 [0,3-0,7] 0,5 [0,4-0,7] р1-2,1-3,2-3>0,05

В целом,М±т 0,66±0,09 0,71±0,11 0,68±0,12 р1-2,1-3,2-3>0,05

р по областям 0,46 0,37 0,51

4 G 0,7 [0,6-0,9] 0,8 [0,7-1,0] 0,7 [0,5-0,9] р1-2,1-3,2-3>0,05

M 0,6 [0,5-0,8] 0,8 [0,6-0,9] 0,5 [0,4-0,7] р1-2,1-3,2-3>0,05

D 0,5 [0,4-0,7] 0,8 [0,5-0,9] 0,6 [0,5-0,8] р1-2,1-3,2-3>0,05

O 0,4 [0,3-0,6] 0,5 [0,4-0,7] 0,5 [0,4-0,7] р1-2,1-3,2-3>0,05

В целом^±т 0,68±0,15 0,73±0,16 0,69±0,12 р1-2,1-3,2-3>0,05

р по областям 0,17 0,38 0,35

р по квадрантам 0,33 0,29 0,57

В период ортодонтического лечения распределение зубного налета на поверхности зубов относительно ортодонтической конструкции отличалось неравномерностью, что отражено в таблице 7. Через 6 мес. и 12 мес. от момента фиксации брекетов зубной налет у пациентов всех групп скапливался в большей мере в придесневой области. На втором месте по накоплению зубного налета были медиальная и дистальная поверхности зубов и, в меньшей мере, налет скапливался на окклюзионной поверхности зубов.

Таблица 7

Динамика индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) через 6 и 12 мес. ношения брекет-системы в клинических группах пациентов с

учетом квадранта зубов и области зубной поверхности

Квадрант Поверхность Через 6 мес. ношения, медиана [25;75] Через 12 мес. ношения, медиана [25;75]

1 группа (n=21) 2 группа (n=22) 3 группа (n=20) 1 группа (n=21) 2 группа (n=22) 3 группа (n=20)

1 G 1,7 [1,5-1,9] 1,3 [1,0-1,5] 1,5 [1,4-1,6] 1,8 [1,6-2,0] 1,2 [1,0-1,3] 1,4 [1,2-1,6]

M 1,4 [1,2-1,5] 1,0 [0,8-1,1] 1,1 [0,9-1,3] 1,5 [1,3-1,7] 0,9 [0,7-1,0] 1,0 [0,8-1,1]

D 1,3 [1,1-1,5] 0,9 [0,7-1,2] 1,1 [0,8-1,2] 1,3 [1,1-1,4] 0,8 [0,6-0,9] 0,9 [0,8-1,1]

O 0,9 [0,8-1,1] 0,8 [0,6-0,9] 0,8 [0,6-1,0] 1,0 [0,9-1,2] 0,7 [0,6-0,9] 0,8 [0,7-1,0]

В целом^+ш 1,34+0,31 1,09+0,24 1,19+0,34 1,43+0,22 0,89+0,15 1 1,05+0,17 4

р по областям 0,021 0,36 0,045 0,037 0,24 0,048

2 G 1,6 [1,4-1,8] 1,3 [1,1-1,5] 1,4 [1,3-1,7] 1,8 [1,7-2,0] 1,2 [1,1-1,3] 1,3 [1,1-1,6]

M 1,3 [1,2-1,4] 0,9 [0,7-1,0] 1,0 [0,8-1,2] 1,4 [1,2-1,5] 0,8 [0,7-1,0] 0,9 [0,7-1,1]

D 1,2 [1,1-1,5] 0,9 [0,8-1,0] 1,0 [0,9-1,3] 1,2 [0,9-1,4] 0,8 [0,6-1,1] 0,9 [0,8-1,1]

O 0,8 [0,7-1,1] 0,7 [0,6-0,9] 0,7 [0,6-1,0] 0,9 [0,8-1,2] 0,7 [0,5-0,8] 0,7 [0,6-0,9]

В целом^+m 1,24+0,16 0,93+0,12 0,95+0,13 1,34+0,15 0,85+0,13 0,94+0,16

р по областям 0,036 0,071 0,047 0,021 0,083 0,065

3 G 1,5 [1,3-1,7] 1,1 [1,0-1,3] 1,3 [1,1-1,4] 1,7 [1,6-1,9] 1,0 [0,9-1,3] 1,2 [1,1-1,5]

M 1,2 [0,9-1,5] 0,9 [0,7-1,1] 0,9 [0,8-1,3] 1,1 [0,9-1,3] 0,7 [0,8-1,1] 0,8 [0,6-1,1]

D 1,1 [0,9-1,3] 0,8 [0,7-1,0] 0,9 [0,8-1,2] 1,0 [0,8-1,1] 0,6 [0,5-0,8] 0,8 [0,7-1,0]

O 0,7 [0,6-0,9] 0,6 [0,5-0,8] 0,7 [0,6-0,9] 0,7 [0,5-0,9] 0,4 [0,3-0,6] 0,6 [0,5-0,7]

В целом^+m 1,20+0,14 0,86+0,17 0,94+0,13 1,13+0,11 0,67+0,15 0,85+0,16

р по областям 0,037 0,24 0,063 0,029 0,45 0,041

4 G 1,4 [1,1-1,6] 1,0 [0,8-1,2] 1,3 [1,2-1,4] 1,6 [1,4-1,9] 0,9 [0,7-1,1] 1,4 [1,2-1,5]

M 1,1 [0,9-1,2] 0,8 [0,7-1,0] 1,0 [0,9-1,2] 1,3 [1,1-1,4] 0,7 [0,6-0,9] 1,1 [0,9-1,3]

D 0,9 [0,8-1,2] 0,8 [0,6-0,9] 0,9 [0,8-1,1] 1,1 [0,9-1,3] 0,6 [0,5-0,8] 1,0 [0,9-1,1]

O 0,8 [0,6-0,9] 0,5 [0,4-0,6] 0,6 [0,5-0,8] 0,7 [0,6-0,9] 0,5 [0,4-0,7] 0,6 [0,5-0,9]

В целом^+m 1,07+0,12 0,78+0,14 0,92+0,17 1,19+0,15 0,68+0,18 1,03+0,17

р по областям 0,045 0,38 0,075 0,036 0,19 0,048

р по квадрантам 0,043 0,42 0,56 0,048 0,64 0,59

Однако во все изучаемые периоды ортодонтического лечения по четырем областям поверхности зуба статистически значимые различия (p<0,05) показателей индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) с выраженным накоплением налета в придесневой области в четырех квадрантах имели место только в 1 группе при использовании мануальной щетки. Во 2 группе при использовании ультразвуковой щетки достоверных выраженных пространственных различий накопления зубного налета во все периоды изучения между различными квадрантами не наблюдалось (p>0,05). В 3 группе при использовании электрической щетки неравномерное распределение зубного налета со статистической значимостью (p<0,05) различия соответствующего индекса наблюдалось практически во все периоды на верхней челюсти, а в 3 и 4 квадрантах нижней челюсти только к 12 мес. ношения брекетов. Таким образом, достоверное различие показателей индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) (p<0,05) между квадрантами имело место только у пациентов 1 группы.

Средние значения индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) практически во все периоды ношения брекет-систем во всех квадрантах различались (p<0,05) между 1 и 2 группой (табл. 8).

Таблица 8

Статистическая значимость межгрупповых различий индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) через 6 и 12 мес. от момента фиксации брекет-системы_

Квадрант Через 6 мес. от фиксации Через 12 мес. от фиксации

Группа Группа 2 Группа 3 Группа Группа 2 Группа 3

1 Группа 1 0,040 0,12 1 0,025 0,043

Группа 2 0,38 2 0,35

2 Группа 1 0,046 0,047 1 0,028 0,049

Группа 2 0,98 2 0,42

3 Группа 1 0,035 0,048 1 0,037 0,084

Группа 2 0,86 2 0,52

4 Группа 1 0,036 0,47 1 0,044 0,54

Группа 2 0,18 2 0,37

Различие показателей индекса (р<0,05) между 1 и 3 группой имело место через 6 мес. лечения во 2 и 3 квадрантах и через 12 мес. лечения только

в 1 и 2 квадрантах на верхней челюсти (табл. 6). Средние величины индекса зубного налета во время лечения между 2 и 3 группами отсутствовали (табл. 8).

Таким образом, наиболее выраженное ухудшение гигиенического состояния полости рта при ортодонтическом лечении наблюдалось в 1 группе при использовании мануальной щетки. Преимущественно налет скапливался в придесневой области. Неравномерное распределение зубного налета относительно ортодонтической техники в 1 группе было установлено для зубов всех квадрантов верхней и нижней челюсти. У пациентов 1 группы значения индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) квадрантов верхней челюсти были выше, чем нижней челюсти. При использовании ультразвуковой щетки динамика накопления налета около брекет-системы была невыраженной, пространственное различие скопления бактериального налета не сопровождалось отличием соответствующего индекса в четырех областях зубной поверхности. В 3 группе при использовании электрической щетки различия в скоплении налета на областях зубной поверхности присутствовали, но были характерны больше для верхней челюсти, а на нижней челюсти проявились только к концу лечения. Присутствие брекетов нарушало механизмы самоочищения зубов, затрудняло проведение индивидуальных гигиенических процедур, способствовало скоплению зубного налета преимущественно в придесневой области на зубах верхней челюсти. Скопление бактериального налета является фактором риска развития воспалительных изменений пародонта при ношении несъемных ортодонтических конструкций. Использование ультразвуковой и электрической щеток при ежедневной чистке зубов в отличие от мануальной щетки способствовало меньшему скоплению зубного налета. Однако при оценке пространственного распределения зубного налета относительно брекет-систем удалось выявить дополнительное преимущество использования ультразвуковой щетки и отличие ее от электрической щетки: на четырех поверхностях зуба различия в скоплении зубного налета были

выражены незначительно, в придесневой области налет скапливался без выраженных отклонений от остальных областей зуба. Кроме того, при ортодонтическом лечении использование ультразвуковой щетки позволило преодолеть затруднения в механическом очищении зуба от бактериального налета, соответствующий индекс достоверно не повышался относительно исходного уровня.

Значения индекса Silness & Loe (1964) после снятия брекет-систем отражены в таблице 9-10.

Таблица 9

Значения индекса Silness & Loe (1964) через 3 мес. после снятия брекет-систем

Показатель Величина 1 группа (n=21) 2 группа (n=22) 3 группа (n=20) р

Индекс Silness & Loe (1964) M+m 0,95+0,15 0,61+0,11 0,78+0,19 рмн=0,26 р1-2=0,03 р1-з=0,07 р2-з=0,46

Me 0,96 0,60 0,80

[25;75] 0,4-1,2 0,4-0,75 0,5-0,8

Таблица 10 Значения индекса Silness & Loe (1964) через 6 мес. после снятия брекет-систем

Показатель Величина 1 группа (n=21) 2 группа (n=22) 3 группа (n=20) р

Индекс Silness & Loe (1964) M+m 1,05+0,13 0,59+0,12 0,72+0,14 рмн=0,11 р1-2=0,02 р1-з=0,04 р2-з=0,23

Me 1,1 0,57 0,69

[25;75] 0,7-1,3 0,4-0,8 0,6-0,9

После снятия брекет-систем во всех трех группах показатели индекса Silness & Loe (1964) были выше по сравнению с исходными данными до фиксации брекет-систем (табл. 9-10). Однако даже после снятия брекет-систем средние величины индекса Silness & Loe (1964) в 1 группе были статистически значимо выше по сравнению с пациентами 2 и 3 группы (табл. 9-10). Различия гигиенического статуса между 2 и 3 группами после снятия брекетов не выявлялись.

Следовательно, основные отличия гигиенического состояния полости рта среди пациентов проявились при ношении несъемной ортодонтической техники и оценке пространственного распределения зубного налета на четырех поверхностях зубов. Наиболее проблемной являлась придесневая поверхность зуба. Именно в этой области показатели индекса Silness & Loe в модификации Williams et al. (1991) выраженно различались при использовании различных средств индивидуальной гигиены. Меньшему скоплению зубного налета в придесневой области при ортодонтическом лечении способствовало использование ультразвуковой зубной щетки, а выраженное скопление налета было характерно при использовании мануальной щетки.

3.3. Структура и сроки осложнений ортодонтического лечения у пациентов клинических групп

У пациентов трех клинических групп была изучена структура осложнений ортодонтического лечения (табл. 11). Чаще всего у пациентов наблюдались такие последствия длительной фиксации несъемных ортодонтических конструкций как кариес эмали и гингивит. Причем, кариес эмали в 1 группе (42,9%) встречался чаще по сравнению со 2 (9,1%) и 3 (25%) группами. Межгрупповые различия были статистически значимыми (p=0,039). Гингивит был представлен хроническим катаральным гингивитом и хроническим гипертрофическим гингивитом. В 1 группе гингивит наблюдался в 33,3%, во 2 группе в 13,6% и в 3 группе в 20%. Межгрупповые различия по частоте гингивита были недостоверными (p=0,32), что связано с относительной малочисленностью групп. Отсутствовали также различия и по частоте развития рецессии десны (р=0,42), появлению кариеса дентина (р=0,48).

Таблица 11

Структура осложнений ортодонтического лечения у пациентов клинических групп (абс. (%))_____

Осложнения 1 группа, 2 группа, 3 группа, 2 х2, р

ортодонтического лечения п=21 п=22 п=20

Рецессия десны 5 (23,8%) 2 (9,1%) 3 (15%) Х2=1,76 р=0,42

Кариес эмали 9 (42,9%) 2 (9,1%) 5 (25%) Х2=6,47 р=0,039

Гингивит: 7 (33,3%), 3 (13,6%), 4 (20%), Х2=2,29

в т.ч. в т.ч. в т.ч. р=0,32

- хронический катаральный 3 (14,3%) 3 (13,6%) 2 (10%) Х2=0,22

гингивит р=0,89

- хронический гипертрофический 3 (14,3%) - 2 (10%) Х2=2,79

гингивит легкой степени р=0,25

- хронический гипертрофический 1 (4,8%) - - -

гингивит средней степени

Кариес дентина 6 (28,6%) 3 4 Х2=1,47 р=0,48

Все зарегистрированные осложнения ортодонтического лечения были патогенетически связаны с накоплением бактериального налета, бактериальным контаминированием тканей пародонта, твердых тканей зубов. Поскольку в 1 группе налет в придесневой области накапливался прогрессивно по мере сроков фиксации брекет-системы, то частота воспалительных заболеваний пародонта и кариеса эмали наблюдалась у большего числа пациентов по сравнению со 2 и 3 группой. Несмотря на непараметрические поправки к критериям, уровень значимости р соответствовал отсутствию достоверных изменений ввиду статистической малочисленности групп при анализе частоты гингивита, кариеса эмали, рецессии десны. В таком случае использование метода Каплана-Мейера по изучению сроков возникновения событий (осложнений) и динамики вероятности развития событий по мере наблюдения позволяет на малом числе больных проследить временной характер развития неблагоприятных последствий ношения брекет-систем.

Метод Каплана-Мейера оценивает изменение в динамике вероятности развития события (осложнения) в последовательные периоды ортодонтического лечения. Причем, в начале каждого отрезка времени при расчете вероятности условно принимается, что у оставшихся пациентов данное событие (осложнение) отсутствует. В результате на каждой последовательной ступени оценивается вероятность события, что пациенты проживут данный отрезок времени без изучаемого осложнения. На рис. 15 отражена динамика кумулятивной (накопительной) частоты возникновения кариеса эмали (процесса деминерализации) в трех группах.

В 1 группе вероятность развития кариеса эмали составила 0,33, а через 12 мес. уже была 0,43 (табл. 12). Во 2 группе вероятность развития кариеса эмали за период наблюдения возросла до 0,103 (табл. 12), что снизило количество случаев без осложнения через 6 мес. наблюдения и до конца лечения до 89,7% (рис. 15). В 3 группе вероятность развития кариеса эмали через 4,8 мес. возросла до 0,2, а через 6 мес. наблюдения до 0,25 (табл. 12). Число наблюдений без возникновения кариеса эмали в 3 группе снижалось по мере ношения брекет-систем до 74,7%. Медиана возникновения кариеса эмали составила в 1 группе 6 мес., во 2 группе - 8,15 мес. и в 3 группе 7,2 мес. В целом по всем больным медиана возникновения кариеса эмали составила 7 мес.

0.6

ОС

s 0,5

чэ о о

ь 0,+

о

X te

0,3

£ 0.2

0,1

0.0

Кариес эмали

Со&ыгие + Нет со&ыгия

-

1 1 1 1

-

i

j й- jj j'

10

12

1 +

1 гр 2гр 3 гр

Мес.

Рисунок 15. Динамика кумулятивной доли пациентов с развитием кариеса эмали (деминерализации эмали) в период ортодонтического лечения в клинических группах.

Множественное различие вероятности развития кариеса эмали в период ортодонтического лечения между тремя группами было статистически значимым (Chi-square = 7,7, р=0,021). Попарное различие между группами оценивали по log-rank критерию. В результате достоверное различие вероятности развития кариеса эмали в период ортодонтического лечения было установлено между 1 и 2 группами (log-rank=2,51; р=0,012), а между 1 и 3 группами (log-rank=1,42; р=0,16), 2 и 3 группами (log-rank=1,27; р=0,20) отсутствовало.

Таблица 12

Динамика изменения кумулятивной доли пациентов с развитием процесса кариеса эмали (деминерализации эмали) в период ортодонтического лечения

Сроки ортодонтического лечения, мес.

1,2 2,4 3,6 4,8 6,0 7,3

9,7 10,9

"Г2Г

Группа 1

0,0 9,5 33,3 42,9 42,9 42,9 42,9 42,9 42,9 42,9

Группа 2

0,0 0,0 0,0 5,0 10,3 10,3 10,3 10,3 10,3 10,3

Группа 3

0,0 0,0 10,0 20,0 25,3 25,3 25,3 25,3 25,3 25,3

Таким образом, вероятность развития процесса кариеса эмали в 1 группе при использовании мануальной щетки была выше по сравнению с 2 и 3 группами. Между 2 и 3 группами событийная вероятность достоверно не различалась.

На рисунке 16 отражена динамика кумулятивной (накопительной) частоты возникновения гингивита в трех группах. Вероятность развития гингивита у пациентов 1 группы через 2,2 мес. ношения брекет-систем составила 0,195, а через 3,4 мес. была 0,36 (табл. 13). Во 2 группе вероятность развития гингивита за период лечения возросла до 0,177 (табл. 13), что снизило количество случаев без осложнения через 6 мес. наблюдения и до конца лечения до 82,3% (рис. 16). В 3 группе вероятность развития гингивита через 4,7 мес. возросла до 0,25 и не изменялась до окончания наблюдения (табл. 13). Число пациентов без воспалительных изменений пародонта в 3 группе снижалось по мере длительности фиксации брекет-систем до 74,7% (рис. 16). Медиана времени развития гингивита от начала лечения составила в 1 группе 3,8 мес., во 2 группе - 5,75 мес. и в 3 группе 4,8 мес. В целом по всем больным медиана развития гингивита составила 5 мес.

Рисунок 16. Динамика кумулятивной доли пациентов с развитием гингивита в период ортодонтического лечения в клинических группах.

Таблица 13

Динамика изменения кумулятивной доли пациентов с развитием гингивита в период ортодонтического лечения_

Сроки ортодонтического лечения, мес. Группа 1 Группа 2 Группа 3

1,0 0,0 0,0 0,0

2,2 19,5 0,0 0,0

3,4 35,6 0,0 5,7

4,7 35,6 11,1 25,2

5,9 35,6 17,7 25,2

7,1 35,6 17,7 25,2

8,3 35,6 17,7 25,2

9,6 35,6 17,7 25,2

10,8 35,6 17,7 25,2

12,0 35,6 17,7 25,2

Множественное различие вероятности развития гингивита в период ортодонтического лечения между тремя группами было статистически значимым (Chi-square = 6,005, р=0,049). Попарное различие между группами

по log-rank критерию позволило выявить достоверное различие вероятности развития гингивита в период ортодонтического лечения между 1 и 2 группами (log-rank=2,11; р=0,034). Между 1 и 3 группами (log-rank=1,19; р=0,23), 2 и 3 группами (log-rank=0,72; р=0,47) статистически значимое различие отсутствовало.

Следовательно, в 1 группе по сравнению с 2 и 3 группами гингивит развивался чаще и в более ранние сроки от начала ортодонтического лечения.

На рисунке 17 отражена динамика кумулятивной частоты возникновения кариеса дентина в трех группах. Вероятность новых случаев кариеса дентина за период ношения брекет-систем возрастала в 1 группе до 0,38, во 2 группе до 0,16 и в 3 группе до 0,26 (табл. 14).

Рисунок 17. Динамика кумулятивной доли пациентов с развитием кариеса дентина в период ортодонтического лечения в трех группах

Таблица 14

Динамика изменения кумулятивной доли пациентов с развитием кариеса дентина в период ортодонтического лечения_

Сроки ортодонтического лечения, мес. Группа 1 Группа 2 Группа 3

3,6 0,0 0,0 0,0

4,5 9,5 4,5 0,0

5,5 14,4 9,1 0,0

6,4 14,4 9,1 10,8

7,4 14,4 15,6 17,2

8,3 26,2 15,6 17,2

9,3 26,2 15,6 25,9

10,2 26,2 15,6 25,9

11,2 37,6 15,6 25,9

12,1 37,6 15,6 25,9

Различие вероятности развития кариеса дентина в период ортодонтического лечения между тремя группами было недостоверным (СЫ-Бдиаге = 0,65, р=0,72). Попарное различие между отдельными группами также отсутствовало: между 1 и 2 группами 1о§-гапк=0,97; р=0,33, между 1 и 3 группами 1о§-гапк=0,41; р=0,68, между 2 и 3 группами 1о§-гапк=0,39; р=0,70.

Таким образом, развитие кариеса дентина у наблюдаемых пациентов при ортодонтическом лечении не зависело от типа щетки для индивидуальной ежедневной гигиены полости рта.

Итак, частотный анализ осложнений ортодонтического лечения за весь период фиксации несъемных ортодонтических конструкций позволил выявить различие только относительно кариеса эмали. В 1 группе кариес эмали встречался чаще по сравнению со 2 и 3 группами. Применение метода Каплана-Мейера при анализе сроков и вероятности развития осложнений позволило дополнительно установить различие и в развитии гингивита. Вероятность развития гингивита была выше в 1 группе, сроки возникновения воспалительных процессов в пародонте укорочены также в 1 группе по сравнению со 2 и 3 группами. Таким образом, от типа зубной щетки,

используемой при ежедневных гигиенических мероприятиях полости рта, зависела частота и сроки развития гингивита и кариеса эмали. Выраженное ухудшение гигиенического состояния полости рта при ортодонтическом лечении при использовании мануальной щетки сопровождалось более частым развитием гингивита и кариеса эмали.

3.4. Динамика цитоморфологических показателей пародонта и функциональной активности лейкоцитов десневой жидкости и зубного налета у пациентов клинических групп

При ортодонтическом лечении несъемными конструкциями риск воспалительных заболеваний пародонта повышается. Клиническая оценка гигиенического состояния полости рта, наличия или отсутствия осложнения констатирует состоявшиеся и манифестированные заболевания. Между тем, воспалительные изменения тканей пародонта вследствие скопления бактериального налета и контаминации могут присутствовать до клинического проявления заболеваний, а фиксированные во рту несъемные ортодонтические конструкции могут усилить эти изменения. Одним из профилактических мероприятий, противодействующих прогрессированию патологических изменений, являются ежедневные гигиенические мероприятия. Задачей следующего раздела явилось выяснить, как тип зубной щетки для ежедневной гигиены сказывается на изменении цитоморфологических показателей, характеризующих воспаление и деструкцию тканей пародонта, а также на жизнеспособности и фагоцитирующей способности лейкоцитов в содержимом зубодесневой борозды.

Исходно средние величины воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ), индекса деструкции (ИД) у пациентов трех групп не превышали верхнюю границу нормального диапазона, что свидетельствовало об отсутствии воспалительных и деструктивных процессов в десне у большинства пациентов. Цитологический показатель гигиены (ЦПГ) отражал

степень бактериального контаминирования и свидетельствовал о хорошем и удовлетворительном исходном уровне гигиены полости рта.

Динамика цитоморфометрических индексов через 6 и 12 мес. ношения брекетов и после снятия их представлена в таблицах 15-16.

Таблица 15

Динамика цитоморфометрических показателей через 6 и 12 мес. от момента фиксации брекетов в клинических группах пациентов (М+ш)_

Группа ВДИ ИД ЦПГ

Исходно

1 (п=58) 12,7+0,3 218,5+3,7 1,89+0,16

2 (п=61) 12,9+0,5 284,2+4,1 1,94+0,23

3 (п=57) 13,0+0,4 261,3+5,2 1,77+0,19

р м/у группами р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05

Через 6 мес. ношения брекетов

1(п=64) 31,6+1,9* 1205,3+9,7* 3,27+0,45*

2(п=64) 20,5+1,3* 645,1+11,4* 2,16+0,26

3 (п=67) 25,7+2,1* 718,5+10,5* 2,79+0,18*

р м/у группами р мн=0,003; рх-2 =0,001 рх-э =0,021; р2-з =0,043 р мн=0,004; рх-2 =0,0001 рх-3 =0,002; р2-3 =0,28 р мн=0,023; р1-2 =0,017 р1-3 =0,08; р2-3 =0,065

Через 12 мес. ношения брекетов

1(п=62) 32,7+2,0* 1103,4+13,6* 3,01+0,37*

2 (п=60) 18,6+1,1* 672,9+10,2* 2,25+0,25

3 (п=61) 20,4+1,5*° 829,1+11,7*° 2,37+0,20

р м/у группами р мн=0,008; рх-2 =0,0001 рх-3 =0,003; р2-3 =0,32 р мн=0,004; р1-2 =0,001 р1-3 =0,008; р2-3 =0,049 р мн=0,021; р1-2 =0,045 р1-3 =0,05; р2-3 =0,53

* - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при p<0,05, ° - по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при p<0,05.

Таблица 16

Динамика цитоморфометрических показателей через 3 и 6 мес. после снятия брекетов в клинических группах пациентов (М+ш)_

Группа ВДИ ИД ЦПГ

Через 3 мес. после снятия брекетов

1(п=62) 25,6+1,1*° 687,3+18,3*° 1,53+0,12°

2 (п=60) 13,5+0,8° 423,1+11,5*° 1,22+0,14*°

3 (п=61) 14,2+0,6° 462,6+19,2*° 1,36+0,09°

р м/у группами р мн=0,046; р1-2 =0,001 р1-3 =0,007; р2-3 =0,75 р мн >0,05 р мн >0,05

Через 6 мес. после снятия брекетов

1(п=62) 20,1 + 1,3*° 361,8+21,4° 1,76+0,15

2 (п=60) 12,0+0,7 317,4+17,9° 1,51+0,17

3 (п=61) 12,8+0,5 308,3+20,5° 1,60+0,11

р м/у группами р мн=0,041; р1-2 =0,038 р1-3 =0,035; р2-3 =0,82 р мн >0,05 р мн >0,05

* - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05, ° - по сравнению по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при р<0,05.

У пациентов всех трех групп через 6 мес. от начала ортодонтического лечения индексы ВДИ и ИД многократно возрастали (р<0,05). Индекс ВДИ в 1 группе увеличился в 2,5 раза (р<0,05), во 2 группе в 1,6 раза (р<0,05), в 3 группе в 2 раза (р<0,05). ИД в 1 группе увеличился в 5,5 раз (р<0,05), во 2 группе в 2,3 раза (р<0,05), в 3 группе в 2,7 раза (р<0,05) (рис. 18-19). Обращает внимание факт, что в 1 группе через 6 мес. лечения интенсивно усиливался деструктивный цитологический компонент. Между тем, во 2 и 3 группах средние величины ИД незначительно превысили верхнюю границу нормы. В этот же период наблюдения ЦП 11 увеличился только в 1 и 3 группах, соответственно, в 1,73 (р<0,05) и 1,58 раза (р<0,05) (рис. 20).

Через 12 мес. лечения по отношению к предыдущему периоду наблюдения статистически значимо цитоморфологические показатели изменились только в 3 группе: ВДИ снизился на 20,6% (р<0,05), а ИД повысился на 15% (р<0,05) (рис. 18-19). В 1 и 2 группах цитоморфологические показатели к 12 мес. (от исходного периода) оставались на уровне, зарегистрированном через 6 мес. ношения брекет-систем.

Рисунок 18. Динамика воспалительно-деструктивного индекса в клинических группах пациентов. * - статистически значимые различия по сравнению с

исходной величиной при р<0,05, ° - по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при р<0,05.

Рисунок 19. Динамика индекса деструкции в клинических группах

пациентов. * - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05, ° - по сравнению по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при р<0,05.

Рисунок 20. Динамика цитологического показателя гигиены в клинических

группах пациентов. * - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05. ° - по сравнению по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при р<0,05.

После снятия брекет-систем все изучаемые цитоморфологические индексы прогрессивно снижались (рис. 18-20) и к 6 мес. после окончания лечения на несъемной аппаратуре практически нормализовались. Исключение составил ВДИ в 1 группе. Его средняя величина в конце наблюдения была по-прежнему выше по сравнению с исходной величиной.

Следовательно, во время ортодонтического лечения при использовании любого типа щетки - мануальной, ультразвуковой, электрической, происходит усиление воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта. Однако использование мануальной щетки сопровождается более выраженными деструктивными изменениями в тканях пародонта наряду с усилением бактериальной контаминации тканей.

Даже после завершения лечения на несъемных ортодонтических конструкциях при использовании мануальной щетки воспалительно-деструктивные цитоморфологические параметры не нормализовались. Использование же ультразвуковой и электрической щетки после ортодонтического лечения сопровождалось нормализацией изучаемых цитоморфологических показателей.

Лейкоциты попадают в биологическую среду полости рта преимущественно из зубодесневой борозды. Среди лейкоцитов в десневой жидкости превалируют (95-97%) нейтрофилы, отвечающие за фагоцитоз. Среди мононуклеарных лейкоцитов более половины приходится на В-лимфоциты, синтезирующие гуморальные факторы иммунитета. При усилении воспалительных реакций в тканях пародонта, а также при ухудшении гигиены полости рта число лейкоцитов в десневой жидкости резко возрастает.

Динамика содержания лейкоцитов в десневой жидкости и супернатанте зубного налета при ношении и после снятия брекет-системы в клинических группах пациентов представлена в таблице 17-18.

Таблица 17

Динамика содержания лейкоцитов (х109 клеток/л) в десневой жидкости при ношении и после снятия брекет-системы в клинических группах пациентов (Ы+ш)_

Группа Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Через 3 мес. после снятия брекетов Через 6 мес. после снятия брекетов

1 (п=21) 35,7+1,75 37,7+1,98 56,4+2,17*° 40,1+3,51*° 37,0+1,46

2 (п=22) 33,9+2,18 36,8+2,11 43,5+3,29*° 36,2+2,97° 35,7+1,52

3 (п=20) 34,1+2,41 36,2+2,05 42,4+2,96*° 33,8+2,09° 35,1+1,74

р м/у группами р мн >0,05 р мн >0,05 р мн=0,02 Р1-2 =0,03 рх-э =0,01 р2-3 =0,38 р мн=0,03 рх-2 =0,007 рх-э =0,02 р2-3 =0,35 р мн=0,01 рх-2 =0,009 рх-э =0,01 р2-3 =0,72

* - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05, ° - по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при p<0,05.

Таблица 18

Динамика содержания лейкоцитов (х106 клеток/г) в налете при ношении и после снятия брекет-системы в клинических группах пациентов (М+ш)_

Группа Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Через 3 мес. после снятия брекетов Через 6 мес. после снятия брекетов

1 (п=21) 4,2+0,3 6,4+0,6* 8,6+0,5*° 8,4+0,4* 6,8+0,7*°

2 (п=22) 3,9+0,2 5,5+0,4* 6,7+0,3*° 5,5+0,5*° 3,7+0,3°

3 (п=20) 3,3+0,4 5,4+0,3* 6,8+0,6*° 5,9+0,5* 4,5+0,4°

р м/у группами р мн=0,003 р1-2 =0,001 р1-э =0,021 р2-э =0,043 р мн >0,05 р мн=0,044 р1-2 =0,048 р1-3 =0,048 р2-3 =0,97 р мн=0,021 р1-2 =0,036 р1-3 =0,042 р2-3 =0,87 р мн=0,019 р1-2 =0,025 р1-3 =0,034 р2-3 =0,63

* - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05, ° - по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при р<0,05.

У пациентов трех групп увеличение числа лейкоцитов в десневой жидкости наблюдалось через 12 мес., а в налете уже через 6 мес. от исходного периода. Через 3 мес. после снятия брекетов во 2 и 3 группах число лейкоцитов в десневой жидкости снижалось до исходных уровней и не изменялось к следующему этапу наблюдения. В 1 группе число лейкоцитов в десневой жидкости через 3 мес. после окончания лечения на несъемной аппаратуре оставалось повышенным, а нормализовалось только к 6 мес. после снятия брекетов.

При определении количества лейкоцитов отдельно подсчитывали число жизнеспособных (трипанопозитивных) лейкоцитов после соответствующей окраски. Число жизнеспособных лейкоцитов в десневой жидкости и супернатанте зубного налета при ношении и снятии брекетов не изменялось как в динамике наблюдения, так и в зависимости от типа зубной щетки при гигиенических ежедневных мероприятиях (табл. 1 9-20). В зубном налете число активных лейкоцитов было малочисленным, в связи с чем, в динамике функциональную активность клеток в зубном налете не оценивали.

Таблица 19

Динамика жизнеспособных лейкоцитов (х109 клеток/л) в десневой жидкости при ношении и снятии брекетов в клинических группах пациентов (М+ш)

Группа Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Через 3 мес. после снятия брекетов Через 6 мес. после снятия брекетов

1 (п=21) 14,7+0,7 17,8+0,5 20,5+1,5 18,7+0,8 18,9+1,2

2 (п=22) 15,2+1,0 17,3+0,9 19,7+1,2 18,2+1,1 17,8+0,9

3 (п=20) 14,6+0,8 16,9+1,1 20,8+1,4 18,5+1,3 18,0+1,0

р м/у группами р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05

* - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05, ° - по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при р<0,05.

Таблица 20

Динамика жизнеспособных лейкоцитов (х106 клеток/г) зубодесневого налета при ношении и снятии брекетов в клинических группах пациентов (Ы+ш)

Группа Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Через 3 мес. после снятия брекетов Через 6 мес. после снятия брекетов

1 (п=21) 1,2+0,32 1,7+0,24 2,0+0,38 1,5+0,19 1,3+0,16

2 (п=22) 1,1+0,27 1,8+0,29 1,7+0,27 1,4+0,17 1,2+0,14

3 (п=20) 1,4+0,41 1,5+0,33 1,9+0,24 1,6+0,13 1,3+0,11

р м/у группами р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05

Поскольку в составе десневой жидкости преобладают нейтрофилы, то основная функция лейкоцитов биологических сред полости рта связана с фагоцитарной деятельностью. Фагоцитарное число представляет собой среднее количество микробов, поглощенных одиночным нейтрофилом

биологической среды. Чем выше фагоцитарное число, тем выше поглотительная способность нейтрофилов. Фагоцитарное число в десневой жидкости пациентов при ношении и снятии брекетов не изменялось как в динамике наблюдения, так и в зависимости от типа зубной щетки при гигиенических ежедневных мероприятиях (табл. 21). Таким образом, поглотительная способность нейтрофилов при ортодонтическом лечении оставалась одним из факторов противоинфекционной защиты слизистой оболочки полости рта.

Таблица 21

Динамика фагоцитарного числа (усл.ед.) в десневой жидкости при ношении и после снятия брекетов в клинических группах пациентов (М+ш)_

Группа Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Через 3 мес. после снятия брекетов Через 6 мес. после снятия брекетов

1 (п=21) 3,0+0,19 3,1+0,23 3,6+0,15 3,4+0,17 2,8+0,26

2 (п=22) 2,8+0,21 3,0+0,17 3,5+0,27 3,3+0,22 3,1+0,25

3 (п=20) 2,9+0,16 3,2+0,20 3,7+0,24 3,5+0,21 3,2+0,19

р м/у группами р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05 р мн >0,05

Кроме поглотительной способности нейтрофилов был проведен анализ бактерицидной активности клеток по индексу суммарной люминесценции лизосом (табл. 22).

Таблица 22

Динамика индекса суммарной люминесценции лизосом (усл.ед.) в десневой жидкости при ношении и после снятия брекетов в клинических группах пациентов (М+ш)_

Группа Исходно Через 6 мес. Через 12 мес. Через 3 мес. после снятия брекетов Через 6 мес. после снятия брекетов

1 (п=21) 18,9+1,12 34,2+1,57* 40,2+2,39*° 36,5+2,18* 31,2+2,89*°

2 (п=22) 20,1+1,05 27,4+1,24* 30,3+1,83* 26,7+2,05* 23,5+1,64

3 (п=20) 19,6+0,98 28,8+1,75* 33,6+1,72* 31,1+1,96* 24,4+1,47°

р м/у группами р мн >0,05 р мн=0,021 Р1-2 =0,016 Р1-3 =0,025 р2-3 =0,85 р мн=0,004 Р1-2 =0,002 р1-з =0,035 р2-3 =0,043 р мн=0,013 Р1-2 =0,018 р1-з =0,04 р2-з =0,05 р мн=0,047 Р1-2 =0,023 р1-з =0,021 р2-3 =0,043

* - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05, ° - по сравнению с предыдущим периодом наблюдения при р<0,05.

Лизосомальная активность нейтрофилов через 6 мес. ортодонтического лечения повышалась в 1 группе в 1,8 раз (р<0,05), во 2 группе 1,36 раз (р<0,05) и в 3 группе в 1,46 раз (р<0,05). Через 12 мес. по сравнению с предыдущим этапом наблюдения дополнительно возросла лизосомальная активность нейтрофилов только у пациентов 1 группы. 3.5. Динамика протеолитического потенциала и адгезивных свойств зубного налета и десневой жидкости у пациентов клинических групп при ортодонтическом лечении

В сухой массе зубного налета содержится 7-14% углеводов. Гликопротеины осаждаются на зубной налет из слюны. При этом активность гликозидаз бактериального происхождения, в том числе гиалуронидаз, высокая и направлена на дегликозилирование гликопротеинов. Отщепляющиеся углеводы активно метаболизируются микроорганизмами зубного налета для восполнения энергетических затрат. В процессе метаболизма углеводов аэробными бактериями образуются углекислый газ и вода, а у анаэробных бактерий углеводы восстанавливаются до молочной кислоты. Исходно активность Р-гиалуронидазы в зубном налете у пациентов была высокой и составила в 1 группе 54,5+2,1%, во 2 группе 51,3+3,5% и в 3 группе 49,7+3,0% (табл. 23). Различия выборочной средней значений Р-гиалуронидазы исходно в зубном налете отсутствовали..

Таблица 23

Активность гиалуронидазы в супернатанте зубного налета исходно и при ортодонтическом лечении у пациентов клинических групп_

Показатели Период 1 группа, п=21 2 группа, п=22 3 группа, п=20 р 1-3

Активность Р- гиалуронидазы, % Исходно 54,5+2,1 51,3+3,5 49,7+3,0 р мн >0,05

Чз 6 мес. лечения 92,4+3,6* 59,8+2,9 64,1+2,7* р мн=0,036 р1-2 =0,031 р1-3 =0,042 р2-3 =0,57

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05.

Через 6 мес. ортодонтического лечения активность Р-гиалуронидазы в зубном налете в 1 группе возросла на 69,5% (р<0,001), во 2 группе не изменилась и в 3 группе возросла на 29% (р<0,05). Следовательно, наиболее активным метаболизм гликозидаз зубного налета был в 1 группе, что свидетельствовало о высокой утилизации их бактериями и хорошем метаболическом и энергетическом обеспечении их роста. Гиалуронидаза гидролизует гликозаминогликаны межклеточного матрикса, под ее влиянием происходит деполимеризация гиалуроновой кислоты, что сопровождается уменьшением вязкости основного вещества соединительной ткани, повышением проницаемости сосудов при развитии воспалительного процесса [14].

Лактатдегидрогеназа бактерий активируется высокими концентрациями углеводов и, прежде всего, содержанием фруктозо-1-6-бисфосфата, что ведет к накоплению молочной кислоты в зубном налете.

Исходно в зубном налете концентрация молочной кислоты у пациентов 1 группы составила 0,37+0,05 ммоль/л, во 2 группе 0,35+0,04 ммоль/л и в 3 группе 0,33+0,01 ммоль/л (табл. 24).

Таблица 24

Концентрация молочной кислоты в супернатанте зубного налета исходно и при ортодонтическом лечении у пациентов клинических групп_

Показатели Период 1 группа, п=21 2 группа, п=22 3 группа, п=20 р 1-3

Молочная кислота, ммоль/л Исходно 0,37+0,05 0,35+0,04 0,33+0,01 р мн >0,05

Чз 6 мес. лечения 0,65+0,03* 0,44+0,06 0,48+0,02* р мн=0,047 р1-2 =0,042 р1-3 =0,049 р2-3 =0,93

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05.

По мере ортодонтического лечения концентрация молочной кислоты в зубном налете увеличивалась: в 1 группе на 75,7% (р<0,05), во 2 группе не изменялась (р>0,05) и в 3 группе повышалась на 45,4% (р<0,05). Накопление органических кислот ведет к местному снижению рН. Ионы водорода замещают свободные ионы кальция в кристаллах гидроксиапатита эмали, что

обусловливает разрушение её минерального компонента и деминерализации эмали. Таким образом, накопление молочной кислоты в зубном налете при длительном ношении несъемных ортодонтических конструкций было более выражено в 1 группе.

Концентрация а1-протеазного ингибитора в супернатанте зубного налета у пациентов трех групп исходно была низкой и при ортодонтическом лечении снижалась только в 1 группе (табл. 25).

Таблица 25

Концентрация а1-протеазного ингибитора в супернатанте зубного налета исходно и при ортодонтическом лечении у пациентов клинических групп

Показатели Период 1 группа, п=21 2 группа, п=22 3 группа, п=20 р

а1-ПИ, ИЕ/мл Исходно 19,4+1,3 18,9+1,7 19,1+1,4 р мн >0,05

Чз 6 мес. лечения 11,9+1,1* 17,6+1,5 16,5+1,2 р мн=0,065 р1-2 =0,05 р1-3 =0,063 р2-3 =0,36

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05.

В десневой жидкости, как и в супернатанте зубного налета, была проведена оценка протеолитического потенциала биологической жидкости. Протеолитические ферменты бактериального происхождения зубного налета придесневой области (коллагеназа, эластаза, гиалуронидаза, бактериальная нейраминидаза) при активации могут оказывать воспалительное и токсическое действие на все клетки тканей пародонта. Коллагеназа гидролизует коллаген десны, эластаза - эластин стенок сосудов, гиалуронидаза - гликозаминогликаны межклеточного матрикса. При расщеплении гликопротеинов гликозидазами белки, теряя свою растворимость, выпадают в осадок и становятся доступными для протеолиза.

Активность эластазы и коллагеназы в десневой жидкости исходно и при ортодонтическом лечении у пациентов клинических групп представлена в таблице 26.

Таблица 26

Активность эластазы и коллагеназы в десневой жидкости исходно и при ортодонтическом лечении у пациентов клинических групп__

Показатели Период 1 группа, п=21 2 группа, п=22 3 группа, п=20 р

Эластаза, нмоль/мин*мл Исходно 191,3+7,9 187,5+8,5 193,8+6,8 р мн >0,05

Чз 6 мес. лечения 260,8+8,4* 205,7+9,2 210,3+8,3 р мн=0,047 рх-2 =0,043 рх-э =0,041 р2-3 =0,72

Коллагеназа, мкмоль/л*ч Исходно 7,8+0,35 8,1+0,48 7,9+0,52 р мн >0,05

Чз 6 мес. лечения 13,2+0,72* 9,5+0,56 10,4+0,48 р мн=0,035 рх-2 =0,023 рх-э =0,039 р2-3 =0,81

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05.

До ортодонтического лечения активность изучаемых протеолитических ферментов не различалась в трех группах (р>0,05). Через 6 мес. от момента фиксации брекет-систем протеолитический потенциал десневой жидкости усиливался только у пациентов 1 группы: активность эластазы возрастала на 36,3% (р<0,05), а коллагеназы на 69% (р<0,05). У пациентов 2 и 3 групп активность протеолитических ферментов при ортодонтическом лечении не изменялась.

Усиление активности протеолитических ферментов в десневой жидкости в 1 группе можно объяснить выраженным снижением концентрации а1-протеазного ингибитора на 42,6% (р<0,05) (табл. 27). Снижение концентрации а1-протеазного ингибитора в десневой жидкости при ортодонтическом лечении у пациентов 2 группы произошло на 12% (р<0,05) и в 3 группе на 14,3% (р<0,05) (табл. 27).

Таблица 27

Концентрация а1-протеазного ингибитора в десневой жидкости исходно и при ортодонтическом лечении у пациентов клинических групп_

Показатели Период 1 группа, п=21 2 группа, п=22 3 группа, п=20 р

а1-ПИ, ИЕ/мл Исходно 28,4+0,4 27,6+0,7 29,3+0,5 р мн >0,05

Чз 6 мес. лечения 16,3+0,5* 24,3+0,6* 25,1+0,4* р мн=0,038 рх-2 =0,029 рх-3 =0,021 р2-3 =0,91

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при p<0,05.

Одним из важнейших адгезивных белков матрикса является фибронектин. Благодаря своим высоким адгезивным свойствам фибронектин опсонизирует патогенные микроорганизмы S. aureus, Str. pyogenes, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella и другие, после чего он связывает Сц-субкомпонент комплемента и активирует комплемент по классическому пути. Ламинин является компонентом базальной мембраны эпителиальных клеток. Он обеспечивает адгезию, миграцию и прикрепление клеток. Кроме того, ламинины способны связываться с бактериями и ускорять их клиренс. Концентрация молекул адгезии в десневой жидкости исходно и при ортодонтическом лечении у пациентов клинических групп отражена в таблице 28.

При ортодонтическом лечении по сравнению с исходными величинами в десневой жидкости увеличение концентрации фибронектина установлено в 1 группе на 38,2% (p<0,05), во 2 группе на 9,5% (p<0,05) и в 3 группе на 19,6% (p<0,05), а ламинина в 2,2 раза (p<0,05) только у пациентов 1 группы (табл. 28).

Таблица 28

Концентрация молекул адгезии в десневой жидкости исходно и при ортодонтическом лечении у пациентов клинических групп_

Показатели Период 1 группа, n=21 2 группа, n=22 3 группа, n=20 р

Фибронектин, мкг/мл Исходно 124,5+2,4 125,8+2,6 121,4+2,8 р мн >0,05

Чз 6 мес. лечения 172,1+3,1* 137,8+3,3* 145,2+3,9* р мн=0,033 Р1-2 =0,025 pi-3 =0,044 р2-3 =0,74

Ламинин, нг/мл Исходно 3,5+0,3 3,6+0,4 4,1+0,6 р мн >0,05

Чз 6 мес. лечения 7,7+0,6* 4,5+0,3 3,9+0,2 р мн=0,039 pi-2 =0,022 pi-3 =0,018 р2-3 =0,47

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходной величиной при р<0,05.

Увеличение концентрации адгезивных белков-опсонинов фибронектина и ламинина в десневой жидкости при скоплении зубного налета в условиях ортодонтического лечения можно рассматривать как компенсаторную реакцию для реализации врожденных механизмов противоинфекционной защиты. Поскольку в 1 группе скопление зубного налета было выражено сильнее, то именно у пациентов этой группы концентрация адегизивных белков-опсонинов была выше.

Таким образом, патогенность зубного налета при ортодонтическом лечении была высокой у пациентов 1 группы, о чем свидетельствовали высокий протеолитический потенциал ферментов, снижение активности ингибиторов протеаз, высокая концентрация молочной кислоты. В 3 группе при длительном ношении брекет-систем изменения активности протеолитических ферментов и накопление молочной кислоты в зубном налете присутствовали, но было не выражеными, а во 2 группе отсутствовали.

Подводя итог полученных результатов, необходимо отметить, что при использовании мануальной щетки по сравнению с ультразвуковой и электрической щетками в течение ортодонтического лечения складывалась неблагоприятная гигиеническая ситуация с накоплением зубного налета, преимущественно в придесневой области, более частым развитием гингивита и деминерализации эмали, десне наряду с усилением бактериальной контаминации тканей, увеличением числа лейкоцитов в десневой жидкости и повышением лизосомальной активности нейтрофилов, повышением патогенности зубного налета за счет усиления протеолитического потенциала. При использовании электрических щеток в период длительного ношения брекет-систем скопление зубного налета, воспалительно-декструктивные изменения в тканях пародонта, усиление активности протеолитических ферментов зубного налета и десневой жидкости хотя и присутствовали, но были менее выраженными и нивелировались после снятия ортодонтических конструкций. Наиболее благоприятная ситуация с

влиянием на гигиенический статус полости рта и защитные противоинфекционные механизмы у пациентов при ортодонтическом лечении складывалась при использовании ультразвуковых щеток.

ГЛАВА 4

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В стоматологии к одной из распространенных форм патологии относятся зубочелюстные аномалии, требующие длительного ортодонтического лечения [11]. Индивидуальная гигиена полости рта у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями затруднительна. Важную роль в ее организации играет рациональный подбор средств гигиены, самым основным из которых является зубная щетка [9]. На сегодняшний день, факт ухудшения гигиенического состояния полости рта после фиксации несъемных ортодонтических конструкций является доказанным [13; 78; 88]. Скопление зубного налета ведет к мощному усилению бактериальной контаминации ротовой полости, в результате чего происходят изменения активности факторов врожденного неспецифического и адаптивного иммунитета [41]. Однако факторами патогенности могут выступать также нарушение обмена молочной кислоты, активности ферментов зубного налета, десневой жидкости, самих лейкоцитов, обменные процессы в эмали зубов [122]. Изменившееся динамическое равновесие между бактериями зубного налета и факторами противоинфекционной защиты, патогенными компонентами может быть причиной кариеса зубов, воспалительных или деструктивных изменений пародонта [53; 105]. В этом направлении научный и практический интерес вызывают вопросы: насколько обратимы неблагоприятные последствия при длительном ортодонтическом лечении после снятия брекетов, каким образом через применение разных типов зубных щеток и воздействие на скопление зубного налета можно модифицировать патогенную ситуацию в полости рта?

В связи с вышеизложеным, нами было проведено исследование, целью которого было обосновать использование различных типов зубных щеток у подростков с расщелиной губы и неба во время ортодонтического этапа лечения по данным клинико-лабораторных показателей.

У 63 пациентов основанием для проведения ортодонтического лечения было тесное положение зубов при односторонней расщелине нёба и губы (Q37.1 по МКБ-10) после реконструктивной операции (n=63, 100%), в том числе, в сочетании с мезиальным прикусом (K07.2 по МКБ-10) у 42 (67%) пациентов.

В зависимости от типа используемой зубной щетки при индивидуальной гигиене полости рта условно были выделены три группы: 1 группа (n=21) пациентов использовали ортодонтическую мануальную зубную щетку, 2 группа (n=22) - ультразвуковую зубную щетку и 3 группа (n=20) - электрическую зубную щетку. Контроль гигиены и забор биологического матриала для исследований осуществлялся на различных этапах ортодонтического лечения: через 6, 12 месяцев после фиксации несъемных ортодонтических аппаратов, а также через 3 и 6 месяцев после снятия брекетов.

До ортодонтического лечения индекс Silness & Loe (1964) в среднем составил в 1 группе 0,85+0,25, во 2 группе 0,89+0,21, в 3 группе 0,90+0,24, соответственно.

После фиксации ортодонтических систем всем пациентам проводили профессиональную гигиену полости рта, обучали индивидуальной гигиене с помощью мануальной, электрической и ультразвуковой щетки соответственно группе. Исходно, через неделю после фиксации брекет-систем и профессиональной гигиены полости рта, значения индекса Silness & Loe (1964) в модификации Williams et al. (1991) в 1 группе на верхней челюсти в среднем составили 0,70+0,03, на нижней 0,75+0,04; во 2 группе на верхней челюсти 0,68+0,04 и на нижней - 0,74+0,07; в 3 группе на верхней челюсти 0,71+0,05 и на нижней 0,77+0,06.

Через 6 и 12 мес. ортодонтического лечения по сравнению с исходным значением индекс Silness & Loe (1964) в модификации Williams et al. (1991) в 1 группе на верхней челюсти возрос, соответственно, на 79,2% (p<0,01) и 93% (p<0,001), а на нижней челюсти на 52% (p<0,05) и 54,7% (p<0,05),

соответственно. То есть, на протяжении всего периода ортодонтического лечения скопление зубного налета у пациентов 1 группы было статистически значимо выше по сравнению с исходным состоянием гигиены полости рта.

Во 2 группе на верхней челюсти индекс Silness & Loe (1964) в модификации Williams et al. (1991) через 6 и 12 мес. ортодонтического лечения по сравнению с исходным значением возрос на 42% (p<0,05) и 22,5% (p>0,05), а на нижней челюсти изменился незначительно на 8% (p>0,05) и на 10,5% (p>0,05). Таким образом, во 2 группе статистически значимое скопление зубного налета наблюдалось только через 6 мес. ношения брекет-систем на верхней челюсти.

В 3 группе на верхней челюсти индекс Silness & Loe (1964) в модификации Williams et al. (1991) через 6 и 12 мес. ортодонтического лечения по сравнению с исходным значением возрос на 43% (p<0,05) и 33,3% (p<0,05), а на нижней челюсти изменился недостоверно на 20,8% (p>0,05) и 22,1% (p>0,05). Следовательно, в 3 группе статистически значимое скопление налета на зубной поверхности имело место в течение всего периода ортодонтического лечения на верхней челюсти при отсутствии достоверного изменения гигиенического статуса на нижней челюсти.

После снятия брекет-систем во всех трех группах показатели индекса Silness & Loe (1964) превышали исходные данные до фиксации брекет-систем. Однако даже после снятия брекет-систем средняя величина индекса Silness & Loe (1964) в 1 группе через 3 и 6 мес. после окончания ортодонтического лечения были статистически значимо выше по сравнению с пациентами 2 и 3 группы. Различия гигиенического статуса между 2 и 3 группами после снятия брекетов не выявлялись.

Таким образом, наиболее выраженное скопление зубного налета на обеих челюстях в течение всего периода ортодонтического лечения наблюдалось при использовании мануальной щетки. При использовании ультразвуковой щетки наименее выраженное скопление зубного налета отмечалось на верхней челюсти через 6 мес. от момента фиксации брекетов.

Напротив, в период ортодонтического лечения при использовании электрической щетки повышение значений индекса зубного налета по сравнению с исходной величиной регистрировалось на верхней челюсти и наблюдалось продолжительнее, в течение всего периода ношения брекетов.

Электрические зубные щетки развивают большую эффективность и скорость при удалении зубного налета по сравнению с обычными зубными щетками, так как производят комбинированные движения - возвратно-вращающиеся. Однако у пациентов с несъемными ортодонтическими аппаратами при применении электрических зубных щеток остается опасность механического повреждения элементов ортодонтической аппаратуры, что требует использования низкой скорости для очищения самих брекетов [74]. Ультразвуковая зубная щетка позволяет без плотного контакта к зубной поверхности максимально эффективно воздействовать на зубной налет, что выступает преимуществом при чистке зубов во время ортодонтического лечения.

В работе Рубникович, С.П., Денисова, Ю.Л. (2014) сообщается, что при ортодонтическом лечении показатели гингивального индекса ухудшаются в 4 раза, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса в 5 раз, индекса периферического кровообращения в 3,5 раза, а глубина зондирования зубодесневой борозды увеличивается в 3 раза. При этом происходит ухудшение процессов микроциркуляции - повышение тонуса регионарных сосудов периодонта, увеличение периферического напряжения вследствие сдавления костной ткани, развитие застойных явлений в тканях периодонта. При воздействии ультразвуковой щетки на ткани пародонта происходит усиление микроциркуляторного обеспечения, что позволяет модифицировать неблагоприятные влияния брекетов на микроциркуляторный статус мягких тканей пародонта [31].

Пространственное распределение налета на поверхности зубов при использовании несъемной ортодонтической техники было неравномерным. Через 6 и 12 мес. от момента фиксации брекетов зубной налет у пациентов

всех групп скапливался в большей мере в придесневой области. На втором месте по накоплению зубного налета были мезиальная и дистальная поверхности зубов и в меньшей мере налет скапливался на окклюзионной поверхности зубов. Однако во все изучаемые периоды ортодонтического лечения по четырем областям поверхности зуба статистически значимые различия (р<0,05) индекса зубного налета с его выраженным накоплением в придесневой области в четырех квадрантах имели место только в 1 группе при использовании мануальной щетки. Таким образом, наиболее выраженное ухудшение гигиенического состояния полости рта при ортодонтическом лечении наблюдалось в 1 группе при использовании мануальной щетки. При использовании ультразвуковой щетки динамика накопления зубного налета при ношении брекет-систем была невыраженной, пространственное различие скопления бактериального налета не сопровождалось отличием соответствующего индекса в четырех областях зубной поверхности. В 3 группе при использовании электрической щетки различия в скоплении налета в областях зубной поверхности присутствовали, но были характерны больше для верхней челюсти, а на нижней челюсти проявились только к концу лечения.

При оценке пространственного распределения зубного налета относительно брекет-систем удалось выявить дополнительное преимущество использования ультразвуковой щетки и отличие ее от электрической щетки: на четырех поверхностях зуба различия в скоплении зубного налета были выражены незначительно, в придесневой области налет скапливался без выраженных отклонений от остальных областей зуба. Кроме того, при ортодонтическом лечении использование ультразвуковой щетки позволило преодолеть затруднения в механическом самооочищении зуба от бактериального налета, соответствующий индекс достоверно не повышался относительно исходного уровня.

После снятия брекет-систем во всех трех группах индексы зубного налета снизились. Различия пространственного распределения зубного

налета полностью нивелировались во 2 и 3 группах, а в 1 группе отмечались в 1 и 4 квадранте через 3 месяца и во 2 квадранте через 6 месяцев после окончания ортодонтического лечения. Даже после снятия брекет-систем средние величины индекса зубного налета в 1 группе были статистически значимо выше по сравнению с пациентами 2 и 3 группы. Различия гигиенического статуса между 2 и 3 группами были практически единичными.

Чаще всего у пациентов наблюдались такие последствия длительного ношения несъемных ортодонтических конструкций как деминерализация эмали и гингивит. Причем, деминерализация эмали чаще встречалась в 1 группе (42,9%) по сравнению со 2 (9,1%) и 3 (25%) группами. Межгрупповые различия были статистически значимыми (p=0,039). Гингивит был представлен хроническим генерализованным катаральным гингивитом легкой степени тяжести и хроническим локализованным гипертрофическим гингивитом легкой и средней степени тяжести. В 1 группе гингивит наблюдался в 33,3%, во 2 группе в 13,6% и в 3 группе в 20%. Межгрупповые различия по частоте гингивита были недостоверными (p=0,32), что связано с относительной малочисленностью групп. Отсутствовали также различия и по частоте развития рецессии десны (р=0,42), появления новых кариозных полостей (р=0,48).

Ортодонтические конструкции в процессе использования могут вызывать нарушение обменных процессов в твердых тканях зуба, снижение кислотоустойчивости эмали с ее последующей деминерализацией. Так, по данным литературы усиление растворимости эмали после ношения несъемных ортодонтических конструкций в течение года составляет до 14%. Риск возникновения кариеса и увеличения его очагов при лечении несъемными ортодонтическими аппаратами составляет от 15 до 85% [103]. У 30% пациентов в процессе ортодонтического лечения возникали кариозные полости, а в 23% случаев отмечался первичный кариес. В работе Т.Ю. Соболевой (2015) показано, что после фиксации брекетов среднегодовой

прирост кариозных зубов повышается в 2-3 раза. Также у пациентов отмечали в 16% появление эрозий и некроза эмали, в 26% участков вертикальной формы стираемости зубов и в 42% очаговой деминерализации эмали (42,1%) в период и после ортодонтического лечения [34].

Все зарегистрированные осложнения ортодонтического лечения были патогенетически связаны с накоплением бактериального налета, бактериальным контаминированием тканей пародонта, эмали и дентина [97]. Кроме того, при длительном ортодонтическом лечении происходят изменения параметров ротовой жидкости: повышение скорости слюноотделения, уменьшение вязкости ротовой жидкости, изменение минерализующего потенциала и адсорбционной способности эпителиальных клеток ротовой полости [31].

В 1 группе налет в придесневой области накапливался более прогрессивно по мере удлинения сроков ношения брекетов по сравнению со 2 и 3 группой. Несмотря на непараметрические поправки к критериям, статистически значимые различия частоты гингивита, кариеса, рецессии десны между группами отсутствовали, вероятно, за счет малочисленности выборок. В таком случае использование метода Каплана-Мейера для изучения сроков возникновения событий (осложнений) и динамики вероятности развития событий по мере ортодонтического лечения позволяет на малом числе больных проследить временной характер развития неблагоприятных последствий ношения брекет-систем.

У пациентов 1 группы через 4 мес. ношения брекет-систем вероятность развития кариеса эмали составила 0,33, а через 12 мес. уже была 0,43. Во 2 группе вероятность развития кариеса эмали за период наблюдения возросла до 0,103. В 3 группе вероятность развития кариеса эмали через 4,8 мес. возросла до 0,2, а через 6 мес. наблюдения до 0,25. Медиана возникновения кариеса эмали составила в 1 группе 6 мес., во 2 группе - 8,15 мес. и в 3 группе 7,2 мес. В целом по всем больным медиана возникновения кариеса эмали составила 7 мес. Множественное различие вероятности развития

кариеса эмали в период ортодонтического лечения между тремя группами было статистически значимым (р=0,021). В 1 группе по сравнению со 2 группой вероятность развития кариеса эмали в период ортодонтического лечения была выше (р=0,012), а между 1 и 3 группами (р=0,16), 2 и 3 группами (р=0,20) различие отсутствовало. Таким образом, вероятность развития кариеса эмали в 1 группе при использовании мануальной щетки была выше по сравнению с 2 и 3 группами. Между 2 и 3 группами событийная вероятность достоверно не различалась. При этом развитие кариеса дентина у пациентов при ортодонтическом лечении не зависело от типа щетки для индивидуальной ежедневной гигиены полости рта.

Вероятность развития гингивита у пациентов 1 группы через 2,2 мес. ношения брекет-систем составила 0,195, а через 3,4 мес. была 0,36. Во 2 группе вероятность развития гингивита за период лечения возросла до 0,177. В 3 группе вероятность развития гингивита через 4,7 мес. возросла до 0,25 и не изменялась до окончания наблюдения. Медиана времени развития гингивита от начала лечения составила в 1 группе 3,8 мес., во 2 группе - 5,75 мес. и в 3 группе 4,8 мес. В целом по всем больным медиана развития гингивита составила 5 мес. Множественное различие вероятности развития гингивита в период ортодонтического лечения между тремя группами было статистически значимым р=0,049). Попарное различие между группами по log-rank критерию позволило выявить достоверное различие вероятности развития гингивита в период ортодонтического лечения между 1 и 2 группами (р=0,034). Между 1 и 3 группами (р=0,23), 2 и 3 группами (р=0,47) статистически значимое различие отсутствовало. Следовательно, в 1 группе по сравнению с 2 и 3 группами гингивит развивался чаще и в более ранние сроки от начала ортодонтического лечения.

Итак, частотный анализ осложнений ортодонтического лечения за весь период ношения несъемных ортодонтических конструкций позволил выявить различие только относительно кариеса эмали. В 1 группе кариеса эмали встречалась чаще по сравнению со 2 и 3 группами. Применение метода

Каплана-Мейера при анализе сроков и вероятности развития осложнений позволило дополнительно установить различие и в развитии гингивита. Вероятность развития гингивита была выше в 1 группе, сроки развития воспалительных процессов в пародонте укорочены также в 1 группе по сравнению со 2 и 3 группами.

Повреждение тканей пародонта происходит в том случае, когда патогенное воздействие бактерий превосходит его защитные механизмы, что приводит к выделению бактериями различных токсинов и ферментов, воздействующих на ткани пародонтального комплекса, усиливается экспрессия литических ферментов, вызывая в пародонте не только воспалительные, но и деструктивные процессы [12]. После длительного ортодонтического лечения в 68 % наблюдениях отмечаются деструктивные процессы в пародонте - остеопороз, расширение периодонтальной щели, у 8% пациентов - резорбция компактной пластинки [31]. В нашей работе воспалительные и деструктивные изменения пародонта были изучены с помощью цитоморфологических исследований. В процессе исследования влияния тактики гигиенических процедур на изменение цитоморфологических показателей, характеризующих воспаление в десневой ткани, а также на жизнеспособность и фагоцитирующую способность лейкоцитов в содержимом зубодесневого желобка, было установлено следующее. Использование мануальной, ультразвуковой, электрической щеток во время ортодонтического лечения не предотвращало усиления воспалительных изменений в десне ввиду ухудшения гигиенического состояния полости рта. Однако использование мануальной щетки сопровождалось более выраженными воспалительными изменениями в десне наряду с усилением бактериальной контаминации тканей. Через 6 мес. лечения индекс деструкции в 1 группе увеличился в 5,5 раз (р<0,05), а во 2 группе в 2,3 раза (р<0,05), в 3 группе в 2,7 раза (р<0,05). Через 12 мес. лечения по отношению к предыдущему периоду наблюдения статистически значимо цитоморфологические показатели изменились только в 3 группе:

воспалительно-деструктивный индекс снизился на 20,6% (р<0,05), а индекс деструкции повысился на 15% (р<0,05). В 1 и 2 группах цитоморфологические показатели к концу лечения оставались на уровне, зарегистрированном через 6 мес. ношения брекет-систем.

После снятия брекетов лизосомальная активность нейтрофилов снижалась во всех трех группах, однако в 1 группе к окончанию наблюдения бактерицидная активность нейтрофилов оставалась повышенной относительно исходного уровня.