Применение преимплантационной генетической диагностики для оптимизации исходов программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у женщин с неэффективными попытками в анамнезе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Романова, Наталья Владимировна

• Романова, Наталья Владимировна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Романова, Наталья Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Цель и задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

Личный вклад автора

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Апробация работы

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Структура и объем диссертации

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРЕОДОЛЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПРОГРАММЫ ЭКО С НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ПОПЫТКАМИ В АНАМНЕЗЕ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современная структура бесплодия

1.2. Принципы и основы программ ВРТ

1.2.1. История разработки метода ЭКО

1.2.2. Общая характеристика программы ЭКО

1.2.3. Осложнения в программе ЭКО

1.2.4. Мужской фактор бесплодия и метод ИКСИ

1.3. Стимуляция суперовуляции в программе ЭКО

1.3.1. Оогенез в спонтанном цикле

1.3.2. Принципы стимуляции фолликулогенеза

1.3.3. Протоколы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО

1.3.4. Применение агонистов ГнРГ («длинный» протокол)

1.3.5. Применение антагонистов ГнРГ («короткий» протокол)

1.3.6. Новые подходы к стимуляции овуляции

1.4. Особенности преодоления бесплодия у супружеских пар с

неудачными попытками ЭКО в анамнезе

1.4.1. Основные причины повторных неудач имплантации

1.4.2. Эмбриологические аспекты преодоления повторных неудач имплантации

1.5. Преимплантационная генетическая диагностика

1.5.1. История развития ПД

1.5.2. Принципы FISH метода

1.5.3. Применение ПД для преодоления ПНИ

1.6. Общая характеристика хромосомных болезней

1.6.1. Трисомии аутосом

1.6.1.1. Синдром Дауна

1.6.1.2. Синдром Эдвардса

1.6.1.3. Синдром Патау

1.6.2. Анеуплоидии гоносом

1.6.2.1. Синдром полисомии хромосомы X

1.6.2.2. Синдром Кляйнфельтера

1.6.2.3. Синдром моносомии хромосомы X

1.7. Перинатальные исходы после ПД

1.8. Перспективы развития ПД

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Предварительное обследование супружеской пары

2.2.2. Общеклинические методы обследования

2.2.3. Гормональное обследование

2.2.4. Ультразвуковое исследование органов малого таза

2.2.5. Исследование кариотипа по лимфоцитам периферической крови

2.2.6. Спермиологический анализ

2.2.7. Исследование антигенов системы HLA

2.2.8 . Медико-генетическое обследование

2.2.9. Преимплантационная генетическая диагностика

2.3. Этапы программы ЭКО

2.3.1. Стимуляция суперовуляции по «длинному» протоколу

2.3.2.Трансвагинальная пункция яичников

2.3.3.Оплодотворение ооцитов и культивирование эмбрионов in

vitro

2.3.4. Преимплантационная диагностика эмбрионов

2.3.5. Перенос эмбрионов в полость матки

2.3.6. Посттрансферный период

2.3.7. Диагностика беременности

2.4. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Характеристика клинико-анамнестических данных пациенток, включенных в исследование

3.1.1. Росто-весовые показатели пациенток

3.1.2. Возраст пациенток и их супругов

3.1.3. Менструальная функция пациенток

3.1.4. Длительность бесплодия пациенток

3.1.5. Тип бесплодия пациенток

3.1.6. Репродуктивный анамнез пациенток

3.1.7. Гинекологические заболевания в анамнезе

3.1.8. Перенесенные операции на органах малого таза

3.1.9. Неэффективные циклы ЭКО в анамнезе

3.2. Клинико-лабораторное обследование пациенток

3.2.1. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы

3.2.2. Характеристика циклов стимуляции в исследуемых группах

3.3. Данные ПД эмбрионов у пациенток основной группы с 2-мя и более неэффективными попытками ЭКО в анамнезе и I группы сравнения с первой попыткой ЭКО

3.3.1. Результаты исследования эмбрионов FISH методом

3.3.2. Характеристика хромосомной патологии эмбрионов

3.4. Результаты программы ЭКО после проведения ПД у пациенток основной группы с 2-мя и более неэффективными попытками ЭКО в анамнезе и пациенток групп сравнения

3.4.1. Исходы программы ЭКО у женщин моложе 35 лет

3.4.2. Исходы программы ЭКО у женщин старше 35 лет

3.5. Обсуждение полученных результатов

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

Алгоритм проведения ПД эмбрионов пациенток программы ЭКО

Список условных сокращений

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение преимплантационной генетической диагностики для оптимизации исходов программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у женщин с неэффективными попытками в анамнезе»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В настоящее время наиболее эффективным в преодолении бесплодия, обусловленного различными факторами, является метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) преовуляторных ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов (ПЭ) в полость матки пациентки. Результативность ЭКО зависит как от фолликулярного аппарата яичников и его способности отвечать на гормональную стимуляцию, функционального состояния эндометрия, его зрелости и готовности к имплантации, так и от качества эмбрионов [121].

Перенос морфологически качественного эмбриона при наличии эндометрия, структурно соответствующего фазе менструального цикла, не всегда приводит к имплантации, наступившая беременность в ряде случаев прекращает развиваться на ранних сроках, а частота родов из расчета на перенос эмбриона по данным некоторых авторов не превышает 30% [47, 142]. По данным литературы эмбрион является причиной неудач имплантации в одной трети случаев [63, 67]. Некоторые авторы отмечают, что процент эмбрионов, не имплантировавшихся в полости матки после переноса, достигает 85% [191].

Исследования кариотипа абортусов, прервавшихся до 6 недель беременностей, наступивших после ЭКО, выявили, что высокая частота прерывания связана с наличием хромосомной патологии у эмбриона [79, 115]. Наиболее часто встречаются анеуплоидии хромосом X, У, 13, 18 и 21, при этом эмбрионы с трисомией по этим аутосомам могут быть жизнеспособными, а беременность закончится рождением детей с хромосомными болезнями.

Особую категорию пациентов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) представляют женщины с повторными неэффективными циклами ЭКО, составляющие около 30% от всех пациентов, проходящих лечение с использованием данных методов [21].

Причиной повторных неудач имплантации могут быть такие факторы, как нарушение рецептивности эндометрия и патология матки, однако, считают, что основной причиной является высокая частота хромосомной патологии эмбрионов у данной категории женщин [64]. Было показано, что частота хромосомной патологии эмбрионов пациеиток с повторными неудачами имплантации почти в 2 раза превышает данный показатель в группе контроля (67,4% и 36,3% соответственно) [112]. Кроме того, у таких пациенток был выявлен значительно более высокий уровень комплексной патологии хромосом (3-х и более) [107].

В настоящее время в рамках программ ВРТ имеется возможность использовать преимплантационную диагностику (ПД) с целыо исследования эмбриона до момента переноса его в полость матки пациентки. Данная методика существует уже более 10 лет и позволяет осуществлять отбор и перенос генетически нормальных эмбрионов по исследуемым хромосомам [16].

Для проведения ПД на современном этапе развития медицины помимо молекулярного метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) используют молекулярно-цитогенетический, а именно флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH).

Принцип метода основан на специфической гибридизации определенных участков хромосом с флуоресцентно-мечеными зондами. Наличие или отсутствие хромосом определяют по флуоресценции зондов, что позволяет отобрать эмбрионы без хромосомной патологии для дальнейшего переноса в полость матки и исключить перенос генетически дефектного эмбриона [128].

Метод флуоресцентной гибридизации применяют для выявления анеуплоидий различных хромосом у эмбрионов женщин старше 35 лет и определения пола эмбрионов, у пациенток с привычным невынашиванием беременности, у супружеских пар, в кариотипе которых у одного или обоих супругов имеются хромосомные изменения. Проведение ПД показано женщинам позднего репродуктивного возраста, с повторными неудачами имплантации и привычным невынашиванием беременности, а также при тяжелом мужском факторе бесплодия [87].

В норме на 3-й день развития эмбрион состоит из 6-12 клеток (бластомеров). Для проведения ПД производят забор одного или двух бластомеров с помощью микроманипуляционной техники. Эмбрионы с отсутствием патологии по исследуемым хромосомам могут быть перенесены в полость матки для дальнейшего развития [17].

Из вышесказанного следует, что неэффективные попытки в программе ЭКО при переносе морфологически полноценных эмбрионов хорошего качества в эндометрий, толщина и структура которого соответствуют фазе менструального цикла, могут быть обусловлены наличием хромосомной патологии эмбрионов. Применение ПД в рамках программ ВРТ для переноса эмбриона с нормальным хромосомным набором может способствовать увеличению частоты наступления беременности, а также благоприятно влиять на ее исход, что особенно актуально для женщин с неудачами имплантации и невынашиванием беременности в анамнезе. Таким образом, отбор генетически нормальных эмбрионов может способствовать повышению частоты имплантации, снижению частоты невынашивания беременности и рождению здоровых детей.

Цель исследования

Определение роли преимплантационной диагностики в оптимизации исходов программы ЭКО у женщин с неэффективными попытками в анамнезе.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-анамнестические данные и особенности проведения предыдущих попыток ЭКО женщин, включенных в исследование;

2. Провести генетическое исследование полученных в программе ЭКО эмбрионов Р18Н-методом (хромосомы X, У, 13, 18, 21) в основной группе у женщин с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе и группе сравнения I у женщин с первой попыткой ЭКО;

3. Оценить частоту выявления хромосомной патологии эмбрионов у женщин до 35 лет и позднего репродуктивного возраста;

4. Провести сравнительную оценку эффективности программы ЭКО, особенности течения ранних сроков беременности и частоту ранних репродуктивных потерь у женщин с переносом эмбрионов после ПД и без нее;

5. На основании результатов исследования оценить значимость ПД в повышении эффективности программы ЭКО;

6. Разработать алгоритм проведения ПД эмбрионов пациенток программы ЭКО.

Научная новизна

Проведенный в исследовании корреляционный анализ позволил выявить зависимость частоты хромосомной патологии эмбрионов, полученных в программе ЭКО, от количества аспирированных ооцитов (коэффициент корреляции 0,436, р<0,01) и возраста супруга (коэффициент корреляции 0,397; р<0,01). Было показано, что частота хромосомной патологии эмбрионов возрастает при получении более 8 ооцитов и возрасте супруга старше 38 лет. Полученные данные позволили сформулировать показания к проведению ПД эмбрионов женщин молодого возраста. Кроме того, можно предполагать, что более «мягкая» схема стимуляции, направленная на получение меньшего количества ооцитов у женщин с высоким овариальным резервом, может снизить частоту хромосомной патологии эмбрионов пациенток, проходящих лечение методом ЭКО и ПЭ.

Полученные результаты ПД позволили выявить значительное количество эмбрионов, содержащих анеуплоидии по исследованным нами хромосомам X, У, 13, 18 и 21, у пациенток программы ЭКО. Частота хромосомной патологии эмбрионов варьировала от 31,2% до 50,6% в зависимости от возраста пациенток и количества попыток ЭКО в анамнезе. Было отмечено, что частота эмбрионов с хромосомной патологией оказалась в 1,5 раза выше у женщин старше 35 лет по сравнению с более молодыми в группе с неэффективными попытками в анамнезе

(50,6% и 33,3% соответственно), при этом различия оказались статистически значимыми (р=0,025).

Помимо этого, наше исследование позволило оценить роль ПД и переноса эмбрионов без патологии по исследуемым хромосомам у женщин с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе. Полученные данные показали, что проведение ПД эмбрионам пациенток моложе 35 не оказывает значительного влияния на частоту наступления беременности, родов, и репродуктивных потерь. У пациенток позднего репродуктивного возраста применение ПД улучшает показатели частоты наступления беременности и родов и в 2,5 раза снижает частоту репродуктивных потерь.

Практическая значимость

В результате исследования разработан алгоритм проведения ПД эмбрионов супружеских пар программы ЭКО, уточнены показания к проведению диагностики у пациенток моложе и старше 35 лет.

Проведен анализ частоты и структуры хромосомной патологии эмбрионов, полученных в программе ЭКО, в зависимости от возраста женщин и количества попыток в анамнезе. Выявлена зависимость частоты хромосомной патологии эмбрионов от возраста мужчин.

Внедрение персонифицированного подхода к применению ПД у эмбрионов пациенток программы ЭКО позволило улучшить исходы программ ВРТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота выявляемой хромосомной патологии эмбрионов находится в прямой зависимости от количества полученных в результате стимуляции зрелых ооцитов и возраста супруга, что позволяет рекомендовать проведение ПД не только эмбрионам женщин позднего репродуктивного возраста с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе, но и эмбрионам пациенток

моложе 35 лет при получении более 8 ооцитов и возрасте супруга старше 38 лет.

2. При исследовании 5-ти хромосом у эмбрионов пациенток программы ЭКО частота патологии составляет 31,2% - 50,6%. С увеличением возраста женщины и количества неэффективных циклов ЭКО в анамнезе возрастает частота анеуплоидий, в том числе по нескольким хромосомам, выявляемых при проведении ПД.

3. Применение ПД снижает риск рождения больного ребенка путем исключения переноса эмбриона с патологией по исследуемым хромосомам, что является социально значимым, поскольку эмбрионы с патологией, имеющие потенциал к имплантации и развитию беременности, составляют около 40,0%.

4. Проведение ПД для отбора эмбрионов без хромосомной патологии по исследуемым хромосомам улучшает исходы программы ЭКО у пациенток с неэффективными попытками в анамнезе. У женщин старше 35 лет применение ПД эмбрионов способствует увеличению частоты наступления беременности и родов и снижает частоту репродуктивных потерь.

Личный вклад автора

Автор участвовала в выборе направления исследования, разработке цели и задач. Проводила обследование пациенток и сбор их анамнеза. Самостоятельно набирала материал для литературного обзора. Принимала непосредственное участие во всех этапах лечения методом ЭКО, в анализе результатов исследования ядер бластомеров эмбрионов молекулярно-цитогенетическим методом. Автором лично выполнены обобщение, анализ и статистическая обработка полученных в исследовании результатов, их интерпретация и формулирование выводов и практических рекомендаций.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия (20 июня 2013 года) и апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России (8 ноября 2013 года).

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «НЦАГиП имени академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 7 -статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 170 страницах компьютерного текста, содержит 44 рисунка и 26 таблиц. Библиографический указатель содержит 194 источника, из них 29 отечественных и 165 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРЕОДОЛЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПРОГРАММЫ ЭКО С НЕЭФФЕКТИВНЫМИ ПОПЫТКАМИ В АНАМНЕЗЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современная структура бесплодия

Проблема бесплодного брака на сегодняшний день является актуальной и нерешенной. Частота бесплодия в мире составляет около 17,5% (60-80 млн супружеских пар). Согласно данным эпидемиологических исследований частота бесплодия в браке варьирует от 8 до 29%. В Европе бесплодием страдают около 10% супружеских пар, в США — 8-15%, в Канаде — около 17%, в Австралии — 15,4% [135]. В России частота бесплодных браков превышает критический уровень, составляя 17,5%, и не имеет тенденции к снижению [20]. При этом частота женского бесплодия составляет около 45%, мужского — 40%, а в 15% отмечается сочетанный фактор. Бесплодие у супружеской пары отмечают, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни без использования средств и методов контрацепции (ВОЗ, 2009).

Абсолютное бесплодие обусловлено необратимыми изменениями в репродуктивной системе одного из супругов (дефекты развития, оперативное удаление половых желёз, травмы и др.). При относительном бесплодии причины заболевания могут быть устранены.

Бесплодие может быть связано с пороками развития репродуктивных органов, эндокринными нарушениями, психосоматическими расстройствами, хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, патозооспермией и др.

Среди причин бесплодия первое место в настоящее время занимает трубно-перитонеальный фактор - 35-50%. Это объясняется в первую очередь широким распространением инфекций, передающихся половым путем (особенно хламидийной, поражающей маточные трубы) и вызывающих нарушение их

проходимости, а также хирургических методов прерывания беременности —: абортов. Второе место делят между собой эндокринные нарушения и наружный генитальный эндометриоз (25-35%) [16, 20].

Область медицины, изучающую бесплодие, называют репродуктологией, и она объединяет в себе соответствующие разделы гинекологии и андрологии. Различают лечение и преодоление бесплодия.

В результате лечения бесплодия пациент становится фертильным, то есть восстанавливает способность иметь детей естественным путем, например, после хирургического восстановления проходимости фаллопиевых труб у женщины или хирургического восстановления семявыносящих путей у мужчины.

Для преодоления бесплодия используют медицинские технологии, при которых супружеская пара может иметь детей в результате применения определенных методов, например, при использовании гормональных препаратов, либо зачатием вне организма с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Различают первичное и вторичное бесплодие. Диагноз первичного бесплодия ставится при отсутствии беременности в анамнезе. Вторичное бесплодие — состояние, при котором у женщины в анамнезе были беременности, закончившиеся родами, абортами ранних или поздних сроков, внематочные беременности, после чего в течение 1-го и более лет регулярной половой жизни беременность не наступила.

Бесплодие влечет за собой ряд социально-психологических проблем, таких как семейные конфликты, снижение социального статуса, депрессии, тревожные состояния и другие.

1.2. Принципы и основы программ ВРТ

1.2.1. История разработки метода ЭКО

В последние годы лечение супружеских пар с бесплодием достигло

значительных успехов, что связано с широким внедрением метода ЭКО, разработанного в 1978 г. в Англии Р. Эдвардсом и П. Стептоу. Изначально данный метод применяли в основном при бесплодии, обусловленном непроходимостью или отсутствием у женщин маточных труб. В России первая беременность в результате использования метода ЭКО получена в 1985 г. в НИИ акушерства и гинекологии под руководством проф. Б.В. Леонова и акад. В.И. Кулакова с последующим рождением ребенка в 1986 г.

Первая беременность, завершившаяся в 1978 г. рождением Луизы Браун, наступила в результате оплодотворения in vitro единственного ооцита, аспирированного в спонтанном цикле, и переноса одного эмбриона в полость матки [177]. В дальнейшем была отмечена низкая эффективность метода при переносе одного эмбриона, которая в естественном цикле не превышает 8-15% из расчета на один перенос эмбриона. Это привело к необходимости использования лекарственных препаратов, оказывающих стимулирующее действие на фолликулогенез в яичниках для получения нескольких преовуляторных ооцитов [177]. На сегодняшний день частота наступления беременности в программе ЭКО из расчета на стимулированный цикл составляет в среднем 32,7%, а доля родов после ЭКО достигает 1-5% в общей структуре родов в развитых странах [13, 191].

1.2.2. Общая характеристика программы ЭКО

В настоящее время метод ЭКО широко применяют для лечения супружеских пар, страдающих бесплодием. Эффективность метода зависит от причины и продолжительности бесплодия, длительности предыдущих методов лечения, возраста супругов и других факторов. Перечень показаний к применению метода расширяется, в него включены эндометриоз, синдром поликистозных яичников, донация ооцитов (при истощении оогенеза у пациентки с бесплодием), оплодотворение яйцеклетки одним сперматозоидом при практически абсолютных формах мужского бесплодия, вынашивание эмбриона женщиной добровольцем-реципиентом (в том случае, когда женщина не может самостоятельно выносить

ребенка из-за отсутсвия матки, грубой патологии эндометрия или в силу наличия у нее соматических и других заболеваний) [17].

В медицинской практике к применению любого диагностического и лечебного метода существуют свои показания и противопоказания. Это относится и к лечению методом ЭТСО. На практике наиболее часто показанием для программы ЭКО являются заболевания и состояния, приводящие к снижению репродуктивной функции женщины и/или мужчины:

• в том случае если нарушена функция маточных труб, существует два пути выбора дальнейшей тактики лечения: хирургическое восстановление проходимости маточных труб во время лапароскопической операции или проведение программы ЭКО. В случае отсутствия обеих маточных труб, единственный путь решения проблемы - ЭКО;

• эндометриоз можно эффективно лечить комбинацией хирургических методов и последующей лекарственной терапии. При тяжелых формах эндометриоза, а также при отсутствии беременности в течение 1-го года после комбинированного лечения наиболее оптимальным методом решения проблемы является метод экстракорпорального оплодотворения;

• с возрастом снижается репродуктивная функция женщины, в том числе снижается овариальный резерв, возрастает скорость атрезии фолликулов, меняются свойства ооцитов. Во многих случаях возрастные изменения могут быть преодолены с помощью методов ВРТ, включая метод интраплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) и вспомогательный хэтчинг;

• в большинстве случаев при нарушении овуляции применяются более простые методы лечения, например стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация. Однако при отсутствии положительного результата пациентам рекомендуют проведение программы ЭКО как наиболее эффективного способа преодоления бесплодия;

• показанием для лечения методом ЭКО со стороны супруга является патология спермы, приводящая к резкому снижению ее оплодотворяющей способности в естественных условиях.

Согласно Приказу Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» показаниями для проведения ЭКО являются:

• бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза;

• заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.

К противопоказаниям относят:

• туберкулез различной локализации;

• вирусные гепатиты в острой фазе или в период обострения;

• ВИЧ-инфекция;

• сифилис;

• острые воспалительные заболевания любой локализации до их излечения;

• злокачественные новообразования любой локализации;

• доброкачественные новообразования матки и/или яичников, требующие оперативного лечения;

• соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

• врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

Некоторые из этих противопоказаний являются временными, а другие постоянными. Так, например, проведение ЭКО возможно после лечения острых воспалительных заболеваний, удаления доброкачественных опухолей матки (миома). Во всех других случаях лечение методом ЭКО не проводят вследствие риска ухудшения состояния здоровья женщины как в процессе ЭКО, так и в случае наступления беременности и последующих родов.

Перед тем как предложить супружеской паре лечение методом ЭКО, лечащий врач проводит тщательный анализ результатов обследования, причин бесплодия, ранее проведенного лечения, учитывает показания и противопоказания для ЭКО. Только после этого составляет индивидуальную программу подготовки пациентов к проведению лечения и выбирает оптимальный протокол проведения ЭКО.

Женский организм в течение одного менструального цикла продуцирует обычно не более одного ооцита, способного к оплодотворению. Манипуляции с клеткой могут вызвать ее повреждение или потерю, поскольку ее размеры, включая corona radiata, не превышают 500 мк. В связи с этим необходимо иметь резерв клеток, для чего используют стимуляцию суперовуляции, позволяющую получить большее число ооцитов за счет применения непрямых и прямых стимуляторов функции яичников: антагонистов эстрогенов, менопаузальных и рекомбинантных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ). Стимуляция фолликулогенеза стала ключевым компонентом вспомогательных репродуктивных технологий. В течение последних 25 лет стимуляцию функции яичников применяли с целью увеличения количества ооцитов для компенсации недостаточной эффективности процедуры ЭКО, обеспечивая выбор одного или более эмбрионов для переноса с лучшими морфологическими характеристиками.

Основными этапами программы ЭКО являются:

• стимуляция суперовуляции;

• трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;

• фертилизация in vitro: оплодотворение ооцитов с предварительно обработанной спермой или использованием методики ИКСИ и культивирование эмбрионов;

• перенос эмбрионов в полость матки;

• ведение посттрансферного периода;

• диагностика беременности.

1.2.3. Осложнения в программе ЭКО

При лечении бесплодия методом ЭКО существует вероятность определенных осложнений акушерско-гинекологического характера.

В процессе стимуляции суперовуляции возможно возникновение синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), который клинически проявляется увеличением объема яичников за счет многочисленных кист, кровоизлияниями и отеком стромы, формированием жидкостного выпота в брюшной и/или плевральных полостях, гиповолемией и гемоконцентрацией. СГЯ - ятрогенное состояние, в основе которого лежит гиперергический и неконтролируемый ответ яичников на введение гонадотропинов [19]. СГЯ тяжелой степени является угрожающим жизни осложнением стимуляции суперовуляции, которое может приводить к полиорганной недостаточности и даже летальному исходу. Частота развития СГЯ различной степени тяжести колеблется от 5 до 16% [8].

Многоплодная беременность возникает в результате переноса и последующей имплантации 2-х и более эмбрионов. Многоплодие при ЭКО отмечают в 23-45%, что более чем в 10 раз превышает данный показатель при естественном зачатии [14, 191]. Проведенные в последние годы исследования показали, что преждевременными родами заканчиваются 51% беременностей двойней и 91% беременностей тройней, тогда как частота преждевременных родов при наличии одного плода составляет 9,4% [193]. При наличии в полости матки 3-х и более эмбрионов обычно производят их редукцию, оставляя, как правило, не более 2-х. Сущность метода заключается в искусственном уменьшении количества живых эмбрионов при сроке беременности 9-10 недель, при этом существует угроза (5,4%) выкидыша остальных плодов [36]. Технику редукции с введением раствора хлорида калия в область сердца редуцируемого эмбриона под контролем УЗИ впервые описал Вегко\ук2 а1. в 1988 г. [174]. В настоящее время этот метод получил наибольшее распространение в мире, при этом одним из наиболее действенных способов профилактики многоплодия является перенос не более 2-х эмбрионов.

Кроме того, возможна внематочная беременность, иногда сочетающаяся с маточной, которая может наступить даже при непроходимости маточных труб, а также в случае, если они удалены нерадикально. Диагноз устанавливают на основании отсутствия плодного яйца в полости матки при нарастании титра В-субъединицы хорионического гонадотропина (В-хг).

Среди прочих осложнений выделяют аллергические реакции, вызванные введением препаратов, эмоциональный стресс и боль в животе, наружное или внутреннее кровотечение во время пункции.

1.2.4. Мужской фактор бесплодия и метод ИКСИ

В последние годы в структуре бесплодного брака доля мужского фактора все возрастает и составляет порядка 40,0-50,0% [6, 16, 22].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Романова, Наталья Владимировна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анализ патологии сперматогенеза различной этиологии по эякуляту /Л. Ф. Курило [и др.] // Проблемы репродукции. - 1995. - № 3. - С. 33 - 38.

2. Анашкина, Г. А. Гормональная регуляция менструального цикла. Методы оценки эндокринной функции репродуктивной системы / Г. А. Анашкина, И. Г. Торганова, Н. В. Сперанская // Сб. Научных трудов ВНИЦ ОЗМР МЗ СССР. М., 1986.-С. 28-37.

3. Байбарина, Г. В. Индуцированная беременность: особенности течения и значение генетических факторов в невынашивании: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01, 03.00.15 / Байбарина Галина Валериевна. - М., 2004. - 23 с.

4. Баранов, А. А. Система НЬА и патология человека / А. А. Баранов [и др.] // М.: Династия, 2003. - С. 10.

5. Барыкина, А. Б. ЭКО в естественных циклах и модифицированные протоколы (обзор литературы) / А. Б. Барыкина // Проблемы репродукции. -2005. - №6. - С.39 - 45.

6. Вартанян, Э. В. Генетические факторы мужского бесплодия / Э. В. Вартанян, А. Н. Петрин, Т. Р. Курносова // Проблемы репродукции. - 2010. - № 2. - С. 74 - 78.

7. Глинкина, Ж. И. Диагностика и профилактика врожденных и наследственных заболеваний при ВРТ: автореф. дис. ... докт. биол. наук: 03.00.15 / Глинкина Жанна Ивановна. - М., 2008. - 34 с.

8. Гордеева, В. Л. Диагностика и варианты клинического течения синдрома гиперстимуляции яичников: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Гордеева Виктория Леонидовна. - М., 1999. - 22 с.

9. Дзенис, И. Г. Антигены НЬА супругов, как фактор риска возникновения врожденных пороков развития плода / И. Г. Дзенис [и др.] // Медицинская

генетика. -2005. - № 4. - С. 179 - 180.

10. Дранник, Г. Н. Совместимость супругов по антигенам НЪА при бесплодии / Г. Н. Дранник, И. Ф. Юнда, Т. С. Монтаг // Акушерство и гинекология. - 1986. - № 7. - С. 19-22.

11. Золотухина, Т. В. Комплексное обследование в семьях с неразвивающимися беременностями, наступившими в результате вспомогательных репродуктивных технологий / Т. В. Золотухина [и др.] // Методические рекомендации. - 2003. - № 51.-С. 17.

12. Козлова, С. И. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование / С. И. Козлова, Н. С. Демикова // Атлас-справочник. М.: КМК Авторская академия, 2007.

13. Корсак, В. С. Данные XVI отчета Национального регистра центров ВРТ Российской ассоциации репродукции человека / В. С. Корсак // Отчет за 2010 г.

14. Корсак, В. С. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.01 / Корсак Владислав Станиславович. - С.-Пб, 1999.-31 с.

15. Кулаков, В. И. Бесплодный брак / В. И. Кулаков // М.: Гэотар-мед, 2005. - С. 616.

16. Кулаков, В. И. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / В. И. Кулаков, Б. В. Леонов, Л. Н. Кузьмичев // М.: МИА, 2005.-С. 15-18.

17. Кулаков, В. И. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия / под. ред. В. И. Кулакова, Б. В. Леонова.- М., 2004. - С. 5 - 14.

18. Курило, Л. Ф. Роль структурных хромосомных аномалий в развитии патозооспермии у мужчин с бесплодием. / Л. Ф. Курило, Е. М. Гришина. // Андрология и генитальная хирург. - 2006. - № 4. - С. 36 - 40.

19. Назаренко, Т. А. Стимуляция функции яичников / Т. А. Назаренко // М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С.271.

20. Серебренникова, К. Г. Современные возможности диагностики и лечения женского бесплодия. Качество жизни // М.: Медицина, 2004. - №3. - С. 66 - 70

21. Судома, И. А. Алгоритм обследования и лечения пациентов с многократными неудачными программами ВРТ / И. А.Судома, Ю. В.Маслий. // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: матер. XVII межд. конф. РАРЧ. -Казань, 2007. - С. 20 - 21.

22. Сухих, Г. Т. Актуальность, причины, диагностика и особенности нарушения фертильности мужчин при различных заболеваниях / Г. Т. Сухих, Г. В. Тер-Аванесов, Т. А. Назаренко // Мужское бесплодие: этиопатогенез, диагностика и лечение. Учебное пособие. / Г. Т. Сухих. - М., 2007. - С. 4 - 47.

23. Сухих, Г. Т. Мужское бесплодие Этиология, патогенез и классификация нарушений репродуктивной функции мужчин / Г. Т. Сухих, В. А. Божедомов // М., 2009.-С. 13-85.

24. Тер-Аванесов, Г.В. Бесплодный брак под ред. Кулакова В. И. / Г. В. Тер-Аванесов // М., 2006. - С. 275 - 359.

25. Тер-Аванесов, Г.В. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению под ред. Г. Т. Сухих, Т. А. Назаренко / Г. В. Тер-Аванесов // М., 2010. -С. 324-411.

26. Тер-Аванесов, Г.В. Проблемы репродуктивного здоровья мужчин / Г. В. Тер-Аванесов // М., 2004. - С. 4 - 64.

27. Типы хромосомных аномалий у пациентов с нарушением формирования и/или функции органов репродуктивной системы. / Л. Ф. Курило [и др.] // Андрология и генитальная хирургия - 2009. - № 3. - С. 24 - 28.

/

28. Элдер, К. Экстракорпоральное оплодотворение / К. Элдер, Б. Дэйл // М., 2008.-С.91 -92.

29. Яворовская, К. А. Роль эндокринных отклонений в реализации и повышении эффективности программы ЭКО и ПЭ: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.01.01 / Яворовская Ксения Александровна. - М., 1998.-36 с.

30. A cytogenetic study of 1000 spontaneous abortuses / Т. Hassold [et al.] // Ann. Human. Genetic. Lond. - 1980. - Vol. 44. - P. 151 - 178.

31. Abnormal embryonic development diagnosed embryoscopically in early intrauterine deaths after in vitro fertilization: a preliminary report of 23 cases / T. Philipp let al.] // Fertil. Steril. - 2004 - Vol. 82, №5.-P. 1337- 1342.

32. Alikani, M. Patterns of cell fragmentation in the human embryo in vitro / M. Alikani, J. Cohen Hi. Assist. Reprod. Genet. - 1995. - Vol. 12. - P. 28.

33. Analysis of 95 first-trimester spontaneous abortions by chorionic villus sampling and karyotype / C. Strom [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. - 1992. - Vol. 9. - P. 458 -461.

34. Analysis of intra-uterine cytokine concentration and matrix-metalloproteinase activity in women with recurrent failed embryo transfer / N. Inagaki [et al.] // Hum. Reprod. - 2003. - Vol. 18. - P. 608 - 615.

35. Anaphase lagging mainly explains chromosomal mosaicism in human preimplantation embryo / E. Coonen [et al.] // Hum. Reprod. - 2004. - Vol. 19. - P. 316 -324.

36. Armour, K. Prevention of triplets and high order multiples: Trends in reproductive medicine / K. Armour, L. Callister // Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. - 2005. - Vol. 19, №2. -P. 103 - 111.

37. Assessment of vision and hearing in children conceived spontaneously and by ICSI: a prospective controlled, single-blinded follow-up study / A. K. Ludwig [et. al.] // RBMOnline. - 2010. - Vol. 20. - P. 391 - 397.

38. Assisted hatching increases the implantation and pregnancy rate of in vitro fertilization (1VF) -embryo transfer (ET), but not that of IVF-tubal ET in patients with repeated IVF failures / K. H. Chao [et al.] // Fertil. Steril. - 1997. - Vol. 67. - P. 904 -908.

39. Assisted reproductive technology in Europe, 2001. Results generated from European registers by ESHRE / A. N. Andersen [et al.] // Hum. Reprod. - 2005. - Vol. 20.-P. 1158- 1176.

40. Association between non-disjunction and maternal age in meiosis-II human oocytes detected by FISH analysis / T. Dailey [et al.] // Am. J. Human Genetics. - 1996. -Vol.59.-P. 176- 184.

41. Baruch, S. Genetic testing of embryos: practices and perspectives of US in vitro fertilization clinics / S. Baruch, D. Kaufman, K. L. Hudson // Fertil. Steril. - 2008. - Vol. 89, №. 5. -P. 1053 - 1058.

42. Basatemur, E. Growth of children conceived by IVF and ICSI up to 12 years of age / E. Basatemur, M. Shevlin, A. Sutcliffe // RBMOnline. - 2010. - Vol. 20. - P. 144 -149.

43. Blankstein, J. Induction of ovulation with gonadotropins / J. Blankstein, M. M. Quigley // Clinical Reproductive Endocrin. And Infertility / Ed. P.C. Wang. - 1991. - P. 31 -37

44. Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome: towards a single blastocyst transfer / D. K. Gardner [et al.] // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 73. - P. 1155 -1158.

45. Blastocyst-stage embryo transfer in patients whofailed to conceive in three or more day 2-3 embryo transfer cycles: a prospective, randomized study / E. Levitas [et al.] // Fertil. Steril. - 2004. - Vol. 81. - P. 567 - 571.

46. Boue, A. Cytogenetics of pregnancy wastage / A. Boue, J. Boue, A. Gropp // Adv Hum Genet. - 1985. - Vol. 14. - P. 1 - 57.

47. Christiansen O. B. Future directions of failed implantation and recurrent miscarriage research / O. B. Christiansen, H. S. Nielsen, A. M. Kolte // Reprod. BioMed. Online. - 2006. - V. 13, № 1. - P. 71 - 83.

48. Chromosomal abnormalities in a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies / A. Kuliev [et al.] // Reprod. Biomed. Online. -2003. -Vol. 6, № l.-P. 54- 59.

49. Chromosome abnormalities identified by comparative genomic hybridization in embryos from women with repeated implantation failure / L. Voullaire [et al.] // Mol. Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 8. - P. 1035 - 1041.

50. Chromosome abnormalities in 1255 cleavage-stage human embryos / C. Marquez [et al.] //Reprod. Biomed. Online. - 2000. - Vol. 1, № 1. - P. 17 - 26.

51. Chromosome abnormalities in spontaneous abortion: data from the New York city study / D. Warburton [et al.] // Human Embryonic and Fetal Death (Porter L.H., Hook E.B.). - 1980. - P. 261 - 287.

52. Chromosome analysis of spontaneous abortions after in vitro fertilization (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) / F. Causio [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2002 - Vol. 10, № 105(1). - P.44 - 48.

53. Chromosome mosaicism in cleavage-stage human embryos: evidence of a maternal age effect / S. Munne [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2002. - Vol. 4. - P. 223 - 232.

54. Chromosome mosaicism in day 3 aneuploid embryos that develop to morphologically normal blastocysts in vitro / M. C. Magli [et al.] // Hum. Reprod. -2000.-Vol.15.-P. 1781 - 1786.

55. Clinical application of a new assisted hatching method using a piezomicromanipulator for morphologically low-quality embryos in poor-prognosis infertile patients / T. Nakayama [et al.] // Fertil. Steril. - 1999. - Vol. 71. - P. 1014 -1018.

56. Clinical application of comprehensive chromosomal screening of the blastocyst stage / W. B. Schoolcraft [et al.] // Fertil. Steril. - 2012. - Vol. 94. - P. 1700 - 1706.

57. Clinical experience with preimplantation genetic diagnosis and intracytoplasmic sperm injection /1. Liebaers [et al.] // Hum. Reprod. - 1998. - Vol. 13. - P. 186 - 195.

58. Clinical outcome of PGD /1. Tur-Kaspa [et al.] // Fertil. Steril. - 2005. - Vol. 84. -P. 599.

59. Clinical value of endometrial pinopodes detection in artificial donation cycles / K. Pantos [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2004. - Vol. 9. - P. 86 - 90.

60. Combination of long and short-term GnRH analogue protocol: a new therapeutic approach to persistant high progesterone levels in IVF cycles / D. Dicker [et al.] // Advanced in the study of GnRH Analogues. - 1990. - Vol. 3. - P. 43 - 47.

61. Comparison of blastocyst transfer with or without preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in couples with advanced maternal age: a prospective randomized controlled trial / C. Staessen [et al.] // Hum. Reprod. - 2004. -Vol. 19. - P. 2849-2858.

62. Comparison of the results of human embryo biopsy and outcome of PGD after zona drilling using acid Tyrode medium or a laser / H. Horis [et al.] // Hum. Reprod. -2003 - Vol. 18, № 9. - P. 1896 - 1902.

63. Concentration of leukaemia inhibitory factor (LIF) in uterine flushing fluid is highly predictive of embryo implantation / N. Ledee-Bataille [et al.] // Hum. Reprod. -2002.-V. 17.-P. 213-218.

64. Current value of preimplantation genetic aneuploidy screening in IVF / P. Donoso [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2007. - Vol. 13, №1. - P. 15 - 25.

65. Cytogenetic abnormalities in spontaneous abortions of recognized conceptions / D. Warburton [et al.] // Perinatal Genetics: Diagnosis and Treatment (Porter I.H., Willey A.). - 1986.-P. 133 - 148.

66. Cytogenetic and molecular studies of trisomy 13 / T. Hassold [et al.] // J. Med. Genet. - 1987. - Vol. 24, № 12. - P. 725 - 732.

67. Cytokines and embryo implantation / C. Simon [et al.] // J. Reprod. Immunol. -1998.-V. 39.-P. 117-131.

68. Day 3 and day 5 morphological predictors of embryo viability / C. Racowsky [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2003. - Vol. 6. - P. 323 - 331.

69. De Vos, A. Zona hardening, zona drilling and assisted hatching: new achievements in assisted reproduction / A. De Vos, A. Van Steirteghem // Cells Tissues Organs. - 2000. - Vol. 166. - P. 220 - 227.

70. Delhanty, J. D. A. Multicolour FISH frequent chromosomal mosaicism and chaotic division in normal preimplantation embryos from fertile patients / J. D. A. Delhanty, J. C. Harper // Hum. Genet. - 1997. - Vol. 99(6). - P. 755 - 760.

71. Demirol, A. Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure / A. Demirol, T. Gurgan // Reprod. Biomed. Online. - 2004. - Vol. 8. - P. 590 - 594.

72. Detection of aneuploidy and chromosomal mosaicism in human embryos during preimplantation sex determination by fluorescent in situ hybridization (FISH) / J. D. Delhanty [et al.] // Hum. Mol. Genet. - 1993. - Vol. 2. - P. 1183 - 1185.

73. Developmental ability of chromosomal abnormal human embryos to develop to the blastocyst stage / M. Sandalinas [et al.] // Hum. Reprod. - 2001. - Vol. 16. - P. 1954 - 1958.

74. Developmental capacity of different morphological types of day 5 human morulae and blastocysts / B. Kovacic [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2004. - Vol. 8. - P. 687 - 694.

75. Devroey, P. A review of ten years experience of ICSI / P. Devroey, A. Van Steirteghem // Hum. Reprod. Update. - 2004. - Vol. 10. - P. 19 - 28.

76. Diagnosis of major chromosome aneuploidies in human preimplantation embryos / S. Munne [et al.] // Hum. Reprod. - 1993. - Vol. 8. - P. 2185 - 2191.

77. Diagnostic efficiency, embryonic development and clinical outcome after the biopsy of one or two blastomeres for preimplantation genetic diagnosis / V. Goossens [et al.] // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23. - P. 481 - 492.

78. Donaghay, M. Uterine receptivity: alterations associated with benign gynecological disease / M. Donaghay, B. A. Lessey // Semin. Reprod. Med. - 2007. -Vol.25. -P.461 - 475.

79. Early embryonic mortality in women / D. K. Edmonds [et al.] // Fertil. Steril. -1982.-Vol.38. - P. 447-453.

80. Edwards, R. G. Sexing of live rabbit blastocysts / R. G. Edwards, R. L. Gardner // Nature. - 1967. - Vol. 214. - P. 567 - 577.

81. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment / T. Eldar-Geva [et al.] // Fertil. Steril. -1998.-Vol. 70.-P. 687-691.

82. Effects of laser or acid Tyrode zona drilling on the development of human biopsied embryos as revealed by blastomere viability and cytoskeletal analysis / K. Chatzimeletiou [et. al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2005. - Vol. 10, № 2. - P. 19.

83. Efficacy of blastocyst transfer after implantation failure / F. Guerif [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2004. - Vol. 9. - P. 630 - 636.

84. Elder K., Elliott T. Blastocyst Update, 1999. Worldwide Conferences in Reproductive Biology, Ladybrook Publications, Australia.

85. Embryo morphology, developmental rates and maternal age are correlated with chromosome abnormalities / S. Munne [et al.] // Fertil. Steril. - 1995. - Vol. 64. - P. 382 -391.

86. Endometrial integrin expression in women undergoing in vitro fertilization and the association with subsequent treatment outcome / K. Thomas [et al.] // Fertil. Steril. -2003. - Vol. 80. - P. 502 - 507.

87. ESHRE PGD Consortium data collection V: cycles from January to December 2002 with pregnancy follow-up to October 2003 / J. C. Harper [et al.] // Hum. Reprod. -2006.-Vol.21. - P. 3 -21.

88. ESHRE PGD Consortium data collection VIII: cycles from January to December 2005 with pregnancy follow-up to October 2006. European Society of Human Reproduction and Embryology PGD Consortium / V. Goossens [et al.] // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23. - P. 264 - 265.

89. Factors influencing the outcome of IVF-ET and GIFT cycles treated with a long protocol combining GnRH agonist and gonadotropins: a study of 936 cycles: Abstracts presented on European Society of Human Reprod. And Embryology, 5th Annual Meeting / J.-R. Zorn [et al.] // Malmo-Kopenhagen, June, 1989. - P. 79 - 80.

90. Fibrin glue improves pregnancy rates in women of advanced reproductive age and in patients in whom in vitro fertilization attempts repeatedly fail /1. Bar-Hava [et al.] // Fertil. Steril. - 1999. - Vol. 71. - P. 821 - 824.

91. FISH screening of aneuploidies in preimplantation embryos to improve IVF outcome / C. Rubio [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2005. - Vol. 11. - P. 497 - 506.

92. Fluorescence in situ hybridization analysis of two blastomeres from day 3 frozen-thawed embryos followed by analysis of the remaining embryo on day 5 / E. Baart [et al.] // Hum. Reprod. - 2004. - Vol. 19. - P. 685 - 693.

93. Frequency of chromosomal abnormalities in spontaneous abortions derived from intracytoplasmic spenn injection compared with those from in vitro fertilization / S. Ma [et al.] // Fertil. Steril. - 2006. - Vol. 85, № 1. - P. 36 - 39.

94. Fritz, M.A. Current concepts of the endocrine characteristics of normal menstrual function: the key to diagnosis and management of menstrual disorders / M. A. Fritz, L. Speroff// Clin. Obstetr. And Gynecol. - 1983. - Vol. 26, № 63. - P. 647 - 689.

95. Gardner, D. K. In vitro culture of human blastocysts. Towards Reproductive Certainty: Infertility and Genetics beyond / D. K. Gardner, W. B. Schoolcraft // -1999. -The Parthenon Publishing Group, UK.

96. Gianaroli, L. The in vivo and in vitro efficiency and efficacy of PGD for aneuploidy / L. Gianaroli, M. C. Magli, A. P. Ferraretti // Molec. Cell. Endocrinol. -2001.-Vol. 183.-P. 13- 18.

97. Gongeon, A. Dynamics of follicular growth in the human: a model from preliminary results/A. Gongeon//Hum. Reprod. - 1986.-Vol. 1,№1.-P. 81 -87.

98. Handyside, A.H. Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification / A. H. Handyside // Nature. - 1990. - Vol. 344. - P. 768 - 770.

99. Hardy, K. The human blastocyst: cell number, death and allocation during late preimplantation development in vitro / K. Hardy, A. H. Handyside, R. M. Winston // Development. - 1989. - Vol. 107. - P. 597 - 604.

100. Harper, J. C. Mosaicism of autosomes and sex chromosomes in morphologically normal, monospermic preimplantation human embryos / J. C. Harper // Prenat. Diagn. -1995.-Vol. 15.-P. 41 -49.

101. Harper, J.C. Pre-implantation genetic diagnosis / J. C. Harper, The-Hung Bui // Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gyneacology. - 2002. - Vol. 16, № 5.-P. 659-670.

102. Health of children conceived after preimplantation genetic diagnosis: a preliminary outcome study /1. Banerjee [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2008. -Vol. 16.-P. 376-381.

103. Healthy births and ongoing pregnancies obtained by preimplantation genetic diagnosis in patients with advanced maternal age and recurrent implantation failure / S. Kahraman [et al.] // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15. - P. 2003 - 2007.

104. Heijnen, E. M. A mild treatment strategy for in-vitro fertilisation: a randomised non-inferiority trial. / E. M. Heijnen, M. J. Eijkemans, C. De Klerk // Lancet. - 2007. -Vol. 369. - P .743 - 749.

105. High endometrial aromatase P450 mRNA expression is associated with poor IVF outcome / J. Brosens [et al.] // Hum. Reprod. - 2004. - Vol. 19. - P. 352 - 356.

106. High fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection / A. C. Van Steirteghem [et al.] // Hum.Reprod. - 1993. - Vol. 8, № 7. - P. 1061 - 1066.

107. High incidence of complex chromosome abnormality in cleavage embryos from patients with repeated implantation failure / L. Voullaire [et al.] // Fertil. Steril. - 2007. -Vol. 87, №5.-P. 1053 - 1058.

108. Plohmann, F. P. A randomized comparison of two ovarian stimulation protocols with gonadotropin-releasing hormone (GnRI-Q antagonist cotreatment for in vitro fertilization commencing recombinant follicle-stimulating hormone on cycle day 2 or 5 with the standard long GnRH agonist protocol. / F. P. Hohmann, N. S. Macklon, B. C. Fauser// J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol.88. - P. 166 - 173.

109. Hook, E. B. Chromosome abnormalities. Prenatal diagnosis and screening / E. B. Hook//Edinburgh: Churchill Livingstone. - 1992.

110. Florwitz, A. No increased birth defects in 576 liveborn babies after PGD, 6th International symposium on PGD / A. Horwitz // Reprod. Biomed. Online. - 2005. -Vol. 10. -P.50.

111. Hungerford, D.A. Leukocytes culture from small inocula of whole blood and preparation of metaphase chromosomes by treatment with hypotonic KC1 / D. A. Flungerford // Stain. Technol. - 1965. - № 40. - P. 333 - 338.

112. Impact of preimplantation genetic diagnosis on IVF outcome in implantation failure patients / T. Pehlivan [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2003. - Vol. 6. - P. 232 -237.

113. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization- intracytoplasmic sperm injection / F. G. Oliveira [et al.] // Fertil. Steril. - 2004. - Vol. 81. - P. 582 - 587.

114. Improved implantation after preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy / S. Munne [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2003. - Vol. 4. - P. 223 - 232.

115. Incidence of early loss of pregnancy / A. J. Wilcox [et al.] // New England Journal of Medicine. - 1988. - Vol. 28. - P. 189 - 194.

116. Increased endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer / X. Zhang [et al.] // Fertil. Steril. - 2005. - Vol. 83. - P. 336 - 340.

117. Increased frequency of female partner chromosomal abnormalities in patients with high-order implantation failure after in vitro fertilization / A. Raziel [et al.] // Fertil. Steril. - 2002. - Vol. 78. - P. 515 - 519.

118. Influence of maternal age on the outcome of PGD for aneuploidy screening in patients with recurrent implantation failure / M. Taranissi [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2005. - Vol. 10. - P. 628 - 632.

119. Intracytoplasmic sperm injection in infertile patients with structural cytogenetic abnormalities / F. Causio [et al.] // J. Reprod. Med. - 1999. - Vol. 44, № 10. - P. 859 -864.

120. Investigation and current management of recurrent I VF treatment failure in the UK / B. K. Tan [et al.] // BJOG. - 2005. - Vol. 112. - P. 773.

121. Investigation and treatment of repeated implantation failure following IVF-ET / E. J. Margalioth [et al.] // Hum. Reprod. - 2006. - Vol. 21, №12. - P. 3036 - 3043.

122. Karyomapping: a universal method for genome crossovers between parental haplotypes wide analysis of genetic disease based on mapping / A. H. Handyside [et al.] // J. Med. Genet. - 2009. - Vol. 47, № 10. - P.651 - 658.

123. Kuliev, A. Frequency and distribution of chromosome abnonnalities in human oocytes / A. Kuliev, J. Cieslak, Y. Verlinsky // Cytogenetic and Genome Research. -2005.-Vol. Ill, №3-4.-P. 193 - 198.

124. Kuliev, A. Thirteen years experience of preimplantation diagnosis: the fifth international symposium on preimplantation genetics / A. Kuliev, Y. Verlinsky // Reprod. Biomed. Online. - 1990. - Vol. 8. - P. 229 - 235.

125. Lathi, R.B. Rate of aneuploidy in miscarriages following in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection / R. B.Lathi, A. A. Milki // Fertil. Steril. - 2004 - Vol. 81, №5. -P. 1270- 1272.

126. Lens, J. W. The embryo - practice. Laboratory aspects of in-vitro fertilization / J. W. Lens, P. M. Rijnders // The Niderlands / N.V. Organon, 1996. - P. 177 - 204.

127. Liu, J. Polymerase chain reaction analysis of the cystic fibrosis DF 508 mutation in human blastomeres following oocyte injection of a single sperm from a carrier / J. Liu // Prenatal Diagnosis. - 1993. - Vol. 13. - P. 878 - 880.

128. Macklon, N. S. Conception to ongoing pregnancy: the «black box» of early pregnancy loss / N.S. Macklon, J.P.M. Geraedts, B.C.J.M. Fauser // Hum. Reprod. Update. - 2002. - Vol. 8, № 4. - P. 333 - 343.

129. Macklon, N. S. The science behind 25 years of ovarian stimulation for in vitro fertilization / N. S. Macklon, R. L. Stouffer, L. C. Giudice // Endocr. Rev. - 2006. -Vol. 27. - P.170 - 207.

130. Morphological evaluation of human embryo and derivation of an embryo quality scoring system specific for day 3 embryos: a preliminary study / N. Desai [et al.] // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15. - P. 2190 - 2196.

131. Multiplex interphase FISH as a screen for common aneuploidies in spontaneous abortions / V. Jobanputra [et al.] // Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 17. - P. 1166 - 1170.

132. Munne, S. Embryonic chromosome abnonnalities / S. Munne // Reprod. Biomed. Online. - 2005. - Vol. 10, № 2. - P. 3.

133. Munne, S. Preimplantation genetic diagnosis and human implantation— a review / S. Munne // Placenta. - 2003. - Vol. 24(Suppl. B). - P. 70 - 76.

134. Nargund, G. Natural-cycle/mild IVF: a science-based and patient-centered approach for the future / G. Nargund // Womens Health (Lond Engl). - 2008. - Vol. 4. - P.327 - 328.

135. National, Regional, and Global Trends in Infertility Prevalence Since 1990: A Systematic Analysis of 277 Health Surveys / M. N. Mascarenhas [et al.] // PLoS Med. -2012,- Vol. 9(12).

136. Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991 - 1999) and of 2995 infants born after IVF (1983 -1999) / M. Bonduelle [et al.] // Hum. Reprod. -2002.-Vol. 17.-P. 671 -694.

137. Neonatal outcome of preimplantation genetic diagnosis by polar body removal: the first 109 infants / C. M. Strom [et al.] // Pediatrics. - 2000. - Vol. 106. - P. 650 - 653.

138. New Belgian embryo transfer policy leads to sharp decrease in multiple pregnancy rate / L. Van Landuyt [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2006. - Vol. 13. -P. 765 -771.

139. Nicolaidis, P. Origin and mechanisms of non-disjunction in human autosomal trisomies / P. Nicolaidis, M. Petersen // Hum Reprod. - 1998. - Vol. 13 - № 2 - P. 313 -319.

140. Nielsen, J. Chromosome abnormalities among 34 910 newborn children: results from a 13-year incidence study in Arthus, Denmark / J. Nielsen, M. Wohlert // Hum. Gen. - 1991. - Vol. 87, № 1. - P. 81 - 83.

141. Obstetric outcomes in 102 pregnancies after preimplantation genetic diagnosis / C. M. Strom [et al.] // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2000. - Vol. 182.-P. 1629 - 1632.

142. Ola, B. Implantation failure following in-vitro fertilization / B. Ola, T.-C. Li // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2006. - V. 18. - P. 440 - 445.

143. Perinatal outcome of ICSI pregnancies compared with a matched group of natural conception pregnancies in Flanders (Belgium): a cohort study / W. Ombelet [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2005. - Vol. 11. - P. 244 - 253.

144. Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies / F. M. Helmerhorst [et al.] // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 261.

145. Perinatal outcomes of in vitro fertilization twins: a systematic review and meta-analysies / S. McDonald [et al.] // American Journal of Obstetrics and Gynecology. -2005.-Vol. 193.-P. 141 - 152.

146. Petanovski, Z. Recombinant FSH versus HP-HMG for controled ovarian stimulation in intracitoplasmic sperm injection cycles / Z. Petanovski, G. Dimitrov, B. Aydin // Med. Arh. - 2011. - Vol. 65.-P. 153 - 156.

147. Physical health at 5.5 years of age of term-born singletons after intracytoplasmic sperm injection: results of a prospective, controlled, single-blinded study / K. A. Ludwig [et. al.] // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 91, № 1. - P. 115 - 124.

148. Pietrzyk, J. J. Central nervous system malformations in the Krakov region. Case control studies on the human leukocyte antigen genotype and haplotipe freguencies / J. J. Pietrzyk, C. Turowski // Amer. J. Med. Gen. - 1984. - Vol. 18, № 1. - P. 89 - 97.

149. Plachot, M. Chromosome analysis of spontaneous abortions after IVF. A European survey / M. Plachot // Hum. Reprod. - 1989. - Vol. 4, № 4. - P. 425 - 429.

150. Positive outcome after preimplantation diagnosis of aneuploidy in human embryos / S. Munne [et al.]//Hum. Reprod. - 1999.-Vol. 14.-P. 2191 -2199.

151. Pregnancy rate from the transfer of a single normal embryo in women over 40 years of age undergoing PGD for chromosomal abnormalities / M. Obasaju [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2001. - Vol. 2. - P. 98 - 101.

152. Preimplantation aneuploidy testing for infertile patients of advanced maternal age: a randomized prospective trial / W. B. Schoolcraft [et al.] // Fertil. Steril. - 2009. -Vol. 92, №. 1.-P. 157- 162.

153. Preimplantation diagnosis for aneuploidies in patients undergoing in vitro fertilization with a poor prognosis: identification of the categories for which it should be proposed / L. Gianaroli [et al.] // Fertil. Steril. - 1999. - Vol. 72. - P. 837 - 844.

154. Preimplantation genetic diagnosis as both a therapeutic and diagnostic tool in assisted reproductive technology / L. Werlin [et al.] // Fertil. Steril. - 2003. - Vol. 80, №. 2 P. 467 - 478.

155. Preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in women older than 37 years / P. Platteau [et al.] // Fertil. Steril. - 2005. - Vol. 84. - P. 319 - 324.

156. Preimplantation genetic diagnosis for the treatment of failed in vitro fertilization-embryo transfer and habitual abortion / M. Wilding [et al.] // Fertil. Steril. - 2004. - Vol. 81. - P. 1302- 1307.

157. Preimplantation genetic diagnosis increases the implantation rate in human in vitro fertilization by avoiding the transfer of chromosomally abnormal embryos / L. Gianaroli [et al.] // Fertil. Steril. - 1997. - Vol. 68. -P. 1128 - 1131.

158. Preimplantation genetic diagnosis reduces pregnancy loss in women aged 35 years and older with a history of recurrent miscarriages / S. Munne [et al.] // Fertil. Steril. - 2005. - Vol. 84, №. 2. - P. 331 - 335.

159. Preimplantation genetic screening does not improve delivery rate in women under the age of 36 following single-embryo transfer / C. Staessen [et al.] // Hum. Reprod. -2008.-Vol. 23.-P. 2818 -2825.

160. Preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age caused a decrease in clinical pregnancy rate: a randomized controlled trial / T. Hardarson [et al.] //. Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23, № 12. - P. 2806 - 2812.

161. Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1,186 infertile women / C. De Geyter [et al.] // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 73. -P. 106-113.

162. Qualitative grading of a human blastocyst: optimal inner cell mass size and shape / K. S. Richter [et al.] //Fertil. Steril. - 2001. - Vol. 76. - P. 1157 - 1167.

163. Real and expected delivery rates of patients with myotonic dystrophy undergoing intracytoplasmic sperm injection and preimplantation genetic diagnosis / W. Verpoest [et al.] // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23. - P. 1654 - 1660.

164. Recombinant versus urinary gonadotropin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles / M. Van Wely [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. -2011.-Vol.2.

165. Reduced expression of alphavbeta3 integrin in the endometrium of unexplained infertility patients with recurrent IVF-ET failures: improvement by danazol treatment / C. Tei [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. - 2003. - Vol. 20. - P. 13 - 20.

166. Referring Centers PGD Group. Preimplantation genetic diagnosis significantly reduces pregnancy loss in infertile couples: a multicenter study / S. Munne [et al.] // Fertil. Steril. - 2006. - Vol. 85, № 2. - P. 326 - 332.

167. Relationship between maternal age and aneuploidy in in vitro fertilization pregnancy loss / S. D. Spandorfer [et al.] // Fertil. Steril. - 2004. - Vol. 81, № 5. - P. 1265 - 1269.

168. Report on a consecutive series of 581 children born after blastomere biopsy for preimplantation genetic diagnosis / I. Liebaers [et al.] // Hum. Reprod. -2010. - Vol. 25, № l.-P. 275-282.

169. Rescue of implantation potential in embryos with poor prognosis by assisted zona hatching / M. C. Magli [et al.] // Hum. Reprod. -1998. - Vol. 13. - P. 1331 - 1335.

170. Role of the endometrial tripod interleukin-18-15, and - 12 in inadequate uterine receptivity in patients with a history of repeated in vitro fertilization-embryo transfer failure / N. Ledee-Bataille [et al.] // Fertil. Steril. - 2005. - Vol. 83. - P. 598 - 605.

171. Saiki, R.K. Enzymatic amplification of B-globin genomicsequences and restriction site analysis for diagnosis of sickle cell anemia / R. K. Saiki // Science. -1985. - Vol. 230. - P. 1350 - 1354.

172. Sallam, H. N. Embryo transfer: factors involved in optimizing the success / H. N. Sallam // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 17. - P. 289 - 298.

173. Selection of single blastocysts for fresh transfer via standard morphology assessment alone and with array CGH for good prognosis IVF patients: results from a randomized pilot study / Z. Yang [et al.] // Molec. Cytogenet. - 2012. - Vol. 5. - P. 24.

174. Selective reduction of multifetal pregnancies in the first trimester / R. L. Bercowitz [et al.]//N Engl J Med. - 1988. - Vol. 318. - P. 1043 - 1047.

175. Simpson, J. L. Assessing congenital anomalies after preimplantation genetic diagnosis / J. L. Simpson, I. Liebaers // Journal of Assisted Reproductive Genetics. -1996.-Vol. 13. - P. 170- 176.

176. Simpson, J. L. Chromosomal abnormalities in spontaneous abortion: Frequency, pathology and genetic counseling / J. L. Simpson, A. T. Bombard // Spontaneous Abortion (Edmonds K., Bennett M. J.). London, Blackwell.- 1987.- P. 51.

177. Steptoe, P.C. Observations on 767 clinical pregnancies and 500 birth after human in vitro fertilization / P. C. Steptoe, R. G. Edwards, D. E. Walters // Hum. Reprod. - 1986. - Vol.1, № l.-P. 89-98.

178. Surrey, E. S. Impact of intramural leiomyomata on in-vitro fertilization embryo transfer cycle outcome / E. S. Surrey // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -2003. - Vol.15. -P. 239 - 242.

179. The Brussels' experience of more than 5 years of clinical preimplantation genetic diagnosis / M. Vandervorst [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2000. - Vol. 6. - P. 364 -373.

180. The genetic causes of male factor infertility: A review / K. L. O'Flynn [et al.] // Fertil. Steril.-2010. - Vol. 9, № l.-P. 1 - 12.

181. The role of preimplanataion diagnosis for aneuploidy / L. Gianaroli [et al.] // Reprod. Biomed. Online. - 2001. - Vol. 4. - P. 31 - 36.

182. The role of thrombophilia and thyroid autoimmunity in unexplained infertility, implantation failure and recurrent spontaneous abortion / J. Bellver [et al.] // Hum. Reprod. - 2008. - Vol. 23. - P. 278 - 284.

183. Tkachuk, D. Clinical applications of fluorescence in situ hybridization / D. Tkachuk // Genet. Anal. Tech. Appl. - 1991. - Vol. 8. - P. 67 - 74.

184. Two-year auxological and medical outcome of singletons born after embryo biopsy applied in preimplantation genetic diagnosis or preimplantation genetic screening / S. Desmyttere [et al.] // Hum. Reprod. - 2009. - Vol. 24. - P. 470 - 476.

185. Ubaldi, F. Hopes and facts about mild ovarian stimulation / F. Ubaldi, L. Rienzi, E. Baroni // Reprod. Biomed. Online. - 2007.-Vol. 14. - P. 675 - 681.

186. Van Voorhis, B. J. Clinical practice. In vitro fertilization / B. J. Van Voorhis // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 379 - 86.

187. Verberg, M. F. Mild ovarian stimulation for IVF / M. F. Verberg, N. S. Macklon, G. Nargund // Hum. Reprod. Update. - 2009. - Vol. 15. - P. 13 - 29.

188. Verberg, M. F. The clinical significance of the retrieval of a low number of oocytes following mild ovarian stimulation for IVF: a meta-analysis / M. F. Verberg, M. J. Eijkemans, N. S. Macklon //Hum. Reprod.Update. - 2009. - Vol.15. - P. 5 - 12.

189. Verlinsky, Y. Preimplantation diagnosis of common aneuploidies by the first- and second-polar body Fish analysis / Y. Verlinsky [et al.] // Journal of Assisted Reproduction and Genetics.-1998. - Vol.15, № 5. - P. 285 - 289.

190. Videocinematography.of fresh and cryopreserved embryos: a retrospective analysis of embryonic morphology and implantation / J. Cohen [et al.] // Fertil. Steril. -1989. - Vol. 51. - P. 820-827.

191. Wells, D. PGS for improving IVF outcome: latest data in controversial field // VII International congress on reproductive medicine. -Moscow, 2013.

192. Wells, D. PGS for improving IVF outcome: latest data in controversial field / D. Wells, E. Fragouli (unpublished data) // VII International congress on reproductive medicine. -Moscow, 2013.

193. What are the fetal growth patterns of singletons, twins, and triplets in the United States? / G. Alexander [et al.] // Clinical Obstetrics and Gynecology. - 1998.- Vol. 41, №1. - P. 114- 125.

194. Will preimplantation genetic diagnosis assist patients with a poor prognosis to achieve pregnancy? / L. Gianaroli [et al.] // Hum. Reprod. - 1997. - Vol. 12. - P. 1762 -1767.