«Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении хронических ран» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Ермолова Дарья Александровна

• Ермолова Дарья Александровна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Ермолова Дарья Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4 ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И СОВРЕМЕННЫЕ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ РАН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности патогенеза хронических ран

1.2.Методы лечения хронических ран

1.3.Тромбоцитарные факторы роста в стимуляции тканевых репараторно-регенеративных процессов

1.3.1. Характеристика понятия обогащенной тромбоцитами плазмы

1.3.2. Методики получения обогащенной тромбоцитами плазмы

1.3.3. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в различных областях медицины 32 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Характеристика пациентов клинического этапа исследования

2.2.Методы исследования

2.2.1. Методы, использованные для экспериментального обоснования эффективности стимуляции регенароторных процессов

в присутствии обогащенной тромбоцитами плазмы

2.2.2. Клинические методы исследования

2.2.3. Методы лабораторной диагностики

2.2.4. Методы микробиологической диагностики

2.2.5. Раневая планиметрия

2.2.6. Методы лечения

2.2.7. Методы оценки экономической эффективности

2.2.8. Статистические методы исследования 65 ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ЭТАПА ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

МЕТОДА ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ 67 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ОБОГАЩЕННОЙ

ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РАН

4.1.Анализ сроков эпителизации ран

4.2.Анализ скорости эпителизации ран

4.3.Анализ организационно-экономических аспектов лечения хронических ран

4.4.Безопасность и переносимость лечения 101 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104 ВЫВОДЫ 113 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 115 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении хронических ран»»

Актуальность исследования

Лечение пациентов с хроническими длительно незаживающими ранами различной этиологии представляет собой актуальную проблему современной медицины. Зарубежные авторы термином «хроническая рана» объединяют группу осложнённых ран хирургического происхождения (со спонтанным расхождением краёв или нагноившиеся), а также пролежни, свищи, язвы голени и стопы (Туманов В.П.(2000), Zhao R. (2016)). В отечественной литературе данный термин ассоциируется с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами (Толстых П.И. (2012)). От эффективности их лечения зависит исход раневого процесса и трудоспособность пациента. В условиях глобального негативного изменения природной среды (урбанизация, естественные и техногенные катастрофы) происходит изменение биологических свойств раневой микрофлоры и иммунной защиты человека, что оказывает влияние на течение раневого процесса. Отсутствие у врача достаточных знаний о процессе раневого заживления приводит к отказу от дифференцированного лечения и применению какого-либо одного метода или, наоборот, множества различных и быстрой их смены без достаточных оснований. Наиболее часто встречаются пациенты с трофическими язвами и раневыми дефектами мягких тканей, локализующиеся на голени и стопе. Высокая степень распространённости данного контингента больных - до 2% популяции взрослого населения развитых стран, приводит к колоссальным экономическим затратам.

Так, в Великобритании, Германии, США и других странах на реабилитацию подобных больных тратится до 1 млрд. долларов в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения (Ghatnekar O. (2002), Driver V.R. (2006), Schreml S. (2010)). Данная патология имеет не меньшую распространенность и в России, где частота встречаемости трофических язв, как наглядного примера

хронических ран, соответствует не менее 2,5-3 млн. человек (Кузнецов Н.А. и др. (2006), Кириенко А.И. и др. (2007), Савельев B.C. и др. (2008)). Распространенность хронических раневых дефектов нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом, по мнению различных авторов, составляет от 4 до 15% (Кисляков В.А. (2010), Максимова М.А. (2014), Токмакова А.Ю. (2015)) Последние характеризуются наиболее тяжелым течением и худшим клиническим прогнозом (Храмилин В.Н. (2005), Оболенский В.Н. (2010)).

Основной причиной возникновения хронических ран является нарушение трофики тканей, связанной с ухудшением венозного или артериального кровообращения. Исходя из этого, наиболее логичным в лечении данных состояний считается коррекция сосудистых расстройств, которая должна проводиться в специализированных сосудистых отделениях (Богачёв В.Ю. (2000); Кириенко А.И. и др. (2009)). Однако, как показывает практика, данная категория пациентов относится, зачастую, к социально неблагополучным и малообеспеченным слоям общества, а их лечение длительно и кропотливо. Таких больных в подавляющем большинстве госпитализируют в общехирургические отделения, где, выполнить квалифицированную коррекцию сосудистых расстройств бывает затруднительно, либо не представляется возможным. В подобных условиях основной задачей хирурга становится ликвидация тканевого дефекта. Для осуществления правильного выбора тактики лечения хронических раневых дефектов необходимо учитывать особенности течения раневого процесса у данной категории пациентов.

Одним из наиболее перспективных направлений лечения хронических ран различной этиологии является ускорение репаративных процессов и регенерации тканей с помощью цитокинов, в том числе ростовых факторов, источником которых может служить обогащенная тромбоцитами плазма (БоТП). Использование факторов роста сопровождается как клиническим, так и экономическим и социальным эффектами (Marx R.E. (2004), Чекалина Е.Н. (2005), Anitua E (2015)). На современном этапе использование БоТП для ускорения роста кости и мягких тканей стало настоящим прорывом в стоматологии,

травматологии, спортивной медицине, косметологии и хирургии (Anitua E. et al. (2004), Калмыкова Н.В. и др. (2011), Мазуров А.В. (2011), Cohn C.S. (2015), Bagherani, N. (2016)). Поскольку БоТП получают из собственной крови пациента, она абсолютно безопасна с точки зрения переноса инфекционных заболеваний, например, ВИЧ или вирусного гепатита. При увеличении концентрации тромбоцитов увеличивается концентрация факторов роста. В настоящее время уже имеется ряд публикаций, посвященных применению БоТП в лечении хронических трофических язв нижних конечностей на фоне хронической артериальной и хронической венозной недостаточностей. Результаты исследований (Драгунов А.Г. и др. (2008); Зинин В.Ю., Кожевников А.М., Зотов В.А. (2008)) позволили сделать вывод, что применение БоТП в комплексном лечении трофических язв голени венозной этиологии обеспечивает широкий спектр местных и системных лечебных эффектов, позволяет значительно сократить сроки лечения и быстрее повысить качество жизни, что является экономически важным аспектом. Перспективным представляется также использование БоТП для лечения хронических ран и другой этиологии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с хроническими длительно незаживающими ранами различной этиологии путем ускорения репаративных процессов при использовании обогащенной тромбоцитами плазмы.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность стимуляции регенераторных процессов в присутствии обогащенной тромбоцитами плазмы in vitro.

2. Разработать методику применения обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении пациентов с хроническими ранами различной этиологии.

3. Изучить влияние тромбоцитарных факторов роста на течение репаративного процесса у пациентов с хроническими ранами

4. Оценить клиническую эффективность использования обогащенной тромбоцитами плазмы в комплексном лечении больных с хроническими длительно незаживающими ранами.

Научная новизна

Впервые экспериментально доказана и научно обоснована клиническая и экономическая эффективность и безопасность применения метода обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении пациентов с хроническими ранами. Впервые в условиях реальной клинической практики получены научно обоснованные данные об эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов с хроническими ранами различной этиологии. Впервые разработан алгоритм применения обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов с длительно незаживающими ранами, позволяющий значительно повысить эффективность проводимой стандартной консервативной терапии и хирургических методов лечения хронических ран.

Практическая значимость

Метод применения обогащенной тромбоцитами плазмы направлен на стимуляцию заживления ран, что является наиболее сложным компонентом лечения хронических ран ввиду определенных особенностей течения раневого процесса. Выбор метода лечения с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы предпочтителен у больных с хроническими длительно незаживающими ранами различной этиологии и локализации, особенно при неэффективности лечения другими традиционными методами при отсутствии показаний и возможности проведения радикальных хирургических методов лечения. Использование в клинической практике обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов с хроническими ранами различной этиологии способствует улучшению результатов применения хирургического лечения ран.

Преимуществами использования обогащенной тромбоцитами плазмы перед другими биологически активными препаратами иного действия, направленными

на стимуляцию заживления ран, являются отсутствие риска переноса заболеваний при применении аутогенной крови, введение факторов роста и цитокинов непосредственно в область раны, восстановление обменных процессов, неоангиогенез, улучшение метаболизма в клетках, активизация местного иммунитета.

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы сокращает длительность и стоимость стационарного лечения за счет уменьшения количество перевязок, сокращения сроков пребывания больного на стационарном лечении.

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы у большинства больных при невысокой трудоемкости, атравматичности и высокой безопасности метода позволяет проводить лечение в амбулаторном режиме с интервалами между перевязками в 6-8 дней, что способствует улучшению качества жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении хронических длительно незаживающих ран различной этиологии и локализации способствует ускорению процессов регенерации и репарации в области раневых дефектов.

2. Применение метода обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет сократить количество перевязок, а также сроки стационарного лечения пациентов.

3. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы является безопасным аутологичным методом лечения ран и характеризуется низкой вероятностью развития осложнений.

4. Применение метода обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет сократить экономические затраты на лечение пациентов с хроническими ранами.

Степень достоверности и апробация результатов

При анализе результатов использовались методы математической статистики. Достоверными считали различия при уровне значимости р < 0,05.

Основные положения работы доложены на:

• 4-м Международном симпозиуме по спортивной медицине и реабилитологии, Москва, 2011;

• 2-м Международном симпозиуме по Поступательной регенеративной медицине, Виттория-Гастейз, Испания, 2011 (постерный доклад);

• 38-м ежегодном конгрессе Европейской группы по трансплантации костного мозга и клеток крови (ЕВМТ), Женева, Швейцария, 2012 (постерный доклад);

• 22-й конференции Европейской Ассоциации по лечению ран (EWMA), Вена, Австрия, 2012 (постерный доклад);

• 5-м Всероссийском симпозиуме с международным участием "Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии", Уфа, Россия, 2012;

• 4-м Международном конгрессе "Стволовые клетки и формирование тканей", Дрезден, Германия, 2012 (постерный доклад);

• 2-м Швейцарско-Российском медицинском Форуме, Базель, Швейцария, 2012;

• научно-практической конференции "Здоровье столицы", Москва, Россия, 2012;

• ХХШ-й научно-практической телеконференции Общества ангиологов железнодорожного транспорта РФ "Проблема диабетической стопы: возможности мультидисциплинарного подхода", Москва, Россия, 2013;

• 23-й конференции Европейской ассоциации по лечению ран (EWMA), Копенгаген, Дания, 2013;

• 9-м симпозиуме Цюрихского центра интегративной физиологии человека, Цюрих, Швейцария, 2013 (постерный доклад);

• межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Рана и раневая инфекция", Казань, Россия, 2013;

• 33-й конференции Европейского общества инфекций костей и суставов (EBJIS), Утрехт, Нидерланды, 2013;

• научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической инфекции", Санкт-Петербург, Россия, 2015;

• Всероссийском совещании "Биоматериалы в медицине", Москва, Россия, 2015;

• 4th Biotechnology World Congress, Sharjah, UAE, 2016; Российско-американской конференции "Актуальные проблемы хирургической коррекции повреждений стопы и голени. Формирование идеологии по разработке отечественных конструкций и технологий производства", Москва, Россия, 2016;

• Научно-практической конференции "Современный подход к лечению сложных ран", Калуга, Россия, 2016;

• На фокус-группе и мастер-классе по разгрузочным приспособлениям Optima Molliter при синдроме диабетической стопы, Чивитанова Марке, Италия, 2016;

• 26-й конференции Европейской ассоциации по лечению ран (EWMA), Бремен, Германия, 2016;

• Международной научно-практической конференции "Реконструктивные и пластические операции в хирургии ран у детей и взрослых", Москва, Россия, 2016;

• Всероссийском конгрессе с международным участием "Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей", Москва, Россия, 2016;

• 5-м Конгрессе Всемирного союза обществ по заживлению ран (WUWHS), Флоренция, Италия, 2016;

• 3-м Всемирном Конгрессе ортопедов, Сеул, Южная Корея, 2016; Международная конференция "Травма-2016", Москва, Россия, 2016;

• 6th AFFAS, Нара, Япония, 2016; на 3-м Международном конгрессе "Раны и раневые инфекции", Москва, Россия, 2016;

• Международной научно-практической конференции «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых», посвященная 140-летию со дня рождения проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Симферополь, Россия, 2017.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная методика лечения пациентов с хроническим ранами различной этиологии с применением обогащенной тромбоцитами плазмы внедрена в работу отделения гнойной хирургии №3 ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ и хирургического отделения №1 ГБУЗ ГКБ № 17 ДЗМ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы, в том числе 6 публикаций в журналах, рецензируемых ВАК, и 14 публикаций в иностранных журналах; выпущены Методические рекомендации для врачей ДЗ г. Москвы. Результаты исследований доложены на 24 научно-практических конференциях и съездах, посвященных проблемам хирургии и лечению ран, в том числе на 10 за рубежом.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, экспериментального обоснования использования метода, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы из 312 источников (140 русскоязычных публикаций и 172 иностранных). Текст диссертационного исследования иллюстрирован 19 таблицами и 17 рисунками.

Неоценимую помощь в выполнении работы оказали администрация и лабораторная служба ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ, главный врач больницы Л. С. Аронов, заведующий отделением гнойной хирургии №3 ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ, доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н. В.Н. Оболенский, врачебный и сестринский состав отделения гнойной хирургии №3, заведующая лабораторией трансплантации клеток и иммунотипирования ГБУЗ НИИ СП им.

Н.В. Склифосовского ДЗМ, д.м.н. Боровкова Н.В., к.м.н. Макаров М.С. Особую благодарность мы приносим выдающемуся ученому, замечательному хирургу и педагогу, профессору Н.А. Кузнецову, стоявшему у истоков настоящего исследования.

ГЛАВА 1

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКИХ РАН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Особенности патогенеза хронических ран

Лечение ран различной этиологии является одной из важных и наиболее сложных проблем современной медицины. Снижение качества жизни пациентов с ранами, особенно хроническими, а также общая стоимость лечения этих людей трудноизмеримы [1, 188, 309].

Единого определения понятия «хроническая рана» до сих пор не существует. В литературных источниках наряду с термином «хроническая рана» встречаются такие как «длительно не заживающая рана», «трофическая язва», «сложная» или «проблемная» рана. Единого временного критерия определения хронической раны также нет. Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей (Сardiff, Wales, сентябрь 1996), «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации». Одни авторы хронической считают рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления, другие хронической называют вторично заживающую рану, которая, несмотря на адекватную терапию, в течение 8 недель не проявляет тенденции к заживлению. Исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации [1, 84, 99, 127, 281].

Также существует мнение, что длительно незаживающая рана - это рана, репарация которой нарушена из-за влияния неблагоприятных фоновых состояний [20, 33]. Хронические раны могут в любое время развиться из острых ран, например, в результате не диагностированной прогрессирующей инфекции или

неадекватной первичной обработки. Однако в настоящее время определен ряд эндогенных и экзогенных факторов, препятствующих заживлению, которые можно устранить или компенсировать с помощью правильного выбора метода лечения и ухода за раной [59, 110, 123].

Изучение раневого процесса имеет длительную историю. Давыдовский И.В. еще в 1946 году определил, что особую роль в лечении занимают вопросы патогенеза заживления острых и хронических ран [34]. Использование в практической медицине полученных в этой области за последние годы научных данных позволяет надеяться на улучшение результатов лечения пациентов с длительно незаживающими ранами.

По данным многих исследоватей, таких как Кузин М.И., Абаев Ю.К. и др., процесс нормального раневого заживления проходит следующие этапы: фаза воспаления, фаза пролиферации, фаза эпителизации и организации рубца [1, 59, 99].

При нормальном течении раневого процесса повреждение ткани приводит к клеточному и сосудистому ответам, в результате которых рана освобождается от некробиотических тканей, инородного материала и, таким образом, осуществляется подготовительный этап для заживления и регенерации.

Воспалительный ответ состоит из двух главных компонентов: сосудистой реакции, проявляющейся в регионарной вазодилатации и возрастании капиллярной проницаемости, и миграции лейкоцитов в ответ на специфические хемотаксические факторы, выделяемые в ране.

Первичный сосудистый ответ на травму развивается в течение 5-10 минут и начинается с интенсивной вазоконстрикции, что способствует гемостазу. После этого имеет место активная вазодилатация, которая обычно становится более выраженной примерно через 15-20 минут после травмы и сопровождается возрастанием капиллярной проницаемости [1, 59, 85, 99]. Считается, что гистамин является ключевым химическим медиатором, ответственным за вазодилатацию и сосудистую проницаемость. Вскоре после ранения наблюдается адгезия тромбоцитов в месте травмы. Тромбоциты ответственны за формирование сгустка

для достижения гемостаза. Следует отметить, что тромбоциты также содержат различные факторы роста и вазоактивные вещества, такие как тромбоцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующий фактор роста ß (TGF-ß), фибробластический фактор роста (FGF), эпидермальный фактор роста (EGF), ß-тромбо-глобулин, фактор тромбоцитов 4 (PF4), тромбоцитарный фактор ангиогенеза (PDAF), серотонин, брадикинин, простагландины, простациклины, тромбоксан и гистамин [238, 252].

Тромбоцитарная дегрануляция также потенцируют анафилатоксины, способствуя высвобождению гистамина из базофилов и тучных клеток. Высвобождение этих субстанций подготавливают серию процессов, которые обеспечивают неосложненное течение раневого заживления. Увеличение сосудистой проницаемости в зоне травмы является основой для притока различных клеточных популяций, включая полиморфноядерные и мононуклеарные лейкоциты. На поздних стадиях воспаления (через 48-72 часа) число полиморфноядерных лейкоцитов уменьшается, а в область раны мигрируют моноциты, созревающие до макрофагов [84, 92, 99, 123, 238].

Моноциты считаются наиболее важным клеточным компонентом ранних фаз процесса раневого заживления, также необходимы для защиты раны от инфекции, уничтожения бактерий и удаления погибших тканевых фрагментов. Активированные нейтрофилы продуцируют свободные кислородные радикалы и лизосомные энзимы, включая нейтральные протеазы, эластазы и коллагеназы, необходимые для очищения раны и борьбы с инфекцией [221, 285].

Далее все в большем количестве в ране начинают появляться лимфоциты. Секретируемые ими цитокины являются митогенами и хемоаттрактантами для фибробластов, а также способствуют очищению раны от старых нейтрофилов [181]. Среди раневых лимфоцитов преобладают макрофаги и играют центральную регуляторную роль в хемотаксисе фибробластов, пролиферации и последующем коллагеновом синтезе. Производные из макрофагов факторы роста, такие как PDGF, TGF-ß, интерлейкины (IL) и фактор некроза опухолей (TNF), имеют большое значение в миграции и активации раневых фибробластов, что приводит к

ремоделированию коллагена и формированию внеклеточного матрикса [90, 147, 166, 195]. Многие авторы предполагают, что роль лимфоцитов значительна при хроническом воспалении, однако до сих пор их функция в заживлении ран четко не определена [84].

Фибробласты появляются в ране в течение 2-3 суток после ее образования и доминируют среди клеточных популяций в первую неделю. Ранний внеклеточный матрикс в значительной степени состоит из фибронектина и гиалуронатов, служащих субстратом, на который фибробласты могут мигрировать и фиксироваться. Источник этих фибробластов - производные из покоящихся фиброцитов регионарной соединительной ткани и периваскулярного адвентиция. Фибробласты продуцируют разнообразные субстанции, необходимые для раневого заживления, в том числе гликозаминогликаны (GAG) и коллаген [185, 269, 284].

Количество коллагена постоянно возрастает в течение приблизительно 3 недель, достигая стабильного уровня, когда коллагеновый синтез становится равным коллагеновому лизису. Увеличение содержания коллагена в ране в фазе фиброплазии коррелирует с увеличением прочности раны [216, 292].

На 1-й неделе после ранения активность синтеза коллагена достигает максимума, и незрелые коллагеновые фибриллы объединяющиеся и формирующие коллагеновые пучки, становятся видимыми в ране при гистологическом исследовании. Коллаген - важный строительный материал соединительной ткани, из него образуются три полипептидные цепи, причем каждая цепь закручена против часовой стрелки [272]. Три цепи комбинируют спираль, свернутую по часовой стрелке, которая формирует основную коллагеновую единицу, называемую тропоколлагеном. Коллагеновые волокна, образованные из тропоколлагена, организованы в строго определенной последовательности [132, 170]. Изучению синтеза коллагена посвящено большое количество как отечественных, так и зарубежных исследований. По данным Нестеренко В.Г. в организме человека идентифицировано, по крайней мере, 13 типов коллагена.

Нормальный коллагеновый синтез происходит внутриклеточно и продолжается во внеклеточном пространстве. Содержание коллагена в ране регулируется балансом между продукцией и лизисом коллагена посредством коллагеназы. Активность коллагеназы контролируется многими факторами, включая паратиреоидные гормоны, адренокортикостероиды и колхицин. Влияние на коллагеновый синтез может осуществляться на различных участках метаболической цепочки, что позволит извне регулировать процесс заживления и предотвращать формирование патологического рубца [61, 81, 125, 198, 222].

Ангиогенез очень важен для процесса миграции фибробластов, так как рост новых капилляров должен сопровождать продвижение фибробластов в рану для осуществления их функций. В условиях неудовлетворительного ангиогенеза миграция фибробластов останавливается и раневое заживление прекращается [134, 202]. Эндотелий растущих капилляров продуцирует деградирующие агенты активаторов коллагеназы и плазминогена и, таким образом, наводняет рану энзимами, что приводит к деградации фибриного сгустка и образующейся рубцовой ткани. Ишемические трофические язвы у пациентов с облитерирующим атеросклерозом являются ярким примером проявления раневого процесса в условиях нарушенного ангиогенеза [122, 180, 245]. Некоторые биохимические стимулы ангиогенеза исходят от макрофагов, тромбоцитов и кератиноцитов. Формирование новых кровеносных сосудов происходит одновременно на всех стадиях процесса заживления. Грануляционная ткань (от лат. granulatio — превращение или приведение чего-либо в форму зерен) состоит в основном из пролиферирующих фибробластов, капилляров и тканевых макрофагов в матриксе из коллагена, гликозаминогликанов, гиалуроната, фибронектина и тенасцина. Формирование грануляций происходит в ране уже через 48 часов после ранения, а через 96 часов фибробласты становятся преобладающим типом клеток в этой ткани [94, 246, 303].

Длительность фазы созревания зависит от различных факторов, включающих генетические особенности пациента, возраст, локализацию раны, тип травмы и длительность воспалительного процесса [1, 246].

Эпителизация раневой поверхности является критерием успешного лечения раны и представляет собой ряд последовательных явлений, включающих мобилизацию, миграцию, митоз и клеточную дифференциацию эпителиальных клеток [67, 99, 300]. Разрастание капилляров внутри ткани обеспечивает фибробласты кислородом и питанием, стимулирует рост клеток и поддерживает производство постоянной матрицы раны. Постепенно грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Процесс эпителизации обеспечивают кератиноциты, экспрессируя VEGF [303, 305]. Примерно через 12 часов после образования раны повышается митотическая активность в базальных клетках краев раны и вокруг придатков кожи под действием таких факторов роста, как эпидермальный фактор роста (EGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF), фактор роста кератиноцитов (KGF) [121, 153, 238, 252]. Эти клетки теряют связь с подлежащей дермой и хаотично передвигаются через временный матрикс. Таким образом, на поверхности раны формируя тонкое покрытие взамен утраченного эпидермиса, причем клетки движутся от краев раны навстречу. С этого момента дальнейшая клеточная миграция прекращается благодаря феномену контактного ингибирования. После окончания процесса пролиферации кератиноцитов начинается синтез базальной мембраны. Последующий рост и дифференцировка эпителиальных клеток приводит к восстановлению многослойного эпидермиса. Скорость фазы эпителизации увеличивается, если не повреждена базальная мембрана и сохранена влажная среда. Таким образом, образование струпа над раной замедляет ее заживление [90, 195].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ермолова Дарья Александровна, 2017 год

- P. 301.

262. Platelet-Derived Growth Factor/ lnsulin-Like Growth Factor-1 Combination and Bone Regeneration Around Implants Placed Into Extraction Sockets: A Histometric Study in Dogs [Text] / C.M. Stefani, M.A. Machado, E.A. Sallum [et al.] // Implant Dentistry. - 2000. - Vol. 9, N. 2. - P. 126-131.

263. Platelet-released growth factors enhance the secretion of hyaluronic acid and induce hepatocyte growth factor production by synovial fibroblasts from arthritic patients [Text] / E. Anitua, M. Sánchez, A.T. Nurden [et al.] // Rheumatology (Oxford) .

- 2007. -Vol. 46. - P. 1769-1772.

264. Platelet-rich plasma combined with skin substitute for chronic wound healing: a case report [Text] / R.L. Knox, A.R. Hunt, J.C. Collins [et al.] // J. Extra Corp. Technol. - 2006.- Vol. 38, N. 3. - P. 260-264.

265. Platelet-rich plasma improves expansion of human mesenchymal stem cells and retains differentiation capacity and in vivo bone formation in calcium

phosphate ceramics [Text] / J.P. Vogel, K. Szalay, F. Geiger [et al.] // J. Biomat. Application. - 2006. - Vol. 17, N. 7. - P. 462-469.

266. Platelet-rich plasma releasate differently stimulates cellular commitment toward the chondrogenic lineage according to concentration [Text] / R.J. Amaral, A. Matsiko, M.R. Tomazette [et al.] // J. Tissue Eng. - 2015. - Vol. 6. - P. 2041731415594127. eCollection 2015 Jan-Dec.

267. Platelet-rich plasma. Growth factor enhancement for bone grafts [Text] / R.E. Marx, E.R. Carlson, R.M. Eichstaedt [et al.] // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radial. Endod. - 1998. - Vol. 85. - P. 638-646.

268. Preliminary separation of the growth factors in platelet-rich plasma: effects on the proliferation of human marrow-derived mesenchymal stem cells [Text] / Q. Huang, Y.D. Wang, T. Wu [et al.] // Chin. Med. J. (Engl.). - 2008. - Vol. 122, N. 1. - P. 83-87.

269. Regulation of connective tissue growth factor gene expression in human skin fibroblasts and during wound repair [Text] / A. Igarashi, H. Okochi, D.M. Bradham, G.R. Grotendorst // Mol. Biol. Cell. - 1993. - Vol. 4, N. 6. - P. 637-645.

270. Reilly, J.T. Cytogenetic and molecular genetic aspects of idiopathic myelofibrosis [Text] / J.T. Reilly // Acta Haematol. -2002. -Vol. 108, N. 3. - P. 113119.

271. Rendu, F. The platelet release reaction: granules constituents, secretion and function [Text] / F. Rendu, B. Brohard-Bohn // Platelets. - 2001. - Vol. 12. - P. 261-273.

272. Robinson, J.B. Surgery of the skin. Procedual dermatology [Text] / J.B. Robinson, R.M. Friedman // Selec. Read. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 8. - P. 1-36.

273. Robson, M.C. Wound infection: a failure of wound healing caused by an imbalance of bacteria [Text] / M.C. Robson // Sur. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 77. -P.637-650.

274. Role of platelet-rich plasma in acceleration of bone fracture healing [Text] / R. Simman, A. Hoffmann, J. Bohinc [et al.] // Ann. Plast. Surg. - 2008. - Vol. 61. - P. 337-344.

275. Sampson, S. Platelet-rich plasma injection graft for musculoskeletal injures: a review [Text] / S. Sampson, M. Gerhardt, B. Mandelbaum // Cur. Rev. Musculoskelet Med. - 2008. - Vol.1. - P. 165-174.

276. Sanchez, M. Application of autologous growth factors on skeletal muscle healing [Text] / M. Sanchez // Proc. 2nd World Congr. Regenerative Medicine, (18-20 May, 2005). - Leipzig, Germany, 2005.

277. Schober-Flores, C. Epidermolysis bullosa: a nursing perspective [Text] / C. Schober-Flores // Dermatol. Nurs. - 1999. - Vol. 11, N. 4. - P. 243-248, 253-256.

278. Schultz, G.S. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management [Text] / G.S. Schultz, R.G. Sibbald, V. Falanga // Wound Rep. Reg. -2003.- Vol. 11.- P. 1-28.

279. Selective expression of PDGF A and its receptor during early mouse embryogenesis [Text] / M. Mercola, C.Y. Wang, J. Kelly [et al.] // Dev. Biol. - 1990. -Vol. 138, N. 1. - P.114-122.

280. Selective expression of PDGF A and its receptor during early mouse embryogenesis [Text] / Z. Wang, A. Ahmad, Y. Li [et al.] // Biochim. Biophys. Acta. -2010. -Vol. 180, N.6. - P. 122-130.

281. Semer, N.B. Basics of Wound Care [Text] / N.B. Semer. - English Hanley & Belfus, 2003. - 16p.

282. Shirakawa, M. Topical negative pressure devices: Use for enhancement of healing chronic wounds [Text] / M. Shirakawa, R.R. Isseroff // Arch. Dermatol. - 2005. - Vol. 141. - P. 1449 - 1453.

283. Sonnleitner, D. A Simplified Technique for Producing Platelet-Rich Plasma and Platelet Concentrate for Intraoral Bone Grafting Techniques: A Technical Note [Text] / D. Sonnleitner, P. Huemer, D.Y. Sullivan // Int. J. Oral. Maxillofacial. Implants. - 2000. - Vol. 15. - P. 879-882.

284. Sorrell, J.M. Site matched papillary and reticular human dermal fibroblasts differ in their release of specific growth factors/cytokines and in their interaction with keratinocytes [Text] / J.M. Sorrell, M.A. Baber, A.I. Caplan // J. Cell. Physiol. - 2004. - Vol. 200, N. 1. - P. 134-145.

285. Steed, D.L. The Role of Growth Factors in wound healing [Text] / D.L. Steed // Surg. Clin. North Am. - 1997. - Vol. 77, N. 3. - P. 575-586.

286. Tarnuzzer, R.W. Biochemical analysis of acute and chronic wound environments [Text] / R.W. Tarnuzzer, G.S. Schultz // Wound Repair. Regen. - 1996. -Vol.4. -P. 321-325.

287. Terrill, P.J. A comparison of three primary non-adherent dressings applied to hand surgery wounds [Text] / P.J. Terrill, G. Varughese // A Wound Care. -2000. - Vol. 9, N. 8. - P. 359-363.

288. The "biological chamber" method - use of autologous platelet-rich plasma (PRP) in the treatment of poorly healing lower-leg ulcers of venous origin [Text] / D. Waniczek, W. Mikusek, T. Kaminski [et al.] // Pol. Przegl. Chir. -2015. - Vol. 87, N. 6. - P. 283-289.

289. The differential effects of leukocyte-containing and pure platelet-rich plasma(PRP) on tendon stem/progenitor cells implications of PRP application for the clinical treatment of tendon injuries [Text] / Y. Zhou, J. Zhang, H. Wu [et al.] // Stem. Cell Res. Ther. - 2015. - Vol. 6. - P. 173.

290. The Effect of Platelet-Rich Plasma in Hair Regrowth: A Randomized Placebo-Controlled Trial [Text] / P. Gentile, S. Garcovich, A. Bielli [et al.] // Stem Cells Transl. Med. - 2015. - Vol. 4, N. 11. - P. 1317-1323.

291. The effect of platelet-rich plasma on the repair of muscle injuries in rats [Text] / M.L. Quarteiro, J.R. Tognini, E.L. de Oliveira, I. Silveira // Rev. Bras. Ortop. -2015. - Vol. 50, N. 5. - P. 586-595.

292. The Mad1 transcription factor is a novel target of activin and TGF-beta action in keratinocytes: possible role of Mad1 in wound repair and psoriasis [Text] / S. Werner, H.D. Beer, C. Mauch [et al.] // Oncogene. - 2001. - Vol. 20, N. 51. - P. 74947504.

293. The Role of Intraarticular Platelet Rich Plasma (PRP) Injection in Patients with Internal Knee Derangements [Text] / S. Razaq, A. Ejaz, S.E. Rao [et al.] // J. Coll. Physicians Surg. Pak. - 2015. - Vol. 25, N. 9. -P. 699-701.

294. The study of anticoagulants selection in platelet-rich plasma preparation [Text] / L. Hua, G. Lai, L. Zhenjun [et al.] // Wai Ke Za Zhi. - 2015. -Vol. 31, N. 4. -P. 295-300.

295. The use of autologous growth factors in periodontal surgical therapy: platelet gel biotechnology - case reports [Text] / J.J. De Obarrio, J.I. Arauz-Dutari, T.M. Chamberlain, A. Croston // Int. J. Periodont. Restorat. Dent. - 2000. - Vol. 20. -P. 486-489.

296. The use of growth factors, CD34(+) cells and fibrin for the management of chronic venous ulcers [Text] / F. Romano, F.M. Paolino, B.A. Rizzo [et al.] // Int. Wound J. - 2016. - Vol. 13, N. 5. - P. 1011-1013.

297. Transforming grouwth factor B1 induces a-smooth muscle actin expression in gfanulation tissue myofibroblasts and in quiescent and growing cultured fibroblasts [Text] / A. Desmouliere, A. Geinoz, F. Gabbiani, G. Gabbiani // J. Cell. Biol. - 1993. -Vol. 122. - P. 103-111.

298. Use of autologous platelet-rich plasma (PRP) in periodontal defect treatment after extraction of impacted mandibular third molars [Text] / G. Sammartino, M. Tia, G. Marenzi [et al.] // J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2005. - Vol. 63. -P. 766-770.

299. Veves, A. A randomized, controlled trial of Promogran (collagen/oxidized regenerated cellulose dressing) vs. standard therapy in the management of diabetic foot ulcers [Text] / A. Veves, P. Sheehan, H.T. Pham // Arch. Surg. - 2002. - Vol. 137. - P. 822-827.

300. White, J. Platelets are covercytes, not phagocytes: Uptake ofbacteria involves channels of the open canalicular system [Text] / J. White // Platelets. -2005. -Vol. 16. -P. 121-131.

301. Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis [Text] / T. Bjarnsholt, K. Kirketerp-M0ller, P. Jensen [et al.] // Wound Repair. Regen. - 2008. -Vol. 16. - P. 2-10.

302. Wieman, T.J. Efficacy and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. A phase III randomized placebocontrolled double-

blind study [Text] / T.J. Wieman, J.M. Smiell, Y. Su // Diabetes Care. - 1998. - Vol. 21. - P. 822-827.

303. Wilgus, T.A. Novel Function for Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-1 on Epidermal Keratinocytes [Text] / T.A. Wilgus, M.A. Matthies, L.A. DiPietro // Am. J. Pathol. - 2005. - Vol. 167, N. 5. - P. 1257-1266.

304. Winter, G.D. Methods for the biological evaluation of dressings [Text] / G.D. Winter // Surgical dressings in the hospital environment. Cardiff: Surgical Dressings Research Unit / eds. T.D. Turner, K.R. Brain. - UWIST, 1975. - P. 47-81.

305. Wound healing in the 21st century [Text] / S. Schreml, R.M. Szeimies, L. Prantl [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol. - 2010. - Vol. 63, N. 5. - P. 866-881.

306. Wound Healing: Biochemical & Clinical Aspects [Text] / R. Rudolph, H.P. Ehrlich, V. Berg [et al.].- Philadelphia: W.B. Saunders, 1989. - P. 96-114.

307. Wound healing: relationship of wound closing tension to scar width in rats [Text] / L.P. Burgess, G.V. Morin, M. Rand [et al.] // Head Neck Surg. - 1990. - Vol. 116. - P. 798-802.

308. Wrotniak, M. Current opinion about using the platelet-rich gel in orthopaedics and trauma surgery [Text] / M. Wrotniak, T. Bielecki, T.S. Gazdzik // Ortop. Traumatol. Rehabil. - 2007. - Vol. 9, N. 3. - P. 227-238.

309. Wysocki, A.B. Wound fluids and the pathogenesis of chronic wounds [Text] / A. B. Wysocki // J. Wound Ostomy Care Nurs. - 1996. - Vol. 23. - P. 283-290.

310. Xavier, R.G. Enhanced platelet aggregation and activation under conditions of hypothermia [Text] / R.G. Xavier, A.E. White, S.C. Fox // Thromb. Haemost. - 2007. - Vol. 98. - P. 1266-1275.

311. Zaki, I. Bacitracin: a significant sensitizer in leg ulcer patients? [Text] / I. Zaki, L. Shall, K.L. Dalziel // Contact Dermatitis. - 1994. - Vol. 31, N. 2. - P. 92-94.

312. Zgonis, T. A systematic approach to diabetic foot infections [Text] / T. Zgonis, T.S. Roukis // Adv. Ther. - 2005. - Vol. 22. - P. 244-262.