Применение низкоэнергетических лазеров в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Муртузалиева, Зарема Зайнулабидовна

• Муртузалиева, Зарема Зайнулабидовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Муртузалиева, Зарема Зайнулабидовна

СП ИСОК СО КРАШЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ---------------------------------------------------------—

ПЛАВА I- СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ H ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ

ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ).

1.1,Частота распространения гиперпластнческнх процессов эндометрия. IО .2-Этнология и патогенез гиперпластнческнх процессов эндометрия.

13.Класснфикании гннерпласгических процессов эндометрия.

1.4. Вопросы диагностики гнлериластическнх процессов эндометрия.

1.5.Применение лазерной допплеронекой флоуметрии в клинической практике.

1.6. Лечение гипершастичсских процессов эндометрия.

1.7. Применение ннзкоэнергетических лазеров в клинической практике

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ .—.

2.1 .Материал и методы обследования-----------------.—.„..„„.

2.1 Л. Ультразвуковое исследование^.^—.——J

2.1.2. Гистероскопия.—--------------—.„.„

2.1.3. Лабораторные методы исследования

2.1.4. Метод лазерной допплеровской флоуметрии

2.2. Методы лечения.—

2.3. Морфаюгичеекие методы.—.„.

2.4.Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИ Ч ЕСКИ M И П POI IF.CC A M И ЭИДОМ ETРИЯ

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1, Результаты применения инструментальных методов обследования в диагностике гипернлаетических процессов эндометрия.

4.1 1 Результаты применения ультразвукового метода в диагностике гиперпластическнх процессов эндометрия.

4.1 -2. Результаты применения гистероскопии н диагностике гн п ер пластических и роцессов эндометрия.

4.2, Результаты оценки состояния мнкроциркуляиии у больных с гнпериластнчсскнми процессами эндометрия.

4.3- Состояние гомеостаа у больных с гниерпластнчсскимн процессами эндометрия.

4.4 Результаты морфологического исследования в диагностике гнперпластичсскнх процессов эндометрия.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение низкоэнергетических лазеров в комплексном лечении гиперпластических процессов эндометрия»

Актуальность проблемы В последние голы наблюдается значительное возрастание частоты гиперпластических процессов эндометрии (ГПЭ) а структуре гинекологической заболеваемости [4, 22, 29, 130. 133. 133. 166, 200. 205» 220. 224. 245]. ГПЭ характеризуются отсутствием патогиомоничных симптомов, сложностью диагностики, нередким рецидивировалнем заболевания и возможностью неопластической трансформации эндометрия (7. 15. 31, 32. 38, 62, 101, 139. (41. 238]. Одним И"* основных факторов профилактики злокачественных новообразований тела матки является патогенетически обоснованное ведение больных с ПО, риск развитие злокачественной трансформации на фоне которых достигает 23-57% (50» 118, 153, 154, 188. 200. 205,220,224. 245],

В клинической практике для диагностики ГПЭ широко применяются различные инструментальные методы исследования {ультразвуковое сканирование, гистероскопия), информативность которых колеблется от 32 до 87% [1,36, 45. 53,60. 82, 133, 136, 159, 185, 191,216, 231, 246], Все »то требует ратрабогки н внедрения новых методов диагностики и лечения у больных с данной патологией.

Актуальным вопросом практической медицины является опенка состояния микроциркуляпин крови и тестирование мнкрониркуляторных расстройств для диагностики различных заболеваний [84, 152|. Появились сообщения о важной роли сосудистых нарушений в патогенезе ГПЭ 1123], В последние годы среди методов оценки состояния мнкроциркуляпни крови (бномикроскония, нлетизмо- и реографня) широкое рас пространен не находит метол лазерной допнлеровской флоуметрни (ЛДФ) [75, 125. 165, 179, 180). Благодаря бесконтактному способу измерения, ттот метод позволяет неинвазнвно исследовать i шинные динамические процессы перфузии тканей крови в системе микроинркуляцнн, благодаря чему он нашёл широкое применение в диагностике у больных с различной патологией [41. 69, 75. 126. 181, 215, 250]. Однако несовершенство методических приемов анализа параметров тканевого кровотока существенно затрудняет оценку состояния микроцнркуляции у больных I I Г). В связи с этим, остаются открытыми вопросы о состоянии микроцнркуляции у больных с различными видами ГПЭ, а также возникающих изменениях при применении различных методов лечения,

Трали и ионным методом лечен ня ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста является гормональная терапия, которая не устраняет многих других патогенетических звеньев заболевания, что приводит к нередкому их решшивироваиню [15, 30, 32. 52. 59, 80, 100, 133, 153. 206. 214, 224. 247], В последние годы значительно возрос интерес к применению немедикаментозных методов лечении, среди которых особого внимания заслуживаег применение оптических квантовых генераторов - лачероа |39, 48, 61, 86, 140. 170, 236]. Вместе с тем, ннзкоэнсргетические лазеры не нашли применения в комплексном лечении у больных с гнпсрпластичеекнми процессами эндометрия.

Указанные недостаточно изученные вопросы определили цель и задачи данного исследи ванн я.

2. Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с гнпсрпластнчеекнмн процессами эндометрия на основе изучен ня особенностей микроцнркуляцни и применения низко-энергетических лазеров.

3. Задачи исследования:

1, Изучить особенности клинического течения гннерпластнческнх процессов эндометрия на современном этапе и определить информативность инструментальных методов в ее диагностике.

2, Исследовать особенности состояния микроциркуляции у больных с ратными видами гнперпластнческнх процессов эндометрия методом лазерной допилеровской флоуметрин.

3, Изучить особенности мнкроциркуляцин у больных с гииерпласгнческимн процессами эндометрия прн проведении гормональной терапии и сочетанного применения гормональных средств и нткоэнергетнческою лазерного воздействия. 4. Определить адаптационные реакции организма у больных с равными видами гиперплаетнческих процессов эндометрия и их изменения в процессе гормональной н комплексной терапии.

Научна« новизна

Впервые изучен характер мнкроциркуляторных процессов у больных с разными видами ГПЭ с помощью неннвазнвной методики (ЛДФ). На основе анализа результатов показателя микроцнркуляцми (ПМ). коэффициента вариации (Kv) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока, установлены средние величины перфузии тканей у больных с разными видами ГПЭ. По данным Вейвлет анализа амплитудно-частотного спектра колебаний у больных с ГГ1Э выявлено два типа микроцнркуляцин (нормоцнркулкторный и застойный). Установлено, что у большинства больных с типичной гиперплазией эндометрия диагностируется иормоциркуляторкын тип микроцнркуляцин. тогда как у жен шин с атипичной гиперплазией и оперированных по поводу сочеталных форм поражением ГПЭ нарастает частота застойного типа ми крокровотока.

Впервые получены данные об изменении состояния микроцнркуляцин в динамике различных видов гормонотерапии, Включение в состав комплексной терапии ннзкоэнергетнческого лазерного воздействия способствует восстановлению микрокривотока у больных с типичной гиперплазией эндометрия, повышая эффективность проводимой терапии.

При оценке состояния гомеостаза по реакциям адаптации отмечено уменьшение числа физиологических реакций и возрастание количества патологических реакций по мере прогрессировать структурных нарушений у больных с разными видами ГПЭ,

Практическая значимость полученных результатов

Внедрен высоконн формативный метод диагностики состояния микроциркуляник (ДЦФ) у больных ГПЭ и оптимизирована методика оценки ми крокровотока.

Для более точной диагностики характера патологии эндометрия, наряду с традиционным кл ни ико-инстру ментальным обследованием, целесообразно проводить изучение мнкроцнркуляцин и оценивать состояние гомеоетазд но реакциям адаптации.

Эффективность проводимой терапии у больных репродуктивного возраста с ГПЭ следует оценивать по клинико-инструментальным данным, а также по ли нам икс состояния микро кровотока и характере адаптационных реакций.

На основании изучения состояния мнкроцнркуляцин н оценке динамики характера реакции адаптации обоснованы предложения по оптимизации тактики ведения женшин репрод)гктивного возраста с ГПЭ,

Основные [го.шженнн, яьмкнимыс на мнцнту:

1. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить особенности микроцнркулянии у больных с разными видами ГПЭ.

2. Оценка состояния микроциркуляции и характер адаптационных реакций у больных типичной гиперплазией эндометрия. наряду с клинике-инструментальными данными, позволяет дифференцированно выбирать терапию и своевременно проводить её коррекцию.

3. Включение в состав комплексной терапии низкознергетнческого лазерного излучения повышает эффективность лечения у больных ГПЭ.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику лечебной деятельности ГКБ № 72 г, Москвы, Материалы исследования включены а программу практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры акушерства и гинекологии Г'ОУ ДНО РМАПО Росзлрава.

Апробация работы

Апробация работы состоялась па кафедре акушерства и гинекологии Г'ОУ ДПО РМАПО Росздрана «22» февраля 2006 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликована глава «Лазерные технологии в гинекологической практике» ь монографин М.М.Дамнрона «Лазерные, криогенные и радноволновые технологии в гинекологии» (М, БИНОМ, 2004); пособие для врачей «Применение квантовой терапии в гинекологической практике» (МЗ РФ, 2004); 4 научных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит ю введения, 4 глав, заключения, выполов, практических рекомендаций. списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 1В таблиц, 32 рисунка, Список литературы включает 254 источника, из них: 163 - на русском языке и 91 - на иностранных языках.

ГЛАВА Современные представления и пшшенме, /| на Гностике н лечении гнперпластическмк процессом энлометрня (обюрлнкркуры)

1.1. Частота распространения гигссрштастичсскик процессов эндометрии

Во второй половине XX века в экономически развитых странах мира произошло значительное возрастание частоты гиперпластических процессов ■эндометрия. Пол гн пс рпл астн ч сс ки м процессом эндометрия (ГПЭ) понимают избыточное увеличение объема и толщины п роли ферм рующего эндометрия с различной степенью выраженности нарушений архитектоники желез, стратификации эпителия и его атнпнн [142. 149. 204. 207]. ГПЭ, характеризующиеся чрезмерной пролиферацией преимущественно железистого к в меньшей степени етромальиого компонента слизистой оболочки матки, представляют большую медико-биологическую и социально-экономическую проблему [7. 24. 25. 32, 59]. Неослабевающий интерес к ней определяется тенденцией ГПЭ к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических, иатогномоничных симптомов, сложностью диагностики, высоким риском малнгнизации в период пери- и менопаузы [ 15, 24. 188).

В структуре гинекологических заболевании частота данной патологии колеблется в пределах от 8,7 до 30.6%, а в период позднею репродуктивного и пернменопаузального возраста данная патология выявляется у 40% женшнн [26, 29. 98, 105» 147,153].

ГПЭ, являясь гормонообусловлениым заболеванием, огносяг к числу пролиферативных процессов, которые при длительном течении без лечения могут служить фоном для развития рака тела матки (РТМ) [7, 3(. 32, 38, 62, 101. 139. 141, 238], Частота оэлокачествлеиня ГТТЭ колеблется в достаточно широких пределах (от 2,5 до 57%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью течения, возрастом пациентки [15, 25, 59. 94. 144. 168]. Атипичная гиперплазия трансформируется в аленокарциному приблизительно в 10-40% случаев и определяется ее морфологическими особенностями, возрастом пациентки, наличием сопутствующих нарушений эндокринной системы и характером течения гиперпластического процесса f рецидивировал не) [50,118, 154,188, 200. 205, 220, 224, 2451.

РТМ занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женского населении экономически разни шх стран Европы и Северной Америки, В последнее время в России отмечена тенденция к снижению заболеваемости рака шейки матки при одновременном росте частоты злокачественных опухолей молочной железы и тела матки. Так, в России а 2000 году РТМ занял 2 место среди злокачественных опухолей органов репродуктивной системы (после рака молочной железысоставив !&,8 новых случаев на 100 000 женского населения [88, 102J, Следует отмстить, что в последние годы рост частоты этой патологии превысил уровень заболевания, зарегистрированный в 1988 году, на 34,8% |2б|.

Несмотря на то, что РТМ чаше диагностируется у женщин* находящихся ы периоде яре- и менопаузы (75% женщин а возрасте старше 50 лет), тенденцией последних лет является омоложение контингента больных, страдающих данным заболеванием [88. 89]. П последние годы доля женщин репродуктивного и перименопаузального возраста среди больных РТМ постоянно увеличивается и составляет почти 42% от общего числа больных [88,92].

Ключевая проблема РТМ - его своевременная диагностика, поскольку раннее выявление заболевания обеспечивает почти предельно высокие показатели 5-летнен выживаемости, которые составляют 98%, тогда как при распространенном поражении - только 15% [7, 62, 238], В настоящее время пересмотрена точка зрения на РТМ как на онкологическое заболевание с благоприятным течением и прогнозом. По сводным данным Международной Федерации акушеров и гинекологов (FIGO), 5-летнего излечения при Р ТМ удается добиться только у 67,7% больных, в то время как 22,4% пациенток погибают в 5-детннй срок наблюдения от рецидивов и метастазов опухоли [9. 92J. Росг заболеваемости ГПЭ и РТМ связывают с увеличением продолжительности жизни, с неблагоприятной экологической обстановкой, снижением иммунитета, ростам числа хронических соматических заболеваний, особенно болезней цивилизации (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет н др.). которые создают условия, влияющие на высокую частоту этих заболеваний. Продолжающееся снижение индекса здоровья населения, увеличение психологических нагрузок существенно влияют на состояние здоровья женщин, приводя к нарушению овуляции с дефицитом прогестерона и относительной гимерэстрогенней, что, в свою очередь, также приводит к возрасшшю числа женщин с ГПЭ н РТМ.

1,2, Этиология и tiaiortHt) гмпсрп.тасгнческнх нроцсссон эндометрия

Вопросы патогенеза ГПЭ отечественными н зарубежными исследователями тучейы многосторонне как на уровне целостного организма, так н отдельных систем, органов, клеточных компонентов. В настоящее время существуют многочисленные теории развития ГПЭ,

Согласно общепринятой точки трения, ведущее значение в патогенезе ГПЭ отводится воздействию повышенным концентраций эстрогенов на слизистую оболочку матки [96. Мб, 130, 131]. Патогенетическая роль гнгирэстрогении доказана серией зкеперн ментальных исследований, при которых было установлено, что на фоне длительного введения экзогенных эстро^нов у подопытных животных развилась гиперплазия слизистой оболочки тела матки, в том числе, с признаками атипизма [115]. Показано, что формирование ГПЭ в позднем репродуктивном и пернменопаузяльном возрасте происходит в условиях стойкой гиперэстрогеннн на фоне измененной реце игорной функции эндометрия [59. 148,172,192,193),

Известны несколько причин гиперэстроген ин; днефункцня яичников (персистенпни фолликула, атрезия фолликулов); фолликулярные кнеты; стромальная гиперплазия; опухоли тека-клеток, гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз) |14, 24, 30,31], В связи с этим, формирование ГПЭ может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной ги перэстроген ни на фоне отсутствия или недостаточного антнэстро генного влияния прогестерона. Выделяют три основных механизма эндогенной гиперэстроген ни :1) нарушение овуляции, приводящее к абсолютной или относительной гиперэстроген ни в условиях прогестсроновои недостаточности; 2) гнпсрпластичсскне изменения в яичниках, сочетающиеся с повышенной секрецией ктрогснов;3) избыточная масса тела и обусловленное этим повышением превращение андростендиола в >строн [14). Было установлено, что с аочрастом происходит снижение способности органов-мишеней связывать гормоны, поэтому, гн перэстроген ня может возникать и прн нормальном содержании гормонов в сыворотке крови 1148].

Большим достижением в понимании патогенеза IПЭ и РТМ была концепция о 2-х патогенетических вариантах течения заболевания, разработанная Я-В.Бохманом f!4j, Им впервые была выявлена взаимосвязь между патогенетическими особенностями опухоли, ее прогрессией, ростом, мстветвзированнем, клиническим течением, чувствительностью к гормональным препаратам и прогнозом заболевания t (гормонозависимын) патогенетический вариант наблюдается у 60-70% больных с АГЭ и РТМ и характеризуется сочетанием симптомов гнпоталамо-гнпофнзарной и яичниковой гиперфункции в сочетании с нарушением жирового и углеводного обмена. Было установлено, что при 1-м патогенетическом варианте развивается высокоднффсрснцированная адснокарцннома. обладающая более медленными темпами прогрессии роста и чстае газирования При II (автономном) варианте, отмеченном у 30-40% больных, эндокрннно-обменные нарушения либо вообще отсутствуют, либо нечетко выражены. Опухоль чаше всего выявляется со сниженной днффереицнровкон (железнсто-солндная или низкодифференнированная). обладающая большей автономностью н злокачественностью.

Как правило, при I патогенетическом варианте наблюдается последовательность перехода железистой гиперплазии в атипичную гиперплазию и в РТМ. При II патогенетическом варианте низкодифферениированные аленокарцнномы развиваются на фоне атрофии

-эндометрия, редко наблюдаются этапы лрогрессирования опухали из атипичной гиперплазии ( 158].

В последние годы появились данные, свидетельствующие о возможности развития ГПЭ в рамках сохраненных гормональных соотношении, особенно у пациенток репродуктивного возраста [24.66, 143, 144, 242].

Существовавшее мнение о роли гиперэстроген ни в развитии гормонозавнеимых заболеваний матки, уступило место теориям изменения ритма н метаболизма половых гормонов, нарушениям чувствительности яичников к гоиадотронной стимуляции, а матке * к половым гормонам [Î0. 17. 67]. Высказано предположение о том, что развише ГПЭ в гормонозавнеимых органах может быть связано не только с нарушениями цикличности в деятельности in п отала мо- гн по ф н тар н о й системы, но к с местными условиями. Г,А.Савицкий |77, 120, 121] предположил, что возникновение ГПЭ в большей степени связано с нарушением в системе местной регуляции: гормоночувствнтельностыо клеток, особенностями их иннервации, трофики, содержанием гормонов в локальном кровотоке. Им открыт патофизиологический феномен «локальной runept ормонемин» который -¿включается в том, что при развитии в матке ITI процесса происходит непосредственный перенос большого количества яичниковых стероидов m венозной крови, оттекающей из яичника в артериальную кровь, притекающую к матке, минуя общнй кровоток. В результате этого, содержание половых стероидов в локальном кровотоке матки становится значительно выше их содержания в периферической крови.

Определенная роль в возникновении и развитии ГПЭ связана с наличием обменно-эндокрннных нарушении, при патологии генатобнлнарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы 1114]. Наличие гепатобнллиарной патологии может стимулировать хроническую гипсрэстрогенемию вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени [59, 111]. Не случайно, хронические холециститы, гепатиты, диски незия желчевыводящих путей определяются у каждой третьей больной с ГПЭ [14}. Не следует забыть и о «воспалительном» генезс возникновения ГПЭ (138}, О-К.Хмельннцкнй [149] показал, что в воспалительно-измененной слизистой оболочке матки нарушена рецепция даже при сохраненном гормональном гс моста«.'.

В последние голы выявлена сложная система факторов, участвующих в клеточной регуляции, н расширены представления о межклеточном взаимодействии и внутриклеточных процессах а гормонозависимых тканям. Так, установлено, что в регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвуют ряд биологически активных соединений, вырабатываемы клетками диффузной эндокринном системы - АПУД-системы, а также система клеточного и гуморального иммунитета. В регуляции процессов тканевого гомсостазэ и патогенезе пролифератнвных заболеваний важная роль принадлежит не только усилению клеточной пролиферации, но н нарушению регуляции клеточной гибели (апоптоз). Резистентность клеток эндометрия к запрограммированной клеточной гибели (апоптозу) приводит к накоплению измененных и избыточно пролнфернрующих клеток, что свойственно иеопластичсским изменениям эндометрия [110,1321.

М.М.Дементъсвой [42] было проведено изучение роли агнштоза и его нарушений в развитии ГПЭ и Р'ГМ. Па основе особенностей изменения биологических маркеров апоитоза (Са""/\^"»завнеимой эндонуклеазы, белков Bcl-2 и р-53), было показано, что нарушение молекулярным механизмов регуляции этого процесса выявляется уже на стадии гиперпластнчсскнх изменений в эндометрии с последующим нрогресснрованнем при предраковых состояниях и максимальным угнетением при РТМ. Установлено, что исследование маркеров апоптоза (активности CWM^f ' -зависимой шдонуклеазы, экспрессии белкой Вс1-2 и р-53) в слизистой оболочке тела матки может иметь прогностическую значимость для контроля пролифератнвных процессов в эндометрии здоровых женщин и больных ГПЭ (3. 109,110].

В последние годы интенсивно изучается роль фосфоннозитидов (ФИН) и продуктов их метаболизма в процессах нормального функционирования живой клетки, а также выяснение их участия в механизмах возникновения и развит ия доброкачественных и онкологических заболеваний [37, 127. 155, 182]. Важная роль ФИН в жизнедеятельности клеток связана с нх непосредственным участием в регуляторной. транспортной, энергетической и пластической функциях биологических мембран [175|. Они имеют четкую функциональную и структурную связь с рецепторами, что позволяет рассматривать их одними из основных структурных составляющих п трансмембран ной передаче сигналов

И«]

М.М.Дамнров {385 установил, что в развитии гиперпластических процессов маткн (ГПМ) существенная роль принадлежит изменениям содержания ФИН в крови, ее компонентах н тканях маткн. Показано, что возникновение и развитие различных нозологических форм ГПМ сопровождается однонаправленным характером изменения уровня ФИН в крови, который связан со снижением содержания фосфатидил инозитов (ФИ). фосфатндилннознт-3-фосфатов, фосфатилнлннозит-3.4-днфосфатов по сравнению со здоровыми женщинами, при одновременном увеличении количества фосфатндилинознт-4-фосфатов, фосфатндилнноэит-4,5-днфосфатов и фосфатндклинознт-3,4,5-трнфосфатон. Результаты проведенного исследования позволили выявить патогенетические особенности развития ГПМ. связанные с изменениями ФИН-обмена. Впервые установлено, что й кроен больных ГПМ изменяется активность фосфатиднлннознтккназ (ФИ-кнназ), что отражается на содержании основных ФИН фракций и уровне вторичных мессенджеров, что может способствовать возникновению и развитию заболевания.

Молскулярно-генетические исследования обнаружили, что количество гормонов, действию которых подвергаются гканн-мншени. находятся под строгим генетическим контролем (гены, кодирующие белки, обеспечивающие биосинтез, метаболизм и транспорт гормонов) [161- Обязательным условием появления опухолевого фенотипа является серия соматических мутаций, которым подвергается клетка н процессе своего деления, однако полная последовательность генов, вовлеченных в прогрессию рака неизвестна. Мутация

Р ГЕМ-гена н ми кросателл ктная нестабильность (MSI) » наиболее частая генетическая нута пня при РЭ [32 ].

Таким образом, современные представления о патогенезе ГПЭ не ограничиваются только ранее принятой концепцией «гиперэстрогении». EÎ связи с этим, патологическую трансформацию слизистой оболочки тела матки следует рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейpoiyморальной регуляции организма женщины.

1.3. Классификации гнперпластнческих процессов зкдомстрмм

Биологическое своеобразие слизистой оболочки матки состоит в том, что эта гормоночувствнтельная ткань обладает поистине уникальной способностью не только к циклическому обновлению почти всего своего клеточного состава, но и чуткому реагированию на все изменения гормональных влияний на уровне целого организма [142, 176). Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазма!ические и ядерные рецепторы обеспечивает физиолога чес кис циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и днфференцировки клеточных -элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гнперпластнчееких процессов [30, 207, 232).

ГПЭ посвящено много работ, но до настоящего времени нет единого мнения среди врачей патологов относительно критериев опенки выраженности пролнфератнвных изменений эндометрия и терминологии, обозначающей различные формы ГПЭ. Вместе с тем, знание морфологических признаков различных видов ГТТЭ важно для клиницистов, так как позволяет определить их прогностическую значимость и выбрать правильную тактику ведения больных в зависимости от формы диагностируемой патологии Поэтому, следует остановиться на их морфологической характеристике и существующих классификациях пой патологии.

Гистологическая характеристика ГТТЭ основывается на оценке таких критериев, как структурные нарушения и плотности расположения желез, соотношение железистого и стромального компонентов эндометрия, а также цитологических тиснениях его железистого эпителия [142, 199). Термин иэидометриальная гиперплазия» охватывает состояния, варьирующие от доброкачественных г]ролиферативных изменений желез и стромы до моноклонального роста генетически измененных атипичных желез- Гипсрпластический процесс может развиваться в базапьном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузным нлн очаговым [95]. При возникновении железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен за счет разрастания функционап много слоя, но днфферсицировка последнего на компактный и спонгнозный слон отсутствует. Отмечается увеличенное количество желез, а также разнообразие формы и величины их просветов. Железы ветвящиеся, резко или неправильно извитые, располагающиеся неравномерно, При базалыюй гиперплазии происходит утолщение базального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации желез, расположенных й компактном слое эндометрии. Установлено, что очаговая гиперплазия базального слоя эндометрия наблюдается в 3.7 раза реже по сравнению с очаговой гиперплазией функционального слоя |49+ 50, 66].

В течение последних десятилетни предложено несколько классификаций ГПЭ как отечественными учеными |49, 50, 118, 133. 186, 237], иностранными авторами [186], так н ВОЗ. К сожалению, большинство классификаций ГПЭ не отражают всего их многообразия и, в основном, отвечают лишь задачам он коморфологни,

В нашей стране в последние годы XX века наиболее широко применялась классификация ГПЭ, согласно которой выделяли следующие формы: I) железистая гиперплазия эндометрия; 2} железнсто-кнстознля гиперплазия; 3) атипическая гиперплазия эндометрия; 4) полипы эндометрия [49, 50,118].

Вместе с тем, железистая и желез и сто- к н стозн ая гиперплазии с точки зрения морфологов - это качественно однозначный процесс, выраженный в неодинаковой степени развития желез. Различие между ними состоит в наличии к неточно расширенных желез при желез него- кистоз но й форме патологии и отсутствии кист при простой железистой гиперплазии. Расширение просвета желез (без образования кист) наблюдается и при железистой гиперплазии эндометрия. Поэтому, большинство морфологов полагает, что принципиальной разницы между указанными видами гиперплазии не существует.

По мнению большинства авторов, железистая и жслсзнсто-кнстозная гиперплазии не являются предраковыми процессами. В отличие от этого, атипическую гиперплазию в любом возрасте следует рассматривать как предраковое заболевание, поскольку атипическая гиперплазия характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желе! по сравнению с другими пилами гиперплазии, Особую онкологическую настороженность нызывае 1 аденоматоз с интенсивной пролиферацией и атнпией железистого эпителия.

Эндометриальная гиперплазия включает в себя изменения, распределяющиеся от доброкачественных эстрогенза&нснмых пролиферацией желез и стромы до моноклональных разрастаний генетически измененных желез. В настоящее время эндометриальная гиперплазия рассматривается как последовательный спектр пролнфератнвных изменений, постепенно возрастающих в своей морфологической и клинической выраженности от простой до сложной гиперплазии, без атнпни и с атипичными проявлениями. Патом орфологн, гинекологи и онкологи за рубежом руководствуются классификацией гиперпластических процессов, предложенной. Международным обществом гинекологов-патологов и ВОЗ (1995). которая основана на структурных н цитологических изменениях эндометрия |244|. Согласно этой классификации, в зависимости от отсутствия или наличия цитологической атипии. ГПЭ подразделяются на: гиперплазию без атнпни и атипическую гиперплазия. В каждой нз этих групп выделяют простую гиперплазию с незначительными структурными нарушениями желез и комплексную с измененной архитектоникой эндометрия.

Гистологическая классификация гнперпластнческнх процессов в эндометрии (ВОЗ, 2003), одобренная как врачами акушерами-гинекологами, так и морфологами [32, 95], выделяет 2 основных вида гнперпластнческнх процессов:

1. Экдометрнальная гиперплазия .Типичная гиперплазия эндометрия: простая;

• сложная (аденоматоз).

2.Атипичная гиперплазия эндометрия: простая;

• сложная (аденоматозная с атипией).

II, Эндометрнальнмй полип

При сопоставлении классификации, использованной для верификации ГПЭ и настоящей работе, с гистологической классификацией ВОЗ (2003К можно отметить, что железистая гиперплазия эндометрия соответствует простой форме типичной гиперплазии эндометрия. Гистологические критерии простой (железистой или железието-кистозной > гиперплазии эндометрия достаточно четко определены. При этом наиболее характерно увеличение количества желез, разнообразных по величине и форме, ненарушенное железнсто-стромал ыюе соотношение, хотя иерелко отмечается уплотнение стромы, В железах и стромэльных клетках часто встречаются митозы, свидетельствующие об активной пролиферации клеточных элементов эндометрия |66. 166|. Ультраструктура гиперплазнрованного эндометрия характеризуется изменениями внеклеточного матрнкеа, нарушениями межклеточного взаимодействия и мнкроваскуляризацни. а также признаками генерализованной клеточной гибели, о чем свидетельстаует большое число некрозов и фрагментов аиоптотических телец [188],

Основным признаком, отличающим атипичную гиперплазию, как простую, так и сложную, от типичной гиперплазии эндометрия, является, пояачение не только структурной, но клеточной н ядерной атнпин [95], Атнпня клеток проявляется в утрате полярности расположения, цитоплазма их хорошо развита и может быть баэофилыюй, светлой i юлупрозрачной. а иногда приобретает эозкноф ильную окраску. Степень много рядности и нарушение полярности расположения ядер нарастают по мере нарастания атнпнн. Ядра полиморфны, округлой, овальной или несколько вытянутой формы

Основные гистологические признаки простой ГПЭ без атнпнн сводятся к увеличению числа желез и изменению их формы, незначительному увеличению соотношения стромального и железистого компонентов при отсутствии антологической атнпнн. Дня аденоматтиой ГПЭ характерна более выраженная пролиферация и тесное расположение желез, имеющих сложную архитектонику с почкообразными и папиллярными разрастаниями, а также увеличение соотношения железистого и стромального компонентов- Мри этой форме ГПЭ отмечаются эпителиальная стратификация и отсутствие клеточной атнпнн. Атипичная гиперплазия эндометрия (АГЭ) предполагает цитологическую атннию, а именно, отсутствие полярности, увеличение и стратификацию ядер, изменение их формы, увеличение ядсрно-цитоплазматичсского соотношения, нерегулярные комплексы хроматина, Архитектурные нарушения железистого компонента эндометрия позволяют подразделять ГПЭ на простую и сложную. Сложная (комплексная) типичная ГПЭ, в отличие от высокоднфференцнрованной аденокарцнномы, не имеет стромальной инвазии. Ее синонимами являются термины «адсноматозная гиперплазия с атипней» и «тяжелая адсноматозная атипия».

Хотя термин «прелрак» впервые был предложен на Международном конгрессе дерматологов еще в 1898 г., но и до настоящего времени он, безусловно, сохраняет свою значимость. Вместе с тем, понятие о предраке эндометрия неоднозначно с позиции морфологов и клиницистов. Морфологи под иредраком эндометрия подразумевают наличие таких изменений, которые имеются и при раке, fio при последнем они выражены в большей степени с наличием ннвазнвного роста опухоли [49. 50]. Большинство морфологов полагают, что АГЭ тайн мает как бы промежуточное положение между обычными формами ГПЭ и РТМ, в связи с чем, ее относят к морфологически доказуемой форме предрака Отечественные ученые полагают, что АГЭ представляет собой патологическую пролиферацию эндометрия, при которой наблюдается потеря гормонозависимости. сопровождающееся появлением структур, имеющих сходство со злокачественными разрастаниями [66. 149], В нашей стране достаточно широкое применение нашла морфологическая классификация АГЭ. предложенная Б.И.Железиовым [49]. в которой термины «атипическая» и «адекоматозная гиперплазия» используются как синонимы, но первый употребляется применительно к диффузным поражениям эндометрия, а второй - к локальным процессам.

В зависимости от структурных изменении и функционального состояния желез истого эпителия» выделяют 3 степени АГЭ. которые, однако, допускают излишне широкие возможности ее трактовки [ 186],

При t степени АГЭ имеет место локально выраженные или диффузные умеренные адсноматозные разрастания, с изгибом желез, редуцированной стромой, незрелостью и многорялностью эпителия, с интралюмннарными эпителиальны ми сосочкам и.

Лрн П степени АГЭ наблюдается диффузно выраженное алсноматознос разрастание, фокально начинающееся мелко альвеолярное отчлененне, большая потеря стромы. растущая незрелость н многоядерность эпителия, выраженные интралюмин арные сосочки эпителия.

Ill степень АГЭ - синоним «карцинома in siiu», при которой наряду с описанными симптомами при II степе ни поражения определяется структурная н клеточная атнпня: локальное эозинофильное просветление эпителия желез при нх многослойносги, увеличение и полиморфизм ядра.

До настоящего времени отсутствует единая точка зрения среди клиницистов н морфологов на проблему предрака. Во многом это связано с тем. что не существует патогномоннчных гистологических признаков, которые будучи взяты и оценены строго изолированно, могут быть истолкованы, как-безусловно указывающие на повышенный риск развития рака. Однако точный прогноз для отдельного больного едва ли возможен в категорической форме, поскольку некоторые морфологические изменения остаются на уровне атипни годами, другие могут даже регрессировать.

Диагностируемые морфологические изменения эндометрия обязательно должны оцениваться в зависимости от возраста, клинического течения патологического процесса, а также от гормональных и обменных нарушений. При постановке иредрака эндометрия нельзя базироваться только на морфологических данных, поскольку это более широкое понятие. В соответствии с этим, Г.М.Савельевой и В.Н.Серовым 111S] была разработана клинико-морфологическая классификация прелрзка эндометрия, согласно которой выделяют 3 формы заболевания: I. адеиоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте; 1 железистая ГПЭ в сочетании с гипоталамичеекнмн и нейрообменноэндокрннными нарушениями в любом возрасте; 3. рецидивирующая железистая ГПЭ, особенно в пери- и мснопэуэальный периоды.

Атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте следует рассматривать как предраковое заболевание. Железистую гиперплазию и полипы эндометрия относят к доброкачественным процессам. Только при рецидивирующем течении или при сочетании с нейрообмеино-эндокринной патологией (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), ГПЭ и полипы эндометрия следует рассматривать как предрак. Существуют мнение о возможности с мигать предраком эндометрия и ГПЭ, резистентные к гормонотерапии (15. 25. ЕВ]. Больные с типичной гиперплазией эндометрия без цитологической атипни, имеют относительно невысокий риск развития РТМ. При диагностике атипичной ГПЭ риск возникновения РТМ значительно выше, в связи с чем, они заслуживают пристального внимания со стороны врачей акушеров-гинекологов и онкологов,

1.4. Вопросы диагностики гннерпластнческнк процессии эндометрия

Основными клиническими проявлениями ГТТЭ служат маточные кровотечения (мено- и/или четроррагни), как правило, возникающие после задержки менструации [129, 150, 164, 183, 187,189], Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной кровопотерей нли обильным, профузным [153], Однако нельзя забывать и о том, что нередко больные с ГПЭ могут не предъявлять никаких жалоб, что значительно затрудняет своевременность диагностики этой патологии. Сложность диагностики ГПЭ также связана с тем, что эта патология достаточно редко встречается в изолированной форме, а чаще сочетается с другими видами доброкачественной патологии эндо- и миометрия (миома матки, аденомноз) [2, 40, 59,117, 143 ],

Противоречивые данные приводятся о сочетании ГПЭ н миомы матки, частота которых колеблется от 13 до 80% [23, 129]. Во многом это связано с особенностью подбора материала, размерами миомы и контингентом больных (у одних ■ эти данные опираются на состояние эндометрия при начальном развитии заболевания, у других - получены при его прогрессировал ни и хирургическом удалении матки).

При наличии симптомов мено- и/или мстроррагий в поздний репродуктивном либо перименопаузальном периодах ГПЭ сочетаются с аденомиозом в 55-90% [2,40. 134, 157],

При выявлении ГПЭ важное значение придается соблюдению принципа онкологической настороженности [7, 15]. Диагностика ГПЭ базируется на учете совокупности жалоб, данных общего и гинекологического анамнезов, гинекологического исследования, а также результатов специальных инструментальных методов.

Для уточнения клинического диагноза при подозрении на ГПЭ или РТМ применяются различные методы исследования: цитологический, рентгенологический, ультразвуковой, эндоскопический, морфологический Н т.д. (60, 151, 153, 154, 156, 185, 216, 217, 231, 233, 251, 252]. Данные об информативности используемых методов в диагностике ГПЭ достаточно разноречивы и колеблются в пределах от 24 до 95% (65t 85].

Цитологический метод оценки содержимого полости матки, полученного путем аспирации, широко применяется в клинической практике при скринннговом обследовании женщин, а также для оценки эффективности проводимой гормональной терапии. Метод позволяет определить выраженность пролнферагнвных изменений, но не дает четкого представления о его пато морфологической структуре [30].

Имеются достаточно разноречивые точки зрения об информативности этого метода- Ряд авторов сообщают о больших диагностических возможностях метода для выявления ГПЭ, достигающих 81-98% [14, 62, 21lt 2J4J. Однако следует отметить, что существуют значительные трудности в интерпретации картины мазка» связанные с отсутствием специфических цитологических признаков злокачественного роста |49т 226]. Кроме того, даже при правильном заборе материала, цитологический метод позволяет оценивать только аспнрнроаашше поверхностные клетки эндометрия [7, 47, П8. 199, 223, 249]. Нельзя не учитывать и то, что частые сопутствующие ГПЭ воспалительные заболевания гениталий способствуют значительным отклонениям в клеточной структуре, что существенно затрудняет их диагностику [161. 212, 226).

Э.КАйламаяи 132] полагает, что информативность цитологического исследования достаточно высока только прн РТМ. в то время как дифференциальная цитологическая диагностика ГПЭ представляет сложность даже для опытных цитологов. Не случайно, прн сравнительном исследовании цитологического н гистологического методов исследований у 700 больных с разными видами ГПЭ и РТМ, был установлен высокий процент расхождений цитологического н морфологического методов, достигающий 33% (124,189,223], Однако, несмотря на описанные ограниченные возможности метода, он еще достаточно широко применяется в диагностике у больных ГПЭ н РТМ,

В течение последних 10 лет эхография стала одним из ведущих методов исследования в диагностике ГПЭ. Высокая информативность, неннвазивность. безвредность УЗ И способствуют его широком)' применению в качестве скрннингового метода диагностики ГЛЭ и РТМ [53, &2. 191, 198, 246]. При подозрении на ГПЭ особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-ЭХО) (44, 228}. При этом оценивают его форму, размеры, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины перслнсс-заднсго размера Моча, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия [36, 44, 45,53, 60, 1361- При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, постепенно возрастая от 3-4 мм в 1-й фазе до 12-16 мм во 2-й фазе цикла [43. 136], При возникновении ГПЭ происходит значительное увеличение этих показателей. Для установки ГПЭ, УЗИ следует выполнять в первые несколько дней после окончания менструации [451. В норме, М-эхо в этот период визуализируется в виде тонкой зхогенной полоски. При ГПЭ происходит возрастание этого размера. Ряд авторов считают, что ведущим эхографическнм признаком ГПЭ является не столько толщина эндометрия, сколько его структура [60,90.91.160], В период менопаузы увеличение срединного М-эха до 3-5 мм и более позволяет заподозрить наличие ГПЭ [44. 160].

Некоторые исследователи полагают, что различить ГПЭ. атипичную гиперплазию эндометрия и РТМ по данным УЗИ не представляется возможным [26. 30, 136]. Применение трансваги мал ьного метола исследования в сочетании с цветовым догшлеровскнм картированием повышает точность диагностики ГПЭ [57, 93. 167, I90J. Эхография представляет оптимальный метод выявления патологических состояний эндометрия при массовых обследования населения и н ряде случаев способствует обнаружению доклинических форм РТМ (59J. Информативность метода в выявлении ГПЭ составляет от 72 до 94% |6,601.

Нередко причиной формирования ГПЭ являются гормонально активные опухоли яичников, Поэтому у этих больных проводят тщательное обследование яичников (УЗИ. при необходимости - лапароскопию} [73, I ÖS, 135, 159],

В настоящее время не вызывает сомнений, что гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод дна гностики состоянии эндометрия и структур а полости матки [6, 104, П1т ИЗ, 201. 202, 222, 227]. Давая 5-7 кратное увеличение, гистероскопия позволяет визуально оценивать состояние всех стенок полости матки, а после удаления функционального слоя зндометрия давать характеристик-)' батального слоя, а также качество выполненного выскабливания (119]. Л.В.Адамян (I, 73], Г.М.Савельева (119), на основе большого клинического материала, разработали н систематизировали эндоскопические признаки патологической трансформации эндометрия. ГПЭ имеют различную эндоскопическую характеристику в зависимости от формы патологического процесса (простая иди полнцовнлная) и его распространенности (диффузная или очаговая).

Следует отметить, что ранее применявшееся раздельное диагностическое выскабливание без гистероскопического контроля в настоя шее время не приемлемо, поскольку только у 35-50% больных наблюдается полное удаление всего функционального слоя эндометрия, причем среди не удаленных тканей могут быть как ШЭ+ так и РТМ [40т 73,119, 122].

Решающим и наиболее точным методом диагностики ГПЭ является гистологическое изучение соскоба слизистого тела матки, полученного после раздельного диагностического выскабливания. Именно морфологический метод позволяет определить характер морфофункциональных изменений в слизистой матки и разработать методы их лечения. Следует учитывать, что точность диагностики рагличных форм ГПЭ колеблется от 53 до 89% [7, 87]. Показано, что точность гистологической диагностики атипичной гиперплазии зндометрия варьирует от 12% до 52% всех видов гиперплазий ¡85, 118]. Поэтому, высокая частота ложяоотрицателькых результатов не исключает наличие РТМ при гистологической диагностике атипичной гиперплазии зндометрия. Это требует экспертной оценки при постановки данного диагноза.

Таким образом, применение инструментальных методов диагностики ГПЭ позволяет значительно улучшить качество диагностики этой патологии, Тем не менее* они не позволяют оценить состояние микроцнркуляцни крови у больных ГПЭ н тестировать мнкроциркуляторных изменения и динамике проводимой терапии

1.5. Применение лазерной допилсровекой флоумегрим в кли н н ческой и ра кг н ке

В современной клинической практике крайне актуальна оценка состояния мнкроцнркуляпнн и выявление мнкроциркуляторных расстройств при диагностике самых различных заболеваний. Микроциркуляторная система всегда реагирует на воздействие патогенного фактора единым комплексом [12. 63, 146], поэтому выявление мнкроциркуляторных нарушений весьма важно для диагностики, опенки тяжести течения патологического процесса в организме, контроля за проводимым лечением н прогнозирования его эффективности,

Изучение регионарной микроцнркуляции заслуживай особого внимания в связи с её участием в процессах морфологического и функционального восстановления ткани и органа после различных лечебных воздействий [84, 107, 218,241,254].

Сложность возни каницих при различных заболеваниях микроцнркуляторных нарушений требует применения высокочувствительных методов диагностики.

Кровоток на микроцнркуляторном уровне не является стабильным, а подвержен временным н пространственным вариациям |126]. Колебания кронотока (флаксомоции) отражают важнейшие характеристики микроциркуляции: изменчивость и приспособляемость к постоянно меняющимся условиям гемодинамики и к потребности тканей в перфузии их кровью [8, 63). Выявление мнкроциркуляторных нарушений весьма важно для диагностики, оценки тяжести течения патологических процессов, контроля за проводимым лечением и прогнозирования его эффективности [41. 75* 84. 230, 235].

В последнее время среди методой оценки состояния микроцнркуляцни крови (реографня, плетизмография и биомикроскопия) широко внедряется метод лазерной долплеро вехой флоуметрни [165. 169. 178, 179. 180. 208, 209, 219]. Назван кс метода «Лазерная домнеровскан ф:н>уметрия» (ЛДФ) отражает содержание этого способа диагиостнкн. Для диагностики применяется зондирование ткани лазерным излучением; обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплероккого едьнга частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов; в ходе проводимых исследований обеспечивается регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле - фяоуметрия.

В отличие от широко применяемых в клинической практике допнлеровскнх ультразвуковых методов диагностики, с помощью которых исследуют кровоток в магистральных сосудах [57, 60. 93, 1880, 210], применение зондирующего лазерного излучения, как более коротковолнового излучения, позволяет получить отраженный сигнал наибольшей амплитуды из более тонкого слоя (около 1 мм), который содержит структуры мнкроциркуляторного русла кровообращения: артернолы. терминальные артернолы, капилляры, посткапиллярные венулы. венулы н артериоло-венулярные анастомозы [41, 69, 75, 181]. Благодаря бесконтактному способу измерения, этот метод позволяет исследовать динамические процессы перфузии тканей кровью в системе микроинркуляции кожи, слизистых оболочек, поверхностных отделов различных органов [126, 215|. В настоящее время одним из современных лазерных анализаторов капиллярного кровотока является отечественный аппарат «ЛАКК», выпускаемый НГ1Г1 «Лаэма» {г.Москва).

Скорость кровотока ■ один из важнейших показателей деятельности системы микроциркуляцни. Он отражает траискапнллярный обмен, определяющий метаболическую, то есть основную функцию крови [125, 181, 194, 240]. Именно со скоростью (среднеквадратичной скоростью) движения крови в микрососудах напрямую связан регистрируемый ЛДФ сигнал. Это подчеркивает одно из основных достоинств метода - объективность получаемых данных об уровне микропсрфузни ткани. Особенностью микроциркуляцни является ей изменчивость, выражающаяся в сложных колебательных процессах имеющих различную природу 175]. Величина диаметра микрососуда. изменяющаяся при воздействии нервных импульсов и различных ваэоактивных веществ, является существенным фактором в регуляции локального кровотока [69,152,195, 225).

Нсинваэнвность и высокая информативность метода ЛДФ способствуют его широкому применению в клинической практике для изучения микроциркуляции у больных с различной патологией, Вместе с тем. имеются лишь единичные сообщение по его применению в диагностике у больных с гинекологической патологией [8, 145. 221, 243). однако нет данных об особенностях микроциркуля ни и у больных с ГПЭ, а также изменения их характера в динамике проводимой терапии,

1.6. Лечение гнперплнетнческнх процессов эндометрия

ГПЭ - сложный патологический комплекс, включающий не только повреждения непосредственно в слизистой матки, но и нарушения важнейших функций всего организма. Поэтому, при выборе метода терапии ГПЭ следует учитывать как морфологические изменения ткани эндометрия, так и возраст пациентки, се соматический статус, длительность заболевания, эффективность от ранее применяемых лекарственных средств [52, 79, £0,97. Г00, 150, 206, 224[,

Существуют две различные концепции лечебной тактики у больных ГТ1Э; отечественный и англо-американский (71. 72, 81. 164, |92, 247]. Большинство отечественных ученых указывают на необходимость лечить доброкачественные изменения эндометрия, а оперировать только предрак или рецидивирующую патологию. Англо-американский подход подразумевает более агрессивную хирургическую тактику ведения больных с ГПЭ. В связи с этим, в США ежегодно удаляется до 600 тысяч маток, а каждая третья женщина старше 50 лет не имеет матки. При этом данные статистики свидетельствуют, что частота РТМ в США не снижается, а наоборот растет.

Согласно принятой в нашей стране тактики ведения больных с ГПЭ, терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения; восстановления полноценного ©аудиторного цикла у пациенток репродуктивного возраста или обеспечение стойкой менопаузы у больных и более старшем возрасте; профилактики рецидива заболевания [30. 47, 59, 129]. Выбор вида лечебного воздействия, типа, дозы и длительности применения лекарственных препаратов определяется возрастом, характером патологического процесса в эндометрии 1116].

Традиционным методом лечения ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста является гормональная терапия. В репродуктивном возрасте она преследует цель как профилактики рецидива ГПЭ, так н восстановления овуляторного менструального цикла 1129] В пом возрасте чаще используются комбинированные зстроген-гестагенные препараты по контрацептивной схеме [129|. Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены 3-го поколения с меньшей частотой побочных реакций андрогенного типа и не дающим метаболически к эффектов (силест, ригевидон, регул он. новинет и др.) [301, В позднем репродуктивном или премено паузальном возрасте предпочтительнее использовать ирогсетагенные препараты, которые подавляют продукцию лютенннзнрующего гормона. не влияя на уровень фодликулостнмулнрующего гонадотропнна [81]. В то же время, синтетические гсстагены действуют не непосредственно на аденопшофнз, а управляют продукцией гипоталамусом рилизинг-факторов [33, 34, 115], В отношении эндометрия следует отметить, что влияние синтетических прогестагенов на эти структуры определяется типом химического вещества. В частности, дериваты 19-нортестостерона (иорзтистерон, линестреиол. дидрогестерон) оказывают неодинаковое воздействие на различные компоненты эндомегриальной ткани; строма резко васкулярнзнруегся. становится отечной и приобретает признаки дсиндуальной трансформации: тогда как железы атрофируются и теряют секреторную способность (51]. Прогестагены активно связываются с эстроген- и нрогестерон-с называющими рецепюрами в тканях мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам - т.е. обладают прямым антн эстроген ным и антипрогсстероиовым действием [59. 115,214],

Особое место среди прогестагенов занимает .-естрннон (мешстраи) -норстероид «третьего поколениям, который обладает андротенным. прогестагенным, антнпрогестаге новым н аитиэстрогенным действием. «Традиционная»» доза гестринона <2,5 мг 2 раза в неделю! считается оптимальной, так как се увеличение приводит к повышению частоты (юбочных эффектов [ 129].

Для лечения ГГ1Э нередко используют даназол - нэоксальное производное 17а-этннилтестостерона с преимущественным антигонадотропным действием [U5, 116, 117. 129], Фармакодннамнческни эффект даназола проявляется в развитии искусственной псевдоменопаузы, Днтигонадогропиос действие препарата заключается в блокировке пиковых выбросов фолликулостнмулнрующего и лютенниэируюшсго гормонов при сохранении батального уровня их секреции. Оптимальная доза даназола составляет 400 мг/сут, использование более низких доз не позволяет достичь адекватного терапевтического эффекта, более высокие дозы препарата повышают частоту возникновения побочных эффектов.

Большим достижением фармакотерапии ГПЭ и АГЭ является применение препаратов агоинстов гонадотропнк-рнлнзн иг-гормонов (а-ГиРГ) [20, 58, 128, 177], Использование а-ГнРГ (золадекс, декалсггтнл депо, диферслнн, буссрелина ацетат и бусерслнн-депо) является наиболее эффективным гормональным метолом лечения у больных с этой патологией. В то же время высокая стоимость этих препаратов, относительно высокая частота побочных реакции гипозстрогенного типа не дают основания для их широкого применения в качестве препарата выбора терапии ГПЭ.

До недавнего времени основным методом хирургического лечения больных ГПЭ считалась гистерэктомия. Внедрение а клиническую практику гистерорезсктоскопнн позволило внести существенные коррективы в тактику лечения больных с этой патологией. Среди преимуществ гистерорезсктоскопнн как альтернативы радикальному хирургическому лечению больных с ГПЭ выделяют; а)меньшую травматнчность; б) более высокую экономичность; в)уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин,, в то время как длительность рсзектоеколнн варьирует в пределах 15-40 мин) [ 135, 159. 213 J,

7. Применение ннзкоэиергетнческих лазеров в клинической практике

В последние годы проводится поиск новых методов воздействия на патологические процессы в различных областях медицины, Одним из таких методов является лазерная медицина [39, 55, 74, 83, 140, I70J. Основой лазерной медицины являются источники когерентного света лазеры, которые обеспечивают генерацию электромагнитного излучения в различных участках оптического диапазона- Слово "лазер" - это аббревиатура, составленная из начальных букв в фразе nLight amplification Ьу Stimulcited Etn tison of Radiation», что в переводе с английского означает «усиление света с помощью вынужденного излучения».

В последние годы в клинической практике широкое применение получили низко~энергетические (терапевтические) тшеры Под ннзкоэнергетнческой лазерной терапией подразумевается такое воздействие, при котором поглощенная участком тела световая энергия повышает его температуру не более чем на 1°С. За счет усиления обменных процессов и актинации регионарного кровотока низкоэнсргстнчсское лазерное излучение (НЭЛИ) может привести только к температурной активации в подлежащих тканях [41, 21.61, 86]. НЭЛИ оказывает воздействие на человеческий организм на всех его уровнях организации. Для клиницистов наиболее важно воздействие НЭЛИ на уровне отдельных органов, когда происходит повышение рецептор ной чувствительности, уменьшение длительности фазы воспаления, уменьшение интерстицнальното отека тканей» повышение скорости кровотока, увеличение количества новых сосудистых коллатералей, улучшение микроциркуляцни. увеличение поглощения тканями кислорода |5, 19, 43» 48, 86т 229]. Среди низкоэнергетических лазеров наибольшее распространение получили установки на основе полупроводниковых лазеров, Сочетание лазерной терапии с магннтотерапией оказывает потенцирующий эффект и увеличивает биологическую «проницаемость» тканей для лазерного излучения [54],

Появились многочисленные сообщения о целесообразности применения лазеров в лечении многих заболеваний |86, 137]. Вместе с тем, терапевтические лазеры нашли применение у крайне ограниченного числа гинекологических больных, преимущественно с воспалительными заболеваниями внутренних гениталий |21, 55, 78, 106]. Низкоэнергетические лазеры не нашлн применения в комплексном лечении больных с ГПЭ.

Таким образом, анализ данных литературы, посвященный проблеме ИГ), показывает что. несмотря на достаточно изученные этиологические и патогенетические звенья данной патологии, ни одна из теорий н отдельности не объясняет причин возникновения и развития этой социально значимой патологии, До настоящего времени не установлена роль мнкроинркуляторных нарушений при развитии м прогресенрованнн ГПЭ. Проблема лечения ГПЭ далека от своего разрешения. Недостаточно высокая эффективность применяемых лекарственных препаратов является основанием для разработки новых методов терапин в лечении больных ГПЭ, Разработке этих нерешенных вопросов и посвящено настоящее исследование.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Муртузалиева, Зарема Зайнулабидовна

ВЫВОДЫ:

1. Основными жалобами у больных с типичной гиперплазией эндометрии были нарушения менструального цикла по типу меноррагин (76.7%); у больных с АГЭ - меноррагня (70.0%) и мстроррагня (25,0%).

2. Наиболее информативным инструментальным методом в диагностике типичной гиперплазии эндометрия является гистероскопия (90,1 ±3,57%), несколько меньшей информативностью обладает ультразвуковое исследован не (71,7±3,68%),

3. При проведении лазерной допплеровской флоуметрнн по данным Вейвлет - анализа у больных с разными видами ГПЭ выявлено два типа мнкроииркуляцни (нормоцнркуляторный и застойный).

4. У большинства больных (63,3%) с типичной гиперплазией эндометрия определяется нормоцнркуляторный тип мнкроцнркуляцнн; у пациенток с АГЭ и оперированных по поводу сочстанных форм поражением ГПЭ данная форма микрокровотока диагностируется соответственно у 55,0% и у 43,3% больных, тогда как у остальных женщин определяется застойный тнп мнкроцнркуляцнн.

5. При оценке состояния гомеостаза по реакциям адаптации установлено, что у больных с типичной гиперплазией эндометрия наблюдались только физиолошческне реакции высоких уровней адаптации; у больных с АГЭ они были отмечены у 85,0% женшин, а у больных с сочетанными формами поражения — у 70,0% пациенток. У остальных пациенток с ГПЭ диагностировали патологические реакции адаптации.

6. Лазерная терапия у больных с ГПЭ приводит к возрастанию частоты неЙрогенных и мишенных ритмов мнкрокровотока, гю сравнению с исходными данными, при одновременном снижении частоты дыхательных колебаннй-Прнменение ннзкоэнергетн чес кого лазер] coro воздействии в комплексной герапни у больных с типичной ГПЭ повышает эффективность лечения и приводит к снижению частоты рецидивыроваиия заболевания в два раза по сравнению с больными, получающими гормональную терапию.

7. Включение & состав комплексной терапии у больных с типичной гиперплазией эндометрия низкоэнергети чес кого лазерного воздействия приводит к увеличению количества реакций более высоких уровней адаптации, при одновременном снижении в три раза числа патологических реакций адаптации и уменьшении числа неполноценных реакций.

ПРАКТИЧ ЕСКИ Е РЕ КОМЕ IIДАЦИ И

1, Для лучшей диагностики ГТТЭ необходимо проводить комплексное клиннко-ииструменталыюе обследование с включением в его состав метода оценки состояния микроцнркуляцин (ЛДФ) и проводить оценку состояния гомеостаза по реакциям адаптации, ЛДФ оптимально выполнять с поверхности шейки матки в течение 4-5 мннут.

2. Успешное лечение ГПЭ зависит от своевременной диагностики заболевания, выбора адекватной гормональной терапии после удаления гнперплазированного эндометрия под контролем гистероскопии.

3- При анализе ЛДФ-грамм у больных с гнпсрнластнческими процессами эндометрия следует оценивать средние величины перфузии тканей на основе данных результатов показателя мнкроцнркуляцнн (ПМ). коэффициента вариации (Ку) и амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока.

4. ЛДФ позволяет до проведения терапии установить состояние микроциркуляции у больных с ГПЭ, а при выявлении нарушений проводить их коррекцию« помощью низкоэнсргетнческой лазерной терапии.

5. Определение состояния мнкроцнркуляцнн у больных с типичной гиперплазией эндометрия позволяет дифференцированно назначать терапию: у пациенток с нормоцнркуляторным типом мнкроцнркуляцнн следует назначать гормональную терапию (норколут - по 5 мг/сутхи с 5 по 25 дни менструального цикла; либо буссрелнна ацетат - 0,9 мг/сутки, интраназалыю). тогда как больным с застойным типом микроцнркуляцин показана комплексная терапия, включающая в себя применение гормональных средств в сочетании с ннзкоэнергетическнм лазерным воздействием.

6. При проведении лазерной терапии у больных с ГПЭ следует проводить как корпоральнос воздействие, так и с помощью специальной гинекологической насадки. Экспозиция на поле составляет 3-5 мин, общее время на сеанс -15-20 мин. Оптимально проводить 10 сеансов лазерной терапии,

1. Улучшение микрокровотока, а также увеличение количества реакций высоких уровней адаптации в динамике проводимой терапии у больных с типичной гиперплазией эндометрия свидетельствует о благоприятном течении заболевания, тогда как при угнетении микроциркудяции и возрастании числа патологических реакций адаптации следует проводить комплексную терапию с включением в её состав ннзкоэнергетического лазерного воздействия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается отчетливая тенденция к значительному возрастанию частоты ГПЭ у жеищни различных возрастиых периодов (4. 22, 29.130, 131, 132, 166, 200, 205, 220, 224, 245]. ГПЭ - одна из наиболее частых форм патологии эндометрия, которая сопровождается маточными кровотечениями и сопряжена с риском развития злокачественных поражений слизистой оболочки матки [7, 31, 32. 38, 62, 101, 139. 141. 238]. Несмотря на большое число исследований, механизмы развития ГПЭ до сих пор остаются недостаточно изученными, 'по затрудняет разработку патогенетически обоснованной системы ведения больных с данной патологией,

В проблеме профилактики РТМ ведущая роль принадлежит своевременной диагностике ГПЭ, адекватной терапии и эффективным методам контроля при ее проведении [36,45, 53, 60, 82, 129. 136, 150, 164, 185, 191, 216, 246). Точность инструментальной диагностики (УЗИ. гистероскопия) разных в плов ГПЭ колеблется от 53 до 87% [7, 30, 32, 44, 60. 91, II3. Í19, 231]. Отсутствие четких патог-номоничных клинических признаков, разноречивые данные об информативности инструментальных методов диагностики заставляют клиницистов проводить поиск новых методов диагностики, оценивая их информативность на сопоставлении с наиболее точным - морфологическим методом.

Основу современной терапии ГПЭ составляют различные гормональные препараты [15, 30, 32, 52, 59. 80, 153, 206, 214, 224, 247]. Несмотря на несомненный прогресс в гормонотерапии, консервативная терапия 1ТПЭ далеко не всегда оказывается эффективной, что нередко приводит к рецидивам заболевания [24. 36, 80, 88, 96. 100, 105, 192, 247]. В последние годы в клинической практике применяются низкоэнергетнческне лазеры [39, 48, 61, 86, 140, 170, 236). Однако они не нашли применения в комплексном лечении больных с ГПЭ,

Согласно поставленными перед нашим исследованием задачами, был проведен детальный анализ анамнеза, клинического течения заболевания у 110 больных с ГПЭ (средний возраст 42,8 ± 3,45 лет), Исследование выполнено у 60 больных с простой формой типичной гиперплазии эндометрия (средний возраст 41,7±3,19 лет), у 20 больных с атипичной гиперплазией эндометрия (средний возраст 44,8*2,87 лет), а также у 30 оперированных больных (средний возраст 46,1 ±3.45 лет) с сочстанным поражением типичной гиперплазией эндометрия и адсиомнозом и,'или миомой матки. Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых женщин (средний возраст 39,1 ± 2.87 лет), у которых при клиническом и эхографическом обследовании не было выявлено гинекологической патологии.

Сведения о патогенезе ГПЭ включат углубленное изучение наследственности. становления периода полового развития, характеристики репродуктивной функции, перенесенные гинекологические и экстрагенитальныс заболевания; оперативные вмешательства {особенно на внутренних гениталиях), осложненные роды и аборты, которые могли играть определенную роль в возникновении гормональных наруня'ннй, приводящих к возникновению ГПЭ,

Установлено, что у подаачяюшего большинства больных ГПЭ из основной группы ведущими клиническими проявлениями были нарушения менструального цикла по типу меноррагии (76,7%). Длительность нарушения менструального цикла до одного года отмечай и 58.3% больных ГПЭ, тогда как у остальных больных зги нарушения беспокоили пациенток от одного до пяти лет.

Основными жалобами у больных с АГЭ были различные нарушения менструального цикла {меноррагия - у 70,0% больных, метроррагия - у 25,0%).

При анализе жалоб у оперированной группы больных с сочстанным поражением ГПЭ и аденомиозом и/или миомой матки у большинства пациенток имело место сочетание нескольких наиболее часто встречающихся клинических симптомов. Так, нарушения менструального цикла по топу меноррагии отмечали 63,3% больных, метроррагия была у каждой третьей пациентки (I t - 36,7%). У каждой третьей больной (12 - 40,0%) эти нарушения приводили к развитию желе-зодефнпитнон анемии. Несколько реже больные предъявляли жалобы на днеме-норею (в 53,3% наблюдений), либо на боли в нижних отделах живота (в 23.3% наблюдений).

Подученные данные согласуются с результатами других исследователей, которые также показали, что наиболее характерными жалобами у больных ГПЭ являются различные нарушения менструального цикла |4, 22, 26, 38). Нами не были выявлены какие-либо специфические симптомы, которые бы позволили проводить дифференциальную диагностику между больными с разными вилами ГШ. Однако, у оперированной группы больных с сочетанным поражением ГПЭ и аденомйотом и/нли миомой матки частота и тяжесть различных нарушений менструального никла, анемкзацня больных, а также выраженность болевого симптома были отмечены у большого числа пациенток.

Установлено, что в анамнезе у 19,1% больной с ГПЭ имелись указания на наличие у ближайших родственников двух первых поколений опухолевых заболеваний различных локализаций, в том числе, органов репродуктивной системы у 14 (12,7%) женщин. Эти данные подтверждают общепринятое мнение наследованного фактора в генезс различных гнпсриластнческнх и злокачественных заболеваний эндометрия J7, Î4,36, 96, Î43J.

Анализ воспалительных и инфекционных заболеваниях, перенесенных в препубертатном и пубертатном периодах показал, что каждая больная ГПЭ в детстве перенесла по 3-4 инфекционных заболевания. Инфекционный индекс составил 3.49, что превышает контрольные показатели у здоровых фертильных женщин (J3J. В связи с этим, повышенная частота воспалительных, инфекционных (особенно вирусных) заболеваний, перенесенных в этот период, могли оказывать токсическое влияние на формирование некоторых структур гипоталамуса, участвующих в рефляции и становлении менструального цикла, вызывать дегенеративные изменения в рецепторах матки и в дальнейшем оказывать неблагоприятное воздействие на процесс формирования репродуктивной системы женщины {641В различные возрастные периоды жизни женщин отмечена высокая частота перенесенных эксграгенитальных заболеваний. Среди них преобладали воспалительные йболевакня верхних дыхательных путей (73,6% женщин), причем, большинство пациенток болели ими неоднократно. Лиегормопальные заболевания молочных желез были диагностированы у 40,9% пациенток Сердечнососудистую патологию (ншемнческая болезнь сердца, стенокардия, варикозная болезнь) и гниертоничеекую болезнь отмечали соответственно 33,6% н 25,5% женщин. Избыточная масса тела была выявлена практически у каждой третьей больной. Различные заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, колит и др.) имели 26,4% женщин, а каждая пятая женщина - заболевания гепато-бнллиарного комплекса. Заболевания щитовидной железы (в виде диффузного ее увеличения без выраженного нарушения функционального состояния) отмечала каждая десятая больная ГПЭ. Сахарный диабет отмечали 6,3% женшнн. У каждой пятой женшины была выполнена операция аппендэктомня, а тонзнлэктомия была произведена у каждой седьмой пациетжи. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте различной зкетрагенитальной па~ тологин. оказывающих существенное влияние на возникновение метаболических нарушений, играющих важную роль н развитии ГПЭ.

Особенностью становления менструальной функции явилось то, что у 88,2% пациенток время появления первой менструации не отличалось от норм соответствующей клнмато-географнчсской зоны, тогда как у остальных женщин оно было запоздалым - в возрасте 15 лет и старше. Отмечено, что регулярный менструальный цикл установился сразу у 85,6% больных; у остальных пациенток в разные сроки до 24 месяцев. Большинство женщин (71,8%) имели 28-мн дневный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла от 30 до 35 дней отмечали 16,4% пациенток, тогда как от 21 до 25 дней - 8,2% женщин. Жалобы на нарушения менструальной функции с менархе предъявляли 4,9% пациенток.

Общее число беременностей составило 402, из которых только 40,7% беременностей закончились родами, тогда как остальные - артифнцнальным абортом, самопроизвольным выкидышем, либо неразвивающейся беременностью. Различные осложнения при беременности, родах, послеродовом периоде отмечали 33.8% женщин. Операция кесарево сечение была выполнена у 8,2% женщин. Число абортов на одну женщину составило 1,98±0,53, причем, большинство пациенток выполняли прерывание беременности неоднократно, которые у каждой третьей больной осложнялись воспалительными процессами в матке и ее при датпая, а у каждой десятой - произведены повторные выскабливания полости матки. Первичное бесплодие отмечали 5,5% больных ГПЭ, тогда как вторичное - 10,9%, Установлено, что 5i,8% женшнн проводилось лечение по повод)1 эктопии шейки матки; у каждой 3-й больной имелись указания на ранее перенесенные воспалительные заболевания придатков матки. Отмечена высокая частота лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия в связи с дисфункциональными маточными кровотечениями, которые ранее были выполнены у каждой шестой больной. Различные операции на придатках маткн были ранее произведены у 10,9% женщин. 5 женшнн были прооперированы по поводу внематочной беременности. Аналогичные данные были получены другими учеными [4,26, 34,1 ОТ], Прн гинекологическом исследовании было установлено, что у больных с типичной и атипичной формами гиперплазии эндометрия тело маткн имело размеры от нормальных до соответствовавших 8 недельной беременности, причем, у 72,5% пациенток имело место увеличение размеров от 5-6 нед. - до 7-8 нед,, тогда как у оперированных больных с сочетанным поражением ГПЭ и миомой и/или аденомнозом, матка имела большие размеры, причем, у 90,0% больных они соответствовали от И до 14 нед, беременности. В целях уточнения клинического диагноза проводили обследование больных с помощью современных инструментальных методов: УЗИ и гистероскопии.

Эхофафическое исследование проводили на первом этапе обследования, как в целях уточнения состояния внутренних половых ортнов, так и для диагностики состояния эндометрия. УЗИ органов малого таза позволяло детально исследовать топографические особенности маткн, се размеры, структуру, а также определять состояние придатков матки. Ультразвуковое исследование проведено у всех больных с ГПЭ, причем, у 60 больных с типичной ГПЭ его выполняли неоднократно в процессе проводимого консервативного лечения.

При УЗИ у больных с ГПЭ особое внимание обращали на измерение размеров срединного маточного эха (М-эхо) - отражение от эндометрия и стенок полости матки. Оценивали се размеры, контуры, форму и структуру. Ведущим эхо-графическим признаком, позволявшим диагностировать ГПЭ, являлось возрастанне передне-заднего размера срединного М-эха в первые несколько дней после окончания менструации (у женщин репродуктивного возраста), либо прн значительном возрастании изучаемого параметра по сравнению с нормативными [36, 45. 53.60, 136]. 11римененне трансвагинальной эхографии позволяет лучше детализировать структуру эндометрия, повышая точность диагностики ГПЭ [44, 57, 93, 167,190),

При эхо графическом исследовании у пациенток с простой формой типичной гиперплазии эндометрия срединное М-эхо имело относительно ровные контуры, повышенную эхогенность в сравнении с тканью миометрня, а у 79,1% больных отмечали утолщение его передне-заднего размера от 10 до 24 мм Внутренняя структура образования у 68,3% пациенток была неоднородной и имела губчатое строение с наличием небольших точечных анэхогенных включений, Информативность метода в диагностике ГПЭ составила 71,7±3,68%. Полученные нами данные согласуются с результатами других ученых [38,57, 85, 101, 153].

При УЗИ у больных с АГЭ постановка диагноза также базировалась на выявлении измененной структуры пере дне-тине го размера срединного М-эха. У пациенток с данной формой ГПЭ толщина срединного М-эха колебалась от 11 до 21 мм. У 80,0% больных М-эхо имело относительно ровные контуры, было однородной гнперэхогенной структурой, причем, ее губчатость была менее выражена, по сравнению со структурой у больных с простой формой типичной ГПЭ,

Таким образом, применение УЗИ значительно повышало точность постановки клинического диагноза у больных с ГПЭ. Однако нами не были выявлены патогномоннчные ультразвуковые критерии для разных видов ГПЭ. Полученные нами результаты эхографичеекой диагностики ГПЭ согласуются сточкой зрения других исследователей [115, 117, 136], которые также полагают, что разрешающая способность даже современных ультразвуковых аппаратов не позволяет достоверно верифицировать разные виды ГПЭ. Во многом это было связано с гем многообразием морфофункциональных изменений как физиологического, так и патологически измененного эндометрия, следствием чего является их большой акустический полиморфизм [1361. В результате этого, крайне сложно на основе анализа структурных составляющих, получаемых при отражении от эндометрия и стенок полости матки, диагностировать морфологические изменения тканн эндометрия. различимые только на микроскопическом уровне, причем, нередко при использовании серийных срезов [38. 136]. Руководст вуясь данными положениями, у всех больных изучаемой группы выставлялось предположение о наличии ГПЭ без его детализации.

Гистероскопия занимает особое место в диагностике внутри маточной патологии, поскольку позволяет более детально изучить состояние эндометрия н провести четкую топическую диагностику [I, 73, 119, 122]. Гистероскопия была выполнена у 60 больных с простой формой типичной гиперплазии эндометрия, у 20 больных с АГЭ. а также у II больных с сочеганным поражением ГПЭ и аденом нозом и/или миомой матки, которым выполнено оперативное лечение, Гистероскопию не проводили пациенткам при величине размеров матки более 12 нед. беременности. при субмукозном. центр ипстальном росте узлов миомы или аденом поза, что само по себе является показанием к оперативному лечению.

ГПЭ имели рахтнчную эндоскопическую характеристику в зависимости от вида патологического процесса (типичная или атипичная гиперплазия), его распространенности (диффузная нлн очаговая) и его формы (простая или полнпо-видная). Простую форму ГПЭ определяли в 3 раза чаще, чем полиновидную (соответственно у 67 и 24 больных). При простой форме гиперплазии эндометрий был неравномерно утолщен, с относительно ровной поверхностью, с многочисленными складками, имея различную цветовую окраску; от бледно-розовой - до бледно-желтой. При поли повил ной форме определяли различных размеров полн-повидные разрастания эндометрия, свисающие в просвет полости матки.

Гистероскопия позволила не только судить о распространенности и выраженности патологического процесса, но и визуально оценивать качество раздельного диагностического выскабливания зндомстрня, при котором было установлено полное удаление функционального слоя эндометрия,

Установлено, что информативность метода в диагностике простой формы типичной ГПЭ составила 90,1 ± 3,57%, тогда как в выявлении АГЭ 80,0±9,18%.

Полученные нами данные согласуются с результатами других ученых [101. 104, 108, 113, 119, 135, 159]. Для более точной диагностики ГПЭ целесообразно комплексно применять дополнительные инструментальные методы, исходя из их диагностических возможностей. Заключительным и решающим методом диагностики ГПЭ являлось гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки, полученного после раздельного диагностического выскабливания.

Оценка состояния микроциркуляцнн и диагностика возникающих нарушений при различных заболеваниях имеет большее значение в клинической практике J41, 69, 75, 125,152, 179. ISO. 181, 215, 250], Установлено, что у больных ГПЭ происходят различные сосудистые нарушения, которые оказывают существенное значение на возникновение и развитие этого заболевания [123]. Вместе с тем, оценка состояния мнкропиркуляцни у больных с разными видами ГПЭ с помощью неинвазивных методов и тестирование мнкроцнркуляторных расстройств в динамике проводимой геранин ранее не выполнялась.

Микрониркуляиня (МКЦ) является структурно-функциональной единицей систсмы кровообращения, где происходит обмен между кровью и тканями, что обеспечивает эффективное функционирование различных клеточных структур [12, 63, 146]. Основные структурные образования кровеносного МКЦ русла включают в себя; артериолу, преканнллярную артсриолу (прскапнлляр), капилляр, посткапнллярную венулу (посткапнлляр), венулу (39, 84.125]. П состав этого русла входят также артерноло-венулярные анастомозы, по которым возможен гок крови, минуя капилляры [75]. Скорость движения крови по МКЦ руслу является непостоянной величиной, поскольку находится в прямой зависимости от многих факторов, таких как; пульсовые волны, проведенные в микрокровоток из артерий, собственная ритмическая активность сосудов МКЦ русла, вязкость крови и др. 184,126,165,208].

Для оценки состояния МКЦ крови в последние годы широко применяется нсинвазивный метод лазерной лопплсровской флоуметрин (ДЦФ) [75. 125. 179, 180, 215]. В ЛДФ амплитуда сигнала формируется в результате отражения излу-чеиия от эритроцитов, движущихся с разными скоростями н по-разному колнчествснно распределенных в мнкроцнркуляторном русле. Объем зондируемой ткани в методе ЛДФ составляет около 1 мм1, а число эритроцитов в этом объеме может достигать до ЗОООО, Указанный объем содержит несколько десятков структур МКЦ русла, в звеньях которого эритроциты движутся с разными линейными скоростями; от 0.68 до 3,87 мм/с - в артернолах; от 0,1 до 0,6 мм/с - в капиллярах и от 0,32 до 1,21 мм/с - в венулах [75, 126], Примененный нами для проведения ЛДФ российский серийный аппарат «ЛАКК» позволяет регистрировать в среднем одновременное движение 3,5*104 эритроцитов по 200 микрососудам [ 126}. В методе ЛДФ результирующий параметр определяет динамическую характеристику мнк-роциркулянин крови - изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме. В результате этого одни из основных параметров, который определяет динамическую характеристику МКЦ крови. - изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме - показатель микроинркуляцни (ИМ),

При анализе ЛДФ-грамм оценивали средние величины перфузии тканей на основе анализа результатов показателя микроциркуляцни (ПМ) н коэффициента вариации (Kv). Kv отражает усредненные колебания потока эритроцитов и позволяет количественно оценить кровоток по микрососудам а исследуемой области [39, 75, 125]. В связи с тем. что величина ПМ и Kv претерпевают различные ритмические изменения, при обработке полученных данных нами был проведан их анализ с использованием вей влет - преобразования (Wavelet transform), входящий в программное обеспечение к аначизатору «ЛААК». Амплитуда колебаний значительно меньше среднего значения перфузии. Происхождение этих колебании связано с изменением перфузии в результате функционирования механизмов регуляции кровотока в МКЦ русле, изменяющих просвет сосудов и, как следствие, модулирующих число и скорость эритроцитов [75,1261.

Исследование проведено у 110 больных с разными видами ПУ) (средний возраст 42,8±3,45 лет). Группу сравнения для опенки состояния МКЦ в матке составили 20 ЗЖ (средний возраст 39,1 ± 2,87 лет), у которых при клиническом обследовании не было выявлено гинекологической патологии.

Установлено, что у ЗЖ в возрасте от 21 до 30 лет значения ПМ составили 373±2,82 пф.ед., тогда как у женщин более старшего возраста (3 МО лет и 41 лет и старше) они были снижены и составили соответственно 34,6±2,43 пф.ед. и 30,1 ±2,67 пф.ед. Максимальные значения показателя Kv определялись у ЗЖ в возрасте от 21 до 30 лет (составили 9,1 ±2,45%). У жашшн в возрасте от 41 до 50 лет показатели Kv были снижены в 1,5 раза по сравнению с женщинами в возрасте от 21 до 30 лет (составили 6,2±1,43%) н в 1.3 раза но сравнению с женщинами в возрасте от 31 до 40 лет.

Методом ЛДФ было исследовано состояния МКЦ у ЗЖ в динамике менструального цикла, при котором не было установлено статистически значимых различии между значением Kv в разные фазы цикла.

Известны пяти основных частотных диапазонов, в которых осуществляется модуляция стенки сосуда при функционировании механизмов регуляции [219]. Ритмы I группы обусловлены секреторной активностью эндотелия, Колебания в диапазоне нейрогенной II группы осуществляются в артернолах н метартернолах в результате симпатических адренергнческнх влияний на гладкие мышцы. Мно-генные ритмы III группы обусловлены собственной внутренней активностью мноцнтов, Дыхательные ритмы IV группы и карднальные ритмы V группы проводятся с кровотоком в систему микроцнркуляцни, так как ми крое осу лы являются связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. Вклад ритмов кровотока определенных групп в ЛДФ - грамму может быть обусловлен тестируемой областью, температурными условиями, возрастом пациентов.

Вариабельность амплитуд колебаний кровотока является объективным фактором для МКЦ крови и обусловлена ее адаптационными особенностями. Полому, целесообразно анализировать нормированные характеристики ритмов колебаний. то есть, определять вклад амплитуды колебаний определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока - А/в. Такой анализ получаемых данных позволяет исключить влияние ряда второстепенных факторов на функционирование МКЦ, так как увеличение или уменьшение амплитуд А и средней модуляции а происходят в одну сторону. Наиболее используемымн коясбаниями для вей влет ■ преобразования являются: миогенные. нейрогенные и дыхательные ритмы [39,75,126,165, 179,208).

При расчете амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока у ЗЖ, было установлено, что максимальное значение имели амплитуды миогенных колебаний (17,042,61%), несколько ниже были нейрогенные колебания (1б,1±2,17%), тогда как дыхательные ритмы составили 9,2±2,07%. Высокие значения миогенных и нейрогенных ритмов, а также низкие значения показателей дыхательных колебаний свидетельствуют о полноценном функционировании МКЦ русла [75, 126}.

У 85% обследованных нами ЗЖ доминировали нейрогенные и миогенные колебания, при относительно низких значениях дыхательных ритмов. Этот тип мнкрокровотока расценен нами как нормоциркуляторный. Их значения соотвег-ственно составили: 15,7±| ,95; 16,3^:2,17; 9,1 ±1,26%. Анализ данных результатов вейвлет - преобразования у 3 (15%) ЗЖ показал наличие застойного типа МКЦ. которое было обусловлено увеличением частоты дыхательных ритмов. Показатели колебаний у данной женщин составили: нейрогенные -13,9*1,29; миогенные -14Т2± 1.41; дыхательные - 10,3±1.22%.

В результате исследования состояния мнкроциркуляцин у 20 больных с АГЭ, установлено, что по данным ЛДФ - исследования КЧ в среднем составил 4,18±1,79%, а ПМ - 35.4±2,16 пф.ед.; тогда как у 30 оперированных пациенток с сочеталным поражением ГТТЭ и аденоми озом и/нлн миомой матки Kv в среднем составил 4,69± 1,87%, тогда как ПМ - 33,6±2,6В пф.ед.

Установлено, что у оперированных больных с сочетанным поражением ГПЭ отмечаются более низкие показатели нейрогенного и миогенного ритмов, по сравнению с пациентками с АГЭ. Так, показатели нейрогенных и миогенных колебаний у больных с сочетай ними формами ГПЭ составили соответственно 12,8= 1,72% и 13,5±1,83%, тогда как у больных с АГЭ они составили соответственно 14,2±2,13% и 15,4±2J1 %. Нельзя не отметить, что в группе оперированных пациенток с сочетаниой патологией дыхательные рнтмы были повышены в 1,2 раза (16.0±1,77%), по сравнению с пациентками с АГЭ (13,4±2,42%) н в 1,7 раза по сравнению со значениями у ЗЖ (9,2±2.07%), Анализируя полученные данные Вейвлет-преобразовання, было отмечено, что у 17 (56,7%) больных с сочетании-мн формами ГПЭ имеется застой в аеиулярном звене микрокровотока, что подтверждалось высокими значениями показателей дыхательных колебаний, В труппе пациенток с АГЭ данные нарушения мнкрокровотока были диагностированы у 9 (45,0%) женщин, тогда как у остальных пациенток из этих групп определялся нормоциркудяториый тип микрокровотока. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований (123], при котором методом реовазогра-фии также установлены выраженные нарушения МКЦ у больных ГПЭ, прогрессирующие по мере нарушений структуры эндометрия, - от ГПЭ до АГЭ.

Проблема разработки н внедрения новых эффективных методов лечения больных с акушсрско-гинекологической патологией остается одной из наиболее актуальных в современной медицине. Она обусловлена неуклонным возрастанием частоты гинекологических заболеваний, а также невысокой эффективностью общепринятой терапии.

В последние годы в клинической практике для лечения больных с различной патологией широкое применение получили низкоънергеюические (терапея-тические) лазеры. Воздействие этих лазеров, не вызывая повреждающего эффекта, приводят только к физиологическим сдвигам в организме, реализующимся а различных терапевтических эффектах Клиническим исследованиям по применению лазеров в терапии многих заболеваний предшествовали многочисленные экспериментальные исследования, показавшие принципиальную возможность использования ннзкоэнергетнческнх лазеров в онкологии [35]. Одним из важных факторов для возможности проведения лазерной терапии является уверенность в том, что используемые режимы воздействия не дестабилизируют геном клеток до уровня хромосомных аберраций. Эти данные были получены в результате экспериментальных исследований по изучению стабильности генома клеток крови у беспородных крыс после воздействия на них аппаратом РИКТА 1162]. В результате исследования установлено, что повышение частоты микроядер у животных после лазерного воздействия не выходило за пределы нормативных показателей. Также возможность клинического использования низкоэнергетических лазеров связана с тем, что при их применении не было обнаружено ни пнтотоксического, ни зм-бриопатнчсского эффекта на ооцитах [18].

Была проведена оценка основных параметров МКЦ у 60 бальных с простой формой типичной ГПЭ до лечения, a также в динамике проводимой терапии, которые были разделены на три группы.

Ведущим клиническим проявлением у подавляющего большинства больных с ГПЭ были нарушения менструального цикла по типу мсноррагин, которые отмечали 65,0% пациенток из 1 группы, 80,0% - из II группа и 85,0% - из III группы. Пред- н постменструальные кровяные выделения из половых нугей отмечали соответственно 20,0%, 25,0% и 15,0% больных. Жалобы на боли в нижних отделах беспокоили 30,0% больных из II и Ш групп, а из I группы их отмечали 20,0% пациенток- Жалобу па дисменорею предъявляла каждая четвертая больная из И и III групп; а также каждая пятая пациентка из I группы. Появление жалоб на дисменорею. боли в нижних отделах, а также пред- и постменструальные кровяные выделения из половых путей, скорее всего, были связаны с сочстанным поражением аденомнозом, что было диагностировано при комплексном обследовании женщин.

До проведения лечения у больных ГПЭ по данным ЛДФ-нсследоаания ПМ и (fv составили в среднем 37,4*3,71 пф.ед. и 3.9*2,53%. По данным оейвлет-анализа диапазоны колебаний имели следующие значения: нсйрогснные ритмы -15,0*1,69%; миогенные - 15,2*2,08%; дыхательные - 12,3*2,14%. Показатели нейрогенных и многенных колебаний у больных с ГПЭ не имели достоверной разнииы по сравнению со ЗЖ. Вместе с тем, сравнивая полученные значения дыхательных ритмов у больных ГПЭ с показателями у ЗЖ, отмечена тенденция к повышению частоты дыхательных колебаний у больных ГПЭ (в среднем а 1,3 раза). Застойный тип МКЦ был определён у 40% больных из I группы, у 35% - из Ни Ш группы, тогда как у остальных пациенток был диагностирован нормоцнр-куляторный тип микрокровотока.

При анализе основных жалоб в динамике проводимого лечения, было установлено. что после 3 месячной терапии сокращение длительности и интенсивности менструальной кровопотерн наблюдали у 38,5% больных из I группы и у 43,7% - из И группы. У всех женщин нз III группы на фоне приема бусерелнна возникала аменорея. Тенденцию к уменьшению интенсивности и продолжительности днеменорен наблюдали у 3 больных из I и II групп, а также у всех пациенток из Ш группы. Следует отметить, что уменьшение выраженности днеменорен больные из II группы отмечали в очередную менструацию после проведения курса лазерной терапии, При УЗИ размеры матки имело место некоторое их уменьшение, особенно передне-заднего.

При проведении ЛДФ-исследования установлено, что у больных из I группы происходило незначительное снижение многенных и нейрогенных ритмов мнкрокровотока по сравнению с исходными данными. Амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения и составили в среднем 12,6*2,11%. Однако в процессе проводимой терапии значения частоты дыхательных ритмов повысились в 1,3 раза по сравнению со значениями у ЗЖ, Установлено, что из 7 (35%) пациенток, первоначально имевших застойный тин МКЦ. данный тип капиллярного кровотока сохранялся у 4 (20%) женщин. Показатели ритмов у больных, предъявлявших вышеперечисленные жалобы, составили; нейро-генные- 13,9±],03%;миогснныс- )3,*0,91%; дыхательные - 13,7*0,84%.

У больных из II группы также установлено угнетение многенных и нейрогенных ритмов мнкрокровотока по сравнению с исходными данными, в то время как амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения. После проведения 10 сеансов лазерной терапии, которую выполняли через 2 месяца от качала гормональной терапии, было отмечено увеличение как частоты иейрогеиных и многенных колебаний (составили соответственно 15,4±1,84% и 15,9±1,87%), тогда как дыхательные ритмы снизились по сравнению с исходными данными в 1,2 раза (10,6*1,94%), Следует отметить уменьшение а 1,2 раза значения дыхательных колебаний у больных из II группы, по сравнению с женщинами из I группы, Из 6 (30%) пацненток, имевших застойный тип

МКЦ до проведения терапии, после комплексного лечения данный тип капиллярного кровотока сохранялся у 2 (10%) женщин. Сравнивая полученные результаты у больных из I и II групп, следует отметить, что нормоцнркуляторный тип МКЦ сохранялся у 80% больных из I группы н у 85% пациенток из II группы, тогда как у остальных женщин диагностировали застойные явления.

В III группе пациенток после 3-х месячного лечения препаратом буссрелн-на ацетата при проведении ЛДФ-исследования установлено, что угнетение мно-генных и нейрогенных ритмов микрокровотока происходит значительно интенсивнее но сравнению с исходным и данными и показателями ритмов у больных из первых двух групп, Так, показатели нейрогенных колебаний у больных Ш группы составили 13,3*2,14%; многенных - 13,6±1,75%, а амплитуды дыхательных колебаний оставались на том же уровне, что и до лечения (1Э,8±1,86%). 11ельзя не отметить, что на фоне 2-х месячной гормонотерапии у 7 (35%) женщин имевших нарушение мнкрокровотока до лечения, данные вейвлет-аналнза, сохранялись на том же уровне. Помимо этого у 2 (10%) пациенток, у которых до тсрапни определяли нормальные показатели МКЦ, через 2 мес. гормонотерапии они ухудшились. После проведения курса лазерной терапии (десять сеансов), у больных нз III группы отмечено увеличение частоты нейрогенных колебании (15,1±1,13%) и многенных ритмов (15,3±1,38%) по сравнению с первоначальнымн данными, Дыхательные ритмы у данной группы больных составили - 11,8*1,65%. Однако из 9 (45%) больных имевших высокие показатели дыхательных колебаний, застойные явления отмечены у 5 (25%) пациенток. Показатели ритмов у данной группы больных составили: нейрогенные - 14,8*0,95%; миогенные - 14,2±1,16%; дыхательные- 12,5±0,88%.

Следует отметить, что после проведения лазерной терапии у пациенток нз II и Ш группы, несмотря на сохраняющиеся застойные явления, отмечалась тенденция к возрастанию значений многенных и нейрогенных ритмов при уменьшении частоты дыхательных колебаний.

При анализе эффективности проведенной терапии через 6 месяцев, было установлено, что сокращение длительности и интенсивности менструальной кроеонотсри отмечали 69.2% пациенток нз 1 группы; 87,0% женщин из II группы. Дисменорея уменьшилась у 50,0% пациенток из I группы, у 80,0% больных из II группы, а также у всех больных нз III группы. Боли в нижних отделах живота уменьшились у 50.0% больных нз I группы, у 83,3% женщин из II группы, а также у всех больных из Ш группы.

При гистероскопии рециднаирование ГПЭ было диагностировано у 20,0% больных нз I группы и у 10,0% пациенток из II группы, подтвержденные в дальнейшем при гистологическом исследовании соскобов нз полости матки. Была прооперирован на одна больная из I группы, у которой, наряду с рецндинированн-ем ГПЭ, диагностировали днффузно-узловую форму адекомноза, что было подтверждено при морфологическом исследовании удаленного препарата матки,

У больных из I группы показатели ней роге иного н мносенного диапазонов, по данным вейвлет - анализа, остались практически на том же уровне или несколько улучшились по сравнению с исходными данными, составив соответственно 15,2*1,83% н 15,0*1,97%, тогда как показатели дыхательных ритмов (М,8*1,76%) были в 1.3 раза выше значений у ЗЖ. У больных из II группы показатели дыхательных ритмов в среднем составили 10,7±1,98%, что в 1,2 раза превышало их значения у ЗЖ. Показатели нейрогонного и многенного диапазонов у больных из II группы составили соответственно - 15,8*2,35% и 15,6*2,14%. У больных из III группы после окончания терапии показатели нейрогенного и многенного ритмов составили - 15,5±1,63% и 15,2*1,47%, Значения дыхательных колебаний в среднем составили 11,3*1,25%, что в 1.2 раза выше значений у ЗЖ,

По данным Вейвлет - анализа, в I группе пациенток застойные явления сохранились у 25% пациенток. Во II группе больных определён застой в венуляр-ном звене у 15% женшнн, В III группе пациенток определён застойный тип мнк-рокровотока отмечался у 35% женщин (значения дыхательных ритмов в среднем составили 11,9*0,61%). Из 7 (35%) пациенток данной группы, жалобы не предъявляла ни одна женщина. Следует отметить, что в данной группе у 10% пациенток до назначения комплексной терапии не имелось нарушений МКЦ и их значения соответствовачи нормоциркуляториому типу мнкрокронотока.

Анализируя полученные данные лазерной допплеровской флоуметрни, следует отметнть, что на фоне гормонотерапии наиболее высокий процент застойных явлений (высокие цифры дыхательных ритмов и низкие значения миогснных и нейрогенных колебаний) выявлен ь III группе больных, несмотря на положительный эффект от включения в комплекс лечебных мероприятий 10 дневного курса НЭЛ-терапин. Самый высокий проиент восстановления микрокровотока отмечен во II группе больных, получавших комплексное лечение- Однако реци-дивированис ГПЭ было выявлено у 4 (20,0%) пациенток из I группы и у 2 (10%) больных нз II группы. Следует отметить, что одна больная из I группы, у которой, наряду с рецидивировал нем ГПЭ, диагностировали днффуэно-уэловую форму аденомноза, была прооперирован на, что было подтверждено при морфологическом исследовании удаленного препарата матки.

Оценивая н целом полученную эффективность от проведенной терапии через 6 месяцев от начала лечения, следует констатировать, что отсутствие эффекта от лечения диагностировали у 4 (20,0%) больных из I группы, у 2 (10,0%) пациенток нз II группы. Эти данные были получены при проведении комплексного клн-иико-инструмснтальио-морфологнчеекого исследования. Ни у одной больной с простой формой типичной ГПЭ. которым проводили лечение препаратом агоин-стом гонадотропин-рилизннг-гормонов (бусерелина ацетат) не было отмечено рецидивирование заболевания.

Живой организм является открытой системой и реагирует на факторы внешней и внутренней среды. Основной путь поддержания необходимого для жизни гомеостаза, оросительного и динамичного постоянства внутренней среды, осуществляется через реакции адаптации. Другой путь сохранения гомеостаза -зто отсутствие реакции, несмотря на изменение действующих факторов (состояние ареактнвностн) [70]. Система реакций адаптации влияет на формирование не-спецнфической резистентности организма, а оценка реакций адаптации позволяет определить степень действия повреждающих факторов. В связи с этим, при обследовании больных с ГПЭ был использован метод контроля за состоянием гомеостаза по реакциям адаптации со стороны крови (27], В основу этого метода положена предложенная классификация реакций адаптации со стороны крови, соответственно силе вызывающего их раздражителя [28]. В соответствии с ней. общая неспемифическая реакция адаптации на слабые раздражители названа реакцией <орсниронки» (РТ), тогда как реакция на раздражители средней силы - реакцией «активации» (РЛ), которая подразделяется на реакцию «спокойной активации» (PCAï и «повышенной активации» (РПА). В ответ на сильные раздражители возникают патологические реакции адаптации, которые подразделяются на реакции стресса («хронического стресса», «острого стресса») и реакцию «переактивации», Физиологическими являются реакции «активации» н «тренировки», тогда как реакции стресса служат неспецифнческой основой для развития патологических процессов.

Выбор этого метода был связан с тем, что он существенно отличается от других методик простотой, доступностью для каждой клиники. Для его воспроизведения не требуется дорогостоящей аппаратуры и оборудования, а используются результаты общего анализа крови (в частности, лейкограммы). С помощью этого метода можно получить информацию, позволяющую контролировать течение патологического процесса, оценивать рациональность использования проводимого метода воздействия н его эффективность.

Оценка состояние гомсостаза по оценке реакций адаптации была проведена у 60 больных (средний возраст 41,7* 3,19 лет) с простой формой типичной ГПЭ, у 20 больных - с атипичной гиперплазией эндометрия (средний возраст 44.8±2,87 лет), а также у 30 оперированных больных (средний возраст 46,1±3,45 лет) с сочетай ным поражением типичной ГПЭ и аденомнозом и/ ил и миомой.

Установлено, что у бальных с простой формой типичной ГПЭ (60 человек) при исследовании состояния гомсостаза по реакциям адаптации наблюдались только физиологические реакции высоких уровней адаптации, Они были представлены у 39 (65,0%) женщин РСА, а у остальных (21 - 35,0%) больных - РПА. Диагностика у этой группы больных реакций «активации» свидетельствует о том, что в организме преобладают анаболические, накопительные процессы. При РА происходит истинное повышение активной резистентности за счет подъема а ктивности защити их подсистем. Для этих реакций характерна гиперплазия л тифоидной ткани, появление в лимфатических узлах плазматических клеток, что свидетельствует о физиологической стимуляции тимико-лнмфатнческой системы [28]. РСА обеспечивает стойкую активации! защитных подсистем организма. РПЛ - повышение активной резистентности и приобретение устойчивости. По всем показателям РИА напоминает «физиологический стресс», 11рн этом состоянии повышена и противоопухолевая резистентность организма. Вместе с тем» физиологические реакции адаптации протекали с элементами напряжения у 54 (83,3%) пациенток» что свидетельствует об их неустойчивости.

У 20 больных с атипичной ГПЭ физиологические реакции адаптации были отмечены у 85,0% женщин. При появлении признаков атипни уменьшается количество РА (65.0% больных) и появляются реакции более низких уровней адаптации - РТ (20,0%). РТ возникают в ответ на слабые раздражители, нрн этом не происходит ни подавления, ни стимуляции защитных подсистем организма. Поддержание РТ приводит к повышению активности защитных подсистем, В фазе тренированности повышается пассивная и активная резистентность организма, в связи с чем. организм становится устойчивым к повреждающим воздействиям. Количество лимфоцитов находилось в пределах нижней границы нормы (21 -27%), количество палочкоядерных лейкоцитов, нейтрофнлов и моноцитов было незначительно повышено. У большинства больных с данной патологией (18 90,0%) эти реакции носилн признаки неполноценности» следовательно, их нельзя назвать полностью физиологичными, У 15,0% больных определялись патологические реакции адаптации, которые были представлены реакцией персактиваини.

При сочетай ном поражении ГПЭ и адсномнозом и/илн миомой (30 человек) уменьшается количество физиологических реакций адаптации - их определяли только у 70,0% пациенток. У 80,9% больных из этой группы физиологические реакции носили неполноценный характер, что сопровождалось отклонением от указанных для реакций гренировкн и активации параметров лейкоцитарной формулы. Особенно это касалось РА, поскольку все они носили признаки неполноценности. Переход от РА в реакции более низкого уровня (РТ). сопровождался уменьшением в крови количества лимфоцитов, увеличением числа нейтрофнлов, моноцитов н эоэниофилов. Патологические реакции определяли у 30,0% больных, которые были представлены реакцией нереакт нвацнн у 20,0% пациенток, а у 10,0%- реакциями хронического стресса, Неспсцнфнчеекая резистентность при стрессе сохраняется кратковременно за счет повреждения и больших энергетических затрат, а затем наступает истошен не резервных защитных сил организма. В отличие от стресса, реакция переактнвацнн проявляется гнпереннхронизацией различных функций н избыточной активностью работы многих подсисгем. Лейкоцитарная формула отличается высоким лимфоцнтозом [27].

Проведена оценка состояния гомеостаза по реакциям адаптации в динамике проводимой терапии у 60 больных с простой формой ГПЭ, До проведения терапии у всех больных с данной патологией наблюдались только физиологические реакции высоких уровней адаптации, Так, у 60,0% больных из I группы они были представлены РСА, а у остальных больных - РПА. У бальных из II группы также определяли физиологические реакции РСА н РПА (соответственно у 65,0% и 35,0% женщин). Сопоставимые данные были получены у больных из Ш группы (РСА - у 70,0% и РПА - у 30,0% человек). Физиологические реакции адаптации протекали с элементам и напряжения у 90.0% пациенток из I группы, у 85,0% - из II группы и у 95,0% - из Ш группы.

Установлено, что как традиционная гормональная терапия, так и комплексное лечение с применением НЭЛИ улучшают состояние гомеостаза у больных с ГПЭ, однако пути их воздействия и, возможно, механизмы развития реакции у них разные.

Через 3 месяца в динамике проводимой терапнн установлено, что при оценке состояния гомеостаза у 90,0% больных из II группы, а также у 85% пациенток из 1 и Ш труппы сохранялись физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности с элементами напряжения Они были представлены у больных из I группы: РСА - у 40,0% жен шин; РПА - у 25.0%; реакцией «тренировки» (РТ) - у 20,0%, У больных из II группы; РСА - у 4 (20.0%); РПА - у 9 (45,0%); РТ - у 5 (25.0%); тогда как у пациенток из Ш группы: РСА - у 5 (25,0%);

РПА - у 8 (40,0%); РТ - у 4 (20,0%). На фоне проводимого лечения определяли патологическую реакцию перс активации у 15,0% женшин из I н ill групп, а также у 10,0% больных из II группы.

Физиологические реакции адаптации высоких уровней реактивности с элементами напряжения сохранялись у большинства больных с ГПЭ по окончанию 6 месячной терапии. Так, они определялись у 70,0% женшин из I группы, у 90.0% -нз И группы и у 80,0% - нз III группы. У больных из I группы определяли: PC А у 35,0% женщин; РПА - у 20,0%; РТ - у 25,0%. У женщнн из II группы - соответственно у 20,0%, 50,0% н 20.0% пациенток; тогда как у больных из Щ группы -соответственно у 20.0%, 45,0% н 15,0% человек, Наряду с физиологическими реакциями адатгтацин, у 12 (20,0%) женщин диагностировали патологическую реакцию переактнвацни с элементами напряжения. Ее определяли у 6 (30,0%) женщин из I группы, у 4 (20,0%) пациенток из 111 группы, а также у 2 (10,0%) больных нз И группы.

При сравнительном анализе характеристики реакции адаптации в динамике проводимой терапии у больных нз I н II группы установлено, что включение в состав комплексной терапии ннзкоэнсргетнчсского лазерного воздействия приводит к уменьшению в 3 раза числа патологических реакций адаптации. Включение лазерного воздействия в состав комплекс ной терапии приводит к увеличению количества РПА - реакций более высоких уровней адаптации, сопровождающихся повышением активности регуляторньгх н защитных подсистем организма, которые, однако, по-прежнему носили признаки неполноценности. Неспецифическая и противоопухолевая резистентность организма при реакциях активации повышается за счет истинной стимуляции активности защитных подсистем организма и сопровождается умеренными жерго тратами (28]. Так, в динамике проводимой традиционной гормонотерапии частота РПА уменьшилась)' больных нз I группы (первоначально ее определяли у 40.0% женшин. тогда как после трехмесячной терапии - у 25,0% пациенток, а по окончании терапии - у 20,0% женщин). В от-лнчне от этого, у больных из II группы до проведения лечения РПА определяли у 35,0% женшин, после 3 месячной терапии - у 45,0% пациенток, а по окончании терапии - уже у каждой второй больной. Применение лазеротерапии значительно уменьшало количество неполноценных реакций, которые отмечали 60,0% больных при проведении комплексной терапии, тогда как при традиционном лечении - у 85.0%- При лом у 25.0% жен шин, которым проводили лазеротерапию, отмечена неполноценность реакций адаптации только по одному признаку.

Таким образом, включение в комплексную терапию НЭЛИ позволяет повысить эффективность лечения у больных ГПЭ и устранить имевшие место функциональные нарушения, Это способствует увеличению количества физиологических реакций по сравнению с традиционной гормонотерапией, устраняет признаки неполноценности реакций, переволя их в стойкие и функционально полноценные.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Муртузалиева, Зарема Зайнулабидовна, 2007 год

1. ГАдамян Л.В. Белоглазова С.Е. Диагностическая н хирургическая гистероскопия (методические рекомендации).- М., 1997.- 36 с.

2. Адамян Л.В. Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей.-М: Медицина, 1998-320 с.

3. Активность Ca""/Mg"'-зависимой эндонуклеазы как биологического маркера апоптоза при гиперпластичсскнх процессах и раке эндометрия./ Г.Т.Сухнх» В.Н.Серов. М.М.Дементьева и др.// Акуш. и п1нек.-2000.-№4.-С.41-45.

4. Акулиннна ИЛ. Клинико-морфологичсское обоснование выбора метола лечения больных с гнперпластическими процессами эндометрия: Авторсф, дне. . канд.мед.наук,- Омск. 2002.- 21с.

5. Александров М.Т. Осипов В.К., Чуракова В.Н. и лр. Воздействие низкоэнергетического лазерного излучения на мнкроинркуляцню,// Новые достижения лазерной медицины,- М.,СПб., 1993.-С.233-234,

6. Анастасьсва В-Г,, Вишнякова C.B. Сочетаиное применение УЗИ и гистероскопии в диагностике патологии эндометрия // Тез. докл. 2 съезда Ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- М.,1995.- С.24.

7. Ашрафян Л.А. Стандартизированная диагностика рака эндометрия: Автороф. дне. докт.мед.наук.- М., 1989.- 40 с.

8. Бабков К В Применение ннзкоэнергетического лазерного излучения и комплексном лечении больных аденомиозом: Автореф. лис. . канд.мед.наук-М„ 2005 20 с.

9. Бариков В.В, Мировые стандарты и результаты лечения рака эндометрия.// Материалы 5-н Российской онкологической конференции.' М., 2001.

10. О.Баянова Л.Р, Роль половых гормонов и их репе игорного аппарата при выборе оптимальных методов лечения у пациенток с гилерпластичсскнми процессами эндометрия в сочетании с миомой матки: Антореф. дне. канд.мед,наук.- М,> 1997.- 19 с.

11. Безнощенко Г, Б. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М ; Медицинская книга. 2001. - 391 с.

12. Бенедиктов ИИ. Сысоев Д.А. Цаур Г,А. Основные методы исследования системы микроннркуляцни. Н Акуш. н гинек. 1999, - №1, С. 8-11.

13. Богданова Е.А-. Кутиецова М.Н-, Фролова ОТ". Охрана здоровья девочек и девушек основа репродуктивного здоровья женщин //Акуш. и гинек.- 1992.-№2,- С.46-48.

14. Бохман Я,В, Руководство но онкогинекологни.- Л.: Медицина. 1989 464 с.

15. Бохман Я,В, Руководство по онкогинекологни. • СПб Фолиант. 2002.- 542 с.

16. Бочков Н.Г1. Клиническая генетика. — М.: Геотар-Мед, 2001.

17. Брили Г-Е- Молекулярно-клеточные основы терапевтическою действия ннчконнтененнного лазерного излучения (учеб,пособие).- Саратов, 2000.-42 с.

18. Бурак АЛ", Оптимизация лечения гипернлаетических процессов эндометрия у женщин в пери мен о паузальном периоде: Авторсф. дне, .,. канд.мед.наук.-Смоленск, 2004 24 с.

19. Вихляеаи Е.М.Руководство но диагностике и лечению лейомномы маткн.-М-: МЕДпресс-ни форм. 2004 400 с.

20. Вишневская Е.Е. Предопухоленые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов. Минск, 2002,

21. Гаврнлов A.C. Гннерпластнческис процессы. Профилактика рака эндометрия Автореф. дне. канд.мед.наук Благовещенск,, 2005.- 21 с.

22. Гаркави Л,Х„ Квакина Е,Б., Уколова М.А, Адаптационные реакции н резистентность организма, Ростов- на-Дону; Рост. ун-т., 1990, - 223 с.

23. Гаркавн Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрсссорны реакции и активацнонная терапия. Реакции активации как путь к здоровью через процессы самоорганизаини-М.; «ИМЕДИС», 1998,-656 с,

24. Гаспарян Н.Д., Кареева E.H., Горен кова О.С. н др. Современные представления о патогенезе гнперпластнческкх процессов в эндомстрняУ/ Росс.нестник акуш. н гннек.- 2004.- т .4, № IС.27-30.

25. Гииекологня: Учебник' под ред. Г.М.Савельевой, В.Г.Бреуеенко.- М., 2004,480 с.31 .Гинекология по Эмндю Ношу / Под ред. Дж.Бсрска, И.Адашн и Л. Хнлларл. (пер. с англ,),- М.: Практика. 2002,- 896 с,

26. Гинекология от пубертата до постменопаузы; Практ,руководство для врачей-1' Под ред. Э-К-Айламазяна.- М.: МЕДпресс-ииформ, 2004,- 448 с.

27. Гнперпластнческие процессы эндометрия: диагностика и лечение с учетом рецепторного профиля эндометрия,/О.В.Макаров, П.В.Сергеев. E.H.Карева н дpJt Акуш, и гннек -2003.-Л?3.-С,32-36.

28. Горен кова О.С. Дифференцированный подход к гестагенотерапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин позднего репродуктивного возраста: Автореф. дне. — канд. мед .наук,- Москва, 2005 23 с.

29. Грабовшннер А,Я., Гусев Л И., Балакирев С.А. и др, Квантовая терапии в онкологии. Экспериментальные и клинические исследования (методические рекомендации для врачей), М., 2002,- 93 с.

30. Дзмнров М.М., Кулаков В.И., Слюсарь Н.И, Бакулева Л.П. Содержание фосфоннозитидов в крови как критерий диагностики и контроля за эффективностью терапни ги пер пластических заболевании эндометрия// А куш. и niH.-l994.-N 5.-С.31-35,

31. Дамиров М.М Гнпсрпластическне процессы в матке: роль фосфоиногитидов а патогенезе, диагностике и в оценке результатов лечения: Дне. — докт.мед.наук.- М., 2000.- 298 с.

32. Дамиров М.М Лазерные технологии в гинекологической практике: учебное пособие. РМАПО, 2003. - 92 с.

33. Дамиров М.М. Аденомноз Москва. ОСХ> «БИНОМ-Пресс». 2004 - 316с.

34. Дамиров М.М. Лазерные, криогенные и рад но во л но вые технологии в гинекологии. Москва, ООО «БИНОМ-Пресс», 2004. -174 с,

35. Дементьева М.М,Оценка показателей апоптоза при гиперпластических процессах и раке эндометрия; Автореф, дне. ,., канд.мед.наук.- М,, 1999.- 24 с.

36. Демидов В,Н. Зыкин Б.И, Ультразвуковая диагностика в гинекологии,- М : Медицина, 1990 -224 с.

37. Демидов В Н. Гус А.И. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия.// Клиническое руководстве по ультразвуковой диагностике./ Под.ред.В.В.Митькова, М.В.Медведева.-Видар, 1997,- С. 120-130.

38. Демндов ВН„ Гус А.И, Патология полости матки и эндометрия. ВМК, (практическое пособие), Выпуск третий,- М., 2001.- 138 с,

39. Демидов В.И, Терская Л.В., Полякова Ю.В. Значение поликлинического эхографического скрининга в снижении заболеваемости раком эндомстрия-''/SortoAce-lntemalional, 2001.- №8.

40. Дуда Вл.И. Дуда В.И. Дуда И.В. Гинекология. Минск. 2002.- 592 с.

41. Железное Б.И. Некоторые итоги изучения проблемы предрака эндометрия,// А куш. и гинск 1978. - № I - С. 10-(7,

42. Зайлиева Я.З. Гормонопрофилактика н коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе; Автореф. лис,. докт.мед.наук.- М., 1989.- 36 с.53.1ыкнн Б,И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии, Атлас.- 1994,- 80 с.

43. Илларнонов В.Е, Основы лазерной терапии,- М. 1992,- 122 с.

44. Нммуно-гистохимические исследования экспрессии рецепторов к стероидным гормонам при гнперпластнческнх процессах а эндометрни.//О.НЛысенко, М.ХАшхаб, Н.В.Стрнжова-// Архив патологии.-2004.-т.66,№2 С. 7-10.

45. Использован не допплерометрнн для прогноза рецидива гиперпластических процессов эндометрия./ Н.М.Побединскнй, Е.В.Федоров. И.ДХохлова. // Ультразвук, и функи диагностика,- 2001-- №3 С,24-28.

46. Кайдарова Д.Р,, Локшнн В.Н. Опыт применения агонистов гонадотропин-рнлизнмг гормона у больных е атипической гиперплазией эндометрия,// Пробл репродукт.- 2005 т.1С.40-43.

47. Клиннческие лекции по акушерству и гинекологии /Под ред. А-Н-Стрнжакова, А.И.Давыдова, Л-Д-Белоцерковцевои.- М., 2000,- 379 е.

48. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. В.В. Митьковя. М.В- Медвелева.-З том.- М.: Вндар, 1997. -320 с.

49. Ковалев М И. Низкоинтенсивное и высокоэнергетичсскос лазерное излучение в аку шерстве и гинекологии.- М,, 2000.- 173 с,62*Козаченко В.П. Рак матки М.: Медицина, ¡983 -160 с

50. Козлов В.И,. Мсльман Е.П., Шутка Б.В., Нейко ЕМ, Гнстофнзнологня капилляров.//СПб,: Наука, ¡994. 232с.

51. Коколнна В.Ф., Дуб Н.В. Физическое и половое развитие здоровых девочек в процессе созревания репродуктивной системы //Ахуш, и гинек.- 1991.- №1,-С.34-35.

52. Комплексная лучевая и цитологическая диагностика злокачественных опухолей женских половых органов: Пособие для врачей /Под ред. А.Г.Веснина, В.И. Новика, И-Е-Мешковой, Л.А.Красильннкоиой. СПб., 1999 -24 с.

53. Кондрнков НИ, Структурно-функциональные основы гнперпластнческнх изменений эндометрия женщин: Автореф, дис. докт.мед.наук.-М.,1991.-46с.

54. Краснопольский 8.И. Ишснко А.И., Кузьмина З.В., Гсрштенн Е.С. Изменение рецепторов стероидных гормонов при распространенных формах гениального эндометриоза, гнперпластнческнх и злокачественных процессах // А куш. и гннек 1994. - №5. - С.35-38,

55. Критические периоды в пубертатном развитии девочек/М.М.Мельннкова. О Н,Савченко, Л И Можснко и др. //Акуш. и гннек -1991 №10 -С 34-37.

56. Крупаткнн А.И. Сидоров В.В. Функциональная оценка пери вас кул ярной иннервации конечностей с помощью лазерной допплсровской флоуметрии (Метод, рекомендации). М.,2003. - 24 с.

57. Крыжановскнй Г .П. Диэ регуляционная патология.- М,: Медицнна,2002.- 630 с,

58. Кулаков В.И,, Селезнева Н,Д-, Краснопольскнй В.И. Оперативная гинекологня.-М ; Медицина, 1990.- 464 с,

59. Кулаков В.И,, Адамян Л.В., Асколъская С Л Гистерэктомия и здоровье женщины.- М.:Медипинаг 1999.- 312 с,

60. Кулаков В.И. Адамян ЛВ, Дискуссионные вопросы функциональной хирургии а гинекологии //Тез, докл. пл. "Пути развития современной гинекологии. М. 1995-С. 136.

61. Лазеры в клинической медицине /Под ред. С.Д.Плетнева.- М.: Медицина, ¡996,- 428 с,75 .Лазерная допплеровская флоумстрия мнкроцнркуляцни крови ./Под ред. А.И.Крупаткнна, В.В.Сидорова: руководство для врачей.- М. 2005 256 с.

62. Лилли Р.Патологическая техника и практическая гистохимия ,-М. Л 969,-645 с.

63. Локальная гормонемня матки и рецепторы стероидных гормонов/ Г А.Савицкий, О.Н.Савченко. Е.В.Секретова и др. //Акуш. и пшек,- 1985.- №24. -С. 19-22.

64. Малевич К.И., Русакевнч П.С. Методы лазертерапни в акушерстве и гинекологии: Справочное пособие,- Ми.: Выш, шк., t992.-75 с.

65. Малевич К.И., Русакевнч П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях: Справ.пособне.- Минск. 1994.- 368 с.

66. М а ну хин П. Б Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / Под ред. И.Б.Манухнна, Л.Г.Тумнловича, М.АЛ еворкяна. — М.: МИА, 2003.

67. Манухип U.E., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии (учебное пособие).- М., 2003.- 108 с.

68. Мсдведев М.В. Зыкин БИ. Хохол ни В Л. Стручкова Н.Ю, Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии,- М.: Вндар, 1997,- 184 с.

69. Методические указания по применению технологий квантовой терапии при лечении ряда гинекологических заболеваний. / Пол ред.С.АШаповаленко- М., 2003.- 22 с.

70. Мнкроцнркуляцня в кардиологии./Под ред В.И, Макодкнна.-М.к2004. 135 с.

71. Насыроыа ДМ. Совершенствование диагностики патологии эндометрия: Автореф, дне,. канд.мед.наук.- М, 2004.- 24 с.

72. Пиэкоинтенсивная лазерная терапия .'Под ред. С.В.Москвина, В.А.Буйлина.

73. М.:"Техннка", 2000.- 721 с. 8 7. Никонов A.A. О разногласиях при гистологической диагностике гипсрпластнческих состояний и онкологической патологии эндометрия. //Воир. онкод,- 1990 Т.З 6, Jfefl.- С, 1071 -1076.

74. ОО.Под зол кова Н,М„ Глазкова О, Д., Топольская И,В. Патогенетическое обоснование терапии симвастатнном (зокором) в комплексном лечении женщин с гиперплазией эндометрия и метаболическим синдромом XV/ Рос с. вестник акуш. и гинек.- 2002,- №6,- С. 18-21.

75. Полстава Т.Н. Клн ни ко- инс гру мен тал ьно-бнох ими чес к не критерии диагностики и контроля за лечением атипической гиперплазии эндометрия: Автореф. дне. канд.мел.иаук,- М,. 1997,- 21 с,

76. Погосян I I.P., Жорданна К.И. Современная онкология.- 2002.- т.4, Кг 2.- С.3-8.

77. Поляков И.В.,Соколова Н.С- Практическое пособие по медицинской статистике,- Д.: Медицина, 1975 150 с.

78. Попов Э.Н., Ннаурн Д.А. Патогенетически ориентированная эндоскопия в лечении гнперпластичееких процессов эндометрия ,//Журн,акуш, и женских болезней,- 2001.- №3.- С.44-46.

79. Практнческое руководство по гинекологической эндокринологии /В.Н, Серов, В.Н. Прнленская, Т.Я. Пшеничникова и др.- М., 1995,- 427 с.

80. Юб.Прнмененне лазерного излучения низкой интенсивности в акушерстве и гинекологии (Мет.Реком. МЗ СССР) /Пол ред. Н.П.Васильчснко- М.1990.-39 с

81. Применение лазерного анализатора капиллярного кровотока в проктологии для диагностики нарушений м и кроцн ркуля ц и и; пособие для врачей.'1 Румянцев В Г. Назаров В.А. Сидоров В В. М. 1998.

82. Пролнфератнвная активность и апоптоз в «инернлазнрованном эндометрии./ Г Т.Сухих. Г.Е.Чернуха. В.П.Сметник.-//Акуш. и гннек-2005.-№5.-С25-29.

83. Пролифервтнвная активность эндометрия при различных патологических состояниях слизистой оболочки матки у больных в период пери- и постмсиопаузы./М.М.Умаханова, В.ГБреусенко, Э.М.Коган.// Вестник Росс. Ассои.акуш.и гинек,- 1998,'№2,- С.65-71.

84. Пугач H.A. Медведев Б.И. Гнперпластические процессы эндометрия: диагностические возможности эхогистероскопнн.//Эхография.- 2004.- т.5, №3,-С.283-285.

85. П 2. Рецепция половых стероидов при гнперпл астическнх процессах в эндометрии у женщин позднего репродуктивного возраста./

86. B.И.Краснопольскин, Н.Д.Гаспарян, Е.Н.Карева и дрУ/Росс. вестник акуш, и гинек.-2005.-т.5, Jft2.-C.7-9.

87. Романовский О.Ю. Гнперпластические процессы эндометрия в репродуктивном возрасте (обзор литературы}.// Гинекология,- 2004,- т.6% №6,1. C.296-302,

88. Руководство по эндокринной гинекологии Я1од ред. Е.М.Внхляевой,- 1997768 с.

89. Руководство к практическим занятиям по гинекологии /Под ред. ВЕРадзинскою- М. 2005.- 520 с.

90. Савельева Г.М. Серов В Н. Предрак эндометрия,- М., 1980,-168 с,

91. Савельева Г.М., Брсусенко В.Г. Каппушева Л.М. Гистероскопия,- М. 2001.' 176 с.

92. Савицкнй ГА, Герман М.С. Локальная гормоне мня и некоторые гнперпластические процессы матки.- Кишенев: Шнииипа, 1987.-146 с.

93. Савицкий ГЛ. Локальная гнпсрэстрадиолемня матки в патогенезе гнперпластических процессов эндомстрияУ/Вопр.онкологин- 1991.- т.32, .№2,-С. 179-184.

94. Саркисов С.Э, Гистероскопическая эндохирургня матки: Дис. . ДОКТ, мед, наук. М.,1999. - 212 с.

95. Силоров В,В. Лазерный анализатор микроцнркуляцни крови «ЛАКК 02» -инструмент контроля эффективности воздействия аппаратуры бноэнергоннформационной системной терапии. // Бюллетень НЦССХ им,

96. A.Н.Бакулева «Сердечно сосудистые заболевания»,- 2004 - Т.5, № 6.- С. 63-69.

97. Слюсарь И.Н. Роль фосфоинознтилов и их метаболитов в онкогенезе: Дне,. докт.мед.наук,- Тверь, 1993,- 286 с.

98. Сметник В.П. Рецепторы эпидермального фактора роста при зденоматозной гиперплазии эндометрия и влияние терапии агонистами гонадотропнн-рилнзинг гормона//Акуш. и гни, 1999. - №3 -С. 43-47.

99. Сметннк В.П. Тумиловнч Л.Г. Неоперативная гинекология : Руководство для врачей. М; МИА, 2003. 560 с.

100. Современныс аспекты изучения гниернластнчсскнх процессов репродуктивной системы женщины. /Под ред. Е.М.Вихляевой,- М,, 1987 159 с.

101. Современные представления о патогенезе гнперпластических процессов в экдом етри и УН. Д, Гас па ря н, Е.Н.Карева, О.С.Горснкова.// Росс, вестник акуш. и гинек 2004.- т.4, №1С.27-30.

102. Соетоянне процессов пролиферации в гиперплазированной ткани эндомсгрня у жеиииш репродуктивного возраста ,/Г.Е,Чернуха, Г.Т.Сухих.

103. B.П.Сметннк И Пробл.репродукцни.- 2004,- Т.10. №4.- С.30-34.

104. Справочник по акушерству. гинекологии н леринятологин ЛТод ред. Г,М.Савельевой.-М.:000 «Медицинское информационное агенство»,200б.-720 с.

105. Стрижаков А-Н-. Давыдов А-И. Эндометрноз. Клинические н теоретические аспекты. М,; Медицина. 1996- - 330с.

106. Стрижаков А.Н. Давыдов А-И-, Белоисрконцева Л,Д, Малоннвазнвная хнрургня. М; Медицина, 200!. 221 с.

107. Табачннк Б.И. Гиперплазия эндометрия, факторы риска их развития и возможной малнгнизацин. //Факторы риска гнпсрнластическнх процессов репродуктивной системы женщины Рига. 1985.-С,66-67.

108. Топчиева О.И. Прянишникова В.А., Жсмкова З.П. Биопсия эндометрия -М.: Медицина. 1978,- 232 с.

109. Уварова Е.В, Сочетанная доброкачествен пая патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста;Автореф. лис, доКт.мед.наук.-М.| 993.-46 о,

110. Умаханова ММ. Патогенетическое обоснование диагностики и прогнозирования течения пролнферагнвиых процессов эндометрия у больных в период пери- и постменопаузы: Автореф. дне. . докт.мед.наук.- М., 1997,- 39 с.

111. Фи ри чей ко С.В. Микроциркуляция и ее коррекция при радикальных методах лечения заболеваний шейки матки; Автореф, дне. . канд.мед.наук ■ М.,2002.- 26 с.

112. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение : пер. с англ.- М.: Медицина, 1976,-463c, |47.Фролова О.Г. Токова 3.3. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологнчсской службы и репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология, -2005,- № I,- С. 3-6.

113. Хант О.В. Клнннко-иммунологнчсскне аспекты комплексного лечебного воздействия при пшерпластических процессах эндо- и миометрия Автореф, дне. докт.мед.наук.- Харьков, 1990,- 32 с.

114. Хмельницкий O.K. Патоморфологнческа* диагностика гинекологических заболеваний. Ci16, 1994. - 480 с.

115. Хромова Д.Ф. Соловьева Г.А. Диагностика и лечение больных с гнперпластнческнми процессами эндометрия.//Крсмлсв.чеднцнна. Клинический веетиик 2000.- т.2, №3.- С.50-51.

116. Эхографнческие и морфологические корреляции гиперпластнческнх процессов эндометрия./ И.А.Озерская, М.А.Белоусов, Е.А.Щсгпоаа.//Ультразв. и функц, диагностика.- 2002.- №1.- С.45-50.

117. Ягубов А.С., Агамова К.А., Старннский В В. и др. Днффсрепцнально-днагностнческие цитологические признаки атипической гиперплазии и рака эндометрня//Вопр.Онкологни.-1989.-Т.З 5. №6 С.680-684.

118. Яковлева И.А,, Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей маткн Jto биопсиям и соскоба.м.- Кишенев, 1979,- 149 с.

119. Aids in Obstetrics and Gynaecology /Ed. C.N.Hudson,r.Sharp.-Sprinqer Verlaq, ■ 1988,- 352 p.

120. Almond N. Laser Dopplcr flowmetry: TTieory and practice. Laser Doppler. // London, Los Angeles, Nicosia,-1994,- P, 17-31

121. Altehek A,, Dcliqdisch L. The Uterus. Pathotoqy, Diaqnosis and Manaqcmcnl.-Sprinqer Verlaq, N.Y.- 1991.- 446 p.

122. An alias of transvaginal cofor Doppler. Second edition / Eds. by Kurjak A., Kupesic S.- N-York, London; The Parthenon publishing group.- 2000.- 205 p.

123. Andersen B,L. Women with Cancer.- Springer Veriag. Berlin, N,Y,- 1986

124. Ashley S.W., Cheung L.Y Measurment of gastric mucosal blood flow by hydrogen gas ellarance. U Am. J. Physiol. 1984, (247):339-345.

125. J 82. Carter A.N., Huang R., Son sky A. et al. Phosphatid}-linos nol 3,4,5-triphosphate is formed from phosphatidyl inositol-4,5-biphosphate in trombm-stiiruilated platelets // Biochem J 1994.-V.301 -Pt. 2 -P.415-420.

126. Chen B.H„ C.iudicc L,C. Dysfunctional uterine bleedingJl West J Med 1998.-V I69, №5- P.280-284,

127. Coll Capdcvila C. Dysfunctional uterine bleeding and dysmenorrhea // Eur. J. Contracepl. Reprod. Health Care. 1997. - Vol. 4. ■ P.213-224

128. Chittacharoen A., Theppisai U., Linasmita V., Manonai J. Sonogysterography in the diagnosis of abnormal uterine bleeding II J. Obstet Gynaecol. Res, 2000. V, 26 (4). P. 2 7 7-28 L

129. Dallenbach-Hcllweg G. Histopathology of the Endometrium,- Berlin. KY. Springer-Verlag. 1981 359 p,

130. Danforth D,N. Obstetrics and gynecology.- 4-th,cd.- Phyladclphia: Harper-Rom. 1982.

131. Deligdisch L. Endometrial hyperplasia II Jhe Uterus. Pathology, Diagnosis and Managment,-Springer Verlaq, KY, I99L-P.84-101.

132. Deekwert Th L.Johnson F. M, II J. Cell Biol. -1993, -Vol, 123. P. 1207-1222, t9Ü.De Ziegler D. Bessis R. Fiydman R. Vascular resistance of uterine arteries, physiological effects of estradiol and progesterone //Feriil. Steril,-199 L-V.55.-P. 775779.

133. Dcrchi L.E., Serafini G., Gandolfo N. et al. Ultrasound in gynecology // Eur. Radiol. 2001, V. 11 (11), P. 2137-2155.192,Di Saia PJ„ Creasman W,T. Clinical Gynecologic Oncology.- Si.Louis, Mosby Company. 1992,

134. Estrogens and endometrial cancer /JX.Ambrus, M.Gillelte, O.Nolan el al. /J.Med-- 1981- V.I2, N.2-3.- PS1-88.

135. Fagrcfl ß. Problems Using Laser Doppler on the Skin in Clinical Praetiee.-Med, Academic Publishers.- 1994.

136. Fleischer A., Eniman S. Porratly S-, Tames A. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology /ed.R. Saners, A.James.- New York. 1985 538 p.

137. Fox H . Buckley C.I I- Pathology for Gynaecologists London. 1982,- 266 p.

138. Fox H. Buckley C-H. The endometrial hyperplasias and their relationship to endometrial neoplasia // I listopalhology,- 1982,- V.6, N.5.- P.493-510.

139. Fraser L.S, Hysleroscopy and laparoscopy in women with mcnorragia // Amer. J. Obstet. Gynec.- 1990,- V.162, N.5.-P.1264-1268.

140. Garoti G~, Sambruni L Cellani F., Garzia D., Alleva P., Luerli M. Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding.// Int. J. Gynaecol. Obstet. -1999 V 65, №1.- P. 25-33

141. Gerbie A.B„ Mcrril J.A. Pathology of Endometriosis //Clin. Obstet. Gvnec-1988.- V.31, N.4.- P.779-785.

142. Henderson B„ Paganini-Hil! F., Ross R. Decreaed mortality in users of estrogen replacement therapy U Arch. Intern. Med 1991. - Vol. 151-P. 75-78,

143. Hendrickson M R,. Kempson R-L, "The Uterine Corpus //Diagnostic Surgical Pathology/ed. S.Stembery; N.Y.- 1989 Vol.2.- P I 591-1654

144. Hocken bery D.//J. Cell Sei 1994. - Vol. 18. - P 51-55.

145. Hoffmann U-, Yanar A., Franzeck U.K., et al. The Frequency Histogram A New Method for the evaluation of Laser Doppler Flux Motion, // Micro vase-Res. 1990 - Vol.40.- P.293-301

146. Hirai M„ Shibata K„ Sagai H. et al. Transvaginal pulsed and color Doppler sonography for the evaluation of adenomyosis II J. Ultrasound Med., 1995. V.14 (7). P. 529-532.

147. Howkins J., Bourne G. Shaw* s Textbook of Gynecology 9- th ed.- Edinburg; London; New York. 1975.- 823 p.

148. Hugh R.K., Johnson J. Endometrial adenocarcinoma//Ed A.Alhchek, L.Deligtisch in The Uterus.-Springer Verlag, N. Y.-1991 -P 408-422.

149. Ismail M.S. Torsten U., SerourG-L elal. Is endometrial ablation a safe contraceptive method? Pregnancy following endometrial ablation // Eur. I. Coniracept.

150. Kotzampassi K„ Elcfiheriadis E„ Tzartinoglou E., et al. Duodenal ulcer perfusion during the healing process an endoscopic laser doppler ftowmctry study. // Endoscopy 1993. »Vol. 25. - P, 441-447.

151. Kvenimo H.D., Stefanovska A., Kirkcbocn K.A., Kvernebo K. Oscillations in the Human Cutaneous Blood Perfusion Signal Modified by Endothelium Dependent and Endothelium - Independent Vasodilators.// Microvasc. Res. - 1999, - Vol. 57, № 3,-P.298-308.

152. Luity G. Grunwald J., Majji A.B., et al. Changes in choriocapillarts and retinal pigment epitelium in age- related macular degeneration. // Mol.Vis.-1999.- V.3.-P.5-35.

153. MetseIs A. Forticr M., Jolicocur C. Endometrial hyperplasia and neoplasia. Cylologic screening with endopap.endometrial sampler//J.Reprod.Med.-1993.-V.28, №5.- P.309-313.

154. Mencaglia L., Perino A., Hamon J. Hysteroscopy in perimenopausal and postmenopausal women with abnormal uterine bleeding //J.Reprod. Med,- 1987.-V 32, N.8,- P,577-582.

155. Mendelson E.B„ Bohm-Velez M., Neiman H.L. Gynecologic imaging: comparison of transabdominal and transvaginal sonography.//Radiology. 1988. VM66.-P.321-324,

156. Mester E-, Nagylucskay S., Tisza S., Mcstcr A, Stimulation on wound-healing by means of laser rays: Investigation at'effect in immyne competent celts //Acta Chir. Acad Sei. Hung 1987.- V.19, N.2 - P 163-170.

157. Miltebrand L-B. et al. Dynamic study of the distribution of microcirculatoiy blood flow in splanchnic organs in septic shock. // Crit Care Med. 2000. Sep; 28 (9):3233-41.

158. Mihm L.M., Quick V.A., Brumfield J.A. ct al. The accuracy of endometrial biopsy and saline sonogysierography in the determination of the cause of abnormal uterine bleeding // Am. J. Obstet. Gynecol, 2002, V. 186 <5), P. 858-860.

159. Mutter G.L- Endometrial precancer diagnosis by histopathology. clonal analysis, and computerized miofphomctry // У Pathol ■ 2000. Vol. 190,N. 4. - P. 462-469.

160. Nickelsen С Diagnostic and curative Value of uterine curettage//Acta Obstet. Gynecol. Scand 1986 - V,65. N 7,- P.693-697.

161. Parsons L., Sommers Sh,C, Gynecology.- 2nd ed. Philadelfia-London-Toronto; Saunders, 1978.- P. 1269-1276.

162. Prostag!andins and the Uterus/ ed.J.O.Dri fe A. A.Calder.-Springer Verlag, London. Berlin, 1992.-301 p.

163. Pryec D.W. Friedmann P.S, Hemodynamics of leg ulceration assessed by laser Doppler flowmctry // J Am Acad. Dermal. 1993.Nov; V 29, num5. parti: 708-714.

164. Sculty R.E„ Bonfiglio T.A., Kurman R J. et al. World Health Organization-Histologic typing of tumors of the female genital tract.- Heidelberg, SpringerVertag, 1994'. -P 26-28.

165. Sivridis E,, Giatromanolaki A. Endometrial adenocarcinoma: an apostasy from early views.// Gynecol Oncol, 2004.- V. 95, Лв 3.- P 772-773,

166. Stanlord J.L,. Brinton L A„ Berman M.L, et al, Oral contraceptives and endometrialcancer; do the other risk factor modify the association? // Int, J.Cancer- 1993.-Vol. 54. P. 243-248.

167. Ulirasonagraphy in Obstetrics and Gynecology / Ed. by Peter W. Callen, J-th Edition. W B, Philadelphia London - New-York - St.Louis - Sydney - Tokyo: Saunders Company, 2000, 1044 p,

168. Ubbink D.T., Tulevski H,, Jacobs M.J. Can the green laser doppler measure scinnutritive perfusion in patients with peripheral vascular disease?//J.Vasc. Res., 2000 V. 37, №3.- P. 195-201

169. Yeong E.K. Mann R.Go!dberg M. ei al. Improuved accuracy of burn wound assessment using laser doppler. // J.Traurna.-l996.-V. 40. №6. P. 956-961,