Применение короткого курса глюкокортикоидной терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Федорова, Александра Андреевна

• Федорова, Александра Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федорова, Александра Андреевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал

2.1.1. Достоверность диагноза подагры.

2.1.2. Общая характеристика больных.

2.2. Дизайн исследования

2.3. Методы исследования

2.3.1. Клинические методы исследования суставов.

2.3.2. Инструментальные методы исследования

2.3.3. Лабораторные методы исследования

2.3.4. Специальные методы исследования

2.3.5. Нозологическая диагностика

2.3.6. Методы статистического анализа данных

Глава 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОТКОГО КУРСА ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

3.1. Характеристика больных, включенных в окончательный анализ результатов исследования

3.2. Сравнение групп больных, полученных при рандомизации.

3.3. Выделение групп больных с различным клиническим ответом на короткий курс глюкокортикоидной терапии.

3.4. Сравнение групп больных с различным клиническим ответом на короткий курс глюкокортикоидной терапии.

3.4.1. Сравнение групп больных с различным клиническим ответом на момент включения в исследование.

3.4.2. Динамика параметров оценки поражения суставов у больных с различным клиническим ответом на лечение (с 1-го по 14-ый день исследования).

3.4.3. Итоговая характеристика групп больных с различным клиническим ответом на лечение (14-ый день исследования).

3.4.4. Динамика уровня С-РБ у больных с различным клиническим ответом на лечение.

3.4.5. Клинические примеры больных с различным клиническим ответом на лечение.

Глава 4. СРАВНЕНИЕ СКОРОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ ЭФФЕКТА ДВУХ СХЕМ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

4.1. Сравнение больных с разными схемами терапии на момент включения в исследование.

4.2. Динамика параметров оценки поражения суставов у больных с разными схемами терапии (с 1-го по 14-ый день исследования).

4.3. Сравнение больных с разными схемами терапии на 14-ый день исследования (конец наблюдения).

Глава 5. ЧАСТОТА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ КОРОТКОГО КУРСА ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ

5.1. Влияние глюкокортикоидной терапии на уровень артериального давления

5.2. Влияние глюкокортикоидной терапии на электрокардиографические изменения.

5.3. Влияние глюкокортикоидной терапии на обмен углеводов.

5.4. Влияние глюкокортикоидной терапии на обмен липидов.

5.5. Другие нежелательные реакции глюкокортикоидной терапии

5.6. Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке крови

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение короткого курса глюкокортикоидной терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом»

Подагра - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и тканях в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1].

Одной из основных задач ведения больных подагрой является купирование артрита. В настоящее время арсенал нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являющихся препаратами первого ряда в лечении подагрического артрита, достаточно широк и представлен различными фармакологическими группами [2]. Однако далеко не всегда НПВП эффективны при лечении подагрического артрита, особенно при полиартикулярном поражении, которое характерно для хронической тофусной формы болезни. В то же время именно такие больные подагрой являются основным контингентом стационаров. Например, по нашим данным, более 50 % стационарных больных клиники ГУ Института ревматологии РАМН имеют хронический артрит [3]. Наиболее очевидной причиной высокой частоты хронического артрита среди больных подагрой является отсутствие контроля гиперурикемии [4]. Ведение таких пациентов -сложная задача, так как именно при длительной неконтролируемой гиперурикемии НПВП могут быть неэффективными. Кроме того, по мнению ряда исследователей, почечная патология развивается вторично вследствие длительного приема НПВП, особенно пожилыми больными подагрой [5]. Известно также негативное влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт (ЖЕСТ).

Глюкокортикоиды (ГК) являются одной из альтернатив терапии подагрического артрита. Европейской антиревматической лигой (EULAR) в стандарты терапии подагрического артрита включен пункт по внутрисуставному применению ГК у больных с острым артритом [2]. Однако именно больные с полиартритом нуждаются в более активной терапии, которая в настоящий момент, несмотря на длительную историю ГК в ревматологии, не оптимизирована. Так терапия подагрического артрита системными ГК уже второе десятилетие как в отечественной, так и в зарубежной литературе не освещается, а хронического - вовсе не описана, хотя эта проблема актуальна из-за большого количества таких больных в практике ревматолога [3,4]. Последний обзор литературы по применению ГК при подагре опубликован в 1990 году [6].

Таким образом, актуальность данной работы обусловлена необходимостью изучения эффективности и безопасности ГК терапии при затяжном и хроническом подагрическом артрите.

Цель исследования

Изучить эффективность и безопасность коротких курсов ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность коротких курсов ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в течение 14 дней исследования.

2. Сравнить скорость наступления эффекта двух схем ГК терапии (метилпреднизолон 500 мг в/в в течение двух дней и бетаметазон 7мг в/м однократно) у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом.

3. Оценить частоту нежелательных реакций ГК терапии в группе в целом и при разных схемах ГК терапии.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности короткого курса ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в целом, а также проведено сравнение двух схем ГК терапии. Выявлены возможные варианты клинического ответа на терапию коротким курсом ГК. Определена частота нежелательных реакций короткого курса ГК терапии у больных подагрой.

Практическая значимость

Данное исследование по изучению эффективности короткого курса ГК терапии позволит оптимизировать терапию затяжного и хронического подагрического артрита при неэффективности НПВП или наличии противопоказаний к их назначению. Выделенные предикторы различного клинического ответа на данные схемы ГК терапии помогут по предложенной ориентировочной схеме спрогнозировать клинический ответ.

Положения, выносимые на защиту:

1. При проведении короткого курса ГК терапии у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом возможны следующие варианты клинического ответа: купирование артрита, повторное обострение, недостаточный эффект терапии и отсутствие эффекта терапии.

2. Эффективность короткого курса ГК зависит от количества воспаленных суставов, значений общей боли по оценке больного, суставного индекса и индекса припухлости, а также наличия хронической почечной недостаточности.

3. Различий в скорости наступления эффекта двух схем терапии (метилпреднизолон 500 мг внутривенно в течение двух дней или бетаметазон 7 мг внутримышечно однократно) у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом не получено.

4. При применении короткого курса ГК терапии у больных с затяжным и хроническим подагрическим артритом частота развития нежелательных реакций была высокой, не отличаясь при использовании двух схем.

5. До проведения терапии ГК у больных затяжным и хроническим подагрическим артритом в сочетании с артериальной гипертензией необходимо назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД, что снижает риск повышения АД после введения ГК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 36 отечественных и 123 зарубежных источников. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 32 рисунка и 32 таблицы.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Федорова, Александра Андреевна

ВЫВОДЫ

1. Короткий курс ГК терапии при затяжном и хроническом подагрическом артрите приводит к купированию артрита в 41% случаев, развитию повторного обострения у 48%, недостаточному эффекту терапии у 3% и отсутствию эффекта терапии у 8% больных.

2. Клинический ответ на короткий курс ГК терапии не зависит от используемой схемы и препарата (метилпреднизолон 500 мг внутривенно в течение двух дней или бетаметазон 7 мг внутримышечно однократно): количество больных с купированным артритом, повторным обострением, недостаточным эффектом терапии или его отсутствием при обеих схемах терапии было одинаковым.

3. Предикторами развития повторного обострения, недостаточного эффекта или его отсутствия при терапии коротким курсом ГК затяжного и хронического подагрического артрита являются: более пяти воспаленных суставов (р<0,01); высокие значения параметров, отражающих воспаление суставов, таких как боль по оценке больного (р<0,01), индекс припухлости (р=0,01) и суставной индекс (р=0,01); хроническая почечная недостаточность (р=0,045), а также высокий уровень С-РБ.

4. Достоверных различий в скорости наступления эффекта двух схем терапии (метилпреднизолон 500 мг внутривенно в течение двух дней или бетаметазон 7 мг внутримышечно однократно) выявлено не было.

5. У больных затяжным и хроническим подагрическим артритом после короткого курса ГК терапии часто наблюдаются нежелательные реакции. Повышение артериального давления отмечалось у 47%, ЭКГ изменения, характерные для ишемии миокарда, регистрировались у 13%, повышение уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина в сыворотке крови у 25%, повышение уровня холестерина в сыворотке крови у 47% больных, из других -гиперемия лица у 44%, бессонница у

20%, приступ сердцебиения у 7%, чувство горечи во рту у 3% больных. Различия в частоте нежелательных реакций при обеих схемах терапии не были статистически значимы. 6. До проведения терапии ГК у больных с АГ назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД в два раза снижает риск повышения АД после введения ГК (р=0,02).

Практические рекомендации

Терапия ГК больных затяжным и хроническим подагрическим артритом должна проводиться в условиях стационара в связи с необходимостью контроля нежелательных реакций, а также высокой вероятностью повторного обострения, недостаточного эффекта терапии или его отсутствия, требующих проведения повторных курсов ГК терапии.

Изученная частота нежелательных реакций демонстрирует необходимость при терапии ГК подагрического артрита проводить контроль АД, ЭКГ и лабораторных показателей (глюкоза, холестерин, триглицериды).

У больных с АГ до проведения терапии ГК необходимо назначение антигипертензивной терапии с достижением целевого уровня АД, что снижает риск повышения АД после введения ГК. Выявленные варианты клинического ответа на короткий курс ГК терапии позволят до проведения терапии определить прогноз эффективности терапии у конкретного больного. Предложена ориентировочная схема ожидаемого эффекта короткого курса ГК терапии в зависимости от длительности артрита.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федорова, Александра Андреевна, 2009 год

1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных // Научно-практическая ревматология.- 2004.-№ 1.-С. 5-7.

2. Барскова В.Г., Насонова В. А., Якунина И. А. и др. Ретроспективный анализ причин поздней диагностики подагры // Клин. Геронтология.- 2004.- № 6.- С. 12-17.

3. Насонова В.А., Барскова В.Г. Подагра — старая болезнь, новые проблемы диагностики и лечения // Мед. Кафедра.- 2004.- №3 (11).-С. 4-9, 97100.

4. Segasothy М., Chin G.L., Sia К.К. et al. Chronic nephrotoxicity of antiiflammatory drugs used in the treatment of arthritis // Br. J. Rheumatol. 1995. -Vol. 34.-P. 162-165.

5. Groff G.D., Franck W.A., Raddatz D.A. Systemic Steroid therapy for acute gout: a clinical trial and review of literature // Semin. Arthritis Rheum.-1990.- 19(6).- P. 329-336.

6. Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia / Becker M.A., Levinson D.J. // Arthritis and allied coditions In: Koopman W.J., editor. Philadelphia: Williams and Wilkins, 1997.- P. 2041-2071.

7. Gout and hyperuricemia / Kelley W.N., Wortmann R.L. // Textbook of rheumatology. 5th ed. In: Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., Sledge C.B., editors.-Philadelphia: W.B. Saunders, 1977.- P. 1313-1351.

8. Цитландзе В.Г., Картвешвили Е.Ю., Шакулашвили Н.А. и др. Распространенность и некоторые факторы риска подагры в Грузинской ССР // Тер. Архив.- 1987.- №4.- С. 18-20.

9. Соляев Т.С. Современное течение подагры // Тер. Архив.- 1987.-№4.- С.11-13.

10. Шукурова С.М. Висцеральные проявления подагры: автореф. дис. д-ра мед наук.- Москва, 1996.- 46 с.

11. Pathogenesis and treatment of crystal-induced inflammation / Terkeltaub R.A. // Arthritis and allied conditions. 14th ed. In: Koopman W.J., editor. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001.- P. 2329-2347.

12. Darmawan J., Rasker J.J., Nuralim H. The effect of control and selftnedication of chronic gout in a developing country. Outcome after 10 years // J. Rheumatol.- 2003.-Vol. 30.- P. 2437-2443.

13. Fam A.G. Gout in the elderly: clinical presentation and treatment // Drugs Aging.- 1998.-Vol. 13(3).-P. 229-243.

14. Brand F.N., Mc Geel D.L., Kannel W.B. Hyperuricemia as a risk factor of coronary heart disease // Am. J. Epidemol. 1985.-Vol. 121.- P. 11-18.

15. Turnheim K. Drug dosage in the elderly: Is it rational? // Drugs Aging.- 1998.- Vol. 13,-P. 357-379.

16. Stewart R., Yost R., Hale W. et al. Epidemiology of hyperuricemia in an ambulatory elderly population // J. Am. Geriatr. Soc.- 1979.- Vol. 27.- P. 552554.

17. Lane P. Drug-induced gout // Br. Med. J.- I960.-Vol. 2.- p. 13831384.

18. Emmerson B.T. The management of gout // N. Engl. J. Med.- 1996.-Vol. 334(7).-P. 445-451.

19. Mikkelsen W.M. The possible assotiation of hyperuricemia and/or gout with diabetes mellitus // Artritis. Rheum.- 1965.- vol 8.-P. 853-864.

20. Vazquez-Mellado J., Garsia C.G., Vazquez S.G. et al. Metabolic syndrome and ischemic heart disease in gout // J. Clin. Rheumatol.- 2004.-vol.lO(3).-P. 105-109.

21. Emmerson B.T, Knowles B.T. Trigliceride concentration in primary gout and gout of chronic iead nephropathy // Metabolism. -1971.- Vol. 20.- P.721-729.

22. Бунчук H.B. Фармакотерапия подагры // РМЖ.-2000.- № 8.- P. 392-395.

23. Балкаров И.М. Острый подагрический артрит // Врач. -1999.- № 5.-С. 37-38.

24. Тареева И.Е., Андросова С.О. Влияние ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов на почки // Тер. Архив. 1999. - № 6. - С. 17-22.

25. Baigent С., Patrono С. Selective cyclooxygenase 2 inhibitors, aspirin and cardiovascular disease // Arthritis Rheum.- 2003.- 48.- P. 12-20.

26. Насонов E.JI. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарты лечения // РМЖ.-2001.-9(7-8).-С. 265-270.

27. Gotzsche Р.С. Extracts from "Clinical Evidence": Non-steroidal antiinflammatory drugs // BMJ.- 2000.- 320.- P. 1058 1061.

28. Ahbern M.J., Reid C., Gordon T.P. Does colchicine work? Results of the first controlled study in gout // Austr. N. Z. J. Med.- 1987.- 17.- P. 301-304.

29. Подагра / Кинев К.Г. // M.: Медицина, 1980.- 128 с.

30. Vazquez-Mellado J. Factors associated with musculoskeletal disability and chronic renal failure in clinically diagnosed primary gout // J. Rheumatol.-2005.-32(10).- P. 1923-1927.

31. Кортизонотерапия / Дж. X. Глин // Москва: Медгиз, I960.- 219 с.

32. Alloway J.A., Moriarty M.J., Hoogland Y.T. et. al. Comparison of triamcinolone acetonide with indomethacin in the treatment of acute gouty arthritis // J. Rheumatol.- 1993.- 20.- P. 111-113.

33. Wolfson W.Q., Cohn C., Levine R. Rapid treatment of acute gouty arthritis by concurrent administration of pituitary ACTH and colchicines // J. Lab. Clin. Med.- 1766.- 34.- P. 1949.

34. Siegel L.B., Alloway J.A., Nashel DJ. Comparison of adrenocorticotropic hormone and triamcinolone acetonide in the treatment of acute gouty arthritis // J. Rheumatol.- 1994.- 21.- P. 1325-1327.

35. Ritter J., Kerr L.D., Valeriano-Marcet J. et. al. ACTH revisited: effective treatment for acute crystal induced synovitis in patients with multiple medical problems //J. Rheumatol.- 1994.-21.- P. 696-699.

36. Axelrod D., Preston S. Comparison of parenteral adrenocorticotropic hormone with oral indomethacin in the treatment of acute gout // Arthritis Rheum.-1988.-31.- P. 803-805.

37. Yu T. F. Milestones in the treatment of gout // Am. J. Med. 1974.-56.-P. 676-685.

38. Gutmann A.B., Yu T.F. Current principles of management in gout // Am. J. Med.- 1952.-13.-P. 744-759.

39. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение / Гончаров Н.П., Колесникова Г.С. // Москва, 2002, издательство «Адамант».- 180 с.

40. Fam A.G. Division of Rheumatology, Sunnybrook Health Science Centre, University of Toronto, Ontario, Canada // Br. J. Clin. Pharmacol.- 1997.-44(1).- P. 85-90.

41. Барскова В.Г., Насонова В.А. Подагра: клиническое течение, диагностика, лечение //Качество жизни.- 2003.- № 3.- С. 49-53.

42. Fam A.G. et al. Difficult Gout and New Approaches for Control of Hyperuricemia in the Allopurinol-Allergic Patient // Current Rheumatology Reports.- 2001.- 3.-P. 29-35.

43. Buttgereit F., Silva J.A.P., Boers M. et al. Standardises nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology // Ann. Rheum. Dis.-2002.-61.- P. 718-722.

44. Schumacher R.H., Edwards L.N., Perez-Ruiz F. et al. Outcome measures for acute and chronic gout // J. Rheumatol.- 2005.-vol. 32(12).- P. 24522455.

45. Felson D.T., Anderson J.J., Boers M. et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum.- 1995.- vol. 38.- P. 727-735.

46. Барскова В.Г., Якунина И.А., Насонова B.A. Применение нимесила при подагрическом артрите // Тер. Архив.- 2003.- № 5.- С. 60-64.

47. Якунина И.А., Барскова В.Г., Насонова В.А. Опыт применения нимесила в лечении подагрического артрита // РМЖ.- 2005.- № 13(8).- С. 552556.

48. Федорова А.А., Барскова В.Г., Насонова В.А. Адаптация опросника Осверсти для оценки динамики суставного синдрома при подагре // III Северо-западная конференция по ревматологии: Тезисы докладов. Псков.- 2003.- С. 71.

49. Барскова В.Г. Метаболический синдром и кардиоваскулярные нарушения при подагре: автореф. дис. док. мед. наук.- Москва, 2006.- 40 с.

50. Якунина И.А. Индекс тяжести подагры: автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2006. — 24 с.

51. Sternberg E.M., Chousos G.P., Wilder R.L. et al. The stress response and the regulation of inflammatory disease // Ann. Intern. Ned.- 1992,- 117.- P. 854-866.

52. Основы эндокринологии / Розен Б.В. // Высшая школа, М., 1988.182 с.

53. Duun L.F., Nisula B.C., Rodbard D. // J. Clin. Endocrin. Metab.-1981.- v. 53.- P. 58-61.

54. Doe R.P., Lohrenz F.N., Seal U.S. // Metabolism.- 1965.- v. 14.- P. 950-955.

55. Roitman A., Bruchis S., Bauman B. et al. // Clin. Endocrinol.- 1984.-v. 21.- P. 541-542.

56. Rosner W. // Endocrin. Metab. Clin. North. Am.- 1991.- v.20.- P. 697703.

57. Ballard P.L. / in «Glucocorticoid Hormone Action» // Baxter J.D., Rousseau G.C. (eds), New York, Springer-Verlag, 1979.- P. 25-30.

58. Mendel C.M. // Endocr. Rew.- 1989.- v. 10.- P. 232-237.

59. Mendel C.M., Weisiger R.A., Jones A.L. et al. // Endocrinology.-1987.-v. 120.-P. 1987-1992.

60. The Discriminate Use of the Cortisones and Corticotrophins in General Medicine, With Special Reference to the Collagen Diseases / Hench P.S. // Proc. Intemat. Cong. Intern. Med. Stockgolm, 1954.

61. Fain J.N. / in «Glucocorticoid Hormone Action» // Baxter J.D., Rousseau G.G. (eds), New York, Springer-Verlag, 1979.- P. 7-25.

62. Christy N.P. / in «The Human Adrenal Cortex» // Christy NP (ed):, New York, Harper and Row, 1971.- P. 395-404.

63. Woodbury D.M. // Pharmacol. Rev.- 1958.- v. 10.- P. 275-283.

64. Axelrod L. // Lancet 1983.- v. 2,- P. 904-908.

65. Nichols N.R., Lloyd C.J., Mendelsohn F.A.O. et al. // Mol. Cell. Endocrinol.- 1983.- v. 32.- P. 245-254.

66. Nichols N.R., Tracy K.E., Funder J.W. // J. Steroid. Biochem.- 1984.-v. 21.- P. 487-493.

67. Ng M.K.C., Celermajer D.S. Glucocorticoid treatment and cardiovascular disease // Heart.- 2004.- 90.- P. 829-830.

68. Bengele H.H., Mc Namara E.R., Alexander E.R.//Am. J. Physiol.-1977.-F 8.

69. Haack D., Mohring J.,Mohring B. et al.//Am. J. Physiol.-1977.-v.233.1. F 403.

70. Глюкокортикоиды в ревматологии / Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. // Москва, 1998.- 160 с.

71. Лечение ревматических заболеваний ударными дозами метилпреднизолона, пособие для врачей / Насонова В.А., Васильев В.И., Сейсенбаев А.Ш., Латипова Н.С., Гусейнов Н.И., Гроппа Л., Соловьев С.К., Шуба Н.Н. и др // Киев, 2006.- 28 с.

72. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, под ред. Насоновой В.А., Насонова Е.Л. // Москва, «Литтерра», 2003.- 507 с.

73. Bell P.R.F., Briggs J.D., Caiman К.С. et al. Reversal of acute clinical and experimental organ rejection using lange doses of IV prednisolone // Lancet.-1971.-1.- P. 876-880.

74. Federska N.J., Turcotte J.C., Gikas P.W. et al. Reversal of renal allograft rejection with intravenous methylprednisolone pulse therapy // J. Surg. Res.-1972.- 12.-P. 208-215.

75. Williams I. A survey of pulsed intravenous methylprednisolon in the treatment of rheumatoid diseases//Geriart. Med. Today.-1984.-3.- P. 97-108.

76. Williams I.A, Baylis E.M., English J. Higt dose methylprednisolone (pulse therapy) in the treatment of rheumatoid diseases // Scand. J. Rheumatol.-1981.- 10.-P. 152-155.

77. Лекарственные средства, в двух томах, часть 1 / Машковский М.Д. // Москва, «Медицина» издание 11, 1988.- 624 с.

78. Radia M., Furst D.E. Comparison of three pulse methylprednisolone regimens in the treatment of rheumatoid arthritis // J. Rheumatol.- 1988.- 15.- P. 242-246.

79. Shipley M.E, Bacon P.A., Berry H. et al. Pulse methylprednisolone in active early rheumatoid arthritis: a dose rangind study // Br. J. Rheumatol.- 1988.-27.-21.-P. 1-214.

80. Vischer T.L., Sinniger M. Ott PI., Gerster J.C. A randomizet, double-blind trial comparing a pulse of 1000 with 250 mg methylprednisolone in rheumatoid arthritis // Clin. Rheumtolog.- 1986.-5.- P. 325-326.

81. Smith M.D., Ahem M.J., Roberts-Thompsom P.J. Pulse steroid therapy in rheumatoid arthritis: can equivalevt doses of oral prednisolone given similar clinical results to intravenous methylprednisolone? // Ann. Rheum. Dis.-1988.- 15.-P. 229-232.

82. Yuossel P.P., Cormack J., Evill C.A. et al. Neutrophil trafficking into inflamed joints in patients with rheumatoid arthritis, and the effects of* methylprednisolone // Arthritis Rheum.- 1996.- 39.- P. 216-225.

83. Лекарственные препараты в России. Справочник видаль. М: АстраФармСервис, 1999.- 1520 с.

84. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды: 50 лет применения в ревматологии // Тер. арх.- 1999.- №5.- С. 5-9.

85. Beato М., Herrick P., Schutz G. Steroid hormone receptors: many actors in search of a plot. // Cell.- 1995.- 83.- P. 851-857.

86. Barnes P.J., Adcock I. Anti-inflammatory actions of steroids: molecular mechanisms//TIPS.- 1993.- vol. 14.-P. 436-441.

87. Oshima H. Mechanisms of the molecular action of glucocorticoids // Jap. J. Rheumatol.- 1997.- 7.- P. 1-12.

88. Buttgereit F., Silva J.A.P., Boers M. et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: currentquestions and tentative answers in rheumatology // Ann. Rheum. Dis.- 2002.- 61.-P. 718-722.

89. Шимановский H.JI. Эволюция глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии // Фарматека.- 2005.- № 3.- С. 35-39.

90. Hoes J.N., Jacobs J.W.G., Boers М. et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic disease // Ann. Rheum. Dis.- 2007.- 66.- P. 1560-1567.

91. Барскова В.Г., Решетняк T.M., Соловьев C.K. и др. Комментарии к рекомендациям Европейской антиревматической лиги по применению системной глюкокортикоидной терапии при ревматических болезнях // Современная ревматология.- 2008.- 2,- С. 9-12.

92. Buttgerit F., Wehling М., Burmester G-R. A new hypothesis of modular glucocorticoids actions. Steroid treatment of rheumatic diseases revisited // Arthritis Rheum.- 1998.- 41.- P. 761-767.

93. Weusten BLAM, Jacobs J.W.G., Bijlsma J.W.J. Corticosteroids pulse therapy in active rheumatoid arthritis // Semin. Arthritis Rheum.- 1993.- 23.- P. 183-92.

94. Leibling M.R, Leib E., Mc Laughlin K. et al. Pulse methylprednisolone therapy in active rheumatoid arthritis: a double blind stady // An. Int. Med.- 1983.- 94.- P. 21-26.

95. Baxter J.D. / in «Pharmacology of Adrenal Cortical Hormones» // Gill G.N. (ed), Oxford, Pergamon, 1979.- P. 67-77.

96. Fenster F.L. // Med. Clin. North. Am.- 1973.- v. 57.- P. 1289-1293.

97. Messer J., Reitman D., Sacks H.S. et al // N. Engl. J. Med.- 1983.- v. 309.- P. 21-26.

98. Hooper L., Brown T.J., Elliott R. et al. The effectivenes of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs: systematic review // B.M.J.- 2004.- 329.- P. 948.

99. Rostom A., Dube C., Wells G. et al. Prevention of NSAD-induced gastrointestinal ulcers // Cochrane Database Syst. Rev.- 2002.- CD002296.

100. Davis J.M., Maradit-Kremers H., Gabriel S.E. Use of low-dose glucocorticoids and the risk of cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis: what is the true direction of effect? // J. Rheumatol.- 32,1856-1862.

101. Libby P. Inflammation in atherosclerosis // Nature.- 2002.- 420.-P. 868- 874.

102. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease //N. Engl. J. Med.-1999.-340.-P. 115-126.

103. Rab S.T., King S.B., Roubin G.S. et al. Coronary aneurysms after stent placement: a suggestion of altered vessel wall healing in the presence of antiinflammatory agents //J. Am. Coll. Cardiol.-1991.-18,- P. 1524-1528.

104. Villa A.E., Guzman L.A., Chen W. et al. Local delivery of dexamethasone for prevention of neointimal proliferation in a rat model of balloon angioplasty// J. Clin. Invest.- 1994.- 93.- P. 1243-1249.

105. Makheja A.N., Bloom S., Muesing R. et al. Anti-inflammatory drugs in experimental atherosclerosis in WHHL rabbits and inhibition by cortisone acetate//Atherosclerosis.- 1989.- 76.-P. 155-161.

106. Libby P., Maroko P.R., Bloor C.M. et al. Reduction of experimental myocardial infarct size by corticosteroid administration // J. Clin. Invest.- 1973.52.- P. 599-607.

107. Spath J.A.J., Lane D.L., Lefer A.M. Protective action of methylprednisolone on the myocardium during experimental myocardial ischemia in the cat // Circ. Res.- 1974.- 35.- P. 44-51.

108. Souverein P.C., Berard A., Van Staa T.P. et al. Use of oral gucocorticoids and risk of cardiovascular and cerebrovascular disease in a population based case 2 control study // Heart.- 2004.- 90,- P. 859-865.

109. Mutru O., Laakso M., Isomaki H. et al. Ten year mortality and causes of death in patients with rheumatoid arthritis // B.M.J. (Clin Res Ed).- 1985.- 290.-P. 1797-1799.

110. Raynauld J.P. Cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis: how harmful are corticosteroids? // J. Rheumatol.- 1997.- 24.- P. 415-416.

111. Goodson N. Coronaiy artery disease and rheumatoid arthritis'// Curr. Opin. Rheumatol.- 2002.- 14.- P. 115-120.

112. DeMaria A.N. Relative risk of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis // Am J. Cardiol.- 2002.- 89,- 33D-8D.

113. Kalbak K. Incidence of atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis receiving long-term corticosteroid therapy // Ann. Rheum. Dis.- 1972.-31.-P. 196-200.

114. Jefferys D.B., Lessof M.N., Mattock M.B. Corticosteroid treatment, serum lipids and coronary artery disease//Postgrad.Med.-1980.-56.-P.491-3.

115. Boers M., Nurmohamed M.T., Doelman C.J.A. et al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis //Ann. Rheum. Dis.- 2003.- 62.- P. 842-845.

116. Choi H.K., Seeger J.D. Glucocorticoid use and serum lipid levels in US aduls: the Third National Health and Nutrition Examination Survey // Arthritis and Rheumatism.- 2005,- vol. 53 (4).- P. 528-535.

117. Zimmerman J., Fainaru M., Eisenberg S. The effects of prednisone therapy on plasma lipoproteins and apolipoproteins: a prospective study // Metabolism.- 1984.- 33.- P. 521-526.

118. Ettinger W.H., Klinefelter H.F., Kwiterovitch P.O. Effect of short-term, low-dose corticosteroids on plasma lipoprotein lipids // Atherosclerosis.-1987.- 63.-P. 167-172.

119. Maxwell S.R., Moots R.J., Kendall M.J. Corticosteroids: do they damage the cardiovascular system?//Postgrad. Med. J.-1994.-70.-P.863-870.

120. Filipsson H., Monson J.P., Koltowska-Haggstrom M. et al. The impact of glucocorticoid replacement regimens on metabolic outcome and comorbidity in hypopituitary patients // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2006.- 8.- P. 154-157.

121. Pitt В., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized aldactone evaluation study investigators // N. Engl. J. Med.- 1999.- 341.- P. 709717.

122. Pitt В., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction //N. Engl. J. Med.- 2003.- 348.- P. 1309-1321.

123. Weber K.T. Aldosterone in congestive heart failure // N. Engl. J. Med.- 2001.- 345.- P. 1689-1697.

124. Dessein P.H., Joffe B.I., Stanwix A.E. et al. Glucocorticoids and insulin sensitivity in rheumatoid arthritis. // J. Rheumatol.- 2004.- 31.- P. 867-874.

125. Cipollone F., Ganci A., Greco A. et al. Modulation of Aspirin-Insensitive Eicosanoid Biosynthesis by 6-Methylprednisolone in Unstable Angina // Circulation.- 2003.- 7/14.- P. 55-61.

126. Brotman D.J., Girod J.P., Garcia M.J. et al. Effects of Short-Term Glucocorticoids on Cardiovascular Biomarkers // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2005.- 90(6).- P. 3202-3208.

127. Gunnarsson R., Lundgren G., Magnusson G. et al. Steroid diabetesa sign of overtreatment with steroids in the vrenalgraft recipient // Scand. J. Urol. Nephrol.- 1980.- 54.-P. 135-138.

128. Willi S.M., Kennedy A., Brant B.P. et al. Effective use of thiazolidinediones for the treatment of glucocorticoid-induced diabetes // Diabetes Res. Clin. Pract.- 2002.-58.- P. 87-96.

129. Willi S.M., Kennedy A., Wallace P. et al. Troglitazone antagonizes metabolic effects of glucocorticoids in humans: effects on glucose tolerance, insulin sensitivity, suppression of free fatty acids, and leptin // Diabetes.- 2002,-51.-P. 2895-2902.

130. Svenson K.L., Pollare Т., Lithell H. et al. Impaired glucose handling in active rheumatoid arthritis: relationship to peripheral insulin resistance // Metabolism.- 1988.-37.-P. 125-130.

131. Dessein P.H., Joffe B.I., Stanwix A.E. Effects of disease modifying agents and dietaiy intervention on insulin resistance and dyslipidemia in inflammatory arthritis: a pilot study // Arthritis Res.- 2002.- 4.- R12.

132. Alkaabi J.K., Ho M., Levison R., Pullar Т., Belch J.J.F. Rheumatoid arthritis and macrovascular disease // Rheumatology Oxford.- 2003.- 42.- P. 292297.

133. Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout // Arthritis Rheum.- 1977. -Vol. 20.-P. 895-900.

134. Ehrlich G.E., Khaltaev N.G. The World Health Organization, Department of Noncommunicable Disease Management, low back pain initiative, 1999.- 152 p.

135. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. 1-st ed. Frankfurt: TH-Books Verlagsgesellschft, 1998. P. 208-214.

136. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report // JAMA.- 2003 .-Vol. 5(21), 289(19).-P. 2560-2571.

137. International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension //J. Hypertens.- 1999. Vol. 17. - P. 151-183.

138. Карпов Ю.А., Сорокин E.B. / Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения // Реафарм, Москва, 2003.- С. 7-16.

139. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электокардиография. Москва: Медицина, 1991.-289 с.

140. Кардиология национальное руководство. Всероссийское научное общество кардиологов. Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. // Москва, «Гэотар-Медиа», 2007.- 1232 с.

141. Hulley S., Grady D., Bush Т. et al. Randomized trial of Estrogen Plus World Health Organization: Report of a WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Complications // Geneva, 1999.

142. Рябов С. И. Болезни почек // М.: Медицина, 1982.— 250 с.

143. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA // Москва: Медиа Сфера, 2003.-312 с.

144. Buckingham J.C. Glucocorticoids: exemplars of multi-tasking // British Journal of Pharmacology.- 2006.- 147.- P. 258-268.

145. Tausche A.K., Richter K., Grassier A. et al. Severe gouty arthritis refractory to anti-inflammatory drugs: treatment with anti-tumour necrosis factor a as a new therapeutic option // Ann. Rheum. Dis.- 2004.- 63.- P. 1351-1352.

146. Барскова В.Г., Елисеев M.C., Насонов E.JI. и др. Синдром инсулинорезистентности у больных подагрой и его влияние на формирование клинических особенностей болезни // Тер. Архив.- 2004.- №5,- С. 51-56.

147. Елисеев М.С., Барскова В.Г., Ильиных Е.В., Насонова В.А. Синдром инсулинорезистентности и подагра: исторический аспект и современное состояние проблемы //Клин, геронтол.- 2005.- №4.- С. 30-41.

148. Барсковах В.Г., Насонова В.А. Подагра и синдром инсулинорезистентности // РМЖ.- 2005.- №23 (11).- Р. 1299- 1301.

149. Panoulas V.F., Douglas K.M.J., Milionis H.J. et al. Prevalence and associations of hypertension and its control in patients with rheumatoid arthritis // Rheumatol.- 2007.- 46.- P. 1477-1482.

150. Sihvonen S., Korpela M., Mustonen J. et al. Mortality in patients with rheumatoid arthritis treated with low-dose oral glucocorticoids. A population-based cohort study // J. Rheumatol.- 2006.- 33.- P. 1740-1746.

151. Gonzales-Gey M.A. Glucocorticoid-related cardiovascular and cerebrovascular events in rheumatic diseases: myth or reality? // Arthritis and rheumatism.- 2007.- 57.- P. 191-192.