Применение хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения спастического синдрома при детском церебральном параличе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Декопов, Андрей Владимирович

• Декопов, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Декопов, Андрей Владимирович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Характеристика и эпидемиология заболевания

1.2 Этиология

1.3 Патогенез двигательных расстройств

1.4 Клиническая картина

1.5 Клиническая оценка

1.6 Лечение

1.6.1 Фармакотерапия

1.6.2 Нервно-мышечные блокады

1.6.3 Ортопедохирургическое лечение

1.6.4 Интратекальное введение баклофена

1.6.5 Деструктивные вмешательства

1.6.6 Электростимуляция спинного мозга

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

2.1.1 Клиническая картина заболевания

2.1.2 Терапия

2.2 Методы исследования

2.2.1 Протокол обследования

2.2.2 Тестирование по шкалам

2.2.3 Видеорегистрация

2.2.4 Электромиография

2.2.5 Рентгенологические методики

2.3 Методика лечения

2.3.1 Показания к хронической электростимуляции спинного мозга

2.3.2 Основные характеристики системы для хронической нейростимуляции

2.3.3 Методика имплантации системы для хронической нейростисуляции

2.3.4 Методика программирования нейростимулятора

Глава 3. Результаты

3.1 Ранние результаты лечения

3.2 Отдаленные результаты лечения

3.3 Осложнения

3.4 Обсуждение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения спастического синдрома при детском церебральном параличе»

Детский церебральный паралич - гетерогенная группа синдромов, являющихся следствием повреждения мозга во внутриутробном, интранаталыюм и раннем постнатальном периоде [7J. Частота встречаемости этого заболевания в разных странах варьирует от 2,5 до 6 случаев на 1000 новорожденных. В последние годы как в России, так и во всем мире прослеживается тенденция к увеличению частоты встречаемости этого заболевания.

Одной из ведущих причин инвалидизации больных со спастической формой детского церебрального паралича является синдром спастичности. Развитие фиксированных контрактур и атрофия мышц являются необратимым исходом длительно существующего спастического синдрома, что снижает возможность реабилитации больных.

Существующие на сегодняшний день консервативные способы снижения мышечного тонуса недостаточно эффективны. К одному из основных хирургических способов лечения синдрома спастичности относится селективная дорсальная ризотомия, эффективность которой доказана в работах множества авторов [65], [73]. Недостаток ризотомии заключается в возможной диффузной гипотонии мышц, что является существенным препятствием для дальнейшего реабилитационного лечения [82].

В течение последних 20 лет в мире прослеживается тенденция перехода от деструктивных операций к малоннвазивным хирургическим вмешательствам, среди которых доминирующую позицию занимает хроническое интратекалыюе введение Баклофена (ITB). Эффективность хронической интратекальной терапии Баклофеном при спастических и гиперкинетических формах ДЦП доказана в работах множества авторов [19], [21], [22], [70]. Однако, данная методика имеет много недостатков, к которым относятся:

1) инфекционные осложнения, связанные с необходимостью периодической подзарядки помпы Лиорезалом (Баклофеном);

2) осложнения, связанные с передозировкой Баклофена - тошнота, рвота, угнетение сознания, эпилептический статус, диффузная мышечная слабость вплоть до остановки дыхания;

3) осложнения, связанные с резким прекращением поступления Баклофена - резкое нарастание мышечного тонуса, судороги.

В странах, где широко применяется методика ITB, существует большое количество центров поддержки пациентов, что позволяет своевременно распознавать и минимизировать перечисленные осложнения. Невозможность быстрого создания подобной структуры в России, вероятно, будет длительное время ограничивать внедрение ITB в широкую клиническую практику.

Впервые сообщение об эффективности эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS) с целью снижения спастического синдрома было сделано A. Cook и S. Weinstein в 1973. С тех пор эта методика стала широко применяться за рубежом при спастических парезах в результате позвоночно-спшшомозговой травмы и рассеянного склероза [101], [106], [107]. При спастических формах ДЦП применялась электростимуляция шейного отдела спинного мозга, эффективность которой оказалась не высока [82], [109]. Однако впоследствии в отечественной литературе появились данные об эффективности эпидуральной электростимуляции поясничного отдела спинного мозга при ДЦП в форме спастической диплегии [8], [11].

До настоящего времени в мире не существует алгоритма лечения спастических синдромов при детском церебральном параличе с использованием метода хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга, не уточнены показания к этой операции и эффективность данного метода в катамнезе. Все это послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Изучить влияние хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга на выраженность спастического синдрома у больных со спастической формой детского церебрального паралича.

Задачи исследования.

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику метод хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга для лечения больных со спастической формой детского церебрального паралича.

2. Модифицировать шкалы оценки спастичности для определения показаний к хирургическому лечению и послеоперационной оценки.

3. Дополнить протокол обследования больных электрофизиологическими методами исследования (стимуляционная миография) с целью объективизации полученных результатов.

4. Оценить эффективность метода SCS в катамнезе на основании комплексной клинико-физиологической оценки.

5. Уточнить показания к применению метода хронической эпидуральной электростимуляции поясничного утолщения спинного мозга в лечении больных со спастической формой детского церебрального паралича.

Научная новизна.

1. Установлено, что у больных со спастическими формами детского церебрального паралича хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга вызывает снижение мышечного тонуса в нижних и верхних конечностях.

2. Обнаружено, что через 1-2 года хронической стимуляции в части случаев происходит нормализация мышечного тонуса и появляется возможность отмены SCS.

3. Выявлено, что для эффективного снижения спастичности не требуется постоянный режим электростимуляции. Последействие каждого сеанса стимуляции составляет от 3 до 5 часов.

4. Обнаружен факт влияния электростимуляции поясничного отдела спинного мозга на мышечный тонус верхних конечностей.

5. Предложен алгоритм лечения больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

6. Обнаружено, что снижение мышечного тонуса на фоне SCS коррелирует с положительной динамикой электрофизиологических показателей.

Практическая ценность.

1. Внедрен в клиническую практику метод хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга для лечения больных со спастическими формами детского церебрального паралича.

2. Установлено, что для эффективного снижения мышечного тонуса достаточно нескольких коротких сеансов электростимуляции в день.

3. Разработаны показания, противопоказания и критерии отбора больных с ДЦП для применения хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга в лечении больных со спастической формой детского церебрального паралича.

4. Установлено, что оптимальные результаты достигаются у больных, относящихся ко 2 и 3 категории по шкале GMFM.

5. Доказано, что при формировании фиксированных контрактур нейрохирургическое лечение должно применяться в комбинации с ортопедохирургическим лечением.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга является эффективным методом коррекции спастического синдрома у больных ДЦП.

2. Хроническая эпидуральная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга малоэффективна при тяжелых спастических тетрапарезах и спастико-гиперкинетических формах ДЦП.

3. Снижение спастичности коррелирует с нормализацией электрофизиологических показателей.

4. В наибольшей степени восстановление моторных функций возможно у больных, относящихся к 2 и 3 категории по шкале GMFM.

5. У больных 4 и 5 категории динамика моторных функций незначительна, несмотря на адекватную коррекцию спастического синдрома.

6. У больных с фиксированными контрактурами должно применяться комбинированное ортопедохирургическое и нейрохирургическое лечение.

Внедрение в практику.

Основные положения работы внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН и Московской областной детской психоневрологической больницы.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Первом всероссийском научном форуме "Инновационные технологии медицины 21 века" (Москва 2005), 13 съезде "Человек и лекарство" (Москва 2006); 4 Съезде нейрохирургов России (Москва 2006); 3 Европейском конгрессе по детскому церебральному параличу (Варшава 2006).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, содержит 6 таблиц. Состоит из введения, четырех глав, списка литературы, содержащего 15 отечественных и 108 зарубежных источников, приложения и списка сокращений.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Декопов, Андрей Владимирович

выводы

1 Хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга является эффективным методом лечения спастического синдрома при ДЦП в форме нижнего спастического парапареза.

2 У больных с негрубым тетрапарезом хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга приводит к некоторому улучшению функций верхних конечностей.

3 У больных с тяжелым тетрапарезом и изменением мышечного тонуса по спастико-ригидному типу хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга не эффективна и не может считаться методом выбора.

4 Наличие у больных фиксированных контрактур является показанием для проведения комбинированного нейрохирургического и ортопедохирургического лечения.

5 Оптимальными кандидатами для применения методики хронической эпидуралыюй электростимуляции спинного мозга являются больные, относящиеся к 2 и 3 категории по GMFM.

6 Показания к SCS у больных 4 категории, особенно в сочетании с задержкой психического развития, весьма относительны.

7 Снижение мышечного тонуса на фоне SCS коррелирует с положительной динамикой электрофизиологических показателей.

8 Положительная динамика локомоторного статуса зависит не только от снижения патологического мышечного тонуса, но и от дальнейшего восстановительного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неэффективности консервативного, реабилитационного лечения и нервно-мышечных блокад у больных ДЦП, достигших 4 лет, необходима консультация функционального нейрохирурга.

2. При возникновении фиксированных контрактур на фоне спастического синдрома, больным показано комбинированное ортопедохирургическое и нейрохирургическое лечение.

3. При отборе больных на хирургическое лечение нужно обязательно использовать шкалы глобальной оценки моторных функций (GMFM).

4. Нейростимуляция может быть методом выбора для лечения фармакорезистентных спастических синдромов у больных ДЦП, относящихся к 2 и 3 категории по шкале GMFM.

5. Для достижения оптимальных результатов лечения необходимо сочетать нейрохирургические, ортопедохирургические и реабилитационные методики.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Декопов, Андрей Владимирович, 2007 год

1. Алексеев М.А., Гурфинкель В. С., Физиология движений, Наука , 1976, Ленинградское отд-ние,

2. Кафанова М Ю, Рабинович С С, Новые возможности в лечении некоторых форм ДЦП, Новые технологии в нейрохирургии 7 международный симпозиум, Санкт-Петербург, 2004, 260-261.

3. Мовшович И.А., Оперативная ортопедия, 3-е изд.М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 1994.

4. Николаев С.Г., Практикум по клинической электромиографии, 2 издание, Ивановская государственная медицинская академия, 2003, 62-68.

5. Парфенов В.А., Патогенез и лечение спастичности, Русский медицинский журнал 2001, 9, N 25, 1170-1174.

6. Рабинович С., Селедцов В, Клинические аспекты клеточной и тканевой терапии, Материалы 2 межрегиональной научно-практической конференции, Омск, 2000 г., с. 151-153.

7. Рамаданов А.П., Копьев О.В., Морфологические изменения в мозге больных ДЦП, Вопросы нейрохирургии им Бурденко 1986, вып. 6, с 38-42.

8. Семенова, Мастюкова, Смуглин, Клиника и реабилитационная терапия ДЦП, Москва, 1972.

9. Степаненко А.Ю., Селективная задняя ризотомия в лечении больных со спастическими и спастико-гиперкинетическими формами ДЦП, диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1996.

10. Тальвик Н, Томберг Т, Клинические и КТ корелляции у больных ДЦП, Журнал невропатологии и психиатрии им Корсакова, 1989, т 89, номер 3, 74-77.

11. Шабалов В.А., Бриль А.Г., Применение хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга у детей с детским церебральнымпараличом в форме спастической диплегии , Вопросы нейрохирургии им. Бурденко 2000, № 3, 2-6.

12. Шабалов В.А., Декопов А.В., Трошина Е.М., Предварительные результаты лечения спастических форм ДЦП методом хронической эпидуральной нейростимуляции поясничного утолщения спинного мозга, Вопросы нейрохирургии им. Бурденеко 2006, №3, 10-13.

13. Щипицына JI.M., Мамайчук И.И., Детский церебральный паралич, 2003.

14. Abbott R, Selective dorsal rhizotomy: outcome and complications in treating spastic cerebral palsy, Neurosurgery, 1993, 33: 851-857.

15. Abbott R., Sensory rhyzotomy for the treatment of childhood spasticy, J. of child neurology 1996, vol. 11 , numb. 1, 36-40.

16. Abel MF, Damiano DL, Relationships among musculoskeletal impairments and functional health status in ambulatory cerebral palsy, J. Pediatr. Orthop. 2003,23:535-541.

17. Aicardi J., Diseases of the nervous in childhood. In: Clinics in Developmental Medicine 1992, London: MacKeith Press, 115-118.

18. Akman MN, Loubser PG, Intrathecal baclofen: Does tolerance occur? Paraplegia 1993, 31:516-520.

19. Albright A, Neurosurgical treatment of spasticity; selective posterior rhizotomy and intrathecal baclofen, Stereotact Funct Neurosurgery 1992, 58:313.

20. Albright A, Continuous intrathecal baclofen infusion for spasticity of cerebral origin, JAMA 1993, 270: 2475-2477.

21. Albright A, Barry MG, Effects of continuous intrathecal baclofen infusion and selective posterior rhizotomy on upper exstremity spasticity. Pediatr Neurosurg 1995, 23:82-85.

22. Albright A, Intrathecal baclofen in cerebral palsy movement disorders, J of child neurology 1996, vol. 11 , numb. 1,30-35.

23. Albright A, Spastic cerebral palsy: approaches to drug treatment, CNS drugs 1995,4 (1): 17-27.

24. Angel RW, Hofmann WW, The H-reflex in normal, spastic and rigid subjects. Arch Neurol 1963, 9:591-596.

25. Aoki KR, Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes, J.Neurol 2001, 248 (Suppl#l): 3-10.

26. Arens L. J., Leary P.M., Goldsmidt R.B., Experience with botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy, S.Afr.Med.J. 1997; 87(8):1001-1003.

27. Aziz K., Vickar D., Province-based study of neurologic disability of children weighing 500 through 1249 grams at birth in relation to neonatal cerebral ultrasound findings., Pediatrics 1995 Jun;95(6):837-844.

28. Back SA, Rivkees SA, Emerging concepts in periventricular white matter injury., Semin Perinatol., 2004 Dec;28(6):405-414.

29. Barolat G, Singh-Sahni K, Staas WE Jr, Shatin D, Ketcik B, Allen K., Epidural spinal cord stimulation in the management of spasms in spinal cord injury: a prospective study, StereotactFunct Neurosurg 1995; 64(3): 153-64.

30. Bass B, Weinshenker B, Tizanidine versus baclofen in the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis, Can J Neurol Sci 1988, 15:1519.

31. Baud О, Haynes RF, Wang H, Folkerth RD, Li J, Volpe JJ, Rosenberg PA, Developmental up-regulation of MnSOD in rat oligodendrocytes confers protection against oxidative injury.,Eur JNeurosci.,2004,Jul;20(l):29-40.

32. Bax ML, Terminology and classification of cerebral palsy, Dev Med Child Neurol 1964,6:295-297.

33. Beals R, Spastic paraplegia and diplegia, an evaluation of non-surgical and surgical factors influencing the prognosis for ambulation, J Bone Joint Surg 1966, 48A: 827-846.

34. Beecham J, O'Neill T, Goodman R., Supporting young adults with hemiplegia: servicesandcosts, Health Soc Care Community 2001, Jan;9(l):51-59.

35. Motor disturbaences 1, edited by Benecke R, Conrad B, Marsden C, Academic press, 1987.

36. Spasticity-a topical survey, Birkmayer W edited, Vienna, 1971

37. Bishop B, Spasticy : its physiology and management, Physical therapy , 1977, Apr. 57(4), 371-401.

38. Blasi J, Chapman E, Botulinum neurotoxin CI blocs neurotransmitter release by means of cleaving HPC-l/syntaxin, EMBO J 1993, 12:4821-4828.

39. Bleck E, Orthopaedic management in cerebral palsy, Philadelphia, WB Saunders, 1979, pp. 1-266.

40. Bobath B, The very early treatment of cerebral palsy, Dev Med Child Neurol 1967, 9: 373-390.

41. Bobath B, A study of the abnormal postural reflex activity in patients with leasions of the central nervous system, Physiootherapy, 1954, Dec 40(12), 368-373.

42. Bobath K, Die Neuropathologie der zerebralen Kinderlahmung, Wien Med Wochenschr 1966, 116:736-741.

43. Bobath K, A neurophysiological basis for the treatment of cerebral palsy, In Clinics in Developmental Medicine, Philadelphia, JB Lippincott 1980, pp. 1-94.

44. Bolthauser E, Management of cerebral palsy — the neuropediatrician'sview., JAMA November 26, 2003; Vol 290, N 20:2731-2732.

45. Bowery N, Hill D, Baclofen: an improved ligand for GABA В sites, Neuropharmacology 1985, 24: 207-210.

46. Brockway A, The problem of spastic child, JAMA 1936, 106: 16351638.

47. Brouwer B, Wheeldon R, Reflex excitability and isometric force production in cerebral palsy, Dev Med Child Neurol 1998, 40:168-175.

48. Calderon-Gonzales R, Pathophysiology of spasticity and the role of botulinum in its treatment, Acta Neuropediatr 1994, 1:45-57.

49. Carpenter E, Intramuscular alcohol as an aid in management of spastic cerebral palsy, Dev Med Child Neurol 1980,22:497-501.

50. Coffey R, Intrathecal baclofen for intractable spasticity of spinal origin: results of long-term multicenter study, J Neurosurgery 1993, 78:226-232.

51. Cohen A, How selective is selective posterior rhizotomy, Surg. Neur 1991,35:267-272.

52. Cook A, Weinstein S, Chronic dorsal column stimulation in multiple sclerosis. Preliminary report, N Y State J Med 1973, Dec 15, 73(24): 2868-72.

53. Dahlin M, Knutsson E, Treatment of spasticity in children with low dose benzodiazepine, J Neurol Sci 1993, 117;54-60.

54. Damiano, J. Quinlivan, B. Owen, P. Payne, K. Nelson and M. Abel, What does the Ashworth scale really measure and are instrumented measures more valid and precise?, Dev Med Child Neurol 44 (2002), pp. 112-118.

55. Dario A, The infection risk of intrathecal drug infusion pumps after multiple refill procedures, Neuromodulation 2005, V 8, Num 1, p 36-40.

56. Davidoff R, Antispasticity drugs: mechanisms of action, Ann Neurol 1985, 17:107-116.

57. Dekopov A.V., Shabalov V.A., Troshina E.M, Chronic spinal cord stimulation in treatment of the spastic cerebral palsy/Advances in rehabilitation June 2006, Supp. No.4, 27-28.

58. Delhaas E, Brouwers J, Intrathecal baclofen overdose: report of 7 events in 5 patients and review of literature, Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1991, 29: 274-280.

59. Dianne J. Russel, Gross Motor Function Measurement, User's manual, 2002, Mc. Master University, Ontario.

60. Dias L, Marty G, Selective posterior rhyzotomy, in Sussman MD(ed): The diplegic Child. Evaluation and management. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons 1992, 287-294.

61. Dimitrijevic M, Spinal cord stimulation for the control of spasticity in patients with chronic spinal cord injury, Cet. Nerv. Syst. Trauma 1986, 3: 129-144.

62. Dolly J, Black J, Acceptors for botulinum neurotoxin reside on motor nerve terminals and mediate its internalization, Nature 1984, 307: 457-460.

63. Dostrovsky J, Lozano A, Mechanisms of electrostimulation, Movement disorders, V 17, Suppl. 3 , 2002, 63-69.

64. EmeryE, Intrathecal baclofen. Literature review of the results and complications, Neurochirurgie 2003, May;49(2-3 Pt 2): 276-288.

65. Fazano V, Broggi G, Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy, Childs Brain 1978, 4: 289-305.

66. Fasano V, Barolat-Romana G., Zeme S., Sguazzi A., Electrophysiological assessment of spinal circuitis in spastisity by direct dorsal root stimulation., Neurosurgery 1979, V. 4, P. 146-151.

67. Foerster О, On the indications and result of exision of posterior spinal nerve roots in men, Surg. Gynecol. Obstet. 1913, V. 16, P. 463-475.

68. Follett PL, Deng W, Dai W, Talos DM, Massillon LJ, Rosenberg PA, Volpe JJ, Jensen FE J, Glutamate receptor-mediated oligodendrocyte toxicity in periventricular leukomalacia: a protective role for topiramate, Neurosci. 2004, May 5;24(18):4412-4420.

69. Ford F, Bleck E, Efficacy of dantrolene sodium in the treatment of spastic cerebral palsy, Dev Med Child Neurol 1976, 18: 770-783.

70. Francis M., Filloux M., Neuropathophisiology of movement disorders in cerebral palsy, Jornal of child neurology 1996, 11, 1, p 5-12.

71. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, Bloom K, Intrathecal baclofen for management of spastic cerebral palsy: multicenter trial, J Child Neurol. 2000 Feb; 15(2):71 -77.

72. Goodman R, Economic costs associated with mental retardation, cerebral palsy, hearing loss, and vision impairment—United State, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Jan 30;53(3):57-59.

73. Grinnell A, Dynamics of nerve-muscle interaction in developing and mature neuromuscular junctions, Physiol Rev 1995, 75: 789-834.

74. Gros C., Ouakine G., Vlahovitch В., La radicotomie selective porterieure dans le traitement neuro-chirurgical de l'hypertonie pyramidale., Neurochirurgie, 1967, V. 13, P. 505-518.

75. Gros C, Spasticity clinical classification and surgical treatment, In Krauenbuhl H (ed): Advanes and Technical standarts in Neurosurgery, New York 1979, 55-97.

76. Guyton A, Contraction of skeletal muscle, Textbook of Medical physiology, Philadelphia 1981, 122-137.

77. Hedley DW, Evaluation of baclofen for spasticity in multiple sclerosis, Postgrad Med J 1975,51:615-618.

78. Hugenholtz H, Humphreys P, Cervical spinal cord stimulation for spasticity in cerebral palsy, Neurosurgery 1988, Apr 22(4), 707-714.

79. Jensen A, VaihingerHM, Meier C, Perinatal brain damage—from neuroprotection to neuroregeneration using cord blood stem cells, Med Klin (Munich). 2003 Dec 15;98 Suppl 2:22-26.

80. Keith B, Spinal Cord Stimulation: Cost-Benefit Study, NEUROMODULATION April 2002 Volume 5 Issue 2, 75-79.

81. Khalili A, Harmel M, Management of spasticity by selective peripheral nerve block with dilute phenol solutions in clinical rehabilitation, Arch Phys Med Rehabil 1964, 45: 513-519.

82. Kim H.S., Steinbok P., Wickenheiser D., Predictors of poor outcome after selective dorsal rhizotomy in treatment of spastic cerebral palsy, Childs Nerv Syst. 2005, May, 19-21.

83. Knuttson E, Lindblom U, Plasma and cerebrospinal fluid levels of baclofen at optimal therapeutic responses in spastic paresis, J Neurol 1974, 23: 473-484.

84. Kobestky S, Mason D, The effect of dorsal rhyzotomy on standing posture and the temporal characteristic of gait in children with cerebral palsy, Dev Med Child Neurol 1989, 59: 20-21.

85. Koman L, Management of cerebral palsy with botulinum-A toxin: preliminary investigations, J Pediatr Orthop 1993, 13: 489-495.

86. Koman L, Mooney, Neuromuscular blockade in the management of cerebral palsy, J of child neurology 1996, vol. 11 , numb. 1, 27-29.

87. Kopell B, Sala D, Subfascial implantation of intrathecal baclofen pumps in children: technical note, Neurosurgery 2001, 49:753-757.

88. Krach L, Pharmacology of spasticity: oral medication and intrathecal baclofen, J Child Neurol 2001, 16: 31-36.

89. Kuban K, Leviton A, Cerebral palsy, N Engl J Med 1994, 330: 188195.

90. Kwong KL, Wong YC, Fong CM, Wong SN, So KT, Magnetic resonance imaging in 122 children with spastic cerebralpalsy., Pediatr Neurol. 2004 Sep;31(3):172-176.

91. Lee T, Chen S, Baclofen intoxication: report of 4 cases and review of literature, Clin Neuropharmocol 1992, 15: 56-62.

92. Leonard J, Dantrolene sodium suspension in treatment of spastic cerebral palsy, Dev Med Child Neurol 1980, 22: 755-67.

93. Milanov I, Georgiev D, Mechanisms of tizanidine action on spasticity, Acta Neurol Scand 1994,89:274-279.

94. Mohammed I,Hussain A, Intrathecal baclofen withdrawal syndrome- a life-threatening complication of baclofen pump: a case report., BMC Clin Pharmacol. 2004 Aug 09;4(1): 6-7.

95. Muller H, Pharmacokinetics of intrathecal baclofen, In local-spinal therapy of spasticity, edited by Muller, New York: Springer-Verlag Inc., 1988: 223-226.

96. Nielsen J, Stretch reflex regulation in healthy subjects and patients with spasticity, Neuromodulation 2005, V 8, N1, p 49-58.

97. Osier W, The cerebral palsies of children, Philadelphia, JB Lippincott 1987,36-43.

98. Paintlia MK, Paintlia AS, Barbosa E, Singh I, Singh AK, N-acetylcysteine prevents endotoxin-induced degeneration of oligodendrocyte progenitors and hypomyelination in developing rat brain. J Neurosci Res. 2004, Nov 1;78(3):347-61.

99. Peacock W, Arens L, Selective posterior rhizotomy for the relief of spasticity in cerebral palsy, SAfrMedJ 1982, 62: 119-124.

100. Peacock W, Functional outcomes following selective posterior rhyzotomy in children with cerebral palsy, J Neurosurgery, 1991,74:380-385.

101. Peter J, Arens L, Selective posterior rhyzotomy for the managment of cerebral palsy spasticity. A 10 year expiriense, S. Afr. Med J 1993, 83: 745747.

102. Philippe Decq MD , Paul Filipetti MD, Evaluation of Spasticity in Adults, Operative Techniques in Neurosurgery 2004 Volume 7, Issue 3, Pages 113-119.

103. Philippe Decq, Masahiro Shin, Surgery in the Peripheral Nerves for Lower Limb Spasticity, Operative Techniques in Neurosurgery 2004 Volume 7, Issue 3, Pages 136-146.

104. Pinter M, Epidural electrical stimulation of posterior structures of the human lumbosacral cord: control of spasticity, Spinal cord 2000; 38(9):524-531.

105. Roussan M, Terrence C, Baclofen versus diazepam for the treatment of spasticity and longterm follow-up of baclofen therapy, Pharmacotherapeutica 1985, 4: 278-284.

106. Saltuari L, Failure of physostigmine in treatment of acute severe intrathecal baclofen intoxication, Engl J Med, 1990,332: 1533-1534.

107. Scheinberg A,0'Flaherty S, Continuous intrathecal baclofen infusion for children with cerebral palsy: a pilot study., J Paediatr Child Health. 2001 Jun;37(3):283-8.

108. Sherington C, Decerebrait rigidity and reflex coordination of movements, J Phys. 1898, 22:319-327.

109. Siegfried J, Treatment of spasticity by dorsal cord stimulation, Int. Rehabil. Med., 1980; 2:31-34.

110. Siegfried J., Lazorthes Y., and Broggi G, Electrical spinal cord stimulation for spastic movement disorders, Appl. Neurophysiol. 1981, 44 (1-3): 77-92.

111. Marc P. Sindou, Surgery in the Dorsal Root Entry Zone for Spasticity in Adults, Operative Techniques in Neurosurgery 2004 Volume 7, Issue 3, Pages 157-162.

112. Skinner J, Interrapting neural pathways that transduce stressful information into physiological responses, Integr Physiol Behav Sci 1991, 26: 330-334.

113. Snow B, Tsui J, Treatment of spasticity with botulinum toxin: a double-blind study, Ann. Neurol. 1990;28:512-515.

114. Speelman V, Epidural spinal cord stimulation in infantile encephalopathy, J Ned Tijdschr Geneeskd 1990, Sep 8; 134(36): 1732-1735.

115. Sutherland D, Effects of botulinum toxin on gait of patients with cerebral palsy: preliminary results, Dev Med Child Neurol 1994, 36: 70-71.

116. Tyson J.E., Gilstrap L.C, Hope for Perinatal Prevention of Cerebral Palsy, JAMA November 26, 2003; Vol. 290, N 20:2730-2731.

117. Ward A, Dantrolene: review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic uses in muscle spasticity, Drugs 1986, 32: 130-68.

118. Watanabe Y., Bakheit A.M., McLellan D.L., A study of the effectiveness of botulinum toxin type A (Dysport) in the management of muscle spasticity., Disabil.Rehabil. 1998: 20(2): 62-65.

119. Young R, Spasticity: a review, Neurology 1994, 44: 12-20.