Применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение и его влияние на морфофункциональную полноценность рубца на матке. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Чурганова, Анастасия Алексеевна

• Чурганова, Анастасия Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чурганова, Анастасия Алексеевна

1.6. Методы оценки состояния рубца на матке после операции кесарево

сечение

1.7. Влияние типа рубца на матке на возможность самопроизвольных

родов

1.8. Морфологические особенности рубца на матке

1.9. Перспективные направления использования фибринового криопреципитата в акушерской практике

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных

2.2. Изучение биологических свойств фибринового

криопреципитата в эксперименте

2.3. Экспериментальные модели

2.4. Изучение гемостатических свойств фибринового криопреципитата в

эксперименте

2

2.5. Исследование репаративных свойств фибринового криопреципитата

в эксперименте

2.6. Методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Клиническое исследование

3.2. Экспериментальное исследование

3.2. Морфометрия

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

4.1. Перспективы применения фибринового криопреципитата в

акушерстве, гинекологии и перинатологии

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение и его влияние на морфофункциональную полноценность рубца на матке.»

Введение.

Актуальность.

В настоящее время кесарево сечение является самым частым абдоминальным хирургическим вмешательством. За последние 5 лет по-прежнему имеется неуклонный рост частоты данной операции, которая варьирует по данным различных авторов от 11% до 29%, достигая 40% и более в родовспомогательных учреждениях, являющихся коллекторами акушерской патологии (Краснопольский В.И., Логутова J1.C., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В., 2003).

Большая распространенность операции кесарева сечения поставила перед акушерством ряд проблем:

1. Рост частоты послеоперационных осложнений и поиск новых методов их профилактики.

2. Проблема диагностики полноценности рубца на матке.

3. Вопросы, связанные с ведением беременности и родоразрешением женщин перенесших операцию кесарево сечение в анамнезе.

Ряд авторов утверждают, что при наличии состоятельного рубца самопроизвольные роды возможны у 25-70% беременных (Густоварова Т.А., 2007; Clark S.M., Carver A.R., Hankins G.D., 2012; Bujold E., Gautheir R.J., 2002; Simsek Y., Celen S., et al., 2012). После данного утверждения возникает вопрос, какой метод диагностики позволяет оценить качество послеоперационного рубца с высокой точностью? Ведь существующие методы не позволяют этого сделать.

По мнению А.В. Горбачевой (2008), наиболее информативной

является трансвагинальная эхография. Ряд авторов предлагает с целью

повышения точности диагностики использовать биконтрастную

эхоскопию, включающую дополнительное контрастирование стенок

полости матки. Д.Б. Азанова и соавт. (2002) предложили методику

трансабдоминальной трансвезикальной биопсии миометрия в области

рубца на матке до наступления повторной беременности с последующим

4

гистологическим и иммуногистохимическим анализом с применением моноклональных антител к гладкомышечной ткани.

Известно, что судить о состоятельности рубца на матке можно только во время беременности, ближе к доношенному сроку, однако наиболее точные методы диагностики рубца являются инвазивными, что ограничивает их применение.

Учитывая, что на сегодняшний день точных методов диагностики рубца на матке не существует, акушерам остается создавать условия, для благоприятного течения послеоперационного периода. Для этого необходимо совершенствование техники операции, включая применение качественного шовного материала и действия, направленные на снижение гнойно-септических осложнений.

На сегодняшний день, частота гнойно-септических осложнений после кесарева сечения, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, в интра- и послеоперационном периодах остается на высоком уровне. Это связано с тем, что после перенесенного оперативного родоразрешепия создаются патогенетические механизмы для развития лохиометры и субинволюции матки, которые способствуют развитию более грозных осложнений, таких как эндометрит.

Частота эндометрита после кесарева сечения по данным A.A. Балушкиной, B.JI. Тютюнник (2011) превышает 20%. Подобное осложнение приводит не только к несостоятельности шва на матке, но и потенцирует риск развития перитонита, частота которого составляет 0,20,5%. В группах риска по данным A.M. Стрижакова, О.Р. Баева (2008) частота перитонита варьирует от 7,6% до 16%.

Помимо гнойно-септических осложнений, при оперативном вмешательстве на беременной матке существуют особенности анатомии, кровоснабжения и хирургии, которые приводят к устойчивому формированию гематом в области раны на матке и пузырно-маточной складки, составляя 3-5% среди осложнений послеоперационного периода

5

(Баев О.Р., Давыдов А.И. 2011). Таким образом, в результате оперативного родоразрешения увеличивается риск кровотечения не только во время хирургического пособия, но и в раннем послеродовом периоде, превышая в 4-6 раз риск кровотечения после родов (Баев О.Р., Давыдов А.И. 2011).

В свою очередь, осложненное течение послеродового периода неблагоприятно сказывается на состоянии рубца на матке, увеличивая риск его несостоятельности.

Для снижения послеоперационных осложнений помимо проведения антибактериальной терапии, необходимо качественное проведение техники операции.

Из данных современной литературы известно, что травматизация миометрия и увеличение количества шовного материала во время хирургического вмешательства приводит к отеку и ишемии тканей, образуются гематомы в области раны на матке, вследствие чего происходит нарушение заживления миометрия и уменьшение темпов инволюции матки. Возникает неполноценность фазы пролиферации и репарации миометрия, что создает благоприятную среду для размножения микроорганизмов (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 2004).

Исходя из выше сказанного, хирург должен создать условия для оптимального кровоснабжения рубца, так как неадекватная перфузия раневой зоны создает область критической тканевой гипоксии с расстройством жизнедеятельности клеток миометрия. Для поставленной задачи качество используемого шовного материала занимает важное место.

«Идеальный» шовный материал должен быть ареактивным, неаллергичным, стерильным, апирогенным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, прочным, отличающимся только размером в зависимости от требуемой прочности и времени абсорбции (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 2004). К сожалению, шовные материалы, отвечающие всему перечисленному комплексу свойств, не созданы и в настоящее время.

Совершенствование только хирургической техники и шовных материалов не привели за последнее десятилетие к решению проблемы неполноценности рубца на матке после кесарева сечения. В настоящее время отсутствуют статистически значимое снижение частоты осложнений абдоминального родоразрешения и возможность безопасных родов при наличии рубца на матке.

Принимая во внимание высокую частоту операции кесарева сечения, выполняемой в экстренном и срочном порядке, необходимо проводить поиск легкодоступных средств, способных активировать репаративные процессы, конвергировать гемостаз, снижать экссудативную фазу реактивного воспаления и обеспечивать полноценность пролиферации миометрия на протяжении 2-3 недель, что является трудной задачей.

В таких условиях, поиск новых технологических решений и методик, позволяющих повысить качество рубца на матке после операции кесарево сечение, является актуальной проблемой современного акушерства.

Подобные проблемы привели к широкому распространению препаратов дополнительного гемостаза, одним из которых является фибриновый криопреципитат (ФК).

Аппроксимация свойств существующих гемостатических препаратов и активаторов пролиферации допускает возможность экстраполировать эффекты фибринового криопреципитата для операции кесарево сечение.

Доказано, что фибриновый ультракриопреципитат плазмы человеческой крови обладает не только гемостатическими свойствами (Хоробрых Т.В., Мариненко Е.И., Антонов О.Н. и соавт., 2005), но и активно стимулирует регенерацию, а также влияет на скорость и характер заживления тканей (Хоробрых Т.В., Черноусов А.Ф., Антонов О.Н. и соавт., 2006).

При использовании фибринового криопреципитата для гемостаза

поверхностных ран паренхиматозных органов возникает эффект

интенсификации регенераторных процессов с сохранением

7

физиологического соотношения количества клеток без избыточного развития соединительной ткани и функционального истощения делящихся клеток (Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В., Черноусов А.Ф., 2006).

Таким образом, для профилактики и лечения осложнений абдоминального родоразрешения и несостоятельности раны на матке после операции кесарево сечение недостаточно современных хирургических технологий и стратегии ведения пациенток. Нарастающее увеличение частоты кесарева сечения предполагает необходимость поиска новых решений обеспечения качества рубца на матке.

Цель и задачи планируемого исследования.

Цель: повысить морфофункциональную полноценность рубца на матке после операции кесарево сечение с использованием фибринового криопреципитата.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить действие фибринового криопреципитата на ткани матки при операции кесарево сечение.

2. Выяснить особенности течения воспалительного процесса на фоне применения фибринового криопреципитата.

3. Установить влияние фибринового криопреципитата на развитие неоангиогенеза.

4. Оценить особенности течения репаративных процессов в ране.

5. Разработать новый способ применения фибринового криопреципитата при операции кесарево сечение.

6. Выявить эффективность применения фибринового криопреципитата во время операции кесарево сечение.

7. Оценить морфофункциональные особенности послеоперационного рубца на матке у экспериментальных животных.

Научная новизна работы.

Впервые в акушерской практике при операции кесарево сечение применен фибриновый криопреципитат, разработана инновационная методика его применения и проведена оценка эффективности новой медицинской технологии.

В эксперименте и клинической практике изучена роль нативного фибринового криопреципитата, как местного источника и индуктора синтеза мезенхимальных стволовых клеток, микрокапилляров и регулятора тканевого воспалительного ответа. Это позволило обосновать новую концепцию, рассматривающую ФК не только как гемостатическое средство, но и как целенаправленный регулятор воспалительных процессов, стимулятор пролиферации тканей, местного и общего иммунитета и естественной резистентности организма.

На молекулярном, клеточном и тканевом уровне установлена эффективность ФК как репаративного и гемостатического агента. Произведен многофакторный корреляционный анализ результатов эксперимента и клинических данных о течении репаративных процессов в рубце на матке после операции кесарева сечения, позволивший выявить общие закономерности и особенности течения репаративных процессов под воздействием ФК.

Совокупность представленных экспериментальных данных и клинических результатов действия ФК позволили сформулировать новое перспективное направление в акушерской и гинекологической практике, обосновывающее целесообразность использования ФК для обеспечения качества рубца на матке после кесарева сечения, уменьшения хирургической агрессии и улучшения результатов репродуктивной медицины.

Практическая значимость.

Впервые разработанная нами технология применения ФК во время операции кесарево сечение повышает интенсификацию репарации миометрия, улучшает качество заживления раны на матке и обеспечивает дополнительный гемостаз.

Нами доказано, что достижение полноценной фазы пролиферации в области раны на матке после кесарева сечения приводит к снижению воспалительной реакции миометрия, активирует мезенхимальные фибробласты (аутогенные стволовые клетки), потенцирует неоангиогенез в области раны и повышает качество рубца на матке.

Клиническими результатами интрамиометрального введения ФК является оптимизация темпов инволюции послеродовой матки, снижение частоты послеоперационных осложнений, обеспечение качество рубца на матке и благоприятное течение последующих беременностей и родов.

Полученные результаты позволили сформулировать научную концепцию.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методы исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы.

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор А.Н. Стрижаков) Первого Московского Государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Работа проводилась на клинической базе кафедры: ГБУЗ ГКБ №7 ДЗ г. Москвы (главный врач Бадма-Гаряев М.С.).

Положения, выносимые на защиту:

разработанный вариант технологии интрамиометрального введения ФК во время операции кесарево сечение является репаративным импульсом качественного заживления раны на матке, источником и индуктором синтеза различных медиаторов и цитокинов, оказывает местное и системное влияние на потенцирование пролиферативной фазы воспаления;

хирургический гемостаз при кесаревом сечении обеспечивает методика операции, а ФК снижает риск осложнений и несостоятельность шва на матке;

ФК способствует реваскуляризации за счет неоангиогенеза, увеличению объемного кровотока в ране, активации пролиферативного процесса, повышает морфологическую и функциональную полноценность рубца на матке;

комплексное местное и системное влияние ФК создает условия для его широкого применения как стимулятора регенерации тканей различного эмбрионального происхождения;

ФК является перспективным средством обеспечения качества заживления рубца на матке после операции кесарева сечения как стимулятор регенерации и иммунорегуляторный агент;

являясь целенаправленным стимулятором регенерации, ФК уменьшает риск развития несостоятельности рубца на матке после абдоминального родоразрешения.

Глава 1. Современный подход к оценке состояния рубца на матке и методы профилактики осложнений операции кесарева сечения (обзор литературы). Введение.

В настоящее время качество здоровья женщин и высокая частота осложнений беременности и родов приводят к объективной необходимости оперативного родоразрешения. В России, согласно официальным данным Министерства здравоохранения, ежегодный рост абдоминального родоразрешения составляет 1% в год (Письмо Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2008г. №1813-ВС). С 2005 по 2011 год частота кесарева сечения (КС) увеличилась па 4,1%, достигая в крупных перинатальных центрах 40-50% (Стрижаков А.Ы., Давыдов А.И., Игнатко И.В., 2010; Суханова Л.П., Леонов С.А., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Краснопольский В.И. и соавт., 2012; Paleari L., Gibbons L., Chacon S. et al., 2012). Прогрессивное увеличение числа пациенток, перенесших кесарево сечение, определяет актуальность проблемы снижения частоты осложнений после операции, обеспечения полноценности рубца на матке для наступления и вынашивания последующей беременности и выбора метода родоразрешения.

В общей популяции женщин репродуктивного возраста 15,2-42% перенесли в анамнезе кесарево сечение (Айламазян Э.К., 2005; Балушкина A.A., Тютюнник В.Л., 2011; Макаров И.О., Боровкова Е.И., Байрамова М.Ю., 2011; Main Е.К., Morton С.Н., Melsop К. et al., 2012). Формирование рубца на матке после оперативного родоразрешения и невозможность полноценной оценки его состоятельности во время последующих родов приводит к увеличению частоты повторного кесарева сечения до 23,3-50% (Балушкина A.A., Тютюнник В.Л., 2011).

Возрастающая либерализация показаний к кесареву сечению, в основном, в интересах плода и неуклонный рост частоты этой операции в последние годы, выдвигают одну из самых актуальных в акушерстве проблем - тактику ведения и родоразрешения беременных с рубцом на матке (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова J1.C., 1997).

Ряд авторов утверждают, что наличие рубца на матке не всегда является показанием к кесареву сечению (Савельева Г.М. и соавт., 2008). Однако, за последние 20 лет частота абдоминального родоразрешения в России повысилась более чем в 2 раза (Комиссарова JI.M. и соавт., 2006).

Отбор женщин для самопроизвольных родов после кесарева сечения представляет собой трудную и ответственную задачу, которая требует стратегического решения.

До настоящего времени вопросы возможности родоразрешения через естественные родовые пути после перенесенного кесарева сечения и стандартизации лечебной тактики у данной категории беременных остаются нерешенными.

Повторное кесарево сечение ведет к повышению частоты интра- и постоперационных осложнений, достигая 20,5%, что превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз (Балушкина A.A., Тютюнник В.Л., 2011).

Несмотря на прогресс в технике операции, применения современного шовного материала, антибиотикопрофилактики, частота гнойно-септических осложнений остается высокой, достигая в разных клиниках 3,3-54,3% (Серов В.Н., Баранов И.И. и соавт., 2011; Балушкина А.А, Тютюнник В.Л., 2011).

Увеличение рисков интра- и постоперационных осложнений,

связанных с кесаревым сечением зависит от операционного стресса,

патологической кровопотери и локальных изменений: травматизации

миометрия во время хирургического вмешательства (отек, ишемия тканей,

наличие микрогематом в области шва, нарушение инволюции матки,

13

большое количество шовного материала) (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M., 2004).

Абдоминальное родоразрешение всегда является фактором риска для возникновения осложнений, приводит к неполноценности фазы пролиферации и репарации миометрия, создает благоприятную среду для размножения микроорганизмов (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 2004; Kuklina Е., Meikle S., Jamieson D. et al., 2009).

При выборе метода родоразрешения у женщин после абдоминального родоразрешения необходимо оценить состояние рубца, которое зависит от процессов регенерации тканей в области рассечения органа, методики ранее выполненной операции, состояния матери и фетоплацентарного комплекса.

Объективная оценка рубца па матке с использованием всех существующих в настоящее время исследований - клинические, инструментальные (гистерография, эхография, гистероскопия, магнитно-резонансная томография), лабораторные - позволяет косвенно оценить регенерацию рубца на матке после кесарева сечения до наступления повторной беременности. Однако эти методики не лишены недостатков и не дают полной качественной характеристики качества рубца (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2007; Серов В.Н. и соавт., 2011; Yin L., Тао X., Zhu Y.C. et al., 2010).

Таким образом, разработка новых методов и хирургических технологий восстановления раны на матке при кесаревом сечении, обеспечивающих полноценную репарацию рубца, формирование функционально состоятельной мышечной ткани в области операции, приведет к снижению осложнений беременности у пациенток с рубцом на матке и, возможно, уменьшению частоты абдоминального родоразрешения.

1.1. Профилактика н лечение осложнений операции кесарево сечение.

Среди довольно частых осложнений в раннем послеоперационном периоде следует выделить кровотечения, которые по данным различных авторов наблюдаются в 4-6% наблюдений (Стрижаков A.M. Баев O.P., Давыдов А.И., 2009; Баев O.P., Давыдов А.И., 2011). В то же время, по данным V. Lyndon-Rochelle и соавторов (2000), частота послеродовых кровотечений после спонтанных родов составили 2,4%, после кесарева сечения - 2,9%.

Причинами кровотечений в раннем послеоперационном периоде являются: нарушения сократительной способности матки, коагулопатии, погрешности хирургического гемостаза.

Еще одним осложнением является гематометра, частота которой составляет 1,6% (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова J1.M., 2007; Кучеренко М.А., 2007; Мещеряков В.Ю., 2007). Методами ее профилактики являются рациональная техника выполнения операции -наложение клемм на углы разреза матки и кровоточащие сосуды, введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, ручное удаление последа и обследование полости матки.

Частыми осложнениями послеоперационного периода являются инфекционные поражения со стороны раны передней брюшной стенки, составляющие 1,3-8% наблюдений (Балушкина А.А, Тютюнник В.Л., 2011; Айламазян Э.К., Кулакова В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М, 2009; Зуева Л.П., Любимова A.B., Квекверскири E.H. и соавт., 2006; Баев O.P., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2011).

Среди гнойно-септических осложнений после кесарева сечения также выделяют эндометрит, возникающий в 6,3-20% наблюдений оперативного родоразрешения, а по некоторым данным его частота достигает 50% (Чилова P.A., Ищенко А.И., Рафальский В.В. и соавт., 2006; Торчинов A.M., Мурадова B.C., 2010).

Эндометрит является фактором риска ряда грозных осложнений, таких как несостоятельность швов на матке, приводящей к перитониту (Умарова Н.Г., 2009).

Анализ данных современной литературы показывает, что наибольшее значение для профилактики послеоперационных осложнений и формирования полноценного рубца на матке имеет качество шовного материала и техника наложения шва, обеспечивающего оптимальное кровоснабжение. Неадекватная перфузия раневой зоны создает область критической тканевой гипоксии с расстройством жизнедеятельности клеток миометрия (Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Киясов А.П., 2002; Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., 2004; Гордеева Е.В., 2005; Густоварова Т.А., 2007; Щербаков А.Ю., Гладкова Т.А., Щербаков В.Ю., 2012).

В настоящее время традиционные шовные материалы - кетгут и шелк утратили свое значение и уступили место синтетическим нитям. Как показали клинические наблюдения и морфологические исследования, кетгут приводит к образованию рубца на матке с большим количеством соединительно-тканных элементов, так как вызывает воспалительную реакцию гнойно-некротического характера с образованием грануляционной ткани (Currie L.J., Sharpe J.R., Martine R., 2001; Boselli E., Bouvet L., Rimmele T. et al., 2009).

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы обладают максимально достижимой прочностью на разрыв, так как они имеют очень слабую гидрофильность и не увеличивают свой диаметр при имплантации в ткани. Главное преимущество современных синтетических шовных материалов — биологическая инертность. Общее признание получили синтетические рассасывающие нити полиглактин-910 без покрытия и с покрытием, нити полидиаксона (PDS) II, нити полиглекапрон-25.

В последние годы при кесаревом сечении хорошие результаты

показала методика наложения однорядного викрилового или дексонового

шва на матку без прокалывания слизистой оболочки, которая обеспечивает адекватное кровоснабжение раневой зоны, не создает условий для инвазии внутриматочной инфекции и эндометриоидных гетеротопий (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г. и соавт., 2004).

На протяжении многих лет хирурги пытались создать «идеальный» шовный материал, который должен быть ареактивным, неаллергичным, стерильным, апирогенным, рассасывающимся, удобным для хирурга, универсальным для всех видов операций, прочным, отличающимся только размером в зависимости от требуемой прочности (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2007; Серов В.Н. и соавт., 2011; Болотова О.В. 2011).

К сожалению, шовные материалы, отвечающие всему перечисленному комплексу свойств, не созданы и в настоящее время.

1.2. Биологические свойства полимерных и естественных адгезивов.

В хирургии широкое распространение имеют препараты для обеспечения дополнительного гемостаза: синтетические клеи, биологические адгезивы. Например, «TachoComb»® - коллагеновая пластина с нанесенным на нее лиофилизированными компонентами фибринового клея. В состав пластины входит коллаген из сухожилий лошади, лиофилизированный фибриноген человека, тромбин из крови быка, апротинин из легких быка и рибофлавин, окрашивающий клеящую поверхность в желтый цвет (Коноводова Е.Н., Кап П.Е., Кесова М.И. и соавт., 2012; Muramatsu Т., Obmori К., Sbimamura М. et al., 2007; Mita К., Ito Н., Fukumoto М. et al., 2011). Недостатком пластин является обязательное требование максимального очищения от крови, дезинфицирующих и других жидкостей (Мещеряков В.Ю., 2007; Пастухов Д.В., 2009; Muto A., Nishibe Т., Kondo Y. et al., 2005).

Российский опыт по применению биологических адгезивов недостаточно обширен и основан на использовании зарубежных

препаратов (в основном пластин «ТахоКомба») в плановой хирургии (Мещеряков В.Ю., 2007).

«Фибриновый клей» является значительно более слабым адгезивом, чем синтетические клеи, но период активного применения клеевых композиций на основе цианкрилатов (Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Ищенко О.В. и соавт., 2004), полиуретана (Хоробрых Т.В., 2005) и других агентов выявил целый ряд существенных недостатков этих препаратов.

Цианкрилаты требуют для своего применения «сухого поля» (Горский В.А., Леоненко И.В., Галкин С.Г., 2006). При оставлении даже небольших неосушепных участков пленка может быть отторгнута по всей поверхности из-за распространения жидкости (крови, желчи) под клей с возникновением обширных гематом и повторного кровотечения (Хоробрых Т.В., 2005).

Полиуретановые адгезивы, в частности клей «Клей-3» (КЛ-3), способны полимеризоваться во влажной среде, включаясь в структуру сгустка, но они уступают цианкрилатам в адгезивных свойствах. Полиуретановые адгезивы применяли для обработки ран печени (Хоробрых Т.В., 2005), дополнительной герметизации обтуратов несформированных кишечных свищей (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ищенко О.В. и соавт., 2006; Хоробрых Т.В., 2005).

Все синтетические клеи ингибируют репарацию, обладают элементами местного токсического действия, вызывая специфическое воспаление с формированием грубого рубца и существующих годами клеевых гранулем (Хоробрых Т.В., 2005).

Следует отметить, что при наличии большого количества препаратов оксилцеллюлозы, коллагена, альгинатных материалов, препаратов желатины, гидрогеля, глутарового альдегида, треххлористого железа, гемостатических губок, тампонов и пленок из крови и тканей, богатых тромбокиназой, а так же препаратов тромбина и фибриногена (Хоробрых

Т.В., 2005; Пастухов Д.В., 2009), гемостатический эффект большинства из них оказался недостаточным.

Применение оксилцеллюлозы обнаружило возникновение местно-раздражающего действия, предрасполагающего к развитию инфекции (Пастухов Д.В., 2009; Erdogan A., Gurses G., Kecking H. et al., 2007).

Гемостатическая губка на основе желатины быстро разжижается и небезразлична для окружающих тканей, в брюшной полости она может вызывать выраженную воспалительную реакцию вплоть до асептического перитонита и обширного спаечного процесса (Пастухов Д.В., 2009; Erdogan A., Gurses G., Kecking H. et al., 2007).

Биологические губки на основе коллагена и высушенных препаратов фракционированной крови широко применялись в качестве дополнительных гемостатических средств (Хоробрых Т.В., 2005; Пастухов Д.В., 2009, Erdogan A., Gurses G., Kecking H. et al. 2007; Ofosu F.A., Freedman J., Semple J.W., 2008). Гемостатические губки долго сохраняют активность, полностью рассасываются, не вызывают локальных изменений и могут сочетаться с другими лекарственными препаратами (Хоробрых Т.В., 2005; Пастухов Д.В., 2009; Kawamura M., Gika M., Izumi Y et al., 2005).

Однако применение биологических губок ограничивает недостаточная коагуляциопная способность, плохая фиксация к ране, а также хрупкость, анафилактогенность, высокая стоимость (Пастухов Д.В., 2009).

При операции кесарево сечение вскрытие плодного пузыря и последующее излитие околоплодных вод делает невозможным достижение абсолютного «сухого поля».

В акушерстве одной из основных задач хирургов является

достижение максимальной состоятельности рубца на матке для снижения

риска послеоперационных осложнений и последующих беременностей и

родов. Этого невозможно достичь с помощью синтетических клеевых

19

композиций, цианкрилатов, полиуретана и других гемостатиков, учитывая их недостатки.

Таким образом, фибриновый криопреципитат (ФК) является самым перспективным и доступным из биологических адгезивов.

Фибриновый криопреципитат является готовым структурным материалом для формирования полноценного сгустка и оправдывает выбор ФК для применения в репродуктивной медицине.

В настоящее время по данным литературы сообщений о применении ФК в акушерско-гинекологической практике не обнаружено. Имеется всего одно сообщение об успешном применении ФК в лечении ректовагинальных фистул, которые чаще являются результатом акушерской травмы (Rivadeneira D.E., Ruffo В., Amrani S. et al., 2007).

По мнению D.E. Rivadeneira и соавторов (2007) биологические вещества эффективны при длинных свищевых ходах, что не характерно для ректовагинальных фистул. Так, М.Е. Abel и соавторы (1993) представили положительные результаты у 4 из 5 пациентов с ректовагинальными фистулами. R. Loungnarath и соавторы (2004) у 1 из 3 пациентов, но такое количество наблюдений недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы о положительном применении ФК.

1.3. Технология получения и состав компонентов фибринового криопреципитата.

Под руководством члена-корреспондента РАМЫ, профессора Г.М. Соловьева в 1984 году было разработано получение фибринового криопреципитата (ФК) из плазмы донора (получен патент РФ №2062103 от 20.06.96). Он содержит коагулирующие белки, в том числе фибриноген, фибронектин плазмы, фактор XII-фибрин стабилизирующий фактор, плазминоген. Криопреципитация позволила сохранить в нем нативный фибринстабилизирующий фактор FXIII, который разрушается при лиофильной сушке (Хоробрых Т.В., 2005).

Для объективной оценки преимуществ использования ФК при операциях имеет смысл напомнить физиологический механизм гемостаза. В первый момент тромбоциты собираются в конгломерат, закупоривая дефект в сосудистой стенке. При этом высвобождаются активные амины (АДФ, тромбоксан А2, серотонин, фактор Виллебранда), которые в свою очередь вызывают дальнейшую агглютинацию кровяных пластинок, происходит вазоконстрикция и последовательно активируются факторы свертывания крови, выпадают первые нити фибрина. Сущность коагуляции заключается в последовательной активации свертывающих факторов, приводящей к расщеплению фибриногена и превращающего его в нерастворимый фибрин. Механизм коагуляции запускается следующим образом: в месте повреждения происходит контакт свертывающих факторов с коллагеном поврежденного сосуда (внутренний механизм), что в купе с активацией тканевых факторов (внешний механизм) приводит к превращению протромбина в тромбин, катализирующего превращение фибриногена в фибрин.

Таким образом, полученный ФК содержал увеличенное в 2-3 раза, по сравнению с плазмой крови, количество биологически активных соединений, воздействующих на активацию клеток, их адгезивные свойства и репаративные процессы. ФК стал проводником в очаг воспаления ^А, ^М, белков медиаторов и целого ряда цитокинов разнонаправленного действия, способных влиять на иммунобиологические реакции на всех этапах развития и функциональную активность клеток лимфо- и гемопоэза. Полученный ФК обладал гемостатическим, адгезивным действием, являлся регулятором репарации (Хоробрых Т.В., 2005).

1.4. Биологические эффекты синтетических адгезнвов и фибринового клея.

Биологические эффекты ФК были изучены Т.В. Хоробрых (20032005) на моделях травмы печени у беспородных белых мышей.

Травму печени у мышей, создавали интраоперационно путем раздавливания левой доли печени на 1 см вглубь в сагиттальной плоскости на всю толщу паренхимы. Проведенное исследование показало, что ФК обладает надежными гемостатическими свойствами, особенно в условиях продолжающегося диффузного паренхиматозного кровотечения, но не предназначен для остановки активного артериального или венозного кровотечения.

Изучение динамики синтеза ДНК и аминокислот в общем пуле клеток печени так же отдельно в гепатоцитах и непаренхиматозных клетках показало, что ФК вызвал выраженную активацию синтетических процессов во всех видах клеток с сохранением физиологического соотношения клеток паренхимы и стромы, практически не изменяя физиологические параметры соотношения синтеза ДНК и белка. Таким образом, даже поверхностное нанесение ФК приводит к стимуляции митотической активности гепатоцитов - усилению пролиферации и репарации. Анализ митотической активности гепатоцитов доказал способность ФК активно стимулировать регенерацию. В ходе эксперимента был установлен эффект интенсификации регенераторных процессов с сохранением физиологического соотношения количества гепатоцитов и непаренхиматозиых клеток, без избыточного развития соединительной ткани и функционального истощения делящихся клеток.

Особенности воспалительной реакции в условиях использования ФК заключаются в незначительной лейкоцитарной инфильтрации с преобладанием клеток моноцитарного ряда. Быстрое увеличение числа фагоцитов способствует активной элиминации продуктов распада и

тканевого детрита, сокращению альтернативной и экссудативной фазы воспаления.

При изучении клеток перитонеального экссудата было получено преобладание макрофагов и моноцитов над нейтрофильными лейкоцитами, что изменяет ход воспалительной реакции от лейкоцитарно-нейтрофильной инфильтрации к продуктивному воспалению, таким образом, улучшая регенерацию и клиническое течение послеоперационного периода.

Во время эксперимента по формированию межкишечных анастомозов у кроликов исследователи пришли к выводу, что применение ФК для укрепления линии швов анастомозов «высокого риска» позволяло значительно ускорить процессы заживления и связанные с ними иммунобиологические реакции. ФК достоверно снизил количество несостоятельности анастомозов, увеличил прочность и герметичность сформированного соустья, что подтверждено данными гистологического исследования по скорости развития процессов заживления, динамике синтеза ДНК, белка, по изменениям качественного и количественного состава экссудата в брюшной полости и скорости гибели микробных тел.

ФК существенно изменил течение местных и иммунобиологических процессов: воспалительная реакция была кратковременной, репаративные процессы протекали значительно быстрее за счет быстрой элиминации патогенной флоры и формирования неоангиогенеза в зоне операции с сохранением полноценной структуры органа и минимальным развитием соединительной ткани.

1.5. Области клинического применении фибринового криопрецинитага.

Известно, что ФК применяли в общей хирургии. Клинические

ситуации включали травматическое повреждение печени и селезенки. В

гастроэнтерологии ФК применялся при лечении язвенной болезни

23

желудка, в ургентной хирургии для укрепления линии швов. Таким образом, ФК использовали в основном в качестве гемостатического агента.

Благодаря применению ФК при травматическом повреждении печени исследователям удалось снизить процент послеоперационных осложнений, включая абсцедирование в области раны печеии. К тому же содержание в ФК высокой концентрации коагуляционных белков способствовало нормокоагуляции, а следовательно снижению явлений анемии в раннем послеоперационном периоде. Такие явления актуальны у пациенток, перенесших операцию кесарево сечение, ведь нормокоагуляция очень важна для своевременной инволюции матки в послеоперационном периоде, а отсутствие анемии будет благоприятно сказываться на последующем периоде лактации и получении питательных веществ новорожденным (Бунатян А.Г., Завенян З.С., Багмет Н.Н. и соавт., 2003; Белозерская Г.Г., Макаров В.А., Абоянц Р.К. и соавт., 2004; Хоробрых Т.В., 2005; Meek К., de Virgilio С., Murrel Z. et al., 2001).

Наличие в ФК фактора активации тромбоцитов, С-реактивного белка усиливало коагуляционный каскад, увеличивало концентрацию фибронектина, активировало гепатоциты и полиморфноядерные лейкоциты, что способствовало интенсивной регенерации печеночной ткани без дополнительной альтерации паренхимы, что позволяло быстрее восстановить ферментообразующую функцию печени и ее участие в регуляции коагуляционного потенциала (Хоробрых Т.В., 2005; Mita К., Ito Н., Fukumoto М. et al., 2011).

Интересно оценить действие ФК на миоциты, так как его уникальный состав может способствовать более интенсивному восстановлению клеток миометрия, что возможно, ускорит процессы репарации в области шва на матке и инволюции матки, сократит продолжительность заживления раны и послеоперационные осложнения.

В работе Д.В. Пастухова (2009) была показана высокая

результативность использования ФК в ходе лапароскопических операций

24

при изолированных поверхностных повреждениях капсулы и паренхимы печени. Эндоскопическое нанесение адгезива существенно сократило время достижения окончательного гемостаза, уменьшило уровень интраоперационной кровопотери, его применение оказалось особенно полезным при труднодоступных для эпдовидеолапароскопической электрокоагуляции задпедиафрагмальных разрывах печени.

Автор подтвердил целесообразность использования ФК как стимулятора иммунобиологических процессов и регулятора хода регенерации в печени. Содержащий большое количество биологически активных медиаторов ФК, становился проводником в очаг повреждения острофазных иммунорегуляторных агентов, индукторов синтеза разнонаправленных медиаторов воспаления, а также первичным пластическим материалом и стимулятором регенерации, что составило существенную часть основы его биологического воздействия. ФК активировал показатели естественного иммунитета и фагоцитарной активности, вследствие чего сохранялось более выраженное напряжение клеточного иммунитета, повышался резервный бактерицидный потенциал фагоцитов и более активная элиминация поврежденных структур печени (Алекберадзе A.B., Липницкий Е.М., 2004; Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин A.A., 2004; Чернышев В.А., Юшков Б.Г., Абидов М.Т., 2004).

Д.В. Пастухов (2009) доказал, что применение ФК ведет к увеличению концентрации IgA, IgM, IgG, возрастанию оксидазной активности нейтрофилов, оптимизирует функции полиморфноядерных лейкоцитов, элиминацию деградированных клеточных элементов, купирует воспалительный процесс, приводит к активизации репаративных реакций.

Происходит одновременная активизация противовоспалительных реакций, снижение альтеративной фазы воспаления и уменьшение продуктивности экссудации, то есть пролиферация происходит в более

благоприятных условиях (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В., 2008).

К несомненным преимуществам ФК следует отнести сохранение его гемостатического эффекта в условиях прогрессирующей коагулопатии и шоковых нарушениях микроциркуляции. Адгезив сохранил свои свойства иммуномодулятора и источника иммунорегуляторных агентов, в условиях травматического шока и посттравматической иммунодепрессии. Фибриновый криопреципитат активно стимулировал репарацию и препятствовал развитию гнойно-септических осложнений, несмотря на травматическое и шоковое постгипоксическое повреждение тканей.

Активное применение ФК в гастроэнтерологии у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением, подтвердило его влияние на ход репаративных процессов. Благодаря ФК процесс заживления язвенных дефектов происходил существенно быстрее (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А., 2002; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А, Черноусов Ф.А., 2004).

В области раневого дефекта ФК сохраняется не менее 6 часов после

однократного нанесения: покрывает слизистую, прочно фиксируется к

оголенным базальным мембранам язвенного дефекта, заполняет просвет

сосудов в области язвы с формированием плотных тромбов,

имбибированных эритроцитами. Через 2 часа после нанесения ФК

слизистая в области язвенного дефекта начинала инфильтрироваться

«молодыми» клетками моноцитарно-макрофагального ряда с образованием

«юных» лимфоидных фолликулов. В эти же сроки появлялась молодая

грануляционная ткань. Через 6 часов после нанесения адгезива вся

слизистая содержала диффузные клеточные инфильтраты, состоящие из

клеток моноцитарно-макрофагального ряда и очаги молодой

соединительной ткани. Через 3 суток после нанесения ФК в дне язвы

идентифицировали созревающую грануляционную ткань, практически

отсутствовали отек и воспалительная инфильтрация слизистой и

26

подслизистого слоя, структура ворсинок была восстановлена (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А., 2002; Ермолов A.C., 2003; Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В., 2008).

Во всех наблюдениях ФК надежно фиксировался в области нарушенных структур, оказывая достаточное гемостатическое действие, активируя репаративные процессы с быстрым переключением нейтрофильного воспаления в моноцитарно-макрофагальную реакцию (Литвин A.A., Цыбуляк Г.Н., 2000; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А., 2002; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А, Черноусов Ф.А., 2004).

При применении ФК для лечения эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения установлено, что он оказался неэффективен при больших «сгустках-слепках», прикрывавших множественные кровоточащие острые язвы дна желудка. В этих случаях и другие способы эндоскопического гемостаза оказались так же неэффективны. Подобная клиническая ситуация оказывается нерешенной, особенно если учитывать результаты вынужденных операций у таких больных (Смолькина A.B., 2000; Вербицкий В.Г., 2004; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрусталев М.В., 2004; Хоробрых Т.В., 2005; Biserte J., 2007; Erdogan A., Gurses G., Keskin II., Demircan A., 2007).

Использование ФК в ургентной хирургии для обработки линии швов межкишечных анастомозов снижало риск развития их несостоятельности даже в таких неблагоприятных условиях, как перитонит (Прохоров Г.П., 2001; Хоробрых Т.В., 2005).

Несмотря на применение новых видов аппаратного шва и наличие современных шовных материалов, использование ФК имеет ряд преимуществ.

У больных с заболеваниями пищевода и раком желудка ФК сыграл

положительную роль при укреплении линии швов пищеводно-дигестивных

соустий. При подобных заболеваниях характерны глубокие нарушения

27

обмена веществ, трофического статуса, белково-эпергетический и водно-электролитный дефицит, анемия, истощение механизмов естественной резистентности и иммунобиологической защиты пластических резервов организма (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А., 2002; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А, Черноусов Ф.А., 2004; ЕНБейе I., 2007; Егск^ап А., Оигеез в., КеБкт Н., Бегшгсап А., 2007).

Многочисленные исследования эффектов ФК в хирургии убедительно доказали мультивариантность его действий. Даже у больных раком желудка ФК способствовал предотвращению несостоятельности эзофагоеюноанастомоза при выполнении расширенных вмешательств. Действие ФК расценивалось как упорядоченного стимулятора регенерации, он препятствовал развитию несостоятельности анастомоза и грубому рубцеванию, улучшал общее течение послеоперационного периода после обширных травматических вмешательств, выполнявшихся у онкологических больных (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А., 2002; Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А, Черноусов Ф.А., 2004).

Также имеются сообщения об использовании ФК для заполнения аневризматического мешка в целях снижения риска развития подтекания 2 типа после эндопротезирования аневризмы брюшного отдела аорты (ИопБГуаНе 8., Багезт Г. а1., 2010).

Авторы описали свой опыт применения фибринового клея для заполнения и эмболизации аневризматического мешка после эндопротезирования аневризм брюшной аорты (ЭАБА) (11оп81уа11е Б., Гагезт Р. & а1., 2010).

В дополнение к стандартной технике бифуркационного ЭАБА была применена инъекция фибринового клея в аневризматический мешок. В некоторых случаях помимо фибринового клея в аневризматический мешок имплантировались эмболизирующие микроспирали. По данным Б. Яопз^аПе, Р. РагеБт и соавторов (2010) отсутствуют аллергические и анафилактические реакций на препарат фибринового криопреципитата.

Результаты проведенного исследования показали, что применение фибринового клея может быть относительно простым и эффективным методом профилактики подтеканий 2 типа при ЭАБА. Но в исследовании не были изучены репаративные свойства ФК, не показано за счет каких свойств ФК является эффективным методом профилактики подтеканий 2 типа при ЭАБА, так как не проводилось изучение иммунного статуса пациентов. Критерии оценки эффективности не являются параметрическими и не соответствуют общепринятым (Ronsivalle S., FaresinF. et al., 2010).

Применение ФК в урологии для лечения свищей уретры после неоднократной коррекции гипоспадии и эписпадии, так же дало положительные результаты, авторами в данное исследование были включены 11 мальчиков (средний возраст 12-18 лет) с оперативным лечением гипоспадии и эписпадии в анамнезе и как минимум двумя неудачными операциями по коррекции свищей уретры. Во время операции ФК полученный из материала пациента или родителей, накладывался на область швов и под кожу. Длительность периода наблюдения была от 6 до 24 месяцев.

Авторам удалось доказать, что ФК может полезным дополнением к хирургическому лечению пациентов после множественных операций по коррекции гипоспадии. Более того, этот материал способствует профилактике послеоперационных осложнений в виде повторного формирования свища. К сожалению, в данной работе проведено не достаточное количество наблюдений, что бы можно было с достоверностью говорить о положительном применение ФК (Cintron J.R., Park J.J., Orsay С.Р. et al, 2000).

1.6. Методы оценки состояния рубца на матке после операции кесарево сечение.

В настоящее время высокая частота повторной беременности после операции кесарево сечение (КС) диктует необходимость грамотной оценки состояния рубца на матке. Для этого существует целый ряд инвазивных и неинвазивных методов диагностики.

Необходимо отметить, что важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся: состояние микроорганизма, техника оперативного вмешательства и используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2009).

Одной из инвазивных методик является определение уровня эндотелина-1 в процессе формирования рубца на матке, что имеет важное прогностическое и диагностическое значения для определения его состоятельности. Проведенное биохимическое исследование венозной крови после КС в сроки 3 мес., 6 мес., 1 год и более показало, что динамика нормализации содержания эндотелиина-1 в группе женщин с состоятельным рубцом на матке была быстрее, чем у пациенток с несостоятельным рубцом (Крамарский В.А., Кулинич С.И., Дудакова В.Н., Мащакевич Л.И., 2005).

Известен способ оценки заживления раны на матке, включающий

динамическое исследование цитологии мазков аспирата из матки после

операции кесарево сечение (КС), отражающих фазы заживления раневой

поверхности, которая может быть нарушена при изменении показателей

иммунологического статуса организма и при выраженной вирулентности

инфекции в области раневой поверхности. Недостаткам данного способа

является то, что он в большей степени отражает наличие или отсутствие

30

воспаления и степень его выраженности, а не характер заживления шва. К тому же неоднократность забора материала из полости матки, повышает риск повторного инфицирования полости (Казарян P.M., 2008).

Наиболее достоверными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимно дополняют друг друга, являются гистерография и гистероскопия. Эти методики проводят не ранее чем через 6 месяцев после операции. Для несостоятельного рубца характерны признаки спаечного процесса в брюшной полости, зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки, локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения - об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.

К недостаткам данных методик можно отнести невозможность их проведения у беременных женщин. Поэтому оценку состояния рубца на матке во время беременности проводят при помощи эхографии и допплерометрии (Болвачева Е.В., 2007; Захарова J1.B., Руицкая В.Р., Рябуха Т.Ю., 2010).

Достоверность в распознавании состояния рубца по данным

эхографии составляет 56-76% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2010;

Bâumler M., Faure J.M., Couture A. et al., 2008;. Ceci O., Scioscia M.,

Bettocchi S. et al., 2008). Эхографическое исследование целесообразно

проводить при наполненном мочевом пузыре. Расположение плаценты на

передней стенке матки в области рубца делает его потенциально

неполноценным. Акустическими критериями полноценного заживления

нижнего маточного сегмента являются: Y-образная форма его при толщине

не менее 4-5 мм, одинаковая эхогенность с миометрием, незначительное

количество участков пониженной звукопроводимости на фоне нормальной

акустической плотности. К эхографическим признакам несостоятельного

31

поперечного рубца относят U-образную или баллоно- или конусовидную форму нижнего сегмента матки; толщину миометрия в нижнем сегменте менее 3 мм; локальные истончения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4-5 мм); повышенную акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке. Чувствительность метода - 85,2%, специфичность - 80%, прогностическая ценность положительного результата - 69,7%, отрицательного - 90,9% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Игнатко И.В., 2010; Буянова С.Н., Щукина H.A., Пучкова Н.В., 2012; Naji О., Wynants L., Smith A., Abdallah Y. et al., 2013).

Доказано, что трансабдоминальная эхография не характеризует процесс заживления (реституции или субституции). Эхографические признаки воспалительного процесса в миометрии в 19% наблюдений сочетаются с проявлениями его анатомической несостоятельности, которая выражается в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде ниши неправильной треугольной формы с выраженным истончением в ее дистальной части (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Игнатко И.В., 2010; Ceci О., Scioscia M., Bettocchi S. et al., 2008).

Методы лазерной доплеровской флоуметрии и ультразвуковой допплеромегрии позволяют оценить состояние микроциркуляции в области шва на матке и опосредованно судить о процессах репарации рубца. В норме выявляют снижение систолического кровенаполнения у 92,2% пациенток (С/Д=1,84; ИР=0,46). При оценке кровотока в маточных артериях к 8-9 суткам после операции происходит рост индексов периферического сосудистого сопротивления. Сообщения о подобных методиках единичные и не имеют полноценного математического анализа и статистического обоснования (Габидуллина Р.И., Шайхутдинова JI.P., Фагкуллин И.Ф, 2002; Polat I., Alkis I., Sahbaz A., 2012).

Наибольшее количество имеющихся в современной литературе

данных касается применения эхографии и допплерометрии для оценки

воспалительных изменений послеродовой матки вне связи с кесаревым

32

сечением. Так, трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет проследить динамику эвакуации из полости матки сгустков крови и децидуальной ткани. В течение 24 часов послеродового периода эхоструктуры в полости матки определяются у 50%, на 5-7 сутки у 10-20% пациенток. Оценка послеродовой инволюции матки основывается на динамике уменьшения ее размеров. При этом инволюцию матки наиболее точно отражает динамика ее длины. Темпы уменьшения длины матки после кесарева сечения значительно снижены и между 3 и 9 сутками послеоперационного периода составляют лишь 17%) от нормы. В связи с этим для оценки инволюции более информативно определения объема матки, коюрый па 3 и 7 сутки составляет 33% (от 696 см до 469 см ).

При использовании техники многослойного ушивания раны во время кесарева сечения создается препятствие в полости матки на уровне шва. Частота обнаружения гиперэхогенного содержимого в полости матки на 35 сутки достигает 25-30%, а к 7 суткам - увеличивается до 33% (Милованов А.П. 2008; Стрижаков А.П., Давыдов А.И., 2010; Миреева А., Сармулдаева Ч.А., 2010).

Проблема диагностики послеродовых осложнений с помощью эхографии и допплерометрии остается нерешенной. Необходимо дальнейшее изучение возможностей неинвазивной диагностики качества заживления рубца на матке и осложнений пуэрперия.

Описана методика оценки заживления раны на матке после КС: проводить УЗИ исследование матки дополнительно на 3 и 7 сутки, определять условную площадь швов на матке, систоло-диастолическое отношение/индекс резистентности (СДО/ИР), процентное содержание лимфоцитов от общего числа клеток в аспирате из матки, устанавливать белковый коэффициент и лейкоцитарный индекс интоксикации. Вероятность адекватного прогноза характера заживления раны матки достигает 93% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2010; Стрижаков А.Н.,

Давыдов А.И., Игнатко И.В., 2010; Ceci О., Scioscia M., Bettocchi S. et al., 2008).

Таким образом, вне беременности частично оценить состояние рубца на матке можно, используя гистероскопию и гистерографию, а во время беременности - эхографию. Однако применение инвазивных методов диагностики имеет существенные ограничения, а неинвазивные технологии дают косвенные результаты.

Обеспечение полноценности рубца на матке в большей степени зависит от баланса реактивных и репаративных свойств организма женщины. Активация тканевой и органной репарации является перспективным направлением в обеспечении полноценного заживления раны на матке.

Еще одним методом диагностики является состояния рубца на матки, является магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод для диагностики состояния рубца начал применяться сравнительно не давно, поэтому информации о его применении мало.

МРТ - современный безопасный неинвазивный диагностический метод, обеспечивающий визуализацию глубоко расположенных биологических тканей.

Данный метод диагностики, основан на явлении ядерного

магнитного резонанса (ЯМР). Суть этого явления сводится к следующему:

ядра химических элементов в твердом, жидком или газообразном веществе

можно представить как быстро вращающиеся вокруг своей оси магниты.

Если эти ядра-магниты поместить во внешнее магнитное поле, то оси

вращения начнут прецессировать (т.е. вращаться вокруг направления

силовой линии внешнего магнитного поля), причем скорость прецессии

зависит от величины напряженности магнитного поля. Если теперь

исследуемый образец облучить радиоволной, то при равенстве частоты

радиоволны и частоты прецессии наступит резонансное поглощение

энергии радиоволны "замагниченными" ядрами. После прекращения

34

облучения образца ядра атомов будут переходить в первоначальное состояние (релаксировать), при этом энергия, накопленная при облучении, будет высвобождаться в виде электромагнитных колебаний, которые можно зарегистрировать с помощью специальной аппаратуры (Bäumler М., Faure J.M., Couture A. et al,. 2008; Mittal S.K., Singh N., Verma A.K. et al., 2012).

Для диагностики рубца на матке неоспоримым преимуществом МРТ является отличная визуализация органов малого таза, что позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также оценить анатомическое состояние полости малого газа (Вартанов A.B., Анисимов П.В., Усаков В.Л., 2004).

Помимо визуализации важным является, возможность его применения во время беременности. Так как вероятность осложнений при наличии рубца на матке возрастает со сроком беременности. В таком случае единственным достоверным диагностическим средством для обнаружения дефекта в стенке матки является такой радиологический метод, как МРТ. С другой стороны ряд исследователей утверждают, что точность МРТ при диагностике состояния рубца на матке составляет 60%, в то время как трансвагинального УЗИ 78%. Таким образом, вопрос о возможности диагностики рубца на матке остается дискуссионным (Wischnik А., Hötzinger Н., Lehmann K.J. et al., 1995; Yoon S.W., Seong S.J., Jung S.G. et al., 2011; Mittal S.K., Singh N., Verma A.K. et al., 2012).

1.7. Влияние типа рубца на матке на возможность самопроизвольных родов.

Наиболее часто обсуждаемый вопрос в настоящее время - тактика ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения или миомэктомии (Коржуев С.И., Иванян А.Н, Густоварова Т.А., 2005) .

Некоторые отечественные и зарубежные ученые считают, что наиболее оптимальная тактика ведения родов при наличии рубца на матке проведение «пробных» родов через естественные родовые пути (Степанова Р.Н., Самофалкина Т.Н., Казакова Е.В., 2009; Радзинский В.Е., 2011; Петрова Л.Е., 2010; Суханова Л.П., Леонова С.А., 2010; Hruban L., Jankû P., Ventruba P. et al., 2011; Shorten A., Shorten В., 2012). По их мнению, только рубец на матке после предыдущего кесарева сечения не должен являться показанием для следующей операции. Другие авторы выступают против «пробных» родов и обращают внимание на тщательный индивидуальный отбор беременных для проведения родов через естественные родовые пути (Стрижаков А.Н., Баев O.P., 2004; Чернуха Е.А., 2008; Dodd J.M., Crowther С.А., 2012). При этом риск элективного кесарева сечения при наличии рубца на матке должен быть обязательно сопоставлен с риском самопроизвольных родов.

Исключить несостоятельность рубца на матке в современных условиях достаточно проблематично. Поэтому отбор женщин с рубцом на матке в анамнезе для самопроизвольных родов представляет собой сложную задачу.

Исходя из того, какие показания привели к необходимости абдоминального родоразрешения, выбора хирургической техника, можно предположить о перспективах естественного родоразрешения пациентки.

В работах Манро Керра (2010) подробно описана взаимосвязь течение родов от типа рубца на матке. Так при наличии рубца на матке после классического кесарева сечения частота ее разрыва составляет примерно 3-5%, что приблизительно в 10 раз выше, чем после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте. Этот тип разрыва характеризуется высокой перинатальной и материнской смертностью, поскольку может произойти еще до наступления регулярной родовой деятельности и всегда происходит внезапно (Munro Kerra et al., 2010; Patterson L.S., O'Connell C.M. et al., 2002).

Рубец на матке после истмико-корпорального кесарева сечения, как правило, используется при преждевременных родах, когда нижний маточный сегмент не развернут и невозможно выполнить поперечный разрез достаточной длины. При таком типе рубца риск разрыва матки во время родов также составляет 3-5% (Munro Kerra et al., 2010).

При наличии рубца на матке после кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, когда разрез продолжился в разрыв, роды через естественные родовые пути автором вести вообще не рекомендуется (Munro Kerra et al., 2010).

Наличие рубца на матке после гистеротомии, выполненной в целях прерывания беременности во II триместре гестации, на сегодняшний день встречается часто. Его следует рассматривать по значимости наравне с рубцом после классического кесарева сечения и выполнять повторную операцию (Munro Kerra et al., 2010).

Рубец на матке после консервативной миомэктомии требуют индивидуального рассмотрения. Рубец на матке после удаления «большого» узла или вскрытия полости матки, а также после лапароскопической миомэктомии со вскрытием полости матки является показанием к кесареву сечению При рубце после не осложненной гистероскопической миомэктомии с наложением узловых швов и без глубокого иссечения миометрия возможны роды через естественные родовые пути (Стрижаков A.M., Давыдов А.И., 2010)

Разрыв матки по рубцу в анамнезе после любого вида вмешательства является показанием к оперативному родоразрешению (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2010).

Ведение родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения от врача требует большое внимание, умение выжидать, наблюдать, правильно оценивать акушерскую ситуацию на всех этапах родового акта.

Помимо техники операции, врач должен знать какие причины

послужили показанием к оперативному вмешательству, были ли во время

37

операции технические трудности и осложнения. Важны сведения о течении послеоперационного периода. Необходимо высокое материально-техническое и кадровое обеспечение акушерского стационара.

Точная оценка качества рубца на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте матки является главной в снижении частоты повторных операций. В настоящее нет методов диагностики, которые бы достаточно точно характеризовали состояния рубца. К тому же на сегодняшний день нет единых стандартов, отбора женщин с рубцом на матке для родов через естественные родовые пути.

По этому, в первую очередь комплекс оказания хирургической помощи должен быть направлен на достижение полноценного, качественного рубца на матке. Для этого необходимо усовершенствование профилактики послеоперационных осложнений и техники операции.

1.8. Морфологические особенности рубца на матке.

В последние годы повышенный интерес ученых с целыо диагностики состояния рубца на матке вызывают его морфологические исследования. Так A.B. Горбачева (2008) продемонстрировала, что структура ткани нижнего сегмента матки при несостоятельности рубца характеризуется тотально распространенным миолизом в 93,3%, исходом которого является либо расширение зоны рубца, либо извращенная регенерация миоцитов без формирования компактных пучков; а при визуально неизмененном нижнем сегменте матки в 80% наблюдений преобладает атрофия миоцитов и «сетчатый» характер коллагенизации.

Важным представляется тот факт, что в исследовании не было выявлено зависимости морфологической структуры нижнего сегмента матки от временного интервала между операциями (Болотова О.В., 2011; Горбачева A.B., 2008).

Д.Б. Азанова и соавт. (2008) предложили методику

трансабдоминальной траисвезикальной биопсии миометрия в области

38

рубца на матке до наступления повторной беременности с последующим гистологическим и иммуногистохимическим анализом с применением моноклональных антител к гладкомышечной ткани. По мнению авторов, данный метод дает возможность объективной оценки процессов заживления рубца на матке и имеет несомненную прогностическую ценность (Азанова Д.Б., Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., 2002).

В экспериментальных работах на крысах Т.А. Густоваровой (2006) было показано, что у животных с рубцом на матке при каждой последующей беременности и естественной родовой деятельности происходит повреждение не самого рубца, а его границ с миометрием. На это указывают наличие кровоизлияний и явлений лимфостаза, большее число лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и эритроцитов в пограничных структурах между рубцом и миометрием у животных после первых и вторых родов. Вместе с тем морфологическая структура тканей матка крыс после каждых родов, в том числе рубец и его границы с миометрием, практически полностью восстанавливаются к следующему естественному родоразрешению. Разрывы тканей не суммируются, а возникают вновь во время очередных родов, и далее постепенно регенерируют. Если ткани рубца на матке и его границы с миометрием были состоятельны в процессе одних родов, то они будут состоятельными и при последующих беременностях и родоразрешении через естественные родовые пути (Грибко Т.В., Густоварова Т.А., Щербакова О.Л., 2006; Густоварова Т.А., Болвачева Е.В., Иванян А.Н. и соавт., 2006; Густоварова Т.А., 2008).

На современном этапе большой интерес представляют исследования, посвященные изучению состояния рубца на матке с помощью генетических исследований. В работе P.M. Казарян (2008), выявлена генетическая детерминированность состояния рубца на матке.

Последняя выражалась в его состоятельности у большинства (51,8%)

гетерозиготных женщин AIAII и несостоятельности при гомозиготном

39

варианте гена GPIII альфа AIAI (76,7%). Как известно, ген GPIII альфа контролирует синтез ЬЗ субъединиц интегрированных рецепторов и представлен двумя аллельными формами: PLA1 и PLA2. Также было показано, что морфологически состоятельность рубца выражалась в превалировании мышечных пучков над фиброзными (4:1), хорошей васкуляризации, незначительном включении участков гиалиноза и склероза. Несостоятельность рубца в большинстве (60%) наблюдений была представлена непосредственно рубцовой тканыо. Проведение иммуногистохимических исследований рубцовой ткани установило нарушение пролиферативной активности гладкомышечных клеток. В виде изменения реакции на белок Ki-67 и высокой экспрессии белка р53 (20%) наблюдений, отражающего процессы апоптоза и репарации в гладкомышечной ткани при несостоятельности рубца на матке. Помимо этого, гистохимические исследования свидетельствовали о низком количестве гликогена и гликозаминогликанов, что указывает на наличие значительных функциональных нарушений в миометрии нижнего сегмента (Дорсевич А.Е., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., 2007; Казарян P.M., 2008).

Таким образом, анализ современных источников литературы показывает, что полноценный рубец на матке формируется за счет процессов репарации в миометрии по механизму реституции и характеризуется полной регенерацией гладкомышечных клеток. Формирование же неполноценного рубца на матке происходит на фоне нарушения течения различных фаз репарации тканей по механизму субституции и неполноценный рубец на матке является следствием патологического течения процесса репарации.

1.9. Перспективные направления использования фибринового криопрецинитата в акушерской практике.

Исходя из состава фибринового криопреципитата и его биологических эффектов: большого количества активных острофазных

40

медиаторов разнонаправленного действия, иммунорегуляторных и репаративных свойств, применение ФК при операции кесарево сечение оправдано.

Фибриновый криопреципитат сохраняет свои свойства в условиях глубокого дефицита пластического материала, что особенно актуально для послеродового периода, когда, иммунитет родильницы находятся в состоянии «физиологического иммунодефицита» (ТЬ-2 взвешенная парадигма иммунных реакций).

Создание «старта позитивного репаративного импульса», обеспечиваемое фибриновым криопреципитатом, активация локального и системного противоинфекционного иммунитета, обеспечение дополнительного гемостаза позволяют предполагать необходимость внедрения применения ФК при самой частой абдоминальной операции -кесарево сечение.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Чурганова, Анастасия Алексеевна

Выводы.

1. На основании комплекса современных экспериментальных, морфологических, эхографических и допплерометрических исследований доказано, что применение фибринового криопреципитата способствует повышению полноценности рубца на матке.

2. Экспериментальное исследование показало, что фибриновый криопреципитат снижает объем воспалительной реакции, активируя макрофагальную защиту и местный иммунитет в тканях матки.

3. Фибриновый криопреципитат, являясь целенаправленным стимулятором регенерации приводит к формированию большого количества фибробластических элементов, способствуя «компактности» миометрия в области рубца снижает избыточное развитие соединительной ткани, что приводит к формированию более полноценного рубца на матке.

4. Фибриновый криопреципитат активирует неоангиогенез, увеличивает объемный кровоток в ране в 1,7 раза, снижая риск ишемии в области операции, способствуя более быстрым репаративным процессам.

5. Эхографические исследования показали, что фибриновый криопреципитат способствует более быстрой инволюции матки, которое проявляется нормализацией ее сокращения в длину, уменьшением ее переднее-заднего размера.

6. Фибриновый криопреципитат способствует снижению локальной воспалительной реакции в области шва на матке, что приводит к уменьшению ее объема и сужению просвета полости матки на уровне шва за счет уменьшения отека тканей, предупреждая нарушение оттока лохий и развитие эндометрита.

Практические рекомендации.

Фибриновый криопреципитат доступен для получения в условиях типового многопрофильного стационара, оснащенного отделением переливания крови.

Фибриновый криопреципитат изготовлен из плазмы человеческой крови и не требует его сопоставления с группой крови пациента.

Фибриновый криопреципитат является абсолютно биологически совместимым препаратом, не вызывает побочных реакций, поэтому при необходимости используется в любой дозировке.

Фибриновый криопреципитат применен при операции кесарево сечение.

Одна доза фибринового криопреципитата в среднем составляет 3-5 мл, ее достаточно для проведения одной операции кесарево сечение.

Фибриновый криопреципитат вводится с помощью «инъекции» (для матки - интрамиометрально), так как другой способ его проникновения в мышечную ткань не возможен.

Интрамиометральное введение фибринового криопреципитата является способом обеспечения качества рубца на матке после кесарева сечения.

Применение фибринового криопреципитата возможно только совместно с шовным гемостазом при ушивании раны на матке.

Фибриновый криопреципитат можно использовать совместно с другими видами гемостатических средств.

Применение фибринового криопреципитата во время кесарева сечения рекомендуется всем пациенткам. Абсолютными показаниями для его применения являются пациентки из группы риска развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, при повторных кесаревых сечениях, несостоятельности рубца на матке.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чурганова, Анастасия Алексеевна, 2013 год

Список литературы.

1. Аргунов В.А., Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д. Оценка полноценности рубца на матке после кесарева сечения: морфологические аспекты. Якутский медицинский журнал. 2007. №2, С. 18-20.

2. Айламазяп Э.К., Кулакова В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. В кн.: Акушерство национальное руководство. М.: «ГЕОТАР-Медиа» 2009. С. 200-220.

3. Айламазян Э.К., Кесарево сечение: общие проблемы и региональные особенности. Журнал акушерства и женских болезней. 2005. Т. LIV, №4, С. 3-10.

4. Айламазян Э.К., Павлова Н.Г., Поленов Н.И. и соавт. Морфофункциональная оценка нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности и у беременных с рубцом. Журнал акушерства и женских болезней. 2006. Т. LV, № 4, С. 11-18.

5. Алекберадзе A.B., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой. Хирургия. 2004. № 6, С. 63 -65.

6. Азанова Д.Б., Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. Т.1, №1, С. 118-119.

7. Банутян А.Г., Завенян З.С., Багмет H.H. и соавт. Проблемы гемостаза и герметизма при резекции печени с использованием фибрин -коллагеповой субстанции. Хирургия. 2003. №9, С. 18-23.

8. Балушкина A.A., Тютюнник B.JL Антимикробная профилактика инфекционных осложнений кесарева сечения. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2011. Т. 10, №6, С. 59-64.

9. Баев O.P., Давыдов А.И. Послеродовое кровотечение: акушерская тактика и интенсивная терапия. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2011. Т.10, №6, С.65-69.

10. Баев O.P., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник B.JI. и соавт. Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение). Акушерство и гинекология. 2011. №4, С. 15-16.

11. Болвачева Е.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2007. С.10-19.

12. Белозерская Г.Г., Макаров В.А., Абоянц Р.К. и соавт. Аппликационное средство гемостаза при капиллярно-паренхиматозном кровотечении. Хирургия. 2004. №9, С. 55-9.

13. Болотова О.В., Совершенствование диагностики состояния рубца на матке после операции кесарева сечения. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2011. С 24.

14. Бозо И.Я., Деев Р.В., Пинаев Г.П. Фибробласт - специализированная клетка или функциональное состояние клеток мезенхимального происхождения. Цитология, 2009. №52, С. 99-109.

15. Бохуа 3. Оценка внедрения новых перинатальных технологий в родильном стационаре. Дисс.... канд. мед. наук. Тбилиси, 2006. С. 1112.

16. Буянова С.Н., Щукина H.A., Пучкова Н.В. Оптимизация диагностики и тактики ведения несостоятельного рубца на матке у родильниц после кесарева сечения. VI региональный научный форум «Мать и дитя», Москва, 2012. С. 129-130.

17. Вартанов A.B., Анисимов П.В., Усаков B.JI. Метод автоматического выделения биологических тканей по комплексу МРТ изображения. Медицинская Физика. 2004. №1, С. 31-35

18. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин A.A. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. СПб.: «Политехника», 2004. С. 242.

19. Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Киясов А.П. и соавт. Клинико-морфологические параллели в оценке состояния рубца на матке после кесарева сечения. Казанский медицинский журнал. 2002. Т.83, №6, С. 424-429.

20. Габидуллина Р.И., Шайхутдинова JI.P., Фаткуллин И.Ф. и соавт. Сравнительная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2002. Т.1, №1, С. 140.

21. Гайдуков С.Н., Иванова С.С., Резник В. Особенности заживления раны на матке при повторном кесаревом сечении. Врач. 2012. №1, С. 69-72.

22. Галлингер Ю.И., Годжело Э.А., Хрусталев М.В., Нурманова М.Ж. Диагностическая и лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях после операции на сердце и аорте. Эндоскопическая хирургия. 2004. №6, С.39-43.

23. Горбачева A.B., Ближайшие и отдаленные результаты повторного кесарева сечения. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2008. С. 15-18.

24. Гордеева Е.В. Оптимизация репаративной регенерации послеродовой матки при высоком риске формирования неполноценного рубца. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Самара, 2005. С 24.

25. Горский В.А. Использование фибрин-коллагеновых пластин в абдоминальной хирургии. Вестник Хирургии. 2001. Т. 160, №2, С.77 -81.

26. Грибко Т.В., Густоварова Т.А., Щербакова O.JI. Особенности адаптации новорожденных у матерей с рубцом на матке. Вестник Смоленской медицинской академии. 2006. № 4, С. 85.

27. Густоварова Т.А., Болвачева Е.В., Иванян А.Н., Доросевич А.Е., Бехтерева И.А. Клинико-морфологическое обоснование при выборе тактики ведения родов у женщин с рубцом на матке. Вестник Смоленской медицинской академии. 2006. № 4, С. 88.

28. Густоварова Т.А. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке: клинико-морфологические и диагностические аспекты. Автореф. док. ... мед. наук. Москва, 2007. С. 200.

29. Доросевич А.Е., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Бехтерева И.А. Морфологические и иммуногистохимические особенности состояния рубца на матке после кесарева сечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. Т. №4, С. 7-13.

30. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. В кн.: Травма печени. М.: «Медицина» 2003. С. 192.

31. Залесный A.B. Диагностика морфофункционального состояния нижнего сегмента матки после предшествующего кесарева сечения. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2011. С. 24.

32. Залесный A.B. Комплексная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения. Акушерство и женские болезни. 2010. T.LIX, № 5. С. 118-126.

33. Захарова J1.B., Руицкая В.Р., Рябуха T.IO. современные аспекты кесарева сечения и ультразвуковой диагностики состояния рубца на матке. Функциональная диагностика. 2010. №2, С. 58-67.

34. Зуева Jl.П., Любимова А.В, Квеквескири E.H. и соавт. Рациональное применение антимикробных препаратов в период родов и в послеродовом периоде. Информационное письмо. СПб. 2006. С. 31.

35. Кесова М.И. Беременность и недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Автореф. ... док. мед. наук. Москва. 2012. С. 46.

36. Коноводова E.H., Кан Н.Е., Кесова М.И., Кучерова О.Н. Перспективы применения фибрин-коллагеновой субстанции при оперативных вмешательствах на органах малого таза. Гинекология. 2012. Т. 14, №3, С. 64-69.

37. Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Самедова Н.С. Особенности течеиия беременности и родов у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии. VII Российский форум «Мать и дитя». Москва, 2005. С. 106.

38. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С. В кн.: Кесарево сечение. М: «Медицина» 1997. С. 100-125.

39. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А. и соавт. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы. Акушерство и гинекология. 2012. №1, С. 4-8.

40. Крамарский В.А., Кулинич С.И., Дудакова В.IT., Мащакевич Л.И. и соавт. Оценочные критерии качества заживления раны на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2003. №3, С. 29-31.

41. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. В кн.: Кесарево сечение. М.: «Триада-Х» 2004. С. 150 -184.

42. Кузнецов H.A. Современные технологии лечения острой кровопотери. В кн.: 50 лекций по хирургии. М.: «Медиа Медика» 2003. С. 269-280.

43. Кучеренко М. А. Применение Трифамокса ИБЛ (амоксициллина сульбактама) для профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении. Consilium medicum. 2007. Т. 9, № 6, С. 35-38.

44. Комиссарова Л.М., Токова 3.3., Мекша Ю.В. Абдоминальное родоразрешение первобеременных женщин. Акушерство и гинекология. 2006. №2, С. 18-21.

45. Кохан И.А. Морфология рубца миометрия после операции кесарева сечения и ушивания матки различными шовными материалами. Дисс. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2002. С.191.

46. Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н. Местный гемостаз при повреждениях печени и селезенки. Хирургия. 2000. №4. С. 74-76.

47. Макаров И.О., Боровкова Е.И., Байрамова М.Ю. Течение беременности и родов у пациенток с ожирением. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. Т. 5, № 1. С. 22-28.

48. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: «Видар», 2003. Т. 2, С. 133-142.

49. Миреева А, Сармулдаева Ч.А. Оценка состоятельности рубца на матке у женщин после кесарева сечения по данным сонографии. Медицинские науки. 2010. №1, С. 7-11.

50. Милованов А.П. Диагностика состояния рубца на матке у беременных, перенесших кесарево сечение. Акушерство и гинекология. 2008. №1, С.40-44.

51. Мещеряков В.Ю. Послеоперационная адаптационная динамика абдоминального родоразрешения. Врач-аспирант. 2007. Т. 1, № 16, С. 15-18.

52. Оленева М.А., Есипова Л.Н., Вученович Ю.Д. Органоплазменная коагуляция тканей при кесаревом сечении. «Status praesens». 2010. №3, С. 61-65.

53. Павлова Т.Ю., Аргунов В. А., Филиппова Р. Д. Клинико-морфологические аспекты рубца на матке после кесарева сечения. Сибирский медицинский журнал. 2007. №22, С. 10-12.

54. Павлова Т.Ю., Филиппова Р.Д., Крамарский В.А. и соавт. Частота кесарева сечения и пути снижения повторных абдоминальных родоразрешений. Якутский медицинский журнал. 2010. №2, С. 90-92.

55. Пастухов Д.В. Малоинвазивные технологии в лечении больных с травматическими повреждениями печени. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2009. С. 43-51.

56. Перельман М.И., Зыков A.C., Кононенко С.Н. и соавт. Современные клеевые композиции в торакальной хирургии. Хирургия. 2002. №2, С. 47- 49.

57. Петрова J1.E. Опыт работы по ведению беременности и родов с рубцом на матке в родильном доме №16 Санкт - Петербурга. Акушерство и женские болезни. 2010. Т. LIX, № 3, С. 33-43.

58. Прохоров Г.П. Выбор лечебно - хирургической тактики при высоких несформированных кишечных свищах. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Казань, 2001. С. 22.

59. Радзинский В.Е. «Акушерская агрессия», «Status Praesens», 2011. Глава 7, С.400-410.

60. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве. Акушерство и гинекология. 2008. №3, С.10-14.

61. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и соавт. В кн.: Неотложные состояния в акушерстве. М.: «ГЕОТАР-Медиа» 2011. С. 527-535.

62. Смолькина A.B. Локальное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста. Дисс. ... канд. мед. наук. Ульяновск, 2000. С. 120.

63. Степанова P.M., Самофалкина Т.Н., Казакова Е.В. Проблемы повторного абдоминального кесарева сечения. Ученые записки Орловского государственного университета. 2009. №2, С. 154-158.

64. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. В кн.: Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. Инфекционные осложнения кесарева сечения. М.: «ГЕОТАР» 2010. С. 123 -132.

65. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Игнатко И.В. В кн.: Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: «Медицина» 2010. Т. 1, С. 375-415.

66. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Физиология и патология послеродового периода. М.: Издательский дом «Династия». 2004. С. 120.

67. Суханова Л.П., Леонов С.А. Родовспоможение в России - состояние, тенденции развития, пути совершенствования. Социальные аспекты здоровья населения. 2010. Т. 14, №2, С. 5-15.

68. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. XXIII Международный конгресс. М., 2010. С. 94-5.

69. Титченко Ю.П., Логутова Л.С., Климова И.В. Современные аспекты ультразвуковой диагностики осложнений в послеродовом периоде. Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. №3. С. 12-17.

70. Торчипов A.M., Мурадова B.C. Диагностика, профилактика и лечение эндометрита у родильниц после кесарева сечения с применением магнито-лазерного излучения и медицинского озона. Аспирант и соискатель. 2010. №2. С. 103-106.

71. Умарова Н.Г. Эндометрит после кесарева сечения у женщин с анемией. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Душанбе 2009. С. 20-30.

72. Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Ищенко О.В., Пастухов Д.В. Влияние фибринового клея на ход иммунобиологических реакций у больных с ургентпой абдоминальной патологией. III Всемирный конгресс по клинической патологии и реабилитации в медицине. Таиланд, 2005. Т.6, №2. С.270-271.

73. Черешнев В. А., Юшков Б.Г., Абидов М.Т. и соавт. Морфогенетическая функция иммунокомпетентных клеток при воспалительных процессах в печени. Иммунология. 2004. №4, С. 204 -206.

74. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А.. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. М.: «Медиа Сфера», 2002. С. 256.

75. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. В кн: Хирургия рака желудка. М.: «Медиа Сфера» 2004. С. 150.

76. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В. Использование фибринового клея в лечении больных с колотыми ранениями печени. Анналы хирургии. 2008. №1, С.46-49.

77. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В. Лапароскопическая обработка травматических повреждений печени у больных с тяжелой сочетанной травмой. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. №1,С.37-40.

78. Чернуха Е.А. Вопрос диагностики состояния рубца на матке, у беременных с кесаревым сечением в анамнезе не решен. II Международный конгресс по репродуктивной медицине. М., 2008. С. 81-82.

79. Чилова P.A., Ищенко А.И., Рафальский В.В. и соавт. Практика периоперационной антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения в стационарах Российской Федерации. Клиническая

микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006. Т. 8, №1, С. 4853.

80. Шалина Р.И., Курцер М.А., Аминтаева Н.Г., Панина О.Б., Лукашина М.В. Ведение беременности и родов у пациенток с миомой матки и рубцом на матке после миомэктомии. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2004. Т. 3, №2. С. 20-25.

81. Щербаков А.Ю., Гладкова Т. А., Щербаков В.Ю. Особенности повторного родоразрешения у женщин после абдоминального кесарева сечения. Международный медицинский журнал. 2012. №1, С.65-67.

82. Abel М.Е., Chiu Y.S., Russell T.R., Volpe P.A. Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas. Dis Colon Rectum., 1993. 36:447-449.

83. Boselli E., Bouvet L., Rimmel6 T et al. Antimicrobial prophylaxis for caesarean delivery: before or after cord clamping? Ann. Fr. Anesth. Reanim., 2009. 28 (10):855-67.

84. Baumler M, Faure J.M., Couture A., Flunker S., Boulot P. Prenatal 3D ultrasound and MRI assessment of horizontal uterine synechia. Prenat Diagn., 2008. 28(9):874-5.

85. Bernstein S.N., Matalon-Grazi S., Rosenn B.M. Trial of labor versus repeat cesarean: are patients making an informed decision. Obstet Gynecol., 2012. 207(3):204-16.

86. Ceci O., Scioscia M., Bettocchi S., Cantatore C., Nardelli C., Laera A., Vimercati A. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstetrics and gynecology, 2008. 111:452.

87. Cintron J.R., Park J.J., Orsay C.P. et al. Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive: long-term follow-up. Dis Colon Rectum, 2000. 43:94449.

88. Clark S.M., Carver A.R., Hankins G.D. Vaginal birth after cesarean and trial of labor after cesarean: what should we be recommending relative to maternal risk. Womens Health (Lond Engl)., 2012. 8(4):371-83.

89. Currie L.J., Sharpe J.R., Martine R. The use of fibrin glue in skin grafts and tissue - engineered skin replacements: a review. Plast.&reconstr., 2001. 108(6): 1713-26.

90. Dodd J.M., Crowther C.A. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev., 2012. 16:5.

91. Dickneite G., Rolle U., Rosenthal D. Prevention of gynaecological adhesions using haemostatic fleece in rabbit model. J Int Med Res., 2006. 34(5):505-13.

92. Erdogan A., Gurses G., Kecking H., Demircan A. The sealing effect of a fibrin tissue patch on the esophageal perforation area in primary repair. World J Surg., 2007. 31(11):2199-203.

93. Kawamura M., Gika M., Izumi Y. et al. The sealing effect of fibrin glue against alveolar air leakage evaluated up 48 h; comprassion between different methods of application. Eur J Cardiothorac Surg., 2005. 28(1): 39-42.

94. Kuklina E., Meikle S., Jamieson D. et al. Severe obstetric morbidity in the US, 1998-2005. Obstet Gynecol., 2009. 113:293-99.

95. Naji O., Wynants L., Smith A., Abdallah Y., Stalder C., Sayasneh A.,

Mclndoe A., Ghaem-Maghami S., Van Huffel S., Van Calster B.,

Timmerman D., Bourne T. Predicting successful vaginal

birth after cesarean section using a model based on cesarean scar features

in

examined using transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol., 2013. 41(3): 132-33

96. Hruban L., Janku P., Ventruba P., Paurova L., Tapalova V., Harastova A., I-Iuser M., Gerychova R., Hodicka Z., Jarkovsky J. Vaginal birth after previous caesarian section-outcomes analysis 2007-2010. Ceska Gynekol., 2012. 77(2): 127-32.

97. Ofosu F.A., Freedman J., Semple J.W. Plasma-derived biological medicines used to promote haemostasis. Thromb Haemost., 2008. 99(5):851-62.

98. Loungnarath R., Dietz D.W., Mutch M.G., Birnbaum E.H., Kodner I.J., Fleshman J.W. Fibrin glue treatment of complex anal fistulas has low success rate. Dis Colon Rectum., 2004. 47:432-36.

99. Main E.K., Morton C.H., Melsop K., Hopkins D., Giuliani G., Gould J.B. Creating a public agenda for maternity safety and quality in cesarean delivery. Obstet Gynecol., 2012. 120(5):1194-8.

100. Meek K., de Virgilio C., Murrel Z. et al. Inhibition of intra-abdominal adhesions: acomparison of hemaseel APR and cryoprecipitate fibrin glue. Invest. Surg., 2001. 14(4): 227-33.

101. Mita K., Ito H., Fukumoto M. et al. A fibrin adhesive sealing method for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy. Hepatogastroenterology, 2011. 58(106):604-8.

102. Mita K., Ito II., Fukumoto M. et al. Pancreaticojejunostomy using a fibrin adbesive sealant (TachoComb) for the prevention of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology, 2011. 58(105): 187-91.

103. Mittal S.K., Singh N., Verma A.K., Agarwal H., Kulkarni C.D., Kanaujia R. Fetal MRI in the pre-operative diagnosis and assessment of secondary

abdominal pregnancy: a rare sequela of a previous caesarean section, Diagn Interv Radiol., 2012. 18(5):496-502.

104. Muramatsu Т., Obmori K., Sbimamura M. et al. Staple line reinforcement with fleece-coated fibrin glue (TachoComb) after thoracoscopic bullectomy for the treatment of spontaneous pneumothorax. Surg Today, 2007. 37(9): 745-9.

105. Muto A., Nishibe Т., Kondo Y. et al. Sutureless repair with TachoComb sheets for oozing type postinfarction cardiac rupture. Ann Thorac Surg., 2005. 79(6): 2143-5.

106. Munro Kerr's, Thomas F. Baskett, Andrew A. Caldar, Sabaratnam Arulkumaran, Operative Obstetrics. M.: «Рид Элсивер» 2010. С. 161189.

107. Ohman С., Imhof N., Roher II. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment. World J. Surg., 2000. 24(3):284-93.

108. Paleari L., Gibbons L., Chacón S., Ramil V., Belizán J.M. Rates of caesarean sections in two types of private hospitals: restriced-access and open-access. Ginecol Obstet Мех., 2012.80(4):263-9.

109. Patterson L.S., O' Connell C.M., Baskett T.F., Maternal and perinatal morbidity associated with classical and inverted «Т» cesarean sections. Obstet Gynecol., 2002. 100: 633-37.

110. Polat I., Alkis I., Sahbaz A., Sahin O., Ekiz A., Gulac В., Tekirdag A.I. Diagnosis and management of cesarean scar pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol., 2012. 39(3):365-8.

111. Rivadeneira D.E., Ruffo В., Amrani S., Salinas C. Rectovaginal Fistulas: Current Surgical Management. Clin Colon Rectal Surg., 2007. 20(2): 96101.

112. Ronsivalle S., Faresin F. et al. Aneurysm sac "thrombization" and stabilization in EVAR: a technique to reduce the risk of type II endoleak. J Endovasc Ther., 2010. 17(4):517-24.

113. Shao H.J., Ma J.T., Yang X.E., Xu L.P., Yang C.L. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy, Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2010. 90(37):2616-9.

114. Shorten A., Shorten B. The importance of mode of birth after previous cesarean: success, satisfaction, and postnatal health. J Midwifery Womens Health, 2012. 57(2): 126-32.

115. Simsek Y., Celen S., Ertas E., Danisman N., Mollamahmutoglu L. Alarming rise of cesarean births: a single center experience. Eur Rev Med Pharmacol Sci.,2012. 16(8): 1102-6.

116. Wischnik A., Hotzinger H., Lehmann K.J., Bohndorf P., Applications of magnetic resonance tomography (MRT) in obstetrics, Gynakologe, 1995. 28(5):321-8.

117. Yin L., Tao X., Zhu Y.C., Yu X.L., Zou Y.H., Yang H.X. Cesarean scar pregnancy analysis of 42 cases. Ultrasound Q, 2010. 26:107-9

118. Yoon S.W., Seong S.J., Jung S.G., Lee S.Y., Jun H.S., Lee J.T. Mitigation of abdominal scars during MR-guided focused ultrasound treatment ofuterine leiomyomas with the use of an energy-blocking scar patch. J Vase Interv Radiol., 2011. 22(12): 1747-50.

119. Zaher S., Gedroyc W., Lyons D., Regan L. A novel method to aid in the visualisation and treatment of uterine fibroids with MRgFUS in patients with abdominal scars. Eur J Radiol, 2010. 76(2):269-73.

120. Zhang Y., Gu Y., Wang J.M., Li Y. Analysis of cases with cesarean scar pregnancy. J Obstet Gynaecol Res., 2013. 28.39(l):195-202.