Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии в комплексном лечении пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Юрку Ксения Алексеевна

• Юрку Ксения Алексеевна
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Юрку Ксения Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология, клинические особенности хронической неспецифической боли в нижней части спины

1.2. Принципы лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины

1.3. Современные возможности ударно-волновой терапии в

медицинской реабилитации

1.4. Применение ударно-волновой терапии в лечении

хронической неспецифической боли в нижней части спины

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинико-неврологическое обследование

2.2.2. Оценка диапазона движений в пояснично-крестцовом отделе

2.2.3. Магнитно-резонансная томография

2.3. Методы лечения

2.3.1. Лечебная физкультура

2.3.2. Массаж

2.3.3. Ударно-волновая терапия

2.4. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с применением лечебной физкультуры и массажа

3.2. Результаты лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с применением лечебной физкультуры, массажа и радиальной ударно-волновой терапии

3.3. Результаты лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с применением лечебной физкультуры, массажа и фокусированной ударно-волновой терапии

3.4. Сравнение группы пациентов, получавших лечение при помощи лечебной физкультуры и массажа, с группой, получавшей лечение в виде лечебной физкультуры, массажа и радиальной ударно-волновой терапии

3.5. Сравнение группы пациентов, получавших лечение при помощи лечебной физкультуры и массажа, с группой, получавшей лечение в виде лечебной физкультуры, массажа и фокусированной ударно-волновой терапии

3.6. Сравнение группы пациентов, получавших лечение при помощи лечебной физкультуры, массажа и радиальной ударно-волновой терапии, с группой, получавшей лечение в виде лечебной физкультуры, массажа и

фокусированной ударно-волновой терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии в комплексном лечении пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

К боли в нижней части спины (БНЧС) относят боли с локализацией в спине между последней парой ребер и ягодичными складками [4, 5, 130]. Боль в пояснице - достаточно частый симптом среди людей всех возрастов [10, 30, 46, 47]. В 2019 году распространенность этого состояния в мире составляла 7,3%, что означает, что порядка 540 миллионов человек на тот момент хотя бы раз в жизни испытывали БНЧС [1, 6, 108, 113]. Основной причиной таких болей считают дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, появляющиеся на фоне разных причин: малоподвижный образ жизни, особенности работы, неадекватная физическая активность, резкие изменения массы тела и другие [22, 33, 38, 40, 106].

Причины БНЧС можно разделить на специфические (выраженные дегенеративные процессы в позвоночнике, такие как стеноз позвоночного канала, спондилолистез или грыжа диска; анкилозирующий спондилоартрит, онкологические заболевания и другие) и неспецифические - когда источник боли невозможно диагностировать [51, 56, 61, 107, 150].

Большое количество работ было посвящено проблеме лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины (ХНБНЧС), но она все еще остается актуальной из-за высокой распространенности заболевания и отсутствия радикальных методов лечения [5, 32, 50, 109]. Так, современные Европейские руководства по лечению боли в спине рекомендуют ежедневную физическую активность и лечебную физкультуру, а также двигательное обучение как одни из наиболее действенных методов лечения и профилактики, а также простых и малозатратных [49, 52, 62, 69, 83, 85, 91]. Физическая активность улучшает подвижность позвоночника, влияет на качество жизни, способствует уменьшению психологического стресса, помогает одолеть кинезиофобию [114-116, 126]. Помимо физической активности и лечебной физкультуры в качестве

восстановительных методов лечения рассматриваются когнитивно-поведенческая терапия, массаж, мануальная терапия, акупунктура и йога [127-129, 134]. Среди медикаментозной терапии активно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) наряду с селективными ингибиторами обратного захвата норадреналина (СИОЗН) [75, 80, 84, 120]. Однако, ряд авторов указывает на наличие побочных эффектов и осложнений на фоне приема данных препаратов [84]. В клинической практике не широко, но также применяются миорелаксанты, опиоиды [68, 70, 78], противосудорожные препараты, а также эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) [81]. Тем не менее, в связи с гетерогенностью больных, предъявляющих жалобы на БНЧС, наиболее перспективной является мультидисциплинарная модель ведения таких пациентов с применением различных методов лечения [141].

Новые возможности лечения ХНБНЧС открылись с внедрением в практику экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) [2, 16, 23, 76, 131]. ЭУВТ -это неинвазивный метод лечения, который основан на преобразовании электромагнитных волн в акустические волны в диапазоне инфразвука. Низкоэнергетические ударные волны генерируются электрогидравлически, электромагнитно, пьезоэлектрически или пневматически, что определяет форму импульса [17, 24-26, 79, 90, 135]. Основными клиническими эффектами ударных волн являются анальгетический эффект [3], активация микроциркуляции и неоангиогенеза [12, 13, 44], стимуляция метаболических процессов [42, 55], противовоспалительный эффект [86-89, 148].

Степень разработанности темы исследования

Анализ современных отечественных и зарубежных источников показывает, что ЭУВТ наиболее часто и успешно с точки зрения положительного терапевтического эффекта используется при таких патологиях опорно-двигательного аппарата, как остеоартрит [134], энтезопатии различной локализации [29, 31, 37, 47], а также при лечении миофасциальных триггерных

точек [105, 110, 132]. ХНБНЧС также является объектом исследований, но представлены они в меньшем количестве, данные их противоречивы [18, 21, 35, 67].

В настоящее время в лечении ХНБНЧС, в основном, используются два типа ЭУВТ: пневматический, который генерирует радиальные ударные волны (радиальная ударно-волновая терапия - РУВТ), и пьезоэлектрический, который генерирует фокусированные ударные волны (фокусированная ударно-волновая терапия - ФУВТ) [4, 5, 32, 157, 158]. В литературе представлены несколько исследований, в ходе которых сравнивают эффективность представленных двух методов: исследование при плантарном фасциите [63], при латеральном эпикодилите локтевого сустава [103] и при тендините собственной связки надколенника [119]. Аналогичных данных при лечении ХНБНЧС в современной литературе не представлено.

Цель исследования

Разработать комплексную программу лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины на основе применения ударно-волновой терапии с улучшением результатов реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить влияние лечебной физкультуры и массажа на течение хронической неспецифической боли в нижней части спины.

2. Разработать методику оценки эффективности лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины на основе мониторинга уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника.

3. Разработать комплексную программу лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины на основе применения лечебной

физкультуры, массажа и разных видов ударно-волновой терапии с определением оптимальных параметров давления и плотности энергии потока.

4. Сравнить влияние комплексного лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины с ударно-волновой терапией и без нее на уровень боли, качество жизни и мобильность поясничного отдела позвоночника.

5. Провести сравнительный анализ эффективности радиальной и фокусированной ударно-волновой терапии в комплексном лечении пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.

Научная новизна исследования

В работе впервые научно обосновано применение ЭУВТ в комплексном лечении пациентов с ХНБНЧС, изучены особенности влияния ударных волн с различными параметрами давления и плотности потока энергии на течение болезни. Статистически достоверно доказана эффективность внедрения сеансов ЭУВТ в комплексное лечение пациентов с ХНБНЧС по сравнению с изолированным использованием лечебной физкультуры и массажа.

Разработан уникальный комплекс физических упражнений для пациентов с ХНБНЧС, направленный на развитие таких качеств, как гибкость, сила и выносливость мышц спины и нижних конечностей.

Модифицирован метод оценки эффективности лечения пациентов с ХНБНЧС с использованием опросника Роланда-Морриса, визуальной аналоговой шкалы и оценкой диапазона движений поясничного отдела позвоночника. При этом флексия, экстензия и латерофлексия поясничного отдела позвоночника были измерены по разработанной автором методике.

Впервые проведен сравнительный анализ РУВТ и ФУВТ в лечении пациентов с данной патологией, была статистически достоверно доказана эффективность внедрения сеансов РУВТ в комплексное лечение пациентов с ХНБНЧС по сравнению с внедрением сеансов ФУВТ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработан алгоритм оценки исходного диапазона движения в поясничном отделе позвоночника, уровня боли и качества жизни пациентов с ХНБНЧС, рекомендовано использование данного алгоритма для оценки динамики лечения.

Представлен и внедрен в работу комплекс физических упражнений, направленный на развитие таких качеств, как гибкость, сила и выносливость мышц спины и нижних конечностей, который позволяет сократить срок лечения и повысить качество жизни пациентов с ХНБНЧС.

Обоснованы патогенетические механизмы влияния ударных волн на мышцы поясничного отдела позвоночника, в связи с чем была усовершенствована тактика лечения пациентов с ХНБНЧС путем внедрения сеансов ЭУВТ.

Даны практические рекомендации по принципам выбора типов ударных волн для лечения ХНБЧС.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач было проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. В работе использовали клинико-неврологическое обследование пациентов, исследование подвижности поясничного отдела позвоночника, МРТ, оценку уровня боли по ВАШ, оценку качества жизни при помощи опросника Роланда-Морриса, статистические методы исследования, а также применение лечебной физкультуры, массажа и ударно-волновой терапии радиального и фокусированного типов по предложенной программе, с оценкой эффективности через 12 недель после окончания лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение ударно-волновой терапии в комплексное лечение пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины позволяет достичь более выраженного, быстрого и стойкого снижения уровня боли и повышения качества жизни, но не влияет на диапазон движений в поясничном отделе позвоночника.

2. Применение радиальной ударно-волновой терапии в комплексном лечении пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины, по сравнению с фокусированной ударно-волновой терапией, позволяет достичь более выраженного, быстрого и стойкого снижения уровня боли и повышения качества жизни.

3. Изменение параметров давления при использовании радиальной ударно-волновой терапии и параметров плотности потока энергии при использовании фокусированной ударно-волновой терапии не влияют на уровень боли, качество жизни и диапазон движений у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность представленных в исследовании данных обусловлена достаточным количеством пациентов, сопоставимостью групп и подгрупп, представленных в исследовании, а также современными методами оценки, которые соответствуют поставленным в работе целям и задачам.

Данные, полученные в ходе исследования, наглядно представлены в схемах, таблицах и рисунках. Сбор, анализ и интерпретация результатов проведены при помощи современных способов обработки информации и статистического анализа на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ MS EXCEL и IBMSPSS 26.

Материалы исследования доложены и обсуждены на IX Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта 2019» (Москва, 2019 г.), XV Международной (XXIV Всероссийской) Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2020 г.), XXII Конгрессе с международным участием «Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2020 г), Национальном конгрессе с международным участием «Здоровые дети - будущее страны» (Москва, 2021 г.), XIV Международном симпозиуме по спортивной медицине и реабилитологии (Москва, 2022 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокол №4 от 25.11.2022 г).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс Центра медицинской реабилитации УКБ №2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Основные научные положения, выводы и рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в подготовке дизайна исследования, его дальнейшем осуществлении, клинико-неврологическом обследовании пациентов

на всех этапах лечения, анализе отечественных и зарубежных литературных источников, самостоятельной статистической обработке полученных данных и интерпретации полученных результатов, формулировании выводов и практических рекомендаций. Автор самостоятельно проводил занятия по лечебной физкультуре, проводил сеансы радиальной и фокусированной УВТ.

Публикации

По результатам исследования автором опубликовано 7 работ, в том числе 3 научных статьи в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий Сеченовского Университета / Перечень ВАК при Минобрнауки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, в том числе 1 статья в журнале международной базы Scopus; 2 статьи в зарубежных изданиях, индексируемых в международной базе Scopus; 2 публикации в сборниках материалов международных и всероссийских научных конференций.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация посвящена вопросам немедикаментозного лечения пациентов, предъявляющих жалобы на ХНБНЧС, что соответствует пунктам 1, 2, 5, паспорта научной специальности 3.1.33. Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

использованной литературы, списка сокращений и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 35 отечественных и 123 иностранных источника.

Благодарности

Выражаю глубокую благодарность сотрудникам кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Искренне благодарна моему научному руководителю, профессору Бондареву Сергею Анатольевичу, за повседневную практическую и консультативную помощь при проведении научной работы.

Благодарю Иванова Марка Владимировича, моего коллегу и друга, за моральную поддержку на протяжении всего пути написания диссертации.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология, клинические особенности хронической неспецифической боли в нижней части спины

Боль в нижней части спины (БНЧС) является основной причиной инвалидности во всем мире, существенно влияет на качество жизни пациентов и накладывает экономическое бремя на системы здравоохранения [32, 134].

Эпидемиология БНЧС значительно различается в разных странах и зависит от социальных норм, местных подходов к здравоохранению и законодательства [66, 106]. Самый очевидный рост инвалидности, вызванный БНЧС, за последние десятилетия произошел в странах Азии и Африки, что связано с низким уровнем дохода населения, а также другими социально значимыми проблемами, такими как инфекционные заболевания [38, 48, 134]. Финансовые последствия БНЧС среди населения мира носят международный характер, поскольку ежегодно увеличиваются затраты как на здравоохранение, так и на системы социальной поддержки [33, 50, 61, 130, 154]. Распространение моделей дорогостоящей медицинской помощи на страны с низким и средним уровнем дохода усугубляет ситуацию, поэтому боль в пояснице является неотложной проблемой общественного здравоохранения во всем мире [108-111, 130].

БНЧС встречается среди людей всех возрастов, от детей до пожилых людей, и является очень частой причиной обращений за медицинской помощью [1, 47]. Согласно современным научным данным, БНЧС распространена среди мужчин и женщин в равной степени [50]. Распространенность неспецифической БНЧС в течение жизни в промышленно развитых странах оценивается в 60-70% (средняя годовая распространенность колеблется от 15 до 45%, прирост заболеваемости среди взрослых составляет 5% в год) [50, 51, 56]. По данным ряда европейских авторов, хронической БНЧС страдает около 24% населения Европы [112, 113, 147]. По данным исследований, проведенных на территории России, было выявлено, что у 24,9% пациентов, обратившихся за медицинской помощью, основными жалобами

были боли в пояснице [1, 6, 10]. Уровень распространенности среди детей и подростков ниже, чем у взрослых, но продолжает расти [89, 116]. Распространенность заболевания возрастает и достигает пика в возрасте от 35 до 55 лет [48]. По мере увеличения продолжительности жизни населения мира боль в пояснице будет значительно распространена из-за дегенеративных изменений в позвоночнике у пожилых людей [19, 92, 99].

МКБ-10 определяет боль в спине (М54.5 «Боль внизу спины») как симптом, а не как нозологическую единицу. При постановке диагноза, в первую очередь, учитывается характер течения боли и ее локализация. К острым БНЧС относят те боли, которые беспокоят пациента до 6 недель, к подострым - от 6 до 12 недель. БНЧС длительностью от 12 недель и более считается хронической [22, 27, 98]. Согласно современным статистическим данным, острые БНЧС в общемедицинской практике встречаются чаще, чем другие ее виды, при этом большая их часть не вызвана жизнеугрожающими заболеваниями [51, 107, 113]. Хроническую БНЧС принято считать прогностически неблагоприятным типом боли [130] в связи с тем, что она зачастую ассоциирована со снижением качества жизни пациентов [33, 40, 112]. Представлены данные о том, что риск развития ХБНЧС выше у людей с наличием коморбидных заболеваний [113, 151].

Определить причины появления хронической БНЧС, при отсутствии серьезных патологий, у пациента не всегда представляется возможным [30]. В некоторых случаях не могут быть идентифицированы анатомические причины боли, либо ее локализация постоянно варьируется [106, 120]. Поэтому оправдано применение термина «хроническая неспецифическая боль в нижней части спины» (ХНБНЧС): во многих случаях не представляется возможным определить причины возникновения болей, а также не является доказанным тот факт, что точное определение источника болезненных ощущений может повлиять на исход лечения [150]. Термин представлен во многих клинических рекомендациях по лечению БНЧС, им принято обозначать боль, которая связана с отклонениями в состоянии костно-мышечной системы (миофасциальные боли, суставно-связочные боли), при

этом отсутствуют признаки поражения нервных корешков, межпозвонковых дисков [48, 130].

К факторам риска развития ХНБНЧС относят тяжелый физический труд, сидячий образ жизни, избыточную массу тела, вибрационные воздействия и неадекватную гигиену труда и сна [21, 33, 66, 81 -83, 112]. К группе риска относятся лица, трудовая деятельность которых связана с подъемом тяжестей или другими, неадекватными для позвоночника, нагрузками (грузчики, слесари, спортсмены) [11, 34, 35, 57, 73, 77]. В группу риска также входят лица, которые в течение дня длительное время находятся в положении сидя: офисные сотрудники, водители [7, 88, 101]. Развитие и длительное течение ХНБНЧС также часто опосредованно психосоциальными факторами [22, 30]. Среди них выделяют повышенную тревожность, ипохондрию, депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, личной жизнью, снижение физической, бытовой и профессиональной активности [9, 14].

1.2. Принципы лечения хронической неспецифической боли в нижней части

спины

Отличительной особенностью реабилитации пациентов с ХНБНЧС является направленность не только на лечение периферических источников боли, но и на коррекцию психологического статуса пациента [11, 33, 139].

Основными целями лечения пациентов с ХНБНЧС являются купирование боли, восстановление работоспособности и, соответственно, предотвращение рецидивов [107, 111, 130, 134]. Терапия ХНБНЧС должна быть комплексной [1, 6, 33, 50], с преобладанием немедикаментозных методов лечения [84, 120, 140].

Лечение ХНБНЧС следует начинать с немедикаментозных методов лечения: лечебной физкультуры, активизации, мануальной терапии, массажа, физиотерапии, когнитивно-поведенческой терапии [9, 14, 41].

Так, современные Европейские руководства по лечению боли в спине рекомендуют ежедневную физическую активность и лечебную физкультуру, а

также двигательное обучение как одни из наиболее действенных методов лечения и профилактики, простых и малозатратных [41, 49, 52, 69, 115]. Разные методы физических упражнений имеют сходную клиническую эффективность [126, 136, 138].

Физическая активность улучшает подвижность позвоночника, влияет на качество жизни, способствует уменьшению психологического стресса, помогает одолеть кинезиофобию [64]. Существует большое количество методик, применяемых в виде лечебной физкультуры (ЛФК) у пациентов с ХНБНЧС. При ХНБНЧС у пациентов, ведущих малоактивный образ жизни, назначаются спортивно-прикладные упражнения, включающие ходьбу, бег, плавание, греблю и даже скалолазание [9, 14, 83]. Представлены данные о возможности нарастания интенсивности боли на фоне снижения общей физической активности [91, 114-116, 126].

В последние годы большое внимание направлено на применение упражнений для стабилизации поясничного отдела позвоночника (core stability exercises) [64, 95]. По данным систематического обзора Gomes-Neto M. et al. (2016), включающего 11 исследований с участием 895 пациентов, стабилизационные упражнения могут принести больше пользы, чем обычная ЛФК, для уменьшения боли и повышения уровня работоспособности пациентов с ХНБНЧС [95].

Аналогичный систематический обзор представили Coulombe B.J. et al. (2017). Из анализа 5 представленных исследований с участием 414 пациентов было выявлено, что в краткосрочной перспективе (3 месяца) упражнения на стабилизацию были более эффективными, чем обычные общеукрепляющие упражнения, а спустя 6 месяцев и год статистически значимых различий не обнаружилось [64].

Важное замечание в своем исследовании сделали Kim B., Yim J. (2020). По мнению автора, у пациентов с ХНБНЧС зачастую определяется высокий тонус двуглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничной и грушевидной мышц. При этом ослаблены мышцы, отводящие и разгибающие бедро. Этот вывод также указывает

на возможность использования стабилизирующих упражнений в качестве лечения ХНБНЧС [11, 100].

Несмотря на большое количество работ, посвященных стабилизирующим упражнениям, в том числе упражнениям на нестабильных опорах, данный метод все еще не так часто используется в клинической практике. Мало того, пациентам с ХНБНЧС зачастую рекомендуют снижение уровня физической активности и покой [100, 116].

По мнению ряда авторов [30, 108, 114, 126, 141], реабилитация пациентов с ХНБНЧС должна включать не только собственно ЛФК, но и методы, направленные на снижение массы тела (при ее избытке) и изменение двигательного стереотипа. Ряд авторов отмечает, что пациентам с ХНБНЧС нецелесообразно назначение постельного режима и ношение поддерживающих ортопедических корсетов [10, 34, 46, 94, 102, 120, 127].

Данные литературы представляют факт о том, что профилактические мероприятия при ХНБНЧС (снижение массы тела при ее избытке, исключение длительных статических положений, общая активизация) проводит незначительная часть пациентов [17, 45, 58, 136, 142].

В современных клинических рекомендациях по лечению ХНБНЧС физиотерапевтическим методам воздействия отводится не такое большое внимание [60, 77, 96, 98]. Имеются трудности в достоверной оценке того или иного физиотерапевтического метода, качественные исследования в этой области представлены в небольшом количестве. Тем не менее, эти методы активно применяются в клинической практике, в некоторых случаях, вероятно, из-за эффекта плацебо [120, 143].

Несмотря на трудности в проведении исследований, физиотерапевтические методы воздействия должны быть рекомендованы пациентам с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, что ограничивает их в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [75, 144].

Отношение к массажу при ХНБНЧС в различных клинических рекомендациях неоднозначно [47, 134]. По данным ряда авторов [108, 112, 130,

156], в большинстве случаев исследователи сталкиваются с ограничениями в оценке результатов лечения, так как методы воздействия массажистов разнятся. Тем не менее, по данным систематического обзора Cochrane, массаж дает положительные результаты у пациентов с ХНБНЧС, но только в краткосрочной перспективе [96].

Психотерапевтическая коррекция значимо может помочь пациентам с ХНБНЧС: снизить тревожность и проявления депрессивных расстройств [47, 128, 134].

При недостаточной эффективности немедикаментозной терапии ХНБНЧС следует применять медикаментозное лечение. Фармакотерапия неспецифической боли, согласно современным научным данным, представлена широким выбором лекарственных препаратов. Наиболее часто применяемыми фармакологическими средствами себя зарекомендовали НПВП, опиоиды, миорелаксанты и антидепрессанты [15, 20, 145].

Прием НПВП обычно осуществляется в общепринятых дозах для воздействия на периферические механизмы формирования боли короткими курсами в течение 5-7 дней [75, 80]. Современные руководства по лечению ХНБНЧС рекомендуют такие НПВП, как Диклофенак и Ибупрофен, а также ингибиторы ЦОГ-2 (Целекоксиб, Мелоксикам) [75, 120]. Однако, рядом авторов не было выявлено существенных различий в эффективности между разными НПВП, в том числе между неселективными НПВП и коксибами [84].

Длительность эффекта НПВП не является долгосрочной и не устраняет причину, вызвавшую ХНБНЧС. Тем не менее это необходимый инструмент, который занимает одну из центральных позиций в комплексной терапии этого заболевания [80].

Назначение опиоидов при ХНБНЧС целесообразно для стимуляции антиноцицептивной системы [68, 146]. Однако, по данным ряда авторов, опиоиды обладают лишь краткосрочной анальгетической эффективностью и имеют большое количество побочных эффектов [70, 78].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Юрку Ксения Алексеевна, 2023 год

- - -

20 18 16 14 12 10

□ □

6

Экстензия 1 Экстензия 3 Экстензия 5 Экстензия 2 Экстензия 4 □ 25%-75% X М in-M ах

Рисунок 23 - Оценка экстензии в группе III на всех этапах лечения

28 26 24 22 20 18

_ - - -

16 14 12 10 О □ □ □

□

g

4 п Median □ гй1»^« X М ¡п-М ах

ЛФЛ 1 ЛФЛ 2 ЛФЛ 3 ЛФЛ 4 ЛФЛ 5

Рисунок 24 - Оценка латерофлексии влево в группе III на всех этапах лечения

28 26 24 22 20 13

□ □ □

14

10 g

2 п

□ Median П 25%-75% I М in-M ах

ЛФП 1 ЛФП 2 ЛФП3 ЛФП4 ЛФП5

Рисунок 25 - Оценка латерофлексии вправо в группе III на всех этапах лечения

Пациенты группы III до начала исследования были разделены на три подгруппы (А, Б и В), исходя из параметров плотности потока энергии, которые были использованы, с целью определения ее влияния на исход лечения ХНБНЧС. Данные подгрупп на всех этапах лечения представлены в Таблице 11.

Сравнение трех подгрупп между собой на всех этапах оценки производилось при помощи критерия Каскела-Уоллиса, между подгруппами не было выявлено статистически значимых различий (р>0,05), что говорит о том, что изменение параметров плотности потока энергии при применении ФУВТ не влияет динамику боли, качества жизни и подвижности поясничного отдела позвоночника.

Таблица 11 - Показатели уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника пациентов подгрупп группы III на всех этапах лечения (M±SD)

Этап Показатели Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа В р- value*

ВАШ (баллы) 3,33±1,62 3,11±1,90 3,83±1,72 0,861

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 5,33±3,71 4,22±4,71 6,83±3,92 0,317

с CÖ Модифицированный тест Шобера (см) 5,12±1,92 4,44±2,40 4,67±2.21 0,24

Н О Тест «Пальцы-пол» (см) 5,57±8,45 6,89±9,71 8,50±10.31 0,586

Экстензия (°) 16,69±4,36 15,36±5,29 13,90±5,97 0,952

Латерофлексия влево (°) 16,31±4,50 14,63±4,28 14,48±6,61 0,285

Латерофлексия вправо (°) 17,45±4,74 16,70±5,34 17,22±6,34 0,521

ВАШ (баллы) 2,86±1,68 2,22±1,86 2,83±1,47 0,68

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 4,86±3,51 3,22±3,99 5,33±2,73 0,471

(N С а Модифицированный тест Шобера (см) 5,12±1,90 4,56±2,24 4,92±2,22 0,818

н о Тест «Пальцы-пол» (см) 4,90±7,81 5,56±8,13 6,83±9,26 0,933

Экстензия (°) 17,10±4,14 16,43±5,13 14,85±5,75 0,523

Латерофлексия влево (°) 16,64±4,32 15,56±4,51 15,20±6,17 0,686

Латерофлексия вправо (°) 17,73±4,53 16,99±5,29 17,73±5,65 0,858

ВАШ (баллы) 2,14±1,46 1,44±1,67 2,33±1,37 0,427

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 4,00±3,11 2,56±3,50 4,00±2,19 0,459

m С а Модифицированный тест Шобера (см) 5,29±1,87 4,89±2,20 5,08±2,11 0,941

н о Тест «Пальцы-пол» (см) 4,29±7,79 4,67±7,28 5,00±7,27 0,909

Экстензия (°) 17,58±3,94 17,26±5,19 15,65±5,43 0,53

Латерофлексия влево (°) 17,36±4,10 16,14±4,30 15,92±5,89 0,629

Латерофлексия вправо (°) 18,02±4,40 17,52±4,98 17,78±5,62 0,961

ВАШ (баллы) 1,29±1,27 1,22±1,30 1,50±1,22 0,852

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 2,38±2,33 2,00±2,60 1,83±2,23 0,866

с а Модифицированный тест Шобера (см) 5,45±1,83 5,11±2,07 5,25±1,86 0,916

н о Тест «Пальцы-пол» (см) 2,86±6,22 3,67±5,66 3,17±5,15 0,875

Экстензия (°) 18,27±3,82 17,90±4,80 16,82±5,14 0,745

Латерофлексия влево (°) 18,15±3,86 16,83±4,26 16,55±5,23 0,55

Латерофлексия вправо (°) 18,36±4,33 17,79±5,19 18,25±5,35 0,922

Этап Показатели Подгруппа А Подгруппа Б Подгруппа В р- уа1ие*

ВАШ (баллы) 1,43±1,16 1,56±1,13 1,33±1,37 0,898

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 2,14±2,43 2,44±2,51 1,50±2,35 0,673

с Модифицированный тест Шобера (см) 5,26±1,88 4,83±2,06 5,08±1,93 0,879

Й н о Тест «Пальцы-пол» (см) 3,76±6,74 4,78±7,08 4,33±6,41 0,94

Экстензия (°) 17,79±3,80 17,30±4,45 16,43±5,13 0,77

Латерофлексия влево (°) 17,64±3,89 16,40±4,12 16,15±4,98 0,541

Латерофлексия вправо (°) 17,91±4,35 17,39±4,85 15,90±8,40 0,949

* Для определения уровня значимости использовался критерий Краскела-Уоллиса

3.4. Сравнение группы пациентов, получавших лечение при помощи лечебной физкультуры и массажа, с группой, получавшей лечение в виде лечебной физкультуры, массажа и радиальной ударно-волновой терапии

При сравнении групп I и II до лечения (этап 1) было выявлено, что группы не имеют статистически значимые различия по оцениваемым параметрам согласно попарному сравнению при помощи критерия Манна-Уитни, за исключением экстензии (Таблица 12). По всем показателям группы были сопоставимы (Р>0,05), кроме экстензии (р=0,001). В связи с этим, динамику лечения по данному параметру мы перестали отслеживать (Таблица 12).

На этапе 2 были выявлены достоверные различия во время оценки уровня боли по ВАШ (р<0,05). Для группы II средний показатель составил 2,46±1,71, для группы I - 3,51±1,37. Также были выявлены различия по ОРМ (р<0,05). Баллы по опроснику в группе II составили 3,28±2,65, в группе I - 4,97±2,29. При оценке подвижности поясничного отдела позвоночника различия были только в экстензии (р<0,05): в группе II градус увеличился до 20,12±5,32°, в группе I - до 14,99±5,41°. Параметр, как было сказано ранее, не отслеживался в качестве эффективности лечения. По остальным критериям статистически значимых различий не обнаружилось (р>0,05).

Таблица 12 - Сравнение группы I и группы II по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 1

Показатели Группа I Группа II р-уа1ие*

М Ме ББ М Ме ББ

ВАШ (баллы) 4,11 4,00 1,20 3,56 4,00 1,48 0,148

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 5,89 6,00 2,65 4,49 5,00 3,34 0,075

Модифицированный тест Шобера (см) 4,88 5,00 2,25 4,80 4,50 2,08 0,851

Тест «Пальцы-пол» (см) 7,62 3,00 9,46 7,18 3,00 8,31 0,965

Экстензия (°) 14,57 13,20 5,54 19,51 19,60 5,29 0,001

Латерофлексия влево (°) 15,72 16,00 4,87 15,90 16,50 5,33 0,689

Латерофлексия вправо (°) 16,78 17,20 4,63 16,14 16,00 5,05 0,689

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов в группе II процесс снижения уровня боли и улучшения качества жизни был более выраженным, при этом достоверной разницы между другими показателями не наблюдалось (Таблица 13).

Таблица 13 - Сравнение группы I и группы II по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 2

Показатели Группа I Группа II р-уа1ие*

М Ме ББ М Ме ББ

ВАШ (баллы) 3,51 3,00 1,37 2,46 3,00 1,71 0,011

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 4,97 5,00 2,29 3,28 3,00 2,65 0,006

Модифицированный тест Шобера (см) 4,93 5,00 2,15 5,07 5,00 2,06 0,815

Тест «Пальцы-пол» (см) 6,51 1,00 8,43 6,22 2,00 7,55 0,996

Экстензия (°) 14,99 13,20 5,41 20,12 20,30 5,32 0,001

Латерофлексия влево (°) 16,03 16,20 4,59 16,73 17,00 5,11 0,467

Латерофлексия вправо (°) 17,16 17,50 4,42 17,11 17,80 4,86 0,959

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

На этапе 3 различия между группами сохранились: р=0,011 для ВАШ, р=0,002 для ОРМ и р=0,001 для экстензии. При этом уровень боли в группе II снизился с 2,46±1,71 до 1,51±1,30, в группе I - с 3,51±1,37 до 2,38±1,36. Оценка согласно ОРМ в группе II имела снижение баллов с 3,28±2,65 до 1,90±2,04; в группе I - с 4,97±2,29 до 3,32±1,84.

Исходя из того, что статистически значимых различий между группами по показателям ВАШ и ОРМ в начале исследования не было, можно говорить о том, что в группе II снижение уровня боли и улучшение качества жизни пациентов уже на этом этапе более выражено.

Достоверных различий по другим показателям подвижности поясничного отдела позвоночника не было выявлено: р>0,05 (Таблица 14).

Таблица 14 - Сравнение группы I и группы II по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 3

Показатели Группа I Группа II р-уа1ие*

М Ме ББ М Ме ББ

ВАШ (баллы) 2,38 2,00 1,36 1,51 2,00 1,30 0,011

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 3,32 3,00 1,84 1,90 2,00 2,04 0,002

Модифицированный тест Шобера (см) 5,23 5,50 2,12 5,35 5,50 2,04 0,851

Тест «Пальцы-пол» (см) 5,30 0,00 7,55 5,29 0,00 6,82 0,950

Экстензия (°) 16,03 14,20 5,31 20,64 21,50 4,79 0,001

Латерофлексия влево (°) 16,36 16,00 4,59 17,85 18,00 4,69 0,151

Латерофлексия вправо (°) 17,75 17,60 4,54 17,93 18,00 4,65 0,888

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

На этапе 4 разница между группами I и II по степени выраженности боли согласно ВАШ стала более выраженной (р=0,003). Уровень боли снизился с 1,51±1,30 до 0,72±1,05 для группы II и с 2,38±1,36 до 1,43±1,12 для группы I. При оценке качества жизни согласно ОРМ разница сохранилась практически такой же, как и была на предыдущем этапе оценки (р=0,003). Разницы между группами при оценке мобильности поясничного отдела позвоночника при помощи тестов

Шобера, «Пальцы-пол» и латерофлексии также не наблюдалось: р>0,05 (Таблица

15).

Таблица 15 - Сравнение группы I и группы II по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 4

Показатели Группа I Группа II р-уа1ие*

М Ме ББ М Ме ББ

ВАШ (баллы) 1,43 1,00 1,12 0,72 0,00 1,05 0,003

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 1,95 2,00 1,65 0,90 0,00 1,62 0,003

Модифицированный тест Шобера (см) 5,45 5,50 2,03 5,58 5,50 1,90 0,847

Тест «Пальцы-пол» (см) 3,76 0,00 6,20 4,23 0,00 5,77 0,532

Экстензия (°) 16,81 15,50 5,21 21,51 22,50 4,67

Латерофлексия влево (°) 17,03 16,40 4,44 18,73 19,20 4,25 0,080

Латерофлексия вправо (°) 18,23 18,00 4,55 18,86 19,80 4,46 0,503

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

Несмотря на длительный период после последнего сеанса лечения (спустя три месяца), статистически значимые различия между группами сохранились: р=0,005 для ВАШ, р=0,016 для ОРМ и р=0,001 для экстензии (Таблица 16).

Исходя из того, что изначально обе группы имели статистически значимые различия по показателям экстензии, которые сохранялись на протяжении всего лечения, мы не учитывали их в конечной оценке разницы между группами.

Как видно из Таблицы 16, группа II имела более выраженный и быстрый уровень снижения боли исходя из оценки по ВАШ (р=0,005 к концу исследования). С момента начала лечения уровень боли в этой группе снизился с 3,56±1,48 до 0,92±1,04, тогда как группа I имела снижение уровня боли с 4,11±1,20 до 1,59±1,07. Помимо этого, статистически значима была разница по баллам в ОРМ (р=0,016 к концу исследования). По сравнению с оценкой по опроснику до лечения, количество баллов в группе II снизилось с 3,28±2,65 до 0,97±1,66, тогда как группа I имела снижение с 4,97±2,29 до 1,81±1,68.

При этом внедрение РУВТ в процесс лечения не повлияло на оценку подвижности поясничного отдела позвоночника. Достоверной разницы между группами по показателям модифицированного теста Шобера (р=0,872), теста «Пальцы-пол» (р=0,733) и латерофлексии (р=0,125 для наклона влево и р=0,603 для наклона вправо) не выявлено.

Таблица 16 - Сравнение группы I и группы II по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 5

Показатели Группа I Группа II р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 1,59 2,00 1,07 0,92 1,00 1,04 0,005

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 1,81 2,00 1,68 0,97 0,00 1,66 0,016

Модифицированный тест Шобера (см) 5,11 5,00 2,03 5,21 5,00 1,90 0,872

Тест «Пальцы-пол» (см) 4,76 1,00 6,71 5,12 2,00 6,21 0,733

Экстензия (°) 16,33 15,30 5,03 20,65 21,00 4,43 0,001

Латерофлексия влево (°) 16,67 15,90 4,07 18,06 18,00 4,13 0,125

Латерофлексия вправо (°) 17,44 17,90 5,16 18,12 18,90 4,33 0,603

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

3.5. Сравнение группы пациентов, получавших лечение при помощи лечебной физкультуры и массажа, с группой, получавшей лечение в виде лечебной физкультуры, массажа и фокусированной ударно-волновой

терапии

Перед началом лечения было достоверно определено, что группы I и III не имеют статистически значимых различий по всем показателям: р>0,05 (Таблица

17).

На этапе 2 статистически значимые различия между группами I и III были выявлены только по степени выраженности боли согласно ВАШ (р=0,034 для ВАШ, р>0,05 для остальных показателей). При этом обе группы имели

положительную динамику лечения при оценке болезненных ощущений в поясничном отделе по ВАШ: уровень боли снизился с 3,36±1,68 до 2,69±1,67 в группе III и с 4,11±1,20 до 3,51±1,37 в группе I (Таблица 18).

Таблица 17 - Сравнение группы I и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 1

Показатели Группа I Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 4,11 4,00 1,20 3,36 3,00 1,68 0,068

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 5,89 6,00 2,65 5,31 6,00 3,98 0,457

Модифицированный тест Шобера (см) 4,88 5,00 2,25 4,88 5,50 2,05 0,855

Тест «Пальцы-пол» (см) 7,62 3,00 9,46 6,39 2,50 8,87 0,631

Экстензия (°) 14,57 13,20 5,54 15,89 16,30 4,85 0,189

Латерофлексия влево (°) 15,72 16,00 4,87 15,59 15,80 4,77 0,890

Латерофлексия вправо (°) 16,78 17,20 4,63 17,23 18,00 5,02 0,555

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

Таблица 18 - Сравнение группы I и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 2

Показатели Группа I Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 3,51 3,00 1,37 2,69 3,00 1,67 0,034

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 4,97 5,00 2,29 4,53 5,00 3,52 0,633

Модифицированный тест Шобера (см) 4,93 5,00 2,15 4,94 5,50 2,00 0,864

Тест «Пальцы-пол» (см) 6,51 1,00 8,43 5,39 0,50 7,92 0,668

Экстензия (°) 14,99 13,20 5,41 16,56 16,65 4,61 0,161

Латерофлексия влево (°) 16,03 16,20 4,59 16,13 16,50 4,60 0,843

Латерофлексия вправо (°) 17,16 17,50 4,42 17,54 17,65 4,78 0,699

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

На этапе 3 все данные в сравниваемых группах не имели статистически значимых отличий: р>0,05 для всех показателей (Таблица 19).

Таблица 19 - Сравнение группы I и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 3

Показатели Группа I Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 2,38 2,00 1,36 2,00 2,00 1,49 0,315

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 3,32 3,00 1,84 3,64 4,00 3,07 0,631

Модифицированный тест Шобера (см) 5,23 5,50 2,12 5,15 5,50 1,95 0,978

Тест «Пальцы-пол» (см) 5,30 0,00 7,55 4,50 0,00 7,38 0,564

Экстензия (°) 16,03 14,20 5,31 17,18 17,15 4,44 0,377

Латерофлексия влево (°) 16,36 16,00 4,59 16,82 16,85 4,39 0,643

Латерофлексия вправо (°) 17,75 17,60 4,54 17,86 18,00 4,62 0,903

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

В конце лечения (этап 4) все показатели в сравниваемых группах также не имели статистически значимых отличий: р>0,05 для всех параметров оценки (Таблица 20).

Таблица 20 - Сравнение группы I и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 4

Показатели Группа I Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 1,43 1,00 1,12 1,31 1,00 1,24 0,580

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 1,95 2,00 1,65 2,19 2,00 2,33 0,778

Модифицированный тест Шобера (см) 5,45 5,50 2,03 5,33 6,00 1,85 0,916

Тест «Пальцы-пол» (см) 3,76 0,00 6,20 3,11 0,00 5,78 0,476

Экстензия (°) 16,81 15,50 5,21 17,93 17,95 4,20 0,377

Латерофлексия влево (°) 17,03 16,40 4,44 17,55 17,35 4,13 0,548

Латерофлексия вправо (°) 18,23 18,00 4,55 18,20 17,60 4,58 0,903

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

Спустя три месяца от проведенного лечения (этап 5) все показатели в сравниваемых группах также не имели статистически значимых отличий: р>0,05 для всех параметров оценки (Таблица 21).

Полученные в ходе сравнения между группами I и III данные говорят о том, что применение ФУВТ в совокупности с лечебной физкультурой и массажем практически не имеет преимуществ перед изолированным применением лечебной физкультуры и массажа у пациентов с ХНБНЧС (группой I): не было выявлено статистически значимых отличий в уровне боли, качестве жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника, начиная с третьего этапа оценки (21-23 день лечения).

Таблица 21 - Сравнение группы I и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 5

Показатели Группа I Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 1,59 2,00 1,07 1,44 1,00 1,16 0,534

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 1,81 2,00 1,68 2,11 0,00 2,39 0,705

Модифицированный тест Шобера (см) 5,11 5,00 2,03 5,13 5,50 1,89 0,885

Тест «Пальцы-пол» (см) 4,76 1,00 6,71 4,11 0,50 6,59 0,720

Экстензия (°) 16,33 15,30 5,03 17,44 17,70 4,10 0,320

Латерофлексия влево (°) 16,67 15,90 4,07 17,08 16,20 4,07 0,679

Латерофлексия вправо (°) 17,44 17,90 5,16 17,44 17,35 5,18 0,996

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

Для всех показателей оценки пациентов с ХНБНЧС в группах I и III в сравнительном аспекте на последующих этапах лечения р>0,05. Тем не менее, на втором этапе оценки сравнительная характеристика групп показала, что имеются статистически значимые различия по показателю ВАШ (p=0,034). Это говорит о том, что применение ФУВТ в комплексном лечении пациентов с ХНБНЧС, по

сравнению с изолированным применением лечебной физкультуры и массажа, может дать кратковременный положительный результат в купировании боли на начальных этапах терапии.

3.6. Сравнение группы пациентов, получавших лечение при помощи лечебной физкультуры, массажа и радиальной ударно-волновой терапии, с группой, получавшей лечение в виде лечебной физкультуры, массажа и фокусированной ударно-волновой терапии

При первичном сравнительном анализе группы II и группы III (этап 1) было выявлено, что группы имеют статистически значимые различия по данным измерений градуса разгибания поясничного отдела позвоночника: р=0,006 (Таблица 22).

Таблица 22 - Сравнение группы II и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 1

Показатели Группа II Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 3,56 4,00 1,48 3,36 3,00 1,68 0,525

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 4,49 5,00 3,34 5,31 6,00 3,98 0,349

Модифицированный тест Шобера (см) 4,80 4,50 2,08 4,88 5,50 2,05 0,750

Тест «Пальцы-пол» (см) 7,18 3,00 8,31 6,39 2,50 8,87 0,636

Экстензия (°) 19,51 19,60 5,29 15,89 16,30 4,85 0,006

Латерофлексия влево (°) 15,90 16,50 5,33 15,59 15,80 4,77 0,699

Латерофлексия вправо (°) 16,14 16,00 5,05 17,23 18,00 5,02 0,480

* Для определения уровня значимости использовался критерий

Манна-Уитни

Средний показатель данного критерия составил 19,51±5,29° для группы II и 15,89±4,85° для группы III. В связи с тем, что изначально была выявлена статистически значимая разница в экстензии, данный критерий в дальнейшей

оценке лечения пациентов не учитывался. По всем остальным показателям группы были сопоставимы друг с другом (р>0,05).

При оценке пациентов обеих групп на этапе 2 статистически значимые различия сохранились по показателю экстензии (р=0,004). На данном этапе средний показатель данного критерия составил 20,12±5,32° для группы II и 16,56±4,61° для группы III. По остальным показателям группы достоверно не отличались (р>0,05) (Таблица 23).

Таблица 23 - Сравнение группы II и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 2

Показатели Группа II Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 2,46 3,00 1,71 2,69 3,00 1,67 0,620

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 3,28 3,00 2,65 4,53 5,00 3,52 0,118

Модифицированный тест Шобера (см) 5,07 5,00 2,06 4,94 5,50 2,00 0,924

Тест «Пальцы-пол» (см) 6,22 2,00 7,55 5,39 0,50 7,92 0,705

Экстензия (°) 20,12 20,30 5,32 16,56 16,65 4,61 0,004

Латерофлексия влево (°) 16,73 17,00 5,11 16,13 16,50 4,60 0,581

Латерофлексия вправо (°) 17,11 17,80 4,86 17,54 17,65 4,78 0,671

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

На этапе 3 появились статистически значимые отличия между группами согласно опроснику ОРМ (р=0,013). Так, средний показатель для группы II составил 1,90±2,04, что значительно ниже, чем показатель группы III - 3,64±3,07. Так как градус экстензии поясничного отдела позвоночника изначально разнился в группах, на этом этапе мы перестали учитывать его. По остальным показателям группы достоверно не отличались друг от друга: р>0,05 (Таблица 24).

В конце лечения (этап 4) статистически значимые отличия между группами согласно опроснику ОРМ сохранились (р=0,012): средний показатель для группы II составил 0,90±1,62, для группы II - 2,19±2,33. Помимо оценки качества жизни, баллы согласно ВАШ также начали иметь достоверные различия между группами (р=0,027). Так, уровень боли для группы II составил 0,72±1,05, для группы III -

1,31±1,24, что значительно выше. При оценке подвижности поясничного отдела позвоночника согласно тестам Шобера и «Пальцы-пол», латерофлексии данные не различались (р>0,05) (Таблица 25).

Таблица 24- Сравнение группы II и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 3

Показатели Группа II Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 1,51 2,00 1,30 2,00 2,00 1,49 0,151

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 1,90 2,00 2,04 3,64 4,00 3,07 0,013

Модифицированный тест Шобера (см) 5,35 5,50 2,04 5,15 5,50 1,95 0,750

Тест «Пальцы-пол» (см) 5,29 0,00 6,82 4,50 0,00 7,38 0,540

Экстензия (°) 20,64 21,50 4,79 17,18 17,15 4,44 0,003

Латерофлексия влево (°) 17,85 18,00 4,69 16,82 16,85 4,39 0,268

Латерофлексия вправо (°) 17,93 18,00 4,65 17,86 18,00 4,62 0,966

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

Таблица 25 - Сравнение группы II и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 4

Показатели Группа II Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 0,72 0,00 1,05 1,31 1,00 1,24 0,027

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 0,90 0,00 1,62 2,19 2,00 2,33 0,012

Модифицированный тест Шобера (см) 5,58 5,50 1,90 5,33 6,00 1,85 0,729

Тест «Пальцы-пол» (см) 4,23 0,00 5,77 3,11 0,00 5,78 0,169

Экстензия (°) 21,51 22,50 4,67 17,93 17,95 4,20 0,002

Латерофлексия влево (°) 18,73 19,20 4,25 17,55 17,35 4,13 0,205

Латерофлексия вправо (°) 18,86 19,80 4,46 18,20 17,60 4,58 0,570

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

Спустя три месяца после окончания лечения (этап 5) статистически значимые различия между группами II и III сохранились: р=0,041 для ВАШ, р=0,043 для ОРМ. (Таблица 26).

Таблица 26 - Сравнение группы II и группы III по показателям уровня боли, качества жизни и мобильности поясничного отдела позвоночника на этапе 5

Показатели Группа II Группа III р-value*

M Me SD M Me SD

ВАШ (баллы) 0,92 1,00 1,04 1,44 1,00 1,16 о

Опросник Роланда-Морриса (баллы) 0,97 0,00 1,66 2,11 0,00 2,39 0,043

Модифицированный тест Шобера (см) 5,21 5,00 1,90 5,13 5,50 1,89 0,958

Тест «Пальцы-пол» (см) 5,12 2,00 6,21 4,11 0,50 6,59 0,468

Экстензия (°) 20,65 21,00 4,43 17,44 17,70 4,10 0,002

Латерофлексия влево (°) 18,06 18,00 4,13 17,08 16,20 4,07 0,275

Латерофлексия вправо (°) 18,12 18,90 4,33 17,44 17,35 5,18 0,750

* Для определения уровня значимости использовался критерий Манна-Уитни

Как видно из Таблицы 3.18, уже на этапе 3 были отмечены статистически значимые различия между группами по показателю ОРМ (р=0,013), которые сохранились спустя три месяца после лечения (р=0,043). Так, в группе II показатели ОРМ с начала лечения снизились с4,49±3,34 до 0,97±1,66 , в группе III - с 5,31±3,98 до 2,11±2,39.

Также группа II имела более выраженный и быстрый уровень снижения боли исходя из оценки по ВАШ (р=0,024 на четвертом этапе и р=0,041 спустя три месяца после лечения). С момента начала лечения уровень боли в этой группе снизился с 3,56±1,48 до 0,92±1,04, тогда как группа III имела снижение уровня боли с 3,36±1,68 до 1,44±1,16.

Внедрение РУВТ в процесс лечения не повлияло на оценку подвижности поясничного отдела позвоночника по сравнению с применением ФУВТ. Достоверной разницы между группами по показателям модифицированного теста Шобера (р=0,958), теста «Пальцы-пол» (р=0,468) и латерофлексии (р=0,275 для наклона влево и р=0,750 для наклона вправо) не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение пациентов с ХНБНЧС представляет собой актуальную задачу в сфере реабилитации. Медико-социальная значимость ХНБНЧС обусловлена высокой распространенностью данного заболевания среди трудоспособного населения [12,44,56,78,112]. Данная патология является одной из основных причин инвалидизации во всем мире, существенно влияет на качество жизни пациентов и накладывает экономическое бремя на системы здравоохранения [1,17,23,55,98, 123].

Ситуация распространённости ХНБНЧС среди мирового населения определяет целесообразность дальнейшего поиска оптимального консервативного лечения, внедрения новых физиотерапевтических методов, способных повысить эффективность терапии. Особое внимание должно уделяться пациентам с ХНБНЧС, имеющим противопоказания к назначению НПВП, что усложняет подбор эффективного лечения.

Одним из перспективных для достижения поставленной цели методов является ЭУВТ - неинвазивный метод лечения, который основан на преобразовании электромагнитных волн в акустические волны в диапазоне инфразвука. При помощи ЭУВТ у пациентов с ХНБНЧС можно достичь обезболивающего, противовоспалительного, метаболического и сосудистого эффектов. На данный момент существуют два типа ЭУВТ, которые широко применяются в клинической практике для лечения пациентов с болью в спине: пневматический, генерирующий радиально расходящиеся ударные волны, и пьезоэлектрический, который генерирует фокусированные ударные волны.

Современные научные исследования показывают целесообразность использования этого метода для лечения ХНБНЧС [33,38,76,89], при этом, не представлены данные внедрения ЭУВТ в комплексный процесс лечения пациентов с данной патологией, который бы включал в себя лечебную физкультуру и массаж. До настоящего времени не существовало исследований, в ходе которых было произведено сравнение РУВТ и ФУВТ в лечении пациентов с ХНБНЧС.

Поводом для выбора ЭУВТ как предмета исследования послужили широко распространенные научные данные о ее применении при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, а также широкое распространение в лечении патологий других областей медицины. Представлялось важным определить возможности ЭУВТ в комплексном лечении пациентов с ХНБНЧС, а также выбрать предпочтительный тип ударных волн.

В нашем исследовании была поставлена цель - разработать комплексную программу лечения пациентов с ХНБНЧС на основе применения ударно-волновой терапии.

Исследование выполнено на базах Университетской Клинической Больницы №2 (центр медицинской реабилитации) ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), центра реабилитации «Мираспорт», медицинского центра «Свобода движения». Для достижения поставленной цели и задач было проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, включавшее 112 пациентов, предъявляющих жалобы на ХНБНЧС, которые находились на амбулаторном лечении в период с 2016 по 2020 гг., из них 73 женщины (65,2%) и 39 мужчин (34,8%) в возрасте от 24 до 57 лет.

Пациенты, в зависимости от методов лечения, были разделены на три группы. В группе I (n=37) проводили комплексное лечение с использованием массажа и лечебной физкультуры. В группе II (n=39) проводили комплексное лечение с использованием радиальной ЭУВТ, лечебной физкультуры и массажа. В группе III (n=36) проводили комплексное лечение с использованием фокусированной ЭУВТ, лечебной физкультуры и массажа. II и III группы также имели три подгруппы (А, Б, В): распределение на эти подгруппы зависело от плотности энергии потока и давления.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту (p>0,05), длительности заболевания (p>0,05), ИМТ (p>0,05). Средний возраст пациентов группы I составил 38,8 лет, группы II - 37 лет, группы III - 35,8 лет. Длительность заболевания - 24,5, 20,3 и 18,8 месяцев соответственно. ИМТ - 21,5, 23, 22,5 кг/м2 соответственно.

Пациенты трех подгрупп в группе II также были сопоставимы по возрасту (p>0,05), длительности заболевания (p>0,05), ИМТ (p>0,05). Средний возраст пациентов подгруппы А составил 38,4 лет, подгруппы Б - 38 лет, подгруппы В -35,6 лет. Длительность заболевания - 16,9, 17,3 и 23,7 месяцев соответственно. ИМТ - 20,4, 22,1, 22,5 кг/м2 соответственно.

Пациенты трех подгрупп в группе III также были сопоставимы по возрасту (p>0,05), длительности заболевания (p>0,05), ИМТ (p>0,05). Средний возраст пациентов подгруппы А составил 36,8 лет, подгруппы Б - 36 лет, подгруппы В -34,9 лет. Длительность заболевания - 14,5, 17,6 и 20,7 месяцев соответственно. ИМТ - 21,7, 22,9, 22,5 кг/м2 соответственно.

В работе использовали клинико-неврологическое обследование пациентов, исследование подвижности поясничного отдела позвоночника, МРТ, оценку уровня боли по ВАШ, оценку качества жизни при помощи опросника Роланда-Морриса, статистические методы исследования, а также применение лечебной физкультуры, массажа и ударно-волновой терапии радиального и фокусированного типов по предложенной программе, с оценкой эффективности через 3 месяца (12 недель) после окончания лечения.

Все пациенты, включенные в исследование, проходили лечение три раза в неделю, общее количество сеансов - 15. На начальном этапе лечения пациенты всех групп проходили 3-4 сеанса лечебного массажа спины, далее - занятия лечебной физкультурой. Пациенты групп II и III за курс лечения дополнительно получили 4 сеанса УВТ (радиальная - в группе II, фокусированная - в группе III) на 1, 5, 10 и 15 приеме. Частота воздействия ударными волнами и количество ударных волн были едиными для всех пациентов: 8 Гц и 6000 ударов соответственно. На первом сеансе ЭУВТ пациенты II и III групп были распределены на три подгруппы исходя из тех давления и плотности потока энергии, которые были использованы. Так, в подгруппе А группы II применяемое давление составило 0,1-1,6 Бар, в подгруппе Б - 1,7-3,2 Бар, в подгруппе В - 3,3-5 Бар. В подгруппе А группы III применяемая плотность потока энергии составила 0,092-0,153 мДж/мм2, в подгруппе Б - 0,1820,320 мДж/мм2, в подгруппе В - 0,351-0,581 мДж/мм2.

Пациентов обследовали 5 раз во время исследования: до лечения (этап 1), на 10-12 день (этап 2), на 21-23 день (этап 3), на 32-35 день (этап 4) и через 3 месяца после проведенного лечения (этап 5). Во время обследования оценивали уровень боли по ВАШ, качество жизни согласно опроснику Роланда-Морриса, диапазон движений в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера, тест «Пальцы-пол», оценка экстензии и латерофлексии).

В ходе исследования было выявлено, что пациенты всех трех групп имели статистически обусловленную положительную динамику лечения согласно критерию Фридмана (р<0,05). Положительная динамика была отмечена как в снижении уровня боли, так и в улучшении качества жизни и увеличении диапазона движения поясничного отдела позвоночника.

Так, по сравнению с первичной оценкой, в группе I уровень боли, согласно ВАШ, достоверно снизился с 4,11±1,20 до 1,59±1,07 (р<0,05). Количество баллов по ОРМ снизилось с 5,89±2,65 до 1,81±1,68 (р<0,05). Расстояние между остистыми отростками Ь1 и Ь5 позвонков, согласно модифицированному тесту Шобера, увеличилось с 4,88±2,25 см до 5,11±2,03 см (р<0,05). Расстояние от кончиков пальцев до пола в тесте «Пальцы-пол» уменьшилось с 7,62±9,46 см до 4,76±6,71 см (р<0,05). Градус экстензии увеличился с 14,57±5,54° до 16,33±5,03° (р<0,05). При оценке боковых наклонов выявилось увеличение с 15,72±4,87° до 16,67±4,07° (р<0,05) слева и с 16,78±4,63° до 17,44±5,16° справа (р<0,05).

В группе II за весь период исследования уровень боли, согласно ВАШ, достоверно снизился с 3,56±1,48 до 0,92±1,04 (р<0,05). Количество баллов по ОРМ снизилось с 4,49±3,34 до 0,97±1,66 (р<0,05). Расстояние между остистыми отростками Ь1 и Ь5 позвонков, согласно модифицированному тесту Шобера, увеличилось с 4,80±2,08 см до 5,21±1,90 см (р<0,05). Расстояние от кончиков пальцев до пола в тесте «Пальцы-пол» уменьшилось с 7,18±8,31 см до 5,12±6,21 см (р<0,05). Градус экстензии увеличился с 19,51±5,29° до 20,65±4,43° (р<0,05). При оценке боковых наклонов выявилось увеличение с 15,90±5,33° до 18,06±4,13° (р<0,05) слева и с 16,14±5,05° до 18,12±4,33° справа (р<0,05). В связи с тем, что результаты группы II показали общую положительную динамику лечения всех

пациентов, а сравнительная характеристика подгрупп перед началом лечения не выявила статистически значимых различий, оценка динамики в каждой подгруппе в отдельности не производилась. Сравнение трех подгрупп между собой на всех этапах оценки производилось при помощи критерия Каскела-Уоллиса. На каждом из этапов между подгруппами не было выявлено статистически значимых различий (р>0,05) ни по одному показателю, что говорит о том, что изменение параметров давления при применении РУВТ не влияет на динамику боли, качества жизни и подвижности поясничного отдела позвоночника.

В группе III к концу исследования уровень боли, согласно ВАШ, достоверно снизился с 3,36±1,68 до 1,44±1,16 (р<0,05). Количество баллов по ОРМ снизилось с 5,31±3,98 до 2,11±2,39 (р<0,05). Расстояние между остистыми отростками L1 и L5 позвонков, согласно модифицированному тесту Шобера, увеличилось с 4,88±2,05 см до 5,13±1,89 см (р<0,05). Расстояние от кончиков пальцев до пола в тесте «Пальцы-пол» уменьшилось с 6,39±8,87 см до 4,11±6,59 см (р<0,05). Градус экстензии увеличился с 15,89±4,85° до 17,44±4,10° (р<0,05). При оценке боковых наклонов выявилось увеличение с 15,59±4,77° до 17,08±4,07° (р<0,05) слева и с 17,23±5,02° до 17,44±5,18° справа (р<0,05). В связи с тем, что результаты группы III, по аналогии c группой II, показали общую положительную динамику лечения всех пациентов, а сравнительная характеристика подгрупп перед началом лечения не выявила статистически значимых различий, оценка динамики в каждой подгруппе в отдельности не производилась. Сравнение трех подгрупп между собой на всех этапах оценки производилось при помощи критерия Каскела-Уоллиса. На каждом из этапов между подгруппами не было выявлено статистически значимых различий (р>0,05) ни по одному показателю, что говорит о том, что изменение параметров плотности потока энергии при применении ФУВТ не влияет динамику боли, качества жизни и подвижности поясничного отдела позвоночника.

Сравнение всех групп между собой также проводилось в 5 этапов: до лечения (этап 1), на 10-12 день (этап 2), на 21-23 день (этап 3), на 32-35 день (этап 4) и через 3 месяца после проведенного лечения (этап 5).

При сравнении групп I и II до лечения (этап 1) было выявлено, что группы не имеют статистически значимые различия по оцениваемым параметрам согласно попарному сравнению при помощи критерия Манна-Уитни (Р>0,05), за исключением экстензии (р=0,001). В связи с различием по данному параметру оценка экстензии не учитывалась на последующих этапах.

На этапе 2 были выявлены достоверные различия во время оценки уровня боли по ВАШ (р<0,05). Также были выявлены различия по ОРМ (р<0,05). Более выраженные показатели снижения уровня боли и улучшения качества жизни имела группа II. При оценке подвижности поясничного отдела позвоночника различия не были выявлены (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов в группе II на этапе 2 процесс снижения уровня боли и улучшения качества жизни был более выраженным по сравнению с группой I.

На этапе 3 различия между группами сохранились: р=0,011 для ВАШ, р=0,002 для ОРМ. Достоверных различий по другим показателям подвижности поясничного отдела позвоночника не было выявлено: р>0,05.

На этапе 4 разница между группами по показателю ВАШ стала более выражена (р=0,003). По показателю ОРМ разница сохранилась практически такой же, как и была на предыдущем этапе оценки (р=0,003). Разницы между группами при оценке подвижности поясничного отдела позвоночника также не наблюдалось: р>0,05.

Несмотря на длительный период после последнего сеанса лечения (спустя 3 месяца), на этапе 5 статистически значимые различия между группами сохранились: р=0,005 для ВАШ, р=0,016 для ОРМ и р>0,05 для всех параметров оценки подвижности поясничного отдела позвоночника.

Исходя из полученных данных, группа с применением РУВТ имела более выраженный и быстрый уровень снижения боли исходя из оценки по ВАШ (р=0,005 к концу исследования). Помимо этого, статистически значима была разница по баллам в ОРМ (р=0,016 к концу исследования). При этом внедрение РУВТ в процесс лечения не повлияло на оценку подвижности поясничного отдела позвоночника. Достоверной разницы между группами по показателям

модифицированного теста Шобера (р=0,872), теста «Пальцы-пол» (р=0,733) и латерофлексии (р=0,125 для наклона влево и р=0,603 для наклона вправо) не выявлено.

При сравнении групп I и III перед началом лечения было определено, что группы не имеют статистически значимых различий по всем показателям: р>0,05. На этапе 2 статистически значимые различия между группами были выявлены только по показателю ВАШ (р=0,034 для ВАШ, р>0,05 для остальных показателей). Более выраженные результаты выявлены в группе III. На всех последующих этапах (этап 3, этап 4, этап 5) все данные в сравниваемых группах не имели статистически значимых отличий: р>0,05 для всех показателей.

Полученные в ходе сравнения между группами I и III данные говорят о том, что применение ФУВТ в совокупности с лечебной физкультурой и массажем практически не имеет преимуществ перед изолированным применением лечебной физкультуры и массажа: не было выявлено статистически значимых отличий в уровне боли, качестве жизни и подвижности поясничного отдела позвоночника, начиная с этапа 3 (21-23 день лечения). Тем не менее, на втором этапе оценки сравнительная характеристика групп показала, что имеются статистически значимые различия по показателю ВАШ (p=0,034). Это говорит о том, что применение ФУВТ в комплексном лечении пациентов с ХНБНЧС, по сравнению с изолированным применением лечебной физкультуры и массажа, может дать кратковременный положительный результат в купировании боли на начальных этапах терапии.

При первичном сравнении группы II и группы III (этап 1) было выявлено, что группы имеют статистически значимые различия толь по данным измерений градуса экстензии: р=0,006. В связи с этим, параметр не учитывался при последующей оценке.

При оценке пациентов обеих групп на этапе 2 статистически значимые различия не были выявлены (р>0,05 для всех параметров). На этапе 3 появились статистически значимые отличия между группами согласно опроснику ОРМ (р=0,013). Более быстрое улучшение качества жизни показала группа II. В конце

лечения (этап 4) статистически значимые отличия между группами согласно опроснику ОРМ сохранились (р=0,012). Помимо оценки качества жизни, баллы согласно ВАШ также начали иметь достоверные различия между группами (р=0,027) в пользу группы II. Спустя три месяца после окончания лечения (этап 5) статистически значимые различия между группами сохранились: р=0,041 для ВАШ, р=0,043 для ОРМ.

Внедрение РУВТ в процесс лечения не повлиял на оценку подвижности поясничного отдела позвоночника по сравнению с применением ФУВТ. Достоверной разницы между группами по показателям модифицированного теста Шобера (р=0,958), теста «Пальцы-пол» (р=0,468) и латерофлексии (р=0,275 для наклона влево и р=0,750 для наклона вправо) не выявлено. При этом уже на этапе 3 были отмечены статистически значимые различия между группами по показателю ОРМ (р=0,013), которые сохранились спустя три месяца после лечения (р=0,043). Также группа II имела более выраженный и быстрый уровень снижения боли исходя из оценки по ВАШ (р=0,024 на четвертом этапе и р=0,041 спустя три месяца после лечения).

На основании выполненного исследования разработана комплексная программа лечения пациентов с ХНБНЧС, включающая лечебную физкультуру по разработанной программе, массаж и ЭУВТ. Доказано, что применение РУВТ обеспечивает более выраженные результаты в аспекте снижения уровня боли и улучшения качества жизни по сравнению с данными группы I. Применение ФУВТ, по сравнению с группой I, снижает уровень боли только на начальном этапе исследования. Доказано, что применение РУВТ более целесообразно, чем применение ФУВТ.

Дальнейшей перспективой научной работы представляется сравнение эффективности РУВТ и ФУВТ в качестве лечения других патологий опорно-двигательного аппарата.

Итогом настоящей работы явилось научное обоснование целесообразности применения ЭУВТ в комплексном лечении пациентов с ХНБНЧС, что дает возможность рекомендовать его использование в практическом здравоохранении.

ВЫВОДЫ

1. Применение лечебной физкультуры и массажа у пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины способствует стойкому снижению уровня боли, улучшению качества жизни, увеличению мобильности поясничного отдела позвоночника.

2. Разработана методика оценки уровня боли, качества жизни и диапазона движений в поясничном отделе позвоночника при помощи модифицированного теста Шобера, теста «Пальцы-пол», определения градусов экстензии и латерофлексии, которая позволила оценить эффективность проводимого лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины.

3. Разработана комплексная программа лечения пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины на основе применения лечебной физкультуры, массажа, радиальной и фокусированной ударно-волновой терапии, позволяющая в короткие сроки снизить уровень боли, повысить качество жизни и увеличить мобильность поясничного отдела позвоночника с сохранением эффекта через три месяца после окончания терапии. Изменение параметров давления при использовании радиальной ударно-волновой терапии и плотности потока энергии при использовании фокусированной ударно-волновой терапии не влияет на эффективность лечения.

4. Применение ударно-волновой терапии в комплексном лечении пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины, по сравнению с лечением без нее, позволяет значительно снизить уровень боли в краткосрочной перспективе, но не влияет на диапазон движений в поясничном отделе позвоночника. Применение радиальной ударно-волновой терапии позволяет более эффективно снизить уровень боли и повысить качество жизни пациентов в отсроченной перспективе.

5. По сравнению с фокусированной ударно-волновой терапией, радиальная ударно-волновая терапия дает более выраженный эффект в виде снижения уровня боли и улучшения качества жизни пациентов с хронической неспецифической болью в спине, сохраняющийся значимо дольше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины рекомендовано комплексное применение лечебной физкультуры, массажа и ударно-волновой терапии с целью нормализации тонуса мышц спины, обеспечению должного кровоснабжения, снижению уровня боли и улучшению качества жизни пациентов.

2. Применение ударно-волновой терапии в комплексном лечении пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины рекомендовано включать 4 процедуры с кратностью 1 раз в 8-10 дней. Общая длительность лечения составляет 5 недель.

3. Сеанс ударно-волновой терапии целесообразно проводить с повышением давления или плотности энергии потока до возникновения у пациента болезненных ощущений, оцененных не более, чем в 3 балла по ВАШ. Нецелесообразно доводить процедуру до выраженных болезненных ощущений.

4. При проведении сеансов ударно-волновой терапии целесообразно обеспечивать воздействие ударными волнами не только на болезненные (триггерные) точки, но и на всю область мышц, имеющих отношение к поясничному региону. Оптимальная частота - 8 Гц, оптимальное количество ударов - 6000. При таких параметрах возможно обеспечить терапевтический эффект на требуемые участки тела.

5. В лечение пациентов с хронической неспецифической болью в нижней части спины рекомендовано включать лечебную физкультуру, направленную на развитие гибкости, выносливости и координации мышц спины не только в поясничном отделе, но и в грудном, шейном отделах, а также мышцы ног.

6. Для стойкого положительного эффекта лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины необходимо проводить 15 сеансов восстановительного лечения с самостоятельной работой пациента дома и двигательным обучением.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

УЕОБ - эндотелиальный фактор роста сосудов

БНЧС - боль в нижней части спины

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГКС - глюкокортикостероиды

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физкультура

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОРМ - опросник Роланда-Морриса

РКИ - рандомизированное контролируемое исследование РУВТ - радиальная ударно-волновая терапия

СИОЗН - селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

УВТ - ударно-волновая терапия

ФУВТ - фокусированная ударно-волновая терапия

ХНБНЧС - хроническая неспецифическая боль в нижней части спины

ЭНМГ - электронейромиография

ЭУВТ - экстракорпоральная ударно-волновая терапия

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барулин, А.Е. Факторы риска, донозологическая диагностика и коррекция дорсопатий / А.Е. Барулин, О.В. Курушина // Российский журнал боли. - 2017. - №2 2 (53). - С. 3-6.

2. Булах, О.А. Ударно-волновая терапия при плечелопаточном периартрите / О.А. Булах, Е.В. Филатова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2014. -Т. 10. - № 4. - С. 872-878.

3. Влияние различных диапазонов УВТ на уровень интерлейкинов при экспериментальном атеросклерозе / Г.М. Касимова, Х.Х. Абдуллаев, Б.Б. Утемуратов, Х.У. Рахматуллаев // Журнал теоретической и клинический медицины. - 2015. - № 4. - С. 64-67.

4. Влияние ударно-волновой терапии на качество жизни у пациентов с болью в нижней части спины / К.А. Юрку, С.А. Бондарев, М.В. Иванов, Е.В. Васильева // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2021. - № 1. - С. 8894.

5. Влияние фокусированной ударно-волновой терапии на мобильность поясничного отдела позвоночника / К.А. Юрку, С.А. Бондарев, В.А. Заборова, М.В. Иванов, С.И. [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2022. - Т. 16. - № 4. - С. 123-126.

6. Дривотинов, Б.В. Современное состояние проблемы пояснично-крестцового болевого синдрома в клинической практике / Б.В. Дривотинов, А.И. Гаманович // РМЖ. - 2017. - Т. 25. - № 11. - С. 815-821.

7. Дубровский, В.И. Практическое пособие по массажу / В.И. Дубровский, Н.М. Дубровская - М.: ШАГ, 1993. - 447 с.

8. Жаринова, Н.В. Ударно-волновая пунктура в комплексной терапии больных пояснично-крестцовыми дорсопатиями / Н.В. Жаринова, О.А. Тимофеева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2013. - № 6. - С. 53-54.

9. Задорина-Негода, Г.Н. Особенности комплексной физической терапии при реабилитации пациентов с неспецифической болью в спине / Г.Н. Задорина-Негода, Е.Е. Ачкасов // Вестник восстановительной медицины. - 2021. - Т. 20. - № 2. - С. 94-103.

10. Зиновьева, О.Е. Мультидисциплинарный подход к лечению хронической неспецифической боли в спине / О.Е. Зиновьева, Д.О. Рожков // РМЖ. - 2018. - Т. 26. - № 4-2. - С. 93-96.

11. Зуев, Д.С. Эффективность комплексного применения остеопатии и ударно-волновой терапии в восстановительном лечении миофасциального болевого синдрома // Д.С. Зуев, Е.В. Костенко, Ю.А. Петрова // Клиническая практика. -2019. - Т. 10. - № 2. - С. 36-45.

12. Исследование влияния ударно-волновой терапии на образование ангиогенных факторов при атеросклерозе / Г.М. Касимова, М.У. Шоюсупова, Р.М. Шарипова, Х.У. Рахматуллаев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2014. - Т. 13. - № S2. - С. 57-58.

13. Кардиологическая ударно-волновая терапия в лечении пациентов / А.С. Никоненко, А.В. Молодан, С.Н. Завгородний [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2009. - Т. 10. - № 3. - С. 282-284.

14. Кинезиотерапия при боли в спине / Е.Е. Ачкасов, Г.Н. Задорина, И.А. Ламкова, В.С. Москвичева // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019.

- № 11 (82). - С. 33-39.

15. Киргизова, О.Ю. Боль в спине: современные возможности немедикаментозной терапии / О.Ю. Киргизова, В.В. Ушаков // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - Т. 121. - № 6. - С. 8-11.

16. Киреев, А.В. Ударно-волновая терапия целлюлита / А.В. Киреев // Аппаратная косметология. - 2017. - № 3-4. - С. 186-193.

17. Корнеева, О.Ю. Место ударно-волновой терапии в структуре современной реабилитационной стратегии / О.Ю. Корнеева // Современное искусство медицины.

- 2013. - № 1 (9). - С. 31-34.

18. Костенко, Е.В. Эффективность комплексной терапии миофасциального болевого синдрома на поясничном уровне: возможности применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии и тизанидина / Е.В. Костенко // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 1. - № 1 (264). - С. 34-40.

19. Марченкова, Л.А. Эффективные возможности комплексной реабилитации пациентов с переломами на фоне остеопороза / Л.А. Марченкова, Е.В. Макарова // РМЖ. - 2018. - Т. 26. - № 4. - С. 10-14.

20. Междисциплинарный подход к проблеме боли в спине / М.А. Иванова, М.В. Чурюканов, А.В. Кавелина, А.И. Исайкин // Российский журнал боли. - 2019. - Т. 17. - № 2. - С. 73-80.

21. Миронов, С.П. Фокусированная пьезоэлектрическая ударно-волновая терапия: лечение пояснично-крестцового миофасциального болевого синдрома у спортсменов и артистов балета / С.П. Миронов, Г.М. Бурмакова, Г.Д. Покинь-Череда // Медицинский алфавит. - 2018. - Т. 3. - № 33 (330). - С. 29-35.

22. Митьковский, С.В. Хроническая боль в спине: критерии диагностики и анализ копинговых стратегий (обзор) / С.В. Митьковский, Е.С. Кипарисова, В.Г. Митьковский // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2021. - Т. 17. - № 1. -С. 121-127.

23. Михайлова, А.А. Влияние комплексной терапии с включением экстракорпоральной ударно-волновой терапии у лиц, активно занимающихся спортом, на метаболические процессы при дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-мышечной системы / А.А. Михайлова, И.И. Иванова, Н.Б. Корчажкина // Физиотерапевт. - 2014. - № 1. - С. 1418.

24. Мюллер-Эренберг, Г. Фокусированная ударная волна и радиальная волна давления: сравнение / Г. Мюллер-Эренбер // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 4. - № 26 (289). - С. 35-37.

25. Назаренко, Г.И. Радиальная ударно-волновая терапия при плантарном фасциите / Г.И. Назаренко, И.Б. Героева, Л.П. Яшина // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2014. - Т. 13. - № 5. - С. 26-30.

26. Назаренко, Г.И. Эффективность ударноволновой терапии в лечении плантарного фасциита / Г.И. Назаренко, И.Б. Героева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2014. - № 1. - С. 52-53.

27. Никитинская, О.А. Течение остеопороза: стратификация риска переломов /

0.А. Никитинская, Н.В. Торопцова // Остеопороз и остеопатии. - 2018. - Т. 21. - №2

1. - С. 4-9.

28. Овчаренко, Л.М. Лечение межпозвонковых грыж методом мультичастотной фокусирующей ударно-волновой терапии / Л.М. Овчаренко // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2017. - Т. 16. - № 3. - С. 149153.

29. Опыт применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии в лечении вертеброгенных дорсалгий в амбулаторно-поликлинической практике // Е.Е. Рыжова, А.В. Сысоев, И.Н. Жарников [и др.] // Трудный пациент. - 2019. - Т. 17. -№ 3. - С. 27-29.

30. Парфенов, В.А. Ведение пациентов с острой болью в спине в настоящее время и 10 лет назад / В.А. Парфенов, Е.Ю. Калимеева, О.Н. Герасимова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019. - Т. 11. - № 1. - С. 66-71.

31. Перспективы развития ударно-волновой терапии / Б.А. Гарилевич, И.П. Бобровницкий, С.Н. Нагорнев [и др.] // Russian Journal of Rehabilitation Medicine. -2015. - № 1. - С. 42-51.

32. Противопоказания к назначению ударно-волновой терапии у ветеранов спорта / К.А. Юрку, И.А. Лазарева, Т.В. Красавина, В.А. Заборова // Теория и практика физической культуры. - 2020. - № 10. - С. 72.

33. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ) / В.А. Парфенов, Н.Н. Яхно, О.С. Давыдов [и др.] // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019. - Т. 11. - № S2. - С. 7-16.

34. Хроническая неспецифическая боль в спине: патогенетическое обоснование мануальной терапии / В.А. Меденцов, Н.Е. Комлева, И.М. Гончаренко [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2018. - Т. 14. - № 3. - С. 570-574.

35. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия у спортсменов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-мышечной систем / Н.Б. Корчажкина, А.А. Михайлова, М.С. Петрова [и др.] // Медицина труда и промышленная экология. - 2013. - № 9. - С. 16-17.

36. A 2-Year Cost Analysis of Maximum Nonoperative Treatments in Patients With Symptomatic Lumbar Stenosis or Spondylolisthesis That Ultimately Required Surgery / O. Adogwa, M.A. Davison, D.T. Lilly [et al.] // Glob Spine J. - 2019. - № 9 (4). - P. 424-433.

37. A comparative analysis of analgesic efficacy of ultrasound and shock wave therapy in the treatment of patients with inflammation of the attachment of the plantar fascia in the course of calcaneal spurs / J. Krukowska, J. Wrona, M. Sienkiewicz, J. Czernicki // Arch Orthop Trauma Surg. - 2016. - № 136 (9). - P. 1289-1296.

38. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies / C.E. Dionne, K.M. Dunn, P.R. Croft [et al.] // Spine. - 2008. - № 33 (1). - P. 95-103.

39. A novel approach for managing the growing demand for ambulance services by low-acuity patients / K. Eastwood, A. Morgans, K. Smith [et al.] // Aust Health Rev. -2016. - № 40 (4). - P. 378-384.