Примеменгение модифицированного ксеноперикарда в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кармаданов, Андрей Владимирович

• Кармаданов, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кармаданов, Андрей Владимирович

ВВЕДЕНИЕ б

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология, патогенез грыж передней брюшной стенки и особенности их клинического течения

1.2 История применения эксплантатов в лечение грыж передней брюшной стенки

1.3 Лечение грыж передней брюшной стенки с использованием ненатяжных технологий

1.4 Причины развития раневых осложнений при использовании эксплантов

1.5 Модифицированный ксеноперикард и его применение в хирургической практике

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Экспериментальная оценка возможности применения модифицированного ксеноперикарда в лечение грыж передней брюшной стенки 27 '

2.2 Клиническая характеристика больных с грыжами передней брюшной стенки, оперированных в плановом порядке

2.2.1 Клиническая характеристика контрольной группы больных с грыжами передней брюшной стенки, оперированных в плановом порядке с использованием сетчатого протеза

2.2.2 Клиническая характеристика основной группы больных с грыжами передней брюшной стенки, оперированных в плановом порядке с использованием модифицированного ксеноперикарда

2.3 Клиническая характеристика больных с грыжами передней брюшной стенки, осложненных ущемлением, оперированных в экстренном порядке

2.3.1 Клиническая характеристика контрольной группы больных с грыжами передней брюшной стенки, осложненных ущемлением, оперированных в экстренном порядке с использованием пластики местными тканями.

2.3.2 Клиническая характеристика основной группы больных с грыжами передней брюшной стенки, осложненных ущемлением, оперированных в экстренном порядке с использованием модифицированного ксеноперикарда

2.4 Методы исследования

2.4.1 Хирургическое лечение больных оперированных в плановом порядке с помощью полипропиленового протеза и модифицированного ксеноперикарда

2.4.2 Хирургическое лечение больных оперированных в экстренном порядке с помощью аутопластики и модифицированного, ксеноперикарда,

214.3 Ведение послеоперационного периода

2.4.4 Изучение отдаленных результатов!

2.5 Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, j ОПЕРИРОВАННЫХ В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ

4.1' Результаты^хирургического лечения контрольной группьг больных; с грыжами передней брюшной стенки оперированных в плановом | порядке с использованием сетчатого протеза :

1 4.1.1 Местные и общие осложнения в раннем послеоперационном •

5 :. - периоде '.'■■

I 4.1.2 Лечение местных раневых осложнений1 в раннем послеоперационном периоде

4.1.3 Отдаленные результаты хирургического лечения

4.2 Результаты хирургического лечения основной группы больных с грыжами передней брюшной стенки, оперированных в плановом порядке с использованием модифицированного ксеноперикарда

4.2.1 Местные и общие осложнения в раннем послеоперационном периоде

4.2.2 Лечение местных раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде

4.2.3 Отдаленные результаты хирургического лечения

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

5.1 Результаты хирургического лечения контрольной группы больных с грыжами передней брюшной стенки, осложненных ущемлением, оперированных в экстренном порядке с использованием пластики местными тканями

5.1.1 Местные и общие осложнения в раннем послеоперационном периоде и их лечение

5.1.2 Отдаленные результаты хирургического лечения

5.2 Результаты хирургического лечения основной группы больных с грыжами передней брюшной стенки, осложненных ущемлением, оперированных в экстренном порядке с использованием модифицированного ксеноперикарда

5.2.1 Местные и общие осложнения в раннем послеоперационном периоде. '

5.2.2 Лечение местных раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде

5.2.3 Отдаленные результаты хирургического лечения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Примеменгение модифицированного ксеноперикарда в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки»

Актуальность

Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки имеют большое практическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место, грыжесечения охватывают 8-24% всех хирургических вмешательств (Федоров В.Д. с соавт., 1991; Веронский Г.И. с соавт., 1991; Жебровский В.В. с соавт., 1996, 2002). Летальность после экстренных грыжесечений не имеет тенденции к снижению и достигает 7-15% (Нестеренко Ю.А., Шовский О.Л., 1993; Ерюхин И.А., 1998; Ороховский В.И., 2000; Шалимов А.А., Брусницына М.П., 2002). Послеоперационные вентральные грыжи часто являются причиной инвалидности.

Способы оперативного лечения данного заболевания многочисленны, но отдаленные результаты их не всегда удовлетворительны. Процент рецидивов * при- послеоперационных грыжах после аутопластик составляет 32-53,4% (Гатаулин Н.Г. с соавт., 1990; Столяров Е.А., Грачев Б.Д., 1996), при паховых первичных - 10%, рецидивных - 13-42,5% (Стрельников И.И., 1991; Ярыгин В.А. с соавт., 1994). Количество рецидивов после пластик местными тканями по поводу ущемленных грыж передней брюшной- стенки значительно превышает количества после плановых операций (Газиев P.M., 2006).

В последние десятилетия разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических- материалов, которые позволили значительно уменьшить количество рецидивов (Адамян А.А. с соавт., 1998; Величенко Р.Э., Гогия Б.III., 1998; Столяров Е.А. с соавт., 1999; Жебровский В.В:, 2002; Егиев В:Н. с соавт., 2004; Тимошин А.Д: с соавт., 2006; Янов В.Н.с соавт., 2006; Amid Р.К. et al, 1995; Medina М., 1997). Однако при этом отмечается рост числа послеоперационных раневых осложнений, профилактика которых еще недостаточно разработана (Лукомский Г.И. с соавт., 1993; Корнилаев П.Г. с соавт., 1998; Краснов О.А., 2000; Ступин В.А. с соавт., 2006; Brieger G.M. et al., 1996).

В настоящее время в мире наиболее широко используются синтетические материалы из полипропилена. Обладая целым рядом преимуществ, полипропилен имеет свои недостатки, к которым следует отнести:

- выраженное асептическое воспаление в окружающих тканях с образованием грубого соединительнотканного рубца;

- слабое сопротивление инфекционному процессу, что ограничивает его применение при ущемленных грыжах; при надапоневротическом расположении высокий процент образования хронических сером (Павленко В. В., 2004; Краснов О.А., 2000).

С целью устранения этих недостатков нами был использован новый материал: модифицированный ксеноперикард — официальное название «Лоскут биопротезный консервированный КемПерипласт». Данный материал лишен недостатков других ксеноматериалов, которые обладали высокими антигенными свойствами. После обработки эпоксидными соединениями этот материал приобретает все необходимые свойства (достаточную прочность, эластичность и способность противостоять механическому воздействию, устойчивость к инфекции). Особенно ценными качествами модифицированного ксеноперикарда являются физико-механические свойства (мягкость, эластичность), а также способность противостоять инфекционному процессу, что очень важно при использовании его в качестве пластического материала при операциях по поводу ущемленных грыж (Барбараш Л.С. с соавт., 1996).

Нерешенными остаются вопросы об использовании пластических материалов при операциях по поводу ущемленных грыж. Считается, что применение искусственных материалов в этих случаях нежелательно, так как велика опасность инфекционных осложнений, вследствие того, что операции производятся в условиях существования инфекции (Савельев B.C., 1976). Однако многие хирурги применяют пластические материалы при ущемленных грыжах и получают удовлетворительные результаты (Туровец И.Г., 1965; Менников Г.А., Новодержкин Б.А., 1966; Янов В.Н., 1972; Жебровский В.В., 2002).

Цель исследования

Оценить возможность применения модифицированного ксеноперикарда ! при «ненатяжных» герниопластиках для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения плановых и ущемленных грыж передней брюшной стенки.

Задачи исследования i

1. Изучить в эксперименте гистологическую картину взаимодействия модифицированного ксеноперикарда с тканями передней брюшной стенки i 1 крыс, изменение импланта в динамике, оценить возможность надапоневротического применения модифицированного ксеноперикарда для укрепления передней брюшной стенки. I

2. Провести сравнительный анализ ранних и поздних результатов планового хирургического лечения больных с наружными грыжами передней брюшной стенки Onlay-методом при использовании для герниопластики модифицированного ксеноперикарда и полипропиленовой сетки, t 3. Оценить исходы применения для герниопластик модифицированного ксеноперикарда в сравнении с аутопластикой у пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.

4. Проанализировать причины рецидива заболевания после герниопластик Onlay-методом с использованием модифицированного ксеноперикарда.

Научная новизна

Изучена тканевая реакция элементов брюшной стенки крыс в различные периоды в ответ на размещение модифицированного ксеноперикарда в подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

На клиническом материале доказана целесообразность применения модифицированного ксеноперикарда для укрепления передней брюшной стенки при пластике у больных со сложными паховыми и большими вентральными грыжами

Доказана эффективность и безопасность применения модифицированного ксеноперикарда при операциях по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки.

Практическая значимость работы

Экспериментально доказано, что модифицированный ксеноперикард , обладает всеми необходимыми свойствами (стимулированием образования фиброзной ткани, способностью вызывать минимальную воспалительную реакцию окружающих тканей) для использования его в> качестве имплантата? при операциях, по поводу грыж передней брюшной стенки."

При практическом применении модифицированного ксеноперикарда доказана возможность и целесообразность его применения при пластике' паховых и послеоперационных грыж с целью уменьшения количества рецидивов и инфекционных осложнений. Размещение протеза возможно как в подкожной клетчатке, так и под апоневрозом. Преимуществом использования модифицированного ксеноперикарда при надапоневротической пластике является отсутствие образования хронических сером в раннем послеоперационном периоде.

Доказана целесообразность применения модифицированного ксеноперикарда при операциях по- поводу ущемленных грыж передней брюшной.стенки.

Методики операций грыжесечения при грыжах, передней' брюшной стенки доработаны с учетом свойств модифицированного ксеноперикарда.

Реализация результатов работы

Основные положения и разработки внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц №3 и № 11, г. Кемерово, клиники госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кармаданов, Андрей Владимирович

выводы

1. Имплантация модифицированного ксеноперикарда в подкожную клетчатку передней брюшной стенки крыс в течение 6 месяцев сопровождается умеренной воспалительной реакцией, а также частичной краевой биодеструкцией импланта с последующим образованием в окружающих тканях прочной соединительной ткани.

2. При надапоневротическом расположении (пластика Onlay-методом) специфическое осложнение в виде образования острых сером в подкожной клетчатке имеют место при применении модифицированного ксеноперикарда и полипропиленовой сетки. Тогда как, при использовании модифицированного ксеноперикарда хронические серомы не образуются Оценка поздних результатов лечения больных с неосложненными грыжами передней брюшной стенки с использованием модифицированного ксеноперикарда показала схожие результаты, которые были получены нами при применении синтетических эксплантатов. Использование модифицированного ксеноперикарда в сроки наблюдения до 4 лет позволяет получить 96,7 % хороших и удовлетворительных результатов» с долей рецидивов до 3,3 %, против 4,7 % рецидивов при использовании синтетического протеза.

3. Оценка результатов лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки убедительно показала преимущества лечения с использованием модифицированного ксеноперикарда в качестве дополнительного укрепляющего материала по сравнению с аутопластикой. Использование модифицированного ксеноперикарда для пластики брюшной стенки у больных- с ущемленными грыжами, серозным* и серозно-геморрагическим выпотом1 в грыжевом мешке, некрозом пряди большого сальника и тонкой кишки без развития1 флегмоны, грыжевого мешка не сопровождается в сравнении с аутопластикой* увеличением развития гнойных осложнений. Использование модифицированного ксеноперикарда в сроки наблюдения до 4 лет позволяет получить 96% хороших и удовлетворительных результатов со снижением числа рецидивов до 4%.

4. Рецидивы грыж после Оп1ау-метода пластики с использованием модифицированного ксеноперикарда связаны в первую очередь с нарушением технологии фиксации протеза или с удалением последнего вследствие инфицирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. У больных со сложными грыжами передней брюшной стенки, с ущемленными грыжами без флегмоны грыжевого мешка целесообразно использование во время герниопластики модифицированного ксеноперикарда, что предупреждает развитие рецидива грыж.

2. При герниопластиках паховых грыж с имплантированием модифицированного ксеноперикарда рекомендуется методика Lichtensteina, при герниопластиках пупочных и послеоперационных грыж в качестве основного метода рекомендуется Onlay-метод размещения импланта.

3. Показаниями к применению модифицированного ксеноперикарда являются:

А. Первичные послеоперационные и пупочные грыжи больших размеров требующие пластики Onlay-методом, в т.ч. осложненные ущемлением. i

Б. Паховые и пахово-мошоночные грыжи, требующие протезирования задней стенки пахового канала, в т.ч. осложненные ц ущемлением.

I В. Рецидивные, особенно, многократно рецидивирующие грыжи передней брюшной стенки любой локализации, требующие пластики Onlay-методом, в т.ч. осложненные ущемлением.

4. Для подготовки модифицированного ксеноперикарда к имплантации использовать методику, рекомендованную производителем: ксеноперикард извлекается из контейнера и помещается в емкость с 400 мл. физиологического раствора на 15 минут, такая процедура повторяется 4 раза, после чего протез готов к применению. Необходимое время на отмывку ксеноперикард 1 час. При операциях по поводу паховых грыж, с целью экономии времени, отмывку ксеноперикарда рекомендуется начинать за 1520 минут до начала операции. х

5. Для фиксации ксеноперикарда недопустимо использование рассасывающегося шовного материала. С этой целью мы рекомендуем использовать полипропилен.

6. Для избежания рецидивов необходимо очень прочно фиксировать ксеноперикард к апоневрозу. Расстояние между стежками узлового шва не должно превышать 0,8 -1,2см. Мы рекомендуем дополнительно фиксировать ксеноперикард в центре отдельными узловыми швами при пластике Onlay-методом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кармаданов, Андрей Владимирович, 2009 год

1. Адамян, А. А. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А. А. Адамян, Д. X. Накашидзе, Л. М. Чернышева // Хирургия. 1994. - № 7. - С. 45-47.

2. Адамян, А. А. Основные направления и перспективы в создании и клиническом применении полимерных имплантатов / А. А. Адамян // Материалы III Международной конференции. М., 1998. - С. 209-211.

3. Альджафари Мохамед Бин Мохамед Абдул-Маджид. Причины образования послеоперационных вентральных грыж, предоперационная подготовка и хирургическое лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук / Альджафари Мохамед Бин Мохамед Абдул-Маджид. -М., 1995. 14 с.

4. Амбулаторная герниопластика / А. Д. Тимошин, А. В. Шестаков, А. В. Юрасов и др. // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. -М., 2002. С. 66-67.

5. Андреев, С. Д. Пластика обширных дефектов брюшной стенки синтетическими протезами / С. Д. Андреев, А. А. Адамян // Хирургия. -1993.-№9.-С. 30.

6. Ахрамеев, В. Б. Результаты оперативного лечения бедренных грыж методом бесшовной аллопластики / В. Б. Ахрамеев, В. Н. Буценко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1991. — № 7-8. — С. 32-34.

7. Бабичев, С. И. Применение поливинилалкоголевой губки для замещения дефектов мягких тканей / С. И. Бабичев, В. М. Островский // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1964. - № 9. - С. 46-49.

8. Барков, А. А. Особенности диагностики и лечения ущемленных послеоперационных грыж / А. А. Барков, К. Hi Мовчан // Вестн.1 хирургии им. И. И. Грекова. 1995. - № 2. - С. 37-39.

9. Белоусов, Д. В. Клинико-экспериментальное обоснование пластики вентральных грыж срединной локализации комбинированным способом: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. В. Белоусов. — Самара, 1999.-19 с.

10. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационныхвентральных грыж / В. И. Белоконев, С. Ю. Пушкин, JI. Б. Павлишин и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2000. - № 5. - С. 23-27.

11. Бондаренко, С. П. Комплексные лечебно-тактические мероприятия с применением аутопластического метода операции при послеоперационных вентральных грыжах: автореф. дис. . канд. мед. наук / С. П. Бондаренко. Калинин, 1985. - 17 с.

12. Буянов, В. М. Результаты аллопластики послеоперационных грыж / В. М. Буянов, С. И. Беликов // Хирургия. 1963. - №3.- С.52-56.

13. Ванецян, Н. Г. Сравнительная оценка применения капроновой и лавсановой тканей при грыжесечениях: автореф. дис . канд. мед. наук / Н. Г. Ванецян. Ереван, 1965.- 30 с.

14. Василенко, И. С. Пластика передней брюшной стенки поролоном / И. С. Василенко, С. Н. Мухоедова // Хирургия. 1962. - № 11. - С. 92-97.

15. Волков, Д. Е. Причины гнойно-септических раневых осложнений при хирургическом лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж / Д. Е. Волков, С. В. Доброквашин, А. Г. Измайлов // Казанский мед. журн. 2006. -№<5. - С. 341-345.

16. Востриков, А. В. Экспериментальное исследование взаимодействия тканей и сетчатых имплантатов, применяемых в хирургии грыж живота: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Востриков. — Новосибирск, 2006. — 18 с.

17. Выбор оптимального способа пластики послеоперационных вентральных грыж / JI. Е. Славин, А. 3. Замалеев, О. А. Кановалова идр. // Новые технологии в хирургии грыж: материалы межрегион, науч.-практ. конф. Саратов, 2006. - С. 81-83.

18. Гадиев, С. И. Применение герниоаллопластики при ущемленных вентральных грыжах / С. И. Гадиев, Н. Г. Кулиева // Анналы хирургии. -2009.-№ 1.-С. 25-28.

19. Газиев, Р. М. Дифференцированный подход к реконструкции задней стенки пахового канала при различных формах паховых грыж: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. М. Газиев. Махачкала, 2006.-35с.

20. Гарески Роберт. Дифференцированный подход в хирургическом лечении больных с ущемленными и невправимыми грыжами передней брюшной стенки: автореф. дис. . канд. мед. наук / Гарески Роберт. — Рязань, 2009.-22 с.

21. Гатауллин, Н. Г. Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота стенки / Н. Г. Гатауллин, П. Г. Корнилаев, В. В. Плечев // Клин, хирургия. 1990. - № 2. - С. 1-4.

22. Гогия, Б. Ш. Эволюция методов хирургического лечения больных послеоперационными вентральными грыжами / Б. Ш. Гогия // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. 2008. — Т. 3, № 1. — С.75-81.

23. Гостищев, В. К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии / В. К. Гостищев, В. В. Омельяновский // Хирургия. 1997. -№ 8. - С. 11-15.

24. Гузеев, А. И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжахживота / А. И. Гузеев // Хирургия. 2004. - № 9. - С. 47-49.

25. Гуляев, В. А. Гомоартериальный протез в реконструктивной хирургии магистральных артерий: автореф. дис. канд. мед. наук / В. А. Гуляев. -М., 1994.-19 с. ,

26. Давыдов, Ю. А. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования / Ю. А. Давыдов, А. Б. Ларичев, А. Ю. Абрамов // Хирургия. 1992. -№7-8.-С. 21-26.

27. Даниленко, М. В. Вопросы применения аллопластических материалов в хирургии / М. В. Даниленко, А. Я. Фищенко // Хирургия. — 1960. -№ И.-С. 117-122.

28. Дронов, А. Ф. Имплантаты с направленными действиями для реконструктивной хирургии сосудов (экспериментально-клиническое исследование): дис. д-ра мед. наук / А.Ф. Дронов. М.,1990. - 482 с.

29. Еремеев, С. В. Пластическая и эстетическая хирургия живота / С. В.

30. Еремеев // Материалы III Международной конференции. М., 1998.1. С. 276-278.

31. Жебровский, В. В. Двадцатилетний опыт лечения5послеоперационных 1 вентральных грыж / В. В. Жебровский // Вестн. хирургии им. И. И.

32. Зайцева, М. И. Новые подходы в хирургическом лечении обширныхtпослеоперационных вентральных грыж / М. И. Зайцева // Материалы II%

33. Захидова, С. X. Аллопротезирование при лечении ущемленных послеоперацонных вентральных грыжах / С. X. Захидова // Герниология. -2008. -№ 3. С. 21-21.

34. Зиневич, В. П. Ошибки в диагностике и лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки / В. П. Зиневич, В. И. Трубачев, В. Я. Бабкин // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1991. -№ 5-6. - С. 119122.

35. Зорькин, А. А. Лечение ущемленных грыж брюшной стенки / А. А. Зорькин // Хирург. 2005. - № 8. - С. 6-8.

36. Зыков, А. А. Фасциальная гомопластика при операциях на брюшной стенке / А. А. Зыков // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1970. - № 2.-С. 128-130.

37. Иванов, Ю. В. Результаты герниопластики с использованием полипропиленовой сетки / Ю. В. Иванов // Материалы 4-го Российского научного форума. М., 2002. - С. 86-87.

38. Исаев, Н: М. Применение синтетической сетки из нитей «АНИД-6» при грыжесечениях: дис. . канд. мед.наук / Н. М. Исаев. Куйбышев, 1972.-143 с.

39. Исайчев, Б. А. Пластика деминерализованным матриксом плоской аллокости при операции по поводу вентральной грыжи / Б. А. Исайчев,

40. B. И. Чикалева // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - № 11.1. C. 112-113.

41. К вопросу о лечении сером под УЗ-контролем при аллопластике передней брюшной стенки / В. Н. Галкин, А. Г. Жевелюк, Т. Б. Шмушкович и др. // Герниология. 2008. - № 3: - С. 17-17.

42. Кассин, В. Ю. Экспериментальное изучение нового полимерногоматериала для имплантации на основе полиакрилатов / В. Ю. Кассин, И. М. Красозов, С. В. Вербицкий // Материалы III Международной конференции. М., 1998. - С. 224-226.

43. Козлов, В. А. Капроновое сито в хирургии больших послеоперационных и рецидивных паховых грыж: автореф. дис. . канд. мед. наук / В. А. Козлов. Свердловск, 1962. — 17 с.

44. Колтонюк, В. М. Диагностика и комплексное хирургическое лечение послеоперационных и рецидивных вентральных грыж больших и огромных размеров: автореф. дис . д-ра. мед. наук / В. М. Колтонюк. -М., 1990.-45 с.

45. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей / В. И. Белоконев, 3. В. Ковалева, А. В. Вавилов и др. // Хирургия. 2008. - № 2. - С. 42-47.

46. Коноплев, Э. В. Консервирование фасций проточным методом и их ал-лотрансплантация при лечении обширных вентральных грыж: автореф. дис . канд. мед. наук / Э. В. Коноплев. Ростов н/Д, 1974. -17 с.

47. Кореняк, В. С. Об использовании поролона для пластики дефектов брюшной стенки / B.C. Кореняк // Клин, хирургия. 1965. - № 7. - С. 58-59.

48. Корнилаев, П. Г. Применение аутобрюшинного композитного трансплантата для пластики сложных дефектов брюшной стенки / П. Г. Корнилаев, В. В. Плечев, В. М. Юнусов // Материалы III Международной конференции. М., 1998. - С. 288-290.

49. Косулин, А. Н. Краниопластика коллаген-апатитовым имплантатом с применением моделирующей пластины / А. Н. Косулин, А. Ф. Краснов, С. Д. Литвинов // Материалы III Международной конференции. -М., 1998. С. 230-231.

50. Краснов, О. А. Пластика гигантских и рецидивных вентральных грыж сетчатым эксплантатом: автореф. дис. канд. мед. наук / О. А. Краснов. Кемерово, 2000. - 23 с.

51. Кузин, А. А. Пластика аллосухожилием при вентральных грыжах / А. А. Кузин, В. М. Тимербулатов, О. В. Родионов // Вестн. хирургииим. И. И. Грекова. 1992. - № 4-6. - С. 213-215.

52. Литтманн Имре. Оперативная хирургия / Имре Литтманн. Будапешт, 1981.-1176 с.

53. Лукомский, Г. И. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезами / Г. И. Лукомский, А. М. Шулутко, Н. В. Антропова // Хирургия. -1994. № 5. - С. 53-54.

54. Маслов, А. П. Применение сухожильной части диафрагмы консервированной проточным методом, при грыжесечениях / А. П. Маслов // Вопросы теории и практической медицины. — Ростов-на-Дону, 1976. — Вып. 2.-С. 31-34.

55. Мелоян, А. К. Способ дренирования остаточной полости при аллогерниопластике послеоперационных вентральных грыж методом от lay / А. К. Мелоян, В. Б. Богданович // Герниология. 2008. - № 3. - С. 28-29.

56. Методические указания по стерилизации ксенобиопротезов раствором глутарового альдегида / МЗ СССР. М., 1986. - 18 с.

57. Мирзабекян, Ю. Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи / Ю. Р. Мирзабекян, С. Р. Добровольский // Хирургия. 2008. - № 1. - С. 66-71.

58. Ненатяжная герниопластика / под общ. ред. В. Н. Егиева. М.: Медпрактика-М, 2002. - 147 с.

59. Нестеренко, Ю. А. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. М.: БИНОМ, 2005. - 144 с.

60. Нестеренко, Ю. А. Ущемленная грыжа — пути улучшения результатов хирургического лечения / Ю. А. Нестеренко, А. А. Гринберг, А. В. Приказчиков // Рос. мед. журн. 2000. - № 4. - С. 17-21.

61. Никольский, В. И. Лечение дефектов послеоперационного рубца и послеоперационных грыж небольших размеров / В. И. Никольский // Хирургия.- 1987.-№3.-С. 134-135.

62. Новые ксенобиопротезы «из внутренней грудной артерии быка, консервированные эпоксисоединением, в реконструкции артерий / Л. С. Барбараш, А. С. Криковцов, С. В. Иванов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - № 2. - С. 43.

63. Ороховский, В. И. Хирургическое лечение больших вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста / В. И. Ороховский, Ф. К. Папазов, А. С. Дудниченко // Хирургия. -1992. № 2. - С.85-89.

64. Отечественный биопротез кровеносного сосуда и его применение в клинике / Л. В. Лебедев, Ю. В. Лукьянов, Л. Л. Плоткин и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1987. - № 3. - С. 24-29.

65. Павленко, В. В. Наружные грыжи живота: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. В. Павленко. М., 2004. - 45 с.

66. Планы ведения больных. Диагностика. Лечение. Предупреждение осложнений: доказательная медицина / под ред. О. Ю. Атькова, О. В. Андреевой, Е. И. Полубенцевой. М.: ТЭОТАР-Медиа", 2007. - 525 с.

67. Полоус, Ю: М. Использование нити "Ка-промед ДХ" для закрытия дефекта передней брюшной стенки при операции по поводу послеоперационной рецидивной грыжи живота / Ю. М. Полоус, В. Б. Доброродний, С. И. Белых // Клин, хирургия. 1991. - № 3. - С. 48-49.

68. Получение полиэфирных шовных материалов для микрохирургии / В. Б. Жаров, И. А. Разумова, А. П. Андрюнова и др. // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных материалов: тез. докл. I Всесоюз. конф. -М., 1989. С. 261-262.

69. Применение рассасывающихся полимеров для пластики послеоперационных вентральных грыж / И. М. Рольщиков, Ю. А. Кравцов, А. А. Григорюк и др. // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 43-45.

70. Ратнер, Г. А. Восстановительная хирургия аорты и магистральных сосудов / Г. А. Ратнер. М.: Медицина, 1965. - 305 с.

71. Ратнер, Г. JI. Тканевая реакция на имплантацию некоторых синтетических материалов / Г. JI. Ратнер, К. Н. Сидельман // Эксперим. хирургия и анестезиология. — 1963. № 3. — С. 57-58.

72. Результаты пластики Лихтенштейна при ущемленных паховых грыжах / В. Н. Егиев, М. Н. Рудакова, А. К. Сергейчев и др. // Эндоскопическая хирургия. -2006. № 3. - С. 3-6.

73. Рудин, Э.В. Капронопластика при паховых грыжах: автореф. дис . канд.,мед. наук / Э. В. Рудин. Винница, 1965. - 17 с.

74. Савельев, В. С. Хирургическая тактика при эвентерациях / В'. С. Савельев; Б. Д. Савчук // Хирургия. 1976. - № 3. - С. 121-125.

75. Сапежко, К. М. Способ радикальной операции больных с расхождением прямых мышц / К. М. Сапежко // Летопись русской хирургии. 1900. - Т. 5, № I. - С. 71-89.

76. Селиверстов, И. В. Профилактика осложнений в ране при аллопластике послеоперационных вентральных грыж / И. В. Селиверстов, И. В. Фоминых // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. М., 2002. - С. 62-63.

77. Сергейчев,1, А. К. Ненатяжная пластика в лечении ущемленных1паховых грыж, автореф. дис. . канд. мед. наук / А. К. Сергейчев. — М., 2006. -17 с:

78. Серневич,.П. Г. Профилактика возникновения:осложнений.у больных с послеоперационной грыжей живота /, П: F. Серневич // Клин, хирургия. 1993.-№'2.-С. 12-13.

79. Серома как-осложнение хирургии грыж живота / И. В. Федоров, Л. Е.

80. Славин, А. В. Кочнев и др. // Герниология. 2007. - № 2 (14). - С. 2729.

81. Сетчатые имплантаты из поливинилиденфторида в лечении грыж брюшной стенки / В. М. Седов, А. А. Гостевской, С. Д. Тарбаев и др. // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2008. - № 2. - С. 16-21.

82. Слесаренко, С. С. Нагноение раны после грыжесечения / С. С. Слесаренко, В. В. Агапов, М. А. Коссович // Клин, хирургия. 1993. -№ 2. - С. 70.

83. Слесаренко, С. С. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внутрибрюшных операций / С. С. Слесаренко // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1994. - № 5-6. - С. 50-54.

84. Современные методы лечения брюшных грыж / В. В. Грубник, А. А. Лосев, Н. Р. Баязитов и др. Киев: Здоровье, 2001. - 280 с.

85. Соколович, Г. Е. Грыжи живота. Избранные главы частной хирургии / Г. Е. Соколович, Е. Г. Соколович, А. Г. Соколович. Томск : АГРАФ-Пресс, 2006. - Вып. 3.-220 с.

86. Суковатых, Б. С. Герниопластика без натяжения полипропиленом эндопротезом «Эсфил» у больных с ущемленными грыжами живота больших и гигантских размеров / Б. С. Суковатых // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2005. - № 6. - С. 38-41.

87. Твердая мозговая оболочка как пластический материал в хирургии (обзор литературы) / В. И. Зяблов, К. Д. Тоскин, Ю. И. Шаповалов и др. // Хирургия. 1982. - № 8. - С. 113-118.

88. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. -М.: "Триада-Х", 2003. 144 с.

89. Титаренко, А. А. Аллопластика послеоперационных и рецидивных грыж передней стенки живота с применением лавсановой ткани: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Титаренко. Днепропетровск, 1965.-17 с.

90. Титов, В. В. Сравнительная оценка под- и надапоневротической пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / В. В. Титов, И. И. Калачев, А. Д. Тимошин //

91. Анналы хирургии. -2008. № 4. - С. 56-58.

92. Тоскин, В. Д. Грыжи брюшной стенки / В. Д. Тоскин, В. Е. Жебровский. М.: Медицина, 1990. - 272 с.

93. Туровец, И. Г. Вопросы современной герниологии / И. Г. Туровец // Клин, хирургия. 1965. - № 7. - С. 39-45.

94. Ущемленные вентральные грыжи у больных пожилого и старческого возраста / А. П. Чадаев, А. Д. Климиашвили, А. М. Кочетков и др. // Рос. мед. журн. 2000. - № 3. - С. 16-19.

95. Федоров, В. Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / В. Д. Федоров, А. А. Адамян, Б. Ш. Гогия // Хирургия. 2000.-№ 1.-С. 11-14.v

96. Федоров, В. Д. Эволюция паховых грыж / В. Д. Федоров, А. А. Адамян, Б. Ш. Гогия // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 51-54.

97. Хирургическое лечение больших и послеоперационных грыж / Ю. М. Стойко, А. А. Знаменский, А. В. Попов и др. // Материалы научно-практической конференции хирургов Центрального федеральногоtокруга Российской Федерации. -Ярославль, 2008. — С. 175-176.

98. Хохлов, П. П. Применение гетеробрюшины в хирургии / П. П. Хохлов. — Кишинев, 1964. — 263 с.

99. Черенько, М. П. Брюшные грыжи / М. П. Черенько. — Киев: Здоровье, 1995.-264 с.

100. Чистяков, А. А. Хирургическое лечение послеоперационныхвентральных грыж: учебное пособие для студентов мед. вузов / А. А. Чистяков, Д. Ю. Богданов. М.: МИА, 2005. - 104 с.

101. Шавалеев, Р. Р. Применение эксплантатов при герниопластике сложных дефектов брюшной стенки: автореф: дис. . канд. мед. наук / Р. Р. Шавалеев. Уфа, 1997. - 23 с.

102. Шаповалов, Г. Е. Использование консервированной аллогеннойфасции для лечения вентральных грыж / Г. Е. Шаповалов // Хирургия. 1978. -№ 10.-С. 121-122.

103. Шапошников, А. Н. Эпоксисоединения в консервации биологических протезов клапанов сердца (экспериментальное исследование): дис. . канд. мед. наук / А. Н. Шапошников. М., 1992. - 213 с.

104. Шевченко, П. В. Лечение послеоперационных грыж живота / П. В. Шевченко // Клин, хирургия. 1989. - № 2. - С. 4-6.

105. Шеляховский, М. В. Отдаленные результаты применения мягких пластмасс в восстановительной хирургии // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1955. - № Ю. - С. 78-83.

106. Шиловцев, С. П. Хирургическое лечение послеоперационных грыж методом трансплантации кожного рубца под апоневроз / С. П. Шиловцев // Труды I Всесоюзной конференции хирургов. Куйбышев, 1958.-С. 325-339.

107. Шиляев, Р. Р. Дисплазия соединительной ткани и её связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / Р. Р. Шиляев, С. Н. Шальнова // Вопр. соврем, педиатрии. 2003. - Т. 2, № 5. - С. 6167.

108. Шорлуян, П. М. Применение консервированной твердой мозговой оболочки при лечении рецидивных и послеоперационных грыж / П. М. Шорлуян, В. Г. Химичев // Хирургия. 1978. - № 10. - С. 66-69.

109. Шулутко, А. М. Использования полипропиленовых сетчатых протезов в лечении ущемленных грыж брюшной стенки / А. М. Шулутко // Рос. мед. журн. 2008. - № 5. - С. 12-14.

110. Экспериментальная оценка сосудистых ксенобиопротезов, обработанных эпоксисоединением / Л С. Барбараш, А. С. Криковцов, С. П. Новикова и др. // Тезисы докладов II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. СПб., 1993. —С. 145-146

111. Элыудин, Я. Л. Ксеноаортальные биопротезы в хирургии клапанныхпороков сердца (клинико-экспериментальное исследование): дис. д-ра мед. наук / Я. Л. Элыудин. М., 1995. - 319 с.

112. Ягудин, М. К. Прогнозирование и профилактика раневых осложнений после пластики вентральных грыж / М. К. Ягудин // Хирургия. 2003.-№ 11.-С. 54-60.

113. Янов, В. Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах / В. Н. Янов // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 23-26.

114. Ярыгин, В. А. Этиология и патогенез паховых грыж / В. А. Ярыгин, А. П. Совершаев, А. Г. Тодрин // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 45-47.

115. Amid, Р. К. Retromuskular allplastyc of large scar hernias: asimple staple attachment technique / P. K. Amid, I. L. Lichtenstein // Chirurg. 1996. -Bd. 67, № 6.-S. 648-652.

116. Amid, P. K. The Lichtenstein Open «Tension-Free» Mesh Repair of Inguinal Hernias / P. K. Amid, A. G. Shulman, I. L. Lichtenstein // Surg. Today. 1995. - Vol. 25. - P. 619-625.

117. Amid, P. K. Biomaterials classification, technical and experimental aspects. In Incisional hernia / P. K. Amid, V. Schumpehck, A.N. Kingsnorlh. - Berlin - Heidelberg: Springer-Verlag, 1999.-P. 160-165.

118. Bauer, J. J. Repair of large abdolinal wall defects with expanced polytetrafluoraethylene / J. J. Bauer // Ann.Surg. 1987. - Vol. 206, № 6. -P. 765-769.

119. Berliner, S. D. Biomaterials in hernia surgeri / S. D. Berliner // Probl. Gen. Surg. 1995. - Vol. 25.-P. 619-625.

120. Brieger, G. M. Abdomino perineal repair of pulsion enterocele / G. M. Brieger, A. R Korda, C. R Houghton // J. Obstet. Gynaecol. Res. 1996. -Vol. 23, №2.-P. 151-156.

121. Campos, L. Laparoscopic hernia repair: use of fenestreted PTFE graft with endo-clups / L. Campos, E. Sipes // Surg. Endosc. Laparosc. 1993. — Vol. 3, № 1.-P. 35-38.

122. Causes and principles of repair / D. Kupczyk-Joeris, К. H. Treutner, C. Tons et al. // Zenfcralbl-Chir. 1990. - Vol. 115, № 18. -P. 1161-1167.

123. Chan, G. A review of incisional hernia repairs: preoperative weight loss and selective use of the mesh repair / G. Chan, C.K. Chan // Hernia. 2005. -Vol. 9, № 1.-P. 37-41.

124. Classificalion and surgical treatment of incisionul hernia. Results of an experts' meeting, l.an-genheck's / M. Korcnkov, A. Paul, S. Saiicrktntl et al.

125. Arch Surg.-2001.-Vol. 386.-P. 365-373.

126. Contribution of abdominal plasty in the treatment of uncomplicated eventrations of the abdominal wall / V. Voinchet, J. P. Aubert, B. Berthet et al. // J Chir Paris. 1994. - Vol. 131, № 4. - P. 205-211.

127. Deysine, M. Hernia repair with expanted polytetrafluoroethylene / M. Deysine // Amer. J. Surg. 1992. - Vol. 163, № 4. - P. 422-424.

128. Di Bello, J. N. Jr. Sliding myofascial flap of the closure of recurrent ventral hernias / Di J. N. Jr.Bello, J. H. Jr. Moore // Plast; Reconstr. Surg. 1996. -Vol. 98, №3.-P. 464-469.

129. Enterocutaneous afterMarlex net implantation. A rare complication after incisional; hernia repair / M. H. Seelig, R. Kasperk, L. Tietze et al. // Chirurg. 1995. - Vol. 66; № 7. -P. 739-741.

130. Goonetilleke, G. C. Synthetic mesh in the repair of incisional hernia / G. C. Goonetilleke // Ceylon. Med. J. 1992: - Vol. 37, № 3. - P. 87-89.

131. Hallock, G. G. Identical recrus abdominis donor-site morbidity compromised and heaithy patients / G. G. Hallock // J Reconstr Microsurg. 1994. - Vol. 10, № 5. - P. 339-343.

132. Г44. Heart valve replacementwith aortic heterografts / M. J. lonesku, D. R. Smith, T. W. Sutherland et al.// Ann. Thorac: Surg. 1972.-Vol. 3, № 1. -P. 1-14. ■ ' . ■ • ,.;,.-; ; v'; ; ■

133. Horeyseck, G: Abdominal wall hernias (inguinal hernia, incisional hernia) / G. Horeyseck // Lang. Arch. Chir. Suppl. Kongr. 1997.- V. 114. - PI 8690: . . . .

134. Horwich, M. Hernia repair using nylontricotimplant / M. Horwich // Br. J.

135. Surg. 1958. - Vol. 45, № 3. - P. 320-324.

136. Jarell, M. A. Human dura mater allografts in repair of pelvic ftoor and abdominal wall defects / M. A. Jarell // Obst., Gyn. 1987. - Vol.70, № 2. -P. 280-285.

137. Kalsbeek, H. L. Experience with the of teflon mesh in the repairs of oncisional hernia / H. L. Kalsbeek // Arch.Chir. 1974. - Vol. 28, № 2. - P. 129-133.

138. Kemenes, B. Abdominal hernioplastics sewn by horizontovertical mattress sutures / B. Kemenes //Acta Chir.Hunhg. 1987. - Vol. 28, № 2. - P. 133135.

139. Lament, P. V. Incisional hernia in re-opened abdominal incisions: an overlooked risk factor / P. V. Lament, H. Ellis // Brit. J. Surg. 1988. Vol. 74, №4.-P. 374-376.

140. Large abdominal incisional hernias use of prestheris. Our experience / PL. Colombo, S. Roveda, M. Belisomo et al. // Minerva. Chir. 1992. - Vol. 47, №3-4.-P. 161-170.

141. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias / G. E. Leber, J. L. Garb, A. I. Alexander et al. // Arch. Surg. -1998. Vol. 133, № 4. - P. 378-382.

142. Loose, D. A. Long-term results following replacement of the femoral artery by preserved DIA-compatible fetal aortal grafts in dogs / D. A. Loose, R. Borchard // Adaptability of vascular wall. Berlin, 1980. - P. 272-273.

143. Mangola, D. E. Incisional herniation and obesity / D. E. Mangola, F. C. Ucher // Tex. Med. 1980. Vol. 76, № 8. - P. 48-50.

144. Medina, M. Risk factors of surgical wound infection in patients undergoing herniorrhaphy / M. Medina, M.Sillero // Eur. J. Surg. Acta Chir. 1997. -Vol. 163.-P. 191-198.

145. Mitral leaflet extejjSf&rf with glutaivldehyde-treated autologous pericardium / M: Pellerin, S. Chauvaud, L. Chachques et al. // VI Int. Symposium cardiac Bioprostheses. Vancouver, Canada, 1994. - P. 188.

146. Nojiri, C. Aorto-coronari bypass grafting with heparinized vascylar grafts in dogs / C. Nojiri, Y. Noishiki, H. Koyanagi // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1987. Vol. 9. - P.829-834.

147. Pennington, D. G. Gore-Tex patch repair of the anterior rectus sheatchin free rectus abdominis muscle and myocutaneous flaps / D. G. Pennington, T.Lam // Plast. Reconstr. Surg. 1996. - Vol. 97, № 7. - P. 1436-1440.

148. Pless, Т. K. Giant ventral hernias and their repair. A 1.0 year followup study / Т. K. Pless, J. E. Pless // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. -1993. Vol. 27, № 4. - P. 311-315.

149. Reduchion of antigenicity of xenografts a new cross-linking reagents / Y. Murayama, S. Satoh, T.Oka et al. // ASAIO Trans. 1988. - Vol. 34. - P. 546-549.

150. Results of occlusion of large orrecurrent incisional hernias with polytetrafluoroethylene / R. Koller, J. Minolic, R. J. Jakl et al. // Chirurg. -1996.-Bd. 67, № 2. — S. 179-182.

151. Surgical correction of aneurisms and aoffic dissections using intraluminal crimped bovine pericardia graft / R1. Bemardes, R. Rabelo, W. Rabelo et al. // VI Int. Symposium cardiac Bioprostheses. Vancouver, Canada, 1994. — P. 182.

152. Surgical cure of postoperative eventrations with intraperitoneal implantation of dacron mesh. Apropos of 160 operated coses / G. Becouarn, E. Szmil, C. Leroux et al. // J. Chir. Paris. 1996. - Vol. 133, № 5. - P. 229-232.

153. Sutures for. inguinalherniorraphy a comparision of monofilaments with PTFE / J. Cahill, A. D. R. Northeast, P. E. M. Jarret et al. // Ann. Roy.Coll.Surg. Engl. - 1989. - Vol. 71, № 2. - P. 128-131.

154. The repair of recurrent postoperative incisional hernias»/ J. Champetier, C. Letoublon, P. Chaland et al. // J. Chir. Paris. 1990. - Vol. 127, № 4. - P. 191-198. • *

155. The Tension free hernioplasty /1. L. Lichtenstenstein, A. G. Shulman; P. K. Amid et al. // Am J. Surg. 1989. - Vol. 15.-P.l89-193.

156. Use of carbon fibrers for repair of abdominal-wall defects in rats / D. N. Morris, R. Haskins, A. A. Marino et al. // Surgery. 1990. - Vol. 107, № 6.-P. 627-631.

157. Usher, F. S. Hernia repair with Marlex mech / F. S. Usher // Arch. Surg. -1962.-Vol. 84.-P. 325.

158. Van der Velden, M. A. A modified technique for implantation of polypropylene mesh for the repair of external abdominal hernias in horses: a review of 21 cases / Van der M. A. Velden, W. R. Klein // Vet. Q. 1994. -Vol. 16, Suppl 2. - S.108-110.

159. Waldrep, D. J. Mature fibrous cyst formation after Marlex mesh ventral herniorrhaphy: a newly described pathologic entity / D. J. Waldrep, M. M. Shabot, J.R.Hiatt//Amer. J. Surg. 1993. - Vol. 59, № 11.-P. 716-718.

160. Walter, M. The bovin pericardium for closing abdominal wall defects / M. Walter // Z. Exp. Chir. Transpl. Kunst Organe. 1987. - Vol. 20, № 6. - P. 328-333.