Преимущества редукционной терапии эндометриоидных кист яичников по сравнению с лапароскопической эксцизией при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Зотов Семен Вадимович

• Зотов Семен Вадимович
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Зотов Семен Вадимович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКА С ПОЗИЦИИ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Патогенез эндометриоидных кист

1.2 Методы диагностики эндометриом

1.2.1 Лабораторные исследования при эндометриозе

1.2.2 Аппаратные методы диагностики эндометриом

1.2.3 Гистологические и цитологические исследования

1.3 Эндометриома и ее влияние на яичник

1.3.1 Токсическое воздействие на яичник

1.3.2 Воздействие ЭКЯ на овариальный резерв

1.4 Методы лечения эндометриоидных кист

1.4.1 Консервативное лечение

1.4.2 Хирургическое лечение ЭКЯ

1.4.3 Редукция эндометриоидных кист яичника

1.5 Методы лечения эндометриом и ВРТ

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клиническое обследование пациентов

2.2.2 Редукция кист методом трансвагинальной пункции

2.2.3 Эндоскопические операции

2.2.4 Гистологические и цитологические методы

2.2.5 Проведение программы ЭКО

2.2.6 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИОИДНЫМИ КИСТАМИ, ПОДВЕРГШИХСЯ ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

3.1 Соматические заболевания

3.2 Гинекологическая заболеваемость

Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

4.1 Этап послеоперационного обследования

4.2 Эмбриологический этап

4.3 Эффективность ЭКО

4.4 Болевой синдром

Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Преимущества редукционной терапии эндометриоидных кист яичников по сравнению с лапароскопической эксцизией при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий»

Актуальность исследования

Наружный генитальный эндометриоз является одной из сложнейших тем в репродукции, все чаще проявляется в раннем репродуктивном периоде, оказывая негативное влияние на реализацию репродуктивной функции женщины. Доля бесплодия, связанного с эндометриозом, составляет не менее 25 % в структуре бесплодия [71], и ежегодно только увеличивается. Успех лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин с эндометриозом достоверно снижен [77]. В настоящее время широко обсуждается вопрос подбора наилучшей тактики подготовки к программам ВРТ при бесплодии, связанном с эндометриозом: существует определенная неуверенность врачей при выборе консервативных методов ведения пациенток, связанная с онкологической настороженностью [113].

Одной из наиболее опасных форм эндометриоза в репродукции является эндометриоз яичников с образованием кист. Медикаментозное лечение эндометриоидных кист малоэффективно [47]. Пациентки с эндометриоидными кистами, как правило, подвергаются оперативному лечению в объеме вылущивания капсулы эндометриоидной кисты лапароскопическим путем с дальнейшим медикаментозным лечением, что, в свою очередь, ведет к снижению овариального резерва и не исключает рецидивов [97].

Ведется постоянное совершенствование методов лечения эндометриоза -как оперативных, так и консервативных; в практику хирургов внедряют малоинвазивыне методы оперативного лечения эндометриоза яичников [26, 66], однако большинство ученых признает негативное воздействие операций на яичнике на овариальный резерв пациенток [128, 149]. Сохранение овариального резерва в плане лечения и выбора тактики ведения пациенток с эндометриоидными кистами яичника наиболее актуально при подготовке к

программам ВРТ. Эффективность проведенного цикла ВРТ напрямую зависит от количества ооцитов, полученных при пункции фолликулов.

Крайне дискутабельным является вопрос возможности редукции методом трансвагинальной пункции эндометриоидных кист перед программой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с целью подтверждения диагноза и возможности вступления в программу без операции по удалению кист. В литературе встречаются неоднократные упоминания о применении данной тактики [61, 82]. Ряд авторов признает, что редукционная терапия эндометриом может служить альтернативой оперативному лечению при отсутствии у пациентки иных жалоб, кроме бесплодия, а также для женщин со сниженным овариальным резервом [41].

Редукция эндометриоидных кист яичника (ЭКЯ) перед программой ЭКО преследует 3 цели: подтверждение диагноза, предупреждение снижения овариального резерва и снятие «напряжения» с яичника путем уменьшения объема кисты. Уменьшение объема кисты - по возможности, полное, - снижает риск возможного разрыва капсулы кисты при увеличении объема яичника при его ответе на стимуляцию суперовуляции.

Вопрос выбора метода лечения эндометриоидных кист яичника перед применением ВРТ на сегодняшний день не имеет однозначного ответа, и при этом является крайне важным для врачей-репродуктологов, поскольку выбранный подход к лечению ЭКЯ определяет, как тактику подготовки к программам вспомогательной репродукции, так и тактику ведения лечебного цикла ВРТ. Данная работа акцентирована на сравнении результатов программ ВРТ у бесплодных пациенток, прошедших редукционное и оперативное лечение эндометриоидных кист яичника.

Степень разработанности темы исследования

Во многих литературных источниках указано негативное влияние эндометриоидных кист на овариальную ткань и, соответственно, на овариальный резерв [21, 86, 147]. Хирургическое лечение, в свою очередь, приводит к еще большей травме яичника, снижается количество антральных фолликулов. Такие

пациентки имеют более скудный ответ на стимуляцию в программе ЭКО. Таким образом, имеет место двойное негативное влияние на яичник - само наличие эндометриомы и ее хирургическое лечение. При этом хирургическая энуклеация кисты часто дает рецидивы.

Неоднократные операции на яичниках у женщин достоверно снижают овариальный резерв, что можно проследить по уровню антимюллерова гормона (АМГ) в крови до и после операции [76, 128]. Так, если уровень АМГ опускается до 1,2 нг/мл и менее, то эффективность ЭКО существенно снижается и зачастую приходится прибегать к программе ЭКО с донорскими ооцитами. Для таких пациенток причиной снижения овариального резерва служит именно оперативное вмешательство.

Сегодня среди хирургов-гинекологов существует определенное опасение по поводу удаления эндометриоидных кист яичников. На операцию уже не берут пациенток с кистами малых размеров. В среднем, показанием для оперативного лечения является размер кисты от 40 мм [86]. При этом далеко не всегда проводится оценка овариального резерва как перед операцией, так и после. Рекомендуется оценка уровня АМГ в крови не ранее чем через 3 месяца после операции [12].

В последнее время стало появляться все больше работ по предварительной аспирации содержимого эндометриоидных кист перед программой ВРТ [33, 39, 82]. В приказе МЗ РФ №803Н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» от 31.07.2020 допускается вступление пациентки в протокол ЭКО с объемными образованиями в яичнике без указания на онкологическую настороженность [27].

Существуют нормативные документы, клинические рекомендации по ведению пациенток с эндометриоидными кистами. К ним относятся клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов «Эндометриоз» 2020 года [12], «Международный консенсус по эндометриозу» [94], клинические рекомендации Европейского общества репродукции и эмбриологии человека

«Ведение женщин с эндометриозом» [70]. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15 февраля 2019 г. N 15-4/И/2-1217 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация" [25] особо оговаривает ситуацию о наличии эндометриоидных кист яичника перед ВРТ, в случаях рецидива после хирургического лечения допускается вступление в программы ВРТ с наличием кист небольшого диаметра, однако вариант редукционной терапии не рассматривается.

Отсутствие полноценного алгоритма ведения пациенток с эндометриоидными кистами помимо оперативного лечения при подготовке к программам ВРТ свидетельствует о недостаточной разработанности темы.

Цель исследования: определить возможность применения редукции эндометриоидных кист яичника методом трансвагинальной пункции качестве альтернативы хирургическому лечению при подготовке к программам вспомогательной репродукции у женщин с бесплодием.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние редукционного и оперативного лечения эндометриоидных кист яичника на овариальный резерв пациенток с бесплодием.

2. Провести сравнительный анализ результатов эмбриологического этапа программы экстракорпорального оплодотворения для пациенток с эндометриоидными кистами яичника, оперированных или пунктированных перед вступлением в протокол экстракорпорального оплодотворения.

3. Оценить эффективность программ экстракорпорального оплодотворения для пациенток, прошедших оперативное или редукционное лечение эндометриом исходя из частоты наступления беременности и частоты родов здоровым ребенком в свежих циклах экстракорпорального оплодотворения.

4. Оценить преимущества редукции эндометриоидных кист яичника перед оперативным лечением для пациенток, планирующих скорую реализацию репродуктивных планов.

Научная новизна исследования

Проведенное исследование позволило оценить эффективность предварительной пункции эндометриоидных кист, минуя хирургический этап лечения, с целью уменьшения рисков снижения овариального резерва и увеличения вероятности наступления беременности в программе экстракорпорального оплодотворения. Показано, что пункционный метод сохраняет овариальный резерв женщины на том же уровне, что и до вмешательства по лечению эндометриоидных кист яичника. Проведенная перед программой вспомогательной репродукции пункция эндометриомы не увеличивает сроки вступления пациента в программу, что является критически важным для пациенток с заведомо сниженным овариальным резервом либо пациенток старшей возрастной группы.

Впервые установлено повышение таких показателей, как количество полученных в цикле экстракорпорального оплодотворения ооцитов, количество бластоцист, пригодных к переносу, частота наступления беременности, частота родов здоровым ребёнком у пациенток после редукции эндометриоидных кист яичника по сравнению с пациентками, вступившими в программы экстракорпорального оплодотворения после лапароскопической цистэктомии.

Теоретическая значимость исследования

Установлено клиническое значение трансвагинальной пункции эндометриом перед программой экстракорпорального оплодотворения в плане повышения эффективности лечебного цикла вспомогательной репродукции по частоте наступления беременности и частоте родов. Доказано, что методика трансвагинальной пункции эндометриоидных кист яичника характеризуется отсутствием осложнений, меньшей травматичностью для пациента. После пункции сохраняется овариальный резерв (уровень АМГ и количество антральных фолликулов остаются на том же уровне, что и до вмешательства). Сроки вступления в программы экстракорпорального оплодотворения достоверно меньше, чем после лапароскопической цистэктомии: после лапароскопии - это

минимум три месяца, а после трансвагинальной пункции кист - ближайшее начало менструального цикла.

Практическая значимость исследования

Результаты работы применяются в работе отделения ВРТ клиники репродуктивного здоровья ООО «Витромед», что подтверждается актом о внедрении в практику результатов диссертационной работы от 08.08.2022. С целью улучшения эффективности лечения бесплодия и улучшения эмбриологических этапов при использовании вспомогательных репродуктивных технологий оцениваются и учитываются риски снижения овариального резерва при оперативном лечении эндометриоидных кист яичника. Внедрен в клиническую практику метод трансвагинальной редукции эндометриоидной кисты перед проведением программы ЭКО как альтернатива хирургическому лечению в объеме вылущивания капсулы эндометриоидной кисты яичника. Эти меры позволили улучшить показатели эмбриологического этапа и эффективность программ ЭКО у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.

Методология и методы исследования

Проведено проспективное сравнительное исследование овариального резерва, эмбриологических протоколов программ ВРТ инфертильных пациенток с эндометриозом яичников, которым была проведена редукция эндометриомы методом трансвагинальной пункции - группа 1 (п = 62), либо проведена лапароскопическая цистэктомия - группа 2 (п = 52). Группу контроля составили здоровые женщины с мужским фактором бесплодия в паре (п = 50).

В работе выполнена комплексная оценка влияния метода лечения эндометриоза яичников на овариальный резерв путем оценки уровня АМГ, числа антральных фолликулов до и после операции. Оценены основные результаты программ ВРТ, проведенных после вмешательств на яичниках: сроки вступления в ВРТ, количество полученных ооцитов, количество бластоцист, пригодных к переносу, частота наступления беременности, частота родов здоровым ребенком.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Редукция эндометриомы, проводимая методом трансвагинальной пункции через боковой свод влагалища иглой 18G, является безопасным методом и характеризуется снижением послеоперационного болевого синдрома, большим комфортом для пациенток по сравнению с лапароскопической цистэктомией.

2. В плане сохранения овариального резерва редукция эндометриоидной кисты диаметром до 40 мм является методом выбора при бесплодии и наличии необходимости скорой реализации репродуктивных планов женщины.

3. Сроки вступления в программы вспомогательных репродуктивных технологий для пациенток после аспирации эндометриоидных кист яичника снижаются с 5,9 ± 0,68 месяцев до 1,3 ± 0,6 месяцев, что в ряде случаев является определяющим моментом для успешности программы вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Редукционный метод лечения эндометриоидных кист яичника, применяемый перед проведением программы вспомогательных репродуктивных технологий обеспечивает большее количество ооцитов и бластоцист, пригодных к переносу, по сравнению с лапароскопическим методом.

5. Сохранение овариального резерва при трансвагинальной пункции эндометриоидных кист яичника ведет к повышению эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий: у пунктированных пациенток выше частота наступления беременности и частота родов здоровым ребенком по сравнению с оперированными женщинами.

Личный вклад автора

Автором лично составлен дизайн, разработаны цели и задачи исследовательской работы, подобрана когорта пациентов. Непосредственно автором проведено более 50 % хирургических вмешательств, более 75 % программ ВРТ. Автором собран клинический материал и составлена база данных пациентов, проведена статистическая обработка данных, описаны результаты исследований и написан текст диссертационной работы.

Степень достоверности и апробация материалов диссертации

Для определения достоверности полученных результатов диссертационого исследования применяли следующие программы статистического анализа: комплекс MedCalc 18.9.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2018); окружение для статистических расчётов на языке "R" R-Studio 1.3.1073 - R Core Team (2016). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria, https://www.R-project.org/.

Проведена проверка нормальности распределения количественных переменных: тесты Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Хи-квадрат. Для сравнения независимых ранговых переменных применяли критерий Манна-Уитни, для зависимых ранговых переменных - критерий Вилкоксона. Для бинарных переменных созданы частотные таблицы. Сравнение по бинарным признакам проводили с использованием Хи-квадрат. Данные приведены в виде M (SD), показан интерквартильный интервал (Q1;Q3) и промежуточные коэффициенты, использованные в расчётах и анализе.

Материалы диссертации апробированы и опубликованы в сборниках научных трудов конференций:

1. XLIX Международная научно-практическая конференция «Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования» (Москва, 2021). Тезисы доклада «Трансвагинальная пункция рецидивирующих эндометриом перед ЭКО как альтернатива лапароскопической цистэктомии»;

2. XXXI Ежегодная международная конференция Российской ассоциации репродуктологии человека (РАРЧ) «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Сочи, 2021). Постерный доклад, тезисы «Трансвагинальная пункция эндометриоидных кист яичника перед ВРТ как альтернатива лапароскопии»;

3. IV научно-практическая конференция «От классического акушерства и гинекологии до современных перинатальных и репродуктивных технологий»

(Барнаул, 2021). Устный доклад «Пункция эндометриоидной кисты - метод сохранения овариального резерва при подготовке к программе ЭКО»;

4. Ежегодная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ВРТ» (Новосибирск, 2022). Устный доклад «Персонифицированный протокол ЭКО при эндометриоидных кистах яичника»;

5. Восемдесят вторая региональная образовательная школа Российского общества акушеров-гинекологов (Новосибирск, 2022). Устный доклад «Тактика при эндометриоидных кистах яичника».

Публикация материалов работы

По тематике диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ общим объемом 2,56 п.л., личный вклад автора составляет 0,42 п.л.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена русском языке, на 111 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, клинической характеристики пациенток, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений, списка использованных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 29 рисунками. Список использованных источников включает 149 источников, из них 37 - российских авторов, 112 - зарубежных авторов.

ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКА С ПОЗИЦИИ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

Эндометриоидная киста яичника или эндометриома выявляется более чем у 40 % пациентов, страдающих эндометриозом [122]. Морфологически данных тип кистозных образований яичника характеризуется выстилающей капсулу эндометриальной тканью и так называемым «шоколадным» содержимым полости кисты, состоящим из менструальноподобных выделений [92].

По данным литературы, около половины женщин с эндометриозом имеют бесплодие, и часто эндометриомы диагностируют при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий [73]. Определение конкретного механизма возникновения бесплодия, вызываемого эндометриоидными кистами, на сегодняшний день является актуальным вопросом репродуктологии. Полагают, что эндометриомы негативно влияют на овариальный резерв женщин путем воздействия на структуру яичника и биохимические процессы созревания фолликулов [97, 146].

Поскольку консервативное лечение ЭКЯ зачастую не дает результата и характеризуется высокой частотой рецидивов и побочных эффектов, повышенное внимание в настоящее время уделяют хирургическим методам лечения эндометриом. При этом, дискуссионным остается вопрос о влиянии хирургического вмешательства на яичнике на овариальный резерв [4]. На сегодняшний день остро стоит проблема выбора оптимального метода лечения ЭКЯ, в особенности для женщин, планирующих деторождение. В качестве альтернативы хирургическому удалению эндометриомы многие авторы предлагают трансвагинальную пункцию и аспирацию содержимого кисты, которая хотя и не предполагает полного вылущивания капсулы, но позволяет пациентам быстро вступать в программы ВРТ [38].

1.1 Патогенез эндометриоидных кист

Согласно общепринятому определению, эндометриоз - это доброкачественный процесс, при котором происходит разрастание ткани, гистологически и функционально подобной эндометрию, за пределами полости матки. С момента первого подробного описания эндометриоза в 1860 году, было предложено несколько теорий касательно патогенеза заболевания. Наиболее широко признана трансплантационная теория, предложенная в 1927 году Дж. Сэмпсоном [135], который отметил, что клетки эндометрия могут проходить через маточные трубы во время менструации. Многочисленные исследования показали, что рефлюкс эндометриальных клеток в брюшную полость во время менструации является общим физиологическим состоянием у женщин с проходимыми трубами [87, 143]. Наследственная предрасположенность, иммунологическая недостаточность, воспалительные процессы играют роль в эктопической имплантации эндометриальных клеток [146].

На сегодняшний день иммунной системе отводится серьезное внимание в плане понимания развития заболевания. Многие авторы полагают, что в патогенезе наружных форм эндометриоза важную роль играет локальное взаимодействие отдельных компонентов иммунной системы с патологически измененными клетками эндометрия, потому как доказана ее роль в контроле пролиферации/дифференцировки клеток и процессов инфильтративного роста любой ткани [89, 102]. Локальные иммунные нарушения могут проявляться в виде нарушения контроля пролиферации клеток, регуляции процессов апоптоза, механизмов неоангиогенеза.

Гипотеза целомической метаплазии, предложенная в начале ХХ века [112], утверждает, что первоначально целомическая мембрана подвергается метаплазии, образуя типичные для эндометрия железы и строму. Теория целомической метаплазии объясняет случаи эндометриоза, которые не могут быть обусловлены ретроградной менструацией: так, например, эндометриоз был описан в предстательной железе мужчин с карциномой предстательной железы, которые

проходили курс терапии высокими дозами эстрогенов и у больных с синдромом Рокитанского-Кюстнера [103]. Развитие эндометриоза малого таза как метаплазии из тазовой брюшины соответствует Мюллерову потенциалу этой ткани, который именуется «вторичной мюллеровой системой» [105]. Кроме того, обычно эпителиальные опухоли яичников считаются производными поверхностного эпителия (целомического эпителия или мезотелия), покрывающего яичники, или стромы. Учитывая метапластический потенциал эпителия поверхности яичников, эндометриоз яичников также можно объяснить теорией метаплазии [85]. Формы глубоко-проникающего эндометриоза яичников являются последствием инвагинации эндометриоидной ткани в яичник, и, возможно, являются причиной рецидивов после иссечения или вапоризации кист [78].

До сих пор патогенез эндометриоза яичников является источником споров. Формирование эндометриоидных кист происходит за счет разрастания эндометриоидных гетеротопий на яичнике, в основном со стороны яичниковой ямки. Разрастаясь, киста не только «смещает» здоровую овариальную ткань на периферию, но и частично замещает овариальную ткань. Изначально считалось, что перфорация так называемой «шоколадной» кисты приводит к развитию спаек и распространению перитонеального эндометриоза [135]. Позже было выдвинуто предположение, что спайки являются не следствием, а скорее причиной формирования эндометриом [92]. На последовательных срезах яичников с эндометриомами было показано, что 90 % типичных эндометриом образуются из инвагинаций кортекса после накопления менструальных выделений и фрагментов эндометрия, которые расположены на поверхности яичников и брюшины. Исследования, основанные на овариоскопии и биопсии [53], показали, что в 93 % эндометриом псевдокиста образуется путем накопления менструальных кровотечений из активных имплантатов, расположенных на яичнике, что приводит к прогрессированию инвагинации коры яичников.

Молекулярные признаки эндометриоза включают гормонозависимые (эстрогензависимость, резистентность к прогестерону) и воспалительные состояния с генетической или эпигенетической предрасположенностью. Недавно

открытые микро-РНК и экзосомы также имеют отношение к патогенезу эндометриоза [75]. Межклеточная коммуникация, опосредованная экзосомами, может рассматриваться как новый инструмент для управления клеточной дифференцировкой и дальнейшей судьбой, с помощью модулирующих сигнальных путей, таких как WNT / Р-катениновый путь, роль которого в патогенезе эндометриоза на сегодня широко обсуждается [102]. Проблемой в исследованиях эндометриоза будет оценка нестероидных сигнальных путей как мишеней для новых терапевтических средств лечения эндометриоза [29].

1.2 Методы диагностики эндометриом

Эндометриоз часто характеризуется тазовой болью, которая может проявляться по-разному; чаще всего это пациенты с дисменореей, хронической болью в области таза и диспареунией, также встречаются общие симптомы, как дисхезия, дизурия и бесплодие [132]. Важно отметить, что корреляция между клиническими симптомами и тяжестью эндометриоза довольно слабая: диагностировать эндометриоз только по тазовой боли недостаточно, так как боли в области таза также являются симптомом многих других заболеваний, включая тазовые спайки, аденомиоз и желудочно-кишечные, либо урологические расстройства [70, 132].

Окончательным диагностическим критерием эндометриоза является визуализация и иссечение поражения путем лапароскопии. Точность визуального диагноза возрастает с тяжестью болезни [131]. По требованиям Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) достаточной является только хирургическая диагностика путем визуализации, однако комитет по эндометриозу Американского сообщества репродуктологов (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) подчеркивает, что биопсия должна проводиться только когда диагноз невозможно поставить на основании неинвазивных методов [70, 132].

1.2.1 Лабораторные исследования при эндометриозе

К неинвазивным методам диагностики эндометриоза относят лабораторные исследования биомаркеров эндометриоза, скрининговым методом является ультразвуковое исследование, также используются более точные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Несмотря на обилие неинвазивных диагностических маркеров эндометриоза, в настоящее время в клинической практике нет доступных неинвазивных тестов, чтобы наиболее точно диагностировать эндометриоз без хирургического вмешательства [1].

Среди распространенных и чувствительных методов лабораторной диагностики эндометриоза ведущую позицию занимает оценка гликопротеина СА-125 в венозной крови. Известно, что СА-125 вырабатывается серозными опухолевыми клетками яичников при различных типах рака, в норме вырабатывается в клетках перикарда, плевры, брюшины и эндометрия [20]. Повышение СА-125 связывают в том числе с наличием эндометриоидных кист яичников: по данным мета-анализа диагностической значимости СА-125 на основе 22 независимых исследований более 5000 пациентов [91], показано, что повышение CA-125 является показателем, облегчающим и ускоряющим диагностику, и может использоваться при обследовании и корректировке лечения эндометриоза. К сожалению, при отрицательном результате, когда уровень CA-125 < 30 Ед / мл, эндометриоз исключить нельзя [20].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Зотов Семен Вадимович, 2023 год

►г -

а

<

эо

■Ч- —

СП —

(Ч —

Рисунок 28 - Интенсивность болевых ощущений по ВАШ пациенток с пунктированными (группа 1), оперированными (группа 2) эндометриоидными кистами через 6 часов после вмешательства

7

6

5

4

2

Группа 1 Г 2 ± 01 Группа. 2 Г 5.77 ± 1 1

Интенсивность болевых ощущений через 24 часа после операции. Т1-критерий Манна-Уитни. р = 0.018

Группа 1 [0.9Е = 0.13 ] Группа 2 [ 1.35 = ] .01 ]

Рисунок 29 - Интенсивность болевых ощущений по ВАШ пациенток с пунктированными (группа 1), оперированными (группа 2) эндометриоидными кистами через 24 часа после вмешательства

Через 24 часа после операции у пациенток экспериментальных групп всё ещё сохранялась статистически значимая разница по уровню болевых ощущений, что требовало применения нестероидных противовоспалительных средств: 1 (1 -1) - 1 (1 - 2) балла по ВАШ (Рисунок 29).

Резюме

Нами проведено сравнение эффективности программ ЭКО и послеоперационного болевого синдрома в двух параллельных группах пациентов: женщины с впервые выявленной эндометриомой, пунктированной перед программой ЭКО (группа 1), женщины с впервые выявленной эндометриомой, оперированной лапароскопически перед программой ЭКО (группа 2). Показано достоверное снижение овариального резерва в группе оперированных пациенток (группа 2), а также достоверное снижение числа полученных ооцитов и эмбрионов качества выше ВВ [78] в протоколе ЭКО. Доказано сохранение овариального резерва в группе 1. В первой группе получено статистически больше ооцитов и бластоцист, пригодных для переноса, по сравнению со второй группой, что говорит о более продуктивном ответе на стимуляцию и о более высокой эффективности программы ЭКО.

Интенсивность болевых ощущений по ВАШ у пациенток с пунктированными ЭКЯ достоверно снижена по сравнению с оперированными женщинами во всех точках наблюдения: через 1, 6, 24 часа после вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сегодня лечение эндометриом является актуальной проблемой для гинекологов по всему миру, и вопрос выбора оптимального метода лечения данного заболевания остается открытым. Необходимость хирургических вмешательств на яичниках все чаще становится предметом споров, продолжается поиск путей к снижению травматизации и сохранению овариального резерва при лечении эндометриоидных кист у женщин фертильного возраста.

Во многих исследованиях изучалось влияние эндометриомы яичников на фертильность. По сравнению с женщинами без эндометриоза, пациентки с эндометриомой имеют более низкое количество антральных фолликулов, сниженный ответ на стимуляцию гонадотропинами и меньшее количество ооцитов, полученных во время процедуры ЭКО [123, 133]. В ряде исследований показано негативное влияние эндометриоидных кист качество эмбрионов и частоту наступления беременности [43, 48]. В настоящей работе негативное влияние интактной эндометриомы на фертильность не рассматривается, внимание фокусируется на сравнении методов лечения и их влиянии на последующие репродуктивные результаты пациенток.

Объектом исследования были выбраны пациентки среднего репродуктивного возраста с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, у которых в рамках ультразвукового обследования перед программой ВРТ были выявлены односторонние эндометриомы диаметром не более 40 мм. Выбор возрастной группы обусловлен необходимостью исключить возрастное снижение овариального резерва у женщин после 35 лет [71].

В нашей работе пациентки с УЗ-критериями ЭКЯ были поделены на две группы исследования: пациенткам группы 1 (п = 62) проведена редукция эндометриомы методом трансвагинальной пункции перед программой ВРТ; пациенткам группы 2 (п = 52) проведена лапароскопическая эксцизия эндометриомы перед программой ВРТ. Только в одной из групп исследования проводилась лапароскопия, сопровождающаяся гистологическим исследованием,

что является «золотым стандартом» в диагностике эндометриоза [12]. В клинических рекомендациях МЗ РФ по эндометриозу проведение лапароскопии для рекомендовано расширения возможности диагностического поиска при наличии симптомов заболевания, однако при этом указывается уровень убедительности рекомендаций С [12]. Согласно последним рекомендациям ESHRE по эндометриозу, диагностическое подтверждение некоторых проявлений эндометриоза, например, эндометриомы яичников, с помощью ультразвука или МРТ может рассматриваться без лапароскопии и гистологического подтверждения [94]. В нашей работе при проведении редукции в 1 группе пациенток проводилось цитологическое исследование аспирата с подтверждением диагноза ЭКЯ.

Критериями исключения из групп исследования стали факторы, помимо эндометриоза оказывающие критическое влияние на овариальный резерв и фертильность в целом: бесплодие трубно-перитонеальное, маточное, иммунологическое, мужское; миомы множественные, миомы диаметром более 20 мм [55, 142]. Помимо перечисленного, из исследования исключали пациенток с противопоказаниями к проведению программ ВРТ, программами криопереноса, программами донации гамет и суррогатного материнства. Эндометриомы диаметром более 40 мм не подлежат пункции согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ, поэтому не были включены в данное исследование [12].

Группу контроля составили 50 женщин, не имеющих женских факторов бесплодия, не имеющие в анамнезе операций на яичниках, и обратившихся на ЭКО по поводу мужского бесплодия в паре.

По возрастным и антропометрическим характеристикам, а также клинико-анамнестическим параметрам исследуемые группы пациенток достоверно не различались. По соматической заболеваемости пациентки групп исследования представляют собой усреднённую популяционную выборку женщин соответствующего репродуктивного возраста [28]. Низкая доля пациенток с ожирением (3,23 % в первой группе, не встречается во второй и контрольной группах) объясняется исключением из исследования женщин, имеющих ИМТ

более 30 кг/м2, поскольку по данным литературы ожирение часто ассоциировано с синдромом поликистоза яичников и, соответственно, более высоким АМГ [62], не сопоставимым с целью данного исследования. Заболевания щитовидной железы отмечены у 17,74 % пациенток в группе 1, у 21,15 % группы 2 и у 6 % группы контроля. Среди заболеваний щитовидной железы встречались диффузный нетоксический зоб 1 степени, лекарственно компенсированный; единичные кисты щитовидной железы диаметром до 10 мм, лекарственно компенсированный гипотиреоз.

Среди пациенток всех групп был отмечен ряд гинекологических заболеваний: единичные миомы диаметром до 20 мм, диффузная мастопатия, НЛФ. У ряда пациенток в первой и второй группах исследования встречались НОМЦ, ассоциированные с эндометриомой: гиперполименорея, олигоменорея, аменорея, однако у большинства пациенток овариально-менструальный цикл был сохранен (у 87,1 % и 88,6 % в первой и второй группах соответственно). В контрольной группе нарушений овариально-менструального цикла не наблюдали.

Анамнез большинства пациенток в группах исследования не был отягощен ИППП, так, в первой группе 83,9 % женщин не имели ИППП в анамнезе, для группы 2 и группы контроля этот показатель составил 78,8 % и 78,0 % соответственно.

Возраст начала половой жизни среди пациенток в группах не различался, как и количество беременностей и родов в анамнезе.

Длительность лечения бесплодия в группах варьировала от 1 до 7 лет, составляя в среднем 1,94 ± 2,39 лет для группы 1, 1,25 ± 1,28 лет для группы 2, 1,8 ± 1,28 лет для группы контроля. Большой продолжительностью лечения бесплодия можно объяснить и наблюдаемое число неудачных попыток ЭКО в анамнезе некоторых пациенток: 2 пациентки группы 2 и 1 пациентка контрольной группы имели 4 и более протокола ЭКО в анамнезе.

Полученные нами возрастные, антропометрические и клинико-анамнестические данные согласуются с клинико-анамнестическим портретом

инфертильной женщины репродуктивного возраста по данным отечественной литературы [14, 22].

Данные инструментальных и лабораторных обследований перед вмешательством по удалению эндометриоидной кисты яичника между группами 1 и 2 не различались, кроме показателя онкомаркера СА-125. Отмечено достоверное повышение сывороточного СА-125 до 26,5 (22,0; 28,0) МЕ/мл во второй группе, что косвенно подтверждает недавно полученные экспериментальные данные о том, что СА-125 может продуцироваться эндометриоидными гетеротопиями [34]. При этом, показатели СА-125 не выходили за пределы референсных значений ни в одной из исследованных групп.

Объем яичника был увеличен до 5,82 (4,33; 6,67) см3 и 6,13 (5,26; 7,05) см3 в первой и второй группах соответственно, по сравнению с контрольной группой, что объяснимо основной заболеваемостью - эндометриозом яичников. Отмечено снижение уровня АМГ в группах исследования: 1,97 (1,83; 2,06) нг / мл в первой группе и 2,01 (1,84; 2,17) нг / мл во второй группе по сравнению с группой контроля (р < 0,001), что подтверждается данными литературы о негативном влиянии ЭКЯ на физиологические процессы в яичнике [99, 121]. Число антральных фолликулов в группах исследования до вмешательства по удалению ЭКЯ достоверно не отличалось, однако отмечено достоверное отличие с группой контроля, р < 0,001.

Появляется все больше доказательств того, что эндометриомы следует удалять только в том случае, если они ассоциированы с болевым синдромом или если их присутствие значительно затрудняет доступ к яичнику во время пункции фолликулов в программах ВРТ [43, 51]. Исследователи также склоняются в пользу консервативной терапии эндометриом малого размера, в случае если единственным клиническим проявлением является бесплодие [51]. Цистэктомия может привести к уменьшению овариального резерва, особенно у женщин с двусторонними эндометриомами, и у тех, кто подвергается повторным операциям [119, 129, 139]. Энуклеация эндометриоидной кисты сопровождается вскрытием полости и опорожнением содержимого в брюшную полость почти в 100 %

случаев и не зависит от опыта хирурга [128]. Повышенная кровоточивость ткани приводит к необходимости коагуляции мелких трофических сосудов и повышенной хирургической активности в плане восстановления гемостаза путём ушивания яичника при его реконструкции [138]. Таким образом удаление ткани яичника и ишемическое повреждение в результате контроля гемостаза приводят к уменьшению количества коркового вещества яичника, и, как следствие, к снижению овариального резерва [90, 93]. Таким образом, результаты ряда исследований не поддерживают хирургическое иссечение эндометриом перед ЭКО из-за потенциального пагубного влияния операции на овариальный резерв [46, 83].

Редукционная терапия, напротив, не затрагивает здоровую ткань яичника и не несет рисков травматизации. Преимущество аспирации эндометриоидных кист перед хирургическим вмешательством в сохранении фолликулярного резерва было показано у женщин с первичной и повторной операцией на яичниках [107]. Как количество антральных фолликулов, так и сывороточный уровень АМГ увеличивались после процедуры [61].

В клинике репродуктивного здоровья «Витромед» г. Новосибирска методика трансвагинальной пункции эндометриоидных кист внедрена с 2019 года. Поначалу редукция эндометриоидных кист проводилась только пациенткам с рецидивирующими эндометриоидными кистами после хирургического лечения с целью исключения тенденции к снижению овариального резерва. В дальнейшем, пункция кист проводилась и при первичном их выявлении, в случаях, где оперативное лечение могло существенно снизить овариальный резерв. Подтверждение диагноза проводилось по получению характерного «шоколадного» содержимого и цитологического исследования аспирата.

По результатам послеоперационного обследования, через 1 месяц после вмешательства уровень АМГ и КАФ был достоверно снижен в группе оперированных пациенток по сравнению с прошедшими трансвагинальную пункцию ЭКЯ: уровень АМГ в первой группе составил 1,68 нг/мл против

1,05 нг/мл для оперированных женщин (р = 0,0002). Через 3 месяца после вмешательства уровень АМГ среди оперированных женщин снижается до 0,92 нг/мл и остается существенно сниженным по сравнению с группой пунктированных женщин (2,06 нг/мл, р < 0,001), что согласуется с данными литературы. Так, в отдаленном послеоперационном периоде у женщин наблюдали снижение уровня АМГ на 39,5 % для односторонних ЭКЯ [149].

Уровень фолликулостимулирующего гормона является одним из маркеров овариального резерва, его ростом сопровождаются такие повреждения яичника, как химио-, радиотерапия и хирургические вмешательства [7]. В нашей работе доказан рост концентрации ФСГ у женщин после цистэктомии: через 1 месяц его концентрация достигает 7,49 мМЕ/мл, через 3 месяца - 7,00 мМЕ/мл, при уровне ФСГ до операции 6,50 мМЕ/мл (р = 0,0304). Группой турецких ученых также показан рост ФСГ после лапароскопической эксцизии ЭКЯ [136]. По-видимому, концентрация ФСГ растёт по механизму обратной связи, с учетом снижения АМГ. Данная проблема не являлась частью настоящей работы, однако требует дальнейших исследований - динамического наблюдения за уровнем ФСГ и другими параметрами регуляции фолликулогенеза, так как является важной в понимании процесса послеоперационной реабилитации, восстановления тонких механизмов взаимодействия механизмов регуляции, эффекта супрессивной гормональной терапии и отсроченной реализации репродуктивных планов женщин после оперативного лечения эндометриоидных кист.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что с целью сохранения овариального резерва женщины при оперативном вмешательстве по поводу ЭКЯ перед проведением программ вспомогательной репродукции предпочтительным является проведение их трансвагинальной пункции с аспирацией содержимого, о чем свидетельствует практически неизменный уровень основных маркеров овариального резерва (АМГ, ФСГ, КАФ) через 1 и 3 месяца после редукции эндометриом, показанный в настоящей работе.

Немаловажным фактором, который необходимо учитывать при пункции эндометриоидных кист, является также их высокая способность к

рецидивированию. Частота рецидивов у женщин после лапароскопической цистэктомии яичников составляет от 6 % до 67 % по данным мета-анализа Cohen A., тогда как аспирация содержимого эндометриомы связана с более высокой частотой рецидивов 28,6 % - 97,6 % [61]. При этом указывают, что повторные редукции снижают частоту рецидива, и Gonfalves F.C. et al., показали, что частота рецидива может быть снижена до 5,4 % после шести повторных аспираций [82].

Учитывая, что редукция эндометриомы ускоряет вступление пациенток в программы ВРТ и реализацию репродуктивных планов, рецидива кисты может не произойти вследствие наступления беременности. По данным исследований, беременность оказывает положительное воздействие на течение эндометриоза, в особенности ЭКЯ малого размера, ввиду длительного преобладания прогестеронового фона [48, 100]: часто при контрольных УЗИ органов малого таза уменьшается размер эндометриоидных кист либо они не визуализируются вовсе. Таким образом, пункция и аспирация содержимого эндометриоидных кист может служить фактором быстрого наступления беременности, которая сама по себе является альтернативой гормонального лечения эндометриоза. По нашим данным, в течение 3 месяцев после пункции забеременели 6 (9,7 ± 3,8 %) пациенток из первой группы.

Программы ЭКО пациенткам обеих групп исследования проводили по короткому протоколу с антагонистами ГнРГ. Сроки вступления в ЭКО достоверно различались для групп исследования. Так, для пунктированных пациенток этот показатель составил 1,3 ± 0,6 месяца, а для оперированных -5,9 ± 0,68 месяца (р < 0,001).

При сравнении показателей эмбриологического этапа после пункции фолликулов получено достоверно больше ооцитов в первой группе - 7 (2 - 13) по сравнению со второй группой - 4 (0 - 7), p < 0,001; что пропорционально данным лабораторных и инструментальных исследований овариального резерва. Для всех пациенток групп исследования и контрольной группы обнаружена корреляция между уровнем АМГ и количеством ооцитов, полученных при стимуляции

суперовуляции в программе ЭКО (rho = 0,655; 95% ДИ 0,557 -0,734). Данная взаимосвязь подтверждается в литературных источниках [128, 144].

Достоверно различалось количество полученных при культивировании бластоцист, пригодных для переноса, в группах исследования: в группе пунктированных пациенток получено 2 (1 - 4) бластоцисты, а в группе оперированных - 1 (0 - 2) соответственно. Это свидетельствует о пониженной альтерации ооцитов во время пункции эндометриоидной кисты в сравнении с лапароскопической энуклеацией и их большей способностью к оплодотворению и развитию, что обеспечивает более высокую результативность эмбриологического этапа. Данные литературы подтверждают снижение эффективности программ ВРТ после лапароскопической цистэктомии [4, 9, 50, 97], несмотря на внедрение новых щадящих хирургических методик.

Полученные нами данные позволяют говорить о снижении эффективности программ ВРТ после хирургического удаления ЭКЯ: в нашем исследовании данная когорта пациенток показывает достоверно более низкий уровень АМГ, влекущий за собой уменьшение количества ооцитов, бластоцист качества выше ВВ, снижение показателя «Baby-take-home rate». Так, по сравнению с пунктированными пациентками, ЧНБ после проведения ЭКО в первой группе составляет 43,55 %, и в 1,88 раза превышает данный показатель во второй группе (95 % ДИ 1,12 - 6,25; p = 0,026). Вероятность вынашивания здорового ребёнка, определяемая нами как показатель «baby-take-home», в группе пунктированных пациенток достигает 41,93 % и в 1,98 раза превышает данный показатель в группе оперированных женщин (95 % ДИ 1,16 - 6,82; p = 0,022).

Мета-исследование показывает, что хирургическое удаление эндометриом не повышает шансы на живорождение и, напротив, создает риск осложнений, включая неблагоприятное воздействие на овариальный резерв [51]. Отмечают, что хирургическое лечение эндометриом перед ВРТ не увеличивает эффективность программы ВРТ [58]. Был проведен существенный обзор влияния эндометриом на исходы программ ВРТ, где показано, что отношение шансов живорождений на ниже 13 % у женщин, которым было выполнено лапароскопическое удаление

эндометриом перед ВРТ, по сравнению с группой женщин с консервативной терапией эндометриоидных кист перед ВРТ [88].

Программ, окончившихся отменой переноса из-за отсутствия эмбрионов для переноса, достоверно больше среди оперированных пациенток, чем в группе пунктированных пациенток: 16,6 ± 5,4 % против 2,1 ± 2,0 % (р < 0,001). Такой исход программы ВРТ нежелателен для пациентов, так как сопряжен с материальными затратами и при этом не приводит к получению эмбрионов и реализации репродуктивных планов.

Долгосрочное воздействие хирургического вмешательства при лечении ЭКЯ на фертильность требует дальнейшего изучения. В качестве направления дальнейшего исследования можно определить исследование качества полученных ооцитов в зависимости от хирургических и энергетических воздействий на яичник во время операции для решения вопроса выбора оптимальной хирургической тактики для лапароскопических вмешательств на придатках.

Предполагается, что пагубное влияние хирургического иссечения эндометриомы на овариальный резерв обусловлено удалением нормальной прилегающей ткани яичника и электрохирургическим повреждением коагуляционной обработки здоровой ткани яичника при гемостазе. Было показано, что удаление прилегающей ткани яичника присутствует среди более чем 90 % иссеченных эндометриом, а толщина удаленной паренхимы яичника была пропорциональна размеру кисты [61]. Наличие здорового контралатерального яичника в сочетании с повышенной дозой гонадотропинов при стимуляции может компенсировать количество извлеченных ооцитов и клинические показатели беременности среди оперированных женщин. Однако эта компенсация может быть неприменима к женщинам с существующим сниженным овариальным резервом.

Напротив, редукционная терапия может сохранить фолликулы яичников у женщин, которые уже подвержены риску снижения овариального резерва. Повышение КАФ и АМГ у женщин, которым проводили пункцию ЭКЯ, может быть связано с уменьшением объема яичника, улучшением кровотока и питания

фолликулов. В нашей работе доказано, что у женщин после пункции ЭКЯ получают достоверно больше фолликулов и зрелых яйцеклеток в программах ВРТ.

Нами было показано, что редукция эндометриомы является безопасной процедурой, осложнений данной процедуры не выявлено ни у одной пациентки группы 1. Нами не было зарегистрировано никаких осложнений у женщин, которые проходили лапароскопию. Несмотря на общий низкий уровень осложнений у женщин, проходящих оперативную лапароскопию, женщины с эндометриозом часто имеют сложности с хирургическим доступом из-за предыдущих операций и тяжелого спаечного процесса, которые могут увеличить риск интраоперационных осложнений [18].

Немаловажным фактором является комфорт пациента, связанный с болевыми ощущениями и косметическими результатами вмешательства. Так, при лапароскопической эксцизии ЭКЯ остаются рубцы от троакарных ран на передней брюшной стенке, а также существенно выше болевой синдром. В случае трансвагинальной пункции следов на передней брюшной стенке не остается, и нами показано статистически значимое снижений болевых ощущений по ВАШ у женщин во всех точках наблюдения (1, 6, 24 часа после вмешательства). Пациентки первой группы перенесли процедуру без обезболивания с максимальным значением интенсивности болевых ощущений по ВАШ в 2 балла, у пациенток второй группы через 6 часов после операции максимальное значение интенсивности болевых ощущений по ВАШ составляла 7 баллов, что говорит о существенно лучшей переносимости и комфорте пункционного метода опорожнения эндометриоидной кисты для пациенток и согласуется с данными литературы [137].

Мы рекомендуем предварительное консультирование пациенток с бесплодием по вопросу возможной предварительной пункции ЭКЯ перед программой ВРТ. Редукция, в отличие от консервативной терапии, позволяет уменьшить объем яичника, цитологически подтвердить диагноз ЭКЯ, и добиться желанной беременности наиболее быстрым образом. Cроки вступления в

программы вспомогательной репродукции после трансвагинальной пункции ЭКЯ ниже, чем после хирургического лечения кисты. Редукция ЭКЯ, в свою очередь, не оказывает негативного влияния на результативность программ ВРТ, и по всем показателям группа исследования сопоставима с группой контроля. К преимуществам предлагаемой методики, отработанной на большом количестве клинических случаев, можно отнести:

1. быстрые сроки вступления в программы вспомогательной репродукции;

2. отсутствие травмирующего фактора для овариальной ткани (электрохирургические методы гемостазирования при лапароскопической цистэктомии);

3. отсутствие рубцов на передней брюшной стенке, снижение болевых ощущений по ВАШ по сравнению с лапароскопической операцией;

4. большее количество ооцитов, пригодных для оплодотворения, и эмбрионов, пригодных для переноса;

5. положительное влияние длительного гестагенового фона при беременности на течение основного заболевания.

Следует особо отметить отсутствие малигнизации ЭКЯ у пациенток на всех этапах наблюдения.

Планирование беременности при наличии эндометриоидной кисты размером до 40 мм, допустимых значениях СА-125 крови, не противоречит существующим стандартам, приказу МЗ РФ № 803н [27]. При наличии этих условий целесообразно проведение трансвагинальной пункции и аспирации содержимого эндометриоидной кисты яичника с цитологической верификацией диагноза и незамедлительное вступление в программы вспомогательных репродуктивных технологий: внутриматочная инсеминация, стимуляция гонадотропинами с естественным зачатием, программы экстракорпорального оплодотворения. Такая тактика является наиболее щадящей относительно влияния на овариальный резерв пациентки, что может повышать вероятность наступления беременности как в естественном цикле, так и в программах ВРТ.

89

ВЫВОДЫ

1. Редукция эндометриомы методом трансвагинальной пункции у инфертильных женщин репродуктивного возраста не снижает овариальный резерв: наблюдение в динамике через 1 и 3 месяца после пункции не выявило достоверного изменения антимюллерова гормона и количества антральных фолликулов, по сравнению с результатами предоперационного обследования: через 1 / 3 месяца уровень антимюллерова гормона составил 1,68 / 2,06 нг/мл против 1,97 нг/мл до вмешательства, количество антральных фолликулов составило 7 фолликулов и осталось неизменным на всех трех точках наблюдения. Уровень фолликулостимулирующего гормона составил 7,00 / 6,80 мМЕ/мл против 6,55 мМЕ/мл до вмешательства.

2. Лапароскопическая эксцизия эндометриомы статистически значимо сокращает овариальный резерв пациенток: уровень антимюллерова гормона и количество антральных фолликулов у пациенток достоверно снижены через 1 и 3 месяца после операции, в сравнении с группой пунктированных женщин: через 1 / 3 месяца после редукции кисты уровень антимюллерова гормона составил 1,68 / 2,06 нг/мл против 1,05 / 0,92 нг/мл для оперированных женщин (р = 0,0002). Количество антральных фолликулов через 3 месяца после вмешательства в группах 1 и 2 составило 7,0 и 4,0 соответственно (р < 0,0001).

3. Результативность эмбриологического этапа программы экстракорпорального оплодотворения по короткому протоколу с антагонистами выше для пациенток, прошедших редукцию эндометриоидных кист яичника, по сравнению с оперированными женщинами. Выявлено достоверное различие между количеством полученных ооцитов в группах 1 и 2 - 7 (2; 23) и 4 (0; 7), р = 0,0005; и количеством бластоцист, пригодных к переносу, в группах 1 и 2 - 2 (1; 4) и 1 (0; 2), р = 0,0007.

4. Эффективность программы экстракорпорального оплодотворения по короткому протоколу с антагонистами у пациенток после пункции эндометриомы выше, чем у больных, прошедших лапароскопическую эксцизию эндометриомы

перед программой экстракорпорального оплодотворения: частота наступления беременности в первой группе в 1,88 раза превышает частоту наступления беременности во второй группе (95 % ДИ 1,12 - 6,25; p = 0,026). Показатель «baby-take-home» в первой группе в 1,98 раза выше, чем во второй группе (95 % ДИ 1,16 - 6,82; p = 0,022).

5. К преимуществам редукционного метода лечения эндометриоидных кист яичника относится сокращение срока реализации репродуктивных планов женщины с 5,9 ± 0,68 месяцев до 1,3 ± 0,6 месяцев при применении аспирации кисты по сравнению с лапароскопической эксцизией эндометриомы, а также достоверное снижение послеоперационного болевого синдрома в группе пунктированных пациенток через 1, 6, 24 часа после вмешательства, в сопоставлении с группой оперированных женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сохранения овариального резерва у инфертильных женщин репродуктивного возраста с эндометриомами диаметром до 40 мм при выборе метода лечения кисты яичника предпочтение стоит отдавать редукции, как методу менее травматичному для овариального резерва по сравнению с лапароскопической цистэктомией.

2. При необходимости скорой реализации репродуктивных планов пациенток клиник вспомогательных репродуктивных технологий, имеющих эндометриоидные кисты яичника диаметром до 40 мм, целесообразно вступление в программу экстракорпорального оплодотворения с предварительной трансвагинальной пункцией эндометриомы яичника.

3. В целях повышения эффективности эмбриологических протоколов программ экстракорпорального оплодотворения и их исходов методом выбора для лечения эндометриоидных кист яичника диаметром до 40 мм перед применением вспомогательных репродуктивных технологий является редукция эндометриомы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АМГ - антимюллеров гормон;

ВАШ - визуальная аналоговая шкала;

ВПЧ - вирус папилломы человека;

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии;

ГнРГ - гонадотропин-рилизинг гормон;

Е2 - эстрадиол;

ИЛ - интерлейкин;

ИМТ - индекс массы тела;

И11111 - инфекции, передающиеся половым путем; КАФ - количество антральных фолликулов; ЛГ - лютеинизирующий гормон;

МЗ РФ - министерство здравоохранения Российской Федерации;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы;

НОМЦ - нарушения овариально-менструального цикла;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон;

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека;

ЧНБ - частота наступления беременности;

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение;

ЭКЯ - эндометриоидная киста яичника;

ASRM - American Society for Reproductive Medicine, Американское сообщество репродуктологов;

BTH - Baby take home, частота рождения здорового ребенка;

ESHRE - European Society of Human Reproduction, европейское общество

репродукции человека и эмбриологии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л. В., Азнаурова Я. Б. Биомаркеры эндометриоза — современные тенденции // Проблемы репродукции, 2018. T. 24. N 1. C. 57-62. DOI: 10.17116/repro201824157-62.

2. Адамян Л.В. «Диагностика и лечение доброкачественнных новообразований яичников с позиций профилактики рака». Клинические рекомендации МЗ РФ. Москва, 2018, с. 20-31.

3. Айламазян Э.К., Ярмолинская М.И., Молотков А.С., Цицкарава Д.З. Классификации эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней, 2017. Т. 66. N 2. C. 77-92.

4. Анненкова Е.И. Версии и контраверсии лечения пациенток с эндометриоидными кистами яичников и бесплодием // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения, 2018. T. 21. N 3. C. 97-104. DOI: 10.24411/2303-9698-2018-13011.

5. Бахтияров К.Р., Семерюк Т. А., Чурганова А.А. Сохранение овариального резерва у больных с эндометриозом // Медико-фармацевтический журнал «Пульс», 2018. T. 20. N 5. C. 9-14.

6. Барто Р.А. Клиническое значение ультразвуковой диагностики в стадировании генитального эндометриоза: Автореферат дис. ... канд. медицинских наук: 14.01.01; [Место защиты: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ]. — Москва, 2019. — 25 с.

7. Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Титов Д.С. Биохимические маркеры оценки овариального резерва (обзор литературы) // Гинекология, 2014. T. 16. N 3. C. 60-63.

8. Давыдов А.И., Таирова М.Б., Шахламова М.Н. Аблация, эксцизия, склерозирование: что лучше при эндометриомах яичников малых размеров? // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2019. T. 18. N 4. C. 138-140.

9. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Гимбут В.С., Красильникова Л.В., Арешян К.А. Менеджмент эндометриом // Гинекология, 2017. T. 19. № 4, C. 30-35.

10. Зулумян Т.Н. Эндометриоидные кисты яичников и бесплодие: пути преодоления // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения, 2017. T. 17. N 3, С. 92-97 DOI:10.24411/2303-9698-2017-00041.

11. Квашнина Е.В., Аскеров Р.А., Маясина Е.Н. Take-home baby -критерий оценки качества технологии ЭКО, оценка группы беременных женщин // Проблемы репродукции, 2012. Т. 18. N 2. С. 68-71.

12. Клинические рекомендации «Эндометриоз» [Электронный ресурс] // ООО «Российское общество акушеров-гинекологов», 2020. Режим доступа: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/download/807.html (дата обращения: 17.05.2021).

13. Клинышкова Т.В., Перфильева О.Н., Совейко Е.Е. Результаты консервативного лечения пациенток с эндометриоидными кистами яичников // Проблемы Репродукции, 2015. Т. 21. N 6. С. 105-110 DOI: 10.17116/repro201521697-102

14. Коваленко Я.А., Крутова В.А. Клинико-социальный портрет женщин с маточной формой бесплодия // Современные проблемы науки и образования, 2018. № 3.

15. Крутова В.А., Наумова Н.В., Болдовская Е.А. Хирургическое лечение эндометриом яичников в условиях интраоперационной эхографии // Кубанский научный медицинский вестник, 2020. T. 27. N 1, P. 49-58. DOI: 10.25207/16086228-2020-27-1-49-58.

16. Леваков С.А., Громова Т.А., Кедрова А.Г., Шешукова Н.А. Эндометриоз-ассоциированный рак яичников // Опухоли женской репродуктивной системы, 2016. T. 12. N 4. C. 47-51.

17. Лихачева В.В., Краснопольская К.В., Баженова Л.Г., Зорина Р.М., Маркдорф А.Г., Ренге Л.В., Третьякова Т.В., Шрамко С.В. Некоторые острофазовые белки и цитокины сыворотки крови и фолликулярной жидкости инфертильных пациенток с наружным генитальным эндометриозом 1-2 степени //

Акушерство и Гинекология, 2020. N 3, C. 100-109 DOI: 10.18565/aig.2020.3.100-109.

18. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Попов С.В., Биктимиров Р.Г., Санжаров А.Е., Преснов К.С., Орлов И.Н., Кочкин А.Д., Сергеев В.П., Новиков А.Б., Биктимиров Т.Р., Галлямова С.В., Насырова Н.И., Аминова Л.Н., Павлова С.А., Михайликов Т.Г., Харчук А.В., Ерин С.А. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечной болезни брюшины и возможности ее лапароскопического лечения и профилактики // Тихоокеанский медицинский журнал. 2017. № 1. C. 69-73.

19. Межлумова Н. А., Бобров М. Ю., Адамян Л. В. Биомаркеры эндометриоза: проблемы и возможности ранней диагностики рецидивов заболевания (обзор литературы) // Проблемы репродукции, 2018. T. 24. N 6. C. 139-148. DOI: 10.17116/repro201824061139.

20. Оразов М.Р. К вопросу о некоторых серологических маркерах при тазовой боли, обусловленной аденомиозом // Акушерство, гинекология и репродукция, 2013. N 4. C. 6-10.

21. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Кавтеладзе Е.В., Шустова В.Б., Цораева Ю.Р., Новгинов Д.С. Бесплодие, ассоциированное c эндометриозом: от легенды к суровой реальности // Трудный пациент, 2019. T. 17. N 1-2, С. 6-12. DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10001.

22. Паскарь С.С., Калугина А.С., Боярский К.Ю., Губанов С.А. Клинико-анамнестическая характеристика и прогноз исходов ВРТ у пациентов молодого репродуктивного возраста // Проблемы репродукции, 2018. Т. 24. N 6. C. 76-82. Doi: 10.17116/repro20182406176.

23. Пацап О.И., Таирова М.Б., Давыдов А.И., Михалева Л.М. Роль цитологического исследования при склеротерапии эндометриом яичников // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2020. T. 19. N 2. C. 5-10.

24. Печеникова В.А., Костючек Д.Ф., Дурасова Е.Н. Клинико-морфологические и морфофункциональные особенности эндометриоза яичников // Журнал акушерства и женских болезней, 2010. N 5. C. 110-117.

25. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15 февраля 2019 г. N 15-4/И/2-1217 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация" [Электронный ресурс], 2019. Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72113052/#20211 (дата обращения: 17.05.2021).

26. Попов Э.Н., Русина Е.И., Судаков Д.С., Дымарская Ю.Р., Колебошина М.А. Альтернативный метод хирургического лечения эндометриоидных опухолей яичников с позиций сохранения овариального резерва // Журнал акушерства и женских болезней. 2019. T. 68. N 5, C. 55-62 DOI: 10.17816/J0WD68555-62.

27. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [Электронный ресурс], 2020. Режим доступа: http://zdravalt.ru/upload/iblock/114/803n.pdf (дата обращения: 21.05.2021).

28. Росстат Заболеваемость населения по основным классам болезней за 2020 год [Электронный ресурс], 2020. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/folder/13721 (дата обращения: 21.03.2022).

29. Самойлова А.В., Гунин А.Г., Сидоров А.Е., Денисова Т.Г., Чернышов В.В., Смирнова Т.Л. Современные направления изучения этиологии и патогенеза эндометриоза (обзор литературы) // Проблемы репродукции, 2020. T. 26. N 5. С. 118-132. DOI: 10.17116/repro202026051118.

30. Сахаутдинова И.В., Мустафина Г.Т., Хабибуллина Р.Н., Яркина Е.И. Современные методы диагностики и лечения эндометриоза яичников // Мед. вестн. Башкортостана, 2015. Т. 10. N 1. С. 113-117.

31. Соколова Е.И., Куценко И.И., Кравцова Е.И., Батмен С.К. Протективная роль рекомбинантного IL-2 в комплексной терапии эндометриоидных кист яичников у пациенток позднего репродуктивного возраста // Медицинский вестник Юга России, 2019. T. 10. N 2, C. 29-34 DOI: 10.21886/2219-8075-2019-10-2-29-34.

32. Суслова Е.В., Ярмолинская М.И., Потин В.В. Роль пролактина и дофамина в патогенезе эндометриоза // Журнал акушерства и женских болезней, 2016. T. 65. N 3. C. 52-63.

33. Таирова М. Б., Давыдов А. И. Дифференциальный подход к выбору метода лечения больных эндометриозом яичников // Лечащий врач, 2018. N 12, C. 20-23.

34. Тимофеева Ю.С. Клиническое значение изменения экспрессии протеогликанов в эу- и гетеротопическом эндометрии при эндометриоидной болезни: Дис. ... канд. медицинских наук: 14.01.01; [Место защиты: НГМУ МЗ РФ]. — Новосибирск, 2021. — 145 с.

35. Троик Е. Б., Шерстнов М. Ю. Эхографически контролируемая тонкоигольная пункция в диагностике и лечении кистозных образований яичников и малого таза // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина, 2008. N S1, C 170-183.

36. Хамзин И.З., Шуйская Д.А., Месропян Э.Д., Степанян Э.С. Влияние биполярной коагуляции на овариальный резерв при энуклеации эндометриоидных кист // Журнал акушерства и женских болезней, 2016. T. 65. N 5, C. 64-65.

37. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации [Электронный ресурс]: Ассоциация организаций по клиническим исследованиям, 2013. Режим доступа: http://acto-russia.org/index.php?option=com_content&task=view&id=21 (дата обращения: 21.05.2021).

38. Acién P., Velasco I., Quesada J.A., Acién M. Long-term outcomes of transvaginal ultrasound-guided aspiration versus traditional conservative surgery as treatment for endometriomas: A retrospective study of cohorts // J Obstet Gynaecol Res, 2021. Jan 31. Epub ahead of print. DOI: 10.1111/jog.14679.

39. Aflatoonian A., Tabibnejad N. Aspiration versus retention ultrasound-guided ethanol sclerotherapy for treating endometrioma: A retrospective cross-sectional study // Int J Reprod Biomed, 2020. T. 18. N 11, C. 935-942. DOI: 10.18502/ijrm.v13i11.7960.

40. Albanese G., Kondo K.L. Pharmacology of sclerotherapy // Semin Intervent Radiol, 2010. Vol. 27. N 4, P. 391-399. DOI: 10.1055/s-0030-1267848.

41. Alborzi S., Zahiri Sorouri Z., Askari E., Poordast T., Chamanara K. The success of various endometrioma treatments in infertility: A systematic review and meta-analysis of prospective studies // Reprod Med Biol, 2019. Vol. 18. N 4, P. 312322. DOI: 10.1002/rmb2.12286.

42. AlKudmani B., Gat I., Buell D. In vitro fertilization success rates after surgically treated endometriosis and effect of time interval between surgery and in vitro fertilization // J Minim Invasive Gynecol, 2018. Vol. 25. N 1, P. 99-104. DOI: 10.1016/j.jmig.2017.08.641.

43. Alshehre S.M., Narice B.F., Fenwick M.A., Metwally M. The impact of endometrioma on in vitro fertilisation/intra-cytoplasmic injection IVF/ICSI reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis // Arch Gynecol Obstet, 2021. Vol. 303. N 1. P. 3-16. doi: 10.1007/s00404-020-05796-9.

44. Anastasiu C.V., Moga M.A., Elena Neculau A., Balan A., Scarneciu I., Dragomir R.M., Dull A.M., Chicea L.M. Biomarkers for the Noninvasive Diagnosis of Endometriosis: State of the Art and Future Perspectives // Int J Mol Sci, 2020. Vol. 21. N 5. P. 1750. doi: 10.3390/ijms21051750.

45. Anglesio M.S., Yong P.J. Endometriosis-associated Ovarian Cancers // Clin Obstet Gynecol, 2017. Vol. 60. N 4. P. 711-727.

46. Baracat C.M.F., Abdalla-Ribeiro H.S.A., Araujo R.S.D.C., Bernando W.M., Ribeiro P.A. The Impact on Ovarian Reserve of Different Hemostasis Methods in Laparoscopic Cystectomy: A Systematic Review and Meta-analysis // Rev Bras Ginecol Obstet, 2019. Vol. 41. N 6. P. 400-408. English. doi: 10.1055/s-0039-1692697.

47. Becker C.M., Gattrell W.T., Gude K., Singh S.S. Reevaluating response and failure of medical treatment of endometriosis: a systematic review // Fertil Steril, 2017. Vol. 108. N 1, P. 125-136. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.05.004.

48. Benaglia L., Somigliana E., Calzolari L., Busnelli A., Cardellicchio L., Ragni G., Fedele L. The vanishing endometrioma: the intriguing impact of pregnancy

on small endometriotic ovarian cysts // Gynecol Endocrinol, 2013. Vol. 29. N 9. P. 863866. doi: 10.3109/09513590.2013.813476.

49. Benaglia L., Paffoni A., Mangiarini A., Restelli L., Bettinardi N., Somigliana E., Vercellini P., Fedele L. Intrafollicular iron and ferritin in women with ovarian endometriomas // Acta Obstet Gynecol Scand, 2015. Vol. 94, P. 646-653. DOI: 10.1111/aogs.12647.

50. Boucret L., Bouet P.E., Riou J., Legendre G., Delbos L., Hachem H.E., Descamps P., Reynier P., May-Panloup P. Endometriosis Lowers the Cumulative Live Birth Rates in IVF by Decreasing the Number of Embryos but Not Their Quality // J Clin Med, 2020. Vol. 9. N 8. P. 2478. doi: 10.3390/jcm9082478.

51. Brink Laursen J., Schroll J.B., Macklon K.T., Rudnicki M. Surgery versus conservative management of endometriomas in subfertile women. A systematic review // Acta Obstet Gynecol Scand, 2017. Vol. 96. N 6. P. 727-735. doi: 10.1111/aogs.13154.

52. Broi M.G.D., Ferriani R.A., Navarro P.A. Ethiopathogenic mechanisms of endometriosis-related infertility // JBRA Assist Reprod, 2019. Vol. 23. N 3. P. 273-280. doi: 10.5935/1518-0557.20190029.

53. Brosens I., Gordts S., Puttemans P., Benagiano G. Pathophysiology proposed as the basis for modern management of the ovarian endometrioma // Reprod Biomed Online, 2014. Vol. 28, P. 232-238.

54. Campbell W.I., Lewis S. / Visual analogue measurement of pain. // Ulster Med J, 1990. Vol. 59. N 2, P. 149-154.

55. Carson S.A., Kallen A.N. Diagnosis and Management of Infertility: A Review // JAMA, 2021. Vol. 326. N 1. P. 65-76. doi: 10.1001/jama.2021.4788.

56. Casper R.F. Introduction: a focus on the medical management of endometriosis // Fertil Steril, 2017. Vol. 107, P. 521-522. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.01.008.

57. Castellarnau Visus M., Ponce Sebastia J., Carreras Collado R., Cayuela Font E., Garcia Tejedor A. Preliminary results: ethanol sclerotherapy after ultrasound-guided fine needle aspiration without anesthesia in the management of simple ovarian cysts // J Minim Invasive Gynecol, 2015. Vol. 22. N 3, P. 475-482.

58. Cecchino G.N., García-Velasco J.A. / Endometrioma, fertility, and assisted reproductive treatments: connecting the dots // Curr Opin Obstet Gynecol. 2018. Vol. 30. N 4, P. 223-228. DOI: I0.1097/Gc0.0000000000000464

59. Chapron C., Querleu D., Bruhat M.A., Madelenat P., Fernandez H., Pierre F., Dubuisson J.B. Surgical complications of diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases // Hum Reprod, 1998. Vol. 13. N 4, P. 867-872. DOI: 10.1093/humrep/13.4.867.

60. Cho H.Y., Park S.T., Park S.H., Kyung M.S. Anti-Mullerian Hormone Changes Following Laparoscopic Ovarian Cystectomy: A Prospective Comparative Study // Int J Womens Health, 2021. Vol. 13. P. 691-698. doi: 10.2147/IJWH.S320264.

61. Cohen A., Almog B., Tulandi T. Sclerotherapy in the management of ovarian endometrioma: systematic review and meta-analysis // Fertil Steril, 2017. T. 108. N 1, P. 117-124. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2017.05.015.

62. Cortes C.I., Armstrong J.C., Hawkins K.C., Younis A. Anti-mullerian hormone (AMH) levels is effective in detection and diagnosis of various polycystic ovarian syndrome (PCOS) phenotypes // Fertility and Sterility, 2021. Vol. 116, N 3, Suppl E120. DOI:10.1016/j.fertnstert.2021.07.337

63. Cosma S., Carosso A.R., Moretto M., Borella F., Ferraioli D., Bovetti M., Gervasoni F., Filippini C., Revelli A., Ferrero S., Benedetto C. Affected Ovary Relative Volume: A Novel Sonographic Predictor of Ovarian Reserve in Patients with Unilateral Endometrioma-A Pilot Study // J Clin Med, 2020. Vol. 9. N 12. P. 4076. doi: 10.3390/jcm9124076.

64. Craig E.V., Shannon L.M., Andreotti R.F. The Complementary Role of Ultrasound and Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Endometriosis: A Review // Ultrasound Q, 2020. Vol. 36. N 2. P. 123-132. doi: 10.1097/RUQ.0000000000000458.

65. Da Broi M.G., Jordao A.A. Jr., Ferriani R.A., Navarro P.A. Oocyte oxidative DNA damage may be involved in minimal/mild endometriosis-related infertility // Mol Reprod Dev, 2018. Vol. 85. N 2. P. 128-136. doi: 10.1002/mrd.22943.

66. Daniilidis A., Pados G. Comments on the ESHRE recommendations for the treatment of minimal endometriosis in infertile women // Reprod Biomed Online, 2018. Vol. 36. N 1. P. 84-87. doi: 10.1016/j.rbmo.2017.10.103.

67. Deckers P., Ribeiro S.C., Simöes Rd.S., da Fonseca Miyahara C.B., Baracat E.C. Systematic review and meta-analysis of the effect of bipolar electrocoagulation during laparoscopic ovarian endometrioma stripping on ovarian reserve // Int J Gynecol Obstet, 2018. Vol. 140, P. 11-17. DOI: 10.1002/ijgo.12338.

68. Di Emidio G., D'Alfonso A., Leocata P., Parisse V., Di Fonso A., Artini P.G., Patacchiola F., Tatone C., Carta G. Increased levels of oxidative and carbonyl stress markers in normal ovarian cortex surrounding endometriotic cysts // Gynecol Endocrinol, 2014. Vol. 30, P. 808-812.

69. Di Nisio V., Rossi G., Di Luigi G., Palumbo .P, D'Alfonso A., Iorio R., Cecconi S. Increased levels of proapoptotic markers in normal ovarian cortex surrounding small endometriotic cysts // Reprod Biol, 2019. Vol. 19, P. 225-229. DOI: 10.1016/j.repbio.2019.08.002.

70. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., d'Hooghe T., de Bie B. ESHRE guideline: management of women with endometriosis // Hum Reprod, 2014. Vol. 29, P. 400-412. DOI: 10.1093/humrep/det457.

71. European IVF-monitoring Consortium (EIM); for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Wyns C., Bergh C., Calhaz-Jorge C., De Geyter C., Kupka M.S., Motrenko T., Rugescu I., Smeenk J., Tandler-Schneider A., Vidakovic S., Goossens V. ART in Europe, 2016: results generated from European registries by ESHRE // Hum Reprod Open. 2020. Vol. 31, N 3. P. 1957-1973.

72. Ferrero S., Scala C., Racca A., Calanni L., Remorgida V., Venturini P.L., Leone Roberti Maggiore U. Second surgery for recurrent unilateral endometriomas and impact on ovarian reserve: A case-control study // Fertil Steril, 2015. Vol. 103, P. 12361243. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.01.032.

73. Filip L., Duicä F., Prädatu A., Cretoiu D., Suciu N., Cretoiu S.M., Predescu D.-V., Varlas V.N., Voinea S.-C. Endometriosis Associated Infertility: A Critical Review

and Analysis on Etiopathogenesis and Therapeutic Approaches // Medicina, 2020. Vol. 56. N 9. P. 460. https://doi.org/10.3390/medicina56090460.

74. Fleming R. Anti-Müllerian Hormone: A Personal View of the Empowering Analyte // J Hum Reprod Sci, 2020. Vol. 13, N 4. P. 257-260. doi: 10.4103/jhrs.JHRS_231_20.

75. Freger S., Leonardi M., Foster W.G. Exosomes and their cargo are important regulators of cell function in endometriosis // Reprod Biomed Online, 2021. Vol. 43. N 3. P: 370-378. doi: 10.1016/j.rbmo.2021.05.022.

76. Garavaglia E., Sala C., Taccagni G., Traglia M., Barbieri C., Ferrari S., Candiani M., Panina-Bordignon P., Toniolo D. Fertility Preservation in Endometriosis Patients: Anti-Müllerian Hormone Is a Reliable Marker of the Ovarian Follicle Density // Front Surg, 2017. N 4. P. 40. doi: 10.3389/fsurg.2017.00040.

77. Garcia-Fernandez J., Garcia-Velasco J.A. Endometriosis and Reproduction: What We Have Learned // Yale J Biol Med, 2020. Vol. 93. N 4. P. 571-577.

78. Garcia-Tejedor A., Martinez-Garcia J.M., Candas B., Suarez E., Manalich L., Gomez M., Merino E., Castellarnau M., Regueiro P., Carreras M., Martinez-Franco E., Carrarrach M., Subirats N., Barbera J., Gonzalez S., Climent M., Fernandez-Montoli E., Ponce J. Ethanol Sclerotherapy versus Laparoscopic Surgery for Endometrioma Treatment: A Prospective, Multicenter, Cohort Pilot Study // J Minim Invasive Gynecol, 2020. Vol. 27. N 5, C. 1133-1140. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.08.036.

79. Gardner D.K. Blastocyst culture: toward single embryo transfers // Hum Fertil (Camb), 2000. Vol. 3. N 4, P. 229-237.

80. Gatta G., Parlato V., Di Grezia G., Porto A., Cappabianca S., Grassi R., Rotondo A. Ultrasound-guided aspiration and ethanol sclerotherapy for treating endometrial cysts // Radiol Med, 2010. Vol. 115. N 8, P. 1330-1339. DOI: 10.1007/s11547-010-0586-0.

81. Giorlandino C., Taramanni C., Muzii L., Santillo E., Nanni C., Vizzone A. Ultrasound-guided aspiration of ovarian endometriotic cysts // Int J Gynaecol Obstet, 1993. Vol. 43. N 1, P. 41-44.

82. Gonçalves F.C., Andres M.P., Passman L.J., Gonçalves M.O., Podgaec S. A systematic review of ultrasonography-guided transvaginal aspiration of recurrent ovarian endometrioma // Int J Gynaecol Obstet, 2016. Vol. 134. N 1, C. 3-7. DOI: 10.1016/j.ijgo.2015.10.021.

83. Goodman L.R., Goldberg J.M., Flyckt R.L., Gupta M., Harwalker J., Falcone T. Effect of surgery on ovarian reserve in women with endometriomas, endometriosis and controls // Am J Obstet Gynecol, 2016. V. 215. N 5, P. 589. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.05.029.

84. Guerriero S., Van Calster B., Somigliana E., Ajossa S., Froyman W., De Cock B., Coosemans A., Fischerova D., Van Holsbeke C., Alcazar J.L., Testa A.C., Valentin L., Bourne T., Timmerman D. Age-related differences in the sonographic characteristics of endometriomas // Hum Reprod, 2016. Vol. 31. N 8. P. 1723-1731. doi: 10.1093/humrep/dew113.

85. Guo S.W. The Pathogenesis of Adenomyosis vis-à-vis Endometriosis // J Clin Med, 2020. Vol. 9. N 2. P. 485. doi: 10.3390/jcm9020485.

86. Haghgoo A., Shervin A., Chaichian S., Ghahremani M., Kashi A.M., Farnaz A. Increasing trend of serum antimullerian hormone level after long term follow up of endometrioma resection // Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders, 2021. Vol. 13. N 2. P. 98-103. doi: 10.1177/2284026521990465.

87. Halme J., Hammond M.G., Hulka J.F., Raj S., Talbert L.M. Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol 1984;64:151-4.

88. Hamdan M., Dunselman G., Li T.C., Cheong Y. The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis // Hum Reprod Update, 2015. Vol. 21. P. 809 - 825.

89. Han S.J., Jung S.Y., Wu S.P., Hawkins S.M., Park M.J., Kyo S., Qin J., Lydon J.P., Tsai S.Y., Tsai M.J., DeMayo F.J., O'Malley B.W. Estrogen Receptor ß Modulates Apoptosis Complexes and the Inflammasome to Drive the Pathogenesis of Endometriosis // Cell, 2015. Vol. 163. N 4. P. 960-974.

90. Hartono E., Budipramana E., Abdullah N., Tessy T. Ovarian Cystectomy: Stitching or Cauterizing - A Comparison Study of Anti-Mullerian Hormone Level Pre-and Postoperatively // Gynecol Minim Invasive Ther, 2019. Vol. 8. N 3. P. 101-105. doi: 10.4103/GMIT .GMIT_5 8_18.

91. Hirsch M., Duffy J., Davis C.J., Nieves Plana M., Khan K.S. International Collaboration to Harmonise Outcomes and Measures for Endometriosis. Diagnostic accuracy of cancer antigen 125 for endometriosis: a systematic review and metaanalysis // BJOG, 2016. Vol. 123. N 11. P. 1761-1768. doi: 10.1111/1471-0528.14055.

92. Hughesdon P.E. The structure of endometrial cysts of the ovary // J Obstet Gynaecol Br Emp, 1957. Vol. 64, P. 481-487. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1957.tb06276.x.

93. Inal Z.O., Engin Ustun Y, Yilmaz N., Aktulay A., Bardakci Y, Gulerman C. Does the anti-Müllerian hormone truly reflect ovarian response in women with endometrioma? // J Obstet Gynaecol, 2019. Vol. 39. N 4. P. 516-521. doi: 10.1080/01443615.2018.1533542.

94. International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES, Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J., Abrao M.S., Einarsson J.I., Horne A.W., Lee T.T.M., Missmer S., Vermeulen N., Zondervan K.T., Grimbizis G., De Wilde R.L. An International Terminology for Endometriosis, 2021 // J Minim Invasive Gynecol, 2021. Vol. 28. N 11. P. 1849-1859. doi: 10.1016/j.jmig.2021.08.032.

95. Istrate-Ofiteru A.M., Pirici D., Niculescu M., Berceanu C., Berceanu S., Voicu N.L. Clinical, morphological and immunohistochemical survey in different types of endometriosis // Rom J Morphol Embryol, 2018. Vol. 59. N 4. P. 1133-1153.

96. Jayaprakasan K., Becker C., Mittal M. The effect of surgery for endometriomas on fertility: Scientific impact paper No. 55 // Bjog-An Int J Obstetrics Gynaecol, 2018. Vol. 125, P. E19-E28. DOI: 10.1111/1471-0528.14834.

97. Jiang D., Nie X. Effect of endometrioma and its surgical excision on fertility (Review) // Exp Ther Med, 2020. Vol. 20. N 5, P. 114. DOI: 10.3 892/etm.2020.9242.

98. Karadag C., Yoldemir T., Demircan Karadag S., Turgut A. The effects of endometrioma size and bilaterality on ovarian reserve // J Obstet Gynaecol, 2020. Vol. 40, P. 531-536. DOI: 10.1080/01443615.2019.1633518.

99. Kasapoglu I., Ata B, Uyaniklar O., Seyhan A., Orhan A., Oguz S.Y., Uncu G. Endometrioma-related reduction in ovarian reserve (ERROR): A prospective longitudinal study // Fertil Steril, 2018. Vol. 110, P.122-127. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.03.015.

100. Kim J. J., Kurita T., Bulun S. E. Progesterone action in endometrial cancer, endometriosis, uterine fibroids, and breast cancer // Endocr Rev, 2013. Vol. 34. № 1. C. 130-162.

101. Kimber-Trojnar Z., Pilszyk A., Niebrzydowska M., Pilszyk Z., Ruszala M., Leszczynska-Gorzelak B. The Potential of Non-Invasive Biomarkers for Early Diagnosis of Asymptomatic Patients with Endometriosis // J Clin Med, 2021. Vol. 10. N 13. P. 2762. doi: 10.3390/jcm10132762.

102. Klemmt P.A.B., Starzinski-Powitz A. Molecular and Cellular Pathogenesis of Endometriosis // Curr Womens Health Rev, 2018. Vol.14. N 2. P. 106-116. doi:10.2174/1573404813666170306163448

103. Konrad L., Dietze R., Kudipudi P.K., Horne F., Meinhold-Heerlein I. Endometriosis in MRKH cases as a proof for the coelomic metaplasia hypothesis? // Reproduction, 2019. Vol. 158. N 2. P. R41-R47. doi: 10.1530/REP-19-0106.

104. Kovacevic V.M., Andelic L.M., Mitrovic Jovanovic A. Changes in serum antimüllerian hormone levels in patients 6 and 12 months after endometrioma stripping surgery // Fertil Steril, 2018. Vol. 110, P. 1173-1180. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.07.019.

105. Lagana A.S., Garzon S., Götte M., Vigano P., Franchi M., Ghezzi F., Martin D.C. The Pathogenesis of Endometriosis: Molecular and Cell Biology Insights // Int J Mol Sci, 2019. Vol. 20. N 22. P. 5615. doi: 10.3390/ijms20225615.

106. Lee D.Y., Lee J.Y., Seo J.W., Yoon B.K., Choi D. Gonadotropin-releasing hormone agonist with add-back treatment is as effective and tolerable as dienogest in

preventing pain recurrence after laparoscopic surgery for endometriosis // Arch Gynecol Obstet, 2016. Vol. 294. N 6, P. 1257-1263.

107. Lee K.H., Kim C.H., Lee Y.J., Kim S.H., Chae H.D., Kang B.M. Surgical resection or aspiration with ethanol sclerotherapy of endometrioma before in vitro fertilization in infertile women with endometrioma // Obstet Gynecol Sci, 2014. Vol. 57. N 4, P. 297-303. DOI: 10.5468/ogs.2014.57.4.297.

108. Liang Y., Yang X., Lan Y., Lei L., Li Y., Wang S. Effect of endometrioma cystectomy on cytokines of follicular fluid and IVF outcomes // J Ovarian Res, 2019. Vol. 12, P. 1-98. DOI: 10.1186/s13048-019-0572-7.

109. Maneschi F., Marasa L., Incandela S., Mazzarese M., Zupi E. Ovarian cortex surrounding benign neoplasms: A histologic study // Am J Obstet Gynecol, 1993. Vol. 169, P. 388-393. DOI: 10.1016/0002-9378(93)90093-x.

110. Mascilini F., Moruzzi C., Giansiracusa C., Guastafierro F., Savelli L., De Meis L., Epstein E., Timor-Tritsch I.E., Mailath-Pokorny M., Ercoli A., Exacoustos C., Benacerraf B.R., Valentin L., Testa A.C. Imaging in gynecological disease. 10: Clinical and ultrasound characteristics of decidualized endometriomas surgically removed during pregnancy // Ultrasound Obstet Gynecol, 2014. Vol. 44. N 3. P. 354-360. doi: 10.1002/uog.13323.

111. Mehdizadeh Kashi A., Chaichian S., Ariana S., Fazaeli M., Moradi Y., Rashidi M., Najmi Z. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometrioma // Int J Gynecol Obstet, 2017. Vol. 136, P. 200-204. DOI: 10.1002/ijgo.12046.

112. Meyer R. Ueber den Stand der Frage der Adenomyositis und Adenomyome in Algemeinen und Insbesondere uitber Adenomyositis seroepithelialis und Adenomyometritis sacromatosa (The current question of adenomyositis and adenomyomas in general and particularly seroepithelial adenomyositis and sarcomatoid adenomyometritis) // Zentralbl Gynakol, 1919. Vol. 43. P. 745-750.

113. Mikhaleva L.M., Davydov A.I., Patsap O.I. Malignant Transformation and Associated Biomarkers of Ovarian Endometriosis: A Narrative Review // Adv Ther, 2020. N 37, P. 2580-2603. DOI:10.1007/s12325-020-01363-5.

114. Miquel L., Preaubert L., Gnisci A., Resseguier N., Pivano A., Perrin J., Courbiere B. Endometrioma ethanol sclerotherapy could increase IVF live birth rate in women with moderate-severe endometriosis // PLoS One, 2020. Vol. 15. N 9, e0239846. DOI: 10.1371/journal.pone.0239846.

115. Mirabi P., Alamolhoda S.H., Golsorkhtabaramiri M., Namdari M., Esmaeilzadeh S. Prolactin concentration in various stages of endometriosis in infertile women // JBRA Assist Reprod, 2019. Vol. 23. N 3. P. 225-229. doi: 10.5935/15180557.20190020.

116. Miravet-Valenciano J., Ruiz-Alonso M., Gómez E., Garcia-Velasco J.A. Endometrial receptivity in eutopic endometrium in patients with endometriosis: it is not affected, and let me show you why // Fertil Steril, 2017. Vol. 108. N 1. P. 28-31. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.002.

117. Moreno-Sepulveda J., Romeral C., Niño G., Pérez-Benavente A. The Effect of Laparoscopic Endometrioma Surgery on Anti-Müllerian Hormone: A Systematic Review of the Literature and Meta-Analysis // JBRA Assist Reprod, 2022. Vol. 26. N 1. P. 88-104. doi: 10.5935/1518-0557.20210060.

118. Moro F., Magoga G., Pasciuto T., Mascilini F., Moruzzi M.C., Fischerova D., Savelli L., Giunchi S., Mancari R., Franchi D., Czekierdowski A., Froyman W., Verri D., Epstein E., Chiappa V., Guerriero S., Zannoni G.F., Timmerman D., Scambia G., Valentin L., Testa A.C. Imaging in gynecological disease (13): clinical and ultrasound characteristics of endometrioid ovarian cancer // Ultrasound Obstet Gynecol, 2018. Vol. 52. N 4. P. 535-543. doi: 10.1002/uog.19026.

119. Muzii L., Achilli C., Lecce F., Bianchi A., Franceschetti S., Marchetti C., Perniola G., Panici P.B. Second surgery for recurrent endometriomas is more harmful to healthy ovarian tissue and ovarian reserve than first surgery // Fertil Steril, 2015. Vol. 103. N 3, P. 738-743. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2014.12.101.

120. Muzii L., Bianchi A., Bellati F., Cristi E., Pernice M., Zullo M.A., Angioli R., Panici P.B. Histologic analysis of endometriomas: what the surgeon needs to know // Fertil Steril, 2007. Vol. 87. N 2. P. 362-366. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.06.055.

121. Muzii L., Di Tucci C., Di Feliciantonio M., Galati G., Di Donato V., Musella A., Palaia I., Panici P.B. Antimüllerian hormone is reduced in the presence of ovarian endometriomas: A systematic review and meta-analysis // Fertil Steril, 2018. Vol. 110, P. 932-940. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2018.06.025.

122. Muzii L., Di Tucci C., Di Feliciantonio M., Galati G., Verrelli L., Donato V.D., Marchetti C., Panici P.B. Management of Endometriomas // Semin Reprod Med, 2017. Vol. 35. N 1, P. 25-30. DOI: 10.1055/s-0036-1597126.

123. Muzii L., Di Tucci C., Galati G., Mattei G., Chine A., Cascialli G., Palaia I., Benedetti Panici P. Endometriosis-associated infertility: surgery or IVF? // Minerva Obstet Gynecol, 2021. Vol. 73. N 2. P. 226-232. doi: 10.23736/S2724-606X.20.04765-6.

124. Muzii L., Marana R., Caruana P., Catalano G.F., Mancuso S. Laparoscopic findings after transvaginal ultrasound-guided aspiration of ovarian endometriomas // Hum Reprod, 1995. Vol. 10. N 11, P. 2902-2903. DOI: 10.1093/oxfordj ournal s. humrep.a135815.

125. Nakagawa K., Hisano M., Sugiyama R., Yamaguchi K. Measurement of oxidative stress in the follicular fluid of infertility patients with an endometrioma // Arch Gynecol Obstet, 2016. Vol. 293, P. 197-202. DOI: 10.1007/s00404-015-3834-7.

126. Nguyen T.T., Hachisuga T., Urabe R. Immunohistochemical analysis of the effect of dienogest on ovarian endometriotic cysts // J. UOEH, 2016. Vol. 38. N 4, P. 271-278.

127. Niguez Sevilla I., Machado Linde F., Marín Sánchez M.D.P., Arense J.J., Torroba A., Nieto Díaz A., Sánchez Ferrer M.L. Prognostic importance of atypical endometriosis with architectural hyperplasia versus cytologic atypia in endometriosis-associated ovarian cancer // J Gynecol Oncol, 2019. Vol. 30. N 4. e63.

128. Pais A.S., Flagothier C., Tebache L., Almeida Santos T., Nisolle M. Impact of Surgical Management of Endometrioma on AMH Levels and Pregnancy Rates: A Review of Recent Literature // J Clin Med, 2021. Vol. 10. N 3, P. 414. DOI: 10.3390/jcm10030414.

129. Park H.J., Kim H., Lee G.H., Yoon T.K., Lee W.S. Could surgical management improve the IVF outcomes in infertile women with endometrioma?: a review // Obstet Gynecol Sci, 2019. Vol. 62. N 1. P. 1-10. doi: 10.5468/ogs.2019.62.1.1.

130. Park S.Y., Kim S.H., Chae H.D., Kim C.H,. Kang B.M. Efficacy and safety of dienogest in patients with endometriosis: A single-center observational study over 12 months // Clin Exp Reprod Med, 2016. Vol. 43. N 4, P. 215-220.

131. Piessens S, Edwards A. Sonographic Evaluation for Endometriosis in Routine Pelvic Ultrasound // J Minim Invasive Gynecol, 2020. Vol. 27. N 2. P. 265-266. doi: 10.1016/j.jmig.2019.08.027.

132. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion // Fertil Steril, 2014. Vol. 101. N 4. P. 927-935. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.02.012.

133. Radzinsky V.Y., Orazov M.R., Ivanov I.I., Khamoshina M.B., Kostin I.N., Kavteladze E.V., Shustova V.B. Implantation failures in women with infertility associated endometriosis // Gynecol Endocrinol, 2019. Vol. 35. Supp1. P. S27-S30. doi: 10.1080/09513590.2019.1632089.

134. Samimi M., Pourhanifeh M.H., Mehdizadeh Kashi A., Eftekhar T., Asemi Z. The role of inflammation, oxidative stress, angiogenesis, and apoptosis in the pathophysiology of endometriosis: Basic science and new insights based on gene expression // J Cell Physiol, 2019. Vol. 234. N 11. P. 19384-19392. doi: 10.1002/jcp.28666.

135. Sampson J.A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14:422-69.

136. Semiz S., Api M., Kayatas S., Boza A. The effect of unilateral endometrioma excision on ovarian reserve // Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst, 2015. Vol. 25. N 2. P. 71-75.

137. Shaltout M.F., Elsheikhah A., Maged A.M., Elsherbini M.M., Zaki S.S., Dahab S., Elkomy R.O. A randomized controlled trial of a new technique for laparoscopic management of ovarian endometriosis preventing recurrence and keeping ovarian reserve // J Ovarian Res. 2019. Vol. 12. № 1. C. 66.

138. Shao M.J., Hu M., He Y.Q., Xu X.J. AMH trend after laparoscopic cystectomy and ovarian suturing in patients with endometriomas // Arch Gynecol Obstet, 2016. Vol. 293, P. 1049-1052.

139. Somigliana E., Berlanda N., Benaglia L., Vigano P., Vercellini P., Fedele L. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: A systematic review on serum antimullerian hormone level modifications // Fertil. Steril, 2012. Vol. 98, P. 1531-1538. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.08.009.

140. Streuli I., Fraisse T., Pillet C., Ibecheole V., Bischof P., de Ziegler D. Serum antimullerian hormone levels remain stable throughout the menstrual cycle and after oral or vaginal administration of synthetic sex steroids // Fertil Steril, 2008. Vol. 90, P. 395-400.

141. Streuli I., de Ziegler D., Gayet V., Santulli P., Bijaoui G., de Mouzon J., Chapron C. In women with endometriosis anti-mullerian hormone levels are decreased only in those with previous endometrioma surgery // Hum Reprod, 2012. Vol. 27, P. 3294-3303. DOI: 10.1093/humrep/des274.

142. Turocy J.M., Rackow B.W. Uterine factor in recurrent pregnancy loss // Semin Perinatol, 2019. Vol. 43. N 2. P. 74-79. doi: 10.1053/j.semperi.2018.12.003.

143. Vinatier D., Orazi G., Cosson M., Dufour P. Theories of endometriosis // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001. Vol. 96. N 1. P. 21-34. doi: 10.1016/s0301-2115(00)00405-x.

144. Wang Y., Ruan X., Lu D., Sheng J., Mueck A.O. Effect of laparoscopic endometrioma cystectomy on anti-Mullerian hormone (AMH) levels // Gynecol Endocrinol, 2019. Vol. 35. N 6, P. 494-497. DOI: 10.1080/09513590.2018.1549220.

145. WHO List of Essential Medicines. Epithelial ovarian cancer. Review of Cancer Medicines. [Электронный ресурс] // Union for International Cancer Control WHO, 2014. Режим доступа: https://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/20/applications/Epithelial Ovarian.pdf?ua=1 (дата обращения: 21.05.2021).

146. Wu Y., Yang R., Lan J., Lin H., Jiao X., Zhang Q. Ovarian Endometrioma Negatively Impacts Oocyte Quality and Quantity But Not Pregnancy Outcomes in

Women Undergoing IVF/ICSI Treatment: A Retrospective Cohort Study // Front Endocrinol (Lausanne), 2021. Vol. 22. N. 12. P. 739228. doi: 10.3389/fendo.2021.739228.

147. Yilmaz N., Ceran M.U., Ugurlu E.N., Gulerman H.C,. Ustun Y.E. Impact of endometrioma and bilaterality on IVF / ICSI cycles in patients with endometriosis // J Gynecol Obstet Hum Reprod, 2021. Vol. 50. N 3. P. 101839. doi: 10.1016/j.jogoh.2020.101839.

148. Yland J., Carvalho L.F.P., Beste M., Bailey A., Thomas C., Abrao M.S., Racowsky C., Griffith L., Missmer S.A. Endometrioma, the follicular fluid inflammatory network and its association with oocyte and embryo characteristics // Reprod Biomed Online, 2020. Vol. 40. N 3. P. 399-408. doi: 10.1016/j.rbmo.2019.12.005.

149. Younis J.S., Shapso N., Fleming R., Ben-Shlomo I., Izhaki I. Impact of unilateral versus bilateral ovarian endometriotic cystectomy on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis // Hum Reprod Update, 2019. Vol. 25. N 3, P. 375-391.DOI: 10.1093/humupd/dmy049.