Предоперационная дифференциальная диагностика образований поджелудочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Бекшоков, Асланби Барасбиевич

• Бекшоков, Асланби Барасбиевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бекшоков, Асланби Барасбиевич

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Диагностика рака поджелудочной железы

1.2 Факторы риска развития рака поджелудочной железы

1.3 Классификация опухолей поджелудочной железы

1.4 Клиническая картина рака поджелудочной железы

1.5 Инструментальные методы выявления

новообразований поджелудочной железы

1.5.1 Ультразвуковая томография в диагностике рака ПЖ

1.5.2 Эндоулыпрасонография в диагностике рака ПЖ

1.5.3 Компьютерная томография при раке ПЖ

1.5.4 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

1.5.5 Магнитно-резонансная семиотика рака ПЖ

1.5.6 Позитронная эмиссионная томография при раке ПЖ

1.6 Чрескожная биопсия в диагностике рака ПЖ

1.7 Молекулярно-генетическая характеристика РПЖ

1.7.1 Роль теломеразы в диагностике опухолевых

образований поджелудочной железы

1.7.2 Теломераза и теломеры

1.7.3 Строение теломер и проблема концевой недорепликации

1.7.4 Строение и функции теломеразы

1.7.5 Связывание

1.7.6 Роль теломеразы в иммортализации клетки

1.7.7 Активность теломеразы в нормальных и опухолевых тканях

1.7.8 Активность теломеразы в ткани

новообразований поджелудочной железы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Интраоперационная биопсия опухолей ПЖ

5

2.3 Пункционная гистобиопсия поджелудочной железы

2.3.1 Получение тканевого материала для анализа активности теломеразы

2.3.2 Определение активности теломеразы в ткани

2.3.3 Подсчет активности теломеразы и оценка результатов

2.4 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты инструментальных методов в диагностике доброкачественных новообразований поджелудочной железы

3.1.1 Ультразвуковая томография

3.1.2 Компьютерная томография

3.2 Результаты инструментальных методов в диагностике злокачественных новообразований поджелудочной железы

3.2.1 Ультразвуковая томография

3.2.2 Компьютерная томография

3.3 Пункционная гистобиопсия

3.4 Результаты исследования активности теломеразы в ткани, полученной интраоперационно у больных с доброкачественным и злокачественным поражением поджелудочной железы

3.5 Активность теломеразы в новообразованиях поджелудочной железы

3.5.1 Активность теломеразы в доброкачественных новообразованиях поджелудочной железы

3.5.2 Активность теломеразы в злокачественных новообразованиях

поджелудочной железы

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РПЖ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

6

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Предоперационная дифференциальная диагностика образований поджелудочной железы»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы (ПЖ) является достаточно распространенным заболеванием, характеризующимся прогностически неблагоприятным течением и обусловливающим высокую смертность. В связи с этим вопросы ранней диагностики опухолевых поражений ПЖ и расширения возможностей их радикального лечения не теряют своей актуальности.

Заболеваемость раком поджелудочной железы (РПЖ) неравномерна в различных странах мира. В Южной Европе, в Большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона заболеваемость составляет 2,2-6,0 на 100000 населения. В странах Северной Европы и среди небелого населения США заболеваемость достигает 11,0-12,5 на 100000 населения. Среди белого населения США заболеваемость существенно ниже. Средний возраст заболевших мужчин 63-65 лет, женщин - 68-69 лет. Мужчины болеют чаще женщин в среднем в 1,5-2 раза. [19].

В России заболеваемость РПЖ в 2000 г. составила 9,1 на 100000 населения, причем среди мужчин она оказалась равной 10,1, среди женщин -8,2. Абсолютное число заболевших РПЖ в 2000 г. составило 13146 человек, или 2,9% из всех заболевших в этом году злокачественными новообразованиями [1].

РПЖ характеризуется весьма низкой резектабельностью и 5-летней выживаемостью. По сводным данным многих отечественных и зарубежных авторов, резектабельность РПЖ не превышает 25-30%, а 5-летняя выживаемость варьирует от 0 до 30% [15, 19, 15] и не превышает в среднем 1-3% [47]. Значительная часть пациентов после установления диагноза погибает в течение одного года [19, 84]. ,

Неудовлетворительные результаты лечения в основном объясняются поздней диагностикой РПЖ. Кроме того, немаловажны следующие характеристики РПЖ - тенденция к мультицентрическому опухолевому

7

росту в пределах органа и склонность к раннему отдаленному метастазированию [35]. По данным ряда авторов, рецидив опухоли после радикальной операции наблюдается почти во всех случаях [146, 174].

Такие особенности клинической картины как - длительное скрытое течение и поздние проявления заболевания, сходство с клиникой хронического панкреатита (ХП) [22], незначительные изменения общеклинических лабораторных показателей, малая информативность общепринятых методов исследования на ранних стадиях заболевания и трудность интерпретации начальных изменений в ПЖ [14] обуславливают несвоевременную диагностику РПЖ.

Далеко не всегда с помощью клинических, лабораторных, инструментальных дооперационных [7, 15], а зачастую и интраоперационных [21, 125], в том числе и морфологических [176] данных возможно достаточно точно определить природу очагового поражения ПЖ. Наибольшие трудности возникают в ситуациях, когда РПЖ и ХП сосуществуют одновременно у одного пациента, когда опухоль ПЖ развилась как осложнение длительно существующего ХП [35] или когда РПЖ сопровождается выраженным хроническим воспалением (большинство аденокарцином стимулирует патологическое образование фиброзной соединительной ткани в строме железы, которая имитирует ХП при макроскопическом исследовании) [97].

Несмотря на внедрение широкого спектра современных высокоинформативных методов, диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний ПЖ достаточно сложна. В 80-85% случаев рак диагностируется на стадии, когда уже имеется внеорганное распространение процесса [19].

Рассматривая проблему диагностики опухолей ПЖ, необходимо в первую очередь проводить грань между неопластическим и хроническим дегенеративно-воспалительным процессами.

В большинстве известных клинико-морфологичесих классификаций хронического панкреатита выделяется псевдоопухолевая (псевдотуморозная)

8

его форма, под которой подразумевается воспалительный процесс гиперпластического характера, захватывающий либо диффузно всю железу, приводя к резкому увеличению ее в объеме, или локализующийся в той или иной ее части, преимущественно в головке (pancreatite cephalique), придавая железе дольчатое строение. Последнее обстоятельство затрудняет дифференциальную диагностику этого процесса от РПЖ.

С учетом данных морфологических исследований, результатов инструментальных обследований и хирургического лечения, G.Beger (1980), М. Buchler (1994), R.Bittner (1992) и другие, наряду с укоренившимися формами ХП ("Марсельско - Римской классификации"), предложили выделять эту особую форму панкреатита, известную в литературе как "cephalic pancreatitis" или "inflamatory mass in the head of the pancreas" и др. Этим термином обозначается особая форма ХП, при которой наряду с клинической картиной, по данным УЗИ и KT имеется сохраняющееся в динамике увеличение головки ПЖ более 4 см, нередко сопровождающееся механической желтухой или дуоденостенозом. В отечественной литературе эта форма ХП известна как "индуративный" или "псевдотуморозный" панкреатит (Шалимов A.A., 1989).

Прогрессирующее увеличение размеров преимущественно головки ПЖ, часто с развитием обструкции желчных путей и/или двенадцатиперстной кишки, обусловливает практически идентичные не только клинические, но и инструментальные признаки этой формы ХП и рака головки ПЖ. Именно поэтому в дифференциально-диагностическом ряду при подозрении на опухоль ПЖ, особенно ее головки, приоритет принадлежит хроническому псевдотуморозному панкреатиту.

Сложность дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных поражений ПЖ обусловлена следующими факторами: 1) трудная анатомическая доступность органа для обследования; 2) общность их клинических проявлений (боль, желтуха, симптомы панкреатической недостаточности); 3) идентичность изменений в ПЖ, полученных при

9

современных методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ) и трудности в их интерпретации; 4) проблематичность дооперационной гистологической и цитологической верификации процесса в силу сложности получения материала и неизученности всего многообразия гистограмм и цитограмм, 5) недостаточная изученность факторов риска; 6) отсутствие абсолютно достоверных специфических лабораторных показателей опухолевого и воспалительного процессов в железе [91].

Именно поэтому проблема дифференциальной диагностики РПЖ и ХП остается и до настоящего времени крайне актуальной [21, 143, 152], а своевременная и максимально достоверная диагностика этих заболеваний должна сыграть существенную роль в улучшении результатов лечения.

Цель исследования.

Повысить эффективность комплексной диагностики больных с объемными образованиями поджелудочной железы путем совершенствования дооперационной дифференциальной диагностики. Задачи исследования.

1. Определить показатели теломеразной активности клеток при злокачественном поражении поджелудочной железы в различных участках опухоли и периопухолевой ткани на операционном материале.

2. Определить показатели теломеразной активности клеток опухоли при доброкачественном и злокачественном поражении поджелудочной железы при чрескожной ее биопсии.

3. Сравнить клиническую значимость гистологического исследования и теломеразной активности в образцах, полученных при чрескожной биопсии, в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований поджелудочной железы.

4. Усовершенствовать диагностический алгоритм обследования больных

с образованиями поджелудочной железы.

10

Научная новизна.

1. Впервые изучена теломеразная активность в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии опухолевых образований поджелудочной железы.

2. Подтверждена корреляция высокого уровня теломеразной активности в клетках опухоли поджелудочной железы при злокачественном ее поражении.

3. Определена клиническая ценность исследования теломеразной активности в дифференциальной диагностике злокачественного поражения поджелудочной железы на дооперационном этапе.

Практическая значимость.

1. Исследование теломеразной активности в образцах, полученных при пункционной гистобиопсии опухолевых образований поджелудочной железы - новый метод дооперационной дифференциальной диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, имеющий клиническую ценность в качестве дополнительного диагностического инструмента

2. Использование указанного метода позволяет выделить группу пациентов с высоким риском злокачественного поражения и получить дополнительные диагностические данные для определения показаний к оперативному вмешательству на поджелудочной железе и его предполагаемого объема.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XVIII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 14-16 сентября), совместной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 и клиники факультетской хирургии университетской клинической больницы № 1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Реализация результатов работы.

Основные положения работы внедрены и используются в Университетской клинической больнице № 1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 в центральной печати, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 3 таблицы и 8 диаграмм, библиография включает 178 источников, из них 26 отечественных и 152 зарубежных.

Исследование носило проспективный характер, и было выполнено на базе Кафедры факультетской хирургии № 1 л/ф и Университетской клинической больницы № 1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова, лаборатории молекулярной биологии Московского НИИ медицинской экологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

ГЛАВАI ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Диагностика рака поджелудочной железы

Злокачественная опухоль поджелудочной железы (ПЖ) является достаточно распространенным заболеванием, характеризующимся прогностически неблагоприятным течением и обусловливающим высокую смертность. В связи с этим вопросы ранней диагностики опухолевых поражений ПЖ и расширения возможностей их радикального лечения не теряют своей актуальности.

Заболеваемость раком поджелудочной железы (РПЖ) неравномерна в различных странах мира. В Южной Европе, в Большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона заболеваемость составляет 2,2-6,0 на 100000 населения. В странах Северной Европы и среди небелого населения США заболеваемость достигает 11,0-12,5 на 100000 населения. Среди белого населения США заболеваемость существенно ниже. Средний возраст заболевших мужчин 63-65 лет, женщин - 68-69 лет. Мужчины болеют чаще женщин в среднем в 1,5-2 раза. [19].

В 2000 г. в России заболеваемость РПЖ составила 9,1 на 100000 населения. Среди мужчин она оказалась равной 10,1, среди женщин - 8,2. Абсолютное число заболевших РПЖ в 2000 г. составило 13146 человек, или 2,9% из всех заболевших в этом году злокачественными новообразованиями [1].

РПЖ характеризуется весьма низкой резектабельностью и 5-летней выживаемостью. По сводным данным многих отечественных и зарубежных авторов, резектабельность РПЖ не превышает 25-30%, а 5-летняя выживаемость варьирует от 0 до 30% [15, 19, 15] и не превышает в среднем 1-3% [47]. Большинство пациентов после установления диагноза погибают в течение года [19, 84].

Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены поздней диагностикой РПЖ. Также имеют значение такие характеристики РПЖ, как -тенденция к мультицентрическому опухолевому росту в пределах органа и склонность к раннему отдаленному метастазированию [35]. По данным ряда авторов, рецидив опухоли после радикальной операции наблюдается практически во всех случаях [146,174].

Длительное скрытое течение, сходство с клиникой хронического панкреатита (ХП) [22], незначительные изменения общеклинических лабораторных показателей, малая информативность общепринятых методов исследования на ранних стадиях заболевания и трудность интерпретации начальных изменений в ПЖ обуславливают несвоевременную диагностику РПЖ[14].

Клинические, лабораторно-инструментальные дооперационные [7, 15], а зачастую и интраоперационные [21, 125], в том числе и морфологические [176] данные не всегда позволяют в достаточной степени точно определить истинную природу поражения ПЖ. Наибольшие трудности возникают в ситуациях, когда РПЖ и ХП сосуществуют одновременно у одного пациента, когда опухоль ПЖ развилась как осложнение длительно существующего ХП [35] или когда РПЖ сопровождается выраженным хроническим воспалением (большинство аденокарцином симулирует патологическое образование фиброзной соединительной ткани в строме железы, которая имитирует ХП при макроскопическом исследовании) [97].

Несмотря на внедрение широкого спектра современных высокоинформативных методов, в 80-85% случаев рак ПЖ диагностируют на стадии, когда уже имеется внеорганное распространение процесса [19].

Большинством известных клинико-морфологичесих классификаций ХП выделяется псевдоопухолевая (псевдотуморозная) его форма, под которой подразумевается воспалительный процесс гиперпластического характера, захватывающий либо диффузно всю железу, приводя к резкому увеличению ее в объеме, или локализующийся в той или иной ее части, преимущественно

14

в головке (pancreatite cephalique), придавая железе дольчатое строение. Последнее обстоятельство затрудняет дифференциальную диагностику этого процесса от РПЖ.

Учитывая данные морфологических исследований, результаты инструментальных обследований и хирургического лечения, G.Beger (1980), М. Buchler (1994), R.Bittner (1992) и другие предложили выделять особую форму панкреатита, известную в литературе как "cephalic pancreatitis" или "inflamatory mass in the head of the pancreas" и др. Этим термином обозначается форма ХП, при которой наряду с клинической картиной, по данным УЗИ и KT имеется сохраняющееся в динамике увеличение головки ПЖ более 4 см, нередко сопровождающееся механической желтухой или дуоденостенозом. В отечественной литературе эта форма ХП известна как "индуративный" или "псевдотуморозный" панкреатит (Шалимов A.A., 1989).

Прогрессирующее увеличение размеров преимущественно головки ПЖ, часто с развитием обструкции желчных путей и/или двенадцатиперстной кишки, обусловливает практически идентичные не только клинические, но и инструментальные признаки этой формы ХП и рака головки ПЖ. Именно поэтому в дифференциально-диагностическом ряду при подозрении на опухоль ПЖ, особенно ее головки, приоритет принадлежит хроническому псевдотуморозному панкреатиту.

Сложность дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных поражений ПЖ обусловлена следующими факторами: 1) трудная анатомическая доступность органа для обследования; 2) общность их клинических проявлений (боль, желтуха, симптомы панкреатической недостаточности); 3) идентичность изменений в ПЖ, полученных при современных методах исследования (УЗИ, KT, MPT, ЭРХПГ) и трудности в их интерпретации; 4) проблематичность дооперационной гистологической и цитологической верификации процесса в силу сложности получения материала и неизученности всего многообразия гистограмм и цитограмм, 5) недостаточная изученность факторов риска; 6) отсутствие абсолютно

15

достоверных специфических лабораторных показателей опухолевого и воспалительного процессов в железе [91].

1.2 Факторы риска развития РПЖ

Курение является самым изученным фактором, который увеличивает риск заболевания РПЖ. Существует единое мнение в публикуемых исследованиях о том, что курение в 2 раза повышает риск возникновения РПЖ [19,35,101].

На основании двойного риска и распространении курения, скажем, среди 30% от общего числа населения, можно полагать, что курение является причиной возникновения приблизительно V* от общей доли рака ПЖ. Риск заболевания РПЖ пропорционален как продолжительности, так и интенсивности курения; и необходимо несколько лет на то, чтобы снизить риск заболевания после прекращения курения.

Только около 1-2 % всех курильщиков неизменно заболевают раком ПЖ в сравнении с 10% курильщиков, которые постепенно приобретают рак легких. [98]

Считается, что различия между спецификой страны и региона в частоте развития РПЖ связаны с различиями в диете. Кажется неоспоримым тот факт, что диета, богатая содержанием фруктов и овощей, снизит риск заболевания различными видами рака, включая РПЖ. К сожалению, эту привлекательную гипотезу трудно подтвердить. Например, изучение контингента населения, основанное на исследовании почти 125 тыс.чел., выявило, что соблюдение «умеренной» диеты (с высоким содержанием фруктов и овощей и низким содержанием мяса и жира) не уменьшило риск заболевания РПЖ. [113].

Многие исследования зависели от данных экспериментов, в которых больные РПЖ, придерживающиеся диеты, сравниваются с диетологическими данными субъектов исследования без РПЖ. Это может привести к ложным выводам, т.к. сведения о диете трудно выявить с высокой степенью точности.

16

Возможно, есть связь между ожирением, которое является следствием избыточного потребления калорий или малоподвижного образа жизни, и РПЖ. [43,112]

При этом меры по устранению ожирения могут также иметь и иные положительные последствия, которые помогают снизить частоту заболевания РПЖ.

Хронический панкреатит также является одним из факторов риска развития РПЖ. ХП может быть идиопатической болезнью, наследственной генетической аномалией, но чаще всего вызывается чрезмерным потреблением алкоголя. Все виды ХП, включая тропический панкреатит, обнаруженный на юге Индии и в некоторых частях Африки, могут повысить риск заболевания РПЖ. [35]. Точный механизм неизвестен, но, вероятно, связан с увеличением числа клеточных мутаций, которые повышают вероятность неполноценного восстановления поврежденных клеток, что приводит к разрушению клеточного строения (панкреатическая интраэпителиальная неоплазия) и со временем к РПЖ. [106]. В различных исследованиях рассматривались взаимоотношения между ХП и РПЖ: все указывает на повышенный в несколько раз риск развития заболевания. В одном обширном ретроспективном исследовании контингента населения было выявлено 10-20 -кратное повышение риска возникновения РПЖ у пациентов с ХП [104].

Приблизительно 1% больных с ХП страдает наследственным панкреатитом, аутосомно-доминантая наследственная генетическая мутация которого возникает в детстве и в подростковом периоде. Общий риск развития РПЖ у этих больных до 70 лет достигает почти 40% [35, 75]. Высокий риск, вероятно, вызван длительным течением ХП.

Еще одним фактором риска является сахарный диабет (СД). СД по сравнению с панкреатитом является более частым заболеванием, и было установлено, что он провоцирует возникновение РПЖ. Недавний мета-анализ 36 исследований (9220 пациентов РПЖ) предполагает, что общий риск

17

развития РПЖ увеличивается на 60 %, по сравнению с пациентами без СД [80]. Авторы выявили повышенный риск, связанный с СД, даже в группах пациентов, страдающих диабетом на протяжении 10 и более лет. Риск ограничивается пациентами СД 2 типа; более редкий 1 тип СД не связан с РПЖ. Хирурги знают, что возникновение симптомов или признаков панкреатита или СД могут являться ранними признаками РПЖ. Приблизительно у 1 % недавно выявленных диабетиков старше 50 лет, скорее всего, будет недиагностируемый РПЖ [46]. Однако в настоящее время нет рекомендаций по обследованию пациентов с недавно выявленным СД в связи с возможностью развития у них РПЖ.

Инфекционные заболевания являются доказанной причиной возникновения рака печени и желудка - двух наиболее встречаемых в мире опухолей. Некоторые исследования предполагают возможную связь между

H.ру1оп и последующим развитием РПЖ [121, 147]. Однако риск заболевания РПЖ не особо повышен в тех областях, где часто встречается Нр- инфекция (например, развивающиеся и тропические страны). Возможная взаимосвязь между Нр-инфекцией и РПЖ требует дальнейшего изучения.

I.3 Классификация рака поджелудочной железы.

Международная гистологическая классификация разделяет опухоли поджелудочной железы на[92]:

1 Эпителиальные опухоли

1.1 Доброкачественные

1.1.1 Серозная цистаденома

1.1.2 Муцинозная цистаденома

1.1.3 Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная аденома

1.1.4 Зрелая тератома

1.2 Пограничные опухоли (опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности)

1.2.1 Муцинозно-кистозная опухоль с умеренной дисплазией

1.2.2 Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль с умеренной дисплазией

1.2.3 Солидно-псевдопапиллярная опухоль

1.3 Злокачественные

1.3.1 Протоковая тяжелая дисплазия/карцинома in situ

1.3.2 Протоковая аденокарцинома

1.3.2.1 Муцинозно-некистозная карцинома (рак)

1.3.2.2 Перстневидноклеточная карцинома (рак)

1.3.2.3 Железисто плоскоклеточная карцинома (рак)

1.3.2.4 Недифференцированная (анапластическая) карцинома (рак)

1.3.2.5 Смешанная протоково-эндокринная карцинома (рак)

1.3.3 Остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль

1.3.4 Серозная цистаденокарцинома

1.3.5 Муцинозная цистаденокарцинома

1.3.5.1 - неинвазивная

1.3.5.2 - инвазивная

1.3.6 Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома (рак)

1.3.6.1 - неинвазивная

1.3.6.2 - инвазивная

1.3.7 Ацинарноклеточная карцинома (рак)

1.3.7.1 Ацинарноклеточная цистаденокарцинома

1.3.7.2 Смешанная ацинарно-эндокринная карцинома

1.3.8 Панкреатобластома

1.3.9 Солидно-псевдопапиллярная карцинома (рак)

1.3.10 Различные другие виды рака

2 Неэпителиальные опухоли

3 Вторичные опухоли

4 Опухолеподобные процессы

1.4 Клиническая картина рака поджелудочной железы.

Клиническая картина РПЖ весьма разнообразна и роль симптомов и данных анамнеза в установлении диагноза и стадии этого заболевания остается спорной. Локализация опухоли влияет на симптоматику [15, 21, 126, 151].

По мнению ряда авторов, ранних симптомов РПЖ не существует [19, 35,

68].

РПЖ может протекать длительное время бессимптомно, а появление первых клинических признаков заболевания, как правило, совпадает с распространением опухоли, что исключает вероятность ее радикального хирургического удаления. По мнению Ю.И. Патютко и А.Г. Котельникова (2004), эта особенность течения рака наиболее характерна при локализации процесса в теле и хвосте ПЖ.

Многие исследователи показывают, что имеются начальные проявления РПЖ, однако они являются неспецифичными, и это приводит к поздней диагностике данного заболевания [19, 35]. К этим симптомам относят дискомфорт в верхних отделах живота в виде чувства тяжести и переполнения желудка, особенно после еды, а также боли, обычно тупые, ноющие, с возможной иррадиацией в спину, общее недомогание и слабость, снижение аппетита, тошноту, потерю массы тела, запоры, поносы и метеоризм. Подобная клиническая картина характерна и для ХП [2, 55], что также затрудняет своевременную диагностику РПЖ. Авторы рассматривают приступообразный характер боли, и увеличение частоты приступов с течением времени в качестве характерных признаков ХП. Вместе с тем, некоторые исследователи указывают, что есть пациенты, у которых за 6 - 12 месяцев до проявления других симптомов РПЖ отмечается один или несколько эпизодов острого панкреатита, возникающего в результате сдавления главного панкреатического протока небольшой опухолью [35].

В литературе неоднозначно отражено отношение различных авторов к такому клиническому симптому РПЖ, как механическая желтуха. Как

21

показывает ряд исследований, она является основной причиной обращения больных к врачу [19, 35, 40]. Около 45% больных имеют желтуху (80 - 90% при раке головки ПЖ, 6 - 7% при раке тела и хвоста) [4, 19, 35]. Механическая желтуха в подавляющем большинстве случаев появляется на поздней стадии заболевания [10, 19]. Кайеп и соавторы (1983) при изучении взаимосвязи симптоматики РПЖ и курабельности заболевания показали, что среди пациентов с резектабельной опухолью (5%) патологический процесс локализовался в головке железы в 90% случаев, желтуха была отмечена в 70 -90%, а выраженный болевой синдром - в 25%. Данные A.A. Шелагурова (1970) показывают, что в большинстве случаев желтуха возникала намного позже, чем боль в животе, похудание и диспептические явления, - через 1-5 месяцев.

При ХП в 30% случаев встречается стеноз общего желчного протока. Большинство стриктур общего желчного протока, обусловленных ХП, выявляют случайно при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии, но у ряда больных это проявляется механической желтухой, рецидивирующим холангитом [31, 45, 90, 160]. Другим осложнением ХП является дуоденальная непроходимость [85, 160], которая также встречается при РПЖ и свидетельствует о поздних стадиях заболевания [123, 128].

По мнению ряда авторов, ведущим в клинике ХП у подавляющего большинства больных является болевой синдром [21, 33, 142]. В то же время некоторые авторы рассматривают боль при злокачественных образованиях ПЖ как основной первичный признак заболевания [19, 35].

Клиническая симптоматика РПЖ не имеет патогномоничных признаков, чрезвычайно широка по своему спектру и схожа во многом с клиникой ХП. Поэтому любое подозрение на РПЖ должно быть достоверно подтверждено или исключено при своевременном привлечении современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

1.5 Инструментальные методы выявления новообразований поджелудочной железы

Типичная томографическая картина РПЖ представлена в виде солидного объемного образования с относительно четкими неровными контурами, имеющего четкую разницу между структурой пораженной и непораженной части железы, с расширением панкреатического протока и общего желчного протока проксимальнее границы образования [15]. При этом локальное или диффузное увеличение ПЖ наблюдается не всегда [79].

Основными характеристиками ХП являются фиброз и атрофия паренхимы железы [42]. По данным M.F. Muller и соавторов (1994), фиброз и атрофия ПЖ иногда встречаются и при раке. Также при ХП могут наблюдаться такие изменения, как наличие объемного образования, расширение панкреатического протока и общего желчного протока, жидкостные включения в паренхиме железы или окружающей клетчатке, истощение парапанкреатической клетчатки. При этом объемное образование ПЖ, обусловленное ХП, зачастую принимают за рак [42]. Наиболее патогномоничным признаком ХП считается наличие кальцификатов в паренхиме железы [17]. К. Yamaguchi (1992) при ретроспективном анализе 160 пациентов с опухолью ПЖ у 4 из них отметил развитие рака на фоне хронического калькулезного панкреатита. Т. Kim и соавторы (1999) представили 2 случая рака ПЖ с наличием кальцификатов в опухолевом узле.

Несмотря на широкое применение современных методов визуализации, до настоящего времени отсутствуют специфические ультразвуковые, компьютерно-томографические и магнитно-резонансно-томографические признаки очаговых поражений ПЖ [91], не всегда представляется возможным определить природу очагового поражения ПЖ при их использовании различных методов визуализации [29,127,143,163].

1.5.1 Ультразвуковая томография в диагностике рака ПЖ

Первым этапом диагностических мероприятий, направленных на выявление опухоли поджелудочной железы и определение ее распространенности, является ультразвуковая томография (УЗТ) [19, 35]. Это широкодоступный и достаточно информативный метод. Но у лиц с избыточной массой тела, метеоризмом или асцитом визуализация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отделов, оказывается сложной, что ограничивает применение данного диагностического метода [14, 35]. Недостаточная эффективность ультразвуковой диагностики РПЖ объясняется и ограниченной разрешающей способностью современных ультразвуковых аппаратов. По мнению ряда авторов, на основании данных УЗТ в большинстве случаев сложно дифференцировать относительно небольшие (до 1 см) опухоли от воспалительных поражений поджелудочной железы и судить об инвазии опухоли в прилежащие структуры [17, 19, 35]. Результаты УЗТ также во многом зависят от квалификации исследователя и технического уровня самого ультразвукового томографа. [17].

В настоящее время существуют различные ультразвуковые методы диагностики. Чрескожная УЗТ является скрининговым методом диагностики, с которого начинается обследование больного. По данным литературы, диагностическая специфичность, чувствительность и точность этого метода применительно к опухолям поджелудочной железы составляет 48 - 87%, 57 -93% и 67 - 86% соответственно [21, 36]. По данным В.А. Кубышкина и В.А. Вишневского (2003), увеличенные регионарные лимфатические узлы при УЗИ можно выявить в 30 - 47%, метастазы в печени - в 46 - 74% случаев. [15]. Хотя не всякое увеличение лимфатических узлов свидетельствует об их метастатическом поражении, так как при опухолях возможна их лимфоидно-фолликулярная гиперплазия.

Дуплексное сканирование с использованием режимов цветового доплеровского картирования (ЦДК) или энергии отраженного доплеровского сигнала дает информацию о характере взаимоотношений объемного

24

образования поджелудочной железы с сосудами: о степени вовлечения в процесс или интактном состоянии прилежащих магистральных сосудов системы воротной вены, системы нижней полой вены, а также аорты и ее ветвей. Это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики [14, 44]. Согласно данным N. Ueno (1997), чувствительность, специфичность и точность ультразвукового исследования в режиме ЦДК в диагностике инвазии воротной вены у больных раком поджелудочной железы составили 73,7%, 95,1% и 84,1%, а ангиографии - 73,6%, 90,9%, 85,7% соответственно. Исследование Ю.И. Патютко и соавторов (2004) показало, что максимальная точность УЗТ в режиме ЦДК при оценке состояния печеночной артерии составила 92,6%; селезеночной артерии, селезеночной вены, чревного ствола - 88,9%; верхней брыжеечной вены и воротной вены - 85,2%; показатели приближаются к точности ангиографического исследования, но уступают последнему в специфичности и чувствительности.

Использование двуокиси углерода в качестве контрастного вещества позволяет изучать кровоток внутри объемного образования для уточнения характера очагового поражения на основании оценки степени васкуляризации. Введение в чревный ствол микропузырьков С02 во время ангиографического исследования при изучении поджелудочной железы с помощью УЗТ в B-режиме является по существу комбинированным способом диагностики.

К. Koito и соавторы (1997) при обследовании 30 пациентов с опухолью ПЖ и 20 больных с ХП выявили, что в 91% случаев объемное образование опухолевой этиологии гиповаскулярное, а зона хронического панкреатита в 95% наблюдений изоваскулярная. Сопоставление результатов УЗТ с использованием двуокиси углерода, компьютерной томографии и ангиографии в дифференциальной диагностике РПЖ и ХП показало, что чувствительность методов составляет 98%, 73% и 67% соответственно.

По мнению В.А. Кубышкина и В.А. Вишневского (2003), результаты лучевой диагностики ракового поражения поджелудочной железы в все же

25

далеки от совершенства. Чувствительность комплексной УЗТ в Институте хирургии им. A.B. Вишневского при диагностике рака головки поджелудочной железы составила 73,8%, специфичность - 75%, общая точность метода - 74,3%. Чувствительность комплексной УЗТ в диагностике прорастания магистральных сосудов составила всего 43%; в определении метастатического поражения лимфатических узлов - 43,6%, а специфичность - 95,2%. Чувствительность комплексной УЗТ в оценке нерезектабельности опухоли составила 96,7%, а в определении резектабельности - только 30,5%.

1.5.2 Эндоультрасонография (ЭУСГ) в диагностике рака ПЖ

ЭУСГ является разновидностью стандартного чрескожного ультразвукового исследования с применением высокочастотного ультразвукового эндоскопического датчика, который можно подвести непосредственно к объемному образованию (лапароскопически, через желудок и двенадцатиперстную кишку, интрадуктально через большой дуоденальный сосочек, интрапортально во время операции). Отсутствие на пути ультразвукового луча помех, исходящих от выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки, позволяет получить качественное изображение панкреатобилиарной зоны и дает возможность детально обследовать структуру ПЖ, включая панкреатический проток [19, 35].

Эффективность этого метода диагностики широко обсуждается в литературе [8, 19, 35, 81]. ЭУСГ позволяет выявлять образования размером менее 1 см, а при интрадуктальной УЗТ - опухоли до 2 мм, увеличенные лимфатические узлы, инвазию крупных сосудов [19, 35, 129]. Недостатком ЭУСГ является большая зависимость результатов исследования от опыта специалиста, выполняющего исследование. Данное обстоятельство существенно ограничивает применение метода и мешает его широкому распространению [174]. По данным различных авторов, диагностическая чувствительность и специфичность метода составляет 79,9 - 100% и 98,8%

26

соответственно [67, 70, 111, 162, 166]. Однако в работе M.S. Brutani и соавторов (2004) по изучению 20 диагностических ошибок ЭУСГ было отмечено, что в 12 случаев РПЖ были выявлены признаки ХП, что не позволило правильно установить диагноз. Тем не менее большинством авторов ЭУСГ признается в последние годы как один из наиболее информативных и чувствительных методов в диагностике заболеваний ПЖ

1.5.3 Компьютерная томография при раке ПЖ

Компьютерная томография (КТ) стала золотым стандартом диагностики рака ПЖ [35]. Этот метод не является таким оператор - зависимым исследованием, как УЗТ. Оценку результатов можно проводить как непосредственно после получения данных на мониторе, так и по жестким копиям. Анатомические взаимосвязи лучше различаются на компьютерных томограммах, чем на ультразвуковых изображениях [15].

Диагностическая специфичность, чувствительность и точность КТ в выявлении РПЖ, по различным данным, составляет 41 - 89%, 57 - 82% и 62 -91% соответственно [15, 35]. Таким образом, метод, в отличие от УЗТ, обладает несколько большей информативностью в установлении распространения РПЖ на окружающие органы и структуры, в выявлении регионарных метастазов. При решении этой диагностической задачи информативность КТ составляет 55 - 88% [174].

По мнению ряда исследователей, для выявления опухолей ПЖ КТ предпочтительнее, чем УЗТ [52, 174]. Вместе с тем большинство авторов считают, что УЗТ и КТ - взаимодополняющие исследования и их следует применять в сочетании [35, 52]. Совместное применение УЗТ и КТ при раке ПЖ повышает диагностические возможности на 10 - 12% [21].

Ряд недостатков традиционной методики (привязка получаемых изображений к поперечной плоскости и наличие помех при дыхании) устраняется при использовании спиральной компьютерной томографии (СКТ) с внутривенным и пероральным контрастированием [15]. Применение

27

СКТ значительно увеличило возможности диагностики опухолевых заболеваний ПЖ [24].

Некоторые исследователи считают СКТ одним из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики заболеваний ПЖ [110, 157, 159]. СКТ обеспечивает создание высококачественных трехмерных реконструкций. При этом исследовании можно выявить образование размерами более 4 мм. Чувствительность и специфичность метода в дифференциальной диагностике очагового поражения ПЖ составили 83 -96% и 81 - 89% соответственно [5, 36].

Но, хотя и редко, при КТ возможна ложноположительная диагностика протоковой аденокарциномы. Это объясняется наличием очаговых образований, обусловленных ХП, атипичными псевдокистами, перипанкреатическими аденопатиями [52]. Воспалительные очаги при панкреатите могут вызывать КТ- признаки, очень похожие на проявления протоковой аденокарциномы, например, деформация ПЖ, снижение плотности очага по сравнению с нормальной окружающей паренхимой железы и расширение панкреатического протока [15]. Так же при обоих заболеваниях может отмечаться увеличение головки ПЖ [21]. Особые затруднения отмечаются при наличии фиброза ПЖ, характерного как для ХП, так и для рака ПЖ [19]. Авторы также обращают внимание на определенную сложность, возникающую при интерпретации томограмм у больных старше 60 лет, связанную с возрастной атрофией и фиброзом железы. В затруднительных случаях некоторые авторы предлагают прибегать к помощи эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) [35] или ЭУСГ.

1.5.4 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

Метод ЭРХПГ в дифференциальной диагностике РПЖ и ХП опирается на результаты изучения протоковой системы железы и желчных путей.

Принципиально важным моментом является контрастирование главного панкреатического протока [15].

В литературе имеются весьма разные данные о возможности использования ЭРХПГ в дифференциальной диагностике объемных образований ПЖ. Ряд авторов относят ЭРХПГ к наиболее чувствительным диагностическим методам при РПЖ [19, 35]. С. Reinhold и P.M. Bret (1996) приводят даже случаи, когда для уточнения диагноза после МРХПГ потребовалось применение ЭРХПГ. По данным литературы, диагностическая чувствительность и специфичность метода составляет 59,4 - 82,3% и 66,7 -96,2% соответственно [21, 35].

При ЭРХПГ также может быть осуществлен забор панкреатического сока, материала соскобов для цитологического исследования, что обеспечивает достаточно высокую диагностическую эффективность [35]. Диагностическая точность таких исследований достигает 90%, а специфичность -100% [62].

Весьма демонстративный опыт представляет группа доктора О. Ishikawa (1992). Среди 81 больного с подозрением на РПЖ, которым произведена ЭРХПГ, у 4 пациентов не обнаружены признаки опухоли, но в соке железы выявлены опухолевые клетки при аспирационной биопсии.

Однако следует учитывать, и ряд авторов указывает на это, что примерно в 1% случаев ЭРХПГ заканчивается летальным исходом, чаще всего связанным с развитием панкреонекроза [133, 161].

1.5.5 Магнитно-резонансная семиотика рака ПЖ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - самая молодая из радиологических методик. В ней используется свойство ядра водорода становиться магнитным диполем со слабо выраженными полюсами.

В доступных нам литературных источниках нет единого мнения о преимуществе МРТ перед другими лучевыми методами в диагностике рака ПЖ. Ряд авторов указывают, что по своим диагностическим возможностям

29

MPT, в особенности при одновременном применении магнитно-резонансной ангиографии и магнитно- резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ), превосходит другие лучевые методы [19, 20, 28, 116, 174]. Диагностическая точность МРХПГ в выявлении РПЖ составляет 88 - 97% [27, 35].

В целом авторы сходятся на том, что МРТ можно считать методом выбора при оценке резектабельности опухоли [15]. В то же время некоторые авторы считают, что МРТ не позволяет провести дифференциальную диагностику протоковой аденокарциномы и других заболеваний со сходной картиной, таких, как очаговый фиброзный панкреатит, который также вызывает уменьшение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях [81].

Чувствительность и специфичность МРТ в определении опухолевой природы объемного образования ПЖ составляет 80 - 95% и 71 - 82% [35, 36].

1.5.6 Позитронной эмиссионной томографии при раке ПЖ

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) является одним из самых современных методов в онкодиагностике. Эта методика основана на использовании испускаемых радионуклидами позитронов (испускаемый протон сразу же реагирует с ближайшим электроном в реакции аннигиляции; излучаемые при этом два гамма-фотона регистрируются двумя детекторами). Из радионуклидов наиболее часто используется 18Р-фтордезоксиглюкоза. ПЭТ позволяет осуществлять количественную оценку концентрации радионуклидов в опухоли и пораженных ею лимфатических узлах на разных стадиях заболевания [150, 178].

Считается, что ПЭТ более точно, по сравнению с КТ, МРТ и УЗТ позволяет определить опухолевую природу очагового поражения ПЖ [19].

Многие исследователи применяют ПЭТ в дифференциальной диагностике объемных образований ПЖ. Однако, данные о диагностической эффективности ПЭТ весьма противоречивы. Т. Kato и соавторы (1995)

30

сравнили диагностические возможности ПЭТ и КТ при обследовании больных РПЖ и ХП. При этом чувствительность и специфичность при ПЭТ составила 92% и 55%, а при КТ - 85% и 61% соответственно. Вместе с тем авторы получили две ложноположительных и четыре ложноотрицательных результата. A.M. Гранов и соавторы (2003) применили ПЭТ у 85 больных РПЖ, чувствительность и специфичность метода составила 97,5% и 90,0% соответственно. P. Berberat и соавторы (1999) проанализировали диагностические показатели, и сообщили, что диагностическая чувствительность и специфичность ПЭТ составили 85 - 98% и 53 - 93% соответственно. Ряд авторов в своих работах показывают, что применение ПЭТ для выявления РПЖ имеет ограничения: возможны ложноположительные результаты у пациентов с воспалительными изменениями в железе и ложноотрицательные результаты у больных с сахарным диабетом, гипергликемией и инсулиномой [50, 175].

ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз и не может заменить КТ для оценки резектабельности опухоли ПЖ. В связи с этим, ряд авторов рекомендуют в обязательном порядке совмещать ПЭТ с КТ [69].

В то же время D. Lytras и соавторы. (2005) считают, что ПЭТ не дает дополнительной информации к данным, получаемым при КТ. Авторы изучили результаты ПЭТ и КТ у пациентов с подозрением на РПЖ и выявили, что диагностическая чувствительность и специфичность ПЭТ составила 73% и 60% соответственно, в то время как аналогичные показатели КТ - 89% и 65%.

Следует также учитывать технологическую сложность процесса приготовления радиофармпрепарата, который имеет короткий период полураспада (от нескольких минут до 2 часов), обуславливает высокую стоимость исследования и недоступность для широкого применения [50].

1.6 Чрескожная биопсия в диагностике рака ПЖ (ЧБ) является основным и в настоящее время широко распространенным методом, позволяющим морфологически верифицировать диагноз. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и диагностическая точность данного метода при раке ПЖ составляют 64-98%, 80-100%, 98,4-100%, и 74,4-96%, соответственно. С другой стороны, отрицательная прогностическая ценность варьирует в широких пределах от 16 до 86%. [35]. Даже при многократном заборе образцов ткани опухоли, отрицательный результат не может окончательно исключить злокачественное поражение, так как небольшие потенциально резектабельные опухоли, вероятнее всего, будут ошибочно пропущены выборкой [100]. Также при ЧБ существует, хотя и чрезвычайно малая, вероятность опухолевого обсеменения по пути прохождения иглы или внутрибрюшинного распространения [35, 100]. Следует также помнить, что цитологическая диагностика РПЖ может быть проблематичной для чрескожной ПГ и ПГ под ЭУСГ-наведением из-за относительной недостаточности злокачественных клеток в склеротически измененных твердых опухолях. Таким образом, отсутствие злокачественных клеток в биоптате не исключает диагноз РПЖ. [35]

ЧБ также может быть использована при неоперабельном РПЖ для проведения неоадъювантной или паллиативной лучевой терапии, или при подозрение на лимфому ПЖ. [35].

Метастатические поражения правой доли печени или периферические опухоли, находящиеся вне досягаемости ЭУСГ, удобнее диагностируют использованием ЧБ. Однако в настоящее время ЧБ в значительной степени вытесняется ПГ под контролем ЭндоУЗИ при диагностике первичного РПЖ благодаря возможности более точного забора образцов ткани, достаточных для точной диагностики, а также небольшому расстоянию между иглой и целью. ПГ под контролем ЭУСГ производится с большей точностью при

диагностике поражений <3 см в диаметре по сравнению с ЧБ под контролем УЗИ или КТ [162].

1.7 Молекулярно-генетическая характеристика РПЖ.

Как и при других онкологических заболеваниях, комплекс нарушений при РПЖ затрагивает геном в целом, отдельные гены, хромосомы и экспрессию различных белков.

К нарушениям, затрагивающим геном в целом, относят в первую очередь анеуплоидию. Геном соматических клеток человека содержит диплоидный набор хромосом (2г23). Клетки с количеством хромосом, не кратным 23, называются анеуплоидными. Все доброкачественные опухоли ПЖ диплоидные [19]. Частота анеуплоидий в клетках РПЖ увеличивается по мере опухолевой прогрессии и варьирует от 10 до 79%. При исследовании содержания ДНК в клетках опухоли неоперабельных больных выявлено, что анеуплоидные опухоли составляют 55-75% [135]. Такие клетки "накопили" достаточно большое количество мутаций и поэтому не способны поддерживать стабильность генома и отвечать апоптозом (запрограммированной гибелью) на нарушения в нем [12]. Плоидность содержания ДНК в опухолевых клетках является независимым прогностическим фактором у больных РПЖ. Анеуплоидный набор хромосом в опухолевых клетках служит плохим прогностическим признаком [19, 35]. Пятилетняя выживаемость пациентов с диплоидными опухолями составляет 39% [173]. Средняя продолжительность жизни таких больных 25 мес против 10,5 мес при анеуплоидном наборе [30].

Еще одним нарушением на генном уровне является изменение числа аргирофильного района ядрышкового организатора (ЯОР). Этот участок хромосомной ДНК, кодирующий рибосомную РНК, - так называемая "фабрика рибосом". У человека районы ЯОР располагаются на 13, 14, 15, 21, 22-й хромосоме. Определение числа ЯОР имеет прогностическое значение. Оно коррелирует со степенью пролиферации клеток, что определяет

33

агрессивность течения болезни [74]. Считается, что пациенты с низким числом ЯОР, подсчитанного на одну клетку (менее чем 3,80), имеют лучший прогноз, чем с высоким числом ЯОР [154].

В клетках протоковой аденокарциномы число ЯОР значительно выше, чем в клетках нормальной ткани, и увеличивается в случае вовлечения в опухолевый процесс серозной оболочки, ретроперитонеальной клетчатки, лимфоузлов.

К генам, вовлеченным в канцерогенез, относят протоонкогены, гены -супрессоры опухолевого роста (антионкогены) и гены-модуляторы.

Протоонкогены - нормальные клеточные гены, участвующие в ключевых процессах жизнедеятельности клетки: регуляции роста, клеточного цикла и т.д. К опухолевой трансформации клетки приводит повышение уровня экспрессии этих генов. Активированные протоонкогены принято называть онкогенами. К наиболее часто экспрессируемым в опухолевых клетках протоонкогенам относят гены семейства ras [23].

Протоонкоген K-ras расположен на коротком плече 12-й хромосомы, в локусе 13 (12р13) [87]. Мутации в этом гене приводят к его активации.[49, 109] Причиной мутаций могут служить канцерогены. Наиболее распространенными канцерогенами являются ароматические амины, N-нитрозоамины и канцерогены табачного дыма [35]. Для спорадических случаев рака наиболее характерны мутации в 12-м кодоне, а для наследственных форм - в 13-м кодоне. Выявляют также мутации в 59, 61, 117 и 146-м кодоне [35]. Активация K-ras встречается в клетках рака толстой и прямой кишки, легкого, щитовидной железы, эндометрия и злокачественных опухолях некоторых других локализаций, однако наиболее характерна именно для РПЖ. Частота выявления мутаций K-ras в 12-м кодоне при РПЖ колеблется от 47 до 95% [94, 169].

При РПЖ мутация K-ras является ранним событием, и может быть обнаружена на самых ранних стадиях опухолевого процесса [108]. Ряд авторов считают, что активация K-ras возможна и при гиперпластических

34

процессах [94, 108]. По-видимому, мутация K-ras наблюдается только в тех "доброкачественных" процессах, в которых крайне высок потенциал злокачественного перерождения. Поэтому выявление этой мутации может быть использовано в диагностике РПЖ [9, 122, 165, 167, 169]. Для исследования могут использоваться материал пункционной биопсии, панкреатический сок, дуоденальное содержимое, плазма, моча, кал. Анализ ДНК регионарных лимфоузлов, удаленных оперативным путем, на мутацию гена K-ras может быть методом определения микрометастазов [93, 130, 141, 145,149].

Мутации K-ras в ДНК материала ЧБ выявляют в 58-89% случаев РПЖ [48, 168] Это повышает чувствительность биопсии с 64-76 до 77-89% [35, 48]. L. van Laethem [158] описал 2 наблюдения появления РПЖ у пациентов с ХП через 18 и 24 мес после выявления мутаций K-ras в материале пункции ПЖ.

Большинство авторов считают, что при ХП, как и в случаях неизмененной ПЖ, активации K-ras в ДНК, содержащейся в панкреатическом соке, не наблюдается [102, 130, 141]. По другим данным, мутации гена K-ras выявляются и при ХП в 18-27,8% случаев и служат маркерами опухолевой трансформации клеток. P. Queneau и соавт. [131] при динамическом наблюдении за такими пациентами диагностировали РПЖ у 2 из 10 больных с активацией K-ras через 7 и 17 мес от начала наблюдения. У пациентов, в ДНК из панкреатического сока которых мутация K-ras не выявлялась, развития РПЖ не отмечено (р<0,02).

Наличие мутаций генов ras скорее всего связано с процессом трансформации клеток, но не влияет на пролиферацию и способность клеток к метастазированию [23]. При РПЖ активация гена K-ras, по-видимому, не имеет прогностического значения [47]. S. Dergham и соавт. [23], проанализировав результаты лечения 76 оперированных больных РПЖ, не выявили достоверной разницы в выживаемости в зависимости от наличия мутации K-ras. Однако у пациентов, у которых мутация этого гена отсутствовала, имелись лучшие шансы на эффективность лучевой и

35

химиотерапии. Средняя продолжительность жизни пациентов с K-ras-негативными опухолями, которым проведены курсы лучевой или химиотерапии, составила 30,8 и 13,8 мес соответственно против 7,8 мес при только хирургическом лечении (схемы облучения и химиопрепараты не указаны).

Гены - супрессоры опухолевого роста (антионкогены) - гены, кодирующие ключевые регуляторные белки, выпадение функции которых влечет за собой нарушение контроля клеточной пролиферации. К опухолевой трансформации приводит инактивация обеих копий этих генов [13]. Предполагается, что утрата одного аллеля (потеря гетерозиготности, англ. loss of heterozygosity - LOH) в результате делеции дает возможность проявления для фатальных рецессивных мутаций в оставшемся (теория Кнадсена) [13, 172]. Исследование LOH в опухолевых клетках является одним из методов поиска новых и изучения известных антионкогенов. В злокачественных опухолях ПЖ чаще всего выявляются изменения в коротком плече 9-й и 17-й хромосом и длинном плече 6-й и 18-й хромосом. В клетках протоковых аденокарцином с инвазией в соседние органы и ткани более чем в 90-95% случаев определяют потерю гетерозиготности нескольких локусов [172].

Одним из самых известных генов - супрессоров опухолевого роста является ген р53, который локализован в районе 17р13. Функции белка р53 разнообразны: контроль за клеточным циклом, апоптозом, репарацией ДНК, клеточной дифференцировкой, стабильностью генома и др. [13]. Точечные мутации и делеции в гене р53 достаточно характерны для РПЖ (40-80% случаев) и не выявляются при ХП [35]. Характерно выпадение одного основания в четвертом консервативном домене белка (в 5-9-м экзоне) [76, 144].

По данным S. Mangray и Т. King [107], возможно дополнение предоперационного обследования больных РПЖ анализом ДНК смыва панкреатического протока на мутации гена р53. При селективном заборе

36

материала из главного панкреатического протока на основании цитологического исследования и анализа р53 правильный диагноз был поставлен в 91% случаев. У 4 из 6 неоперабельных больных мутации р53 были в 273-м кодоне.

Еще одним маркером при РПЖ может служить концентрация белка р53 в плазме крови. Содержание р53 в плазме намного выше у больных РПЖ, чем у больных ХП. Кроме того, у пациентов с метастазами концентрация р53 в плазме крови выше, чем при их отсутствии [39, 164].

Существуют данные о том, что мутации р53 характерны для поздних стадий рака, ассоциируются с плохим прогнозом, метастазами в лимфоузлы и малой продолжительностью жизни после операции [39, 164], а также ассоциированы с резистентностью к лучевой и химиотерапии. Однако, по данным У. 1л и соавт. [99], только в 29% случаев РПЖ определялись мутации гена р53 и статистически незначимое различие в продолжительности жизни между больными с мутантным и немутантным геном р53 (медиана продолжительности 12 мес против 13 мес соответственно). При сопоставлении продолжительности жизни пациентов в зависимости от локализации мутации в гене р53 было выявлено, что индикатором плохого прогноза, маркером метастазирования и возможной неоперабельности больного может служить специфичная мутация в 273-м кодоне. Медиана продолжительности жизни таких пациентов составила 5 мес.

Нет однозначного мнения о значении гиперэкспрессии р53 в прогнозе течения заболевания. По одним данным, послеоперационная лучевая или химиотерапия пациентов, в клетках рака которых выявлена гиперэкспрессия р53, не продлевает им жизнь. Средняя продолжительность жизни таких пациентов укорачивается с 14,6 до 11,2 мес при проведении химиотерапии и до 13,4 мес при лучевой терапии [51]. По данным Б. Оашаг^е и соавт. [60, 61], послеоперационная химиотерапия не оказывает влияния на продолжительность жизни больных с гиперэкспрессией р53 и без нее (11,6 мес против 11,1 мес соответственно).

Ген pl6INK4 расположен в локусе 9р21. Экспрессируемый им белок является ингибитором циклинзависимой киназы 4 (англ. CDK-4) и участвует в регуляции клеточного цикла [13, 77]. Мутации р16 в опухолях редки и практически тканеспецифичны для РПЖ. Они выявляются с частотой от 30 до 80-95% при исследовании опухолей и клеточных линий. Они встречаются еще при раке пищевода и наследственной форме меланомы [76, 77, 144, 172]. Инактивацию pl6INK связывают с плохим прогнозом для жизни и с резистентностью к химиотерапии в послеоперационном периоде [51, 60].

Ген DPC4 (Deleted in Pancreatic Cancer, синоним - Smad4) расположен в 18q21. Белок Smad4 выполняет важную роль в регуляции передачи сигнала с b-трансформирующего фактора роста (англ. TGF beta) [35]. Длинное плечо 18-й хромосомы рассматривается как наиболее частое и специфичное место хромосомных нарушений при РПЖ [37]. DPC4 инактивирован в 50-90% наблюдений РПЖ [51].

Для определения прогноза заболевания при РПЖ имеют значение и другие молекулярно-генетические маркеры. Средняя продолжительность жизни больных РПЖ, в опухолевых клетках которых определяется экспрессия ингибитора циклинзависимых киназ p21WAF-l, больше (13,5 мес против 9,8 мес) и увеличивается при химиотерапии (с 7,9 до 15,1 мес) и лучевой терапии (с 7,8 до 17,7 мес). Средняя продолжительность жизни пациентов, в клетках РПЖ которых экспрессия р21 не определяется, меньше и не зависит от того, проводилось ли только хирургическое или пациент получил комбинированное лечение [51]. F. Gansauge и соавт. [60] связывают большую продолжительность жизни пациентов с р21-положительными опухолями с тем, что гиперэкспрессия р21 часто выявляется на ранних стадиях заболевания.

Присутствие продукта одного из регуляторов апоптоза гена Ьах ассоциируется с большей продолжительностью жизни после оперативного лечения (12 мес) по сравнению с пациентами, у которых были выявлены Ьах-негативные опухоли (5 мес) [169]. Присутствие или отсутствие нарушений,

38

связанных с еще одним геном, участвующим в апоптозе - геном bcl-2, не влияет на прогноз и на другие характеристики опухоли [57]. F. Gansauge и соавт. [60] связывают выявление гиперэкспрессии bcl-2 в ткани опухоли с находящимися в ней клетками воспаления. В противоположность этому экспрессия bcl-xL ассоциируется с плохим прогнозом заболевания [47, 169].

Таким образом, молекулярно-генетическими маркерами РПЖ могут служить мутации гена K-ras и потеря функций генов-супрессоров DPC4, р53, р16. Реже выявляют нарушения в онкогенах: АКТ2 и МУС, генах-супрессорах: BRCA2, p21WAF-l, bax, bcl-2, bcl-lx, RBI, MKK4, FHIT, LKB1/STK11 и др., а также обнаруживают геном вируса Эпштейна - Барр [77, 87, 169]. Как показали R. Hruban и соавт. [77], существует параллелизм между молекулярно-генетическими и морфологическими нарушениями при РПЖ.

При РПЖ характерными являются и нарушения в экспрессии различных белков, в том числе ряда факторов роста (лигандов) и их рецепторов на поверхности клеток, таких как эпидермальный фактор роста, фактор роста гепатоцитов, а- и b-трасформирующие факторы роста, фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста и фактор роста эндотелия сосудов. В клетках РПЖ претерпевают изменения и молекулы адгезии: интегрины суперсемейства IgG, кадхерин, рецептор ламинина, CD44 [148]. Продукция опухолевой клеткой матриксных металлопротеиназ ассоциируется с большой вероятностью метастазирования и высокой стадией опухолевого процесса [56]. По данным Н. Yamamoto и соавт. [171], экспрессия ММР-7 (matrilysin) достоверно коррелирует со стадией заболевания. Пациенты с MMP-7-положительными опухолями имели значительно более короткую среднюю продолжительность жизни.

В клинической практике применяется серологическая диагностика РПЖ. Положительными сторонами ее является неинвазивность и относительно низкая стоимость. Существует 5 типов серологических маркеров: муцинпроизводные гликопротеиновых структур (СА19-9), онкофетальные

39

гликопротеины (РЭА), эпителиальные мембранные антигены, ферменты (эластаза 1), гормоны. В клинической практике наиболее широко применяется изучение уровня СА19-9 в плазме крови, чувствительность которого составляет 83%, специфичность - 82%. Повышенный уровень СА19-9 в панкреатическом соке выявляют почти в 80% случаев, что сопоставимо с результатами исследования плазмы крови. Данные опухолевые маркеры применяют и для мониторирования и прогнозирования течения заболевания. Увеличение уровня маркеров свидетельствует о рецидиве заболевания. Средняя продолжительность жизни больных, у которых уровень маркеров (СА19-9) нормализуется после оперативного вмешательства, составляет около 17 мес против 7 мес в случаях, когда нормализации уровня не отмечается [6, 35].

Использование другого онкомаркера - канцероэмбрионального антигена (РЭА) - для определения наличия злокачественности опухоли показано в меньшей степени, так как его чувствительность не превышает 33% при специфичности 95%. Высокий уровень РЭА в сочетании с повышением уровня С А 19-9 является крайне неблагоприятным прогностическим фактором [59, 66, 120]. Есть и более отдаленные перспективы: более дифференцированный подбор химиотерапевтического лечения, а также разработка различных вариантов генной терапии. Существует ряд работ, говорящих о том, что нестероидные противовоспалительные средства могут являться модуляторами апоптоза в опухолевых клетках. Так, сулиндак ингибирует Пав-индуцированную опухолевую трансформацию [11]. Показано, что использование антисмыслового олигонуклетида Ьс1-хЬ повышает цитостатический эффект гемцитабина [34].

Таким образом, комбинация клинико-инструментальных и молекулярно-генетических методов диагностики опухолевого процесса имеет практическое значение в улучшении диагностики РПЖ, в более точном определении индивидуального прогноза течения, что имеет значение в

выборе адекватного метода лечения пациента, и в мониторировании заболевания с целью раннего выявления его рецидива.

1.7.1 Роль теломеразы в диагностике опухолевых образований поджелудочной железы.

Использование в клинической практике анализа на специфические компоненты опухолевой ткани - онкомаркеры - представляется в настоящее одним из наиболее перспективных направлений при дифференциальной диагностике различных новообразований. Биохимический анализ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет не только определить наличие в исследуемом материале клеток опухоли, но и очень часто прогнозировать ее развитие. В настоящее время известно большое количество тестов на онкомаркеры, характерных для разных типов опухолей.

Несомненно, идеальный онкомаркер должен быть компонентом клетки, без которого абсолютно невозможен сам процесс роста опухоли, т.е. неограниченного деления клеток. В то же время он должен отсутствовать в нормальной клетке, для которой количество делений ограничено. Все это в целом дает гарантию того, что тест на данный онкомаркер будет максимально эффективным в отношении правильной постановки диагноза на злокачественность.

Одним из наиболее многообещающих онкомаркеров в настоящее время является теломераза. Этот важный для человеческого организма фермент -обратная транскриптаза - является ключевым в поддержании стабильности генетического аппарата клетки в процессе многократного ее деления.

1.7.2 Теломеры и теломераза.

В 60-х гг. XX века L. Hayflick, исследуя размножение клеток в культуре in vitro, установил, что время существования культуры соматических клеток конечно и определяется количеством их делений (в среднем 60). Это количество изменялось в обратной пропорциональности к возрасту

41

организма, клетки которого были исследованы. Таким образом, была опровергнута существовавшая ранее гипотеза о том, что отдельная клетка in vitro может жить и делиться неограниченно долгое время при условии постоянного поступления и отвода необходимых ей метаболитов [26].

Вместе с тем, указанное явление (получившее затем название лимита Хейфлика), не наблюдалось, если изначально для исследования были взяты клетки злокачественных опухолей. Также барьер в 60 делений преодолевали стволовые клетки крови и тканей, базальные клетки эпителия.

Стоит напомнить, что особые структуры с высокой устойчивостью к внешним воздействиям на концах эукариотических хромосом были открыты McClintock и Mueller в 1938 г. и названы теломерами («расположенными на концах») [3].

Впоследствии Хейфлик установил, что в культуре соматических клеток в процессе деления происходит прогрессивное укорочение теломер, которое становится критическим при достижении клеткой лимита деления.

Попытку объяснения данного явления предпринял в 1971 г. наш соотечественник A.M. Оловников, разработав т.н. теорию маргинотомии. На основании гипотезы о концевой недорепликации ДНК (маргинотомии), Оловников высказал предположение о ключевой роли теломер в ограничении деления клетки [3].

1.7.3 Строение теломер и проблема концевой недорепликации.

Теломера нормальной человеческой клетки, находящейся в начальной стадии дифференцировки (стволовая клетка), имеет длину в 5 -15 пар оснований. Теломеры не несут никакой генетической информации, не кодируют белки и в целом не экспрессируются. Теломерная ДНК состоит из повторяющихся последовательностей, образующих у человека комплексы 5'-TTAGGG-3' (представлены последовательности для 3'-конца теломеры). Такие повторы идут на протяжении всей теломеры [3, 132].Теломеры хромосом являются участком, наиболее подверженным действию различных

42

разрушающих факторов (как и концевые участки других линейных полимерных молекул - белков, РНК и др.). Свободные концы теломер защищены от подобных влияний комплексом белковых молекул. Тем не менее, было установлено, что с каждым клеточным делением концы хромосом укорачиваются в среднем на 200 пар оснований. Это явление связано с тем, что уже в самом генетическом аппарате клетки и в способе его воспроизведения заложено то, что хромосомная ДНК должна необратимо укорачиваться при ее репликации. Данный феномен получил название «проблема концевой недорепликации» (рис. 1) [3, 54, 64].

No DNA tor

«nether priming «vanl

bugging ОХлпИ (Ok*caki ttagmerrts) -

Рисунок 1. Проблема концевой недорепликации (при удалении последнего РНК - прайм ера промежуток не заполняется из-за отсутствия 3'- конца ДНК, с которого мог бы начаться синтез) Price С.М. Synthesis of the Telomeric (1997) C-Strand. Biochemistry (Moscow), Volume 62, Number 11

Репликация ДНК в S - фазу клеточного цикла начинается с удлинения ДНК - полимеразой небольших фрагментов РНК, называемых праймерами, без которых ДНК-пол и мераза не способна начать синтез цепи de novo. После синтеза новой цепи праймеры удаляются и промежутки заполняются дезоксирибонуклеотидами под действием ДНК - полимеразы 3'. Если репликативная вилка расположена близко к концу хромосомы (рис. 1), то

ДНК-полимераза 3' не может достроить отстающую цепь до конца, так как перед последним РНК - праймером нет 3' - конца ДНК, к которому эта полимераза могла бы присоединить очередной нуклеотид и удалить праймер. Синтез лидирующей цепи при этом нормально завершается ДНК — полимеразой 5. В итоге после удаления РНК -праймера 3'- конец G-цепи дочерней ДНК остается выступающим (З'-оверхенг). Очевидно, что на другой дочерней молекуле ДНК будет то же самое [3, 54, 140].

Теломеры, находясь в концевой части хромосом, являются своеобразным «буфером», защищающим основную часть генома от постоянной деградации при делении.

Феномен концевой недорепликации ДНК и связанное с ним прогрессивное укорочение теломер в процессе клеточного деления, подтвержденные экспериментально, считаются в настоящее время основным механизмом, опосредующим процесс генетически детерминированного старения и гибели клеток [54].

1.7.4 Строение и функции теломеразы

Неограниченное деление стволовых клеток тканей и половых клеток с целью обеспечения регенерации погибших клеток обусловливает необходимость поддержания длины теломер их хромосом на относительно постоянном уровне. Это также должно обеспечиваться и в опухолевых клетках для поддержания неограниченного числа их делений. В 1971 г. A.M. Оловников, предложив гипотезу маргинотомии, высказал также и предположение о наличии специализированной ферментной системы, контролирующей и поддерживающей длину теломерной ДНК [134]. Фермент, способный увеличивать длину теломерных последовательностей ДНК, был выделен A. Blackburn и С. Greider в 1984 г. из культуры тетрахименовых простейших и назван теломеразой (telomere - terminal -transferase) [3].

Теломераза является уникальным по строению ферментом. Он представляет собой РНК-содержащий белок и относится к классу трансфераз (ДНК-нуклеотидил-экзотрансфераза, код фермента - 2.7.7.31). Теломераза -истинная обратная транскриптаза (reverse transcriptase, RT), и этот тип ферментов больше характерен для РНК-содержащих ретровирусов. Теломераза обнаружена практически у всех эукариот, в т.ч. и у человека. Теломераза как рибонуклеопротеид состоит из белковой части и РНК-компонента (рис. 2) [86].

Рисунок 2. Строение теломеразы и теломерного комплекса (Ъир://lelomera.se. а.чи. ес1и/)

РНК-компонент служит матрицей для синтеза новых теломерных повторов. Белковые компоненты теломеразного комплекса делятся на структурные теломеразоассоциированные белки, обеспечивающие фиксацию РНК и ДНК, а также их сближение, и функциональные (каталитические) — собственно обратную транскриптазу, осуществляющую синтез теломерных повторов [38].

Активность теломеразы в клетке наблюдается в основном в 8 - фазу клеточного цикла, когда осуществляется репликация ДНК. Непосредственный синтез теломерного повтора происходит в 3 этапа (рис. 3)

Рисунок 3. Механизм теломеразной активности

(Коничее A.C., Севастьянова Г.А. Молекулярная биология 2003)

1.7.5 Связывание.

Теломерная последовательность ДНК связывается в специфическом якорном сайте белка р95, а затем удлиняемый конец теломеры комплементарно соединяется с РНК-матрицей. Это соединение происходит с неполным перекрытием, в результате чего в матричном участке теломеразной РНК дистальнее места взаимодействия остаются свободные нуклеотиды (рис. 3).

2- Элонгация. Во время этой стадии происходит достройка 3'-конца теломеры на матрице РНК, в результате чего матричный участок РНК оказывается полностью связанным с ДНК. Эта реакция катализируется обратнотранскриптазной субъединицей теломеразы.

3- Транслокация. Происходит перемещение фермента вперед по теломерной ДНК. В результате этого оказывается свободной часть матричного участка РНК впереди З1 - конца теломеры. Далее стадии

[8, 63]

Связывание теломеры (Ct)

повторяются, в результате чего З'-конец теломерной ДНК удлиняется на определенное число теломерных повторов.

Достройка 5'-конца теломерной ДНК происходит уже без участия теломеразы также в S-фазу клеточного цикла [25].

Таким образом, теломеразная активность в клетке способна поддерживать длину теломер клетки путем восстановления их длины при репликации ДНК.

1.7.6 Роль теломеразы в иммортализации клетки.

Иммортализация - процесс, ведущий к приобретению клеткой способности делиться гипотетически неограниченное число раз, не вступая при этом в процесс апоптоза. Клетки опухоли обязательно должны пройти через процесс иммортализации, иначе их неограниченное деление, составляющее основу роста опухоли, будет невозможно [18].

В любой соматической клетке в норме преобладает так называемый «фенотип старения», что ведет к запрограммированной гибели клетки после выполнения определенных функций. Это явление носит название терминальной остановки пролиферации (terminal proliferation arrest, TP А). Постоянное укорочение теломер играет в этом одну из ключевых ролей, являясь регулятором клеточной пролиферации и связанной с этим стабильности ткани [136].

Поддержание пролиферативного потенциала и соответственно достаточной длины теломер в норме необходимо лишь небольшому числу клеток организма (половые клетки, клетки «тканевого депо» - стволовые) [105]. Активация в обычной соматической клетке механизмов, стабилизирующих длину теломер (появление активной теломеразы), ведет к нарушению ТРА, и клетка приобретает возможность неограниченного роста (иммортализации) [18, 105, 137].

Иммортализация рассматривается как один из основных компонентов процесса опухолевого роста, и в условиях in vivo данный процесс почти

47

всегда сопряжен с многочисленными мутациями и появлением опухолевых клонов [16, 132]. Активация гена каталитической субъединицы теломеразы приводит к стабилизации длины теломер и дает опухолевой клетке неограниченный репликативный потенциал и способность к практически неограниченному росту, что является необходимой характеристикой злокачественной опухоли [105,132].

1.7.7 Активность теломеразы в нормальных и опухолевых тканях.

Разработка в 1994 г. Kim и соавт. высокочувствительного метола TRAP (telomeric repeat amplification protocol) на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) дала возможность изучения теломеразной активности в различных видах нормальных и опухолевых тканей. Чувствительность метода TRAP настолько высока, что позволяет получить определить активность теломеразы в образце из минимум 10 клеток [103].

С момента разработки метода TRAP теломеразная активность была исследована в большом количестве образцов нормальной и опухолевой ткани. Показано, что в процессе внутриутробного развития теломераза активна во всех клетках организма, однако после рождения активность ее сохраняется только в некоторых видах клеток (мужские половые клетки, активированные лимфоциты, базальные слои эпителия, стволовые клетки тканей), что связано с необходимостью поддержания в них высокого пролиферативного потенциала [78].

Изучение теломеразы в различных типах опухолей показало достаточно выраженную зависимость между активностью фермента и злокачественностью. Высокий уровень активности теломеразы (AT) был обнаружен в 80 - 100 % среди более чем 30 типов исследуемых образцов злокачественных опухолей. При этом в доброкачественных новообразованиях и нормальных тканях (или прилежащих к опухоли) это количество составило соответственно 0-26% и 0-10% [83].

1.7.8 Активность теломеразы в ткани новообразований поджелудочной железы

Из используемых в настоящее время онкомаркеров для теломеразы на сегодняшний день в большей степени объяснено ее значение в развитии опухоли, что позволяет в итоге верно интерпретировать результат теста, несомненно связывая присутствие теломеразной активности с интенсивным делением клеток в ткани.

Работы по изучению возможной клинической ценности теломеразы как онкомаркера в опухолях ПЖ начались с появления самого метода TRAP в 1994 году. В результате ряда исследований, [32, 53, 58, 65, 71, 72, 82, 95, 96, 114, 115, 117, 118, 119, 124, 137, 139, 153,155, 156, 170, 177] получены данные по уровню AT (и экспрессии ее гена) для различных типов опухолей ПЖ. Результаты исследований варьируют в достаточно широких пределах. Так, чувствительность метода TRAP при дифференциальной диагностике злокачественного процесса варьировала от 46% [65] до 90% [155] для различных типов новообразований ПЖ. Следует отметить, что в большей части исследований в качестве исходного материала использовался панкреатический сок, полученный при ЭРХПГ [82, 114, 115, 117, 118, 119, 139, 156, 155, 177]. Однако работ, посвященных анализу активности теломеразы в образцах, полученных при ЧБ различных новообразований ПЖ, обнаружено не было, несмотря на то, что ЧБ является широко распространенным методом, применяемым для морфологической верификации опухолевых поражений ПЖ на дооперационном этапе, и, следовательно, выполняется значительно чаще ЭРХПГ.

В то же время, наличие работ, где была показана высокая ценность теломеразы для диагностики ряда опухолей ПЖ, позволяет продолжать исследования в этом направлении. Интерес представляют и работы [71, 82], в которых выявлена высокая ценность теломеразы как онкомаркера для дифференциальной диагностики внутрипротоковых папиллярно-муцинозных неоплазий, т.к. обнаружена высокая теломеразная активность в ткани

49

внутрипротокового рака, в отличие от ткани внутрипротоковой папиллярно-муцинозной аденомы, где теломеразная активность практически отсутствовала [82].

Таким образом, максимально точное определение AT методом TRAP в клетках опухоли ПЖ на предоперационном этапе могло бы стать достаточно ценным дополнительным методом предоперационной дифференциальной диагностики новообразований ПЖ.

Также на момент проведения работы мы не обнаружили в доступной литературе работ, посвященных анализу содержания теломеразы в образцах, полученных при ПГ новообразований ПЖ.

Выполнение подобного исследования имеет высокую научно-практическую ценность, и в перспективе позволит улучшить качество дооперационной диагностики и последующего лечения пациентов с опухолевыми образованиями ПЖ.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Бекшоков, Асланби Барасбиевич

выводы.

1. Теломераза является высокоспецифичным маркером, в 100% наблюдений свидетельствующим о раке ПЖ. Активность теломеразы в ткани опухолевых образований достоверно выше при наличии очагов злокачественного роста (р< 0,05).

2. Высокая теломеразная активность не характерна для ткани доброкачественных новообразований поджелудочной железы, однако полуколичественные показатели теломеразной активности возрастают при переходе от группы папиллярно-муцинозных опухолей к группе злокачественных, что позволяет предположительно рассматривать теломеразу как маркер степени пролиферативной активности в ткани опухолевого образования поджелудочной железы.

3. В диагностически сложных наблюдениях, при неоднозначных клинико-инструментальных данных и гистологической картине биоптата показано определение активности теломеразы в клетках опухолевого очага.

4. Разработанный диагностический алгоритм, включающий в себя стандартное общеклиническое обследование, УЗИ, КТ, а также пункционную гистобиопсию с последующим определением активности теломеразы в биоптатах, позволяет повысить точность предоперационной дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы с 81,2% до 93,8%. Хотя теломераза и является высокоспецифичным маркером рака, отсутствие 100% результата обусловлено невозможностью забора материала из самого опухолевого узла у всех 100% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обоснованном подозрении на рак поджелудочной железы и нормальных значениях онкомаркеров (СА-19-9) параллельно с морфологическим исследованием полученного при пункционной гистобиопсии тканевого материала, рекомендуется проводить также и анализ теломеразной активности в указанном образце ткани.

2. Обнаружение средней и высокой теломеразной активности в образце опухолевой ткани следует трактовать как злокачественное поражение, даже при отсутствии морфологического подтверждения.

3. Низкий уровень теломеразной активности в биоптате свидетельствует о небольшом риске наличия злокачественного процесса в опухоли поджелудочной железы. Этим больным целесообразна повторная биопсия опухолевого очага через 3-6 месяцев.

4. При невозможности чрескожной биопсии опухолевого узла ввиду отсутствия безопасного доступа постановке диагноза может помочь определение активности теломеразы из периопухолевой ткани, максимально близкой к опухоли.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ РПЖ

УЗИ

МСКТ V

ОНКОМАРКЕРЫ V V N

I—и]

ПГ +АТ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бекшоков, Асланби Барасбиевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 г.// Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. - М.: РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2002. - С. 85-106.

2. Багненко С.Ф. Хронический панкреатит. Санкт-Петербург. 2000. 416 с.

3. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е., Опаленова В.А. Тонкоигольная аспирационная биопсия солитарных образований щитовидной железы // Хирургия - 1995. - №3. - С. 34-37.

4. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М.: Инфомедиа Паблишерз, 2003. - С. 264.

5. Гребенев Е.А., Седых С.А., Рубцова H.A. Возможности спиральной KT в диагностике рака поджелудочной железы // Медицинская визуализация. 2005. - № 2. - С. 64-72;

6. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк: ООО "Лебедь" 2000; С. 413.

7. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М., 2003; С 5-30

8. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сакеев Е.П. Лапароскопическое ультразвуковое исследование в оценке распространенности рака периампулярной зоны // Тез. Конференции, посвященной 5-летию больницы МОР АН в г. Троицке, Москва, 13 мая. М., 2000. - С. 97.

9. Зборовская И.Б. Молекулярно-биологические исследования онкогенов и генов - супрессоров опухолевого роста в клинической практике. В кн.: Канцерогенез. Под ред. Д.Г. Заридзе. М: Научный мир 2000. 510 С. 3

10. Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 2. - С. 85-93.

11. Камалов И.И. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии. Казанский мед журн 1993; 74: 3: С. 215-217.

12. Каприщенко А.И., Антонов В.Г., Битенко А.Б. и др. Онкомаркеры и их диагностическое значение. Военно-медицинская академия. Ст-Петербург 1999. С. 3-10

13. Копнин Б.П. Мишени действия онкогенов и опухолевых супрессоров: ключ к пониманию базовых механизмов канцерогенеза (обзор). Биохимия 2000; 65: С. 1.

14. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы // Хирургия Consilium medicum. 2003. - приложение № 2. - С. 20-23.

15. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. — М.: ИД Медпрактика-М, 2003. С. 386.

16. Куренова Е.В., Мейсон Д.М. О функциях теломер // Биохимия - 1997. -Vol.62.-№. 11, С. 1453-1466.

17. Митьков В.В.. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 5 томах. М. изд. Видар. 2007. С. 140-187

18. Остерман JI.A. Методы исследования белков и нуклеиновых кислот. Электрофорез и ультрацентрифугирование (практическое пособие) // -Москва, Наука, 1981. С 288

19. Патютко Ю.И., А.Г. Котельников, Монография, Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М. изд. Медицина, 2007г. С. 100141.

20. Портной JI.M., Жаров И.Н., Араблинский А.В., Легостаева Т.Б. Современные методы лучевой диагностики объемных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области // Вестник рентгенологии и радиологии. -1991.-№ 5.-С. 69-74;

21. Путов Н.В., Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. СПб.: Питер, 2005. - С. 416;

22. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Ставровиецкий В.В., Блюм М.Б. Роль и перспективы тотальной панкреатэктомии в лечении рака поджелудочной

железы // Практическая онкология: Рак поджелудочной железы. 2004. — Т. 5, №2.-С. 115-125.

23. Татосян А.Г. Онкогены. В кн.: Канцерогенез. Под ред. Д.Г. Заридзе. М: Научный мир 2000; С. 57-74.

24. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В. и соавт. Виртуальные хирургические операции на основе использования спиральной компьютерной томографии // Хирургия. 2002. - № 2. - С. 12-17.

25. Хейфлик JI. Смертность и бессмертие на клеточном уровне // Биохимия - 1997. Vol.62 - №11 - С. 1380-1393.

26. Чех Т.Р., Накамура Т.М., Лингнер И. Теломераза как истинная обратная транскриптаза // Биохимия - 1997. - Vol.62. -№.11.- С.1407-1410.

27. Adamek НЕ, Albert J, Breer Н, Weitz М, Schilling D, Riemann JF. Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet. 2000 15; 356(9225): - P. 190-193.

28. Ahmad N.A., Lewis J.D., Siegelman E.S., Rosato E.F., Ginsberg G.G., Kochman M.L. Role of endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging in the preoperative staging of pancreatic adenocarcinoma // Am J Gastroenterol. — 2000; Vol. 95. No. 8. -P. 1926-1931;

29. Ali M, Zafar SM, Das ВС, Rabbi H, Fazal NM, Roy S, Imam NA, Islam MM. Evaluation & management of clinically labeled carcinoma head of the pancreas—a prospective study of 60 patients. Bangladesh Med Res Counc Bull. 2003 ;Vol. 29. No.l. - P. 29-37.

30. Allison D.C., Bose K.K., Hruban R.H., Piantadosi S., Dooley W.C., Boitnott J.K.,Cameron J.L. Pancreatic cancer cell DNA content Correlates with long term survival after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1991;214-P.6.

31. Al-Taie O. Diagnosis and treatment of extrahepatic cholestasis // MMW Fortschr Med. 2004; Vol. 146. No. 23. - P. 38-40;

32. Argilla D, Chin K, Singh M, Hodgson JG, Bosenberg M, de Solorzano CO, Lockett S, DePinho RA, Gray J, Hanahan D. Absence of telomerase and shortened telomeres have minimal effects on skin and pancreatic carcinogenesis elicited by viral oncogenes. Cancer Cell. 2004. Vol. 6. No. 4. -P. 373-85.

33. Badea R., Diaconu B. Contribution of ultrasound to the diagnosis of chronic pancreatitis and to evaluating its main complications // Rom J Gastroenterol.-2005; Vol. 14. No. 2. - P. 183-189.

34. Bailey I.S., Keating J., Johnson C.D. Surgery offers the best palliation for carcinoma of the pancreas. Ann R Coil Surg Engl 1991; Vol. 73. No. 4.- P. 243-247.

35. Beger Hans G, Matsuno Seiki, Cameron John L. Diseases of the pancreas current surgical therapy. 2008. Springer. - P. 295. - 695

36. Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, Bossuyt PM, Gouma DJ, Lameris JS, Stoker J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr. 2005 Jul-Aug; Vol. 29. No. 4. - P.438-445

37. Blackford A, Serrano OK, Wolfgang CL, Parmigiani G, Jones S, Zhang X, Parsons DW, Lin JC, Leary RJ. SMAD4 gene mutations are associated with poor prognosis in pancreatic cancer. Clin Cancer Res. 2009 15; Vol. 15. No. 14.-P. 4674-4679.

38. Bojunga J., Zeuzem S. Molecular detection of thyroid cancer: an update // Clinical endocrinology - 2004. - No.61. - P. 523-530.

39. Brasiuniene B, Brasiunas V, Barauskas G, Juozaityte E. Molecular factors of pancreatic cancer pathogenesis and prognosis. Medicina (Kaunas). 2003; Vol. 39. No. 7-P. 631-636.

40. Bree de E., Trifitsis D.D., Santos R.M. et al. Objective assessment of the contribution of each diagnostic test and of the ordering sequence in jaundice

caused by pancreatobiliary carcinoma // Scand J Gastroenterol. 2000; Vol. 35. No. 4.-P. 438-445.

41. Brimas G, Strupas K. Differential diagnosis between chronic pancreatitis and pancreatic cancer: a prospective study of 156 patients. Medicina (Kaunas). 2011;Vol. 47. No. 3.-P. 154-162.

42. Brimiene V, Brimas G, Strupas K. Differential diagnosis between chronic pancreatitis and pancreatic cancer: a prospective study of 156 patients. Medicina (Kaunas). 2011; Vol. 47. No. 3. - P. 154-162.

43. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ (2003) Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 348. - P.1625-1638.

44. Casarett D, Karlawish J, Sankar P, Hirschman KB, Asch DA. Obtaining informed consent for cancer pain research: do patients with advanced cancer and patients with chronic pain have different concerns? J Pain Symptom Manage. 2002 Nov; Vol. 24. No. 5. - P. 506-516.

45. Catalano MF, Linder JD, George S, Alcocer E, Geenen JE. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc. 2004 Dec; Vol. 60. No. 6. - P. 945-952.

46. Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, Ransom J, de Andrade M, Petersen GM (2005) Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology 129. - P. 504—511.

47. Coppola D. Molecular Prognostic Markers in Pancreatic Cancer. Cancer Control; JMCC 2000; Vol. 7: No.5. - P. 421-427.

48. Cowgill SM, Muscarella P. The genetics of pancreatic cancer. Am J Surg. 2003 Sep; Vol. 186. No. 3. - P. 279-286.

49. Dabritz J, Hanfler J, Preston R, Stieler J, Oettle H. Detection of K-ras mutations in tissue and plasma samples of patients with pancreatic cancer using PNA-mediated PCR clamping and hybridisation probes. Br J Cancer. 2005 Jan 31; Vol. 92. No. 2. - P. 405-412.

109

50. Delbeke D., Pinson C.W. Pancreatic tumors: role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004; Vol. 11. No.l. -P410.

51. Dergman S.T., Dugan M.C. Molecular alteration associated with improved survival in pancreatic cancer patients treated with radiation or Chemotherapy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998; No 5. - P 272-296.

52. DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, McGreevy K, Howard T, Imperiale TF. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med. 2004; Vol. 141. No. 10. - P. 753-763.

53. Dlugosz A, Ciechanowicz A. Telomerase and gastrointestinal cancer. Pol Merkur Lekarski. 1998; Vol. 5. No. 26. - P. 57-59.

54. Elentioba-Johnson K.S.J. Complex regulation of telomerase activity // American Journal ofPathology-2001. - Vol.159. - No.2. - P. 405-410

55. Etemad B., Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments // Gastroenterology. 2001; Vol. 120: No. 3 682-702.

56. Frances C.F., McCormik, Nicholas R., Lemoine. Molekular biological events in the development of pancreatic cancer. The Pancreas (chapter 97) Edited by: H.G. Begger et al. 1998. - P. 241-246.

57. Friess H., Lu Z., Graber H.U., Zimmermann A., Adler G., Korc M., Schmid R.M., Buchler M.W. bax, but not bcl-2, influences the prognosis of human pancreatic cancer. Gut 1998 Sep; Vol. 43. No. 3 - P.414-421.

58. Fry LC, Monkemuller K, Malfertheiner P.Molecular markers of pancreatic cancer: development and clinical relevance. Langenbecks Arch Surg. 2008 Nov; Vol. 393. No. 6. - P. 883-890.

59. Fujioka S, Misawa T, Okamoto T, Gocho T. Preoperative serum carcinoembryonic antigen and carbohydrate antigen 19-9 levels for the evaluation of curability and resectability in patients with pancreatic

adenocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; Vol. 14. No. 6. - P. 539-544.

60. Gansauge F., Gansauge S., Schmidt E., Muller J., Beger H.G. Prognostic significance of molecular alterations in human pancreatic carcinoma - an immunohistological study. Langenbeck's Arch Surg 1998; 383 - P. 152-155.

61. Gansauge S., Gansauge F., Beger H.G. Molecular oncology in pancreatic cancer. J Mol Med 1996; Vol. 74. No. 6. - P. 313-320.

62. Gao L, Man XH, Cai YB, Zheng JM, Zhu MH. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-guided brush cytology diagnosis of pancreatobiliary tumors. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2009 Mar; Vol. 38. No. 3. - P. 189-193.

63. Glukhov A.I., Zimnik O.V., Gordeev S.A., Severin S.E. Inhibition of telomerase activity of Melanoma cells in vitro by antisense oligonucleotides // Biochem. Biophys. Res. Communs. - 1998. - No. 248. - P. 368-371.

64. Glukhov A.I., Zimnik O.V., Severin S.E. Inhibition of tumor cell telomerase activity by biological active compounds // XXIX ISOBM MEETING. International Society for oncodevelopmental Biology and Medicine. Barcelona - 2001 - Abstract Book. - P. 200.

65. Grochola LF, Greither T, Taubert HW, Möller P, Knippschild U, Udelnow A, Henne-Bruns D, Würl P. Prognostic relevance of hTERT mRNA expression in ductal adenocarcinoma of the pancreas. Neoplasia. 2008 Sep; Vol. 10. No. 9.-P. 973-976.

66. Guo Q, Kang M, Zhang B, Chen Y, Dong X, Wu Y. Elevated levels of CA 19-9 and CEA in pancreatic cancer-associated diabetes. J Cancer Res Clin Oncol. 2010 Nov; Vol. 136. No. 11.-P. 1627-1631.

67. Habr F., Akerman P. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of pancreatic cancer // Front Biosci. 2000; No. 5. - P. 30-35.

68. Halls BS, Ward-Smith P. Identifying early symptoms of pancreatic cancer. Clin J Oncol Nurs. 2007 Apr; Vol. 11. No. 2. - P. 245-248,

69. Hanbidge AE. Cancer of the pancreas: the best image for early detection—CT, MRI, PET or US? Can J Gastroenterol. 2002 Feb; Vol. 16. No. 2.- P.101-105.

70. Harewood G.C., Wiersema M.J. Endosonographyguided fine needle aspiration biopsy in the evaluation of pancreatic masses // Am J Gastroenterol. — 2002; 97. - P. 1386-1391.

71. Hashimoto Y, Murakami Y, Uemura K, Hayashidani Y, Sudo T, Ohge H, Sueda T, Shimamoto F, Hiyama E. Mixed ductal-endocrine carcinoma derived from intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) of the pancreas identified by human telomerase reverse transcriptase (hTERT) expression. J Surg Oncol. 2008 Apr 1; Vol. 97. No. 5. - P. 469-475.

72. Hashimoto Y, Murakami Y, Uemura K, Hayashidani Y, Sudo T, Ohge H.

Telomere shortening and telomerase expression during multistage carcinogenesis of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. J Gastrointest Surg. 2008 Jan; Vol. 12. No. 1. - P. 17-28.

73. Heinrich S, Goerres GW, Schäfer M, Sagmeister M, Bauerfeind P, Pestalozzi ВС, Hany TF, von Schulthess GK, Clavien PA Positron emission tomography/computed tomography influences on the management of resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness. Ann Surg. 2005; Vol. 242. No. 2. P. 235-243.

74. Herrington C.S., McGree J.O'.D. Молекулярная клиническая диагностика. Методы. Пер. с англ. под ред. Г.И. Козинца, П.А. Соломинского. М: Мир 1999;С. 558.

75. Howes N, Lerch MM, Greenhalf W, Stocken DD, Ellis I, Simon P, et al (2004) Clinical and genetic characteristics of hereditary pancreatitis in Europe. Clin Gastroenterol Hepatol. No. 2. - P. 252-261.

76. Hruban R.H., Offerhaus G.J.A., Kern S.E., Goggins M., Wilentz R.E., Yeo C.J. Tumor-suppressor genes in pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998;No. 5:-P. 383-391.

77. Hruban R.H., Wilentz R.E., Kern S.E. Genetic Progression in the Pancreatic Ducts. Am J Pathol 2000 June; 156. - P.6.

78. Huber G.H., Dziegielewski P., Matthews T.W. et al. Intraoperative frozen-section analysis for thyroid nodules. A step towards clarity or confusion? // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2007. - Vol.133. - No.9. - P.874-881.

79. Hüser N, Assfalg V, Hartmann D, Reim D, Novotny A, Friess H. Diagnosis and surgical treatment of pancreatic cancer. Eksp Klin Gastroenterol. 2011; No.7. - P. 102-111.

80. Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington DG, Barzi F, Woodward M. Type-II diabetes and pancreatic cancer: a meta-analysis of 36 studies. Br J Cancer 2005 Vol. 92. No. 11. - P. 2076-2083

81. Iglesias García J, Lariño Noia J, Domínguez Muñoz JE. Endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of pancreatic cancer. Rev Esp Enferm Dig. 2009 Sep; Vol. 101. No.9. - P. 631-638,

82. Inoue H, Tsuchida A, Kawasaki Y, Fujimoto Y, Yamasaki S, Kajiyama G. Preoperative diagnosis of intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas with attention to telomerase activity. Cancer. 2001 Jan 1; Vol. 91. No. 1.-P. 35-41.

83. Ito Y., Yoshida H. et al. Telomerase activity in thyroid neoplasms evaluated by the expression of human telomerase reverse transcriptase (hTERT) // Anticancer res. - 2005. - Vol. 25 - No.IB. - P.509-514

84. Jemal A., Murray T., Samuels A., Ghafoor A., Ward E., Thun M.J. Cancer statistics, 2003 // CA Cancer J Clin. 2003; Vol. 53. No. 1. - P. 5-26

85. Kakizaki S, Hamada T, Yoshinaga T, Higuchi T, Kashiwabara K, Takagi H, Mori M.Alcoholic chronic pancreatitis with simultaneous multiple severe complications—extrahepatic portal obliteration, obstructive jaundice and duodenal stricture. Hepatogastroenterology. 2005. Vol.52. No. 64.- P. 12741277.

86. Karayan-Tapon L., Menet E. et al. Topoisomerase II a and telomerase expression in papillary thyroid carcinomas // The journal of cancer surgery -2004.-Vol. 30.-P. 73-79.

87. Kern S.E., Hruban R.H. Molecular Genetics of Adenocarcinoma of the Pancreas. American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology Pancreatic Cancer John L. Cameron, MD, FACS 2001; - P. 274.

88. Kim N. W., Piatyszek M. A., Prowse K. R. et al. Specific association of human telomerase activity with immortal cells and cancer // Science - 1994. -Vol. 266.-P. 2011-2015.

89. Kim T, Murakami T, Takamura M, Hori M, Takahashi S, Nakamori S, Sakon M, Tanji Y, Wakasa K, Nakamura H. Pancreatic mass due to chronic pancreatitis: correlation of CT and MR imaging features with pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 2001; Vol. 177. No. 2,- P.367-371.

90. Kimura F., Miyazaki M., Itoh H., Suwa T., Sugiura T., Shinoda T. Clinical features of patients with chronic pancreatitis complicated by bile duct strictures // Hepatogastroenterology. 2004; Vol. 51. No. 58. - P 1191-1195.

91. Klöppel G, Adsay NV. Chronic pancreatitis and the differential diagnosis versus pancreatic cancer. Arch Pathol Lab Med. 2009. Vol. 133. No.3- P. 382-387

92. Klöppel G., Solcia E., Longnecker D.S. et al. World Health Organization International Histological Classification of Tumors. 2nd ed. Berlin: Springer_Verlag, 1996. Vol. 3. - P. 249-254

93. Kondoh S., Karina M., Okita S., Ryozawa S., Akiyama T., Okita K. Detection of Ki-ras and p53 gene mutation in tissue and pancreatic juice from pancreatic adenocarcinomas. J Gastroenterol 1998; Vol. 33. No 3. - P 390-396.

94. Kwak EL, Jankowski J, Thayer SP, Lauwers GY, Brannigan BW, Harris PL,et al. Epidermal growth factor receptor kinase domain mutations in esophageal and pancreatic adenocarcinomas. Clin Cancer Res 2006;Vol. 12. -P.4283-4287.

95. Lam KY, Lo CY, Fan ST, Luk JM. Telomerase activity in pancreatic endocrine tumours: a potential marker for malignancy. Mol Pathol. 2000 Jun; Vol. 53. No. 3.-P.133-136.

96. Lee KM, Nguyen C, Ulrich AB, Pour PM, Ouellette MM. Immortalization with telomerase of the Nestin-positive cells of the human pancreas. Biochem Biophys Res Commun. 2003. Vol. 301. No. 4. - P. 1038-1044.

97. Leung T.K., Lee C.M., Wang F.C., Chen H.C., Wang H.J. Difficulty with diagnosis of malignant pancreatic neoplasms coexisting with chronic pancreatitis // World J Gastroenterol. 2005; Vol. 11. No.32. -P. 5075-5078.

98. Li D, Jiao L, Li Y, Doll MA, Hein DW, Bondy ML, et al (2006) Polymorphisms of cytochrome P4501A2 and N-acetyltransferase genes, smoking, and risk of pancreatic cancerl. Carcinogenesis. Vol. 27. -P. 103-111

99. Li Y., Bhuiyan M., Vaitkevicius V.K., Sarkar F.H. Structural alteration of p53 protein correlated to survival in patients with pancreatic adenocarcinoma. Pancreas 1999; Vol.18. No. 1 - P. 104-140.

100. Lillemoe KD, Yeo CJ, Cameron JL Pancreatic cancer: state-of-the-art care. CA Cancer J Clin 2000, Vol. 50. - P. 241-268.

101. Lin Y, Tamakoshi A, Kawamura T, Inaba Y, Kikuchi S, Motohashi Y, et al. A prospective cohort study of cigarette smoking and pancreatic cancer in Japan. Cancer Causes Control (2002). Vol. 13. No. 3. - P.249-54.

102. Liu F, Li ZS, Xu GM, Sun ZX, Zhou GX. Detection of K-ras gene mutation at codon 12 by pancreatic duct brushing for pancreatic cancer. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2003; Vol. 2. No. 2. - P. 313-317.

103. Lo C.Y., Lam K.Y. et al. Telomerase activity in thyroid malignancy // Thyroid - 1999. - Vol.9. -No.12. -P.1215-1220.

104. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, Ammann RW (1993) Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med Vol. 328. - P. 1433-1437

105. Mackenzie E.J., Mortimer R.H. Thyroid nodules and thyroid cancer // MJA -2004. - Vol. 180 -P.242-247.

106. Maitra A, Fukushima N, Takaori K, Hruban RH (2005) Precursors to invasive pancreatic cancer. Adv Anat Pathol. Vol.12. - P. 81-91.

107. Mangray S., King T.C. Molecular pathobiology of pancreatic adenocarcinoma. Frontiers in Bioscience 1998; Vol. 3 - P 1148-1160

108. Manuel Hidalgo, M.D. Pancreatic Cancer. N Engl J Med 2010; Vol. 362. - P. 1605-1617

109. Marchese R, Muleti A, Pasqualetti P, Bucci B, Stigliano A, Brunetti E, De Angelis M, Mazzoni G, Tocchi A, Brozzetti S. Low correspondence between K-ras mutations in pancreatic cancer tissue and detection of K-ras mutations in circulating DNA., Pancreas. 2006. Vol. 32. No.2. - P. 171-177.

110. Merkle E.M., Bender G.N., Brambs H.L Imaging findings in pancreatic lymphoma: differential aspects // AJR. 2000; Vol. 174. No.3. -P. 671-675;

111. Mertz H.R., Sechopoulos P., Delbeke D., Leach S.D. EUS, PET, and CT scanning for evaluation of pancreatic adenocarcinoma // Gastrointest Endosc. -2000; Vol. 52.-P. 367-371;

112. Michaud DS, Giovannucci E, Willett WC, Colditz GA, Stampfer MJ, Fuchs CS (2001) Physical activity, obesity, height, and the risk of pancreatic cancer. JAMA. Vol. 286. - P. 921-929.

113. Michaud DS, Skinner HG, Wu K, Hu F, Giovannucci E, Willett WC, et al (2005) Dietary patterns and pancreatic cancer risk in men and women. J Natl Cancer Inst. Vol. 97. - P. 518-524

114. Mizumoto K, Tanaka M. Genetic diagnosis of pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;Vol. 9. No. 1. - P.39-44.

115. Morales CP, Burdick JS, Saboorian MH. In situ hybridization for telomerase RNA in routine cytologic brushings for the diagnosis of pancreaticobiliary malignancies. Gastrointest Endosc. 1998; Vol. 48. No. 4. - P. 402-405.

116. Mortele K.J., Ji H.3 Ros P.R. CT and magnetic resonance imaging in pancreatic and biliary tract malignancies // Gastrointest Endosc. 2002; Vol. 56. No. 6.-P 206-212.

117. Murakami Y, Yokoyama T, Hiyama E, Yokoyama Y, Kanehiro T, Uemura K. Successful pre-operative diagnosis of malignant intraductal papillary

mucinous tumor of the pancreas by detecting telomerase activity. Int J Gastrointest Cancer. 2002; Vol. 31. No. 1. - P. 117-121.

118. Murakami Y, Yokoyama T, Yokoyama Y, Kanehiro T, Uemura K, Sasaki M, Morifuji M, Sueda T. Adenosquamous carcinoma of the pancreas: preoperative diagnosis and molecular alterations. J Gastroenterol. 2003; Vol. 38. No. 12. -P. 1171-1175.

119. Nakashima A, Murakami Y, Uemura K, Hayashidani Y, Sudo T, Hashimoto Y, Ohge H, Oda M, Sueda T, Hiyama E. Usefulness of human telomerase reverse transcriptase in pancreatic juice as a biomarker of pancreatic malignancy. Pancreas. 2009; Vol. 38. No.5. - P. 527-533.

120. Nazli O, Bozdag AD, Tansug T, Kir R, Kaymak E.The diagnostic importance of CEA and CA 19-9 for the early diagnosis of pancreatic carcinoma. Hepatogastroenterology. 2000; Vol. 47. No. 36. - P. 1750-1752.

121. Nilsson HO, Stenram U, Ihse I, Wadstrom T (2002) Re: Helicobacter pylori seropositivity as a risk factor for pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst Vol. 94. -P. 632-633.

122. Ochi K., Hasuoka H., Mizushima T., Matsumura N., Harada H. A case of small pancreatic cancer diagnosed by serial follow-up studies promptly by a positive K-ras point mutation in pure pancreatic juice. Am J Gastroenterol 1998; Vol. 93. No. 8. - P. 1366-1368.

123. Olsen E, Kiil J, Petersen JB. Self-expanding metal stents as palliative treatment of a malign obstruction in the distal part of the ventricle or duodenum. Ugeskr Laeger. 2005. Vol. 167. No. 39. - P. 3678-3681.

124. Pearson AS, Chiao P, Zhang L, Zhang W, Larry L, Katz RL, Evans DB, Abbruzzese JL. The detection of telomerase activity in patients with adenocarcinoma of the pancreas by fine needle aspiration. Int J Oncol. 2000. Vol. 17. No. 2.-P. 381-385.

125. Peyre C.G., Wakim M., Mateo R., Genyk Y., Singh G., Selby R.R., Jabbour N. Unusual cases of jaundice secondary to non-neoplastic bile duct obstruction // Am Surg. 2004; Vol. 70. No. 7. - P. 20-24.

117

126. Porta M, Fabregat X, Malats N, Guarner L. Exocrine pancreatic cancer: symptoms at presentation and their relation to tumour site and stage. Clin Transí Oncol. 2005. Vol. 7. No. 5. - P. 189-197.

127. Potter M.W., Shah S.A., McEnaney P., Chari R.S., Calleiy M.P. A critical appraisal of laparoscopic staging in hepatobiliary and pancreatic malignancy // Surg Oncol. 2000; Vol. 9. - P 103-110;

128. Profili S, Feo CF, Meloni GB, Strusi G, Cossu ML, Canalis GC.Combined biliary and duodenal stenting for palliation of pancreatic cancer. Scand J Gastroenterol. 2003. Vol. 38. No. 10. - P.1099-1102.

129. Protiva P. et al. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of pancreatic neoplasms // Int. J. Gastrointest. Cancer. 2001; Vol. 30. No. 1. - P. 33-45.

130. Pugliese V, Pujic N, Saccomanno S. Pancreatic intraductal sampling during

ERCP in patients with chronic pancreatitis and pancreatic cancer: cytologic studies and k-ras-2 codon 12 molecular analysis in 47 cases. Gastrointest Endose. 2001.Vol. 54. No. 5. - P. 595-599;

131. Queneau P.E., Adeessi G.L., Thibault P., Cleau D. Early detection of pancreatic cancer in patients with chronic pancreatitis: diagnostic utility of a K-ras point mutetion in the pancreatic juice. Am J Gastroenterol 2001; Vol. 96. No. 3.-P. 700-704.

132. Renshaw A.A., Pinnar N. Comparison of thyroid fine-needle aspiration and core-needle biopsy // Am. J. Clin. Pathol. - 2007. -No.128. - P.370-374

133. Reyes-Moctezuma GA, Suárez-Peredo LS, Reyes-Bastidas MR, Rios-Ayala MA, Rosales-Leal JE, Osuna-Ramírez I. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography at a regional hospital of the Instituto Mexicano del Seguro Social, 2002-2011: risk factors and complications. Rev Gastroenterol Mex. 2012. Vol. 77. No. 3. - P. 125-129.

134. Robinson R.A. K-ras mutations and the diagnosis of pancreatic carcinoma. Am J Clin Pathology 1996; Vol. 105. No. 3. - P. 257-259.

135. Rugge M., Sonego F., Sessa F. et al. Nuclear NDA Content and Pathology in Radically Treated Pancreatic Carcinoma. Cancer 1996; Vol. 77. - P 459-466

136. Saldanha S.N, Andrews L.G. et al. Analysis of telomerase activity and detection of its catalytic subunit, hTERT // Analytical Biochemistry - 2003. -No. 315.-P. 1-21.

137. Sato N, Mizumoto K, Beppu K, Maehara N, Kusumoto M, Nabae T, Morisaki T, Katano M, Tanaka M. Establishment of a new human pancreatic cancer cell line, NOR-P1, with high angiogenic activity and metastatic potential. Cancer Lett. 2000; Vol. 155. No. 2.-P. 153-161.

138. Sato N, Ohta T, Kitagawa H, Kayahara M, Ninomiya I, Fushida S. FR901228, a novel histone deacetylase inhibitor, induces cell cycle arrest and subsequent apoptosis in refractory human pancreatic cancer cells. Int J Oncol. 2004. Vol. 24. No. 3.-P. 679-685.

139. Sawabu N, Watanabe H, Yamaguchi Y, Ohtsubo K, Motoo Y. Serum tumor markers and molecular biological diagnosis in pancreatic cancer. Pancreas. 2004. Vol. 28. No. 3. - P.263-267.

140. Sebesta J., Brown T. et al. Does telomerase activity add to the value of fine needle aspirations in evaluating thyroid nodules // The American journal of surgery - 2001. - No. 181. - P.420-422.,

141. Shi C, Fukushima N, Abe T, Bian Y, Hua L, Wendelburg BJ, Yeo CJ, Hruban RH, Goggins MG, Eshleman JR.Sensitive and quantitative detection of KRAS2 gene mutations in pancreatic duct juice differentiates patients with pancreatic cancer from chronic pancreatitis, potential for early detection. Cancer Biol Ther. 2008. - Vol. 7. No.3. - P. 353-360.

142. Shrestha S., Rao A. The clinical study of chronic pancreatitis // Nepal Med Coll J.-2004; Vol. 6. No. 1. - P. 32-35;

143. Shyr Y.M., Su C.H., Wu C.W., Lui W.Y. Is pancreaticoduodenectomy justified for chronic pancreatitis masquerading as periampullary tumor? // Hepato-gastroenterology. 2003; Vol. 50. No. 52. - P. 1163-1166.

144. Sirivatanauksorn V., Sirivatanauksorn Y., Lemoine N.R. Molecular pattern of ductal pancreatic cancer. Langenbeck's Arch Surg Spriger-Verlag 1998; Vol. 383: 105-115.

145. Slebos RJC, Hoppin JA, Tolbert PE, Holly EA, et al. K-ras and p53 in pancreatic cancer: association with medical history, histopathology, and environmental exposures in a population-based study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev2000; Vol. 9. No.ll. -P.1223-1232.

146. Sperti C, Pasquali C, Bissoli S, Chierichetti F, Liessi G, Pedrazzoli S. Tumor relapse after pancreatic cancer resection is detected earlier by 18-FDG PET than by CT. J Gastrointest Surg. 2010; Vol. 14. No.l. - P. 131-140.

147. Stolzenberg-Solomon RZ, Blaser MJ, Limburg PJ, Perez-Perez G, Taylor PR, Virtamo J, et al (2001) Helicobacter pylori seropositivity as a risk factor for pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst. Vol. 93. No. 12. - P. 937-941.

148. Streit M., Schmidt R., Hilgenfeld R.U. et al. Adhesion Receptors in Malignant transformation and Dissemination of Gastrointestinal Tumors. E.D.; J Mol Med (Berl). 1996. Vol. 74. No. 5. - P. 253-268.

149. Tada M., Mata M., Kawai S., Sashio H., Ohto M. Detection of ras gene mutations in pancreatic juice and peripheral blood of patients with pancreatic adenocarcinoma. Cancer Res 1993; Vol. 53. No 11. - P. 2472-2474.

150. Ta'feb J, Boige V, Ducreux M. Positron emission tomography in digestive tract cancer. Gastroenterol Clin Biol. 2002; Vol. 26. No. 5. - P. 463-470.

151. Takhar A.S., Palaniappan P., Dhingsa R., Lobo D.N. Recent developments in diagnosis of pancreatic cancer // BMJ. 2004; Vol. 329. - P. 668-673.

152. Taylor B. Carcinoma of the head of the pancreas versus chronic pancreatitis: diagnostic dilemma with significant consequences // World J Surg. — 2003; Vol. 27. No. 11. - P. 1249-1257.

153. Torrisani J, Bournet B, Cordelier P, Buscail L. New molecular targets in pancreatic cancer. Bull Cancer. 2008; Vol. 95. No. 5. - P. 503-512.

154. Toyota N., Katano K., Takahashi S. The Argyrophilic Nucleolar Organizer Region (Ag-NOR) Score in Invasive Ductal Carcinoma of the Pancreas. Surgery Today 1997; Vol. 27. No. 5. - P. 414-419.

155.Uehara H, Nakaizumi A, Iishi H, Takenaka A, Eguchi H, Ohigashi H, Ishikawa O. In situ telomerase activity in pancreatic juice may discriminate pancreatic cancer from other pancreatic diseases. Pancreas. 2008; Vol. 36. No. 3.-P. 236-240.

156. Uehara H, Nakaizumi A, Tatsuta M, Baba M, Takenaka A, Uedo N, Sakai N, Yano H, Iishi H, Ohigashi H, Ishikawa O, Okada S, Kakizoe T. Am Diagnosis of pancreatic cancer by detecting telomerase activity in pancreatic juice: comparison with K-ras mutations. J Gastroenterol. 1999; Vol. 94. No. 9.-P. 2513-2518.

157. Vails C., Andha E., Sanchez A., Fabregat J. et al. Dual-phase helical CT of pancreatic adenocarcinoma: assessment of resectability before surgery // AJR.-2002; Vol. 178. No. 4. - P. 821-826.

158. Van Laethem J.L. K-ras oncogene mutations in chronic pancreatitis: which discriminating ability for malignant potential? Ann N Y Acad Sci 1999; Vol. 880.-P. 210-218.

159. Vargas R., Nino-Murcia M., Trueblood W., Jeffrey RB. Jr. MDCT in Pancreatic adenocarcinoma: prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations // AJR. 2004; Vol. 182. No. 2.-P. 419-425.

160. Vijungco J.D., Prinz R.A. Management of biliary and duodenal complications of chronic pancreatitis// World J Surg. 2003; Vol. 27. No. 11. -P.1258-1270.

161. Vila JJ, Artifon EL, Otoch JP.Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications: How can they be avoided? World J Gastrointest Endosc. 2012. Vol. 4. No. 6. - P. 241-246.

162. Volmar KE, Vollmer RT, Jowell PS, Nelson RC, Xie HB Pancreatic FNA in 1000 cases: a comparison of imaging modalities. Gastrointest Endosc. 2005, Vol. 61. No. 7.-P. 854-861.

163. Wakabayashi T, Kawaura Y, Satomura Y. Clinical and imaging features of

autoimmune pancreatitis with focal pancreatic swelling or mass formation: comparison with so-called tumor-forming pancreatitis and pancreatic carcinoma. Am J Gastroenterol. 2003. Vol. 98. No. 12. - P. 2679-2687.

164. Wang Y, Yamaguchi Y, Watanabe H, Ohtsubo K, Motoo Y, Sawabu N. Detection of p53 gene mutations in the supernatant of pancreatic juice and plasma from patients with pancreatic carcinomas. Pancreas. 2004. Vol. 28. No. l.-P. 13-19.

165. Wenger F.A., Zieren J., Peter F.J., Jacobi C.A., Miller J.M. K-ras mutations in tissue and stool samples from patients with pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Langenbecks Arch Surg 1999; Vol. 384. No. 2. - P. 181-186.

166. Wiersema M.J. Accuracy of endoscopic ultrasound in diagnosing and staging pancreatic carcinoma // Pancreatology. 2001; Vol.1. No.6. - P 625-632.

167. Wilentz R.E., Hruban R.H. Pathology of Pancreatic Cancer. American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology Pancreatic Cancer 2001.

168. Wilentz RE, Goggins M, Redston M, Marcus VA, Adsay NV, Sohn ТА, GJ, Hruban RH, Kern SE Genetic immunohistochemical clinical features of medullary carcinoma of the pancreas: a newly described and characterized entity. Am J Pathol, 2000. Vol.156. No. 5. - P. 1641-1651.

169. Xu Z.W., Friess H., Buchler M.W. Molecular biology of pancreatic cancer. Экспериментальная онкология 2000; Vol. 22. No.l. - P. 8-14.

170. Yamaguchi K, Chijiiwa K, Torata N, Kinoshita M, Tanaka M. Telomerase activity, P53 mutation and Ki-ras codon 12 point mutation of the peripheral blood in patients with hepato pancreato biliary diseases. HPB (Oxford). 2002; Vol. 4. No.2. - P. 75-82.

171. Yamamoto H., Itoh F., Iku S., Adachi Y., Fukushima H., Saaki S., Mukaiya M., Hirata K., Imai K. Expression of matrix metalloproteinase in human pancreatic adenocarcinomas: clinicopathologic and prognostic significance of matrilysin expression. J Clin Oncol 2001; Vol. 19. No.4. - P. 1118-1127.

172. Yamano M., Fujii H., Takagaki T., Kadowaki N., Watanabe H., Shirai T. Genetic Progression and Divergence in pancreatic carcinoma. Am J Pathol 2000; Vol. 156. No. 6.-P. 2123-2133.

173. Yeo C.J., Cameron J.L. Prognostic factors in ductal pancreatic cancer. Langebeck's. Arch Surg 1998; Vol.383. No.2. - P. 129-133.

174. Yeo T.P., Ruban R.H., Leach S.D., Wilentz R.E., Sohn T.A., Kern S.E., et al. Pancreatic cancer // Curr Probl Cancer. 2002; Vol. 26 - P. 176-275.

175. Yokoyama Y., Nagino M., Hiromatsu T., Yuasa N., Oda K., Arai T., Nishio H., Ebata T. Intense PET signal in the degenerative necrosis superimposed on chronic pancreatitis//Pancreas. 2005; Vol. 31. No.2. -P.192-194.

176. Zalatnai A. Pathologic diagnosis of pancreatic cancer—facts, pitfalls, challenges // Orv Hetil. 2001; Vol. 142. No. 35. - P 1885-1890

177. Zhou GX, Huang JF, Zhang H, Chen JP. Diagnosis of pancreatic cancer by cytology and telomerase activity in exfoliated cells obtained by pancreatic duct brushing during endoscopy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2007 Vol. 6. No.3. - P. 308-311.

178. Zimny M, Fass J, Bares R, Cremerius U, Sabri O, Buechin P, Schumpelick V, Buell U. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography and the prognosis of pancreatic carcinoma. Scand J Gastroenterol. 2000. Vol. 35. No. 8.-P. 883-888.