Предоперационная диагностика эпителиальных образований толстой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Халин Константин Дмитриевич

• Халин Константин Дмитриевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Халин Константин Дмитриевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Социальная значимость проблемы

1.2. Патоморфогенез и общепринятые классификации поверхностных эпителиальных образований толстой кишки

1.3. Методы скрининга и первичной диагностики поверхностных эпителиальных образований толстой кишки

1.3.1. Исследование стула

1.3.2. Визуализирующие скрининговые методы

1.3.3. Эндоскопические методы скрининга

1.4. Уточняющие методы исследования

1.4.1. Эндоскопическая щипцовая биопсия

1.4.2. «Оптическая биопсия»

1.5. Нерешенные вопросы

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинический материал

2.2. Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

3.1. Характеристики поверхностных эпителиальных образований толстой кишки

3.2. Оценка достоверности эндоскопической щипцовой биопсии

3.2.1. Диагностика зубчатых поражений

3.2.2. Диагностика аденом

3.2.3. Диагностика карцином

3.3. Оценка достоверности эндоскопической «оптической биопсии»

3.3.1. Общие закономерности

3.3.2. Диагностика зубчатых поражений

3.3.3 Диагностика аденом

3.3.4 Диагностика карцином

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ НА ВЫБОР КЛИНИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Эндоскопическая щипцовая биопсия

4.2. Эндоскопическая «оптическая биопсия»

4.3. Эндоскопическая «оптическая» и щипцовая биопсии - сравнительная оценка

4.3.1. Диагностическая ценность «оптической» и щипцовой биопсий

4.3.2. Влияние разных видов биопсийной диагностики на тактику ведения пациента

4.4. Влияние различных методов предоперационной диагностики на

результаты эндоскопического удаления ПЭО толстой кишки

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1. Эндоскопическая щипцовая биопсия

5.2. «Оптическая биопсия»

5.3. Результаты эндоскопического удаления ПЭО

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Предоперационная диагностика эпителиальных образований толстой кишки»

Актуальность проблемы

Злокачественные новообразования толстой кишки считаются одной из наиболее распространенных онкологических патологий в человеческой популяции. В структуре впервые выявленных онкологических заболеваний колоректальный рак (КРР) находится на третьем месте: в мире ежегодно диагностируется до 1,4 млн новых случаев этого заболевания [26, 57, 59, 74, 77, 115, 120, 137, 147], которые составляют до 10% всех злокачественных опухолей [57, 120, 137]. Частота выявляемости КРР варьирует от 5 до 40 случаев на 100 тыс. населения, а по летальности эта патология находится на четвертом месте среди всех онкологических заболеваний: в среднем за год по всему миру от КРР умирает до 700 тыс. человек [72, 115].

Большая часть КРР развивается из полипов толстой кишки [12, 140]. Гистологически эти полипы принято делить на две группы: неопластические и полипы без злокачественного потенциала (гиперпластические) [54, 140]. К неопластическим полипам относят тубулярные, ворсинчатые и тубулярно-ворсинчатые аденомы и зубчатые поражения, а также гамартомные образования [74, 88, 196].

В настоящее время колоноскопия признана «золотым стандартом» для диагностики КРР и аденоматозных полипов толстой кишки [54, 114]. Кроме того, скрининговую колоноскопию относят к достоверно эффективным способам снижения частоты КРР и смертности от него. Такой эффект объясняется следующими механизмами. Во-первых, удаление предраковых образований -аденоматозных полипов - во время колоноскопии разрывает цепь канцерогенеза. Во-вторых, выявление КРР на ранней, бессимптомной стадии, улучшает результаты его эндоскопического или хирургического лечения. Третий механизм: послеоперационное наблюдение, заключающееся в периодических колоноскопиях снижает риск КРР у конкретного пациента в будущем [54].

Эндоскопическое удаление поверхностных эпителиальных образований выполняется следующими методами: полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR - от англ.: endoscopic mucosal resection), эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD - от англ.: endoscopic submucosal dissection) и их модификации [61]. Выбор метода удаления зависит от множества факторов, основными из которых считаются размер образования и его морфологическое строение. В настоящее время ESD позволяет удалять единым блоком поверхностные эпителиальные образования любых размеров и локализации, в то время как EMR образований размером более 2 см зачастую не позволяет осуществить ее в пределах здоровых тканей [63, 165].

Согласно методическим руководствам, перед эндоскопическим удалением поверхностных эпителиальных образований толстой кишки необходимо оценить их морфологическое строение путем биопсии [9, 27], где под биопсией подразумевается прижизненное иссечение частей ткани или органов для микроскопического исследования в целях диагностики того или иного патологического процесса [5]. Однако с внедрением технологий, улучшающих эндоскопическое изображение, появились работы, на основе которых можно прогнозировать морфологическое строение образований непосредственно во время колоноскопии и, как следствие, определить верную тактику ведения пациента. Первыми результаты подобного исследования обнародовали в 1996 году Shin-ei Kudo et al. [92]: они предложили классификацию рисунков кишечных ямок, которая с высокой чувствительностью и специфичностью позволяла определить морфологический тип опухоли. В 2001 году Yasushi Sano et al. [159] создали классификацию микрососудистых рисунков на поверхности опухолей для верификации их типов. В дальнейшем эти классификации претерпели доработку, а также были разработаны и предложены другие системы: NICE, JNET [33, 106, 156, 197]. Вышеупомянутая концепция прогнозирования морфологического строения ПЭО толстой кишки на основании визуального анализа их поверхности получила в зарубежной литературе название optical biopsy - «оптическая биопсия» [45, 181].

Основная задача «оптической биопсии» сходна с таковой для стандартного морфологического исследования: определение тактики ведения пациента. Однако у стандартной эндоскопической щипцовой биопсии есть определенные недостатки. Она провоцирует фиброз подслизистого слоя толстой кишки [75, 104, 204], и этот фиброз становится достоверным фактором риска перфорации кишечной стенки и рецидива образования в результате неполного его удаления, а также значительно повышает риск отсроченного кровотечения [96, 203]. Кроме того, в ряде работ было продемонстрировано, что щипцовая биопсия не всегда достоверно отображает морфологическое строение образований толстой кишки [27, 53, 65, 129]. Отказ от рутинной щипцовой биопсии поверхностных эпителиальных образований толстой кишки, то есть таковых без визуальных признаков инвазивного роста и которые заведомо можно удалить эндоскопически, позволил бы значительно улучшить результаты эндоскопических вмешательств, снизить затраты на лечение и сократить время ожидания пациентом операции, поскольку он исключает необходимость предоперационного патолого-анатомического заключения.

Степень разработанности темы исследования

К настоящему времени создано несколько видов эндоскопических биопсийных форцептов, среди которых наиболее популярны стандартный форцепт (длина браншей до 2 мм) и форцепт Jumbo (длина браншей до 4 мм). Однако существующие исследования, посвященные диагностической ценности предоперационной эндоскопической биопсии ПЭО толстой кишки, не учитывают влияние типа биопсийных инструментов на степень достоверности патолого-анатомического заключения.

Поскольку патологические изменения могут иметь очаговый характер, эндоскопическая биопсия должна быть прицельной, и для этого необходимо выделять наиболее подозрительные очаги на поверхности образования. В настоящее время существуют различные методики улучшения эндоскопической визуализации, как аппаратные, так и витальные. К аппаратным методикам улучшения изображения относятся: увеличительная эндоскопия и эндоскопия

высокого разрешения (high definition endoscopy - HD-эндоскопия), конфокальная эндомикроскопия. Кроме того, существует понятие «цифровая хромоскопия» или «виртуальная хромоскопия», основанная на применении технологий узкоспектральной эндоскопии или программной обработки изображения для детального анализа поверхности слизистой оболочки без использования витальных красителей. Такие технологии представлены у основных производителей эндоскопического оборудования: NBI - narrow-band imaging (Olympus, Япония), FICE - Fuji intelligent colour enhancement (Fujinon, Япония), i-SCAN (Pentax, Япония). В современной научной литературе существует множество работ, где рассматривается степень влияния данных технологий на оценку поверхности образований [34, 119, 155, 182], однако исследования, посвященные анализу их влияния на выбор наиболее подходящего участка или участков для биопсии, до сих пор отсутствуют.

До настоящего времени не создано руководство по предоперационной диагностике эпителиальных образований толстой кишки. Еще в 1985 году В.С. Савельев и др. [21] предлагали удалять полиповидные образования толстой кишки без предварительной биопсии, однако крупных рандомизированных исследований на эту тему не проводилось, и в более поздних руководствах предписана обязательная морфологическая верификация всех эпителиальных образований толстой кишки перед их удалением [9, 27]. Так или иначе, четкие рекомендации по количеству биоптатов и типу биопсийного инструмента отсутствуют.

Таким образом, неизученными остаются следующие вопросы: какой метод предоперационной оценки морфологического строения поверхностных эпителиальных образований толстой кишки более чувствителен, специфичен и точен - эндоскопическая или «оптическая биопсия»; влияет ли тип биопсийных форцептов на степень достоверности патолого-анатомического заключения; могут ли аппаратные методы улучшения эндоскопического изображения влиять на качество выбора участков для биопсии. Также остается нерешенным вопрос о

предоперационной диагностике ПЭО толстой кишки и влиянии разных видов биопсии на результаты эндоскопического удаления ПЭО толстой кишки.

В связи с перечисленными проблемами были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация тактики предоперационной диагностики поверхностных эпителиальных образований (ПЭО) толстой кишки.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность эндоскопической щипцовой биопсии и «оптической биопсии» в предоперационной диагностике морфологического строения ПЭО толстой кишки.

2. Проанализировать факторы, влияющие на достоверность эндоскопической щипцовой биопсии у пациентов с ПЭО толстой кишки

3. Провести сравнительный анализ результативности эндоскопической щипцовой и «оптической» биопсий в дифференциальной диагностике ПЭО толстой кишки, а также их роль в выборе лечебной тактики

4. Оценить влияние эндоскопической щипцовой биопсии на результаты лечения пациентов с ПЭО толстой кишки.

5. Предложить схему предоперационной диагностики ПЭО толстой

кишки.

Научная новизна исследования

Впервые в клинической практике осуществлен сравнительный анализ роли различных эндоскопических методик улучшения изображения в выборе тактики лечения пациентов с ПЭО толстой кишки.

Впервые выполнен сравнительный анализ влияния на выбор тактики ведения пациентов с ПЭО толстой кишки различных методов предоперационной диагностики - эндоскопической щипцовой биопсии и «оптической биопсии».

Впервые проведена сравнительная оценка влияния различных методов предоперационной диагностики морфологического строения ПЭО толстой кишки на результаты их эндоскопического удаления.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования дополняют и расширяют современные представления о возможностях эндоскопической диагностики ПЭН толстой кишки. Выводы и практические рекомендации диссертационной работы внедрены в образовательные программы. Практическая значимость работы обусловлена оптимизацией подхода к предоперационной диагностике ПЭН толстой кишки, что позволит снизить количество осложнений при выполнении эндоскопических оперативных вмешательств и улучшить их результаты. Также результаты работы позволят снизить количество вмешательств, уменьшить затраты на патологоанатомическое исследование биопсийного материала и уменьшить сроки ожидания пациентами оперативных вмешательств.

Методология и методы исследования

Исследование носило проспективный, мультицентровый, рандомизированный non inferiority (не меньшей эффективности) характер. В исследование вошли 207 пациентов с 258 выявленными и удаленными эндоскопически ПЭО толстой кишки на базе трех клиник в период с 2015 по 2019 гг. В работе были использованы клинические, инструментальные, лабораторные и статистические методы исследования.

Дизайн диссертационного исследования построен на принципах надлежащей клинической и лабораторной практики в соответствии с ГОСТ Р 52379-2005, ГОСТ Р 53434-2009, приказом МЗ РФ от 01.04.2016 № 200н, федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и на этических принципах проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, в том числе исследований биологических материалов (Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, вариант 2013 г.). Основная концепция и дизайн диссертации одобрены локальным этическим комитетом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 10 от 26.06.2017).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены и применяются в практике ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет, Медицинский центр» (г. Владивосток), ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» (г. Нижний Новгород); внесены в образовательные программы ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет»; в программу учебного центра эндоскопии "Endoscopy.PRO" (ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты эндоскопической щипцовой биопсии и «оптической биопсии» коррелируют с данными прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала в сопоставимом уровне случаев.

2. Данные эндоскопической щипцовой биопсии и «оптической биопсии» позволяют выбрать верную тактику ведения пациентов в сопоставимом проценте случаев.

3. Использование «оптической биопсии» для предоперационной диагностики ПЭО толстой кишки достоверно не повышает риск выбора неверной тактики ведения пациентов.

4. Отказ от предварительной щипцовой биопсии ПЭО позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений, улучшить результаты и уменьшить количество эндоскопических вмешательств.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Дальневосточном междисциплинарном форуме «ЭНДО-Весна», (17-18 мая 2018 г., г. Хабаровск), на конгрессе Европейского общества эндоскопистов ESGE Days (4-6 апреля 2019 г., г. Прага, Чехия), международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (18 сентября 2020 г., г. Санкт-Петербург, онлайн), на заседаниях Приморского краевого общества эндоскопистов (г. Владивосток, 2017, 2019 и 2021 гг.); на секции хирургических

болезней II Дальневосточного международного медицинского конгресса (5 октября 2021 г., г. Хабаровск).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационное исследование соответствует формуле научной специальности 3.1.9. Хирургия (медицинские науки) и пунктам 2 и 5 области исследований по специальности «хирургия» (приказы Минобрнауки России от 10.11.2017 № 1093 «Об утверждении Положения о совете по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук» (с изменениями и дополнениями от 2021 г.) и от 24.02.2021 № 118 «Об утверждении номенклатуры научных специальностей...»).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, из них 4 работы в научных журналах, входящих в перечень РИНЦ и 2 работы - в научном журнале, входящем в перечень РИНЦ и в индекс Scopus.

Личный вклад автора

Автор принимал активное участие во всех этапах исследования: от постановки цели и задач до обсуждения результатов и выводов и разработки рекомендаций практическому здравоохранению по предоперационной диагностике поверхностных эпителиальных образований толстой кишки. С учетом мультицентрового характера исследования непосредственно автором было выполнено более 50% эндоскопических «оптических» и щипцовых биопсий с последующим удалением образований. Самостоятельно осуществлял статистическую обработку материала, анализ полученных данных, написание и оформление диссертации, а также выполнение докладов и подготовку научных публикаций.

Объем и структура работы

Работа изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы и четырех глав, посвященных изложению материала и методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, включающего 211 источников, в том числе 28 отечественных и 183 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками, включая схемы, и 17 таблицами.

ГЛАВА 1. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ

КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Социальная значимость проблемы

Ранняя диагностика и удаление поверхностных эпителиальных образований (ПЭО) толстой кишки считается основной формой профилактики колоректального рака (КРР) [54]. Кроме того, выявление колоректальных опухолей на ранних стадиях канцерогенеза позволяет использовать малоинвазивные эндоскопические или хирургические методы оперативных вмешательств, что значительно увеличивает среднюю продолжительность и качество жизни. Пятилетняя выживаемость после эндоскопического удаления раннего рака толстой кишки приближается к 100% и не зависит от возраста пациента [32, 63, 146].

К факторам, повышающим риск развития КРР, относят частое употребление сильно прожаренного красного мяса и алкоголя, ожирение, низкое содержание в рационе клетчатки, а также воспалительные заболевания кишечника и наличие КРР у родственников первой линии [59, 73, 81]. Данное новообразование чаще встречается у лиц старше 65 лет [47]. Риск развития рака толстой кишки колеблется для женщин и мужчин от 4,2 до 4,6%, соответственно, но разница между этими показателями статистически незначима [72]. Более чем в 90% случаев КРР возникает из аденоматозных полипов в результате определенных клеточных мутаций [36, 48, 77]. Такие полипы (аденомы) во время скрининговой колоноскопии выявляются у 20-40% людей старше 50 лет и у 12-24% людей моложе 50 лет [184, 192].

Колоноскопия считается «золотым стандартом» диагностики эпителиальных образований толстой кишки, и ее чувствительность в отношении КРР превышает 95%, а в отношении доброкачественных образований размером

более сантиметра - 88-98% [54, 114, 194]. Основная сложность ранней диагностики здесь заключается в том, что большая часть ПЭО толстой кишки не имеет специфических симптомов, поэтому они чаще всего становятся случайной находкой при скрининговой колоноскопии или колоноскопии, назначенной по другим показаниям [56, 153]. Это подтверждается статистическими данными: в России на первой стадии диагностируется лишь 8,9%, тогда как на четвертой стадии - 25-26,9% всех случаев КРР [14, 28].

В настоящее время общепризнанным подходом к лечению доброкачественных и ранних злокачественных образований толстой кишки считается эндоскопическое удаление [76, 107]. Вместе с тем для выбора метода эндоскопического вмешательства необходимо иметь представление о морфологическом строении образования. В отечественных руководствах рекомендуется патолого-анатомическая верификация образований толстой кишки после их биопсии, но в то же время все более широкое распространение получают исследования по прогнозированию их строения на основе визуальной оценки поверхности. В этой области необходим дальнейший анализ для обоснования наиболее достоверного и точного метода предоперационной оценки онкологического потенциала патологических изменений.

1.2. Патоморфогенез и общепринятые классификации поверхностных эпителиальных образований толстой кишки

В настоящее время пути канцерогенеза колоректального рака детально описаны в литературе. В результате инактивации гена APC, который относится к опухолевым супрессором, нарушается деградация белка Р-катенина, который накапливается в ядрах и цитоплазме клеток эпителия, приводя к нарушению сигнального пути WNT и формированию моно- или олигокриптальной микроаденомы [13, 48]. В дальнейшем мутации генов KRAS или BRAS (в зависимости от пути канцерогенеза - традиционного или «зубчатого») приводят к усилению пролиферации и супрессии апоптоза клеток, в результате

чего формируются аденомы [13, 17, 191]. Дальнейшая опухолевая прогрессия связана с делецией генов в ножке хромосомы 18q, в частности 8ЫАВ2 и 8ЫА04, и с супрессией гена р53 (ТР53) - одного из ключевых генов-супрессоров опухолевого роста (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Этапы канцерогенеза КРР (по М.Ю. Мосоловой и др., 2016 [13])

Вышеописанные изменения происходят достаточно медленно. Требуется от 5 до 20 лет для формирования аденомы из гиперплазии метапластичных крипт и 5-15 лет для развития аденокарциномы в аденоме [54, 69, 142]. Только 0,25% аденом в год перерождается в карциномы [54]. Рост полиповидных образований также происходит медленно. В 1996 году были опубликованы результаты исследования В. Hofstad et в1. [118], согласно которым полипы толстой кишки за три года в среднем увеличиваются на 0,4 мм, причем полипы размером менее 5 мм растут быстрее, чем полипы размером 5-9 мм.

По классификации ВОЗ 2010 года поверхностные эпителиальные неоплазии толстой кишки делились на аденомы, зубчатые образования, гамартомы и карциномы. Среди аденом в зависимости от соотношения структурных

компонентов выделяли тубулярные, ворсинчатые и тубулярно-ворсинчатые. Зубчатые образования были представлены гиперпластическими полипами, плоскими («сидячими») и традиционными зубчатыми аденомами. Среди гамартом различали полипы при синдромах Коудена и Пейтца-Егерса и ювенильные полипы. Раки в этой классификации были представлены аденокарциномами, а также аденосквамозными, веретеноклеточными, плоскоклеточными и недифференцированными карциномами [210].

В 2019 году увидела свет 5-я редакция классификации ВОЗ опухолей пищеварительной системы, где плоские зубчатые полипы/аденомы были переименованы в плоские зубчатые поражения [199]. К доброкачественным ПЭО отнесены аденомы (тубулярные, ворсинчатые и тубулярно-ворсинчатые), аденоматозные полипы и зубчатые дисплазии, а также железистые интраэпителиальные неоплазии (дисплазии) низкой и высокой степени злокачественности. Раки (за исключением нейроэндокринных) по классификации 2019 года рекомендуется делить на опухоли низкой степени злокачественности (бывшие высоко- и умереннодифференцированные карциномы) и опухоли высокой степени злокачественности (бывшие низко- и недифференцированные карциномы) [18, 94].

Более 90% раков толстой кишки относятся к аденокарциномам [74]. Частота встречаемости среди аденом опухолей тубулярной архитектуры наиболее высока и достигает 58-80%, 10-25% всех аденом имеют тубуло-ворсинчатое строение, на долю «чистых» ворсинчатых аденом приходится от 1 до 10%, а на долю зубчатых аденом - около 3% наблюдений [131, 207]. Аденомы могут демонстрировать легкую или тяжелую степенью дисплазии эпителия, причем некоторые авторы термины «тяжелая дисплазия», «карцинома in situ», «интраэпителиальная карцинома» для опухолей толстой кишки предлагают считать синонимами, поскольку все эти термины предполагают отсутствие инвазии в мышечную пластинку слизистой оболочки [74, 149]. Ряд авторитетных экспертов считает, что гистологическое заключение «карцинома in situ» не следует применять в патолого-анатомической практике из-за его неопределенности. И сегодня

карцинома in situ толстой кишки помещена в группу тяжелой (high-grade) дисплазии [199].

Согласно установкам Американского объединенного комитета по изучению рака и 8-й редакции классификации TNM степень инвазии КРР в стенку толстой кишки подразделяется на следующие типы [66, 94, 111, 205]:

• Tis - опухоль ограничена собственной пластинкой слизистой оболочки.

• Т1 - опухоль прорастает в подслизистую основу.

• Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой.

• Т3 - опухоль прорастает в субсерозный слой.

• Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или врастает в соседние органы:

T4a - опухоль прорастает висцеральную брюшину, T4b - опухоль напрямую врастает в соседние органы.

Однако японское общество по изучению КРР предлагает несколько иную классификацию, для более точного прогнозирования течения заболевания [80]:

• Tis - опухоль ограничена собственной пластинкой слизистой оболочки.

• Т1 - опухоль прорастает в подслизистую основу:

T1a - инвазия <1000 мкм, T1b - инвазия >1000 мкм.

• Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой.

• Т3 - опухоль прорастает в субсерозный слой.

• Т4 - опухоль прорастает адвентицию:

T4a - опухоль прорастает адвентицию, T4b - опухоль прорастает в соседние органы.

Кроме того, инвазия в подслизистый слой разделяется на три степени: SM1 - инвазия в верхнюю треть подслизистого слоя; SM2 - в среднюю треть и SM3 - более чем на 2/3 толщины подслизистого слоя [139, 172]. Для полиповидных образований на ножке степень инвазии оценивается согласно

классификации Haggitt [36, 174] (Рисунок 2).

Рисунок 2 - Классификация степени инвазии рака в неоплазиях на ножке

(по КС. НаввШ е1 а1. [174])

К ПЭО толстой кишки причисляют все доброкачественные и ранние злокачественные опухоли в пределах собственной пластинки слизистой оболочки, происходящие из эпителия; к ранним злокачественным неоплазиям относят карциномы с инвазией в пределах подслизистого слоя [102, 185].

В настоящее время принято использовать и классификацию полиповидных образований по их размеру: миниатюрные или диминутивные (менее 5 мм), мелкие (5-10 мм), крупные (более 10 мм) и гигантские (свыше 30 мм) [103, 113, 186]. Образования размером до 10 мм обычно объединяют под названием «субсантиметровые» [169]. Наиболее часто встречаются субсантиметровые ПЭО, их доля среди всех выявляемых при колоноскопии полиповидных формирований свыше 80% [36, 168, 206]. Размер опухоли прямо пропорционален риску ее малигнизации. Полипы размером менее 5 мм имеют незначительный риск злокачественной трансформации: в крупном проспективном исследовании, выполненном немецкими специалистами в 1977 году, среди более чем 5000 удаленных аденом размерами менее 5 мм не встретилось ни одной карциномы [136]. Т. Мазиёа е1 а1. [87] сообщали о 35 карциномах среди 8500 удаленных образований размером до 5 мм, что составило 0,4%. Среди субсантиметровых

полипов частота злокачественного перерождения составляет 0,28-3% [87, 195]. Для опухолей размером 15-35 мм риск малигнизации варьирует от 19 до 43% [36, 87]. Кроме того, существует общепринятый термин «аденома высокого риска» (англ.: advanced adenoma), под которой понимают опухоль размером более 10 мм и/или с 20% ворсинчатого компонента, и/или с тяжелой дисплазией эпителия [160].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Халин Константин Дмитриевич, 2022 год

использовано не использовано

Хромоскопия Ч 57,1 90,0 <0,001

С 70,5 93,3 <0,001

Т 69,1 93,1 <0,001

НО-оборудование Ч 76,9 75,0 >0,05

С 85,8 89,5 >0,05

Т 85,0 89,0 >0,05

Узкоспектральный режим Ч 81,8 66,7 <0,01

С 83,5 90,2 >0,05

Т 83,3 89,8 >0,05

Увеличение Ч 100,0 71,4 <0,001

С 94,9 86,1 <0,05

Т 95,2 85,2 <0,05

Применение узкоспектрального режима, напротив, позволило несколько улучшить качество диагностики гиперпластических полипов. Эндоскопические биопсии, выполненные в этом режиме, продемонстрировали для указанных ПЭО более высокую чувствительность, но специфичность и точность значимо не отличались от аналогичных показателей биопсийного исследования без использования узкоспектрального режима. Функция же аппаратного увеличения для выбора места биопсии ПЭО позволила значительно улучшить диагностику гиперпластических полипов. При ее использовании чувствительность,

специфичность и точность биопсийного заключения значимо отличались от таковых для биопсий, забранных при помощи стандартной аппаратуры (Таблица 7).

После эндоскопических щипцовых биопсий зубчатых аденом было получено 45 истинно положительных и 158 истинно отрицательных заключений при 10 ложноположительных и 45 ложноотрицательных ответах. Общие чувствительность, специфичность и точность щипцовой биопсии в диагностике этих ПЭО составили 50, 94 и 78,1%, соответственно. Из 90 зубчатых аденом, подтвержденных патолого-анатомическим исследованием операционного материала, 25 (27,8%) по результатам щипцовой биопсии были ошибочно названы гиперпластическими полипами. Специфичность и точность щипцовых биопсий, выполненных стандартными форцептами и форцептами Jumbo, в диагностике зубчатых аденом достоверно не различались: 95,2 и 79,3% - для стандартных щипцов и 90,9 и 77,2% - для щипцов Джамбо, соответственно (р>0,05). Однако даже с использованием биопсийных щипцов с увеличенным объемом чашек (Jumbo) чувствительность оказалась ниже оптимального уровня (60 и 43,6% при использовании форцепта Jumbo и стандартных щипцов, соответственно).

Хромоскопия с раствором индигокармина также не позволяла улучшить диагностику зубчатых аденом. Значимое различие обнаружено только для чувствительности, специфичности и точности верификации этих ПЭО при использовании хромоскопии и без нее. Аналогичным образом сложилась ситуация и при работе на HD-аппаратуре: ни по одному показателю качества диагностики статистически достоверных различий со стандартным разрешением получено не было. Применение узкоспектрального режима также не позволило улучшить диагностику зубчатых аденом. Только функции увеличения продемонстрировала положительные результаты в аспекте выбора места для биопсии ПЭО: и чувствительность, и специфичность, и точность биопсий, взятых на аппаратуре с увеличением, оказались значимо выше (Таблица 8).

Таблица 8 - Оценка чувствительности (Ч), специфичности (С) и точности

(Т) щипцовой биопсии в верификации зубчатых аденом

Методика и диагностические характеристики Показатель, % Р

использовано не использовано

Хромоскопия Ч 23,0 64,4 <0,001

С 94,6 93,9 >0,05

Т 61,8 84,7 >0,05

НО-оборудование Ч 55,5 44,0 >0,05

С 94,0 94,5 >0,05

Т 81,4 75,4 >0,05

Узкоспектральный режим Ч 51,0 49,0 >0,05

С 96,3 91,9 >0,05

Т 81,7 76,1 >0,05

Увеличение Ч 69,2 46,7 <0,01

С 96,5 93,5 <0,05

Т 88,1 76,8 <0,05

Таким образом, использование хромоскопии, узкоспектрального режима, а также работа на оборудовании с изображением высокой четкости не позволяют выбрать наилучшую зону поверхности ПЭО для эндоскопической щипцовой биопсии - в ходе настоящей работы не удалось продемонстрировать улучшение качества диагностики зубчатых образований при использовании данных методик. Единственное достоверно значимое влияние на биопсийную диагностику этих ПЭО оказала функции увеличения. Подобный эффект можно объяснить морфологическими особенностями зубчатых поражений: для дифференциации зубчатых аденом и гиперпластических полипов, согласно установкам ВОЗ [210] достаточно обнаружить специфические L- или Т-трансформации не менее трех крипт. По-видимому, осмотр поверхности образований с увеличением позволяет выделять такие крипты и выполнить прицельную биопсию.

3.2.2. Диагностика аденом

Самая многочисленная группа ПЭО - «Аденомы». С учетом объединения в этой группе всех видов аденом (тубулярных, ворсинчатых и тубуловорсинчатых) при их эндоскопической биопсии получено 106 истинно положительных, 106

истинно отрицательных и только 40 ложноположительных и 6 ложноотрицательных ответов. Чувствительность, специфичность и точность эндоскопической щипцовой биопсии в диагностике всех аденом составили 94,6, 72,6 и 82,2%, соответственно. При сравнении роли форцептов стандартные щипцы продемонстрировали более высокую точность, но более низкую чувствительность, чем щипцы Jumbo: 82,1 и 93,2% против 30,4 и 100%, соответственно (р<0,001). Показатель диагностической специфичности для обоих форцептов не различался: 71,4 и 74,5% (p>0,05). При этом наиболее частыми расхождениями диагнозов по результатам патолого-анатомического исследования удаленных ПЭО стали пары «аденомы-зубчатые аденомы» (20 случаев) - 50% ложноположительных результатов, и «аденомы-карциномы» (19 случаев) - 49% ложноположительных результатов (Рисунок 17). И если расхождение типа «аденомы-зубчатые аденомы» не означало изменения лечебной тактики, то расхождение «аденомы-карциномы» могло привести к выбору неверного метода удаления, поскольку карциномы должны иссекаться единым блоком с соблюдением онкологических принципов, тогда как для аденом допускается эндоскопическая резекция слизистой фрагментами.

Рисунок 17 - Слева биопсия - фрагмент тубулярной аденомы с интраэпителиальной неоплазией высокой степени. Справа - то же образование

после удаления единым блоком (заключение: тубуловорсинчатая аденома с тяжелой дисплазией и фокусами высокодифференцированной внутрислизистой аденокарциномы). Гистологические препараты, окраска ГиЭ

Хромоскопия с раствором индигокармина не позволила повысить качество диагностики аденом. Чувствительность и специфичность при этой методике улучшения визуализации значимо не отличались от таковых при обычной колоноскопии. Работа же на НО-аппаратуре повышала качество диагностики аденом по сравнению с работой на аппаратуре со стандартным разрешением за счет увеличения специфичности и точности исследования. Применение режима узкого спектра и функции увеличения также позволило значимо улучшить качество диагностики по всем трем показателям - чувствительности, специфичности и точности (Таблица 9).

Таблица 9 - Оценка чувствительности (Ч), специфичности (С) и точности

(Т) щипцовой биопсии в верификации аденом

Методика и диагностические характеристики Показатель, % Р

использовано не использовано

Хромоскопия Ч 90,5 95,6 >0,05

С 65,9 75,7 >0,05

Т 73,5 85,3 <0,05

НО-оборудование Ч 93,8 95,7 >0,05

С 84,0 60,6 <0,001

Т 88,6 74,6 <0,01

Узкоспектральный режим Ч 91,8 98,0 <0,05

С 88,1 62,1 <0,001

Т 90,0 75,4 <0,01

Увеличение Ч 100,0 93,6 <0,001

С 87,5 69,7 <0,01

Т 92,8 80,1 <0,01

Можно заключить, что эндоскопическая диагностика аденом толстой кишки может быть оптимизирована применением аппаратных методов улучшения изображения: аппаратура высокой четкости повышает чувствительность диагностики, а применение узкоспектрального режима и функции увеличения значимо повышают не только чувствительность, но и специфичность, и точность заключений.

Вероятнее всего, такой эффект от применения аппаратуры высокой

четкости, функций узкого спектра и увеличения основывается на улучшении выявления очаговых изменений в структуре ПЭО, позволяя выполнять прицельную биопсию из наиболее подозрительных мест, которые на собственном материале оказывались фокусами малигнизации, поскольку практически половина случаев расхождении между эндоскопическим и послеоперационным патолого-анатомическими диагнозами пришлась именно на карциномы.

3.2.3. Диагностика карцином

При диагностике ПЭО с очагами малигнизации методом щипцовой биопсии было получено 14 истинно положительных, 219 истинно отрицательных и 25 ложноотрицательных ответов. Ложноположительных результатов не зарегистрировано. С учетом этого, общие чувствительность, специфичность и точность эндоскопической биопсии карцином составили 35,9, 100 и 90,3%, соответственно. Крайне низкую чувствительность можно объяснить очаговым характером малигнизации, сложностями в выявлении ее очагов и, как следствие, затруднениями захвата биопсийными щипцами именно малигнизированного участка ПЭО. Использование форцептов Jumbo достоверно повышало чувствительность метода, которая на собственном материале составила 50% против 23,8% при использовании стандартных форцептов (р<0,001). Специфичность и точность биопсий, выполненных разными типами щипцов, достоверно не различались (р>0,05): 100 и 91% для стандартных и 100 и 88%, соответственно, для щипцов Jumbo. Наиболее часто встречающимся расхождениями диагнозов были «аденомы-карциномы» (19 из 25 ложноотрицательных случаев, 76%), кроме того, в одном случае зарегистрировано расхождение типа «гиперпластический полип-карцинома» (Рисунок 18).

Рисунок 18 - Слева биопсия - очаговая гиперплазия крипт без атипии (заключение: гиперпластический полип), справа - то же образование после удаления единым блоком (заключение: высокодифференцированная внутрислизистая аденокарцинома на фоне зубчатой аденомы с интраэпителиальной неоплазией высокой степени). Гистологические препараты,

окраска ГиЭ

Хромоскопия с раствором индигокармина не улучшила диагностику карцином, продемонстрировав лишь статистически значимое уменьшение чувствительности. Устройства с НО-разрешением, напротив, позволили улучшить диагностику этих ПЭО посредством щипцовой биопсии, показав большую чувствительность по сравнению с аппаратурой со стандартным разрешением при незначимых различиях в специфичности и точности (Таблица 10).

Таблица 10 - Оценка чувствительности (Ч), специфичности (С) и точности

(Т) щипцовой биопсии в верификации карцином

Методика и диагностические характеристики Показатель, % Р

использовано не использовано

Хромоскопия Ч 22,2 40,0 <0,01

С 100,0 100,0 >0,05

Т 87,7 90,5 >0,05

НО-оборудование Ч 47,0 27,3 <0,001

С 100,0 100,0 >0,05

Т 94,0 86,0 >0,05

Узкоспектральный режим Ч 77,8 23,2 <0,001

С 100,0 100,0 >0,05

Т 98,3 83,3 <0,001

Увеличение Ч 75,0 25,8 <0,001

С 100,0 100,0 >0,05

Т 95,2 89,3 >0,05

Узкоспектральный режим повышал качество диагностики карцином: при использовании этого режима чувствительность и точность исследования значимо увеличивались. Применение функции увеличения для выбора области биопсии ПЭО также позволило улучшить диагностику карцином за счет статистически значимого повышения чувствительности (Таблица 10).

Оценка диагностической значимости метода щипцовой биопсии карцином толстой кишки позволяет сделать вывод, что работа на оборудовании высокого разрешения, применение узкоспектрального режима и функции увеличения позволяют достоверно улучшить чувствительность и точность клинического обследования. Подобный эффект можно объяснить очаговым характером малигнизации. Вышеназванные технологии улучшения изображения дают возможность с большей эффективностью выявлять такие очаги и выполнять прицельную биопсию, что также было показано ранее на группе «Аденомы».

Исследование показало, что эндоскопическая биопсия ПЭО, у которых отсутствуют признаки глубокого инвазивного роста, имеет крайне низкую чувствительность в диагностике зубчатых аденом и карцином (50 и 35,9%, соответственно), несмотря на достаточно высокие специфичность и точность (72,6-100% и 78,1-90,3%, соответственно, для разных групп образований). При этом более мелкие и полиповидные ПЭО точнее верифицируются при эндоскопической щипцовой биопсии, тогда как для крупных неполиповидных и поверхностно распространяющихся поражений уровень расхождения патолого-анатомических заключений по предоперационной биопсии и операционному материалу может достигать 36,8-46,1%. Использование форцептов типа Jumbo достоверно повышает чувствительность эндоскопической биопсии в диагностике зубчатых аденом, традиционных аденом и карцином.

Кроме того, в ходе исследования удалось оценить влияние различных способов улучшения изображения на достоверность эндоскопической щипцовой биопсии. Так, функция увеличения позволяет улучшить ее для всех без исключения типов ПЭО. Такой результат может быть объяснен точной

верификацией очаговых изменений на поверхности образований, позволяющей выполнить прицельный забор ткани. Схожим эффектом обладает и узкоспектральный режим, достоверно улучшая диагностику гиперпластических полипов, аденом и карцином, повышая чувствительность эндоскопической биопсии к гиперпластическим полипам и карциномам, специфичность - к аденомам и точность - к аденомам и карциномам. Работа на аппаратуре с высоким разрешением изображения улучшает диагностику аденом и карцином путем повышения чувствительности метода и аденом - путем повышения его точности, а также позволяя выделить очаговые изменения и осуществить прицельную биопсию. Применение же хромоскопии с раствором индигокармина не повышает диагностическую ценность биопсии при колоноскопии -достоверных различий в уровнях чувствительности, специфичности и точности для всех групп НЭП толстой кишки здесь не выявлено.

3.3. Оценка достоверности эндоскопической «оптической биопсии»

При анализе групп сравнения расхождения между прогнозами морфологического строения ПЭО при визуальном эндоскопическом осмотре («оптической биопсии») и результатами патолого-анатомического исследования операционного материала зарегистрированы в 98 из 258 случаев (38%). При этом наблюдалось сходство с эндоскопической биопсией: средний размер ошибочно прогнозированных ПЭО был достоверно выше, чем тех, чье прогнозируемое строение совпадало с результатами окончательного патолого-анатомического заключения: 25,5±1,9 мм против 17,2±0,7 мм (р<0,0001). Однако макроскопический тип ПЭО не повлиял на достоверность «оптической биопсии»: расхождение по группам наблюдалось по 8 из 19 (42,1%) неполиповидных, по 47 из 137 (34,3%) полиповидных и по 43 из 102 (42,1%) поверхностно распространяющихся образований (р=0,43). Локализация ПЭО также не влияла на визуальную оценку их поверхности (р=0,15): расхождение с окончательным

патолого-анатомическим заключением для правосторонних локализаций отмечено в 33 из 104 случаев (31,7%), для левосторонних - в 48 из 119 случаев (40,3%) и для прямокишечных - в 17 из 35 случаев (48,6%).

3.3.1. Общие закономерности

Поверхность 140 ПЭО (54,3%) оценивалась на эндоскопических стойках с разрешением высокой четкости, 118 ПЭО (45,7%) - на аппаратуре со стандартным разрешением (менее 1280*720 пикселей). Уровень расхождений между результатами «оптических биопсий» с использованием НО- и стандартной аппаратуры и патолого-анатомическими заключениями по операционному материалу практически не различался (Таблица 11 ). Таким образом, оборудование со стандартным разрешением не уступало НО-аппаратуре в визуальной оценке и прогнозировании морфологического строения ПЭО.

Результаты анализа поверхности ПЭО с использованием функции аппаратного увеличения изображения также значимо не отличались от таковых на оборудовании без увеличения. То же можно сказать и в отношении хромоскопии и узкоспектрального режима (Таблица 11).

Таблица 1 1 - Оценка достоверности результатов «оптической биопсии» на основе сравнения с послеоперационными патолого-анатомическими заключениями

Показатель Совпадение Расхождение Всего, абс. Р

абс. % абс. %

Разрешение ТО 86 61,4 54 38,6 140 0,92

стандартное 74 62,7 44 37,3 118

Увеличение применялось 31 73,8 11 26,2 42 0,12

не применялось 129 59,7 87 40,3 216

Хромоскопия применялась 45 66,2 23 33,8 68 0,49

не применялась 115 60,5 75 39,5 190

Узкоспектраль ный режим применялся 80 66,7 40 33,3 120 0,19

не применялся 80 58,0 58 42,0 138

Как следует из приведенных вычислений, чем больше размеры образования, тем выше риск его неверной визуальной оценки и ошибочного прогноза морфологического строения. Условия осмотра и оценки поверхностей образований, в том числе качество изображения, режимы и использование красителя для хромоскопии, достоверно не влияют на риск расхождения результатов «оптической биопсии» и патолого-анатомического исследования операционного материала.

3.3.2. Диагностика зубчатых поражений

Поскольку в ходе исследования все ПЭО расценивались эндоскопически как неоплазии со злокачественным потенциалом, и потому подлежащие удалению, оценка степени достоверности «оптической биопсии» в диагностике гиперпластических полипов не проводилась, так как было невозможно оценить уровень истинно и ложноположительных ответов.

С «оптической биопсией» зубчатых аденом сложилась следующая ситуация. Использование аппаратуры с разрешением высокой четкости не увеличивало ее достоверности в отношении этих ПЭО. На НО-оборудовании было получено 24 истинно положительных и 79 истинно отрицательных результатов, а также 16 ложноположительных и 21 ложноотрицательный результат. На оборудовании со стандартным разрешением распределение было следующим: 23 истинно положительных, 70 истинно отрицательных, 3 ложноположительных и 22 ложноотрицательных результата (Рисунок 19).

Достоверное различие отмечено лишь для специфичности, тогда как чувствительность и точность значимо не различались (Таблица 12).

Рисунок 19 - Слева вверху изображение в НО-, слева внизу - в стандартном разрешении: рисунок кишечных ямок типа П-По (предполагалась зубчатая аденома). Справа операционный препарат: «стелющаяся» зубчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией высокой степени (гистологический препарат,

окраска ГиЭ)

Таблица 12 - Оценка чувствительности (Ч), специфичности (С) и точности

(Т) «оптической биопсии» в верификации зубчатых аденом

Методика и диагностические характеристики Показатель, % Р

использовано не использовано

Хромоскопия Ч 77,4 39,0 <0,001

С 75,7 92,4 <0,01

Т 76,5 75,8 >0,05

НО-оборудование Ч 53,3 51,1 >0,05

С 83,1 95,9 <0,001

Т 73,6 78,8 <0,05

Узкоспектральный режим Ч 59,0 47,0 >0,05

С 86,4 90,8 >0,05

Т 77,5 74,6 >0,05

Увеличение Ч 53,8 50,0 >0,05

С 89,6 94,0 >0,05

Т 78,6 78,1 >0,05

Узкоспектральный режим также не позволил увеличить эффективность «оптической биопсии» в диагностике зубчатых аденом: в этом режиме получено 23 истинно положительных, 70 истинно отрицательных, 11 ложноположительных и 16 ложноотрицательных заключений (Рисунок 20). При осмотре поверхности ПЭО без использования этого режима получено 24 истинно положительных, 79 истинно отрицательных, 8 ложноположительных и 27 ложноотрицательных результатов. Значимых различий не зафиксировано ни в узкоспектральном, ни в обычном режиме (Таблица 12).

Схожие результаты получены и при анализе влияния функции увеличения: 7 истинно положительных, 26 истинно отрицательных, 3 ложноположительных и 6 ложноотрицательных ответов (Рисунок 21). При осмотре поверхности ПЭО без аппаратного увеличения сделано 40 истинно положительных, 123 истинно отрицательных, 16 ложноположительных и 37 ложноотрицательных заключений (Таблица 12).

Рисунок 20 - Слева эндоскопическое изображение в режиме узкого спектра, определяются ямки типа По (предполагалась зубчатая аденома), справа - то же образование, удаленное эндоскопически единым блоком; заключение: «стелющаяся» зубчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией высокой степени (гистологический препарат, окраска ГиЭ)

Рисунок 21 - Слева изображение, полученное с использованием

увеличения - определяются ямки типа По (предполагалась зубчатая аденома). Справа - операционный препарат; заключение: «стелющаяся» зубчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией низкой степени (гистологический препарат,

окраска ГиЭ)

Применение раствора индигокармина позволило несколько улучшить диагностику зубчатых аденом (Рисунок 22): так, при хромоскопии получено 24 истинно положительных, 28 истинно отрицательных, 9 ложноположительных и 7 ложноотрицательных ответов. Осмотр поверхности ПЭО без хромоскопии дал следующие результаты: 23 истинно положительных, 121 истинно отрицательных, 10 ложноположительных и 36 ложноотрицательных заключений. При этом значимыми оказались только различия по чувствительности и специфичности (Таблица 12).

Таким образом, средние чувствительность, специфичность и точность «оптической биопсии» в диагностике зубчатых аденом большей частью не зависели от методик улучшения изображения. Значимо улучшала статистические характеристики «оптической биопсии» этих ПЭО только хромоскопия с индигокармином, в два раза повышавшая чувствительность метода.

Рисунок 22 - Слева эндоскопическое изображение образования после хромоскопии с раствором индигокармина: определяются рисунок типа П-Ш (предполагалась зубчатая аденома). Справа - то же образование, удаленное

единым блоком, определяются расширенные метапластические крипты; заключение: стелющаяся зубчатая аденома без дисплазии (гистологический

препарат, окраска ГиЭ)

3.3.3. Диагностика аденом

В диагностике аденом при помощи «оптической биопсии» было получено 99 истинно положительных и 74 истинно отрицательных результатов при 72 ложноположительных и 13 ложноотрицательных. Таким образом, средние чувствительность, специфичность и точность метода здесь составили 88,4, 63,8 и 67,1% соответственно. Значимого улучшения диагностики аденом методом «оптической биопсии» при работе на оборудовании с изображением высокой четкости продемонстрировать не удалось. При использовании НО-оборудования было получено 56 истинно положительных, 39 истинно отрицательных, 36 ложноположительных и 7 ложноотрицательных ответов. На оборудовании со стандартным разрешением результаты «оптической биопсии» оказались близкими: 43 истинно положительных, 35 истинно отрицательных, 36 ложноположительных и 4 ложноотрицательных ответа (Рисунок 23).

Статистически значимых различий по парам сравнения не зарегистрировано (Таблица 13).

Рисунок 23 - Слева изображение в стандартном разрешении: определяются ямки типа IV (предполагалась аденома). Справа - операционный материал: стелящаяся зубчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией низкой степени

(гистологический препарат, окраска ГиЭ)

Таблица 13 - Оценка чувствительности (Ч), специфичности (С) и точности

(Т) «оптической биопсии» в верификации аденом

Методика и диагностические характеристики Показатель, % Р

использовано не использовано

Хромоскопия Ч 76,2 91,2 <0,001

С 72,3 40,4 <0,01

Т 73,5 64,7 >0,05

НО-оборудование Ч 86,1 91,5 >0,05

С 52,0 49,3 >0,05

Т 67,8 66,1 >0,05

Узкоспектральный режим Ч 86,9 90,2 >0,05

С 55,9 47,1 >0,05

Т 71,7 63,0 >0,05

Увеличение Ч 100,0 86,2 <0,001

С 66,7 47,5 <0,05

Т 80,9 64,3 <0,05

Функция увеличения, напротив, значимо улучшила достоверность «оптической биопсии» в диагностике аденом: с ее применением было получено 18

истинно положительных, 16 истинно отрицательных и 8 ложноположительных ответов. Ложноотрицательных результатов не зарегистрировано. При анализе поверхности ПЭО без увеличения сделано 81 истинно положительное, 58 истинно отрицательных, 64 ложноположительных и 13 ложноотрицательных заключений. Все показатели качества оценки поверхности аденом при использовании функции увеличения были достоверно выше, чем на аппаратуре со стандартной оптикой (Таблица 13).

Роль хромоскопии с индигокармином в «оптической биопсии» аденом оказалась неоднозначной (Рисунок 24). При хромоскопии было получено 16 истинно положительных, 34 истинно отрицательных, 13 ложноположительных и 5 ложноотрицательных результатов. При осмотре ПЭО без хромоскопии сделано 83 истинно положительных, 40 истинно отрицательных, 59 ложноположительных и 8 ложноотрицательных заключений. При этом специфичность «оптической биопсии» с хромоскопией оказалась выше, а чувствительность - ниже, чем без хромоскопии, а точность обоих методов значимо не различалась (Таблица 13).

Рисунок 24 - Слева эндоскопическое изображение ПЭО после окраски раствором индигокармина: на поверхности определяется IV тип кишечных ямок (предполагалась аденома). Справа - то же образование, удаленное единым блоком; заключение: тубуловорсинчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией высокой степени (гистологический препарат, окраска ГиЭ)

Использование узкоспектрального режима в диагностике аденом также не позволило улучшить результаты «оптической биопсии»: в этом режиме получено 53 истинно положительных, 33 истинно отрицательных, 26 ложноположительных и 8 ложноотрицательных результатов (Рисунок 25). При осмотре поверхности ПЭО без узкоспектрального режима сделано 46 истинно положительных, 41 истинно отрицательное, 46 ложноположительных и 5 ложноотрицательных заключений. Значимых различий по всем парам сравнения не наблюдалось (Таблица 13).

Рисунок 25 - Слева эндоскопическое изображение ПЭО в НЛ-разрешении, в центре - оно же в режиме узкого спектра: определяются ямки IV типа (предполагалась аденома). Справа - то же образование после удаления единым блоком; заключение: тубуло-ворсинчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией высокой степени (гистологический препарат, окраска ГиЭ)

Таким образом, чувствительность, специфичность и точность «оптической биопсии» в диагностике аденом в целом не зависят от каких-либо методик улучшения изображения. При этом функция увеличения значимо улучшает качество «оптической биопсии», повышая ее чувствительность, специфичность и точность. Также положительным эффектом обладает хромоскопия с раствором индигокармина, которой повышает специфичность «оптической биопсии» в диагностике аденом.

3.3.4. Диагностика карцином

Качество оптической диагностики карцином, по результатам настоящего исследования, оказалось весьма зависимым от различных методов улучшения изображения. Так, при «оптической биопсии» с применением функции увеличения было получено 6 истинно положительных, 34 истинно отрицательных и 2 ложноотрицательных результата. Ложноположительных результатов зафиксировано не было. Без использования функции увеличения получено 8 истинно положительных, 181 истинно отрицательное, 4 ложноположительных и 23 ложноотрицательных заключения. При этом чувствительность метода при использовании увеличения оказалась достоверно выше, тогда как специфичность и точность с увеличением и без него значимо не различались (Таблица 14).

Таблица 14 - Оценка чувствительности (Ч), специфичности (С) и точности

(Т) «оптической биопсии» в верификации карцином

Методика и диагностические характеристики Показатель, % Р

использовано не использовано

Хромоскопия Ч 55,5 30,0 <0,001

С 98,3 98,1 >0,05

Т 92,6 87,4 >0,05

НО-оборудование Ч 35,3 36,4 >0,05

С 100,0 95,8 >0,05

Т 92,1 84,7 >0,05

Узкоспектральный режим Ч 44,4 33,3 >0,05

С 99,1 97,2 >0,05

Т 95,0 83,3 <0,01

Увеличение Ч 75,0 25,8 <0,001

С 100,0 97,8 >0,05

Т 95,2 87,5 >0,05

Хромоскопия с раствором индигокармина также позволила улучшить результаты «оптической биопсии» карцином: получено 5 истинно положительных, 58 истинно отрицательных, 1 ложноположительный и 4 ложноотрицательных результата (Рисунок 26). При анализе поверхности ПЭО без хромоскопии сделано 9 истинно положительных, 157 истинно отрицательных, 3

ложноположительных и 21 ложноотрицательное заключение. Следовательно чувствительность «оптической биопсии» с хромоскопией оказалась выше, чем без хромоскопии, а специфичность и точность значимо не различались (Таблица 14).

Рисунок 26 - Слева эндоскопическое изображение ПЭО после хромоскопии с раствором индигокармина: в центре определяются кишечные ямки Vi типа (предполагалась карцинома). Справа - то же образование после удаления единым блоком: в центре фокус желез со злокачественной трансформацией и признаками инвазии в подслизистый слой; заключение: высокодифференцированная аденокарцинома на фоне зубчатой аденомы с интраэпителиальной неоплазией высокой степени (гистологический препарат, окраска ГиЭ)

В условиях узкоспектрального режима было получено 4 истинно положительных, 110 истинно отрицательных, 1 ложноположительный и 5 ложноотрицательных результатов (Рисунок 27). При осмотре ПЭО в обычном режиме сделано 10 истинно положительных, 105 истинно отрицательных, 3 ложноположительных и 20 ложноотрицательных заключений. Значимым оказалось лишь различие в точности методики (Таблица 14).

При осмотре карцином с использованием НЛ-оборудования было получено 6 истинно положительных, 123 истинно отрицательных и 11 ложноотрицательных результатов (Рисунок 27). Ложноположительных ответов не было. На оборудовании со стандартным разрешением получено 8 истинно положительных, 92 истинно отрицательных, 4 ложноположительных и 14 ложноотрицательных результатов. Значимых различий между методиками не наблюдалось (Таблица

Рисунок 27 - Слева - эндоскопическое изображение в режиме узкого спектра: определяется IV и Vi типы кишечных ямок в центре (предполагалась карцинома). Справа - то же образование, удаленное единым блоком; заключение: зубчатая аденома с интраэпителиальной неоплазией высокой степени и очагами внутрислизистой аденокарциномы (гистологический препарат, окраска ГиЭ)

Таким образом, существует множество способов улучшить оптическую эндоскопическую диагностику карцином: функция аппаратного увеличения и хромоскопия позволяют повысить чувствительность, режим узкого спектра -точность «оптической биопсии».

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ НА ВЫБОР КЛИНИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Эндоскопическая щипцовая биопсия

Основная задача предоперационной биопсии как таковой - дать возможность лечащему врачу выбрать тактику ведения пациента в зависимости от результатов прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала. Морфологически верифицированные гиперпластические полипы гипотетически не требуют эндоскопического удаления, поскольку они не подвержены злокачественной трансформации. Зубчатые и «традиционные» аденомы должны быть резецированы эндоскопически тем или иным способом, так как они относятся к доказанным прекурсорам колоректального рака. Ранние карциномы толстой кишки также могут быть удалены эндоскопически, однако в этой ситуации методом выбора считается тот, который позволяет с максимальной вероятностью выполнить резекцию единым блоком с соблюдением принципа абластики, в отличие от аденом, для которых допускается удаление фрагментами. Можно заключить, что лечебная тактика разнится для трех типов образований: 1) гиперпластических полипов, 2) зубчатых и «традиционных» аденом и 3) карцином.

При использовании эндоскопической щипцовой биопсии для предоперационной диагностики морфологического строения ПЭО на собственном материале встретились 58 случаев (22,5%), когда неверное патолого-анатомическое заключение могло привести к выбору неправильной лечебной тактики. Наиболее часто наблюдались расхождения биопсийного и послеоперационного заключений типа «гиперпластический полип-зубчатая аденома» (28 случаев, 48,3% от числа неверных заключений) и «аденома-карцинома» (19 случаев, 32,7% от числа неверных заключений).

В случае определения зоны забора материала с использованием изображения высокой четкости опора только на результат эндоскопической щипцовой биопсии привела бы к неверной тактике примерно в каждом пятом случае. На оборудовании же с разрешением менее 1024^768 пикселей лечебная тактика была бы определена неправильно примерно в таком же проценте наблюдений (Таблица 15). Это означает, что работа на оборудовании с изображением высокой четкости не позволяет снизить уровень ошибочной лечебной тактики.

Таблица 15 - Влияние различных факторов, связанных с эндоскопической

щипцовой биопсией, на выбор тактики ведения пациентов с ПЭО

Фактор Тактика, кол-во наблюдений Р

правильная ошибочная всего, абс.

абс. % абс. %

Изображение HD: >1024x768 пикс 110 78,6 30 21,4 140 0,77

<1024x768 пикс. 90 76,3 28 23,7 118

Увеличение использовалось 38 90,5 4 9,5 42 0,045

не использовалось 162 75,0 54 25,0 216

Форцепт Jumbo 63 79,8 16 20,2 79 0,68

стандартный 137 76,5 42 23,5 179

Хромоскопия использовалась 41 60,3 27 39,7 68 0,0001

не использовалась 159 83,7 31 16,3 190

Узкоспектрал ьный режим использовался 98 81,7 22 18,3 120 0,18

не использовался 102 73,9 36 26,1 138

Локализация ПЭО правосторонняя 74 71,2 30 28,8 104 0,12

левосторонняя 98 82,4 21 17,6 119

прямокишечная 28 80,0 7 20,0 35

Тип ПЭО полиповидный 117 85,4 20 14,6 137 0,0046

неполиповидный 14 73,7 5 26,3 19

LST 69 67,7 33 32,3 102

При выборе зоны для биопсии ПЭО на основе использования функции увеличения неверная тактика выбиралась бы только в каждом десятом случае, тогда как без использования этой функции критические расхождения наблюдались бы в каждом четвертом случае. Это позволяет сделать вывод о

достаточной эффективности аппаратного увеличения в снижении риска неверных тактических решений. Применение же биопсийных форцептов с разным размером чашек значимо не отражалось на правильности биопсийных заключений и выборе лечебной тактики (Таблица 15).

При анализе влияния величины ПЭО на точность щипцовой биопсии в аспекте выбора тактики ведения пациента показано, что средний размер образований (в наибольшем измерении), для которых была бы выбрана неверная тактика, составил 18,9±2,5 мм против 12,5±0,9 мм у образований, для которых тактика выбиралось правильно (р=0,045). Правосторонняя, левосторонняя и прямокишечная локализации ПЭО значимо не воздействовали на эффективность эндоскопической щипцовой биопсии и выбор лечебной тактики. В то же время тип образования мог влиять на эту тактику: ошибочный выбор значимо чаще мог быть сделан при поверхностно распространяющихся опухолях (Таблица 15). Таким образом, размер и тип ПЭО достоверно коррелируют с риском принятия неверного решения по тактике ведения пациента: этот риск оказался выше при более крупных и поверхностно распространяющихся образованиях толстой кишки.

Помимо вышеназванных факторов оценивалось влияние различных методов хромоскопии: витальной с применением раствора индигокармина и виртуальной с использованием узкоспектрального режима. Так, при витальной хромоскопии для выбора зоны биопсии неверная тактика по причине неточной оценки биоптата была бы выбрана более чем в трети случаев, тогда как без нее - в два раза реже. При узкоспектральном режиме неверная тактика, опиравшаяся на результаты биопсии, была бы выбрана менее чем в пятой части случаев, тогда как без применения данного режима - практически в каждом четвертом наблюдении (Таблица 15). Таким образом, применение любого вида хромоскопии при заборе биоптатов не позволяет значимо снизить риск выбора неверной тактики ведения пациента за счет повышения точности биопсии.

Таким образом, достоверно снизить риск неверной тактики ведения пациента можно только в случае применения функции увеличения для выбора области биопсии. Однако стоить принимать во внимание, что риск выбора неверной тактики достоверно повышается с увеличением размеров образования: тактика в отношении поверхностно распространяющихся опухолей с опорой на данные эндоскопической щипцовой биопсии значимо чаще выбирается неверно.

4.2. Эндоскопическая «оптическая биопсия»

Помимо чувствительности, специфичности и точности «оптической биопсии», а также их зависимости от различных способов ее исполнения был выполнен анализ влияния последних на вероятность выбора неверной тактики ведения пациента. В 49 случаях (19,4%) при использовании «оптической биопсии» для предоперационной диагностики морфологического строения ПЭО был получен ошибочный результат, который мог привести к выбору неадекватной тактики лечения. Наиболее часто регистрировались расхождения типа «аденомы-карциномы» - 26 случаев (53,1% от всех ошибок) и «зубчатые аденомы-гиперпластические полипы» - 10 случаев (20,4% от всех ошибок).

В первую очередь риск выбора неверной тактики ведения пациента был связан с размером самого образования. Так, средний размер ПЭО, оцененных неверно, составил 26,1±2,9 мм, тогда как средний размер ПЭО, для которых тактика с опорой на анализ поверхности была выбрана верно, оказался меньше -19,0±0,8 мм (р=0,01). При этом риск неверного решения не был связан с типом образования: хотя большая часть ошибочных оценок пришлась на неполиповидные ПЭО, статистически значимой разница по этому показателю с полипами и поверхностно распространяющимися поражениями не зарегистрировано (Таблица 16).

Таблица 16 - Влияние различных факторов на роль «оптической биопсии» в

выборе тактики ведения пациентов с ПЭО

Фактор Тактика, кол-во наблюдений Р

правильная ошибочная всего, абс.

абс. % абс. %

Изображение НО: >1024x768 пикс 114 81,4 26 18,6 140 1,0

<1024x768 пикс. 95 80,5 23 19,5 118

Увеличение использовалось 37 88,1 5 11,9 42 0,28

не использовалось 172 79,6 44 20,4 216

Хромоскопия использовалась 56 82,4 12 17,6 68 0,88

не использовалась 153 80,5 37 19,5 190

Узкоспектрал ьный режим использовался 101 84,2 19 15,8 120 0,29

не использовался 108 78,3 30 21,7 138

Локализация ПЭО правосторонняя 88 84,6 16 15,4 104 0,36

левосторонняя 92 77,3 27 22,7 119

прямокишечная 29 82,9 6 17,1 35

Тип ПЭО полиповидный 114 83,2 23 16,8 137 0,29

неполиповидный 13 68,4 6 31,6 19

ЬБТ 82 80,4 20 19,6 102

Технические характеристики эндоскопического оборудования также не повлияли на точность визуальной оценки поверхности ПЭО («оптической биопсии»). Статистически значимых различий между правильными и неправильными оценками ни при использовании аппаратного увеличения, ни при использовании хромоскопии с индигокармином и виртуальной хромоскопии (узкоспектрального режима) не зарегистрировано (Таблица 16).

Следует заключить, что на уровень риска выбора неверной тактики ведения пациентов значимо не влияют ни технические характеристики оборудования, ни аппаратные и витальные методы улучшения изображения. Тем не менее необходимо отметить, что риск ошибки при выполнении «оптической биопсии» зависит от размера образования и возрастает с его увеличением.

4.3. Эндоскопическая «оптическая» и щипцовая биопсии -сравнительная оценка

В целом при сравнении результатов «оптической» и щипцовой биопсий ПЭО с патолого-анатомическими описаниями, сделанными по операционному материалу, в первой ситуации зарегистрировано 98 (38%), во второй - 80 (31%) неверных прогностических заключений. Таким образом, по всей выборке на собственном материале по диагностической ценности «оптическая биопсия» не уступала щипцовой (р=0,11).

4.3.1. Диагностическая ценность «оптической» и щипцовой биопсий

При сравнительной оценке диагностической ценности «оптической» и щипцовой биопсий на разных типах ПЭО статистически значимая разница наблюдалась лишь в специфичности для аденом. Точность эндоскопической щипцовой биопсии превышала точность «оптической биопсии» только в группе «Аденомы» (Таблица 17).

Таблица 17 - Сравнение чувствительности (Ч), специфичности (С) и

точности (Т) «оптической» и эндоскопической биопсий в верификации ПЭО

Вид и характеристика ПЭО Биопсия, кол-во, % Р

«оптическая» эндоскопическая

Гиперпластические полипы Ч - 76,5 -

С - 87,5 -

Т - 86,8 -

Зубчатые аденомы Ч 52,2 50,0 >0,05

С 88,7 94,0 >0,05

Т 75,9 78,1 >0,05

Аденомы Ч 88,4 94,6 >0,05

С 50,7 72,6 <0,01

Т 67,0 82,2 <0,001

Карциномы Ч 35,9 35,9 >0,05

С 98,2 100,0 >0,05

Т 88,7 90,3 >0,05

Однако, если проводить сравнение степени достоверности результатов эндоскопической щипцовой биопсии и «оптической биопсии», выполненной на оборудовании высокой четкости (НО), комбинированной с функцией увеличения, то диагностическая ценность «оптической биопсии» становится достоверно выше, чем щипцовая: в диагностике аденом она оказалась значимо чувствительнее щипцовой (100% против 94,6%, р<0,001), тогда как специфичность и точность этих методов диагностики значимо не различались (66,7 и 80,9% против 72,6 и 82,2%, соответственно, р>0,05). Кроме того, чувствительность «оптической биопсии» оказалась значимо выше и для ранних карцином (75% против 35,9% соответственно, р<0,001), тогда как специфичность и точность здесь практически не различались (100 и 95,2% против 100 и 90,3%, соответственно, р>0,05). Разница в чувствительности, специфичности и точности в диагностике зубчатых аденом остается незначимой (53,8, 89,6 и 78,6% для «оптической» против 50, 94 и 78,1% для щипцовой биопсии (р>0,05 для всех пар сравнения).

Во-вторых, при хромоскопии с раствором индигокармина для анализа рисунка поверхности ПЭО чувствительность «оптической биопсии» в диагностике зубчатых аденом была выше чувствительности щипцовой биопсии (77,4% против 50%, р<0,001), однако специфичность последней оставалась выше (94% против 75,7%, р<0,01). Так или иначе, но по точности предоперационной верификации ПЭО обе метода значимо не различалась: 76,5% против 78,1% (р>0,05). В диагностике аденом чувствительность щипцовой биопсии превосходила чувствительность «оптической биопсии» (94,6% против 76,2%, р<0,001), тогда как специфичность и точность обоих методов не разнились (72,3 и 73,5% против 72,6 и 82,2% у щипцовой биопсии, соответственно, р>0,05 в обоих случаях). Для карцином чувствительность «оптической биопсии» оказалась выше, чем щипцовой (55,5% против 35,9%, р<0,01), тогда как специфичность и точность значимо не различались (98,3 и 92,6% против 100 и 90,3% для щипцовой биопсии, р>0,05 в обоих случаях).

Таким образом, использование «оптической биопсии» позволяет выстроить тактику лечения не менее оптимально, чем учет результатов щипцовой биопсии,

поскольку разница в относительном числе наблюдений, тактика ведения которых по результатам этих биопсий может быть признана ошибочной, недостоверна. Помимо этого, использование хромоскопии с раствором индигокармина или применение аппаратного увеличения для оценки рисунка поверхности ПЭО уравнивают чувствительность, специфичность и точность обоих методов. Кроме того, «оптическая биопсия» с применением современного оборудования с разрешением высокой четкости и применением режима увеличения не хуже, а в ряде случаев даже лучше позволяет прогнозировать морфологическое строение ПЭО, нежели традиционная эндоскопическая щипцовая биопсия.

4.3.2. Влияние разных видов биопсийной диагностики на тактику

ведения пациента

Помимо учета частоты расхождений результатов «оптических» и щипцовых биопсий проведены подсчет и сравнение случаев, когда ошибочное предварительное заключение могло стать причиной неверной лечебной тактики. К таким случаям относились расхождения заключений типа «гиперпластический полип-аденома», «гиперпластический полип-зубчатая аденома», «гиперпластический полип-карцинома», «аденома-карцинома» и «зубчатая аденома-карцинома», поскольку, как уже отмечалось выше, гиперпластические полипы, не имея злокачественного потенциала, не подлежат обязательному эндоскопическому удалению, тогда как аденомы с учетом риска их злокачественного перерождения должны удаляться. В свою очередь, карциномы следует удалять единым блоком в пределах здоровых тканей, тогда как при удалении аденом допустима фрагментация.

Выбор тактики лечения только с учетом результатов щипцовой биопсии был бы неверным на собственном материале в 58 случаях (22,5%). Наиболее часто встречались следующие типы расхождений по группам до- и послеоперационного диагнозов: «аденома-карцинома» (19 случаев, 32,7% от числа этих расхождений), «зубчатая аденома-гиперпластический полип» (28 случаев, 48,3% от числа этих

расхождений). При «оптической биопсии» подобные несовпадения зарегистрированы в 49 случаях (19,4%). Здесь чаще встречались расхождения типа «аденома-карцинома» (26 случаев, 53,1%) и «зубчатая аденома-гиперпластический полип» - 10 случаев (20,4%). Однако различия по количеству расхождений, неверно определяющих лечебную тактику, оказались недостоверными, как для «оптической», так и для щипцовой биопсий (р=0,32). Таким образом, «оптическая» биопсия не уступала щипцовой ни по уровню расхождений до- и послеоперационного диагнозов в целом, ни по уровню таких расхождений, повлиявших на тактику лечения.

При более детальном сравнительном анализе различных методов дооперационной верификации ПЭО и их влияния на риск выбора неверной лечебной тактики прослеживались следующие закономерности. После «оптической биопсии» зубчатых аденом неверная тактика могла бы быть выбрана в 11 из 66 случаев, тогда как после щипцовой биопсии - в 8 случаях из 55 (р=1,0). Для верифицированных посредством «оптической биопсии» аденом неверная тактика была бы выбрана в 31 случае из 171, а после щипцовой биопсии - в 20 из 146 случаев (р=0,36). При «оптической биопсии» карцином смена лечебной тактики могла бы потребоваться в 4 случаях из 18, а при щипцовой биопсии для всех 14 ПЭО с малигнизацией она определялась правильно (р=0,18). Таким образом, выбор верной тактики ведения пациентов с ПЭН был одинаково успешным при использовании обоих методов предоперационной диагностики.

4.4. Влияние различных методов предоперационной диагностики на результаты эндоскопического удаления ПЭО толстой кишки

Как было сказано ранее в главе 2, у 40 (15,5%) ПЭО была выполнена предварительная щипцовая биопсия, после чего в плановом порядке не позднее, чем через 2 месяца выполнено эндоскопическое удаление (группа I). 218 (84,5%) ПЭО были удалены непосредственно сразу после выполнения биопсии во время той же манипуляции (группа II). Стоит отметить, что, поскольку 60 (23,2%) ПЭО

размерами были менее 10 мм, данные образования могли быть удалены непосредственно во время диагностики, что позволило бы сократить количество вмешательств.

Средний размер ПЭО, удаленных после предварительной щипцовой биопсии, составил 18,2±0,9 мм, тогда как ПЭО, удаленные без предварительной морфологической верификации, в среднем достигали размера 21,4±1,1 мм, р=0,1. В группе I было 14 (35%) правосторонних, 18 (45%) левосторонних и 8 (20%) прямокишечных образований, тогда как в группе II наблюдалось 90 (41,3%) правосторонних, 101 (39,1%) левостороннее и 27 (19,6%) прямокишечных образований. При этом в группе I было 17 (42,5%) полиповидных, 2 (5%) неполиповидных образований, а также 21 (52,5%) LST, тогда как в группе II уровень полиповидных, неполиповидных ПЭО и LST составил 120 (55%), 17 (7,8%) и 81 (37,2%) соответственно.

Методом полипэктомии в группе I было удалено 15 (37,5%) ПЭО, методом эндоскопической резекции - 20 (50%), методом эндоскопической подслизистой диссекции - 5 (12,5%) ПЭО. В группе II удаление методом полипэктомии осуществлялось в 57 (26,1%) случаях, методом эндоскопической резекции слизистой - в 118 (54,1%) случаях, и методом эндоскопической подслизистой диссекции - в 43 (19,8%) случаях.

Единым блоком удалено 223 (86,4%) образования, среди них 193 -образования без предварительной щипцовой биопсии, 30 - после предварительной щипцовой биопсии. Уровень резекции фрагментами составил 25 (11,5%) и 10 (25%) образований соответственно, р=0,04. Уровень интраоперационных перфораций, под которыми понималось частичное или сквозное поражение мышечного слоя после резекции ПЭО, произошедшее непосредственно во время операции, в группе I достигал 6 (15%) случаев, тогда как в группе II уровень интраоперационных перфораций составил 11 (5,1%) случаев, р=0,047.

Из отсроченных осложнений в группе образований с предварительной биопсией наблюдалось 4 (11%) отсроченных кровотечения, тогда как в группе

пациентов без предварительной биопсии - 4 (1,8%), р=0,02; где под отсроченным кровотечением понималось появление крови в стуле спустя более, чем 24 часа после эндоскопического вмешательства [113], а также 1 (0,5%) отсроченная перфорация в группе II; отсроченных перфораций в группе I не наблюдалось, р=0,34.

Таким образом, отмечается достоверное различие результатов эндоскопических вмешательств в зависимости от предоперационного метода диагностики морфологического строения ПЭО. Предарительная эндоскопическая щипцовая биопсия статистически значимо повышает риск интра- и послеоперационных осложнений, а также снижает уровень резекций единым блоком.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно данным литературы, среди поверхностных эпителиальных образований (ПЭО) толстой кишки чаще встречаются субсантиметровые, которые составляют до 80% от всех неоплазий, выявленных при колоноскопии [36, 179, 206]. На собственном материале наибольшее количество ПЭО (145 случаев, 56,2% выборки) укладывалось в размер 11-25 мм. Это можно объяснить особенностями организации медицинской помощи в учреждениях здравоохранения - участниках исследования: для эндоскопического удаления в хирургический стационар госпитализировались пациенты с более крупными ПЭО толстой кишки, нежели в среднем по популяции.

Результаты послеоперационного патолого-анатомического исследования, полученные на собственном материале, коррелируют с общемировыми статистическими данными о процентном распределении различных видов ПЭО толстой кишки. C.B. Aarons et al. [36] и T. Matsuda et al. [87] сообщали о 19-43% риска малигнизации ПЭО при размере более 15 мм. В настоящее исследование вошли 130 неоплазий, 34 (26,1%) из которых были размером более 15 мм. В свою очередь A. Agarwal et al. [100] в работе, посвященной эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки по поводу образований размером более 10 мм, сообщали об уровне зубчатых аденом в 34,5%, что также совпадает с данными собственной выборки. Стоит отметить, что дифференциальная диагностика зубчатых поражений толстой кишки имеет весьма важное значение, поскольку гиперпластические полипы не опасны в плане злокачественной трансформации, тогда как зубчатые аденомы могут предшествовать КРР [52]. Это косвенно подтверждается и материалами настоящего исследования: из 10 ложноположительных результатов пять (50%) пришлось на аденокарциномы в зубчатых аденомах.

5.1. Эндоскопическая щипцовая биопсия

Во всех группах исследованных образований корреляция между результатами эндоскопической шипцовой биопсии и патолого-анатомическим послеоперационным диагнозом наблюдалась в 69% случаев. Сообщения о расхождениях результатов предоперационной эндоскопической щипцовой биопсии и окончательного морфологического исследования в специальной литературе нередки. Так, M.J. Hwang et al. [129] писали о 47,2% уровне подобных расхождений после удаления образований толстой кишки методом эндоскопической резекции слизистой оболочки. H.Y. Sung et al. [170] отметили 35,6% несоответствия предварительного (по биопсии) и окончательного (по операционному препарату) патолого-анатомического исследования образований толстой кишки. Таким образом, полученный на собственном материале уровень подобных расхождений (31%) в целом укладывается в общемировую статистику. Некоторая разница в относительных показателях может быть объяснена разницей в дизайне исследования. Так, M.J. Hwang et al. [129] рассматривали расхождения типа «доброкачественность-злокачественность», «легкая дисплазия-тяжелая дисплазия» и выраженность виллезного компонента в аденомах. H.Y. Sung et al. [170] сравнивали точность верификации воспалительных образований, гиперпластических полипов, аденом с легкой и тяжелой дисплазией и аденокарцином, тогда как в настоящей работе оценивалась диагностическая ценность эндоскопической щипцовой биопсии и влияние ее результатов на тактику ведения пациента.

К факторам, значимо воздействующим на точность эндоскопической щипцовой биопсии, по результатам исследования отнесены размеры и макроскопический тип ПЭО: опухоли, для которых зарегистрировано расхождение результатов до- и послеоперационного патолого-анатомического исследования, были достоверно крупнее (24,7±2,0 мм и 18,4±0,9 мм для случаев без расхождения результатов, p=0,001). Об аналогичных выводах ранее сообщали M.J. Hwang et al. [129]. Помимо этого, на собственном материале была выявлена

следующая закономерность: форма образования значимо влияла на достоверность эндоскопической щипцовой биопсии. Так, расхождения зарегистрированы в 7 из 19 наблюдений неполиповидных ПЭО (36,8%), в 26 из 137 наблюдений полиповидных ПЭО (19%) и в 47 из 102 наблюдений поверхностно распространяющихся ПЭО (46,1%); р<0,0001. Сообщений в литературе о значимой связи макроскопической формы образований и степенью достоверности эндоскопической биопсии до настоящего времени не встречалось. Тем не менее, такая связь может быть объяснена критериями Парижской классификации [202], согласно которой к поверхностно распространяющимся поражениям относят плоские образования размером более 10 мм. Локализация неоплазий толстой кишки также не относится к значимым причинам расхождения биопсийного и послеоперационного патолого-анатомических заключений, о чем сообщалось и ранее [129, 170].

В ходе исследования использовались различные виды биопсийных щипцов - стандартные и типа Jumbo с увеличенным объемом чашек. Ранее B.J. Elmunzer et al. [138] и J. Martinek et al. [135] отмечали, что щипцы Jumbo улучшают диагностику различных патологических состояний, в том числе пищевода Барретта и воспалительных заболеваний кишечника. В ходе настоящей работы продемонстрировано, что применение форцептов типа Jumbo значимо повышало чувствительность диагностики зубчатых аденом, традиционных аденом и карцином, что может быть объяснено большим объемом биоптата. Тем не менее, в целом применение щипцов Jumbo лишь незначительно уменьшало риск выбора неверной лечебной тактики: с 23,5 до 20,2% (р=0,68).

Помимо характеристик самих образований оценивалось влияние различных технических факторов на достоверность щипцовой биопсии. Ранее сообщалось, что эндоскопическое оборудование, создающее изображение высокой четкости, улучшает результаты диагностики различных заболеваний. H.C. Wolfsen et al. [176] и S.S. Sami et al. [123] писали об увеличении частоты обнаружения очагов дисплазии в пищеводе Барретта при использовании HD-аппаратуры. V. Subramanian et al. [122] сообщали о повышении выявляемости образований

толстой кишки на HD-оборудовании. Однако G. Longcroft-Wheaton et al. [128] высказали мнение, что использование HD-разрешения не улучшает анализ поверхности образований и прогноз их морфологического строения, а J.E. Allen и P. Sharma [46] подтвердили, что HD-изображение не создает достаточного контраста для точного анализа поверхности образований. Схожие результаты были получены и в ходе настоящего исследования: уровень расхождения данных эндоскопической щипцовой биопсии и окончательного патолого-анатомического заключения при использовании HD-аппаратуры составил 25,7% (36 образований были помещены не в ту группу), а без нее - 37,3% (44 образования были классифицированы неверно); р=0,06. Тем не менее, в настоящем исследовании было показано значительное увеличение достоверности эндоскопической щипцовой биопсии из-за повышения точности забора материала при диагностике традиционных аденом и карцином при работе на оборудовании с HD -изображением (см. глава 3, таблица 8). Как бы то ни было, на собственном материале не удалось продемонстрировать достоверного снижения риска выбора неверной тактики ведения пациента при использовании оборудования с HD -изображением в сравнении с изображением стандартного качества.

Обратная ситуация наблюдалась при оценке влияния функций увеличения и узкоспектрального режима: применение увеличения для осмотра поверхности образования и выбора оптимальной зоны для биопсии позволило снизить уровень расхождений ее результатов и окончательного патолого-анатомического исследования с 34,2 до 14,3% (р=0,017), а применение узкоспектрального режима - с 37,7 до 23,3% (р=0,019). О подобном ранее сообщалось многими авторами: в нескольких работах показано, что узкоспектральный режим и/или увеличение улучшают качество анализа ПЭО [35, 158]. Кроме того, на собственном материале узкоспектральный режим значимо повышал чувствительность биопсии в диагностике гиперпластических полипов и карцином, а ее точность - в диагностике традиционных аденом и карцином. Применение же функции увеличения позволило повысить чувствительность щипцовой биопсии в верификации всех групп ПЭО толстой кишки. Однако статистически значимо

выбор дальнейшей лечебной тактики улучшала только функция увеличения, снизившая риск неверного решения с 25 до 9,5% (р=0,045), тогда как риск выбора неверной тактики при использовани узкоспектрального режима достоверно не снизился: 26,1% и 18,3% без его применения (р=0,18).

Хромоскопия с раствором индигокармина считается весьма эффективной в уточнении характера поверхности ПЭО. В литературе встречается множество сообщений, что применение индигокармина значительно улучшает анализ поверхности новобразований толстой кишки [62, 86]. Однако в ходе настоящего исследования не удалось продемонстрировать превосходство хромоэндоскопии над традиционной эндоскопией в белом свете. Это можно объяснить разницей в дизайне ряда работ: на собственном материале эффективность хромоскопии рассматривалось изолированно, тогда как в процитированных источниках литературы она применялась одновременно с увеличительной эндоскопией. Тем не менее K.I. Fu et al. [62] отмечали отсутствие достоверного улучшения результатов анализа поверхности образований с использованием только индигокармина в сравнении с традиционной эндоскопией в белом свете. Рассмотрение данного аспекта в плане способа удаления ПЭО на собственном материале показало, что изолированное применение хромоскопии не снижает риск выбора неверной тактики ведения пациента.

Низкая чувствительность эндоскопической щипцовой биопсии в диагностике зубчатых аденом может быть объяснена особенностями строения этих образований: их диагностика основана на выявлении L- и Т-деформаций базальных отделов крипт слизистой оболочки толстой кишки [52], и указанные участки, по-видимому, не всегда попадают в биопсию. Это отчасти подтверждается значимой разницей в чувствительности биопсии разными видами форцептов: при использовании больших щипцов Jumbo чувствительность биопсии составила 60%, а при использовании стандартных щипцов - 43,6% (p<0,05).

5.2. «Оптическая биопсия»

Расхождение прогноза морфологического строения ПЭО, сделанного на основании «оптической биопсии», и результата патолого-анатомического исследования операционного материала в настоящей работе зарегистрировано в 98 из 258 случаев (38%). Риск расхождения напрямую зависел от размера образования - чем больше ПЭО, тем выше риск: значимо чаще упомянутые расхождения регистрировались при образованиях, достигавших 25,5±1,9 мм в поперечнике, чем при образованиях размером 17,2±0,8 мм (р<0,0001).

Ранее M.J. Hwang et al. [129] отнесли размер ПЭО более 10 мм к достоверным фактором риска неверного прогноза его морфологического строения. Этот факт подтвержден и в настоящем исследовании: средний размер ПЭО, ошибочно оцененных при «оптической биопсии», что могло определить неверную лечебную тактику, составил 26,1±2,9 мм, тогда как средний размер образований, для которых тактика была выбрана верно, равнялся 19±0,8 мм (р=0,01). Макроскопический тип образований и их локализация не повлияли на достоверность оптической биопсии и на выбор тактики ведения пациента, что ранее уже было описано другими исследователями [129, 170].

Хромоскопия при оценке рисунка кишечных ямок достоверно позволяет улучшить результаты «оптической биопсии»: применение индигокармина предоставило возможность повысить чувствительность «оптической биопсии» в диагностике зубчатых аденом и карцином почти в два раза (см. глава 3, таблицы 12 и 14). Однако улучшение качества диагностики некоторых групп ПЭО не позволило в целом снизить риск выбора неверной тактики на основе их визуальной оценки. Аналогичные результаты были получены K.I. Fu et al. [62], которые сообщали, что применение раствора индигокармина не приводит к достоверному улучшению результатов «оптической биопсии».

Эндоскопические устройства, поддерживающие технологии изображения высокой четкости и HD-разрешения, сегодня распространены достаточно широко. В ряде работ показано, что HD-эндоскопия превосходит стандартную в

диагностике различных заболеваний. Y.M. Bhat et al. [124] сообщали, что HD-эндоскопия позволяет повысить частоту выявления очагов дисплазии слизистой оболочки при язвенном колите. Также имеется несколько статей о достоверном повышении уровня выявления образований толстой кишки при работе на оборудовании с HD-изображением [122, 125]. С другой стороны, G. Longcroft-Wheaton et al. [128] считают, что и при колоноскопии в белом свете, и при осмотре на оборудовании с HD-изображением, достоверная разница в характеристиках образований толстой кишки отсутствует. Схожие результаты получены и в настоящей работе: осмотр поверхности образований на оборудовании высокой четкости не позволил достоверно повысить операционные характеристики метода, а также не оказал значимого влияния на риск выбора неверной тактики.

Еще к одной функции, призванной улучшить эндоскопическую визуализацию, относится аппаратное увеличение. Данный режим осмотра дает возможность укрупнять изображение в несколько раз и детально анализировать поверхность образования. Классификация, разработанная S. Kudo et al. [92], предназначалась к использованию именно с функцией увеличения. Многочисленные исследования подтвердили важность применения этой функции для более точной «оптической биопсии». Так, K. Konishi et al. [30] писали, что применение аппаратного увеличения в сравнении со стандартным изображением позволило достоверно повысить чувствительность «оптической биопсии» с 68 до 92%. О схожем эффекте сообщалось и в других публикациях [124, 211]. В настоящем исследовании роль аппаратного увеличения в повышении достоверности «оптической биопсии» также была подтверждена: применение увеличения позволило значимо повысить чувствительность «оптической биопсии» в диагностике аденом и особенно - карцином (см. глава 3, таблицы 13 и 14). Однако достоверного влияния на риск выбора неверной тактики эта функция не оказала: при использовании увеличения неверная тактика лечения могла быть выбрана в 5 из 42 случаев (11,9%), тогда как без ее использования - в 44 из 216 случаев (20,4%); р=0,28.

В современную аппаратуру всех основных производителей эндоскопического оборудования встроен тот или иной режим узкого спектра, относящийся к запатентованным технологиям: NBI (Olympus), FICE (Fujinon), i -Scan (Pentax). Визуальная оценка поверхности образований толстой кишки в режиме узкого спектра, согласно ряду исследований, улучшает результаты работы и повышает достоверность «оптической биопсии». Например, M. Iwatate et al. [158] сообщали, что технология NBI с высокой чувствительностью позволяет дифференцировать неопластические образования и образования без злокачественного потенциала, а также ПЭО и инвазивные карциномы толстой кишки. S.E. Mason et al. [166] писали о высоких чувствительности (92,2%) и специфичности (84%) узкоспектрального режима в дифференциальной диагностике ПЭО толстой кишки. При этом J.E. Allen и P. Sharma [46] не обнаружили значимых различий между результатами, полученными при использовании технологий NBI и i-SCAN. В уже в упомянутой выше работе S.E. Mason et al. [166] также отмечали, что достоверных различий в результатах осмотра толстой кишки при работе с i-SCAN, FICE и NBI не было. На собственном материале показано, что режим узкого спектра хотя и повышал точность «оптической биопсии» ранних карцином, однако существенного влияния на выбор тактики ведения пациентов не оказывал. Оценка рисунка поверхности ПЭО в узкоспектральном режиме привела бы к неверной лечебной тактики в 19 из 101 случая (18,8%), тогда как без этого режима - в 30 из 108 случаев (27,7%); р=0,22.

5.3. Результаты эндоскопического удаления ПЭО

В ходе исследования была выявлены достоверные различия результатов эндоскопического лечения пациентов с ПЭО толстой кишки в зависимости от методов предоперационной диагностики. Так, в группе пациентов с предварительной эндоскопической щипцовой биопсией достоверно чаще встречались интраоперационные и отсроченные послеоперационные осложнения

в сравнении с группой, в которой щипцовая биопсия была выполнена непосредственное перед удалением, а именно: 15% интраоперационных перфораций в сравнении с 5,1% в группе пациентов без предварительной щипцовой биопсии, р=0,047, а также 11% отсроченных кровотечений в сравнении с 1,8% в группе пациентов без предварительной щипцовой биопсии, р=0,02.

По данным H.G. Kim et al. и S. Thirumurthi et al. [96, 204], предварительная щипцовая биопсия провоцирует развитие фиброза подслизистого слоя, что достоверно ухудшает результаты эндоскопического удаления ПЭО толстой кишки и повышает риск развития непосредственных и отсроченных осложнений при эндоскопических вмешательствах. Согласно результатам их исследования, частота резекции ПЭО единым блоком снижается с 34,8% до 15,9%. В данном исследовании уровень резекций единым блоком в группе пациентов после предварительной щипцовой биопсии составил 75%, что выше, чем у коллектива авторов под руководством H.G. Kim в связи с более крупным средним размером ПЭО у последних, однако тренд на снижение уровня резекций единым блоком после предварительной щипцовой биопсии прослеживается и здесь: уровень резекций единым блоком ПЭО без предварительной щипцовой биопсии составил 88,5%, р=0,04.

О росте непосредственных и отсроченных осложнений при выраженном фиброзе подслизистого слоя сообщали E.K. Kim et al. [203]. Так, уровень перфораций во время эндоскопических операций возрос с 2,7% до 10,9%, что сопоставимо с результатами этого исследования: 5,1% и 15% соответственно. Также авторы под руководством E.K. Kim отмечают, что выраженный фиброз подслизистого слоя служит достоверной причиной повышения частоты отсроченных кровотечений: до 4,3% в сравнении с уровнем в 0,9% для ПЭО без выраженного фиброза [203]. Данная закономерность прослеживается и в данной работе: уровень отсроченных кровотечений составил 1,8% у пациентов без предварительной щипцовой биопсии, тогда как у пациентов после предварительной щипцовой биопсии уровень отсроченных кровотечений составил 11%, р=0,02.

Таким образом, результаты настоящей работы по большинству аспектов диагностики и результатов лечения пациентов с ПЭО в основном соответствуют данным отечественной и зарубежной научной литературы, расхождения же по некоторым позициям здесь чаще всего объясняются разницей в дизайне исследований и особенностях формирования контингента пациентов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поверхностные эпителиальные образования (ПЭО) толстой кишки -распространенное заболевание, что обосновывает актуальность проблемы их диагностики и лечения. С учетом различных подходов к удалению ПЭО требуется точная предоперационная диагностика этих неоплазий толстой кишки. Так, гиперпластические полипы не несут угрозы малигнизации и не требуют удаления. Однако злокачественный потенциал других ПЭО, таких как традиционные или стелющиеся зубчатые аденомы, с целью канцеропревенции требует их эндоскопического удаления. Предоперационная диагностика зубчатых поражений посредством эндоскопической щипцовой биопсии ненадежна, что и было продемонстрировано в ходе настоящего исследования. В то же время сегодня существуют методы, способные повысить чувствительность, специфичность и точность эндоскопической биопсии в диагностике ПЭО.

Применение узкоспектрального режима и использование функции аппаратного увеличения на современном эндоскопическом оборудовании повышают чувствительность эндоскопической щипцовой биопсии в диагностике гиперпластических полипов. Использование увеличения и биопийных щипцов с чашками большого объема увеличивают чувствительность щипцовой биопсии в диагностике зубчатых аденом.

Изученный в ходе работы метод визуальной оценки рисунка кишечных ямок на поверхности ПЭО (т.н. «оптическая биопсия») продемонстрировал не меньшую эффективность в верификации зубчатых поражений: чувствительность, специфичность и точность эндоскопических «оптической» и щипцовой биопсий значимо не различалась. Вместе с тем хромоскопия с раствором индигокармина достоверно повышала чувствительность «оптической биопсии» в диагностике зубчатых аденом. Применение «оптической биопсии» для дифференциальной диагностики зубчатых поражений достоверно не повышало риск выбора неверной тактики ведения пациентов с такими образованиями.

Диагностика аденом посредством эндоскопической щипцовой биопсии

считается достаточно достоверной, при этом использование аппаратного увеличения, щипцов с большим объемом чашек и оборудования с HD-разрешением значимо повышают вероятность точной диагностики. Специфичность и точность щипцовой биопсии при верификации аденом также повышается при использовании узкоспектральной эндоскопии. Схожие тенденции прослеживаются и при диагностике аденом путем «оптической биопсии»: применение увеличения и хромоскопии повышают ее достоверность.

Диагностика неинвазивных карцином посредством эндоскопической щипцовой биопсии ненадежна, поскольку чувствительность этого метода, по данным настоящего исследования, составляет всего 35,9%. Тем не менее, применение режимов узкого спектра и увеличения значимо повышают чувствительность этого метода диагностики. Помимо этого, достоверность эндоскопической биопсии увеличивается при работе на оборудовании с HD -разрешением, а также при использовании щипцов типа Jumbo. Чувствительность «оптической биопсии» в верификации карцином достоверно не отличалась от чувствительности щипцовой биопсии и составила 35,9%. Применение узкоспектрального режима и увеличения также позволяет повысить достоверность «оптической биопсии».

Если рассматривать сочетание изображение высокой четкости и функцию увеличения совместно, то «оптическая биопсия» в ряде случаев достоверно превосходит щипцовую биопсию.

Предоперационная верификация ПЭО необходима для выбора правильной тактики ведения пациентов. В ходе настоящей работы удалось продемонстрировать отсутствие значимого различия в частоте выбора неверной лечебной тактики после щипцовых и «оптических» биопсий.

Помимо влияния различных подходов на достоверность диагностики было оценено влияние биопсийных методик на результаты эндоскопического удаления ПЭО толстой кишки. Так, предварительная щипцовая биопсия достоверно повышает уровень осложнений, как интраоперационных, так и отсроченных. Отказ от предварительной щипцовой биопсии позволяет повысить уровень

резекций ПЭО единым блоком, а также снизить количество необходимых эндоскопических манипуляций.

Таким образом, после тщательного и детального анализа результатов проведенного исследования можно рекомендовать «оптическую биопсию» для предоперационной диагностики ПЭО и опираться на ее результаты при выборе тактики ведения пациента. Несмотря на относительно низкий уровень некоторых диагностических характеристик в отношении ряда ПЭО, «оптическая биопсия» с сопоставимой с эндоскопической щипцовой биопсией эффективностью позволяет выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства, и улучшить результаты лечения пациентов.

108 ВЫВОДЫ

1. Эндоскопические щипцовые и «оптические» методы биопсии обладают сопоставимой диагностической ценностью в предоперационной диагностике морфологического строения ПЭО толстой кишки: уровень расхождений данных диагностических методов с патологоанатомическими заключениями по операционному материалу достоверно не различается - 31% и 38% соответственно (р=0,11).

2. Статистически значимым фактором, повышающим достоверность эндоскопической щипцовой биопсии, является использование функции увеличения для выбора места щипцовой биопсии на поверхности образования, что приводит к повышению числа случаев с верно выбранной лечебной тактикой с 75% до 90,5%, р<0,05.

3. При использовании оборудования высокой четкости в сочетании с функцией увеличения чувствительность «оптической биопсии» в диагностике аденом и карцином достоверно выше, чем щипцовой биопсии: 100% и 75% в сравнении с 94,6% и 35,9% соответственно (р<0,001). Щипцовая и «оптическая» виды биопсии обладают сопоставимой эффективностью в определении тактики ведения пациентов с ПЭО толстой кишки: позволяя выбрать верную тактику в 77,5% и 80,6% случаев соответственно (р=0,32).

4. Щипцовая биопсия ПЭО на предоперационном этапе приводит к увеличению риска удаления образования фрагментами - 25%, по сравнению с 11,5% для ПЭО без предварительной щипцовой биопсии (р=0,04). Риск осложнений при эндоскопических вмешательствах на образованиях после предварительной щипцовой биопсии достоверно выше в сравнении со случаями, когда предварительная щипцовая биопсия не выполнялась: уровень перфораций составил 15% и 5,1% соответственно (р=0,047), уровень отсроченных кровотечений составил 11% и 1,8% соответственно (р=0,02)

5. При выявлении ПЭО толстой кишки рекомендуется следующая схема предоперационной диагностики: выполнение «оптической биопсии» с

использованием классификации рисунков кишечных ямок Kudo с модификацией Kimura и/или классификация поверхности JNET и/или классификация NICE и, при отсутствии эндоскопических признаков инвазивного роста (бесструктурная поверхность, III тип по NICE или 3-й тип по JNET, или Vn тип кишечных ямок по Kudo), дальнейшее эндоскопическое удаление ПЭО в соответствии с клиническими рекомендациями в плановом порядке без выполнения щипцовой биопсии. При наличии вышеуказанных признаков инвазивного роста рекомендуется выполнение стандартной эндоскопической щипцовой биопсии (6-8 фрагментов) для подтверждения злокачественного характера новообразования и выбора дальнейшей онкологической тактики.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Для выбора тактики лечения пациентов с ПЭО толстой кишки целесообразно применять «оптическую биопсию».

2. Для повышения чувствительности, специфичности и точности «оптической биопсии» ПЭО толстой кишки рекомендуется применять аппараты высокой четкости с функцией увеличения.

3. Рекомендуется отказаться от рутинной щипцовой биопсии в диагностике ПЭО толстой кишки без эндоскопических признаков глубокого инвазивного роста.

4. В случаях, когда щипцовая биопсия необходима (сомнительные результаты «оптической биопсии» или подозрения на злокачественный характер процесса по ее данным) рекомендуется использовать функцию увеличения для выбора зоны ее проведения.

5. При удалении ПЭО после предварительной биопсии особое внимание должно уделяться профилактике возможных осложнений эндоскопического вмешательства (интраоперационная перфорация, отсроченное кровотечение).

111

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ADR - уровень выявления аденом (adenoma detection rate).

BLI - голубая лазерная визуализация (blue laser imaging).

EMR - эндоскопическая резекция слизистой оболочки (endoscopic mucosal resection).

ESD - эндоскопическая подслизистая диссекция (endoscopic submucosal dissection).

ESD-s - упрощенная эндоскопическая подслизистая диссекция (endoscopic submucosal dissection simplified)

FICE - интеллектуальное улучшение цвета Fuji (Fuji intelligent colour enhancement).

HD - высокое разрешение (high definition).

JNET - Японское общество экспертов NBI (Japan NBI Expert Team)

LST - поверхностно распространяющиеся опухоли (lateral spreading tumors).

NBI - узкоспектральное изображение (narrow-band imaging).

pEMR - эндоскопическая резекция слизистой оболочки фрагментами (piecemeal endoscopic mucosal resection).

precut-EMR - эндоскопическая резекция слизистой оболочки с предрассечением (precut endoscopic mucosal resection).

WASP - рабочая группа по классификации зубчатых полипов и полипоза (Workgroup serrAted polipS & Poliposis).

ГиЭ - гематоксилин и эозин (гистологическая окраска).

КРР - колоректальный рак.

ПЭО - поверхностное эпителиальное образование.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Узнай, а есть предел - там, на краю земли, и можно ли раздвинуть горизонты?!» Эндоскопия желудочно-кишечного тракта 2014 / Е.Д. Федоров, Е.В. Иванов, Р.В. Плахов, О.А. Бунцева // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. -2014. - № 3. - С. 4-9

2. Агапов, М.Ю. Скрининг колоректального рака : методическая разработка для врачей / М.Ю. Агапов, А.В. Хамошин; под ред. В.В. Янового. -Владивосток, 2002. - 18 с.

3. Агапов, М.Ю. Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое в лечении эпителиальных образований желудка и толстой кишки : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Михаил Юрьевич Агапов. -Владивосток, 2015. - 42 с.

4. Альбом, А. Введение в современную эпидемиологию / А. Альбом, С. Норрел; пер. с англ. - Таллин : Ин-т эксперим. и клин. медицины, 1996. - 122 с.

5. Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. - 3-е изд. - М. : Советская энциклопедия, 1977. - Т. 3, ст. 535-542 (Биопсия). - С. 183-185.

6. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. -М. : Практика, 1998. - 459 с.

7. Кармазановский, Г.Г. Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность») / Г.Г. Кармазановский // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2. - С. 139-142.

8. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки / В.Н. Сотников, А.А. Разживина, В.В. Веселов [и др.]. - М. : Экстрапринт, 2006. - 272 с.

9. Кондратенко, П.Г. Гастроинтестинальная эндоскопия : практическое руководство / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало, Е.Е. Раденко. - Донецк, 2007. -374 с.

10. Ланг, Т.А. Как описывать статистику в медицине : руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т.А. Ланг, М. Сесик; пер. с англ. под ред.

B.П. Леонова. - М. : Практическая медицина, 2016. - 480 с.

11. Макроскопическое исследование биопсийного и операционного материала : руководство для врачей-патологоанатомов / под ред. Ю.А. Криволапова. - М.: Практическая медицина, 2019. - 352 с.

12. Мартынюк, В.В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) / В.В. Мартынюк // Практическая онкология. - 2000. -Т. 1, № 1. - С. 3-9.

13. Молекулярно-генетические аспекты канцерогенеза в толстой кишке / М.Ю. Мосолова, З.А. Нестеренко, Е.О. Казачкина [и др.] // Молодой ученый. -2016. - № 27. - С. 258-261.

14. Одинцова, И.Н. Эпидемиология колоректального рака в Сибири и на Дальнем Востоке/ И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, О.А. Ананина // Евразийский онкол. журн. - 2015. - № 3. - С. 86-92.

15. Основные положения рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии по подготовке толстой кишки к скрининговой колоноскопии / С.В. Кашин, Н.В. Нехайкова, Н.С. Видяева, А.Н. Белова // Доказательная гастроэнтерология. - 2017. - Т. 6, № 3. - С. 36-50.

16. Палевская, С.А. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта /

C.А. Палевская, А.Г. Короткевич. - 2-е изд. перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 752 с.

17. Пасевич, Д.М. Молекулярно-генетические аспекты злокачественных новообразований толстой кишки / Д.М. Пасевич, С.А. Сушков, В.М. Семенов // Новости хирургии. - 2016. - № 2. - С. 184-192.

18. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения / М.Ю. Федядин, О.А. Гладков, С.С. Гордеев [и др.] // Злокачественные опухоли : практические рекомендации RUSSCO. - 2021. - Т. 11, № 22. - С. 330-372.

19. Пырх, А.В. Применение комбинации препаратов полиэтиленгликоля и симетикона в подготовке к рутинной диагностической и лечебной колоноскопии / А.В. Пырх, О.В. Ивинская, И.И. Широков // Гастроэнтерология. Прил. к журн.

Consilium Medicum. - 2017. - № 19. - С. 52-54.

20. Росстат : пробная перепись населения, 2018 год. [Электронный ресурс] / Федеральная служба государственной статистики. - URL: https://www.gks.ru/folder/525 (дата обращения: 05.04.2019).

21. Руководство по клинической эндоскопии / В.С. Савельев, Ю.Ф. Исаков. Н.А. Лопаткин [и др.]; под ред. В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. -М.: Медицина, 1985. - 544 с.

22. Современная эндоскопическая диагностика предраковых изменений и раннего рака желудка и толстой кишки с применением компьютерных систем поддержки принятия решений / О.А. Бунцева, З.В. Галкова, Р.В. Плахов [и др.] // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. - 2014. - № 10 (110). - С. 88-96.

23. Стандарты качественной колоноскопии / В.В. Кашин, Е.Л. Никонов, Н.В. Нехайкова, Д.В. Лилеев // Доказательная гастроэнтерология. - 2019. - Т. 8, № 1-2. - С. 3-34.

24. Старков, Ю.Г. Эволюция диагностических технологий в эндоскопии и современные возможности выявления опухолей желудочно-кишечного тракта / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, К.В. Шишин // Тихоокеанский мед. журн. - 2009. - № 2. - С. 3-39.

25. Чалык, Ю.В. Эндоскопическое удаление полипов толстой кишки на догоспитальном этапе / Ю.В. Чалык, С.Е. Урядов, В.С. Рубцов // Фундамент. исследования. - 2012. - № 2-2. - С. 381-385.

26. Щаева, С.Н. Тактические аспекты хирургического лечения осложненного колоректального рака (обзор литературы) / С.Н. Щаева // Онкол. колопроктология. - 2017. - № 1. - С. 57-68.

27. Эндоскопическая диагностика и лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта : методические рекомендации / Б.Х. Самедов [и др.]. - СПб. : Компания «IPSEN»; Комитет по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга; Военно-медицинская академия, 2006. - 178 с.

28. Эпидемиология колоректального рака в Томской области / И.Н. Одинцова, О.В. Черемисина, Л.Ф. Писарева [и др.] // Сибирский онкол. журн. -

2017. - № 4. - C. 89-95.

29. A blinded comparison of the safety and efficacy of hot biopsy forceps electro cauterization and conventional snare polypectomy for diminutive colonic polypectomy in a porcine model / A.J. Metz, A. Moss, D. McLeod [et al.] // Gastrointest. Endosc. -

2013. - Vol. 77, No. 3. - P. 484-490.

30. A comparison of magnifying and nonmagnifying colonoscopy for diagnosis of colorectal polyps: A prospective study / K. Konishi, K. Kaneko, T. Kurahashi [et al.] // Gastrointest. Endosc. - 2003. - Vol. 57, No. 1. - P. 48-53.

31. A head-to-head comparison of 4-L polyethylene glycol and low-volume solutions before colonoscopy: Which is the best? A multicentre, randomized trial / V. Kojecky, J. Matous, R. Keil [et al.] // Int. J. Colorectal. Dis. - 2017. - Vol. 32, No. 12. - P. 1763-1766.

32. A long-term follow-up study on the prognosis of endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors / Z.J. Cong, L.H. Hu, J.T. Ji [et al.] // Gastrointest. Endosc. -2016. - Vol. 83, No. 4. - P. 800-807.

33. A novel pit pattern identifies the precursor of colorectal cancer derived from sessile serrated adenoma / T. Kimura, E. Yamamoto, H.O. Yamano [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 107, No. 3. - P. 460-469.

34. A prospective comparative study of narrow-band imaging, chromoendoscopy, and conventional colonoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia / H. Chiu, C. Chang, C. Chen [et al.] // Gut. - 2007. - Vol. 56, No. 3. - P. 373-379.

35. A prospective comparative study of narrow-band imaging, chromoendoscopy, and conventional colonoscopy in the diagnosis of colorectal neoplasia / H.-M. Chiu, C.Y. Chang, C.-C. Chen [et al.] // Gut. - 2007. - Vol. 56, No. 3. - P. 373-379.

36. Aarons, C.B. Management of malignant colon polyps: Current status and controversies / C.B. Aarons, S. Shanmugan, J.I. Bleier // World J. Gastroenterol. -

2014. - Vol. 20, No. 43. - P. 16178-16183.

37. Accuracy of capsule colonoscopy in detecting colorectal polyps in a screening population / D.K. Rex, S.N. Adler, J. Aisenberg [et al.] // Gastroenterology. - 2015. -Vol. 148, No. 5. - P. 948-957.e2.

38. Accuracy of CT-colonography for detection of polypoid and nonpolypoid neoplasia by gastroenterologists and radiologists: A Nationwide multicenter study in Japan / K. Nagata, S. Endo, T. Honda [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2017. - Vol. 112, No. 1. - P. 163-171.

39. Adenoma detection rate metrics in colorectal cancer surveillance colonoscopy / J.M. Tjaden, J.A. Hause, D. Berger [et al.] // Surg. Endosc. - 2018. - Vol. 32, No. 7. -P. 3108-3113.