Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Арутюнян, Лусине Амазасповна

• Арутюнян, Лусине Амазасповна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Арутюнян, Лусине Амазасповна

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Характеристика осложнений хирургической реваскуляриза-ции миокарда. Представление о патогенезе, лечении и профилактике.

1.2. Современный подход к оценке риска фатальных осложнений хирургической реваскуляризации миокарда.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организация и протокол исследования. Определение терми

2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

2.3. Методика анестезии, оперативных вмешательств и особенности послеоперационного ведения. Результаты проспективного наблюдения.

2.4. Методы статистического анализа.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ. ЮЗ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Предикторы сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда (по данным многолетнего наблюдения)»

Актуальность темы. Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения [1, 6, 7, 10, 43, 56, 62, 80, 152, 153, 163, 176]. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [6, 7, 43, 51, 54, 80]. В Российской Федерации в 2008 г сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 903 случая в расчете на 100 000 населения [6]. Очень важно, что случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца (ИБС), составляют примерно половину от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения [6, 7, 43, 51]. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием. Так в США затраты на стационарное лечение больных только стабильной стенокардией превышают 25 000000000 долларов, причем в эту огромную сумму не включаются ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инва-лидизации [43]. Все эти данные наглядно объясняют сохраняющуюся актуальность изучения различных аспектов лечения ишемической болезни. Консервативная терапия эффективна лишь у достаточно ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения стенозирующего коронарного атеросклероза. В ряде случаев, при значительных стенозах ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистом поражений коронарных артерий в сочетании с дисфункцией г

ЛЖ, стенокардии напряжения III-IVOK на фоне максимальной антианги-нальной терапии выбор тактики осуществляется в сторону реваскуляризаци-онных методов лечения ИБС. [56, 62, 68, 73, 111].

Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. За последние 30 лет в мире выполнено более 15 миллионов хирургических реваскуляризаций миокарда, тщательно отработана тактика и техника проведения подобных операций. Тем не менее, проблема осложнений, возникающих после КШ, стоит достаточно остро вплоть до настоящего времени. Достаточно сказать, что в США на лечение осложнений после КШ ежегодно тратится около одного миллиарда долларов, что составляет примерно 10% от общей суммы, расходуемой на хирургические рева-скуляризации миокарда [43]. Наиболее часто встречающимися проблемами являются периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий. Для улучшения результатов реваскуляризаций принципиальное значение имеет выявление предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений, на основании которых можно прогнозировать риск летальных исходов и нефатальных сердечных событий. Несмотря на большое количество работ, оценивающих факторы риска различных осложнений, результаты в них являются достаточно противоречивыми, что требует проведения дальнейших исследований.

Другим крайне важным моментом является частота летальности после КШ. Несмотря на то, что в последние годы количество летальных исходов постепенно уменьшается, перед кардиохирургами появляются новые проблемы и вызовы. Прежде всего, возрастает число операций, проводимых пациентам пожилого возраста и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации подходов к таким пациентам и требует выполнения исследований, направленных на дальнейшее снижение частоты послеоперационной летальности. Для оценки индивидуального оперативного риска кардиохирургических операций в современном мире применяются специальные шкалы стратификации риска, в которых на основании суммирования баллов вычисляется вероятность летального исхода в течение периода госпитализации и происходит разделение пациентов на группы в зависимости от степени рассчитанного риска. Однако часто эти шкалы несовершенны и не подходят для всех групп пациентов. Кроме того, существует крайне небольшое число работ, в которых рассчитывается вероятность развития летального исхода и различных осложнений в отдаленном периоде КШ, что и обуславливает актуальность настоящей работы.

Цель исследования: в ходе многолетнего проспективного наблюдения выявить независимые предикторы развития фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений у больных хронической ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

Задачи исследования

1. Оценить частоту возникновения фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений в периоперационном и раннем послеоперационном периоде у больных ИБС, подвергшихся операции коронарного шунтирования.

2. В процессе проспективного наблюдения в течение 2-5 лет оценить частоту развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования.

3. Изучить взаимосвязи между оцениваемыми в предоперационном периоде клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования и частотой развития летальных исходов вследствие сердечнососудистых причин и сердечно-сосудистых осложнений на протяжении 2-5 лет после коронарного шунтирования.

4. Выделить независимые предикторы развития летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде хирургической ре-васкуляризации миокарда.

Научная новизна. В проведенном исследовании выявлены новые факты, дополняющие имеющие представления о предикторах фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений после хирургической реваскуля-ризации миокарда. При проведении исследования в качестве предикторов сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования идентифицированы фракция выброса ЛЖ (менее 40%), возраст больных старше 70 лет, сахарный диабет, аневризма левого желудочка, время искусственной вентиляции легких более 24 часов, хроническая обструктивная болезнь легких, наличие инсульта в анамнезе, исходное поражение брахиоцефальных артерий, выполнение эндартерэктомии в процессе хирургической реваскуляри-зации, а также продолжительность искусственного кровообращения более 100 минут. Определена сравнительная значимость данных предикторов на основании расчета их чувствительности и специфичности. Впервые в отечественной литературе выявлено то, что независимыми предикторами осложнений в ближайшем и отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в анамнезе и поражение брахиоцефальных артерий, сведения о значимости которых ранее практически отсутствовали. Установлено, что для уменьшения частоты развития неврологических осложнений (инсультов) хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничить длительность ИК. При анализе прогностических характеристик предикторов фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений после операции КШ наиболее специфичным фактором оказалось выполнение эндартерэктомии в процессе КШ, а наиболее чувствительным - возраст старше 70 лет.

Практическая значимость исследования. В ходе работы были определены наиболее значимые предикторы возникновения фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС после операции хирургической реваскуляризации миокарда. Данные, полученные в результате исследования, позволяют прогнозировать развитие летальных исходов и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с наличием тех или иных факторов риска, что повышает эффективность своевременной профилактики вышеуказанных проблем, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после выполнения коронарного шунтирования. Показана практическая целесообразность тщательного отбора на реваскуляризацию пациентов в возрасте старше 70 лет, так как при наличии дополнительных факторов риска частота осложнений и летальных исходов у пожилых больных значительно возрастает. В ряде случаев по-видимому необходим пересмотр хирургической тактики ведения больных в сторону менее инвазивных методов лечения.

С целыо предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами ЛЖ, а также по возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе КШ.

Подтверждена необходимость выполнения всем пациентам предоперационного дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для своевременного выявления значимых атеросклеротических изменений и уменьшения вероятности развития дальнейших сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Независимыми предикторами фатальных сердечных «событий» в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда являются фракция выброса левого желудочка менее 40% (ОР=5,7), возраст больных >70 лет (ОР=4,9), наличие в анамнезе сахарного диабета (СД) (ОР=3,3), аневризмы левого желудочка (ОР=2,1), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде более 24 часов (ОР=2,1), а также ХОБЛ (ОР=1,9).

2. Независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений (сердечно - сосудистая смерть, нефатальные инфаркты миокарда, нефатальные мозговые инсульты) после хирургической реваскуляризации миокарда являются возраст больных старше 70 лет (ОР=4,1), низкая фракция выброса левого желудочка менее 40% (ОР=3,7), выполнение эндар!ерэктомии в процессе реваскуляризации (ОР=2,9), продолжительность искусственного кровообращения более 24 часов (ОР=2,2), исходное поражение брахиоцефальных артерий (ОР=2,1), а также наличие инсульта в анамнезе (ОР=1,8).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55), используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС и на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конгрессе терапевтов «Урал - 2009» г. Тюмень, 2009г., ежегодной конференции молодых ученых ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», г. Тюмень, май 2009 г. XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ( г. Москва, декабрь 2009г.). Апробация диссертации состоялась 20 ноября 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Ме-дико-социальпые и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 таблиц, 4 рисунка и 3 диаграммы. Библиографический указатель включает 180 источников (35 отечественных и 145 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Арутюнян, Лусине Амазасповна

выводы

1. Среди больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, показатели смертности от всех причин в период госпитального наблюдения составили 0,8% и 11% в течение последующих 2-5 (в среднем 3-х) лет. При этом сердечно - сосудистые осложнения были причиной 91% наблюдавшихся случаев смерти.

2. Общая частота развития осложнений после коронарного шунтирования составила 44,9%. Процент осложнений, развившихся вследствие сердечно - сосудистых причин в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования составил 6,7%. В процессе многолетнего проспективного наблюдения на протяжении от 2 до 5 лет (в среднем 3-х) на долю сердечно-сосудистых осложнений пришлось 8,2%.

3. В качестве независимых предикторов фатальных кардиальных исходов в отдаленном периоде хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: фракция выброса ЛЖ менее 40% (относительный риск = 5,7 с отклонениями в рамках 95% доверительного интервала 1,2 - 10,7), возраст больных > 70 лет (4,9; 1,4-8,4), наличие в анамнезе сахарного диабета (2,3; 1,1-3,7), аневризмы левого желудочка (2,1; 1,04-3,8), продолжительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде более 24 часов (2,1; 1,2-2,9), а также хроническая обструктивная болезнь легких (1,9; 1,1-3,1).

4. Предикторами возникновения фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых осложнений после коронарного шунтирования являются возраст больных старше 70 лет (4,1; 1,2-8,1), фракция выброса левого желудочка менее 40% (3,7; 1,1-6,5), выполнение эндартерэктомии в процессе реваскуляризации (2,9; 1,1-5,4), продолжительность искусственного кровообращения более 24 часов (2,2; 1,2-3,9), исходное поражение брахиоцефальных артерий (2,1; 1,1-6,4), а также наличие инсульта в анамнезе (1,8; 1,13,8).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов, подвергаемых операции коронарного шунтирования в возрасте старше 70 лет, следует относить к группе высокого риска развития послеоперационных осложнений. При наличии дополнительных факторов риска частота осложнений и летальных исходов у пожилых больных значительно возрастает. В ряде случаев может быть рекомендован пересмотр агрессивной стратегии в сторону менее инвазивных методов.

2. Для уменьшения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений после хирургической реваскуляризации миокарда в ходе операции рекомендуется по возможности максимально ограничивать длительность искусственного кровообращения.

3. С целью предотвращения сердечно-сосудистых осложнений необходимо особо тщательное ведение пациентов с исходной низкой фракцией выброса левого желудочка и аневризмами левого желудочка, а также по г возможности ограничение выполнения эндартерэктомии в ходе коронарного шунтирования.

4. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки необходимо выполнение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий для своевременного выявления значимых атеросклеротических изменений и уменьшения вероятности развития неврологических осложнений ишеми-ческой природы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Арутюнян, Лусине Амазасповна, 2010 год

1. Акчурин Р.С. Показания к операции КШ у больных с различными течением ИБС. // Рус. мед. журнал: РМЖ. 2002. - Т.10. - № 19. - С. 871-873.

2. Барсенева Е.А., Новоселова О.В. Прогнозирование течения послеоперационного периода при операциях аортокоронарного шунтирования на основании лабораторных данных // Клиническая лабораторная диагностика. -2004.-№2.-С. 15-19.

3. Белобородова Н.В., Лобачева Г.В., Вострикова Т.Ю., Попов Д.А. Опыт ротации базовых антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургического стационара. // Антибиотики и химиотерапия 2004; 49 (10): 20-25.

4. Бойцов С.А., Коваль Л.А., Фролов А.А. и др. Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования ЭКГ // Кардиология. 2005. - № 12.

5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2008. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008 г. С. 3-30.

6. Бокерия ЛА, Ступаков ИН, Гудкова РГ, Самородская ИВ. Сердечнососудистая хирургия в России: методы оценки результатов и перспектив развития. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. - №3. - С. 411.

7. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокоми-альная пиевмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) У хирургических больных. М; 2000.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика. -М., 1999. 500 с.

9. Ю.Грацианский Н.А. Лечение и предупреждение обострений ишемической болезни сердца (острых коронарных синдромов) // Междунар. журн. в мед. практ. 2000. - Т. 11. - С. 44-45.

10. Жбанов И.В. AKLLI без ИК // Современные технологии хирургии ИБС. — М., 2001.-С. 54-56.

11. Калашников В.Ю., Митрягина С.И., Сыркин А.Л. Сравнительный анализ методов диагностики ишемической болезни сердца. // Клин, медицина. -2007.-Т. 85, №8.-С. 26-28.

12. Кобалава Ж.Д. и др. Суточное мониторирование артериального давления: Методические аспекты и клиническое значение. // Под ред. B.C. Моисеева.-М., 1997.

13. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Л.: Медицина, 1977

14. Ламбич К.С, Строжинич С.П. Стенокардия. — М.: Медицина, 1990.

15. Лутай М.И., Воронков Л. Г. Стабильная и вазоспастическая стенокардия: Механизмы, лечение, прогноз. Киев: Здоров'я. - 1995

16. Мацкеплишвили С.Т. Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения. Дисс. д.м.н, Москва. -2002.

17. Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю. Миниинвазивная хирургия ИБС // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -2004.-№2.-С. 56-63.

18. Меркулов Е.В., Самко А.Н., Ширяев А.А. с соавт. Многососудистая ангиопластика и коронарное шунтирование: сравнение непосредственных и отдаленных результатов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2004. - Том 5. - №11. - С. 204-207.

19. Мирончик В.В., Фролов А.В. Функциональная нагрузочная электрокардиография: Руководство. //Мн., 1998.

20. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. СПб.:1. Питер. 2000.

21. Никитин Е. С., Жадин М. М., Лобачева Г. В., Елисеева Е. П., Николаева Е. Е., Макрушин И. М. Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии после операций реваскуляризации миокарда. // Лечащий врач. -2004. №8. - С.74 - 77.

22. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. // М. 2002. - 305 с.

23. Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2001; 3 (3): 198-208.

24. Сапрыгин Д. Б. Ферментная диагностика и оценка повреждений миокарда у больных, оперированных на открытом сердце: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1986.-48с.

25. Слоан С., Вайц X. Аритмии и нарушения проводимости в послеоперационном периоде // Международный медицинский журнал. — 2003. Том 6. № 2. -С. 105-114.

26. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей М.: Боргес, 2002. - 436 с.

27. Фрид М., Грайнс С. Кардиология в таблицах и схемах. // М.: Практика. -1998.

28. Чазов Е.И., ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. Москва, Медицина.- 1992.-Том 1.-С. 211-490.

29. Чазов Е.И., ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. Москва, Медицина. -1992.-Том 2.-С. 5-136.

30. Чазов Е.И., ред. Болезни сердца и сосудов в 4 томах. Москва, Медицина.- 1992.-Том 2.-С. 136-177.

31. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Арзикулов Т.С., Трекова Н.А., Яворовский А.Г. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 6. - С. 35-41.

32. Шиллер И., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. -М., 1993.

33. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Медико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.

34. Abu-Omar Y, Taggart D. The present status of off-pump coronary artery bypass grafting // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 36(2). - P. 312-321.

35. Acikel S, Bozbas H, Gultekin В et al. Comparison of the efficacy of metoprolol and carvedilol for preventing atrial fibrillation after coronary bypass surgery. // Int J Cardiol.-2008.-Vol. 126.-P. 108-113.

36. Akins CW, Moncure AC, Daggett WM, et al. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations. // Ann Thorac Surg. 1995. -Vol. 60.-P. 311-317.

37. Albin MS, Hantler C, Bunegin L. Intracranial air embolism is detected by transcranial Doppler (TCD) during cardiopulmonary bypass procedures // Anesthesiology. 1990. - Vol. 73. - A458 (Abstract).

38. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Moms MJ. The influence of hair-removal methods on wound infections. // Arch Surg. 1983. - Vol. 118. -P. 347-352.

39. Almassi GIT, Schowalter T, Nicolosi AC, et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? // Ann Surg. 1997. - Vol. 226. - P. 501-511.

40. American Thoracic Society Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity,

41. Antimicrobial Therapy, and Prevention // Am J Respir Crit Care Med. 2002. — Vol. 163.-P. 1730-1754.

42. Antunes PE, Oliveira DF, Antunes MJ. Risk-prediction for postoperative major morbidity in coronary surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 35 (5). -P. 760-767.

43. Apostolakis T. et al. Which are the exact guidelines for more rationale intervention concerning beta-blockers administration in coronary patients preoperatively? // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 35. - P. 746-747.

44. Arribas-Leal JM, Pascual-Figal DA, Tornel-Osorio PL et al. Epidemiology and new predictors of atrial fibrillation after coronary surgery. // Revista Espanola de Cardiologia. 2007. - Vol. 60. - P. 841-847.

45. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective, randomized study. // Circulation. 2002. - Vol. 121. - P. 1203-1210.

46. Baker and White. Post-Cardiothoracic Surgery Atrial Fibrillation: A Review of Preventive Strategies. // The Annals of Pharmacotherapy. 2007. - Vol. 41. - P. 587-598.

47. Barbut D, Lo YW, Hartman GS, et al. Aortic atheroma is related to outcome but not numbers of emboli during coronary bypass. // Ann Thorac Surg. 1997. -Vol. 64.-P. 454-459.

48. Bergsland J, Kabil E, Mujanovic E, Terzic I, Roislien J, Svennevig J. Training of Cardiac Surgeons for Bosnia and Herzegovina: Outcomes in Coronary Bypass Grafting Surgery. // Ann Thorac Surg. 2007. - Vol. 83(2). -P. 462 - 467.

49. Berridge DC, Starky G, Jones NA, Chamberlain J. A randomized controlled trial of double-versus single-gloving in vascular surgery. // J R Coll Surg Edinb. 1998.-Vol. 43.-P. 9-10.

50. Bimmel D, Patermann B, Schlosser T, et al: Do we still need CK-MB in coronary artery bypass grafting surgery? // J Cardiovasc Surg. 2003. - Vol. 44. -P. 191.

51. Brener BJ, Brief DK, Alpeil J, et al. A four-year experience with preoperative noninvasive carotid evaluation of two thousand twenty-six patients undergoing cardiac surgery. // J Vase Surg. 1984. - Vol. 1. - P. 326-338.

52. Briffa N. Off pump coronary artery bypass: a passing fad or ready for prime time? // Eur Heart J. 2008. - Vol. 29 (11). - P. 1346 - 1349.

53. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. // Thorax. 2001. - Vol. 56. - Suppl. IV.

54. Budeus M., Feindt P., Wieneke H. Et al. Risk factors of ventricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass grafting. // Int J Cardiol. 2006. -Vol. 113.-P. 201-208.

55. Caplan LR, Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. // Arch Neurol. 1998. - Vol. 55(11). - P. 1475-1482.

56. Carrel TP, Eisinger E, Vogt M, Turina MI. Pneumonia after cardiac surgery is predictable by tracheal aspirates but cannot be prevented by prolonged antibiotic prophylaxis. // Ann Thorac Surg. 2001. - Vol. 72(1). - P. 143-148.

57. Castro FR, Torres A Optimizing treatment outcomes in severe community-acquired pneumonia // Am J Respir Med. 2003. - Vol. 2(1). - P. 39-54.

58. Chassot et al. Off-pump coronary artery bypass surgery: physiology and anaesthetic management. // Br J Anaesth. 2004. - Vol. 92. - P. 400-413.

59. Cheng et al. Preoperative beta-blockade and risk of postoperative atrial fibrillation. // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 573-574.

60. Chertow GM, Levy EM, Hammermeister ICE, Grover F, Daley J. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. // Am J Med. 1998. - Vol. 104. - P. 343-348.

61. Chesebro et al. Aspirin and Mortality from Coronary Bypass Surgery. //NEJM Circulation.-2003.-Vol. 348.-P. 1057-1059.

62. Cook D. Ventilator-associated pneumonia: perspectives on the burden ilness. // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26. - P. 31-37.

63. Davidson M. Can the Off-Pump Coronary Artery Bypass Debate Shed Light on Postoperative Right Heart Dysfunction? // Circulation. 2008. - Vol. 117 (17). -P.2181 -2183.

64. Dennesen P.J.W., Ven A.J.A.M et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia // Am J Respir Crit Care Med.-2001.-Vol. 163.-P. 1371-1375.

65. DiDomenico M. et al. Pharmacologic Strategies for Prevention of Atrial Fibrillation After Open Heart Surgery. // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 79. -P. 728-740.

66. Dunning K. et al. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2006. - Vol. 30. - P. 852-872.

67. Durham S, Gold P. Late complications of cardiac surgery. // Card Surg Adult. -2008.-Vol.3.-P. 535-548

68. Echahidi A. et al. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. // J Am Coll Cardiol. 2008. - Vol. 51. -P. 793-801.

69. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. // JAMA. 1995. -Vol. 273.-P. 1421-1428.

70. Fagon J-Y, Chastre J, Wolff M et al. Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated Pneumonia // Ann Intern Med. -2000.-Vol. 132. -P. 621-630.

71. Ferguson et al. Preoperative calcium-channel blockade in cardiac surgery: the good, the bad, the issues. // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2004. Vol. 127. - P. 622-624.

72. Ferrara A., Fietta A. New developments in antibacterial choice for lower respiratory tract infections in elderly patients // Drugs Aging. 2004. - Vol. 21 (3).-P. 167-186.

73. Ferraris A, Edwards F, Shahian D. Risk stratification and comorbidity // Card. Surg. Adult. 2008. - Vol. 3. - P. 199 - 246.

74. Filardo G, Hamilton C, Hamman B, Grayburn P. Obesity and stroke after cardiac surgery: the impact of grouping body mass index. // Ann Thorac Surg. -2007. Vol. 84 (3). - P. 720 - 722.

75. Filardo G, Hamilton C, ITebeler R. et al. New-onset postoperative atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass graft surgery and long-term survival. // Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009. - Vol. 2 (3). - P. 164 - 169.

76. Fillinger et al. The association between heart rate and in-hospital mortality after coronary artery bypass graft surgery. // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 95. — P. 1483-1488.

77. Frye RL, Kronmal R, Schaff HV, Myers WO, Gersh BJ, for the participants in the Coronary Artery Surgery Study. Stroke in coronary artery bypass graft surgery: an analysis of the CASS experience. // Int J Cardiol. 1992. - Vol. 36. -P. 213-221.

78. Furlan AJ, Breuer AC. Central nervous system complications of open heart surgery. I I Stroke. 1984. - Vol. 15. - P. 912-915.

79. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin . infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. // Ann Thorac Surg. 1999. — Vol. 67.-P. 352-360.

80. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio ТА, Hoff SJ, Pearson ТА. Major stroke after coronary artery bypass surgery: changing magnitude of the problem. // J Vase Surg. 1986. - Vol. 3. - P. 684-687.

81. Gol MK, Karahan M, Ulus AT, Erdil N, Iscan Z, Karabiber N, Tasdemir O, Bayazit K. Bloodstream, respiratory, and deep surgical wound infections after open heart surgery. // J Card Surg. 1998. - Vol. 13 (4). - P. 252-259.

82. Goodnough LT, Soegiarso RW, Geha AS. Blood lost and blood transfused in coronary artery bypass graft operation as implications for blood transfusion and blood conservation strategies. // Surg Gynecol Obstet. 1993. - Vol. 177. - P. 345-351.

83. Gorlitzer M, Folkmann S, Meinhart J et al. A newly designed thorax support vest prevents sternum instability after median sternotomy. // Eur J Cardiothorac Surg. 2009. - Vol. 36. - P. 335-339.

84. Goyal et al. Outcomes associated with the use of secondary prevention medications after coronary artery bypass graft surgery. // Ann Thorac Surg. -2007. Vol. 83. - P. 993-1001.

85. Gruson D, Hilbert G, Vargas F et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit. // Am J Respir Crit Care Med. 2000. - Vol. 162. -P. 837-843.

86. Guvener M, Pasaoglu I, Demircin M, Ос M. Perioperative hyperglycemia is a strong correlate of postoperative infection in type II diabetic patients after coronary artery bypass grafting. // Endocr. 2002. - Vol. 49 (5). - P. 531-537.

87. Harrison MJ. Neurologic complications of coronary artery bypass grafting: diffuse or focal ischemia? // Ann Thorac Surg. 1995. - Vol. 59. - P. 1356

88. Kaireviciute et al. Atrial fibrillation following cardiac surgery: clinical features and preventative strategies. // Eur Heart J. 2009. - Vol. 30. - P. 410-425.

89. Kaiser AB, Kernodle DS, Barg NL, Petracek MR. Influence of preoperative showers on staphylococcal skin colonization: a comparative trial of antiseptic skin cleansers. // Ann Thorac Surg. 1988. - Vol. 45. - P. 35-38.

90. Ketonen M, Pajuncn P, Koukkunen H et al. Long-term prognosis after coronary artery bypass surgery. // Int J Cardiol. 2008. - Vol. 124. - P. 72-79.

91. Kollef M.H. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial empiric antibiotic selection. // Infect Med. 2000. - Vol. 17. - P. 278-283.

92. Kollef MH Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. I I Clin Infect Dis. 2000. - Vol. 31 (Suppl 4). —S.131-S.138.

93. Kollef MH, Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C, Murphy D, Fraser VJ. The impact of nosocomial infections on patient outcomes following cardiac surgery. // Chest. 1997. - Vol. 112 (3). - P. 666-675.

94. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations: meta-analysis of thirty years of clinical trials. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1992. Vol. 104. - P. 590-599.

95. Kriaras I, Michalopoulos A, Turina M, Geroulanos S. Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. (Meta-analysis) // Eur J Cardiothorac Surg. 2000. - Vol. 18 (4). - P. 440-446.

96. Liakopoulos A. et al. Still without impact on adverse post-operative outcomes: pre-operative statin therapy in patients undergoing cardiac surgery: reply. // Eur Heart J. 2008. - Vol. 29. - P. 2444-2445.

97. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. // Ann Intern Med. 2001. - Vol. 135. - P. 1061-1073.

98. Marinelli G, Chiappini В et al. Bypass grafting with coronary endarterectomy: immediate and long-term results. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2002.-Vol. 124.-P. 553-560.

99. Mazzarella V, Gallucci MT, Tozzo C, et al. Renal function in patients undergoing cardiopulmonary bypass operations. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1992.-Vol. 104.-P. 1625-1627.

100. Mehta PA, Cunningham CK, Colella CB, Alferis G, Weiner LB. Risk factors for sternal wound and other infections in pediatric cardiac surgery patients. // Pediatr Infect Dis J. 2000. - Vol. 19 (10). - P. 1000-1004.

101. Mestres A, Castro M, Bernabeu E et al. Preoperative risk stratification in infective endocarditis. Does the EuroSCORE model work? Preliminary results. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. - Vol. 32 (2). - P. 281 - 285.:

102. Milano С A, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jones RH. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery: risk factors and long-term survival. // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 2245-2251.

103. Mills NL, Everson CT. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates, and operative management. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1991. - Vol. 102. - P. 546-553.

104. Moller C, Penninga L, Wetterslev J. Clinical outcomes in randomized trials of off- vs. on-pump coronary artery bypass surgery: systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses. // Eur Heart J. 2008. - Vol. 125. — P. 335-337.

105. Moody DM, Bell MA, Challa VR, Johnston WE, Prough DS. Brain microemboli during cardiac surgery or aortography. // Ann Neurol. 1990. -Vol. 28.-P. 477-486.

106. Murphy SW, Parfrey PS. Management of ischemic heart disease, heart failure and pericarditis in hemodialysis patients. // Handbook of dialysis therapy (4th edition).-2008.-P. 887-901.

107. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery. // J Infect Dis. 1987. - Vol. 156. -P. 967-973.

108. Neuhauser et al. Comparison of S-(+)-ketamine- with sufentanil-based anaesthesia for elective coronary artery bypass graft surgery: effect on troponin T levels. // Br J Anaesth. 2008. - Vol. 100. - P. 765-771.

109. Ngaage A. et al. Does preoperative atrial fibrillation influence early and late outcomes of coronary artery bypass grafting? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2007.-Vol. 133.-P. 182-189."

110. O'Brien R. et al. Exploring the behavior of hospital composite performance measures: an example from coronary artery bypass surgery. // Circulation. -2007. Vol. 116. - P. 2969-2975.

111. Ohteki H, Itoh T, Natsuaki M, Minato N, Suda H. Intraoperative ultrasonic imaging of the ascending aorta in ischemic heart disease. // Ann Thorac Surg. -1990.-Vol. 50.-P. 539-542.

112. Omorphos Т. et al. Are prophylactic beta-blockers of benefit in reducing the incidence of AF following coronary bypass surgery? // ICVTS. 2004. - Vol. 3. -P. 641-646.

113. Onem G, Sacar M, Baltalarli A. Comparison of simultaneous antegrade/vein graft cardioplegia with antegrade cardioplegia for myocardial protection. // Advances in Therapy. 2006. - Vol. 23 (6). - P. 869-877.

114. Onorati F, De Feo M, Mastroroberto P et al. Determinants and prognosis of myocardial damage after coronary artery bypass grafting. // Ann Thorac Surg. -2005.-Vol. 79.-P. 837-845.

115. Oremus F. et al. Chronic beta-adrenoreceptor blockade in surgical patients. // Br J Anaesth. 2005. - Vol. 95. - P. 835-836.

116. Pairolero A. et al. Quality, safety, and transparency: a rising tide floats all boats. //Ann. Thorac. Surg. -2005. Vol. 80. - P. 387-395.

117. Paone G, Higgins RS, Flavstad SL, Silverman NA. Does age limit the effectiveness of clinical pathways after coronary artery bypass graft surgery? // Circulation. 1998.-Vol. 98. - P. 1141-1145.

118. Park DR The microbiology of ventilator-associated pneumonia. // Respiratory care. 2005. - Vol. 50. - P. 742-763.

119. Pegg T, Selvanayagam J, Karamitsos T et al. Effects of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting on early and late right ventricular function. // Circulation. 2008. - Vol. 117 (17). - P. 2202 - 2210.

120. Perucci C, D'Errigo P, Area M. The Italian CABG Outcome Study: short-term outcomes in patients with coronary artery bypass graft surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2006. - Vol. 29 (1). - P. 56-62.

121. Pesci A, Majori M, Caminati A Bronchoalveolar lavage in intensive care units Monaldi. // Arch Chest Dis. 2004. - Vol. 61 (1). - P. 39-43.

122. Petaja L, Salmenpera M, Pulkki. Biochemical injury markers and mortality after coronary artery bypass grafting: a systematic review. // Ann. Thorac. Surg. -2009.-Vol. 87 (6).-P. 1981 1992.

123. Raja S, Dreyfus G. Current status of off-pump coronary artery bypass surgery. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2008. - Vol. 16 (2). - P. 164 - 178.

124. Rand RP, Cochran RP, Aziz S, et al. Prospective trial of catheter irrigation and muscle flaps for sternal wound infection. // Ann Thorac Surg. 1998. - Vol. 65.-P. 1046-1049.

125. Ranucci M, FrigiolaA, Menicanti L. Risk factors for fatal myocardial infarction after coronary bypass graft surgery. // Eur J Anaest. 2001. - Vol. 18 (5).-P. 322-329.

126. Rao V, Ivanov J, Weisel RD, et al: Predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1996. -Vol. 112.-P. 38-39.

127. Rello J., Diaz E. Pneumonia in intensive care unit. // Crit Care Med. 2003. -Vol.31 (10).-P. 2544- 2551.

128. Ribicini A. et al. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multicenter study. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1996.-Vol. 111.-P. 1200-1207.

129. Roberts JR, Shyr Y, Christian ICR, Drinkwater D, Merrill W. Preemptive gastrointestinal tract management reduces aspiration and respiratory failure after thoracic operations. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 119 (3). -P. 449-452.

130. Rudolph JL, Sorond FA, Pochay VE et al. Cerebral hemodynamics during coronary artery bypass graft surgery: the effect of carotid stenosis. // Ultrasound in Medicine & Biology. 2009. - Vol. 35. - P. 1235-1241.

131. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR. Mediastinal infection after cardiac surgery. // Ann Thorac Surg. 1984. - Vol. 38. - P. 415-423.

132. Schwartz LB, Bridgman AFI, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. // J Vase Surg. 1995.-Vol. 21.-P. 146-153.

133. Shahian D, Normand S. Comparison of "risk-adjusted" hospital outcomes. // Circulation.-2008.-Vol. 117 (15).-P. 1955 1963.

134. Shahian D, Silverstein T, Lovett A, Wolf R. Comparison of clinical and administrative data sources for hospital coronary artery bypass graft surgery report cards.//Circulation.-2007.-Vol. 115 (12).-P. 1518- 1527.

135. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1—coronary artery bypass grafting surgery. // Ann. Thorac. Surg. 2009. - Vol. 88. - P. 12-22.

136. Shahian D. et al. Cardiac surgery risk models: a position article. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 78. - P. 1868-1877.

137. Shahian D. et al. Quality measurement in adult cardiac surgery: Part 1— Conceptual framework and measure selection. // Ann. Thorac. Surg. 2007. -Vol. 83.-P. S3-S12.

138. Simon C, Capuano F, Roscitano A et al. Cardiac Troponin I vs EuroSCORE: myocardial infarction and hospital mortality. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. -2008.-Vol. 16 (2).-P. 97- 102.

139. Smith B. et al. Preoperative statin treatment is associated with reduced postoperative mortality and morbidity in patients undergoing cardiac surgery:an 8-year retrospective cohort study. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. -Vol. 131.-P. 679-685.

140. Szabo Z, Hakanson E, Svedjeholm R. Early postoperative outcome and medium-term survival in 540 diabetic and 2239 nondiabetic patients undergoing coronary artery bypass grafting. // Ann Thorac Surg. — 2002. — Vol. 74 (3).-P. 712-719.

141. Taylor TN. The medical economics of stroke. // Drugs. 1997. - Vol. 54 (3). -P. 51-57.165. ten Broecke et al. Effect of preoperative beta-blockade on perioperative mortality in coronary surgery. // Br J Anaesth. 2003. - Vol. 90. - P. 27-31.

142. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. // N Engl J Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1216-1221.

143. Thielmann M, Massoudy P, Neuhauser M, et al: Risk stratification with cardiac troponin I in patients undergoing elective coronary artery bypass surgery. // Eur J Cardiothorac Surg. 2005. - Vol. 27. - P. 861.

144. Tobler HG, Edwards JE. Frequency and location of atherosclerotic plaques in the ascending aorta. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1988. - Vol. 96. - P. 304306.

145. Wareing TH, Davila-Roman VG, Barzilai B, Murphy SF, Kouchoukos NT. Management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations: a strategy for detection and treatment. // J Thorac Cardiovasc Surg. -1992.-Vol. 103.-P. 453-462.

146. Wellce A. et al. Comparison of cardiac surgery volumes and mortality rates between the Society of Thoracic Surgeons and Medicare databases from 1993 through 2001. //Ann. Thorac. Surg. 2007. - Vol. 84.-P. 1538-1546.

147. Wijeysundera F. et al. Calcium antagonists are associated with reduced mortality after cardiac surgery: a propensity analysis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. - Vol. 127. - P. 755-762.

148. Wolfe C. et al. Weighing in on bariatric surgery: procedure use, readmission rates, and mortality. // JAMA. 2005. - Vol. 294. - P. 1960-1963.

149. Wolman L.R. et al. Classification of neurologic complications after CABG. // Stroke. 1999. -V. 30. - P. 514-518.

150. Yamashiro S, Salcata R, Nakayama Y, Ura M, Arai Y, Morishima Y. Cardiac operations in patients with severe pulmonary impairment. // Ann Thorac Cardiovasc Surg. -2000. Vol. 6 (2). -P. 100-105.

151. Yanitz О, Athanasiou T, Panesar S. Does Minimally Invasive Vein Harvesting Technique Affect the Quality of the Conduit for Coronary Revascularization? // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 80. - P. 2407-2414.

152. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. //Ann Thorac Surg.- 1997.-Vol. 63.-P. 356-361.