Предикторы повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, кандидат наук Семикова Галина Владимировна

• Семикова Галина Владимировна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Семикова Галина Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА И АССОЦИИРОВАННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ СОСТОЯНИЙ ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Бариатрическая хирургия в лечении ожирения

1.2 Повторный набор массы тела после бариатрических вмешательств

1.3 Клинические предикторы повторного набора массы тела

1.4 Гастроинтестинальные гормоны и адипоцитокины как предикторы повторного набора массы тела

1.5 Тиреоидный статус и показатели инсулинорезистентности

1.6 Глюкагоноподобный пептид-1 у пациентов с ожирением

1.7 Поддержание достигнутой массы тела

после бариатрических вмешательств

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клиническая характеристика пациентов

2.3 Клинические и антропометрические методы обследования

2.4 Лабораторные исследования

2.4.1 Гормональные методы исследования

2.4.2 Биохимические методы исследования

2.4.3 Определение уровня глюкагоноподобного пептида-1

2.5 Обследование пациентов в послеоперационном периоде

2.6 Статистический анализ

Глава 3 ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА И ПОВТОРНЫЙ НАБОР

МАССЫ ТЕЛА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ В ТЕЧЕНИЕ 3 ЛЕТ

ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Глава 4 КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ В

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

4.1 Артериальная гипертензия

4.2 Углеводный обмен

4.3 Липидный спектр и индекс абдоминального ожирения

4.4 Инсулинорезистентность и лептин

4.5 Тиреоидный статус

Глава 5 СТИМУЛИРОВАННЫЙ ГЛЮКАГОНОПОДОБНЫЙ ПЕПТИД-1

У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ ДО И ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Глава 6 НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОГРАММЫ ПОДДЕРЖАНИЯ МАССЫ ТЕЛА

Глава 7 ПРЕДИКТОРЫ КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО

ПОВТОРНОГО НАБОРА МАССЫ ТЕЛА

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (справочное). Опросник: Двигательная Активность «ОДА-23+» с подсчетом баллов (Аронов Д.М., Красницкий В.Б.,

Бубнова М.Г., 2013)

Приложение Б (справочное). Выявление предикторов клинически значимого повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических вмешательств. Этапы ЯОС-анализа, определение прогностической значимости модели

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Предикторы повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических операций»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

На сегодняшний день ожирение является одним из наиболее распространенных заболеваний. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2016 г. в мире насчитывалось более 1,9 миллиарда взрослых людей с избыточной массой тела (39% взрослого населения Земли), из них ожирением страдали свыше 670 миллионов (13%). Отмечается темп роста заболеваемости ожирением: со 100 миллионов по данным 1975 г. до 671 миллионов по данным 2016 г. [56]. В результате ассоциированных с ожирением заболеваний, в том числе сахарного диабета 2 типа, дислипидемии и артериальной гипертензии, в год погибает 2,8 миллиона людей [56]. Самой частой причиной смерти у пациентов с ожирением являются сердечно-сосудистые катастрофы: инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения. Снижение массы тела в результате лечения ожирения приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистых катастроф, улучшению показателей липидного обмена, сокращению выраженности инсулинорезистентности, снижению или нормализации артериального давления [86]. Бариатрические операции (БО) на сегодняшний день имеют наибольшую эффективность среди всех методов лечения морбидного ожирения [95].

Выполнение БО приводит к снижению массы тела за счет уменьшения объема потребляемой пищи, сокращения площади всасывания, изменения профиля гастроинтестинальных пептидов, вырабатывающихся в кишечнике [89]. Среди гастроинтестинальных пептидов наиболее изучен глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), обладающий плейотропными эффектами, в частности, анорексигенным эффектом за счет воздействия на центр насыщения в гипоталамусе [102]. Для ГПП-1 доказано свойство замедлять опорожнение желудка, а также усиливать секрецию инсулина в ответ на прием пищи, что может быть причиной значимого улучшения углеводного обмена после выполнения БО у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа [53]. В результате наблюдения за пациентами после БО

установлено, что у части пациентов в послеоперационном периоде не происходит успешного снижения массы тела (более 50% от исходной избыточной массы тела). Значимое снижение массы тела в послеоперационном периоде происходит, как правило, до 12-18 месяца [9], после чего у части пациентов отмечается повторный набор массы тела [96]. По данным исследования С. Cooper (2015 г.), повторный набор массы тела более 25% отмечается у 37% пациентов после БО [38]. Важной клинической задачей является предотвращение повторного набора массы тела.

Согласно литературным данным, в послеоперационном периоде пациенты с БО наблюдаются у специалистов нерегулярно [9,93,96]. Рандомизированные многоцентровые исследования, направленные на изучение возможностей предотвращения повторного набора массы тела, не проводились.

Влияние ГПП-1 на снижение массы тела и вероятность повторного набора массы тела после выполнения БО на сегодняшний день мало изучено. Исследование уровня ГПП-1 в сыворотке крови производилось на малых выборках больных и в различные сроки после БО, а результаты этих исследований немногочисленные и противоречивые. В большинстве исследований по изучению уровня ГПП-1 в крови через 10-30 месяцев после БО отмечается, что фаза плато снижения массы тела сопровождается снижением уровня ГПП-1 [57]. Таким образом, изменение уровня ГПП-1, возможно, вносит вклад в инициацию нарушений пищевого поведения и повторный набор массы тела. В «Практических рекомендациях по ведению пациентов после бариатрических операций» Европейской ассоциации по изучению ожирения, опубликованных в декабре 2017 г. [27], предложена терапия аналогами ГПП-1 у пациентов с повторным набором массы тела после БО, однако, исследований по изучению влияния данной терапии на предотвращение повторного набора массы тела не проводилось. Поскольку проспективные исследования, направленные на предотвращение повторного набора массы тела, отсутствуют, а литературные данные относительно роли ГПП-1 в поддержании массы тела после БО малочисленны и противоречивы, изучение данной темы представляется актуальным.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время по данным литературы нет единого мнения относительно методов расчета повторного набора массы тела. Большая часть исследователей считают повторным набором массы тела любую прибавку массы тела после точки надир (минимальная масса тела после оперативного вмешательства). Наиболее распространенные варианты определения ПНМТ в настоящий момент: прибавка более 10 кг от точки надир [15, 30], набор более 25% от процента потери избыточного ИМТ %EBMIL [55], увеличение ИМТ более чем на 5 кг/м2 после достижения минимальной послеоперационной массы тела [24]. Клиническая значимость повторного набора массы тела изучена недостаточно. Во многих работах за клинически значимый повторный набор массы тела принимают 10-25% от потерянной массы тела [38, 39]. Существующие литературные данные по прогнозу послеоперационной динамики массы тела немногочисленны.

Повторный набор массы тела - явление мультифакторное и зависит как от специфики выполняемой операции, так и от характеристик пациента (пол, возраст, раса, физическая активность, наличие эндокринных заболеваний, психических отклонений, приверженности к диете). Проспективные исследования в целях выявления предикторов повторного набора массы тела в литературе представлены крайне скудно. Мнения исследователей по этому поводу противоречивы, данные получены на малых выборках и носят разрозненный характер. Единого мнения относительно влияния ГПП-1 на динамику массы тела после бариатрических вмешательств также не существует [19, 32, 33]. Работы, посвященные определению ГПП-1 в крови у пациентов после бариатрических вмешательств, демонстрируют неоднозначные и противоречивые результаты в связи с различным подходом к измерениям и малочисленностью выборок.

В большинстве случаев после выполнения бариатрических вмешательств пациенты наблюдаются специалистами нерегулярно, а врачи не обладают достаточными знаниями в области бариатрической хирургии. Таким образом, возникает необходимость создания программы поддержания массы тела,

включающей регулярные контакты пациента с врачом, имеющим опыт в ведении пациентов после бариатрических вмешательств.

Особенности динамики тиреоидного статуса у пациентов с тяжелым ожирением после выполнения бариатрических вмешательств малоизучены. Возможное взаимное влияние процессов инсулинорезистентности, метаболизма жировой ткани и тиреоидного статуса изучено недостаточно. Таким образом, тактика ведения пациентов с субклиническим гипотиреозом при ожирении остается неясной.

Цель исследования

Определить предикторы повторного набора массы тела у пациентов после бариатрических вмешательств для персонификации послеоперационного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить пороговое значение клинически значимого повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических вмешательств на основании антропометрических и лабораторных показателей.

2. Установить предикторы клинически значимого повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических вмешательств

3. Изучить функциональное состояние щитовидной железы, уровень лептина в сыворотке крови, индекс инсулинорезистентности НОМА-Ж до и после выполнения бариатрических операций.

4. Оценить уровень стимулированного глюкагоноподобного пептида-1 в крови у пациентов с ожирением и сахарным диабетом исходно, на 3 сутки и в фазе плато после бариатрических вмешательств.

5. Разработать программу поддержания массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических операций.

Научная новизна исследования

На основе полученных результатов рассчитана пороговая величина клинически значимого повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических вмешательств. В проспективном исследовании установлены предикторы повторного набора массы: степень изменения содержания инсулина в сыворотке крови натощак, уровень двигательной активности, частота консультаций лечащим врачом.

На большой выборке пациентов после бариатрических операций исследована взаимосвязь динамики показателей тиреоидного статуса, лептина и показателей инсулинорезистентности. Доказано, что субклинический гипотиреоз у пациентов с ожирением в отсутствие органической патологии щитовидной железы не требует заместительной терапии левотироксином.

Выявлено, что уровень стимулированного глюкагоноподобного пептида-1 у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа повышается на 3 сутки после бариатрических операций и сохраняется на уровне показателей здоровых лиц в фазе плато (поддержания достигнутой массы тела). Установлено отсутствие связи уровня глюкагоноподобного пептида-1 и выраженности повторного набора массы тела после бариатрических вмешательств.

На основании исследований разработана программа поддержания массы тела для пациентов с ожирением после бариатрических вмешательств, включающая частые консультации с лечащим врачом, ведение электронных дневников питания и физической активности, поддержание высокой приверженности к лечению.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Полученные в ходе исследования данные расширяют представления о патогенезе и механизмах повторного набора массы тела у пациентов с ожирением после бариатрических операций. При расчете порогового значения повторного

набора массы тела было установлено, что набор пациентом более 14,9% от потерянной массы тела является клинически значимым и приводит к ухудшению течения ассоциированных с ожирением состояний. Полученные результаты подтверждают необходимость выделения групп риска с целью предотвращения клинически значимого повторного набора массы тела. Субклинический

гипотиреоз у пациентов с ожирением после выполнения бариатрического вмешательства не требует лечения тиреоидными гормонами в связи с нормализацией уровня тиреотропного гормона в крови.

Данные, полученные при исследовании динамики стимулированного глюкагоноподобного пептида-1, указывают на его значимое повышение после выполнения рукавной гастропластики и гастрошунтирования. Повышение уровня глюкагоноподобного пептида-1 сопровождалось нормализацией гликемии у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа до клинически значимого снижения массы тела.

Проведено успешное лечение повторного набора массы тела агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Анорексигенный эффект глюкагоноподобного пептида-1 и его аналогов может быть использован для профилактики и лечения клинически значимого повторного набора массы тела у отдельных групп пациентов после выполнения бариатрических вмешательств.

Разработанная программа поддержания массы тела позволяет оптимизировать лечебную тактику у пациентов после бариатрических операций, а также предотвратить клинически значимый повторный набор массы тела. Программа внедрена в клиническую практику ведения таких пациентов.

Методология и методы исследования

Использованная в работе методология базируется на современных отечественных и зарубежных подходах к обследованию и лечению пациентов с ожирением после бариатрических операций. Методология исследования включала

в себя изучение литературы, построение научной гипотезы, постановку цели и задач работы, разработку дизайна и протокола исследования; сбор, обработку и обобщение материала, формулировку выводов, практических рекомендаций. В работе использовались основные клинические методы исследования пациентов с ожирением с учетом выполненного бариатрического вмешательства. Оценка выраженности ассоциированных с ожирением состояний производилась на основании отечественных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии, сахарного диабета и синдрома обструктивного апноэ сна.

Программа поддержания массы тела после бариатрических операций разработана с учетом «Практических рекомендаций по ведению пациентов после бариатрических операций» Европейской ассоциации изучения ожирения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинически значимый повторный набор массы тела, превышающий установленную пороговую величину 14,9% от точки надир, сопровождается ухудшением клинических и лабораторных показателей у пациентов с ожирением после бариатрических вмешательств. Предикторами повторного набора массы тела являются низкая двигательная активность, редкие контакты с лечащим врачом и недостаточное снижение уровня инсулина после выполнения бариатрического вмешательства.

2. Субклинический гипотиреоз у пациентов с морбидным ожирением не требует заместительной терапии левотироксином в связи со спонтанной нормализацией уровня тиреотропного гормона через 3 года после выполнения бариатрического вмешательства .

3. Секреция стимулированного глюкагоноподобного пептида-1 снижена у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, возрастает на 3 сутки после бариатрических операций, что вносит вклад в нормализацию гликемии. В фазе поддержания достигнутой массы тела уровень глюкагоноподобного пептида-1 в

крови сохраняется на уровне показателей здоровых лиц и не оказывает влияния на динамику массы тела 4. Программа поддержания массы тела является эффектинвым методом лечения пациентов с ожирением после выполнения бариатрических вмешательств.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность и обоснованность результатов исследования определяются достаточным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов. Использовались современные методы оценки лабораторных показателей, а также динамики массы тела в послеоперационном периоде. Значимость результатов исследования подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Методы математической обработки полученных результатов соответствуют поставленным задачам.

Основные результаты исследования были представлены в виде докладов и обсуждены на представленных научных мероприятиях: на VIII (XXVI) Национальном конгрессе эндокринологов «Персонализированная медицина и практическое здравоохранение» (Москва, 2019); 24th World IFSO Congress (Мадрид, Испания, 2019); первом международном конгрессе «Междисциплинарная эстетическая медицина» (Санкт-Петербург, 2020); European Congress of Endocrinology (e-ECE, Прага, Чехия, 2020); конференции «Достижения современной эндокринологии и диабетологии» (Телемост. Санкт-Петербург-Москва-Астрахань, 2020))

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК, и 1 глава в монографии.

Личный вклад автора

Вклад автора состоял в постановке проблемы, анализе литературных данных, обследовании пациентов и динамическом наблюдении за ними, составлении базы данных, разработке дизайна и протокола исследования; анализе и обобщении полученных клинических и лабораторных результатов, статистической обработке данных, формулировке выводов и предложений.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 110 наименований, в том числе 14 отечественных и 96 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками.

Глава 1

ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА И АССОЦИИРОВАННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ СОСТОЯНИЙ ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Бариатрическая хирургия в лечении ожирения

Ожирение в современном мире является распространенным заболеванием; его наличие значительно увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых катастроф и усугубляет течение коморбидных состояний [1]. Эффективным методом лечения тяжелого (морбидного) ожирения являются методы бариатрической хирургии; по данным регистра Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), за 2018 год в мире было выполнено почти 400 тысяч бариатрических операций. Лечение морбидного ожирения приводит к уменьшению выраженности или ремиссии ассоциированных с ожирением состояний, в том числе нарушений углеводного обмена [6]. Таким образом, бариатрические вмешательства могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа, имеющих значительный риск прогрессирования осложнений, если сахарный диабет 2 типа и другие сопутствующие метаболические заболевания плохо контролируются изменением образа жизни и медикаментозной терапией [105]. Эта позиция отражена в национальных клинических рекомендациях по лечению морбидного ожирения от 2018 года: показанием к применению методов бариатрической хирургии является ИМТ, равный и более 40 кг/м2 или ИМТ, равный и более 35 кг/м2 при наличии ассоциированных с ожирением состояний. Помимо этого, допускается выполнение бариатрических операций пациентам, которые не способны удержать достигнутую массу тела после ее снижения консервативным путем [51].

Среди операций, выполняемых при морбидном ожирении с целью снижения массы тела, наиболее эффективными признаны рукавная гастропластика и

гастрошунтирование [46]. Каждое из этих бариатрических вмешательств имеет несколько механизмов действия: помимо уменьшения объема желудка (рукавная гастропластика) и площади поверхности всасывания (гастрошунтирование), обе операции приводят к выраженному изменению секреции гастроинтестинальных пептидов. Изменение профиля секреции гастроинтестинальных пептидов влечет за собой смену пищевого поведения, снижение восприимчивости к голоду, а также приводит к улучшению показателей углеводного и жирового обменов.

Рукавная гастропластика (РГ, sleeve gastrectomy) относится к рестриктивным бариатрическим операциям, приводящим к уменьшению объема желудка. Выполнение РГ заключается в формировании из желудка узкой трубки объемом 60-150 мл (что более чем в 10 раз меньше исходного объема), при этом кардиальный сфинктер и привратник сохраняются и продолжают физиологически функционировать. Область большой кривизны желудка удаляется. Таким образом, желудок утрачивает резервуарную функцию и участвует лишь в транзите пищи. В отличие от применявшейся ранее операции вертикальной гастропластики, рукавная гастропластика не позволяет сформироваться участкам повышенного давления из-за равномерного сужения пищеварительной трубки [71]. Как известно, стимуляция центра насыщения отчасти реализуется за счет сигналов, возникающих при растяжении стенок желудка. Формирование узкого желудочно-кишечного канала приводит к равномерному распределению давления. Таким образом, значительно быстрее формируется чувство насыщения. Помимо этого, механизмом действия РГ является и непосредственный рестриктивный компонент: уменьшенный объем желудка приводит к ограничению количества принимаемой пищи [48]. Кроме механических эффектов, выполнение рукавной гастропластики приводит к изменению в секреции гастроинтестинальных пептидов за счет удаления грелин-продуцирующей зоны, находящейся в области дна и большой кривизны желудка. Отсутствие выраженного чувства голода после рукавной гастропластики, вероятно, приводит к меньшему стрессу при потере массы тела в послеоперационном периоде. Кроме грелина, выполнение рукавной гастропластики влияет и на уровень стимулированного глюкагоноподобного

пептида-1 (ГПП-1). Механизм этого влияния не вполне ясен, поскольку ГПП-1 вырабатывается в проксимальных отделах тонкой кишки, а рукавная гастропластика не затрагивает кишечный этап пищеварения. Предполагается, что ускорение транзита пищевых масс приводит к усилению секреции ГПП-1, обладающего анорексигенным эффектом [60]. Известно, что после рукавной гастропластики увеличивается концентрация и другого анорексигенного пептида -пептида YY, вырабатывающегося в тонкой и толстой кишке в ответ на прием пищи [21]. Пептид YY способен приводить к замедлению опорожнения желудка и снижению сократимости желчного пузыря. Примечательно, что у пациентов с ожирением снижена секреция как ГПП-1, так и пептида YY, а выполнение рукавной гастропластики приводит к значимому увеличению их уровня в плазме крови [64, 85]. Согласно Российскому национальному бариатрическому реестру, РГ является самой распространенной бариатрической операцией в России за 2020 год [12].

Гастрошунтирование (ГШ) является комбинированной операцией, сочетающей в себе два компонента: рестриктивный (уменьшение объема участвующего в пищеварении желудка) и мальабсорбтивный (уменьшение площади всасывания нутриентов). Выполнение ГШ заключается в создании «малого желудка» объемом 20-30 мл и формировании его анастомоза с тонкой кишкой [10]. Таким образом, желудок, двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки оказываются выключенными из пассажа пищевых масс, но транзит желчи и пищеварительных ферментов сохраняется. В зависимости от длины выключаемого из пищеварения сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в различных вариантах. Мини-гастрошунтирование (omega-loop) заключается в формировании узкой желудочной трубки и создание ее анастомоза с тощей кишкой на расстоянии 200-250 см от связки Трейтца. Помимо этого, ГШ выполняется в стандартном варианте, на длинной петле и на очень длинной петле, выключенной по Ру (дистальное ГШ) [93]. Ограниченный объем функционирующего желудка приводит к уменьшению объема потребляемой пищи, а уменьшение площади всасывания в кишечнике приводит к контролируемой

мальабсорбции. Чем короче интактная часть кишечника, тем более эффективно пациент теряет массу тела и более выражен синдром мальабсорбции. Поскольку синдром мальабсорбции влечет за собой снижение всасывания не только питательных веществ, но и витаминов, кальция, железа и др., пациенты в послеоперационном периоде нуждаются в регулярном контроле данных показателей и приеме витаминно-минеральных комплексов [49].

Известно, что выполнение ГШ приводит к увеличению уровня ГПП-1 и пептида YY, вследствие чего насыщение происходит быстрее. Предполагается, что именно выраженное повышение уровня ГПП-1 в послеоперационном периоде играет ключевую роль в нормализации гликемии, в связи с чем ГШ нередко выполняют при сочетании морбидного ожирения и сахарного диабета 2 типа [3].

После выполнения бариатрической операции пациент должен находиться под медицинским наблюдением для своевременного выявления и устранения возможных осложнений, а также для контроля процесса снижения массы тела. Для оценки динамики массы тела в послеоперационном периоде используют следующие параметры, рекомендованные Международной Федерацией Хирургии Ожирения (IFSO) [27]:

1. Масса тела, кг.

2. Избыточная масса тела, кг.

3. Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2.

4. Избыточный ИМТ, кг/м2.

5. Процент потери избыточного ИМТ (Percent excess BMI loss, %EBMIL).

6. Процент потери избыточной массы тела (Percent excess weight loss, EWL).

7. Процент потери общей массы тела (Percent total weight loss, %TWL).

Динамика массы тела после выполнения различных бариатрических

операций схожа (рисунок 1). Значимое снижение массы тела в послеоперационном периоде происходит, как правило, до 12-18 месяца, причем наиболее интенсивное снижение массы тела происходит в первые 5-11 месяцев. Минимальная послеоперационная масса тела называется точкой надир (nadir), от нее вычисляют показатели набора массы тела в послеоперационном периоде. В норме после точки

надир происходит некоторое повышение массы тела в рамках физиологических значений (как правило, до 10% от потерянной массы тела). Дальнейшее удержание массы тела с небольшими колебаниями называется фазой плато [38].

Примечание - БО - бариатрическая операция; nadir - точка надир (минимальная послеоперационная масса тела); плато - фаза плато (период поддержания достигнутой массы тела).

Рисунок 1 - Динамика массы тела после бариатрических операций (адаптировано из Courcoulas A.P. et al. [39])

Несмотря на высокую эффективность бариатрической хирургии, существуют отклонения от вышеописанной траектории: у части пациентов не происходит эффективного снижения массы тела, что определяется как потеря менее 50% от избыточной массы тела. Особого внимания заслуживает повторный набор массы тела.

1.2 Повторный набор массы тела после бариатрических вмешательств

В настоящее время в литературе нет единого определения повторного набора массы тела; многие исследователи считают повторным набором массы тела (ПНМТ) любую прибавку массы тела после точки надир. Наиболее

распространенные варианты определения ПНМТ в настоящий момент: прибавка более 10 кг от точки надир [15, 30], набор более 25% от процента потери избыточного ИМТ %EBMIL [55], увеличение ИМТ более чем на 5 кг/м2 после достижения минимальной послеоперационной массы тела [24]. Вышеперечисленные варианты позволяют установить факт наличия ПНМТ, но не степень его выраженности. В работе A. de Hollanda за ПНМТ принимается разница между массой тела на текущий момент и массой тела в точке надир по отношению к максимальной потере массы тела, что позволяет вычислить величину ПНМТ, но не дает оценки его пороговых значений [41]. Подобным методом вычисления ПНМТ пользуется и C. Cooper [38]. Работы, в которых определяется пороговое значение ПНМТ, крайне малочисленны и ограничены небольшим размером выборки, в то время как именно достижение пациентом некоторого порогового значения ПНМТ может являться показанием для назначения лекарственных препаратов или повторного бариатрического вмешательства. В связи с этим является актуальным определение порога клинически значимого ПНМТ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Семикова Галина Владимировна, 2021 год

Источник кривой

Программанеменее24м1 яцев

Спонтанныеконтактыв г БаллыпоОДА23 Днейссоблюдениемдие" Приверженностькдиете GenderOmalel female BS05G1GB Agey BMIinitially

Hipcircumferencecm Waistcircumferencecm WHR

Nadirpointm BMI1 y TWL1y EBMIL1 y ObesitystartOI 0 Obesitystartl 020 Gbesitystai"t2030 □besitystart3040 Gbesitystai"t4050 ObesitystartafterSO НЬА1Сисходно HbA1C1 гад Diabetes

Impairedglucosetolerance Глюкоэаисходно Инсулинисходно НОМАисходно Глкжоза1 год

Оценка прогностической ценности отдельных показателей по площади по кривой AUC (ROC анализ).

Из представленных данных только три были признаны значимыми.

Площадь под кривой

Тестовая переменная(ые) Площадь Стд. ошибкаа Асимптотическая Знч..ь Асимптотический 95% Доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

Баллы по ОДА-23 .125 .095 .031 0.000 .311

А инсулина (исходно - 1 год) .068 .066 .013 0.000 .198

Контакты по инициативе пациента (в год) .045 .055 .009 0.000 .154

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями.

Для оценки прогностической ценности каждого показателя проводился ROC анализ с построением соответствующей кривой и вычислением площади под кривой AUC.

Кривые ROC

т

0,2'

0,0т-1-1-1-1-

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Площадь под кривой

Тестовая переменная(ые) Площадь Стд. ошибкаа Асимптотическая Знч..ь Асимптотический 95% Доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

А инсулина (исходно - 1 год) ,914 ,036 ,000 ,845 ,984

Баллы по ОДА-23 ,815 ,054 ,000 ,709 ,921

Контакты по инициативе пациента (в год) ,677 ,069 ,023 ,542 ,812

Тестовая переменная : А инсулина (исходно - 1 год), Баллы по ОДА-23, Контакты по инициативе пациента (в год). Показатель «Контакты по инициативе пациента (в год)» имеет, по крайней мере,

одно совпадение в положительной и отрицательной группах реального состояния. Статистики могут быть смещенными.

a. В непараметрическом случае.

b. Нулевая гипотеза: истинная площадь =0,5

Для оценки вероятности развития клинически значимого ПНМТ пациентов с (заболеванием) использовали метод бинарной логистической регрессии. Вероятность развития клинически значимого ПНМТ пациента вычислялась по формуле:

где Р - вероятность развития клинически значимого ПНМТ у пациента; е - основание натурального логарифма, z - логит. Для нахождения логита решалось уравнение регрессии по формуле:

2 = Ъ0 + Ъ1Х1 + Ъ2Х2 + - + ЪхХп; (2)

где Ь0 - константа;

Ь1, Ь2, Ьх - коэффициент регрессии;

Х1, Х2, Хэ - значение независимых переменных (предиктор). Прогностическую оценку модели логистической регрессии проводили при помощи ЯОС-анализа, определяли оптимальную точку отсечения и вычисляли чувствительность и специфичность для полученной модели.

Описание модели

В исследовании участвовали 122 пациентов, из них клинически значимый ПНМТ через 3 года после бариатрического вмешательства наступил у 52 пациентов (42,63%). Отбор значимых предикторов производился на основе вычисления ЛиС.В качестве предикторов были отобраны следующие показатели: отношение ОТ/ОБ, уровень глюкозы исходно, уровень ТТГ исходно, количество баллов по опроснику двигательной активности (ОДА-23), количество контактов по инициативе пациента в год, А инсулина (исходно - 1 год).

Описательная статистика по указанным данным представлена в таблице ниже.

Показатель Нижний квартиль Медиана Верхний квартиль

Отношение ОТ/ОБ исходно 0,94 1,05 1,31

Глюкоза исходно, ммоль/л 5,02 5,60 6,20

А инсулина (исходно - 1 год) 4,23 7,51 16,48

ТТГ исходно, мМЕ/л 2,50 3,78 5,15

ОДА-23, баллы 64,00 73,00 83,50

Контакты по инициативе пациента (в год) 0 0,16 2,33

Для оценки вероятности развития клинически значимого ПНМТ у каждого пациента на основании анамнестических, клинических, антропометрических, лабораторных предикторов использовался метод бинарной логистической регрессии. С этой целью был проведен пошаговый регрессионный анализ (метод - прямой, условный), который завершился на 2 шаге.

ХИ-квадрат для предикторов равен 43,263 при 2 степенях свободы, р<0,0001, что означает, что по крайней мере хотя бы один из предикторов связан с наступлением клинически значимого ПНМТ. Коэффициент детерминации Я2=70,2%. Таблица 1, приведенная ниже, представляет информацию о каждой переменной в модели.

Таблица 1 - Результат исследования взаимосвязи между развитием клинически значимого ПНМТ, лабораторными и анамнестическими данными

Показатель В Стд. Ошибка Вальд Ст.св. Знч. Ехр(В) 95% Дов. интервал для ЕХР(В)

нижняя верхняя

Шаг 1а А инсулина (исходно - 1 год) -,359 ,100 12,852 1 ,000 ,698 ,574 ,850

Константа 2,965 ,894 10,996 1 ,001 19,388

Шаг 2Ь Баллы по ОДА-23 -,096 ,041 5,477 1 ,019 ,908 ,838 ,984

А инсулина (исходно - 1 год) -,344 ,109 9,862 1 ,002 ,709 ,572 ,879

Константа 9,822 3,358 8,554 1 ,003 18433,834

Из таблицы 1 видно, что каждый из предикторов: Баллы по ОДА-23 (р=0,019), А инсулина (исходно - 1 год) (р=0,021) независимо связан с клинически значимым ПНМТ.

Таким образом, была получена формула (8) для вычисления вероятности наступления клинически значимого ПНМТ (В_ПНМТ):

В_ПНМТ = 1 / (1 + 2,72 - (9,822 - 0,096 х Баллы по ОДА-23 -0,344 х А инсулина (исходно - 1 год))),

где Баллы по ОДА-23- это количество баллов по Опроснику Двигательной Активности-23; А инсулина (исходно - 1 год) - это разница между уровнем инсулина через 3 и 1 год после бариатрического вмешательства.

После введения данных пациента и решения уравнения возможно определение вероятности наступления клинически значимого ПНМТ у пациента. Таким образом, с помощью метода бинарной логистической регрессии была получена математическая модель для оценки вероятности наступления клинически значимого ПНМТ у пациента, а следовательно, и значительного ухудшения течения ассоциированных с ожирением состояний. Данная модель при стандартном пороге классификации р=0,5 имеет точность - 81,8%, чувствительность -94,7%, специфичность - 100%.

Для исследования прогностической ценности полученной модели (1) был проведен ROC-анализ (receiver operating characteristic). Итоговые данные ROC-анализа представлены в таблице 2. ROC-кривая модели представлена на рисунке 1. Качество распознавания модели оценивалось по площади под характеристической кривой, при значениях от 0,9 до 0,1 качество модели определяется как «отличное» (Трухачева Н.В., 2012). Для полученной модели (1) площадь под характеристической кривой была=0,95, что говорит об «отличном» качестве математической модели, таблица 2.

Таблица 2 - Итоговые данные ROC-анализа

Чувствительность, % Специфичность, % Площадь под кривой, у.е. Асимптотический 95% доверительный интервал Оптимальный порог классификации, р

81,8 94,7 0,95 (0,89;1,00) 0,39

Также по данным ЯОС-кривой был определен оптимальный порог классификации р=0,39. При этом пороге классификации (р=0,39) модель имеет более высокую чувствительность р=90,9% и специфичность р=92,1%.

Кривые КОС

0,0-г-1-1-1-1-

0,0 0.2 0.4 0.0 0.8 1.0

1 - Специфичность

ЯОС-кривая для модели (1) На основании всех этих данных возможен вывод об адекватности полученной модели (1) и возможности ее применения для прогнозирования наступления клинически значимого ПНМТ.

Расчет

Переменные, не включенные в уравнение

Значение ст.св. Знч.

Отношение ОТ/ОБ ,136 1 ,713

Глюкоза исходно ,016 1 ,899

ТТГ исходно 4,651 1 ,031

Шаг 0 Переменные Баллы по ОДА-23 15,439 1 ,000

Контакты по инициативе пациента (в год) 6,223 1 ,013

А инсулина (исходно - 1 год) 21,404 1 ,000

Обобщенные статистики 30,035 6 ,000

Объединенные тесты для коэффициентов модели

Хи-квадрат ст.св. Знч.

Шаг 36,330 1 ,000

Шаг 1 Блок 36,330 1 ,000

Модель 36,330 1 ,000

Шаг 6,933 1 ,008

Шаг 2 Блок 43,263 2 ,000

Модель 43,263 2 ,000

Сводка для модели

Шаг -2 Ьов Правдоподобие R квадрат Кокса и Снелла R квадрат Нэйджелкерка

1 42,529а ,454 ,621

2 35,596а ,514 ,702

Примечание - а - оценивание закончено на итерации номер 7, потому что оценки параметра изменились менее чем на ,001.

Таблица классификаций

Наблюденные Предсказанные

группа процент корректных

,00 1,00

Шаг 1 Группа ,00 32 6 84,2

1,00 4 18 81,8

Общий процент 83,3

Шаг 2 Группа ,00 36 2 94,7

1,00 4 18 81,8

Общий процент 90,0

Примечание - а - разделяющее значение=,500.

Переменные в уравнении

B Стд. ошибка Вальд ст.св. Знч. Exp(B)

Шаг 1а А инсулина (исходно - 1 год) -,359 ,100 12,852 1 ,000 ,698

Константа 2,965 ,894 10,996 1 ,001 19,388

Шаг 2Ь Баллы по ОДА-23 -,096 ,041 5,477 1 ,019 ,908

А инсулина (исходно - 1 год) -,344 ,109 9,862 1 ,002 ,709

Константа 9,822 3,358 8,554 1 ,003 18433,834

Примечание - а - переменные, включенные на шаге 1: dInsulinIn1; Ь - переменные, включенные на шаге 2: БаллыпоОДА23.

ROC Кривая

Кривые РОС

л

I-

о о X

л

с ф

IS ш

I-

о ш г* X

.и I I I I

0.0 0.2 0.4 0,6 0,8 1.0

1 - Специфичность

Площадь под кривой Тестовая переменная(ые): Предсказанная вероятность

Площадь Стд. ошибкаа Асимптотическая Знч..Ь Асимптотический 95% Доверительный интервал

нижняя граница верхняя граница

,950 ,029 ,000 ,894 1,000

Примечание - а - в непараметрическом случае; Ь - Н улевая гипотеза: истинная площадь =0,5

При АиС>0,9 качество модели оценивается как «отличное».