Пред-, интраоперационная лучевая терапия, лимфодиссекция D2 в лечении рака желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Пахоменко, Константин Валентинович

• Пахоменко, Константин Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пахоменко, Константин Валентинович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Хирургическое лечение больных раком желудка: ^ ^ достижение, проблемы, современная стратегия.

1.2 Предоперационная и интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных раком желудка.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Принципы формирования и общая характеристика 37 групп больных.

2.2. Методы анализа и статистической обработки 33 данных.

2.3. Классификации рака желудка, использованные в 33 диссертационной работе.

2.4. Диагностические исследования.

2.5. Методики предоперационной и интраоперационной ^ лучевой терапии.

2.6. Техническое обеспечение интраоперационной ^ лучевой терапии.:.

2.7. Методика расширенного оперативного ^ вмешательства и ИОЛТ.

ГЛАВА 3. Отдаленные результаты рандомизированного 59 исследования.

3.1. Принципы формирования и краткая характеристика исследуемых групп, непосредственные результаты ^9 лечения.

3.2. Отдаленные результаты лечения.

3.3. Влияние адъювантной лучевой терапии на функциональные и структурные изменения в смежных органах ^ попадающих в зону лучевого воздействия.

3.4. Резюме.

ГЛАВА 4. Результаты комбинированного лечения местно- 79 распространенного рака желудка.

4.1. Задачи проведённого исследования.

4.2. Характеристика больных методов диагностики, и 79 лечения.

4.3. Непосредственные результаты лечения.

4.4 Отдаленные результаты лечения.

4.5 Резюме.

ГЛАВА 5. Обсуждение. ЮО

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пред-, интраоперационная лучевая терапия, лимфодиссекция D2 в лечении рака желудка»

Актуальность темы исследования.

Эффективное лечение больных раком желудка по-прежнему остается одной из нерешенных проблем онкологии. Несмотря на устойчивое снижение заболеваемости, рак желудка сохраняет одно из ведущих мест в структуре онкологической патологии населения России; на него приходится 12,7% всех злокачественных новообразований. Рак желудка занимает второе место (16,7%) в структуре смертности от злокачественных новообразований [13;58]. К моменту постановки диагноза наибольшее число больных имеет местно-регионарное распространение процесса. Основным и, как правило, единственным методом лечения рака желудка остается хирургический. Радикальность большинства операций носит условный характер, что находит свое отражение в неудовлетворительных отдаленных результатах лечения. Прогноз при лечении местно-распространенного рака желудка остается неутешительным; 5-летняя выживаемость при прорастании опухолью всей стенки желудка (тз-4) и наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы (N1-3) составляет 20-35%; при сочетании этих факторов (Т3-4М1-3) не превышает 15%.[37;72;75;112] Высокая частота развития рецидивов опухоли во многом связана с наличием не определяемых во время операции и не подвергаемых какому-либо лечебному воздействию субклинических метастазов, а также интраоперационной диссеминацией опухолевых комплексов. Пути улучшения отдаленных результатов лечения различные авторы связывают как с совершенствованием хирургической техники, так и с разработкой комбинированных подходов, к сожалению, зачастую противопоставляя эти направления.

Расширенная лимфодиссекция явилась наиболее заметным шагом в развитии хирургического лечения рака желудка, однако, данные различных авторов относительно связанных с ее выполнением осложнений и отдаленных результатов весьма противоречивы [ 12; 15; 17;44;47;49;57;72;73;74;87; 131; 158]. История применения предоперационной лучевой терапии у больных раком желудка насчитывает более 60 лет, результаты ее использования также нельзя признать однозначными [1 ;3;4; 18; 19;24;28;50; 151; 177; 178]. Перспективным методом локо-регионарного воздействия многими авторами признается интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ). Она позволяет с одной стороны подвести высокие дозы ионизирующего излучения прецизионно к мишени - то есть зоне наиболее вероятного развития рецидива, а с другой - исключить интактные радиочувствительные структуры и тем самым уменьшить вероятность развития лучевых осложнений [7;22;38;41;64;67;139].

В связи с технической и методической сложностью выполнения ИОЛТ до настоящего времени не существует стандартизированных походов к ее применению. Не изучены возможности применения ИОЛТ в комбинации с предоперационной лучевой терапией, комбинированными и расширенно-комбинированными операциями. Не определено влияние комбинированного лечения в отдаленные сроки на органы, непосредственно попадающие и прилегающие к зоне облучения и операции (поджелудочную железу, печень, почки и др.), функциональное состояние которых определяет качество жизни больных.

Цель исследования.

Цель настоящего исследования заключается в разработке и клинической реализации новых подходов к комбинированному лечению больных раком желудка, включающих как адъювантную лучевую терапию, так и расширенные оперативные вмешательства в сочетании с лимфодиссекцией Т>2, для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования.

В работе предполагается решить следующие задачи:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения больных местно-распространенным раком желудка, включающую в себя пред - и интраоперационное облучения опухоли и зон регионарного метастазирования, а так же расширенные и расширено-комбинированные оперативные вмешательства.

2. Изучить совместимость предоперационного облучения и ИОЛТ с расширенными и расширенно-комбинированными оперативными вмешательствами с лимфодиссекцией в объёме О! по критерию частоты послеоперационных осложнений и реакций смежных органов.

3. Изучить эффективность комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапии, ИОЛТ, расширенными и расширенно-комбинированными оперативными вмешательствами у больных местнораспространенным раком желудка.

4. Проанализировать отдаленные результаты эффективности комбинированного лечения больных в рамках рандомизированного исследования при стандартных оперативных вмешательствах на желудке и лимфодиссекции в объеме 01.

5. Исследовать реакции смежных органов: почек, позвоночника, спинного мозга, поджелудочной железы на лучевое воздействие в отдалённые сроки.

Научная новизна.

Научная новизна исследования заключается в дальнейшей разработке нового направления в радиоонкологии, базирующегося на применении высоких однократных доз ионизирующего излучения во время оперативного вмешательства в сочетании с предоперационным фракционированным облучением, расширенными и расширенно-комбинированными оперативными вмешательствами включающими в себя лимфодиссекцию в объеме 02 для решения актуальной проблемы - улучшения результатов лечения больных раком желудка. Впервые с использованием факторного анализа будут изучены отдаленные (5-летняя выживаемость, медиана выживаемости) результаты эффективности ИОЛТ, полученные в рамках рандомизированного исследования. Впервые в отдаленные после комбинированного лечения сроки будет изучено структурное и функциональное состояние ряда органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Практическая значимость.

Разработка и создание технического и методического обеспечения ИОЛТ на отечественном ускорителе "Микротрон М" даст возможность рекомендовать его для практического применения в ведущих онкорадиологических центрах, а также других лечебных учреждениях, оснащенных ускорителем электронов. Изучение совместимости интенсивной лучевой терапии с комбинированными и расширенно-комбинироваными оперативными вмешательствами позволит обосновать использование неоадъювантной и адъювантной лучевой терапии для улучшения результатов лечения больных местно-распространенным раком желудка.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение ИОЛТ в сочетании с предоперационной лучевой терапией, расширенными и расширенно-комбинированными оперативными вмешательствами не приводит к росту послеоперационной летальности и тяжести послеоперационных осложнений.

2. Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией и ИОЛТ по сравнению с хирургическим не приводит к существенному изменению состояния прилежащих органов неизбежно попадающих в зону облучения.

3. Применение адъювантной лучевой терапии по сравнению со стандартной операцией позволяет статистически достоверно улучшить отдаленные результаты лечения местно и регионарно распространенного рака желудка, уменьшить количество рецидивов.

4. Применение адъювантной лучевой терапии в сочетании с расширенными и расширенно-комбинированными оперативными вмешательствами позволяет добиться высоких показателей выживаемости больных раком желудка 1-летняя - 90±6%, 2- и 3-летняя - 75±9%. (рассчёт по методу Kaplan-Meier)

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, включая 3 статьи в ведущих профильных отечественных журналах (Вопросы онкологии, Практическая онкология) и главы в книге «Практическая онкология: избранные лекции».

Основные разделы работы доложены в виде 5 сообщений и обсуждены на: Третьей всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 13 —14 сентября 2001 г.), Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» (Томск, 11-12 сентября 2003 г.)

1. Пахоменко К.В., Скоропад В.Ю. Опыт использования интраоперационной лучевой терапии у больных раком желудка в МРНЦ РАМН. Материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых.-Москва, 13-14 сентября 2001 г.- С.41.

2. Пахоменко К.В., Скоропад В.Ю. Организационные, методологические и технические аспекты использования интраоперационной лучевой терапии. Материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых.-Москва, 13-14 сентября 2001 г.- С.46-47.

3. Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Пахоменко К.В., Хичева Г.А. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным и интраоперационным облучением. Практическая онкология.- 2001.- N 3(7).- С. 35-44.

4. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Титова JI.H., Пахоменко К.В. Результаты клинического исследования эффективности интраоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака желудка. Вопросы онкологии.- 2001.- N 5.- С.636-639.

5. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Титова Л.Н., Пахоменко К.В. Использование расширенной лимфодиссекции в комбинации с пред-и интраоперационной лучевой терапией при лечении местно-распространенного рака желудка. Материалы Российской научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии».- Томск.- 11-12 сентября 2003 г.- С.205.

6. Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Пахоменко К.В., Хичева Г.А. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационным и интраоперационным облучением. В книге: Практическая онкология: избранные лекции. Под ред. С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко.- С.Петербург, 2004.- С.484-499.

7. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Титова Л.Н., Пахоменко К.В. Пред- и интраоперационная лучевая терапия в сочетании с расширенной лимфодиссекцией при лечении местно-распространенного рака желудка: результаты 2 фазы клинического исследования. Вопросы онкологии.- 2004.- N 5. - С.585-589.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных материалов, обсуждения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 144 страницах, иллюстрирована 17 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 182 наименований источников, в том числе 66 отечественных и 116 - зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Пахоменко, Константин Валентинович

ВЫВОДЫ.

1. Комбинированное лечение рака желудка с пред- и интраоперационной лучевой терапией у больных в стадии ТЗ-4, при метастатическом поражении лимфатических узлов (N1-2), а также в тех случаях, когда опухоль имеет строение низко- и недифференцированного рака приводит по сравнению с хирургическим лечением к статистически достоверному увеличению показателя 5-летней выживаемости и медианы выживаемости (р=0,04-0,05).

2. Комбинированное лечение не показано при сочетании прогностических неблагоприятных факторов: тотальном поражении желудка, низко - и недифференцированном раке с прорастанием серозной оболочки, 4 стадии опухолевого процесса.

3. Разработан и апробирован в клинике новый высокотехнологичный метод комбинированного лечения местно-распространенного рака желудка, включающий пред- и интраоперационное облучение, радикальное оперативное вмешательство с лимфодиссекцией в объёме Э2.

4. Предоперационная в дозе - 20 Гр и интраоперационная в дозе - 20 Гр лучевая терапия совместима со всеми видами оперативных вмешательств на желудке, включая расширенную лимфодиссекцию 02 и комбинированные операции; не увеличивает число послеоперационных осложнений (14,8%) и летальность (3,7%); снижает частоту острого панкреатита.

5. Адъювантная лучевая терапия, особенно в сочетании с расширенными оперативными вмешательствами, является эффективным методом достижения локо-регионарного контроля, в исследуемой группе из 27 человек не выявлено не одного локо-регионарного рецидива.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пахоменко, Константин Валентинович, 2007 год

1. Андросов Н. С., Андросова Р. А. Комбинированное лечение рака желудка с применением предоперационной лучевой терапии. // Радиация и организм. -Обнинск. 1970. - С. 160 - 162.

2. Арутюнян Г. А., Селин С. М., Арутюнян В. А. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка.// Хирургия 1999. - №5. - С. 18-20

3. Барканов А. И. Результаты лучевой терапии рака дистального отдела желудка. // Медицинская радиология. 1973. - №3 - С.37 - 41.

4. Берегов Ю. Е., Пронин В. И. О метастазировании рака кардиального отдела желудка и выборе объема радикальной операции.// Грудная хир. -1971.- № 2.-С. 93 100.

5. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка.//М: Медицина 1976г.

6. Бойко А. В., Чиссов В. И., Черниченко А. В. и др. // Российский онкологический журнал. 1996 - № 3 - С. 15-19.

7. Важенин А. В., Клипфель А. Е., Надвикова Е. А. и др. Опыт комбинированного лечения опухолей желудочно-кишечного тракта.// Росийский онкологический журнал. 1997. - №1 - С. 54 - 56.

8. Воинов Е.А., Некрасов П.Я., Ищенко М.П., Лобода И.П. Рентгено-радио-хирургический метод лечения рака внутренних и наружних локализаций. // Клиническая хирургия. 1965. - N 3. - С. 12 - 18.

9. Голдобенко Г. В. Предоперационная лучевая терапия операбельных форм злокачественных новообразований. // Автореф. дис. докт. мед. наук. — М. -1981.

10. Гречишкин C.B. Основы рентгенотерапевтической практики.//М. :Медгиз. 1952.

11. Давыдов М. И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торакоабдоминальной клинике. // Вопросы онкологии. 2002. - том 48. - № 4-5 - С. 468-473

12. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и стран СНГ в 2004 г. // Материалы 4-го съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября 01 октября 2006 г. - часть 1. - С 48 - 52.

13. Давыдов М. И., Германов А. Б., Стилиди И. С., Кузмичёв В. А. — Лимфодиссекция у больных раком желудка.//Хирургия 1995. - №5. - С. 41 -46

14. Давыдов М. И., Лагошный А. Т., Стилиди И. С., Тер-Ованесов М. Д. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.// Российский онкологический журнал 1996 - №1 - С 17-19

15. Давыдов М. И., Тер-Аванесов М. Д., Абдихакимов А. Н., Марчук В. А. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования.// Практическая онкология — 2001. № 3(7) - С. 9 - 24

16. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М. Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. // Современная онкология. Том2 - N1 -2000.-С. 4- 10

17. Захаров И. Ф., Вальков М. Ю. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака желудка. // // Материалы 4-го съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сентября 01 октября 2006 г. - часть 2. - С 155.

18. Зуй В.С. Сравнительная эффективность различных методик предоперационного облучения при комбинированном лечении рака желудка. // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1994. - N 2. - С.40-44.

19. Зырянов Б. Н., Афанасьев С. Г., Завьялов А. А., Мусабаев Л. И. Интраоперационная лучевая терапия. // Томск: 8ТТ 1999. - С. 176 - 177.

20. Зырянов Б. Н., Афанасьев С. Г., Завьялова А. А., Мусабаева Л. И., Интраоперационеная лучевая терапия. // Томск:8ТТ 1999 - С.63 - 73.

21. Квашнин Ю. К., Покас Л. В., Зеликович С. А., Мелентьева Е. Г., Хирургическое и комбинированное лечение рака желудка. // Хирургия 1973 -№10-С. 75-81.

22. Киселёва Е. С., Дарьялова С. Л., Бойко А. В. и др. Нетрадиционное фракционирование дозы ионизирующего излучения в клинической практике. // Медицинская радиология 1989. - №4 - С. 3 - 10.

23. Киселёва Е. С., Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А. и др. // Вестник АМН СССР 1988 - №6 - С. 22 - 28.

24. Ковель Т. А. Роль лимфографии в выявлении метастазов в парааортальные лимфатические узлы при раке желудка//Вопросы клинической онкологии и нейроэндо-крипных нарушений при злокачественных новообразованиях.— Ростов-на-Дону.— 1971.—Вып. 2.—С. 105—108.

25. Колядюк И. В., Волкова М. А., Отдаленные результаты комбинированного лечения рака желудка. // Вопросы онкологии. 1978. - №11 -С. 87-91.

26. Кудрявцева Г. Т. Предоперационная лучевая терапия злокачественных опухолей. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1972.

27. Лурье А. С. О некоторых принципах и итогах хирургии рака желудка.//Хирургия.— 1968.—№ 11.—С. 9—15.

28. Мсликидзе Г. Н. Причины нерадикальности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка// Хирургия — 1975.— № 9. С. 22—26.

29. Напалков Н.П. // Общая онкология. М.: Медицина, 1989г. - С. 531 — 536.

30. Неговский Н.П., Скалдин П.В. Короткофокусная рентгенотерапия оперативно обнаженных опухолей. // Вопросы рентгенологии и радиологии.-1959.-Том 10.- С.233-235.

31. Некрасов П.Я. Интраоперационное рентгенооблучение культи желудка для предупреждения рецидивов рака. // Врачебное дело. 1966. - N 4. - С. 68 -71.

32. Подлящук Л.Д. Рентгенотерапия злокачественных опухолей. // М. :Медгиз- 1952.

33. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. // Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань, 1987г.

34. Симонов H.H., Чарторижский В.Д., Мельников О.Р. Факторы, определяющие эффективность лечения при местнораспространенном раке желудка// Вопр. онкол. 1997. - № 2. - С. 210-213.

35. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А История современное состояние клинического использования интраоперационной лучевой терапии у больных раком желудка. // Российский онкологический журнал 1998 № 5 - С. 55 - 58

36. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А., Мардынский Ю. С. Предоперационное облучение в режиме динамического фракционирования дозы в комбинированном лечении рака желудка. // Мед. радиология. 1992. - №7 - 8 -С. 33-36.

37. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А., Хичёва Г. А. Рак тела желудка: сравнение результатов хирургического и комбинированного лечения.//Вопросы онкологии. 2004 - 50(1) - С. 86 - 90

38. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Титова Л.Н., Пахоменко К.В. Результаты клинического исследования эффективности интраоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака желудка.// Вопросы онкологии 2001 - том 47 - № 5 - С. 636 - 639

39. Талаев Г. В., Сидорова Е. А., Анисимов В. М. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения рака желудка. // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ, Москва, 3-6 декабря 1996. часть 1. - С. 325.

40. Талаев М. И., Старинский В. В., Ковалёв Б. Н., и др. Результаты комбинированного лечения рака антрального отдела и тела желудка. // Вопросы онкологии. 1990. - №12 - С. 1485 - 1488.

41. Черноусое А. Ф,. Поликарпов С. А «Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка.// ИздаТ Москва 2000г. С 118-142.

42. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А. «Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. //ИздаТ Москва 2000г. - С 63-80.

43. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А. Расширенная лимфаденэктомия в объёме 112 при радикальном хирургическом лечении рака желудка.// Аналы Хирургии 1996. - № 4. - С. 20 - 24

44. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., Федоров Д. А. Лимфогенное распространение рака желудка и его клиническое значение. //Анналы Хирургии- 1997-№5-С. 32-36.

45. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., Фёдоров Д. А. Лимфогенное распространения рака желудка и его клиническое значение.// Анналы Хирургии- 1997. № 5 - С. 32-36

46. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., Черноусов Ф. А. «Хирургия рака желудка»//ИздАТ Москва 2004.- С. 218 - 259

47. Черноусов А. Ф., Странадко Е. Ф, Фкудинов В. А., и др. Комбинированное лечение больных раком пищевода и желудка. // Вопросы онкологии. 1979.-№12.-С. 50-53.

48. Чиссов В. И Современное состояние онкологии и перспективы её развития.// Российский онкологический журнал 1999г. №6 С. 50-54

49. Чиссов В. И, Вашакмадзе Л. А., Бутенко А. В.,. Степанов С. О Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка.//Российский онкологический журнал 1999. - №2.- С. 6 - 9

50. Чиссов В. И, Старинский В. В., Петрова Г. В. «Злокачественные новообразования в России в 2003 году»// М.: МНИОИ им. Герцена, 2005г. С. 14-20.

51. Чиссов В. И., Вашакмадзе JI. А., Франк Г. А., Бутенко А. В. «Расширенные лимфаденэктомии при раке желудка: аргументы за и против».//Российский онкологический журнал 1999г. - №1 - С. 4 - 6

52. Чиссов В. И., Вашахмадзе J1. А., Бутенко А. В. Непосредственные результаты комбинированных операций при раке желудка.// Аналы Хирургии -1997.- №6 С. 45-48

53. Чиссов В. И., Вашахмадзе JL А., Бутенко А. В., Пикин О. В., Ложкин М. В. Перитонеалльная диссеминация при раке желудка: возможности лечения.//Российский онкологический журнал. 2001 - №3 - 9 - 12

54. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л., Вашахмадзе Л. А., Зуй В. С., Белоус Т. А. Комбинированное лечение рака желудка. // Хирургия 1997 - № 6 - С. ?

55. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. «Злокачественные новообразования в России в 2003 году»// М.: МНИОИ им. Герцена, 2005г. С. 5-6.

56. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. «Злокачественные новообразования в России в 2003 году»// М.: МНИОИ им. Герцена, 2005г. С. 17; 134.

57. Чиссов В. И.,. Вашакмадзе Л. А, Франк Г. А., Бутенко А. В. Расширенные лимфаденэктомии при раке желудка: аргументы за и против. // Российский онкологический журнал. 1999г. - №1 - С. 4 - 6.

58. Шевченко И.Т. Внутриполостная радиумхирургия в комплексном лечении больных со злокачественными опухолями внутренних органов. // Врачебное дело. 1961.- N7.- С. 61-69.

59. Шевченко И.Т., Хмелевская В.Н., Некрасов П.Я. Методика рентгенотерапии большими полями во время операции. // Медицинская радиология. 1969. -N1.-C. 11-15.

60. Шубин В. Н. До и послеоперационный период.//изд. Казанского университета 1965-С 161-167.

61. Abe M., Fukuda M., Yamano К., Handa H. Intraoperative irradiation in abdominal and cérébral tumors. // Acta Radiol. 1971. - Vol.10. - P. 408 - 416.

62. Abe M., Shibamoto J., Takashi M. et al. Intraoperative radiotherapy in carcinoma of the stomach and pancreas. // Wld J. Surg. 1987. -Vol. 11 - N4. - P. 459 - 464.

63. Abe M., Takahashi M. Intraoperative radiotherapy: the Japanese experience. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1981.- Vol.7. P. 863 - 868.

64. Abe M., Takahashi M., Ono K. et al. Japan gastric trials in intraoperative radiation therapy. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1988. - Vol.15. - N 6. - P. 1431 - 1433.

65. Akaza H, Tsuruo T, Saijo N, Sone S, Isonishi S, Ohashi Y, Sobue T, Yamanaka H, Fukuda M, Maruyama M, Eguchi K, Ito K, Smith M, Milsted B. Cancer screening.// Gan To Kagaku Ryoho. 2005 Jan - 32(1) - P. 125-34.

66. Akiyama H. Surgery for Cancer of the Esophagus.// Baltimore 1981. - P. 175-200.

67. Avizonis W.N., Sause W.T., Noyes R.D. Morbidity and mortality associated with intraoperative radiotherapy. // J. Surg. Oncology. 1989. - Vol. 41. - P. 240 -245.

68. Beck C. On external roentgen treatment of internal structures// N. Y. Med. J.-1909.- Vol.89.- P.621-622.

69. Bonenkamp J. J., J. Hermans, M. Sasako, and C. J. H. van de Velde. Quality Control of Lymph Node Dissection in the Dutch Randomized Trial of D1 and D2 Lymph Node Dissection for Gastric Cancer. // Gastric Cancer -1998- № 1- C. 152— 159

70. Bonenkampf J., Bunt A., van de Velde C. et al. Radical lymphadenectomy for gastric cancer. A prospective randomized trial in the Netherlands. // Surg Oncology Clin North America 1993 - 2 : 3 - P. 443 - 458.

71. Boring C. C., Sguires T. S., Tong T., Montgomery S.: Cancer statistic 1994. // Cancer J Clin 1994. 44 - P. 7 - 26

72. Bruwer M, Hesselmann S, Schafer U, Willich N, Senninger N. Intraoperative radiotherapy as multimodal therapy approach in epithelial tumors of the gastrointestinal system.//Chirurg. 2000 Jun - 71(6) - P. 682-91.

73. Cai J., Ikeguchi V.,-Tsujitani S., et. al. Micrometastasis in lymph nodes of mucosal gastric cancer. // Gastric cancer 2000 - 3 - P. 91 - 96 '

74. Calvo F.A., Aristu J.J., Azinovic I. Intraoperative and external radiotherapy in resected gastric cancer: update report of a phase 2 trial. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1992a. - Vol. 24. - P. 729 - 736.

75. Calvo F.A., Henriquez I., Santos M. Intraoperative and external beam radiotherapy in advanced resectable gastric cancer: technical description and preliminary results//Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1989.- Vol.17.- N 1.- P. 183189.

76. Calvo F.A., Santos M., Brady L.W. (eds.) Intraoperative radiotherapy. Clinical experience and results.// Springer-Verlag. Berlin, 1992b.

77. Carboni F, Lepiane P, Santoro R, Lorusso R, Mancini P, Carlini M, Santoro E. Treatment for isolated loco-regional recurrence of gastric adenocarcinoma: does surgery play a role? // World J Gastroenterol. 2005 Nov 28. - 11(44). - P. 7014-7

78. Carry P.Y., Gilly F.N., Sayag A.C. et al. Nine years experience of anesthesia with the Lyon intra-operative system: report of 517 patients. // Hepato-Gastroenterology.- 1994. Vol.41 (suppl). - P. 10.

79. Chabert M., Schmitt T., Moussa A. et al. Intraoperative radiotherapy (IORT) for locally advanced gastric carcinomas// Hepato-Gastroenterology 1994 -Vol.41 (suppl). - P. 13

80. Coquard R., Ayzac L, Gilly N. F. et al. Intraoperative radiation therapy combined with limited lymph node resection in gastric cancer: an alternative to extended dissection?//Ibid. 1997. - Vol. 39 - N 5. - P. 1093 - 1098.hi

81. Cornejo C, Portanova M. Comparative study of D1 and D2 ganglionic dissection in advanced gastric cancer at Rebagliati Hospitalio.// Rev Gastroenterol Peru. 2006 Oct-Dec;26(4):351-6.

82. Cromack D.T., Maher M.M., Hoekstra H. et al. Are complications in intraoperative radiation therapy more frequent than in conventional treatment. // Arch. Surg. 1989.- Vol. 124. - P. 229 - 234.

83. D'Angelica M, Gonen M, Brennan MF, Turnbull AD, Bains M, Karpeh MS. Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma. // Ann Surg. 2004 Nov. - 240(5) - P. 808 - 16.

84. Degiuli M, Calvo F. Resection for gastric cancer in the community.// Semin Oncol. 2005 Dec - 32(6 Suppl 9) - S 90-3.

85. Degiuli M, Sasako M, Ponti A, Calvo F. Survival results of a multicentre phase II study to evaluate D2 gastrectomy for gastric cancer. // Br J Cancer. 2004 - 90(9) -P. 1727-32.

86. Denecke H. Lymphadenectomy in stomach cancer. // Chirurg. 1989. - Bd 60, N3.-S. 133-138.

87. Dent D. M., Madden M. V., Price S. K. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma. // Br. J. Surg. - 1988 - 75(2) - P. 110 - 112

88. Di Martino N, Izzo G, Cosenza A, Vicenzo L, Monaco L, Torelli F, Basciotti A, BrillantinoA, Marra A. Total gastrectomy for gastric cancer: can the type oflymphadenectomy condition the long-term results? // Suppl Tumori. 2005 May -Jun. -4(3)-P. 84-5.

89. Evard S., Marescaux J. Cancer of the stomach: for a revised strategy. // Ann. Chir. 1992. - Vol. 46, N 7. - P. 561-569.

90. Fatouros M, Roukos DH, Lorenz M, Arampatzis I, Hottentrott C, Encke A, Kappas AM. Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer. // Anticancer Res. 2005 Jul-Aug. - 25(4) - P. 3023 - 30.

91. Gillette E.L., Gillette S.M., Powers B.E. et al. Normal tissue tolerance in IORT. In: Intraoperative Radiation Therapy. Eds.: Schieldberg F.W., Willich N., Kramling H.-J. Die Blaue Eule, Essen - 1993. - P. 252 - 257.

92. Gilly F.N., Gerard J.P., Braillon G. et al. IORT in gastric adenocarcinoma. // Hepato-Gastroenterology.- 1994. Vol. 41 (suppl). - P. 14.

93. Gilly F.N., Romestaing P.J., Gerard J.P. et al. Experience of three years with intra-operative radiation therapy using the Lyon intraoperative device. // Int. Surg. -1990.-Vol. 75.-P.84- 88.

94. Griot J.B., Gilly F.N., Braillon G., Gerard J.P. Two cases of fatal hemorrhage after IORT. // Hepato-Gastroenterology. 1994. - Vol.41 (suppl). - P. 9

95. Guillemin F., Gilly F.N., Dubois J.B. et al. Gastric cancer: 120 cases. Experience of the French group for intra-operative radiation therapy. //Hepato-Gastroenterology. 1994. - Vol. 41 (suppl). - P. 13

96. Gunderson L. L., Martin J. K., O'Connel M. J. et al. Residual, recurrent, or unresectable gastrointestinal cancer. Role of radiation in single or combined modality treatment. // Cancer. 1985. - Vol. 55 - N 9. - P. 2250-2258.

97. Gunji Y, Suzuki T, Hori S, Hayashi H, Matsubara H, Shimada H, Ochiai T. Prognostic significance of the number of metastatic lymph nodes in early gastric cancer.// Dig Surg. 2003 - 20(2) - P. 148-53.

98. Harrison L. E., Choe J. K., Goldstein M. et. al. Prognostic significance of immunohistochemical micrometastasis in node-negative gastric cancer patient. // J. Surg. Oncol. 2000 - 73 - P. 153 - 157

99. Haugstvedt T.K., Viste A., Eide G.E. et al. Norwegian multicentre study of survival and prognostic factors in patients undergoing curative resection for gastric car cinoma // Brit. J. Surg.-1993.-Vol. 80.-P. 475-478.

100. Hazard L, O'Connor J, Scaife C. Role of radiation therapy in gastric adenocarcinoma.// World J Gastroenterol. -2006 Mar 14 - 12(10) - P. 1511-20.

101. Hung AY, Canning CA, Patel KM, Holland JM, Kachnic LA. Radiation therapy for gastrointestinal cancer.// Hematol Oncol Clin North Am. 2006 Apr -20(2)-P. 287-320

102. Hyung WJ, Noh SH, Yoo CH, Huh JH, Shin DW, Lah KH, Lee JH, Choi SH, Min JS. Prognostic significance of metastatic lymph node ratio in T3 gastric cancer.// World J Surg. -.2002 Mar 26(3) - P. 323-9

103. Ikeguchi M, Oka S, Gomyo Y, Tsujitani S, Maeta M, Kaibara N. Prognostic benefit of extended radical lymphadenectomy for patients with gastric cancer. // Anticancer Res. 2000 Mar-Apr. - 20(2B). - P. 1285 - 9.

104. Inamoto T., Honda K., Kobayashi N. et al. Intraoperative radiation therapy for cancer in the abdomen// In: Intraoperative radiation therapy.// Eds.: M.Abe and M.Takahashi.- Pergamon press 1991.- P. 187-190.

105. Jiang Y.Y., Lu J.Q., Chen G.X., Song S.B. Intraoperative radiotherapy (IORT) for gastric cancer. // Intraoperative radiation therapy. / Eds.: F.W. Schildberg, N. Willich and H.-J. Kramling.Verlag Die Blaue Eule, Essen, 1993. P. 249 - 251.

106. Jiang Y.Y., Lu J.Q., Chen G.X., Song S.B. The basic and clinical studies of intraoperative radiation therapy for gastric cancer. // Intraoperative radiation therapy./ Eds.: M.Abe and M.Takahashi. Pergamon press - 1991. - P. 187 - 190.

107. Kaibara N., Sumi K., Yonekawa H. et al. Does extensive dissection of lymph nodes improve the results of surgical treatment of gastric cancer. Am J Surg 1990; 159:218-221.

108. Kajitani T. Surgical treatment for gastric cancer. Their contribution to improvement in the five year survival rate.//Asian Med. J. 1976. - Vol. 19. -P. 33-53.

109. Kim DY, Seo KW, Joo JK, Park YK, Ryu SY, Kim HR, Kim YJ, Kim SK. Prognostic factors in patients with node-negative gastric carcinoma: a comparison with node-positive gastric carcinoma.// World J Gastroenterol.- 2006 Feb 28 12(8) -P. 1182-6.

110. Kim JP, Lee JH, Kim SJ, Yu HJ, Yang HK. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in 10 783 patients with gastric cancer. Gastric Cancer. 1998 Mar; 1(2): 125-133.

111. Kobayashi M., Araki K., Matsuura K. et al. A ten year experience of intraoperative radiotherapy for gastric carcinoma// Hepato-Gastroenterology.- 1994.-Vol.41 (suppl). P.13.

112. Kodama Y., Sugimachi K., Soejima K. et al. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinoma of the stomach. World J Surg 1981; 5: 241-248.

113. Kramling H. J., Wilich N., Cramer C. et al. IORT for gastric cancer -intermediate results after 4 years. // Hepato-Gastroenterology. 1994. -Vol.41 (suppl). - P. 12- 13.

114. Kramling HJ, Wilkovvski R, Duhmke E, Cramer C, Willich N, Schildberg FW. Adjuvant intraoperative radiotherapy of stomach carcinoma. // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1996. - Vol. 113 - P. 211-213. German.

115. Lawrence W Jr, Horsley JS 3rd. Extended" lymph node dissections for gastric cancer is more better? // J Surg Oncol. - 1996. - 61(2) - P. 85 - 9.

116. Lee HJ, Kim YH, Kim WH, Lee KU, Choe KJ, Kim JP, Yang HK. Clinicopathological analysis for recurrence of early gastric cancer.// Jpn J Clin Oncol. 2003 May - 33(5)-P.209-14.

117. Lewis WG, Edwards P, Barry JD, Khan S, Dhariwal D, Hodzovic I, Allison MC, Shute K. D2 or not D2? The gastrectomy question. // Gastric Cancer. 2002 5(1) -P. 29-34.

118. Maingen P., Fraisse J., Brun O. et al. Intraoperative radiotherapy. Preliminary results // Ann. Chir. 1995. - Vol. 49, N 4. - P. 305 - 309.

119. Marnyma K., Okabayashi K., Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits ofradicality.// Wld J. Surg. 1987. - Vol. 11, N 4. - P. 418-425.

120. Marubini E, Bozzetti F, Miceli R, Bonfanti G, Gennari L; Gastrointestinal Tumor Study Group. Lymphadenectomy in gastric cancer: prognostic role and therapeutic implications.// Eur J Surg Oncol. 2002 - Jun -28(4) - P. 406-12

121. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. Wert der systematischen erweiterten Lymphknotendissektion - Ergebnisse in Japan. Langenbecks Arch. Chir. Suppl -Kongressbd. 1992:130-5

122. McCulloch P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results, 1980 1985.// Br. J. Surg. - 1994 - 81(3) - P. 417 - 420 .

123. Meyer H., Jaehne J., Wilke // Pichlmayr R. Surgical treatment of gastric cancer. Seminar Surg Oncology 1991; 7: 356—364.1. Hl

124. Miller RC, Haddock MG, Gunderson LL, Donohue JH, Trastek VF, Alberts SR, Deschamps C. Intraoperative radiotherapy for treatment of locally advanced and recurrent esophageal and gastric adenocarcinomas.// Dis Esophagus. 2006 - 19(6) -P. 487-95.

125. Minsky B. D. The role of radiation therapy in gastric cancer.// Semin. Oncol. -1996. Vol. 23, N 3. - P. 390-396.

126. Mishima Y., Nirayama R. The role of lymph node surgery in gastric cancer. // World J Surg. 1987 Aug -11(4)-P. 406-11.

127. Nakayama K., Yanagisavva F., Nabeya K. et al. Concentrated preoperative irradiation therapy. //Arch. Surg 1963 - Vol 87. - №6 - P. 1003 - 1018.

128. Nered SN, Klimenkov AA, Smilidi IS, Perevoshchikov AG, Delektorskaia VV. Signet ring cancer of the stomach: clinico-morphological features, postsurgical results and prognosis.// Vopr Onkol. 2006 - 52(3) - 294-300.

129. Nered SN, Klimenkov AA. Surgery for gastric carcinoma in patients with high risk of peritoneal metastases.//Vopr Onkol. 2005 - 51(1)-P. 75-80.

130. Nitti D, Marchet A, Olivieri M, Ambrosi A, Mencarelli R, Farinati F, Belluco C, Lise M. Lymphadenectomy in patients with gastric cancer. A critical review.// Suppl Tumori. 2003 Sep-Oct - 2(5) - S 35-8.

131. Noyes R.D., Weiss S.M., Krall J.M. et al. Surgical complications of intraoperative radiation therapy: the radiation therapy oncology group experience. // J. Surg. Oncol.- 1992. Vol. 50. - P. 209 - 215.

132. Oehler C, Ciernik IF. Radiation therapy and combined modality treatment of gastrointestinal carcinomas.// Cancer Treat Rev. 2006 Apr - 32(2) - P. 119-38.

133. Pak G. T., McNeer G., Analisis of the end-results following experimental radiation therapy of gastric cancer. // Am. J. Roentgenology. 1939 - Vol. 41. - №3. -P. 391 -403.

134. Peix J. Cancer of the stomach: the Japanese example.// Ann. Chir. 1992. -Vol. 46, N 7. - P. 559—560

135. Pillet M., Minello C., Maingon P. et al. Five years of anesthesiology team experience in intraoperative radiotherapy. // Hepato-Gastroenterology.- 1994.- Vol. 41(suppl). P. 10.

136. Privalov AV, Vazhenin AV. Komissarov AV. Preoperative radiotherapy and extended surgical procedures for stomach cancer—assessment of safety of the combined approach.W Vopr Onkol.- 2006 52(4) - P. 448-50

137. Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, Scandroglio I, Di Lernia S, Boniardi M, Bramerio MA. The role of superextended lymphadenectomy (D4) in gastric cancer. // Minerva Chir. 2004 Aug. - 59(4) - P. 325 - 35

138. Qin HL, Lin CH, Zhang XL. Evaluation of intraoperative ra-diotherapy for gastric carcinoma with D2 and D3 surgical resection.// World J Gastroenterol 2006 - 12(43)- P. 7033-7037

139. Robertson C. S., Chung S. C. S., Woods S. D. S., et al a prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer. // Ann. Surg. 1994 - 220(2) - P. 176 - 182

140. Roder J., Boucher K., Sievvert J. et al. Prognostic factors in gastric carcinoma. Results of the German gastric carcinoma study 1992. Cancer 1993; 72: 2089-2097.

141. Roukos DH, Kappas AM. Perspectives in the treatment of gastric cancer.// Nat Clin Pract Oncol. 2005 Feb - 2(2) - P. 98-107.

142. Roussel A., Gerard J.P., Hoffstetter S. et al. Intraoperative radiation therapy: acute and late complications. Report of the French IORT group. // Hepato-Gastroenterology.- 1994. Vol.41 (suppl). - P. 32 - 33.

143. Rube C., Wilkowski R., Kramling H-J. et al. Acute, subacute and late side-effects of IORT in the upper abdomen//Strahlenther. Oncol.- 1992.- Vol.168.- P.463-464.

144. Sauerwien W., Hoederath A., Hultenschmidt B. et al. IORT at the Essen university hospital. //Hepato-Gastroenterology. 1994. - Vol. 41(suppl). - P. 10.

145. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H., Ntw trend in surgery for gastric cancer in Japan. J. Surg. Oncol. 1994, Vol. 56, № 4, 221-226

146. Scaife CL, Calvo FA, Noyes RD. Intraoperative radiotherapy in the multimodality approach to gastric cancer.// Surg Oncol Clin N Am.- 2003 Oct -12(4)-P. 955-64

147. Schwarz R. E., D. D.Smith Clinical impact of lymphadenectomy extent in resectable gastric cancer of advanced stage. // Ann Surg Oncol. 2007 Feb - 14(2) -P. 317-28

148. Shin S. H., Cho E. H., Bae S. Y., et. al. Significance of lymph nodethmicrometastasis in advanced gastric cancer. 4 International gastric cancer congress. New York, U.S.A., 30 april 2 may - 2001 - 325 - 328

149. Signor M., Fongoine S. Intraoperative radiotherapy in abdominal-pelvic cancer surgery// Minerva Chir. 1997. - Vol. 52 - N 12. - P. 1487 - 1493.

150. Sindelar W.F., Kinsella T. Intraoperative radiotherapy: the National Cancer Institute experience. // Proc. 3 Meeting Prog. Radio-Oncol., Vienna. 1985a. - P. 279 -286.

151. Sindelar W.F., Kinsella T.J., Hoekstra H.J. et al. Duodenal hemorrhage as a complication of intraoperative radiotherapy for unresectable carcinomas of the pancreas// Proc. ASCO, Waverly Press.- 1985b.- P.277.

152. Sindelar W.F., Kinsella T.J., Tepper J.E. et al. Randomized trial of intraoperative radiotherapy in carcinoma of the stomach // Am. J. Surg. 1993.-Vol.165.- P. 178-187.M

153. Soga J., Kobayashi K., Saito J., et al. The role of limphadenectomy in curative surgery for gastric cancer. Word J Surg. 1979, 3(6):701-708

154. Soga J., Ohyama S., Myashita K., et al. A statistical evaluation of advancement in gastric cancer surgery with special reference to the significance of lymphadenectomy for cure. Word J. Surg. 1988, 12(3):389-405.

155. Waters C. A. The role of radiation therapy in the treatment of inoperable deap -seated abdominal malignancies. // South. Med. J. 1936 - Vol. 29. - №3 - P. 228 -234.

156. Wilson S. E., Hiatt J. R., Stabilo B. E. Williams R. A. Cancer of the distal esophagus and cardia: preoperative irradiation prolongs survival. // Am. J. Surg. -1985.-Vol. 150.-№7-P. 114-118.

157. Yokota T, Kunii Y, Teshima S, Yamada Y, Saito T, Takahashi M, Kikuchi S, Yamauchi H. Significant prognostic factors in patients with early gastric cancer.// Int Surg. 2000 Oct-Dec - 85(4) - P. 286-90.

158. Yoo C.Y., Noh S.H., Shin D.W., Choi S.H., Min J.S. Recurrence following curative resection for gastric carcinoma. // Br J Surg.- 2000.- Vol.87.- P.236-242.