Постуральные нарушения при болезни Паркинсона (клинико-стабилометрический анализ) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Карпова, Елена Александровна

• Карпова, Елена Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Карпова, Елена Александровна

Список аббревиатур

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Объем и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных и клинических методов исследования

2.2. Характеристика нейрофизиологических методов исследования

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Клиническая характеристика постуралъных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона.

3.2. Стабилометрическая характеристика постуралъных нарушений в ряду других двигательных расстройству пациентов с болезнью Паркинсона.

3.3. Клинико-стабилометрические сопоставления у пациентов с болезнью Паркинсона, склонных к падениям

3.4. Клинические и стабилометрические особенности динамики постуралъных нарушений на фоне терапии

Пирибедилом

Глава 4. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Постуральные нарушения при болезни Паркинсона (клинико-стабилометрический анализ)»

В связи со сложившейся в настоящее время в развитых странах мира тенденцией к увеличению в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, все большую актуальность для теоретической и практической медицины приобретает проблема поздних дегенеративных заболеваний нервной системы. Одним из наиболее распространенных на сегодняшний день нейродегенеративных заболеваний является болезнь Паркинсона (БП) [Голубев B.J1 с соавт., 1999; Артемьев Д.В., Яхно Н.Н., 2001; Шток В.Н., Федорова Н.В., 2002; Marsden C.D., 1994; Gottwald M.D.et al., 1997]. Социальная значимость этого тяжелого страдания обусловлена вышеуказанной тенденцией к «постарению» населения с одной стороны, и, с другой стороны, увеличением продолжительности жизни уже заболевших л на фоне современной адекватной терапии. В связи с этим можно прогнозировать дальнейший рост распространенности БП в течение ближайших лет [Шток В.Н., Федорова Н.В., 2002; Mutch W.J., Lien С., 2001].

Ядром» клинической картины БП является тетрада симптомов: тремор покоя, олигобрадикинезия, мышечная ригидность и постуральная неустойчивость. Следует отметить, что именно постуральная неустойчивость и связанные с ней падения относятся к числу наименее изученных и, при этом, наиболее инвалидизирующих симптомов БП, существенно ухудшающих качество жизни пациентов и утяжеляющих прогноз заболевания. До настоящего времени не существует единой точки зрения относительно механизмов развития постуральной неустойчивости при БП. Некоторые авторы [Mink J.W., Thac Т., 1991; Lee R.G. et al., 1995] предполагают, что постуральная неустойчивость может быть обусловлена нарушением программирования подготовительных установочных позных реакций из-за поражения базальных ганглиев, другие связывают её с наличием ригидности, акинезии и временной задержкой корригирующих движений в голеностопном суставе [Beckley D.J. et al., 1991; Horak F.B. et al., 1996]. Также существует гипотеза, что развитие постуральной неустойчивости с биохимической точки зрения обусловлено вовлечением в патологический процесс норадренергических структур [Briley М., 1993; Brefel-Courbon С., 2002].

Исследование параметров позы человека в настоящее время можно производить с помощью компьютерной стабилометрии [Черникова JI.A., 1998; Устинова К.И. с соавт. 2000; Скворцов В.Д., 2000; Bloem B.R. et al., 2001]. Данный метод находит все более широкое применение и для уточнения патофизиологической основы развития постуральных нарушений при БП [Schieppati М., et al., 1994; Shumway-Cook A., Woollacott М.Н., 2001; Bloem B.R. et al., 2001]. Широкое внедрение метода в клиническую практику затрудняет отсутствие четких критериев анализа статокинезиограмм и чрезвычайно широкий разброс данных, получаемых разными авторами. Следует также отметить, что до сих пор нет ясности относительно прогностического потенциала стабилометрии в отношении возможности ранней диагностики усиления постуральной неустойчивости, приводящей к падениям пациентов.

По-прежнему актуальной остается проблема симптоматического лекарственного воздействия на постуральные нарушения у пациентов с БП, принимая во внимание их инвалидизирующий характер и «дофаминергическую резистентность» [Klawans H.L., 1986; Bonnet A.M. et al., 1987; Bloem B.R. et al., 1996; Nashner L.M. et al., 2001]. Одним из наиболее перспективных направлений в терапии БП является использование препаратов из группы селективных агонистов дофаминовых (ДА) рецепторов [Яхно Н.Н., Нодель М.Р., 2000; Иванова-Смоленская И.А. с соавт., 2002; Jenner Р., 2002]. Они обладают неодинаковой фармакологической активностью в отношении различных подтипов рецепторов, относящихся к основным нейротрансмиттерным системам мозга.

В связи с предполагаемым норадренергическим механизмом развития постуральных нарушений при БП представляется весьма перспективным использовать для их коррекции препараты из группы агонистов ДА-рецепторов с дополнительными норадренергическими свойствами. К числу таких «модельных» препаратов относится Пирибедил («Сервье», Франция). Помимо активности в отношении 02/03-рецепторов (за счет которой опосредуется его влияние на олигобрадикинезию, тремор покоя и мышечную ригидность), он также обладает свойством усиливать центральную норадренергическую передачу за счет дополнительных а2-норадренергических свойств [Millan M.J. et al., 2001]. Для оценки возможного влияния Пирибедила на постуральные нарушения при БП требуется применение тонких клинических и инструментальных методов исследования. В этой связи весьма перспективным представляется использование новейших компьютерно-стабилометрических комплексов, однако до настоящего времени работы такого рода отсутствуют.

Таким образом, ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось проведение комплексного клинико-нейрофизиологического анализа постуральных нарушений у больных с различными формами БП, а также оценка динамики постуральных нарушений на фоне терапии Пирибедилом.

-7В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие

ЗАДАЧИ исследования:

1. Провести комплексное клиническое обследование пациентов с БП с прицельным изучением постуральных нарушений при различных формах заболевания (дрожательно-ригидной, ригидно-дрожательной и акинетико-ригидной).

2. Провести нейрофизиологическое обследование больных с использованием метода компьютерной стабилометрии; оценить характер изменения стабилографического паттерна в указанных группах больных.

3. Провести корреляционный анализ между особенностями клинической картины и характером стабилографических показателей в указанных группах больных, особенно у пациентов, склонных к падениям.

4. С помощью клинического и нейрофизиологического анализа оценить характер влияния агониста дофаминовых рецепторов с дополнительными адренергическими свойствами на постуральные нарушения при БП.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-стабилометрическое исследование постуральных нарушений при различных формах БП - дрожательно-ригидной, ригидно-дрожательной и акинетико-ригидной; при этом уточнена взаимосвязь «классических» и спектральных стабилометрических характеристик с основными двигательными проявлениями паркинсонизма. Установлен факт компенсаторного усиления произвольного контроля позы у больных с преимущественно ригидными формами БП, а также показана значимость стабилометрической пробы с когнитивной нагрузкой для выявления объективного спектра постуральных расстройств у данной категории пациентов. Выявленная динамика постуральных нарушений на фоне терапии Пирибедилом - агониста дофаминовых рецепторов с дополнительными адренергическими свойствами - позволила уточнить возможные биохимические механизмы развития постуральных нарушений при БП.

Практическая значимость. В работе предложены специфические нейрофизиологические маркеры, позволяющие выделить подгруппу больных БП, имеющих высокую склонность к спонтанным падениям и нуждающихся в особом комплексе реабилитационных мероприятий. Объективизирована положительная реакция параметров вертикальной позы на прием Пирибедила, что позволяет уточнить тактику лечения БП в соответствии с выраженностью постуральных нарушений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные фенотипы БП, проявляющиеся преимущественно дрожательной или акинетико-ригидной симптоматикой, характеризуются самостоятельными клинико-стабилометрическими паттернами, имеющими различную патофизиологическую основу.

2. У пациентов с преимущественно ригидными формами БП имеет место усиление произвольного контроля позы, которое носит компенсаторный характер на фоне «скрытого» дефекта автоматического позного контроля; это диктует необходимость использования специальных дополнительных стабилометрических проб (проба с когнитивной нагрузкой и т.д.) для максимальной объективизации имеющихся у больного постуральных расстройств.

3. Сочетание увеличения радиуса (амплитуды) статокинезиограммы с уменьшением показателя частоты, отсекающей 60% энергии спектра колебаний во фронтальной плоскости, представляет собой специфический стабилометрический паттерн (маркер), позволяющий выделить подгруппу пациентов с БП, имеющих высокую склонность к падениям и нуждающихся в особом комплексе реабилитационных мероприятий.

4. Улучшение клинико-стабилометрических показателей на фоне использования препаратов, усиливающих центральную дофаминергическую и норадренергическую передачу (агонисты D2-рецепторов с дополнительными норадренергическими свойствами) может служить косвенным доказательством роли норадренергических механизмов в патогенезе постуральных нарушений при БП.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Карпова, Елена Александровна

выводы

1. Проведенный анализ постуральных нарушений при БП позволил выделить специфические клинико-стабилометрические паттерны, характерные для основных фенотипов паркинсонизма - т.е. форм заболевания с преимущественно дрожательной и преимущественно акинетико-ригидной симптоматикой.

2. Выявляемые при БП изменения ключевых стабилометрических параметров имеют различную патофизиологическую сущность при разных формах заболевания: площадь статокинезиограммы может служить мерой постуральной неустойчивости только у пациентов с преимущественно ригидными формами БП; у пациентов с преимущественно дрожательными формами БП выявляемое увеличение площади статокинезиограммы и смещение частотного спектра вправо не связаны с собственно постуральной неустойчивостью, а являются механическим «отражением» тремора покоя в данной группе больных.

3. У больных с преимущественно ригидными формами БП выявляется диссоциация между неизмененной площадью статокинезиограммы при спокойном стоянии и увеличением данного показателя в пробе с когнитивной нагрузкой; это свидетельствует об усилении у больных произвольного контроля позы в условиях нарушенного автоматического контроля и демонстрирует значимость использования специфических «отвлекающих» проб для максимальной объективизации постуральных расстройств.

-994. Выявлен стабилометрический паттерн, характеризующих склонность пациентов с БП к падениям (сочетанное увеличение радиуса статокинезиограммы и уменьшение показателя частоты, отсекающей 60% энергии спектра во фронтальной плоскости), что имеет важное прогностическое значение и может учитываться в выработке адекватной тактики ведения соответствующей группы пациентов.

5. Применение препаратов, сочетающих в себе способность усиливать как дофаминергическую, так и норадренергическую центральную передачу, оказывает позитивное влияние на постуральные нарушения при БП, косвенно подтверждая тем самым важную роль норадренергических механизмов в их развитии.

практические рекомендации

1. Стабилометрическое исследование при БП необходимо проводить дифференцированно по формам заболевания, в строгом соответствии с преобладающими фенотипическими проявлениями (соотношение тремора и ригидности).

2. Применение метода стабилометрии для выявления предложенных в работе специфических нейрофизиологических маркеров может способствовать раннему выделению подгруппы пациентов с БП, склонных к падениям, что, по-видимому, может потребовать коррекции проводимого лечения.

3. Полученный в работе опыт клинико-стабилометрического анализа при БП может послужить основой для разработки методов объективной оценки проводимой терапии постуральных нарушений, а также мониторинга течения болезни.

- 101

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Карпова, Елена Александровна, 2003 год

1. Артемьев Д.В., Обухова В.А. Агонист дофаминовых рецепторов проноран в лечении ранних и развернутых стадий болезни Паркинсона // Неврол. журнал. 2002. - № 5. - С. 43-46.

2. Артемьев Д.В., Яхно Н.Н. Паркинсонизм // В кн.: Нейродегенеративные болезни и старение / под ред. Завалишина И.А., Яхно Н.Н., Гавриловой С.И.-М.: AAA, 2001. -С.80-137.

3. Вейн A.M., Голубев B.JI., Берзиныи Ю.Э. Паркинсонизм: клиника, этиология, патогенез, лечение. Рига: Зинатне, 1981.

4. Голубев B.JI., Левин Я.И., A.M.Вейн. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. М.: Медпресс, 1999.

5. Гурфинкель В. С., Коц Я.М., Шик M.JI. Регуляция позы человека. М.: Наука.- 1965.

6. Дамулин И.В., Жученко Т.Д., Левин О.С. Нарушения равновесия и походки у пожилых // В сб.: Достижения нейрогериатрии. Т.1 / под ред. Яхно Н.Н., Дамулина И.В. М.: ММА. - 1995. - С. 71-97.

7. Жученко Т.Д. Нарушения равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (клинико-стабилографический анализ): Дис. канд. мед. наук. М. 1995. С. 35-72.

8. Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Иллариошкин С.Н. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении больных первичным паркинсонизмом молодого возраста // Неврол. журнал. 2002. - №.2. - С. 38-41.

9. Коновалов Н.В. Патология и патофизиология мозжечка. М.: Медгиз, 1939.

10. Левин О.С. Механизм регуляции движений и патогенез основных экстрапирамидных синдромов // В кн.: Экстрапирамидные расстройства /под ред. Штока В.Н., Ивановой Смоленской И.А., Левина О.С. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 15-55 (а).

11. Левин О.С. Нарушения ходьбы: механизмы, классификация, принципы диагностики и лечения // В кн.: Экстрапирамидные расстройства / под ред. Штока В.Н., Ивановой-Смоленской И.А., Левина О.С. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С.473-494 (б).

12. Левин О.С. Сосудистый паркинсонизм // Неврологический журнал. 1997. -№4.-С. 42-51.

13. Переяслов Г. А, Слива С. С. Особенности программно-методического обеспечения стабилографического комплекса для биохимических исследований// Материалы Российской конференции по биомеханике, 1999. №2. - С. 100-101.

14. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера, 2002

15. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. М.: Антидор, 2000.

16. Устинова К.И., Черникова Л.А., Матвеев Е.В. Применение билатеральной стабилографической платформы при диагностике и восстановлении двигательных нарушений в клинике нервных болезней // Медицинская техника. 2000. - № 6. - С. 35-40.

17. Федорова Н.В., Смоленцева И.Г., Левин О.С. Применение агонистовдофаминовых рецепторов при болезни Паркинсона // Неврол. журнал. -2002. -№ 1.-С. 41-45.

18. Черникова JI.A. Оптимизация восстановительного процесса у больных, перенесших инсульт: клинические и нейропсихологические аспекты функционального биоуправления // Автореф. . доктора мед. наук. М., 1998.

19. Шик M.JI., Северин Ф.В., Орловский Г.Н. Управление ходьбой и бегом посредством электрической стимуляции среднего мозга // Биофизика. 1966. -Т. 11.-Р. 659-666.

20. Шток В.Н., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. // В кн.: Экстрапирамидные расстройства / под ред. Штока В.Н., Ивановой- Смоленской И.А., Левина О.С. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 87-124.

21. Яхпо Н.Н., Нодель М.Р. Современные принципы терапии болезни Паркинсона // Русский мед. журнал. 2000. -№ 10. - С.418-425.

22. Alexander G.E., Crutcher M.D. Functional architecture of basal ganglia circuits: neural substrates of parallel proceceeng// Trends. Neusci. 1990. - Vol. 13. - P. 266-271.

23. Allum J.H.J. Keshner E.A., Honegger F. Disturbance of posture in Parkinson's disease // In: Posture and Gait: Development, Adaptation and Modulation / eds. Amblard B. et al Amsterdam: Elsevier. - 1988. - P. 245-257.

24. Andersson G., Hagman J., Talianzadeh R. et al. Effect of cognitive load on postural control. Brain Res, Bull. 2002. - Vol. 58. - P. 135-139.

25. Amsten A.F.T., Sleeve J.C., Jetsch D.J. et al. Noradrenergic influence on prefrontal cortical cognitive function: opposing actions of postjunctional alphai versus alpha2-adrenergic receptors. Adv. Pharmacol 1998. - Vol. 42. - P. 764767.

26. Barbeau A. Aging and extrapyramidal system //J. Am. Geriatr. Soc. 1973. - Vol. 21.-P. 145-149.-10434. Basmajian J.V., De Luca C.J. Muscles alive: their functions revealed by electromyography. 5 th ed. // Baltimore: Williams & Wilkins. 1985.

27. Beckley D.J., Bloem B.R., Rentier M.P. Impaired scaling of long latency postural reflexes in patients with Parkinson's disease // Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1993.-Vol. 89.-P. 22-28.

28. Beckley D.J., Bloem B.R., van Dijk J.G. et al. Electrophysiological correlates of postural instability in Parkinson's disease// Electroenceph Clin Neurophysiol. -1991.-Vol. 81.-P. 263-268.

29. Beckley D.J., Panzer V.P., Remler M.P., et al. Clinical correlates of motor performance during paced postural tasks in Parkinson's disease // J. Neurol. Sci. -1995.-Vol. 132.-P. 133-138.

30. Benvenutti F. Physiology of Human Balance // In: Gait Disorders. Advances in Neurology/ eds. Ruzicka E. et al. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins. -2001.-Vol. 87.-P. 41-52.

31. Bertrand E., Lechowicz W., Szpak G.M. et al. Qualitative and quantitative analysis of locus coeruleus neurons in Parkinson's disease // Folia Neuropathol. 1997. -Vol. 35.-P. 80-86

32. Bizzo G., Guillet M, Patat A. et al. Specifications for building a vertical force platform designed for clinical stabilometry// Med. & Biol. Eng. & Comput. -1985. Vol. 23. - P. 474-476.

33. Bloem B.R., Beckely D.J., Remler M.P. et al. Postural reflexes in Parkinson's disease during "resist" and "yield" tasks // J. Neurol. Sci. 1995. - Vol.129. - P. 109-119

34. Bloem B.R., Beckley D.J., van Dijk J.K. et al. Influence of dopaminergic medication on automatic postural responses and balance impairment in Parkinson's disease // Mov. Disord. 1996. - Vol. 11. - P. 509-521

35. Bloem B.R., Grimbergen Y.A.M., GramerM. et al. Prospective assessment of falls in Parkinson's disease // Mov. Disord. 1998. - Vol. 10. - P. 147(a).

36. Bloem B.R., van Vugt J., Beckley D.J. Habituation of longer leg stretch reflexes in Parkinson's disease // Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1998. - Vol. 109. - P. 73-77(6).

37. Bloem B.R., van Vugt J., Beckley D.J. Postural instability and falls in Parkinson disease // In: Gait Disorders. Advances in Neurology/ eds. Ruzicka E. et al. -Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins. 2001. - Vol. 87. - P. 209-223.

38. Bonnet AM., Loria Y., Saint-Hilaire M.H. et al. Does long-term aggravation of Parkinson's disease result from nondopaminergic lesions? // Neurology. 1987. -Vol. 37.-P. 1539-1542.

39. Bouisset S., Sattara M. A sequence of postural movement precedes voluntary movement//Neurosci. Lett. 1981. - Vol. 22. - P.263-270.

40. Brefel-Courbon C. Parkinson's disease and the noradrenaline system // Presse Med. 2002. - Vol. 31. - P. 1240-1242.

41. Brefel-Courbon C., Thalamas C., Peyro-Saint-Paul H. et al. a2-Adrenoreceptor antagonists: a new approach to Parkinson's disease? // CNS Drugs. 1998. -Vol. 10.-P. 189-207.

42. Briley M. Noradrenergic mechanisms in Parkinson's disease // Trends. Pharmacol. Sci. 1993. - Vol. 14. - P. 33-34.

43. Brocklehurst J.C., Robertson D., James-Groom P. Skeletal deformities in the elderly and their effect on postural sway//J. Am. Geriatr. Soc. 1982. - Vol 8. -P. 534-538.

44. Bronstein A.M., Yardley L, Moore A.P. et al. Visually and posturally mediated tilt illusion in Parkinson's disease and in labyrinthine defective subjects // Neurology. 1996,-Vol. 47.-P. 651-656.

45. Brooks V.B. The neural basis of motor control // N.Y.: Oxford Univ. Press. 1986.

46. Brown P. and Steiger M.J. Basal ganglia and gait disorders // In: Clinical Disorders of Balance, Posture and Gait / eds. Bronstein A.M. et al. London: Arnold. - 1996. - P. 156-167.

47. Charlett A., Weller C., Doobs S.M. et al. What makes a faller in early Parkinson's disease? // Eur. Neurol. 1997. - Vol. 38. - 312-314.

48. Crenna P., Frigo C., Giovani P. The initiation of gait in Parkinson's disease // In: Motor disturbances II (eds. Bererdelli A., et al.). London: Academic Press. 1990. P. 161-173.

49. De Rijk M.C., Breteler M.M., Gravelend G.A. et al. Prevalence of Parkinson's disease in the elderly: the Rotterdam study // Neurology. 1995. - Vol. 45.

50. Dietz V. Neurophysiology of gait disorders: present and future applications //Electroenceph. Clin. Neurophysiol. -1997. -Vol. 103.-P. 333-335.

51. Dietz V. Physiology of Human Gait: Neural Processes // In: Gait Disorders. Advances in Neurology/ eds. Ruzicka E. et al. -Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins. 2001. - Vol. 87. - P. 53- 64.

52. Dietz V., Berger W., Horstmann G.A. Posture in Parkinson's disease: impairment of reflexes and programming // Ann. Neurol. 1988.- Vol. 24. P. 660-669.

53. Elble R.J. Gait disorders: pathophysiology of standing and locomotion // Mov. Disord. 1998. - Vol. 13. - 9-10 (a).

54. Elble R.J. Motor control and Movement Disorders // In: Parkison's disease and Movement disorders/eds. Jankovic J., Tolosa E. Baltimore: Williams & Wilkins. - 1998. - P. 30-35 (6).

55. Elble R.J., Cousins R., Leffler K., et al. Gait initiation by patients with lower-half parkinsonism // Brain. 1996. - Vol. 119. - P. 101-112.

56. Eventon I., Morreno M, Geller E. et al. Hip fractures in patients with Parkinson's syndrome // J. Trauma. 1983. - Vol. 23. P. 98-101.

57. Fahn S. Parkinsonism // In: Merrit's textbook of Neurology /ed. Rowland L.P. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1995. - P. 713-730.

58. Fisher CM. Hydrocephalus as a cause of disturbance of gait in the elderly//-107

59. Neurology. 1982. - Vol. 32. - P. 1358.

60. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive status of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. -1975.-Vol. 12.-P. 189-198.

61. Forno L.S. Neuropathology of Parkison's disease // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1996. - Vol. 55. - P. 259-272.

62. German D.C., Manaje K.F., White C.L. et al. Disease specific pattern of locus coeruleus cell loss // Ann. Neurol. 1992. - Vol. 32. - P. 667- 676.

63. Gesi M, Soldani P., Giorgi F.S. et al. The role of the locus coeruleus in the development of Parkinson's disease // Neurosci. Biobehav. Rev. 2000. - Vol. 24. - P.655-668.

64. Ghika J., Tennis M., Hoffman E. et al. Idazoxan treatment in progressive supranuclear palsy // Neurology. 1991. - Vol. 41. - P. 986-991.

65. Giladi N., Kao R., Fahn S. Freezing phenomenon in patients with parkinsonian syndromes. Mov. Disors. 1997. - Vol. 12. -P.302-305.

66. Gottwald MD. Bainbridge JL, Dowling GA. et al. New pharmacotherapy for Parkinson's disease. Ann Pharmacother 1997; 31: 1205-17

67. Gray P., Hildebrand K. Fall Risk Factors in Parkinson's Disease // J. Neurosci. Nurs. 2000. - Vol. 32. - P. 222-228.

68. Hageman P.A. Gait characteristics of healthy elderly: a literature review 11 Issues Aginig. 1995. - Vol. 18. - P.14-17(a).

69. Hageman P.A., Leibowitz J.M., Blanke D. Age and gender effects on postural control measures // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995. - Vol. 10. - P. 961-965(6).

70. Hasegawa Y., Mukai E., Matsusoka Y. et al. Effect of oral L-threo-3,4-dyhydroxyphenylserine on orthostatic hypotension in Parkinson's disease // Mov. Disord. 1997.-Vol. 12. P. 88.

71. Hawken M.B., Tanyeri S. et al. Influence of sensory manipulation on postural control in Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1993. - Vol. 56.-P. 1276-1281.

72. Horak F.B. and Nashner L.M. Central programming of postural movements: adaptation to altered support surface configurations // J. Neurophysiol. 1986. -Vol. 55.-P. 1369-1381.

73. Horak F.B. Assumptions underlying motor control for neurologisc rehabilitation I I IN: Contemporary management of motor control problems. Proceedings of the II Step Conference/ Alexandria, VA: APTA. 1991. - P. 11-27.

74. Horak F.B., Frank J. S. Three separate postural systems affected in parkinsonism // In: Motor control. Vol. 7 /eds. Stuart D.G., Gurfinkel V.S., Wiesendanger M.). -Tucson: Motor Control Press. 1996: 343-346.

75. Horak F.B., Nutt J.G., Nashner L.M. Postural inflexibility in parkinsonian subjects // J. Neurol. Sci. 1992. - Vol. 111. - P. 46-58.

76. Hornykiewicz O. Brain neurotransmitter changes in Parkinson's disease I I In: Movement disorders, Neurology / eds. Marsden C.D., Fahn S. London: Butterworth Scientific. - 1982. - Vol. 2. - P. 41-58.

77. Huffschmidt A., Stark K., Lucking C.H. Contractile properties of lower leg muscles are normal in Parkinson's disease// J. Neurol. Nerosurg. Psychiat. -1991. Vol. 54. - P. 457-460.

78. Hughes A.J., Daniel S.E., Kilford L. et al. Accuracy of clinical diagnosis of PD: a clinicopathological study of 100 cases // J. Neurol. Psychiat. 1992. - Vol. 55. -P. 181 - 184.

79. Inglis W.L., Winn P. The pedunculopontine tegmental nucleus: where the striatum meets the reticular formation // Prog. Neurobiol. 1995. - Vol. 47. - P. 1-29.

80. Ito M. The cerebellum and neural control // N.Y.: Raven Press. 1984.

81. Jenner P. Pharmacology of dopamine agonists in the treatment of Parkinson's disease // Neurology. 2002. - Vol. 58 (Suppl. 1). - P. S1-S8.

82. Jenner P. The rationale for use of dopamine agonists in Parkinson's disease // Neurology. 1995. - Vol. 45. - P.S6-S12.

83. Johnels В., Ingvarsson P.E., Steg G. et al. The Posture-Locomotion-Manual Test: A Simple Method for the Characterization of Neurological Movement

84. Disturbances // In: Gait Disorders. Advances in Neurology/ eds. Ruzicka E. et al. -Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins. 2001. - Vol. 87. - P. 91-100.

85. Kapteyn T.S., Bles W., Njiokiktjien Ch.J. et al. Standartization in platform stabilometry being a part of posturography // Agressologie. 1983. - Vol.7. - P. 321-326.

86. Kendal F.P., McCreary E.K. Muscles: testing and function. 3rd ed. // Baltimore:Williams & Wilkins. 1983.

87. King M.B., Judge J.O., Wolfson L. Functional base of support decreases with age // J. Gerontol. 1994. - Vol. 6. - P. 258-263.

88. Klawans H.L. Individual manifestations of Parkinson's disease after ten or more years of levodopa. Mov. Disord. 1986. - Vol. 1. - P. 187-192.

89. Koller W.C., Glatt S., Vetere-Overfield B. et al. Falls and Parkinson's disease // Clin. Neuropharmacology. 1989. - Vol. 2. - P. 98-105.

90. Koller W.C., Glatt S., Wilson R., et al. Cerebellar atrophy: relationship to aging and cerebellar atrophy // Neurology. 1981. - Vol. 23. - P. 405.

91. Lakke J.P.W.F. Axial apraxia in Parkinson's disease // J. Neurol. Sci. 1985. -Vol. 69. - P.37-46.

92. Lauk M, Chow C.C., Lipsitz L.A. et al. Assesing muscle stiffness from quite stance in Parkinson's disease // Muscle Nerve. 1999. - Vol. 22. - P. 635-639.

93. Lavoie В., Parent A. Pedunculopontine nucleus in the squirrel monkey: projections to the basal ganglia as revealed by anterograde tract-tracking methods // J. Comparative Neurol. 1994. - Vol. 344. - P. 210-231.

94. Lee R.G., Tonolli I., Viallet F. Preparatory postural adjustment in Parkinsonian patients with postural instability // Can. J. Neurol. Sci. 1995. - Vol. 22. - 126135.

95. Lund C. and Sheafore M.L. Is your patient about to fall? Gerontol. Nurs. 1985. -Vol. 11.-P. 37-41.

96. Lundin-Olsson L., Nyberg L, Gustafson Y. "Stops walking when talking" as a predictor of falls in elderly people // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 617.

97. MarienM., Briley M, Colpaert F. Noradrenaline depletion exacerbates MPTP-induced striatal dopamine loss in mice //Eur. J. Pharmacol. 1993. - Vol. 236. -P.487-489.

98. Marsden C.D. Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1994. -Vol. 57.-P. 672-681.

99. Martin J.P. The basal ganglia and posture // London: Pitman Medical. 1967.

100. Martinez-Martin P., Urra D.G., Quijano T.D. et al. A new clinical tool for gait evaluation in Parkinson's disease // Clin. Nuropharmacology. 1997. - Vol. 20. -183-194.

101. Masdeu J.C., Wolfson L., Lantos G. et al. Brain white-matter changes in the elderly prone to falling //Arch. Neur. 1989. - Vol. 46. - P. 1292-1296.

102. Millan M.J., Cussac D., Milligan G. et al. Antiparkinsonian agent Piribedil displays antagonism properties at native, rat, and cloned, human a2-adrenoreceptors: cellular and functional characterization // J. Pharm. Exp. Ther. -2001.-297.-P. 876-887.

103. Mink J. W., Thac T. Basal ganglia motor control: III. Pallidal ablation: normal reaction time, muscle contraction, and slow movement // J. Neurophysiol. -1991.-Vol.65.- P. 330-351.

104. Mitchel S.L., Collins J.J., de Luca C.J. et al. Open-loop and closed-loop postural control mechanism in Parkinson's disease: increased mediolateral activity during quite standing // Neurosci. Lett. 1995. - Vol. 111. - P. 133-136.

105. Montastruc J.L., Rascol O., Senard J.M. New directions in the drug treatment of Parkinson's disease // Drugs Aging. 1996. - Vol. 9. - p. 169-184.

106. Morris M.E., Iansek R., Matyas T. et.al. The pathogenesis of gait hypokinesia in Parkinson's disease // Brain. 1994. - Vol. 117. - P. 1169-1181.

107. Mutch W.J. and Lien C. Epidemiology // In: Parkinson's disease in the older patient /eds. Playfer J., Hindle J. London: Arnold. - 2001. - P. 30-41.

108. Narabayashi #., Kondo Т., Yokochi F. et al. Clinical effects of L-threo-3,4-dyhydroxyphenylserine in cases of parkinsonism and pure akinesia // Adv. Neurol. 1987. - Vol. 45. - P.593-602.

109. Nashner L.M. and McCollum G. The organization of human postural movements: a formal basis and experimental synthesis // Behav. Brain Sci. 1985. - Vol. 8. -P. 135-172.

110. Nashner L.M., Minn A.Y., Rodrigues K., et al. Postural instability in Parkinson's disease: Opposing effects of treatment on sensory and motor components // In: Control of Posture and Gait / eds. Duysens J., Bouwien C.M. ISPG. - 2001. - P. 737-741.

111. Nicholas A.P., Hokfelt Т., Pieribone V.A. The distribution and significance of CNS adrenoreceptors examined with in situ hybridization //Trends Pharmacol. Sci. -1997.-Vol. 18.-P. 210-211.

112. Nutt J.G., Marsden C.D., Thompson P.D. Human walking and higher-level gait disorders, particulary in the elderly // Neurology. 1993. - Vol. 43. - P.268-279.

113. Olanow C. W. The role of dopamine agonists in the treatment of early Parkinson's disease. Neurology. 2002. - Vol. 58 (Suppl.l). - P. 33-41.

114. Overstall P.W., Exton-Smith A.N., Imms F.J. et al. Falls in the elderly related to postural imbalance // Br. Med. J. 1977. - Vol. 1. - P. 261-264.

115. Overstall P. W. Motor problems // In: Parkinson's disease in the older patient /eds. Playfer J., Hindle J. London: Arnold. - 2001. - P. 184-200.1. P. 2143-2146.

116. Palta E. The neural control of locomotion // Evaluation and management of gait disorders / ed. Spivack B.S. 1999. - P. 45-47.

117. Rascol O., Amulf I., Agid Y. L-dyhydroxyphenilalanine-induced dyskinesias improvement by an alpha2-antagonist, idazoxan in patient with Parkinson's disease //Mov. Disord. 1997. - Vol. 12. - P.111.

118. Sato Y, Manabe S, Kuno H. et al. Amelioration of osteopenia and hypovitaminosis D by 1 alha-hydroxivitamin D3 in elderly patients with Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999. - Vol. 66. - P.64-68.

119. Shapira A. Neuroprotection and dopamine agonists // Neurology. 2002. - Vol. 58 (Suppl. 1).- S9-S18.

120. Sheldon J.H. The effect of age on the control of sway. Geront. Clin. - 1963. Vol. 5.-P. 129-138.

121. Shenkman M.A., Butler R.B. "Automatic Postural Tone" in posture, movement, and function. Forum on physical therapy issues related to cerebrovascular accident // Alexandria, VA: APT A. 1992. - P. 16-21.

122. Schiepati M, Hugon M, Grasso M. et al. The limits of equilibrium in young and elderly normal subjects and in parkinsonians // Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1994.-Vol. 93. -P.286-298.

123. Shumway-Cook A., Woollacott M.H. Motor Control. Theory and Practical Applications. 2nd ed. // Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2001.

124. Smithson F., Morris M.E., Ianek R. Performance on clinical tests of balance in Parknson's disease // Phys. Ther. 1998. - Vol.78. - P.577-592.

125. Soames R. W., Atha J. The soectral characteristics of postural sway behaviour // Eur. J. Appl. Physiol. 1982. - Vol. 49. - P. 169-177.

126. Sudarski L. and Ronthal M. Gait disorders among elderly patients: A survey study of 50 patients// Arch. Neurol. (Clin.). 1983. - Vol. 40. - P. 740- 743.

127. Thomson P.D., Marsden C.D. Walking disorders // In: Neurology in clinical practice /eds. Breadly et al. Butterworth. - 1996. - P.321-334.

128. Tinetti M.E., Baker D.J., McAvay G. et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community //New Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 821-826.

129. Wendell C.M., Hauser R.A., Nagaria M.H. et al. Chief complaints of patient's with Parkinson's disease // Neurology. 1999. - Vol. 52. - P. A90-A91.

130. Wenning GK, Litvan I, Jankovic J. et al. Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at postmortem examination // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998. - P. 64. - Vol. 184-189.

131. Wood В H, Bilclough J A, Bowron A. Incidence and prediction of falls in Parkinson's disease: a prospective multidisciplinary study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2002. - Vol. 72. P. - 721-725.

132. Woollacott M.H., Shumway-Cook A., Nashner L.M. Aging and posture control: changes in sensory organization and muscular coordination // Int. J. Aging Hum. Dev. 1986. -Vol. 22. - P. 332.

133. Yekutiel M.P. Patients' fall records as an aid in designing and assessing therapy in Parkinsonism // Disability and Rehabilitation. 1993. - Vol. 15. - P. 189-193.

134. ZieglerM., Lacombles L., Rascol O. et al. Efficacy of piribedil in adjunction to L-dopa in a 6-month randomized placebo-controlled study in early Parkinson's disease / Neurology. 2000. - Vol. 54 (Suppl. 3). - A 280.

135. Ziegler M., Rondot P. Activity of piribedil in Parkinson's disease: a multicenter study // Press Med. 1999. - Vol. 28. - P. 1414-1418.