Постпрандиальный эффект акарбозы у больных с метаболическим синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Евлочко, Наталья Валерьяновна

• Евлочко, Наталья Валерьяновна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Евлочко, Наталья Валерьяновна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Нарушения углеводного обмена как важнейший компонент метаболического синдрома.

1.2. Роль постпрандиальных изменений в развитии метаболического синдрома.

1.3. Современные аспекты применения акарбозы при нарушениях углеводного обмена.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент обследованных.

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.3. Характеристика однократных пищевых нагрузок.

2.4. Специальные методы исследования.

2.5. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРАМЕТРОВ ЛИПИДНОГО

СПЕКТРА ПЛАЗМЫ, АГРЕГАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ И АКТИВНОСТИ СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ЕГО КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ.

ГЛАВА 4. ПОСТПРАНДИАЛЫ1ЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА ПЛАЗМЫ, АГРЕГАЦИОННОЙ

СПОСОБНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ И АКТИВНОСТИ СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

ЭФФЕКТ АКАРБОЗЫ.

4.1. Характеристика постпрандиальных изменений липидного профиля плазмы, агрегации тромбоцитов, уровня экскреции катехоламинов у больных с МС и НТГ.

4.2. Постпрандиальные изменения липидов плазмы, агрегации тромбоцитов и уровня экскреции катехоламинов у больных с МС и НТГ после лечения акарбозой.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Постпрандиальный эффект акарбозы у больных с метаболическим синдромом»

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных, высокозатратных хронических заболеваний й остается одной из основных проблем здравоохранения и общества в целом. Анализ мировых тенденций заболеваемости и смертности свидетельствует о значительных темпах роста [Morrish N.J. et al., 2001; Meigs J.B. et al., 2003].

Почти у половины больных дебют СД 2 типа протекает асимпто-матично и выявляется случайно [Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., 2004]. Третье национальное исследование здоровья и питания (NHANES III), проведенное в США, выявило высокий уровень распространенности недиагностированного СД 2 типа среди населения [Harris M.I., Goldstein D.E. et al., 1998; Бутрова С.А., 2003]. В связи с этим предполагается, что фактическая распространенность СД 2 типа в 2-3 раза превышает регистрируемую [Сунцов Ю.И., 1999; Dunstan D., Zim-met Р. et al., 2002; Карпова И.A., 2002; Дедов И.И., 2003; Бутрова С.А., 2003]. В среднем длительность СД 2 типа к моменту установления диагноза составляет около 10 лет [Карпова И.А., 2002]. По определению A.F.Amos et al., 1997 СД типа 2 является степенью нарушенной толерантности к глюкозе, которая является кумулятивной и постоянно увеличивающейся с возрастом [Amos A.F. et al., 1997; Балаболкин М.И., 2003].

Клиническая значимость патологических состояний, объединенных рамками метаболического синдрома, заключается в наличии целого комплекса факторов риска ССЗ, которые формируются задолго до развития СД 2 типа [Breuer H.-W.M., 2000, 2003; Hu F.B. et al., 2002; Дороднева Е.Ф. и соавт., 2002; Hanley A.J. et al., 2004; Meigs J.B. et al., 2003, 2004]. По различным данным, частота выявления MC в развитых странах составляет 15-25%, и вероятность его развития увеличивается с возрастом [Бутрова С.А., 2001; Чазова И.Е. и соавт., 2002, 2004].

Важность выделения НТГ в рамках МС подтверждается тем, что лица, имеющие нарушения углеводного обмена на самых ранних стадиях, уже подвержены высокому абсолютному риску развития и СД 2 типа, и ССЗ с фатальными исходами [Мкртумян A.M., 2002 а,б; Blake D.R. et al., 2004].

Гиперинсулинемия, сопутствующая развитию НТГ, вносит существенный вклад в развитие и прогрессирование макрососудистых поражений уже в преддиабетический период [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003]. В настоящее время многочисленные экспериментальные и клинические данные подтвердили влияние гиперинсулинемии на развитие атеросклероза коронарных сосудов [Stolar M.W., 1988; Соколов Е.И., 2002].

Неоспоримым фактом является существование пролонгированной посталиментарной липемии, в особенности после приема пищи, богатой НЖК, которая может способствовать развитию атерогенных сдвигов в липидтранспортной системе. Именно поэтому в последние годы появились исследования, в которых использовалась жировая нагрузка для изучения метаболизма липопротеидов [Мс Lean L.,1986; Cohn J., 1988; Gard A., 1988; Перова H.B., 1991, 2004; Соколов Е.И., 1996, 2002, 2004; Delhplangue В. et al., 1997; Tada N. et al., 1997; Hamsten A. et al., 1998; Бубнова М.Г., 2000, 2004].

Результатами большого количества клинических исследований установлены выраженные нарушения постпрандиалыюго метаболизма липидов при различных инсулинорезистентных состояниях. Так, у лиц с абдоминальным ожирением регистрируется высокий уровень и затяжной характер постпрандиальной липемии [Пугачева Т.А., 1999].

Взаимосвязь инсулина с показателями метаболизма пищевого жира позволяет рассматривать гиперинсулинемию как фактор, детерминирующий липемический ответ на жировую нагрузку. Влияние инсулина на процессы метаболизма пищевого жира очевидно связано с его липогенным эффектом [Бубнова М.Г. и соавт., 2004].

На основании приведенных данных представляется возможным полагать, что алиментарные факторы и вызываемые ими изменения ли-пидного обмена, в том числе и постпрандиального метаболизма, играют важную роль в процессах атерогенеза, а во многих случаях являются дополнительными факторами, увеличивающими риск атеросклероза и ИБС у больных с МС, что делает их дальнейшее изучение весьма актуальным.

Высокий риск развития ССЗ и СД 2 типа, а также повышенные уровни преждевременной смертности у больных с МС и начальными нарушениями углеводного обмена диктуют необходимость наиболее раннего профилактического вмешательства и коррекции имеющихся гормонально-метаболических расстройств [Мкртумян A.M., 2002 а,б,в; Blake D.R. et al., 2004; Shrot R.J. et al., 2004]. Высокая эффективность немедикаментозных мероприятий не вызывает сомнений и была доказана результатами многочисленных крупных рандомизированных исследований [Tuomilehto J., 2001; Buchanan Т.А., 2002].

Неблагоприятное влияние постпрандиальной гипергликемии на прогрессирование гормонально-метаболических расстройств у больных с МС обусловили наш интерес к медикаментозной коррекции имеющихся нарушений углеводного обмена с применением обратимого ингибитора а-глюкозидаз.

Цель исследования

Изучить особенности липидного обмена, параметры спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также уровень суточной экскреции адреналина и норадреналина у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам исходно, в постпрандиальном периоде, а также на фоне курсового применения акарбозы.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать исходные особенности показателей липидного обмена, параметры спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также уровень суточной экскреции адреналина и норад-реналина у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам.

2. Дать оценку постпрандиальным изменениям показателей липидного обмена, параметров спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также уровня экскреции адреналина и норадрена-лина у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам после жировой нагрузки НЖК.

3. Дать характеристику воздействия курсового применения акарбозы на показатели липидного обмена, параметры спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также уровень суточной экскреции адреналина и норадреналина у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам.

4. Оценить изменения постпрандиальных параметров липидного обмена, параметров спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также уровня экскреции адреналина и норадреналина у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам после жировой нагрузки НЖК после курсового применения акарбозы.

Научная новизна

В результате проведенного исследования установлено, что для больных с МС и НТГ наряду с гиперинсулинемией, абдоминальным ожирением, АГ и дислипидемией характерно повышение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, которое в наибольшей степени свойственно для больных с абдоминальным ожирением, гиперхоле-стеринемией, гипертриглицеридемией и повышением уровня САД более 160 мм рт. ст. Наличие стабильной ИБС у больных с МС и НТГ ассоциируется с наибольшим повышением исходных и постпрандиаль-ных уровней ОХС и ХС ЛПНП в крови.

Продемонстрировано, что постпрандиальные изменения после проведения жировой нагрузки НЖК у больных с МС и НТГ характеризуются значимым возрастанием ОХС, ХС ЛПНП, уменьшением ХС ЛПОНП в кровн, а также активацией спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

Доказано, что применение акарбозы в дозе 150 мг/сут в течение 3 месяцев у больных с МС и НТГ сопровождается коррекцией антропометрических параметров, нормализацией ТТГ, снижением уровня С-пептида, артериального давления, значимой коррекцией дислипидемии, а также достоверным уменьшением спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, в том числе и в постпрандиальном периоде. У больных с МС, НТГ и ИБС применение акарбозы в дозе 150 мг/сут в течение 3 месяцев не приводит к нормализации ТТГ в отличие от больных без клинических проявлений коронарного атеросклероза.

Практическая значимость

Для комплексной оценки сопутствующих метаболических нарушений у больных с НТГ в клинической и научно-исследовательской практике необходимо проводить оценку антропометрических параметров (ИМТ, ОТ, ИТБ), уровня С-пептида, ОХС, ХС ЛПНП, ТГ в крови, а также спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Учитывая выраженность нарушений углеводного, липидного обмена, усиления спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также изменения симпатоадреналовой активности, больные с МС и НТГ в особенности с абдоминальным ожирением (ИМТ более 30 кг/м2, ИТБ более 0,9), гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией и повышением САД более 160 мм рт. ст. подлежат обязательной медикаментозной коррекции показателей углеводного обмена.

Жировая нагрузка НЖК (50 г сливочного масла) у больных с МС и НТГ предлагается как дополнительный диагностический тест для характеристики выраженности нарушений липидного обмена и тромбо-цитарной функции при данной патологии.

Применение акарбозы в дозе 150 мг/сут в течение 3 месяцев у больных с МС и НТГ предлагается как эффективный способ лечения, приводящий к нормализации ТТГ у данного контингента больных. У больных с МС и ИБС для лечения НТГ акарбоза должна использоваться в дозе большей, чем 150 мг/сут и/или курсом продолжительностью более 3-х месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с МС и НТГ наряду с гиперинсулинемией, абдоминальным ожирением, АГ и дислипидемией характерно повышение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, в том числе и в постпрандиальном периоде после проведения жировой нагрузки НЖК.

2. Тромбоцитарная дисфункция и повышение суточной экскреции адреналина и норадреналина с мочой в наибольшей степени выражены у больных с МС, НТГ и абдоминальным ожирением, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, а также повышением уровня САД более 160 мм рт. ст.

3. Применение акарбозы в дозе 150 мг/сут в течение 3 месяцев у больных с МС и НТГ сопровождается коррекцией антропометрических параметров, нормализацией ТТГ, снижением уровня С-пептида, артериального давления, значимой коррекцией дислипидемии, а также достоверным уменьшением спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, в том числе и в постпрандиаль-ном периоде.

4. У больных с МС, НТГ и ИБС применение акарбозы в дозе 150 мг/сут в течение 3 месяцев не приводит к нормализации ТТГ в отличие от больных без клинических проявлений коронарного атеросклероза.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения диссертации изложены на симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004г.), XI-ой ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», посвященной 60-летию РАМН и 60-летию Тюменской области (Тюмень, 2004г.).

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Евлочко, Наталья Валерьяновна

- 137 -ВЫВОДЫ

1. Для больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам наряду с гиперинсулинемией, абдоминальным ожирением, артериальной гипертонией и дислипидемией характерно повышение спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. Тромбоцитарная дисфункция и повышение суточной экскреции адреналина и норадреналина с мочой в наибольшей степени выражены у больных с абдоминальным ожирением (ИМТ более 30 кг/м , ИТБ более 0,9), гиперхолестеринемией, гипертригли-церидемией и повышением уровня систолического артериального давления более 160 мм рт. ст.

2. Постпрандиальные изменения через 6 часов после проведения жировой нагрузки НЖК у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам характеризовались значимым возрастанием общего холестерина, ХС ЛПНП, достоверным уменьшением ХС ЛПОНП в крови, а также активацией спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

3. Для больных с метаболическим синдромом, нарушенной толерантностью к углеводам и ишемической болезнью сердца в наибольшей степени свойственно повышение исходных и постпранднальных уровней общего холестерина и ХС ЛПНП в крови, а также активация спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

4. Применение акарбозы в дозе 150 мг/сут в течение 3 месяцев у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам сопровождается коррекцией антропометрических параметров, нормализацией теста толерантности к углеводам, снижением уровня С-пептида, артериального давления, значимой коррекцией дислипидемии по уровню общего холестерина, триглицеридов и ХС ЛПНП, а также достоверным уменьшением спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.

5. У больных с метаболическим синдромом, нарушенной толерантностью к углеводам и ишемической болезнью сердца применение акарбозы в дозе 150 мг/сут в течение 3 месяцев не приводит к нормализации теста толерантности к углеводам в отличие от больных без клинических проявлений коронарного атеросклероза.

6. Постпрандиальные изменения через 6 часов после проведения жировой нагрузки НЖК у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам после курсового применения акарбозы характеризуются значимым снижением уровня общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП плазмы, уменьшением спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также достоверным возрастанием суточной экскреции адреналина.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки сопутствующих метаболических нарушений у больных с нарушенной толерантностью к углеводам в клинической и научно-исследовательской практике необходимо проводить оценку антропометрических параметров (ИМТ, ОТ, ИТБ), уровня С-пептида, общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов в крови, а также спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов.

2. Учитывая выраженность нарушений углеводного, липидного обмена, усиления спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, а также изменения симпатоадреналовой активности больные с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам в особенности с абдоминальным ожирением (ИМТ более 30 кг/м , ИТБ более 0,9), гипертриглицеридемией, гиперхолестери-немией и повышением систолического АД более 160 мм рт. ст. подлежат обязательной медикаментозной коррекции показателей углеводного обмена.

3. Жировая нагрузка НЖК (50 г сливочного масла) у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам предлагается как дополнительный диагностический тест для характеристики выраженности нарушений липидного обмена и тромбо-цитарной функции при данной патологии.

4. Применение акарбозы в дозе 150 мг/сут в течение 3 месяцев у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам предлагается как эффективный способ лечения, приводящий к нормализации теста толерантности к углеводам у данного контингента больных.

5. У больных с метаболическим синдромом и ИБС для лечения нарушенной толерантности к углеводам акарбоза должна использоваться в дозе большей, чем 150 мг/сут и/или курсом продолжительностью более 3-х месяцев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Евлочко, Наталья Валерьяновна, 2004 год

1. Адамян К.Г., Геворкян И.А., Акопов С.А. Влияние стрептодеказы на тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при остром инфаркте миокарда// Экспер. и клин. мед. 1990. -№ 5. - С.12-15.

2. Адашева Т.В., Демичева О.Ю. Метаболический синдром основы патогенетической терапии. // Лечащий врач. - 2003. — № 10. — С.24-28.

3. Александров A.A. Сахарный диабет: болезнь «взрывающихся бляшек».// Consilium medicum. 2001а. - Т.З -№ 10. - С.464-468.

4. Александров A.A. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: неразгаданная тайна сульфаниламидов. // Consilium medicum. 2001 б. - Т.З - № 10. - С.500-502.

5. Алмазов В.А., Благосклонная Я.Б., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. // СПб.: изд-во СПб. ГМУ. 1999а. - 203 с.

6. Алмазов В.А., Благосклонная Я.Б., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома ин-сулинорезистентности. // Тер. архив. 19996. - № 10. - С. 18-22.

7. Алмазов В.А., Беркович O.A., Ситникова М.Ю. и соавт. Эндоте-лиальная дисфункция у больных с дебютом ишемической болезни сердца в разном возрасте. // Кардиология. 2001. - № 5. -С.26-29.

8. Альтшулер М.Ю. Метаболический синдром: антитромбогенная активность сосудистой стенки, инсулиновая секреция, показатели липидного обмена. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. - № 7. -С.32-39.

9. Аметов A.C. Инсулиносекреция и инсулинорезистентность: две стороны одной медали. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48.-№3.-С.31-37.

10. Ананьева Н., Хренов А., Хаузер Ш. и соавт. Механизмы формирования тромба при атеросклерозе. // Тромбоз, гемостаз и реология. -2002. -№ 2. С. 10-17.

11. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. От контроля за нарушенной толерантностью к углеводам к первичной профилактике атеросклероза. Обнадеживающие результаты исследования The STOP -N1DDM Trial. // Кардиология. - 2003. - № 12. - C.82-85.

12. Атаханова JI.3., Мазуров A.B., Каценович Э.Р. Адгезивная активность тромбоцитов у больных со стабильной, нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. // Кардиология. 1991. - № 2. -С. 48-52.

13. Балаболкин М.И. Диабетология. // М.: Медицина. 2000. - 672 с.

14. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета типа 2. // Тер. архив. 2003. - № 1, — С.72-77.

15. Балуда М.В., Балуда В.П., Новикова И.В. Фактор Виллебранда, функциональная активность тромбоцитов и антиагрегационная активность стенки сосудов при ИБС. // Сов. мед. 1990. - № 11.-С.7-9.

16. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. // М.: изд-во «Ныодиамед-АО». 1998. - 52 с.

17. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. // М.: Ньюдиамед. 2000. - 143 с.

18. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. // Москва. 2001. - 296 с.

19. Барскова В.Г., Насонова В.А. Подагра и синдром инсулинорезистентности. // РМЖ. 2003. - Т.П. - №23. - С.1299-1301.

20. Беляков H.A., Мазуров В.И., Чубриева С.Ю. Метаболический синдром X. Часть I. История вопроса и терминология. // Эфферентная терапия. 2000. - Т.6. - № 2. - С.3-15.

21. Берковский A.JL, Васильев С.А., Жердева JT.B. и соавт. Пособие по изучению адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов. // НПО «РЕНАМ». Москва, 2003. - 28с.

22. Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И., Бабенко А.Ю. Ожирение и его потенциальная роль в развитии метаболического синдрома. // Новые Санкт-Петербургские Врачебные ведомости. -1998. № 4. - С.43-48.

23. Благосклонная Я.В., Красильникова Е.И. Сахарный диабет. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2004. - № 1. -С.52-57.

24. Бубнова М.Г. Экзогенно-индуцированная дислипидемия: патогенетическая связь с атеросклерозом, диагностическая значимость, возможности медикаментозной и немедикаментозной коррекции. // Дисс. докт. мед. наук. Москва. - 2000.

25. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. // РМЖ. 2001. - Т.9. - № 2. — С.56-60.

26. Бутрова С.А. Эффективность Глюкофажа в профилактике сахарного диабета 2 типа. // РМЖ. 2003. - Т.П. - № 27. - С.1494-1498.

27. Бутрова С.А. Эффективность Глюкофажа в профилактике сахарного диабета 2 типа (по результатам исследования DPP). // Проблемы эндокринологии. 2004. - Т.50. - № 4. - С.7-11.

28. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Дементьева И.А., Нелаева A.A., Соловьев В.Г. Тромбоциты. Тюмень. - 1996. - 250 с.

29. Ваганова М.Е. Расширенный реферат: результаты Британского проспективного исследования сахарного диабета (UKPDS). // Клиническая эндокринология. 2001. - № 2. - С.11-14.

30. Власова И.И., Азизова O.A. Влияние липопротеинов высокой плотности на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов в плазме. // Бюллетень эксперимент, биологии и медицины. 2000. -Т.126. -№ 5. - С. 160-163.

31. Волчегорский И.А., Долгушин И.И., Колесников О.Л., Цейлик-ман В.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. // Челябинск. 2000. -167 с.

32. Воскобой И.В. Лектин-индуцированная агрегация тромбоцитов и эритроцитов у больных нестабильной стенокардией. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. - № 1. - С.42-46.

33. Габбасов З.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю. и соавт. Новый высо-кочувстительный метод анализа агрегации тромбоцитов. Лабораторное дело. 1989. -№ 10.-С. 15-18.

34. Габбасов З.А., Гаврилов И.Ю., Филатова Л.В. и соавт. Кинетика изменения среднего размера агрегатов в процессе индуцированной агрегации тромбоцитов человека. // Физиология и патология гемостаза. Полтава. -1991. - 70с.

35. Галстян Г.Р. Метаболические нарушения при сахарном диабете 2 типа и методы их коррекции. // РМЖ. 2001. — Т.9. - № 24. -С.1098-1100.

36. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Синдром инсулинорезистентности // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43. - № 1. - С.40-43.

37. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков H.H. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. // Самара: изд-во "Парус". 2000. - 159 с.

38. Гинзбург М.М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. // М.: издательство «Медпрактика». 2002. - 128 с.

39. Гланц С. Медико-биологическая статистика. // М.: изд-во «Практика». 1999. - 464 с.

40. Громнацкий Н.И., Медведев H.H. Тромбоцитарный гемостаз у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. // Межд. мед. журнал. 2002 а. - № 5. - С.413-415.

41. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Коррекция нарушений функций тромбоцитов гипокалорийной диетой у больных артериальной гипертонией с андроидным ожирением и снижением толерантности к глюкозе. // Рос. кард, журнал. 2002 б. - № 6. - С. 16-19.

42. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Коррекция нарушений тромбо-цитарного гемостаза немедикаментозными средствами у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. // Клин, медицина. 2003 а. - № 4. - С.31-34.

43. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Нарушения тромбоцитарного гемостаза у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом и их коррекция с помощью метформина и немедикаментозных средств. // Рос. кард, журнал. 20036. - № 1. -С.32-35.

44. Громнацкий Н.И., Медведев И.Н. Коррекция тромбоцитарного гемостаза, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемии и перикисного окисления липидов у больных метаболическим синдромом. //Кардиоваск. терап. и проф. -2004. -Т.З. -№ 1. -С.10-15.

45. Даурбекова JI.B., Орлов В.А. Современный подход к профилактике и лечению сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД 2 типа. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. -Т.З. -№ 1. - С.72-79.

46. Дедов И.И., Шестакова M.B. Сахарный диабет. Руководство для врачей. // М.: изд-во «Универсум Паблишинг». 2003. - 75 с.

47. Демидова И.Ю., Чазова И.Е. Использование ингибиторов альфа-глюкозидаз для профилактики сахарного диабета 2 типа у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. // Фарматека. 2003. - № 3. - С.26-30.

48. Джанашия П.Х., Диденко В.А. Оценка состояния инсулинового обмена у больных артериальной гипертонией, как метод ранней диагностики сопутствующего метаболического Х-синдрома. // Российский кардиологический журнал. — 1999. № 5. - С.4-7.

49. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. // Секция атеросклероза ВНОК. Москва. -2004.

50. Довгалевский ПЛ., Свистунов A.A., Волкова О.С. Эндотелины -вазоконстрикторы и модуляторы функции тромбоцитов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. - № 3. - С.20-22.

51. Дороднева Е.Ф., Пугачева Т.А., Медведева И.В. Метаболический синдром. // Тер. арх. 2002. - Т.74. - № 10. - С.7-12.

52. Дороднева Е.Ф., Медведева И.В., Пугачева Т.А., Бельчикова Л.Н., Журавлева Т.Д. Особенности липидного профиля плазмы крови у больных с метаболическим синдромом и манифестным нарушением углеводного обмена. // Тер. архив. 2003. - Т.75 - № 10. -С.21-24.

53. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X // Кардиология. 1998а. - № 6. - С.71-81.

54. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения (обзор). // Тер. арх. 19986. -№ 10.-С. 15-20.

55. Иванова О.В., Соболева Т.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция важный этап атеросклеротического поражения сосудов. // Тер. архив. - 1997. - № 6. - С.75-78.

56. Карпов Ю.А. Лечение стабильной стенокардии: учет метаболических нарушений. // РМЖ. 2001. - Т.9. - № 2. - С.62-66.58,59,60