Поражение периферической нервной системы у больных болезнью Рейтера тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Ковалева, Елена Борисовна

• Ковалева, Елена Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ковалева, Елена Борисовна

Страницы

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Общие сведения о болезни Рейтера и иммунологические аспекты патогенеза

1.2Клиника и течение болезни Рейтера

1.3Поражение внутренних органов при болезни Рейтера

I I , Л .4Поражение нервной системы при болезни Рейтера

1'.4.1 Клинические варианты неврологических осложнений

1.4.2 Неврологические аспекты хдамидийной инфекции '

1.4.3 Поражение нервной системы при диффузных заболеваниях соединительной ткани

1.4.4 Электромиография в диагностике патологии периферической нервной системы

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клиническое исследование

2.2.2 Нейрофизиологическое исследование

2.2.3 Иммунологическое исследование

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническое обследование больных * 46 3.1.1 Клинические признаки поражения нервной системы

3.2 Результаты электромиографического исследования

3.3 Иммунологическое исследование больных болезнью Рейтера

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА

4.1 Особенности клиники, показателей электромиографии и иммунного статуса у больных болезнью Рейтера в разные стадии заболевания

4.2 Результаты дискриминантного анализа в исследуемых группах больных болезнью Рейтера

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Поражение периферической нервной системы у больных болезнью Рейтера»

Актуальность проблемы

Болезнь Рейтера (БР) — полиорганное заболевание иммунной природы, которое развивается у 1 - 2% мужчин, имеющих воспалительные поражения мочеполового тракта негонококкового генеза. Последнее время отмечается не только учащение случаев данной патологии у мужчин сексуально-активного возраста, но и ее развитие у детей и женщин (Молочков В.А-.,

Ильин И.И., 1998, Дубенский В.В., 1999, Лысенко О.В., 2002).

Множественные воспалительно-деструктивные изменения опорно-двигательного аппарата, вовлечение в процесс глаз, кожных покровов, слизистых оболочек, внутренних органов, а также нервной системы г приводят к длительной, стойкой утрате трудоспособности, что определяет, не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993, Дубенский В.В., 1999, Аснер Т.В., Горяев Ю.А., 2003). Поражение нервной системы, в ряде случаев выявляемое у больных БР, утяжеляет состояние больного, ухудшает прогноз, приводит к инвалидизации (Ковалев Ю.Н., Ильин И.И., 1993).

Актуальность проблемы поражения периферической нервной системы при БР обусловлена высокой заболеваемостью, недостаточной изученностью патологических изменений нервной системы и их патогенеза, преимущественно молодым возрастом заболевших, несвоевременной диагностикой и неадекватным лечением неврологических осложнений.

Цель исследования

Выявление неврологических осложнений со стороны периферической нервной системы и их особенностей у пациентов с болезнью Рейтера на основе комплексного изучения клинических, иммунологических, электромиографических данных, оптимизация диагностики и прогнозирование развития.

Задачи исследования

1. Провести клиническое обследование нервной системы по стандартной методике исследования неврологического статуса у пациентов с болезнью Рейтера в разные стадии заболевания.

2. Оценить состояние периферической нервной системы с помощью электромиографического исследования, установить преимущественный уровень и характер ее поражения.

3. Изучить ряд показателей клеточной и гуморальной иммунных реакций у мужчин в инфекционную и иммуноиндуцированную стадии болезни Рейтера с симптомами поражения периферической нервной, системы и без них.

4. Обосновать необходимость электромиографического исследования с целью выявления клинических и субклинических форм поражения периферической нервной системы.

5. Разработать математическую модель прогнозирования развития неврологических расстройств на основе показателей электромиограммы и иммунного статуса.

Научная новизна

Впервые изучены и систематизированы клинические варианты ; поражения периферической нервной системы при болезни Рейтера".

Впервые в результате электромиографического исследования установлен невральный уровень поражения периферической нервной системы, преимущественно по типу аксонопатии, с определенными особенностями в разные стадии заболевания.

Впервые определена связь неврологических осложнений с изменениями клеточного и гуморального иммунитета в контексте 2-х стадийного течения ! болезни. я

Впервые по результам дискриминантного анализа выделены, наиболее значимые показатели иммунограммы и электромиограммы, позволяющие прогнозировать развитие патологии периферической нервной системы.

Впервые выявлено, что поражение периферической нервной; системы встречается тем чаще, чем полнее клиническая картина болезни; Рейтера, тяжелее ее течение, выше степень активности и больше продолжительность заболевания.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования дают информацию о частоте, характере и тяжести неврологических осложнений у мужчин с болезнью Рейтера. В результате электромиографического исследования определен уровень и характер поражения периферической нервной системы, раскрывающий патогенетические механизмы их развития. Рекомендуемый " нами метод электромиографии способствует ранней диагностике и своевременной терапии осложнений со стороны периферической нервной; системы, что позволяет предотвратить их дальнейшее прогрессирование и-сохранить трудоспособность больных. г

Рациональное лечение больных болезнью Рейтера с учетом иммунного и неврологического статуса должно препятствовать развитию тяжелых форм заболеваниях осложнениями со стороны периферической нервной системы. Полученные нами данные обосновывают необходимость участия; невролога в диагностике и лечении болезни Рейтера.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены, и обсуждены на: заседании Челябинского областного научного общества дерматовенерологов в 2006 году. Основные положения диссертации представлены на X Всероссийском съезде неврологов, г. Ярославль, 2006 г. Рекомендуемые методы диагностики неврологических осложнений внедрены в ревматологическом, неврологическом отделениях Челябинской областной клинической больницы. Результаты работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях студентов 4 и 6 курсов, интернов на" кафедре неврологии, кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных статей, в том числе две статьи — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с болезнью Рейтера развиваются неврологические осложнения со стороны периферической нервной системы, которые могут проявляться как клиническими вариантами, так и субклиническими формами. Частота возникновения неврологических осложнений определяется полиситемностыо поражения, степенью тяжести и активности заболевания.

2. Основными клиническими вариантами поражения периферической нервной системы являются амиотрофии, поли- и мононейропатии, , которые развиваются как в инфекционную, так и в иммуноиндуцированную стадии и зависят от клинической формы заболевания.

3. Поражение периферической нервной системы по результатам ЭМГ исследования имеет невральный уровень поражения по типу аксонопатии, с определенными особенностями в инфекционную и иммуноиндуцированную стадии заболевания. Одним их факторов развития мышечных атрофий при болезни Рейтера является поражение аксонов периферических нервов.

4. Поражение периферической нервной системы при болезни Рейтера сопровождается характерными стадийными иммунологическими нарушениями, которые зависят от стадии заболевания.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Ковалева, Елена Борисовна

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с болезнью Рейтера установлено поражение периферической нервной системы, которое может проявляться как клиническими вариантами (40,2%), так и субклиническими формами (17%>). Частота возникновения неврологических осложнений определяется полисистемностью поражения, степенью тяжести и активности заболевания.

2. Основными клиническими вариантами поражения периферической нервной системы являются амиотрофии, поли- и мононейропатии, которые развиваются как в инфекционную, так и в иммуноиндуцированную стадии болезни Рейтера, в инфекционную стадию преобладают мышечные атрофии, в иммуноиндуцированную мышечные атрофии сочетаются с моно- и полинейропатиями

3. Поражение периферической нервной системы по данным ЭМГ исследования имеет невральный уровень по типу аксонопатии с преимущественным поражением дистальных отделов периферических нервов, с определенными особенностями поражения для каждой стадии болезни Рейтера. В инфекционной стадии преобладает снижение амплитуды М-ответа, повышается резидуальная латентность, но отсутствуют признаки поражения проксимальных отделов периферических нервов и процессы демиелинизации. В иммуноиндуцированную стадию преобладают-изменения резидуальной латентности, выявляются изменения параметров F-волны, характерные для поражения проксимальных отделов аксона, появляются признаки демиелинизации. В генезе развития мышечных атрофий при болезни Рейтера имеет значение поражение аксонов периферических нервов.

4. Иммунозависимый характер поражений при болезни Рейтера проявляется стадийностью изменений иммунологических параметров с нарастанием изменений со стороны флогогенных гуморальных механизмов (количества ЦИК, системы комплемента). В Л стадии болезни происходит рост иммуноглобулинов первичного иммунного ответа, с существенным подъемом количества нейтрофилов, CD4 клеток, В-лимфоцитов, с уменьшением содержания CD3 клеток в крови. Во второй стадии болезни увеличивается уровень иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа, ЦИК, с уменьшением активности системы комплемента и его центрального компонента СЗ, снижением числа лимфоцитов, CD3, CD8 клеток, нейтрофилов, их фагоцитоза, спонтанной НСТ - и лизосомальной активности, а также ростом численности лимфоцитов с готовностью к апоптозу.

5. По результатам дискриминантного анализа наибольшую информативность для прогноза стадии заболевания и наличия неврологических проявлений имеют показатели CD3, CD8, CD20, иммунорегуляторный индекс, количество моноцитов, IgM, ЦИК при иммунологическом исследовании, а также показатели резидуальной латентности, амплитуды М-ответа, амплитуды F-волны, тахеодисперсии, скорости моторного и сенсорного проведения при электромиографическом исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные клинические, электромиографические и иммунологические методы способствуют ранней диагностике неврологических осложнений, а также выявлению субклинических форм поражения периферической нервной системы у больных болезнью Рейтера.

2. При выявлении неврологических осложнений необходимо учитывать патогенетический механизм их развития, поскольку рациональное лечение пациентов с болезнью Рейтера с учетом иммунного и неврологического статуса, должно препятствовать развитию тяжелых форм заболевания, способствовать сокращению сроков лечения.

3. Для оценки неврологического статуса и назначения электромиографического исследования, а также коррекции терапии неврологических расстройств необходимо участие невролога в курации больных болезнью Рейтера.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ковалева, Елена Борисовна, 2008 год

1. Асаулюк, И.К. Клинические проявления болезни Рейтера / И.К. Асаулюк // Клинич. медицина. 1984. - № 8. - С. 142-145.

2. Асаулюк, И.К. Клинические проявления и критерии диагностики болезни Рейтера / И.К. Асаулюк, Н.В. Замковая, Ю.А. Скрипец // Клинич. медицина. 2002. - № 3. - С. 94 - 98.

3. Агабабова, Э.Р. Реактивные артриты. Некоторые вопросы теории и практики / Э.Р. Агабабова// Терапевт, арх. 1991. - № 5. - С. 8-12.

4. Бакулев, А.Л. О клинической классификации болезни Рейтера / А.Л. Бакулев, Н.А. Слесаренко // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. -2002.-№2.-С. 66-68.

5. Бакулев, А.Л. Некоторые клинико-биологические аспекты метаболизма основного вещества соединительной ткани при болезни Рейтера / А.Л. Бакулев,- А.П. Суворов, Е.В. Корякина // Вестн. дерматологии и венерологии. 1998. - № 6. - С. 23-26.

6. Бакулев, А.Л. Болезнь Рейтера / А.Л. Бакулев, В.И. Рубин, А.П. Суворов и др. Саратов: Изд-во Саратовского мед: ун-та, 1999. - С 182- 198.

7. Бакулев, А.Л. Синдром эндогенной интоксикации при болезни Рейтера и оптимизация фармакотерапии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Л. Бакулев. Саратов, 2003. - 48 с.

8. Борзенко, О.В. Патология периферической нервной системы хламидийной этиологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Борзенко. СПб., 1998. - 21 с.

9. Бревертон, Д.А. Анкилозирующий спондилоартрит, псориаз, болезнь Рейтера и родственные заболевания / Д.А. Бревертон //"Клиническаяревматология: пер. с англ. / под ред. Х.Л.Ф. Каррея. М.: Медицина, 1990.-С. 93-120.

10. Вязов, О.Е. Руководство по иммунологии / О.Е. Вязов, ТТТ.Х. Ходжаев. М.: Медицина, 1973. - 170 с.

11. Дачева, В.Д. Гуморальные и клеточные иммунные реакции у больных реактивным артритом / В.Д. Дачева, Д.В. Димов, П. Колева // Терапевт, арх. 1991. - № 5. - С. 24-27.

12. Динер, В.Я. К вопросу уретро-окуло-синовиального синдрома (синдром Рейтера) / В.Я. Динер // Материалы 5-ой Республиканской научной-практической конференции терапевтов Молдавской ССР. -Кишинев, 1968. С. 156-157.

13. Дубенский, В.В. Современные клинико-эпидемиологический и иммунологические аспекты болезни Рейтера / В.В. Дубенский // Вестн. дерматологии и венерологии. 2003. - № 12. - С. 55-60.

14. Ефимочкина, Т.К. Критерий эффективности внедрения результатов исследований в практику / Т.К. Ефимочкина // Актуальные вопросы венерологии. Горький, 1986. - С. 87-91.

15. Железникова, Г.Ф. Механизмы противостояния возбудителя инфекции и иммунной системы хозяина / Г.Ф. Железникова // Мед. иммунология. 2006. - Т.8, № 2-3. - С. 263-264.

16. Женевская, Р.П. Нервно-трофическая регуляция пластической активности мышечной ткани / Р.П. Женевская. М.: Наука, 1974. -236 с.

17. Ивашкин, И.И. Актуальные вопросы этиологии и патогенеза болезни (синдрома) Рейтера / И.И. Ивашкин, С.Д. Положенцев, В.К. Султанов // Терапевт, арх. 1991. - № 5 - С. 132-136.

18. Ильин, И.И. Некоторые клинико-иммунологические параллели при синдроме Рейтера / И.И. Ильин, Ю.Н. Ковалев, П.Ф. Тряпичников // Тезисы докладов III национального конгресса дерматологов Румынии.- Челябинск, 1974. С. 169-170.

19. Ильин, И.И. Негонококковые уретриты у мужчин / И.И. Ильин. 2-е изд. -М.: Медицина, 1983. - 249 с.

20. Ильин, И.И. Болезнь Рейтера. Проблемы патогенеза, диагностики и терапии / И.И. Ильин // Сборник научных работ. Челябинск, 1990. -С. 100.

21. Иткина, И.В. Поражение мышц при ревматоидном артрите с ситемными проявлениями: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Иткина.-М., 1995.-19 с.

22. Канарейкин, К.Ф. Поражение периферических и черепномозговых нервов при коллагенозах / К.Ф. Канарейкин, Ф.С. Манвелов // Клинич. медицина. 1983. - Т. 63, № 9. - С. 17-26.

23. Кетлинский, С.А. Иммунология для врача / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина. Спб.: Гиппократ, 1998. - 89 с.

24. Ковалев, А.Ю. К линико-функциональные и иммунологические маркеры поражения сердца у больных болезнью Рейтера / А.Ю. Ковалев. Оренбург, 2000. - 161с.

25. Ковалев, А.Ю. Кардиальная патология при болезни Рейтера / А.Ю. Ковалев, Ю.Н. Ковалев // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. 2001. - № 1. - С. 59-60.

26. Ковалев, Ю.Н. Бленорейная кератодермия и цинцинарный вульвит как проявление болезни Рейтера у женщин / Ю.Н. Ковалев, И.И. Ильин, О.В. Лысенко // Вестн. дерматологии и венерологии. 1980. -№ 10.-С. 62-65.

27. Ковалев, Ю.Н. Роль иммунных нарушений в патогенезе, клиника и патогенетическая терапия болезни Рейтера: дис. . д-ра мед. наук / Ю.Н Ковалев. Челябинск, 1987. -356с.

28. Ковалев, Ю.Н. Критерии диагностики болезни Рейтера / Ю.Н. Ковалев, И.И. Ильин // Вестн. дерматологии и венерологии. 1989. -№12.-С. 33-36.

29. Ковалев, Ю.Н. Состояние естественной резистентности организма больных болезнью Рейтера / Ю.Н. Ковалев // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Челябинск, 1990. - С. 67.

30. Ковалев, Ю.Н. Болезнь Рейтера / Ю.Н. Ковалев, И.И. Ильин. -Челябинск: Вариант-книга, 1993. 141 с.

31. Ковалев, Ю.Н. Об оценке активности воспалительного процесса при болезни Рейтера / Ю.Н. Ковалев, А.П. Суворов, А.Л. Бакулев // Вестн.Iдерматологии и венерологии. 1998. - № 5. - С. 40-41.

32. Коган, А.И. Лечение синдрома Рейтера / А.И. Коган // Клинич. медицина. 1981. - № 1. - С. 84-85.1