Поражение легких при гриппе у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Воробьева Диана Александровна

• Воробьева Диана Александровна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Воробьева Диана Александровна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Заболеваемость внебольничными пневмониями в России и за рубежом

1.2. Этиопатогенез пневмоний. Роль вирусов в возникновении пневмоний

1.3. Классификация внебольничных пневмоний

1.4. Патоморфологические особенности воспаления легких при острых респираторных инфекциях

1.5. Диагностика пневмоний

1.6. Клиническая картина

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика контингента обследованных детей, дизайн исследования

2.2. Общая характеристика наблюдавшихся детей

2.3. Методы исследования

2.4. Статистические методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ РОЛИ ВИРУСА ГРИППА В ПОРАЖЕНИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Глава 4. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРИ ГРИППЕ У ДЕТЕЙ

4.1. Грипп А(H1N1)pdm09

4.2. Грипп А(Ю№)

Глава 5 ПОРАЖЕНИЕ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ДРУГИХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ

5.1. Респираторно-синцитиальная инфекция

5.2. Риновирусная инфекция

5.3. Парагриппозная инфекция

5.4. Микоплазменная инфекция

Глава 6. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ)

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Поражение легких при гриппе у детей»

Актуальность темы исследования

По современным представлениям пневмония относится к наиболее частым инфекционным заболеваниям. Принято считать, что этиология пневмоний у детей является преимущественно бактериальной. Данному вопросу посвящено большое количество работ [15; 31]. Тем не менее, есть работы, доминирующие роль вирусов в формировании внебольничной пневмонии у детей первых лет жизни. Во время эпидемии гриппа заболеваемость пневмониями резко возрастает среди населения, особенно среди детей раннего возраста. В межэпидемический по гриппу период, пневмонии у большинства детей развиваются на фоне острых респираторных вирусных инфекций негриппозной этиологии (аденовирусная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная инфекция и др.) [26].

По данным Harris N. и соавт., частота выявления вирусов у детей с внебольничными пневмониями составляет 30-67% [95]. По мнению В. К. Таточенко, пневмония только вирусного происхождения встречается от 8 до 20% случаев [519].

Установлены факты развития пневмонии в результате инфицирования цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна - Барр, вирусом гриппа и др. Зарегистрированы случаи пневмоний и альвеолитов, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом. Среди этиологических агентов вирусных пневмоний наиболее часто встречаются вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы [43; 54; 98; 107]. В МКБ-10 отдельно выделен раздел «вирусные пневмонии» (J12-J12.9). В единичных исследованиях, содержащих качественную верификацию возбудителей, было показано, что только в 23-33% случаев ВП является смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, в остальных случаях - вирусная или вирусно-вирусная [92].

На долю хламидийной и микоплазменной этиологии внебольничных пневмоний у детей приходится 5-15% и 5-50% соответственно [1; 12; 47].

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось совершенствование диагностики внебольничной пневмонии у детей гриппозной и другой этиологии.

В соответствии с поставленной целью задачами работы были:

1) оценить частоту выделения вируса гриппа и других вирусных патогенов в этиологии внебольничной пневмонии у детей;

2) изучить клинико-рентгенологические особенности пневмонии у детей с гриппом А(H1N1)pdm09 и А(Ю№);

3) изучить клинико-рентгенологическую картину поражения нижних дыхательных путей при других острых респираторных вирусных инфекциях у детей;

4) выработать алгоритм диагностики вирусной пневмонии у детей.

Научная новизна

Установлено, что в этиологии внебольничных пневмоний у детей с гриппом и ОРИ значительную роль играют вирусы, что подтверждается обнаружением в 75,4% случаев различных респираторных вирусов в индуцированной мокроте как в виде моноинфекции (52,2%), так и в ассоциации с бактериальными возбудителями (23,2%). Доля вируса гриппа в этиологии вирусных пневмоний является доминирующей (35,5%), также высока доля респираторно-синцитиального вируса (22,5%). У детей с гриппом с поражением нижних дыхательных путей лидирующим патогеном является вирус гриппа А, в т. ч. А(H1N1)pdm09 (55,8%) и А(Ю№) (38,2%). Ассоциация вируса гриппа с другими вирусами встречается только при гриппе В. По характеру поражения преобладают долевые и очаговые пневмонии. В случае формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем вирусная пневмония в большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Современные лабораторные методы идентификации бактериальных и вирусных возбудителей респираторных инфекций улучшают этиологическую

диагностику внебольничных пневмоний у детей, что позволяют определить возбудителей в 87,7% случаев. Для подтверждения диагноза «вирусная пневмония» детям с гриппом и ОРВИ рекомендуется проводить комплексное клинико-лабораторное обследование с применением методов ИФА, ПЦР (в индуцированной мокроте, мазках из носа и ротоглотки) и иммунохроматографического экспресс-теста для качественного определения антигенов вируса гриппа и дифференцировки вируса гриппа А и В.

Предложен доступный для практического здравоохранения диагностический алгоритм вирусной пневмонии, который может быть использован на амбулаторном этапе и в стационаре. Диагностически значимыми является совокупность следующих факторов: ранний возраст, первично диагностированная пневмония, умеренные симптомы интоксикации, отсутствие выраженных изменений со стороны периферической крови, а также нормальные показатели уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Рентгенологическими признаками вирусной пневмонии являются деформация и обогащение сосудисто-интерстициального рисунка в виде облаковидных теней с нечеткими границами со слабоинтенсивным затемнением. Клинически вирусная пневмония чаще протекает в форме долевой (54%) или правосторонней бронхопневмонии (34%). Для бактериальной пневмонии характерны гомогенные тени с достаточно чёткими границами (полисегментарные, долевые, очаговые).

Методология и методы исследования

Труды отечественных и зарубежных авторов по теме исследования послужили методологической основой проведенного исследования. Дизайн клинического исследования - это сравнительный анализ с использованием клинических, лабораторных и статистических методов исследования. Полученные данные были систематизированы, результаты изложены в главах собственных исследований. В итоге были даны формулировки выводов и практических рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту

1. В этиологии внебольничных пневмоний у детей с гриппом и ОРИ значительную роль играют вирусы, что подтверждается обнаружением в 2/3 случаев различных респираторных вирусов в индуцированной мокроте как в виде моноинфекции, так и в ассоциации с бактериальными возбудителями.

2. У детей с гриппом с поражением нижних дыхательных путей лидирующим патогеном является вирус гриппа А, в т. ч. A(H1N1)pdm09 (55,8%) и A(H3N2) (38,2%). Ассоциация вируса гриппа с другими вирусами встречается только при гриппе В.

3. Гриппозная пневмония у детей протекает как бронхопневмония или долевая пневмония. Заболевание имеет среднетяжелую форму и, как правило, заканчивается выздоровлением. Исключение составляет ОРДС.

Степень достоверности и апробация результатов

Основные положения работы используются при проведении занятий и чтений лекций студентам на кафедре детских инфекционных болезней педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также включены в методические пособия для студентов, ординаторов и врачей. Разработан алгоритм диагностики вирусных пневмоний у детей, необходимый для верификации этиологии на основе: метода ПЦР, позволяющего определять РНК вирусов в индуцированной мокроте и смывах из носа и ротоглотки; экспресс-метода иммунохроматографии для выявления гриппа А и В и ИФА - для выявления антител класса Ig M и Ig G к вирусам (гриппа, парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса), а также Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia и Legionella pneumophila.

Результаты диссертации внедрены в практику работы ГБУЗ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы.

Материалы диссертации были доложены в виде устных докладов на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей 1,2 педиатрического факультета ФГБОУ ВО

РНИМУ им. Пирогова Минздрава России и врачей Морозовской детской городской клинической больницы (Москва, 2014 г.); научно-практической конференции «Заболевания дыхательных путей в педиатрии» (Москва, 2014 г.); XIII и XIV Конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2014, 2015 гг.).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора в разработку темы

Разработка дизайна исследования, изучение литературы по теме исследования, сбор анамнеза, клинико-лабораторное обследование пациента, работа с медицинской документацией, контроль своевременного исследования крови для лабораторных исследований, статистическая обработка данных, написание глав диссертации, подготовка докладов и публикаций в виде статей и тезисов в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 1 22 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (135 источников, из которых 73 отечественных и 62 иностранных). Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 27 рисунками.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ,

КЛИНИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Заболеваемость внебольничными пневмониями в России и за рубежом

Болезни органов дыхания стабильно занимают лидирующее положение в

структуре заболеваемости детей. Среди всей патологии, встречающейся в детском возрасте, их удельный вес составляет более 50% [63]. Пневмония является одним из наиболее частых и серьезных заболеваний в этой группе [16; 116].

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, которое возникает во внебольничных условиях и сопровождается такими симптомами, как лихорадка, кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, одышка, и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных теней в лёгочной ткани при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [6 7].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в общей структуре причин смертности от инфекционных заболеваний пневмония находится на 4-м месте и является главной причиной детской смертности во всем мире. На долю пневмонии приходится 17,5% среди причин летальности у детей до 5 лет, то есть примерно 1,1 млн. смертельных случаев ежегодно, что больше чем вместе взятые корь, малярия и СПИД. В 99% летальных случаев от пневмонии у детей до 5 лет регистрируется в слаборазвитых и среднеразвитых странах [9].

В Российской Федерации общее число больных пневмонией ежегодно превышает 1,5 млн [36; 7].

По данным Ф. К. Манерова, чаще всего болеют пневмонией дети в возрасте 2-4 года (3-7% от общей инфекционной заболеваемости) и подростки в возрасте 15-18 лет (0,8-1,3%). Среди заболевших ВП доля детей 1-го года жизни составляет 1-3%, детей в возрасте 2-4 года - 35-40% [33]. Аналогичные данные получены и другими исследователями, показавшими, что чаще всего пневмонией болеют дети в возрасте от 1,5 месяцев до 15 лет (4-15 случаев на 1000 детей в год) [10; 34]. При этом, максимальные показатели заболеваемости фиксировались в

отношении детей в возрасте до 5 лет (20-40 случаев на 1000 детей), в то время как у подростков уровень заболеваемости в 2-3 раза ниже [16; 19]. В 2009 году во время эпидемии гриппа А (H1N1)pdm09 был зарегистрирован самый высокий уровень заболеваемости ВП у детей (19,3 на 1000).

По данным Роспотребнадзора, среди подростков в возрасте до 17 лет в 2011 г. было зарегистрировано 139 016 случаев ВП (534,3 на 100 тыс. населения), в 2014 г. - 181 313 случаев (678,7 на 100 тыс. населения). Максимальный подъем заболеваемости ВП отмечался в 2013 г. - 190 711 случаев (722,8 на 100 тыс. населения). При этом, самая высокая заболеваемость ВП наблюдалась у подростков до 15 лет, которая в 2011 г. составила 129 055 случаев (607,4 на 100 тыс. населения), в 2014 г. - 171 604 (762,3 на 100 тыс. населения). Максимальный подъем заболеваемости наблюдался в 2013 г. - 176 093 случаев (800,9 на 100 тыс. населения) [46].

Таким образом, по России заболеваемость ВП среди детей до 15 лет более чем в 2 раза превышает заболеваемость населения в целом.

В Северной Америке и Европе заболеваемость ВП у детей в возрасте до 5 лет составляет 34-40 случаев на 1000 человек этой возрастной группы, в то время как в возрасте 12-15 лет - 7 случаев [76; 97].

В Испании, Франции и Великобритании показатель заболеваемости ВП в начале XXI века варьировал от 160 до 1080 [131], в Германии - от 370 до 1010 случаев на 100 тыс. населения в год [121].

1.2. Этиопатогенез пневмоний.

Роль вирусов в возникновении пневмоний

В настоящее время возрос интерес к этиопатогенезу ВП, что связано с высоким риском осложнений после перенесенного гриппа во время последней пандемии 2009-2010 гг., вызванной вирусом гриппа А(H1N1)pdm09. Тогда же впервые появились сообщения о случаях заболеваемости гриппозной инфекцией, сопровождающейся поражением нижних дыхательных путей за счет возникновения отека альвеолярно-капиллярной мембраны, появления тяжелого

острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и быстрого развития клиники кислородного голодания [40].

На сегодняшний день именно бактериальная пневмония является наиболее изученной [8; 19; 53], в то время как работ, посвященных изучению этиологии и патогенеза, а также клинико-лабораторных особенностей течения вирусных пневмоний у детей практически нет, а имеющаяся информация противоречива.

Так, по данным Harris N. и соавт., частота выявления вирусов при пневмониях составляет 30-67%, в то время как бактерий - 12-60%, смешанной флоры - 11-35% [95].

По данным Таточенко В. К. и соавт., пневмонии исключительно вирусной этиологии у детей встречаются в 8-20% случаев [52; 10].

Среди этиологических агентов вирусных пневмоний наиболее часто выделяются вирусы гриппа А и В, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы [43; 54; 98; 107].

В последние годы возросла этиологическая значимость атипичных агентов - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae [7; 49]. В период эпидемических вспышек частота микоплазменных пневмоний может увеличиваться до 20-30%. Chlamydophila pneumoniae обусловливает примерно 10% случаев внебольничной пневмонии [35]. Атипичные возбудители чаще всего приводят к заболеванию детей в возрасте 7-14 лет [8; 49]. Характерной особенностью внебольничных пневмоний на современном этапе является наличие большого числа ассоциаций микроорганизмов, как бактерий, так и вирусов [20; 7; 120].

Островская О. В. и соавт., изучили частоту и этиологическую структуру респираторных вирусов в дебюте ВП у детей в эпидемические сезоны 20102014 гг. в г. Хабаровске. Наиболее высокая частота обнаружения в носоглотке пандемического вируса гриппа А (H1N1) pdm09, как и ожидалось, наблюдалась в 2010-2011 гг., т. е. в постпандемическом периоде и снижалась в последующие годы. Доля конкретного возбудителя в этиологической структуре ОРВИ менялась в зависимости от года, сезона и возраста детей. Постоянно во всех возрастных

группах выявлялись риновирусы (6-70%) с выраженной сезонностью, с двумя пиками подъема в осенне-весенние периоды. Аденовирусы (hAdv) определялись в осенне-зимний период, hRSv (респираторно-синцитиальный вирус) и hMPv (метапневмовирус) - в зимне-весенний. Бокавирусы определялись только у детей до трех лет в осеннее-зимний период. Коронавирусы не были обнаружены [39; 60].

По данным О. В. Островской, у обследованных 127 детей от 3 месяцев до 16 лет, госпитализированных по поводу пневмонии, возникшей после перенесенной ОРВИ, моноинфекция диагностирована в 48,8%, микст-инфекция - в 5,5% случаев. Высокопатогенный штамм гриппа а(нш1)б^9, по данным ПЦР, был выявлен в 5,5%, вирус гриппа В - в 5,5%, ЬЕ^ - в 22%, М.рпвитота - в 18,9% случаев. Исследования, проведенные тремя годами позже (2012-2013 гг.) этими же авторами, показали высокую частоту выявления респираторных вирусов в дебюте пневмоний у детей в эпидемические сезоны, в том числе пандемического вируса гриппа А (НШ1)рёт09.

По данным Rohde О. О. и. е1 а1., в 2009-2013 гг. в мульти-центральных клинических исследованиях в 13 странах мира, в которых в общей сложности приняло участие более 7000 детей, производилась оценка этиологической роли вирусов при заболеваниях ВП. В целом, воздействие вирусов было выявлено в 41,3% случаев в среднем (по различным источникам, вариация составляла 17,973,5%) [118]. Данные ряда исследований свидетельствуют, что с вирусами связано до 80% случаев ВП у детей до 2 лет [87; 95].

Исследования, содержащие качественную верификацию возбудителей, свидетельствуют, что только в 23-33% случаев ВП является смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, в остальных случаях - вирусной или вирусно-вирусной [95].

Особое место среди острых респираторных вирусных инфекций принадлежит гриппу [30]. По данным многочисленных исследователей, среди осложнений после гриппозной инфекции лидирующее положение занимают пневмонии [2; 70; 84]. Частота инфекционного воспаления легких составляет

примерно 15% при гриппе А(Н1Ш) и 26-30% - при гриппе А(Н3К2) и В [3]. Ряд авторов выделяют первичную вирусную пневмонию, которая является самостоятельным поражением легких вирусом гриппа [2; 70].

По данным многочисленных исследователей, грипп А(Н1Ш) имеет широкий диапазон клинических проявлений: от легкого поражения верхних дыхательных путей на фоне нормальной температуры тела до тяжелых и даже летальных форм, проявляющихся токсикозом, дыхательной и сердечной недостаточностью, нарушением функции почек [37; 5; 78].

Новый серотип вируса А(Н1Ш), не встречавшийся ранее в человеческой популяции, появился в 2009 году, и вызвал быстрое распространение инфекции с развитием пандемии [28; 23; 100]. Дети и молодежь оказались в максимальной степени восприимчивы к вирусу А(Н1Ш) [73]. Проведенные исследования показывают, что тяжелые и осложненные формы пневмонии у детей при гриппе А(Н1Ш)09 возникали редко. Тяжелые пневмонии были обусловлены присоединением бактериальной флоры и клинически характеризовались выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью с благоприятными исходами[61]. Отличительной особенностью заболевания явилось частое поражение легких с развитием пневмонии или респираторного дистресс-синдрома, что требовало лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии [38; 29; 117].

В. П. Малый, М. А. Андрейчин (2012) предложили в зависимости от тяжести заболевания и рентгенологических данных выделять четыре фазы изменений в легких при ОРДС:

1-я фаза - сосудистое полнокровие (за счет расширения крупных сосудистых теней на рентгенограммах определяется двустороннее усиление рисунка);

2-я фаза - интерстициальный отек (на фоне преобладающего сосудистого компонента отмечается периваскулярный отек междольковых и альвеолярных перегородок). В клинической картине 1 -й и 2-й фазы на фоне лихорадки и интоксикации может появляться одышка. При перкуссии легких определяется

коробочный звук. При аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы;

3-я фаза - альвеолярный отек, характеристикой которого является пропотевание форменных элементов крови в альвеолы. У пациентов клинически появляется одышка, нарушение газообмена и кислотно-щелочного равновесия. На этом этапе (3-5-е сутки заболевания) происходит развитие осложнений в виде пневмонии;

4-я фаза - диффузный альвеолярный отек (рентгенологически определяются обширные зоны геморрагического отека, занимающего значительную часть легких) [32].

В детской практике отмечено увеличение количества случаев пневмонии при гриппе А(Н1Ш)/09 [112]. Проведенные исследования свидетельствуют, что пневмонии при гриппе А(НШ1)/09 регистрировались в 14-58% случаев [27; 63]. Е. А.Дондурей и соавт. (2011 г.) выяснили, что у детей дошкольного и школьного возраста чаще всего развивалось инфекционное воспаление легких [14]. Ряд исследователей регистрировали осложненное течение гриппа А(Н1Ш)09 преимущественно у детей до трех лет[44; 58].

Исследования, посвященные изучению частоты встречаемости пневмоний негриппозной этиологии, единичны. Так, по данным Марецкой И. А. с соавт. (1967), частота пневмоний в середине прошлого века при парагриппозной инфекции составляла 13-15%.

По данным Е. Н. Кожевниковой, частота пневмоний при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (РСВИ) составляет 7,4% и 26,8% случаев у детей в возрасте до 3 лет и 3-14 лет соответственно [24; 25].

По данным БаЬЫаш М. е1 а1., респираторно-синцитиальный вирус (ЬЕ^) является наиболее частым (32%) среди выделенных у детей с внебольничной пневмонией респираторных вирусов [88; 95].

По данным Бабаченко И. В. и соавт., пневмонии при hRSv развиваются в 35% случаев [4]. Исследования, проведенные в Германии, показывают высокую частоту развития пневмоний при hRSv (71%) [125], что соответствует

результатам, полученным в Греции, где частота пневмоний при ЪЯБу достигает 70,4% [91].

Метапневмовирус занимает второе место по частоте выделения после ЪЯБу при инфекциях нижних дыхательных путей, способствует развитию ВП в 6,1-11,9% случаев [88; 90; 108; 81; 133].

Пикорнавирусы - риновирусы (ъяу) выделяются у 27,2% детей с инфекционным поражением нижних дыхательных путей [88]. Согласно данным литературы, бокавирус (ЬБоу) был обнаружен при пневмонии в единичных случаях (3,0-4,5%) в Италии и, Таиланде [88; 90; 108] и у 14,2-15,2% детей в Испании и Корее [109].

Ряд исследователей придерживаются мнения, что респираторные вирусные инфекции предшествуют бактериальной пневмонии в половине случаев, особенно у детей раннего возраста [21; 49]. Вирусы имеют важное значение в этиологии ВП у детей раннего возраста, они могут выступать в роли непосредственного возбудителя или играть роль ко-патогена при ВП бактериальной этиологии. Характерной особенностью этиологии внебольничных пневмоний на современном этапе является наличие большого числа ассоциаций микроорганизмов, как бактерий, так и вирусов [20; 7; 120]. Выявлены ассоциации между респираторными вирусами и бактериями [74].

По мнению Чучалина А. Г. с соавт. (2010 г.), благоприятные условия для развития ВП при респираторной вирусной инфекции создаются при повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов [67]. Кроме того, в результате исследований было выяснено, что при пневмонии любой этиологии, происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии бронхиол. Концевые отделы дыхательных путей не имеют мерцательного эпителия. Они очищаются с помощью сурфактанта и потока выдыхаемого воздуха. Дефекты образования сурфактанта и нарушение бронхиальной проходимости также способствуют развитию пневмонии[67]. При бактериальных пневмониях микроорганизм,

преодолев защитные барьеры дыхательных путей, способен попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, может распространяться через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Экссудат из серозного отделяемого быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Воспалительная реакция вначале может возникать и в бронхах, постепенно распространяться в дистальном направлении, достигая альвеол. В этом случае поражается не вся доля легкого или сегмент, а возникает один или несколько очагов воспаления различных размеров - очаговая (дольковая) пневмония. Очаги могут сливаться в пределах сегмента, доли или нескольких долей. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности [67].

По данным Crawford S. E. et. al. (2008), пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения [83]. В случае формирования адекватного иммунного ответа, при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония в большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого. У больных с локализованной (односторонней) пневмонией уровни фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) и ИЛ-6 и ИЛ-8 оказываются повышенными в пораженном легком, но остаются нормальными в интактном легком и сыворотке крови [127; 115]. Воспалительный ответ в случаях тяжелой пневмонии выходит за пределы пораженного легкого, приобретая

системный характер. Это, в частности, отражается в повышении уровня указанных провоспалительных медиаторов в сыворотке крови. Гетерогенность ответа на очаговую легочную инфекцию может быть объяснена генетическим полиморфизмом: в настоящее время есть сведения о большом числе генов, оказывающих влияние на течение и исходы пневмонии [1 30].

1.3. Классификация внебольничных пневмоний

Классификация форм пневмонии (см. Таблицу 1.1) дана в «Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра» (МКБ-10) и в «Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» [35].

Таблица 1.1 - Классификация форм пневмонии

Признак Форма пневмонии

по этиологии - вирусная - бактериальная (в тоы числе, вызванная атипичными бактериями) - грибковая - паразитарная - смешанная

по морфологии - очаговая — один на несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1—2 см - очагов о-сливная (пневдолобарный инфильтрат) - неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из несколько очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудатнвным плевритом - сегментарная — границы повторяют анатомические границы одного сегмента - полисегментарная - границы инфильтрации повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого (ателектатическнй компонент) - лоб арная (долевая) - инфильтрация охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония - ннтерсгициальная — наряду с негомогеннымн инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных сИДС

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Воробьева Диана Александровна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, С. Н. Лечение внебольничной пневмонии / С. Н. Авдеев // Русский медицинский журнал. - 2004. - № 2.- С. 70.

2. Авдеев, С. Н. Пневмония при гриппе / С. Н. Авдеев // Русский медицинский журнал. - 2000.- № 13.- С. 545-547.

3. Александрова, М. А. Пневмония как осложнение гриппа / М. А. Александрова, С. В. Яковлев // Русский медицинский журнал. - 2006. - № 2. -С. 90-95.

4. Бабаченко, И. В. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция у детей: проблемы и решения / И. В. Бабаченко, О. М. Ибрагимова, В. Б. Ровный // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Материалы X Конгресса детских инфекционистов России, Москва, 7-9 декабря 2011 г. / Ассоциация педиатров-инфекционистов; под ред. В.Ф. Учайкина. - М., 2011.- С. 6-7.

5. Биличенко, Т. Н. Особенности течения гриппа, вызванного новым вирусом АШШ/СА/2009, у больных в амбулаторной практике / Т. Н. Биличенко, Л. С. Попова, А. Г. Бикбулатова, Л. В. Гриценко, Н. К. Трофимчук, Т. Ф. Ушакова, Л. П. Рудакова // Пульмонология. - 2012. - № 4.- С. 56-61.

6. Бондарь, Г. Н. Акустическая и клинико-рентгенологическая характеристика нарушений в легких у детей при внебольничной пневмонии : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук : 14.01.08, 14.01.25 / Бондарь Галина Николаевна. - Воронеж, 2010. - 36 с.

7. Бруснигина, Н. Ф. Этиологическая структура внебольничной пневмонии / Н. Ф. Бруснигина, В. Н. Мазепа, Л. П. Самохина, О. М. Черневская, К. А. Орлова, Е. В. Сперанская, Л. Е. Скобло, Н. Н. Кленина, Н. Н. Барышева // Медицинский альманах. - 2009.- Т. 7. № 2.- С. 118-121.

8. Внебольничная пневмония у детей: распространённость, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. - М. : Оригинал-макет, 2015. - 24 с.

9. ВОЗ. Информационный бюллетень № 331 (ноябрь 2014 г.). - URL: http: //www.who. mt/mediacentre/factsheets/fs3 31 /ru/.

10. Галкина, Е. В. Пневмонии у детей: причины развития и современные возможности профилактики / Е. В. Галкина // Вопросы современной педиатрии. -2011. - Т. 10. № 4.- С. 23-28.

11. Геппе, Н. А. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей / Н. А. Геппе, В. С. Малышев, М. Н. Лисицин, Н. А. Селиверстова, Т. А. Поденова // Пульмонология. - 2002. - № 5. - С. 33-39.

12. Геппе, Н. А. К вопросу о дальнейшем развитии научно-практической программы по внебольничной пневмонии у детей / Н. А. Геппе, В. С. Малышев, И. К. Козлова, Л. В. Дронов // Педиатрия РМЖ. - 2014. - № 3. - С. 188-184.

13. Говорин, А. В. Прогностическое значение некоторых клинических и лабораторных показателей у больных пневмонией во время пандемии гриппа А (H1N1) / А. В. Говорин, В. В. Горбунов, С. А. Лукьянов, Е. Н. Романова // Пульмонология. - 2011. - № 1. - С. 41-45.

14. Дондурей, Е. А. Пандемический и сезонный грипп А Н1Шу госпитализированных детей / Е. А. Дондурей, М. П. Грудинин, М. М. Писарева, Л. В. Осидак, В. В. Гончар, В. Ф. Суховецкая, Н. И. Коновалова, С. И. Минченко, Л. Н. Гладченко // Детские инфекции. - 2011. - № 2. - С. 14-20.

15. Жерносек, В. Ф. Острая пневмония у детей: лечение, профилактика / В. Ф. Жерносек, К. К. Орынбасарова, Ш. К. Батырханов. - Минск : БелМАПО, 2013.

16. Заплатников, А. Л. Внебольничная пневмония у детей раннего возраста: проблемы диагностики, этиотропной терапии и современные возможности иммунопрофилактики / А. Л. Заплатников, Н. В. Короид // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2011. - Т. 57. № 2. - С. 47-50.

17. Зыкова, О. А. Клинический случай тяжелого гриппа а/(H1N1)pdm 09, осложненного пневмонией, у пациента из группы риска / О. А. Зыкова, Н. В. Свистунова, М. В. Никольская, М. В. Герсов // European Research. - 2016. - № 5 (16). - С. 93-96.

18. Иванова, В. В. Роль окислительного стресса в развитии инфекционного процесса / В. В. Иванова, Л. В. Говорова // Журнал инфектологии. Приложение. -2009. - Том 1. № 2. - С. 28-29.

19. Карапетян, Т. А. Внебольничная пневмония сегодня (обзор литературы) / Т. А. Карапетян // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. -Выпуск 1. - С. 3-13.

20. Катосова, Л. К. Этиологическая диагностика острых пневмоний у детей / Л. К. Катосова, Т. В. Спичак, С. С. Ким, С. Б. Яцышина, И. В. Зубкова, М. Н. Прадед // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009. - Т. 1. № 2. - С. 27-31.

21. Ким, С. С. Роль вирусных инфекций при внебольничных пневмониях у детей / С. С. Ким, Т. В. Спичак, С. Б. Яцышина, Л. К. Катосова, М. Н. Прадед, И. В. Зубкова // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2012. - № 4. - С. 21-25.

22. Киселев, О. И. Пандемия гриппа 2009/2010: противовирусная терапия и тактика лечения / О. И. Киселев, Ф. И. Ершов, А. Т. Быков, В. И. Покровский. -СПб. : Триал, 2010. - 97 с.

23. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1996.- № 2.- С. 52-57.

24. Кожевникова, Е. Н. Клинико-лабораторные особенности, диагностика и вопросы терапии респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.10 / Кожевникова Елена Николаевна. - М., 2005. - 23 с.

25. Кожевникова, Е. Н. Клинико-эпидемиологические особенности и лечение РСВИ у детей / Е. Н. Кожевникова, А. В. Горелов // Инфекционные болезни. - 2007. - Том 5. - № 4. - С. 15-21.

26. Королева, Л. С. Клиническая характеристика поражений легких у детей при гриппе и аденовирусной инфекции : дис. ...канд. мед. наук : 14.01.08 / Королева Луиза Сергеевна. - М., 1969.

27. Крыгина, Т. В. Грипп А (Н1Ш)09 sw у детей / Т. В. Крыгина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы конгресса. - М., 2010. - С. 51.

28. Ленева, И. А. Пандемический вирус гриппа 2009 H1N1 и современные противогриппозные препараты / И. А. Ленева // Российский медицинский журнал.

- 2010. - Т. 18. № 9. - С. 597-600.

29. Лешкова, В. Е. Особенности течения тяжелой внебольничной пневмонии в условиях эпидемии гриппа в г. Уфе / В. Е. Лешкова, М. А. Садритдинов, Р. Х. Зулькарнеев [и др.] // Итоги эпидемии гриппа A/H1N1/ : материалы конференции. - Челябинск, 2011. - С. 16-18.

30. Лещенко, И. В. Особенности течения пневмонии при пандемическом гриппе A/H1N1/09/ И. В. Лещенко, А. В. Кривоногов // Пульмонология. - 2011. -№ 6. - С. 62-68.

31. Малахов, А. Б. Оптимальный выбор терапии внебольничной пневмонии / А. Б. Малахов, И. А. Дронов, И. К. Волков, Н. И. Геппе, Ф. И. Кирдаков // Педиатрия. - 2011. - № 1. - С. 50-53.

32. Малый, В. П. Грипп (сезонный, птичий, пандемический) и другие ОРВИ / В. П. Малый, М. А. Андрейчин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 42 с.

33. Манеров, Ф. К. Диагностика и терапия острой пневмонии у детей при разных вариантах течения : дис. ...д-ра. мед. наук / Манеров ФарукКаримович. -Новокузнецк. - 1992.

34. Медведева, Т. Я. Этиологические аспекты острой пневмонии у детей раннего возраста / Т. Я. Медведева // Педиатрия. - 2008.- Т. 87, № 1.- С. 143-145.

35. Международная классификация болезней МКБ- 10. Электронная версия.

- URL: http://www.mkb10.ru/.

36. Мизерницкий, Ю. Л. Место макролидов в современной терапии внебольничной пневмонии у детей / Ю. Л. Мизерницкий // Consiliummedicum. -2011. - № 4. - С. 18-21.

37. Осидак, Л. В. Грипп как проблема XXI века / Л. В. Осидак, В. П. Дриневский, М. К. Ерофеева, М. Ю. Еропкин, Н. И. Коновалова, Е. А. Сморолинцева, Е. Г. Головачева, Е. А. Донлурей, А. М. Байбус, Л. М. Цыбалова, Е.М. Войцеховская // Детские инфекции. - 2009. - № 3. - С. 3-9.

38. Осидак, Л. В. Грипп типа A/H1N1/2009 в России / Л. В. Осидак, М. Ю. Еропкин, М. К. Ерофеева, Е. А. Дондурей, Е. В. Образцова, В. В. Зарубаев, В. П. Дриневский // Terramedica. - 2009. - № 4-5. - С. 6-9.

39. Островская, О. В. Выявление пандемического вируса гриппа A(H1N1)swl и других возбудителей респираторных инфекций у детей с пневмонией в эпидемический сезон 2009-2010 гг./ О. В. Островская, Г. Н. Холодок, В. И. Резник, Н. В. Морозова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 1.- С. 51-54.

40. Острый респираторный дистресс-синдром: Практическое руководство/ 0 79 / под ред. Б. Р. Гельфанда, В. Л. Кассиля. - М., 2007. - 232 с.

41. Подростковая медицина : руководство / под. ред. Л. И. Левиной, А. М. Куликова. - 2-е изд. - СПб., 2006. - 544 с.

42. Практическая пульмонология детского возраста : справочник / под. ред. В. К. Таточенко. - 3-е изд. - М., 2006. - 250 с.

43. Самсыгина, Г. А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии / Г. А. Самсыгина, Т. А. Дудина // Педиатрия. -2001. - № 3.- С. 83-86.

44. Санина, М. В. Грипп А (H1N1) у детей в пандемию 2009 года / М. В. Санина, А. В. Доценко, С. П. Кокорева // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы конгресса. - М., 2010. - С. 87-88.

45. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма 1). -URL: http://www.rospotrebnadzor.

46. Свистунова, Н. В. Клинические особенности современного гриппа и сравнительный анализ эффективности противовирусной терапии : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.09 / Свистунова Наталья Владимировна. - М., 2014. - 216 с.

47. Синопальников, А. И. Внебольничная пневмония: современные подходы к диагностике и лечению // Пневмония у военнослужащих. Прил. к 324-му тому «Военно-медицинского журнала» / под ред. И. М. Чижа, А. И. Синопальников. -Москва. - 2003. - С. 15-25.

48. Соболева, В. Д. Клинико-рентгенологическая диагностика легочных поражений при респираторных инфекциях у детей / В. Д. Соболева, 3. Л. Кругликова. - М., 1966. - 60 с.

49. Сперанская, Е. В. Роль бактерий родов Mycoplasma в развитии воспалительных заболеваний органов дыхания у детей / Е. В. Сперанская, В. Н. Мазепа, Н. Ф. Бруснигина, О. М. Черневская, К. А. Орлова, М. А. Малахов, Н. Н. Барышева, Л. Е. Скобло, Н. Н. Кленина // Медицинский альманах. - 2011. -Т. 17.- № 4.- С. 49-50.

50. Таточенко В. К. Пневмония у детей: диагностика и лечение // Современная педиатрия. - 2010. - Том 30, № 2. - С. 72-76.

51. Таточенко, В. К. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / В. К. Таточенко, А. А. Баранова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 28 с.

52. Таточенко, В. К. Острые пневмонии / В. К. Таточенко, А. М. Федоров, М. В. Краснов [и др.] // Чебоксары. - 1994.- 324 с.

53. Таточенко, В. К. Пневмонии у детей: этиология и лечение // Лечащий врач. - 2002. - № 10. - С. 56-60.

54. Таточенко, В. К. Практическая пульмонология детского возраста / В. К. Таточенко, С. В. Рачинский, И. К. Волков, А. М. Федоров. - М., 2006. - 250 с.

55. Техническая база для рекомендаций ВОЗ по ведению больных пневмонией детей. Документ WH0/ARI/91/20. - Geneva : WHO, 1991.

56. Устинович, А. А. Острые респираторные вирусные инфекции у новорожденных: учебно-методическое пособие / А. А. Устинович, А. К. Ткаченко.

- Минск : БГМУ, 2006. - 22 с.

57. Фомин, Ю. А. Применение осельтамивира у детей ленинградской области, больных гриппом А(Н1Ш)2009/ Ю.А. Фомин, Е.А. Михайлова, М.Ю. Фомина, Е.Е. Воронин // Педиатрия. - 2010.- Т.89.- № 6.- С.114-117.

58. Хаертынов, Х. С. Клинико-эпидемические особенности гриппа А (H1N1) у детей / Х. С. Хаертынов, М. Т. Мухаметова // Журнал инфекционной патологии.

- 2010. - Т. 17, № 3. - С. 204.

59. Ходош, Э. М. Симптом «матового стекла»: клинико-лучевая параллель / Э. М. Ходош, О. А. Ефремова, Д. А. Хорошун // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация. - 2014. - Т. 27. № 18 (189). - С. 11-23.

60. Холодок, Г. Н. Выявление пандемического вируса гриппа A/H1N1/swl и других возбудителей респираторных инфекций у детей с пневмонией в эпидемический сезон 2009-2010 гг. / Г. Н. Холодок, О. В. Островская, В. И. Резник // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 51-54.

61. Холодок, Г. Н. Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с гриппом, обусловленным вирусом А(Н1Ш)в11, и другими вирусно-бактериальными инфекциями / Г. Н. Холодок, О. В. Островская, В. И. Резник, А. В. Брызгалин, В. К. Козлов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - № 2. - С. 39-44.

62. Холодок, Г. Н. Микробиологические и патогенетические аспекты внебольничной пневмонии у детей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 03.02.03 / Холодок Галина Николаевна. - М., 2012.- 41 с.

63. Царькова, С. А. Пневмонии у детей: старые проблемы и новые возможности / С. А. Царькова, П. В. Кузнецова, Н. Г. Купреев // Педиатрическая фармакология. - 2011.- Т. 8, № 1. - С. 12-16.

64. Черняев, А. Л. Патологическая анатомия легких: Атлас / А. Л. Черняев, М. В. Самсонова. - М. : Атмосфера, 2004. - 112 с.

65. Чешик, С. Г. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение / С. Г. Чешик, Р. В. Вартанян // Детские инфекции. - 2004. -№1. - С. 43-46.

66. Чучалин, А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов, И. Е. Тюрин, С. А. Рачина. -М., 2010. - 16 с.

67. Чучалин, А. Г. Институт пульмонологии: история и основные научные направления / А. Г. Чучалин // Пульмонология. - 2006. - № 4. - С. 5-9.

68. Чучалин, А. Г. Респираторная медицина / А. Г. Чучалин [др.]; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 723 с.

69. Чучалин, А. Г. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии / А. Г. Чучалин, З. Р. Айсанов, С. Ю. Чикина, А. В. Черняк, Е. Н. Калманова // Пульмонология. -2014. - № 6. - С. 11-24.

70. Шубин, И. В. Диагностика и лечение острых респираторных вирусных инфекций, гриппа и гриппозной пневмонии / И. В. Шубин, А. Г. Чучалин // Поликлиника. - 2011. - № 2. - С. 78-81.

71. Яновский, В. В. Диагностическая и лечебная тактика при экссудативном среднем отите у детей : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.03 / Яновский Валерий Валерьевич. - М., 2014. - 127 с.

72. Яцышина, С. Б. Возможности молекулярных методов при диагностике внебольничной пневмонии у детей / С. Б. Яцышина, С. С. Ким, Т. В. Спичак // Инфекционные болезни. - М., 2009. - № 1. - С. 244.

73. Яцышина, С. Б. Пандемический грипп А/Н1Ш/ (SW2009) в России: эпидемиология, диагностика, клиническая картина и лечение / С. Б. Яцышина, Г. А. Шипулин, В. И. Покровский [и др.] // Терапевтический архив. - 2010. - № 11. - С. 10-14.

74. Bosch, A. A. T. M. Viral and bacterial interactions in the upper respiratory tract / A. A. T. M. Bosch, G. Biesbroek, K. Trzcinski [et al.] // PLoS Pathogens. - 2013. - Vol. 9, № 1. - P. e1003057. - Doi: 10.1371/journal. ppat. 1003057.

75. Bradley, J. S. The management of community-acquired pneumonia in infants children older than 3 months age / J. S. Bradley, C. L. Byington, S. S. Shah, et al. // Clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of America. - 2011. - Vol. 53, № 7. - 10.1093/cid/cir531.

76. Bryce, J. WHO estimates of the causes of death in children / J. Bryce, C. Boschi-Pinto, K. Shibuya, R. E. Black // Lancet. - 2005. - N 365 (9465). - P. 11471152.

77. Cevey-Macherel, M. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalised children based on WHO clinical guidelines / M. Cevey-Macherel, A. Galetto-Lacour, A. Gervaix [et al.] // European Journal Pediatrics. - 2009. - N 168. - P. 1429-1436.

78. Chen, M. I. C. 2009 Influenza A (H1N1) seroconversion rates and risk factors among distinct adult cohorts in Singapore / M. I. C. Chen [et al.] // JAMA. - 2010. - № 303. - P. 1383-1391.

79. Cheng, C. Clinical and epidemiological profile off patients with severe H1N1/09 pandemic influenza in Australia and New Zealand: an observational cohort study/ C. Cheng, G. A. Brown, D. Bowler [et al.] // British Medical Journal Open Access. - 2011. - N 1-1. - P. 1-7.

80. Cherian, T. Evaluation of simple clinical signs for the diagnosis of acute lower respiratory tract infection / T. Cherian, T. J. John, E. Simoes [et al.] // Lancet. II. - 1988. - Vol. 332 (8603). - P. 125-128.

81. Choi, E. The association of newly identified respiratory viruses with lower respiratory tract infections in Korean children. 2000-2005 / E. Choi, H. Lee, S. Kim [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2006. - N. 43. - P. 585-592.

82. Clark, J. E. Children with pneumonia: how do they present and how are they managed? / J. E. Clark, D. Hammal, D. Spencer [et al.] // Arch Dis Child. - 2007. - N 92. - P. 394-398.

83. Crawford, S. E. Bacterial pneumonia, lung abscess and emphysema / S. E. Crawford, R. S. Daum // Pediatric respiratory medicine. - 2008. - P. 501-553.

84. Dawood, F. S. Influenza-associated pneumonia in children hospitalized with laboratory-confirmed influenza, 2003-2008 / F. S. Dawood [et al.] // Pediatric Infectious Diseases. - 2010. - Vol. 38. - P. 106-111.

85. Don, M. Efficacy of serum procalcitonin in evaluating severity of community-acquired pneumonia in childhood / M. Don, F. Valent, M. Korppi [et al.] // Scand J Infect Dis. - 2007; 39. - P. 129-137.

86. Don, M. Differentiation of bacterial and viral community acquired pneumonia in children / M. Don, F. Valent, M. Korppi [et al.] // Pediatrics International. - 2009. -Vol. 51(1). - P. 91-96.

87. Esposito, S. Community-acquired pneumonia / S. Esposito, M. F. Patria, C. Tagliabue [et al.] // European respiratory society monograph. - 2014. -Vol. 63. - P. 130- 139.

88. Fabbiani, M. Epidemiological and clinical study of viral respiratory tract infection in children from Italy/ M. Fabbiani, C. Terrosi, Martorelli [et al.] // Journal of Medical Virology.- 2009. - N. 81. - P. 750-756.

89. Garske, T. Assessing the severity of the novel influenza A/H1N1 pandemic / T. Garske [et al.] // BMG. - 2009. - N 339. - P. b2840.

90. Gilla, G. Viruses in community-acquired pneumonia in children aged less than 3 years old: high rate of viral coinfection / G. Gilla, E. Onate, E.G. Perez-Yarza [et al.] // J. Med. Virol. - 2008. - N; 80: 1843- 1849.

91. Georgakopoulou, T. Epidemiology of respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis in hospitalized children in Greece / T. Georgakopoulou [et al.] // 30th Annual meeting of the European society for pediatric infectious diseases: book of abstracts, Thessaloniki, Greece, May 8-12, 2012 / ESPID. - Thessaloniki, 2012. - P. 669.

92. Grossman, L. Roentgenographic follow-up of acute pneumonia in children / L. Grossman, E. Wald, P. Nair, J. Papiez // Pediatrics. - 1979. - Vol. 63. - P. 30-31.

93. Harari, M. Clinical signs of pneumonia in children / M. Harari, F. Shann, V. Spooner [et al.] // Lancet. - 1991. - N 338. - P. 928-930.

94. Harris, M. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011/ M. Harris, J. Clark, N. Coote [et al.] // Thorax. - 2011. - Vol. 66. - Suppl. 2. - P. 23.

95. Harris, N. British thoracic society guidelines for the management of community acquired pneumoniae in children / N. Harris, J. Clark, N. Coote [et al.] // Thorax. - 2011. - N 66 (6). - P. 548-569.

96. Hoffmann, J. Viral and atypical bacterial etiology of acute respiratory infection in children under 5 years old living in a rural tropical area of Madagascar/ J. Hoffmann, H. Rabezanahary, M. Randriamarotia [et al.] // PLOS ONE. - 2012. -Vol. 7, № 8. - P.e43666.

97. Jokinen, C. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland / C. Jokinen, L. Heisranen, H. Juvonen [et al.] // American Journal Epidemiology. - 1993. - N. 137 (9).- P. 977-988.

98. Jung, R. Postantibiotic effects and bactericidal activities of clarithromycin-14-hydroxyl-clarithromycin, versus those of amoxicillin-clavulanate, against anaerobes / R. Jung, C. R. Messick, S. L. Pendland [et al.] // Antimicrob Agents Chemother.- 2000. - n 44.- P. 778-779.

99. Kloth, C. Comparison of chest-CT findings of Influenza virus-associated pneumonia in immunocompetent vs. immunocompromised patients / C. Kloth // European Journal of Radiology.- 2015. - № 84 (6). - P. 1177-1183. - Doi: http: // dx.doi.org/10.1016/j.ejrad.2015.02.014

100. Koliou, M. Epidemiological and clinical characteristics of influenza A (H1N1) v infection in children: the first 45 cases in Cyprus, June - Aug. 2009 / M. Koliou, E. S. Soteriades [et al.] // Euro Surveill. - 2009. - Vol. 14, № 33. - P. 1-3.

101. Korppi, M. Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococcal and viral pneumonia: what is the most accurate combination? / M. Korppi // Pediatrics International. - 2004. - N 46. - P. 545-550.

102. Korppi, M. Serum procalcitonin concentrations in bacterial pneumonia in children: a negative result in primary healthcare settings / M. Korppi, S. Remes, T. Heiskanen-Kosma // Pediatric Pulmonology. - 2003. - N 35. - P. 56-61.

103. Lambert, S. B. Comparing nose-throat swabs and nasopharyngeal aspirates collected from children with symptoms for respiratory virus identification using realtime polymerase chain reaction / S. B. Lambert, D. M. Whiley, N. T. O'Neill [et al.] // Pediatrics. - 2008. - N 122. - P. 615-620.

104. Lieberman, D. Multiple pathoges in adults patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive

patients / D. Lieberman, F. Schlaeffer, I. Boldur [et al.] // Thorax. - 1996. - N 51. -P. 179-184.

105. Maltezou, H. C. Mycoplasma pneumoniae and Legionella pneumophila in community-acquired lower respiratory tract infections among hospitalized children: diagnosis by real time PCR / H. C. Maltezou, B. La-Scola, H. Astra [et al.] // Scandinavian Journal of Infectious Diseases. - 2004. - N 36. - P. 639-642.

106. Marx, J. A. Pneumonia. In Rosen s Emergency Medicine // J. A. Marx, R. S. Hockberger, R. M. Walls / 8 Philadelphia: Mosby, Elsevier, 2013. - P. 978-987.

107. Meng, J. Pathogens and drug resistance of nosocomial pneumonia after intracranial surgery / J. Meng, W. Xie, A. H. Wu, et al. // Zhong. Nan. Da XueBao Yi Xue Ban. - China. - 2004. - N 29 ( 4). - P. 435-437.

108. Michelow, I. C. Epidemiology and clinical characteristics of community acquired pneumoniae in hospitalized children / I. C. Michelow, K. Oslen, J. Lozano [et al.] // Pediatrics. - 2004. - N 113. - P. 701-707.

109. Michelow, I. C. Diagnostic utility and clinical significance of naso- and oropharyngeal samples used in a PCR assay to diagnose Mycoplasma pneumoniae infection in children with community-acquired pneumonia / I. C. Michelow, K. Olsen, J. Lozano [et al.] // Journal Clinical Microbiology. - 2004. - N 42. - P. 3339.

110. Michelow, I. C. Epidemiology and clinical characteristics of community acquired pneumonia in hospitalized children / I. C. Michelow, K. Olsen , J. Lozano [et al.] // Pediatrics. - 2004. - N 113. - P. 701-707.

111. Michelow, I. C. Systemic cytokine profile in children with community-acquired pneumonia / I. C. Michelow, K. Katz, G. H. McCracken [et al.] // Pediatric Pulmonology.- P. 640-645.

112. Mori, T. Clinical characteristics and computed tomography findings in children with 2009 pandemic influenza A(H1N1) viral pneumonia/ T. Mori [et al.] // Scandinavian Journal Infectious Diseases. - 2010. - PMID: 20854219.

113. Moulin, F. Procalcitonin in children admitted to hospital with community acquired pneumonia/ F. Moulin, J. Raymond, M. Lorrot [et al.] // Arch. Dis. Child. -P. 332-336.

114. Nilsson, A. C. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection/ A. C. Nilsson, P. Bjorkman, K. Persson // BMC Microbiology. -2008. Jun 11. - N 8. - P. 93.

115. Niederman, M. S. Guidelines for the managementof adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention / M. S. Niederman, L. A. Mandell, A. Anzueto [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - N 163. - P. 1730-1754.

116. Ostapchuk, M. Community-acquired pneumonia in infants and children / M. Ostapchuk, D. Roberts, R. Haddy // Am. Fam. Phys. - 2004. - Vol. 70, № 5. - P. 899-908.

117. Patel, M. Pandemic (H1N1) 2009 influenza / M. Patel, A. Dennis, C. Flutter [et al.] // British Journal of Anaesthesia. - 2010. - Vol. 104, № 2. - P. 128-142.

118. Rohde, G. G. U. The role of viruses in CAP // European respiratory monograph 63: Community-acquired pneumonia / G. G. U. Rohde, J. Chalmers, M. Pletz, S. Aliberti. - 2014.- P. 74-87

119. Rubenfeld, G. D. Incidence and outcomes of acute lung injury / G. D. Rubenfeld, E. Caldwell, E. Peabody, J. Weaver, D. P. Martin, M. Neff, E. J. Stern, L. D. Hudson // The New England Journal Medicine. - 2005. - N 353 (16). - P. 1685- 1693.

120. Rudan, I. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia / I. Rudan [et al.] // Bulletin of the World Health Organization. - 2008. - Vol. 86, № 5. - P. 408-416.

121. Schnoor, M. Approaches to estimate the population - based incidence of community acquired pneumonia / M. Schnoor, J. Hedicke, K. Dalhoff [et al.] // Journal Infection. - 2007. - Vol. 55, № 3. - P. 233-239.

122. Shetty, A. K. Comparison of conventional viral cultures with direct fluorescent antibody stains for diagnosis of community-acquired respiratory virus infections in hospitalized children / A. K. Shetty, E. Treynor, D. W. Hill [et al.] // Pediatric Infectious Diseases. - 2003. - N 22. - P. 789-794.

123. Smyth, A. H.Clinical predictors of hypoxaemia in children with pneumonia / A. H. Smyth, C. A. Carty, C. A. Hart // Ann. Trop. Paediatr. - 1998. - N 18 (1). - P. 31-40.

124. Swischuk, L. E. Viral vs. bacterial pulmonary infections in children (Is roentgenographic differentiation possible?) / L. E. Swischuk, C. K. Hayden // Pediatric Radiology. - 1986. - Vol. 16. - P. 278-284.

125. Simoes, A. F. Impact of severe disease caused by respiratory syncytial virus in children living in developed countries / A. F. Simoes, X. Carbonell-Estrany // The Pediatric Infection Disease Journal. - 2005. - Volume 22, № 2. - S13-S20.

126. Toikka, P. Serum procalcitonin, C-reactive protein and interleukin-6 for distinguishing bacterial and viral pneumonia in children / P. Toikka, K. Irjala, T. Juven [et al.] // Pediatric Infectious Diseases. - 2000. - N 19. - P. 598-602.

127. Torres, A. Chapter 32 - Pyogenic Bacterial Pneumonia, Lung Abscess, and Empyema / A. Torres, R. Menendez, R. Wunderink // Murray Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. - 5th ed. - Saunders, An Imprint of Elsevier, 2010.

128. Weinberg, G. A. Parainfluenza virus infection of young children: Estimates of the population-based burden of hospitalization / G. A. Weinberg, C. B. Hall, M. K. Iwane [et al.] // Journal of Pediatrics. - 2009. - N 154. - P. 694-699.

129. Weissbrich, B. Frequent detection of bocavirus DNA in German children with respiratory tract infections / B. Weissbrich, F. Neske, J. Schubert [et al.] // Bio. Med. Central. Infectiousdiseases. - 2006. - N. 6. - P. 109. - URL: http: //www.biomedcentral. com/1471 -2334/6/109).

130. Wunderink, R. G. Pneumonia. In: Encyclopedia of respiratory medicine / R. G. Wunderink, G. M. Mutlu - Eds. : G. J. Laurent, S. D. Shapiro, 2006. - V. 3. - P. 402-07.

131. Welte, T. Global and local epidemiology of community-acquired pneumonia: The experience of the CAPNETZ Network / T. Welte, T. Kohnlein // Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 30, № 2. - P. 127-135.

132. Wildin, S. R. Roentgenographs features of common pediatric viral respiratory tract infections / S. R. Wildin, T. Chonmaitree, L. E. Swischuk // American Journal of Diseases Children. - 1988. - Vol. 142. - P. 43-46.

133. Williams, J. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children/ J. Williams, P. Harris, S. Tollefson [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2004. - N 350. - P. 443-450.

134. Woodhead, M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections / M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig [et al.] // European Respiratory Journal. - 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.

135. Writing committee of the WHO consultation on clinical aspects of pandemic (H1N1) 2009 influenza. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection// The New England Journal Medical. - 2010. - Vol. 362. - P. 1708-1719.