Поражение костно-суставного аппарата при болезни Шегрена тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Шорникова, Наталья Сергеевна

• Шорникова, Наталья Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шорникова, Наталья Сергеевна

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: Поражение костно-суставного аппарата при болезни Шегрена.

1.1. Поражение суставов при болезни Шегрена.

1.2. Изучение минеральной плотности костной ткани при болезни Шегрена.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Характеристика групп пациенток с болезнью Шегрена.

2.2. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

2.3. Статистическая обработка данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. Поражение суставов при болезни Шегрена.

3.1. Артикулярные проявления в дебюте и сроки диагностики болезни Шегрена.

3.2. Спектр суставных проявлений болезни Шегрена.

3.3. Поражение суставов и функциональная недостаточность при болезни Шегрена.

3.4. Рентгенологическая характеристика поражений суставов кистей и стоп при болезни Шегрена.

3.5. Эрозивные артриты при болезни Шегрена.

ГЛАВА 4. Минеральная плотность костной ткани при болезни Шегрена.

4.1. Показатели минеральной плотности костной ткани при болезни Шегрена.

4.2. Влияние менопаузального статуса на минеральную плотность костной ткани.

4.3. Влияние длительного приема малых доз преднизолона на минеральную плотность костной ткани при болезни Шегрена.

4.4. Периферические переломы при болезни Шегрена.

4.5. Связь между МПКТ и основными клинико-лабораторными показателями заболевания.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Поражение костно-суставного аппарата при болезни Шегрена»

Актуальность проблемы.

Болезнь Шегрена (БШ) - системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез, а также разнообразными внежелезистыми поражениями [6].

В последние десятилетия наметился существенный прогресс в изучении болезни Шегрена (БШ): получены новые данные о патогенетических механизмах, лежащих в основе БШ, во всем мире активно обсуждаются критерии диагностики этого заболевания в стремлении обозначить более однородную группу больных, многие ученые и клиницисты пришли к соглашению в отношении неудовлетворенности существующей тактикой лечения БШ. Актуальность разностороннего изучения БШ объясняется достаточно высокой частотой развития данного заболевания. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям, БШ страдает от 0,04 до 4,8% взрослого населения земного шара (R.Manthorte, 1998). Хорошо известны разнообразные внежелезистые проявления заболевания, среди которых ведущее по частоте место занимает поражение суставов (Н.J.Haga, 2000).

Существуют значительные разногласия по поводу характера поражения суставов при БШ. Одни исследователи считают, что при БШ часты эрозивные изменения в мелких суставах кистей - до 33% случаев (C.T.Pease, 1993; D.Alarcon-Segovia, 1993), другие полагают, что деструктивные процессы в суставах больных БШ развиваются достаточно редко (В.И.Васильев, 1998; M.Markusse, 1992;). Кроме того, имеется мнение, что, несмотря на большую частоту развития артритов при БШ, характер их абсолютно доброкачественный и не сопровождается развитием эрозий (M.Kamos, 1997; S.Nishiyama, 1994). Между тем, отсутствие четкого представления о возможных суставных проявлениях БШ наряду с наличием повышенной СОЭ, гипергаммаглобулинемии, высоких титров ревматоидного фактора в крови являются благоприятной почвой для ошибочной диагностики ревматоидного артрита.

Изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при БШ представляется нам интересным в силу ряда причин. Во-первых, в основе заболевания лежат нарушения в системе иммунитета, ведущие к развитию хронического воспаления (R.I.Fox, 2002), и подобно другим иммуновоспалительным ревматологическим заболеваниям было бы логично попытаться рассматривать БШ как модель для определения роли иммунных медиаторов в патогенезе остеопороза. Дисбаланс между продукцией провоспалительных (рядом авторов отождествляемых с «проостеопоротическими» (E.JI.Насонов и соавт., 2000, P.Oelzner, 1993)) и антивоспалительных («антиостеопоротических») цитокинов является одной из важных основ патогенеза заболевания (R.i.Fox, 2002, N.Amft, 2001). Во-вторых, как БШ, так и остеопороз, чаще встречается у женщин, что свидетельствует об участии половых гормонов в патогенезе обеих нозологий (Y.T.Konttinen, 2002). В-третьих, в лечении БШ с успехом используются глюкокортикоиды (ГК) (В.И.Васильев, 2001, S.Mivawaki, 1999), прием которых относится к числу наиболее частых причин вторичного остеопороза. Наконец, частота выявления как БШ, так и остеопороза, увеличивается с возрастом (Y.T.Konttinen, 2002). В связи с вышеизложенным совершенно закономерно возникает вопрос при выявлении остеопороза у больных БШ: является ли остеопороз осложнением заболевания, индуцированным ГК состоянием или сопутствующей патологией.

Цель исследования:

Представить клинико-рентгенологическую характеристику суставного синдрома при БШ, а также определить роль менопаузы, длительной терапии малыми дозами преднизолона и основных клинико-лабораторных показателей заболевания в развитии нарушений минерализации костной ткани при БШ.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую оценку суставного синдрома при БШ.

2. Представить рентгенологическую характеристику поражения мелких суставов кистей и стоп при БШ и оценить возможность развития эрозивных артритов мелких суставов кистей и стоп.

3. С помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии исследовать МПКТ в различных участках скелета (поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости, области предплечья) у больных БШ в зависимости от менструальной функции. Сравнить частоту остеопении и остеопороза у больных БШ с популяционными данными.

4. Оценить влияние длительного (> 5 лет) использования преднизолона в дозе 2,5-5 мг/сут на показатели МПКТ при БШ. Оценить частоту периферических переломов у больных БШ.

5. Изучить связь между МПКТ и основными клинико-лабораторными показателями БШ.

Научная новизна:

Впервые на большом клиническом материале представлен спектр суставных проявлений БШ, произведена рентгенологическая оценка изменений в суставах кистей и стоп.

Впервые определена частота развития нарушений минерализации костной ткани у больных БШ, проанализирована связь между МПКТ и основными клинико-лабораторными показателями БШ, продемонстрировано отрицательное влияние длительного приема (> 5 лет) малых доз преднизолона (до 5 мг/сут) на МПКТ при БШ.

Практическая ценность;

В работе представлены возможные суставные проявления БШ, знание которых способствует, на наш взгляд, более ранней верификации диагноза и назначению патогенетически оправданной и максимально безопасной терапии.

Установленные в ходе выполнения исследования данные о негативном влиянии на МПКТ длительного использования низких доз ГК, используемых при лечении БШ, позволяют ориентировать практических врачей в отношении профилактической противоостеопоротической терапии, особенно при начале ГК терапии в перименопаузальном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Суставной синдром при БШ имеет принципиальные отличия от такового при ревматоидном артрите и характеризуется: непродолжительной и невыраженной утренней скованностью, слабо- и умеренновыраженными артралгиями, нестойкими неэрозивными артритами.

2. Генез снижения МПКТ у больных БШ сложный: значительную роль играет менопауза, длительная терапия малыми дозами преднизолона, а также тубулоинтерстициальное поражение почек.

Материал и методы исследования

Клинико-рентгенологическая оценка суставных проявлений БШ основана на изучении 162 женщин в возрасте 24-73 лет (в среднем-47,3±9,6 лет) с достоверным диагнозом БШ, прошедших обследование и лечение в Институте ревматологии РАМН с 1998 по 2002 гг. Всем больным производилось общепринятое при БШ клиническое, лабораторное, стоматологическое и офтальмологическое исследования. Для оценки суставного синдрома использовались следующие показатели: продолжительность утренней скованности суставов (в минутах), субъективная оценка боли в суставах и общего состояния больного с использованием 10-см визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), суставной индекс Ritchie (1968), оценка функционального статуса больного путем анкетирования по Станфордскому опроснику состояния здоровья (Health Assessment Questionary - HAQ; 1992). Всем больным проводилось стандартное рентгенологическое исследование суставов кистей и стоп. Оценка рентгенограмм проводилась путем установления стадии по O.Steinbrocker (1949) и по методу A.Larsen (1975). 76 больным, повторно обследовавшимся в клинике, проводилась ретроспективная оценка динамики рентгенологических изменений; минимальный интервал между исследованиями составил 12 месяцев.

С целью изучения МПКТ при БШ было отобрано 120 больных в возрасте 30-64 лет, которые составили 4 равные по количеству группы:

- пациентки с сохраненным менструальным циклом:

- не принимавшие глюкокортикоиды;

- длительно (> 5 лет) принимавшие преднизолон в суточной дозе 2,5-5 мг;

- больные постменопаузального периода: не принимавшие глюкокортикоиды; и длительно лечившиеся малыми дозами преднизолона.

Группы больных были полностью сопоставимы (р>0.05) по длительности заболевания, продолжительности постменопаузы и антропометрическим показателям.

В исследование с помощью денситометрии не входили больные, имевшие признаки почечной недостаточности, искусственную менопаузу; постменопаузальный период составлял не менее 12 мес.

МПКТ измеряли на денситометре QDR 1000 Plus фирмы «Hologic» (США) методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА). Проводилось исследование МПКТ в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе предплечья. В качестве групп сравнения использовались нормативные базы данных, разработанные на американской популяции для аппарата «Hologic», и российского популяционного исследования, проведенного лабораторией генетики и эпидемиологии остеопороза Института ревматологии РАМН.

Данные о периферических переломах у больных БШ и их кровных родственников были получены путем сбора анамнеза.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях.

Апробация материалов работы.

Отдельные результаты исследования были представлены на Международной конференции "Актуальные проблемы остеопороза" (Евпатория, 1999), заседании ревматологической секции Московского терапевтического общества (Москва, 2000), заседаниях Ученого совета Института ревматологии РАМН (Москва, 2000 и 2003).

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практику Института ревматологии РАМН, используются при чтении лекций.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Шорникова, Наталья Сергеевна

ВЫВОДЫ:

1. Обследование 162 больных болезнью Шегрена (БШ) показало, что поражение суставов имели место у 124 (76,5%) пациентов. Суставной синдром чаще всего (75,9%) развивается через несколько лет (в среднем — через 5,2 года) после начала других проявлений БШ или одновременно с ними (у 10,5% больных) и лишь у 13,6% больных предшествует возникновению типичных офтальмологических и/или стоматологических симптомов.

2. Наиболее часто отмечались слабо- и умеренно выраженные артралгии (у 76,5% больных) со стороны 1-3 суставов, чаще- коленных, голеностопных суставов и мелких суставов кистей, и кратковременная утренняя скованность (у 39,5% больных).

3. Артрит при обследовании установлен у 19,1% больных, у 80,6% из которых уже имели артриты в анамнезе. Для БШ характерны моно- и олигоартриты (96,8%), преимущественное поражение мелких суставов кистей (38,7%), асимметричность (83,9%) и непродолжительность (58,1% - менее недели) воспалительных изменений со стороны суставов.

4. В отдельных случаях артрит при БШ сопровождался болевыми контраюурами суставов (у 9,6% больных), диффузным отеком кистей (у 4,3% больных). У единичных больных установлено развитие ульнарной девиации кистей (0,6%), артропатии Жакку (0,6%) и асептического некроза бедренных костей (1,2 %).

5. При рентгенографии суставов кистей и стоп I стадия изменений по Штейнброкеру была выявлена у 17,3% больных, II стадия - у 8% больных, при этом единичные (не более трех) костные эрозии выявлялись только у 3,7% больных БШ. При ретроспективной оценке рентгенологических изменений в суставах кистей и стоп по шкале Ларсена установлено, что за период наблюдения больных БШ (в среднем- 4,7 года) у преобладающего большинства (у 81,6%) изменения не прогрессировали, а у 18,4% больных БШ скорость прогрессирования была небольшой и составляла в среднем 0,92 балла в год.

6. У больных БШ, не получавших преднизолон, в возрастной группе 55-59 лет наблюдались сниженные по сравнению с контрольными группами показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и дистальной трети предплечья.

7. При длительном приеме малых доз преднизолона у больных БШ отмечено достоверное (р<0,05) снижение МПКТ и увеличение частоты остеопороза в поясничном отделе в возрастной группе 50-59 лет и остеопении в шейке бедра - в возрасте 50-54 и 60-64 лет по сравнению с больными БШ аналогичного возраста, не принимавших преднизолон. Отрицательное влияние терапии преднизолоном на МПКТ поясничного отдела, шейки бедра максимально выражено в случае ее начала в перименопаузальном периоде.

8. Отмечена отрицательная корреляция между МПКТ поясничного отдела позвоночника и кумулятивной дозой преднизолона как у больных репродуктивного возраста (г= -0.40, р<0,03), так и в постменопауальном периоде (г= -0.41, р<0,03).

9. В постменопаузальном периоде длительный (5 лет и более) прием низких доз преднизолона (до 5 мг в сут) приводил к увеличению частоты периферических переломов (в возрасте 50-54 лет, р<0,03; 55-59 лет, р<0,001; 60-64 лет, р<0,04).

10. У больных БШ с тубулоинтерстициальными поражениями почек выявлены сниженные показатели МПКТ поясничного отдела позвоночника(р<0,005), шейки бедренной кости (р<0,001) и дистальной части костей предплечья (Р<0,03).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае наличия у пациента артралгий, нестойкого неэрозивного артрита мелких суставов кистей, коленных и/или голеностопных суставов, непродолжительной утренней скованности и ревматоидного фактора в крови в высоких титрах необходимо проводить стоматологическое и офтальмологическое обследование с целью исключения/выявления болезни Шегрена.

2. Показаниями к проведению денситометрии у больных БШ может служить назначение глюкокортикоидов, наступление менопаузы, выявление тубулоинтерстициальных поражений почек.

3. При проведении у больных БШ длительной терапии глюкокортикоидами, даже в небольших дозах, следует назначать профилактическую противо-остеопоротическую терапию. Эта терапия особенно необходима у женщин с БШ в перименопаузальном периоде (в возрасте от 45 лет до наступления менопаузы, а также в течение первых 2-3 лет постменопаузального периода), когда отмечается наиболее неблагоприятное влияние кортикостероидов на МПКТ.

4. Выраженные иммунологические сдвиги при БШ (гипергаммаглобулинемия) следует корректировать сразу после их выявления, т.к. длительное их существование сопряжено с развитием тубулоинтерстициального поражения почек и значительным снижением МПКТ всех отделов скелета, даже в репродуктивном возрасте.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шорникова, Наталья Сергеевна, 2004 год

1. Апросина З.Г., Серов В.В., Лопаткина Т.Н. Вирус гепатита В как вероятный этиологический фактор болезни Шегрена. Тер.архив, 1993,4: 73-77.

2. Апросина З.Г., Тареев Е.М., Серов В.В. и др. Гепатологические аспекты болезни и синдрома Шегрена. Тер.архив, 1982,12: 38-43.

3. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины. Остеопороз и остеопатии, 1998,1:4-7.

4. Боровиков В. Statistical искусство анализа данных на компьютере. Спб.: Питер, 2001.

5. Борткевич О.П. Влияние системной терапии глюкокортикоидами на состояние костной ткани при ревматоидном артрите. Остеопороз и остеопатии, 1998, 1: 62-65.

6. Васильев В.И. Болезнь Шегрена. РМЖ, 1998,6 (18): 1206-1210.

7. Васильев В.И. Клинико-иммунологические нарушения при болезни Шегрена. Дис.канд.мед.наук. М.: 1980.

8. Васильев В.И, Симонова М.В., Сафонова Т.Н.- Болезнь Шегрена. Рук-во по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. М.: Медицина, 1997: 196-210.

9. Васильев В.И, Симонова М.В., Сафонова Т.Н. Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена. Избранные лекции по клинической ревматологии. Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В.- М.: Медицина, 2001,112-132.

10. Ю.Власова И.С., Гукасян Д.А., Смирнов А.В., Насонов E.JI. Особенности генерализованного остеопороза у больных ревматоидным артритом. Остеопороз и остеопатии, 1999,3,14-17.11 .Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: «Практика», 1999.

11. Грачева В.Г. Клиника и течение болезни Шегрена, развившейся в молодом возрасте. Дис.канд.мед.наук. М.:1997.

12. Гукасян Д.А. остеопороз у больных ревматоидным артритом, его коррекция альфакальцидолом. Дис.канд.мед.наук. М.:1999.

13. Гукасян Д.А., Насонов Е.Л., Балабанова P.M. и др. Влияние некоторых клинико-лабораторных параметров на денситометрические показатели МПКТ у больных с ревматоидным артритом. Проблемы остеологии, 1999, 3, 75.

14. Еров Н.К., Балабан С.Я. К диагностике синдрома Шегрена. Ревматология, 1986,3: 62-64.

15. Хб.Купавцева Е.А. Состояние минеральной плотности и обмена костной ткани у больных ревматоидным артритом. Дис.канд.мед.наук. М.:2001.

16. Лопаткина Т.Н., Попова И.В., Апросина З.Г. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика болезни Шегрена и хронического активного гепатита. Вестн. АМН СССР, 1985, 11: 39-44.

17. Мануйлова JI.C. Клинико-морфологические изменения сосудов при болезни Шегрена. Дис.канд.мед.наук. М.:1992.

18. Михаилов Е.Е. Эпидемиологическая характеристика остеопороза в популяционной выборке городского населения. Дис.докт.мед.наук. М.: 2001.

19. Насонов Е.Л. Глюкокортикоидный остеопороз: современные рекомендации. Consilium medicum, 2002,4 (8), 403-408.

20. Насонов Е.Л. Остеопороз в практике терапевта. РМЖ, 2002, 6 (150), 288-293.

21. Насонов Е.Л., Гукасян Д.А., Насонова М.Б. Иммунопатология ревматоидного артрита и остеопороз: новые данные. Остеопороз и остеопатии, 2000,2,4-7.

22. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Беневоленская Л.И., Насонова В.А. Патогенез остеопороза: анализ иммунологических механизмов. Клин.ревматология, 1996,3,2-11.

23. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М., "Стин", 1997,48-61.

24. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Методы оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным артритом. М., 2001,4-29.

25. Насонова В.А. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The bone and joint decade 2000-2010), РМЖ, 2000, 9,2-4.

26. Риггз Л.Б., Мелтон III Д.Л. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение. М.: «Бином», 2000.

27. Родионова С.С., Рекина И.В., Морозов А.К Почки и остеопороз. Остеопороз и остеопатии,1998,1,22-23.

28. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз, М., 2000,58-60.

29. Рожинская Л.Я., Марова Е.И., Бухман А.И. и др. Минеральная плотность костной ткани при эндогенном и экзогенном гиперкортицизме. Остеопороз и остеопатии, 2000,2, 12-17.

30. ЪХ.Сметник В.П. Системные изменения у женщин в климактерии. РМЖ, 2001, 9 (9),354-358.

31. У1.Спиртус Т.В. Распространенность остеопороза и остеопении в популяционной выборке лиц 50 лет и старше по количественной оценке минеральной плотности костной ткани. Дис.канд.мед.наук. М., 1997, 73-83.

32. ЪЪ.Франке Ю., РунгеГ. Остеопороз. М., "Медицина", 1995,32-40.

33. Чикликчи А. С. Экстракорпоральная терапия в комплексном лечении тяжелых форм болезни Шегрена. Дис.канд.мед.наук. М.:1990.

34. Шилкина Н.П., Баранов А.А., Варшавская А.Н. Клиническое значение антигена фактора Виллебранда у больных с первичным синдромом Шегрена. Тер.архив, 1997, 12, 15-19.

35. Aasarod К., Haga H.-J., Berg К.J. et al. Renal involvement in primary Sjogren's syndrome. Q. J. Med., 2000,93,297-304.

36. Arden N.K., Nevitt M.C., Lane N.E. et al. Osteoarthritis and risk of falls, rates of bone loss, and osteoporotic fractures. Arthritis Rheum.,1999,42: 1378-1385.

37. Al.Bolstad A.J., Jonsson R. The role of apoptosis in Sjogren's syndrome. Ann.Med.Interne, 1998,149,1,25-29.

38. Buckley L.M. Clinical and diagnostic features of glucocorticoid-induced osteoporosis. Clin.Exp.Rheumatol., 2000, 18 (Suppl 21), S41-43.

39. Buckley L.M., Leib E.S., Cartularo K.S. et al. Effects of low dose corticosteroids on the Bone Mineral density of patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1995,22: 1055-1059.

40. Burger H., van Daele P.L.A., Odding E. et al. Association of radiographically evident osteoarthritis with higher bone mineral density and increased bone loss with age: the Rotterdam Study. Arthritis Rheum., 1996,39:81-86.

41. Carcia-Carrasco M., Cervera R., Rosas J. et al. Primary Sjogren's syndrome in elderly: clinical and immunological characteristics. Lupus, 1999,8(1), 20-23.

42. Compston J.E. Sex steroids and bone. Physiol.Rev., 2001, 81:419-447.

43. Cohen R.M., Steiner G., Smolen J.S., Isenberg D.A. Erosive arthritis in systemic lupus erythematosus: analisis of a distinct clinical and serological subset. Brit. J. Rheumatol., 1998,37,421-424.

44. Cuello C., Palladinetti P., Telda N. et al. Chemokine expression and leucocyte infiltration in Sjogren's syndrome. Brit. J. Rheumatol., 1998,37, 779-783.

45. Cortet B. Evaluation of bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis. Influence of disease activity and glucocorticoid therapy. Rev. Rhum.Engl.Ed., 1997,7-9: 451-458.

46. Davidson B.K.S., Haslock I. Osteomalacia secondary to renal tubular acidosis masquerading as primary biliary cirrosis. Rheumatology. 2000,39,1428-1429.

47. Davidson B.K.S.,Kelly C.A., Griffiths I.D. Primary Sjogren's syndrome in the North East of England: a long-term follow-up study. Rheumatology, 1999, 38, 245-253.

48. Deodhar A.A., Woolf A.D. Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis: a review. Br J.Rheumatol., 1996,35:309-322.

49. Sl.Edworthy S.M. Classification criteria what value they serve? J. Rheumatol. 1992, 19,192.

50. SS.Eggelmeijer F., Papapoulos S. , Westedt M.L. Bone metabolism in rheumatoid arthritis: relation to disease activity. BrJ.Rheum., 1993,32,387-391.

51. Fox R.I. Clinical features, pathogenesis and treatment of Sjogren's syndrome. Curr.Opin.Rheum., 1996, 8,438-445.

52. Fox R.I. Primary Sjogren's syndrome//Arthr. Rheum. 1986,29, 577-585.

53. Fox R.I. Sjogren's syndrome: current therapies remain inadequate for a common disease. Expert Opin. Investig. Drugs, 2000,9,2007-2016.

54. Fox R.I. Vth International Symposium on Sj6gren,s syndrome. Clinical Aspects and Therapy. Clin, rheumatol. 1995,14 Suppl.l,17-19.

55. Fox R.I., Stern M. Sj6gren,s syndrome: mechanisms of pathogenesis involve interaction of immune and neurosecretory systems. Scand. J.Rheumatol., 2002, 31 (Suppl.l 16), 3-13.

56. Jardinet D., Lefebyre C., Depresseux G. et al. Longitudinal analysis of bone mineral density in pre-menopausal female systemic lupus erythematosus patients: deterious role of glucocorticoid therapy at the lumbar spine. Rheumatology, 2000, 39,389-392.

57. Jones G., Nguyen Т., Sambrook P.N. et al. Osteoarthritis, bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: a population based study. J.Rheumatol., 1995, 22: 921-925.

58. Kalla A.A., Fataar A.B., Jessop S.J., Bewerunge L. Loss of trabecular bone mineral density in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 1993, 36, 1726-1734.

59. Kamos M., Cervera K., Carsia-Carrasco et al. Primary Sjogren's syndrome: clinical and immunologic study of 80 patients. Med. Clin. 1997,109(18), 730.

60. Kipen Y., Buchbinder R., Forbes A. et al. Prevalence of reduced bone mineral density in systemic lupus erythematosus and role of steroids. J.Rheumatol., 1997, 24,1922-1929.

61. Sl.Kohriyama K., Katayama Y. Disproportion of helper T cell subsets in peripheral blood of patients with primary Sjogren's syndrome Abstract. Autoimmunity, 2000,32(1): 67.

62. Konttinen Y.T., Kasna-Ronkainen L. Sjogren,s syndrome: viewpoint on pathogenesis. Scand. J.Rheumatol., 2002,31 (Suppl.116), 15-22.

63. Kruize A.A., Hene R.J., Oey P.L. et al. Neuro-musculo-skeletal manifestations in primary Sjogren's syndrome. Neth. J. Med. 1992,40,135-139.

64. Li E.K., Tarn S., Young R.P. et al. Loss of bone mineral density in Chinese premenopausal women with systemic lupus erythematosus treated with corticosteroids. British J. Rheumatol., 1998,37,405-410.

65. Manelli F., Giustina A. Glucocorticoid-induced osteoporosis. ТЕМ, 2000, 11 (3), 79-85.

66. Manthorte R., Jacobsson Lennart Т.Н., Kirtava Z, Theander E. Epidemiology of Sjogren's syndrome, especially its primary form. Ann.Med.Interne, 1998, 149, 1, 7-11.

67. Mivawaki S., Nishivama S., Matoba K. Efficacy of low-dose prednisolone maintenance for saliva production and serological abnormalities in patients with primary Sjogren,s syndrome. Intern.Med., 1999,38(12), 938-943.

68. Miyata M., Sacurai M., Rikimaru A. Bone mineral density of the radius in patients with rheumatoid arthritis measured by dual energy X-ray absorptiometry Abstract. Riumachi, 1995,35 (3): 521.

69. Navratil J., Storcova A. Sjogren's syndrome with generalized interstitial calcinosis and Jaccoud's arthropathy. Rev. Rhum. Engl.Ed. 1994, 61(9), 576582.

70. Nevitt M.C., Lane N.E., Scott J.C. et al. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density. Arthritis Rheum., 1995,38:907-916.

71. Nilas L., Christiansen C. Rates of bone loss in normal women: evidens of accelerated trabecular bone loss after the menopause. Eur.J.Clin.Invest., 1988, 18, 529-534.

72. Nishiyama S., Goto H., Taniguchi T. et al. Effects of age on clinical and laboratory findings in patients with Sjogren's syndrome. Sjogren's syndrome. State of the art. Ed. by M. Homma et al. Asterdam/New York: Kulger Pub 1994, 403407.

73. Oelzner P., Hein G. Inflammation and bone metabolism in rheumatoid arthritis. Pathogenetic viewpoints and therapeutic possibilities. Med.Klin., 1997 (Oct), 92(10), 607-614.

74. Ormarsdottir S., Ljunggren O., Mallmin H. et al. Increased rate of bone loss at the femoral neck in patients with chronic liver disease. EurJ.Gastroenter.Hepatol., 2002, 14:43-48.

75. Pease C.T., Shattles W., Bakhett N.K., Maini R.N. The arthropathy of Sjogren's syndrome. Brit. J. Rheumatol., 1993,32: 609-613.

76. Peel N.F.A., Spittlenhouse A. J., Bax D.E., Eastell R. Bone mineral density in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1994, 5: 983-991.

77. Pertovaara M, Korpela M., Kouri Т., Pasternack A. The occurrence of renal involvement in primary Sjogren's syndrome: a study of 78 patients. Rheumatology, 1999,38,1113-1120.

78. Pons L., Peris P., Guanabens N. et al. The effect of systemic lupus erythematosus and long-term steroid therapy on bone mass in pre-menopausal women. BrJ.Rheumatol., 1995,34, 742-746.

79. Reichlin M. Antibodies to Ro and La. Ann.Med.Interne, 1998, 149 (1), 34-41.

80. Ritchie D.M., Boyle J.A., Mclnnes J.M. et al. Clinical studies with an articular index for the assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis. Q.J.Med., 1968,37: 393-406.

81. Saag K.G., Emkey R., Schnitzer T.J. et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. N.Engl.J.Med., 1998, 339, 292299.

82. Saito I. Structure of IL-10 and its role in autoimmune exocrinopathy. Crit.Rev.Immunol., 2000,20(2): 153-165.

83. SambrookP.N., Eisman J.A., Yeates M.G. et al. Osteoporosis in rheumatoid arthritis: safety in low dose corticosteroids. Ann.Rheum.Dis., 1986,45,950-953.

84. Sels F., Dequeker J., Verwilghen J., Mbuyi-Muamba J.-M. SLE and osteoporosis: dependence and/or independence on glucocorticoids. Viewpoint. Lupus, 1996,5, 89-92.

85. Shimizu #., Ichikawa Y, Takaya M., Uchiyama M. Clinical features of young patients with primary Sjogren's syndrome// Sjogren's syndrome. State of the art/ Ed. by M. Homma et al. Asterdam/New York: Kulger Pub- 1994,407-410.

86. Shuckett R., Russel M.L., Gladman D.D. Atipical erosive osteoarthritis and Sjogren's syndrome. Ann. Rheum.Dis.45: 281-288.

87. Skopouli F.N. Kidney injury in Sjogren's syndrome. Nephrol.Dial.Transplant., 2001, 16 (Suppl 6), 63-64.

88. Skopouli F.N., Barbatis C., Moutsopoulos H.M. Liver involvement in primary Sjogren's syndrome. British J. Rheumatol., 1994, 33, 745-748.

89. Sowers M, Lachance L., Jamadar D. et al. The association of bone mineral density and bone turnover markers with osteoarthritis of the hand and knee in pre-and perimenopausal women. Arthritis Rheum., 1999,42:483-489.

90. Staa Van T.P., Leujkens H.G.M., Abenhaim L. et al. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses. Rheumatology, 2000, 39,1383-1389.

91. Staa Van T.P., Leujkens H.G.M., Abenhaim L. et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J.Bone Miner.Res., 2000,15,993-1000.

92. Steinbrocker O., Traeger C., Batterman R. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA, 1949. 140; 659-662.

93. StrombeckB., Ekdal C., Jacobsson L. et al. Health-related quality of life in primary Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis and fibromyalgia compared to normal population data using SF-36. Arthritis Rheum., 1999,42(suppl): S222.

94. SugaiS. Systemic manifestations in Sjogren's syndrome. Intern.Med., 2001, 40(4), 269-270.

95. Talal N., Moutsopoulos H.M., Kassan S.S. Primary Sjogren's syndrome: clinical and immunological aspects. Berlin-Heidelberg- New York- London-Paris-Tokyo: Springer- Verlag. 1987,55-60.

96. Tapinos N.I., Polihronis M, Tzioufas A.G., Skopouli F.N. Immunopathology of Sjogren's syndrome. Ann.Med.Interne, 1998,149 (1), 17-24.

97. Thomas E., Hay E.M., Hajeer A., Silman A.J. Sjogren's syndrome: a community-based study of prevalence and impact. Brit. J. Rheumatol., 1998, 37: 1069-1076.

98. Thompson J.M., Modin G.W., Arnaud C.D. et al. Not all postmenopausal women on chronic steroids and estrogen treatment are osteoporotic: predictors of bone mineral density. Calcif.Tiss.Int, 1997,61:377-381.

99. Tobias J.H. Management of steroid-induced osteoporosis: what is the current state of play? Rheumatology, 1999,38:198-201.

100. Tomas S., Coll J., Palason X. Soluble interlekin-2 receptor in primary and secondary Sjogren's syndrome. Brit. J. Rheumatol., 1997, 36,194-197.

101. Tomsic, Logar D., Grmek M. et al. Prevalence of Sjogren's syndrome in Slovenia. Rheumatology, 1999,38:164-170.

102. Toyoda Т., Inokuchi S., Saito S. et al. Bone loss of the radius in rheumatoid arthritis. Comparison between 34 patients and 40 controls. Acta Orthop.Scand., 1996,67(3): 269-273.

103. Vasiliev V.I., Simonova M. V., Safonova T.N. Glucocorticosteroid and cytotoxic therapy. Annual European Congress of Rheumatology Eular 2001. -Ann.Rheum.Dis., 60, I (suppl.), 207.

104. Verbruggen A., de Clerc L.S., Bridts C.H. et al. Flow cytometrical determination of interleukin 6 and tumor necrosis factor alpha in monocytes of rheumatoid arthritis patients; relations with parameters of osteoporosis. Cytokine, 1999, 11: 869-874.

105. Verstraeten A., van Ermen H., Haghebaert G. et. al. Osteoarthrosis retards the development of osteoporosis: observation of the coexistence of osteoarthrosis and osteoporosis. Clin.Orthop., 1991,264:169-177.

106. Verthoeven A.C., Boens M. Limited bone loss due corticosteroids; a systematic review of prospective studies in rheumatoid arthritis and other diseases. J.Rheumatol., 1997,24,1495-1503.

107. Vlachoyiannopoulos P.G., Moutsopoulos H.M. Therapy of Sjogren's syndrome. Rheumatology in Europe. 1995,24 (2), 63-65.

108. Vlachoyiannopoulos P.G. Therapy of Sj6gren's syndrome. New aspects and future directions. Ann.Med.Interne, 1998,149,1,49-53.

109. Wahner H. W., Fogelman I. The evaluation of osteoporosis: Dual energy X-ray absorptiometry in clinical practice. Dunitz, 1994,118-193.

110. Waish L.J., Wong C.A., Pringle M., Tattersfield A.E. Use of oral corticosteroids in community and the prevention of secondary osteoporosis: a cross sectional study. BMJ, 1996,313:344-346.

111. WHO. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO Study Group. Geneva: World Health Organization, 1994,48.

112. Zhang N.Z., Shi C.S., Yao Q.P. et al Prevalence of primary Sjogren's syndrome in China. J.Rheumatol., 1995,22: 659-661.