Полиморфизм клинических и томографических проявлений при инфарктах мозга в бассейнах артерий каротидной системы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Трифанова, Вера Анатольевна

• Трифанова, Вера Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Трифанова, Вера Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Атеросклероз сосудов головного мозга.

1.2. Роль патологии сердца в патогенезе НМК.

1.3. Артериальная гипертензия и НМК.

1.4. Гемореологическая микроокклюзия.

1.5. Методы нейровизуализации в диагностике цереброваскулярных заболеваний.

1.5.1. Диффузнонно-взвешенная МРТ.

1.5.2. МРТ перфузия головного мозга.

Глава II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследования.

2.2 Инструментальные методы исследования.

Глава III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Клиническая характеристика больных с различными патогенетическими механизмами развития инфарктов мозга в бассейнах артерий каротидной системы.

3.2 Структурные изменения мозга в остром периоде ишемического инсульта по данным КТ и МРТ.

3.3 Геморрагический компонент при инфарктах головного мозга.

3.4 Диффузионно-взвешенная МРТ и МРТ-перфузия в острейшем периоде ишемического инсульта.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Полиморфизм клинических и томографических проявлений при инфарктах мозга в бассейнах артерий каротидной системы»

Проблема сосудистых заболеваний головного мозга занимает центральное место среди наиболее актуальных проблем здравоохранения. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре цереброваскулярных заболеваний, а инфаркт мозга по-прежнему развивается в 4 раза чаще, чем кровоизлияние в мозг [60]. Главными этиологическими факторами развития инсульта остаются по-прежнему атеросклероз и неконтролируемая артериальная гипертензия. При этом причины и механизмы инсульта разнообразны, равно как и условия его возникновения [34].

В настоящее время общепризнанна и продолжает развиваться концепция гетерогенности ишемических инсультов. В основе патогенеза различных подтипов ишемических инсультов наиболее часто определяются атеротромбоз, эмболия (артериоартериальная и кардиогенная), сосудисто-мозговая недостаточность, гипертоническая ангиопатия и тромбофилические состояния крови.

На современном этапе развития ангионеврологии возрастает значение новейших исследовательских и диагностических методов, позволяющих изучать структуру, кровообращение, метаболизм и функции мозга в клинических условиях. К таким методам относятся рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), компьютеризированные радиоизотопные методы количественного определения мозгового кровотока, ангиография и ультразвуковая локация церебральных сосудов.

В настоящее время КТ является одним из наиболее информативных методов диагностики сосудистых заболеваний мозга. Она позволяет определять локализацию, размеры (объем) и характер очага поражения при исследовании нарушений мозгового кровообращения с точностью 90-100% [66].

Магнитно-резонансная томография существенно расширяет и дополняет диагностические возможности КТ. Преимуществом МРТ является возможность прижизненного раннего распознавания малых глубинных (лакунарных) инфарктов головного мозга, а также мелких очагов нарушений мозгового кровообращения в стволе мозга [40].

Признаки острой очаговой ишемии мозга на МРТ определяются уже через 6 часов от момента ее развития, т.е. задолго до их визуализации с помощью КТ. Критерием диагностики ишемического инсульта (ИИ) в остром периоде его развития является изменение интенсивности MP-сигнала, чаще обнаруживаемое спустя 4-6 часов от начала заболевания: на Т2-взвешенных изображениях инфаркт выявляется в виде очага гиперинтенсивного сигнала, на Т1-взвешенных изображениях - в виде гипоинтенснвного сигнала [7; 38].

В ряде случаев клиническая картина НМК и нейровизуализационные данные не позволяют однозначно судить о патогенезе инфарктов мозга, что с успехом может восполнить исследование артериальной системы мозга на уровне магистральных артерий головы, экстрацеребральных и интрацеребральных артерий. До последнего времени традиционным и наиболее информативным методом диагностики патологии магистральных артерий головы и интракраниальных сосудов являлась дигитальная субтракционная ангиография. Однако ннвазивность метода, лучевая нагрузка, получение изображений лишь в 2 плоскостях и существенный (1-4%) риск развития серьезных осложнений ограничивают его использование в клинике. Ситуация принципиально изменилась в самые последние годы в связи с внедрением в практику новых неинвазивных методов ангиовизуализации - MP-ангиографии (МРА) и спиральной КТ-ангиографии (СКТА). СКТА и МРА являются конкурирующими методами, поэтому в конкретной ситуации предпочтение отдается одному из них в зависимости от предполагаемого уровня поражения.

Проведенные ранее исследования касаются отдельных аспектов патогенеза, клиники и диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения. Установлены особенности клинического течения основных гетерогенных подтипов инсульта. Однако сопоставительного анализа клинического течения различных подтипов ишемического инсульта не проводилось.

Большинство выполненных нейро- и ангиовизуализационных работ основано на определении локализации инфарктов и их описании с учетом бассейна кровоснабжения. Однако только исследования «целого мозга» при разных патогенетических подтипах инсульта дают наиболее полную информацию о различных видах инфарктов мозга.

Представляется важным и необходимым определить всю совокупность факторов, лежащих в основе клинического полиморфизма ишемического инсульта, поскольку эти знания обеспечивают возможность дальнейшей разработки его рационального лечения и вторичной профилактики.

Цель исследования. Анализ клинических и нейровизуализационных особенностей инфарктов мозга в бассейнах артерий каротидной системы. Задачи:

1. На основании анализа клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований установить ведущие патогенетические факторы развития инфарктов мозга в артериях каротидной системы.

2. Изучить клинические особенности ишемических нарушений мозгового кровообращения в зависимости от основных патогенетических механизмов их развития.

3. Провести анализ КТ и МРТ-данных в группах с установленным механизмом развития инсульта (определить число инфарктов, их величину, локализацию и изменения, сопутствующие инфарктам мозга).

4. Изучить частоту развития геморрагического пропитывания в зависимости от основных патогенетических факторов развития ИИ.

5. Провести сопоставительное изучение клинической картины нейро- и ангиовизулизационных данных в зависимости от основных патогенетических механизмов ишемического инсульта.

Научная новизна. Уточнены основные патогенетические факторы развития инфарктов мозга в бассейнах артерий каротидной системы.

Получены новые данные о полиморфизме клинических и нейровизуализационных проявлений НМК, основанные на неоднородности ведущих патогенетических механизмов их возникновения и развития.

Установлено, что полиморфизм инфарктов головного мозга зависит не только от разнообразия патогенетических факторов, приводящих к их возникновению, но и от величины, локализации и количества их в каждом отдельном случае.

Практическая значимость. Использование современных неинвазивных методов визуализации головного мозга, его сосудов и сердца позволяет уточнить диагностику различных патогенетических подтипов ишемического инсульта.

Течение острого периода ишемического инсульта определяется локализацией и величиной инфаркта головного мозга.

Тяжесть неврологических нарушений в первые часы ишемического инсульта не зависит от размеров очага повреждения при ДВ-МРТ. Выявление зоны гипоперфузии и ее большие размеры по данным МРТ-перфузии сопряжено с выраженностью неврологической симптоматики.

Установлена высокая чувствительность МРТ в режиме T2-GRE для определения геморрагического компонента в очаге инфаркта.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Трифанова, Вера Анатольевна

Выводы

1. Ведущими патогенетическими факторами развития гетерогенных инфарктов головного мозга в бассейнах артерий каротидной системы являются атеросклеротическая окклюзия и тромбоз внутренней сонной артерии, артериоартериальная атеро- и тромбоэмболия, степозирующнй атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий, сосудисто-мозговая недостаточность при кардиальной патологии, гипертоническая ангиопатия, гемореологическая микроокклюзия.

2. Инфаркты головного мозга в бассейнах артерий каротидной системы характеризуются полиморфизмом клинического течения в зависимости от механизма их развития. Так, атеротромботический инсульт, развившийся на фоне атеросклеротического поражения интра- и/или экстракраниальных артерий характеризуется ступенеобразным началом и постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Кардиоэмболический инсульт развивается у пациентов с наличием кардиогенного источника эмболии и характеризуется внезапным появлением симптоматики у бодрствующего пациента с максимальной выраженностью неврологического дефицита в дебюте заболевания. Лакунарные инфаркты отличаются интермиттирующим течением и развиваются на фойе резкого повышения АД.

3. Полиморфизм инфарктов головного мозга в бассейнах артерий каротидной системы зависит как от разнообразия патогенетических факторов, приводящих к их возникновению, так и от их величины, количества и локализации.

4. Обширные, большие и средние инфаркты в бассейнах артерий каротидной системы патогенетически связаны (в порядке снижения частоты) с атеротромбозом, кардиогенной эмболией, сосудисто-мозговой недостаточностью и артериоартериальной атеро- и тромбоэмболией. Средние очаги инфарктов наиболее характерны для больных с эшелонированными (тандемными) стенозами и артериальной атеро- и тромбоэмболией. Очаги малого и среднего размера определялись при гемореологической микроокклюзии церебральных сосудов. Многочисленные очаги малого размера характерны для гипертонических малых глубинных (лакунарных) инфарктов головного мозга, развивающихся при тяжелом кризовом течении артериальной гипертензии.

5. Инфаркты головного мозга с геморрагическим компонентом наиболее часто развиваются у больных с кардиогенными и артериоартериальными эмболиями. При кардиоэмболическом инсульте геморрагический компонент в очаге инфаркта определяется в 89% случаев, при артериоартериальных эмболиях в 31% случаев, при гемодинамическом инфаркте - в 15% случаев.

6. Выявление зоны гипоперфузии и её большие размеры по данным МРТ-перфузии ассоциируются с тяжестью неврологической симптоматики в острейшем периоде инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики различных патогенетических подтипов ишемических инсультов необходимо использовать современные неинвазивные методы визуализации мозга, его сосудов и сердца.

2. Для раннего выявления ишемии мозга и изменений кровотока в этой зоне рекомендуется проведение высокопольной МРТ с использованием ДВ-МРТ и МРТ-перфузии.

3. Для определения геморрагического компонента в очаге инфаркта целесообразно использовать МРТ в режиме T2-GRE.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Трифанова, Вера Анатольевна, 2008 год

1. Андреенко Г.В., Серебрякова Т.Н., Подорольская Л.В., Никольская К.А. Поиуляциоиный подход к оценке функционального состояния защитных свойств крови. В кн.: Тромбозы и геморрагии. ДВС-синдром, проблемы лечения. М., 1997. - С. 8-9.

2. Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н. КТ и МРТ - диагностика острых ишемических инсультов. - СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005 - 136 с.

3. Арабидзе Г.Г. Клинические аспекты оптимизации лечения систолической артериальной гипертонии. //Кардиология. 1988. - Т.28.- № 1.- С. 5-9.

4. Арабидзе Г.Г. Фагард Р., Петров В.В., Стассен Я. Изолированная систолическая гипертония у пожилых. //Тер. архив. 1996.- № 11. - С. 77-82.

5. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед-АО, 1999.-224 с.

6. Беличенко О.И., Дадвани С.А., Абрамова Н.Н., Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике цереброваскулярных заболеваний. М.: Видар, 1998.

7. Белоусов Ю.Б. Поражение органов мишеней при артериальной гипертонии //Тер. архив. 1997. - №8. - С. 73-75.

8. Блинков С.М., Глезер И.И. Мозг человека в цифрах и таблицах. Л: Медицина. -1964.

9. Братчик A.M. Клинические проблемы фибринолиза. -Киев: Здоровье, 1993. -343 е.

10. И. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия. //Ж. неврол. ипсихиатр, пм. С.С. Корсакова. 1998 - № 1 с. 45-48.

11. Вавилов С.Б. Компьютерная томография при мозговом инсульте: Автореф. дисс. докт.мед. наук. -М., 1984.

12. Вавилов С.Б. Некоторые пути развития компьютерной томографии при сосудистой патологии головного мозга. В кн.: VII всесоюзный съезд невропатол. и психиатров. Тезисы докладов. М., 1981, т.2, с. 49-51.

13. Вавилов С.Б., Калашникова JI.A. Компьютерная томография в диагностике инфарктов мозга. В кн.: Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Тезисы докладов 1 съезда невропатол., психиатр, и нейрохирургов. Рига, 1979, С.93-94.

14. Варакин Ю.Я., Ощепкова Е.В., Тагиев М.Т. и соавт. Реактивность сосудов головного мозга у больных неосложненной "мягкой" артериальной гипертонией. //Тезисы докладов конференции "Артериальная гипертензия" -СПб.-1995.-С. 12-13.

15. Верещагин Н.В., Левина Г.Я., Брагина Л.К., Вавилов С.Б. О морфологических верификациях при компьютерной томографии головного мозга. Журн. невропатол. и психиатр. - 1980. - Вып. 9. - С. 1281-1284.

16. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Калашникова Л.А., Гулевская Т.С. Лакунарные инфаркты особая форма сосудистой патологии головного мозга при артериальной гипертонии. //Журн. неврол. и психиатр.- 1983. № 7, с 10151021.

17. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. М.: Медицина. 1986.

18. Верещании Н.В. Ангионеврология: гетерогенность ишемических нарушений мозгового кровообращения. //В кн.: АМН СССР 60-я сессия. Л., 1990 с. 69-71.

19. Верещагин Н.В. Нейронаука и клиническая ангионеврология: проблемы гетерогенности ишемических поражений мозга. //Вестник РАМН 1993; 7: 4042.

20. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии. Москва- 1993.

21. Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков. // Журн. нервол. и психиатр, им С.С. Корсакова 1996 - №1 с 11-13.

22. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.; Медицина. - 1997. - 287 с.

23. Верещагин Н.В., Суслина З.А. Максимова М.Ю. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему. //Кардиология. 2004. -44 (3). - с. 4-8.

24. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Издательство «Интермедика», 2005. -208 с.

25. Ворлоу Г.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. С-Пб.: «Политехника», 1998. - 629 с.

26. Воробьев П.А. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Изд. 2-е. М.: «Ньюдиамед», 1996. - 36 с.

27. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. М. Медицина. - 1987 - 224 с.

28. Гераскина Л.А., Суслина З.А., Фонякин А.В. Реактивность сосудов головного мозга у больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и риск развития гипоперфузии мозга. //Терапевтический архив 2001;2:43-48.

29. Гераскина Л.А., Фонякин А.В., Суслина З.А. Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях. //Клиническая фармакология и терапия 2002; 11 (5)

30. Гулевская Т.С. Патология белого вещества полушарий головного мозга при артериальной гипертонии. Дисс. докт. мед. наук. 1994.

31. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. // Неврологический журнал. 1999.- Т4., №3.-с 4-11.

32. Джибладзе Д.Н., Брагина Л.К. Стеноз сонной артерии и нарушения мозгового кровообращения. Ж. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1982. -№.1. - С. 16-23.

33. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. //Руководство для практических врачей под ред. Суслиной З.А., Пирадова М.А. М: «Медпресс - информ», 2008.-208 с.

34. Калашникова Л.А. Лакунарные инфаркты мозга. Обзор. //Журн. неврол. и психиатр, им С.С. Корсакова. 1988. № 1 с 131-140.

35. Кистенев Б.А., Максимова М.Ю., Брюхов В.В. Варианты нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонии. //Анналы неврологии. 2007. -№3.-с. 49-55.

36. Колтовер А.Н., Верещагин Н.В., Людковская И.Г., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1975. - 256 с.

37. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: Видар, 1997.

38. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. М.: Издательство ИП «Андреева Т.М.», 2006. - С. 317-324.

39. Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Калашникова JI.A. Современные методы нейровизуализации в ангионеврологии. //В кн. Очерки ангионеврологии. /Под ред. З.А.Суслиной. -М.: Атмосфера, 2005. С. 142-162.

40. Кугоев А.И., Варакин Ю.Я., Горностаева Г.В. и др. Головной мозг при иеосложненной "мягкой" артериальной гипертонии (компьютерно-томографическое исследование) //Тезисы докладов VII Всероссийского съезда неврологов. Н.Новгород. - 1995.- С. 253.

41. Кузнецов А.Л., Фонякин А.В., Суслина З.А. Микроцеребральная эмболия и очаговое поражение головного мозга при кардиоэмболическом инсульте. //Неврологический журнал. 2002 .- № 3. - с. 10-12.

42. Лагода О.В. Значение структурных особенностей атеросклеротических бляшек и степени стеноза внутренних сонных артерий в патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М.,1998.

43. Лелюк В.В., Лелюк С Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999.- 288 с.

44. Людковская И.Г., Гулевская Т.С. Артериальная гипертония и патология белого вещества головного мозга. //Архив патол. 1992. - № 54(2). - С. 53-59.

45. Максимова М.Ю. Малые глубинные (лакунарные) инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе. Автореферат дисс. докт. мед. наук. М. 2002.

46. Очерки ангионеврологии под редакцией члена-корреспондента РАМН З.А. Суслиной. -М.: Изд-во «Атмосфера, 2005.

47. Ощепкова Е.В., Варакин Ю.Я., Арабидзе Г.Г., Верещагин Н.В., Суслина З.А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта: Пособие для врачей. М. 1999; 42 с.

48. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. Предисловие академ. Е.П. Чазова. М.: «Спорт и культура», 1999. - 464 с.

49. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е., Герасимова О.Н. Цереброваскулярные аспекты антигипертензивной терапии. //Российский медицинский журнал. -1992.-№5-12.-С.38-40.

50. Пирадов М.А., Верещагин Н.В., Лунев Д.К. и др. Гемодинамические факторы риска повторных инфарктов мозга у больных с закупоркой ВСА. //Журн. невропат, и психиатр, им С.С. Корсакова 1986- № 1, с 11-14.

51. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Пересыпко М.К. Принципы и цели длительной антигипертензивной терапии при гипертонической болезни. //Кардиология. 1999. - № 9. - С. 80-90

52. Рабкин И.Х., Овчинников В.И., Ермаков Н.П. Клиническое использование компьютерной томографии. //Методические рекомендации. 1986.

53. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г., Преснякова М.В. Биохимические основы системы гемостаза и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Н. Новгород: ННИИТО, 2001. -92 с.

54. Суслина З.А. Тромбозы и эмболии при ишемическом инсульте. //Врач. 2001. -№.8.-С. 3-5.

55. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение. //Consilium medicum. 2001. - Том 3. - № 5. - С. 218-221.

56. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония и гетерогенность ишемического инсульта. //Неврологический журнал, № 4, 2002.

57. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка и антитромботическая терапия. М., 2005.

58. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Москва: Медпресс-информ, 2006. 256 с.

59. Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы. //Анналы неврологии. 2007. - №1. - с. 10-16.

60. Суслина З.А., Иллариошкин С.Н., Пирадов М.А. Неврология и нейронауки -прогноз развития. // Анналы неврологии. 2007. - №1. - с. 5-9.

61. Танашан М.М. //Ишемический инсульт и основные характеристики гемореологни, гемостаза и фибринолиза. Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 1997.

62. Танашан М.М., Суслина З.А., Ионова В.Г. и др., Гемореология и гемостаз у больных с ишемическим инсультом при различной степени поражения магистральных артерий головы. //Неврологический журнал. 2001. №6.

63. Терновой С.К., Синиции В.Е. Спиральная компьютерная и электроннолучевая ангиография. М., 1998.

64. Труфанов Т.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., Банникова Е.А. РКТ и МРТ в диагностике ишемического инсульта. С-Пб.: «Элби-СПб», 2005. - 191 с.

65. Фермилен Ж., Ферстрате М. Гемостаз. М.: Медицина, 1984. - 192 с:

66. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Особенности кардиальной патологии при различных патогенетических подтипах ишемического инсульта. //Неврологическийжурнал. 2001. - Т.6. - №5.-с. 12-15.

67. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Стратификация причин кардиоэмболического инсульта. //Неврологический журнал. 2002. - № 2. - с. 8-11.

68. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Нарушения ритма сердца при кардиоэмболическом инсульте. //Клиническая медицина. 2002. - № 3. - с. 2023.

69. Фонякин А.В. Гераскина JI.A., Суслина З.А. Соотношение размера церебрального ишемического очага и места формирования эмбологеиного субстрата при кардиоэмболическом инсульте. //Неврологический журнал. -2003.-№ 1.-е. 10-13.72.