Показатели метаболизма костной ткани и системы гемостаза у пациентов пожилого возраста, страдающих инволютивным остеопорозом в сочетании с ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Брылякова, Светлана Николаевна

• Брылякова, Светлана Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Брылякова, Светлана Николаевна

Список использованных сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Вопросы эпидемиологии ишемической болезни сердца и инволютивного остеопороза.

1.2. Остеопороз и атеросклероз как проявления общебиологического процесса старения человека.

1.3. Анатомо-физиологические особенности костной ткани.

1.4. Особенности фосфорно-кальциевого обмена в пожилом и старческом возрасте и патогенез сенильного остеопороза.

1.5. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы.

1.6. Современные представления об агрегатном состоянии крови, механизмах тромбообразования в норме, при физиологическом старении и на фоне сопутствующей патологии (ИБС, инволютивный остеопороз).

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Результаты собственных исследований.

Глава 3. Особенности клинического течения ИБС у лиц старших возрастных групп на фоне начальных проявлений остеопенического синдрома («остеопения» по данным остеоденситометрии).

Глава 4. Особенности клинического течения ИБС у лиц старших возрастных групп на фоне значительного снижения минеральной плотности костной ткани остеопороз» по данным остеоденситометрии).

Глава 5. Сравнительная характеристика клинического течения ИБС у пациентов старших возрастных групп на фоне остеопенического синдрома в зависимости от степени потери минеральной плотности костной ткани.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Показатели метаболизма костной ткани и системы гемостаза у пациентов пожилого возраста, страдающих инволютивным остеопорозом в сочетании с ишемической болезнью сердца»

Актуальность темы:

Демографическая ситуация в России, сложившаяся к началу XXI века, характеризуется значительным постарением населения. В настоящее время каждый восьмой житель нашей страны находится в возрасте 65 лет и старше. Доля лиц этой возрастной группы постоянно растет. Увеличение количества людей старшего возраста в структуре населения ставит новые задачи и проблемы перед современной медициной [Вялков А.И., Шабалин В.Н., 2003; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003].

С возрастом происходят существенные структурные и функциональные изменения организма, которые увеличивают вероятность возникновения многих заболеваний. Число диагностируемых болезней у одного и того же пациента повышается с каждым десятилетием. Большое количество сопутствующих хронически протекающих заболеваний взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз течения и благоприятного исхода. В геронтологии существует ряд теорий единого механизма старения и развития «болезней старших возрастных групп» и нередко бывает чрезвычайно сложно провести границу между возрастными и патологическими изменениями. [Дильман В.М., 1987; Чеботарев Д.Ф., 1990; Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О., 1997; Фролькис В.В., 1997; Фролькис Р.А., Фролькис В.В., 1997; Шабалин В.Н., 2003].

Остеопороз является классическим примером заболевания, непосредственно связанным с возрастными изменениями в организме и поражающим в основном лиц среднего и пожилого возраста. Результаты широкомасштабных длительных проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о его широкой распространенности в популяции и существенном негативном влиянии этого заболевания на состояние здоровья населения [Беневоленская Л.И., 1999, 2000; Насонов Е.Л., 2001; Kanis J.A., Delmas P., Burckhard P. et al, 1997; WHO, 1994].

Не менее значима в пожилом возрасте проблема ишемической болезни сердца, как проявления атеросклероза. Именно она является одной из основных причин смертности и инвалидизации у данной категории больных [Фатенков В.Н., 1973; Крюков Н.Н., Поляков В.П., Симерзин В.В., 2002; Луговой В.Е, 2002].

Сочетание этих двух патологических состояний не является редкостью у лиц пожилого и старческого возраста. Наряду с широкой распространенностью их объединяет раннее начало и незаметное прогрессирование патологических изменений, проявление основных симптомов в пожилом возрасте, а также наличие множественных, часто общих факторов риска [Fries J.F.,1984].

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе накоплены данные о взаимосвязи атеросклероза и остеопороза как у женщин в постменопаузальном периоде, так и у людей пожилого и старческого возраста.

Мнения различных авторов по этому вопросу весьма противоречивы. Хотя, результаты большинства исследований свидетельствуют о взаимном отягощении остеопороза и атеросклероза и показывают существование прямой зависимости между степенью снижения МПКТ и прогнозом заболеваний сердечно-сосудистой системы, риском возникновения инфарктов миокарда, инсультов [Маличенко С.Б., 1998, 2000; Беляев Д.В., Беляева А.Г., Чижов П.А., 2003; Иванова Ю.И., Чижов П.А., 2003; Панова С.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И., 2003; Agatson A.S., Janowitz W.R., Hidner FJ. et al., 1990; Uyama O., Yashimoto Y., Kavai A., 1997; Kylavaara P.M., Kiuru E.A., Karesoja M.T., 1998].

В последние годы в мире отмечается повышенный интерес к комплексу вопросов, касающихся нарушения кальциевого гомеостаза не только в плане развития остеопороза, но и других заболеваний пожилого возраста [Ершова О.Б. и соавт., 2004].

Костная ткань является своеобразным депо, в котором кальций находится в состоянии динамического равновесия с кальцием кровеносной системы и служит буфером для поддержания его стабильного уровня в циркуляции. В сыворотке крови кальций является одним из основных ионов, обеспечивающих процессы свертывания крови [Фролысис В.В., Поворознюк В.В., Евтушенко О.А., 2002; Рябов В.Г., Громова О.А., 2003].

Течение ИБС во многом связано с состоянием системы гемостаза. Сдвиги в сторону гиперкоагуляции утяжеляют прогноз заболевания [Гаврилов O.K., 1981; Гасилин B.C., Сидоренко Б.А., 1987; Захарова Н.О., Кондурцев В.А., Яковлев О.Г., Николаева А.В., 2000]. Поскольку Са является одним из важнейших компонентов системы гемостаза, то и весьма вероятно ожидать нарушения ее функционирования у больных, страдающих инволютивным остеопорозом.

Ведущей тенденцией в развитии медицинской науки является переход от изучения отдельных показателей физиологических систем к анализу взаимодействия этих систем в условиях нормы и патологии. Это стремление отчетливо проявляется в научных исследованиях во многих отраслях медицины. Раскрыть механизмы патогенеза заболеваний представляется возможным только на базе системных и комплексных исследований [Анохин П.К., 1975; Захарова И.О., 1991].

Исследования по изучению особенностей коморбидного течения атеросклероза и инволютивного остеопороза немногочисленны. Еще меньше работ посвящено выявлению возможных механизмов взаимного влияния одного патологического процесса на другой.

Цель исследования:

Выявить особенности клинического течения ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп, протекающей на фоне инволютивного остеопороза И типа, и установить механизмы влияния обусловленного возрастом процесса потери костной массы на состояние сердечно-сосудистой системы; предложить направления профилактики ИБС у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Определить показатели минеральной плотности костной ткани, установить степень и частоту ее снижения, а также выявить особенности клинического течения инволютивного остеопороза II типа у больных гериатрического профиля, страдающих ИБС.

2. Изучить особенности клинического течения ИБС, стабильной стенокардии напряжения II функционального класса в зависимости от степени потери МПКТ у больных старших возрастных групп.

3. Изучить показатели минерального обмена у больных старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне остеопенического синдрома различной степени выраженности.

4. Изучить показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, параметры липидного обмена у больных ИБС, протекающей на фоне инволютивного остеопороза П типа.

5. Выявить взаимосвязь между степенью потери минеральной плотности костной ткани и показателями, характеризующими течение атеросклероза и ИБС у гериатрических больных.

6. На основе полученных данных установить дополнительные факторы риска неблагоприятного течения ИБС на фоне остеопенического синдрома и разработать алгоритм диагностических мероприятий для пациентов старших возрастных групп, направленных на их выявление.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа у пациентов старших возрастных групп.

Впервые произведено комплексное исследование системы гемостаза, липидного и минерального обмена у лиц старших возрастных групп, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза II типа.

Впервые дана разносторонняя оценка взаимосвязи остеопенического синдрома различной степени выраженности и показателей агрегатного состояния крови, липидного и минерального обмена.

Впервые снижение МПКТ рассмотрено как дополнительный фактор, предрасполагающий к развитию тромбозов, и описаны некоторые патогенетические механизмы влияния потери костной массы на состояние системы гемостаза и течение ИБС.

Практическая значимость:

Установлено менее благоприятное течение ИБС у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза II типа, что обусловлено повышением функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ.

Разработан алгоритм диагностики нарушений агрегатного состояния крови у лиц старших возрастных групп в условиях коморбидного течения ИБС и инволютивного остеопороза П типа.

Определены показания для исследования агрегационной функции тромбоцитов у больных со стабильным течением ИБС на фоне инволютивного остеопороза, а также наиболее информативные «маркеры» предрасположенности к тромбозам у данной категории больных.

Ввиду высокой распространенности остеопенического синдрома, трудности его клинической диагностики, значительного риска тромботических осложнений у гериатрических больных на фоне инволютивного остеопороза расширены показания к денситометрическому исследованию у лиц старше 75 лет.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую работу Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн — НИИ

Международный центр по проблемам пожилых». Методы, использованные в процессе исследования, доступны и применяются для раннего выявления нарушений агрегатного состояния крови у больных, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза. Ряд положений, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий по гериатрии и общественному здоровью и здравоохранению для студентов лечебного факультета и факультета медицинской психологии СамГМУ, клинических интернов и ординаторов, слушателей института последипломной подготовки СамГМУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них - 2 в центральной печати.

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (г. Самара, 2003), на V научной конференции молодых ученых: Региональная медицинская наука. Тенденции и перспективы — «Аспирантские чтения - 2004» (г. Самара, 2004).

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2005 года на совместном заседании кафедр гериатрии, факультетской терапии и госпитальной терапии СамГМУ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалу и методам исследования, собственным наблюдениям и обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографии. Список

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Брылякова, Светлана Николаевна

Выводы:

1. Исследование показателей МПКТ у больных гериатрического профиля выявило остеопороз у 51,3%, остеопению — у 34,1%, нормальную плотность костной ткани — у 14,6% обследованных. Остеопороз в старческом возрасте является результатом многофакторных влияний. На фоне полиморбидной патологии имеет место трудность его диагностики ввиду поликаузальности основных проявлений типичных для остеопенического синдрома.

2. ИБС у лиц старших возрастных групп, протекающая на фоне инволютивного остеопороза II типа характеризуется менее благоприятным клиническим течением, что проявляется большей частотой инфарктов миокарда в анамнезе, большей распространенностью ишемических изменений, нарушений ритма и проводимости при ЭКГ исследовании у пациентов с низкими значениями МПКТ.

3. У обследованной категории больных старческого возраста установлена гипокальцемия и нормофосфатемия. По мере снижения МПКТ обнаружена тенденция к относительному росту уровня кальция и снижению неорганического фосфата в сыворотке крови, что может служить проявлением компенсаторного ответа организма (вторичный гиперпаратиреоз), направленного на поддержание оптимальной концентрации кальция в крови в условиях гипокальцемии.

4. У больных старческого возраста, страдающих ИБС на фоне инволютивного остеопороза II типа установлена тенденция к росту функциональной активности тромбоцитов по мере снижения МПКТ и гиперактивация сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза при выраженном остеопорозе. Установлена обратная корреляционная связь между агрегационной функцией тромбоцитов и степенью снижения МПКТ.

5. При изучении показателей липидного обмена установлены относительно не высокие уровни холестерина, триглицеридов, ЛПНП, коэффициента атерогенности у больных старческого возраста, в то же время выявлена тенденция к росту этих показателей при снижении МПКТ от «нормы» к «остеопорозу». Уровни холестерина и ЛПНП находятся в обратной зависимости от показателей МПКТ.

6. Обусловленная возрастом потеря костной массы, изменения кальциевого гомеостаза, функциональной активности тромбоцитов и липидного обмена, выявленные у пациентов старческого возраста, являются взаимосвязанными процессами, что подтверждено результатами корреляционного анализа и математического моделирования. л

7. Повышение агрегационной способности тромбоцитов у больных старческого возраста при значительном снижении МПКТ является фактором риска неблагоприятного течения и прогноза ИБС. В связи с этим существует необходимость раннего выявления остеопороза у лиц старших возрастных групп, адекватное лечение остеопенического синдрома и коррекция агрегационной функции тромбоцитов.

Практические рекомендации:

1. Учитывая высокую распространенность остеопороза среди людей старших возрастных групп, сложность его клинической диагностики на фоне полиморбидной патологии рекомендуем проводить денситометрические исследования у лиц старше 75 лет при наличии объективных клинических признаков остеопенического синдрома и факторов риска остеопороза.

2. В связи с высоким риском тромботических осложнений у больных ИБС на фоне инволютивного остеопороза, рекомендуем проводить исследование показателей агрегационной способности тромбоцитов у пациентов с наличием остеопоротических переломов в анамнезе, установленным «остеопорозом» по результатам денситометрии (Т-критерий ниже -2,5 SD).

3. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза рекомендуем исследовать спонтанную агрегацию тромбоцитов, как наиболее доступный показатель, а также АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, как параметр, наиболее зависимый от уровня МПКТ.

4. Ввиду тенденции к росту показателей липидного обмена по мере снижения МПКТ, существования обратной зависимости между показателями плотности костной ткани и показателями липидного обмена рекомендуем исследовать содержание ХС, ЛПНП с последующим расчетом коэффициента атерогенности в группе больных ИБС старше 75 лет с установленным диагнозом «остеопороз».

5. В качестве основных направлений профилактики неблагоприятного течения ИБС на фоне инволютивного остеопороза предлагаем проводить коррекцию выявленных нарушений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, липидном обмене, а также адекватную терапию остеопенического синдрома среди лиц пожилого и старческого возраста.

Рисунок Л"» 12.

Алгоритм обследовании пациентов старших возрастных групп с коморбндным течением ИБС и инволютивного остеопороза II тип

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Брылякова, Светлана Николаевна, 2005 год

1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина, 1975. 477 с.

2. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980. - 313 с.

3. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. — М., 1995.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: Медицина, 1988.-525 с.

5. Баркаган З.С. Механизмы формирования и маркеры предтромботического статуса у пожилых людей // Клиническая геронтология. 1996. - № 3. - С.53-56.

6. Беляев Д.В., Беляева А.Г., Чижов П.А. Фосфорно-кальциевый обмен у женщин с постменопаузальным остеопорозом в сочетании с хронической сердечной недостаточностью // Тезисы Российского конгресса по остеопорозу. — Москва, 2003. С. 38.

7. Беневоленская Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для интраназального введения в лечении и профилактике остеопороза // Российская ревматология. — 1999. № 2. - С. 6-15.

8. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Консилиум. 2000. - № 2. - С. 240-244.

9. Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л. Патогенез остеопороза // В кн. Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И. Беневоленской. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. 2003. - С.77-104.

10. Булгакова С.В. Структура заболеваемости остеопорозом // Тезисы Российского конгресса по остеопорозу. Москва, 2003. - С. 54.

11. Воскобой И.В., Македонская М.В., Россошанская С.И., Логвин Е.В. Особенности агрегации тромбоцитов у больных ИБС // Сборник научных трудов «Современные проблемы развития регионального здравоохранения». Казань, 2003. — С. 15-16.

12. Вялков А.И., Шабалин В.Н. Социальные основы обеспечения эффективности управления охраной здоровья пожилого населения России // Альманах «Геронтология и гериатрия». Выпуск 2. — 2003. — С. 6-11.

13. Габбасов З.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю., Позин Е.Я., Маркосян Р.А. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов // Лабораторное дело. 1989. -№10. - С. 15-18.

14. Габбасов З.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю., Позин Е.Я., Маркосян Р.А. Новый методический подход к исследованию агрегации тромбоцитов in vitro // БЭМБ. 1989. - №10. - С. 437-439.

15. Гаврилов А.О., Сокольская Н.О., Гаврилов O.K. Общая гемоагрегатология. Часть 4: Реология, микроциркуляция и агрегатное состояние крови. М., 2001.

16. Гаврилов O.K. Проблемы и гипотезы учения о свертывании крови. М., 1981.- 286 с.

17. Гаврилов O.K. Теория системной регуляции агрегатного состояния крови // Терапевтический архив. — 1982. — Т. 54. №8. — С. 133-136.

18. Гаврилов O.K. Биологические закономерности системы регуляции агрегатного состояния крови и задачи ее исследования // Проблемы гематологии и трансфузиологии. 1997. - №7. — С. 16-24.

19. Гасилин B.C. Сидоренко Б.А. Стенокардия. — М.: Медицина, 1987. — 240 с.

20. Гериатрия: Учебное пособие / Под редакцией академика АМН СССР Д.Ф. Чеботарева. М.: «Медицина», 1990. - 260с.

21. Горшунова Н.К. Старостин П.Ю. Возрастные особенности системной организации гемостаза // Альманах «Геронтология и гериатрия». -Выпуск3.- 2004.-С. 104-105.

22. Давыдовский И.В. Геронтология. — М.: Медицина, 1966. — 300 с.

23. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Методическое пособие для врачей. 2-е изд. — М., 2002. 60 с.

24. Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян О.Л., Игнатков В.Я Костная денситометрия в диагностике остеопатий // Остеопороз и остеопатии. — 2000. -№3.~ С. 16-19.

25. Денисов-Никольский Ю.И. Механизмы регуляции процесса ремоделирования и репаративный остеогенез // В кн.: Биомедицинские технологии. Труды НИЦ БМТ, 1996. Вып. 5. - С. 5-9.

26. Денисов-Никольский Ю.И, Докторов А.А., Матвейчук И.В. Структура и функция костной ткани в норме // В кн. Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. -2003.- С. 56-76.

27. Дильман В.М. Четыре модели медицины. Л.: Медицина, 1987. - 288 с.

28. Долгов В.В., Ермакова И.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена минералов и заболеваний костей: нарушения метаболизма кальция, фосфора и магния // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 3. — С. 41-48.

29. Ермакова И.П. Лабораторная диагностика обмена минеральных веществ // Остеопороз и остеопатии. 2000. - № 2. - С. 41-48.

30. Захарова Н.О. Особенности эндокринного статуса у больных геморрагическими гемостазиопатиями: Дис. д-ра мед наук. Самара, 1991.-313 с.

31. Захарова Н.О., Кондурцев В.А, Яковлев О.Г., Николаева А.В. Система свертывания крови при старении в норме и патологии. Пособие для студентов лечебных факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов и слушателей ФПК. Самара, СамГМУ, 2000. — 72с.

32. Захарова Н.О., Котельников Г.П., Чеснокова И.Г. Особенности системы гемостаза у пожилых с хирургической патологией: Монография. — Самара: НВФ ООО «СМС»; СамГМУ, 2001.-160 с.

33. Захарова Н.О., Филиппов Г.А. Оценка агрегационной функции тромбоцитов у пожилых, страдающих ишемической болезнью сердца // Брошевские чтения. Самара, 2002. - С. 655.

34. Захарова О.Д., Иванова А.Е., Рыбаковский Л.Л., Сигарева Е.П., Хасаев Г.Р. Демографическое развитие Самарской области. — М.: Глобус, 2003. -208 с.

35. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам. М.: Медицина, 1990. - 224 с.

36. Иванова Ю.И., Чижов П. А. Связь проявлений остеопороза, артериальной гипертензии и ИБС у мужчин // Тезисы Российского конгресса по остеопорозу. Москва. - 2003. - С. 56.

37. Кириченко Л.Л., Лекохмахер С.С., Порунова А.А., Смирнов В.В., Нарынский А.К. Состояние липидного обмена, агрегации тромбоцитов и микроциркуляции у больных со стенокардией в процессе лечения плазмоферезом // Кардиология. 1990. — №8. - С. 10-14.

38. Киричук В.Ф., Арефьев Ф.Г. Активность тромбоцитов у больных гипер- и гипопаратиреозом // Проблемы эндокринологии. — 2003. — №5. -С. 32.

39. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. — СПб: Питер Ком, 1999. 512с.

40. Кобзева Л.Ф., Толченов Б.А., Введенская Е.С. // Политика по отношению к здоровью пожилых в России. — М., 1995. — С. 38-41.

41. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. — М.: Триада-Х, 1997. 480 с.

42. Козловская Н.Л. Тромбофилические состояния // Клиническая фармакология и терапия. — 2003. — №12. — С. 74-79.

43. Костомарова И.В., Малыгина Н.А. О факторах риска и профилактике ишемической болезни сердца в старших возрастных группах // Здравоохранение РФ. 2004. - №2. - С. 19-21.

44. Корж Н.А., Поворознюк В.В., Дедух П.В., Зупанец И.А. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика, лечение. -Харьков, 2002. 646 с.

45. Корзун А.И., Кириллова М.В. // Клинические лекции. 2003. — Режим доступа: www.athero.ru.

46. Коркушко О.В., Коваленко А.Н. Система свертывания крови при старении. — Киев: Здоровье. — 1988.

47. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терапевтической практике. К.: Здоров'я. — 1993. — 840 с.

48. Котельников Г.П., Цейтлин О .Я. Распространенность сниженной минеральной плотности костной ткани и программа профилактики остеопороза в Самарской области // Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Сборник статей. — Казань, 2002. — С. 4- 8.

49. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О. Геронтология и гериатрия: Учебник. Москва, Самара: Самарский Дом печати, 1997. — 800 с.

50. Крюков Н.Н., Поляков В.П., Симерзин В.В. Гериатрическая клиническая кардиология и фармакология. — Москва, Самара, 2002. — 687 с.

51. Кудряшев Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания. М.: Медицина, 1975. - 488 с.

52. Кузник Б.И., Скипетров В.П. Форменные элементы крови, сосудистая стенка, гемостаз и тромбоз. — М.: Медицина, 1974. — 308 с.

53. Лазебник Б.Л., Кузнецов О.О. Причины развития тромбозов у пожилых // Сборник материалов IV Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции». Самара, 2000. - С. 93-94.

54. Лепарский Е.А., Смирнов А.В., Мылов Н.М. Методы диагностики остеопороза. 2003. — Режим доступа: http://www.osteoporosis.ru/.

55. Лишневская В.Ю. Изменение липидного состава поверхностей мембраны тромбоцитов возможная причина формирования морфофункционального состояния пластинок у лиц пожилого возраста // Проблемы старения и долголетия. — 1999. — №2. - С. 116-122.

56. Лопатин Ю.М. Пожилой больной со стабильной стенокардией. — М., 2003.-С. 5.

57. Луговой Е.В. Здоровье населения пожилого возраста // Здравоохранение РФ. 2002. - №3. - С. 27-28.

58. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М., 2001. - 703 с.

59. Маличенко С.Б. Дисметаболический, постменопаузальный синдром: клиника, диагностика, лечение: Дис. д-ра мед. наук. М., 1998.

60. Маличенко С.Б. // Клиническая геронтология. 1999. — № 1. - С. 5159.63.