Показатели электрической стабильности миокарда, реологии крови, перекисного окисления липидов на этапах операции аортокоронарного шунтирования при инсулиннезависимом сахарном диабете. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Хухрев, Алексей Леонидович

• Хухрев, Алексей Леонидович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хухрев, Алексей Леонидович

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У БОЛЬНЫХ ИНСД В СОЧЕТАНИИ С ИБС ПЕРЕНЕСШИХ АКШ

ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА, ПРОЦЕССОВ ПОЛ, АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ, РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС С ИНСД НА ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ АКШ

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, ФЕРМЕНТОВ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ ГЕМОРЕОЛОГИИ КРОВИ НА ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ИНСУЛИННЕЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕЦИДИВА СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ ИНСД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ

ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Показатели электрической стабильности миокарда, реологии крови, перекисного окисления липидов на этапах операции аортокоронарного шунтирования при инсулиннезависимом сахарном диабете.»

Инсулиннезависимый сахарный диабет в связи с большой распространенностью и неуклонной тенденцией к росту, признанный неинфекционной эпидемией конца 20 - начала 21 века, представляет собой серьезную медико-социальную проблему. В настоящее время в мире насчитывается около 135 млн.сахарным диабетом, к 2025 году их число достигнет 300 млн. человек, или 3,5 % (McCarty D. et al., 1994; WHO, 1997). В России количество больных достигло 8 млн. и их число прогрессивно растет (Сунцов Ю.И. и соавт., 2002). Стремительный рост числа больных сахарным диабетом, преобладание среди них пациентов с заболеванием 2 типа, большинство из которых погибает от сердечио-сосудистых осложнений , все это превращает проблему коронарного атеросклероза в одну из актуальнейших проблем общественного здравоохранения [10]. Атеросклероз служит причиной гибели 80% больных сахарным диабетом, причем 75% из них умирает от ишемической болезни сердца (ИБС). Возрастанию риска развития неблагоприятных клинических событий у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа способствуют такие факторы, как повышение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, снижение уровня ХС-ЛПВП, плохой контроль углеводного обмена, АГ, избыточная масса тела, ретинопатия, курение и альбуминурия. Липидные нарушения при сахарном диабете, как правило, имеют вторичный характер ввиду плохого контроля углеводного обмена (высокий уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина HbAlc,).

В настоящее время основными методами хирургического лечения ИБС являются операции внутрикоронарного стентирования и аортокоронар-ного шунтирования. Учитывая, что особенностью течения ИБС у больных с СД типа 2 является многососудистый характер поражения атеросклерозом коронарных артерий, в связи с этим значительному числу больных необходимо проведение операции АКШ, которая может устранить имеющуюся симптоматику и, следовательно, улучшить прогноз и качество жизни пациен4 тов. Однако до настоящего времени не проведено ни одного большого рандомизированного исследования, в котором изучалось бы влияние СД типа 2 на этапы операционного периода и результаты операции АКШ.

При этом, ближайший и отдаленный прогноз после операции АКШ у больных, сахарным диабетом, как правило, хуже, чем у пациентов без сахарного диабета [44,90]. Поэтому одним из путей улучшения клинических результатов у пациентов ИБС в сочетании с СД типа 2, которым выполнялась операция АКШ, является совершенствование диагностического алгоритма и разработка и внедрение в клиническую практику оптимальной тактики лечения коронарного атеросклероза на основании оценки клинических и морфо-функциональных показателей, а также выявление факторов, связанных с неблагоприятными отдаленными результатами хирургического лечения у больных ИБС с СД типа 2.

Сведения, касающиеся прогноза заболевания и смертности в ранние и отдаленные периоды после АКШ у этих пациентов очень противоречивы. По результатам одних исследований наличие ИНСД усугубляет течение раннего послеоперационного периода, а ускоренное прогрессирование атеросклероза при ИНСД неблагоприятно влияет на отдаленный прогноз пациентов, подвергшихся АКШ. При подготовке больных ИБС с ИНСД к операции АКШ часто не учитывается состояние гемореологии, ПОЛ и антиоксидантная система, являющиеся независимыми отягощающими факторами как ИБС, так и ИНСД, соответственно, не проводится коррекция. Все вышеизложенное определило актуальность проблемы, цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Оценить клиническое течение, состояние электрической стабильности миокарда, ПОЛ, реологии крови и антиоксидантной системы у больных инсу-линнезависимым сахарным диабетом на этапах подготовки, проведения, раннем и отдаленном периодах аортокоронарного шунтирования .

Задачи исследования.

1 .Изучить особенности клинического течения, показатели липидного и гликемического профиля, цитокины до- и на этапах аортокоронарного шунтирования у больных ИНСД

2.0ценить состояние электрической стабильности миокарда на этапах АКШ.

3.Изучить динамику состояния перекисного окисления липидов и ферментов антиоксидантной защиты у больных ИНСД до - на этапах , в раннем и отдаленном периодах после АКШ.

4. Изучить динамику состояния гемореологии у больных ИНСД до - на этапах, в раннем и отдаленном периоде после АКШ.

5. Разработать алгоритм медикаментозного ведения больных ИБС с ИНСД до, на этапах и после операции аортокоронарного шунтирования и оценить факторы риска с целью профилактики рестенозов и рецидива стенокардии.

Такой комплексный подход к вопросам патогенеза атеросклероза коронарных артерий и диабетической ангиопатии у больных ИНСД после АКШ с совместным изучением состояния липидного обмена, гемореологии, ПОЛ и ЦГД позволяет шире раскрыть тонкие метаболические механизмы этих систем при ИНСД и, кроме того, поможет уточнить принципы этиопа-тогенетической профилактики и терапии диабетической микро -и макроан-гиопатии и атеросклероза и его осложнений .

Научная новизна

1. Впервые у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 в рамках комплексного исследования до и после операции аортокоронарного шунтирования с использованием гемореологических, микро-циркуляторных методов дана морфофункциональная характеристика изменений структуры и функции миокарда и выявлено, что у больных 6

ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 имеются стойкие транскапиллярные нарушения, коррелирующие с синдромом гипервязкости в 2 раза больше, чем у пациентов с ИБС без сахарного диабета типа 2. Через год после операции аортокоронарного шунтирования у больных с нарушениями углеводного обмена сохраняется статистически значимое нарушение траскапиллярного кровоснабжения и большее количество (55%) закрытых капилляров (сладж-синдром), чем у пациентов с ИБС без нарушений углеводного обмена (28%).

2. Получены убедительные данные о том, что наличие синдрома гипервязкости , активация процессов пероксидации и угнетение ферментов антиоксидантной защиты , возрастающие в процессе операции АКШ в условиях работы аппарата искусственного кровообращения, являются предикторами реперфузионного синдрома и электрической нестабильности миокарда с развитием сложных нарушений ритма .

3. Установлены предикторы сохранения стенокардии II- III функционального класса (ФК) после операции АКШ у пациентов ИБС в сочетании с ИНСД: наличие постинфарктного кардиосклероза, длительный стаж СД, высокие значения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и гликозилированного гемоглобина (НЬА]с), соответствующие критерию суб- и декомпенсации СД, наличие гемореологиче-ского синдрома и дислипидемии.

4. Впервые указаны факторы риска неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки после АКШ у пациентов с ИНСД: наличие преддиабети-ческой макро-и микроангиопатии, сочетание ИБС с атеросклерозом периферических артерий и артериальной гипертонией, периоперацион-ный ИМ, предоперационный уровень гликемии натощак выше 6,5 ммоль/л, наличие гиперреологического синдрома с транскапиллярными нарушениями, усугубляющими эндотелиальную дисфункцию, активация процессов ПОЛ и стойкое угнетение ферментов антиокисдантной защиты на фоне дислипидемии .

5. Предложен алгоритм медикаментозного ведения больных ИНСД до , на этапах, в раннем и отдаленном периодах. Основными факторами риска развития рестенозов и рецидива стенокардии у больных ИНСД после АКШ в раннем и отдаленном периоде являются наличие гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертонии, усугубляющих синдром гипервязкости.

Практическая значимость

1. Показана необходимость комплексного обследования пациентов ИНСД перед операцией АКШ, включающий олпределение липидного спектра крови, гликированного гемоглобина, реологии крови, вариабельность сердечного ритма.

2. Скрининговыми прогностически важными диагностическими показателями являются: показатели гликемии натощак, НЬА]С (выше 6,5%) , синдром гипервязкости крови, наличие синдрома пероксидации и исходные показатели ЭКГ.

3. Разработка гемореологических критериев анализа состояния гемодинамики, эндотелия артериол и микроциркуляторного русла у пациентов ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 уже на этапе подготовки к операции аортокоронарного шунтирования; это позволит прогнозировать функционирование коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде у конкретного пациента и предотвращать возможность закрытия коронарных шунтов, путем назначения определенной липидкор-регирующей, антиоксидантной и антиагрегантной терапии.

4. Пациентов с уровнем НЬА^ 6,5% и выше в дооперационном , на этапах АКШ и раннем послеоперационном периоде целесообразно переводить на краткосрочный курс пролонгированной инсулинотерапии с целью профилактики послеоперационных метаболических и реперфузионных осложнений

5. На этапах операции АКШ существует реальная необходимость коррекции микроциркуляторных и метаболических нарушений путем введения антиоксидантного препарата мексидант с индивидуальным подбором дозы и проведения инсулинотерапии.

6. В раннем послеоперационном периоде при наличии НЬА]С выше 6,5% целесообразно продолжить инсулинотерапию, при НЬА^ ниже 6,5% возможен возврат к пероральной сахароснижающей терапии.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Разработанные в ходе исследования клинико- лабораторные и инструментальные диагностические критерии метаболических нарушений у больных ИНСД на этапах операции АКШ, математическая модель для прогнозирования неблагоприятного варианта течения заболевания были использованы в работе отделения интенсивной терапии для кардиохирургических больных, кардиологических и эндокринологическом отделении ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ. Материалы диссертационной работы использованы в лекционных курсах и на практических занятиях кафедры терапии и кардиологии ФУВ.

Апробация и публикация материалов исследования

Апробация диссертационной работы проведена на объединенной научно-практической конференции научно-методического Совета в ФГУ 3 Центрального Военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского МО РФ . Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 в центральной печати, 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст изложен на 195 страницах машинописного текста, включает 45 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель содержит 160 наименований, включая 72 отечественных и 88 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Хухрев, Алексей Леонидович

ВЫВОДЫ

1 .У больных ИНСД сочетание гипергликемии , гипертриглицеридемии и наличие фактора некроза опухоли альфа, диагностируемых в дооперацион-ном периоде и сохраняющихся повышенным на протяжении 3 месяцев после АКШ , являются прогностически неблагоприятными, а также ранними маркерами прогрессирования атеросклеротического процесса, сахарного диабета и дисфункции аортокоронарных шунтов.

2. Для пациентов с ИНСД характерно множественное поражение коронарного русла, а выраженные нарушения перекисного окисления липидов, угнетение ферментов антиоксидантной защиты, наличие гемореологического синдрома способствуют нарушению микроциркуляции и развитию ишемиче-ской дисфункции миокарда.

3. Развития стойких и сложных нарушений ритма в работе миокарда на этапах АКШ и в раннем послеоперационном периоде наряду с гемореологическими и микроциркуляторными нарушениями обусловлены электрической нестабильностью миокарда вследствие «окислительного» и «реперфузионного» стресса.

4. Сохраняющиеся в послеоперационном периоде гипергликемия и нарушение реологических свойств крови и микроциркуляции способствуют неблагоприятному течению ИНСД и ИБС в послеоперационном периоде, прогрессирова-нию атеросклеротического процесса с более ранним развитием рестенозов и рецидива стенокардии. 5. Комплексная медикаментозная терапия, направленная на нормализацию липидного, углеводного обмена, улучшение показателей ПОЛ и реологии крови является эффективной мерой предупреждения прогрессирования коронарного атеросклероза и диабетической ангиопатии, рецидива стенокардии у больных ИНСД после АКШ в отдаленном периоде.

6. Больных ИНСД с уровнем гликированного гемоглобина выше 6,5% на фоне проводимой таблетированной сахароснижающей терапии, в предоперационном, на этапе операции и в раннем послеоперационном периоде целесообразно переводить на инсулинотерапию с целью профилактики диабетических и сосудистых осложнений .

7. У пациентов ИНСД после АКШ тщательный контроль факторов риска, включающий показатели НвА1 , глюкозы крови, липидного спектра , реологических показателей крови , артериальной гипертонии является принципиально значимой составной частью лечения в послеоперационном периоде . При хорошем контроле показателей углеводного обмена прогноз у больных ИНСД может быть улучшен до уровня прогноза больных без нарушений толерантности к глюкозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным ИНСД перед операцией АКШ рекомендуется исследовать состояние гликолизированного гемоглобина, липидный спектр крови, реологические показатели крови с целью профилактики развития сосудистых и тром-ботических осложнений в интра-и послеоперационном периоде.

2. При наличии синдрома гиперпероксидации целесообразно проведение профилактической терапии антиоксидантами в предоперационном периоде, на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде после АКШ.

3. Для выявления пациентов с низким коронарным резервом и риском рецидива стенокардии ФК II-III после АКШ среди больных с ИНСД рекомендуется использовать следующие скрининговые показатели: стаж ИНСД более 5,0 лет, дислипидемия с уровнем триглицеридов более 1,7 ммоль\л, уровень НЬА1С до операции АКШ более 6,9-8,0%, наличие повышенной агрегации эритроцитов, нарушение их деформируемости и повышение коэффициента вязкости крови .

4. При выписке больного с ИНСД из стационара после операции АКШ предикторами неблагоприятного прогноза являются декомпенсация ИНСД перед операцией, наличие периферического атеросклероза со снижением ПЛИ и осложненное течение АКШ в виде периоперационного инфаркта миокарда.

5. У больных с ИНСД на этапах пред -и послеоперационного ведения при сохраняющейся гипергликемии с уровнем HB выше 6,6% при выборе тактики между таблетированной сахароснижающей терапией и переводом на инсули-нотерапию, предпочтение следует отдавать инсулинотерапии.

6 . Проведение коррекции таких факторов риска как дислипидемия, гипергликемия, артериальная гипертония на фоне гиперреологического синдрома при ИНСД после АКШ рекомендовано с целью вторичной профилактики и, прежде всего, для уменьшения частоты развития осложнений (макро- и микроан-гиопатических, тромботических) или замедления интенсивности их развития и профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса .

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хухрев, Алексей Леонидович, 2011 год

1. Агеева Т.С, Корецкая СМ., Воронцова С.А. Гемореологические и микро-циркуляторные нарушения в патогенезе церебральных сосудистых осложнений сахарного диабета //Сахарный диабет: Сб. науч. тр. Сарат. гос. мед. ин-та. Саратов, 1990.-С. 7-11.

2. Адамчик A.C. Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки и методы его коррекции при атеросклерозе: Дис. д-ра мед. наук. М, 1992. - 397 с.

3. Азизова O.A., Ройтман Е.В., Дементьева И.И. и др. Влияние свободноради-кальных процессов на гемокоагуляцию и фибринолиз //Гематология и трансфу-зиология. 1997. - № 6. - С. 1-6.

4. Аметов A.C., Мельник A.B. Управление сахарным диабетоим:роль пост-прандиальной гипергликемии и возможности ее коррекции . МРЖ 2007, Т15, №27С.2053

5. Аструг А.Х., Гавраилов М.С., Добрев Д.Г. Диабетическая ангиопатия. София, 1987. - 180 с.

6. Афанасьев А.Н., Маламуд М.Я., Дубилет М.Л. Изменения реологических свойств крови при плазмаферезе у больных с диабетической гнойной остеоарт-ропатией //Актуальные вопросы хирургической инфекции: Материалы Науч.-практ. конф. 1991. - С. 21-22.

7. Байбурин Ф.Я., Прокопенко Л.Г., Николаева И.А., Горшунова Н.К. Коррекция нарушений липидного обмена и неспецифической резистентности организма антиоксидантами //Клин, вестн. 1998. - № 1. - С. 24-28.

8. Баканова И.А. Сравнительная характристика реологических свойств крови и параметров кардиодинамики у человека и животных при адаптации к мышечным нагрузкам: Автореф. дис. канд. биол. наук. Ярославль, 1996. - 22

9. Балаболкин М.И., Кубатиев A.A., Рудько И.А. и др. Функциональная активность тромбоцитов у больных инсулинзависимым сахарным диабе-том//Проблемы эндокринологии. 1995. - № 1. - С. 6-9.

10. Балашов В.П. Противоаритмическая активность соединений метаболического типа действия и их комбинаций с традиционными препаратами: Автореф. дис. д-ра биол. наук. Купавна, 1994. - 37 с.

11. Балашова Т.С, Голега E.H., Рудько И.А. и др. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита эритроцитов у больных сахарным; диабетом //Терапевт, арх. 1993. - № 10. - С. 23-27.

12. Балыкова Л.А., Балашов В.П., Костин Я.В. и др. Влияние цитохрома С биотехнологического производства на течение ранних постокклюзионных и ре-перфузионных аритмий //Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1999. - № 1. -С. 89-91.

13. Балу да М.В. Медикаментозная коррекция антитромбогенной активности сосудистой стенки у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом: Автореф. дис. д-ра мед. наук. 1993. - 39 с.

14. Баранов В.Г. Патогенез и основные принципы лечения диабета // Вестн. АМН СССР. 1980. -№ 7. - С. 10-18.

15. Бахретдинова Ф.А. Гемореологические нарушения у больных с диабетическими ретинопатиями //Вестн. офтальмологии. 1996. - № 2. - С. 33-35.

16. Белошицкая Н.И. Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза у больных сахарным диабетом с ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. канд. мед .наук. 1990. - 23 с.

17. Бердыкулова Д.М., Ибрагимов Т.К., Мирсаидова Н.И. Распространенность диабетических ангиопатий //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всерос. конгр. эндокринологов. СПб., 2001. - С. 26.

18. Боднар JI.H., Заули С, Приступлюк A.M. Деформация эритроцитов и тио-ловые соединения у больных сахарным диабетом //Врачеб. дело. 1984. - № Ю. - С. 87-89.

19. Буйдина Т. А. Изменения липидного состава эритроцитарных мембран при сахарном диабете и возможности диетической и медикаментозной их коррекции: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1991. - 22 с.

20. Васильев А.П. Определение индекса деформируемости эритроцитов //Лаб. дело. 1991.-№9. - с. 44-46.

21. Величко А.Я. Агрегация тромбоцитов при сахарном диабете //Проблемы патологии в эксперименте и клинике: Тр. Львов гос. мед. ин-та. Моск. мед акад.им. И.М. Сеченова; Ред. Т.В. Митина. 1990. - Т. 12. - С.88.

22. Выборец СВ. Изменения эритроцитов при сахарном диабете //Врачеб. де-ло.-1991.-№2.-С. 56-61.

23. Галенок В.А., Гостинская В.Е. Реологические свойства эритроцитов и спектр изменений кислот у больных сахарным диабетом //Структура и функция эритроцита в норме и патологии: Сб. ст. /Под ред. МИ. Лосевой. Новосибирск, 1988.-С. 63-67.

24. Галенок В. А., Гостинская В.Е., Диккер В.Б. Гемореологические нарушения при сахарном диабете //Терапевт, арх. 1982. - № 10. - С. 128-132.

25. Галенок В.А., Диккер В.Б. Патогенетическая терапия гипоксии тканей, ге-мореологических нарушений и микроангиопатии при сахарном диабете //Терапевт, арх. 1990. - № 12. - С. 87-90.

26. Галенок В.А., Хамыкина И.В. Гликозилированные протеины и реологические свойства эритроцитов при нарушении углеводного обмена //Терапевт, арх. -1991.-№12.-С. 113-116.

27. Гацура В.В. Фармакологическая коррекция энергетического обмена ише-мизированного миокарда. -М., 1993. 175 с.

28. Геворкян Д.М. Липидный обмен при сахарном диабете и коррекция его ан-тиоксидантами: Автореф. дис. канд. мед. наук. 1989. -44 с.

29. Генык С.Н., Шевчук B.C., Пидуральный В.Д., Карась И.М. Патогенез диабетической ангиопатии: Обзор лит. //Врачеб. дело. 1989. - № 2. - С. 1-5.

30. Голубятникова Т.А., Мамава Г.Г. и др. Нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом и пути их коррекции. Ташкент: Медицина, 1982. - 247 с.

31. Дедов И.И., Горелышева В.А., Романовская Г.А. и др. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная ферментативная защита у больных с впервые выявленным инсулиннезависимым сахарным диабетом //Проблемы эндокринологии. 1992. -№ 3. - С. 32-33.

32. Джанашия П.Х., Сороколетов СМ. Схема гемореологического обследования больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом //Новые возможности лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. -Щелково: ВНОК, 1998. С. 21.

33. Джанашия П.Х., Сороколетов СМ., Гуртовенко И.Ю. Значение изменения реологических свойств крови при сахарном диабете //XX Symposium on rheol-ogy, Karacharovo, 2000. P. 38-39.

34. Джанашия П.Х., Сороколетов СМ., Гуртовенко И.Ю. Вариант схемы обследования реологических свойств крови при сахарном диабете //XX Symposium on rheology, Karacharovo, 2000. P. 40.

35. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А., Дислипопротеидемии клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие. РГМУ, М. 2000 с. 68.

36. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М., 1998 г. стр. 58-60

37. Диккер В.Е. Транспорт кислорода и гипоксия тканей при нарушениях углеводного обмена в клинике внутренних болезней: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -1989.-С. 34.

38. Диккер В.Е., Галенок В.А. Диабетическая микроангиопатия и нарушения транспорта кислорода: Обзор лит. и собств. исслед. //Терапевт, арх. 1986. - № 6.-С. 105-110.

39. Дмитриев Л.Ф., Иванова М.В. Взаимодействие токоферола ацетата с пере-кисными радикалами в липосомах не ведет к образованию гидроперекисей //Докл. Рос. акад. наук. № 2. - С. 459-464.

40. Дудаев В.А. Взаимосвязь нарушений липидного обмена, гемостаза и реологических свойств крови у больных ИБС: Дис. д-ра мед. наук.- М., 1986.-387 с

41. Дудка П.Ф., Ильницкий Р.И. Гемореологические показатели у больных ХИБС //Врачеб. дело. 1989. - № 1. - С. 37-39.

42. Журайн Сувда. Липидные и гемореологические нарушения у больных СД в сочетании с ИБС: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988.-24 с.

43. Закирова АН. Корреляционные связи перекисного окисления липидов, ан-тиоксидантной защиты и микрореологических нарушений в развитии ИБС //Терапевт, арх. 1996. - № 9. - С. 37-40.

44. Закирова А.Н. Перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита и микрореологические свойства крови при ишемической болезни сердца: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1995. -43 с.

45. Залецкий Л.Л. Коррекция морфофункциональных свойств клеток крови и реологических параметров крови у больных стенокардией III-IY ФК методами гравитационного плазмафереза и плазмасорбции: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1996. -21 с.

46. Захарова Н.Б., Титова Т.П. Ультраструктура эритроцитов со сниженными текучими свойствами и их роль в развитии микроциркуляторных расстройств при экстремальных состояниях //Патол. физиол. и эксперим. терапия. 1992. -№2.-С. 50-52.

47. Захарченко В.Н. Коллоидно-химические свойства эритроцитарных суспензий: Автореф. дис. д-ра биол. наук. М., 1990. - 37 с.

48. Карандашов В.И., Петухов Е.Б., Зродников B.C. Клиническое значение высокой вязкости крови и возможности ее снижения методами фотогемотерапии //Клин, медицина. 1997. - № 8. - С. 19-23.

49. Каримов Х.Я., Ирискулов Б.У., Эргашев М.К. Реология крови при экспериментальном сахарном диабете //Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1993.-№12.-С. 584-585.

50. Королева Т.В. Состояние вязкости крови и ее медикаментозная коррекция у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1983. - 26 с.

51. Лапотников В.А. Особенности нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом // Клин, медицина. 1982. - № 7. - С. 19-22.

52. Лапотников В.А., Моисеев СИ. Роль системы гемостаза в развитии сосудистых осложнений при сахарном диабете // Терапевт, арх. 1988. - № 9. - С. 31-35.

53. Левин Г.Я., Котлева Н.П., Царевский H.H. Метод определения деформации эритроцитов в искусственном световом потоке //Лаб. дело. 1988. - № 5. - С. 2224.

54. Левин Г.Я., Шереметьев Ю.А., Яхно В.Г. Новый подход к изучению агрегации эритроцитов //Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1982. - № 3. - С. 94-96.

55. Левтов Г.Я., Регинер С.А., Шадрин Н.Х. Реология крови. М.: Наука, 1982.-269 с.

56. Леонова М.В., Разумов В.Б. Роль эритроцитов в патогенезе нарушенияфункциональной активности тромбоцитов у больных ИБС и возможности медикаментозной коррекции //Кардиология. 1990. -№ 4.-С. 107-111.

57. Лосевой М.И. Структура и функция эритроцитов в норме и патологии. -Новосибирск, 1988. -235 с.

58. Лыско А.И. Механизмы агрегации и пероксидазной активности гемпепти-дов цитохрома С: Автореф. дис. канд. биол. наук. М., 1992. - 22 с.

59. Ляйфер А.И., Солун М.Н. Система перекисного окисление липидов анти-оксидантная защита и роль ее нарушения в патогенезе сахарного диабета и ан-гиопатий: Обзор //Проблемы эндокринологии. - 1993. - № 1. - С. 57-60.

60. Мажуль Л.М., Белозерова Л.Р., Гаврилов В.Б, Гацко Т.Г. Диагностика и профилактика диабетической ангиопатий //Клин, медицина. 1991. - № 11. - С. 76-79.

61. Максина А.Г., Дайняк Б.А., Троицкая СЮ. Биофизические характеристики липидного бислоя мембран эритроцитов при сахарном диабете //Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всерос. конгр. эндок-ринологов.-СПб., 2001.-С. 118.

62. Микаелян Н.П., Максина А. Г., Князев Ю.А. Состояние мембран эритроцитов при сахарном диабете //Лаб. дело. -1991.-№9.-С. 41-44.

63. Муха А.И. О методах определения реологических свойств крови //Патофизиология и биохимия глаза. 1986. - № 3. - С. 102-105.

64. Подачина СВ. Динамика липидного спектра плазмы крови и эритроцитар-ных мембран у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом на фоне плазмафереза: Дис. канд. мед. наук. М., 1994. - 141 с.

65. Соколов Е.И., Заяц А.П., Сергеенко В.Б./ Физическая работоспособность и перфузия миокарда у больных сахарным диабетом //Проблемы эндокринологии. 1991.-№ 6.-С. 26-28.

66. Сороколетов СМ., Нестеренко В.И., Джанашия П.Х. Изучение значимости изменения реологических свойств крови (РСК) у больных ИБС, сочетающейся с сахарным диабетом //1-я Всероссийская национальная ассамблея кардиологов: Тез. докл. 1989. - С. 89-90.

67. Ambrus J.L, Stadler S, Kulaylat M. Hemorheologic effects of metabolites of pentoxifylline (Trental) /Я. Med. 1995. - N 26 (1-2). - P. 65-75.

68. American Diabetes Association. Detection and management of lipid disorders in diabetes //Diabetes Care. 1993. -N 16, Suppl. 2. - P. 106.

69. Andresen J.L., Rasmussen L.M., Ledet T. Diabetic macroangiopathy and atherosclerosis //Diabetes. 1996. - Vol. 45, N 3. - P. 91-94.

70. Barrett-Connor E.L., Cohn B.A., Wingard D.L. et. al. Why is diabetes mellitus a stronger risk factor for fatal ischemic heart disease in women than in man? The Rancho Bernardo Study //JAMA. 1991. - Vol. 265. - P. 627.

71. Becker R.C. The role of blood viscosity in the development and progression of coronary artery disease //Cleveland Clin. J. of Med. 1996. Vol. 60, N 5. - P. 353.

72. Bran J., Micalef J., Supporo L. et al. Maximal oxygen uptake and lactate thresh olds during exercise are related to blood viscosity and erythrocyte aggregation in professional football players //Clin. Hemorheol. 1995. - Vol. 15, N 2. - P. 201-212.

73. Cannel W. Epidemiological aspects of heart failure //Clin. Card. 1989. №. - P. 1-9.

74. Chein S., Usami S., Skalak R. Blood flow in small tubes //Handbook of physiology. Bethesda, 1984. - Sec. 2, Vol. 4. -P. 217-246.

75. Chilian W.M., Weihrauch D., Stepp D. et al. Does the coronary microcirculation play a role in heart failure? //Dialogues in Cardiovascular Medicine. Microcirculation. 1998. - Vol. 3, N. 3. - P. 147-164.

76. Cranston I., Marsden P., Matyka К et al. Regional different in cerebral blood flow and glucose utilization in diabetic man: the effect of insulin //J. Cereb. Blood Flow Metab. 1998. - Vol. 18, N 2. - P. 130-140.

77. Crepaldi G., Calabro A., Belloni M. Blood hyperviscosity syndromes //Ric. Clin.Lab. 1983. -№ 13, Suppl. 3. -P. 89-104.

78. Dintenfass L. Blood viscosity, hyperviscosity and hyperviscosaemia. Boston: MTP Press, 1985.-482 p.

79. Dyerberg I., Band H.O., Hjonne N. //Amer. J. Clin. Nutr. 1975. - Vol. 28, N 9. -P. 958-966.

80. Eisenbarth G.S., Kahn C.R. Etiology and pathogenesis of diabetes mellitus //Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism /Becker K.L. (ed.). Philadelphia: Lippincott, 1990. - P. 1074.

81. Fung Y.C. Biomechanical properties of living tissues. New York, 1981. - p. 433.

82. Jamura Y., Hirai A., Tetano T. et al. Clinical and epidemiologic studies of eicosopentoenic acid (EPA) //Japan Prog. Lipid Res. 1986. - Vol. 25. - P. 461-466.

83. Georgitis W.J, Merenich J.A. Trial of pentoxifylline for diabetic impotence // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18, N 3. - P. 345-352.

84. Giugliano D., Ceriello A., Paolisso G. Oxidative stress and vascular complication //Diabetes Care. 1996. - N 3. - P. 257-267.

85. Granger D.N. Physiology and pathophysiology of the microcirculation //Dialogues in Cardiovascular Medicine. Microcirculation. Vol. 3, N.3. - P. 123140.

86. Gries F.A., Koschinsky T. Diabetes and arterial disease //Diabet Med. 1991. -N8.-P. 82-87.

87. Kannel W.B., Gee D.F. Diabetes and cardiovascular rise factors. The Freming-ham study //Circulation. 1979. - Vol. 59. - P. 8-13.

88. Keys A. Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge (Mass.); London, 1980. - 48 p.

89. King H., Aubert R., Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995-2025. Prevalence, Numerical estimates, and projections //Diabetes Care. 1998. - Vol. 9. - P. 1414-1431.

90. Lefer A.M., Lefer D.J. Is microcirculation important in reperfusion injury in man? //Dialogues in cardiovascular medicine. Microcirculation. 1998. - Vol. 3, N. 3.-P. 159-164.

91. Mchedlishvili G. Dynamic structure of blood flow in microvessels //Microcirc.Endothelmm lymphatics. 1991. - Vol. 7. - P.43-49.

92. Narayan K.M., Pettitt D.J., Hanson R.L. et al. Familian aggregation of medial arterial calcification in Pima Indians with and without diabetes //Diabetes Care. -1996.-Vol. 9.-P. 968-971.

93. Neumann F.J., Waas W., Zimmerman R. Hemorheologic studies in patients with reduced coronary vasodilatator capacity but normal coronary angiogram //Europ. Heart J. 1988. - Vol. 10. - P. 509-513.

94. Goodnight S.H., Harris W.I., Connor W.E. Effect of dietary omega-3 fatty acids on platelet composition and function in man: a prospectiv controller study //Blood. 1981.-Vol.57.-P. 880-885.

95. Guerrero-Romero F., Rodrigues-Moran M., Paniagua-Sierra JR. et al. Pentoxifylline reduces proteinuria in insulin-dependent and non insulin-dependent diabetic patients//Clin. Nephrol. 1995. - Vol. 43, N2. - P. 116-121.

96. Orekhov A.N., Tertov V.V., Pivovarova E.M. Effect of antiatherogenic drug treatment on modified low density lipoprotein properties //XII International Symposium on Drugs Affecting Lipid Metabolism, Nov. 7-10, 1995. Houston, Texas: Abstracts. P. 52.

97. Orekhov A.N., Tertov V.V., Pivovarova E.M. Garlic powder tableys reduce atherogenicity of low density lipoprotein. A placebo-controlled double-blind study

98. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 1996. - Vol. 6, N 1. - P. 2131.

99. Orekhov A.N., Tertov V.V., Pivovarova E.M. The effects of anti-hypertensive agents on atheroclerosis-related parameters of human aorta intimal cells //Cardiology.- 1997. (Accepted March 12, 1997).

100. Orekhov A.N., Tertov V.V., Sobenin I.A., Pivovarova E.M. Anti-atherogenic effect of calsium antagonist plus statin cotreatment realises at lipoprotein level //Atherosclerosis. 1996. - Vol. 134, N 1,2. - P. 59.

101. Orekhov A.N., Tertov V.V., Pivovarova E.M. Use of cultured human atherosclerotic cells for optimization of antiatherosclerotic drug therapy //9-th Congress of the Hungarian Arteriosclerosis Society, Sopron, Hungary. Oct. 3-4, 1990: Abstracts.-P. 91.

102. Orekhov A.N., Tertov W., Pivovarova E.M. //Use of human atherosclerotic cell for optimization of antiatherosclerotic therapy //12-th European Workshop on inflammation, 30-31 May 1990, Halle (Saale), GDR: Abstracts. P. 16.

103. Orekhov A.N., Tertov V.V., Sobenin LA., Pivovarova E.M. Anti-atherogenic potention of calcium antagonists and sea products //Inflamation: Antirheumatics, An algetics, Immunomodulators, Geneva, Palexpo, 15-18 Apr. 1991: Abstracts. Abs. 257.

104. Orekhov A.N., Tertov V.V, Sobenin LA., Pivovarova E.M. Atherosclerosis -relatid effects of garlic //European Atherosclerosis Society, 62-nd EAS Congress, Jerusalem, Israel, Sept. 5-9. 1993: Abstracts. P. 74.

105. Orekhov A.N., Tertov V.V., Sobenin LA., Pivovarova E.M. Direct antiathero sclerotic and antiatherogenic effect of garlic //Cardiovasc Drugs Ther. 1993. - № 7. -P. 428.

106. Orekhov A.N., Tertov V.V., Pivovarova E.M. Garlic redused atherogenecity of low density lipoprotein //Atherosclerosis. 1994. - Vol. 109, N 1,2. - P. 149.

107. Orekhov A.N., Pivovarova E.M. Shutikhina I.V., Kuntsevich G.I. Verapamil plus garlic: a development of non-lipid-lowering antiatherogenic therapy //Atherosclerosis. 1997. - Vol. 134, N 1,2. - P. 59.

108. Pivova K., Debacker G., Graham I. et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: Recommendations of the task force of the European Society of Cardiology. 1998. - 27 p.

109. Pivovarova E.M., Shurtikhina I.V., Kuntsevich G.I., Orekhov AN. Development of direct antiatherogenic therapy //66-th Congress of the European Atherosclerosis Society, Florence, Italy. July 13-17, 1996: AbstarctBook. -P. 224.

110. Herlitz J., Malmberg K., Karlson B.W. et al. Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabetics with myocardial infarction //Acta Med. Scand. -1988.-Vol. 224.-P. 31.

111. Hilory K., Ronald A., William H. Global burden of diabetes in 1995-2025. Prevalence, numerical astimates, and projections //Diabetes Care. 1998. - Vol. 9. -P. 24.

112. Henrik Parving H. Diabetic hypertensive patients. Is this a group in need of particular care and attention? //Diabetes Care. 1999. - Suppl. 2B. - P. 76-79.

113. Hosmark A.T., Bjerkedal T., Kierfilf P. et al. The effects of dietary fish oil on hepatic HDL and LOL lipoprotein receptor activities in the rate //FEBS Lett. 1987.-Vol. 222.-P.-159-162.

114. Juhan-Vague I., Roul C, Alessi M. et al. Increased plasminogen activator inhibitor activity in non insulin dependent diabetic patients: Relationship with plasma insulin //Thromb. Haemost. 1989. - Vol. 61. - P. 370.

115. Reaven G.M. Insulin and hypertantion //Clin. And Exper. Hyper. Theory and Practice. 1990. - Vol. 12, N 5. - P. 803-816.

116. Reaven G.M., Chen Y-D. I. Role of insulin in regulation of lipoprotein metabolism in diabetes //Diabetes Metab. Rev. 1988. - Vol. 4. - P. 639.

117. Rimm E.B., Stampfer M.J., Ascherio A. et al. Vitamin E consumption and the risk of coronary disease in men //N.Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 1450-1456.

118. Sarelius J.H. Measurement of hematocrit in arterioles //Amer. J. Physiol. -1993. -Vol. 265.-P. H1682-H1687.

119. Schapper N.C. Early atherogenesis in diabetes meilitus: (Pap.) 2nd Int. Symp. Diabet. Foot, Noordwijkerhout, 10-12 May. 1995 //Diabet. Med. 1996. - Vol. 13, Suppl. l.-P. 23-25.

120. Semenkovich C.F., Heinecke J.W. The mystery of diabetes and atherosclerosis: time for a new plot //Diabetes. 1997. - Vol.46, N 3. - P. 327-334.

121. Shanahan C.M., Proudfoot D.,Farzaneh-Far A, Weissberg P.L. The role of 1 Glaproteins in vascular calcification //Crit. Rev. Eucariot Gene Expr. 1998. - Vol. 8. -P. 357-375.

122. Solerte S.B, Fioravanti M, Cerutti N, Severgnini S. Retrospective analysis of long-term hemorheologic effects of pentoxifylline in diabetic patients with angiopath-ic complications //Acta Diabetol. 1997. - Vol. 34, N 2. - P. 67-74.

123. Sorokoletov S.M., Protsenco E.A., Zhilyayev Ye.V., Janashrya P.H. Blood rheology in diabetes mellittus and necessity of their specific correction //XIX Symposium on rheology, Klaipeda, Lithuania, Juni 22-21, 1998: Abstracts. P. 68.

124. Stamplet M.C., Hennekens C.H., Manson J.E. et al. Vitamin E consumption and the risk of coronary disease in women //N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P.1444-1449.

125. Stehouwer CD., Lambert J., Donker A.J, van Hinsbergh V.W. Endothelial dys function and pathogenesis of diabetic angiopathy //Cardiovasc. Res. 1997. - Vol. 34, Nl.-P. 55-68.

126. Stephens N.G., Parson A., Schofield P.M. et al. Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease //Cambridge Heart Antioxidant Study. Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 781-786.

127. Stoltz J.F., Donner M. Red blood cell aggregation: measurement and clinical applications //Turk. J. of Med. Sciences. 1991. - Vol. 15, N 1. - P. 26.

128. Strowig S., Raskin P. Glycemic control and diabetic //Diabetes Care. 1992. -Vol. 15.-P. 1126.

129. Struijker Boudier H.A.J. The microcirculation: is it a key player in hyperten-tion // Dialogues in Cardiovascular Medicine. Microcirculation. Vol. 3, N 3. - P 143-146.

130. Wautrecht J.C. Vascular complications of diabetes //Rev. Med. Brux. 1995. -Vol. 16, N4.-P. 262-265.

131. Weiss D.J, Geor R.J, Burger K. Effects of pentoxifylline on hemoreologic al terations induced by incremental treadmill exercise in throughbreds //Am. J. Vet. Res. 1996. - Vol. 57, N 9. P. 1364-1368.

132. Wollesen F., Dahlen G., Berglung L., Berne C. Peripheral atherosclerosis and serum lipoprotein (a) in diabetes //Diabetes Care. 1999. - Vol. 22, N 1. - P. 93-98.

133. Testa M.A., Anderson R.B., Nackley B.A., Hollenberg N. Quality of life and antihypertensive therapy in men //N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 907-913.

134. The Working Group on Hypertension in Diabetes. Statement on hypertension in diabetes mellitus: Final report //Arch. Intern. Med. 1987. - Vol. 147. - P. 830.

135. Томпсон Г.Р. Руководство по многопрофильной профилактике ИБС. -Repr. Лондон, 1991.-255 с.

136. Witztum J., Mahoney Е., Branks М. et al. Nonenzymatic glycosylation of low-density lipoprotein alters its biologic activity //Diabetes. 1982. - Vol. 31. - P. 283.

137. Zavaroni I., Bonora E., Bagliara M. Risk factorrs for coronary artery disease in healthy persons with hyperinsulinemia and normal glucose tolerance //N. Engl. J. Med.-1989. -P. 702-706.

138. Hjortrup A, Sorensen C, Dyremose E, et al. Influence of diabetes mellitus on operative risk. Br J Surg 1985;72:783-5.

139. Hjortrup A, Sorensen C, Dyrmose E, Kehlet H. Morbidity in diabetic and non-diabetic patients after abdominal surgery. Acta Chir Scand 1985;151:445-7. 1517

140. Hawthorne GC, Ashworth L, Albreti KGMM. The effect of laparoscopic cholecystectomy on insulin sensitivity. Horm Metab Res 1994;26:474-7.

141. Thorell A, Efendic S, Gutniak M, et al. Insulin resistance after abdominal surgery. Br J Surg 1994;81:59-63.

142. Vohra A, Kumar S, Charlton AJ, et 11. Effect of diabetes mellitus on the cardiovascular response to induction of anaesthesia and tracheal intubation. Br J Anaesth 1993;71:258-61.

143. Levetan C. Intensive insulin therapy improves survival after MI in diabetes.(myocardial infarction). Clinical Diabetes 1998;Jan.

144. The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the diabetes control and complication trial. Am J Cardiol 1995;75:894-903.

145. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonyureas or insulin compared with conventional treatment"and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837.

146. Van den Berge J, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit. N Engl J Med 2001;345:1417-8.