Показания и результаты изолированной электрической изоляции устьев легочных вен методом радичастотной аблации у больных с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Котанова, Евгения Саввовна

• Котанова, Евгения Саввовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Котанова, Евгения Саввовна

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Фибрилляция предсердий. История вопроса и современное состояние проблемы. Литературный обзор.

1.1. Фибрилляция предсердий: определение, классификация, распространение, этиология, патогенез, клиническая картина.

1.2. Классификация фибрилляции предсердий.

1.3 Эпидемиология, этиология и патогенез фибрилляции предсердий.

1.4. Клиническая картина и фармакологическое лечение фибрилляции предсердий.

1.5. Нефармакологическое лечение фибрилляции предсердий.

Глава II. Материал и методы исследования.

11.1.Клиническая характеристика больных.

П.2.Методы исследования.

П.2.А. Электрокардиография.

П.2.Б. ЭКГ-мониторирование по Холтеру.

П.2.В. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

П.2.Г. Эхокардиография (ЭхоКГ).

П.2.Д. Чреспищеводная эхокардиография сердца

ЧПЭхоКГ).

П. 2. Е. Спиральная компьютерная ангиография левого предсердия и легочных вен (СКТ АГ).

II. 2. Ж. Ангиография коронарных артерий.

И. 3. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) и радиочастотная аблация в устьях легочных вен.

П.З.А. Анестезиологическое пособие при проведении

ЭФИиРЧАЛВ.

П.З.Б. Электрофизиологическое исследование сердца

ЭФИ).

II.3.B. Радиочастотная аблация устьев JIB.

II.3. Статистическая обработка материала.

Глава III. Результаты клинико-диагностических методов исследования и радиочастотной аблации устьев легочных вен у больных с рефрактерной к ААТ фибрилляцией предсердий.

III.1. Результаты клинико-диагностических методов исследования.

III. 1 .А. Этиология ФП.

III. 1 .Б. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

III.1.B. Электрокардиография.

Ш.1.Г. ЭКГ-мониторирование по Холтеру.

П1.1.Д. Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ).

Ш. 1 .Е. Чреспищеводная эхокардиография сердца

ЧПЭхоКГ).

III. 1. Ж. Спиральная компьютерная ангиография левого предсердия и легочных вен (СКТ АГ).

Ш. 1. 3. Ангиография коронарных артерий.

Ш.2. Результаты электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации устьев легочных вен.

Ш.2.А. Результаты электрофизиологического исследования.

Ш.2.Б. Результаты радиочастотной аблации устьев легочных вен.

Глава IV. Обсуждение полученных результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Показания и результаты изолированной электрической изоляции устьев легочных вен методом радичастотной аблации у больных с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий»

Фибрилляция предсердий (ФП) является наджелудочковой формой тахиаритмии, которая характеризуется наличием некоординированное™ возбуждения предсердий и нарушения их механической функции. Частота проводимых на желудочки импульсов возбуждения зависит от электрофизиологических свойств атриовентрикулярного узла, степени активности симпатической и парасимпатической систем, влияния лекарственных препаратов. ФП является самой частой аритмией, встречающейся в клинической практике (Feinberg WM, Cornell ES, Nightingale SD. 1997).

Фибрилляция предсердий впервые была описана ирландским врачом R. Adams в 1827 году у пациента с митральным стенозом, а так же как клиницистами Boulaud в 1835 и Г.И. Сокольским в 1836 гг. С того времени многие поколения врачей изучали особенности клинических проявлений, лечения и предупреждения развития осложнений при этой аритмии. Сообщение о синтезе правовращающего изомера хинина - хинидина, который обладал более высокой антиаритмической способностью, стало важным этапом в лечении ФП (Frey W., 1918).

Основными этиологическими факторами фибрилляции предсердий являются системная артериальная гипертензия (АГ), различные формы ишемической болезни сердца (ИБС), пороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и неревматического происхождения и гипертиреоз. По данным P. Piystowsky и соавторов (1996), частота этих заболеваний у наблюдавшихся ими амбулаторных больных с фибрилляцией предсердий - жителей США - составила соответственно 56, 19, 4 и 11 %. У 35 % этих пациентов видимые признаки заболевания сердца отсутствовали. V

По материалам Р. Podrid и P. Kowey (1996), среди причин ФП у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34 %), на втором - ревматические пороки сердца (24%).

Легочное сердце выявлено у 13,5 % умерших и системная артериальная* гипертензия, - у 9,4 %. У 8 % умерших органические заболевания сердца отсутствовали. ФП" может возникать и при отсутствии заболеваний сердца, при этом выделяют два ее типа: вагусный тип у мужчин среднего возраста; когда приступы аритмии появляются чаще ночью, во время отдыха и/или после обильной еды, и катехоламинчувствительный тип, чаще наблюдаемый у женщин, у которых аритмия возникает после стрессов, употребления кофе, алкоголя. Также выделены анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП (таб. №1).

Таблица №1. Анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие индукции и/или поддержанию ФП.

Анатомические факторы Электрофизиологические факторы

• Насыщенность ионными • Укороченный эффективный каналами рефрактерный период предсердий

• Нарушенное или • Перегрузка предсердных прерывистое проведение по кардиомиоцитов кальцием путям соединения • Триггерная активность или

• Нарушенная симпатическая автоматизм предсердных иннервация кардиомиоцитов

• Дилатация предсердий • Снижение скорости

• Дилатация легочных вен внутрипредсердного проведения

• Апоптоз предсердных • Неоднородная предсердная кардиомиоцитов рефрактерность

• Интерстициальный.фиброз • Расхождение проведения

Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину

При ФП не только ухудшается качество жизни больных, снижается толерантность к физической нагрузке, возникает сердечная недостаточность, но и в 5-7 раз чаще наблюдаются- инсульты мозга. Наличие фибрилляции предсердий еще до увеличения полостей сердца, приводит к другим' осложнениям: тромбозу предсердий и системным тромбоэмболиям, как правило, в сосуды головного мозга с развитием ишемического инсульта

Crawford M.H.; DiMarco J.P., 2001, Benjamin E.J., Wolf P.A. 1998; Baily D., Lehman M.H., 1992). По данным института мозга во Франции, 50% инсультов мозга возникают вследствие кардиоэмболии, при этом в 40% случаев имеется постоянная или пароксизмальная* формы. ФП, 30% таких больных умерли в течение последующих 6 мес (G. Runcural, 1994). Предупреждение развития этих осложнений не всегда возможно, так как на сегодняшний день у ряда пациентов проводимая терапия оказывается неэффективной, и рефрактерность к антиаритмикам развивается у 56-70% пациентов в течение 1-5 лет (Бокерия JI.A., 1990, Strasberg В., 1981, Lerman В., 1986). В терапии ФП принято выделять 4 основные направления: устранение причины ФП, что успешно достигается при проведении этиотропной терапии, например при тиреотоксикозе, восстановление синусового ритма, контроль частоты сокращений желудочков при постоянной ФП с помощью дигоксина или его сочетания с ß-адреноблокаторами или антагонистами кальция (верапамил или дилтиазем); своевременная диагностика тромбоза ушка левого предсердия с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭХОКГ) и предотвращение развития тромбоэмболии.

Начиная с 80-х годов XX века, стали появляться идеи радикального хирургического лечения данной аритмии. В 1985 году французский кардиохирург предложил операцию «коридор» для лечения ФП (Guiraudon G.M., 1985). Позже в США была разработана операция «Maze» или «Лабиринт», которая в настоящее время имеет несколько«модификаций (Сох J.L., 1991). Эти операции впервые в СССР были выполнены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., 1992) и на сегодняшний день применяются для лечения ФП у больных, которым выполняется коррекция клапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК). С развитием современных методов интервенционного лечения аритмий идея выполнения аблации при ФП активно заинтересовала кардиологов и кардиохирургов и сегодня является одной из наиболее актуальных проблем клинической электрофизиологии. Во многих лабораториях мира изучаются варианты клинического течения, электрофизиологические механизмы формирования этой аритмии и результаты хирургического • лечения. Для хирургического лечения ФП существует два подхода. Первый подход -электрофизиологический, связан с именем M.Haissaguerre и соавт.1998г и основан на выявлении зон ранней эктопической активности и выполнении РЧА в этих зонах (в подавляющем большинстве случаев это муфты легочных вен - JIB). Второй подход — анатомический, сторонником его является С.Рарропе и соавт., в этом случае в предсердиях создаются непрерывные циркулярные линии повреждения преимущественно вокруг устьев ЛВ. В некоторых случаях создаются дополнительные линии по задней стенке или крыше левого предсердия (ЛП) и от устья левой нижней легочной вены (ЛНЛВ) до фиброзного кольца митрального клапана.

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что изолированная электрическая изоляция устьев ЛВ методом радиочастотной аблации (РЧА) показана пациентам с пароксизмальной и персистентной формами ФП, так как во многих случаях именно легочные вены являются пусковым и поддерживающим фактором в клинике фибрилляции предсердий.

Цель исследования: Определить показания и оценить результаты изолированной электрической изоляции устьев легочных вен методом радиочастотной аблации у больных с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий.

Задачи исследования:

1. Оценить электрофизиологические свойства легочных вен у больных с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий с целью определения механизмов формирования аритмии.

2. Выявить корреляционные связи между строением легочных вен, мышечных муфт легочных вен и их электрофизиологическими свойствами при возникновении и поддержании фибрилляции предсердий.

3. Определить показания изолированной электрической изоляции устьев легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий.

4. Определить критерии эффективности изолированной электрической изоляции устьев легочных вен методом радиочастотной аблации у больных с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий.

5. Провести анализ отдаленных результатов изолированной электрической изоляции устьев легочных вен методом радиочастотной аблации у пациентов с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляцией предсердий.

6. Оценить влияние сопутствующих заболеваний на результаты радиочастотной аблации устьев легочных вен.

Научная новизна:

Представленная работа является первым комплексным исследованием, посвященным определению показаний и оценке результатов изолированной электрической изоляции устьев легочных вен методом радиочастотной аблации у больных с пароксизмальной и персистентйой формами фибрилляции предсердий.

Практическая ценность:

Работа позволит выявить анатомические и электрофизиологические особенности легочных вен у пациентов с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий, а так же определить показания и оценить результаты изолированной электрической изоляции устьев легочных вен методом радиочастотной аблации, разработать методы профилактики осложнений, усовершенствовать данную процедуру.

Работа является частью целевой комплексной темы «Изучение электрофизиологических механизмов и совершенствование методов интервенционного лечения фибрилляции предсердий».

Выражаю искреннюю и глубокую благодарность моим научным руководителям - лауреату Ленинской и Государственной премий, академику РАМН, профессору Лео Антоновичу Бокерия; лауреату Государственных премий, заведующему отделением хирургического лечения тахиаритмий, член-корреспонденту РАМН, профессору Амирану Шотаевичу Ревишвили за неоценимую помощь, постоянную поддержку и внимание, оказанные при выполнении данной работы.

Благодарю всех сотрудников НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, оказавших мне помощь в выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Котанова, Евгения Саввовна

Выводы:

1. Изолированная электрическая изоляция устьев ЛВ методом РЧА показана пациентам с пароксизмальной и персистентной формами ФП, так как во многих случаях именно легочные вены являются пусковым и поддерживающим фактором в клинике фибрилляции предсердий.

2. Изолированная электрическая изоляция устьев легочных вен методом радиочастотной аблации является эффективным и безопасным методом лечения у больных с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий, рефрактерных к антиаритмической терапии, позволяет получить положительный результат у 79% пациентов в 1-ой группе и 69,3% во второй, в сроки наблюдения 41,2± 9,8.

3. Выявлено, что чем меньше расстояние до первого деления, тем больше диаметр легочной вены, тем длиннее и толще мышечная муфта, имеющая специфические электрофизиологические свойства, определяющая условия для формирования фибрилляции предсердий.

4. При изолированной электрической изоляции устьев легочных вен одновременно изолируем мышечные муфты легочных вен от миокарда ЛП и повреждая, ганглионарные сплетения, достигаем частичной вегетативной денервации сердца.

5. При РЧА устьев ЛВ не выявили таких опасных осложнений, как предсердно-пищеводная фистула и инцизионные аритмии.

6. Вне зависимости от формы фибрилляции предсердий, больным, не имеющим пусковых и поддерживающих факторов, расположенных в устьях легочных вен, требуется дополнительная линейная аблация в левом предсердии и (или) ВПВ, в зависимости от расположения аритмогенных зон.

Практические рекомендации:

1. До изолированной электрической изоляции устьев легочных вен необходимо определить анатомию ЛП (размер и объем), ЛВ (размеры) и их впадения в ЛП, расстояние до первого деления, характер распространения мышечной муфты вокруг легочных вен, выявить аритмогенную вену. Определив анатомию ЛП, ЛВ, можно предварительно сориентироваться в отношении РЧА при ФП (РЧА левого предсердия и, или аблация устьев легочных вен).

2. Пациентам с пароксизмальной и персистентной формами фибрилляции предсердий предпочтительно выполнение операции на синусовом ритме с целью проведения электрофизиологического исследования легочных вен для выявления признаков их аритмогенности.

3. Изолированную электрическую изоляцию ЛВ надо проводить во всех устьях легочных вен до полной электрической изоляции их от левого предсердия, так как было замечено, что если в ЛВ при первой процедуре аритмогенного очага не удавалось обнаружить, она могла оказаться аритмогенной при второй процедуре.

4. Переход фибрилляции предсердий при изоляции легочных вен в типичное трепетание предсердий, либо индукция стабильного трепетания предсердий после радиочастотной аблации ЛВ является показанием для проведения холодовой РЧА с целью создания двунаправленной блокады проведения в кава- трикуспидальном перешейке.

5. Для избежанргя стеноза легочных вен на уровне ствола ЛВ радиочастотную аблацию лучше производить в устье легочных вен, преимущественно со стороны предсердного миокарда.

6. Для повышения эффективности изоляции устьев легочных вен всем пациентам в течение 3- 6 месяцев необходимо принимать антиаритмическую терапию (препараты 1С и Ш классов).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Котанова, Евгения Саввовна, 2010 год

1. Александрова С.А. «Спиральная компьютерная ангиография в оценке анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий» Автореф. дисс. к.м.н., Москва, 2004.

2. Бойцов С.А. Мерцательная аритмия. Санкт-Петербург, «ЭЛБИ-СПб», 2001,335 с.

3. Бокерия JI.A. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение.- Л.:. Медицина, Москва, 1989. С. 152-160, 282.

4. Бокерия Л.А, Голухова Е.З. Лекции по кардиологии. М. 2001. Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН стр. 27-100.

5. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Грудная хирургия, 1985; 4: 79-85.

6. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Возможность использования холодовой радиочастотной аблации для модифицированной процедуры лабиринт. Тезисы на конгрессе "Кардиостим 2000", вестник аритмологии, Санкт-Петербург, №15, 2000, стр. 60.

7. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Отдаленные результаты одномоментной хирургической коррекции митрального порока и фибрилляции предсердий с использованием операций на атриовентрикулярном узле. Progress in Biomedical Research, 2000, Том 5, №2, стр. 75-85.

8. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С., Косенко A.B. Функция предсердий после операции «лабиринт» и «коридор». Тез. докл. II Международного славянского конгресса « Кардиостим 95», Вестник аритмологии, Санкт-Петербург, 1995, № 4, стр. 41.

9. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: история вопроса и перспективы развития. Progress in Biomedical Research, Т. 2, №2, 1997, стр. 74-84.

10. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Батуркин Л.Ю. Хирургическое лечение тахимерцательной аритмии и трепетания предсердий. Материалы II Всерроссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 28 сентября-1 октября 1993 г. Санкт-Петербург, 1993. С.8.

11. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. Москва, 1999, Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

12. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1998; 1: стр. 7-14.

13. Бредикис Ю.Ю., Жинджюс A.C. Электрофизиологические особенности искусственной полной атриовентрикулярной блокады. Кровообращение 1983; 5: 12-15.

14. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Нарушения ритма сердца. В кн.: Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Москва, Медицина, 2-е изд., 1996, стр. 473-522.

15. Егоров Д.Ф. Перспективы развития немедикаментозных способов лечения фибрилляции предсердий, Вестник аритмологии, Санкт-Петербург, 1997, №6, стр. 68-77.

16. Кендал М., Стьюарт М. Статистические выводы и связи. /Под ред. Колмогорова А.Н. Пер. с англ./- Москва, Наука, 1973, 899 с.

17. Ковалев С.А. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у больных с приобретенными пороками сердца. Дисс. д.м.н., 1999.

18. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Изд. 2-е, изд-во «Фолиант», Санкт-Петербург, 1998 633 с.

19. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий, изд-во «Фолиант», Санкт-Петербург, 1999 176 с.

20. Лебедев Д.С., Егоров Д.Ф. Радиочастотная аблация в клинике и эксперименте. Грудная хирургия, Москва, 1994, №2, стр. 67-69.

21. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. 2-е издание. Бином. Москва 2002.

22. Ольшанский М.С. Результаты хирургического лечения мерцательной аритмии. Автореф. дис. к.м.н., Москва, 1995.

23. Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий. Диссертация д.м.н., Москва, 2001.

24. Ревишвили А.Ш. III школа-семинар по интервенционной аритмологии. Лекция «Фибрилляция предсердий», Москва, 2001.

25. Ревишвили А.Ш. Электрическая изоляция левого предсердия новый метод хирургического устранения некоторых форм нарушений ритма сердца: Дис. к.м.н., Москва, 1982, 158 с.

26. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и результаты хирургического лечения наджелудочковых тахиаритмий. Дисс. д.м.н., Москва, 1989, 476 с.

27. Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: современное состояние проблемы и перспективы развития. Вестник аритмологии, Санкт-Петербург, 1988, №8, стр. 70.

28. Темботова Ж. X. «Оценка результатов лечения и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения» Автореф. дисс. к.м.н. Москва, 2003.

29. Фомина И. Современные принципы диагностики и лечения наджелудочковых тахиаритмий ММА им. И. М. Сеченова 2001

30. Allessie MA, Konings KT, Kirchhof CJ. Mapping of atrial fibrillation. In: Olsson SB, Allessie MA, Campbell RW, eds. In Atrial Fibrillation: mechanisms and therapeutic strategies. Armonk, NY: Futura Pub, 1994: 37-49.

31. Anderson Becker A. E. Anatomy of the heart, 1991.

32. Adragao P. et all. Ablation of pulmonary vein foci for the treatment of atrial fibrillation. Europace, 2002,4, pp. 391-399.

33. Auer, J et al.: Development of the human pulmonary veins and its major variations. Anat. Ree 101: 581, 1948.

34. Ausma J, Borgers M. Dedifferentiation of atrial cardiomyocytes: from in vivo to in vitro. Card Res 2002: 55;9-12.

35. Azpitarte J, Alvarez M, Baun О, et al. Value of single oral loading dose of propafenone in converting recent-onset atrial fibrillation. Results of a randomized, double-blind, controlled study. Eur Heart J. 1997; 18: 1649-54.

36. Boriani G., Biffi M., Capussi A., et al.Oral propafenon to convent recent-oncet atrial fibrillation in patient with and without heart disease. A randomized, controlled trial. Ann.Intern.Med.,1997, v. 126, p.621-625.

37. Benjamin E.J. Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: The Framingham Heart study. JAMA 1994;271:840-4.

38. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino, et. al. Impact of atrial fibillation on the risk of death. Circulation 1998; 98:946-52.

39. Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN, Steinman RT, Meissner MD. Hospitalization for Arrhythmias in the United States: Importance of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. . 1992; 19: 41A.

40. Boor PJ, Ferrans VJ, Jones M, Kawanami O, Theidemann KU, Herman EH, Roberts WC. Tubuloreticular structures in myocardium: An ultrastructural study. 1979:11:967-979.

41. Borgeat A, Goy JJ, Maendly R, Kaufmann U, Grbic M, Sigwart U. Flecainide versus quinidine for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol. . 1986; 58: 496-8.

42. Borggrefe M, Hindricks G, Haverkamp W, Breithard G. Catheter ablation using radiofrequency energy. Clin Cardiol 1990; 13:127-131

43. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis oflone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA. . 1985; 254: 3449-53.

44. Brown, A.J.: Development of the pulmonary vein in the domestic cat. Anat. Rec 7: 299, 1923.

45. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz G, et al. Identification of genetic locus for familial atrial fibrillation . N En J M 1997 ;336:905-l 1.

46. Bucciante, L.: Architettura e strutura della guaina miocardica delle vena cave pulmonary e del seno coronario del uomo. Med Sper Arch Ital 6: 273, 1940 Quoted in ref. 26

47. Burch, G.E.: Functional anatomy and " throttle valve" action of the pulmonary veins. Amer. Heart J 47: 58, 1954

48. Calcins H, Sousa J, El-Atassi R, et al . Diagnosis and cure of the Wolff-Parkinson-White syndrome or paroxysmal supraventricular tachycardias during a single electrophysiologic test. N Engl J Med 1991; 324: 1612-1618

49. Calkins H, Hall J, Ellenbogen K, et al. A new system for catheter ablation of atrial fibrillation. Am J Cardiol. . 1999; 83: 227D-36D.

50. Calkins H, Prystowsky E, Carlson M, Klein LS, Saul JP, Gillete P. Temperature monitoring during radiofrequency catheter ablation procedures using closed loop control. Circulation 1994;90:1279-1286

51. Capucci A, Boriani G, Rubino I, Della CS, Sanguinetti M, Magnani B. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Int J Cardiol. . 1994; 43: 305-13.

52. Carrow, R., Calhoun, M.L.: Extent of cardiac muscle in the great veins of thedog. Anat Rec 150: 249, 1964

53. Carson PE, Johnson GR, Dunkman B et al. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild-moderate heart failure. Circulation 1993;87(Suppl VI):VI-102-10.

54. Chen YJ, Chen SA, Chen YC, Yeh HI, Chan O, Chang MS, Lin CI:Effects of rapid atrial pacing on the arrhythmogenic activity of single cardiomyocytes from pulmonary veins: Implication in initiation of atrial fibrillation. Circulation 2001;104:2849-2854.

55. Christian Weiss, Andreas Gocht : Impact of the Distribution and Structure of Myocardium in the Pulmonary Veins for Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation (PACE 2002; 25:1352-1356)

56. Cmaeron A, Shwarz MJ, Cronmal RA et al. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease( CASS Registry ). Am J Cardiol 1988;61:714-17.

57. Colpen S.S., Antman S.M., Berlin J.A. et al. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintance of sinus rhythm after cardioversion: meta-analysis of randomized controlled trials. Circulation. 1990, v. 82, p. 1106-1116.

58. Cox JL, Schuessler RB, D'Agostino Jr. HJ, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. ILL Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 101: 569-83.

59. Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB, Boineau JP. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. . 1995; 110: 485-95.

60. Crawford M.H.& DiMarco J.P. Cardiology, Cardiac Arrhythmias, Mosby 2001

61. Diker I, Aydogdu S, Özdemir M et al. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in rheumatic heart disease. Am J Cardiol 1997;77:96-8

62. Eliakim , M .,and Aviado, D. M.: Effects of nerve stimulation and drugs on the extrapulmonary portion of the pulmonary vein. J Pharmacolo Exp Ther 133: 304, 1961.

63. Ettinger PO, Wu SF, De La Cruz C Junior, et al. Arrhythmias and « Holliday heart» alcohol-associated cardiac rhythm disorders. Am Heart J 1978;95:55562

64. Evans W, Swann P. Lone auricular fibrillation. Br Heart J. . 1954; 16: 189-94.

65. Feodorow, V .: Ueber die Entwicklung der Lungenvene. Anat Hefte 40: 529, 1910.

66. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation published erratum appears in Lancet 1987 Apr 11;1(8537): 878. Lancet. 1987; 1: 526-9.

67. Fred Morady, M.D. Radio-Frequency Ablation as Treatment for Cardiac Arrhythmias. February 18, 1999, Number 7,Volume 340:534-544

68. Frey W 1918 Uber Vorhofflimmern beim menshen und seine beseitigung durch Chinidin. Berl Klin Wochenshr 55; 417-419, 450-452

69. Frustaci A, MD; Chimenti, MD; Morgante E, MD,; Russo MA, MD; Maseri A, MD. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997; 96:1180-1184.

70. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. . 1994; 74: 236-41.

71. Geelen P., Goethals M., de Bruyne B. A prospective hemodynamic eveluation of patients with chronic atrial fibrillation undergoing radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction. Am. J.Cardiol. 1997; 80: 1606-1612

72. Goldberg RJ, Seeley D, Backer RC, et al. Impact of atrial fibrillation on the inhospital and long term survival of patients with an acute myocardial infarction: a community wide perspective. Am heart J 1990;119:996-1001.

73. Guerra PG, Sparks PB, SippensGroenewegen A et al. When is sinus rhythm not sinus rhythm? Concealed bigeminy in the pulmonary veins of patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 1999;100:1-434.

74. DiMarco JP. Drug Treatment of Supraventricular Tachycardias. In: Cardiovascular Therapeuties. A Companion to Braunwalds Heart Disease, Ed. by Smith T.W., Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996: 279-85.

75. Haines DE, Verow AF. Observation on electrode-tissue interface temperature and effect on electrical impedance during radiofrequency ablation of ventricular myocardium. Circulation 1990;82:1034-1038

76. Haines DE, Watson DD, Verow AF Electrode radius predicts lesion radius during radiofrequency energy heating: validation of a proposed thermodynamic model. CircRes 1990;67:124-129

77. Haines DE, Watson DD. Tissue heating during radiofrequency catheter ablation: a thermodynamic model and observations in isolated perfused and superfused canine right ventricular free wall. Pacing Clin Electrphysiol 1989;12:962-976

78. Haissaguerre M, Gencel L, Fisher B et al. Successful catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994, 5: pp. 1045-1052.

79. Haissaguerre M, Jais P , Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339:659-667.

80. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000, 102: 2463-2465.

81. Haissaguerre M et al. Fourth International Symposium on Catheter Ablation Techniques, AFIB Highlight:A Journal of Rapid Updates on Advances in Atrial Fibrillation, Vol.1, 2003, pp. 2-5.

82. Hassink RJ, Aretz HT, Russkin J, Keane D. Morphology of atrial myocardium in human pulmonary veins : a postmortem analysis in patients with and without atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003 Sep 17,42(6): 1108-14.

83. Hioki M, Ikeshita M, Iedokoro Y, et al. Successful combined operation for mitral stenosis and atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. . 1993; 55: 776-8.

84. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, et al. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophisiol. 1999; 10:1525-1533.

85. Hooker, C.W., McAllister H.A. Jr :Active contractions of large thoracic veins in certain mammals. Anat Ree 148:292, 1964

86. Hsihh Ming-Hsiung et all. Clinical Outcome of Very late Reccurence of Atrial Fibrillation after Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003, Vol. 14, pp. 598-601.

87. Jackman W: Relationship between pulmonary venous distention and triggers for atrial fibrillation in humans. Personal communication at the fifth annualsymposium on mechanisms and management of atrial fibrillation. Boston. January 28-29. 2000.

88. Jais P MD, Hocini M MD, Kee-Joon Choi MD et al. Distinctive Electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Circulation. 2002;106:2479-2485.

89. Jais P MD, Shah D.C. MD, Hocini M MD, Yamane T MD, Haisseguerre M. MD, Clementy J MD. Radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol.Vol. 11:758-761 .July 2000

90. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation. 1997;95:572-576

91. Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Haissaguerre M, Clementy J. Long-term follow-up after right atrial radiofrequency catheter treatment of paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. . 1998; 21: 2533-8.

92. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J. . 1983; 106: 389-96.

93. Kay G.N., Bubien R.S., Epstein A.E. Effect of catheter ablation of the atrioventricular junction on quality of life and exercise tolerance in paroxysmal atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 1988; 62: 741-744.

94. Kjellberg,S.R., and Olson , S. E.: Roentgenological studies of the sphincter mechanism of the caval and pulmonary veins. Acta radiol ( Stockholm) 41: 481, 1950.

95. Koch W (1909) Weitere Mitteilungen über den Sinusknoten des Herzens. Verh Dtsch Ges Pathol 13:85-92.)

96. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med. . 1987; 317: 669-74.

97. Krahn AD, Klein GJ, Kerr CR et al. How useful is thyroid function testing In patients with recent-onset atrial fibrillation? Ach Inter Med 1996; 156:2221-4.

98. Kuramoto, K., And Rodbard, S.: Effect of blood flow and left atrial pressure on pulmonary venous resistance. Circulation Research 11: 240, 1962

99. Lanberg JJ, Calkins H, et al. Temperature monitoring during radiofrequency catheter ablation of accessory pathways. Circulation 1992;86:1469-1474

100. Langberg JJ, Borganelli SM, Kalbfleish SJ, Strickberger SA, Calkins H, Morday F. Delayed effects of radiofrequency energy on accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:1001-1005

101. Langberg JJ, Calkins H, Kim YN, et al. Recurrence of conduction in accessory atrioventricular connections after initially successful radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol 1992: 19:1588-1592

102. Levy S, Azoulay S 1994 Stories about the origin of quinquina and quinidine . J Cardiovasc Electrophysiol. 7:635-636 )

103. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation. . 1999; 99: 3028-35.

104. Lip GYH, Bawden L, Hodson R, et al. Atrial fibrillation amongst Indo-Asian general practice population. The West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Int J Cardiol 1998; 65:187-92.

105. Lip GYH, Golding DJ., Nazir M, Beevers DG, Child DL, Fletcher R.I. A Survey of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract 1997;47:285-289.

106. Lip GYH. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? Lancet 1995;346:1313-4.

107. Little, R.C. .: Volume pressure relationships of the pulmonary-left heart vascular segment: Evidence of a valve-like closure of the pulmonary vein. Circulation Research 8 : 594, 1960.

108. Lombardi F., Colombo A., Basilico B.//Ibid.-2001.-Vol.37.-P.157-162.)

109. Loss, JA .: Development of the pulmonary veins and the coronary sinus in the human embrio. Doctoral thesis, University of Leyden, 1958.

110. Loss, JA. And Dankmetjer, J.: Development of the pulmonary veins in the human embrión. Compt Rend Ass Anat 42: 961, 1955.

111. Mayer AG (1906) Rhythmical pulsation in scyphomedusae. Carnegie Institute of Washington Publ no 47).

112. Marrouche N.F. et all. Circular Mapping and Ablation of the Pulmonary Vein for Treatment of Atrial Fibrillation. JAAC, 2002, Vol. 40, pp. 464-74.

113. Medez LA, ConnelLy JP, McKenney PA, et al. Right coronary artery stenosis: an independent predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. J Amer Coll Cardiol 1995; 25:198-202.

114. Melo J, Adragao P, Neves J, et al. Surgery for atrial fibrillation using radiofrequency catheter ablation: assessment of results at one year. Eur J Cardiothorac Surg. . 1999; 15: 851-4.

115. Middlekauff HR, Stevenson WJ, Stevenson LW. Prognostic significance in advanced heart failure: a study of 390 patients Circulation 1991 ;84:40-48.

116. Mines GR (1913) On dynamic equilibrium of the heart. J Physiol 46:349383.)

117. Mines GR (1914) On circulating excitations in heart muscels and their possible relation to tachycardia and fibrillation. Trans R Soc Can Sec 4.8, 3:43.)

118. Minoru Tagawa, Koutarou Higuchi, Masaomi Chinushi, Takashi Washizuka et al.: Myocardium extending from the left atrium onto the pulmonary veins: A Comparison Between Subjects with and without Atrial Fibrillation ( PACE 2001; 24:1459-1463)

119. Murgatroyd FD, Gibson SM, Baiyan X, et al. Double-blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. . 1999; 99: 2765-70.

120. Narayan SM, Cain ME, Smith JM. Atrial fibrillation. Lancet, 1997: 350:94350.

121. Natale A., Zimerman L., Tomassoni G., Newby K., Leoneiii F. AV node ablation and pacemaker implantation after withdrawal of effective rate-control medications for chronic atrial fibrillation. //Pace. 1999; 22: 1634-1639.

122. Nathan H., MD & M. Eliakim, MD: The junction between the left atrium and the pulmonary veins, an anatomic study of human hearts. Circulation. Volume XXXIV, September 1966

123. Nitta T, Lee R, Schuessler RB, Boineau JP, Cox JL. Radial approach: a new concept in surgical treatment for atrial fibrillation I. Concept, anatomic and physiologic bases and development of a procedure. Ann Thorac Surg. . 1999; 67: 27-35.

124. Ostranderld JR, Brandt RL, Kjelsberg MO, Epstein FH. Electrocardiographic findings among the adult population of a total natural community, Tecumseh, Michigan. Circulation, 1965; 31: 888-98.

125. Pappone C, Oreto G, Lamberti F, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation. . 1999; 100: 1203-8.

126. Pappone C., Santinelli V. The Who, What, Why, and How-To Guide for Circumferential Pulmonary Vein Ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 15, № 10, 2004, pp. 1226-1230.

127. Peters NS, Green CR, Poole-Wilson PA, Severs NJ. Cardiac arrhythmogenesis and Gar Junction. J Mol Cell Cardiol 1995; 27:37-44

128. Prystowsky EN, Katz AM. Atrial fibrillation. In: Topol ES, editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 1827-61.

129. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults, Circulation, 1997; 2455-61.

130. Purerfellner. H. et all. Pulmonary Vein Stenosis by Ostial Irrigated-Tip Ablation: Incidence, Time Course, and Prediction. J Cardiovasc Electrophysiol, 2003, Vol. 14, pp. 158-164.

131. Reithmann C, Hahnefeld A, Steinbeck G, Hoffman E. Suppresion of concealed pulmonary vein bigeminy by atrial pacing in patient with paroxysmal atrial fibrillation. PACE 2002 ;25:869-870.

132. Robert A., Karagaratham L. et all., A Simple Metod of Mapping Atrial Premature Depolarization Triggering Atrial Fibrillation, PACE, 2001, 24: pp. 2227.

133. Rodriguez L.M., Smeets J.L., Xie B. Improvement in left ventricular function by ablation of atrioventricular nodal conduction in selected patients with lone atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 1993; 72:1137-1141

134. Robbins IM, Colvin EV, Doyle TP, Kemp- WE, Loyd JE, McMahon WS,

135. Kay NG: Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial fibrillation.

136. Circulation 1998;98:1769-1775.

137. S Y Ho, J A Cabrera et al. : Architecture of the pulmonary veins: relevance to radiofrequency ablation. Heart 2001;86:265-270.

138. Saunders W., Beobachtungen über die vorzugliecher Heilkraffte der rothen Peruanishen Rinde. Dtsch Ubersetzung Fritsch Leipzig, 1783.

139. Shah D.C. MD, Haisseguerre M. MD, Jais P MD et al. Provocative maneuvers for inducing pulmonary vein ectopyc. PACE 1999;22(Pt II):738

140. Sih HJ, Berbari EJ, Zipes DG. Epicardial maps of atrial fibrillation after linear ablation lesions. J Cardiovasc Electrophysiol 1997, 8: 1046-1054.

141. Simmers TA, de Bakker JMT, Wittkampf FHM, Hauer RNW, Effects of heating with radiofrequency power on myocardial impulse conduction: is radiofrequency ablation exclusively thermally mediated? J cardiovasc Electrophysiol 1996;7:243-247

142. Spach MS, Boineau JP. Microfibrosis produces electrical load variations due to loss side-to-side cell connections: a major mechanism of structural heart disease arrhythmias. PACE 1997; 20 (pt.II):397-413).

143. Spach MS. Anisotropy of cardiac tissue: a major determinant of conduction? J Cardiovasc Electrophisiol. 1999; 10:887-890.

144. Sparks PB, Guerra PG, Roitinger F. et al. Insufficient atrial ectopyc is the most common cause of failed RF ablation of artialn fibrillation arising from the pulmonary vein foci. PACE 1999; 22(Pt II):904.

145. Stahl GE 1744 Materia Medica; das ist Zubereitung Krafft und Wurkung deren sonderlich durch chemishe Kunst erfunden Arztneyen. Gerlach, Dresden

146. Suttorp MJ, Kingma JH, Lie AH, Mast EG. Intravenous flecainide versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. Am J Cardiol. . 1989; 63: 693-6.

147. Takahashi A MD, Iesaka Y MD, Takahashi Y, Takahashi R MD et al. Electrical Connections between Pulmonary veins. Implication for ostial ablation of pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 2002;105:2998-3003.

148. Thijssen VLJL, Ausma J, Gou Shu Liu, Allessie MA, van Eys GJ, Borgers M. Structural changes of atrial myocardium During chronic atrial fibrillation. Cardiovasc Path 2000 vol 9: 17 -28

149. Tsukasa Saito, MD Kenji Waki, MD and Anton E. Becker, MD :Left atrial myocardial extension onto pulmonary veins in humans: anatomic observations relevant for atrial arrhythmias. J. Cardiovasc Electrophysiolol. Vol 11, pp. 888-894, August 2000.

150. Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol. . 1984; 24: 129-47.

151. Villagastin J. et all., Left atrial flutter after Radiofreguency Catheter Ablation of Focal Atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003, vol. 14, pp. 417-421.

152. Wellens HJ. Pulmonary vein ablation in atrial fibrillation: hype or hope? Circulation. . 2000; 102: 2562-4.

153. Wenckebach KF 1914 Die unregelmassige Harztatigkeit.und ihre klinishe Bedeutung. Engelman Leipzig/Berlin

154. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. . 1991; 22: 983-8.

155. Zipes D.P. MD. Mechanisms of clinical arrhythmias. J Cardiovasc. Electrophysiol, Vol 14,pp. 902-912, August 2003.