Поиск и изучение препаратов, активных в отношении вируса иммунодефицита человека, на модели изопятов ВИЧ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.06, кандидат биологических наук Калнина, Людмила Борисовна

• Калнина, Людмила Борисовна
• кандидат биологических наук
• 1999

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Калнина, Людмила Борисовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Введение

Часть 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. Проблема СПИДа и распространение вируса

иммунодефицита человека

Глава 2. Источники инфекции и пути передачи СПИДа

Глава 3. Структура и особенности вируса

иммунодефицита человека

Глава 4. Патогенез ВИЧ —инфекции

4.1. Нормальный иммунитет

4.2. Иммунитет при ВИЧ —инфекции

4.3. Другие потенциальные механизмы

Глава 5 Проблема профилактики и терапии ВИЧ —

инфекции 19 5.1 .Профилактика ВИЧ —инфекции и меры

безопасности

5.2. Клиника ВИЧ — инфекции

5.3. Терапия ВИЧ — инфекции и СПИДа

5.4. Возможные перспективы создания новых препаратов для химиотерапии и профилактики СПИДа

Часть 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 1. Материалы и методы

Глава 2. Выделение изолятов ВИЧ

2.1. Исследование действия различных факторов клеточного роста на жизнеспособность лимфоцитов

2.2. Исследование влияния антиинтерферо— новых антител и низкомолекулярных соединений на эффективность выделения ВИЧ

2.3. Исследование эффективности выделения

ВИЧ в зависимости от стадии ВИЧ —инфекции

Глава 3. Изучение свойств изолятов ВИЧ

3.1. Анализ динамики накопления антигенов

ВИЧ в культурах лимфоцитов периферической крови

3.2. Исследование тропности изолятов ВИЧ к

клеточным линиям

3.3. Изучение характера цитопатического

действия изолятов ВИЧ

3.3.1. Исследование цитопатического эффекта

в культурах лимфоцитов периферической крови

3.3.2. Изучение характера цитопатогенных

эффектов изолятов ВИЧ в культурах клеток

3.4. Исследование инфекционной активности

изолятов ВИЧ

3.5. Морфологический анализ культур клеток,

инфицированных ВИЧ

3.6. Анализ субтипов изолятов ВИЧ

3.7. Изменение свойств изолятов ВИЧ в

динамике инфекции

3.8. Характеристика выделенной популяции

вирусов

Глава 4. Изучение чувствительности изолятов ВИЧ

к препаратам различных классов

4.2. Исследование активности дезинфектантов

4.3.Ингибиторы АДФ — рибозилирования как

противовирусные средства

Глава 5. Изучение противовирусной активности

лекарственных средств, полученных на основе

металлокомплексов с природной ДНК

5.1. Исследование противовирусных свойств

металлокомплексов с ДНК

5.1.1. Анализ противовирусных свойств

металлокомплексов с ДНК и солей металлов

5.1.2. Анализ противовирусных свойств

металлокомплекса АВК

5.1.3. Анализ противовирусных свойств

препарата АВК в отношении различных штаммов

ВИЧ-1

5.2. Исследование анти—ВИЧ активности

клеточного фактора, индуцируемого АВК

5.2.1. Индукция выработки клетками клеточного

фактора(ов)

5.2.1.1. Исследование этапов (схемы) наработки

клеточного фактора(ов)

5.2.1.2. Исследование кратности использования культур клеток при индукции клеточного фактора(ов)

5.2.2. Исследование противовирусной активности клеточного фактора(ов) в отношении ВИЧ

5.2.2.1. Исследование защитного действия АУР, полученного на разных типах клеток человека

5.2.2.2. Исследование вирулицидного действия активности клеточного фактора(ов) в отношении ВИЧ

5.2.2.3. Исследование (схемы) появления противовирусной резистентности в клетках

5.2.2.4. Исследование противовирусного действия различных концентраций клеточного фактора(ов)

5.2.2.5. Исследование свойств клеточного фактора(ов)

5.2.2.5.1 Исследование активности интерферона

5.2.2.5.2. Исследование свойств клеточного фактора(ов) с помощью ферментативного анализа

5.2.2.5.3. Исследование противовирусных свойств фактора(ов), оказавшихся в различных фракциях культуральной жидкости в результате высаливания

ее сульфатом аммония

5.2.2.5.4. Исследование свойств клеточного фактора(ов) с помощью анализа на мембранных

фильтрах

5.2.2.6. Исследование синтеза мРНК различных

цитокинов в клетках, подвергшихся действию АВК

ОБСУЖДЕНИЕ. РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

94

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Поиск и изучение препаратов, активных в отношении вируса иммунодефицита человека, на модели изопятов ВИЧ»

Введение.

Актуальность проблемы

Проблема СПИДа является одной из актуальнейших проблем, стоящих перед медициной и человечеством на пороге XXI века. Впервые синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД, AIDS) описан у гомосексуалистов в США в 1981 году. Два года спустя L.Montagnier и соавторы идентифицировали возбудитель СПИДа — ретровирус человека, первоначально названный LAV (Lymphoadenopathy— associated virus). Сейчас он известен как вирус иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ—1)(47, 108, 109, 136).

С тех пор десятки миллионов человек стали жертвами этого заболевания, которое быстро приобрело характер пандемии и поставило перед человечеством вопрос о дальнейшем выживании. Количество ВИЧ — инфицированных людей к 2000 году, по данным ВОЗ, превысит 40 миллионов человек (26). Эти цифры, однако, достаточно приблизительно отражают реальную картину пандемии СПИДа в мире, так как во многих странах нет никакой возможности регистрировать всех заболевших и

инфицированных.

Начиная с 1985 года в СССР стали обнаруживать иностранных граждан, инфицированных вирусом

иммунодефицита человека, а в апреле 1987 года был выявлен первый в Советском Союзе больной СПИДом (29). За прошедшие годы число зараженных существенно возросло , и в настоящее время около 40000 жителей России живут с вирусом ВИЧ. С появлением ВИЧ — инфицированных лиц и больных СПИДом возникла необходимость выделения и изучения штаммов ВИЧ, циркулирующих на территории страны. Получение и исследование изолятов вирусов требуется как для решения фундаментальных, так и прикладных задач.

Вопрос о лечении СПИДа стоит также весьма остро. Из всех широкомасштабно испытанных к настоящему времени лечебных препаратов эффективным у больных оказался практически только азидотимидин (АЗТ) и несколько других аналогов нуклеозидов. Однако АЗТ очень токсичен, и время его применения ограничено несколькими месяцами.

Применение ингибиторов протеаз дало новую надежду на успех в лечении СПИДа, однако, совершенно очевидно, что эти препараты в ближайшие годы будут совершенно недоступны подавляющему большинству населения планеты из — за своей цены. Поэтому актуален поиск новых противовирусных средств, эффективных в отношении различных изолятов ВИЧ, менее

токсичных и с альтернативным механизмом действия. Требует своего изучения также проблема сочетанного применения различных противовирусных препаратов, что позволило бы обеспечить комплексное воздействие на различные этапы репродукции ВИЧ и снизить общую токсичность препаратов.

Настоящая работа выполнена в плане научно — исследовательских разработок Института вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН и является частью заданий, выполненных в рамках государственной научно —технической программы "Борьба с наиболее распространенными болезнями" по проблеме СПИД( темы N 16, 116, 365).

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования был поиск и изучение препаратов, активных в отношении вирусов иммунодефицита человека, на модели изолятов ВИЧ, выделенных на территории Российской Федерации.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

провести выделение изолятов вируса иммунодефицита человека от ВИЧ—инфицированных лиц и больных СПИДом;

исследовать биологические свойства выделенных изолятов ВИЧ;

изучить вирулицидную и противовирусную активность ряда препаратов в отношении изолятов ВИЧ.

Научная новизна работы

При выполнении настоящей работы был получен ряд новых данных, имеющих как теоретическое, так и практическое значение.

Проведено массовое выделение отечественных изолятов ВИЧ от ВИЧ—инфицированных лиц и больных СПИДом из различных регионов Российской Федерации и СССР.

Показана выраженная гетерогенность изолятов ВИЧ, циркулирующих на территории страны. Обнаружено, что для изолятов ВИЧ характерны индивидуальные биологические особенности, а также генетическое разнообразие.

При выделении изолятов ВИЧ от одного и того же пациента в динамике инфекционного процесса обнаружена закономерность возрастания инфекционной активности вирусов при повторной изоляции.

Показано, что устойчивость клеток к воздействию ВИЧ повышается при обработке их специфическими ингибиторами АДФ — рибозилирования.

Впервые показано, что отечественный иммуномодулятор АВК обладает выраженным противовирусным действием в отношении вируса иммунодефицита человека.

Впервые обнаружена способность металлокомплекса с ДНК индуцировать биосинтез в клетках цитокина, обладающего анти — ВИЧ активностью.

Практическая ценность работы

По материалам диссертационной работы получено авторское свидетельство на изобретение:

Калнина Л.Б., Клещинова Е.А., Корнеева М.Н., Носик Д.Н. и др. Штамм вируса иммунодефицита человека ВИЧ— 1иВ17г используемый для приготовления диагностических препаратов // Авторское свидетельство N 1768637. Приоритет от 04.12.1990 г.

Подготовлены: "Каталог перевиваемых клеточных линий, чувствительных к инфицированию вирусами иммунодефицита человека." (Д.Н.Носик, М.Н.Корнеева, А.А.Кущ, Л.В.Урываев, Б.В.Гущин, Р.В.Свирска, И.А.Киселева, Н.В.Кузнецова, ЛА.Глухова, Л.Б.Калнина, Е.В.Зорин, В.М.Стаханова, Л.Л.Фадеева, С.М.Клименко). Утвержден Ученым Советом Института вирусологии им. Д.И.Ивановского 20.11.1989.

"Методические рекомендации по выделению вирусов иммунодефицита человека от ВИЧ—инфицированных лиц и больных СПИД." (Д.Н.Носик, Л.Б.Калнина, А.Ю.Злобин, Н.В.Кузнецова, И.А.Киселева, М.С.Петрова, Е.А.Гущина, В.В.Покровский, Е.А.Клещинова, М.С.Бочкова). Утверждены Ученым Советом Института вирусологии им. Д.И.Ивановского 17.06.1991, апробированы и используются в Институте микробиологии им. А.Кирхенштейна АН Латвии, в Республиканском Центре особоопасных вирусных инфекций Грузии.

Показано, что дезинфектанты Велтолен, Клорклин, Соларсепт, Бромосепт обладают вирулицидным эффетом в отношении вируса иммунодефицита человека и могут быть использованы для дезинфекционных целей в медицинской практике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведено массовое выделение (223) отечественных изолятов ВИЧ и сформирована коллекция штаммов, которая может быть использована для проведения исследований по изучению природы ВИЧ и поиску анти — ВИЧ препаратов.

2. Установлено, что на территории страны циркулирует гетерогенная популяция ВИЧ, различающаяся по своим биологическим и генетическим свойствам. С прогрессированием болезни в большинстве случаев увеличивается инфекционная активность вируса.

3. Показано, что иммуномодулятор (металлокомплекс с природной ДНК) АВК обладает выраженным противовирусным действием в отношении ВИЧ.

4. Обнаружена способность металлокомплекса АВК индуцировать в клетках человека биосинтез цитокина, обладающего анти—ВИЧ активностью.

Апробация работы

Основные экспериментальные материалы и положения диссертации были доложены и обсуждены на I международном симпозиуме "СПИД" (Берлин, 1988), на V,VI,VII международной конференции "Проблемы СПИДа" (Монреаль, 1989; Сан-Франциско, 1990; Флоренция, 1991, Амстердам, 1992), на советско — австралийском симпозиуме по проблемам "Профилактики и лечения СПИДа" (Москва, 1990), на ЬХП сессии общего собрания Академии медицинских наук СССР (Москва, 1991), Юбилейной научно — практической конференции, посвященной 70 —ю Института Пастера (С.Петербург, 1993), на 3-й Международной конференции по проблемам СПИДа стран Юго —Восточной Азии и Тихоокеанского региона (Чиангмай, 1995), XIV Международном симпозиуме по медицинской химии (Маастрихт, 1996), Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство", (Москва, 1997).

Диссертация апробирована 27 апреля 1999 г. на заседании Экспертного Совета по предварительной экспертизе диссертационных работ при Институте вирусологии им.ДИ.Ивановского РАМН.

Публикация результатов исследования

Основные положения диссертации отражены в 20 научных работах и авторском свидетельстве на изобретение.

Работа выполнена в плане исследований Института вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН (директор Института — академик РАМН Д.К.Львов) на базе лаборатории вирусов иммунодефицита. Некоторые разделы исследований были выполнены в соавторстве с сотрудниками Института вирусологии проф.Н.Н.Носиком, М.Н.Корнеевой, И.А.Киселевой,

Н.В.Кузнецовой,проф. Л.В.Урываевым, проф. А.А.Кущ, А.Ф.Бобковым, Л.А.Глуховойг Е.А.Гущиной, Б.В.Гущиным, которым выражаю глубокую благодарность. Отдельные фрагменты работы выполнены совместно с сотрудниками Российского Центра СПИДа (руководитель проф.В.В.Покровский), М.С.Бочковой, А.Кравченко; Военно — медицинской Академии (С.Петербург) И.И. Красильниковым, Медицинского Университета Иватэ (Япония) проф.Ш.Сато, которым выражаю искреннюю признательность.

Часть 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. Проблема СПИДа и распространение вируса иммунодефицита человека

По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), каждую минуту 5 человек в возрасте между 10 и 24 годами заражаются ВИЧ. Это впечатляющие цифры. По приблизительным подсчетам, более 30 миллионов человек в мире живут с вирусом иммунодефицита. В 2020 году в результате распространения ВИЧ будет более 40 миллионов сирот в возрасте до 15 лет в 23 странах. Большинство этих детей осиротеют из —за потери родителей, умерших от СПИДа (26).

Первые сведения о СПИДе поступили из США в начале 80—х годов, и вскоре стало ясно, что это одна из актуальнейших проблем всего человечества конца 20 века (22, 27, 54, 158, 159). Десятки миллионов человек уже стали жертвами этого заболевания. Процесс быстро приобрел характер пандемии и поставил перед человечеством вопрос о дальнейшем выживании.

До середины 90—х годов казалось, что эпидемия ВИЧ обошла стороной большинство стран Восточной Европы. Проведение массовых анализов крови среди населения из групп риска показывали крайне низкий уровень распространения ВИЧ — инфекции влоть до 1994 года. В Западной Европе на тот момент количество случаев заболевания превышало эти показатели в 15 раз, а в африканских странах, расположенных к югу от пустыни Сахара, количество людей, живущих с вирусом ВИЧ, было в 400 раз выше.

За последние несколько лет в бывших странах социализма Восточной Европы и Центральной Азии количество инфицированных возросло почти в 6 раз. Последние данные по региону свидетельствуют о том, что около 190 ООО детей и взрослых живут с вирусом ВИЧ, что является показателем значительно возросшего уровня распространения инфекции по сравнению с концом 1997 года (26).

Первый ВИЧ—инфицированный гражданин СССР был выявлен весной 1988 г.(29) К началу 1994г. было зарегистрировано 717 ВИЧ—инфицированных лиц. Затем количество зараженных стало заметно увеличиваться. Уже за 8 мес. 1997 года в СНГ было зарегистрировано 8985 ВИЧ—инфицированных, за весь 1996 год — 1500, а за предыдущие 9 лет — 1062 человека. В настоящее время более 40 000 жителей России живут с вирусом ВИЧ. Сложившаяся модель эпидемической ситуации изменилась в результате резкого увеличения количества лиц, практикующих инъекционное употребление наркотиков. Четверо из пяти вновь заразившихся ВИЧ в России являются наркоманами.

Глава 2. Источники инфекции и пути передачи СПИДа.

Источником инфекции являются вирусоносители или больные СПИДом. Наиболее высоки концентрации ВИЧ в сыворотке крови и тканевых жидкостях инфицированных людей, затем — в сперме, влагалищном выделяемом, слюне, слезах, грудном молоке, цереброспинальной жидкости. Пока нет подтверждений инфицирования СПИДом бытовым путем или через кровососущих насекомых. ВИЧ может быть внесен в организм с зараженной кровью или с препаратами, содержащими ее компоненты, при использовании загрязненного кровью инструментария (халатность медперсонала или использование общих нестерильных шприцов наркоманами). Передается СПИД и от матери к ребенку трансплацентарно и через родовые пути.

Определены три основные пути передачи ВИЧ — инфекции:

а) парентеральный, б) при сексуальном контакте — влагалищном или анальном, в) перинатально от матери ребенку во время беременности или родов.

ВИЧ более агрессивен при рН 7 — 8. Имеет тенденцию накапливаться в гнойно — воспалительных очагах половых органов, что является обычным осложнением СПИДа (9, 90). У детей СПИД протекает более злокачественно, что связано с незрелостью их иммунной системы, а также, возможно, с наличием в эпидермисе детей повышенного числа дендритных макрофагов — клеток Лангерганса (КЛ). КЛ, возможно, обеспечивают перемещение ВИЧ

непосредственно от одной КЛ к другой по отросткам и межклеточным контактам. У пожилых людей количество КЛ резко снижено и СПИД у них протекает более доброкачественно. Злокачественное течение СПИДа у больных сифилисом также связано с повышенным содержанием у них КЛ (3 , 24, 30).

По некоторым данным, инфицирование негритянок и мулаток в 13,3 и 11,1 раза выше, чем белых женщин. У мужчин, соответственно, в 3,1 и 3,4 раза (40) .Соотношение инфицированных мужчин и женщин в Европе 5,5:1; в США 7,3:1; в России 2,3:1 (12, 28, 116).

Глава 3. Структура и особенности вируса иммунодефицита

человека

Этиологический возбудитель СПИДа впервые был выделен F.Barre — Sinoussi в лаборатории L. Montangnier (Институт Пастера, Франция) в 1983 году из лимфоузла гомосексуалиста с лимфоаденопатией. Исследования показали, что выделенный вирус является новым представителем группы ретровирусов. После некоторого времени использования авторских названий обнаруженного вируса: LAV , HTLV-III, ARV (37, 47, 75, 79, 103, 136), было принято решение именовать его вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Вирусы иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ—1) и типа 2 (ВИЧ — 2) относятся к подсемейству лентивирусов (Lentivirinae) семейства ретровирусов человека, к которому также прнадлежат онковирусы — возбудители лейкозов, сарком и рака животных и птиц. К лентивирусам относятся и вирусы иммунодефицита обезъян (SIV, ВИО), кошек (FIV), овец (висна—меди вирус), вирус инфекционной анемии лошадей (EIAV)(21, 61, 66, 145).

Для лентивирусов характерна длительная латенция, высокая антигенная изменчивость и поражение иммунной системы вплоть до полной ее дисфункции за счет невосполнения погибших Т— лимфоцитов. Первичными клетками — мишенями для ВИЧ являются CD4 + T лимфоциты, моноциты и макрофаги. Молекула CD4+ служит первичным рецептором для ВИЧ (95, 111). Репликация ВИЧ в CD4 клетках происходит только при их активации и делении. Недавно открыт другой корецептор, позволяющий вирусу проникать в клетки с другим набором поверхностных детерминант (100, 140).

Обратная транскрипция вирусной РНК в двухспиральную провирусную ДНК с помощью обратной траскршггазы и дальнейшая интеграция ДНК копий в геном хозяина при помощи фермента интегразы являются важными этапами в репликативном

цикле ретровирусов. Зрелые вирионы ВИЧ почкуются с клеточной мембраны и становятся источником инфицирования незараженных клеток (19).

В кластере ВИЧ—1 обнаружены две подгруппы, отличающиеся от ВИЧ — 1 рядом особенностей и выделенные в особую группу О (оиШег,"лежащие вне"). Основная группа ВИЧ—1 названа группой М (main — основной). Таким образом, по крайней мере, три разных инфекции лежат в основе СПИДа: ВИЧ—1 группа О, ВИЧ—1 группа М, ВИЧ—2. ВИЧ—1 группа М является источником пандемии. Кроме того, обнаружено уже семь субтипов, или клейдов ВИЧ— 1, обозначенных буквами алфавита от А до J (80, 91, 127). Для вирусов иммунодефицита человека, циркулирующих на территории России, также характерна гетерогенность популяции (2, 23.)

Клинически СПИД проявляется оппортунистическими инфекциями, вызванными такими условно патогенными для человека возбудителями как Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium, Candida albicans и др, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом,часто сопровождается саркомой Капоши и поражением ЦНС ( 19, 29).

Новые человеческие ретровирусы, наряду с традиционными признаками, характерными для членов этого семейства, обладают уникальными биологическими, морфологическими и биохимическими особенностями.

Вирион ВИЧ покрыт бислойной липопротеидной оболочкой, близкой по составу и строению к клеточной мембране. Изнутри оболочка ВИЧ выслоена матриксным вирусным протеином PI7. Р17 имеет миристилированный N — конец, что принципиально отличает ВИЧ от других оболочечных вирусов. Например, гриппозных, пара—, миксо— и рабдовирусов. Р17 объединяет отдельные структурные детали ВИЧ в общий изомерический матрикс. В этот матрикс погруженны 72 гликопротеидных тетрамерных "шипа", которые выпячиваются на поверхность вируса в виде тетрамерного гликопротеидного образования (др120). Рецептор др120 имеет углубление для конгруентного вмещения в него клеточного рецептора CD4, а также снабжен тонким гликопротеидным стержнем (др41). Шип др120 узнает клеточный рецептор CD4, а стержень др41 обеспечивает проникновение вириона в клетку— мишень(95). Тетрамеры др120 состоят из четырех непрочно связанных друг с другом идентичных субъединиц и поэтому, легко слущиваясь с поверхности вириона, находятся в свободном состоянии и функционируют как чужеродный белок. При встрече с клеткой — мишенью они фиксируются на ее рецепторе CD4, превращая CD4 клетки в гетероантигенные объекты, которые и

подвергаются иммунологической атаке со стороны естественных киллеров (NK) организма. Это приводит к каскадному развитию аутоиммунного процесса и уничтожению макроорганизмом собственной иммунной системы.

Таким образом, не отрицая в развитии ВИЧ —инфекции роли поражения ВИЧ иммунных клеток—мишеней, нельзя не прийти к выводу о том, что наряду с этим " важная роль в патогенезе СПИДа принадлежит аутоиммунным процессам, приводящим к дезинтеграции системы иммунитета и дающим "зеленый свет" оппортунистическим инфекциям".

В липидную оболочку ВИЧ заключена конусовидная сердцевина вириона, состоящая из нуклеокапсидного белка р24 и содержащая белки нуклеокапсида р7 и рб , которые ассоциированы с геномом, состоящим из двух молекул РНК. Геномная РНК имеет размер 9200 нуклеотидов (36). Молекулы РНК необходимы для осуществления процесса обратной транскрипции. В сердцевине вириона также находятся ферменты вируса: ревертаза(рбб), РНКаза Н (р51), интеграза(рП) и протеаза(р15).

После инфицирования и проникновения вируса внутрь клетки геном копируется обратной транскриптазой в однонитиевую ДНК и интегрируется в геном инфицированной клетки. При этом РНКаза Н расщепляет РНК вируса после снятия с нее копии, а однонитиевая ДНК транспортируется в ядро клетки, где с помощью клеточной ДНК — полимеразы достраивается вторая цепь ДНК. Образовавшаяся ДНК провируса имеет размер 9749 пар нуклеотидов (36)

В процессе интеграции активную роль играет фермент интеграза, который катализирует расщепление ДНК хромосомы клетки—хозяина и соединение концов разрыва с концами двух нитей ДНК провируса (36).

Длинные концевые повторы (LTR) интегрированного провируса узнаются клеточной РНК—полимеразой, которая осуществляет транскрипцию мРНК (85, 150). Интегрированный провирус может находиться в латентном состоянии

неопределенно долгое время и под влиянием невыясненных факторов активизироваться, что приводит к синтезу вирусных белков и образованию вирусных частиц (36, 49, 79). После созревания вирусные частицы отпочковываются от клетки и выходят в межклеточное пространство, становясь источником инфицирования незараженных клеток (92).

В настоящее время описано 11 генов ВИЧ (49). По одному из генов ВИЧ — 1 и ВИЧ — 2 уникальны. Три основных гена — gag, pol, env — являются общими для всех ретровирусов и направляют

синтез вирионных белков. Остальные гены — tat, ref, nef, vif, vpu, vpx, vpt, vpr участвуют в репликации вируса ( 85 ).

Геном ВИЧ имеет следующую структуру. Три больших гена структурных белков вируса расположены в

следующей последовательности (считая с 5" — конца нити нуклеиновой кислоты) : gag, pol, env и 7 малых генов,кодирующих регуляторные белки. По концам генома ВИЧ находятся частично нетранскрибируемые последовательности нуклеотидов — длинные концевые повторы (LTR).

LTR ВИЧ содержат элементы, регулирующие транскрипцию вирусного генома. Область, расположенная выше участка инициации транскрипции, содержит последовательность TATA и участки связывания ряда клеточных белков, которые активируют транскрипцию с вирусных промоторов клеточной РНК—полимеразой. Наличие или отсутствие ядерных факторов транскрипции может определять готовность клеток к репликации ВИЧ (20 ).

В дополнение к регуляции транскрипции клеточными белками осуществляется вирус — специфическая регуляция, в которой участвуют, по меньшей мере, два элемента, расположенных на LTR (138, 139).

Реагирующий на воздействие продукта гена tat положительный регуляторный элемент TAR расположен ниже участка инициации транскрипции и стимулирует синтез крупных мРНК. Элемент негативной регуляции (NRE) локализуется выше участка инициации транскрипции и участвует в подавлении транскрипции в присутствии вирусного негативного раннего регуляторного фактора (NEF).

Позитивную регуляцию также осуществляют

последовательности NF —KB, которые функционируют как энхансеры. Последовательности NF —KB являются местом взаимодействия комплекса белка Tat с TAR—участком на вирусной РНК. В результате этого взаимодействия происходит прямая активация транскрипции с вирусных генов (85) .

Транскрипция провируса под контролем регуляторных факторов, большей частью связаннных с LTR, приводит к образованию трех классов вирус — специфических мРНК : 1) несплайсированных мРНК, кодирующих белки Gag и Pol и способных включаться в состав вирусных частиц; 2) мРНК, кодирующих белок Env и претерпевающих одно сплайсирование; 3) мРНК, которые подвергаются

многократному сплайсированию и кодируют регуляторные белки (20, 85).

С гена env транскрибируется мРНК, которая претерпевает один сплайсинг. С нее затем транслируется белок — предшественник с молекулярным весом 160 kD. И итоге протеолитического расщепления белка—предшественника

формируются два гликопротеида— др 120 и др 41 (18, 85).

Важной характеристикой гена env является необыкновенно высокая изменчивость состава его нуклеотидов у разных изолятов вируса (49, 80, 152). Степень изменчивости неодинакова в разных участках молекулы кодируемого оболочечного белка: существуют консервативные домены, в которых 90 — 100 процентов аминокислот одинаковы у всех известных жизнеспособных изолятов вируса, тогда как в вариабельных участках молекулы воспроизводится только 20 — 30 процентов аминокислот.

Транскрипция генов gag и pol происходит в виде общего длинного транскриптата размером в 9200 нуклеотидов (60). Экспрессия продуктов гена pol обеспечивается одним сдвигом рибосомы по рамке считывания. Белок — предшественник gag имеет молекулярный вес 55 kD и расщепляется протеазой вируса на следующие компоненты: р 17, р 24, р 7 и р 6.

Белок — предшественник Pol после трансляции подвергается расщеплению протеазой на обратную транскриптазу, РНКазу, протеазу и интегразу (85).

Ген tat локализован в ДНК провируса в виде отдельных последовательностей нуклеотидов. Таким образом, информационная РНК для гена tat претерпевает сплайсинг. Продукт гена tat — белок Tat— имеет молекулярную массу 14 kD и собирается в димеры, связанные ионом металла. Белок Tat является трансактиватором транскрипции, от его присутствия зависит синтез вирусных мРНК путем транскрипции с промотора LTR (36).

Белок Tat сначала связывается в некий комплекс с последовательностью TAR в начале молекулы мРНК, и затем уже этот комплекс "в две руки" нажимает на энхансер NF — KB (85).

Фосфорилированный белок Rev с молекулярной массой 20 кД осуществляет второй уровень контроля транскрипции. В отсутствии Rev полноразмерные транскриптаты мРНК не формируются, а вместо них образуется большое число мелких мРНК (85). Он, по —видимому, обеспечивает процесс перехода репликации из стадии ранней экспрессии регуляторных генов в стадию крупномасштабной экспрессии структурных генов ВИЧ (85). Регуляторные функции белка Rev опосредуются, по-видимому, NRE.

Белок Nef (ранний фактор отрицательной регуляции) с молекулярной массой 25 — 27 кД кодируется последовательностями, занимающими крайние участки 3" конца генома. Как указывалось в ранних работах (49, 85, 138) , этот белок ограничивает репликацию вируса. Белок Nef

взаимодействует с последовательностями NRE в составе LTR. Ряд свойств белка Nef позволяет отнести его к группе белков, играющих важную роль в трансдукции сигналов в клетке.

Экспрессия белка Nef в клетках CD4 приводит к снижению представления рецепторов CD4 на поверхности клеток (92). Полагают, что основная роль белка Nef заключается в установлении или поддержании латенции ВИЧ в зараженных клетках.

Таким образом, сложный набор структурных и регуляторных генов ВИЧ определяет его изменчивое поведение.

Глава 4. Патогенез ВИЧ-инфекции 4.1 .Нормальный иммунитет

Иммунная система организма, используя сочетание естественного клеточного и гуморального иммунитета наряду с приобретенным иммунитетом, обусловленным Т—лимфоцитами и специфическими антителами, синтезированными В —клетками, защищает организм от инфицирования всевозможными микроорганизмами — бактериями, вирусами, грибами и простейшими (25, 31, 32).

Важнейшая роль в естественном и приобретенном иммунитете принадлежит макрофагам, которые благодаря своей способности к фагоцитозу осуществляют процессинг и представление пептидов антигенов Т —клеткам, а также секретируют цитокины (IL—1, TNF и др.). Т—киллеры уничтожают клетки—"мишени" непосредственно или путем включения механизма антителозависимой цитотоксичности лимфоцитов (АЗКЦТ) (ADCC). CD4 Т —лимфоциты осуществляют ключевые регуляторные хелперные функции и в клеточном, и гуморальном специфическом иммунитете. С помощью контактов клетка—клетка и выделением регуляторных цитокинов (IL —2, IFN —gamma и др.) антигенраспознающие CD4 Т—лимфоциты передают активирующие сигналы цитотоксическим CD8 Т — клеткам, антителопродуцирующим В — клеткам и макрофагам.

4.2. Иммунитет при ВИЧ-инфекции

Истощение CD4 Т—клеток. Истощение CD4 Т—клеток в периферической крови у больных СПИДом было первым из обнаруженных иммунологических дефектов. Оказалось, что CD4 Т—лимфоциты служат основной мишенью для ВИЧ —инфекции как in vitro, так и in vivo. Было обнаружено, что CD4 гликопротеид на поверхности CD4 Т — клеток и макрофагов является высокоаффинным рецептором для вириона ВИЧ и белка его оболочки др120. Таким образом, персистентная инфекция и истощение пула CD4 Т—лимфоцитов являются центральным звеном в патогенезе ВИЧ —инфекции, восприимчивости к оппортунистическим инфекциям, раку и развитию СПИДа (86,130).

Однако точные механизмы истощения (или дисфункции) пула CD4 Т —клеток при ВИЧ —инфекции пока не совсем понятны. Не ясно, обусловлена ли потеря CD4 Т —клеток у пациентов прямым цитодеструктивным действием ВИЧ (или его белков) или непрямым иммунологическим или другими механизмами.

Прямой ВИЧ—обусловленный цитопатический эффект. Впервые вирусиндуцированные цитопатические эффекты (ЦПЭ) были обнаружены в культурах периферических CD4 Т — лимфоцитов крови и макрофагов, инфицированных ВИЧ in vitro. Эти эффекты проявляются в виде гибели отдельных (единичных) клеток или слияния нескольких клеток с образованием многоядерного конгломерата клеток — синцития. Увеличенная цитоцидная активность и способность к индуцированию синцитиев (in vitro) является характерным свойством изолятов ВИЧ, полученных на поздних стадиях ВИЧ — инфекции.

Добавочный механизм прямой вирусной цитотоксичности включает накопление неинтегрированной вирусной ДНК, которая цитотоксична, избыточную продукцию и накопление белка др120, который определяет вирус — клеточное и клетка—клеточное слияние, а также является сам цитотоксичным (109, 130).

ВИЧ—специфический иммунный ответ. Цитотоксичные CD8 Т—клетки. В норме CD8 Т—лимфоциты узнают и, контактируя, убивают вирус — экспрессирующие клетки одного с ними фенотипа МНС класса I. Активированные CD8 Т —лимфоциты цитотоксичны для ВИЧ—инфицированных CD4 —клеток, экспрессирующих на своей поверхности env—, gag — , или pol— белки вируса, а также для неинфицированных CD4—клеток с белком оболочки на поверхности. Помимо этого, CD8 Т-лимфоциты могут подавлять репликацию ВИЧ в культурах естественно— или острозараженных CD4—клеток без гибели клеток (86, 109).

В острой и бессимптомной стадиях ВИЧ —инфекции количество CD8 Т—лимфоцитов в периферической крови пациентов остается в норме или несколько выше нормы, однако при прогрессировании заболевания возможно уменьшение их числа и снижение антивирусной активности.

Нейтрализующие и усиливающие антитела. Продукция специфических антител, связывающих вирус и нейтрализующих его активность, является функцией В — клеток и гуморального иммунного ответа. При ВИЧ—инфекции главная "мишень" антител организма хозяина — эпитоп V3 белка оболочки др120 вируса. Обнаружено, что антивирусный титр антител к вирусу в организме пациента не нарастает, давая тем самым основание предположить, что вирусу удается избежать нейтрализации за счет мутирования белков оболочки (109,130).

Более того, при прогрессировании заболевания у некоторых больных выявлены антитела, усиливающие вирусную

инфекцию,которые , связываясь с оболочкой вируса (не нарушая ее) , облегчают проникновение вируса в макрофаги и Т — киллеры с помощью Fc — рецепторов IgG иммуноглобулинов, расположенных на поверхности этих клеток.

Антитела к белкам оболочки вируса также могут индуцировать АЗКЦТ, обусловленную макрофагами и Т — киллерами.

Т—киллеры (NK). Естественные (природные, натуральные) Т — киллеры являются большими гранулярными лимфоцитами без характерных поверхностных маркеров Т— или В —клеток. Они — низкодифференцированные потомки стволовой кроветворной клетки. Обладают способностью неспецифического токсического действия на вирусинфицированные клетки без предварительной сенсибилизации и МНС рестрикции. (32) Т —киллеры способны убить клетку—мишень либо прямым контактом при отсутствии антител, либо используя феномен АЗКЦТ. При этом клетки — мишени, несущие такие поверхностные антигены, как др120 или др41 ВИЧ, уничтожаются, когда они покрыты специфическими антителами и связаны через Fc — рецепторы Т — киллерами или макрофагами. Т—киллеры и цитотоксические CD8 Т—лимфоциты продуцируют (секретируют) молекулы, образующие поры и названные "перфорины", или "цитолизины". Они имеют структурное и функциональное сходство с фактором С9 системы комплемента и .связываясь с клеточными мембранами, образуют трансмембранные каналы, приводящие к осмотической гибели клеток — мишеней.

4.3. Другие потенциальные механизмы

Аутоиммунные механизмы. Огромное количество аутоантител к лимфоцитатам, тромбоцитам, нейтрофилам, эритроцитам, СБ4, НЬА и др. было найдено в сыворотках пациентов с ВИЧ — инфекцией.

Аутоиммунные механизмы включают в себя Т — и В — клеточные дисфункции и молекулярную мимикрию, связанную в основном со сходными первичными последовательностями или аминокислотной гомологией белков ВИЧ и нормальными компонентами клеток. Так например, у молекул главного комплекса гистосовместимости МНС класса II (в особенности НЬА— 011 НЬА—ОО) есть некоторые гомологичные аминокислотные последовательности с белками оболочки ВИЧ, в особенности др41, и у них общий эпитоп (109,122,130).

Вероятно, индуцированные белками оболочки

вируса,аутоантитела к белкам МНС класса II обнаруживаются в сыворотках больных с ВИЧ — инфекцией. Такие антитела могут интерферировать с процессом взаимодействия между молекулами класса II и пептидами антигена, необходимого для представления антигена макрофагами СБ4 Т—хелперам/индукторам и внося таким образом свой вклад в дисфункцию иммунной системы у ВИЧ—инфицированных больных.

Анергия. Комплексы вирусных гликопротеидов др120 и антител к ним, др120 и вирионов ВИЧ, связавшихся с рецептором СБ4, вызывают состояние рефрактерности Т—клеток к активации антигенами, нарушая тем самым иммунологический ответ у больных ВИЧ—инфекцией.

Суперантигены. "Суперантигенами" называют бактериальные или вирусные антигены, которые способны связываться почти со всеми Т—клетками, обладающими специфическим вариабельным участком бета—цепи Т—клеточного рецептора, минуя обычный традиционный способ использования механизма представления антигена. Они индуцируют массивную стимуляцию и рост данной популяции Т—клеток с последующей гибелью их или анергией. Клиническое значение этого феномена для ВИЧ —инфекции пока представляется недостаточно ясным.

Апоптоз. Программируемая гибель клеток, или апоптоз, являются нормальным механизмом смерти клеток, который был впервые описан в отношении ответа незрелых тимоцитов на клеточную активацию. Этот процесс происходит в тимусе в перинатальном периоде или в других клетках в период эмбриогенеза. Для него характерны выраженные структурные и биохимические изменения, включающие фрагментацию клетки и

ядра в отсутствии, однако, патологичесого некроза и воспаления, что дало основание назвать процесс "физиологическим".

В то же время, апоптоз может быть вызван патологическими факторами. Так, в культурах СБ4 Т — клеток остро — или хронически инфицированных ВИЧ, развивается апоптоз при стимуляции их антигеном или митогеном. Показано также , что инкубация неинфицированных мышиных СБ4 Т —лимфоцитов с гликопротеидом ВИЧ др120 и последующая активация Т — клеточного рецептора для антигена вызывает развитие апоптоза в этих клетках. По — видимому, эти результаты можно интерпретировать таким образом, что связывание др120 с СБ4 гликопротеидом служит первым, а антигенная активация Т — клеточного рецептора — вторым и последним сигналом для программируемой гибели клеток (58,130,142).

Дисфункция В—клеток. У носителей ВИЧ—инфекции в популяции В —клеток отмечается также масса функциональных нарушений, среди которых поликлональная активация, гипергаммаглобулинемия, продукция аутоантител, измененный первичный и вторичный ответ на микроорганизмы (такие, как инкапсулированные бактериальные антигены). Дисфункция В — клеток может проявиться на любой стадии, включая раннюю стадию ВИЧ—инфекции.

Поликлональная активация В—клеток не является характерной исключительно для ВИЧ—инфекции и происходит при других вирусных заболеваниях, например, при инфекции вирусом Эппггейн — Барр (ЭБВ). Возможным объяснением В —клеточной гиперактивности при ВИЧ—инфекции, помимо дефектной Т— клеточной регуляции, может быть реактивация латентной ЭБВ — инфекции или индукция и секреция стимулирующих их цитокинов (таких как II,—6) активированными или ВИЧ—инфицированными макрофагами (31,122).

ВИЧ—инфекция в лимфоидных органах. Использование различных вариантов метода цепной полимеразной реакции позволило недавно понять, что лимфоидные органы — лимфатические узлы, аденоиды, миндалины— являются основными анатомическими органами, поражаемыми на ранних и клинически латентных стадиях ВИЧ — инфекции. Количество ВИЧ-инфицированных клеток у больных на этих стадиях заболевания в лимфоидных органах значительно выше (в 5—10 раз), чем в периферической крови.

Обнаружено, что большинство зараженных СБ4 —лимфоцитов и макрофагов инфицированы латентно, т.е. содержат ДНК ВИЧ без экспрессии РНК ВИЧ. Однако, как отмечалось выше, латентно инфицированные СБ4—клетки могут быть активированы

антигенами (других вирусов или инфекционных агентов), митогенами и цитокинами, что может индуцировать или увеличить продукцию ВИЧ. Методами электронной микроскопии показано наличие вирионов ВИЧ в межклеточном пространстве наряду с процессами расширения (увеличения) фолликулярных дендритных клеток в гиперпластических лимфоидных узелках из лимфоузлов пациентов на ранней и клинически бессимптомной стадии ВИЧ— инфекции. Очевидно, что у фолликулярных дендритных клеток, которые по своей природе являются ретикулярными клетками, обладающими Бс— или С'—рецептором (для антител— или комплемент—ассоциированного вириона ВИЧ), отсутствует СБ4 — рецептор, и они захватывают (и представляют) антиген, не фагоцитируя его (87,130,142). По мере прогрессирования заболевания происходит потеря эффективности защитных функций иммунитета, нарушается архитектура и строение лимфоузлов, лимфоидных узелков, а также фолликулярных дендритных клеток, что приводит в итоге к повышению уровня вирусного антигена в крови.

Глава 5 Проблема профилактики и терапии ВИЧ-инфекции

5.1. Профилактика ВИЧ-инфекции и меры безопасности

Распространение эпидемии СПИДа в нашей стране переводит проблему профессионального риска заражения ВИЧ медицинских работников из разряда теоретической возможности в разряд весьма актуальной опасности. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о наличии реального риска инфицирования при работе с ВИЧ —инфицированными пациентами и контаминированными их кровью инструментами (52, 55, ,137,155).

В основном, заражения происходят при уколах инфицированными иглами (наиболее часто при попытке закрыть колпачком использованные иглы) и порезах при хирургических операциях (особенно при передаче инструмента). Другой источник инфекции — попадание инфицированного материала на слизистые оболочки. Поэтому наибольшее число заразившихся отмечается среди медицинских сестер ( 65% случаев при случайных уколах и 56% случаев при контаминации слизистых оболочек). Другой категорией, наиболее подверженной высокой степени риска, являются хирурги и ассистирующий им персонал (52,137,156).

Заражение происходит примерно в 0,3% случаев при чрезкожном ранении иглой или другим инструментом. Это означает, что , по статистике, одно инфицирование приходится примерно на 300 случаев случайных уколов (52). Вероятность

заражения зависит от множества факторов: объема инфицированной крови, попавшей в рану (например, при гемотрансфузии лица, получившие ВИЧ контаминированную кровь, в 90% случаев становятся серопозитивными), стадии заболевания пациента и содержания ВИЧ в источнике вирусного материала, месте контаминации и др.

Принципы безопасности при работе с ВИЧ аналогичны принципам работы с другими опасными возбудителями инфекционных заболеваний, такими, например, как вирусные гепатит В и С. Один из главных принципов безопасной работы основан на том,что каждый больной может быть потенциальным носителем высокоопасных инфекционных возбудителей и источником инфекции. Поэтому необходимо обеспечить защиту кожи и слизистых медицинского персонала от попадания на них крови, слюны и других жидкостей потенциального

вирусоносителя.

Особое значение для повседневной работы медицинского персонала лечебных учреждений, а также сотрудников научно-исследовательских лабораторий, работающих с ВИЧ, имеет применение дезинфекционных растворов и правильная стерилизация оборудования и инструментов.

Как и другие липидсодержащие ретровирусы, ВИЧ быстро инактивируется под воздействием различных дезинфектантов, применяемых в сравнительно низких концентрациях (19). Исследования показывают, что ВИЧ вполне укладывается в критерии дезинфицирующих средств, рассчитанных для инактивации ретровирусов: 40% этиловый спирт, 30% изопропиловый спирт, 5% фенол, 1% лизол (состав лизола: мыла — 16,5%; о —фенил—фенола — 2,8%; о — бензил— п—хлорофенола — 2,7%; спирта — 1,8%; ксенола — 1,5%; изопропилового спирта — 0,9%; этилендиаминтетраацетата — 0,76%), 2% формалин, 0,1% гипохлорид натрия, 0,5% Нонидет Р — 40 (19, 36).

Однако, в отличие от Нонидета Р —40, детергент Твин —20 (Тшееп —20) в концентрации 2,5% не снижает инфекционность вируса при обработке в течение 10 минут (121). Это обстоятельство лишний раз подчеркивает, что несмотря на кажущуюся вероятность действия дезинфектанта , необходимо индивидуальное испытание каждого потенциального дезинфекционного средства.

При возникновении аварийной ситуации из —за случайного парентерального введения ВИЧ—инфицированной крови, при порезе или уколе рекомендуется: 1) выжать кровь из раны; 2) обработать поврежденный участок дезраствором; 3) максимально быстро принять азидотимидин 200 мг и продолжать

профилактический прием препарата каждые 4 часа по 200 мг в течение 3 дней, а затем 100 — 200 мг х 6 раз/день в течение 25 дней. Показано, что профилактика азидотимидином на 80% снижала риск заболевания. Вместо азидотимидина возможен прием других аналогов нуклеозидов или комбинации ингибиторов протеазы и обратной транскриптазы ВИЧ.

5.2. Клиника ВИЧ-инфекции

Для диспансерного наблюдения и лечения ВИЧ — инфицированных лиц разработаны классификации, выявляющие определенные стадии заболевания. Одной из самых удобных для практического применения является классификация, предложенная В.И.Покровским (30). В данной клинической классификации выделяются четыре стадии ВИЧ—инфекции: 1. стадия инкубации — от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или появления вирусспецифических антител; 2. стадия первичных проявлений, в которой выделяют период острой инфекции (2А), фазу бессимптомной инфекции (2Б) и фазу персистирующей генерализованной лимфоаденопатии (2В); 3. стадия вторичных заболеваний, где выделяют стадию ЗА, для которой характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых оболочек и кожного покрова, заболевания верхних дыхательных путей; стадию ЗБ с более глубокими поражениями кожи, заболеваниями внутренних органов, возможным появлением саркомы Калоши, поражением периферической нервной системы; стадию ЗВ, когда развиваются тяжелые угрожающие жизни вторичные заболевания, в том числе — ЦНС; 4. Терминальная стадия, когда возникшие поражения органов носят необратимый характер.

Диагноз первичной ВИЧ — инфекции в реальной жизни ставится, в основном, пост —фактум, т.к. протекает бессимптомно или с симптомами, напоминающими мононуклеоз. У части больных в острой стадии ВИЧ —инфекции может развиться асептический менингит, миелит, подострый энцефалит или периферические невриты (4,28).

Фаза острых проявления инфекции затем переходит в одну из стадий первичных проявлений: в бессимптомный вариант течения заболевания или в фазу персистирующей генерализованной лимфоаденопатии. В последнем случае отмечают у пациентов наличие увеличенных лимфатических узлов разных групп более 1 см у взрослых и 0,5 см у детей, сохраняющихся не менее 3 месяцев.

Для стадии первичных проявлений ВИЧ—инфекции характерно установление равновесия между иммунными силами организма и репродукцией вируса. В этот период, который может длиться от 2 до 15 лет, организму удается компенсировать гибель колоссального количества инфицированных лимфоцитов, и больные сохраняют свой обычный стиль жизни. Наиболее часто, однако, через 3— 5 лет появляются признаки декомпенсации защитных функций иммунной системы и происходит поражение слизистых оболочек и кожного покрова, верхних дыхательных путей вирусными, бактериальными и грибковыми возбудителями.

Одним из наиболее частых осложнений ВИЧ—инфекции является цитомегаловирусная инфекция. Она проявляется лихорадкой, виремией, ретинитом, гастритом, эзофагитом, панкреатитом, холециститом, угнетением костного мозга, инфекцией дыхательных путей (4,156). Другой представитель этого семейства вирусов — герпес вирус — вызывает обширные атипичные кожные язвы, поражение легких, эзофагит, проктит. Еще один вирус этого семейства — вирус varicella zoster— поражает кожный покров или дессиминирует, вызывая менингоэнцефалит и невриты черепномозговых нервов. Инфекция вирусом Эппггейн — Барр приводит к развитию волосистой лейкоплакии. JC — вирус из семейства паповавирусов вызывает прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию.

Бактериальные инфекции развиваются у ВИЧ — инфицированных лиц чрезвычайно часто и протекают атипично, часто рецидивируют и прогрессируют (4, 11,12). Среди наиболее часто встречающихся: нетифозные сальмонеллезы, сифилис, бактериальные пневмонии (Strep.pneumoniae, H.influenzae или стрептококки группы В).

Микобактерия (Mycobacterium avium—intracellulare) — один из частых возбудителей оппортунистических инфекций, вызывающих генерализованную инфекцию и поражение желудочно-кишечного тракта. Туберкулез, вызываемой другой микобактерией Mycobacterium tuberculosis, все чаще обнаруживают у больных ВИЧ — инфекцией.

Инфекции, вызванные грибами, — частое осложнение на стадии вторичных заболеваний. Среди них— кандидоз ротовой полости, пищевода, влагалища, кожи. Криптоспороидоз — частый возбудитель грибковых заболеваний ЦНС у больных СПИДом. Возбудитель Histoplasma capsulatum вызывает развитие диссеминированного процесса и септицемию. Coccidiodes immitis может вызвать обширные поражения легких.

Пневмоцистная пневмония, вызываемая возбудителем, который теперь относится к классу грибов, является наиболее

частым осложнением СПИДа и причиной смерти значительного количества больных. Имееются свидетельства и внелегочных поражений, особенно у больных, получавших профилактическое лечение пентамидином в аэрозоле.

Среди простейших, вызывающих осложнение ВИЧ — инфекции, отмечены Toxoplasma gondii, Cryptosporidium и Isosporabelii belii. Первый возбудитель вызывает множественные поражения ЦНС с развитием энцефалопатии и очаговых неврологических нарушений. Cryptosporidium и Isosporabelii belii вызывают кишечные инфекции.

5.3. Терапия ВИЧ-инфекции и СПИДа

Вопрос о лечении СПИДа стоит весьма остро. На момент обнаружения и классификации СПИДа в арсенале медиков было всего восемь синтетических прерапатов и альфа —интерферон, известных в качестве противовирусных средств. На данный момент не найдено радикально эффективного средства лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа. Однако, развитие заболевания может быть замедлено рядом препаратов, подавляющих репродукцию ВИЧ, а также активным лечением оппортунистических бактериальных, вирусных, грибковых и протозойных инфекций. Имеются также ограниченные терапевтические возможности лечения новообразований. Такой комплексный подход позволяет повысить продолжительность жизни и улучшить самочувствие пациентов.

Создание лечебных препаратов основано на двух стратегических подходах— эмпирическом и теоретическом, а также их сочетании. Исследованы десятки тысяч соединений различной природы, в ряде случаев обнаружена выраженная анти —ВИЧ активность in vitro, которая, однако, не всегда подтверждается в организме. Следует заметить также, что в настоящее время пока отсутствует экспериментальная модель исследования анти—ВИЧ препаратов in vivo. Использование ВИЧ-инфицированных обезьян является слишком дорогим и экзотическим методом и в массовых экспериментах in vivo широко не используется.

Первыми препаратами, использованными для лечения СПИДа, стали синтетические аналоги нуклеозидов, подавляющие вирусную репликацию за счет ингибиции обратной транскриптазы ВИЧ. Самый известный из них — азидотимидин, который был синтезирован в качестве противоракового препарата. В настоящее время АЗТ (синонимы — зидовудин, тимазид, ретровир) наиболее широко используется для лечения СПИДа. Он замедляет развитие заболевания и уменьшает проявление симптомов

оппортунистических поражений (39,114,156). С 1988г. ретровир применяется с профилактической целью у бессимптомных вирусоносителей с уровнем СБ4 + Т лимфоцитов менее

500/мл3. Ранняя терапия АЗТ замедляет развитие СПИДа, хотя данные по уровню выживаемости пациентов противоречивы. Шестилетнее исследование 1500 вирусоносителей показало, что у пациентов с уровнем Т4—лимфоцитов выше 500 клеток/мл^ применение АЗТ не дает добавочного клинического улучшения, которое достигается при указанном количестве клеток ( 156 ).

Для лечения СПИДа используется также диданозин (синонимы — вайдекс, дидезоксиинозин, ск!1) и зальцитобин (синонимы — дидезоксицитидин, хивид, сИС). К сожалению, АЗТ и другие перечисленные ингибиторы ревертазы являются токсичными, что проявляется в виде потери аппетита, мучительной тошноты и тяжелой миелосупрессии, приводящей к анемии, нейтропении и вынуждающей прекратить лечение (19,156) Одновременно с АЗТ применяются антимикробные и противоопухолевые препараты (которые сами по себе могут обладать иммуносупрессивным действием) для борьбы с оппортунистическими заболеваниями. Помимо этого, появились многочисленные сообщения о появлении АЗТ —резистентных штаммов ВИЧ , в связи с чем возникают сомнения по поводу возможности АЗТ ингибировать репродукцию ВИЧ в течение длительного времени (101,134).

Диданозин, по имеющимся клиническим данным, не является препаратом первого ряда, но может быть более эффективным, чем АЗТ, на поздних стадиях лечения у пациентов, получавших АЗТ более 16 недель (СБ4 + Т менее 300/мм^). Диданозин менее токсичен, чем АЗТ, однако, он также вызывает периферическую нейропатию (34% случаев), панкреатит на поздних стадиях заболевания (9%), гастроинтестинальную непереносимость , обнаружены и случаи появления вирусной резистентности к нему, перекрестной с АЗТ резистентностью.

Зальцитобин является еще одним аналогом нуклеозидов, применяющимся в клинике для лечения ВИЧ—инфекции на поздних стадиях. Подобно АЗТ, зальцитобин преимущественно ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ и подавляет репликацию вируса . Клинические исследования показали, что при применении <МС на поздних стадиях заболевания отмечается увеличение количества СБ4+ Т —лимфоцитов, веса тела и снижение уровня р24 антигена в сыворотке крови.

Хотя АЗТ остается пока основным средством монотерапии больных СПИДом, зальцитобин, по —видимому, эффективнее АЗТ при лечении больных на поздних стадиях инфекции при уровне СБ4+ клеток <200/мм^ и которые уже получили 48 —недельный

курс АЗТ (156). Зальцитобин также показан больным с непереносимостью или нечувствительностью к АЗТ. Данный препарат не вызывает такой тяжелой миелосупрессии, как АЗТ, но подобно ddl, является причиной периферической нейропатии (31%). Осложнения в виде панкреатита не характерны для ddC (менее 1% случаев). Предварительные данные свидетельствуют о перспективности комбинированного применения ddC и АЗТ на поздних стадиях ВИЧ—инфекции (CD4+ Т— лимфоциты менее 300/ммЗ). Не было отмечено увеличения токсических эффектов при использовании данной комбинации препаратов (122,156 ).

Резистентность к ddC обнаружена пока в ограниченном числе исследований. Показано, что ddC обладает активностью в отношении АЗТ — резистентных штаммов, а при комбинированном применении in vitro вместе с АЗТ отмечено синергидное действие (101,122).

Фирмой GlaxoWellcome предложен свой ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ — препарат ЗТС или ламивудин (эпивир). Его свойства подобны вышеописанным аналогам нуклеозидов, однако он имеет ряд преимуществ при комбинированном применении с АЗТ (52,82).

К классу нуклеозидов относится также препарат фосфазид (5' — фосфонат — 3' — азидо — 2' ,3' — дидезоксинуклеозид) — первый отечественный препарат для терапии ВИЧ—инфекции, проходящий в настоящее время клинические испытания (5, 96).

В стадии испытаний находятся еще несколько аналогов нуклеозидов, в том числе абакавир (Abacavir), предположительно более активный, чем другие аналоги нуклеозидов. Препарат хорошо переносится при приеме дважды в день. Препаратом этого же класса является адефовир (Adefovir), активный также в отношении других вирусов: ЦМВ, герпеса и гепатита В (122).

Много сил и средств было потрачено на создание ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы вируса (ННИОТ) (NNRTI's) (77,125,126). Они отличаются от аналогов нуклеозидов по структуре, но воздействуют на один и тот же фермент. ННИОТ нарушают транскрипционную активность фермента вируса, связываясь с ним непосредственно. В отличие от этого, аналоги нуклеозидов связываются с вирусной ДНК и препятствуют завершению обратной транскрипции. Принимая во внимание различный механизм действия этих соединений у двух различных классов, логично предположить, что они должны дополнять друг друга при ингибировании вирусной репликации.

Действительно, исследования in vitro показали наличие синергидного или, по крайней мере, аддитивного эффекта при

комбинированном применении нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов ОТ.

Более того, так как ННИОТ связываются только с обратной транскриптазой ВИЧ—1, то они отличаются от нуклеозидных аналогов тем, что не действуют на ВИЧ — 2 или на другие вирусные или клеточные ферментные системы. Возможно, поэтому ненуклеозидные ингибиторы могут быть перекрестно — резистентны друг с другом. Однако, требуются дальнейшие исследования для прояснения данного вопроса. В основом, эти молекулы маленькие, относительно легко изготавливаются, быстро диссеменируют в тканях организма и обладают различным профилем токсичности по сравнению с другими антиретровирусными препаратами.

Сейчас уже, однако, ясно, что некоторые из них индуцируют быстрое появление вирусных штаммов с пониженной чувствительностью к препарату. Эта информация заставила некоторые фармацевтические компании отказаться от продолжения разработок ингибиторов ненуклеозидной природы. Другие компании сосредоточили свои усилия на исследовании применил больших доз этих же препаратов или их комбинации для предотвращения развития эффектов резистентности.

Одним из таких ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, проверенным на сотнях больных и

лицензированным к применению, является невирапин (nevirapine, Viramune) (125,126). Препарат легко усваивается при оральном применении и быстро распространяется по тканям организма, осуществляя свое действие через систему изоэнзимов цитохрома р450. Отмечается увеличение уровня Т4—лимфоцитов и снижение уровня содержания вируса при примении невирапина в дозе 200 мг дважды в день у пациентов, находящихся на различных стадиях заболевания. Несмотря на то, что обычно через 12 недель лечения у пациентов образуются резистентностные к вирусу штаммы, у 30 — 40% больных, принимавших по 400 мг препарата ежедневно, сохраняется его противовирусное действие.

Разрешен к применению в США в апреле 1997 года другой ненуклеозидный аналог — делавирдин (delavirdine). По своему действию он похож на невирапин, но требует 3-х разового приема в день и хуже проникает через гемато — энцефалический барьер. Побочные эффекты аналогичны невирапину. Обнаружено также развитие устойчивости к вирусу, однако, в меньшей степени, чем у других ненуклеозидных препаратов, при этом отсутствует перекрестная реакция с ними . Делавирдин был применен у нескольких сотен пациентов и неплохо переносился

ими (77). Хороший эффект получен при использовании делавирдина в комбинации с нуклеозидными ингибиторами.

Хотя действие делавирдина выглядит менее впечатляющим, чем невирапина, у него есть два преимущества. Одно из них— то, что он повышает уровень ингибиторов протеаз, в частности саквинавира. Другие исследования показали взаимодействие делавирдина и АЗТ, приводящее к восстановлению чувствительности к АЗТ у ранее АЗТ — резистентных штаммов.

Ловирид (loviride )—другой ННИОТ препарат, находящийся в стадии клинических испытаний, показал хорошее противовирусное и иммуностимулирующее действие при применнении в дозе 100 мг х 3 раза в день. Побочный эффект проявляется в виде диарреи.

Недавно лицензирован и разрешен к клиническому применению в США другой препарат—ставудин. Он предназначен для лечения больных с непереносимостью других, одобренных FDA, препаратов или в связи с их неэффективностью Пока имеется относительно мало данных в отношении ставудина, но уже показано, что он оказывает благоприятное действие на лабораторные показатели у больных, такие как уровень CD4 — клеток,по сравнению с теми больными,которые длительное время получали AZT. Этот препарат также может быть использован для комбинированной терапии (134). Основные побочные эффекты при приеме препарата проявляются в виде периферической нейропатии. У незначительной части больных отмечается иногда подъем уровня трансаминаз.

Класс соединений, ингибирующих вирусную протеазу, отчетливо вызывает наибольший интерес исследователей и связан с самыми большими надеждами пациентов. Фермент протеаза ВИЧ играет важнейшую роль в жизненном цикле вируса: осуществляет нарезание полипептидов, необходимых для окончательного формирования белков сердцевины и ферментов зрелого вириона. Этот процесс происходит на последних стадиях сборки вируса во время почкования вириона с клеточной мембраны. Если даже нарезание не произошло, а вирусная частица отпочковалась от клетки, заражение новой клетки все равно не состоится, потому что незрелый вирион не способен этого сделать. В отличие от ингибиторов обратной транскршггазы, ингибирование протеазы ВИЧ приводит к непосредственному воздействию на пул инфицированных клеток, нарушая эффективную продукцию инфекционных вирионов. Поэтому ингибиторы протеаз обладают способностью воздействовать на хронически — инфицированные клетки, в отличие от ингибиторов обратной транскриптазы, действующих на клетки с острой инфекцией.

Открытие структуры протеазы ВИЧ позволило приступить к поиску и созданию кандидатов в ингибиторы фермента вируса, специфически связывающиеся с ним. Огромное количество компаний занялось разработкой активных ингибиторов протеаз. В итоге из десятков исследованных соединений были отобраны четыре, лицензированные в настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции: саквинавир (saquinavir, Invirase), индинавир (Indinavir, Crixivan), ритонавир (Norvir) и нельфинар (Viracept). Пятый препарат, 141W94/VX— 478, находится на II—стадии клинических испытаний (62,63,119,132).

Ингибиторы вирусной протеазы показали мощный противирусный, иммунологический и/или клинический эффект у пациентов на всех стадиях ВИЧ—инфекции. Наиболее выражены эти эффекты были при использовании ингибиторов протеазы в комбинации с ингибиторами обратной транскриптазы.

Основными недостатками (ограничениями) ингибиторов протеазы являются развитие к ним резистентности, лекарственной непереносимости и плохое проникновение в ЦНС. Штаммы вирусов с подобной пониженной чувствительностью к препарату получены in vitro и выделены от пациентов, принимавших ингибитор протеазы (52,64). Эта пониженная чувствительность к препарату была связана со специфической мутацией в протеазном гене ВИЧ. Поэтому в будущем предстоит реально оценить частоту возникновения резистентности вирусов к препарату и его клиническое значение.

Все четыре разрешенных к клиническому применению ингибитора протеазы обладают выраженным антивирусным эффектом, однако, различаются по своей биологической доступности, токсичности, фармакокинетике и способности вызывать резистентность, что необходимо учитывать при клиническом применении (6).

Наибольшее количество данных имеется сейчас по ингибитору протеазы ВИЧ, названному саквинавир ( saquinavir mesylate, ранее известный как Ro 31—8959). Саквинавир был первым ингибитором протеазы ВИЧ, разрешенным к клиническому применению. Он является аналогом переходного состояния протеазы ВИЧ и показал высокую эффективность in vitro, однако его биодоступность составляет всего 4% при пероральном применении вместе с жирной пищей. Поэтому клиницисты рекомендуют прием внутрь 600 мг препарата в день (по 200 мг в капсулах). Многочисленными исследованиями был показано заметное улучшение клинических и лабораторных показателей при терапии саквинавиром (53,62). В ближайшее время предполагается

выпуск препарата в мягких капсулах с более высоким индексом усваиваемости.

Ритонавир — препарат фирмы Abbott, также существенно улучшал показатели у ВИЧ — инфицированных пациентов при приеме внутрь 6 капсул по 100 мг дважды в день. Жирная пища при этом желательна, но не обязательна. При лечении ритонавиром , однако, отмечаются серьезные побочные эффекты, проявляющиеся в виде диарреи, рвоты, тошноты, слабости, парастезии и др. Препарат также ассоциируется с многочисленными перекрестными лекарственными

взаимодействиями, вызванными почти полным ингибированием функционирования ферментной системы печени.

Индинавир — препарат фирмы Merck, также был разрешен к применению в США ввиду заметного положительного эффекта в отношении снижения смертности среди больных СПИДом. Препарат обладает хорошей усваиваемостью. Отмечается его успешное применение с другими ингибиторами протеазы и ОТ, позволяющее снизить уровень антигенов ВИЧ до минимальных значений. Недостатком препарата является схема его применения: две капсулы по 400 мг каждые 8 часов на пустой желудок и возможное образование камней в почках у 4% пациентов.

Нелфинавир — 4 —й ингибитор протеазы вируса, получивший разрешение к применению, также обладает мощным противовирусным эффектом, хорошо переносится больными и обладает аддитивным действием при комбинированном применении с другими ингибиторами вирусных ферментов. По имеющимся данным, профиль резистентности к нелфинавиру отличается от такового других анти — ВИЧ препаратов.

Иммунотерапия СПИДа гораздо менее традиционна и применяема. Основная идея иммунотерапии — повышение иммунного ответа пациента, инфицированного ВИЧ. Персистенция ВИЧ в организме происходит на протяжении всего периода заболевания, а антигены ВИЧ представляются иммунной системе постоянно, что приводит к вариабельности иммунных реакций организма в течение всей инфекции. Однако, надежда, что стимуляция иммунной системы может оказаться наиболее эффективным средством борьбы со СПИДом, имеет реальные основания.

Исследования в области иммунотерапии сосредоточены в следующих областях: использование инактивированного вируса; иммунизация рекомбинантными субъединицами ВИЧ, преимущественно оболочечными; трансфекция аутологичными фибробластами, инфузия мононуклеаров периферической крови (10,99,109). Большой интерес вызвали сообщения об иммунизации

ВИЧ — инфицированных лиц гликопротеидом оболочки ВИЧ (др160); иммунизации инактивированным ВИЧ, а также антителами или лимфоцитами ( пассивная иммунотерапия), в том числе гаммаглобулином и гипериммунным иммуноглобулином Применяются также клонированные Т — клеточные линии, цитотоксические Т — лимфоциты. Однако, все эти исследования требуют дальнейшего развития и подтвержения.

Следует отметить, что активация иммунной системы сопровождается временным всплеском титра вируса за счет увеличения числа СБ4 + Т клеток (были попытки применения иммуносупрессоров — циклоспорина А и кортикостероидов).

Применение цитокинов также привлекло внимание исследователей (46,58,113) .Увеличивается число доказательств того, что на начальной стадии ВИЧ инфекции происходит нарушение нормального баланса цитокинов, что выражается в повышении уровня некоторых из них. По мере прогрессирования болезни и перехода ее в стадию СПИД продукция этих цитокинов снижается, а продукция другой группы цитокинов усиливается. Некоторые исследователи считают, что такое переключение с одной группы цитокинов на другую и обуславливает многие симптомы, ассоциированные со СПИДом, такие как истощение, лимфоматоз, нейрологические поражения и деменция. Дисбаланс цитокинов может содействовать поражению ВИЧ С04—клеток и лимфатических узлов, приводя к прогрессированию иммуносупрессии и к последующему развитию оппортунистических инфекций.Такая теория получила название ТЬ—1/ТЬ—2 теории, поскольку на начальной стадии ВИЧ-инфекции, в асимптоматический период, уровень ТЬ — 1 цитокинов (гамма—интерферон, интерлейкин — 2, интерлейкин—12) весьма высок, что может способствовать подавлению продукции и снижению уровня ТЬ—2 цитокинов(68, 71, 72).

У ВИЧ — инфицированных лиц, у которых инфекция переходит в клинически выраженную стадию СПИДа, еще в асимптоматическом периоде отмечается переключение с продукции одного вида цитокинов —ТЬ — 1 на ТЬ—2. Уровень ТЬ — 1 цитокинов начинает падать, а уровень ТЬ —2 цитокинов —повышаться (Ил—4, Ил—5, Ил—6, Ил—10, ТНФ —альфа) .Точный механизм такого переключения пока неизвестен, но высокий уровень одних цитокинов может влиять на продукцию других цитокинов.Так, например, высокий уровень ИЛ—4 (ТЬ —2 цитокин) может стимулировать продукцию других ТЬ—2 цитокинов, включая и сам Ил—4, тем самым создавая порочный круг(76, 81).

Имеется достаточно убедительных данных о том, что высокий или низкий уровень тех или иных цитокинов связан с рядом

ВИЧ—ассоциированных заболеваний. Так, улиц с ВИЧ — ассоциированной лимфомой часто наблюдается высокий уровень ИЛ —6. Снижение уровня Ил—6 с помощью антител к Ил—6 может стабилизировать лимфому и способствовать обратному развитию ряда клинических симптомов — повышенную температуру, ночные потения и др.

Многомесячные исследования показали значительное увеличение количества Т4—лимфоцитов у инфицированных пациентов до уровня 2000 клеток/мл3 при введении интерлейкина—2. Ил—2 является мономерным белком с м.м. 145000Д .Проблемой ,однако, является тот факт, что также, как и в случае с трансфузией лимфоцитов, данная иммунотерапия сопровождается резким увеличением содержания вируса. У пациентов на начальных стадиях заболевания этот вирусный всплеск продолжается несколько дней.Продолжительность подобного периода у больных на поздних стадиях инфекции определить сложнее.Сейчас проводятся исследования, которые позволят прояснить долговременные аспекты этого вида иммунотерапии (99, ИЗ).

Интерлейкин—12 (Ил—12) — цитокин, являющийся белком— гетеродимером, продуцирующимся макрофагами и В — лимфоцитами (113). Он играет важную роль в формировании Т4— лимфоцитов ТН1 профиля, которые продуцируют в том числе гамма—интерферон в ответ на стимуляцию

антигеном.Интерлейкин —12 улучшает пролиферацию и дифференциацию цитотоксических Т —лимфоцитов и естественных киллеров,что делает его привлекательным средством для исследования у ВИЧ—инфицированных больных.Уже начаты клинические испытания по апробации Ил—12 при ВИЧ-инфекции.

Цитокин ТНФ (фактор некроза опухолей),в отличие от Ил—2 и Ил—12, характеризуется, по —видимому, множественностью функций в регуляции иммунологических реакций. ТНФ важен для защиты организма хозяина, и, как показали исследования септических больных в случае блокады ТНФ, выживаемость пациентов была хуже,чем когда блокада белка отсутствовала.Сам белок состоит из 157 аминокислот и циркулирует в свободной форме. Его роль в действии на ВИЧ—инфекцию в настоящее время не выяснена и требует изучения. В ряде исследований показано, что ТНФ — альфа индуцирует продукцию в клетках латентного ВИЧ.С высоким уровнем ТНФ —альфа в мозге связывают развитие деменции и нейропатии. В других работах исследуется возможность применения ингибиторов ТНФ и отмечается улучшение качества жизни пациентов, включая увеличение веса

тела (10,99,113).Поэтому только дальнейшие исследования помогут установить реальную перспективу данного препарата в терапии ВИЧ — инфекции.

Большой интерес вызвали сообщения нескольких групп исследователей, сообщивших о наличии специфической анти —ВИЧ активности у факторов, секретируемых CD8—лимфоцитами ВИЧ-инфицированных лиц с длительным периодом отсутствия клинических симптомов заболевания (117) Однако, каковы реальные перспективы данных факторов, названных хемокинами, покажут дальнейшие исследования. В сообщениях немецких авторов, например, указывалось, что из 4-х исследованных изолятов ВИЧ—1, один был нечувствителен к действию фактора, названного интерлейкином—16 (81).В другой работе было показано, что интерлейкин—16, секретируемый активированными CD8 + клетками и связывающийся с Т —клетками посредством CD4 — рецептора, подавляет репликацию ВИЧ и ВИО (вируса иммунодефицита обезьян) в культуре мононуклеарных клеток периферической крови (45).

Проводятся исследования в области генноинженерных терапевтических подходов в лечении СПИДа . Однако, на данном этапе оценка эффективности их использования преждевременна. В генотерапии могут быть использованы два подхода:

удаление клеток из организма больного, культивирование их в условиях ингибиции вируса и возвращение клеток обратно в организм;

клетки здорового донора (близнецов и др.) размножаются in vitro и вводятся ВИЧ — инфицированному близнецу (99).

Рассматривается возможность генетического изменения CD8 Т—лимфоцитов и их рецепторов для перенацеливания ВИЧ мишени, а также изменение их способности продукции цитокинов.

Важным моментом в терапии ВИЧ—инфекции и СПИДа является лечение оппортунистических инфекций и новообразований. С этой целью проводится множественная целенаправленая химиотерапия с использованием традиционных антибиотиков и химиопрепаратов. Поскольку оппортунистические инфекции и опухоли у ВИЧ — инфицированных носят рецидивирующий характер, необходима как профилактическая комбинированная химиотерапия, так и постоянное ее применение. Для этих целей имеется ряд достаточно эффективных лечебных средств (4,33,156).

5.4. Возможные перспективы создания новых препаратов для химиотерапии и профилактики СПИДа

До конца 1995 года лечение ВИЧ —инфекции проводилось только у лиц на стадии относительно выраженных симптомов заболевания. В этих случаях клиницисты были, в основном, единодушны в том, что терапия необходима. В отношении лечения бессимптомных пациентов с уровнем Т4 —лимфоцитов 200— 500 в 1 ммЗ мнения специалистов расходились, а терапия лиц с уровнем CD4—лимфоцитов выше 500/ммЗ считалась нежелательной.

К этому времени уже четыре аналога нуклеозидов были лицензированы и разрешены к применению, однако, основным средством лечения оставалась монотерапия зидовудином (АЗТ). Другие нуклеозиды — d4T, ddl или ddC— обычно использовались в качестве монотерапии только в случае неудачи АЗТ—терапии. Отношение к комбинированной терапии было сдержанным, так как результаты большинства первых клинических опытов применения комбинации АЗТ и ddC не продемонстрировали преимущества этого сочетания по сравнению с монотерапией АЗТ или ddC.

В конце 1995 года эта мрачная картина неэффективности лечения стала резко меняться в лучшую сторону. Произошло это благодаря четырем независимым факторам: 1) лучшему пониманию патогенеза ВИЧ—инфекции; 2) появлению чувствительных тестов для измерения уровня вируса в плазме; 3) созданию новых, более мощных препаратов, таких, как ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вируса; 4) завершению нескольких крупномасштабных клинических испытаний, показавших, что комбинация аналогов нуклеозидов значительно замедляла прогресс заболевания и повышала выживаемость.

Группа экспертов по лечению ВИЧ — инфекции, созванная Департаментом Здоровья и Фондом J. Kaiser Family Foundation, разработала проект рекомендаций по применению антиретровирусных средств у ВИЧ — инфицированных взрослых и подростков (52,53). Антиретровирусную терапию рекомендуется начинать всем пациентам с диагнозом СПИД и симптомами ВИЧ-инфекции. Лечение должно быть предложено всем бессимптомным вирусоносителям с уровнем Т4—лимфоцитов ниже 500/мм^ или содержанием вируса более 10,000 РНК копий/мл3. По вопросу лечения бессимптомных вирусоносителей, у которых уровень Т4— лимфоцитов выше 500/ммЗ а содержание вируса менее 10,000 РНК копий/мл3, существуют две противоположных точки зрения: одни

клиницисты считают необходимым отложить начало лечения, другие предпочитают предложить прием препаратов.

В настоящее время считается наиболее оптимальной схема, включающая применение трех препаратов: ингибитор протеазы или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы в комбинации с двумя аналогами нуклеозидов. Например, ритонавир + АЗТ + <1(11; ритонавир + АЗТ + ЗТС; ритонавир + с!4Т + ЗТС. Другой вариант: индинавир + АЗТ + с1с11; нельфинар + с!4Т + сМ1. Возможная комбинация с применением ННИОТ — невирапин + АЗТ + с!с11; невирапин +с!4Т + скИ, а также другие сходные варианты.

Цель терапии — уменьшить содержание вируса в плазме до неопределяемого уровня. Пациентам предлагается "агрессивная" терапия в самой ранней стадии заболевания, включая время сероконверсии. Результаты данного подхода не замедлили сказаться — резко снизилось число госпитализаций, связанных с осложнениями ВИЧ —инфекции, уменьшилось количество проявлений оппортунистических инфекций, снизилась смертность среди больных СПИДом. В то же время накапливается информация о негативном побочном действии данной "арессивно — интенсивной" терапии. У больных отмечают проблемы с желудочно-кишечным трактом и другие расстройства (52, 53, 63, 82).

Станут ли эти эффекты долговременными, покажет время. Не каждый ВИЧ —инфицированный пациент получал наиболее оптимальные препараты и адекватную терапию. Многие больные не смогли перенести агрессивную терапию или не выдержали сложный режим приема препаратов. У части больных возможности комбинированной терапии были ограничены предварительным интенсивным применением аналогов нуклеозидов. Часто ингибиторы протеазы использовались неправильно, например, в комбинации с аналогами нуклеозидов, к которым уже появилась резистентность.

В ряде случаев агрессивные режимы терапии совсем не принесли успеха по непонятным причинам. Клиницистам предстоит еще огромная работа по оптимизации схемы лечения, получившей название "высокоинтенсивная антиретровирусная терапия".

Чрезвычайно важным моментом является то, что "высокоинтенсивная антиретровирусная терапия" со всеми своими достоинствами и недостатками будет, однако, совершенно недоступна подавляющему большинству ВИЧ—инфицированных людей планеты из—за своей астрономической стоимости. Поэтому по —прежнему остается весьма актуальным продолжение поиска

новых эффективных и нетоксичных средств лечения ВИЧ — инфекции и СПИДа. Принципиально важным моментом также является применение препаратов с различным механизмом действия.

Часть 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение диссертации по теме «Вирусология», Калнина, Людмила Борисовна

ВЫВОДЫ

1. Проведено массовое выделение изолятов ВИЧ на территории Российской Федерации и Советского Союза от ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом.

2. Установлена выраженная гетерогенность биологических свойств изолятов ВИЧ. Для большинства повторно выделенных изолятов отмечена закономерность возрастания инфекционной активности изолятов ВИЧ в динамике инфекционного процесса.

3. Впервые показано, что препарат металлокомплекса АВК обладает выраженным противовирусным действием в отношении вируса иммунодефицита человека.

4. Установлено, что макромолекула металлокомплекса АВК способна индуцировать в клетках человека синтез клеточного фактора(ов) (цитокина), обладающего анти —ВИЧ активностью.

5. Обнаружено, что специфические ингибиторы АДФ — рибозилирования способны повышать устойчивость клеток к ВИЧ — инфекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Калнина, Людмила Борисовна, 1999 год

Список литературы

1. Анджапаридзе О. Г., Мацевич Г. Р., Маренникова С. С. Иммуноферментный анализ для выявления антигенов ВИЧ (применение, возможности, ограниченгия). // Вопр. Вирусол., 1991, 3, с. 180—182

2. Бобков А.Ф., Селимова Л.М., Покровский А.Ф. и др. Генотипирование и филогенетический анализ изолятов ВИЧ — 1, циркулирующих в России. // Вопр. вирусол., 1997, 1,с. 13-16

3. Волянский Ю.Л. , Телепнева Л.Г., Васильев Н.В. ВИЧ — инфекция. Факты и гипотезы. // 1993, Харьков.

4. Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. // М., Практика, 1995, с.832

5. Галегов Г.А., Корнеева М.Н., Носик Д.Н. и др. Действие 3' —азидо —3' — дезоксинуклеозидов на репродукцию вируса СПИД в культуре клеток. // Вопр. вирусол. , 1988, 22, 3, с. 802 - 806

6. Галегов Г.А. Синтетические ингибиторы протеиназы ВИЧ и новые возможности лекарственной терапии ВИЧ —инфекции и СПИДа. // Вопр. вирусол. , 1997, 6, с.284-286

7. Геташвили Г. Р. Влияние 2 —валентных ионов на тепловую денатурацию ДНК в растворе: Автореф. дис.. канд. мед. наук.,Тбилиси, 1977.

8. Жидков В. А. Влияние ионов металлов на конформационные переходы в ДНК: Автореф. дис.. канд. мед. наук., Тбилиси, 1977

9. Кожемякина A.A. Бондаренко И.Г. Тяпкин A.A. СПИД. // М., Знание, 1990. с. 112

10. Леви Д.А. Вирус иммунодефицита человека. // Иммунология, 1988, N 4, с. 14-20

11. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. Руководство по инфекционным болезням. // Сб., Феникс, 1997, с.736

12. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ —инфекция и СПИД—ассоциируемые заболевания. // М., ТОО "Рарогъ", 1996, с.624

13. Маренникова С.С., Степанова Л. Г., Носик М. Н., Рытик П. Г., Еремин В. Ф., Мацевич Г. Р., Янова Н. Н. О пггаммовых особенностях циркулирующего в СССР ВИЧ—1 по данным изучения его свойств в клеточных культурах. // Вопр. Вирусол., 1991, 5, с. 356 — 360

14. Мацевич Г. Р., Старов А. И., Маренникова С. С., Анджапаридзе О.Г. Иммуноферментные тест—системы для выявления антигена ВИЧ и попытка их использования при обследовании ВИЧ — инфицированных лиц. // Вопр. Вирусол., 1991, 6, с. 444 — 446

15. Минченкова Л. Е. Исследование комплексов тяжелых металлов с ДНК. // Автореф. дис.. канд. биол. Наук.,М.( 1967

16. Мошковский Ю. Ш. Исследование комплексов металлов с ДНК. // Автореф. дис.. доктора мед. наук, М.,1967

17. Мусин Р. И. Фармакологические и фармакинетические свойства металлокомплексов с поливинилпирролидоном. // Автореф. дисс.канд. мед. наук, М., 1986

18. Новохатский A.C. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) // Итоги науки и техники. ВИНИТИ./ Сер. Вирусология, 1987, т. 14, с. 1-80

19. Новохатский A.C., Дрынов И.С., Сергиев В.П. Синдром приобретенного иммунодефицита. // М., ВИНИТИ, 1987, 180 с.

20. Новохатский A.C., Хлябич Г.Н. Теория и практика лабораторной диагностики синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). // М., ВИНИТИ, 1992, с.1-221

21. Носик Д. Н. Вирусы иммунодефицита человека и животных. Инфекционные и паразитарные болезни. Экспресс —информация. // М., 1989; 10, с. 1 - 15.

22. Носик Д. Н. Создание коллекции вирусов иммунодефицита человека, циркулирующих на территории Российской Федерации. // Автореферат дисс. докт. мед. наук, М., 1992, 79 с.

23. Носик Д.Н., Калнина Л.Б., Злобин А.Ю. и р.Характеристика штаммов вируса иммунодефицита человека, выделенных от ВИЧ-инфицированных лиц на территории СССР. // Вопросы вирусол., 1992, 1 , с. 24-27

24. Персина И.С. Клетки Лангерганса — структура, функция, роль в патологии. // Архив патол., 1985, 47, вып.2, с. 86 — 93

25. Петров Р.В. Иммунология // М., Медицина, 1987, с. 1 — 416

26. Пиот П. Доклад иИАГОБ в рамках всемирной кампании борьбы со СПИДом, 23 апреля 1998 г.

27. Покровский В.В. Эпидемиология инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека. // Автореферат дисс. докт. мед. наук, М., 1990, с. 1-218

28. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ —инфекции и СПИД. // М., Медицина, 1996, с. 248

29. Покровский В.И., Покровский В.В. Синдром приобретенного иммунодефицита. // М., Медицина, 1988, с. 48

30. Покровский В.И. Потекаев Н.С. Покровский В.В. и др. ВИЧ-инфекция: венерологические аспекты проблемы. // Терапевт. Архив,1989, N10, с.73-76.

31. Пол У. Иммунология. В 3-х т. Пер с англ. // М., Мир, 1987-1989, с. 1-360

32. Сапин М.Р., Этинген Л.Е. Иммунная система человека. // М., Медицина, 1996, с. 1-304

33. Сэнфорд Дж., Гилберт Д., Гербердинг Дж., М. Сэнде. Антимикробная терапия. // М., Практика, 1996, с. 224

34. Тамм И. // Стратегия химиотерапии:Пер. С англ., М., 1960, с.210 — 245

35. Фонталин Л. H.f Певницкий Л. А. // Иммунологическая толерантность , М.,1978 ,с. 11 — 15

36. Хаитов Р. М. , Игнатьева Г. А. СПИД. // Издание Народной академии культурных и общечеловеческих ценностей, М.,1992, , с. 1— 352

37. Чайка H.A. СПИД за рубежом. СПИД Экспресс — информация. // 1992,вып.1 — 3,с.1 — 36.

38. Чижов Н. П., Ершов Ф. И., Индулен М. К. // Основы экспериментальной химиотерапии вирусных инфекций., Рига, 1988

39. Abrams D.I, Goldman A.I., Launer С. et al. Comparative trial of didanozine or zalcitabine after treatment with zidovudine in patients with Human Immunodeficiency Virus Infection. // J. N. Engl. Med. 1994, 330, p. 657 - 662

40. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) among blaks and Hispanics - United States. // JAMA, 1986, 261, N 20, p.2799-2800.

41. Adachi A., Koenig S., Gendelman H. Productive, persistent infection of human colorectal cell with human immunodeficiency virus. // J. of Virology., 1987. Vol.61, p.209 - 213

42. Albert J., Fenyo E. Simple, sensitive and specific detection of human immunodeficiency virus type 1 in clinical specimens by polymerasechain reaction with nested primers. // J.of Clin. Microb.,1990, Vol.28, N.7, p.1560-1564.

43. Asjo В., Albert J., Karlsson A. Replicative capacity of human immnodeficiency virus from patients with varying severity of HIV infection. // Lancet, 1986, Vol.2, p.660-662.

44. Asjo В., Albert J., Chiodi F., Fenyo E. M. Improved tissues culture technique for provirus strains. // J, Virol. Methods , 1988, 19, p. 191 -196.

45. Baier M., Werner A., Bannert N., Metzner К., Kurth R. //HIV supression by Interleukin— 16. // Nature, 1995, 378, p. 563 — 565

46. Barcellini W., Rizzardi G. P.,Velatic , Borghi M. 0.,Fain C, Lazzarini A., Meroni P. L.In vitro production of type 1 and type 2 cytokines by peripheral blood mononuclear cells from high—risk HIV — negative intravenous drug users. // AIDS, 1995, 9, 7, p. 691 — 693

47. Barre — Sinoussi F., Mugeyre M., Dauguet C. Isolation of a T — lymphotropic retroviruses from a patient at risk for AIDS. // Science, 1983, Vol.220, p. 868-871.

48. Barre — Sinoussi F. HIV target cells: effect by HIV on the pathogenesis of AIDS. // Lymphology., 1988, 21, p. 11 — 14

49. Baum R.M. Researchers probe structure and genetics of HIV in effort to understand virus how it causes AIDS and weaknesses that

might lead to therapies. // Chem. and genet, engineer, news., 1987, Vol.23 ,p. 14-26.

50. Bayliss G.J., Jesson W.J., Mortimer P.P. et al. Cultivation of human immunodeficiency virus from whole blood: effect of anticoagulant and inoculum size on virus growth. // J. Med. Virol., 1990, 31, p.161-164

51. Carlson J. R. Antigen detection for human immunodeficiency virus. // Clin. Microbiol. Rev., 1989, 2, N 3, p. 241-249.

52. Carpenter C. C. J,, Fischl M. A. Hammer S. M. et al. Antiretroviral Therapy for HIV infection in 1996: recommendations of an international panel. // JAMA, 1996 ,276, p. 146- 154.

53. Carpenter, C. C. J., Fischl M. A., Hammer S. M. et al. Antiretroviral Therapy for HIV infection in 1997: updated recommendations of the International AIDS Society. // USA Panel. JAMA. ,1997, p. 1962-1969.

54. Centers for Desease Control.Pneumocystis pneumonia. // Centers for desease control.Pneumocystis pneumonia. Los Angelos, MMWR, 1981, 30, p. 250-252.

55. Centers for Disease Control and Prevention. Case —control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure to HIV—infected blood— France, United Kingdom, and United States, January1988- August 1994. MMWR Morb.Mortal Wkly Rep., 1995, 44, p. 929 - 933.

56. Cheng —Mayer C., Seto D.,Tateno M., Levy J. A. Biological Features of HIV — 1 that correlate with virulence in the host. // Science, 1988, 240, p. 80-82.

57. Cheng —Mayer C., Shiodo T., Levy J. Host range,replicative,and cytopathic properties of human immunodeficiency virus type 1 are determined by very few aminoacid change in tat and gp 120. // J. Virol., 1991, 65, p. 6931-6941

58. Clerici M., Sarin A, Coffman R. L. et. al.//Typel/type2 cytokine modulation of T — cell programmed cell death as a model for human immunodeficiency virus pathogenesis. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1994, 91, 11811-11815

59. Clerici M. Bevilacqua M.,Vago T., Villa M. L., Shearer G. M., Norbiato G. An immuniendocrinological hypothesis of HIV infection. //Lancet, 1996, 343, p. 1552-1553

60. Coffin J. M., Haase A., Levy J.A., Montagnier L., Oroszlan L., Teich N. Human immunodeficiency viruses. // Science, 1988, Vol.232, p. 697-700.

61. Coffin J.M. Structure and classification of retroviruses. // In The retroviridae. Levy J.A. (Ed.) Plenum Press., 1992, p. 19 —49.

62. Collier A. C., Coombs R.W., Schoenfeld D. A. et al. Treatment of human immunodeficiency virus infection with saquinavir, zidovudine, and zalcitabine. // N.EngLJ.Med., 1996, 334, p. 1011-1017

63. Condra J.H., Holder D.J., Schleif W.A., et al. Bi-directional inhibition of HIV — 1 drug resistance selection by combination therapy with indinavir and reverse transcriptase inhibitors // In: Abstracts of the Xlth International Conference on AIDS, Vancouver, 1996, Abstract Th.B.932.

64. Condra J. H., Schleif WA, Blahy OM, et al. In vivo emergence of HIV— 1 variants resistant to multiple protease inhibitors. ///Nature ,1995, 374, p.569-571.

65. Crooke R., Crooke S., Graham M., Cook M. Effect of Antisense Oligonucleotides on Cytokine Release from Human Keretinocytes in a in Vitro Model of Skin. // Toxicol. Appl. Pharmacol., 1996, 140, p. 85-93

66. Daniel M.D., Naidu Y.M., Lii Y. Simian immunodeficiency virus from African green monkeys. // J. Virology, 1988, Vol.62, N11, p. 4123-4128.

67. De Clercq E. Chemotherapeutic approach to the treatment of the acquired immune deficiency syndrome AIDS). // J.Med.Chem., 1986, 29, p. 1561 - 1569.

68. Di Piro J.T. Cytokine network with infection: Mycobacterial infections, Leishmaniosis, Human Immunodeficiency Virus infection, and Sepsis.// Pharmacotherapy, 1997, 17 (2), 205 - 223.

69. Dunnick J. K., Galasso G. J., The future of Interferon as an Antiviral Drag. // Advances in Exp. Med. And Biol. , Human Interferon Production and Clinical Use.,ed. By Stinebring W. R. and Chappie P. J., 1978, Plenum Press, New York and London, v. 110, p. 201-212

70. Eigen M. The AIDS debate. // Naturwissenschaften, 1989, 76, p. 341-350.

71. Fauci A.S. The HIV: infectivity and mechanisms of pathogenesis. // Science, 1988, Vol.239, p.617-622.

72. Fauci A.S. Host factors and the pathogenesis of HIV—induced desease.// Nature, 1996, v.384, p .529-534.

73. Fauvel M., Ozanne G. Immunofluorescence assay for human immunodeficiency virus antibody: investigation of cell fixation for virus inactivation and antigen presentation. // J. Clin. Microbiol., 1989, 27, N 8, p. 1820-1813

74. Fenyo E. M.,Morfeldt Manson L., Chiodi F., Lind B., Gegerfeld von A., Albert J., Olansson E., Asjo B. Distinct replicative and cytopathic characteristics of human immunodeficiency virus isolates. // J. Virol., 1988, 62, p. 4414-4419

75. Fenyo E. M., Albert J. Replicative characteristics of HIV isolates// Biotech' 94: AIDS from Basic Science to Prevention Diagnosis and Therapy, v. 9, N 2, p.48

76. Folks T.M., Lustement J., Kinter A. Cytokine — induced expression of HIV— 1 in a chronically infected promonocyte cell line. // Science, 1987, Vol.238 , p. 800 - 802.

77. Freimuth WW, Walthen LK, Cox SR, et al. Delavirdine (DLV) in combination with zidovudine (ZDV) causes sustained antiviral and immunologic effects in HIV— 1 infected individuals. // In: Abstracts of the 3rd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, January 28-February 1, 1996, Washington, DC. Abstract LB8a.

78. Gallo R. C. The AIDS virus. // Scientific American, 1987, v. 256, N1, p. 39-48

79. Gallo R.C., Montagnier L. AIDS in 1988. // J. of Scien.America, 1988, Vol.259, p.41-48

80. Gao F., Morrison S.G., Robertson D.L. et al. Molecular cloning and Analysis of functional envelope genes from Human Immunodeficiency Virus Type 1 Sequence Subtypes A through G. // J .Virology, 1996, 70, p.1651-1667.

81. Gessani S., Borghi P., Fantuzzi L. et all., Induction of cytokines by HIV— 1 and its gpl20 protein in human peropheral blood monocyte\macrophages and modulation of cytokine response during differentiation. // J. Leukoc. Biol., 1997,v. 62, p. 49-53.

82. Gulick R, Mellors J, Havlir D, et al. Potent and sustained antiretroviral activity of indinavir (IND), zidovudine (ZDV) and lamivudine (3TC). // In: Abstracts of the Xlth International Conference on AIDS, Vancouver, 1996,Abstract Th.B.931.

83. Gust I., Maskill W. Z. Diagnostic tests for the human immunodeficiency virus. // Med. J. Australia, 1989, 151, p. 57 — 58.

84. Harada S., Koyaanagi Y., Yamamoto N. Infection of HTLV — III/LAV in HTLV— 1 earring cells MT-2 and MT-4 application in piaque assay. // Science , 1986 , Vol.229, p.563 — 566.

85. Haseltine W.A., Wong-Staale F. Molecular biology of AIDS virus./J. of Scientific America. // 1988 , Vol.259 , N.4, p.20 - 29.

86. Haynes B.F., Pantaleo G., Fauci A. Toward an Understanding of the Correlates of Protective Immunity to HIV Infection. // Science, 1996, 271, p. 324-327

87. Ho D.D., Neumann A.U., Perlson A.S. et al. Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV— 1 infection. // Nature, 1995, 373, p. 123-126

88. Jameson P., Grossberg S. E. Production of Interferon in Human Cell Cultures by a new, Potent Viral Inducer. // Advances in Exp. Med. And Biol. , Human Interferon Production and Clinical Use.,ed. By Stinebring W. R. and Chappie P. J., 1978, Plenum Press, New York and London,v. 110, p. 37 —54

89. Johnston M. D., Fantes K. H., Finter N. B., and Chir B. Factors Influencing Production of Interferon by Human Lymphoblastoid Cells

. // Advances in Exp. Med. And Biol. , Human Interferon Production and Clinical Use.,ed. By Stinebring W. R. and Chappie P. J., 1978, Plenum Press, New York and London, v. 110,p. 61 —74

90. Joshi V., Kauffman S., Oleske J.M., Fikrig S. et al. Polyclonal polymorphic B —cell Limphoproliferative disorder (PBLD) in children with AIDS. // 16th int. Congr. Int. Acad. Pathol, and 7th Congr. Acad, and Environ. Pathol, Vienna, Aug. 31st —Sept. 5th. 1986, Abstr, Vienna, p.250.

91. Kampinga G.A. HIV—1 Variation and Transmission // ed. Dr. Thesis. University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands. 1996.

92. Kieny M. P. Structure and regulation of the human AIDS virus. // J. Ac. Imm. Det. Syndromes, 1990, v. 3, p. 395-402

93. Kitchin P., Almond N. The polymerase chain reaction. // Advances in gene technology, 1991,Vol.2,p.61—67

94. Klatzmann D., Barre — Sinoussi F., Nugeyre M.T., Montangnier L. Selective tropism of lymphadenopathy associated virus (LAV) for helper —inducer T lymphocytes. // Science, 1984, Vol.225, p.59-63.

95. Klatzmann D., Champagne E. and Chamaret S. T—lymphocyte T4 molecule behaves as the receptor for human retrovirus LAV. // Nature, 1984, 312, p.767-768.

96. Kraevsky A., Galegov G., Tarusova N., Khorlin A., Korneyeva M., Nosik D. et al. // Europaisches patentamt. N 901341.1. Priorität 20.12.1988

97. Kunihiro U., Masashi K., Osamu H ADP—Ribosilation Reactions. // Biology and Medicine/ Ed. Y. Osamu, U. Kunihiro, New York, 1982, p. 117-155

98. L'age — Stehr J. AIDS research. // Immunol. Today, 1989, 10, N 8, p. S41-S44

99. Lane H. C. Novel Therapies — Immune — Based Therapies, Vaccines, Cytokines and Gene Therapies. // Proc. 10 Int. Conf. AIDS, Yokohama, p. 17-21

100. Larcher C., Schulz T. F., Hofbauer J. et al. Expression of the C3d/EBV reseptor and of other cell membrane surface markers is altered upon HIV— 1 infection of myeloid, T, and B cells. // J. AIDS, 1990, 3, p. 103-108.

101. Larder B.A., Darby C., Richman D.D. HIV with reduced sensivity to zidovudine (AZT) isolated during prolong therapy. // Science 1989, 243, p. 1731 — 1734.

102. Lasky L.A., Nakamura G.S., Shimasaki C., Patzer E. Delineation of a region of the human immunodeficiency virus type 1 gpl20 glycoprotein clinical for interaction with the CD4 receptor. // Cell, 1987, Vol.50, p.975 - 985.

103. Levy J. A.r Hoffman A.D., Kramer S.M. Isolation of lymphocytopathic retroviruses from San Francisco patients with AIDS. // Science, 1984, Vol.225, p.840-842.

104. Levy J.A., Kaminsky L.S., Morrow W.J. Infection by the retrovirus associated with the immunodeficiency syndrom. // Ann. Intern. Medicine, 1985, Vol.103, p.694-695

105. Levy J.A., Shimabukuro J., McHugh T. AIDS - associated retroviruses (ARV) can productively infect other human T helper cells. //Virology, 1985, Vol.147, p.441-448.

106. Levy J.A. The multifaceted retrovirus. // Cancer Res., 1986, Vol.46, N 11, p.5457 — 5468.

107. Levy J.A. Immunodeficiency viruses and pathogenesis of AIDS //Jama, 1989, Vol.261, N.20, p.2997-3006.

108. Levy J.A. HIV heterogeneity in transmission and pathogenesis // AIDS in the wold, 1994, Vol.2, p.l -24.

109. Levy J. HIV and the Pathogenesis of AIDS// Wasington, 1994, p.247.

110. Levy J. A.,Mackewicz C.E.,Barker E. Controlling HIV pathogenesis:the role of the noncytoxic anti — HIV response of Cd8 + T-cells. // Immunol. Today, 1996, 17, p. 217-224

111. Lifson J.D., Engleman E.G. Role of CD4 in normal immunity and HIV infection. // Nature, 1989, Vol.323, p.93- 117.

112. Lifson A. R., Stanley M., Pane J. et al. Detection of human immunodeficiency virus DNA using the polymerase chain reaction in a well — characterized group of homosexual and bisexual men. // J. Infect. Dis., 1990, 161, p. 436-439.

113. Liles W.C., Van Voorhis W.C. Review: Nomenclature and Biological Significance of Cytokines Involved in Inflammation and the Host Immune Response//J.Infec.Dis., 1995, 172, p. 1573- 1580

114. Lipski J.J. Zalcitabine and didanosine. // Lancet 1993, 341, p.30 - 32.

115. Luciw P. A., Potter S. J., Steimer K., Levy J. A. Molecular cloning of AIDS —associated retrovirus // Nature, 1984, v. 312, 20 december, p. 760-763

116. Lvov D.K., Pokrovsky V.V., Nosik D.N., Stachanova V.M., Sato S., Kawana R.. HIV—infection in Russia. // Clinical Viroloqy (Japan), vol.22, N2, 1994, p.41. ^

117. Mackewicz C.E., Ortega H., Levy J. Effect of Cytokines on HIV Replication in CD4 + Lymphocytes: Lack of Identity with the CD8 + Cell Antiviral Factor Cell Immunol. // 1993, 153, p. 329-343

118. Mann D.L., Brains J., Gilbert D.A. Origin of the HIV susceptible CD4 cell line H9. // AIDS Res. and Human Retroviruses, 1985, Vol.5, p.253 —255.

119. Markowitz M, Cao Y, Hurley A, et al. Triple therapy with AZT, 3TC, and ritonavir in 12 subjects newly infected with HIV—1. //In: Abstracts of the Xlth International Conference on AIDS, Vancouver, 1996, Abstract Th2EB.933.

120. Martin M., Weiss R. A. Virology. Overview. // AIDS, 1989, 3, p. S3-S4

121. Martin P. W.( Burger D. R.,Ccaouette S. et al. Impotance of confirmatory tests after Strongly positive HTLV— III screening test. // N. Engl. J. Med., 1986, 314 p. 1577

122. Mellors R.C. Pathogenesis of HIV Infection and AIDS. // Data on file, Medline, Cornell Univ.Med. College, 1997.

123. Montagnier L., Gruest J., Chamaref S. Adaption of lymphadenopathy — associated virus (LAV) to replication in EBV— transformed B lymphoblastoid cell lines. // Science, 1984, Vol.225. p.63-66.

124. Montefiori D.S., Robinson W.E., Mitchell W.M. In vitro evaluation of mismatched double — stranded RNA (ampligen) for combination therapy in the treatment of AIDS. // AIDS Res. Human Retrovir., 1989, Vol.5, N.2, p. 193-203.

125. Murphy R.L and Montaner J. Nevirapine: a review of its development, pharmacological profile and potential for clinical use. // Exp Opin Invest Drugs, 1996,5,p. 1183- 1199.

126. Myers M., Montaner J., The INCAS Study Group. A randomized, double—blind comparative trial of the effects of zidovudine, didanosine, and nevirapine combinations in antiviral naive, AIDS — free, HIV-infected patients with CD4 counts 200 - 600/mm // In: Abstracts of the Xlth International Conference on AIDS, Vancouver, 1996, Abstract Mo.B.294.

127. Nossik D.N., Lvov D.K. Human immunodeficiency viruses circulating in Russian territory. // Sov. Sci. Rev. E. Virology , 1994, vol.5, p.113-140.

128. Nossic N. N., Bopegamage S. A., Yershov F. I. Properties of interferons produced by different cell populations.// Acta Microbiologica Hungarica ,1988, 35(4), p. 397 - 403

129. Nossic N. N. Two types of hiporeactivity to interferon production.// Sov. Med. Rev. E. Virol., 1989, 3, p. 51-64

130. Pantaleo G., Graziosi C., Fauci A. The Immunopathogenesis of Human Immunodeficiency Virus Infection // N.Engl.J.Med., 1995, 328, 5, p. 327 — 335

131. Pauwels R., De Clercq E., Desmyter J. et al. Sensitive and rapid assay on MT—4 cells for detection of antiviral compaunds against of the AIDS virus. // J. Virol. Methods, 1987, 16, p. 171-185.

132. Peter J.B., Yuong K.K. Detection of HIV infection in infants by polymerase chain reaction. // J. cell Biochem., 1989. Suppl.l3E, p.300 - 302.

133. Piot P.,Laga M.,Ryder R. et. al. The global epidemiology of HIV infection: continuity, heterogenity, and change. // J. AIDS , 1990 , 3, N 4, p. 403-412

134. Pollard R, Peterson D, Hardy D, et al. Stavudine (d4T) and didanosine (ddl) combination therapy in HIV—infected subjects: antiviral effect and safety in an on —going pilot, randomized double—blinded trial. // Xlth International Conference on AIDS, 1996, Vancouver, Abstract Th.B.293.

135. Ponvert G. Les Cytokines. // Rev. Fr. Allergol.,1997, 37, 1, p. 36-55

136. Popovic M., Saragadharan M.G., Gallo R.C. Detection, isolation and continuous production cytopathic retroviruses (HTLV—III) from patients with AIDS and pre AIDS. // Science, 1984, Vol.244., p.497-500.

137. Puro V., Ranchino M., Profili F. Ocupationals exposures to blood and risk Of Hiv transmission in a general hospital (1986—1988. // Eur.J.Epidemiol., 1990, 6, 1, p.67-70

138. Rabson A.B., Koenig SM Daugherty D.F. Molecular pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. // Gene Anal. Technology, 1988, Vol.5, p.41-53

139. Rather L., Haseltine W., Pataca K. et. al. Complets nucleotide sequence of the AIDS virus, HTLV-III. // Nature, 1985, v. 313, N 6001, p. 277 - 284

140. Robinson W.Edward, Montefiori David C., Mitchell William M. Complement — mediated antibody—dependent enhancement of HIV— 1 infection requires Cd4 and complement receptors. // Virology, 1990, 175, N 2, p. 600 - 604

141. Rubsamen—Waigmann H. Molecular epidemiology of HIV in Europe and worldwide. // Biotech:94, v.9, N 2, p.64

142. Saag M. S.Evolving Understanding of the Immunopathogenesis of HIV. // AIDS Res. Hum. Retrovirus, 1994, 10, 8, p. 887-892

143. Saiki P. K., Gelfand D. H., Stoffel S. Primer-directed enzymatic amplification of DNA with a thermostable DNA—polymerase. // Sciense, 1988, v. 239, p. 481-491.

144. Schild G. C., Minor P.D. Human immunodeficiency virus and AIDS: challenges and progress. // Lancet, 335, p. 1081 —1084

145. Schneider J., Hunsmann G. Simian lentiviruses the SIV group. // J.of AIDS., 1988, Vol.2, p. 1-9.

146. Schneweis K. E.,Ackermann A., Friedrich A. et al. Comparision of different methods for detecting human immunodeficiency virus in

human immunodeficiency virus — seropositive hemophiliacs. // J. Med. Virol.,1989, 29, p. 94- 101

147. Schols D., Pauwels R., Desmyter J. Dextran sulfate and other polyanionic anti—HIV compaunds specifically interect with gp 120 glycoprotein of persistently HIV— 1 infected cells. // Arch. Inst. Physiol, et Biochim., 1990, Vol.98, N.2, p.46-48.

148. Shaw G. M., Hahn B. H., Arya S. K.,Gallo R. et al. . Molecular characterization of human T —cell leukemia (lymphotropic) virus type 111 in the AIDS. // Science, 1985, v. 226, N4679, p. 1165-1171

149. Sonnerborg A., Abens J., Johansson B. Detection of human immunodeficiency virus — 1 by polymerase chain reaction and virus cultivation. // J. of Virology, 1990, Vol.31, p.234 - 240.

150. Starsich B., Rather L., Josephe S. T., Okomoto T., Ballo R. C., Wong—Staal F. Characterization of long terminal repeat sequences of HTLV—III. // Science, 1985, v. 227, p. 538-540.

151. Sundstrom C., and Nilsson K. Establishment and characterization of a human histiocyte lymphome cell lines (U 937). // Int. J. Cancer, 1976, 17, p. 565-577

152. Takahashi I., Takama M., Ladnoff A.M. Envelope structure model of human immunodeficiency virus type 1. //J. of AIDS, 1989, Vol.2, p. 136-140.

153. Tateno M., Lavy J.A. MT —4 plaque formation can distinguish cytopatic subtypes of the HIV. // Virology, 1988, Vol.299, p.299-301.

154. Tersmette M., de Goede REY, Al BEM, et al. Differential syncytium—inducing capacity of human immunodeficiency virus isolates: frequent detection of syncytium — inducing isolates in patients with acquired immunoficiency syndrome (AIDS) and AIDS — related complex. // J. Virol., 62, p. 2026 - 2032

155. Tokars J.I., Mareus R., Culver D.H. et al.Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV—infected blood. // Ann.Intern.Med., 1990, 118, p.913-919

156. Weber J. The story of AIDS. // Adelphi Communic.Ltd., Bollington, UK, 1993, p.24

157. Wong Staal F.r Shaw G. M.,Hahn B. H.,Salahuddin S. Z., Popovic M., Markham P., Redfield R.,Gallo R. C. Genomic diversity of human T—limphotropic virus type III (HTLV-III). // Science, 1985, 229, p.759 — 762

158. World Health Organization (WHO). // Guidelines on AIDS in Europe, Copenhagen, 1985, p. 57

159. World Health Organization (WHO). // The HIV/AIDS Pandmic: 1993, overview, p. 1 — 10