Перспективы использования механизма частно-государственного партнерства (ЧГП) в развитии здравоохранения России тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 08.00.05, кандидат экономических наук Валесян, Арам Артюшович

• Валесян, Арам Артюшович
• кандидат экономических наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат экономических наук Валесян, Арам Артюшович

Введение.

Глава 1. Теоретико-методологические основы использования механизма частно-государственного партнерства для развития здравоохранения.

1.1 . Здравоохранение в свете теории общественных благ.

1.2 Концепции и зарубежная практика частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения.

1.3 Особенности российской практики частно-государственного партнерства

Глава 2. Проблемы, особенности и тенденции развития государственного и частного секторов здравоохранения.

2.1 Анализ основных показателей развития государственного и частного секторов российского здравоохранения.

2.2 Роль, особенности и перспективы реализации национального проекта «Здоровье». Анализ практики государственного финансирования отрасли.

2.3 Оценка системы управления здравоохранением и проблемы инфраструктуры медицинского обслуживания населения.

Глава 3. Методические подходы к разработке стратегии частно-государственного партнерства (чгп) в сфере здравоохранения.

3.1 Управление модернизацией здравоохранения.

3.2 Проект стратегии государственно-частного партнерства (ЧГП) в развитии здравоохранения России.

3.3 Методология и технологии взаимодействия государства и бизнеса в социальной сфере.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Перспективы использования механизма частно-государственного партнерства (ЧГП) в развитии здравоохранения России»

Актуальность исследования. Актуальность диссертационного исследования связана в первую очередь с проблемой низкой эффективности системы здравоохранения в Российской Федерации. Ее показателем служит сохраняющаяся тенденция сокращения численности населения из-за существенного превышения смертности над рождаемостью (см. приложение 7). Начиная с 1992 года, наша страна каждый год теряет в среднем 836 ООО человек. За пятнадцать лет, за период 1992—2006 гг. естественная убыль населения России составила 11,9 млн. человек [90].

Одной из основных причин сохранения этой тенденции является низкое качество медицинских услуг, влекущее за собой высокую смертность населения от болезней. Это происходит несмотря на то, что по официальным статистическим данным объемы бюджетных расходов на здравоохранение увеличились более чем в шесть раз: с 153,4 в 2000 г., до 962,2 млрд. руб. в 2006 г. Существенное влияние на эффективность здравоохранения оказывает также рост платности медицинских услуг, который увеличился с 27,4 в 2000 г. до 136,7 млрд. руб. в 2006 г. [92, С. 311-312].

Расходы на здравоохранение увеличились в 1998 г. лишь на 11 % по сравнению с секвестированным бюджетом, тогда как по другим приоритетным отраслям это увеличение составляет от 22% до 64%.

Абсолютные расходы федерального бюджета на здравоохранение по сравнению с цифрами 1997 года, утвержденными Законом, снижаются с 7097 до 6844 млрд. рублей, т.е. на 254 млрд. рублей или на 4%.

Кроме этого, обострение проблемы качества медицинских услуг связано с низким уровнем материально-технической базы здравоохранения в целом. Износ основных фондов составляет сегодня в среднем 58,5%, в том числе медицинского оборудования - 64% [92, С. 190]. Информационная и высокотехнологичная инфраструктура здравоохранения не развита.

Указанные проблемы здравоохр^ленияактивно-обсуждаются^в^общёстве, но существенных изменений к лучшему не происходит. В этих условиях, по нашему мнению, одной из актуальных мер решении задач повышения качества медицинских услуг и развития инфраструктуры здравоохранения является партнерство государства и бизнеса.

Оно позволит повысить эффективность бюджетного сектора здравоохранения и снизить издержки частного сектора при реализации инфраструктурных проектов в этой сфере.

Актуальность исследования также заключается в том, что в научной литературе публикуется недостаточно материалов, раскрывающих детали, тенденции и особенности развития механизма частно-государственного партнерства в системе охраны здоровья. В частности, в публикациях, отражающих процесс разработки национального проекта «Здоровье», нет методических разработок по созданию систем управления проектами ЧГП, поддержки и мониторинга процесса привлечения в отрасль инвестиций частного сектора. В них не раскрываются функции и результаты работы правительственных структур, ответственных за эффективное взаимодействие всех участников охраны здоровья граждан России.

Степень разработанности проблемы. Проблемы здравоохранения исследуются по нескольким направлениям. В частности: экономической теории общественного сектора (Аткинсон Э.Б., Акерлоф Дж., Бьюкенен Джеймс М., Самуэльсон П., Стиглиц Дж. Ю., Олсон М., Эллерман Д, Тамбовцев В.А. и др.)

• экономики здравоохранения (Кеннет Дж.Эрроу, Акопян A.C., Бирюкова Н.Б., Кузьминов Я. И., Покровский В.И., Сай В.М., Шишкин С. В., Шейман И.М., Шевский В. И., Шевченко Ю.Л., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В., Якобсон Л. И., Ясин Е. Г. и др.);

• проблемы демографии и здоровья населения (Вишневский А. Г. , Дмитриева Е.Д., Стародубов В.И., Флек В.О. и др);

•партнерства^государства и~частного"сектора (ВарЖвский В .Г., Дерябина

М.А., Кузнецова А.И., Лившиц В.Н., Носова С.С., Тощенко Ж.Т., Яковлев A.A. и др.).

В работе нашли отражение идеи и предложения экспертов по проблемам здравоохранения Салихова X. Самошкина А. Плискевича Н. М., Васильчука Ю. А. и др.

По проблемам развития здравоохранения опубликован ряд монографий и статей, характеризующих процесс трансформации государственного и частного сектора отрасли, формирования системы медицинского страхования, проблем взаимодействия власти и медицинского бизнеса и др. В некоторых работах разрабатываются проблемы, частично соответствующие теме диссертационного исследования.

Вместе с тем, большинство научных материалов, близки к тематике взаимодействия государства и бизнеса в части использования концепции частно-государственного партнерства в развитии социальной инфраструктуры, опубликованных в отечественной литературе, носит в основном описательный характер и, как правило, не содержит полного набора практических рекомендаций для участников процесса разработки моделей и стратегий ЧГП.

Основной целью диссертационной работы является анализ эффективности и обоснование необходимости применения механизма частно-государственного партнерства в системе здравоохранения в России.

Для достижения поставленной цели автором решены следующие задачи исследования:

1. раскрыть структурные проблемы здравоохранения с точки зрения (с позиции) теории общественных благ:

2. на основе разработанной модели инфраструктуры здравоохранения показать сравнительные преимущества и «провалы» государственного и частного сектора;

3. разработать cxeмypJ^peдeлeния.мeждy"ГOcyдapcтвeнным"и~чäcтным" сектором сфер контроля здравоохранения, с определением зоны возможной реализации концепции частно-государственного партнерства;

4. проанализировать особенности управления здравоохранением, в том числе эффективность реализации национального проекта «Здоровье», а также российскую практику деятельности медицинских учреждений и функционирования системы медицинского страхования;

5. разработать предложения по совершенствованию взаимодействия государства и бизнеса в сфере здравоохранения.

Объект исследования. Система охраны здоровья населения (здравоохранение) в российской переходной экономике.

Предмет исследования. Взаимодействие государства и бизнеса в форме частно-государственного партнерства в системе здравоохранения.

Гипотеза исследования. Модернизация государственного сектора системы здравоохранения в части управления и финансирования инфраструктуры может быть осуществлена только с участием бизнеса. Бизнес должен стать не только источником дополнительных инвестиций в развитие инфраструктуры здравоохранения, но и оператором ряда общественных услуг по охране здоровья населения, при условии сохранения и повышения качества бесплатных услуг государственного сектора. Для государства одним из наиболее эффективных механизмов управления и финансирования развития здравоохранения с участием бизнеса является частно-государственное партнерство (ЧГП).

В связи с этим возрастает актуальность формирования системы партнерства как конструктивного взаимодействия органов власти, бизнеса, и некоммерческих организаций при решении задач развития инфраструктуры.

В качестве теоретических и методологических оснований диссертационного исследования были использованы работы зарубежных и отечественных ученых, изучающих вопросы неоинституционализма, теории государстаеннргорегулирования--экономики;-^—общественных благГ общественного интереса, экономики общественного сектора Акерлофа Дж., Аткинсон Э.Б., Бьюкенена Джеймса М., Олсона М., Самуэльсона П., Стиглица Дж. Ю., Ахинова Г.А., Тамбовцева В.А., Якобсона Л.И. и др.

Методологическую базу исследования составляет концепция частно-государственного партнерства, позволяющая соединить преимущества государства и бизнеса в развитии системы охраны здоровья населения России и при реализации инфраструктурных проектов в здравоохранении. Представления B.C. Дудченко, А.И. Пригожина об организации взаимодействия власти и бизнеса легли в основу авторских методических разработок и моделей.

Методический подход к разработке стратегии ЧГП в сфере здравоохранения основан на принципах создания благоприятных условий для формирования системы эффективного взаимодействия различных социальных групп, в первую очередь власти, государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), медицинского бизнеса и клиентов сферы здравоохранения, основанной на сбалансированном учете интересов всех его участников.

Статистической и фактологической базой диссертационного исследования являются официальные материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства экономического развития Российской Федерации, Росстата и других министерств и ведомств, российских научно-исследовательских институтов, ведущих научных журналов.

В ходе исследования использован ряд общих информационно-аналитических, научных и специальных методов, в том числе анализ и синтез, наблюдение, сравнение, абстрагирование, моделирование и др.

Научная новизна. В результате комплексного исследования автором: 1. Структурные проблемы российского здравоохранения рассмотрены с позициитеории—общественных—благ.—На—основе~"этого"аналйза и~с~ использованием разработанной модели инфраструктуры здравоохранения показаны сравнительные преимущества и «провалы» государственного и частного сектора в системе здравоохранения.

2. Разработана схема распределения сфер контроля здравоохранения между государственным и частным сектором, с выделением зоны возможной реализации концепции частно-государственного партнерства.

3. На основе анализа концепций и зарубежной практики частно-государственного партнерства сформулировано новое определение ЧГП для системы здравоохранения.

4. Сделан анализ особенностей управления здравоохранением в России, в том числе эффективности реализации национального проекта «Здоровье».

5. Предложен сбалансированный подход к разработке новой стратегии развития системы здравоохранения, сочетающей элементы мобилизационного и модернизационного подхода.

6. Разра ботаны предложения по формированию и развитию партнерства государства и бизнеса в сфере здравоохранения, в том числе с использованием инновационной технологии совершенствования взаимодействия социальных групп.

Основные положения исследования, выносимые на защиту:

1. На основе результатов рассмотрения структурных проблем российского здравоохранения с позиции теории общественных благ сформулирован тезис о том, что система здравоохранения может развиваться только на основе баланса государственного и рыночного секторов, с использованием частно-государственного партнерства (ЧГП), которое позволит России избежать, с одной стороны, недостатков прямого регулирования государства, а с другой — «провалов рынка». Основной аргумент в поддержку ЧГП состоит в том, что и государственный, и частный секторы здравоохранения обладают своими собственными уникальными ресурсами^ характеристиками--и^преимуществами, при" объединении которых создается возможность более эффективных действий и достижений лучших результатов именно в тех сферах, где особенно заметны «провалы рынка» или неэффективность государственного управления, в частности, в здравоохранении.

2. С учетом первого тезиса предложена схема контроля системы здравоохранения между государственным и частным сектором, где выделены зоны возможной реализации концепции частно-государственного партнерства. В эту зону в первую очередь должны войти: социально-медицинское обеспечение детей, престарелых, инвалидов; скорая помощь; служба крови; медицина катастроф.

3. В соответствии с целью диссертационного исследования предложено новое определение частно-государственного партнерства как системы сотрудничества государственного и частного сектора при посредничестве и участии некоммерческих организаций, направленное на достижение стратегических целей развития здравоохранения.

4. Сделан вывод о том, что, несмотря на реализацию Национального проекта «Здоровье», тенденция ухудшения физического здоровья, повышения уровня смертности в группах трудоспособного возраста, роста заболеваемости и старения населения продолжает оставаться устойчивой. С учетом этого, выделен основной недостаток проекта — отсутствие механизма взаимодействия государства и бизнеса при его разработке и реализации. Это происходит, несмотря на то, что масштабные задачи в области участия бизнеса в «национальных проектах» были поставлены Президентом еще в ноябре 2004 года на XIV съезде РСПП.

5. Задачи модернизации здравоохранения в соответствии с ранее заявленными стратегическими целями должны быть сформулированы следующим образом: а. сохранение и развитие всего необходимого в существующей инфрастру}<журез)^ спроса конечного потребителя, удовлетворению новых интересов и потребностей людей. b. формирование нового подхода медицинского сообщества (и рядовых работников, и руководителей здравоохранения) к использованию соответствующих законодательству и требованиям сегодняшнего дня организационно-правовых форм работы медицинских учреждений, предоставляющих платные услуги. Стратегической целью медицинского сообщества должно стать повышение качества предоставляемых услуг, связанных с освоением новых технологий и способов лечения, борьба за собственную репутацию, за расширение клиентской базы, за профессиональное и общественное признание, за место в будущем. c. изменение менталитета населения, для того чтобы пациенты по-новому и активно стали подходить к проблемам обеспечения собственного здоровья. Для этого они государством должны быть просвещены и обеспечены полноценной информацией о возможности получения качественных медицинских услуг.

1. создание государством благоприятных условий для диалога между органами управления, бизнесом и гражданами. Стратегия модернизации предусматривает как серьезные и последовательные реформы в области создания институтов, обеспечивающих рост доверия между властью и бизнесом (в том числе за счет снижения коррупции), так и структурные реформы в сфере здравоохранения и других социальных сферах с целью создания экономически привлекательных условий для участия бизнеса в проектах 4111.

6. Внесено предложение о том, что государство в процессе управления здравоохранением должно формировать питательную среду развития, кооперации интересов, предотвращения конфликтов между социально значимыми^ —косвенных—бонусов—активным" участникам процесса. Органам управления здравоохранением необходимо обеспечить всем экономическим субъектам действия, в том числе некоммерческим организациям (НКО), "площадки для игр" и другие "мягкие" условия стимулирования эффективного взаимодействия. Эти условия должны быть основаны на совместно разработанных, заслуживающих доверия, защищающих интересы как государства, так и других социальных групп, стратегических принципах и правилах взаимодействия. Для выработки этих принципов и правил, предложена технология повышения эффективности взаимодействия власти и бизнеса через механизм инновационного консалтинга.

Практическая значимость исследования. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы для активизации развития и повышения эффективности здравоохранения России.

Данная работа также может представлять интерес для федеральных структур, занятых управлением социально-экономической сферой, в частности, Министерства здравоохранения и социального развития, Министерства экономического развития, Министерства образования и науки, региональных органов управления здравоохранения. Выводы работы могут иметь значение для компаний, работающих на рынке медицинских услуг и для международных финансовых институтов, таких как Всемирный Банк и ЕБРР, заинтересованных в финансировании социальной инфраструктуры России.

Апробация работы. Апробация осуществлялась в рамках обсуждения содержания и результатов исследования на Международных Плехановских чтениях в 2008г. Разработанные методические материалы были приняты к внедрению и практическому использованию в ЗАО КБ «Движение» и в учебном процессе при подготовке специалистов с высшим образованием по дисциплинам «Введение в специальность», «Прогнозирование национальной экономики в условиях рынка», «Региональная социально-экономическая политика», «Национальный рынок».

Публикации. Работы, опубликованные автором в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ:

1. Партнерство государства и частного сектора в сфере здравоохранения. Предпринимательство. Российское предпринимательство. — 2008. - №5.

Другие работы, опубликованные автором по теме диссертации:

2. Перспективы частно-государственного партнерства в России. Научные труды ГОУ ВПО «РЭА им. Г.В. Плеханова». Выпуск 23. М.: ГОУ ВПО «РЭА им. Г.В. Плеханова». - 2008.

3. Схемы и особенности частно-государственного партнерства в России. Аспекты предпринимательской деятельности. Выпуск №7 (133). - СПб.: 2008.

Заключение диссертации по теме «Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда», Валесян, Арам Артюшович

Заключение

В диссертационном исследовании структурные проблемы российского здравоохранения рассмотрены с позиции теории общественных благ. В результате этого вначале определено базовое условие работы, которое заключается в том, что охрана здоровья в России как услуга, оказываемая государством в соответствии с Конституцией практически всем гражданам, должна рассматриваться как общественная услуга (общественное благо). При этом выделены вопросы бесплатности и платности этого общественного блага и определения в системе здравоохранения места и значимости частного сектора. С учетом этого сделаны допущения, что, во-первых, хорошее здоровье населения, обеспеченное за плату или бесплатно, на наш взгляд, является ценностью общества и результатом функционирования всей социальной инфраструктуры, и в частности, как государственного, так и частного сектора системы здравоохранения. Во-вторых, государственный сектор здравоохранения должен быть бесплатным, так как обеспечение общественного блага в соответствии с Конституцией РФ - остается фундаментальной функцией государства. В целом же, государство, используя различные экономические инструменты, должно создать такие общие экономические условия (инфраструктуру) для частного сектора здравоохранения, которые обеспечили бы ему эффективное производство доступных для всего населения медицинских услуг как общественных благ. Тем самым может быть обеспечено также решение проблемы «безбилетника», так как в результате существования этой проблемы производство чисто общественных благ для государства, как правило, является недостаточно эффективным.

С учетом положений теории общественных благ государство также должно—решить=проблему=асимметричной=информации^-и—'тем— самым= обеспечить производителей и потребителей медицинских услуг максимально полной и достоверной информацией об условиях получения общественных услуг в сфере здравоохранения. Кроме этого, проблема повышения качества медицинских услуг и минимизации затрат населения на охрану здоровья является, по нашему мнению, целью государственного вмешательства в сферу рыночной экономики в форме установления регуляций как специальных правил поведения экономических агентов в медицинском бизнесе. Ведь поскольку реально функционирующие рынки медицинских услуг весьма далеки от идеальной модели рынка совершенной конкуренции, для приближения большинства из них к идеальной модели нужны корректирующие воздействия государства — государственное регулирование.

С учетом этого сформулирован тезис о том, что система здравоохранения может развиваться только на основе баланса государственного и рыночного сектора, с использованием частно-государственного партнерства (ЧГП), которое позволит России избежать с одной стороны недостатков прямого регулирования государства, а с другой — «провалов рынка». Основной аргумент в поддержку ЧГП состоит в том, что и государственный и частный секторы здравоохранения обладают своими собственными уникальными ресурсами, характеристиками и преимуществами, при объединении которых создается возможность более эффективно действовать и достигать лучших результатов именно в тех сферах, где особенно заметны «провалы рынка» или неэффективность государственного управления - как правило, это социальная сфера и создание инфраструктуры.

С учетом выдвинутого тезиса автором предложена схема распределения сфер контроля здравоохранения между государственным и частным сектором, выделены зоны возможной реализации концепции частно-госу дарственного—партнерствав—эту—зону^в-первую^-очередъ-доллснывойти: социально-медицинское обеспечение детей, престарелых, инвалидов; скорая помогцъ; служба крови; медицина катастроф.

Для оценки российской практики развития взаимодействия государства и бизнеса в системе здравоохранении в первой главе сделан анализ концепций и зарубежной практики частно-государственного партнерства. Его результаты показали, что в мировой практике взаимодействие бизнеса и государства в форме частно-государственного партнерства наиболее часто встречается при необходимости развития инфраструктуры [124] в таких сферах, как управление государственной собственностью, региональное развитие, рынок недвижимости, инфраструктура поддержки технологического развития, транспортная инфраструктура, коммунальное хозяйство, медицинские и образовательные услуги.

Наиболее распространена такая форма партнерства, когда государство платит заранее фиксированную и оговоренную плату за то, что есть этот объект, за то, что он существует и работоспособен. И государство берет на себя все риски по его использованию, частный партнер от этих рисков освобожден. Соответственно, ключевым элементом ЧГП является анализ рисков и их распределение между различными участниками проекта, потому что он влияет на стимулы партнерской деятельности. С учетом этого, концепция разделения рисков в ЧГП заключается в том, чтобы каждый риск закрывал тот участник проекта, который лучше способен это сделать.

На основе анализа зарубежной практики концепцию ЧГП в России, по нашему мнению, можно рассматривать как в узком, так и в более широком смысле. На программном уровне ЧГП определяется как сотрудничество между частным и государственным секторами в совместных проектах, направленных на развитие инфраструктуры и оказание социальных услуг. Как правило, такие проекты основаны на формах финансирования, предполагающих выделение средств бизнесом в расчете на будущую прибыль, а-не-на-0.снове^порулительстваггИЛИггГарантий^гВ^рамках^проектов^ государственные структуры устанавливают стандарты и критерии для объектов и услуг, а структуры бизнеса отвечают за финансирование, разработку, создание и управление проектом в соответствии с заданными стандартами и критериями. В подобных проектах важна также и роль НКО -прежде всего, как экспертов, чьи знания и опыт играют решающую роль при определении стандартов и специфики создаваемых инфраструктурных объектов и оказываемых услуг, а также как организаторов эффективного взаимодействия экономических агентов.

Логика рассуждения приводит к следующему нас к следующему выводу, что для здравоохранения России больше подходит более широкая, признанная в международном масштабе интерпретация концепции ЧГП, которая определяет его как любое сотрудничество между государством и структурами бизнеса при оказании услуг обществу. Это определение подчеркивает социальную направленность ЧГП и означает, что предложенная концепция включает и те проекты, при реализации которых бизнес не получает непосредственной прибыли, но вносит вклад в социальную стабильность и общественное развитие, реализуя таким образом долгосрочные цели в регионах своего присутствия. В таких социально-ориентированных ЧГП значительно повышается роль некоммерческих организаций здравоохранения, которые могут выступать не только в качестве экспертов, но ив качестве организаторов и координаторов осуществляемых программ охраны, здоровья в России. В рамках указанной формулировки концепции ЧГП, в соответствии с целью диссертационного исследования мы предлагаем свое определение частно-государственного партнерства как системы сотрудничества государственного и частного сектора, при посредничестве и участии некоммерческих организаций, направленное на достиэк;ение стратегических целей развития здравоохранения.

Вне зависимости от того, как будут решены основные проблемы :Взаимоотношения=государства,^бизнеса^и-ПКО,^развитие-процесса^ластно-^г^^г государственного партнерства в российском здравоохранении, по нашему мнению, должно пойти по гражданско-модернизационному сценарию. В этом случае, участникам системы частно-государственного партнерства, и прежде всего, бизнесу, некоммерческим организациям необходимо "нарастить" полномочия и укрепить автономию, и тем самым создать условия здоровой конкуренции чиновникам в подготовке решений по важнейшим вопросам государственной политики в сфере охраны здоровья граждан.

В эмпирической части исследования на основе использования вторичных сведений о совокупных финансовых средствах, поступающих в отрасль из разных источников финансирования, нами сделана оценка основных показателей развития здравоохранения. Они содержат фактические данные движения средств и их анализ по источникам финансирования системы здравоохранения России, распорядителям финансовых средств, поставщикам медицинских услуг и функциям здравоохранения. В первую очередь, сделан анализ совокупных расходов на нужды здравоохранения Российской Федерации из федерального бюджета за период 1997-2007 год.

Так, в 2006 году совокупные расходы на нужды здравоохранения Российской Федерации из всех источников финансирования составили 1 429 млрд. рублей и увеличились по сравнению с 2000 годом в 3,6 раза. На государственные источники финансирования в 2006 году приходилось 63,2% всех расходов на здравоохранение (в 2000 году - 59,8%). При этом констатируется, что основное бремя, связанное с содержанием учреждений здравоохранения, профилактикой и лечением социально-значимых заболеваний, оплатой льготных лекарств населению несут региональные и муниципальные бюджеты.

Наряду с государственными источниками финансирования, система здравоохранения должна учитывать и сведения о финансировании здравоохранения^из^негосударственнь1Х-Источниковг,финансирования.^К-ним^ относятся личные средства населения (домашних хозяйств). В целом негосударственные (частные) средства составили в 2006 году 36,7% всех расходов на здравоохранение (в 2000 году — 40%). Основная нагрузка в негосударственном секторе приходится на население, платежи которого на услуги системы здравоохранения в 2006 году были равны 481,2 млрд рублей [92].

В целом, тенденции развития здравоохранения последних лет заключаются в том, что предпринимаемые действия правительства характеризуются в основном вбрасыванием финансовых средств в отрасль для селективного финансирования проблемных зон в оказании бесплатной медицинской помощи [84]. При этом отмечается декларативность существующих конституционных гарантий бесплатной медицинской помощи, на фоне роста платности медицинских услуг, рглубления неравенства социальных, групп в возможностях получения медицинского обслуживания. Этот процесс затушевывает фактически происходящую трансформацию государственных гарантий и дискредитирует социальную роль государственной политики, фактически санкционирующей замещение бесплатных медицинских услуг платными [83].

Из результатов анализа следует, что взаимодействие государственного и негосударственного секторов здравоохранения в вопросах финансирования органами власти не организовано. Это связано с тем, что отсутствует законодательное закрепление за органами исполнительной власти в системе здравоохранения функций контроля за разграничением платности и бесплатности медицинской помощи, за осуществлением конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Отмеченный выше рост расходов федерального бюджета на здравоохранение, прежде всего, связан с финансированием основных направлений приоритетного Национального проекта (НП) «Здоровье», с расширением =программоказания^^населению--^=высокотехнологичной^ специализированной медицинской помощи, целевых программ, обеспечения отдельных категорий граждан жизненно-необходимыми лекарственными средствами.

Тем не менее, несмотря на то, что в связи с реализацией Национального проекта «Здоровье» появились значительные результаты в области организации оказания медицинской помощи населению, оснащения больниц и других органов здравоохранения медицинским имуществом и специальной техникой, создания крупных региональных медицинских центров, тенденция ухудшения физического здоровья, повышения уровня смертности в группах трудоспособного возраста, роста заболеваемости и старения населения продолжает оставаться устойчивой.

При всей значимости национального проекта «Здоровье» для России, автор отмечает его основной недостаток — отсутствие в материалах проекта отработки взаимодействия государства и бизнеса. Это происходит, несмотря на то, что масштабные задачи в области участия бизнеса в «национальных проектах» были поставлены Президентом еще в ноябре 2004 года на XIV съезде РСПП.

На наш взгляд это связано с тем, что у государства нет стимулов для привлечения частного капитала при реализации национальных проектов.

Отмеченные выше низкие темпы структурных преобразовании в системе здравоохранения обусловливаются в значительной степени несовершенством системы управления - прежде всего ее фрагментацией, ослаблением функций стратегического и текущего планирования, недостаточным развитием механизмов координации различных субъектов управления [38, с.21].

Как было уже отмечено, в хаотичной и неконтролируемой форме, без каких - либо внятных попыток государства смягчить негативные последствия этого процесса для населения, происходит нарастание платности медицинских услуг. При этом в сфере платных услуг и неформальных плат^жейпациенты^лишень1защиты^своих-тинтересов.^-Потраченные-деньги—— отнюдь не гарантируют высокое качество лечения на единицу затрат. Указанные платежи населения за медицинские услуги (особенно неформальные) никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения. В существовании аморфных государственных гарантий заинтересовано большое число людей - многие администраторы учреждений, чиновники, часть врачей. А для пациента все это означает следующее: государство не только не дает необходимых средств, но и не может установить порядок, обеспечивающий ясность в отношении того, что ему положено.

В числе проблем структурного развития здравоохранения - скорая медицинская помощь, служба крови, отечественная фармацевтика. Следует особо сказать и о профилактической работе, направленной на предупреждение многих заболеваний. В ходе социально-экономических преобразований произошло резкое снижение профилактической работы, ориентированной прежде, в основном, на организованные, чаще всего производственные коллективы, количество которых из-за экономического спада, проводимой реструктуризации промышленных предприятий значительно уменьшилось.

Заслуживает внимания, также, состояние санаторно - курортного дела, которое в России традиционно является составной частью государственной политики и важным разделом национальной системы здравоохранения.

Другой фактор обострения проблемы качества услуг — низкий уровень материально-технической базы здравоохранения. Износ основных фондов составляет в среднем 58,5%, в том числе медицинского оборудования - 64%. [92]. Несмотря на то, что мировое здравоохранение в последние 2-3 десятилетия переживает глубокие технологические сдвиги, существенно повышающие клинические результаты медицинской деятельности, эти процессы очень слабо задели наше здравоохранение, если не считать небольшого-лисла-элитных-учреждений.г=^—

Здесь, в качестве негативной тенденции 2005-2006 гг. года нами отмечается непропорционально большое — практически двукратное — снижение собственных инвестиций в основной капитал при общем росте инвестиций в основной капитал здравоохранение примерно на одну треть. В соответствии с идеологией системного подхода концепция реформирования системы ресурсного обеспечения здравоохранения предполагает интеграцию источников финансирования как по вертикали — при оптимальном сочетании инициативы бизнеса и конкретной ответственности государства с разумной централизацией стратегического и текущего планирования, так и по горизонтали — за счет объединения бюджетных и страховых средств.

Таким образом, мы имеем такую систему управления и финансирования здравоохранения, которая не побуждает государственных менеджеров рационально использовать все имеющиеся возможности и добиваться максимально высоких показателей здоровья населения в расчете на вложенные государством ресурсы.

Вывод, который следует из описания во второй главе сложности проблем и важности задач государственной политики по охране здоровья населения, состоит в том, что необходимо использовать подход, базирующийся на том, что здравоохранение это не просто социальная сфера, а система жизнеобеспечения всего общества.

На основе результаты анализа проблем здравоохранения сделан вывод, что в России необходимо формирование единого правового пространства системы здравоохранения, направленного на регулирование развивающихся новых общественных отношений в здравоохранении, основанных на различных формах собственности в здравоохранении - государственной, муниципальной, частной и их соотношении.

Раскрыт ряд проблем в сфере управления здравоохранения, которые снижают ее эффективность. Одна из них, по мнению автора, состоит в том, чтрдосих^порлю^^ осуществляется, прежде всего, силами и в интересах наиболее влиятельной группы фигурантов преобразований — управляющих системой государственного здравоохранения, начиная с министерских работников и руководителей фондов и кончая корпусом главных врачей медицинских учреждений. В результате насущные потребности структурной перестройки отрасли неизбежно подменяются борьбой за перераспределение и контроль финансовых потоков и административно-хозяйственных должностей [67].

Также отмечено, что на сегодняшний день в государственном секторе здравоохранения сложился баланс пяти групп интересов (органы управления, фонды и страховые компании, главные врачи, трудовые коллективы и сами пациенты) поддерживающий status quo на разной степени конфликта этих интересов, в основном регулируемый «мягким» административным управлением и профессиональным соответствием врача, его профессиональной культурой в части само- и взаимоконтроля [80]. То есть в государственном секторе пока поддерживается некое хрупкое равновесие между тяжелым положением медицинских работников и неприхотливостью пациентов, с одной стороны, и боязнью (а у кого-то просто корыстным нежеланием) перемен у управленцев — с другой. Одновременно с этим, зона платности государственного сектора и частный сектор, на наш взгляд, постепенно нарушают этот баланс, и эту ситуацию необходимо разрешать.

Задачи же действительного реформирования (модернизации) отрасли в соответствии с ранее заявленными стратегическими целями сегодня, по мнению автора, можно сформулировать следующим образом.

Во-первых, это сохранение и развитие всего необходимого в существующей надежной инфраструктуре и здравоохранения, что способствует активизации спроса конечного потребителя, удовлетворению новых интересов и потребностей людей.

Во-вторых, это ф^рмированиеновотлюдхода^медицинского.сообщества^ и рядовых работников, и руководителей здравоохранения) к использованию соответствующих законодательству и требованиям сегодняшнего дня организационно-правовых форм работы медицинских учреждений, предоставляющих платные услуги. Стратегической целью медицинского сообщества должно стать повышение качества предоставляемых услуг, связанных с освоением новых технологий и способов лечения, борьба за собственную репутацию, за расширение клиентской базы, за профессиональное и общественное признание, за место в будущем.

В-третьих, не менее важно, чтобы и население по-новому стало подходить к проблемам собственного здоровья. Должна срабатывать сама активность пациента, а для этого он должен быть просвещен, должен получать полноценную информацию. И предоставление такой информации должно поощряться обществом, его институтами, быть предметом государственного патронажа.

В целом, на наш взгляд, значительные и непроизводительные издержки для всех выше названных социальных акторов в системе управления здравоохранением в России, порождает отсутствие постоянного и продуктивного (т.е. такого, в результате которого происходят изменения в намеченных ранее решениях) диалога между государством, бизнесом и гражданами.

В первую очередь, с учетом реальной зарубежной практики конструктивного взаимодействия власти и бизнеса, для разработки и реализации стратегии ЧГП в здравоохранении необходимо, в первую очередь, изменить деятельность организационно-управленческих структур, которые обеспечивают связь между частными предпринимателями и государственным аппаратом.

При разработке стратегии следует учитывать, что в самом общем виде ЧГП представляет собой механизм передачи бизнесу (на определенных условиях)^5^ти^£Осуд общественных услуг, либо по управлению государственной/муниципальной собственностью. ЧГП — это также механизм привлечения частного капитала для реализации проектов в сферах, которые государство считает важными, но которые, с одной стороны, не являются коммерчески привлекательными для бизнеса, а, с другой — не могут быть профинансированными государством из-за отсутствия у него достаточного количества ресурсов. Существенной особенностью ЧГП является проектный подход, т.е. каждая конкретная «сделка» бизнеса и государства является специфической: касается определенного объекта и содержит свой набор условий и взаимных обязательств.

Институциональные препятствия реализации стратегии ЧГП в здравоохранении связаны в основном с тем, что многие традиционные для ЧГП «ниши» заняты государственными псевдо-коммерческими организациями в форме государственных и муниципальных унитарных предприятий (ГУПов и МУПов), которые, мягко говоря, не заинтересованы в передаче своих функций частному бизнесу. Учитывая «встроенность» этих организаций в систему власти, они обладают зачастую значительными лоббистскими возможностями по блокированию ЧГП. Кроме того, переход к ЧГП создает значительные проблемы для местной власти, связанные с необходимостью ликвидации таких предприятий, что также создает определенные антистимулы для реализации проектов ЧГП на местном уровне.

Кроме этого, в России сложилась теневая система взаимодействия бизнеса и власти, которая не имеет ничего общего с равноправным партнерством. Мы имеем такое взаимодействие преимущественно в форме «захвата власти» или «захвата бизнеса» (state capture/business capture), когда имеет место по существу совместный бизнес представителей государства и предпринимателей на основе разделения ренты, но никак не партнерство для решения государственных задач.—-

Наиболее серьезным препятствием для широкомасштабного внедрения ЧГП в российскую практику является отсутствие доверия между бизнесом и властью, наличие негативного опыта сотрудничества власти и бизнеса в новейшей российской истории. Идеологически власть не готова признать бизнес партнером в реализации государственных целей и задач. В массе своей желание бизнеса проникнуть в сферы традиционно государственной деятельности воспринимается как желание неправомерно заработать на бюджете, получить ренту. Любые экономические контакты бизнеса и власти воспринимаются как почва для коррупции. С другой стороны, бизнес не верит в последовательность и преемственность государственной политики и желание государства выполнять соглашения.

Пока, по мнению автора, в России реализуется «имиджевая» стратегия ЧГП. В этом варианте у государства нет стимулов для реализации по-настоящему крупных проектов с привлечением частного капитала. В сфере локальных проектов на местном и региональном уровнях таких стимулов также нет, поскольку бюджетное финансирование осуществляется «по потребностям», а институциональные реформы замедляются. В этом сценарии ЧГП как форма реализации проектов не развивается. Реализуются исключительно крупные «имиджевые» проекты, либо проекты, в которые крупный российский бизнес вкладывает средства не потому, что они экономически прибыльны, а как «плату» за сохранение хороших взаимоотношений с властью.

Последствия этой стратегии выражаются в нарастающем отставании качества государственных и бюджетных услуг в системе здравоохранения от современных требований к ним.

Нами предлагается стратегия модернизации, ориентированная на развитие социальной инфраструктуры, в частности здравоохранения, как основного объекта совпадения интересов государства и бизнеса. Эта стратегия предусматриваеткак^ серъе:^1е^]^после^ создания институтов, обеспечивающих рост доверия между властью и бизнесом (в том числе за счет снижения коррупции), так и структурные реформы в сфере здравоохранения и других социальных сферах с целью создания экономически привлекательных условий для участия бизнеса в проектах ЧГП. При реализации модернизационной стратегии можно рассчитывать на широкое распространение различных форм ЧГП, прежде всего в регионах и на муниципальном уровне.

Вышеизложенное приводит автора к формулировке тезиса о том, что развитие здравоохранения с использованием механизма и стратегии ЧГП, зависит от конструктивного взаимодействия и создании гармонии интересов между тремя силами, действующими на страны, области, города или иной территории, — государственными структурами (учреждениями и органами власти), коммерческими предприятиями и некоммерческими организациями.

В современных условиях важно институциализировать партнерство государства и бизнеса в вопросе стратегического управления здравоохранением. Пока этому мешает низкая капитализация инфраструктурных объектов социальной сферы, недостаточная квалификация и низкий уровень деловой культуры государственных менеджеров. Негативную роль в этом процессе играет неадекватная правовая база управления здравоохранением. Поэтому представляется необходимым, чтобы были созданы институты партнерства государства и бизнеса в этой сфере. При этом крайне важно, чтобы они функционировали как бизнес-организации на проектной основе и чтобы они могли быть достаточно' гибкими в части форм взаимодействия с частными партнерами.

Основной вклад государства в управлении здравоохранением - это формирование питательной среды развития, организация кооперации интересов, предотвращение конфликтов между социально значимыми группами, предоставление косвенных бонусов активным участникам процесса развития. Важно общрп^^ действия, в том числе некоммерческим организациям (НКО), "площадки для игр" и другие "мягкие" условия стимулирования эффективного взаимодействия.

Эти условия должны быть основаны на совместно разработанных, заслуживающих доверия, защищающих интересы, как государства, так и других социальных групп, стратегических принципах и правилах взаимодействия.

Для выработки этих принципов и правил, нами предлагается технология повышения эффективности взаимодействия власти и бизнеса через механизм инновационного консалтинга. Основной его формой является инновационный семинар, который представляет собой способ организации совместной деятельности людей по решению сложных размытых проблем, препятствующих целенаправленному формированию желаемого будущего [49]. К таким проблемам можно отнести разработку стратегий развития, формирование системы частно-государственного партнерства и подготовку проектов для развития социальной инфраструктуры России.

Список литературы диссертационного исследования кандидат экономических наук Валесян, Арам Артюшович, 2009 год

1. Официальные документы

2. Конституция Российской Федерации / http://www.constitution.ru/10003000/10003000-4.htm

3. Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 10.05.2006 //Российская газета" N97, 11.05.2006

4. Земельный кодекс РФ (ЗК РФ) от 25.10.2001 N 136-Ф3

5. Федеральный закон Российской Федерации от 18 февраля 2006 года № 27 «О внесении изменений в статьи 7 и 9 Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год».

6. Закон РФ "О концессионных соглашениях" (июль 2005 г.),

7. Закон РФ О внесении изменений в отдельные законодательные акты в связи с совершенствованием разграничения полномочий (декабрь 2005 г.), "

8. Закон РФ О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ для государственных и муниципальных нужд" (июль 2005 г),

9. Закон РФ О внесении изменений в Федеральный Закон О сельскохозяйственной кооперации" и отдельные законодательные акты РФ" (ноябрь 2006 г.).

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22 декабря 2005 года № 173 «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год.

11. Федеральный закон Российской Федерации от 22 декабря 2005 года № 171 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год».

12. Федеральный закон от 22 июля 2005 г. № 116-ФЗ «Об особых экономических зонах в Российской Федерации»

13. Федеральный закон Российской Федерации от 3 ноября 2006 г. N 174-ФЗ Об автономных учреждениях. Российская газета" Ф едеральный выпуск №4216 от 8 ноября 2006 г.

14. Указ Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 года №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года».

15. Указ Президента Российской Федерации от 14 июня 2007 года №. 761 «О проведении в Российской Федерации Года семьи».

16. Указ Президента Российской Федерации от 30 июня 20.06 г № 858 «О Федеральном агентстве по высокотехнологичной медицинской помощи.

17. Постановление Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 г. №286 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год».18