Персонификация применения импульсной электротерапии в лечении больных с поясничными дорсопатиями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Рявкин, Сергей Юрьевич

• Рявкин, Сергей Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рявкин, Сергей Юрьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список принятых сокращений

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Принципы «4П» в восстановительной медицине

1.2 Обезболивающие эффекты ЧЭНС: общие сведения

1.3 ЧЭНС в формате доказательной медицины

1.4 ДЭНС: базовые принципы и перспективы развития

1.5 Предпосылки применения ДЭНС при дорсопатиях

Глава 2 Материалы и методы исследования

Глава 3 Результаты собственных исследований и разработок

3.1 Результаты технологических разработок и клинико-физиологических исследований по обоснованию использования показателей состояния ВНС для обеспечения персонификации

процедур импульсной электротерапии

3.2 Результаты рандомизированных проспективных клинических испытаний разработанной технологии

3.3 Эксплуатационные и экономические аспекты внедрения

аппаратов для персонализированной импульсной электротерапии

Глава 4 Обсуждение результатов исследований

4.1 Проблема доказательной базы обезболивающей эффективности ЧЭНС

4.2 Преимущества технологии ДЭНАС-Вертебра при поясничной боли

4.3 ДЭНС в формате медицины 4П

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список принятых сокращений ВАШ - визуально-аналоговая ПД - поясничная(ые)

шкала, дорсопатия(и),

ВНС - вегетативная нервная ПМ - персонифицированная

ПИК - поверхностный импеданс ЧЭНС - чрескожная кожи, электронейростимул

МПИК - мониторинг ПИК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Персонификация применения импульсной электротерапии в лечении больных с поясничными дорсопатиями»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Современные тенденции развития здравоохранения основаны на персонализированной, прогностической, профилактической и партнёрской -4П-медицине (Auffray et al, 2010; Sobradillo et al, 2011; Hood, Flores, 2012). Национальные институты здоровья (NIH, США) включили эту концепцию в пятерку самых приоритетных областей развития здравоохранения в XXI веке. Ключевым принципом является персонализация - индивидуальный подход, на котором основаны прочие составляющие 4П-медицины. Персонализированная медицина (ПМ) стала одной из основных позиций разработанной Минздравом России стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года. Предполагается участие организуемого в настоящее время в России консорциума «Персонализированная медицина» в международных научных программах по этой тематике в составе международной коалиции по ПМ (И.И. Дедов, 2012).

Основополагающие принципы 4П-медицины распространяются на все виды медицинской помощи, в том числе, основанных на применении немедикаментозных средств и методов, составляющих основной арсенал восстановительной медицины. Актуальные направления развития восстановительной медицины основаны на персонификации программ применения нелекарственных технологий в процессе медицинской реабилитации и профилактики обострений хронических заболеваний (Бобровницкий И.П. с соавт., 2011, 2012; Пономаренко Г.Н., 2011).

Импульсная электротерапия в виде чрескожной

электронейростимуляции (ЧЭНС) давно применяется при различных видах острых и хронических болевых синдромов, позволяя снижать потребность, а иногда и полностью отказаться от приёма аналгетиков (Василенко А.М., 1987; Зарайская С.М. и др., 1988; Пономаренко Т.П., 1996; Даминов Р.Г., Даминов М.Р., 2000; Мизова О.П., 2004; Nizard et al., 2012; Wright, 2012). Данное обстоятельство приобретает дополнительную актуальность в связи с

приказом Минздрава России №1343н от 21.12.2012 «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению».

Принцип динамического лечения физическими факторами, состоящий в смене их параметров и режимов соответственно изменениям актуального состояния пациента, является необходимым условием эффективности физиотерапии и составляет основу её персонализированного применения (Пономаренко Г.Н., 2006, 2009). В большинстве известных в настоящее время аппаратов для ЧЭНС используются ручные регулировки параметров стимуляции, регламентируемые соответствующими методическими рекомендациями. При этом в связи с большим разнообразием быстроменяющихся индивидуальных реакций на проводимую процедуру реальной её персонализации достичь проблематично.

Поэтому актуальными задачами восстановительной медицины вообще и физиотерапии в частности являются разработка технологий и аппаратуры, обеспечивающей автоматическое изменение параметров стимулирующих импульсов на основе анализа сигналов ответных индивидуальных реакций. Автоматическая регуляция параметров стимуляции может служить подходом, снижающим остроту противоречий между требованиями необходимой персонификации ЧЭНС и стандартизации её процедур.

С классических работ А.Е. Щербака (1914-1928) известна ведущая роль вегетативной нервной системы (ВНС) в реализации эффектов различных видов физиотерапии. Эти представления подтверждены и развиты в современных исследованиях (Улащик B.C., 2008, 2010; Takamoto К. et al., 2009; Shankar N. et al., 2011; Stein C., 2011). Эти, как и множество других, данные дают основание считать, что выбор параметра для анализа результативности в физиотерапевтических методиках следует искать среди показателей, отражающих состояние ВНС. Есть основания предполагать, что при ЧЭНС первым сигналом ответных индивидуальных реакций являются происходящие в процессе процедуры изменения поверхностного импеданса кожи подэлектродного пространства (ПИК). Они же могут использоваться для выявления латентных триггерных точек, различные паттерны распределения которых обусловливают индивидуальные особенности болевого синдрома, а, следовательно, и персонифицированного подхода к лечению.

Персонификация лечебно-реабилитационных мероприятий не должна вступать в противоречие с имеющимися стандартами физиотерапевтических процедур и требованиями доказательной медицины. Поиск компромиссных решений дилеммы персонификации - стандартизации является одной из актуальных задач восстановительной медицины (Бобровницкий И.П. с соавт., 2011, 2012).

Рабочая гипотеза нашего исследования заключается в том, что дальнейшее совершенствование технологии динамической электронейростимуляции (ДЭНС) может рассматриваться как вариант непротиворечивого сочетания принципов персонификации и стандартизации в лечебно-реабилитационной помощи больным с дорсопатиями.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что боли в спине (дорсопатии) в течение жизни возникают у 70-90% населения всех развитых стран мира (Петри А., Сэбин К., 2003; Насонова В.А., 2004). Наибольшее распространение имеют поясничные дорсопатии (ПД). Их, как правило, хроническое прогрессирующее течение, сопровождающееся снижением качества жизни, частые эпизоды временной нетрудоспособности и нередко исходы в инвалидность, обусловливают высокую медико-социальную значимость данной патологии (Камчатов, 2004; Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., 2010; Богачева Л.А., 1996, 2012). Недостаточно высокая эффективность существующих методов лечения ПД обусловливает актуальность разработки разнообразных немедикаментозных методов (Агасаров Л.Г., 2010; Горбунов Ф.Е., Сичинава Н.В., 2009, 2012; Пономаренко Г.Н., 2011).

Предложенные методы, основанные на комплексном воздействии различных лечебных факторов, в основном ориентированы на применение в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений. В тоже время концепции 4П- и восстановительной медицины ориентированы на активное участие пациентов в осуществлении лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях. Особое значение эта ориентация приобретает в отношении больных, страдающих хроническими болевыми синдромами, которые нуждаются в регулярном получении соответствующей помощи. Поэтому актуальна разработка методик и аппаратуры, пригодных для самостоятельного применения пациентами.

Все выше изложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: научно-практическое обоснование и разработка новой технологии импульсной электротерапии с использованием мониторинга поверхностного импеданса кожи, совмещающей принципы персонификации и стандартизации проводимых процедур, и оценка её эффективности при поясничных дорсопатиях.

Задачи исследования:

1. Исследовать сочетанные изменения динамики ПИК и индекса напряжения сердечного ритма в процессе проведения процедуры импульсной электротерапии у пациентов с болевым синдромом и у здоровых добровольцев.

2. Исследовать динамику изменений индекса напряжения сердечного ритма в процессе курсового применения импульсной электротерапии в режиме ДЭНС у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами.

3. На основании анализа характеристик существующих аппаратов для ДЭНС обосновать требования к специализированной технологии импульсной электротерапии для лечения и реабилитации больных с дорсопатиями, совмещающей принципы персонификации и стандартизации проводимых процедур.

4. В условиях рандомизированного клинического испытания оценить влияние применения разработанной технологии автоматизированной ДЭНС на динамику выраженности боли, неврологической симптоматики, биомеханику позвоночника, параметры гемодинамики и психологических показателей у больных с поясничными дорсопатиями в сравнении с базовой фармакотерапией и режимом ручной регулировки электронейростимуляции.

Научная новизна. Впервые показано, что изменения ПИК, как источника сигналов ответных индивидуальных реакций на производимую стимуляцию, могут служить целям персонификации процедур чрескожной электронейростимуляции.

Получены неизвестные ранее данные о связи изменений ПИК и индекса напряжения сердечного ритма, а также возможности использования ПИК для выявления латентных триггерных точек.

Впервые обоснована возможность совмещения принципов стандартизации и персонификации импульсной электротерапии в виде универсального способа автоматической регуляции параметров стимулирующих импульсов в соответствии с индивидуальными изменениями ПИК.

Впервые установлено, что разработанная технология автоматизированной ДЭНС, реализованная в новой модели специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра, характеризуется комплексным влиянием на основные патогенетические механизмы поясничных дорсопатий. Её аналгетическое, миорелаксирующее и спазмолитическое действие обеспечивает более выраженное нормализующее влияние на постурометрические нарушения, напряжение паравертебральных мышц, подвижность поясничного отдела позвоночника, показатели регионального кровотока и микроциркуляции, снижение потребности пациентов в нестероидных противовоспалительных препаратах и повышение качества жизни в сравнении с базовой фармакотерапией и режимом ручной регулировки электронейростимуляции.

Практическая значимость. На основе результатов проведенных исследований разработана новая технология, реализованная в специализированном аппарате ДЭНАС-Вертебра, предназначенная для лечения и реабилитации больных с дорсопатиями.

Благодаря автоматическому переключению электродов обеспечивается новый вид электромассажа, создающий эффект «бегущей волны», который в зависимости от частоты воздействия и скорости моделирует разнообразные массажные эффекты. Конструктивные особенности аппарата ДЭНАС-Вертебра позволяют проводить процедуры с учетом индивидуальной чувствительности пациента, обеспечивая персонализированный подход к лечению.

Сочетание персонификации лечения с программируемыми возможностями выбора стандартизованных по локализации воздействий обеспечивает выраженные эргономические преимущества

специализированного аппарата ДЭНАС-Вертебра по сравнению с линейкой унифицированных аппаратов. В условиях медицинских организаций это приносит ощутимый экономический эффект, а в домашних условиях существенно повышает уровень комфортности при самостоятельном применении аппарата.

Положения, выносимые на защиту

1. Персонификация применения импульсной электротерапии может осуществляться путём автоматического изменения её параметров на основе мониторинга ПИК в процессе процедуры.

2. Универсальный способ автоматической регуляции параметров стимулирующих импульсов в соответствии с индивидуальными изменениями импеданса, в сочетании с конструктивными характеристиками аппарата для реализации разработанной технологии, обеспечивает возможность совмещения принципов стандартизации и персонификации импульсной электротерапии как по параметрам, так и локализации лечебного воздействия.

3. Применение разработанной технологии в комплексном лечении и реабилитации больных с поясничными дорсопатиями на 30 % повышает эффективность стандартной фармакотерапии и на 19 % эффективнее по сравнению с аппаратурой для импульсной электротерапии, обеспечивающей ручную регулировку параметров стимуляции.

4. Эргономические характеристики нового аппарата, реализующего разработанную технологию, обеспечивают экономическую целесообразность его эксплуатации в условиях стационарных и амбулаторных медицинских учреждений для комплексного восстановительного лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, а также возможность его эффективного и комфортного применения в режиме самостоятельного использования пациентом.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на Федеральном уровне: «Применение аппарата ДЭНАС-Вертебра в лечении заболеваний позвоночника», разрешение на применение

новой медицинской технологии ФС № 2011/426 от 20.12.2011 г. Получены патент на изобретение: «Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления» № 2266762 от 27.12.2005 г., патент на полезную модель и «Устройство для чрескожной электронейростимуляции (варианты)» БШ 90334 Ш от 10.01.2010 г.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГБУ «РНЦ МР и К Минздрава России». Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Северо-Западной межрегиональной медицинской научно-практической конференции, посвященной 300-летию г. Санкт-Петербурга «Электродинамическая рефлексотерапия аппаратами ДЭНС-терапии - новая технология практической медицины» в 2003 г.; международных симпозиумах, посвященных 6- и 9-летнему юбилеям корпорации ДЭНАС МС, г. Екатеринбург, 2004 и 2007 гг.; на Республиканской научно-практической конференции «Динамическая электронейростимулирующая терапия на современном этапе. Опыт и практика», г. Якутск, 2005 г.; на II научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины», г. Новосибирск, 2007 г.; на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2008 г.; на международном конгрессе Евромедика, Ганновер, 2011 г., на VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов, Москва, 2012.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Принципы «4П» в восстановительной медицине

Современные тенденции развития здравоохранения основаны на персонализированной, прогностической, профилактической и партнёрской -4П-медицине (Jones, 2007; Green, 2009; Bradley et al, 2009 Auffray et al, 2010; Sobradillo et al, 2011; Hood, Flores, 2012). Национальные институты здоровья (NIH, США) включили 4П-медицину в пятерку самых приоритетных областей развития здравоохранения в XXI веке.

На заседании президиума РАМН, с повесткой дня «Персонализированная Медицина: современное состояние и перспективы» И.И. Дедов назвал свой доклад «Предсказательная, персонализированная и профилактическая медицина - вызов времени». На заседании отмечалось, что оптимальной моделью взаимодействия медицинских организаций для реализации подходов персонализированной медицины является создание специализированного центра и межведомственного научно-технического консорциума, включающего в себя институты РАМН, Минздрава России, РАН, а также частные компании. Консорциум «Персонализированная Медицина», организуемый в России, будет участвовать в международных научных программах по этой тематике, став членом Международной коалиции ПМ (Personalized Medicine Coalition), которая была создана в 2004 г. В настоящее время эта коалиция включает более 200 академических, промышленных, коммерческих и общественных организаций по всему миру (Нувахов Б.Ш., 2012). ПМ стала одной из основных позиций разработанной Минздравом России стратегией развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года.

Ключевым принципом является персонализация - индивидуальный подход, на котором основаны прочие составляющие 4П-медицины. Исходя из

хронологии доступных в РиЬтес! публикаций основные этапы становления 4П-медицины можно представить в виде следующей схемы:

Развитие 4П-медицины началось с одного «П», обозначающего «персонализированная». Уместно напомнить, что со времён Гиппократа известен девиз «лечить не болезнь, а больного», который выдающийся терапевт М.Я. Мудров (1776-1831) выражал словами: «Каждый больной, по различии сложения своего, требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же», «Не должно лечить болезнь по одному только её имени, а должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы». Уместно в этой связи процитировать и знаменитого отечественного терапевта В.Х. Василенко, который писал: «Вследствие особенностей мышления при узкой специализации врача, тот иногда забывает, что человек - это единое целое, личность; при этом его внимание сосредоточивается только на одном органе (сердце, желудок и т.п.) или одной болезни либо на одном только методе диагностики или лечения и т.д.; он углубляется в изучение «молекулярных нарушений», но упускает из виду организм, психику» (Введение в клинику внутренних болезней, 1985).

В большинстве современных публикаций обсуждается персонализированное применение фармакологических лекарственных средств (Кукес В.Г., Сычёв Д.А., 2011; Журавлев Ю.И. и др., 2011; Во88иу1, 2011). При всей заманчивости перспектив обнаружения молекулярно-генетических маркеров и мишеней заболеваний и разработки на этой основе персонализированных подходов к профилактике, лечению и реабилитации их полномасштабная реализация в ближайшем будущем представляется проблематичной. Этиология большинства неинфекционных заболеваний, как известно, является мультифакторной. В их формировании и развитии наряду

с генетическими особенностями участвуют и другие факторы риска, в первую очередь образа жизни, питания и среды обитания. Согласно детерминационной теории медицины здоровье человека не более чем на 25 % определяется генетическими факторами, тогда как 50-52 % - образом жизни и лишь на 10-15 % зависит от медицины. При этом любой детерминирующий фактор всегда специфично преломляется через внутренние психосоматические системы отражения (Лисицын Ю.П., Петленко В.П., 1992).

Метаанализ 35 широко цитируемых исследований показал, что только менее половины из предложенных биомаркеров (вариантов нуклеотидных последовательностей определенных генов, уровней белков крови и некоторых других) оказались статистически значимо ассоциированы с рисками развития заболеваний. Более чем в 80% случаев корреляция между биомаркерами и заболеваниями в первых или более цитируемых публикациях оказывалась значительно выше, чем в последующих и менее цитируемых статьях. Авторы призывают специалистов доверять данным, полученным при проведении масштабных метаанализов, а не результатам исследований, впервые выявивших ту или иную взаимосвязь (1оатж118, Раг^юШи, 2011). Комментарий на эту публикацию был назван «Тонкая грань между надеждой и разочарованием в исследовании биомаркёров» (Во88иу1, 2011). Аналогичные заголовки встречаются в некоторых сетевых публикациях по теме персонализированной медицины. Например, организованная биофармацевтической компанией «АстраЗенека», Открытым университетом Сколково и Кластером биомедицинских технологий Фонда «Сколково» и состоявшаяся 14.03.2012 г. в Московском центре международной торговли публичная лекция называлась «Биомаркеры: первый шаг к персонализированной медицине или миф?»

[http://nauka21vek.ru/archives/31362]. Стоимость выхода на рынок лекарственного препарата может достигать 4-11 млрд долларов и неуклонно увеличивается. Можно ли на этом фоне ожидать реальной готовности

фармацевтических компаний к разработке и производству персонализированных лекарственных средств?

Безусловно, новейшие научные достижения, направленные на разработку персонализированной фармакотерапии, должны по мере своего развития активно внедряться в практику, но не следует упускать из виду и немедикаментозные подходы и технологии, имеющие позитивный опыт применения в восстановительной медицине. Научные исследования по восстановительной медицине направлены, в частности, на изучение закономерностей процессов восстановления и укрепления здоровья человека путем динамической оценки и коррекции адаптационных возможностей организма (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2008; Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю., 2011; Бобровницкий И.П. с соавт., 2012). Из обзора Sobradillo et al (2011) следует практически полное совпадение концепций восстановительной и 4П-медицины.

Персонализированная физиотерапия - раздел персонализированной медицины, основанный на назначении больному физических методов лечения на основании факторов, определяющих (ограничивающих или существенно модулирующих) их лечебные эффекты - детерминант их эффективности. Перспективы развития персонализированной физиотерапии, как и фармакотерапии, в основном связывают с внедрением молекулярно-генетических технологий - так называемых, «омик»-технологий (Пономаренко Г.Н., 2006, 2009; Шендеров Б.А., 2012). Как уже указывалось, практическая реализация этих подходов пока остаётся проблематичной. Это заключение в полной мере относится к широко распространённому методу ЧЭНС.

1.2 Обезболивающие эффекты ЧЭНС: общие сведения

В настоящее время под названием «электротерапия» объединяют лечебно-профилактическое использование электрического тока,

электрического поля и электромагнитного излучения. Доля электротерапии составляет до 70% всех отпускаемых физиотерапевтических процедур.

Электростимуляция, включая ЧЭНС, выделяется самостоятельным разделом в классификации методов электротерапии и среди всех прочих ее методов имеет самый обширный спектр показаний к применению. Судя по результатам поиска в базе данных Pubmed, проведенном 22.04.2012, первые публикации по ЧЭНС (англ. - TENS) датируются 1974 г., общее их количество составляет 6127, 2852 (46,5%) из которых посвящены применению ЧЭНС при болевых синдромах. Фактически же первые систематические наблюдения в этой области по данным D. Carroll, et al. (1996, 2001) появились уже в 1965 г. За более чем 45-летнюю историю применения ЧЭНС накоплено множество данных о её эффективности при различных видах острых и хронических болевых синдромов, в связи с чем, иногда употребляют термин «чрескожная электронейроаналгезия» (Даминов Р.Г., Даминов М.Р., 2000).

В 1970-х годах были опубликованы данные о том, что акупунктурные точки отличаются относительно низким электрическим сопротивлением, а при введении игл в них обнаруживается электродвижущая сила. Эти факты инициировали развитие нового для того времени направления рефлексотерапии - электропунктуры - ЧЭНС, проводимой по акупунктурным точкам. С тех пор ЧЭНС и акупунктура в научных изданиях, в том числе и базе данных систематических Кохрановских обзоров (Cochrane Database Syst. Rev.), позиционируются совместно.

Современные данные свидетельствуют о широком спектре показаний к применению ЧЭНС (Разумов А.Н. с соавт.,2008; Черемхин К.Ю. с соавт.,2008; Пономаренко Г.Н., 2011), но наиболее активно она используется при разнообразных болевых синдромах и заболеваниях нервной системы (рис. 1).

чувствительная система двигательная система

комплексная нсйрог енная паре зы, пара- эпилепсия - нейропатический

местная пот» йот. личи ■ ЭС блуж- моченой пучмрк

• ЭССМ • ЧЭС • функцЭС дающего нерва • ЭС корешков

- ТКЭС - ЭС СМ • ЭС нервов • ЭС зритель- крестцового

• ТКЭС • ЭС паралнзо- ного бугра отдела СМ

ноиилептивная— • ЯП HepROR ванных мышц паралич дыха-

ооль -тремор тельной муску-

- ЭС СМ спя стические ■ ЭС зритель- латуры

нарушения ного бугра ЭС диафраг-

■ ЭС СМ ма льного нерва

• ЭС мышц - диетония

антагонистов • ЭССМ

Рис. 1. Области применения электростимуляции (по Даминов Р.Г., Даминов

М.Р., 2000).

Для электростимуляции обычно используют импульсный режим воздействия электрическим током (импульсные токи) с целью возбуждения, усиления или восстановления ослабленной или болезненно измененной деятельности определенных органов и систем. Во множестве оригинальных экспериментальных и клинических исследований показаны аналгетический, сосудистый, миорелаксирующий, противоотечный, противовоспалительный, иммуномодулирующий, трофический, стресс-лимитирующий и адаптогенный эффекты ЧЭНС. Такой широкий спектр действия обеспечивает показания к использованию ЧЭНС практически во всех областях клинической медицины, медицинской профилактике и реабилитации. Кроме того, ЧЭНС характеризуется простотой и безопасностью применения, что обеспечивает доступность её самостоятельного использования пациентами вне медицинских учреждений (Даминов Р.Г., Даминов М.Р., 2000; Черемхин К.Ю., Власов A.A., Губернаторова Е.В., Умникова М.В., 2008; Иванов В.В., Гуров A.A., Василенко A.M., 2009).

Мнения о целесообразности использования ЧЭНС для купирования острых послеоперационных болей несколько противоречивы. Так, если в рекомендациях департамента по здравоохранению Великобритании отмечено, что ЧЭНС является «эффективным методом купирования боли и улучшает физические функции», то в заключении коллегии анестезиологов Великобритании она признаётся «неэффективным методом снижения болевого синдрома средней тяжести после хирургических операций» (цит. по Carroll 1996). В большинстве отечественных (Цибуляк В.Н., Аписов А.П., Шатрова В.П., 1995; Овечкин A.M., Кукушкин M.JL, Гнездилов A.B., 1997, Цибуляк В.Н., Картавенко С.С., Загорулько О.И., 2000; Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П., 2001; Овечкин A.M., 2005) и зарубежных (Carroll et al., 1996; Bjordal, Johnson, Ljunggreen, 2003) исследований ЧЭНС признаётся эффективным комплементарным методом послеоперационного обезболивания.

ЧЭНС наряду с неопиоидными аналгетиками представляет компонент мультимодальной аналгезии, используемой в повседневной амбулаторной хирургической практике (Elvir-Lazo, White, 2010). Имеются сообщения о том, что ЧЭНС может быть эффективным компонентом обезболивания не только в хирургии, но и других ситуациях острой боли, например в процессе транспортировки пациента в госпиталь при остром люмбаго (Bertalanfy et al., 2005). При этом Hall и Mcintosh (2008) указывают, что им не удалось обнаружить систематических обзоров по оценке эффективности ЧЭНС при острой поясничной боли.

Рядом исследований, в том числе некоторыми Кокрановскими обзорами, доказана целесообразность применения ЧЭНС при острой боли в гинекологической и акушерской практике. Аналитический эффект ЧЭНС с частотой 100 Гц при менструальной боли развивается непосредственно во время проведения процедуры, сохраняется в течение 8 часов и обусловлен скорее снижением болевой чувствительности, нежели действием на мускулатуру матки (Proctor et al. 2002; Tugay et al. 2007). Применение ЧЭНС

приводит к достоверному снижению оценок выраженности родовых болей. Большинство из 1671 рожениц выразили желание использовать ЧЭНС при следующих родах (Dowswell et al., 2009). Авторы другого систематического обзора не обнаружили преимуществ использования ЧЭНС в родах (Mello, Nóbrega, Lemos, 2011). Коллега А. Богданов (сайт врачи РФ, дайджест публикаций от 17.08.2012) сообщает, что с помощью ЧЭНС у 25% рожениц удаётся добиться хорошего уровня обезболивания, а у 60% - лишь умеренного. Несмотря на имеющиеся противоречия, большинство экспертов признают целесообразность применения ЧЭНС при острой боли. Сложнее складывается ситуация относительно хронической боли, где доминировавшие ранее позитивные оценки эффективности ЧЭНС постепенно уступают место нейтральным, а нередко и негативным оценкам.

Результаты 10-летних наблюдений за 1582 пациентами с болями различной этиологии, получавших лечение ЧЭНС показали, что у 58,6% из них независимо от причины или локализации боли удалось получить стойкое снижение выраженности болевого синдрома. Часть пациентов через 6 месяцев отказались от дальнейшего лечения либо в силу стойкой ремиссии, либо развития толерантности к ЧЭНС (Johnson, Ashton, Thompson, 1992).

ЧЭНС, наряду с прочими видами физиотерапии, неплохо зарекомендовала себя при широко распространённых нейропатических болевых синдромах. Согласно нейропатологической концепции Г.Н. Крыжановского первичными патофизиологическими механизмами развития хронической боли являются процессы периферической и центральной сенситизации нервных структур, составляющих ноцицептивную систему. Сенситизация периферических чувствительных нервных волокон, развивающаяся в ответ на повреждение ткани и воспаление, приводит к последующему снижению порога возбудимости нейронов дорсальных рогов спинного мозга и супрасегментарных структур, составляющих ноцицептивную систему. Одновременное ослабление тормозного контроля со стороны антиноцицептивной системы провоцирует образование

ансамблей взаимодействующих гиперактивных ноцицептивных нейронов -генераторов патологически усиленного возбуждения. Первичные генераторы в соответствии с характером повреждающего воздействия и собственными морфо-функциональными особенностями индуцируют появление вторичных генераторов, существенно изменяющих нормальную структуру системы болевой чувствительности. Новая патодинамическая структура системы контроля боли составляет патологическую алгическую систему, которая в зависимости от своих конкретных характеристик определяет клиническую картину болевого синдрома (Василенко A.M., 2000). Предполагается, что обезболивающее действие ЧЭНС при невропатиях обусловлено подавлением возникновения и распространения импульсов в ноцицептивной системе вследствие десенситизации нейромембран в дистальных отделах нервной системы (Blond et al., 2000, Cruccu et al., 2007).

J. Nijs et al. (2011) рассматривают ЧЭНС в числе ряда прочих средств и способов, направленных на десенситизацию нервных структур не только периферического, но и центрального уровня. Периферическую, а вслед за ней и центральную сенситизацию, авторы рассматривают как общую патофизиологическую основу «хронической необъяснимой боли», к которой они относят болевые синдромы, связанные с хлыстовой травмой, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, хронические поясничные боли, остеоартрит, фибромиалгию, головные боли напряжения и синдром хронической усталости.

В пользу десенситизирующего механизма обезболивающего действия ЧЭНС свидетельствуют данные о повышении под её действием порогов боли у здоровых добровольцев (Wang, Hui-Chan, 2003, Buonocore Camuzzini, 2007). Как следствие, возрастает и порог переносимости боли в её экспериментальных моделях (Johnson, Tabasam, 2003). Однако, метаанализ 43-х РКИ, посвященных исследованию гипоалгетической эффективности ЧЭНС у здоровых добровольцев, показал, что убедительно доказанным можно считать лишь эффект снижения экспериментальной боли при

использовании турникетного теста (ишемическая боль). Невозможность аналогичного вывода при использовании других моделей экспериментальной боли обусловлена отсутствием стандартизации процедур ЧЭНС (Claydon et al., 2011).

В ряде исследований была проведена оценка эффективности применения ЧЭНС при остеоартритах коленного сустава (Cheing et al.,2003; Alcidi et al.,2007; Bjordal et al., 2007). В целом был установлен положительный результат действия ЧЭНС, хотя его выраженность и продолжительность в ряде исследований существенно различались. По-видимому, это связано с методическими особенностями применения ЧЭНС. Так Bjordal et al. (2007) размещали электроды в проекции нерва, иннервирующего коленный сустав. 20- минутные процедуры проводили в течение 1-4 недель с частотой от 1 до 150 Гц. Сила тока выбиралась по субъективным показателям, а именно, повышалась до уровня, выше которого появлялись неприятные ощущения. Уменьшение болевого синдрома отмечали только в период проведения лечения. В некоторых клинических (Cheing et al., 2002, 2003) и экспериментальных работах (Somers, Clemente 2006; Liu et al., 2007) были показано, что применение ЧЭНС два раза в неделю в острый период развития заболевания и затем один раз в неделю в период стабилизации оказывало наилучший аналитический и противоотечный эффект. Более частое применение ЧЭНС снижало степень аналгезии, а отечность даже увеличивалась.

Авторы, представляющие канадскую исследовательскую программу остеортрита, при анализе систематических обзоров, посвящённых нефармакологическим методам терапии, отметили малое количество оснований для доказательства эффективности ЧЭНС. Недостаточная доказательная база обусловлена неадекватными способами «ослепления исследований» и формирования контрольных групп (Hawker et al., 2011).

При лечении хронических миофасциальных болей ЧЭНС применяли по 20 минут ежедневно в течение 10 дней. Показано значительное улучшение

состояния пациентов, но эффект был кратковременным (Farina et al., 2004). ЧЭНС успешно применяли при цервикогенных головных болях. После ежедневного курса стимуляции в течение 10 дней у пациентов заметно снижалась как частота возникновения головных болей, так и их интенсивность. Эффект сохранялся в течение 4 недель после завершения лечения (Li et al., 2007). ЧЭНС наряду с хиропрактикой, акупунктурой, массажем и йогой рассматривается в качестве эффективной комплементарной терапии болей в области шеи (Plastaras et al., 2011).

Наиболее противоречивы сведения относительно эффективности применения ЧЭНС для лечения пациентов с хроническими поясничными болями. Авторы большинства опубликованных систематических обзоров заключают, что её нельзя считать доказанной (Khadilkar 2005, 2005а, Milne 2001, Brosseau 2002, Gadsby 2007, Deyo 1990). Вне зависимости от места наложения электродов, длительности лечения и параметров стимуляции в большей части исследований статистически значимого улучшения состояния пациентов не установлено. Исключение составляет наблюдение Gadsby (2007), в котором отмечено снижение болевого синдрома и повышения подвижности у пациентов. В целом, согласно совокупности представленных фактов можно заключить, что использование ЧЭНС для лечения больных с поясничными болями мало эффективно. Скорее всего, эта технология может быть использована в качестве вспомогательного метода лечения (Khadilkar 2005, 2005а). Проанализировав систематические обзоры по ЧЭНС, опубликованные до апреля 2009 г. Dubinsky и Miyasaki (2010) пришли к заключению о нецелесообразности применения этого метода при хронической поясничной боли и о возможной его эффективности для обезболивания при диабетических нейропатиях.

В современных руководствах (Алексеев В.В. с соавт., 2009; Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010) на фоне обстоятельных описаний стандартов фармакотерапии болей в спине весьма скромное внимание уделяется возможностям применения нефармакологических методов лечения.

Недооценка возможностей эффективного применения ЧЭНС при болевых синдромах может быть обусловлена противоречивостью сведений об оптимальных параметрах стимуляции.

В исследовании на здоровых добровольцах было показано, что болевая толерантность возрастала при частоте 60 Гц, но снижалась при частотах 30 и 85 Гц (Barr, 1986). Другие авторы в подобных исследованиях на добровольцах наилучший аналгетический эффект наблюдали при частоте 100 Гц. При этом изменялась не только величина механического болевого порога, но и скорость проведения нервного импульса (Walsh, 1988; Chesterton 2002, 2003). Поиск оптимальных частотных параметров ЧЭНС не выявил значимых отличий в степени уменьшения болевого синдрома у пациентов с остеоартритом коленного сустава при использовании частот 2 Гц, 100 Гц и их комбинации (Law, 2004). Аналогично, применение стимуляции разной частоты и интенсивности у 180 больных синдромом хронической боли различного генеза не позволило сделать заключение об оптимальных параметрах стимуляции (Koke, 2004). Результаты статистически не отличались в группах пациентов. Эти результаты клинических исследований контрастируют с данными многолетних экспериментальных исследований, показавших зависимость уровня активации антиноцицептивной системы от частоты стимуляции периферических нервов (Решетняк В.К., 1985, 1989; Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., Мейзеров Е.Е., 2002, 2003).

Cheing (2003) и Law (2004) проводили поиск оптимальной продолжительности сеанса стимуляции. Сравнивали действие ЧЭНС после 20, 40 и 60 минут пять раз в неделю в течение двух недель. Оказалось, что максимальная аналгезия достигается при длительности сеанса 40 минут. Кроме того, наблюдение за пациентами после лечения выявило наиболее длительное сохранение эффекта при этом же режиме применения ЧЭНС. Долговременное улучшение состояния после прекращения сеансов сохранялось в течение 2-4 недель.

Наряду с частотой и длительностью на эффективность ЧЭНС влияют размер поверхности электрода, его сопротивление и локализация, расстояние до нерва, величина тока, длительности и форма импульсов (Urmey, 2006). Для определения роли местоположения электродов и области действия ЧЭНС при купировании боли в ответ на температурный раздражитель было проведено исследование на здоровых добровольцах (Dean 2006). Электроды накладывали на проекцию серединного нерва правого предплечья, стимулировали с частотой 100 Гц, длительностью импульса 0,2 мс, продолжительность сеанса составляла 10 минут. Измеряли пороги тактильной и термальной чувствительности на предплечье с наложенными электродами и противоположной руке в аналогичном месте. Оказалось, что во время сеанса ЧЭНС повышаются пороги чувствительности в обоих тестах на руке со стимулирующими электродами, по сравнению с противоположной рукой. Причем, эффект исчезал после прекращения стимуляции в течение 30 минут. Наличие таких быстрых кратковременных положительных эффектов согласуется с данными, полученными на экспериментальных животных (Garrison, 1996) и здоровых добровольцах (Cheing, 2003; Chesterton, 2002).

Значимость всех параметров стимуляции и отсутствие консолидированных представлений об их оптимальных характеристиках обусловливают широкое разнообразие аппаратуры для ЧЭНС. Активные отечественные разработки в этой области начались в 1980-х годах. Сначала отечественной и зарубежной медицинской промышленностью выпускались аппараты, общей конструктивной особенностью которых, было наличие разъемов для подключения одной, двух и более пар внешних электродов, которые неподвижно фиксировались на определенных участках тела пациента. В дальнейшем более популярными стали аппараты, обеспечивающие свободное перемещение по поверхности кожи биполярных встроенных или выносных электродов. В настоящее время известны различные портативные аппараты для проведения ЧЭНС: «Электроника ЧЭНС», «Дельта101», «Дельта-102», «Дельта-301», «Элиман401», «Элиман-

206», «Аксон-1», «Аксон-2», «Анестим-ПФ», «Элеан», «Биотонус», «Мирабель», «Бион-01», «Нейрон-01» и др. Большинство из них имеют автономные источники питания и могут быть использованы в домашних условиях. В зависимости от конструкции аппараты обеспечивают различные диапазоны регулировок частоты и мощности импульсов, которые осуществляются вручную.

С конца 1980-х годов были начаты разработки аппаратов для ЧЭНС, снабжённых системой автоматической регуляции параметров стимуляции на основе меняющегося в процессе стимуляции импеданса кожи подэлектродного пространства. В 1987 г. был запатентован, а в 1991 г. комитетом по новой медицинской технике Минздрава СССР разрешён к применению аппарат СамоКонтролируемый Энерго-Нейро Адаптивный Регулятор (СКЭНАР). В серии сборников статей «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза» за 1995 - 2004 г. изданных ТОО ОКБ "РИТМ" были опубликованы многочисленные материалы по теоретическому обоснованию и практике технологии СКЭНАР (Ревенко А.Н., 1995, 1998; Зилов В.Г., Кудаева Л.М., 1997; Гаркави Л.Х. с соавт., 1997; Гринберг ЯЗ., 1997, 1998).

Дальнейшие разработки, проводившиеся в Москве и Екатеринбурге в середине 1990-х, привели к созданию более результативного и эргономичного физиотерапевтического аппарата нового поколения, получившего название ДЭНАС (Двухдиапазонный ЭлектроНейроАдаптивный Стимулятор). Общий принцип действия СКЭНАР и ДЭНАС одинаков, но конструкция ДЭНАС имеет ряд новшеств, повышающих его возможности. Они касаются усовершенствованной системы автоматического контроля ответных реакций организма на проводимую стимуляцию нейроподобными импульсами. ДЭНАС имеет выносные электроды, обеспечивающие возможность проведения электропунктуры и ряд других технических решений, повышающих эргономичность применения аппарата. Дальнейшее совершенствование этих особенностей привело к расширению модельного

ряда аппаратов семейства ДЭНАС (Гуляев В.Ю. и др. 2002; Малахов В.В. и

др., 2005), некоторые из которых представлены в табл. 1.

Таблица 1

Избранные образцы универсальных аппаратов для ДЭНС

ДЭНАС (Per. Удост. МЗ РФ № 29/23020701/ 2051-01 от 06.12.2001 г., ЕС-Сертификат соответствия медицинских изделий № RQ040632-V от 03.03.2004 EUROCAT Institute for Certification and Testing GmbH

ДиаДЭНС-Т (per.

удостоверение МЗ РФ №

29/23030902/5391-03 от

26.06.2003)

ДиаДЭНС-ПКМ (Per. Удост.

№ ФСР

09.07.2010).

Последняя

линейки

аппаратов.

2009/06316 от

модель из универсальных

Наряду с основанными на биологической обратной связи по мониторингу импеданса автоматическими режимами и программами каждая модель линейки универсальных аппаратов ДЭНС обеспечивает возможность произвольной регулировки силы и частоты следования импульсов. В режиме «ТЕРАПИЯ» частота стимуляции может регулироваться от сверхвысокой частоты 200 Гц до инфранизких частот в диапазоне 1,0 - 9,9 Гц. Диагностический модуль аппаратов, включающий в себя режим «СКРИНИНГ», а в профессиональных моделях - электропунктурные диагностические системы, позволяет проводить быструю оценку функционального состояния организма и определять наиболее эффективные зоны воздействия.

Очевидные достоинства универсальных аппаратов, обеспечивающие широкие возможности выбора локализации и параметров стимуляции, могут сочетаться с повышением риска «человеческого фактора» вследствие различий школ профессиональной подготовки специалистов, их опыта и элементарных ошибочных действий. Аппараты этой группы позволяют осуществлять произвольный выбор локализации лечебного воздействия, что расширяет возможности его персонификации, но ограничивает возможности стандартизации. Возможности стандартизации процедур, выполняемых универсальными аппаратами, ограничиваются также трудностями соблюдения одинакового расположения электродов относительно поверхности кожи. В связи с этим наряду с универсальными производятся специализированные аппараты (табл. 2).

В отличие от универсальных специализированные модели предназначены для работы на определённых участках поверхности тела, имеют большую степень автоматизации, практически не требуют предварительных настроек. Они максимально просты и удобны. Последней разработкой в семействе специализированных аппаратов является ДЭНАС-Вертебра (Рявкин С.Ю., Черемхин К.Ю., Иванов В.В., 2010), регистрационное

Таблица 2

Избранные образцы специализированных аппаратов для ДЭНС

ДиаДЭНС-Кардио

(per. удостоверение № ФСР 2011/11772 от 25.08.2011). Предназначен для нормализации артериального давления.

Остео-ДЭНС (per. удостоверение № ФСР 2008/03179 от 05.08.2008) Предназначен для лечения шейного остеохондроза и болей в шее.

удостоверение № ФСР 2010/08179 от 06.07.2010 г., разрешение ФС №2011/ 426 от 20.12.2011.

Анализ многочисленных оригинальных исследований свидетельствует о целесообразности применения ЧЭНС при различных типах болевых синдромов. Не противоречит этому выводу и традиционная позиция о том, что лечение болевых синдромов должно в первую очередь воздействовать на этиологические факторы (например, компенсацию сахарного диабета, или выведение из крови токсинов, или восполнение недостающих в крови веществ). Вместе с тем, как отмечают А.Н. Баринов и H.H. Яхно (2003), этиологическая терапия часто не прекращает хроническую нейропатическую боль. Кроме того, имеется необходимость максимально быстро избавить больного от мучительных болей, что недоступно для этиологической терапии, при которой для этого необходим продолжительный период времени. В связи с этим современный подход к лечению нейропатической боли подразумевает назначение и нефармакологических методов лечения, воздействующих в первую очередь на патофизиологические механизмы боли независимо от этиологической природы их развития (Woolf, Mannion, 1999).

Среди нефармакологических методов лечения нейропатической боли наиболее безопасным и эффективным считается ЧЭНС (Kumar, Marshal, 1997; Somers DL, Somers MF 1999; Laryea et al., 2001). В настоящее время ЧЭНС позиционируется как недорогой, неинвазивный и пригодный к самостоятельному применению пациентами комплементарный метод лечения нейропатической боли. Обезболивающий эффект достигается при интенсивной стимуляции в зоне болевого ощущения. В будущем клиническая эффективность ЧЭНС может быть повышена за счёт использования электродов более строго ориентированных на источник боли (Johnson, Bjordal, 2011). Вместе с тем, в рекомендациях Американской академии неврологии, опубликованных в январе 2010 г. указывается, что ЧЭНС может быть эффективна в лечении диабетической нейропатии. Но при других видах нейропатической боли эффективность этого метода клинически не доказана

(www.sciencedaily.com.). В этом же источнике указывается, что ЧЭНС не рекомендуется назначать для купирования хронической боли в нижней части спины вследствие её неэффективности при этом болевом синдроме (Dubinsky, Miyasaki, 2010). Это спорное утверждение, не совпадающее с рядом литературных данных и собственным практическим опытом, явилось одной из предпосылок выбора именно поясничных дорсопатий в качестве клинической модели для изучения эффективности разработанного нами аппарата ДЭНАС-Вертебра.

1.3 ЧЭНС в формате доказательной медицины

Словосочетанию «доказательная медицина», или, если придерживаться дословного перевода, «медицины, основанной на доказательствах» (Evidence-based Medicine) мы обязаны группе канадских ученых из Торонтского университета Мак Мастера, которые в журнале американской медицинской ассоциации (JAMA) в 1992 г. опубликовали статью «Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine». Новомодное словосочетание быстро распространилось по всему миру. Во многих странах, в том числе и России, стали создаваться центры доказательной медицины. Основной принцип доказательной медицины был сформулирован как «...добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту» (Sackett et al, 1997).

В начале 90-х годов XX века возникло Кокрановское Сотрудничество (Cochrane Collaboration), названное по имени английского эпидемиолога A.L. Cochrane, который ещё в 1979 г. писал: «Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров». Кокрановское Сотрудничество - это международная некоммерческая организация, основной

задачей которой является сбор новейшей, достоверной информации о результатах медицинских вмешательств. Основными продуктами деятельности Кокрановского сотрудничества являются постоянно пополняемая электронная база данных и публикация систематических обзоров (Cochrane Database Syst. Rev.). Систематический обзор - основной вид синтеза информации. В обзоре анализируют результаты оригинальных исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Синтез научной информации выполняют при подготовке клинических рекомендаций, экономическом анализе и анализе принятия клинических решений, оценке эффективности медицинских технологий.

Таким образом, деятельность центров доказательной медицины и Кокрановского Сотрудничества преследует одни и те же благородные цели и направлена на решение актуальных проблем здравоохранения. Следует, однако, подчеркнуть, что их появление и широкая пропаганда связаны, в первую очередь, с широчайшей экспансией рынка фармацевтических препаратов и увеличением объема научной информации, особенно в области клинической фармакологии.

В настоящее время в сферу аналитической деятельности Кокрановских центров и центров доказательной медицины вовлекаются и все прочие виды медицинских вмешательств, в том числе, определяемые как комплементарная или нетрадиционная медицина, в которую включают акупунктуру, мануальную терапию, фитотерапию, гомеопатию и производные от них технологии. A.Vickers, цитируя председателя одного из заседаний членов Кокрановского сотрудничества, пишет: «Медицина может быть либо доказательной, либо нетрадиционной». Эта фраза отражает доминирующее отношение к комплементарной медицине представителей современной академической медицины. В самом деле, комплементарная медицина долгое время подвергалась научному остракизму на основании постулата о «пороге достоверности», после преодоления которого, информация становится

доказательством. При этом необходимый уровень достоверности никому до сих пор не удалось точно установить.

В ответ на запрос, проведенный по поисковым словам 10.10.2012 г. (Cochrane reviews in acupuncture) в базе данных PubMed было найдено 312 обзоров. Количество публикаций выросло с 5 в 2000 г. до 15 в 2005, а за 9 месяцев 2012 г. было опубликовано 16 обзоров. Наибольшее количество из них посвящено анализу результатов использования акупунктуры в лечении различных болевых синдромов. Представлены также оценки результатов использования акупунктуры в клинике внутренних болезней, акушерстве и гинекологии, неврологии и наркологии. Большинство составителей обзоров приходят к выводу о том, что терапевтическую эффективность акупунктуры, хотя и нельзя отрицать, но и нельзя считать доказанной. Основная причина такого невнятного заключения кроется в самой методологии акупунктуры.

Для того, чтобы эффективность медицинского вмешательства была признана доказанной организация и проведение его клинических испытаний должны удовлетворять жёсткой схеме и специально разработанным критериям (Sackett et al., 1997; Vickers, 1999; Василенко A.M., 2006).

Главными из них являются максимальная стандартизация испытываемого лечебного средства (метода), которая является необходимым условием однородности выборки для проведения метаанализа и доказательства эффективности медицинского вмешательства. В то же время, общим свойством методов комплементарной медицины, отличающим их от фармакотерапии, является принципиальная невозможность жесткой стандартизации лечебных процедур.

У двух одинаковых по полу, возрасту, ряду прочих характеристик, включая выставленный диагноз, пациентов могут быть использованы (и обычно используются) различные акупунктурные точки, время и методы воздействия на них. Именно такой - нестандартный, сугубо индивидуальный подход обеспечивает наиболее высокую терапевтическую эффективность акупунктуры. При этом пять известных вариантов методов воздействия на

точки различаются в основном по описательным характеристикам, не имеют отчётливых количественных отличий. Добавив сюда множество других превходящих факторов и нюансов, которым в классической акупунктуре придаётся большое значение, становится очевидным, что добиться требуемой стандартизации лечебной процедуры весьма затруднительно, если вообще возможно. В числе возможностей объективизации процедур акупунктуры рассматривается использование проведения процедур под контролем их визуализации с помощью УЗИ, электромиографии, MPT, PET (Positron Emission Tomography) и SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography) исследований (Bubnov R.V., 2012).

Казалось бы, положение должно существенно облегчиться при использовании электропунктуры и ЧЭНС, которые позволяют стандартизовать лечебную процедуру хотя бы по регламенту стимуляции рефлексогенных зон. Однако ЧЭНС при попытках её вхождения в формат доказательной медицины постигла та же судьба, что и акупунктуру.

По запросу, произведённому 10.10.2012 г. по поисковым словам «Cochrane reviews in TENS» было обнаружено 72 обзора, которые начали публиковаться с 2000 г. При этом 25 из них посвящены оценке эффективности ЧЭНС при различных видах боли.

D. Carroll с соавторами (2000) отобрали 107 публикаций по использованию ЧЭНС при хронических болевых синдромах. Во введении авторы приводят сведения о том, что ЧЭНС в некоторых клиниках используется как первая помощь пациентам с болевым синдромом. В этом качестве её эффективность оценивается на уровне 58-70%. 88 из 107 первично отобранных публикаций были исключены из дальнейшего анализа на основании несоответствия принятым авторами критериям включения: наличие плацебо - контроля; сопоставление групп пациентов, получавших ЧЭНС с группами, не подвергавшимися лечению; сопоставление эффективности высоко- и низкочастотной ЧЭНС.

Кроме того, в анализ не были включены публикации об использовании ЧЭНС при ангине, головных болях и алгодисменорее. Авторы установили, что на основании опубликованных данных нельзя провести мета-анализ, т.е. использовать статистические методы с целью обобщения результатов включенных в обзор исследований, когда более крупным исследованиям присваивают больший вес. В результате авторы пришли к заключению о том, что обезболивающий эффект ЧЭНС нельзя считать доказанным. Данное заключение завершало и последующий обзор этих авторов, опубликованный в 2008 г.

К аналогичному выводу приходят авторы Кокрановского обзора по использованию акупунктуры и электроакупунктуры при лечении ревматоидного артрита (Casimiro et.al, 2005). Те же самые, слишком жёсткие, не вполне вразумительные и сугубо формальные критерии включения оставляют вне анализа подавляющее большинство опубликованных работ. На основании, опять же, формальных критериев оценки отобранных публикаций авторы заключают, что эффективность акупунктуры и электроакупунктуры при ревматоидном артрите не может считаться доказанной.

Аналогичный вывод сделали авторы серии обзоров, посвященных применению чрескожной электронейростимуляции при остеоартритах (Osiri et al.,2000; Rutjes et al., 2009). Авторы, представляющие канадскую исследовательскую программу остеортрита, при анализе систематических обзоров, посвящённых нефармакологическим методам терапии, отметили малое количество оснований для доказательства эффективности ЧЭНС. Недостаточная доказательная база обусловлена неадекватными способами «ослепления исследований» и формирования контрольных групп (Hawker et.al, 2011).

Метаанализ 43 РКИ, посвящённых исследованию гипоалгетической эффективности ЧЭНС у здоровых добровольцев, показал, что убедительно доказанным можно считать лишь эффект снижения экспериментальной боли при использовании турникетного теста. Невозможность аналогичного вывода

при использовании других моделей экспериментальной боли обусловлена отсутствием стандартизации процедур ЧЭНС (Claydon et.al, 2011).

За малым исключением выводы Кокрановских обзоров не подтверждают заключений многочисленных клинических исследований,

свидетельствующих о высокой противоболевой эффективности ЧЭНС при поясничной боли. Более того, некоторые авторы первоначально относительно лояльных заключений при повторном анализе меняют своё мнение. Так в заключении своего систематического обзора 2000 г. года J.G. Gadsby и M.W. Flowerdew указывали, что лишь весьма ограниченное число РКИ можно рассматривать в качестве доказательной базы, действительно свидетельствующей об аналитическом эффекте ЧЭНС и электропунктуры. Вместе с тем они показали, что как высокочастотная ЧЭНС, так и акупунктуроподобная (низкочастотная) ЧЭНС, достоверно эффективнее по сравнению с плацебо вызывают кратковременное уменьшение боли и увеличение диапазона движений у пациентов. В 2007 г. они отозвали своё предыдущее заключение с мотивировкой о недостаточном количестве исследований с использованием плацебо. S. Milne et al. (2001), проанализировав сообщения о применении ЧЭНС, акупунктуроподобной ЧЭНС и плацебо - ЧЭНС при поясничных болях, не обнаружили статистически значимых различий между ними. В заключении авторы отмечают, что для доказательства различных вариантов эффективности ЧЭНС и электропунктуры необходимы дальнейшие исследования со стандартизацией типа и локализации воздействия, параметров электростимуляции и длительности лечения.

Поменяли своё мнение и A. Khadilkar et al., которые в 2005 г. сформулировали предварительное заключение о том, что эффективность ЧЭНС выше по сравнению с плацебо - процедурами, а в 2008 г. сообщили, что малое количество исследований с использованием плацебо не поддерживает целесообразность использования ЧЭНС при поясничной боли. С заключением обзора A. Khadilkar et al. (2005) согласуется резюме обзора G.

Urrutia et al. (2004), которое констатирует, что при неспецифической поясничной боли нейрорефлексотерапия (испанский аналог электропунктуры) более эффективна, чем плацебо-воздействие и стандартное лечение.

К.Е. Nnoaham и J.Kumbang (2008) указывали, что 99 из 124 первично отобранных источников по применению ЧЭНС при хронической боли не отвечали критериям включения. Оставшиеся 25 публикаций, охватывающие 1281 пациента, не были пригодны для проведения мета-анализа. Более чем в 50% отобранных публикаций был доказан обезболивающий эффект ЧЭНС, но не выявлено различий между высоко- и низкочастотной ЧЭНС. Авторы констатируют, что большинство публикаций по проблеме ЧЭНС не отличаются достаточной методологической строгостью, поэтому заключение об обезболивающем эффекте ЧЭНС остаётся дискуссионным и требует дальнейших исследований в соответствии с принципами доказательной медицины.

В заключениях подавляющего большинства проанализированных Кокрановских обзоров отмечается, что терапевтическую эффективность ЧЭНС и электропунктуры, хотя и нельзя отрицать, но и нельзя считать доказанной. Основной причиной такого невнятного заключения является недостаточное количество РКИ. Для доказательства эффективности ЧЭНС и электропунктуры необходимы дальнейшие мультицентровые исследования с использованием плацебо-контроля, стандартизацией типа и локализации воздействия, параметров электростимуляции, длительности процедур и курса лечения.

Возникновение и развитие Кокрановского Сотрудничества было связано с плохо контролируемой мировой экспансией рынка фармацевтических препаратов. В соответствии с этим разрабатывались общие правила и отчётность проведения РКИ, в виде ряда последовательных редакций консолидированных стандартов (CONSORT). Неизменными их требованиями является плацебо-контролируемый дизайн исследований и максимальная

стандартизация используемых препаратов и схем их назначения (D. Moher et al., 2011). Объективные трудности соблюдения этих требований при испытаниях нелекарственных средств привели к появлению расширений CONSORT, предназначенных для описания результатов испытаний способов нефармакологического лечения.

Boutron et al. (2008) попытались в одном протоколе объединить требования к описанию таких разнородных подходов, как хирургическое лечение, аппаратные процедуры, медицинские устройства, общая реабилитация, психотерапия, средства и методы комплементарной и альтернативной медицины. Как и следовало ожидать, предложенный документ не стал общепринятым стандартом.

Учитывая сугубо индивидуальный подход к выбору места, метода и времени воздействия и неоднозначные правила формирования лечебного алгоритма в акупунктуре был разработан (Н. MacPherson et al., 2010) стандарт отчётов по её применению в клинических испытаниях - Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA). Эта публикация является официальным расширением CONSORT. В ней подробно излагаются требования, которым должны удовлетворять протоколы проведения исследований эффективности акупунктуры. В их числе - детали манипуляций с иглами, режима и других компонентов лечения, описание контрольных или сравнительных мероприятий, указание квалификационных характеристик иглотерапевтов.

Требования Кокрановского сотрудничества о жёсткой стандартизации медикаментов, оправданные при испытаниях фармакологических препаратов, вступают в противоречие с принятой доктриной необходимой персонализацией физиотерапевтических процедур (Пономаренко Т.Н., 2011). Вместе с тем требование стандартизации ЧЭНС нельзя полностью игнорировать. По крайней мере, необходима чёткая регламентация используемых параметров ЧЭНС (форма, частота следования, амплитуда

импульсов и режим стимуляции), локализации воздействия, длительности и частоты проведения процедур.

Проведённый анализ даёт основание констатировать, что необходим поиск взаимоприемлемых решений, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины и не противоречащих принципу «лечить не болезнь, а больного». Решение этой дилеммы требует двустороннего подхода. С одной стороны очевидна необходимость пересмотра критериев доказательности так, чтобы они были адекватны не только для оценки результатов испытаний фармакологических препаратов, но и нелекарственных средств и методов. С другой стороны нужно стремиться к тому, чтобы разрабатываемая аппаратура и методики её применения обеспечивали возможность компромиссных решений дилеммы стандартизации и персонализации процедур ЧЭНС.

По-видимому, аналогичные STRICTA расширения CONSORT должны быть разработаны и для прочих групп методов нефармакологического лечения, в частности и для электротерапевтических методов, включая ЧЭНС. При этом необходимо компромиссное решение двух основных проблем: контроля и стандартизации процедур ЧЭНС.

Плацебо - контроль давно стал общепринятым стандартом проведения РКИ. 03.06.2012 на слово «placebo» в PubMed обнаружено 155085 ссылок. Следует, однако, отметить, три существенных обстоятельства.

1. В целом использование плацебо может быть оправдано лишь в интересах самого пациента. Применение его в угоду требованиям CONSORT противоречит нормам не только медицинской, но и общечеловеческой этики.

2. В настоящее время хорошо известно, что плацебо - далеко не нейтральное воздействие на организм. Имитационная терапия может индуцировать эффект ноцебо, определяемый как вред, ощущаемый пациентом или установленный врачом и возникающий исключительно от впечатления, что лечение проведено. У здоровых людей неблагоприятные реакции на слепое плацебо возникают в 15-27% случаев, повторные приёмы увеличивают их распространенность, подвергая участников испытаний

дополнительным рискам (Olshansky, 2007; Scott et al., 2008; Wells, Kaptchuk, 2012).

3. ЧЭНС - это не таблетка и не инъекционный препарат, для которых изготовить плацебо не составляет труда. За редким исключением любой, находящийся в сознании человек, отличит, проводят ему истинную электростимуляцию, или просто прикладывают к коже электроды. В связи с этим предпринимаются попытки использования в качестве плацебо режимов кратковременной слабой электростимуляции (Rakel et al., 2010). Однако, предполагаемая авторами нейтральность такого воздействия вызывает сомнения.

Поэтому в реальных РКИ, проводимых для оценки эффективности ЧЭНС, вместо групп плацебо-контроля обычно используют группы сравнения, что может служить формальным поводом для исключения таких испытаний из проводимого метаанализа. Не выдерживают критики и другие, используемые авторами (Carroll et al., 2000) виды контроля в виде сопоставления эффективности высоко- и низкочастотной ЧЭНС, между которыми им также не удалось установить различий. И это при наличии большого количества исследований, в которых не только демонстрируются эти различия, но и анализируются механизмы, лежащие в их основе (Barias et al., 2006). При принятом авторами критерии разделения (низкочастотная <10 Гц< высокочастотная) это и не удивительно. Конечно, для верификации лечебного эффекта нужны контрольные данные, но, очевидно, полученные без использования плацебо и при более обоснованных различиях в параметрах ЧЭНС.

В результате систематических исследований В.К. Решетняка (1985, 1989; Т.П. Пономаренко, 1996; Е.Е. Мейзерова, 1997, 2003, 2004) установлено, что различные параметры ЧЭНС и электропунктуры включают различные механизмы обезболивания. Учитывая сложноорганизованный патогенез нейрогенной и соматогенной боли, включающий периферические и центральные механизмы, необходимо в течение каждой процедуры изменять

параметры и локализацию электростимуляции. Выполнение этого требования необходимо и во избежание адаптации к проводимой процедуре, приводящей к снижению её эффективности. Например, для подавления эктопической активности, возникающей как в месте повреждения, так и в нейронах дорсальных ганглиев, был разработана методика динамической электростимуляции, позволяющая одновременно подавлять эктопическую активность и активировать антиноцицептивную систему (Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., Мейзеров Е.Е., 2003).

1.4 ДЭНС: базовые принципы и перспективы развития

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования

свидетельствуют, что в основе лечебного действия ДЭНС лежат многоуровневые рефлекторные нейрохимические реакции, действующие по принципу регуляторного континуума и запускающие каскады стресс-лимитирующих и адаптационных механизмов (Василенко A.M., 1987, 2007; Радзиевский С.А., 2007, Радзиевский С.А. с соавт., 2012). В результате ликвидируются болевые синдромы, улучшается местное и системное кровообращение, оказывается противовоспалительное действие, активируется образование биологически активных веществ и обменные процессы в тканях, что способствует удалению продуктов метаболизма из патологических очагов, нормализуется тонус мышц и сосудов. Указанный спектр саногенетических эффектов обеспечивает более или менее эффективное применение ДЭНС для купирования неспецифических проявлений болевых синдромов любой этиологии.

Комплексные исследования влияния ДЭНС на различные параметры гомеостаза пациентов с болевыми синдромами различного генеза и локализации (Краснова Л.Б. с соавт.,2005; Черныш И.М. с соавт.,2007) показали, что у всех пролеченных больных уже на первом сеансе происходило преходящее снижение выраженности болевого синдрома и улучшалось психоэмоциональное состояние. Значительное уменьшение болевого синдрома, а чаще всего - стойкое его устранение проявлялось к 5-7

сеансу. К 10-12 сеансу помимо болевого синдрома регрессировала и другая клиническая симптоматика. В контрольной же группе больных с вертеброгенными болевыми синдромами, получавшими медикаментозную терапию, ЛФК, массаж без применения ДЭНС, регресс болевого синдрома и остальной неврологической симптоматики наблюдался в значительно более длительные сроки (после 5-6 недель), а результат лечения был нестойким. По данным УЗДГ к середине курса лечения происходило существенное улучшение экстракраниального мозгового кровотока. Проведение электростимуляции по точкам шейно-воротниковой области способствовало устранению избыточных тонических реакций в бассейнах позвоночной и внутренней сонной артерий, позволяло увеличивать скорость кровотока в сосудистом русле мозга и предотвращать тем самым развитие функциональных нарушений церебральной гемодинамики.

Электростимуляция, возбуждая чувствительные нервные волокна, повышает объем афферентной импульсации, тем самым ограничивая передачу болевых ноцицептивных импульсов в спинном мозге, поступающих по тонким немиелинизированным С-афферентам. Рефлекторно происходила активация эндогенной опиоидной системы системы мозга, антиноцицептивной системы организма (Кукушкин М.Л. с соавт., 2006).

В работе А.Г. Баиндурашвили с соавт. (2005) ДЭНС применялась с обезболивающей целью у детей с острым и хроническим болевым синдромом при поражениях позвоночника и после ортопедических операций. В большинстве случаев острой боли на фоне традиционной терапии уже после первого сеанса отмечалось уменьшение болевого синдрома с полным купированием боли к 4-5 дню лечения.

М.А.Хан с соавт. (2005) показали обезболивающее действие ДЭНС на цефалгию при нарушении артериального давления у детей. Боль купировалась после 2-3 процедуры у половины больных, к концу лечения - у 85%, что позволило полностью отказаться от симптоматической обезболивающей терапии. Аналогичные результаты получены в работе М.В.

Умниковой с соавт. (2006) при оценке эффективности ДЭНС у взрослых пациентов с лабильной формой артериальной гипертензии. В группе больных, получавших в комплексном лечении ДЭНС (исследуемая группа), цефалгический синдром наблюдался в восемь раз реже в сравнении с исходным уровнем, а после 10-дневного курса воздействия синдром купирован у 93% пациентов без применения обезболивающих препаратов. В лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата ДЭНС успешно сочетается с применением мазевых аппликаций (Бобровницкий И.П. с соавт., 2002).

Эффективность ДЭНС оценивалась при различных видах дорсопатий. Эффективность ДЭНС при вертеброгенных болевых синдромах оценивается на уровне 80%. Обезболивающий эффект удавалось достичь к 3-5 суткам, тогда как в контрольной группе только к 8-10 дню. Ускорялась и нормализация эмоционального фона, сна и вегетативных функций (Макарова Л.Д., Вельская Г.Н., Батуев В.Н., 2007). Эффективность ДЭНС установлена даже в тех случаях, когда больным было показано оперативное лечение (по данным МРТ и КТ), но проведение его по различным причинам не представлялось возможным (Лавруков A.M., Чернышев В.В., Лаврукова Е.А., 2005; Саламатова Л.М., 2005; Арифджанов Ш.Х., Абдусаттарова X., 2007).

Е.Е. Мейзеров с соавт. (2005) с применением многомерного вербально-цветового теста, позволяющего качественно описать и количественно оценить компоненты болевых синдромов различного происхождения и локализацию по семи факторам-шкалам: ноцицепция, ощущение боли, переживание боли, болевое поведение, уровень адаптивности, показали положительный лечебный эффект уже после однократной процедуры ДЭНС. В результате курсового лечения выявлена достоверная положительная динамика у больных, получавших в комплексном лечении ДЭНС, в виде снижения частоты, длительности и интенсивности боли, уменьшении сенсорных проявлений боли, в снижении выраженности эмоционально-аффективного компонента переживания боли и уровня невротизации, а также

нормализации сна и вегетативных функций, повышения жизненного тонуса и настроения.

При заболеваниях периферической нервной системы уменьшение выраженности болевого синдрома у больных, получавших в комплексном лечении ДЭНС, отмечалось после 3-го дня лечения, в контрольной группе без ДЭНС - после 7-го (Родин Ю.А., Ушаков A.A., 2007). При проспективном наблюдении в основной группе лечебный эффект сохранялся на протяжении 3-4 месяцев, в контрольной группе за тот же период времени у 20% больных было зафиксировано обострение заболевания (Дробышев В.А. с соавт. 2003). Применение ДЭНС при нейропатиях тройничного и лицевого нервов позволяет купировать болевой синдром в течение первых 2 дней и снижать частоту приступов или полностью прекращать их (Лобанов В.В., 2006). После курса ДЭНС прекращение приступов в течение 1,5 месяцев наблюдалось у 33% больных, страдающих невралгией затылочного нерва (Хинко М.А., Чернышев В.В., 2005).

При миофасциальных болевых синдромах эффект от ДЭНС достигает 90% (Хинко М.А., Чернышев В.В., 2005). Применение ДЭНС вызывало уменьшение боли при движении после 3-го сеанса, восстановление движений - после 5-го, в контрольной группе без ДЭНС уменьшение боли на 3-й день отмечено только у 26% больных, на 5-й - у 65% (Беляев А.Ф. с соавт., 2006; Артемьева Т.Н., 2007). К концу первой недели применения ДЭНС снижался мышечный тонус, уменьшилось мышечное напряжение, исчезали болезненные мышечные уплотнения. К концу третьей недели увеличился двигательный стереотип, восстановилась полностью работоспособность у 62.4% пациентов, в контрольной группе у трети больных сохранился локальный мышечный гипертонус. Кроме этого, в группе с ДЭНС отмечалось достоверное уменьшение тревожно-депрессивных расстройств, у всех больных изменилось поведение, повысилось настроение, нормализовались сон и вегетативные функции (Артемьева Т.Н., 2007; Макарова Л.Д., Сергиенко Д.А., 2008).

В ряде публикаций представлены убедительные свидетельства эффективности применения ДЭНС при остеоартрозах различной локализации. В работе Поляева Б.А. с соавт. (2009) показано выраженное противовоспалительное, аналгетическое и спазмолитическое действие ДЭНС при остеоартрозе коленных суставов. Непосредственные и отдаленные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности восстановительного лечения, включающего ДЭНС, ЛФК и массаж. При наличии синовита применение ДЭНС обеспечивало значительное улучшение и улучшение клинического состояния у 100% больных, а при использовании плацебо-процедур ДЭНС - у 82% больных. Продолжительность благоприятного эффекта при выраженном и умеренном синовите составила 69 месяцев, при субклиническом и слабом - 8-12 месяцев.

На фоне ДЭНС-терапии полное купирование болевого синдрома у всех пациентов с деформирующим остеоарозом наблюдалось к 6 суткам от начала лечения. Аналогичных результатов у пациентов контрольной группы удалось добиться только к 25 дню от начала терапии. Однонаправлено регрессировали и другие клинические симптомы. Статистически значимые различия у пациентов основной группы наблюдались при оценке силы мышц и нарушений подвижности в суставе на 5 сутки. В контрольной группе статистически достоверные различия появились только на 15 день от начала лечения (Малахов В.В., Рявкин С.Ю., Сафронов A.A. и др., 2004).

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании установлено, что 10 процедур ДЭНС, проведенных в течение двух недель, достоверно снижает показатель боли по ВАШ и время теста «Встань и иди». При этом различия между основной и контрольной группами становились статистически достоверными к шестой процедуре (Р=0,03), к десятой процедуре уровень достоверности различий еще более увеличивался. В отличие от предыдущего исследования авторам не удалось обнаружить статистических значимых различий в восстановлении объёма движений в суставах (Власов A.A., Кадочникова Е.Ю., Лесняк О.М, 2009).

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют об эффективности ДЭНС при болевых синдромах различной этиологии, как в острой, так и хронической их стадии. Вместе с тем эффекты физиотерапии, как и фармакотерапии не долговременны. Периодически возникающие обострения вызывают необходимость проведения повторных лечебных курсов. В зависимости от тяжести обострения пациенты вынуждены прибегать либо к очередной госпитализации, либо неоднократным амбулаторным посещениям. Указанные обстоятельства актуализируют вопросы решения проблемы вне ЛПУ, в частности, путём самостоятельного применения пациентом лечебно-профилактических процедур под периодическим контролем врача. Такая форма взаимоотношений врача и пациента, предусматривающая более активное вовлечение пациента в лечебный процесс представляет собой одну из составляющих 4П-медицины - партнёрскую (Auffray et al, 2010; Sobradillo et al, 2011; Hood, Flores, 2012).

В 1986 г. под эгидой ВОЗ в Канаде была принята Оттавская хартия улучшения здоровья, основной идеей которой являлось создание условий и механизмов, способствующих повышению роли каждого человека в деле сохранения и укрепления собственного здоровья, совершенствование взаимоотношений служб здравоохранения и потребителей медицинских услуг. Эта же идея активного участия здоровых людей в поддержании и укреплении своего здоровья, а больных и инвалидов - в лечении и реабилитации является одним из положений концепции восстановительной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Пономаренко В.А., 2009).

Современным доступным способом оптимизация взаимоотношений врача и пациента являются школы пациентов (Федорова Л.А., Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., 2001; Михайлова Н.В. с соавт., 2002). Основной их целью является повышение мотивации больного к соблюдению врачебных рекомендаций, их правильному выполнению, формирование партнерских отношений в лечении, реабилитации и профилактике, плодотворное сотрудничество врача и пациента. Оптимизация отношений врача и пациента

в процессе лечения хронической боли позволяет снизить риски медикализации и повысить уровень качества жизни пациентов (Курушина

0.в.,2011).

В течение последних 15 лет активно развиваются школы для больных, диабетом, сердечно-сосудистыми, бронхо-лёгочными, онкологическими и другими группами заболеваний (Оганов Р.Г. и др., 2002). На фоне эпидемиологической ситуации с хроническими болевыми синдромами парадоксально малочисленны школы для пациентов с хронической болью. В Рунете удалось обнаружить лишь единичные конкретные сведения о школе для пациентов по головной боли при кафедре нервных болезней ФППОВ I МГМУ им. И.М.Сеченова [http://www.shkolagb.ru/] и две школы для пациентов с болью в спине [http://my-spine.ru/, http://orthospine.ru]. Программы этих школ предусматривают популяризацию современных представлений об этиологии и патогенезе хронических болевых синдромов, ознакомление пациентов с основными правилами избегания провоцирующих обострение ситуаций, обучение некоторым приёмам самопомощи, анталгическим позам и упражнениям ЛФК.

Давно известно, что стратегия преодоления боли с активным участием пациента, включающая самонаблюдение, следование здоровому образу жизни и выполнение рекомендованных врачом мероприятий значительно эффективнее позиции пассивного потребителя медицинской помощи. Достижению этой цели способствует возможность самостоятельного применения пациентом обезболивающих процедур в виде ЧЭНС. Систематические исследования убедительно свидетельствуют о повышении качества жизни пациентов с хронической болью при рациональном ограничении фармакологических препаратов с одновременным повышением доли немедикаментозных методов и использованием информационно-образовательных технологий (Deyo et al., 1990; Cruise et al., 1996).

В течение нескольких лет активно действует интернет школа по ДЭНС-терапии. Её программа включает физиологические основы и эффекты ДЭНС,

показания и противопоказания для её применения, режимы стимуляции и базовые методики ДЭНС. Основной объём учебных материалов касается рекомендаций по самостоятельному использованию ДЭНС при разнообразных заболеваниях, в т.ч. при дорсопатиях. На сайте http://dens.onwebinar.ru/ проводятся регулярные интернет семинары, где любой желающий в режиме «он-лайн» бесплатно может получить информацию по всем вопросам, связанным с выбором модели аппарата и другой продукции корпорации ДЭНАС MC и обучиться методам их применения в различных ситуациях.

1.5 Предпосылки применения ДЭНС при дорсопатиях

Вопросам этиопатогенеза и классификации дорсопатий посвящена обширнейшая литература. Согласно МКБ-10 дорсопатия (М54) определяется как «болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур. Дорсалгии, входящие в рубрику «дорсопатии», определяются как «болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника». Имеют место различные определения терминов «дорсопатия» и «дорсалгия» (Федин А.И., 2002; Богачева JI.A. (1996, 2012); Подчуфарова Е.В. и Яхно H.H., 2011). Известно, что при дорсопатиях в элементах позвоночно-двигательного сегмента могут обнаруживаться различные стадии дегенеративно-дистрофических изменений, поэтому они вряд ли могут служить надёжными критериями для разделения нозологических форм «дорсопатия» и «дорсалгия». Как указывают JI.A. Богачева (1996, 2012); Е.В. Подчуфарова и H.H. Яхно (2010); Н.В. Сичинава (2012) неврологическая симптоматика дорсопатий и дорсалгий в значительной мере перекрывается. Мнение об отсутствии симптомов

выпадения функций спинномозговых корешков или спинного мозга при дорсопатиях разделяется не всеми неврологами. Предложены и другие определения дорсопатии: «современное ортопедическое заболевание, имеющее неспецифический (доброкачественный) и обратимый характер изменений структур спины, которое диагностируется и лечится преимущественно в амбулаторных условиях. В понятие «дорсопатия» не входят заболевания внутренних органов, травматические, онкологические, инфекционные, воспалительные мышечно-скелетные и невральные поражения, фибромиалгия. Исключается психогенная боль» (J1.A. Богачева (1998 -2012).

На долю пояснично-крестцовой локализации дорсопатий (ПД) приходится 70-82% всех случаев обращений (Скоромец A.A. с соавт. 2001, 2002; Попелянский Я.Ю., 2003; Ситель А.Б. с соавт., 2003). Несмотря на новые методы диагностики и лечения число людей, страдающих поясничными дорсопатиями, неуклонно растет, принимая характер неинфекционной эпидемии. Отсутствие консолидированной терминологии и общепринятой классификации дорсопатий, порождённых её полиэтиологичностью и сложным патогенезом не позволяют надеяться на скорое прекращение этой эпидемии.

Согласно гипотезе Я.Ю. Попелянского (2003), болями в спине человек «расплачивается» за способность передвижения на двух конечностях. Боли в спине рассматриваются как болезнь антигравитационного приспособления взрослого человека. По мнению большинства авторов, дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника обусловлены длительными статико-динамическими нагрузками на мышечно-связочный аппарат позвоночника, длительным вынужденным положением туловища и рядом прочих факторов, вызывающих микротравматизацию дисков в процессе жизни в профессиональных и бытовых условиях. Среди факторов риска развития ПД все большее значение придается избыточной массе тела и формирующемуся при этом метаболическому синдрому, выделяют также

инфекционную, наследственную, иммунно-аллергическую, сосудистую теории формирования дегенеративных изменений позвоночника (Jonsson В. et al., 1998; Яхно H.H. с соавт., 2008; Алексеев В.В. с соавт., 2009; Подчуфарова Е.В., Яхно H.H., 2010).

Рассматриваются три основных патофизиологических механизма развития болей в спине и корешковой боли (Решетняк В.К., Кукушкин M.JL, Мейзеров Е.Е., 2003; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Кукушкин М.Л., 2010). В качестве первого из них фигурирует описанный при различных видах болевых синдромов механизм периферической сенситизации -повышения возбудимости периферических ноцицепторов в результате травмы, инфекции или другого патогенного агента. В случае дорсопатий это ноцицепторы мышц спины, дугоотростчатых и крестцово-подвздошных суставов и межпозвонковых дисков, которые выступают в качестве первичных источников боли даже при слабых стимулах, которые ранее ими не воспринимались как ноцицептивные. Второй возможный патофизиологический процесс - это развитие эктопической активности вследствие травмы, компрессии и ишемии нерва или корешка. Сенсорные нейроны приобретают повышенную возбудимость, создавая эктопические источники патологической спонтанной импульсации, вследствие которой возникает невропатическая или радикулярная боль. Другим источником радикулярной боли может служить дорсальный ганглий, сдавливаемый грыжей межпозвоночного диска. В качестве третьего патофизиологического механизма рассматривается центральная сенситизация - образование ансамблей сенситизированных нейронов в спинном и головном мозге, которые Г.Н. Крыжановский (1997) в своё время обозначил как «генераторы патологически усиленного возбуждения». В результате центральной сенситизации даже слабая стимуляция тактильно-сенситивных афферентов, а не ноцицепторов, может вызвать боль.

В соответствии с представленными механизмами развития дорсопатий рекомендуется применять разнообразные лечебные воздействия. Среди

безлекарственных методов используются различные техники мануальной терапии и массажа, различные виды аппаратной физиотерапии, лечебная гимнастика, рефлексотерапия, гирудотерапия и ряд комплексномодальных лечебных воздействий. В отношении применения ЧЭНС данные остаются противоречивыми.

Из анализа приведённых данных следует, что внимание современных исследователей фокусируется главным образом на механизмах боли и обезболивания на уровне ЦНС. Вместе с тем, ещё на заре развития алгологии была очевидна значимая роль ВНС как при физиологической, так и патологической боли (Кассиль Г.Н., 1975). В трудах одного из основателей отечественной физиотерапии А.Е. Щербака была продемонстрирована ведущая роль ВНС в обеспечении лечебного действия электротерапии. С целью направленного действия на симпатический и парасимпатический отделы ВНС им была разработана методика рефлекторно-сегментарной физиотерапии воротниковой и поясничной зон (цит. по Лихтерман Б.В., 1963). Методики, основанные на сегментарных вегетативных рефлексах, до настоящего времени широко применяются в физиотерапии (Разумов А.Н. с соавт., 2011). ЧЭНС в зависимости от своих параметров и локализации может вызывать как симпатико-, так и парасимпатикотропный эффекты (Маляренко Т.Н., 2005).

Пристальное внимание к ВНС уделяется и в исследованиях по рефлексотерапии. А.И. Нечушкиным и A.M. Гайдамакиной в 1984 г. разработан стандартный вегетативный тест ЦИТО, в основу которого было положено измерение электрокожной проводимости и температуры в точках акупунктуры. В.Г. Макацем с соавт. разработана оригинальная методика вегетативной биодиагностики и основанной на ней биоактивационной терапии, основы которых представлены серией публикаций в журнале «Рефлексотерапевт» за 2011 г. И.В. Бойцов (2011, 2013) предложил способ тестирования кожных симпатических реакций (динамической сегментарной диагностики), предназначенный для исследования вегетативной регуляции

кожи с целью сопоставления их характеристик с состоянием различных функциональных систем, в т.ч. классических акупунктурных каналов.

Индивидуальный паттерн ряда болевых синдромов зависит от возникновения и активности триггерных точек, выявление которых является существенной частью обследования пациентов, а воздействия на них используются в ряде лечебных технологий. Результаты некоторых исследований позволяют предполагать, что триггерные точки могут быть клиническим проявлением дисбаланса симпатической и парасимпатической регуляции (Петров К.Б., 2001). Таким образом, исследования последних лет вновь подтверждают необходимость оценки кожных вегетативных реакций при обследовании и лечении больных с болевыми синдромами.

Важная роль отводится «школам» для пациентов с болями в спине, которые включают обучение щадящему двигательному режиму, приёмам ортезирования, ношению иммобилизирующих средств, постизометрической релаксации, навыкам точечного и баночного самомассажа, программам физических упражнений и прочим, доступным в домашних условиях, методам самопомощи (Богачева Л.А., 2012). Вместе с тем относительно малочисленны данные о самостоятельном применении ЧЭНС и ДЭНС, которые могут и должны стать важной составной частью аспекта партнёрской медицины.

Современные представления об этиологии и патогенезе различных видов болевых синдромов (Василенко A.M., 2004, 2012; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004; Кукушкин М.Л., 2010) и механизмах обезболивающего действия ЧЭНС (Решетняк В.К., 1985, 1989; Василенко A.M., 1987; Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., Мейзеров Е.Е., 2002, 2003) дают основание рассматривать её как патогенетически обоснованный подход к лечению дорсопатий, пригодный как в ЛПУ, так и при самостоятельном использовании пациентами.

Резюме обзора литературы

Современная концепция 4П-медицины предусматривает безусловное соблюдение принципа персонализации и повышение роли пациента в решении проблем своего здоровья. Обеспечение возможности самостоятельного применения пациентом средств и методов, предупреждающих развитие обострений, позволяющих сократить количество обращений за медицинской помощью и повысить уровень качества жизни, несомненно, является актуальной задачей здравоохранения. Как следует из материалов литературного обзора, применение ДЭНС терапии следует рассматривать как один из перспективных подходов к её решению.

Эта установка в полной мере относится к хроническим дорсопатиям. Несмотря на многолетние широкоформатные исследования ряд вопросов этиологии, патогенеза и классификации дорсопатий остаются дискуссионными. Как и при прочих видах болевых синдромов, доминирующим подходом к лечению дорсопатий является применение фармакологических препаратов, что сопровождается значительным количеством нежелательных побочных эффектов. В связи с этим очевидна целесообразность более широкого использования нефармакологических средств и методов.

Накоплен немалый опыт применения физио- и рефлексотерапии при дорсопатиях. ЧЭНС можно рассматривать как персонализированный и патогенетически обоснованный комплементарный подход к лечению болей в спине, но данные об эффективности её применения, особенно при поясничных, самых распространённых дорсопатиях, весьма противоречивы. Имеющиеся Кокрановские обзоры низко оценивают уровень доказанной эффективности ЧЭНС. Такие заключения главным образом обусловлены формальным противоречием между требованием максимальной стандартизации методик ЧЭНС для возможности включения их в метаанализ и требованием персонализации процедур ЧЭНС в интересах пациента.

Поэтому требуются поиски решений, обеспечивающих оптимальное соотношение возможностей стандартизации процедур ЧЭНС с минимальным ограничением их персонализации. Анализ литературных данных даёт основания предполагать, что одним из таких решений для проблемы дорсопатий может служить общий принцип технологии ДЭНС и использование специализированного аппарата для программируемого воздействия на разные зоны спины.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Рявкин, Сергей Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и реализованная в новом специализированном аппарате для ДЭНС-терапии технология, основанная на анализе сигналов ответных индивидуальных реакций пациента в виде изменений поверхностного импеданса кожи, обеспечивает возможность автоматической персонификации процедур импульсной электротерапии. Мониторинг поверхностного импеданса кожи, отражающий индивидуальные реакции ВНС во время процедуры, позволяет выявлять индивидуальные паттерны распределения латентных триггерных точек и предупреждать их активацию.

2. В формате рандомизированных клинических испытаний установлено, что включение разработанной технологии в комплексное восстановительное лечение больных с поясничными дорсопатиями обеспечивает снижение оценок боли по ВАШ в среднем на 51 %, что достоверно лучше, чем в группе сравнения (на 31 %) и контрольной группе (на 39 %). Статистически значимо по отношению к группам контроля и сравнения возрастали пороги боли в зоне крестцово-подвздошного сочленения.

3. Статистически достоверные преимущества применения разработанной технологии в сравнении с сопоставляемыми группами выявлены по регрессу выраженности постурометрических нарушений оптимальной статики, гипертонуса паравертебральных мышц, показателей латерофлексии и частоте выявления функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов. Персонализированная импульсная электротерапия оказывает более выраженное положительное влияние на динамику качественных характеристик реовазограммы нижних конечностей, интегральных характеристик регионарного кровотока и капиллярного кровотока по сравнению с таковыми контрольной группы.

4. Применение разработанной технологии достоверно снижает потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, повышает показатели качества жизни по БР-Зб и расчетному индексу СЮ1. Эффективность лечения по шкале динамики заболевания составила 82,9 % против 64,1 % (р<0,05) и 52,6 % (р<0,01) в группах сравнения и контрольной соответственно.

5. Разработанная и реализованная в аппарате ДЭНАС-Вертебра технология соответствуют современной концепции персонализированной медицины, повышает уровень консенсуса между требованиями персонификации и стандартизации процедур импульсной электротерапии, снижает трудозатраты медперсонала лечебно-профилактических учреждений, повышает эффективность и комфортность при самостоятельном проведении процедур пациентами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основываясь только на статистически подтверждённых преимуществах персонализированной импульсной электротерапии (биоуправляемой динамической электронейростимуляции) её уверенно можно рекомендовать для применения при рефлекторных формах поясничной дорсопатии -люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии. Результаты, полученные на малых выборках пациентов, не поддающихся статистическому анализу, с компрессионно-корешковыми синдромами поясничной дорсопатии не выявили противопоказаний к её применению и в этих случаях. Учитывая ряд общих патогенетических особенностей дорсопатий, предложенный метод можно рекомендовать при дорсопатиях прочих локализаций. Аппарат ДЭНАС-Вертебра имеет 4 автоматизированные программы, которые позволяют осуществлять воздействие на всю поверхность спины (программа А), выборочно на уровне шейного, грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника (программа В). Имеются также две программы (С и О), обеспечивающие локальное воздействие на индивидуально выбранную зону, в частности, определяемую с использованием встроенной программы определения латентных триггерных точек.

Учитывая системный противоболевой, противовоспалительный, иммуномодулирующий и стресс-лимитирующий эффекты, биоуправляемая динамическая электронейростимуляция как метод восстановительной медицины может быть рекомендован для оптимизации результатов в реабилитации и комплексном лечении многих заболеваний у пациентов различных возрастных групп. Высокая эффективность метода, хорошая переносимость пациентами процедур, высокая комплаентность больных, отсутствие побочных эффектов, простота и удобство при выполнении процедур, наличие отечественной аппаратуры позволяет рекомендовать метод динамической электронейростимуляции на всех этапах медицинской помощи (стационар, поликлиника, реабилитационный центр, санаторий). Противопоказания к применению биоуправляемой динамической электронейростимуляции аппаратом ДЭНАС-Вертебра - общие для всех методов электротерапии.

Процедуры аппаратом ДЭНАС-Вертебра могут выполняться в условиях лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений средним медицинским персоналом согласно общим требованиям безопасности согласно «ССБТ. Отделения, кабинеты физиотерапии», ОСТ 42-21-16-86. Надёжность и простота использования ДЭНАС-Вертебра обеспечивают возможность его эффективного самостоятельного применения самими пациентами согласно прилагаемой инструкции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рявкин, Сергей Юрьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агасаров Л.Г. Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях: Учебное пособие - 2-е изд. М.: ИНФРА-М. Вузовский учебник. - 2010. - 96с.

2. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и др. Боль: руководство для врачей и студентов / под ред. H.H. Яхно. - М., МедПресс, 2009. - 302с.

3. Арифджанов Ш.Х., Абдусаттарова X. Комплексная оценка эффективности динамической электронейростимуляции при вертеброгенных шейной и поясничной радикулопатиях.// Рефлексотерапия. Научно-практический журнал. 2007. №1 (19). С.26-28.

4. Артемьева Т.Н. ДЭНС-терапия в лечении миофасциальных болевых синдромов при вертеброгенной патологии.//Тезисы докладов II научно-практической конференции врачей «Современные аспекты восстановительной медицины». Новосибирск. 2007.С.3-5

5. Ахмадеева Л.Р., Сетченкова Н.М., Раянова Г.Ш. Оценка анальгетического эффекта методов чрескожной электронейростимуляции в лечении пациентов с болями в нижней части спины (два рандомизированных контролируемых исследования) // Российский журнал боли. - 2011. - №2 (31).- С. 117-118.

6. Бадтиева В.А., Эфендиева М.Т., Полунин A.A. Персонализация программ медицинской реабилитации больных распространенными соматическими заболеваниями // Курортные ведомости.- 2012.- №4 (73).- С. 4-5.

7. Баиндурашвили А.Г., Овечкина A.B., Ковшова М.Ф. и др. Использование ДЭНС в детской травматологии и ортопедии / Материалы международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке». Москва. 2006. С. 23-26.

8. Баринов А.Н., Яхно H.H. Лечение невропатической боли. // Русский Медицинский Журнал, 2003.- №25.- С. 1419-1422.

9. Башкиров П.Н.Учение о физическом развитии человека. — М., 1962. 211с.

10. Беляев А.Ф., Ларионов A.M., Чернышев B.B. и др. Динамическая электронейростимуляция в лечении миофасциального болевого синдрома. // Рефлексология. - 2006. №2 (10). С.48-49.

11. Бобровницкий И.П., Владимирский Е.В., Киппер С.Н. и др. ДЭНС-терапия и малавтилин в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата (пособие для врачей). Пермь. 2002. 14 с.

12. Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространенных заболеваний // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 6: 40-43.

13. Бобровницкий И.П., Нагорнев С.Н., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю., Татаринова Л.В., Бадтиева В.А., Эфендиева М.Т., Полунин A.A. Персонализация программ медицинской реабилитации больных распространенными соматическими заболеваниями // Курортные ведомости,- 2012,- №4 (73).- С. 4-5.

14. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсопатии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения. Опыт работы специализированного отделения боли. Неврологический журнал, 1996, 2, С. 4-8.

15. Богачева Л.А. Дорсопатия - неспецифическая боль в спине : учебное пособие. — М. : КНОРУС, 2012, 104 с.

16. Болучевская В.В., Павлюкова А.И., Сергеева Н.В Общение врача: особенности профессионального взаимодействия. (Лекция 3). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон, науч. журн. 2011. N 3. URL: http:// medpsy.ru.

17. Бойцов И.В. Динамическая сегментарная диагностика (ДСД-тестирование) // Традиционная медицина. - 2011. - № 2 (25). - С. 19-25.

18. Бойцов И.В. Использование гальванического тока для исследования электродермальной активности // Физиотерапевт. - М., 2013. - №1. - С. 7078.

19.Василенко A.M. Стресс-лимитирующий эффект электрокожной стимуляции как основа ее профилактического и лечебного действия // В

кн. "Теоретические и практические аспекты клинического применения чрескожной электронейростимуляции". Владимир, Облздравотдел, 1987, С.20-21.

20.Василенко A.M. Интегративная медицина и динамическая электронейростимуляция // Рефлексология. 2006, №2(10): 5-12.

21.Василенко A.M. ДЭНС - ответ на вызов доказательной медицины // Рефлексотерапия 2007,- №1(19).- С.6-10.

22.Василенко A.M. Концепция интегрального регуляторного континуума как основа современной теории рефлексотерапии // Рефлексотерапия.- 2007.-№2(20).- С.5-8.

23.Василенко A.M. Нейроэндокриноиммунология боли и рефлексотерапия // Рефлексотерапия 2004, №1(8). С. 7-18.

24.Василенко A.M. Патогенетическая терапия дизрегуляционной патологии нервной и иммунной систем // в кн. Актуальные проблемы нейроиммунопатологии. Руководство: раздел 8.3.1 Рефлексотерапия / Под ред. Г.Н. Крыжановского, C.B. Магаевой, С.Г. Морозова. - М.: Изд-во. Гениус Медиа, 2012. С. 387-395.

25. Василенко A.M., Захарова JI.A Нейроэндокриноиммунная система периферического контроля боли // Боль (научн.-практ. ж.), 2004, №1 (2) , С. 51-56.

26.Власов A.A., Кадочникова Е.Ю., Лесняк О.М. Эффективность динамической электронейростимуляции аппаратом ДИАДЭНС-ПК при остеоартрозе коленных суставов // Уральский медицинский журнал. 2009. №2 (56). С. 27-31.

27.Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации - М.: «Имедис», 1998. - 656 с.

28. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Марьяновская Г.Я. и др. Некоторые биофизические подходы к механизму действия аппарата СКЭНАР // Сб.стат.- Таганрог-1997,вып.3. С. 12-17.

29. Горбунов Ф.Е., Сичинава H.B. Физиотерапевтическое лечение. /Глава 15 в книге «Неврология, Национальное руководство». ГЭОТAP-Медиа, Москва - 2009. - 350 с.

30. Гринберг ЯЗ. К вопросу обоснования эффективности СКЭНАР-терапии // СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Сб.стат. 1997, вып.З Таганрог. С. 17-22.

31. Гринберг Я.З. Эффективность СКЭНАР-терапии. Физиологические аспекты. // СКЭНАР-терапия, СКЭНАР-экспертиза. Сб.стат. 1998, вып.4. Таганрог. С. 8-18.

32.Гуров A.A., Королева М.В., Черныш И.М., Мейзеров Е.Е., Черемхин К.Ю., Иванов В.В. Биофизические основы метода ДЭНС // Рефлексотерапия.-2007.-№1(19).- С. 11-15.

33.Гуров A.A., Королева М.В., Черныш И.М., Туков A.A., Мейзеров Е.Е., Черемхин К.Ю., Иванов В.В. Основные принципы скрининг-обследования с применением аппарата «ДиаДЭНС» // Научно-практический журнал Рефлексология. -2006. -№2(10). - С. 27-32.

34.Гуров A.A., Мейзеров Е.Е., Будников Ю.Ф. и др. Обзор базовых режимов аппаратов для динамической электрорефлексотерапии // Традиционная медицина — 2007. Сб. науч. тр. конгр., посвящ. 30-летию со дня открытия ЦНИИР. М., 2007, март. С. 282.

35. Даминов Р.Г., Даминов М.Р. Общие вопросы электростимуляции больных с травмами и заболеваниями нервной системы // Невский врачебный вестник.- 2000. -№№2-3. с. - http://ooo-tit.spb.ru/nvv3-4.htm

36. Дробышев В.А., Чернышев В.В., Малахов В.В. ДЭНС-терапия алгических синдромов при патологии периферической нервной системы.// Медицинский вестник, Екатеринбург. 2003.Т.2.Вып.1. С.67-71.

37. Зарайская С.М., Иванова Т.В., Мейзеров Е.Е., Шестков Б.П. Электростимуляционные методы рефлексотерапии. Обзор литературы // МРЖ. - 1988. - раздел IX. - N 4. - С. 40-46.

38. Зилов В.Г., Кудаева J1.M. Методы традиционной медицины с позиции теории функциональных систем // СКЭНАР-терапия, СКЭНАР-экспертиза. // Сб.стат. 1997, вып.З Таганрог, с. 7-11.

39. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. 1998. М., Медпресс. 463 с.

40. Кассиль Г.Н. Наука о боли. 2-е дополненное издание. 1975. М. «Наука» 400 с.

41.Лихтерман Б.В. А. Е. Щербак и его вклад в советскую физиотерапию, «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры», 1963, № 5.

42. Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Исследование активности мозга в процессе динамической электронейростимуляции // Традиционная медицина. 2006; 2 (7): 15-9.

43. Краснова Л.Б., Черныш И.М., Королева М.В., Малахов В.В., Чернышев В.В., Мейзеров Е.Е. ДЭНС как метод активационной терапии // Рефлексотерапия. - 2005. - №1(12). - С. 24-28.

44. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М., 1997.

45. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 144 с.

46. Кукушкин М.Л., Мейзеров Е.Е., Графова В.Н. и др. Исследование анальгетического эффекта динамической электронейростимуляции с частотой 10 и 77 Гц // Рефлексология. 2006; 2 (10): 19-22.

47. Кукушкин М.Л. Неспецифическая боль внизу спины // РМЖ.- 2010. Специальный выпуск. Болевой синдром.

48. Куру шина О.В. Медицинские и социальные факторы повышения качества жизни пациентов с хронической болью // автореф.дисс. д.м.н. Волгоград -2011 // http://dibase.ru/article/2609201 l_kurushinaov/9

49. Лавруков A.M., Чернышев В.В., Лаврукова Е.А. ДЭНС в лечении различных синдромов, сопровождающих повреждения и заболевания позвоночника.//Рефлексотерапия. -2005.- №1 (12). С.53-55.

50. Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. СПб, «Гиппократ» 1992. г. 414 с.

51. Лобанов В.В. Динамическая чрескожная электронейростимуляция нейропатий тройничного и лицевого нервов.// Материалы III международного тихоокеанского конгресса по традиционной медицине. -Владивосток, Сеул.- 2006. -С. 123-125.

52. Макарова Л.Д., Вельская Г.Н., Батуев В.Н. Комплексное лечение болевых синдромов при остеохондрозе.//4-ая Российская научно-практическая конференция «Перспективные направления рефлексотерапии».- Москва.- 2007.- С. 43-46.

53. Макарова Л.Д., Сергиенко Д.А. Оценка эффективности динамической электронейростимуляции при лечении хронической боли в спине // Материалы международного симпозиума, посвященного 10-летию корпорации «ДЭНАС MC».- Екатеринбург. -.2008.- С. 138-139.

54. Макац В.Г., Макац Д.В., Макац Е.Ф. Энергоинформационная система человека, как биофизическая основа вегетативной чжень-цзю терапии // Рефлексотерапевт. - 2011.- №12. - С. 3-21.9

55. Малахов В.В., Чернышев В.В., Рявкин А.Ю., Иванов В.В., Рявкин С.Ю. Динамическая электронейростимуляция (ДЭНС). Истоки. Понятия. Эффекты // Рефлексотерапия. -2005. -№1(12). - С. 14-23.

56. Маляренко Т.Н. Пролонгированное информационное воздействие как немедикаментозная технология оптимизации функций сердца и мозга // Автореф. дисс. д.м.н., Пятигорск, 2005.

57. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 432 с.

58. Мейзеров Е.Е., Гуров A.A., Королева М.В. К вопросу о физиологическом обосновании дозировки воздействия при динамической электронейростимуляции // Традиционная медицина. - 2004. - № 1(2). - С. 58-61.

59. Мейзеров Е.Е., Адашинская Г.А., Чернышев В.В. и др. ДЭНС при болевых синдромах.//Рефлексотерапия. -2005.- №1 (12). С.32-34.

60. Мизова О.В. Клиническая и нейрофизиологическая характеристика шейного вертеброгенного болевого синдрома и его лечение чрескожной электронейростимуляцией.// автореф. дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2004. 20 с.

61. Михайлова Н.В. Школа пациента как инструмент улучшения качества медицинской помощи // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. -2010.- №11 // http://www.mcfr.rU/journals/34/311/30715/3072 l/phrase_id=2462056

62. Никитюк Б. А., Чтецов В. П. Морфология человека. - М., Изд-во МГУ, 1983. 320 с.

63.Нувахов Б.Ш. На пути к медицине персонализированной // МГ № 93 от 12.12.12 http://www.mgzt.ru/article/2950/.

64. Овечкин A.M. Послеоперационный болевой синдром: клинико-патофизиологическое значение и перспективные направления терапии // Consilium medicum. -2005. Т.7, № 6. - С. 486-490.

65.0ганов Р.Г., Калинина A.M., Сырцова J1.E. и др. Организация и координация работы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи (организационно-функциональная модель). Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002; 3: 3-8.

66. Петров К.Б. Феномен триггерной точки // Мануальная терапия. - №. 2. -Обнинск, 2001.-С. 68-77.

67. Подчуфарова Е.В. Тактика обследования и лечения пациентов с болью в нижней части спины // Русский медицинский журнал - 2006 - Т. 14. - N.9. - 679-684.

68. Подчуфарова Е.В., Яхно H.H. Боль в спине. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.

69. Поляев Б.А., Корышев В.И., Орус-Оол В.К. Восстановительное лечение остеоартроза коленных суставов методом динамической электронейростимуляции // Вестник восстановительной медицины. 2009. № 4 (32). С. 45- 49.

70. Пономаренко Г.Н. Физиогенетика: генетические основы физиотерапии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2006; 1: 43-46.

71. Пономаренко Г.Н. Инновационные технологии в физиотерапии и курортологии // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Форум «Здравница-2009» http://www.sanatoria.ru/text■php?id=244

72. Пономаренко Г.Н., Обрезан А.Г., Крысюк О.Б. Персонализированная лазеротерапия кардиологических больных как пилотный проект концепции персонализированной физиотерапии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2006.-№ 5.- С.34-38.

73. Пономаренко Г.Н. Актуальные вопросы физиотерапии: избранные лекции 2010. Издательство: СПб.-238 с.

74. Пономаренко Г.Н.Физические методы лечения - 4-е изд. перераб., доп. -СПб.:, 2011.-319 с.

75. Пономаренко Т.П. Рефлекторная аналгезия на этапах анестезии и в послеоперационном периоде // автореф. дис. докт.мед. наук.- М. 1996.-34 с.

76. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология).— М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 672 с.

77. Радзиевский С.А. Адаптивные механизмы саногенетического действия рефлексотерапии.- В кн.: Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины. - М., 2007. - С. 488-452.

78. Радзиевский С.А., Бобровницкий И.П., Агасаров Л.Г., Солодовникова Т.С., Бокова И.А. Универсальные механизмы кардио- и сосудопротекторного действия рефлексотерапии // Традиционная медицина / 2012 г. №2(29).- С.

79.Ревенко А.Н. Адаптационно-адаптивная регуляция (СКЭНАР) -теоретическое и практическое обоснрование. // СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Сб.стат. 1995, вып.1. Таганрог, Москва. С. 18-30.

80. Ревенко А.Н. Место СКЭНАР-терапии как технологии в современной медицине. // СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Сб.стат. 1998, вып.4. Таганрог. С. 19-29.

81. Разумов А.Н., Василенко A.M., Розанов A.JL, Усупбекова Б.Ш. Обеспечение конституционального подхода к профилактике и восстановительному лечению. Публикация 1. Опыт традиционной восточной медицины.//Традиционная медицина.-2010.-№1 (20). С. 26-30.

82. Разумов А.Н., Василенко A.M., Розанов АЛ, Усупбекова Б.Ш. Обеспечение конституционального подхода к профилактике и восстановительному лечению. Публикация 2. Модель определения конституционального типа человека на основе данных электропунктурной диагностики // Традиционная медицина.-2010.-№2 (21). С. 35-40.

83. Разумов А.Н., Головин В.Ф., Архипов М.В., Журавлев В.В. Измерение электрокожного сопротивления для диагностики и биотехнического управления состоянием пациента при механотерапевтическом воздействии // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - №1. - С.41-46.

84. Решетняк В.К. Нейрофизиологические основы боли и рефлекторного обезболивания //Итоги науки, и техники. Физиология. Москва, ВИНИТИ. 1985. №29. С. 39-109.

85. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., Мейзеров Е.Е. Нейрофизиологическое обоснование параметров электроакупунктурной, электропунктурной и чрескожной электростимуляции при лечении болевых синдромов различного генеза. // ДЭНС-терапия болевых синдромов различного генеза Тематический сборник статей. Екатеринбург.- 2003.- С. 13-20.

86. Родин Ю.А., Ушаков A.A. Опыт применения чрескожной динамической электронейростимуляции в комплексном лечении заболеваний и травматических повреждений опорно-двигательного аппарата и

периферической нервной системы.//Военно-медицинский журнал.- 2007.Т. 328. №1. С. 22-27.

87. Рявкин С.Ю., Чернышев В.В., Хинко М.А. Антиноцицептивный эффект динамической электронейростимуляции у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы.// ДЭНС-факультет. Архив научно-практических трудов. -Екатеринбург. -2005.- Том III. С. 29-30.

88. Саламатова JI.M. Практическое применение ДЭНС при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника у больных с поясничным остеохондрозом.// Мат-лы междунар. симп., посвященного 7-летию корпорации «ДЭНАС MC». - Екатеринбург.-2005.- С. 195-199.

89. Ситель А.Б., Кузьминов К.О., Канаев С.П. и др. Ультразвуковые и электро- нейромиографические показатели в острой фазе диско-радикулярного конфликта поясничной локализации // Мануальная терапия. — 2003. — № 4. — С. 22-30.

90. Сичинава Н.В., Разумов А.Н., Горбунов Ф.Е., Выговская С.Н., Масловская С.Г., Кончугова Т.В., Зеленчук A.B. Способ лечения больных неврологическими проявлениями дорсопатий // патент на изобретение RUS 2312686 27.03.2006

91. Сичинава Н.В., Горбунов Ф.Е., Выговская С.Н., Дубовской A.B. Комплексная реабилитация больных с неврологическими проявлениями дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 6. - С.39-42.

92. Сичинава Н.В. Оптимизация комплексных программ реабилитации больных с неврологическими проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника // автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2012.- 46 с.

93. Скоромец A.A., Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р., Клименко A.B. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов. СПб.: Гиппократ, 2001.- 160 с.

94. Скоромец A.A., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. - СПб.: Политехника, 2002. -399 с.

95. Умникова М.В., Власов A.A.,.Власова И.С. Применение динамической электронейростимуляции от апапарата «ДЭНАС» при вегетососудистой дистонии у детей // Пособие для врачей. Москва, 2005. - 27 с.

96. Федорова Л.А., Михайлова Н.В., Комаров Ю.М. ИСО 9000:2000 -«золотой» стандарт качества медицинской помощи. Совместный выпуск. Медицинская газета #91 (6219), Предприниматель #4 (35). 30.11. 2001.

97. Хан М.А. Бобровницкий И.П., Дмитриенко Е.Г., Конова О.М. Применение динамической электронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» при вегетососудистой дистонии у детей // Пособие для врачей. — М.: Росс. науч. центр восстановительной медицины и курортологии, 2005.

98. Хан М.А., Бобровницкий И.П., Новикова Е.В., Вахова Е.Л. Применение динамической элеткронейростимуляции от аппарата «ДЭНАС» при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и энурезе у детей // Пособие для врачей. - М.: Росс. науч. центр восстановительной медицины и курортологии, 2005. - 24 с.

99. Хинко М.А., Чернышев В.В. ДЭНС в лечении головной боли при невралгии большого затылочного нерва.// ДЭНС-факультет. Архив научно-практических трудов. - Екатеринбург. -2005.- Том III. С. 57-58.

100. Хинко М.А., Чернышев В.В. Опыт применения динамической электронейростимуляции в неврологической практике.//ДЭНС-факультет. Архив научно-практических трудов. - Екатеринбург. -2005. -Том III. С. 2728.

101. Цибуляк В.Н., Аписов А.П., Шатрова В.П. Иглоаналгезия и противоболевая чрескожная электронейростимулация в раннем послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология. 1995. -№2. -С. 93-97.

102. Цибуляк В.Н., Картавенко С.С., Загорулько О.И. Анестезиолог и хроническая боль // Анестезиология и реаниматология. — 2000. -№5. С. 68-70.

103. Цыкунов М.Б., Иванова Г.Е., Найдин В.Л., Дутикова Е.М., Бжилянский М.А., Романовская Е.В. Обследование в процессе реабилитации пациентов с повреждением спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 304-306.

104. Черемхин К.Ю., Власов А.А., Губернаторова Е.В. Динамическая электронейростимуляция - новый метод нелекарственной медицины // Нелекарственная медицина. 2007. №2. С. 32-36.

105. Черемхин К.Ю., Власов, А.А., Губернаторова Е.В., Умникова М.В. Возможности применения динамической электронейростимуляци в восстановительной медицине (обзор) // Вестник восстановительной медицины.- 2008,- №2(24). - С. 17-19.

106. Черепанов Е.А. Русская версия опросника Освестри: культурная адаптация и валидность // Хирургия позвоночника.- 2009.-№3.- с. 93-98

107. Черныш И.М. Королева М.В., Краснова Л.Б., Дубова М.Н. Влияние динамической электронейростимуляции на гомеостаз при лечении болевых синдромов // Рефлексотерапия. -2007. -№1(19). - С. 20-25.

108. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давидов М.Л., Данилов А.Б., Амелин А.В., Куликов С.М. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Боль. 2008. 3 (20).

109. Alcidi L, Beneforti Е, Maresca М, et al. Low power radiofrequency electromagnetic radiation for the treatment of pain due to osteoarthritis of the knee. Reumatismo. 2007 Apr-Jun;59(2): 140-5.

110. Arck PC, Slominski A, Theoharides TC, Peters EM, Paus R. Neuroimmunology of stress: skin takes center stage. J Invest Dermatol. 2006;126:1697-1704.

111. Auffray C, Charron D, Hood L. Predictive, preventive, personalized and participatory medicine: back to the future. Genome Med. 2010 Aug 26;2(8):57.

112. Cruise C.E., Broderick J., Porter L., Kaell A., Stone A.A. Reactive effects of diary self-assessment in chronic pain patients. Pain, 1996. V.67, №2-3, P. 253258.

113. Bandura A. Self-efficacy: The exercise of control. New York: Freeman, 1997.

114. Barlas P.,Ting S.L., Chesterton L.S., et al. Effects of intensity of electroacupuncture upon experimental pain in healthy human volunteers: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Pain. 2006 May; 122(1-2):81-9.

115. Bertalanffy A, Kober A, Bertalanffy P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation reduces acute low back pain during emergency transport. Acad Emerg Med. 2005 Jul;12(7):607-11.

116. Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A metaanalysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur J Pain. 2003;7(2):181-8.

117. Bjordal JM, Johnson MI, Lopes-Martins RA, et al. Short-term efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Jun 22;8:51.

118. Blanchard E. B. Long-term effects of behavioral treatment of chronic headache // Behavior Therapy. 1987. Vol. 18. P. 375-385.

119. Block A. R, Kremer E. E, Gaylor M. Behavioral treatment of chronic pain: Variables affecting treatment efficacy // Pain. 1980. Vol. 8. P. 367-375.

120. Blond S, Touzet G, Reyns N, et al. Neurostimulation in the treatment of chronic pain. Neurochirurgie. 2000 Nov;46(5):466-82.

121. Bradley WG, Golding SG, Herold CJ, Hricak H, Krestin GP, Lewin JS, Miller JC, Ringertz HG, Thrall JH. Globalization of P4 medicine: predictive, personalized, preemptive, and participatory—summary of the proceedings of the Eighth International Symposium of the International Society for Strategic Studies in Radiology, August 27-29, 2009. Radiology. 2011 Feb;258(2):571-82.

122. Bubnov R.V. Evidence-based pain management: is the concept of integrative medicine applicable? // EPMA Journal 2012, 3:13 doi: 10.1186/1878-5085-3-13.

123. Buonocore M, Camuzzini N. Increase of the heat pain threshold during and after high-frequency transcutaneous peripheral nerve stimulation in a group of normal subjects. Eura Medicophys. 2007 Jun;43(2): 155-60. Epub 2006 Oct 3.

124. Carroll D, Moore RA, McQuay HJ, Fairman F, Tramer M, Leijon G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD003222. DOI: 10.1002/14651858.CD003222.

125. Carroll D, Tramer M, McQuay HJ, et al. Randomization is important in studies with pain outcomes: systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain. Br J Anaesth. 1996 Dec;77(6):798-803.

126. Casale R, Gibellini R, Bozzi M, Bonelli S. Changes in sympathetic activity during high frequency TENS. Acupunct Electrother Res. 1985;10(3): 169-75.

127. Casimiro L, Barnsley L, Brosseau L, Milne S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G. Acupuncture and electroacupuncture for The treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003788. DOI: 10.1002/14651858.CD003788.pub2.

128. Chen CC, Johnson MI. An investigation into the hypoalgesic effects of high-and low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on experimentally-induced blunt pressure pain in healthy human participants. J Pain. 2010 Jan;ll(l):53-61.

129. Cheing GL, Hui-Chan CW, Chan KM. Does four weeks of TENS and/or isometric exercise produce cumulative reduction of osteoarthritic knee pain? Clin Rehabil.2002 Nov;16(7):749-60.

130. Cheing GL, Tsui AY, Lo SK, Hui-Chan CW. Optimal stimulation duration of tens in the management of osteoarthritic knee pain. J Rehabil Med. 2003 Mar;35(2):62-8.

131. Claydon LS, Chesterton LS, Barlas P, Sim J. Dose-specific effects of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on experimental pain: a systematic review. // Clin J Pain. 2011 Sep;27(7):635-47.

132. Cochrane A.L. 1931—1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics, 1979, 1-11.

133. Cramp AF, Gilsenan C, Lowe AS, Walsh DM. The effect of high- and low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation upon cutaneous blood flow and skin temperature in healthy subjects. Clin Physiol. 2000 Mar;20(2): 150-7.

134. Cramp AF, Noble JC, Lowe AS, Walsh DM. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): the effect of electrode placement upon cutaneous blood flow and skin temperature. Acupunct Electrother Res. 2001;26(l-2):25-37.

135. Cramp AF, McCullough GR, Lowe AS, Walsh DM. Transcutaneous electric nerve stimulation: the effect of intensity on local and distal cutaneous blood flow and skin temperature in healthy subjects. 2002 Jan;83(l):5-9.

136. Crombez G., Vervaet L., Lysens R. et al. Avoidance and confrontation of painful, back straining movements in chronic back pain patients // Behavior Modification. 1998. Vol. 22. P. 62-77.

137. Crook J, Weir R., Tunks E. An epidemiologic follow-up survey of persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic // Pain. 1989. Vol. 36. P. 49-61.

138. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol. 2007 Sep;14(9):952-70.

139. DeGood D. E, Tait R. C. Assessment of pain beliefs and pain coping / In D. C. Turk, R. Melzack (Eds.). Handbook of pain assessment. New York: Guilford Press, 2001.

140. Deyo R. A., Walsh N. E., Martin D. et al. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain // New England Journal of Medicine. 1990. Vol. 322. P. 1627-1634.

141. Downs N.M., Kirk K., MacSween A. The effect of real and sham acupuncture on thermal sensation and thermal pain thresholds // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005 Jun;86(6): 1252-7.

142. Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour. // Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD007214.)

143. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010 Jan 12;74(2):173.

144. Elvir-Lazo OL, White PF. The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Dec;23(6):697-703.).

145. Jonsson B., Johnsson R., Stromqvist B. Contained and noncontained lumbar disc herniation in the same patient // Spine. -. - Vol. 23, № 2. - P. 277-280.

146. Farina S, Casarotto M, Benelle M, et al. A randomized controlled study on the effect of two different treatments (FREMS AND TENS) in myofascial pain syndrome. Eura Medicophys. 2004 Dec;40(4):293-301.

147. Frank J. Psychotherapy as Rhetoric: Some Implications // Clinical Psychology: Science and Practice. 2006. Vol. 2. P. 90-93.

148. Fricher J. Pain in Europe report. Pain in Europe journal//2006. painineurope.com.

149. Gatchel R. J. Psychological disorders and chronic pain: Cause-and effect relationships / In R. J. Gatchel, D. C. Turk (Eds.). Psychological approaches to pain management: A practitioner's handbook. New York: Guilford Press, 1996.

150. Green L; American Board of Family Medicine. Update on the P4 project.// Ann Fam Med. 2008 Jan-Feb;6(l):86. doi: 10.1370/afm.808

151. Hall H, Mcintosh G. Low back pain (acute).// Clin Evid (Online). 2008 Oct 3;2008. pii: 1102.

152. Hawker GA, Mian S, Bednis K, Stanaitis I. Osteoarthritis year 2010 in review: non-pharmacologic therapy. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Apr;19(4):366-74.

153. Hoffman G.A., Harrington A., Fields H.L. Pain and the placebo: what we have learned // Perspect. Biol. Med. 2005, 48: 248-265.

154. Hood L, Flores M. A personal view on systems medicine and the emergence of proactive P4 medicine: predictive, preventive, personalized and participatory. N Biotechnol. 2012 Sep 15;29(6):613-24.

155. Indergand HJ, Morgan BJ. Effects of high-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on limb blood flow in healthy humans.// Phys Ther.

1994 Apr;74(4):361-7.

156. Ioannidis JP, Panagiotou OA. Comparison of effect sizes associated with biomarkers reported in highly cited individual articles and in subsequent metaanalyses. //JAMA. 2011 Jun 1;305(21):2200-10. doi: 10.1001/jama.2011.713.

157. Janig W. The sympathetic nervous system in pain. Eur j Anaesthesiol Suppl.

1995 May; 10:53-60.

158. Johnson MI, Ashton CH, Thompson JW. Long term use of transcutaneous electrical nerve stimulation at Newcastle Pain Relief Clinic. J R Soc Med. 1992 May;85(5):267-8.

159. Johnson MI, Tabasam G. An investigation into the analgesic effects of interferential currents and transcutaneous electrical nerve stimulation on

experimentally induced ischemic pain in otherwise pain-free volunteers. Phys Ther. 2003 Mar;83(3):208-23.

160. Johnson MI, Bjordal JM. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions: focus on neuropathic pain. Expert Rev Neurother.- 2011.- May;ll(5):735-53.

161. Jones SM; Association of Family Medicine Residency Directors. P4 = innovation. // Ann Fam Med. 2007 May-Jun;5(3):280-1.Gibson W.M. Can personalized medicine survive? // Can Fam Physician. 1971 Aug;17(8):29-88.

162. Kolen AF, de Nijs RN, Wagemakers FM, et al. Effects of spatially targeted transcutaneous electrical nerve stimulation using an electrode array that measures skin resistance on pain and mobility in patients with osteoarthritis in the knee: A randomized controlled trial. Pain. 2012 Feb;153(2):373-81.

163. Kolsek M. TENS - an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster treatment and postherpetic neuralgia prevention. // Swiss Med Wkly. 2012 Jan 17;141:wl3229. doi: 10.4414/smw.2011.13229. PMID:22250036.

164. Kumar D, Marshal HJ. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. //Diab Care 1997 Nov; 20(11): 17021705.

165. Laryea JA, Schon LC, Belzberg AJ. Peripheral nerve stimulators for pain control. Seminars in neurosurgery 12: 125-130, 2001.

166. Lawson K., Reesor K. A., Keefe E. J., Turner J. A. Dimensions of pain-related cognitive coping: Cross validation of the factor structure of the Coping Strategies Questionnaire // Pain. 1990. Vol. 43. P. 195-204.

167. Li C, Zhang XL, Ding H, et al. Comparative study on effects of manipulation treatment and transcutaneous electrical nerve stimulation on patients with cervicogenic headache. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2007 Jul;5(4):403-6.

168. Liu HX, Tian JB, Luo F, et al. Repeated 100 Hz TENS for the Treatment of Chronic Inflammatory Hyperalgesia and Suppression of Spinal Release of Substance P in Monoarthritic Rats. Evid Based Complement Alternat Med. 2007 Mar;4(l):65-75.

169. MacPherson H, Altman DG, Hammerschlag R, Youping L, Taixiang W, White A, Moher D; STRICTA Revision Group. Revised STandards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA): Extending the CONSORT statement.// PLoS Med. 2010 Jun 8;7(6):e 1000261// J Evid Based Med. 2010 Aug;3(3): 140-55.

170. McCracken L. M., Gross R. T., Sorg P. J., Ed-mands T. A. Prediction of pain in patients with chronic low back pain: Effects of inaccurate prediction and pain-related anxiety // Behavior Research and Therapy. 1993. Vol. 31. P. 647652.

171. Mello LF, Nobrega LF, Lemos A. Transcutaneous electrical stimulation for pain relief during labor: a systematic review and meta-analysis. Rev Bras Fisioter. 2011 May-Jun; 15(3): 175-84.

172. Mizener D., Thoma, M., Billings R. Cognitive changes of migraineurs receiving biofeedback training // Headache. 1988. Vol. 28. P. 339-343.

173. Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J, et al. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: what options do we have? Expert Opin Pharmacother. 2011 May; 12(7): 1087-98.

174. Nizard J, Lefaucheur JP, Helbert M, de Chauvigny E, Nguyen JP. Noninvasive stimulation therapies for the treatment of refractory pain. Discov Med. 2012 Jul;14(74):21-31.

175. Okifuji A., Turk D. C, Sherman J. J. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: Why aren't all patients depressed? // Journal of Rheumatology. 2000. Vol. 27. P. 212-219.

176. Oosterhof J, Samwel HJ, de Boo TM, Wilder-Smith OH, Oostendorp RA, Crul BJ. Predicting outcome of H3HC in chronic pain: a prospective, randomized, placebo controlled trial. Pain. 2008 May;136(l-2): 11-20.

177. Paterson C., Dieppe P. Characteristic and incidental (placebo) effects in complex interventions such as acupuncture // BMJ. 2005 May 21;330(7501): 1202-5.

178. Paus R; Botchkarev VA; Botchkareva NV; Mecklenburg L Luger T; Slominski A. The skin POMC system (SPS). Leads and lessons from the hair follicle. // Ann N Y Acad Sci 1999 Oct 20;885:350-63.

179. Pilowsky I. A general classification of abnormal illness behavior // British Journal of Medical Psychiatry. 1978. Vol. 51. P. 131-137.

180. Plastaras CT, Schran S, Kim N, Sorosky S, Darr D, Chen MS, Lansky R. Complementary and alternative treatment for neck pain: chiropractic, acupuncture, TENS, massage, yoga, Tai Chi, and Feldenkrais. // Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Aug;22(3):521-37, ix.

181. Proctor ML, Smith CA, Farguhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002123.

182. Radhakrishnan R, Sluka KA. Deep tissue afferents, but not cutaneous afferents, mediate transcutaneous electrical nerve stimulation-Induced antihyperalgesia. J Pain. 2005 0ct;6(10):673-80.

183. Reeves JL 2nd, Graff-Radford SB, Shipman D. The effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on experimental pain and sympathetic nervous system response. Pain Med. 2004 Jun;5(2): 150-61.

184. Richard K. The occurrence of maladaptive health-related behaviors and teacher-related conduct problems in children of chronic low back pain patients//Journal of Behavioral Medicine. 1988.Vol.1 l.P. 107-116

185. Sackett D., Richardson W., Rosenberg W., Haynes R. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997.

186. Sandberg ML, Sandberg MK, Dahl J. Blood flow changes in the trapezius muscle and overlying skin following transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys Ther. 2007 Aug;87(8): 1047-55.

187. Sherry JE, Oehrlein KM, Hegge KS, Morgan BJ. Effect of burst-mode transcutaneous electrical nerve stimulation on peripheral vascular resistance. Phys Ther. 2001 Jun;81(6):l 183-91.

188. Slominski A., Wortsman J. Neuroendocrinology of the skin // Endocr. Rev. 2000. V. 21. P. 457-87.

189. Slominski A., Wortsman J., Luger T., Paus R. Corticotropin releasing hormone and proopiomelanocortin involvement in the cutaneous response to stress // Physiol. Rev. 2000. V. 80 P. 979-1020.

190. Sobradillo P, Pozo F, Agusti A. P4 medicine: the future around the corner. Arch Bronconeumol. 2011 Jan;47(l):35-40.

191. Somers DL, Clemente FR. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of neuropathic pain: the effects of frequency and electrode position on prevention of allodynia in a rat model of complex regional pain syndrome type II. Phys Ther. 2006 May;86(5):698-709.

192. Somers D.L, Somers M.F. Treatment of neuropathic pain in a patient with diabetic neuropathy using transcutaneous electrical nerve stimulation applied to the skin of lumbar region. //Phys Ther 1999; 79: 767-775.5,6,11.

193. Spiegel D., Bloom J. R. Pain in metastatic breast cancer // Cancer. 1983. Vol. 52. P. 341-345.

194. Summers J.D., Rapoff M.A., Varghese G. et al. Psychological factors in chronic spinal cord injur pain // Pain. — 1992. — Vol. 47. — P. 183-189.

195. Tugay N, Akbayrak T, Demirturl F, et al. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation and interferential current in primary dysmenorrhea. Pain Med. 2007 May-Jun;8(4):295-300.

196. Turk D.C, Okifuji A. Evaluating the role of physical, operant, cognitive, and affective factors in pain behavior in chronic pain patients // Behavior Modification. 1997. Vol. 21. P. 259-280.

197. Turk D.C. Physiological and psychological bases of pain / In A. Baum, T. Revenson, J. Singer (Eds.). Handbook of health psychology. Hillsdale: Erlbaum, 2001.

198. Urratia G., Burton A.K., Morral A., Bonfill X., Zanoli G. Neuroreflexotherapy for non-specific low-back pain. // Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003009 (2004).

199. Vickers A. Evidence-based medicine and complementary medicine. ACP J Club 1999;130:A13 - A14.

200. Van Calenbergh F, Gybels J, Van Laere K, Dupont P, Plaghki L, Depreitere B, Kupers R. Long term clinical outcome of peripheral nerve stimulation in patients with chronic peripheral neuropathic pain. Surg Neurol. 2009 Oct;72(4):330-5.

201. Vlaeyen J. W., Kole-Snijders A. M., Boeren R. G., van Eek H. Fear of movement / (re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance // Pain. 1995. Vol. 62. P. 363-372.

202. Wager TD, Scott DJ, Zubieta JK. Placebo effects on human mu-opioid activity during pain. Proc Natl Acad Sci USA. 2007 26; 104(26): 11056-61.

203. Wang N, Hui-Chan C. Effects of acupoints TENS on heat pain threshold in normal subjects. Chin Med J (Engl). 2003 Dec;l 16(12): 1864-8.

204. Wang Q. Individualized medicine, health medicine, and constitutional theory in Chinese medicine. // Front Med. 2012 Mar;6(l):l-7. Epub 2012 Mar 31.

205. Williams D. A., Thorn B. E. An empirical assessment of pain beliefs // Pain. 1989. Vol. 36. P. 251-258.

206. Woolf C., Mannion R. Neuropathic pain: etiology, symptoms, mechanisms, and management.//Lancet 1999; 353: 1959-64.

207. Wright A. Exploring the evidence for using TENS to relieve pain.// Nurs Times. 2012 Mar 13-19;108(11):20-3.

208. Zmijewski M.A., Slominski A.T. Neuroendocrinology of the skin // Dermatoendocrinol. 2011 Jan-Mar; 3(1): 3-10.