Перинатальные исходы при синдроме единственной пупочной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Отарян, Каринэ Корюновна

• Отарян, Каринэ Корюновна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Отарян, Каринэ Корюновна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные представления об этиологии, эпидемиологии, диагностике синдрома единственной пупочной артерии и его влияние на перинатальный исход (обзор литературы).

1.1. История вопроса.

1.2. Популяционная частота ЕПА.

1.3. Классификация ЕПА.

1.4. Частота ВПР при ЕПА.

1.5. Частота ЗРП при ЕПА.

1.6. ЕПА и преждевременные роды.

1.7. ПС и ПЗ при ЕПА.

1.8. ЕПА и хромосомные аномалии.

1.9. Допплеровская флоуметрия при ЕПА.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин.

Глава 4. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Перинатальные исходы при синдроме единственной пупочной артерии»

Актуальность исследования.

Анализируя состояние экстраэмбриональных образований при беременности и после родоразрешения, врачи уделяют должное внимание околоплодным водам и плаценте, но совершенно недостаточно исследуют пуповину. Это происходит повсеместно, вопреки той важнейшей роли, которую играет пуповина как связующее звено между плодовым и плацентарным кровотоком. Однако современная ультразвуковая аппаратура позволяет не только рассмотреть анатомические особенности строения и оценить функцию пуповины, но и применить полученные данные для более точной оценки состояния плода и прогноза для новорожденного.

Синдром единственной пупочной артерии (ЕПА) является самым частым пороком развития плода и встречается в среднем в одном случае на 200 родов (0,5%). В отечественной литературе применяют термин «единственная артерия пуповины» (ЕАП), однако это не только порок артерии пуповины, а также патология интраабдоминального отрезка артерии. Таким образом, более точное название - «единственная пупочная артерия» что, кстати, соответствует дословному переводу SUA- «single umbilical artery», а не «single artery of the umbilical cord».

Как антенатальная, так и постнатальная выявляемость синдрома ЕПА крайне неудовлетворительна. Так, постнатальное обнаружение (в родильном блоке) приближается к нулю. Шанс выявления ЕПА повышается при патоморфологическом исследовании мертворожденных. Несомненно, пренатальное выявление ЕПА при УЗИ более легкая задача (для этого достаточно вывести поперечный срез пуповины, что не требует большого-опыта работы), однако до недавнего времени осмотр поперечного сечения пуповины даже не входил в обязательный протокол УЗИ.

Синдром ЕПА привлек внимание исследователей после публикации результатов патологоанатомического исследования последов, проведенного

К. Benirschke, G. L. Bourne в I960 году [19], следствием чего был лавинообразный рост числа статей в зарубежной литературе, в том числе посвященных антенатальной диагностике ЕПА после первого упоминания об антенатальном выявлении этого синдрома, принадлежащего Jassani M.N. et al. (1980) [71]. Считается доказанным, что при ЕПА существенно повышен риск задержки развития плода (ЗРП), риск преждевременных родов, хромосомной патологии плода. Отмечены высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности (ПС и ПЗ). Однако, к сожалению, до сих пор мы не имеем взвешенного адекватного отношения акушерского сообщества к данной патологии.

В основном все мнения можно разделить на два полярных взаимоисключающих подхода:

1. синдром ЕПА - случайная находка, мало влияющая на перинатальный исход, поэтому антенатальное выявление ЕПА не требует какого-либо существенного изменения в тактике ведения беременности и родов;

2. ЕПА — это синдром, часто сочетающийся с серьезными перинатальными осложнениями, поэтому подход часто бывает чрезмерно «агрессивным», с ненужными, порой дорогостоящими дополнительными исследованиями и вмешательствами, что ведет к эмоциональному напряжению пациентки и неизбежному росту ятрогенных осложнений.

По данным разных авторов, частота синдрома ЕПА при доношенной беременности составляет 0,3-1,5 %, а частота всех пороков развития, обнаруживаемых при этом* синдроме, варьирует от 9% до 70% [122]. Результаты проспективных исследований свидетельствуют о том, что ЕПА встречается у 1 % новорожденных при одноплодной беременности и у 7-14 % новорожденных при многоплодной беременности [65]. У 21% детей с ЕПА определяют сочетанные аномалии, а частота встречаемости, по данным аутопсии, превышает эту величину в 3 раза . S. A. Heifetz (1984) установил, что риск обнаружения врожденных пороков развития (ВПР) у младенцев с ЕПА в 7 раз выше, чем среди детей контрольной группы с двумя артериями пуповины [65].

Частота встречаемости ЕПА во многом зависит от выборки обследованных. Так, частота ЕПА выше в группе плодов с аномальным кариотипом - 11,3 % [123], в группе абортусов - 1,5-2,5 % и среди всех исследуемых плодов - 0,7 % [113, 123].

Частота ЗРП при ЕПА, по разным данным, варьирует от 2,6 до 31,8 %. Некоторые исследователи полагают, что это связано с хронической гипоксией плода вследствие повышения сопротивления кровотоку в единственной артерии пуповины, выявленного при допплеровском исследовании, тогда как другие авторы не нашли такой зависимости. При изолированной ЕПА ЗРП встречается значительно реже, чем при ЕПА в сочетании с другими ВПР.

По данным ряда авторов, ЕПА чаще встречается при многоплодной беременности, гестозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии, многоводии, маловодии [122].

Перинатальные потери при ЕПА варьируют, по разным источникам, в пределах от 7,6 до 60% [6]. Основной причиной ПС служат сочетанные аномалии, однако у детей с изолированной ЕПА частота потерь все же выше средних цифр в популяции. Есть мнение, что это, главным образом, обусловлено незрелостью плода и задержкой его развития.

Противоречивость мнений и разброс цифр настолько велики, что, по нашему мнению, требуется дополнительное проспективное исследование для уточнения^ частоты встречаемости синдрома ЕПА и его влияния на перинатальный исход.

Цель исследования: оптимизировать антенатальную диагностику ЕПА и разработать рациональную тактику ведения беременности при выявлении ЕПА; оценить влияние синдрома ЕПА на перинатальные исходы.

Задачи исследования:

1. Определить популяционную частоту встречаемости синдрома ЕПА;

2. Определить частоту встречаемости других ВПР плода при ЕПА;

3. Определить частоту преждевременных родов при ЕПА;

4. Установить частоту сочетаемости ЕПА с ЗРП;

5. Определить величину показателей ПС и ПЗ при ЕПА;

6. Оценить КСК при допплеровской флоуметрии у плодов с ЕПА;

7. Определить частоту сочетания ЕПА с другими эхографическими признаками - факторами, влияющими на перинатальный исход;

8. Определить возможности ранней диагностики ЕПА;

9. Разработать алгоритм ведения беременности при ЕПА.

Научная новизна исследования.

Расширены представления об истинной роли синдрома ЕПА и его значение в патогенезе ПЗ и ПС. Уточнены данные об истинной частоте встречаемости синдрома ЕПА в акушерской популяции.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм ведения беременности при выявлении синдрома ЕПА. Определены возможности ранней диагностики синдрома ЕПА. Уточнена роль т.н. «изолированного» ЕПА и его влияния на перинатальный

-исход. Определена необходимая степень «настороженности» врача при антенатальном выявлении синдрома ЕПА.

Основные положения, выносимые на защиту:

При соблюдении минимальных стандартов обследования выявление синдрома ЕПА не представляет сложности даже в конце I триместра беременности.

Антенатальное выявление ЕПА требует проведения повторной углубленной эхографии II уровня с привлечением экспертов для возможного обнаружения других ВПР и дополнительных «мягких» маркеров хромосомной патологии.

Наличие синдрома ЕПА наряду с ТВП и длиной носовой косточки следует учитывать при расчете индивидуального риска анэуплоидии у плода.

Обнаружение ЕПА даже при отсутствии других ВПР («изолированная» форма ЕПА) требует некоторых дополнений в ведении беременности и родов.

Синдром ЕПА, особенно в сочетании с аномальным прикреплением пуповины и неспиральным расположением сосудов пуповины, является универсальным маркером, свидетельствующим о наличии повреждающих факторов окружающей среды в период кордогенеза, т.е. этапе беременности, предшествующем и сопутствующем первой волне инвазии трофобласта.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

РУДН (2005),

2. научной конференции, посвященной 130-летию ГКБ № 29 г. Москвы ноябрь, 2005).

3. VIII форуме «Мать и Дитя», Москва, 2006, октябрь

Внедрение в практику.

Настоящее исследование проведено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. per. 01.9.70.00.7346., шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику перинатального центра при ГКБ № 29, 25 родильного дома г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 66 таблицами и 51 рисунком, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 147 источников, из них 12 на русском и 135 - на других языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Отарян, Каринэ Корюновна

Выводы:

1. Частота синдрома EDA в обычной акушерской популяции при

• проспективном безвыборочном (сплошном) исследовании составляет

0,53% (0,37-0,69%>; ДИ 95%) от всех наблюдений, а при одноплодной беременности - 0,46%, т.е. приблизительно 1 случай ЕПА на 200 ультразвуковых исследований во II и III триместрах беременности.

2. Частота встречаемости других пороков развития плода (ВПР) при доношенной беременности при синдроме ЕПА колеблется в пределах от 16,5 % до 19,5%, причем вероятность обнаружения ВПР у мальчиков с ЕПА существенно выше, чем у девочек. При изолированном синдроме ЕПА вероятность анэуплоидии приближается к нулю, поэтому антенатальное кариотипирование не показано, а при сочетании ЕПА с другими ВПР вероятность обнаружения хромосомных аномалий составляет не менее 7,7%.

3. При изолированной ЕПА срок родоразрешения в среднем составляет 39 недель, а частота досрочного прерывания составляет 10%, что- несколько превышает популяционную. норму, тогда как при ЕПА в сочетании с другими ВПР средний срок прерывания беременности составляет 34 недели гестационного срока и частота досрочного прерывания беременности составляет 44% наблюдений.

4. Масса плодов при изолированной- ЕПА достоверно отстает от популяционных данных (соответственно 3322 и 3471 г при р=0,0057), тем не менее частота ЗРП при изолированной ЕПА встречается не чаще, чем в общей популяции (5,9%).

5. Существенная часть случаев перинатальной смертности (ПС) обусловлена сочетанием ЕПА с другими ВПР, хотя при изолированной ЕПА ПС все равно достоверно выше популяционных цифр (37,4 %о против 10-20 %о). В целом же ПС при ЕПА составила, согласно полученным нами данным,

112,8 %о, что достоверно ниже средних цифр ПС при ЕПА (р=0,0411), приводимых в большинстве предыдущих исследований.

6. Индекс резистентности в артерии пуповины при ЕПА достоверно ниже популяционных данных, а показатели индекса резистентности в маточных артериях и средней мозговой артерии не отличаются от нормального диапазона референтных популяционных цифр.

7. Даже при изолированной ЕПА риск ПС и ПЗ достоверно выше популяционного из-за повышенной вероятности девиантных вариантов строения пуповины (тощая и/или чрезмерно длинная пуповина, гипоизвитость пуповины, аномальное прикрепление к плаценте) Антенатальное выявление изолированной ЕПА в сочетании с аномальным строением пуповины требует дополнительных мер по дальнейшему ведению беременности и родов.

8. Выявление ЕПА уже при 1-ом скрининговом УЗИ в сроке 12-14 недель (при визуализации области малого таза плода в режиме ЦДК) возможно приблизительно в половине случаев. Чувствительность диагностики ЕПА в сроке 22 недели (2-ое скрининговое УЗИ) при минимальном соблюдении стандартов исследования должна приближаться к 100%, хотя на сегодняшний день в этом сроке выявляется только 1 случай ЕПА из 10.

Практические рекомендации по выявлению и ведению беременности и родов при синдроме ЕПА (алгоритм действий)

Итак, на основании анализа полученных данных нами разработан алгоритм действий при антенатальном выявлении ЕПА, отражающий взвешенное отношение к этому синдрому, позволяющий исключить недооценку потенциального влияния этого синдрома на перинатальный f исход с одной стороны, и ненужные неадекватные диагностические и терапевтические действия с другой стороны.

Для обнаружения синдрома ЕПА не требуется организации дополнительных диагностических мероприятий. Достаточно уже имеющегося трехэтапного комплекса из 3 скрининговых УЗИ,

Этап № 1.

При УЗИ в 12-14 недель обязательным этапом исследования должна I быть визуализация области малого таза плода (коронарно-фронтальное сечение) в режиме ЦДК для исключения синдрома ЕПА (рис. 48-49).

Рис.48. Изолированная ЕПА обнаружена в 11н 5 Д. В режиме ЦДК видна абдоминальная порция левой пупочной артерии, огибающая мочевой пузырь. Исход: своевременные роды здоровым плодом.

Рис.49. ЕПА обнаружена в 12 нед. Единственная артерия огибает мочевой пузырь справа. Беременность прервана в 12,5 недель в связи с обнаружением множествениых грубых пороков развития. Кариотипирование не проводилось.

При нормальном заключении: в сроке 22 и 32 недель при повторном скрининговом УЗИ повторить тот же диагностический прием.* (рис. 50-51). По нашим данным, положение вещей таково, что в 90 случаях из 110 наблюдений за последние пять лет диагноз ЕПА был пропущен при антенатальном исследовании во II и III триместрах беременности, не говоря уже о I триместре.

При обнаружении ЕПА в I триместре:

1. тщательный поиск других ВПР и «мягких» маркеров хромосомных аномалий (желательно УЗИ экспертного уровня);

2. тщательное исследование строения пуповины по определенному плану (толщина, индекс извитости, кисты, прикрепление к плаценте, vasa praevia и т.д.).

3. Обнаружение хотя бы одного дополнительного ВПР или маркера хромосомной патологии следует считать достаточным основанием для пренатального кариотипирования (БВХ). 4. Даже при обнаружении «изолированной» ЕПА есть смысл в проведении терапевтического комплекса по профилактике формирования ПН, так как до завершения второй волны инвазии

Рис.50. Визуализация абдоминальной порции обеих пупочных артерий во II триместре при асците.

Рис. 51. Продольное сечение через пуповину при ЕПА в сроке 22 недели в режиме ЦДК. трофобласта (16-18 нед) есть возможность повлиять на ангиогенез в формирующихся третичных ворсинах хориона [8].

5. при обнаружении «изолированной» ЕПА в I триместре повторить УЗИ в 16-17 недель.* * Внеочередной УЗИ в 16-17 недель.

На этом этапе у исследователя по понятным причинам больше шансов обнаружить другие ВПР, возможно пропущенные при осмотре в I триместре.

Кроме того, в 16 недель остается достаточно времени для проведения (при необходимости) дополнительного консультирования у экспертов и кариотипирования. Причем в этом сроке материал для цитогенетического исследования уже можно получать путем амниоцентеза.

Этап № 2. УЗИ в 22 недели.

Кроме- обычных задач, решаемых при УЗИ в этом сроке, показано расширенное исследование пуповины по вышеуказанной схеме:

1. при обнаружении в пуповине 3 сосудов - в дальнейшем предполагается ведение беременности по стандартной схеме; '

2. при обнаружении ЕПА в сочетании с другими ВПР - рассмотреть вопрос о пренатальном кариотипировании. При отрицательном результате кариотипирования - дальнейшее ведение беременности как при «изолированной» ЕПА, но с учетом вида и выраженности сочетанного ВПР.

3. при «изолированной» ЕПА предполагается обычное ведение беременности до 32 недель. На этом этапе особое внимание обратить на прирост высоты дна матки и окружности живота. При отставании этих параметров от должного для данного срока беременности показано внеочередное УЗИ для исключения/подтверждения диагноза ЗРП, как манифестации сформировавшейся ПН.

Этап № 3. УЗИ в 32 недели.

При ЕПА кроме стандартного УЗИ в 32 недели показано УЗИ в 36 и 3940 недель с допплерографией. Основная задача всех УЗИ, проводимых в III триместре, - исключение/ подтверждение ЗРП. Кроме этого оправдан КТГ-скрининг в 34 - 37 - 39-40 недель. При выявлении ЗРП и ПН - адекватное ведение беременности, своевременная госпитализация для интенсивного наблюдения за состоянием плода и для выбора времени и метода родоразрешения.

Этап № 4. Дородовая госпитализация в 39-40 недель. I

При наличии соответствующих условий - программированные роды. В родах - длительное электронное мониторирование ЧСС плода. Постоянная КТГ в конце II периода родов (высокая вероятность манифестации аномального строения пуповины в конце периода изгнания).

Этап № 5. Послеродовые мероприятия:

1. Расширенное макроскопическое исследование последа в родзале. Размеры и масса плаценты и пуповины (длина, извитость сосудов, индекс «тощести», особенности прикрепления).

2. Обязательное гистологическое исследование последа.

3. Дополнительное неонатологическое исследование (нейросонография, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости). При подозрении на порок или имеющемся пороке МПС - экскреторная урография и/или ретроградная пиелография.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Отарян, Каринэ Корюновна, 2007 год

1. Аномалии развития (иллюстрированное пособие для врачей) / Под ред. В.В. Красильникова СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2007. - С.30.

2. Волков А.Е. Единственная артерия кистозно-измененной пуповины и хориоангиома плаценты при синдроме Эдвардса // Ультразвук, диагн. акуш. гинек. педиатр. 1999. - Т.7. - №.3. - С.254-256.

3. Гагаев Ч.Г. Важность пренатальной ультразвуковой диагностики аномалии развития пуповины Ifl Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. 22-25 октября 1991 г., Москва (Тезисы докладов) С.31.

4. Гагаев Ч.Г. Сонометрические различия плодов мужского и женского пола // Дисс. канд. мед. наук. 1998. - 214 с.

5. Калмыкова Н.В. Особенности беременности и родов при структурных и функциональных изменениях пуповины. Автореф. дисс . канд. мед. наук. -М., 2006.-23 с.

6. Медведев М.В., Зайцева А.Ю. Единственная артерия пуповины: пренатальная диагностика и перинатальные исходы // Ультразвук, диагн. акуш. гинек. педиатр. 1999. - Т.7. - №.1. - С. 11-17.

7. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. - 448 с.

8. Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова. М., 2005. - 448 с.

9. Сигизбаева И.К., Воронкова М.А., Огай О.Ю. Оценка состояния плода с единственной артерией пуповины // Пренатальная диагностика 2005. -Т.4. №.4. - С.261-263.

10. Стыгар A.M., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод // ' Клиническое руководство поультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В.

11. М.: Видар, 1997. Т. 2. - С.52-76. i

12. Тератология человека. Руководство для врачей / Кириллова И.А., Кравцова Г .И., Кручинский Г.В. и др.; Под ред. Г.И. Лазюка. 2-е изд., -М.: Медицина, 1991.-480 с.

13. Abdel-Fattah S.A., Bartha J.L., Kyle P.M., Denbow M.L., Soothill P.W. Safety of fetal blood sampling by cordocentesis in fetuses with single umbilicaliarteries // Prenat. Diagn. 2004. - Vol.24. - N.8. - P.605-608.

14. Abuhamad A.Z., Shaffer W., Giancarlo M.G. Single umbilical artery-Does it matter which artery is missing? // Amer. Journ. Obstet. Gynec. 1995. -Vol.173.-N.3.-P.728-735.

15. Adler J., Lewenthal H., Ben-Adereth N. Absence of one umbilical artery and its relationship to congenital malformations // Harefuah,1963. Vol.65. -P.286-288.

16. Angiolillo M., Picinelli M.L. II fiiniculo monoarteriose // Riv. Ital. Ginecol. 1966 Vol.50. -N.6. -P.478-491.

17. Baergen R.N. et al. Morbidity, mortality, and placental pathology in excessively long umbilical cords: retrospective study // Pediatr. Dev. Pathol. -2001. Vol.4. - N.2. - P. 144-153.

18. Bauhin C. Theatrum Anatomicum,1621. Vol.1, chap. 13. (цит. no Hyrtl J. 1870)

19. Benirschke K., Bourne G.L.The incidence and prognostic implication of congenital absence of one umbilical artery // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. — 1960.-Vol.79.-P.251-254.

20. Benirschke K., Brown W.H. A vascular anomaly of the umbilical cord: theabsence of one umbilical artery in the umbilical cord of normal and abnormal fetuses // Obstet Gynecol. 1955. Vol.6. - P.399-404.

21. Benirschke K., Kaufmann P. Anatomy and pathology of umbilical cord and major fetal vessels. In: Benirschke K., Kaufmann P., edtors. Pathology of thehuman placenta. 4th edition. New York: Springer-Verlag; 2000. P.341-342, 353, 363-366.

22. Berg T.G., Rayburn W.F. Umbilical cord length and acid-base balance at delivery//Journ. Reprod. Med. 1995. - Vol.40. -N.l. - P.9-12.

23. Blache G., et al. Prognostic value of a single umbilical artery. 87 cases. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1995. - Vol.24. -N.5. -P.522-528.

24. Blackburn W, Cooley W. Umbilical cord // In Stevenson, Hall and Goodman (eds.) Human Malformations and Related Anomalies. NY: Oxford University Press. 1993. Vol.2. - P.1275-1350.

25. Blazer S., et al. Single umbilical artery—right or left? does it matter? Prenat. Diagn. 1997. - Vol.17. - N.l. - P.5-8.

26. Bourke W.G., Clarke T.A., Mathews T.G., O'Halpin D., Donoghue V.B. Isolated single umbilical artery the case for routine renal screening // Arch. Dis. Child. - 1993. - Vol.68. - N.5. P.600-601.

27. Brun L., Dufour P., Savary J.B., et al. Trisomie 18: aspects echographiques. A propos de 40 observations // Presse Med. 2000. - Vol.29. - N.38. - P.2082-2086.

28. Bruniquel G. Absence d'une des arteres ombilicales et inconstance des malformations accompagnatrices: interpretation par le processus d'agenesie ou d'aplasie. A propos de 3 cas // Bull. Fed. Soc. Gynecol. Obstet. L Franc. 1965. - Vol.3.-P.256-259.

29. Bryan E.M., Kohler H.G. The missing umbilical artery. I. Prospective study based on a maternity unit // Arch. Dis. Child. 1974. - Vol. 49. - N.l 1. -P.844-852.

30. Budoriclc N.E., Kelly T.F., Dunn J.A., Scioscia A.L. The single umbilicalartery in a high-risk patient population: what should be offered? //Journ. Ultrasound Med. 2001. - Vol.20. - N.6. - P.619-627

31. Bukowski R., Suarez V., Olson G., Saade G. Intrauterine growth restriction is uncommon in fetuses with a single umbilical artery // Amer. Journ. Obstet. Gynec. 2001. - Vol. 184. - (part 2). - N. 1. - 0322.

32. Byrne J., Blanc W.A. Malformations and chromosome anomalies inrspontaneously aborted fetuses with single umbilical artery // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1985. Vol.151. - №.3. - P.340-342.

33. Cairns J.D., McKee J. SUA: a prospective study of 2000 consecutive deliveries // Canad. Med. Ass. Journ. 1964. Vol.91. - P. 1071 -1073.

34. Carrier C., Matteau P., Jean C. Aplasie d'une artere ombilicale // Canad. Med. Ass. Journ. 1966. Vol.94. - N. 19. - P. 1001 -1004.

35. Catanzarite V.A., Hendrics S.K., Maida C., Westbrook C., Cousins L., Schrimmer D. Prenatal diagnosis of the two-vessel cord: implications for patient counselling and obstetric management // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1995. Vol.5. -N.2. -P.98-105.

36. Chow J.S., Benson C.B., Doubilet P.M. Frequency and nature of structural anomalies in fetuses with single umbilical arteries // Journ. Ultrasound Med. -1998.-Vol.17.-N.12.-P.765-768.

37. Cleary G.M., Wiswell Т.Е. Meconium-stained amniotic fluid and the meconium aspiration syndrome // Ped. Clin. North Am. 1998. - Vol.45. - N.3. -P.511-529.

38. Di Naro E., Ghezzi F., Raio L. et al. Umbilical vein blood flow in fetuses with normal and lean umbilical cord // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2001. —1. Vol.17.-Р.224-228.

39. Duckworth W.L.H. A critical description of three cases of single hypogastric artery in the human foetus // Proc. Camb. Philos. Soc. 1908. - Vol.14. -P.325

40. Duerbeck N.B., Pietrantoni M., Reed K.L., Anderson C.F., Shenker L. Doppler flow velocities in single umbilical arteries // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. -1991. Vol. 165. - N.4 Pt 1. - P. 1120-1122.

41. Edmonds H.W. The spiral twist of the normal umbilical cord in twins and singletons // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1954. - Vol.67. - P. 102-120.

42. Ezaki K., Tanimura Т., Fujikura T. Genesis of single umbilical artery // Teratology 1972.-Vol.6.-P.105.

43. Fallopius, G. (1561). Observationes anatimicae. (Venice: Ulmuin)

44. Feingold M., Fine R.N., Ingall D. Intravenous pyelography in infants with SUA. A preliminary report // New Engl. Journ. Med. 1964. - Vol.270. -P.l 178-1180.

45. Fox H. Pathology of the umbilical cord. In Pathology of the placenta, ed. by { Bennington J.L., WB Saunders Philadelphia 1978. - P.426-457.

46. Froehlich L.A., Fujikura T. Follow-up of infants with single umbilical artery // Pediatrics 1973. - Vol.52. - N. 1. - P.6-13.

47. Froehlich L.A., Fujikura T. Significance of a single umbilical artery. Report from the collaborative study of cerebral palsy // Amer. Joum. Obstet. Gynecol. -1966. Vol.94. - N.2. - P.274-279.

48. Fujikura T. Fused umbilical arteries near placental cord insertion // Amer. Joum. Obstet. Gynecol. 2003. Vol.188. -N.3. - P765-767.

49. Fujikura T. SUA and congenital malformations // Amer. Journ. Obstet. . Gynecol. 1964. - Vol.88. - P.829-830.

50. Goldkrand J.W., et al. Doppler velocimetry in the fetus with a single umbilical artery // Journ. Reprod. Med. -1999. Vol.44. -N.4. -P.346-350.

51. Gomori V.Z., Koller T. Uber das fehlen einer Arterie in der Nabelschnur // Gynecologia 1964. -B. 157. - S. 177-190.

52. Gonen R, et al. The karyotype of fetuses with anomalies detected by second trimester ultrasonography // Eur. Journ. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1995. -Vol.58.-N.2.-P.153-155.

53. Gornall A.S., Kurinczuk J.J., Konje J.C. Antenatal detection of a single umbilical artery: does it matter? // Prenat. Diagn. 2003 - Vol.23. - N.2. -P.117-123.

54. Gossett D.R., Lantz M.E., Chisholm C.A. Antenatal diagnosis of single umbilical artery: is fetal echocardiography warranted? // Obstet. Gynecol. -2002.-Vol.100.-N.5 (Pt. 1).-P. 903-908

55. Gynecol. 1979.-Vol.133.-P.915.

56. Guven M.A., Prefumo F., Carvalho J.S. Single umbilical artery and congenital heart disease in high- and low-risk populations // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2004. -Vol.24. -N.3.-P.223.

57. Hata Т., Hata K., Kitao M., Tanaka O. A case of single umbilical artery with various fetal anomalies: correlations between prenatal ultrasonographic diagnosis and autopsy // Int. Joum. Gynaecol. Obstet. 1986. - Vol.24. - №.1. — P.75-80.

58. Heifetz S.A. Single umbilical artery: A statistical analysis of 237 autopsy cases and review of the literature // Perspect. Pediatr. Pathol. 1984. - Vol.8. - N.4. -P.345-387.i

59. Herrmann U.J., Sidiropoulos D. Single umbilical artery: prenatal findings // Prenat. Diagn. 1988.-Vol.8.-N.4.-P.275-280.

60. Hershkovitz R., Sheiner E., Mazor M. Middle cerebral artery blood flow velocimetry among healthy fetuses with a single umbilical artery // Journ. Ultrasound Med. 2006. - Vol.25. - N.l 1. - P. 1405-1408.

61. Hill L.M. Validity of transabdominal sonography in the detection of a two-vessel umbilical cord // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.98. - (5 Pt 1) - P.837-842.

62. Hitschold Т., Muntefering H. Singulare Nabelarterie. Einfluss auf das fetale Wachstum und den Dopplerflow // Ultraschall. Med. 2001. - Bld.22. - N. 1. -S. 17-22.

63. Hyrtl J. Die Blutgefasse der menschlichen Nachgeburt in normalen und abnormalen Verhalthnissen. Vienna, 1870, S. Braumuller.

64. Itoh H., Nishimura K., Iwatsubo T. Single umbilical artery: a review of 37 cases // Acta Obstet. Gynaecol. Jpn. 1976. - Vol.23. - N.2. - P.96-100.

65. Jassani M.N., Brennan J.N., Merkatz I.R. Prenatal diagnosis of single umbilical artery by ultrasound // Journ. Clin. Ultrasound 1980. - Vol. 8. - N.5. - P.447-448.

66. Jauniaux E. The single artery umbilical cord: it is worth screening for antenatally? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.5. - N.2. - P.75-76.

67. Jauniaux E., De Munter C., Pardou A., Elkhazen N., Rodesch F., Wilkin, P.

68. Evaluation echographique du syndrome de l'artere ombilicale unique: une serie i de 80 cas // Journ. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1989. - Vol.18. -N.3. P.341-347.

69. Jeanty P. Fetal and funicular vascular anomalies: identification with prenatal US // Radiology 1989. - Vol.173. - N.2. - P.367-370.

70. Johnsonbaugh R.E. Unilateral short lower extremity and single umbilical artery. Absence of a relationship // Amer. Journ. Dis. Child. 1973. - Vol.126. - N.2. -P.186-187.

71. Jones T.B., Sorokin Y., Bhatia R., Zador I.E, Bottom S.F. Single umbilical ; artery: accurate diagnosis? // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.169.-N.3. P.538-540.

72. Kalish R.B., Hunter Т., Sharma G. Baergen R.N. Clinical significance of the umbilical cord twist // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol.189. - N.3. -P.736-739.

73. Kampmeier O.F. On sireniform monsters with a consideration of the causation and the predominance of the male sex among them // Anatomical Record -1927.-Vol.365.-P.34-35.

74. Khong T.Y., George K. Chromosomal abnormalities associated with a single . umbilical artery //Prenat. Diagn. 1992. - Vol.12. -N.ll. -P.965-968.

75. Kravitz H. Imroved visualization of the umbilical vessels // Amer. Journ. Dis. Child. 1967.-Vol.113.-P.363

76. Kristoffersen K. The significance of absence of one umbilical artery // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1969. - Vol.48. - P. 195-214.

77. Kwon Т.Н., Ji E.K., Kim W.Y. The obstetric significance of single umbilical artery // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. - Vol.28. - P.525.

78. Lacro R.V., Jones K.L., Benirschke K. The umbilical cord twist: origin,direction, and relevance // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1987. - Vol.157. -N.4 (Pt 1). -P.833-838.

79. Lee C.N., Cheng W.F., Hsieh P.J. Prenatal diagnosis of single umbilical artery: patient counselling and obstetric management // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1995.-V. 6. Suppl. 2. - P. 169.

80. Lee C.N., Cheng W.F., Lai H.L. et al. Perinatal Management and Outcome of Fetuses with Single Umbilical Artery Diagnosed Prenatally // Journ. Matern. Fetal Invest. 1998. - Vol.8. - N.4. - P. 156-159.

81. Lee W., Rice M., Kirk J.S., Comstock C.H., S. Samuel Yang S.S. Single umbilical artery: visualization // http ://www.thefetus.net/

82. Leissner P. Genese et sugnification des anomalies d'insertion du cordon ombilical et des arteres ombilicales uniques // These Medecine, Strasbourg -1967. №.71. -P.165-169.

83. Lenoski E.F., Medovy H. SUA. Incidence, clinical significance and relation toautosomal trisomy // Canad. Med. Ass. Journ. 1962. - Vol. 87. - P. 12291231.

84. Leung A.K.C., Robson W.L.M. Single umbilical artery. A report of 159 cases // Amer. Journ. Dis. Child. 1989. - Vol. 143. - N. 1. - P. 108-111.

85. Lilja M. Infants with single umbilical artery studied in a national registry. General epidemiological characteristics // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 1991. -Vol.5.-N.l.-P.27-36.

86. Little W.A. Umbilical artery aplasia // Obstet. Gynecol. 1961. - Vol. 17. -P.696-700.

87. Lubusky M., Dhaifalah I., Prochazka M. et al. Single umbilical artery and its siding in the second trimester of pregnancy: relation to chromosomal defects. Prenat Diagn. 2007 Feb 8; Epub ahead of print.

88. Lyon F.A. Fetal abnormalities associated with umbilical cords containing one umbilical artery and one umbilical vein // Obstet. Gynecol. 1960. - Vol.16. -P.719-721.

89. Machin G.A., Ackerman J., Gilbert-Barness E. Abnormal umbilical cord coiling is associated with adverse perinatal outcomes // Pediatr. Dev. Pathol. -2000. Vol.3. -N.5. - P.462-471.

90. Magnin P., Nivelon A., Chambaud D. L'artere ombilicale unique. Lyon Med. 1968. - Vol.219. - N.31. - P. 183-192.

91. Martinez C. P. et al. Perinatal results following the prenatal ultrasound diagnosis of single umbilical arteiy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005.

92. Vol.84. -N.l 1. P. 1068-1074.

93. Matayoshi K., Yoshida K., Soma H. et al. Placental pathology associated with chromosomal anomalies of the human neonate. A survey of seven cases // Congen. Anom. 1977. - Vol. 17. - P.507.

94. Meyer W.W., Lind J. Iliac arteries in children with a single umbilical artery. Structure, calcifications, and early atherosclerotic lesions // Arch. Dis. Child. -1974. Vol.49. -N.9. -P.671-679.

95. Monie I.W. Genesis of single umbilical arteiy // Amer. J. Obstet. Gynecol. -1970. Vol.108. - N.3. - P.400-405.

96. Moore T.R., Cayle J.E. The amniotic fluid index in normal pregnancy // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol.162. - P. 1168.

97. Morin F.R., Winsberg F. The ultrasonic appearance of the umbilical cord // Journ. Clin. Ultrasound 1978. - Vol.6. -N.5. -P.324-326.

98. Neiger R., McKenna D. S., Bombrys A. et al. Intrauterine growth rate in ; pregnancies complicated by isolated two-vessel cord // Ultrasound Obstet.

99. Gynecol. 2006. - Vol.28. - N.4. - P.482.

100. Nishimura K., Iwatsubo T. Clinical observations of children with single umbilical artery (Abstr.) // Teratology 1977. - Vol.16. - P.86.

101. Nyberg D.A., Finberg H.S. Diagnostic ultrasound of fetal anomalies: text and atlas. Chicago: Year Book Medical Publ. 1990. - P.653-658.

102. Nyberg D.A., Shepard Т., Mack L.A., Hirsch J., Luthy D., Fitzsimmons J. Significance of a single umbilical artery in fetuses with central nervous system malformations // Journ. Ultrasound Med. 1988. - Vol.7. -N.5. - P265-273.

103. Otto A. W. Lehrbuch der pathologischen Anatomic des Menschen und der Thiere. (Berlin: Ruecher). 1830.

104. Papadatos C., Paschos A. SUA and congenital malformations // Obstet. Gynecol. 1965. - Vol.26. - P.367-370.

105. Parilla B.V., Tamura R.K., MacGregor S.N., Geibel L.J., Sabbagha R.E. The clinical significance of a single umbilical artery as an isolated finding on prenatal ultrasound // Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.85. - N.4. - P.570-572.

106. Peckham C.H., Yerushalmy J. Aplasia of one umbilical artery: Incidence by race and certain obstetric factors // Obstet. Gynecol. 1965. - Vol'.26. - P.359-366.

107. Persutte W.H., Hobbins J. Single umbilical artery: a clinical enigma in modern prenatal diagnosis // Ultrasound Obstet Gynecol. 1995. Vol.6. - №.3.1. P.216-229.у

108. Petrikovsky В., Schneider E. Prenatal diagnosis and clinical significance of hypoplastic umbilical artery // Prenat. Diagn. 1996. Vol.16. - N.10. - P.938-940.

109. Phelan J.P., Smith C.V., Broussard' P., Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks' gestation // Journ. Reprod. Med. 1987. - Vol.32. -P.540-542.

110. Pierce B.T., Dance V.D., Wagner R.K. et al. Perinatal outcome following fetal single umbilical artery diagnosis. // Journ. Matern. Fetal. Med. — 2001. — Vol.10.-N.1.-P.59-63.

111. Raio L., Cromi A., Ghezzi F., Fassler S., Lanz S., Bergamini V., Giudici C., Durig P. Relationship between single umbilical artery in twin pregnancies and pregnancy outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. - Vol.24. - P.337

112. Raio L., Ghezzi F., Di Naro E., Franchi M., Bruhwiler H., Luscher K.P. Prenatal assessment of Wharton's jelly in umbilical cords with single artery //i Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999 - Vol.14. -N.l. -P.42-46.

113. Rembouskos G., Cicero S., Longo D., Sacchini C., Nicolaides K.H. Single umbilical artery at 11-14 weeks' gestation: relation to chromosomal defects // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. - Vol.22. -N.6. -N. - P.567-570.

114. Romero R., Pilu G., Jeanty P., Ghidini A., Hobbins J.C. SUA. In: Prenatal r diagnosis of congenital anomalies // pp.387-390. Norwalk (Connecticut)

115. Appleton and Lange ed,1988.

116. Sailer D.N. Jr, Keene C.L., Sun C.C.J., Schwartz A. The association of single umbilical artery with cytogenetically abnormal pregnancies // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1990.-Vol.163 -N.3.-P.922-925.

117. Salzillo P.L., Salzillo M.E., Mastrogiacomo A., Giordano V., Esposito N., Cobellis L. Un fetal soft marker nell' ultrasonografia ostetrica: 1'arteria ombelicale unica // Minerva Ginecol. 2006. - Vol.58. - N. 1. - P.75-79.

118. Sener Т., Ozalp S., Hassa H., Zeytinoglu S., Basaran N., Durak B. Ultrasonographic detection of single umbilical artery: a simple marker of fetalanomaly // Int. Journ. Gynaecol. Obstet. 1997. - Vol.58. -N.2. -P.217-221.

119. Sepulveda W.H. Antenatal sonographic detection of single umbilical artery // Journ. Perinat. Med. 1991. - Vol.19. -N.5. - P.391-395.

120. Sepulveda W.H., Bower S., Flack N.J., Fisk N.M. Discordant iliac and femoral artery flow velocity waveforms in fetuses with single umbilical artery // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol.171. -N.2. - P.521-525.

121. Sepulveda W.H., Dezerega V., Carstens E., Gutierrez J. Fused umbilical arteries: prenatal sonographic diagnosis and clinical significance // Journ. Ultrasound Med. 2001. - Vol.20. - N. 1. - P.59-62.

122. Sohl B.D., Scioscia A.L., Budorick N.E., Moore T.R. Utility of minor ultrasonographic markers in the prediction of abnormal fetal karyotype at a prenatal diagnostic center // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol.181.1. P.898-903.

123. Soma H. Single umbilical artery with congenital malformations // Curr. Top. Pathol. 1979. - Vol.66. - P.159-173.

124. Strong Т.Н. Jr., Jarles D.L., Vega J.S., Feldman D.B. The umbilical coiling index // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 170. - N. 1. - Pt 1. - P.29-32.

125. Thomas J. Die Entwicklung von Fetus und Placenta bei Nabelgefassanomalien (geflussanomalien?) // Arch. Gynak. -1963. Bid. 198. -P.216-223.

126. Thummala M.R., Raju T.N., Langenberg P. Isolated single umbilical artery anomaly and the risk for congenital malformations: a meta-analysis // Journ. Pediatr. Surg. 1998. - Vol.33. -N.4. -P.580-585.

127. Tortora M., Chervenak F. A., Mayden K., Hobbins J. C. Antenatal sonographic diagnosis of single umbilical artery // Obstet. Gynecol. 1984. -Vol.63.-№.5.-P.693-696.

128. Toulouse R., Chevrel M.L.,Guigores M.C., Kerisit J. Artere ombilicale unique // Arch. Med. Ouest. 1960. - Vol. 1. - P.269-282.

129. Ulm В., Ulm M.R., Deutinger J., Bernaschek G. Umbilical artery Doppler velocimetry in fetuses with a single umbilical artery // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.90. - N.2. - P.205-209.

130. Van den Hof M.C, Murphy-Kaulbeck L. Isolated Single umbilical artery (SUA) and fetal growth restriction // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003.т1. Vol.22. -N.S1.-P.204.

131. Van den Hof M.C., Wilson R.D. Fetal soft markers in obstetric ultrasound // Journ. Obstet. Gynaecol. Can. 2005. - Vol.27. - N.6. - P.592-636.

132. Van Leeuwen G., Behringer В., Glenn B.A. Single umbilical artery // Journ. Pediatr. 1967. - Vol.71. -N.l. - P. 103-106.

133. Vesalius A. De humani corporis fabrica libriseptem. (Basileae: lo oporini). -1543.

134. Vintzileos A.M., Campbell W.A., Ingaradia C.J., Nochimson D.J. The fetal biophysical profile and its predictive value // Obstet. Gynecol. 1983.i1. Vol.62. -P.271-278.

135. Vlietinck R.F., Thiery M., Orye E., de Clerq A., Van Vaerenbergh P. Significance of the single umbilical artery. A clinical, radiological, chromosomal, and dermatoglyphic study // Arch. Dis. Child. 1972. - Vol.47. N.254. - P.639-642.

136. Volpe G., Volpe P., Boscia F.M., Volpe N., Buonadonna A.L., Gentile M. "Isolated" single umbilical artery: incidence, cytogenetic abnormalities, malformation and perinatal outcome // Minerva Ginecol. 2005. - Vol.57. -N.2. -P.189-198.i

137. Weissman A., Drugan A. Sonographic findings of the umbilical cord: implications for the risk of fetal chromosomal anomalies // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol.17. -P.536-541.

138. Wu M.H., Chang F.M., Shen M.R., Yao B.L, Chang C.H, Yu C.H, Hsu C.C, Huang K.E. Prenatal sonographic diagnosis of single umbilical artery // Journ. Clin. Ultrasound. 1997. - Vol.25. - N.8. - P.425-430.

139. Yamada S., Hamanishi J., Tanada S., Tachibana M., Mimura R., Fujii S., Shiota K. Embryogenesis of fused umbilical arteries in human embryos // Amer. Journ. Obstet. Gynecol. 2005. - Vol.193. -N.5. - P. 1709-1715.

140. Zienert A., Bollmann R., Chaoui R., Bartho S. Single umbilical artery -consequences of prenatal diagnosis // Zentralbl. Gynakol. 1992. - Bid. 114. — H.3. -P.131-135.